4.

ICTERELE
Icterele

= Exprimate fenotipic printr- o coloraie glbuie la nivelul:
- pielii i
- sclerei
ca rezultat al hiperbilirubinemiei

Limita superioar a valorii normale a bilirubinei n ser este 1mg/dl

! icterul nu este clinic evident pn ce nivelul bilirubinei nu
depete 2-3mg/dl

Corelaia ntre bilirubinemie i intensitatea icterului nu este strict:

Creterea bilirubinei conjugate (directe) produce un icter mai intens
dect o aceeai concentraie seric de bilirubin neconjugat
(indirecta)
Explicatie:

Bilirubina conjugat hidrosolubil i mai labil fixat de albumin:

- difuzeaz cu mai mare uurin n spatiul interstiial (dar nu
i n celule) i

- se fixeaz pe fibrele elastice din piele i scler

Aceasta justifica persistena coloraiei icterice chiar i dup ce
nivelul bilirubinemiei a revenit spre normal n cursul procesului de
vindecare

Coloraia icteric:

Este mai intens exprimat la nivelul sclerei, datorit continutului mai
mare in elastin
Mecanisme care pot conduce la apariia unei hiperbilirubinemii:

1) o producie excesiv de bilirubin cauzat de o hemoliz
puternica;
2) un defect de captare i fixare a bilirubinei neconjugate de
ctre hepatocite;
3) un deficit de glucuronoconjugare

Intervenia acestor 3 mecanisme conduce la o acumulare de
bilirubin neconjugat

4) o perturbare a procesului de secreie activ a bilirubinei n
canaliculele biliare;
5) o reducere a fluxului biliar n cile biliare intrahepatice;
6) o obstrucie a canalului coledoc

Mecanismele 4, 5 i 6 sunt incriminate n creterea bilirubinei
conjugate, care, nefiind eliminat, difuzeaz din canaliculele biliare
n snge
Clasificarea icterelor

a) Icter hemolitic (pre-hepatic)


b) Icter hepato-celular


c) Icter obstructiv (post-hepatic)


Majoritatea formelor:

- sunt asociate cu boli ale ficatului
DAR
- hiperbilirubinemia poate rezulta i din:
distrugerea eritrocitelor sau hemoliz
la pacieni cu funcie a ficatului normal
Cauze:
Hemoliza (intra- si extra- vasculara)
- Anemii hemolitice genetice
- Anemii hemolitice dobandite imun
(anemia hemolitica autoimuna)
- Anemia hemolitica non-imuna
(hemoglobinuria paroxistica nocturna)

Eritropoieza neadecvata

Supraproductia de eritrocite poate
supraincarca ficatul cu bilirubina [B]
Generat prin procesul de hemoliza exagerata Bilirubina
a) Icter hemolitic (prehepatic)
Degradarea crescut a Hb poate depi
capacitatea ficatului de a: capta,
glucuronoconjuga i elimina prin bil
bilirubina produs n exces

Durata de via a hematiilor poate scdea de la 120 zile la 20 zile

Cantitatea de Hb degradat zilnic poate crete de la 6 -7 g la 40g

Producia de bilirubin crete de la 200-250 mg/zi la valori de peste
1500 mg/zi

! nivelul seric al bilirubinei depete rareori concentraia de 2-3
mg/dl

Explicatie:
Ficatul cu funcie normal poate manevra uor bilirubina crescut
derivat din hemoliz

Cnd un bolnav cu icter hemolitic:
- prezint o cretere a bilirubinei serice la valori de peste 5
mg/dl
- se poate bnui intervenia adiional a unei
disfuncii hepatice
Simptome
- anemie
- ingalbenirea pielii, scleroticii
- urina de culoare inchisa
- splenomegalie, calculi biliari

Teste de laborator:
Bilirubinemie fara bilirubinurie
Urobilinogen in fecale si urina
Anemie hemolitica
Hemoglobinurie (in hemoliza intravasculara acuta)
Numarul reticulocitelor
Valori serice normale ale:
- ALP
- transaminazelor
- albuminei
ce indica neafectarea ficatului
Icterul hemolitic
b) Icterul hepato-celular

= asociat cu alterri ale parenchimului hepatic ca urmare a
leziunilor hepatocelulare

Se intalnete in:

- hepatite

- ciroze

- neoplasme hepatice

- leziuni toxice hepatice

- dup administrarea pe termen lung a unor medicamente
(cloropromazin, steroizi, tetracicline etc)
Se caracterizeaza prin:

- modificarea arhitecturii hepatice, cauzat de alternarea
proceselor de necroz, scleroz i/sau regenerare nodular (ciroza)
ce conduce la regurcitarea bilei n capilarele sinusoide v hepatica

- comprimarea canaliculelor biliare de ctre hepatocitele
necrotice

- comprimarea ductelor biliare ca urmare a edemului
interstitial inflamator

Sunt afectate:
- procesele de captare i
glucuronoconjugare a bilirubinei datorita leziunilor
hepatocelulare

- fluxul biliar
Teste de laborator:
1) Nivele crescute n snge de:
bilirubina neconjugat si conjugat
Prin distrugerea structurilor ce separ sistemul biliar de cel sanguin,
bila ajunge in vena central hepatica hiperbilirubinemie

2) Pozitivarea pigmenilor biliari n urin
Bilirubina conjugata, prezenta in sange in exces, parcurge filtrul
renal si se regaseste in urina (devine brun intunecata)

3) Valori crescute de urobilinogen in urina
Urobilinogenul absorbit din intestin nu mai este preluat de ficat prin
circulatia portala si reexcretat in bila ci creste excretia sa pe cale
urinara

4) Pozitivarea testelor de laborator care indic leziuni ale
celulelor hepatice i reducerea funcionalitii acestora
c) Icterul obstructiv (colestatic, post-hepatic)
Colestaza - o stare patologic
caracterizat prin acumularea bilei in
cile biliare ca rezultat al dereglrii
secreiei si curgerii ei catre duoden

Colestaz extrahepatic:

obstrucia sau ngustarea cilor biliare
extrahepatice

Colestaz intrahepatic:

nu este incriminat un obstacol mecanic
in cile biliare ci o disfunctie hepatica
generalizata
Acumularea bilei in cile biliare este urmat de:
- creterea presiunii intrahepatice
- dilatarea si eventual ruperea canaliculelor biliare
- refluarea bilei in sistemul limfatic apoi in sange = colemie,
caracterizata prin hiperbilirubinemie (pe seama fraciei de bilirubin
conjugat)

In intestinul subire:
- se elimin o cantitate mic de bil
- se formeaz puin urobilinogen

In intestinul gros:
- se formeaz puin stercobilinogen
- materiile fecale sunt decolorate cu coninut sporit de
grsimi (steatoree) datorita unei digestii incomplete a lipidelor

In urin:
- sunt prezenti bilirubina conjugat i acizi biliari datorita
concentratiei mare in sange culoarea urinei este intunecat
Icterul colestatic

Teste de laborator:

- nivelul seric al acizilor biliari crete n toate formele de
colestaz

- creterea bilirubinei conjugate poate fi doar uor sesizabil
sau chiar absent n fazele iniiale ale unei colestaze intrahepatice,
accentundu-se pe msur ce colestaza se agraveaz (15-30
mg/dl n icterele prelungite)

In obstructie totala (neoplasm de cap de pancreas): oprirea
complet a fluxului biliar

- bilirubina nu mai ajunge n intestin i ca urmare nu se mai
formeaz urobilinogen materiile fecale vor fi decolorate iar
urobilinogenul nu este detectabil n urin
In obstrucia incompleta sau cu caracter intermitent (Ex: prezenta
unui calcul n canalul coledoc sau un spasm al sfincterului Oddi):

- culoarea scaunelor este variabil

- urobilinogenul poate fi adeseori detectat n urin

! creterea marcant in ser a activitilor specifice enzimelor
indicatoare ale colestazei extrahepatice

- fosfataza alcalin

- gama-glutamil transpeptidaza

- 5 nucleotidaza

- leucinaminopeptidaza
Aminotransferazele ALT i AST:

a - cretere moderata (de 2-4 ori > decat limita superioar a
normalului)
- cand obstrucia cilor biliare se produce brusc
(colic biliar)

b - fara modificri semnificative:
- in stenoz lenta (neoplasm de cap de pancreas)

Creterea colesterolului liber i a fosfolipidelor care, nemaiputnd fi
eliminate prin bil:

- se acumuleaz n plasm i

- formeaz un complex denumit lipoproteina X (lipoproteina
de densitate mica: particula lamelara de 30-70 nm diametru)
Icterul nou-nascutilor (50-60%)

= icter tranzitoriu, datorita nematurarii enzimelor implicate in
conjugarea [B]
[B] neconjugata toxica pt creierul imatur
Cand [B] este mare pentru perioade indelungate: trebuie
realizata transfuzie pt a schimba sangele nou-nascutului

Hiperbilirubinemii prin defecte genetice n metabolismul
bilirubinei

Sindromul Gilbert

Sindromul Crigler-Najjar

Sindromul Dubin-Johnson

Sindromul Rotor
Sindromul Gilbert
- o boal relativ comun caracterizat prin:
- o asimilare diminuat a bilirubinei [B] de catre
hepatocite
- ntrziere n procesul de preluare din plasm a B
neconjugate
- lipsa manifestarilor tipice icterului (un icter uor):
- nivelul de bilirubin < 3mg/dl i priveste B
neconjugata

Icterul se evideniaz de regul dup vrsta de 20 ani i nu
necesit tratament

Sindromul Crigler-Najjar
- boala autozomal-recesiva caracterizata prin:
- o deficien a enzimei UDPG-T (uridil-difosfat
glucuronil transferaza) nivelul seric al bilirubinei neconjugate
poate atinge valori de 15-48 mg/dl la homozigoi
Bilirubina neconjugat liposolubil poate ptrunde prin
membranele celulelor lezarea neuronilor din scoara cerebral,
cerebel i din nucleii cenuii de la baza creierului, realizndu-se aa
numitul icter nuclear

Majoritatea nou-nscuilor homozigoi pentru aceast
anomalie nceteaz din via n primele 15 luni
La cei care supravieuiesc bilirubinemia se stabilizeaz la 15-
25 mg/dl, iar manifestrile neurologice capt un caracter cronic
(ataxie)
Nu se formeaz bilirubin conjugat i bila este fr culoare

Anomalii genetice ce evolueaz cu creterea bilirubinei
conjugate

Sindromul Dubin-Johnson
Afectiunea rara (intalnita mai ales la adultii tineri si la sexul
masculin) caracterizata prin:
- deficit de excretie din hepatocit a bilirubinei conjugate
Transmiterea bolii este autosomal dominanta
Se caracterizeaza prin:
- hiperbilirubinemie conjugata, bilirubinurie si depunere de
pigment negru in ficat
- Macroscopic ficatul este negru-verzui: celulele hepatice
contin un pigment brun = melanina, acumulat datorita tulburarilor de
excretie hepatocitara a metabolitilor epinefrinei (formeaza polimeri
de melanina)

Diagnosticare:
- hiperbilirubinemie predominant conjugata
- absenta sindromului de colestaza
- ficat negru cu pigment melanic (pe biopsie)
Aspect histologic al ficatului afectat
de SDJ cu zone de pgment granulat
Aspect macroscopic al ficatului afectat
de SDJ cu zone de pigmentare
Sindromul Rotor

= boala autozomal recesiva caracterizata prin hiperbilirubinemie
conjugata, asemanatoare cu sindromul Dubin-Johnson din punct de
vedere clinic, dar diferita patogenetic

Defectul molecular generator nu este cunoscut

Se remarca:

- un deficit de excretie a [B] conjugate in canaliculele biliare
- reabsorbtia crescuta a [B] in sange (hiperbilirubinemie
predominant conjugata: 3-4 mg/dl, rar pana la 20 mg/dl)
- excretia [B] prin urina

Poate fi diferentiat de sindromul Dubin-Johnson prin:

- Absenta pigmentului hepatic
5. Hepatite - Inflamatia ficatului
- caracterizata prin distrugerea unui numar de celule ale
ficatului si prezenta celulelor inflamatorii la acest nivel
- asociata cu infectiile produse de virusuri, bacterii, fungi,
parazii etc.
- provocata de expunerea la :
- alcool
- medicamente
- toxine din mediu
- radiatii
a) Hepatita acut
apare brusc sau gradat
dureaza putin (< 2 luni)
produce leziuni hepatice moderate
rar poate fi fatala

In anumite situatii poate progresa spre hepatita cronica

- poate fi determinat de muli ageni:
Infecii nevirale - Toxoplasma gondii, Leptospira
icterohaemorrhagiae, Coxiella burnetii
Infecii virale: Virusurile hepatitei (A, B, C, D, E); virus
Epstein-Barr, Cytomegalovirus
Medicamente: paracetamol, anestezice halogenate
Toxine: Amanita phalloides (ciuperci), Aflatoxina, tetraclorur
de carbon
Alcoolul

Alte cauze: insuficien circulatorie, Boala Wilson
Hepatocitele manifesta:

- schimbri degenerative:
- umflare
- granularitate intra-citoplasmic
- vacuolizare
- necroz
i sunt rapid ndeprtate

Intensitatea deteriorrii hepatice:
- foarte variabil ntre indivizii afectai de acelai agent

Se pot distinge:

- grupe mici de hepatocite care mor = necroz n spoturi sau
focal

- necroza hepatocelulara masiva
b) Hepatita cronica (HC)

= proces necro-inflamator la nivelul ficatului (infiltrat inflamator cronic
si necroza hepatocitelor) ce persista mai mult de 6 luni

Cauze:
Infectii virale (cele mai commune)
Hepatita autoimuna
Hepatita indusa de medicamente
Boala Wilson
Deficienta in a1AT
Steatohepatita

Clasificare:
In functie de intensitatea proceselor necro-inflamatorie:
- HC usoara
- HC moderata
- HC severa
Modificari histologice caracteristice:

- infiltrarea triadei portale cu celule inflamatorii (in formele
usoare)

In formele moderate si severe:
- infiltratul inflamator se extinde in parenchimul hepatic
(piecemeal necrosis = necroza pe bucati) pana la vena centrala
Hepatocite necrotice in HC severa
In HC moderata: arhitectura ficatului este pastrata DAR
Tracturile portale = largite si contin infiltrat inflamator
cronic abundent (limfocite, plasmocite, Mfage)

Se formeaza foci de necroza hepatica inconjurati de limfocite
piecemeal necrosis sau interface hepatitis
Acest proces este urmat de extensia inflamatiei in
parenchimul periportal
HC severa este asociata cu:
- necroza multilobulara sau
- necroza confluenta
Gradul de extindere a fibrozei (depozitare de componenente ale
matricei extracelulare) = crescut progreseaza mult mai rapid
catre ciroza, carcinom hepatocelular sau insuficienta hepatica
Hepatita cronica virala: Tract portal cu zone de
hepatita interfaciala (piecemeal necrosis): distrugerea
hepatocitelor prin infiltrarea de limfocite
Evolutia hepatitei cronice
Chronic
Hepatitis
Cirrhosis
20-30%
Liver
Cancer
1-4%/year
Apar simptome numai cand ficatul are leziuni severe
Teste biochimice marker:

Valori crescute ale aminotransferazelor (AST si ALT) pot
creste de ~ 10 ori

Cresteri minime ale ALP

Cand inflamatia este severa si prelungita:

1) Valori crescute ale:
- bilirubinei serice
- timpului de protrombina
2) Reducerea albuminei serice

Biopsia hepatica este necesara:
- pentru a defini cat mai precis natura HC
- pentru a furniza informatii utile privind:
- intensitatea alterarilor hepatice
- prognosticul bolii
Hepatitele virale

Se cunosc cel putin 7 virusuri, denumite prin literele A G
Virusurile A, B si C comune
Virusurile D, E, F si G foarte rar

Caracteristicile virusurilor hepatitei
Infectia virala acuta
Perioada de incubare cand virusul se multiplica si se raspandeste
fara simptome
Faza pre-icterica caracterizata prin simptome nespecifice:
- anorexie profunda, indispozitie, greata, voma
- febra (adesea), dureri abdominale, ocazional urticarie (in
special in infectia HBV)
Faza icterica (la 3-10 zile de la debut) icter

Diagnosticarea hepatitelor virale

In timpul fazei icterice: cresteri marcante ale AST si ALT 400 UI/L;
(ALT > AST)
Bilirubina urinara precede icterul
Hiperbilirubinemia variaza cu severitatea bolii
Fosfataza alcalina crescuta moderat cresteri mari indica
colestaza extrahepatica
In hepatita fulminanta (necroza hepatica masiva): ALT; AST>1000
UI/L, encefalopatie
= Infectie virala contagioasa a ficatului

Virusul HAV:
apartine familiei Picornaviridae si este unicul membru al
genului Hepatovirus;
- particula cu un diametru de 27 nm: contine o singura
molecula de RNA invelita de o capsida proteica;
- se replic n ficat
- este excretat n bil i apoi este eliminat n fecalele
persoanelor infectate cu aproximativ 2 sptmni nainte de nceputul
bolii clinice i inca 7 zile dup
- se transmite de obicei prin hran sau ap

Boala este maxim infecioas in mijlocul perioadei de incubatie (15-50
zile), inainte de aparitia primelor simptome
Hepatita A (hepatita infectioasa)
Etapa 1 - virusul intra in celula
gazda si ii injecteaza catena
RNA si capsida

Etapa 2a - virusul utilizeaza
resursele celulei gazda pentru a
genera un nou RNA prin
replicarea tiparului

Etapa 2b mRNA genereaza
noi capside prin procesul de
translatie

Etapa 3 - Moleculele de RNA si
capsidele nou formate
fuzioneaza si genereaza un nou
RNA virus
Ciclul de viata al HAV
Perioada de incubatie - 15-50 zile (in medie 30 zile)
RNA HAV poate fi detectat in sange in timpul perioadei de
incubatie, si pana la 18-30 zile dupa debutul manifestarilor clinice
Diagnosticul de baza al
hepatitei A depistarea
anticorpilor anti-HAV
Exista kituri de dozare:
Anticorpul specific IgM
prezint un peak la cateva
sptmn de la debutul
bolii i dispare dupa ~ 8
sptmni;
Anticorpul IgG prezint un
peak dupa 1 - 2 luni i
persist ani
Dovada unei infectii recente - prezenta anticorpilor IgM-anti-HAV
Este posibila evolutia in mai multe faze (scaderea titrului de IgM,
apoi crestere).
Schema statusului imun in timpul hepatitei
virale acute
Simptomele apar rapid:
- febra, oboseala
- pierderea apetitului
- stare de voma
- dureri stomacale
- urina nchisa la culoare
- ngalbenirea pielii si a sclerei

Purtator sanatos = o persoana infectata, fara simptome, ce poate
transmite boala

Boala = rareori fatala
De obicei, pacientii si revin dupa cteva saptamni, fara
complicatii

Sistemul imun al bolnavului fabrica anticorpi anti HAV ce ii confera
imunitate fata de o noua infectie

Vaccinul mpotriva hepatitei A: este extrem de eficient
= boala infectioasa determinata de virusul hepatitei B (HBV)

Virusul hepatitei B: un DNA virus a carui gazda naturala este omul;
> 100 mai infectios dect HIV

Modalitati de transmitere ale infectiei:

- contactul cu lichidele biologice (sngele, sperma, secretiile
vaginale si saliva)
- echipamente medicale sau stomatologice
- transfuzii
- droguri administrate intravenos
- infectia perinatala (se transmite de la mama purtatoare la
nou-nascut in timpul sau la scurt timp dupa nastere)

Perioada de incubatie: 40-180 zile - timp in care pacientul este
contagios
Hepatita B (hepatita serica)
Virusul hepatitei B
- o anvelopa (prezinta antigenul HBs- hepatitis B surface
proteins)
- un miez proteic (capsida) - prezinta antigenul HBc
(hepatitis B core proteins)
- inveleste DNA viral si DNA polimeraza (activitate
de revers transcriptaza)

Virusul intra in organism cand sistemul imun al gazdei ii permite
- infecteaza hepatocitele in interiorul carora se replic
= un DNA Virus din familia
hepadnaviridae
- se replica in hepatocitele
infectate prin revers-transcriere
Este o particula sferica cu un
diametru de 42 nm, fiind compus
din:
Ciclul de viata al HBV (v. Fig. urmat.)

Desi este un DNA virus, HBV foloseste pentru replicare RNA proviral
care este copiat inapoi la DNA
Copierea RNA la DNA (retrovirusuri si HVB) este realizata de catre o
polimeraza virala (una dintre proteinele miezului viral) cu functie de
revers transcriptaza

Prin fuziunea cu membrana celulei gazde (1) HVB pierde
anvelopa (2) si patrunde in citoplasma unde DNA polimeraza virala
(DNApv) completeaza catena dublu catenara (dc) (3)

DNA dc intra in nucleu (4) si extremitatile sale sunt ligate de
enzimele celulei gazde astfel incat virusul este in forma de epizom

DNA viral se asociaza cu histonele nucleare din celula gazda
si este transcris in mRNA de RNA polimeraza II a celulei gazde (5):
Sunt produse 4 molecule de mRNA:
- full length cRNA = mai lung decat secventa DNA dat. poliadenilarii
- constituie matrita pentru DNA genomic viral
- 3 molecule de mRNA ce codifica:
- DNA polimeraza virala
- HBcAg
- HBeAg

Moleculele de mRNA sunt eliberate in citoplasma (6) unde are
loc translatia proteinelor virale (7)
- cRNA este incapsidat de proteinele din miezul viral (8)
este transcris la minus strand DNA de catre aceeasi
DNApv care completeaza DNAdc si, in acelasi timp, RNA este
degradat de RNaza H (componenta a revers transcriptazei) (9)
Virusul trece prin REN sau/si Ap. Golgi ale celulei gazde, unde
dobandeste HBsAg si - strand DNA este partial transcris la + strand
DNA (10) si, in final, este eliberat din celula

! Spre deosebire de retrovirusuri, HBV DNA nu este integrat in DNA
celular
- este prezent ca un epizom independent
Totusi, parti din genomul HBV se regasesc in genomul multor pacienti
cu carcinom hepatocelular
Ciclul de viata al
virusului hepatitei B
Diagnosticul de laborator

a) Diagnosticul serologic
Markeri virali si serologici utilizati in diagnosticul infectiei cu VHB

I. Antigene virale: HBsAg, HBeAg

Detectarea antigenelor proteice HBs (hepatitis B surface proteins)-
= posibila cu 1-6 sapt inainte de aparitia simptomelor
Daca nivelul HBsAg este mentinut crescut 6 luni semn de hepatita
cronica

Antigenul HBe (precore Ag)

= forma secretata a nucleocapsidei structurale (HBcAg)
- este detectabil in fluxul sanguin in acelasi timp cu HBsAg
- dispare din sange inainte de HBsAg

In infectia acuta, HBeAg este prezent tranzitoriu
Anticorpi specifici: anti-HBs, anti-HBe, IgM anti-HBc, IgG anti-HBc
Ab anti-HBc
Primii Ab detectabili (la cca 8 saptamani dupa infectia cu HBV)
- apartin claselor IgM si IgG
- apar dupa cresterea ALT
- nu neutralizeaza virusul

Prezenta unui anticorp IgM anti HBc este un indice al fazei acute de
infectie
Prezenta IgG HBcAg si lipsa IgM HBcAg indica o infectie cronica
b) Sindroamele biologice cercetate in hepatita virala acuta B sunt
reprezentate de:

Sindromul de hepatocitoliza:
In perioada de stare a hepatitei virale acute B: transaminazele
(TGP/ASAT (AST), TGO/ALAT (ALT) inregistreaza valori crescute
(200-3000 UI, fata de 0-12 UI valori normale)

Sindromul de retentie biliara:
Valorile bilirubinemiei variaza intre:
- 1,65 - 5 mg% la bolnavii cu subicter
- 5 -15 mg% in formele icterice

si pot fi peste 20-25 mg % in formele colestatice

Sindromul hepatopriv:
Pune in evidenta scaderea capacitatii biosintetice a ficatului,
consecinta a necrozei hepatice
c) Diagnostic molecular

Evidentierea genomului viral prin tehnica PCR :

Amplificarea unor regiuni specifice din DNA viral

Se utilizeaza un aparat Real-Time PCR care permite detectia
produsilor de amplificare cu ajutorul unor markeri fluorescenti

Acestia sunt de obicei legati de probe oligonucleotidice cu
specificitate de legare a produsilor amplificati

Monitorizarea intensitatii fluorescentei in cursul reactiei de PCR
permite detectia si cuantificarea produsilor de reactie

DNA HBV poate fi detectat in fluxul sangvin imediat dupa infectia
initiala, prin tehnica PCR (kit special)
Simptome:
Boala cu evoluia clinic extrem de variabil:

Aproximativ 2/3 din cazuri pot fi asimptomatice
n treimea cazurilor rmase, pacienii pot dezvolta:
un sindrom hepatit-like:
- febr neregulat
- icter i urin de culoare nchis (hipercroma)
- scaune decolorate
Icterul atinge un maxim de intensitate la 1-2 saptamni de la
infectie dupa care se diminueaza


Din pacienii infectai cu HVB:
Aproximativ 90% se refac n decurs de 6 luni
- dezvolta Ab anti-HBs
Aproximativ 10% vor dezvolta o hepatit cronic
Aproximativ 1% - pot dezvolta sindromul hepatitei
fulminante (incidenta mare de mortalitate mare)
Tratament:
1- vaccin anti-HVB, intr-o doza care stimuleaza sistemul
imun in lupta contra infectiei = este eficient (mai putin cand este
administrat post-expunere) n stimularea producerii de anticorpi fa
de HBsAg
- repaus la pat
- interzicerea consumului de bauturi alcoolice
administrarii de acetaminofen (paracetamol)

In cazul in care hepatita acuta B nu se vindeca si persista
mai mult de 6 luni (hepatita cronica activa B), se recomanda un
tratament mult mai agresiv:

2- Interferonul alfa
- stimuleaza sistemul imunitar al organismului gazda,
dar are numeroase efecte adverse:
- depresia
- inapetenta si
- leucopemia
Interferonii (IFNs)

= o clasa mare de glicoproteine (citokine) produse de celule ale
sistemului imun ca raspuns la:
- agenti straini (virusuri, bacterii, paraziti) sau
- prezenta celulelor tumorale

Exercita efecte anti-virale:

- interfera cu replicarea virala in celula gazda

- activeaza celulele sistemului imun (macrofage, celule NK)

- amplifica recunoasterea celulelor infectate sau tumorale
prin suprareglarea prezentarii Ag limfocitelor T

- cresc capacitatea celulelor gazda ne-infectate sa reziste la
o noua infectie cu virus
= Infectie virala a ficatului, transmis prin trasfuzii de sange, DAR si
pe cale sexual i fecalo-oral
Frecventa mare perioade lungi evolueaza asimptomatic
sau cu simptome minore, nespecifice dupa infectia acuta

80% din cazurile de HC se cronicizeaza
Dintre acestea:
- 25 % evolueaza catre ciroze, dupa 10-15 ani (mai ales la
barbatii in varsta de peste 40 de ani, consumatori a peste 40-50 ml
de alcool zilnic);
- 5% degenereaza in cancer de ficat

Persoane cu risc:
pacienti talasemici; hemofilici
operati pe cord deschis
persoane ce au suferit transplant renal
prostituatele (mai ales cele HIV +)
Hepatita C
Virusul hepatitei C (HCV)
= RNA virus (RNA liniar, monocatenar, 9500 de nucleotide)
- face parte din familia Flaviviridae
- codifica o poliproteina virala de ~3000 de aminoacizi care
este apoi supusa atacului enzimatic proteine structurale si non-
structurale

Au fost identificate/secventializate cel putin 6 genotipuri
distincte si ~ 100 subtipuri (EX: HCV genotip 1 subtip B)

= Prezent in numeroase tesutur in organism: ficat, epitelii, SNC etc.
- se replica numai in hepatocite
- nu este direct hepatotoxic pentru persoanele cu sistem imun
normal
- este detectabil in ser in timpul infectiilor acute si cronice

Distrugerea parenchimului hepatic = mediata de citokine inflamatorii
Mediatorii inflamatori activeaza celulele stelate din parenchimul
hepatic fibroza progresiva (eventual ciroza)
Structura HCV
Particula virala consta din:
Nucleocapsida: un miez de material genetic (RNA monocatenar)
inconjurat de un invelis proteic icosaedric protector
Nucleocapsida este incapsulata intr-o anvelopa lipidica in care
sunt incluse glicoproteinele E1 si E2 (interacioneaz cu
membranele plasmatice ale hepatocitelor sau ale altor celule)
Ciclul de viata al HCV

1) Interactia virus-celula gazda 2. Patrunderea vir in celula)








3) Replicarea mater genetic viral 4. Reasamblarea partic virale)


5. Eliberarea extracelulara a particulelor virale
Metode de investigare a hepatitei C

Hepatita C este diagnosticata atunci cand:
- nivelurile serice de AST si ALT sunt crescute
- anticorpii anti-HCV (ELISA) sunt prezenti in sange
Diagnosticul ar trebui confirmat prin detectarea RNA HCV (RT-
PCR) in sange
Anticorpii anti-HCV sunt de asemenea detectabili in saliva
si urina
In hepatita virala C acuta:

- simptome (icter, oboseala, greata) asociate cu:
- nivelul seric crescut in special al ALT (10 fata de normal)
- prezenta anticorpilor anti-HCV

In hepatita C cronica:

- diagnosticata prin: prezenta anticorpilor anti-HCV in sange
- valori ale aminotransferazelor crescute (pe o perioada mai
mare de 6 luni)

Testarea pentru RNA HCV (prin RT-PCR) confirma diagnosticul si
cuantifica numarul de copii virale in sange (viremie)

Aproape toti pacientii cu infectie cronica au RNA HCV detectabil in
sange
Tratamentul hepatitei C
Are drept obiective:
- eradicarea infeciei cu HCV
- normalizarea nivelului seric al transaminazelor

Exista doua modalitati posibile de tratament:
- monoterapia cu Interferon pegylat alfa (pentru cel putin 6
luni)
- terapia combinata cu Interferon pegylat alfa si Ribavirina
(analog nucleotidic ce inhib RNA si DNA virusurile prin depleia
GTP intracelular) - durata variabila in functie de genotip

intele derivate ale tratamentului antiviral sunt:
- ncetinirea progresiei fibrozei hepatice
- ameliorarea fenomenelor necro-inflamatorii
- prevenirea dezvoltrii carcinomului hepatocelular

Dezvoltarea unui vaccin eficient este mpiedicat de diversitatea
genetic i antigenic a HVC
Infecia cu HVC nu confera imunitate fata de reinfecie