Sunteți pe pagina 1din 284

Paul BOTEZ

ORTOPEDIE
Colec!ia Caduceus
Paul BOTEZ Doctor n !tiin"e medicale n specialitatea Ortopedie (200#), medic primar or-
toped (#992), !ef lucr$ri UMF Gr. T. Popa Ia!i (disciplina Ortopedie), !ef catedr$ Pa-
tologie, Terapie !i Asisten"# medical# din cadrul Facult$"ii de Bioinginerie Medical$ Ia!i,
!ef clinic$ ortopedie de la Spitalul Clinic de Recuperare Ia!i. Autor !i coautor la dou$
monografii !i a peste 70 lucr$ri !tiin"ifice comunicate !i publicate la reuniuni !i reviste
de specialitate din "ar$ !i str$in$tate (#983-200#). Numeroase stagii de perfec"ionare !i
specializare n domenii de vrf ale chirurgiei ortopedice n Fran"a, Austria (#99#-#993,
#997-2000). Membru a numeroase societ$"i !i asocia"ii de specialitate n "ar$ (ATOM,
SOROT, ASORIS) !i str$in$tate (SOFCOT, EFORT, AOLF, SICOT, AAOS).
Paul BOTEZ
ORTOPEDIE
Consilier editorial
%ef lucr. Corneliu C. TOCAN
Referen!i "tiin!ifici
Prof. dr. Dinu M. ANTONESCU
Universitatea de Medicin# !i Farmacie Carol Davilla Bucure!ti
Membru al Academiei de $tiin"e Medicale
Prof. dr. Ioan DINULESCU
Universitatea de Medicin# !i Farmacie Carol Davilla Bucure!ti
Membru al Academiei de $tiin"e Medicale
ISBN: 978-973-756-075-9
CUVNT NAINTE CUVNT NAINTE CUVNT NAINTE CUVNT NAINTE
Cnd apare un nou curs, ntr-o perioad$ n care bibliografia este att de abunden-
t$ nct este imposibil s$ o parcurgi n ntregime, te ntrebi totdeauna dac$ editarea
lui era necesar$ !i dac$ ntr-adev$r aduce ceva nou!
Cu aceast$ ndoial$ am parcurs lucrarea domnului %ef lucr. Dr. Paul Botez de la
Clinica de Ortopedie a Spitalului de Recuperare din la!i. Trebuie s$ recunosc faptul
c$ am fost captivat nc$ de la primele pagini.
A! remarca n primul rnd ordonarea, mai pu"in conven"ional$, a materialului. Au-
torul cl$de!te cu meticulozitate un sistem complex de cunoa!tere n domeniul apara-
tului locomotor. Temelia este reprezentat$ de cuno!tin"ele de baz$, permanent ac-
tualizate de ultimele cercet$ri, asupra osului, cartilajului, ligamentelor, tendoanelor,
mu!chilor !i articula"iilor. Sunt prezentate aspecte de anatomie, dar !i de biomecani-
c$, ceea ce creeaz$ o imagine func"ional$ a aparatului locomotor. Treapta urm$toa-
re urc$ spre n"elegerea procesului complex de vindecare a unui defect osos, care
reprezint$ de fapt o adev$rat$ regenerare a "esutului osos, amintind !i cele mai re-
cente cuno!tin"e asupra interven"iei citokinelor n acest proces. Pasul urm$tor n cl$-
direa edificiului cunoa!terii este realizat prin prezentarea semiologiei patologiei os-
teo-articulare, att n domeniul traumatologiei (fracturi, entorse, luxa"ii), ct !i al orto-
pediei (anomalii congenitale, patologie degenerativ$, infec"ii, tumori). Ultima etap$
este reprezentat$ de no"iunile moderne de terapeutic$ a afec"iunilor traumatice !i ne-
traumatice ale aparatului locomotor, incluznd !i cele mai actuale procedee de os-
teosintez$ !i protezare.
Cursul se adreseaz$ n primul rnd studen"ilor Facult$"ii de Bioinginerie Medical$
care vin pentru prima oar$ n contact cu Traumatologia !i Ortopedia !i care, sunt
convins, c$ dup$ ce-I vor parcurge cu aten"ie, vor r$mne cu un bagaj clar !i bogat
de cuno!tin"e noi, necesare form$rii lor, dar !i progresului, att n bioinginerie, ct !i
n medicin$. Cursul este ns$, n egal$ m$sur$, util studen"ilor n medicin$, rezi-
den"ilor n ortopedie !i traumatologie, ct !i speciali!tilor ortopezi sau recuperatori. EI
reprezint$ o temelie solid$ de cuno!tin"e, dar n acela!i timp o provocare de a con-
strui n continuare pentru l$rgirea orizontului cunoa!terii.
Cnd am ajuns la sfr!itul lucr$rii am fost pe deplin convins de noutatea !i utilita-
tea aceste noi lucr$ri de Ortopedie !i Traumatologie.
Prof. Dr. Dinu M. Antonescu
Membru al Academiei de $tiin"e Medicale
PREFA!" PREFA!" PREFA!" PREFA!"
Ortopedia a cunoscut o dezvoltare rapid$ n ultimele decenii datorit$ unui cumul
de factori care au influen"at-o esen"ial, determinant fiind impresionantul progres teh-
nic !i tehnologic n domeniu. Gama biomaterialelor, a implanturilor endoprotetice !i
de sintez$ osoas$, precum !i cea a dispozitivelor de exoprotezare locomotorie s-au
diversificat !i perfec"ionat continuu, atingnd performan"e de fiabilitate de neconce-
put n urm$ cu #5-20 de ani.
De asemenea, au fost imaginate !i introduse cu succes n practic$ noi tehnici de
chirurgie ortopedic$, bazate pe un instrumentar !i o aparatur$ complex$ !i perfor-
mant$ care au modificat spectaculos prognosticul !i calitatea tratamentului n patolo-
gia locomotorie.
Ortopedia a devenit ast$zi o specialitate foarte tehnic$ n care precizia !i rigoarea
calculului preoperator sunt cuvinte de ordine. Preg$tirea !i realizarea unei osteosin-
teze, a unei osteotomii sau a unei artroplastii protetice sunt actualmente la fel de ri-
guroase precum calculele !i realizarea unei construc"ii complexe de c$tre un arhitect
!i un inginer constructor.
Bioinginerul este chemat ast$zi s$ realizeze dispozitive ingenioase !i complexe i-
maginate de cel care le va utiliza, adic$ chirurgul ortoped, adaptnd creator principii-
le de biomecanic$ ortopedic$ !i de biocompatibilitate a biomaterialelor, la nevoile din
ce n ce mai numeroase ale medicinei moderne.
Acest manual este destinat n primul rnd studen"ilor Facult$"ii de Bioinginerie
medical$, Specializarea Biomateriale !i Tehnologie Protetic$. Este, n aceea!i m$su-
r$, util tuturor celor care se preg$tesc n specialitatea ortopedie-traumatologie, rezi-
den"i sau/!i tineri speciali!ti.
Cursul de ortopedie reprezint$ prima etap$, de introducere n specificul unei spe-
cialit$"i chirurgicale, care beneficiaz$ prin excelen"$ de aportul tehnicilor !i tehnolo-
giilor moderne. Spiritul care a condus redactarea acestui manual a urm$rit s$ ajute
studentul bioinginer s$-!i clarifice !i s$-!i sistematizeze no"iunile fundamentale de
semiologie, patologie !i terapie a afec"iunilor sistemului osteo-articular.
Prin urmare, lucrarea este structurat$ n trei p$r"i distincte: o prim$ parte n care se
face o prezentare general$ a elementelor fundamentale de anatomie !i fiziologie ale
aparatului locomotor !i de management al actului operator n chirurgia ortopedic$; o a
doua, rezervat$ prezent$rii principalelor metode de examinare clinico-paraclinic$ !i de
diagnostic n patologia specific$ sistemului osteo-musculo-articular, !i o a treia, care a-
bordeaz$ pe larg dificilele !i complexele probleme ridicate de numeroasele modalit$"i de
tratament ale celor mai frecvente afec"iuni ale aparatului locomotor.
Convin!i c$ ntr-o specialitate medico-chirurgical$ n continu$ dezvoltare !i per-
fec"ionare, evolu"ia informa"iei este extrem de dinamic$ !i cu risc crescut de perima-
re ntr-un interval scurt de timp, autorul sper$ s$ ofere tinerilor bioingineri n formare
o baz$ solid$ de lucru ntr-un domeniu foarte complex !i dinamic al medicinei ac-
tuale.
Autorul
CUPRINS CUPRINS CUPRINS CUPRINS
CAPI TOLUL I NO!IUNI DE BAZ" N ORTOPEDIE..
1
COMPONENTELE SPECIALIZATE ALE SISTEMULUI OSTEO-ARTICULAR
1
1. Scheletul 1
2. Osul. 4
3. Cartilajul articular 11
4. Tendoanele !i ligamentele 16
5. Mu!chii scheletici 19
6. Articula"ia.. 23
PROCESUL VINDEC!RII "I E"ECUL VINDEC!RII OSOASE..
32
1. Procesul vindec#rii osoase . 32
2. E!ecul vindec#rii osoase.. 34
CONSIDERA#II GENERALE N CHIRURGIA ORTOPEDIC!
36
1. Perioada preoperatorie.. 36
2. Perioada peroperatorie (managementul actului operator).. 37
3. Perioada postoperatorie 42
4. Evaluarea riscurilor operatorii n chirurgia ortopedic# 43
IMAGISTICA N ORTOPEDIE..
54
1. Examen radiografic standard.. 54
2. Imagistic# special#. 55
CAPI TOLUL I I ELEMENTE DE SEMIOLOGIE #I
PATOLOGIE OSTEO-ARTICULAR"...
60
ELEMENTE DE SEMIOLOGIE A OSULUI FRACTURAT.
60
1. Anamneza. 60
2. Examenul fizic. 61
3. Imagistica.. 63
ELEMENTE DE SEMIOLOGIE ARTICULAR!..
65
1. Anamneza. 65
2.Examenul fizic... 65
3.Imagistica... 72
4. Examene de laborator 72
ELEMENTE DE PATOLOGIE OSOAS! TRAUMATIC!
73
1. Mecanismul de producere al fracturilor 73
2. Anatomie patologic#.. 78
3. Vindecarea fracturilor !i formarea calusului... 81
4. Factorii consolid#rii osoase. 85
5. Durata de consolidare !i terminologie specific# 86
6. Cauzele e!ecului n vindecarea fracturilor.. 88
7. Diagnosticul fracturilor. 90
8. Complica"ii ale fracturilor !i tratamentul lor 91
ELEMENTE DE PATOLOGIE OSOAS! NETRAUMATIC!..
100
1. Infec"iile osului. 100
2. Tumorile osului 104
3. Diformit#"ile osului. 112
ELEMENTE DE PATOLOGIE ARTICULAR! TRAUMATIC!.
123
1. Entorsele ligamentare 123
2. Luxa"iile !i subluxa"iile articulare.. 125
3. Leziunile meniscale traumatice... 127
ELEMENTE DE PATOLOGIE ARTICULAR! NETRAUMATIC!...
130
1. Artrita infec"ioas# 130
2. Tumorile articulare. 133
3. Artropatii noninflamatorii. 135
4. Artropatii inflamatorii. 137
5. Artropatii metabolice. 144
6. Osteocondrozele. 147
7. Alte afec"iuni asociate cu artropatii... 155
CAPI TOLUL I I I TRATAMENTUL AFEC!IUNILOR
OSTEO-ARTICULARE.
157
PRINCIPII DE TRATAMENT N FRACTURI.
157
1. Primul ajutor n fracturi. 157
2. Tratamentul definitiv al fracturilor.. 159
MODALIT!#I DE TRATAMENT CONSERVATOR NECHIRURGICAL
(ORTOPEDIC "I FUNC#IONAL) N FRACTURI..
162
1. Trac"iunea-extensie continu#.. 162
2. Imobilizarea gipsat# 167
3. Tratamentul func"ional.. 177
MODALIT!#I DE TRATAMENT CHIRURGICAL N FRACTURI..
181
1. Fixarea extern# 181
2. Fixarea intern# (osteosinteza). 188
3. Substitutele de os utilizate n fixarea fracturilor. 198
PRINCIPII "I MODALIT!#I DE TRATAMENT N COMPLICA#IILE "I
SECHELELE FRACTURILOR..
201
1. Principii de tratament n pseudartroze. 201
2. Principii de tratament n calusul vicios. 206
3. Tratamentul pseudartrozei !i a calusului vicios
prin metoda fixatorului extern Ilizarov... 207
4. Principii de tratament n osteitele posttraumatice. 210
PRINCIPII DE TRATAMENT N AFEC#IUNI OSOASE NETRAUMATICE...
212
1. Principii de tratament n tumori.. 212
2. Principii de tratament n diverse diformit#"i ale osului. 221
PRINCIPII "I MODALIT!#I DE TRATAMENT NECHIRURGICAL
CONSERVATOR N ARTROPATII.
227
1. Tratamentul general medicamentos.. 227
2. Tratamente locale 228
3. Tratamentul general fizioterapic. 229
4. Tratamentul reumatismelor postinfec"ioase 230
5. Tratamentul reumatismelor inflamatorii cronice 231
PRINCIPII "I MODALIT!#I DE TRATAMENT CHIRURGICAL
N ARTROPATII
233
1. Tehnici care prezerv# articula"ia. 233
2. Tehnici care desfiin"eaz# articula"ia.. 243
3. Tratamentul leziunilor traumatice articulare 253
PRINCIPII "I MODALIT!#I MODERNE DE TRATAMENT N ORTOPEDIE
257
1. Laserul n chirurgia ortopedic#... 257
2. Artroscopia... 260
BI BLI OGRAFI E.
266
ORTOPEDIE
1
CAPI TOLUL I
NO!IUNI DE BAZ" N ORTOPEDIE
COMPONENTELE SPECIAL COMPONENTELE SPECIAL COMPONENTELE SPECIAL COMPONENTELE SPECIALIZATE ALE SISTEMULUI IZATE ALE SISTEMULUI IZATE ALE SISTEMULUI IZATE ALE SISTEMULUI
OSTEO OSTEO OSTEO OSTEO- -- -ARTICULAR ARTICULAR ARTICULAR ARTICULAR
O descriere simpl! a aparatului locomotor are drept scop n"elegerea func"iilor
pe care acesta le ndepline#te precum #i a modalit!"ilor de explorare #i investigare a
principalelor sale afec"iuni precum #i a metodelor de tratament specific.
Func"iile sistemului osteoarticular sunt: furnizarea suportului pentru organism,
protec"ia organelor vitale #i facilitarea mi#c!rilor articulare.
Osul, cartilajul articular, tendoanele, ligamentele #i mu#chii, toate interac"ioneaz!
pentru ndeplinirea acestor func"ii.
$esuturile musculoscheletale sunt specializate n ntregime pentru ndeplinirea
sarcinilor care le revin #i au excelente procese de regenerare #i reparare. De
asemenea ele se adapteaz! #i sufer! modific!ri de compozi"ie ca r!spuns la
cre#terea #i sc!derea presional!. Componentele specializate ale sistemului
musculoscheletal, cum ar fi discul intervertebral, sunt n mod particular adaptate
pentru a suporta mari nc!rc!ri presionale.
Scheletul se compune din piese osoase articulate ntre ele pentru a permite
mi#carea care depinde de musculatura asociat!. Anumite p!r"i ale scheletului sunt n
mod special adaptate acestei func"ii de mobilitate, ndeosebi membrele; altele au un
rol mai degrab! static, cum este trunchiul; altele au rol preponderent protector, ca de
exemplu cutia cranian!.
1. Scheletul
Morfologia osoas!
Exist! trei tipuri de os dar diferitele tipuri de oase au o form! exterioar! adaptat!
func"iei pe care o ndeplinesc. Aceast! morfologie depinde de factori genetici
caracteristici #i n egal! m!sur! de solicit!rile mecanice care se exercit! asupra
scheletului #i determin! adaptarea sa. Principalele tipuri de os sunt:
- oase plate;
- oase scurte;
- oase lungi ale membrelor caracterizate prin (fig. 1.1):
! dou! extremit!"i numite epifize, n general mai proeminente, care se
articuleaz! cu osul subjacent printr-o suprafa"! articular! acoperit! de
cartilaj;
! corpul osului sau diafiza, cilindric tubular, avnd un canal centro-medular
care con"ine m!duva osoas!, acoperit de periost, membran!
osteoformatoare;
! metafizele, intermediare ntre epifize #i diafiz!, caracterizate prin prezen"a
cartilajului de conjugare n timpul perioadei de cre#tere.
Constitu"ia scheletului
Arhitectura osoas! este simetric! n raport cu un ax central format de coloana
vertebral! sau rahisul pe care se articuleaz! membrele superioare #i inferioare prin
intermediul centurilor.
No!iuni de baz" n ortopedie
2
Rahisul
Este o n#iruire de oase scurte numite vertebre cu o morfologie asem!n!toare. El
este divizat n mai multe por"iuni n func"ie de localizare (fig. 1.2):
- rahisul cervical, constituit din 7 vertebre, corespunde regiunii gtului care,
superior se articuleaz! cutiei craniene;
- rahisul dorsal, constituit din 12 vertebre la care se ata#eaz! cele 12 coaste,
care formeaz! cutia toracic! nchis! anterior prin intermediul sternului;
- rahisul lombar, format din 5 vertebre specifice;
- sacrum-ul este un os unic care corespunde unui conglomerat de 5 vertebre
sudate #i face parte din centura pelvin! pe care se articuleaz! membrele
inferioare;
- coccis-ul este un mic os apendicular sacrum-ului format din cteva vertebre
atrofice #i corespunde vestigiilor degenerate ale cozii de la animal.
Centura scapular!
Reprezint! mijlocul de leg!tur! ntre rahis #i membrul superior. Este format! din
dou! oase fixate la cu#ca toracic! prin mu#chi puternici, articulate ntre ele:
omoplatul situat posterior #i clavicula situat! anterior.
Centura pelvin! sau bazinul
Sper deosebire de centura scapular!, bazinul este un inel rigid format posterior
de sacrum #i lateral de oasele iliace. Aceste trei oase sunt unite prin articula"ii foarte
strnse care nu permit practic mi#c!ri. Anterior oasele iliace sunt unite printr-o
articula"ie strns! numit! simfiz! pubian! sau pubis.
EPIFIZE
Os spongios
Os spongios
Os spongios
DIAFIZE
Os cortical
(canal centro-medular)
Os cortical
Figura 1.1
Structura osoas! a membrului
inferior cu dispozi"ia traveelor
ORTOPEDIE
3
Figura 1.2
Dispozi"ia coloanei vertebrale #i a m!duvei spin!rii
Membrul superior
Este legat de torace prin intermediul centurii scapulare #i este constituit din trei
segmente unite prin articula"ii foarte mobile:
- articula!ia um"rului, sau scapulo-humeral!, este articula"ia cea mai mobil!
din organism #i leag! omoplatul de humerus;
- bra!ul este format dintr-un singur os, humerusul;
- antebra!ul este constituit din dou! oase: radiusul #i cubitusul; radiusul poate
realiza un arc de cerc n jurul cubitusului #i permite minii o orientare foarte
eficace (mi#carea de prono-supina"ie);
- articula!ia cotului face leg!tura ntre bra" #i antebra";
- articula!ia pumnului une#te antebra"ul cu mna; este o articula"ie complex!
format! din 8 oase mici care constituie masivul carpian sau carpul;
- mna cuprinde dou! regiuni: mna propriu-zis!, constituit! din 5
metacarpiane la care se articuleaz! cele 5 degete formate fiecare din trei
falange, cu excep"ia policelui care are numai dou! falange.
Plexul brahial
M!duva spin!rii (L
"
- L
2
)
Plexul lombar
(nervii crural #i obturator)
Plexul sacrat
(nervul sciatic)
Rahisul cervical
(7 vertebre)
Rahisul dorsal
("2 vertebre)
Rahisul lombar
(5 vertebre)
Sacul dural (S
"
S
2
)
Sacrum
No!iuni de baz" n ortopedie
4
Membrul inferior
Are o dispozi"ie similar! membrului superior. Piesele osoase care l compun sunt
ns! mai robuste iar articula"iile sunt mai solide, dar mai pu"in fine #i subtile dect
cele ale membrului superior. Explica"ia const! n rolurile diferite pe care cele dou!
membre le joac!: membrul superior, cu func"ie esen"ialmente de precizie #i membrul
inferior, cu func"ie preponderent! de sus"inere. Scheletul membrului inferior este
constituit din:
- articula!ia #oldului sau coxo-femural", care leag! osul iliac de femur;
- femurul este osul unic al coapsei, are o form! particular! #i o zon! ngustat!
ntre cap #i diafiz! numit! col femural;
- gamba este format! din dou! oase: tibia, osul principal #i peroneul, sub"ire #i
relativ accesoriu;
- articula!ia genunchiului face leg!tura ntre femur #i tibie, fiind o articula"ie
foarte complex! la care particip! un os sesamoid, numit rotul! situat ntre
dou! tendoane (qadricipital #i rotulian) care mpreun! alc!tuiesc a#a-numitul
aparat extensor al genunchiului;
- articula!ia gleznei sau tibio-tarsian" face leg!tura ntre gamb! #i picior;
- piciorul este format din trei p!r"i:
! tarsul, constituit din 7 oase din care cele mai importante sunt dou!:
astragalul #i calcaneul;
! metatarsul care comport! 5 piese;
! degetele, care, ca #i degetele minii, sunt constituite din falange.
2. Osul
Oasele sunt "esuturi dinamice care realizeaz! o varietate de func"ii #i au
capacitatea de a se remodela dup! modific!rile de stimuli interni sau externi.
Oasele furnizeaz! suportul pentru trunchi #i extremit!"i, asigur! inser"ia ligamentelor
#i tendoanelor, protejeaz! organele vitale #i ac"ioneaz! ca rezervor de fier #i
minerale pentru men"inerea homeostaziei.
Compozi"ia structural!
Osul reprezint! un compozit format din dou! tipuri de materiale:
- primul material este reprezentat de o matrice organic! extracelular!, care
con"ine colagen, reprezentnd aproximativ 30-35% din greutatea uscat! a osului #i
este responsabil! de asigurarea flexibilit!"ii #i elasticit!"ii osului;
- al doilea material este reprezentat de s!rurile de calciu #i fosfor, n special
hidroxiapatita [Ca
10
(PO
4
)
6
(OH)
2
], aproximativ 65-70% din greutatea uscat! a osului
#i contribuie la duritatea #i rigiditatea osului.
Din punct de vedere microscopic, osul poate fi clasificat ca os imatur sau lamelar.
Osul imatur
Denumit de asemenea #i os primar, este caracterizat printr-o dispozi"ie la
ntmplare de celule #i colagen. Datorit! compozi"iei sale, osul imatur prezint!
caracteristici mecanice izotropice, cu propriet!"i similare indiferent de direc"ia de
aplicare a presiunilor. Osul imatur este asociat cu o perioad! rapid! de formare, cum
ar fi cazul stadiilor unitare de vindecare a fracturilor sau a fix!rii implanturilor
biologice. Osul imatur care are un con"inut mic de minerale, se remodeleaz! n os
lamelar.
Osul lamelar
Este un os matur, cu formare mai lent!, care este caracterizat printr-o distribu"ie
celular! ordonat! #i printr-o orientare regulat! a fibrelor de colagen (fig. 1.3).
ORTOPEDIE
5
Figura 1.3
Structura osului: a sec$iune n diafiza unui os lung reprezentat! f!r! canalul medular. Fiecare
osteon este m!rginit de linie de ciment. b Fiecare osteon este compus din lamele #i cercuri
concentrice formate dintr-o matrice mineral! ce nconjoar! canalul haversian. c n lungul marginilor
lamelelor se g!sesc cavit!$i mici denumite lacune, fiecare con$innd un singur osteocit. Din lacun!
pleac! radial canale sub$iri sau canalicule n care se extind procesele citoplasmatice ale osteocitelor
Lamelele pot fi paralele una fa"! de alta sau organizate concentric n jurul unui
canal vascular numit sistem haversian sau osteon.
La periferia fiec!rui osteon este o linie de ciment, o arie sub"ire care con"ine
substan"a fundamental! compus! n special din glicozaminoglicani. Linia de ciment
reprezint! cea mai slab! verig! din microstructura osului.
Structura organizat! a osului lamelar l face anizotropic, lucru exemplificat prin
faptul c! este mai puternic n timpul nc!rc!rii axiale dect n timpul nc!rc!rii
transversale sau prin forfecare.
Osul poate fi clasificat macroscopic ca $esut cortical #i ca $esut spongios
(trabecular). Ambele tipuri sunt morfologic os lamelar.
$esutul cortical se bazeaz! pe osteon pentru comunicare celular!. Deoarece
l!"imea trabeculilor este mic!, canaliculele pot comunica direct cu vasele de snge
n canalul medular.
Diferen"ele de baz! ntre "esutul cortical #i "esutul spongios sunt legate de
porozitate #i densitate aparent!. Porozitatea "esutului cortical variaz! de la 5% la
30%, n timp ce pentru "esutul spongios variaz! de la 30% la 90%. Densitatea
aparent! a "esutului cortical este de aproximativ 1,8g/cm
3
iar cea a "esutului
spongios variaz! de la 0,1 la 1,0g/cm
3
.
Oricum distinc"ia dintre "esutul cortical #i cel spongios este arbitrar! n termeni
biomecanici, deoarece cela dou! "esuturi sunt considerate adesea ca un singur
material cu valori specifice de porozitate #i densitate.
Lamel! circumferen$ial!
Canalicul
Osteocit
Lacun!
Sistem Havers
Linie de ciment
Lamel! intersti$ial!
Trabecule
Canale
haversiene
Endost
Canale
Volkmann
Lamel!
Periost
Vase
Ramuri ale vaselor
periostale
a
b
c
No!iuni de baz" n ortopedie
6
Organizarea "esutului cortical #i spongios n os i permite adaptarea la func"ie.
$esutul cortical nconjur! ntotdeauna "esutul spongios, ns! cantitatea relativ! a
fiec!rui tip variaz! cu necesit!"ile func"ionale ale osului. n oasele lungi, "esutul
cortical al diafizei este aranjat ca un cilindru gol, pentru a rezista cel mai bine la
ncovoiere. Regiunea metafizar! a osului lung se l!"e#te pentru a cre#te volumul
osos #i suprafa"a sa cu scopul de a sc!dea presiunile asupra suprafe"ei articulare.
$esutul spongios din aceast! regiune formeaz! o re"ea care distribuie for"ele de
sprijin a greut!"ii ca #i for"ele rezultante asupra articula"iei, n masa de "esut osos.
Propriet!"ile biomecanice
Propriet!"ile mecanice ale osului cortical difer! de cele ale "esutului spongios.
Osul cortical este mai dur dect osul spongios. n timp ce osul cortical se va
fractura in vivo cnd tensiunea dep!#e#te cu 2% valoarea admisibil!, osul spongios
nu se va fractura in vivo pn! cnd tensiunea nu va dep!#i 75% din cea admisibil!.
Capacitatea mai mare de stocare a energiei (aria de sub curba presiunii de formare)
a osului spongios este o func"ie a porozit!"ii.
n ciuda rigidit!"ii diferite pentru osul cortical #i osul spongios, un lucru este
valabil pentru toate "esuturile osoase: rezisten"a la compresiune a "esutului este
propor"ional! cu p!tratul densit!"ii aparente, iar modulul de elasticitate este
propor"ional cu densitatea aparent! ridicat! la cub.
Orice cre#tere a porozit!"ii, a#a cum apare de exemplu cu mb!trnirea, va
sc!dea densitatea aparent! a osului, #i n consecin"! va sc!dea rezisten"a la
compresiune #i modulul de elasticitate al osului.
Varia"iile de rezisten"! #i duritate a osului sunt de asemenea variabile n func"ie de
orientarea osului (longitudinal sau transversal) #i de tipul de nc!rcare (ntindere,
compresiune, forfecare sau combina"ii ale primelor dou! cu ultima). n general
rezisten"a sau duritatea osului sunt mai mari pe direc"ia de aplicare a nc!rc!rii
(longitudinal! pentru oasele lungi).
Dup! orientare, osul cortical este cel mai puternic n direc"ie longitudinal!
(fig. 1.4), iar dup! tipul de solicitare, osul cortical este mai rezistent la compresiune
#i mai slab la forfecare.
Solicitarea la ntindere
Reprezint! aplicarea unor for"e egale cu direc"ia pe perpendiculara la suprafa"! #i
n sensul acesteia.
Presiunile maxime se nregistreaz! pe direc"ia nc!rc!rii #i determin! elonga"ia
osului #i mic#orarea ariei transversale.
Studiile microscopice arat! c! ruptura osului haversian n timpul solicit!rii la
ntindere este cauzat! de decimentarea liniilor de ciment #i de trac"iunea n afar! a
osteonilor.
Oasele cu un procentaj mai mare de "esut spongios, prezint! o fractur!
trabecular! n timpul nc!rc!rii la ntindere.
Solicitarea la compresiune
n acest caz for"ele au aceea#i direc"ie ca n cazul ntinderii, numai c! sensul este
contrar.
n timpul compresiunii osul se scurteaz! iar aria sec"iunii cre#te. Studiile
microscopice arat! c! fractura prin compresiune apare prin fisuri oblice ale osteonilor
n osul cortical #i prin fisuri oblice ale trabeculilor n osul spongios.
Fracturile vertebrale, n special cele asociate cu osteoporoz!, se produc cu
nc!rcarea prin compresiune.
Aplicarea unei nc!rc!ri prin trac"iune sau a unei nc!rc!ri prin compresiune
produce o tensiune de forfecare n material.
ORTOPEDIE
7
Solicitarea la forfecare
Reprezint! aplicarea unei nc!rc!ri paralele cu suprafa"a iar deformarea este
angular!.
Studiile clinice arat! c! fracturile prin forfecare sunt cele mai frecvente n
regimurile cu un mare procentaj de os spongios, cum ar fi platoul tibial.
Figura 1.4
Efectele orient!rii e#antionului osos #i a configura"iei nc!rc!rii, asupra rezisten"ei la diferite
tipuri de solicitare #i a modulului de elasticitate, pentru un segment diafizal
dintr-un os lung
Osul este un material vscoelastic #i comportarea sa mecanic! este, de aceea,
influen"at! de frecven"a de deformare.
Odat! cu cre#terea frecven"ei oasele devin cu aproximativ 50% mai rigide dect n
regim de frecven"! redus!, iar nc!rcarea necesar! apari"iei fracturii se dubleaz! la
ritmuri de deformare mari. Rezultatul este reprezentat de dublarea energiei stocate
la ritmuri mari de deformare.
Studiile clinice arat! c! rata de nc!rcare influen"eaz! tipul de fractur! #i leziunile
asociate ale p!r"ilor moi. Frecven"ele mici de deformare, caracterizate printr-o
energie stocat! n cantitate mic!, determin! fracturi f!r! deplasare #i nu determin!
leziuni asociate ale p!r"ilor moi. Ratele mari de deformare sunt asociate cu leziuni
mari ale osului #i p!r"ilor moi datorit! cre#terii energiei stocate.
Fracturile osului pot fi produse fie printr-o singur! nc!rcare care dep!#e#te
rezisten"a admisibil! a osului, fie prin nc!rc!ri repetate care conduc la fracturi, ca
urmare a solicit!rii la oboseal!.
Deoarece osul #i autosepar! leziunile, fractura prin oboseal! apare numai atunci
cnd ritmul microleziunilor determinate de nc!rcarea repetat! dep!#e#te ritmul
intrinsec de separare a osului. Fracturile prin oboseal! sunt cele mai frecvent
ntlnite n timpul activit!"ii intense cnd mu#chii au devenit obosi"i #i sunt, de aceea,
incapabili s! stocheze energia #i s! atenueze presiunile exercitate asupra osului.
Cnd mu#chii sunt obosi"i, osul trebuie s! suporte o presiune crescut!.
No!iuni de baz" n ortopedie
8
Mecanismele de remodelare
Osul are capacitatea s!-#i modifice dimensiunile, forma #i structura ca r!spuns la
necesit!"ile mecanice.
n concordan"! cu legea lui Wolff privind remodelarea osului ca r!spuns la
represiune, resorb"ia osului apare la sc!derea presiunii, hipertrofia osului apare
odat! cu cre#terea presiunii iar planurile presiunii crescute urmeaz! orientarea
principalelor trabecule. Astfel, remodelarea osului apare ntr-o varietate de
circumstan"e care modific! modelele normale presionale.
Din punct de vedere clinic modelele presionale modificate determinate de implan-
turile de osteosintez! sau protezele articulare au cauzat preocup!ri privind
arhitectura osului pe termen lung.
Baza osoas! #i greutatea corpului sunt corelate n mod corespunz!tor n special
pentru oasele de sprijin a greut!"ii. Astfel, imobilizarea sau lipsa gravita"iei (ntlnit!
la astronau"i) scad rezisten"a #i duritatea osului. Pierderea de mas! osoas! este
determinat! de absen"a sau modificarea presiunilor normale. Oricum, masa osului
este rec#tigat! odat! cu restabilirea presiunilor normale.
Pierderea de mas! osoas!, ca r!spuns la imobilizare sau lipsa gravita"iei, este o
consecin"! direct! a legii lui Wolff.
Resorb"ia osoas!, ca r!spuns la implanturile ortopedice poate fi dezastruoas!
pentru vindecarea osului. n timp ce pl!cile asigur! un suport pentru osul fracturat,
presiunile modificate asociate cu pl!cile rigide de metal determin! resorb"ia osului
adiacent fracturii sau a celui aflat sub plac!, motiv pentru care ndep!rtarea pl!cii
poate determina alt! fractur!.
Resorb"ia osului a fost ntlnit! #i n protezarea total! a #oldului sau a
genunchiului. Aceasta este frecvent ntlnit! n cazul tijelor femurale de mari dimen-
siuni necimentate care au un moment de iner"ie crescut #i astfel au o elasticitate mai
mic! dect tijele cimentate cu un diametru mai mic.
Resorb"ia osului ca r!spuns la un implant rigid, care modific! modelul presional al
osului purt!tor, este denumit! stress shielding. Gradul de stress shielding nu este
dependent de elasticitatea protezei ci mai degrab! de gradul de reducere a
elasticit!"ii implantului n raport cu cea osului.
Din punct de vedere clinic, stress shielding-ul poate fi dezastruos pentru
longevitatea fix!rii implantului. De aceea, n efortul de a reduce stress shielding-ul,
designerii implanturilor utilizeaz! materiale cu un modul de elasticitate apropiat de
cel al osului (de exemplu titan).
Cre#terea osoas!
Ini"ial scheletul nu este osificat, matricea scheletic! este cartilaginoas! iar
osificarea va interveni progresiv ntr-o dinamic! care vizeaz! cre#terea, formarea
osoas! #i consolidarea, procese care nu pot fi disociate.
Punctele de osificare
Formarea osoas! ncepe n puncte specifice pentru fiecare pies! osoas! #i la
vrste variabile. Fiecare din aceste puncte de osificare va forma os de o manier!
centrifug!. Diversele puncte de osificare vor evolua #i cre#te cu vrsta #i vor sfr#i
prin a se ntlni (fig. 1.5).
Cre#terea n lungime
Este un fenomen tranzitoriu care depinde de cartilajele de conjugare. n regiunea
metafizar! exist! benzi de "esut formator de os a c!ror activitate se epuizeaz!
progresiv. Acest cartilaj de conjugare sau de cre#tere diminu! n grosime odat! cu
vrsta #i se nchide c!tre 18 ani (fig. 1.6).
ORTOPEDIE
9
Dup! " an
"2 ani
3 ani
5 ani
" lun!
5 ani
"2 ani
6 ani
" an
3-5 ani
nainte de " an
La na#tere
"2 ani
2 ani
" an
La na#tere
MEMBRU SUPERIOR
MEMBRU INFERIOR
Figura 1.5
Momentul apari"iei punctelor de
osificare epifizar! la copil
Periost
Cartilaj de
cre#tere
Metafiz!
Straturi de cartilaj
hipertrofic
Cartilaj seriat
Strat germinal
Epifiz!
Figura 1.6
Cartilajul de cre#tere
No!iuni de baz" n ortopedie
10
Cre#terea n grosime
Se realizeaz! prin intermediul periostului care este o membran! osteoformatoare
prin fa"a sa profund! #i care nconjur! #i nvele#te piesele osoase. Acest aport de os
periferic este compensat de o distruc"ie centro-medular! a osului sub influen"a unor
celule speciale numite osteoclaste. Astfel, diametrul osului cre#te dar corticala
conserv! o grosime sensibil constant!. Aceast! osificare periostic! se realizeaz! pe
toat! durata vie"ii de a#a manier! nct oasele nu se m!resc, p!streaz! aceea#i
form! dar sunt permanent nlocuite.
Formarea osului
Osul este un "esut viu n permanent! remaniere a c!rui formare este dependent!
de un ansamblu de condi"ii mai mult sau mai pu"in cunoscute.
Condi"ii generale
Metabolice constau n necesitatea de a g!si n alimenta"ie s!rurile minerale #i
proteinele necesare edific!rii scheletului. Aceste necesit!"i sunt imperioase n
perioada de cre#tere #i adolescen"!. O alimenta"ie echilibrat!, din care s! nu
lipseasc! laptele bogat n calciu, este indispensabil! pentru o cre#tere normal!.
Vitaminele, n special vitamina D, joac! un rol esen"ial n metabolismul osos.
Avitaminoza D duce la rahitism care se traduce prin diminuarea rezisten"ei oaselor #i
deformarea lor;
Endocrine rolul hormonilor hipofizari (hormonul de cre#tere) #i tiroidieni este
bine cunoscut #i acceptat n prezent. Afec"iunile endocrine pot influen"a #i modifica
structura osoas! la orice vrst!;
Reglarea cerebral" const! n reglarea ansamblului de fenomene de osificare
printr-un mecanism central cerebral. Acest lucru este evident cnd se constat! apa-
ri"ia de osific!ri exuberante dup! anumite leziuni cerebrale (osific!ri posttraumatice);
Congenitale exist! maladii congenitale care pot antrena o perturbare localizat!
sau generalizat! n formarea scheletului cum sunt, de exemplu: boala oaselor de
sticl! (Lobstein) sau boala oaselor de marmur!.
n principiu, ansamblul acestor condi"ii generale care influen"eaz! formarea osului
este bine-cunoscut, ndeosebi n ceea ce prive#te consecin"ele dup! perturbarea
unora din aceste mecanisme. Din p!cate, mijloacele de ac"iune direct! care ne stau
la dispozi"ie pentru a influen"a accelerarea sau ameliorarea osific!rii sunt extrem de
limitate.
Condi"ii locale
Atunci cnd condi"iile generale au fost ntrunite, n consolidarea osoas! dup!
fracturi intervin condi"iile locale. Asupra lor se poate ac"iona mai eficient.
Vasculariza!ia este necesar! conservarea unei bune vasculariza"ii pentru ca
procesul consolid!rii s! fie posibil.
Cnd vasele au fost distruse, consolidarea va fi dificil! sau chiar imposibil!.
Vasculariza"ia oaselor se realizeaz! n principal prin dou! surse:
- arterele nutritive sunt artere bine individualizate care p!trund n os prin
orificii anatomice bine definite #i se ramific!, fie la nivelul canalului medular,
fie n alveolele osului spongios, fiind, deci, o vasculariza"ie osoas! central!;
- arterele periferice sunt constituite din ramuri fine plecate din toate structurile
care se inser! pe os (tendoane, ligamente, mu#chi) #i este o vasculariza"ie
osoas! periferic!, la fel de important! ca cea precedent!.
Imobilizarea strict! este necesar! pentru ca densificarea #i construc"ia osoas!
s! conduc! la formarea unei piese mecanice rezistente;
Electricitatea este o metod! deja utilizat! n clinica uman!, dar insuficient
controlat! #i const! n exploatarea poten"ialului osteogenic a poten"ialelor negative
n favorizarea consolid!rii osoase.
ORTOPEDIE
11
Mecanismele de vindecare (formarea calusului)
Procesul de vindecare a fracturii implic! 5 stadii:
- impact, inflama"ie, formarea calusului moale, formarea calusului dur #i
remodelarea.
Impactul ncepe cu ini"ierea fracturii #i continu! pn! cnd energia a fost complet
disipat!.
Starea de inflama"ie este caracterizat! prin formarea unui hematom n focarul de
fractur!, necroza osoas! la capetele fragmentelor #i printr-un infiltrat inflamator.
$esutul de granula"ie nlocuie#te treptat hematomul, fibrobla#tii produc colagen #i
osteoclastele ncep s! ndep!rteze osul necrotic.
Sc!derea durerii #i tumefac"iei marcheaz! nceputul celui de al treilea stadiu,
formarea calusului moale. Acest stadiu este caracterizat printr-o vasculariza"ie
crescut! #i prin formarea abundent! de nou cartilaj. Sfr#itul stadiului de calus moale
este asociat! cu apari"ia "esutului fibros sau cartilaginos care une#te fragmentele.
n timpul celui de al patrulea stadiu sau stadiul de calus dur, calusul este
transformat n os imatur #i fractura este vindecat! din punct de vedere clinic.
Stadiul final al procesului de vindecare implic! remodelarea lent! de la osul
imatur la osul lamelar #i reconstruc"ia canalului medular.
Au fost descrise trei tipuri de vindecare a fracturii:
- vindecarea endocondral" - faz! ini"ial! de formare de cartilaj, urmat! de
formarea de os nou pe matricea cartilajului calcificat;
- vindecarea membranoas" - formare de os, direct din "esutul mezenchimal,
f!r! apari"ia stadiului cartilaginos. Combinarea vindec!rii endocondrale #i a
vindec!rii membranoase este tipic! pentru vindecarea normal! a fracturii. Primul
proces se petrece ntre fragmentele de fractur!, n timp ce ultimul este observat
subperiostic;
- vindecarea osoas" primar" - este observat! n cazul fix!rii interne rigide #i
este caracterizat! de absen"a form!rii calusului vizibil. Focarul de fractur! este
#untat prin remodelare haversian! direct! #i nu sunt sesizate stadiile histologice de
inflama"ie sau de formare a calusului moale sau dur.
3. Cartilajul articular
Cartilajul articular este, nainte de toate, avascular #i are o densitate celular!
anormal de mic!.
Func"iile principale ale cartilajului articular sunt distribuirea nc!rc!rilor articulare
pe o suprafa"! larg! #i permiterea unei mi#c!ri relative a suprafe"elor articulare cu o
frecare minim! #i uzur! minim!.
Compozi"ia structural!
Cartilajul articular este compus din condrocite #i o matrice organic!. Condrocitele
reprezint! mai pu"in de 10% din volumul "esutului #i produc, secret! #i men"in
componenta organic! a matricei celulare.
Matricea organic! este o re"ea dens! de colagen de tip II, ntr-o solu"ie
concentrat! de proteoglicani.
Colagenul reprezint! 10-30% din matricea organic! iar proteoglicanii sunt n
procent de 3-10% din aceea#i matrice, n timp ce apa #i s!rurile se g!sesc n
propor"ie de 68-70%.
Colagenul
n cartilaj forma func"ional! a colagenului este fibra de colagen.
Fibrele au ca unitate structural! procolagenul (fig. 1.7) format din trei lan"uri
No!iuni de baz" n ortopedie
12
polipeptidice " care sunt integrate ntr-o form! de triplu helix. Monomerii de
procolagen sunt prelucra"i enzimatic extracelular, formnd tropocolagenul (a c!rui
molecul! con"ine de asemenea trei lan"uri " identice sau diferite, care sunt r!sucite
individual spre stnga #i n comun spre dreapta n triplu helix) care polimerizeaz! n
fibrile de colagen. Mai multe fibrile se grupeaz! formnd fibra de colagen.
Figura 1.7
Structura elicoidal! tripl! a procolagenului
Cea mai important! proprietate mecanic! a fibrei de colagen este rezisten"a la
ntindere.
De#i nu s-a reu#it ncercarea la ntindere a unei fibre de colagen, totu#i s-a testat
un tendon de #oarece care are n componen"! 99% colagen. Test!rile au relevat un
modul de elasticitate de aproximativ 50MPa.
Rezisten"a crescut! a fibrelor de colagen la ntindere este n mare m!sur!
explicabil!, datorit! structurii elicoidale triple a structurii de baz! constituit! din tropo-
colagen.
Aceast! structur! de arc i confer! fibrei de colagen propriet!"i elastice, ea fiind
de fapt arm!tura din componen"a cartilajului articular.
Este de a#teptat deci ca orientarea particular! pe care o au fibrele de colagen n
structura cartilajului s! fie n principal pe direc"ia eforturilor de ntindere.
Proteoglicanii
Unitatea de baz! este monomerul format dintr-o protein! central! de care se
ata#eaz! prin leg!turi covalente, catene lungi de glicozaminoglicani.
Monomerii de proteoglicani ader! la filamentele lungi de acid hialuronic prin
leg!turi necovalente, formnd a#a numitele agregate de proteoglicani (fig. 1.8.a).
Un agregat poate fi comprimat reversibil sau, altfel spus, manifest! propriet!"i
elastice.
Rezisten"a la compresiune (fig. 1.8.b) este dat! de leg!turile strnse (distan"!
5#15) dintre glicozaminoglicani #i grup!rile anionice care le mbrac! #i rigiditatea
volumic! n compresie a macromoleculelor neutre.
Aglomerarea proteoglicanilor asigur! imobilizarea unit!"ilor de proteoglicani n
interiorul re"elei de colagen #i suplimenteaz! rigiditatea structural! a matricei.
ORTOPEDIE
13
Exist! numeroase modific!ri, legate de vrst!, n structura #i compozi"ia n
interiorul matricei de proteoglicani, dup! cum urmeaz!:
- o sc!dere a con"inutului de proteoglicani de aproximativ 7% la na#tere la
jum!tate la adult;
- o cre#tere a con"inutului de proteine cu vrsta;
- o sc!dere a con"inutului de condroitinsulfat fa"! de keratosulfat odat! cu
imb!trnirea;
- o sc!dere a con"inutului de ap!, deoarece subunit!"ile de proteoglicani devin
mai mici odat! cu vrsta.
Efectul total este reprezentat de o rigidizare a cartilajului.
Figura 1.8
Structura unui agregat de proteoglicani #i comportarea acestuia la compresiune
Apari"ia artrozei este asociat! cu modific!ri dramatice n metabolismul cartilajului.
Ini"ial exist! o sintez! crescut! de proteoglicani iar con"inutul de ap! n cartilajul
artrozic este crescut.
Con"inutul n ap! al cartilajului normal permite difuzia gazelor, substan"elor
nutritive #i a de#eurilor ntre condrocite #i lichidul sinovial bogat n nutrien"i. Apa este
concentrat! n cea mai mare parte (80%) aproape de suprafa"a articular! #i scade
liniar cu cre#terea adncimii, astfel nct n zona profund! concentra"ia apei este de
65%. Localizarea #i circuitul de ap! sunt importante n controlul func"iei mecanice #i
a propriet!"ilor autolubrifiante a cartilajului.
Exist! importante interac"iuni structurale ntre proteoglicani #i fibrele de colagen
din cartilaj. Un procent mic de proteoglicani pot servi ca agent de leg!tur! intre
fibrele de colagen care acoper! distan"ele prea mari pentru men"inerea sau formarea
leg!turilor. Aceste interac"iuni structurale se crede c! asigur! interac"iuni mecanice
puternice.
O reprezentare schematic! a unui volum de cartilaj nedeformat este ilustrat! n
fig. 1.9. Se observ! c! re"eaua de fibre de colagen nf!#oar! agregatele de
proteoglicani, mpachetndu-le strns, acestea din urm! fiind prinse n re"eaua de
fibre n scopul realiz!rii unei presiuni osmotice prin atragerea ionilor pozitivi din
lichidul intersti"ial de c!tre grup!rile anionice ale agregatelor.
Subunitate
Condroitin
sulfat
Keratan
sulfat
Acid
hialuronic
Grup!ri
anionice
Proteina
central!
Domeniul agregatului
de proteoglicani
Descre#tere
de volum
Tensiune de
compresie
Tensiune de
compresie
a b
No!iuni de baz" n ortopedie
14
Figura 1.9
Reprezentare schematic! a unui volum de cartilaj
nf!#urarea descris! anterior este posibil! datorit! interac"iunii colagenului de tip
II din cartilaj cu glicozaminoglicanii din agregatele de proteoglicani, interac"iune care
se realizeaz! prin leg!turi de tip glicozidic.
Mecanismul lezional #i repararea leziunilor traumatice ale
cartilajului
R!spunsul "esutului conjunctiv la traumatism se succede n trei faze mai mult
sau mai pu"in intricate: necroz!, inflama"ie #i repara"ie.
Necroza
Apare imediat dup! traumatism #i importan"a sa este condi"ionat! de violen"a
traumatismului.
Faza vascular!
Se caracterizeaz! printr-o vasodilata"ie intens!, o cre#tere a permeabilit!"ii
vasculare cu hiperemie #i extravazare de celule fagocitare, urmat! apoi de repara"ie.
Repara"ia
Se finalizeaz! prin formarea unui "esut de granula"ie, bogat vascularizat, care prin
diferen"iere va ncerca s! reproduc! ct mai exact posibil "esutul de origine.
Aceast! schem! nu poate fi ntrutotul aplicat! cartilajului deoarece acesta este un
"esut avascular. De aceea, n cazul s!u, pot fi individualizate dou! tipuri de leziuni:
- leziuni par"iale, superficiale sau intra-cartilaginoase;
- leziuni profunde, p!trunznd pn! la osul subcondral #i care duc la apari"ia
unui "esut de granula"ie vascularizat n defectul cartilaginos.
Leziunile par"iale sau intracartilaginoase
Aceste leziuni apeleaz! la puterea de repara"ie a celulelor cartilaginoase #i
implic! o reluare a activit!"ii mitotice #i o cre#tere a sintezei de condrocite.
Dup! producerea traumatismului, spre exemplu o fisur! superficial!, mai mult sau
mai pu"in perpendicular! pe suprafa"a articular!, se observ!: o necroz! a
condrocitelor de pe marginile fisurii care dup! prima zi este nlocuit! de condrocite vii
cu activitate mitotic! intens! #i, pe plan biochimic, o cre#tere a sintezei de
proteoglicani, de colagen #i de enzime. Din p!cate, acest efort de repara"ie celular!
se epuizeaz! rapid n zilele care urmeaz! traumatismului, f!r! a se ajunge la nici o
repara"ie real! a fisurii. Din fericire, aceste leziuni r!mn stabile un timp ndelungat #i
evolueaz! rar spre artroz!.
Grup!ri
anionice
Acid
hialuronic
Fibre de
colagen
Agregate de
proteoglicani
Lichid
intersti$ial
ORTOPEDIE
15
Leziunile profunde
Spre deosebire de leziunile superficiale, cele profunde perforeaz! osul
subcondral #i vor fi invadate de c!tre un "esut de granula"ie, bogat vascularizat, de
origine medular!.
Imediat dup! producerea traumatismului se formeaz! un hematom care umple
defectul cartilaginos #i se transform! rapid ntr-un cheag. Cartilajul periferic
nainteaz! c!tre defect, dnd o fals! impresie de repara"ie. n mod progresiv cheagul
este invadat de c!tre celule de origine medular!, mezenchimatoase, fagocite #i de
capilare. Celulele au n prima s!pt!mn! aspect fibroblastic pentru ca n timp s!
capete, prin metaplazie, caractere condroblastice. n paralel hipercelularitatea
diminu! pe m!sur! ce progreseaz! diferen"ierea.
Dac! condi"iile locale sunt favorabile, "esutul de repara"ie, ini"ial fibrocartilaginos,
devine cartilaj hialin mai mult sau mai pu"in organizat (fig. 1.10).
Pe plan biochimic, o lun! dup! traumatism, "esutul de repara"ie este foarte
aproape de cartilajul hialin cu colagen de tip II n principal (80%). Totu#i, con"inutul n
proteoglicani este inferior celui normal. n plus exist! #i alte modific!ri calitative, cu
cre#terea raportului condroitin-sulfat/keratan-sulfat #i o cre#tere preferen"ial! a
condroitin-4-sulfa"ilor n raport cu condroitin-6-sulfa"ilor. Aceste nivele sunt valabile
pentru cartilajul imatur #i ar traduce caracterul blastic al celulelor neocartilajului.
n ceea ce prive#te partea profund! a defectului cartilaginos, aceasta se va
diferen"ia n os imatur, apoi matur de tip spongios cu o jonc"iune osteocondral!
apropiat! de locul ini"ial.
Figura 1.10
Evolu"ia repara"iei unei leziuni profunde
a - prima zi: formarea cheagului n defectul cartilaginos
b - a 7-a zi: apari$ia unui $esut fibros de repara$ie de origine medular!
c - a "5-a zi: diferen$ierea $esutului de repara$ie n dou! straturi superficiale: cartilaj profund #i os
subcondral
d - dou! luni: cartilaj hialin de repara$ie; avansarea osului subcondral cu diminuarea n!l$imii
noului cartilaj.
a b
c d
No!iuni de baz" n ortopedie
16
Factorii care influen"eaz! repara"ia
Vrsta
Deoarece cartilajul nu are prin el nsu#i putere de regenerare #i repara"ie nu va
influen"a, prin caracterul s!u matur sau imatur, calitatea "esutului de repara"ie;
Dimensiunile defectului
Convery #i colaboratorii [88] au demonstrat c! micile defecte au o repara"ie mai
bun!. ntr-adev!r, leziuni mai mici de 3mm sunt, la 9 luni, total cicatrizate, greu
detectabile n restul cartilajului. Dimpotriv!, leziuni de 9mm diametru prezentau o
repara"ie incomplet! cu plaje fibroase sau fibro-cartilaginoase;
Starea cartilajului de vecin!tate
Un cartilaj s!n!tos n jurul defectului ocrote#te #i protejeaz! regenerarea
cartilaginoas! prin punerea la ad!post de sarcini #i nc!rcare. Aceasta explic!
bunele rezultate clinice dup! opera"ia de spongializare rotulian!;
Conduita postoperatorie
Prin aplicarea a trei conduite diferite n postoperator (imobilizarea, mobilizarea
activ! #i mobilizarea pasiv! continu!) s-au constatat mari diferen"e n repara"ia
cartilaginoas!.
Rezultatele experimentale #i clinice arat! c! mobilizarea continu! pasiv! pe
parcursul primelor trei s!pt!mni este metoda cea mai eficient! de refacere a
cartilajului hialin. Un efect benefic n acest sens s-a constatat #i prin aplicarea local!
de cmpuri electromagnetice.
n ciuda acestor argumente ncurajatoare trebuie spus, totu#i, c! repara"ia
cartilaginoas! de tip hialin este amenin"at! n timp de o de diferen"iere n "esut fibros.
4. Tendoanele #i ligamentele
Tendoanele #i ligamentele sunt similare att structural ct #i biomecanic #i difer!
doar prin func"ii. Tendoanele ata#eaz! mu#chii la os, transmit nc!rc!rile de la
mu#chi la os, ceea ce determin! mi#carea articular! #i permit corpului muscular s!
r!mn! la o distan"! optim! de articula"ia pe care ac"ioneaz!.
Ligamentele ata#eaz! osul de un alt os, amplific! stabilitate mecanic! a
articula"iei, ghideaz! mi#carea articular! #i previn deplasarea articular! excesiv!.
Compozi"ia structural!
Att tendoanele ct #i ligamentele sunt "esuturi formate din fibre paralele de
colagen, care sunt slab vascularizate. Ele con"in relativ pu"ini fibrobla#ti (aproximativ
20% din volum) #i o matrice abundent! extracelular!.
Matricea
Este format! din aproximativ 70% ap! #i 30% colagen, substan"! fundamental! #i
elastin!.
Fibrobla#tii
Secret! un precursor al colagenului, procolagenul, care este clivat extracelular
pentru a forma colagen de tip I. Leg!turile ncruci#ate (cross-link) ntre moleculele de
colagen asigur! rezisten"a "esuturilor. Aranjamentul fibrelor de colagen determin!
func"ia "esutului.
n tendoane un aranjament al fibrelor de colagen asigur! "esuturilor capacitatea
de a suporta for"e uniaxiale de ntindere mari.
n ligamente fibrele aproximativ paralele sunt intim interp!trunse una cu alta #i
asigur! capacitatea de a suporta nc!rc!ri ntr-o direc"ie predominant!, dar permit
suportarea unor tensiuni mici #i n alte direc"ii.
Tendoanele #i ligamentele sunt nconjurate de "esut conjunctiv areolar.
ORTOPEDIE
17
Paratenonul
Formeaz! o teac! protectoare n jurul "esutului #i cre#te alunecarea. n locurile
unde tendoanele sunt supuse unor mari for"e de frecare, o membran! sinovial!
parietal! se g!se#te chiar sub paratenon #i faciliteaz! n plus alunecarea.
Endotenonul
Fiecare m!nunchi individual de fibre este legat de c!tre endotenon. La jonc"iunea
musculo-tendinoas!, endotenonul se continu! cu perimysium. La jonc"iunea os-
tendon, fibrele de colagen ale endotenonului se continu! n os, ca fibre perforante
(fibrele lui Sharpey) #i devin continue cu periostul.
Tendoanele #i "esutul conjunctiv al jonc"iunii musculo-tendinoase, ajut! la
determinarea caracteristicilor mecanice ale ntregului mu#chi n timpul contrac"iei #i
extensiei pasive.
Celulele musculare sunt excesiv pliate la jonc"iune, pentru a furniza o suprafa"!
maxim! de inser"ie, permi"nd astfel o mai mare fixare #i transmitere a for"elor.
Sarcomerele
Sunt adiacente jonc"iunii n mu#chi, cu fibre rapid contractile, #i sunt scurtate n
lungime. Aceasta poate reprezenta o adaptare la sc!derea intensit!"ii for"ei la nivelul
jonc"iunii. O membran! complex! de transmitere, intra #i extracelular!, format! din
glicoproteine, leag! proteine contractile intracelulare de proteinele extracelulare ale
"esutului conjunctiv.
Inser"ia tendonului #i a ligamentelor la os sunt similare structural. Fibrele de
colagen din "esut se ntrep!trund cu fibrocartilajul. Fibrocartilajul devine treptat
mineralizat #i se continu! cu osul cortical. Aceste zone de tranzi"ie produc o
modificare gradat! n propriet!"ile mecanice ale "esutului, determinnd o sc!dere a
efectului de concentrare a "esuturilor la inser"ia tendonului sau ligamentului pe os.
Mecanismele lezionale
Tendoanele #i ligamentele suport!, n timpul nc!rc!rii fiziologice normale, mai
pu"in de 1/3 din rezisten"a lor maxim!. Deformarea fiziologic! maxim! variaz! de la
2% la 5%. C"iva factori conduc la leziuni tisulare.
Cnd tendoanele #i ligamentele sunt supuse unor presiuni care dep!#esc limitele
fiziologice, microrupturi ale m!nunchiurilor de colagen apar nainte de atingerea
punctului de cedare a "esutului.
Cnd punctul de cedare este atins, "esutul sufer! o ruptur! macroscopic! #i
simultan articula"ia devine deplasat!. For"a produs! de contrac"ia maxim! a
mu#chiului determin! o solicitare la tensiune maxim! la nivelul tendonului.
ntinderea leziunii tendonului este influen"at! de m!rimea suprafe"ei de sec"iune a
tendonului comparativ cu suprafa"a de sec"iune a mu#chiului. Cu ct este mai mare
suprafa"a de sec"iune a mu#chiului, cu att este mai mare amplitudinea for"ei
produs! de contrac"ie #i cu att este mai mare nc!rcarea de ntindere transmis! prin
mu#chi. Din punct de vedere clinic, leziunile ligamentare sunt clasificate n func"ie de
gradul de severitate.
Entorsele de gradul I
Prezint! dureri minime #i nu au o instabilitate articular! evident! n ciuda
microrupturilor fibrelor de colagen.
Entorsele de gradul II
Sunt caracterizate de o ruptur! ligamentar! par"ial! #i de o ruptur! progresiv! a
fibrelor de colagen care determin! o sc!dere cu pn! la 50% a rezisten"ei
ligamentului.
Entorsele de gradul II determin! dureri moderate sau mari #i instabilitate
articular!. Aceast! instabilitate este frecvent mascat! de contrac"ia muscular!. De
aceea, pentru o evaluare corect!, testarea trebuie f!cut! cu pacientul sub anestezie.
No!iuni de baz" n ortopedie
18
Entorsele de gradul III
Se caracterizeaz! prin dureri mari n timpul traumatismului #i o durere minim!
dup! aceea. Articula"ia este complet instabil!. Cele mai multe fibre de colagen se
rup, dar pu"ine pot r!mne intacte, ceea ce d! ligamentului aspectul de continuitate,
chiar dac! el este incapabil s! suporte nc!rc!ri. Dac! presiunea se exercit! pe o
articula"ie care este instabil! datorit! rupturii ligamentare sau capsulare, vor rezulta
presiuni anormal de mari la nivelul cartilajului articular.
Mecanismele de vindecare
n timpul vindec!rii #i repar!rii tendoanelor #i ligamentelor, infiltrarea cu fibrobla#ti
din "esutul adiacent este esen"ial!.
Procesul de vindecare este ini"iat de un r!spuns inflamator, care este caracterizat
printr-un infiltrat cu celule polimorfonucleare, nmugurirea capilarelor, exsudarea de
lichide, procese care continu! n primele trei zile de la traumatism.
Dup! patru zile apare fibroplazia care este nso"it! de o acumulare important! de
fibrobla#ti. n trei s!pt!mni, o mas! de "esut de granula"ie nconjur! "esutul lezat. n
timpul s!pt!mnii urm!toare, fibrele de colagen devin orientate longitudinal. n timpul
urm!toarelor trei luni fibrele de colagen formeaz! m!nunchiuri identice cu
m!nunchiurile originale.
Tendoanele suturate se vindec! printr-o p!trundere progresiv! a "esutului
conjunctiv din exterior. Fibrele de colagen devin progresiv orientate pn! cnd ele
formeaz! fibre de tendon asem!n!toare cu cele originale. Orientarea fibrelor de
colagen este esen"ial! deoarece rezisten"a la ntindere a tendonului suturat este
dependent! de con"inutul de colagen #i de orientarea sa. Dac! tendonul este suturat
n primele 7-10 zile, rezisten"a suturii men"ine fixarea pn! cnd se formeaz! un
calus adecvat.
Mobilizarea tendonului n timpul vindec!rii este important! pentru a evita
aderen"a tendonului la "esuturile nconjur!toare, n particular n cazurile n care sunt
implicate tendoanele mu#chilor flexori ai minii. Mi#carea poate fi pasiv! pentru a
preveni aderen"ele #i, n acela#i timp, pentru a preveni presiunile excesive asupra
liniei de sutur!. Propriet!"ile de alunecare ale tendoanelor flexorilor care au fost
mobilizate sunt superioare fa"! de propriet!"ile tendoanelor flexorilor care au fost
imobilizate n timpul procesului de vindecare.
Punerea n contact direct a suprafe"elor #i capetelor unui ligament sec"ionat
asigur! cele mai favorabile condi"ii de vindecare deoarece diminu! formarea
cicatricei, accelereaz! vindecarea, gr!be#te colagenizarea #i restaureaz! un "esut
ligamentar aproximativ normal.
n timpul repar!rii ligamentelor trebuie evitate problemele care pot apare n urma
vindec!rii. De exemplu, ligamentele sec"ionate #i mobilizate se vindec! cu o por"iune
de "esut fibros, interpus! ntre cele dou! capete, n timp ce ligamentele suturate se
unesc f!r! interpozi"ie de "esut fibros.
Ligamentele nesuturate se pot retracta, scurta #i devin atrofice f!cnd repararea
lor dificil! la dou! s!pt!mni dup! traumatism. n ciuda acestei realit!"i, n chirurgia
ortopedic!, multe ligamente nu sunt reparate sistematic chirurgical.
Ruptura ligamentului ncruci#at anterior de la nivelul genunchiului este un astfel
de exemplu. El este adesea grav lezat mai ales n cazurile de ruptur! n por"iunea
mijlocie #i, n general, nu se comport! bine dup! reparare. n plus ligamentul este
intraarticular iar lichidul sinovial tinde s! ntrerup! procesul de vindecare. De
asemenea instabilitatea genunchiului tinde s! exercite presiuni excesive asupra
zonei de repara"ie, cu excep"ia cazului cnd genunchiul este imobilizat, ceea ce
conduce la redoare articular! #i atrofie muscular!.
ORTOPEDIE
19
5. Mu#chii scheletici
Mu#chii scheletici asigur! rezisten"a #i protec"ia prin distribuirea presiunilor #i
absorbirea #ocurilor.
De asemenea asigur! mobilitatea oaselor la nivelul articula"iilor, #i, prin structur!,
faciliteaz! mi#carea #i men"inerea posturii corpului.
Compozi"ia structural!
Fibrele musculare sunt formate din miofibrile care reprezint! elementul contractil
al mu#chiului (fig. 1.11).
Fiecare miofibril! are dou! tipuri de filamente fibroase: filamente groase, miozina
#i filamente sub"iri, actina.
Filamentele de actin! #i miozin! se ntrep!trund par"ial determinnd o alternan"!
de benzi luminoase #i ntunecate dnd astfel aspectul striat al mu#chiului scheletic.
Figura 1.11
Miofilamentele individuale sunt conectate prin discurile Z care con"in de
asemenea proteine.
Por"iunea din miofibril! dintre dou! discuri Z succesive este reprezentat! de
sarcomer, unitate func"ional! a contrac"iei musculare.
Filamentul de actin! are trei componente diferite: actina, tropomiozina #i
troponina.
Baza filamentului de actin! este inserat! n discul Z n timp ce cel!lalt cap!t se
g!se#te n sarcomer ntre filamentele de miozin!.
Moleculele de adenozin difosfat (ADP) sunt ata#ate periodic la filamentele de
actin!. Se crede c! moleculele de ADP sunt locurile active cu care interac"ioneaz!
filamentele de miozin! pentru a determina contrac"ia muscular!.
Firele de tropomiozin! sunt slab ata#ate la filamentele de actin!. Cnd mu#chii
sunt n stare de repaus tropomiozina acoper! locurile active ale firului de actin!
astfel nct contrac"ia nu se produce.
No!iuni de baz" n ortopedie
20
Proteinele globulare de troponin! sunt ata#ate de filamentele de actin! #i au o
afinitate crescut! pentru ionii de calciu. Aceast! afinitate pentru calciu se crede c!
ini"iaz! contrac"ia.
Moleculele de miozin! sunt nf!#urate, cu un cap!t pliat pentru a forma dou!
capete globulare ce formeaz! 120
o
ntre ele.
Cozile ctorva molecule sunt nm!nunchiate mpreun! pentru a forma corpul
filamentului.
Bra"ele (por"iunile cozilor care nu formeaz! corpul filamentului) #i capetele
p!trund n sarcomer #i formeaz! leg!turi ncruci#ate. Leg!turile ncruci#ate
interac"ioneaz! cu locul activ al filamentelor de actin! n timpul contrac"iei.
Centrul sarcomerului con"ine o regiune care este denumit! zona H #i nu con"ine
leg!turi ncruci#ate ntre filamentele de miozin!.
Unitatea func"ional! a mu#chiului scheletic este unitatea motorie definit! ca
cea mai mic! por"iune capabil! de o contrac"ie independent!.
O unitate motorie este format! dintr-un neuron motor #i toate fibrele musculare pe
care le inerveaz!. Gradul de control al mi#c!rii este determinat de num!rul de fibre
din unitatea motorie. Cu ct sunt mai multe fibre pentru un neuron motor, cu att mai
brutale sunt mi#c!rile.
Stimularea unit!"ii motorii produce un r!spuns tot sau nimic la nivelul fibrelor
musculare. De aceea fibrele se contract! la maximum dac! a fost dep!#it poten"ialul
prag.
n interiorul corpului muscular, fibrele ctorva unit!"i motorii sunt ntrep!trunse
astfel nct stimularea unei singure unit!"i motorii contract! o por"iune mare din
mu#chi. For"a pe care un mu#chi o furnizeaz! este direct propor"ional! cu num!rul
de unit!"i motorii pe care le recruteaz!.
Tendoanele au propriet!"i vscoelastice ce influen"eaz! propriet!"ile mecanice
ale mu#chilor n timpul contrac"iei #i extensiei pasive.
n timpul contrac"iei musculare, vscoelasticitatea tendoanelor le permite s!
absoarb! energia ntr-o cantitate propor"ional! cu ritmul de aplicare al for"ei #i le
permite, de asemenea, s! disipeze energia ntr-o manier! dependent! de timp.
Rela"ia dintre mu#chi #i tendon se define#te astfel:
- tensiunea muscular! este produs! #i transmis! u#or n timpul contrac"iei;
- elementele contractile #i revin lungimea lor de repaus atunci cnd contrac"ia
s-a terminat;
- probabilitatea unei leziuni musculare este minimalizat! prin prevenirea
suprantinderii pasive a elementelor contractile.
Testing-ul muscular
Raportul dintre for"a muscular!, vrst! #i sex
n literatura de specialitate exist!, se pare, unanimitate n ceea ce prive#te
raportul ntre for"! #i vrsta subiectului.
For"a pare a cre#te n primii 20 de ani de via"!, r!mne la acela#i nivel timp de 5-
10 ani #i diminu! apoi progresiv n tot restul vie"ii.
Ufland [23] a stabilit o curb! tipic! a modific!rilor for"ei musculare n raport cu
vrsta dar #i cu al"i parametri cum ar fi: modul de lucru #i tipul constitu"ional. El
subliniaz! de asemenea c! modific!rile musculare care nso"esc procesul de
mb!trnire variaz! n func"ie de grupele musculare considerate. Spre exemplu, se
constat! o diminuare progresiv! a for"ei musculare, mai accentuat! la mu#chii flexori
ai antebra"ului #i la cei care redreseaz! corpul.
Galton [23] a demonstrat c! for"a muscular! a b!rba"ilor cre#te rapid de la 2 la 19
ani ntr-un ritm asem!n!tor cu cre#terea greut!"ii. Cre#terea este mai lent! #i
uniform! pn! la 30 de ani dup! care ea diminu! progresiv de aceea#i manier!.
ORTOPEDIE
21
Schrochrin [23] a demonstrat c! femeile au o for"! muscular! cu 28-30% mai
mic! dect la b!rbat, n timp ce, de la 40 la 45 ani sc!derea for"ei nu este att de
important! la femei comparativ cu b!rba"ii.
Valoarea testingului
Pentru ca testingul muscular s! fie cu adev!rat valabil, trebuie o observa"ie
atent!, o palpare #i o atitudine corect!.
Se cere subiectului s! mi#te partea interesat! cu amplitudinea maxim! de care
este capabil. Examinatorul trebuie s! observe #i s! noteze diferen"ele de talie #i for"!
muscular!, examinarea fiind obligatorie #i pentru mu#chii simetrici de partea cealalt!
a corpului.
Trebuie palpat "esutul contractil #i tendoanele, deoarece o lips! de tonus poate fi
substituit! de al"i mu#chi dect cei motori principali examina"i. Un exemplu clasic de
substitu"ie complet! se poate produce la bolnavii cu distrofie muscular! unde
mu#chii motori principali nu func"ioneaz!, mi#carea fiind ndeplinit! de mu#chii
secundari.
Bilan"ul muscular #i evaluare prin cota"ie cifric!
n timpul unui examen muscular detaliat trebuie respectate anumite condi"ii care
economisesc timpul examinatorului #i "in cont de oboseala bolnavului.
Clasic, segmentul considerat este a#ezat de c!tre examinator, pasiv, n pozi"ia
unui test normal, f!r! a "ine cont de gravita"ie.
Dac! pacientul poate men"ine aceast! pozi"ie contra unei rezisten"e oarecare, se
apreciaz! conform cota"iei normal sau bun.
Dac! pacientul nu-#i poate men"ine pozi"ia contra unei rezisten"e, trebuie utilizate
testele standard care dau o not! sub cota"ia bun.
O alt! manier! de a proceda const! n a combina testele pentru membre, spre
exemplu verificarea flexorilor ambelor bra"e, n acela#i timp, n pozi"ie a#ezat sau
verificarea abductorilor #i adductorilor ambelor coapse n pozi"ia culcat pe spate.
Cu o oarecare experien"!, examinatorul poate inventa teste rapide mai ales
pentru bolnavii care prezint! o amiotrofie generalizat!.
Un exemplu este dat de gestul de strngere a minii n care for"a flexorilor
degetelor #i a policelui sunt determinate de presiunea exercitat! de fiecare falang!,
n contact cu mna examinatorului.
O observare atent! a bolnavului n timp ce face gesturi obi#nuite ofer! adesea
indica"ii pentru o func"ie considerat! mediocr! #i reprezint! o parte important! a
procedeelor de examinare.
Sistemul de evaluare general valabil acceptat, se sprijin! pe o cota"ie care
cuprinde trei factori:
1. rezisten"a care poate fi opus! manual unui mu#chi contractat sau a unui grup
de mu#chi (bun sau normal);
2. posibilitatea pe care o are un mu#chi sau un grup de mu#chi de a face s! se
mi#te un segment de corp pe toat! ntinderea mi#c!rii (contra gravita"iei $
mediocru);
3. existen"a sau absen"a unei contrac"ii la nivelul unui mu#chi sau a unui grup
muscular (o u#oar! contrac"ie f!r! mi#care articular! $ urm"; nici o contrac"ie $ 0).
n utilizarea acestor cota"ii de baz! trebuie ad!ugate de obicei % %% % sau & && &. Folosirea
acestor semne n testele de rezisten"! se bazeaz! pe o decizie subiectiv! luat! de
c!tre examinator.
Dac! pacientul realizeaz! mai pu"in de jum!tate din mi#carea total! se va da nota
cea mai joas! cu semnul % %% % (mediocru % %% %); dac! pacientul a realizat mai mult de
jum!tate din mi#care f!r! a o face n ntregime se va da nota cea mai mare, dar cu & && &
(normal cu & && &).
No!iuni de baz" n ortopedie
22
O alt! metod! de evaluare a st!rii musculare universal recunoscut!, se sprijin!
pe o cota"ie cifric! care cuprinde 6 grade:
- 0 nici o contrac"ie;
- 1 contrac"ie muscular! care nu poate determina mi#care;
- 2 contrac"ie care provoac! o mi#care de amplitudine articular! maxim
disponibil!, dar care necesit! eliminarea gravita"iei segmentului mobilizat;
- 3 contrac"ie eficace contra gravita"iei;
- 4 contrac"ie eficace nu numai contragravita"ional! dar #i contra unei
rezisten"e moderat! opus! de mna examinatorului;
- 5 mu#chi normal.
Pentru nuan"area aprecierilor pot fi asociate gradului corespunz!tor semnele % %% % #i & && &.
Rezultatele examenului de bilan" vor fi notate ntr-o fi#! special! #i repetate, pe
ct posibil, la fiecare dou! luni #i de c!tre acela#i examinator.
Analiza mersului ca mijloc de examinare
Analiza deplas!rii se bazeaz! pe observa"ia meticuloas! a bolnavului n timp ce
el merge sau este n ortostatism.
Se noteaz! mai nti devia"iile de la pozi"ia normal! a pacientului care pot afecta
mobilizarea sa, apoi anomaliile elementelor generale #i specifice ale ciclului de mers.
Aceste devia"ii eviden"iaz! zonele de sl!biciune sau al"i factori care limiteaz! func"ia
normal!.
Datele furnizate prin analiza mersului vor servi la determinarea gradului de
ameliorare a activit!"ii func"ionale de baz!. n acest scop pot fi realizate nregistr!ri
video ale ciclului de mers la pacien"ii studia"i.
Mecanismul lezional
n cursul unui accident muscular se descriu trei stadii lezionale:
Elonga"ia
Corespunde rupturii din miofibrile care vor fi efilo#ate. Aceste leziuni survin n
timpul solicit!rii excesive #i brutale a unui mu#chi n prealabil alungit (demaraj,
schimbare de direc"ie);
Ruptura fibrilar!
Corespunde unei leziuni a fibrelor, interesnd un fascicol (ruptur! par"ial!).
Aceast! leziune apare n dou! circumstan"e: urmarea unei contrac"ii musculare
intense #i violente, necontrolat! (#ut n gol) sau ca urmare a unei agresiuni externe
pe un mu#chi contractat;
Ruptura propriu-zis!
Corespunde unei veritabile fracturi musculare prin ruptura total! a tuturor
fascicolelor musculare, n circumstan"e traumatice identice cu cele evocate mai sus,
dar n condi"ii mult mai violente.
Accidentele #i incidentele musculare pot fi urmate n general de sechele destul de
grave. Exist! o serie de factori de risc incrimina"i n favorizarea accidentului
muscular cum ar fi:
- tulbur!ri neuromusculare (dezechilibru agoni#ti-antagoni#ti, dubl! inerva"ie a
mu#chiului, necoordonarea gesturilor);
- factori anatomici (inser"ii osoase particulare, mu#chi fiziologic ntin#i,
specificitatea fibrelor musculare);
- maladii netratabile, defecte ionice, anabolizante;
- erori dietetice #i de antrenament;
- tulbur!ri morfo-statice #i morfo-func"ionale;
- factori individuali #i climatici predispozan"i;
ORTOPEDIE
23
Mecanismul de vindecare
Traumatismele musculare se produc prin acelea#i mecanisme ce determin!
leziuni #i la nivelul celorlalte structuri ale aparatului locomotor.
Datorit! func"iei sale contractile #i activit!"ii metabolice crescute, chiar #i
ntreruperea temporar! a vasculariza"iei #i inerva"iei unui mu#chi poate cauza leziuni
permanente. Mai mult, spre deosebire de alte "esuturi, restabilirea func"iei musculare
necesit! nu numai restabilirea vasculariza"iei dar #i a inerva"iei sale.
Vindecarea unei leziuni traumatice musculare presupune parcurgerea a trei faze:
inflama"ie, repara"ie #i remodelare.
n timp ce are loc repara"ia #i remodelarea miofibrilelor, alte celule vor forma un
"esut fibros. De aceea, n multe tipuri de traumatisme musculare, forma dominant! a
repara"iei musculare o constituie formarea "esutului fibros, iar rezultatul este
reprezentat de un amestec de miofibrile nconjurate de "esut cicatricial.
Faza de inflama"ie
Traumatismul ini"ial determin! apari"ia hemoragiei la nivelul mu#chiului, ce va
avea ca rezultat formarea unui hematom #i apari"ia local! a celulelor inflamatorii.
Aceste celule cu activitate fagocitar! vor p!trunde n fibrele musculare necrozate pe
care le vor fragmenta concomitent cu fagocitarea filamentelor contractile #i a
forma"iunilor intracitoplasmatice. Aceast! activitate a macrofagelor are #i un rol
important n stimularea form!rii de miofibrile.
Faza de repara"ie
Pe m!sur! ce macrofagele ndep!rteaz! fibrele musculare necrozate, apar celule
fuziforme cu activitate mioblastic!. Acestea ncep s! prolifereze #i s! fuzioneze una
cu cealalt!.
Se formeaz! astfel celule lungi cu un lan" de nuclei situat central. Pe m!sur! ce
se m!resc, ncepe formarea reticulului sarcoplasmic #i a m!nunchiurilor de filamente
contractile. Lan"ul central de nuclei se rupe, iar nucleii migreaz! spre periferie,
f!cndu-se astfel tranzi"ia spre fibra muscular!. Proteinele contractile continu! s! se
acumuleze #i vor forma miofibrilele.
Pentru a deveni func"ional!, o fibr! muscular! regenerat! trebuie s! fie inervat!,
incluznd aici #i formarea jonc"iunii neuro-musculare.
Faza de remodelare
Odat! ce fibrele musculare au ap!rut, matricea extracelular! continu! s! se
remodeleze. Dac! fibrele musculare sunt inervate, contrac"ia muscular! controlat!
va cre#te rezisten"a mu#chiului lezat.
6. Articula"ia
Defini"ie #i embriogenez!
Defini"ie
Articula"ia poate fi definit! ca un ansamblu de forma"iuni care unesc dou! sau
mai multe oase vecine (sau o fant! format! ntre "esuturi conjunctive ajunse la
diferite faze de evolu"ie) #i care nu se men"ine dect dac! este supus! unei ac"iuni
fiziologice normale. Se observ! c! n aceast! defini"ie nu este inclus elementul
mi#care, pentru c! aceasta nu este obligatorie ntr-o articula"ie.
Sumar, o articula"ie este alc!tuit! din:
& extremit!"i osoase;
& cartilaje articulare;
& "esut conjunctiv articular, de diferite tipuri;
& mu#chi #i tendoane, cu inser"iile lor;
No!iuni de baz" n ortopedie
24
Embriogeneza (artrogeneza)
Att oasele, ct #i articula"iile au originea n mezenchim (rezultat din diferen"ierea
mezodermului).
Aparatul locomotor se dezvolt! din mezoderm, membrele putnd fi considerate
adev!rate axe mezodermice, acoperite de ectoderm.
C!tre a 3-a s!pt!mna, pe laturile corpului embrionului apare cte o proeminen"!
linear! dispus! n axul lung al corpului, denumit! linia mamar!. Liniile mamare se
termin! la ambele capete cu cte o proeminen"! n form! de palet!, care reprezint!
viitoarele membre.
n s!pt!mna a 5-a, apare segmentarea membrelor, proeminen"ele fiind mai
alungite #i mp!r"ite n dou! segmente, unul proximal #i unul distal. Segmentul distal,
care va deveni mn! sau picior prezint! la marginea sa liber! patru #an"uri
longitudinale, care ncep s! delimiteze forma degetelor.
C!tre a 6-a s!pt!mn!, segmentele proximale se mpart #i ele n dou!, formnd
bra"ul #i antebra"ul, respectiv coapsa #i gamba. Aceste dou! segmente se flecteaz!,
formnd unghiuri deschise spre trunchi.
La nceputul lunii a 3-a, se realizeaz! rota"ia membrelor n axul longitudinal.
Membrele superioare se roteaz! n afar! cu 90
o
, coatele ajungnd s! priveasc!
napoi. Membrele inferioare se roteaz! n!untru cu 90
o
, genunchii privind nainte.
Osificarea se produce pe modele membranoase (conjunctive) ale viitoarelor
oase.
Aceste modele (ebo#e) apar n s!pt!mn! a 3-a, iar ulterior evolu"ia lor se face
n dou! direc"ii:
- osificare dermal" (fibroas") adic! osificarea direct! din ebo#a
membranoas!, tipic! oaselor late;
- osificare encondral" (cartilaginoas") caracterizat! prin trecerea printr-o
faz! de cartilagiu, dup! care urmeaz! osificarea, tipic! pentru oasele lungi.
Locul de apari"ie al nucleelor de osificare este oarecum fix (imediat distal de
termina"iile arterei nutritive) fiind determinat de factori mecanici. Astfel, osul lung
prezint! mai multe puncte de osificare, unul diafizar #i cel pu"in dou! epifizare.
Punctele de osificare se ntind ca petele de ulei. Singurele teritorii ce r!mn
cartilaginoase la copii #i tineri sunt metafizele, unde continu! s! func"ioneze
cartilajele de cre#tere.
Articula"iile provin din acelea#i ebo#e din care provin #i oasele, tot pe modele
fibroase (dermale) sau condrale. La nivelul ebo#elor scheletului membrelor apar
zone ceva mai laxe #i dilatate n regiunea viitoarelor articula"ii. Acestea vor fi la
nceput fixe (sinartroze), apoi, din s!pt!mn! a 3-a se izoleaz! zonele condrale ale
viitoarelor epifize, care vor fi n contact ntre ele. ntre s!pt!mnile 5 #i 7 apare o
despicare (separare) a acestor cartilaje, nct n s!pt!mn! a 8-a spa"iul sinovial
este deja format, cu o membran! sinovial! organizat!.
De ndat! ce for"ele mecanice de forfecare, presiune #i trac"iune intr! n ac"iune,
n mijlocul articula"iilor vor ap!rea mici cavit!"i cu pere"ii umecta"i de lichid, f!cndu-
se astfel trecerea spre articula"iile semimobile, adic! spre amfiartroze. Cu ct aceste
for"e vor creste n intensitate, cu att se va transforma mica despic!tur! centrala
ntr-o cavitate virtual!, ca n diartroze #i mobilitatea va fi mai mare.
De la apari"ia lor #i pn! la des!vr#irea cre#terii, #i chiar dup! aceea,
articula"iile sufer! modific!ri plastice continue.
Articula"iile nou-n!scu"ilor au o alt! form! #i alte func"ii dect cele ale adul"ilor,
modificarea survenind prin interven"ia factorilor mecanici.
ORTOPEDIE
25
Compozi"ia structural!
Articula"iile de tip sinovial au o structur! complex!, comun! celor mai multe
articula"ii ale corpului uman.
La formarea unei articula"ii de tip sinovial particip! urm!toarele elemente
componente: extremit!"ile osoase (epifizele) cu suprafe"ele articulare (cartilajul
articular), forma"iuni fibrocartilaginoase care particip! la realizarea congruen"ei
articulare (meniscuri, fibrocartilaje de m!rire) #i mijloace de unire (capsula articular! #i
ligamentele).
Extremit!"ile osoase
Sunt constituite din "esut osos spongios #i o lam! osoas! subcondral! care la
separ! de cartilajul articular.
Nu exist! nici un schimb ntre os #i cavitatea articular! dar leziunile osoase pot
interesa cartilajul #i cavitatea articular!, caz n care vorbim de osteo-artrit!.
Cartilajul articular
Este vorba de un "esut foarte special, rigid dar nzestrat cu o elasticitate remar-
cabil!. n stare normal! are un aspect alb-str!lucitor #i este omogen pe sec"iune.
Cartilajul articular variaz! n grosime, ntre cteva sute de microni #i 2-6mm, n
raport cu tipul de articula"ie, solicit!rile mecanice #i individ. Este mai gros la tineri #i
unde presiunile sunt mai crescute #i se sub"iaz! cu vrsta.
n compozi"ia sa intr! trei elemente importante: celulele (condrocitele), fibrele
colagene (sistemul fibrilar) #i substan"a fundamental!.
Cartilajul articular adult se prezint! ca un "esut foarte diferen"iat, cu celule stabile
din punct de vedere al diviziunii celulare. Capacitatea mitotic! a condrocitelor poate
fi inhibat! n condi"ii patologice, dar nu este pierdut!. Condrocitele sunt metabolic
active, contribuind la sinteza colagenului #i a condromucoproteinelor.
Fibrele colagene sunt dispuse arhitectural n a#a fel nct s! suporte n cele mai
bune condi"ii solicit!rile. La marginea cartilajului se continua cu fibrele colagene ale
sinovialei #i periostului, ceea ce face ca mu#chii, prin inser"iile periarticulare s!
exercite trac"iune pe ntreaga extremitate osoasa #i nu doar pe zona de inser"ie.
Substan"a fundamental! este un gel, bogat n: ap! (peste 70%),
mucopolizaharide acide (condroitinsulfat) #i glicoproteine, electroli"i (4-7%) #i lipide
(0,5-1%).
Cartilajul articular este considerat avascular, nutri"ia sa fiind asigurat! prin
imbibi"ie, n primul rnd de c!tre lichidul sinovial.
Totu#i, exist! p!reri care sugereaz! prezen"a unor capilare func"ionale, la periferie,
un rol important avnd raporturile dintre cartilaj #i osul subjacent, prin capilarele
epifzare juxtacondrale.
Cartilajul articular se poate nutri suficient #i f!r! s! fie n raport cu osul
subjacent. Acest fapt se dovede#te prin aceea c! dac! un mic fragment de cartilaj,
(datorit! unor condi"ii patologice speciale ca n osteocondritele disecante) se
dezlipe#te de epifiz! #i r!mne liber n articula"ie, el nu sufer! un proces de
degenerare, ci continua s! tr!iasc!, fie c! se lipe#te de un franj sinovial, fie c!
plute#te n lichidul sinovial. De cele mai multe ori cre#te chiar ca volum, lichidul
sinovial reprezentnd pentru el un bun mediu de hran! #i dezvoltare, ceea ce face
s! devin! un veritabil #oarece articular.
Cartilajul articular este lipsit de inerva"ie #i de aceea agresiunile, de orice natur!
ar fi ele, nu pot s! determine senza"ii dureroase. Patologia cartilajului articular
r!mne deci t!cut! clinic.
Elementele structurale prezentate confer! cartilajului articular propriet!"i ca:
elasticitatea, compresibilitatea, porozitatea #i propriolubrifierea, indispensabile unei
func"ii articulare normale.
No!iuni de baz" n ortopedie
26
Pe plan histologic cartilajul articular este format din patru p!turi de la suprafa"!
c!tre profunzime:
- o zon! superficial! unde fibrele de colagen, fine #i sub"iri sunt foarte tasate,
paralele cu suprafa"a articular!; con"inutul n proteoglicani este cel mai sc!zut iar
condrocitele sunt mici #i plate;
- o zon! mijlocie unde fibrele de colagen se ncruci#eaz! oblic ntr-o re"ea
neorientat!, iar condrocitele sunt mai mari #i dispersate;
- o zon! profund! n care fibrele de colagen sunt orientate perpendicular pe
suprafa"! iar condrocitele urmeaz! aceea#i dispozi"ie, a#ezate n coloane;
- o zon! de cartilaj calcifiat corespunz!tor zonei de fixare a cartilajului la placa
osoas! subcondral!.
Fiind un "esut braditrof, cu un metabolism sc!zut, cartilajul rezist! mai bine dect
osul la diver#i factori agresivi.
Lipsa vasculariza"iei l lipse#te ns! de capacitatea de cicatrizare. Ca "esut
specializat, ajuns la sfr#itul evolu"iei, el nu poate dect s! degenereze, prin
modificarea propriet!"ilor sale (depolimeriz!ri ale mucopolizaharidelor, sc!derea
con"inutului de ap! #i pierderea elasticit!"ii). Vrsta, traumatismele, infec"iile duc la
deshidratare, ramolire sau resorb"ie #i condroclazie.
Dac! presiunile #i trac"iunile fiziologice nu se mai exercit!, (ca n imobiliz!rile
prelungite), cartilajele articulare sunt invadate de vase ce vor construi "esut osos pe
m!sur! ce cartilajul se resoarbe, ajungndu-se la dispari"ia articula"iei #i instalarea
anchilozei osoase.
Forma"iunile fibrocartilaginoase articulare
1. Meniscurile
n unele articula"ii, deoarece suprafe"ele articulare nu se adapteaz! perfect,
pentru a men"ine congruen"a se dezvolt! ni#te forma"iuni fibrocartilaginoase, care,
datorit! compresibilit!"ii lor, ac"ioneaz! ca ni#te veritabile amortizoare de #oc #i
m!resc suple"ea articula"iei.
Discurile apar ntre corpii vertebrali, n articula"ia temporo-mandibular! #i n 30-
40% din cazuri, n articula"iile acromio-claviculare. Meniscuri apar la articula"ia
femuro-tibial!.
2. Fibrocartilajele de m"rire (bureletele)
Apar n enartroze care nu au suprafe"e articulare egale ca ntindere, de exemplu
n cea scapulo-humeral! #i coxo-femural!.
Au o form! prismatic triunghiular! #i sunt dispuse inelar, nconjurnd capsula #i
contribuind la conten"ia articular!.
3. Discurile intervertebrale
Discurile intervertebrale suport! #i distribuie nc!rc!rile #i, de asemenea, previn
mi#carea excesiv! ale coloanei vertebrale.
Discurile intervertebrale ale unui individ sunt r!spunz!toare pentru 20-33% din
n!l"imea coloanei vertebrale.
Discurile suport! mari presiuni n timpul activit!"ii zilnice normale #i presiunile se
pot dubla n timpul activit!"ii crescute, sau a traumatismului. Ruptura discului inter-
vertebral este dependent! de viteza de nc!rcare #i de distribu"ia presiunilor.
Compozi!ia structural"
Fiecare disc intervertebral are un nucleu pulpos nconjurat de o capsul!
groas! numit! inel fibros (fig. 1.12.a).
Pl!cile terminale, compuse din cartilaj hialin, separ! discul vertebral de corpul
vertebral. ntrep!trunderea nucleului pulpos al inelului fibros #i a pl!cilor terminale
asigur! capacitatea discului de a suporta for"ele de compresiune, de rota"ie #i de
forfecare.
ORTOPEDIE
27
Figura 1.12
Structura discului intervertebral
Nucleul pulpos este a#ezat n centrul discului intervertebral cu excep"ia coloanei
vertebrale lombare unde el st! u#or posterior, la jonc"iunea 1/3 medie cu 1/3
posterioar! a diametrului sagital. Nucleul pulpos este compus dintr-o re"ea lax! de
fibre r!sucite ntr-o matrice gelatinoas! ce con"ine glicozaminoglicani cu afinitate
pentru ap!. Num!rul glicozaminoglicanilor scade cu vrsta, astfel sc!znd #i
hidratarea nucleului pulpos.
Inelul fibros reprezint! por"iunea extern! a discului asem!n!toare unui inel #i este
format! din fibrocartilaj #i "esut fibros.
Fibrocartilajul este dispus ntr-o serie de benzi concentrice. n prima band! fibrele
de colagen sunt n principal orientate dup! un unghi de 30
o
ntr-o anumit! direc"ie; n
banda a dou! ele sunt orientate la 30
o
ntr-o direc"ie opus!.
Acest model continu! avnd drept consecin"! faptul c! fibrele anulare formeaz! un
aranjament n zig-zag (fig. 1.12.b).
Central, fibrele de colagen ale inelului fibros sunt ata#ate la pl!cile de conjugare
cartilaginoase. Periferic fibrele sunt ata#ate de osul corpului vertebral prin fibrele lui
Sharpeiy.
Propriet"!ile biomecanice
Interac"iunea dintre nucleul pulpos #i inelul fibros este r!spunz!toare pentru
propriet!"ile mecanice ale discului intervertebral.
Propriet!"ile mecanice ale discului au caracteristici vscoelastice #i de aceea sunt
dependente de vitez!, de nc!rcare #i de durat!. n timpul nc!rc!rii prin
compresiune, presiunea este transferat! de la pl!cile de conjugare vertebrale la
discul intervertebral. n timpul compresiunii presiunea cre#te n nucleul pulpos #i
fluidul exercit! o presiune hidrostatic! asupra inelului fibros. Ca o consecin"!,
por"iunile centrale ale pl!cilor de conjugare vertebral! sunt mpinse la distan"! una
fa"! de cealalt! iar benzile inelare sunt mpinse radiar n afar!. Benzile inelare
proeminente dezvolt! tensiuni n toate direc"iile, orientarea fiind optim! pentru o
rezisten"! maxim! a fibrelor de colagen.
Cnd nucleul pulpos mb!trne#te, hidratarea sa scade iar propriet!"ile sale
hidrostatice se modific!. Mecanismul de transfer al sarcinii pe disc este n mare
parte alterat dac! nu se dezvolt! o presiune hidrostatic! suficient!.
n aceast! situa"ie inelul fibros transfer! presiunile la periferia discului
intervertebral; fibrele sunt supuse la presiuni compresive care nu sunt optime pentru
orientarea fibrelor de colagen.
Aceast! situa"ie poate conduce la un transfer inadecvat al presiunilor pentru mai
multe corpuri vertebrale succesive, avnd drept consecin"! apari"ia unei fracturi prin
compresiune la nivelul corpului vertebral.
No!iuni de baz" n ortopedie
28
Nucleul pulpos nu prezint! nici o modificare n timpul nc!rc!rii de fluaj a discului
intervertebral. Solicit!rile la fluaj sunt suportate prin tensiuni de forfecare #i
compresiune la nivelul inelului fibros.
Orientarea fibrelor de colagen ale inelului fibros nu asigur! capacitatea da a
rezista la tensiunile de forfecare. De aceea ruptura discului este mai mare n timpul
nc!rc!rii prin tensiune dect n nc!rcarea prin compresiune.
Presiunile de forfecare excesive la nivelul discului intervertebral pot determina
ruptura n nc!rcarea rota"ional! pur!, cnd nucleul pulpos are o nc!rcare
insuficient! pentru a-#i exercita efectele hidrostatice asupra inelului fibros.
Mijloacele de leg!tur!
1. Capsula articular"
Are forma unui man#on, care se inser! la marginea cartilajului articular (sau
dincolo de acesta, pe metafiz!, dac! articula"ia are mi#c!ri ample) #i se continua cu
periostul celor dou! extremit!"i osoase. Are dou! straturi, fiecare cu structur #i
func"ie distinct!: stratul extern, fibros #i stratul intern, membrana sinovial!.
Capsula fibroas!, format! mai ales din fibre colagene, are a grosime variabil! #i o
rezisten"! inegal!. Pe alocuri, ea are nt!riri, individualizate ca ligamente capsulare,
iar n altele este foarte sub"ire, pn! la dispari"ie, cavitatea r!mnnd nchis! doar
de sinovial!, care poate hernia.
2. Sinoviala
Formeaz! funduri de sac sau pungi sinoviale, cu un important rol mecanic,
nlesnind alunecarea tendoanelor #i mu#chilor peste articula"ie.
Exist! mu#chi tensori ai capsulei care previn prinderea sinovialei ntre suprafe"ele
articulare n timpul mi#c!rii, tensionnd fundurile de sac la momentul oportun.
Prin func"iile sale (sinteza de acid hialuronic, sinteza #i filtrarea de proteine spre
cavitatea articular!, func"ia fagocitar! a celulelor de tip A), sinoviala asigur!
compozi"ia lichidului sinovial.
Sinoviala este bogat vascularizat! #i inervat!, ceea ce o transform! n organul
sensibil al articula"iei.
Ea are totodat! #i o mare putere de repara"ie: dup! sinovectomie, n poliartrit!
reumatoid!, sinoviala se reformeaz!, plecnd de la "esutul conjunctiv subjacent.
Apare astfel a neosinovial! intr-un interval de 1-3 luni, aceasta nedevenind
inflamatorie dect dup! 6-9 luni #i niciodat! n acela#i grad.
3. Ligamentele articulare
Sunt forma"iuni fibroase care se inser! pe epifizele care alc!tuiesc o articula"ie,
cu rolul de a men"ine contactul dintre suprafe"ele articulare.
Se mpart n:
- ligamente capsulare (diferen"ieri ale stratului extern capsular);
- ligamente tendinoase (transform!ri tendinoase, ex. ligamentul rotulian);
- ligamente interosoase, n interiorul articula"iilor, impropriu denumite ligamente
intraarticulare (sunt extrasinoviale), cum ar fi ligamentele ncruci#ate ale
genunchiului #i ligamentul rotund al articula"iei coxo-femurale;
- ligamente la distan"!, care nu au raporturi intime cu capsula articular!.
Ligamentele, ca #i stratul extern capsular, au numeroase termina"ii nervoase
proprioceptive, cu rol capital n realizarea #i controlul mi#c!rilor #i posturilor
articulare.
Clasificarea morfofunc"ional! a articula"iilor
Dup! gradul lor de mobilitate #i dup! structura lor, articula"iile se clasific! n:
- articula"ii fixe (sinartroze);
- articula"ii mobile (diartroze);
- articula"ii semimobile (hemi/amfiartroze).
ORTOPEDIE
29
Sinartrozele
Sunt articula"ii n care oasele sunt unite printr-un "esut intermediar, lipsite de
cavitate articular!, cu o mobilitate redus! sau cvasiabsent!. Func"ie de stadiul de
evolu"ie al mezenchimului care se interpune ntre oase, distingem:
- sinfibroze/sindesmoze ("esut fibros);
- sincondroze (cartilaginos);
- simfize (fibrocartilaj)
- sinostoze (mezenchimul se osific!).
Toate sinartrozele pleac! ini"ial (n via"a fetal! sau n copil!rie) din stadiul de
sindesmoze.
Sindesmozele
Sunt #i ele de mai multe tipuri:
- de tip capsulo-ligamentar (acromio-clavicular!);
- de tip membranos (numite de unui amfiartroze, cum ar fi membranele
interosoase tibio-fibulare #i radio-carpiene);
- de tip ligamentar (ligamente interosoase), ca n cazul articula"iei talo-
calcaneene din sinus tarsi sau articula"iile costo-transverse.
Sinostozele
Sunt caracteristice oaselor craniului #i nu ntotdeauna unirea dintre acestea se
realizeaz! prin sudur! osoas!, ci #i printr-o arhitectur! speciala care le permite s! se
ntrep!trund! de a anumit! manier! ce confer! imobilitate articula"iei.
Variante de sinostoze:
- suturi craniene - din"at! (fronto-parietal), solzoas! (parieto-temporal!), plan!
(ntre oasele nazale);
- schindileza - prin ntrep!trunderea oaselor (sfeno-vomerian!);
- gomfoz! - un os p!trunde n cavitatea altuia, fiind unite de ligamente
interosoase (alveolo-dentar!)
n cazuri patologice, n zona diafizar! a unui os lung, dup! o fractur! care nu s-a
consolidat, apar sindesmoze (sau sincondroze chiar), a#a numitele pseudartroze.
Diartrozele
Sunt articula"iile propriu-zise #i pot fi: simple (ntre dou! oase) sau compuse (3-4
oase). Caracteristic! este prezen"a unei cavit!"i articulare. Diartrozele sunt
mp!r"ite, dup! configura"ia lor anatomic! #i dup! gradul de libertate al mi#c!rilor
pe care le execut!, astfel:
1. articula!ii uniaxiale (cu un singur grad de libertate):
- plane (artrodiile) care au doar mi#care de alunecare, a#a cum se petrece
ntre apofizele articulare cervicale sau ntre oasele carpiene #i tarsiene;
- cilindroide, asem!n!toare balamalelor, un cap!t avnd forma unui cilindru
plin sau a unui mosor (trohlee), iar cel!lalt fiind scobit #i configurat corespunz!tor.
Se deosebesc dou! variante:
- articula"ie trohlean! (humero-ulnar!);
- articula"ie trohoid! (radio-ulnar! superioar!)
2. articula!ii biaxiale (cu dou! grade de libertate) - n care mi#carea de rota"ie nu
este posibil!:
- elipsoidale (condiliene) n care vin n contact #i alunec! una pe cealalt!
dou! calote elipsoidale, una convex! #i una concav!, astfel nct mi#c!rile se pot
face doar n dou! sensuri, de-a lungul celor dou! diametre ale elipsoizilor (radio-
carpian!, femuro-tibial!);
- #elare (n #a) care permit mi#c!ri n dou! direc"ii perpendiculare, exemplul
tipic fiind articula"ia trapezo-metacarpian!.
No!iuni de baz" n ortopedie
30
3. articula!ii triaxiale (cu libertate complet!) - sunt enartrozele (articula"iile
sferoidale), ca de exemplu cea coxofemural! #i scapulo-humeral!, metacarpo-
falangian! a indexului, humero-radial!.
Func"iile articula"iei
Articula"ia este o component! vie, cu o activitate intens! #i solicitant!, care o
poate expune la numero#i factori nocivi.
De#i braditrofic! (la fel ca #i osul), ea are o mare capacitate de adaptare #i
refacere, care ns! nu trebuie suprasolicitat!.
Func"iile elementare
Se eviden"iaz! n timpul celor dou! situa"ii fundamentale n care se pot afla:
- static" (n repaus), n care este important! stabilitatea, z!vorrea ntr-o
anumit! pozi"ie, ca situa"ie de start pentru o nou! mi#care sau postur!;
- dinamic" (mi#carea) care presupune mobilizarea unui complex de for"e n
vederea realiz!rii unei ac"iuni.
Mi#carea n articula"ie
Se produce ntre dou! sau mai multe segmente.
Ca principiu mecanic, ea se desf!#oar! dup! regulile prghiilor. La prima vedere,
prghiile predominante la nivelul membrelor sunt neeconomice (de ordinul III), dar
aceasta doar n cazul lan"urilor cinematice deschise (cnd extremitatea liber! a
membrului nu ia punct de sprijin).
Ordinul acestor prghii se schimb! atunci cnd lan"ul devine nchis, n mi#c!rile
complexe (alergare, s!ritur!). Exemple de prghii:
- ordinul I - articula"ia atlanto-occipital!;
- ordinul II - talo-crurala (tendonul lui Achile);
- ordinul III - articula"ia cotului.
Formele elementare de mi#care
Sunt de trei feluri:
- alunecare (transla"ie) a suprafe"elor articulare una pe alta - mi#carea
primordial! din punct de vedere mecanic;
- rota!ie, n jurul axului transversal, sagital-longitudinal al unui os;
- rostogolire, similar! rul!rii unei ro"i pe sol.
Explorarea mobilit!"ii articulare
Pentru articula"ie se descriu #i sunt studiate trei tipuri de mi#c!ri: normale,
func"ionale #i anormale.
1. Mi#c"rile normale
Ele sunt proprii fiec!rei articula"ii permi"nd aprecierea func"iei articulare. Exist!
dou! tipuri de mi#c!ri normale:
- mi#c!ri active executate de c!tre bolnav;
- mi#c!ri pasive practicate de c!tre examinator.
Aprecierea mi#c!rilor pasive face parte din bilan"ul articular.
M!surarea mi#c!rii se face pornind de la o pozi"ie func"ional!, de referin"!,
specific! fiec!rei articula"ii. n raport cu tipul articula"iei se disting mai multe tipuri de
mi#c!ri care se m!soar! prin unghiul descris de c!tre segmentul mobilizat. Se
disting astfel:
- articula"ii cu un singur grad de libertate, cu mi#c!ri posibile doar ntr-un singur
ax (flexia-extensia genunchiului);
- articula"ii cu dou! grade de libertate, cu mi#c!ri posibile doar n dou! axe
perpendiculare (flexia-extensia, abduc"ia-adduc"ia pumnului);
- articula"ii cu trei grade de libertate, cu mi#c!ri posibile n trei axe
perpendiculare ntre ele (flexie-extensie, abduc"ie-adduc"ie, rota"ie #i circumduc"ie
asociate la um!r sau #old).
ORTOPEDIE
31
Tehnica cota!iei articulare amplitudinea articular! poate fi evaluat! n mod
subiectiv sau obiectiv.
Evaluarea subiectiv! este posibil! lund drept unghiuri de referin"!, unghiurile
u#or de imaginat f!r! m!sur!tori precise: 30
o
, 45
o
, 60
o
, 90
o
, 120
o
, etc.
Evaluarea obiectiv! se efectueaz! cu un instrument numit compas goniometric
sau simplu, goniometru.
2. Mi#c"ri func!ionale
Evalueaz! mi#c!rile combinate ale unei articula"ii care asigur! o valoare
func"ional! articula"iei, spre exemplu gestul de a se piept!na, de a duce mna la
spate.
3. Mi#c"ri anormale
Sunt acele mi#c!ri care se efectueaz! n afara mi#c!rilor permise de c!tre
anatomia #i fiziologia normal!.
Ele trebuie obligatoriu c!utate comparativ #i de partea opus! pentru a elimina din
start riscul unei hiperlaxit!"i constitu"ionale.
Sunt cercetate n principal patru tipuri de mi#c!ri anormale:
- mi#c!rile de lateralitate (cot, genunchi);
- mi#c!rile de sertar (genunchi);
- mi#c!rile de rota"ie;
- mi#c!rile de piston.
Toate aceste mi#c!ri pot fi martorul unei distruc"ii de suprafa"! articular! sau
leziune ligamentar! grav!.
Mecanismul lezional (fiziopatologia inflama"iei articulare)
Indiferent de agentul etiologic, inflama"ia articular! are drept mecanism ini"ial o
reac"ie vascular! #i una tisular!.
Fazele inflama"iei sunt: faza vascular!, faza celulara #i faza de repara"ie.
Gra"ie bogatei sale vasculariza"ii, sinoviala reac"ioneaz! foarte prompt la
agresiuni de orice natur!.
Faza vascular!
Debuteaz! cu o dilata"ie arteriolar! #i capilar!, urmat! de o cre#tere a
permeabilit!"ii vasculare. Datorit! modific!rilor survenite astfel n concentra"ia de
solvi"i #i n pH, se elibereaz! kinine cu efect vasodilatator, ceea ce duce n cele din
urm! la hiperemie, exudate, edem.
Faza celular!
Cuprinde procese de migra"ie, diapedez!, recrutare celular!, chemotaxis #i
fagocitoz!, implicnd mai ales macrofagele #i polimorfonuclearele.
Produ#ii celulari rezulta"i ntre"in #i agraveaz! procesul inflamator ntr-un cerc
vicios, eliberarea enzimelor lizozomale agravnd pagubele produse de agentul
etiologic ini"ial.
Faza de repara"ie
Reprezint! ultima etap! a procesului inflamator articular #i este una anabolic!, n
care cre#te num!rul fibrobla#tilor #i secre"ia de colagen, pierderile tisulare fiind
nlocuite de "esut de granula"ie, care devine din ce n ce mai fibros, cicatricial.
No!iuni de baz" n ortopedie
32
PROCESUL VINDEC$RII PROCESUL VINDEC$RII PROCESUL VINDEC$RII PROCESUL VINDEC$RII %I E%ECUL VINDEC$RII %I E%ECUL VINDEC$RII %I E%ECUL VINDEC$RII %I E%ECUL VINDEC$RII OSOASE OSOASE OSOASE OSOASE
1. Procesul vindec!rii osoase
Dup! producerea unei fracturi, organismul r!spunde printr-un ansamblu de
modific!ri adaptative (vasculare #i tisulare), care, duc la repara"ia #i vindecarea
printr-o forma"iune numit! calus. Aceasta ia na#tere printr-un proces de neo-
osteogenez!, osul fiind singurul organ care se vindec! prin formarea unui "esut
similar sau chiar identic cu cel existent naintea traumatismului.
ntre repara"ia osului tubular #i a celui spongios exist! diferen"e care trebuiesc
eviden"iate.
Repara"ia osului tubular
Se realizeaz! prin osificare indirect!, cel mai frecvent, cnd osul fracturat nu a
fost fixat rigid #i prin osificare direct!, cnd a existat o fixare rigid! a osului.
Osificarea indirect!
n acest caz, apari"ia osului matur are loc numai dup! parcurgerea unor etape
intermediare preg!titoare.
Aceste faze corespund dezvolt!rii pasagere a "esuturilor conjunctiv, fibros #i
cartilaginos din care se va edifica "esutul osos tn!r. Prin remodelarea acestuia se
ajunge n final la "esut osos matur, structurat identic cu cel de dinaintea apari"iei
fracturii.
1. Etapa inflamatorie (etapa hemoragic-hiperemic! sau a hematomului
fracturar).
ncepe imediat dup! producerea fracturii, cnd, ntre capetele osoase fracturare
apare o sngerare avnd originea n vasele medulare, periostice #i musculare.
Hematomul astfel format coaguleaz!, cu apari"ia unei re"ele de fibrin! n ochiurile
c!reia se g!sesc la nceput elemente figurate sangvine. Pe lng! sngerare, odat!
cu fractura se produce #i moartea unor celule care provin din os #i p!r"ile moi.
Hematomul #i aceste resturi celulare, consecin"e ale agresiunii tisulare, ini"iaz!
procesul inflamator, ducnd la eliberarea unor mediatori ai inflama"iei, polipeptide
numite citokine, care amorseaz! #i men"in procesul inflamator. Mai cunoscute sunt
PgE2 #i interleukina 1.
Procesul de repara"ie ncepe nc! din aceast! faz! prin cur!"irea de resturi
necrotice a "esuturilor de c!tre osteoclaste #i macrofage.
Hematomul lichefiat, gelatinos, este penetrat centripet de c!tre primii muguri
vasculari, iar substan"a gelatinoas! este populat! uniform de celulele mezenchimale.
Chiar n aceast! faz! exist! o stabilizare mecanic! a focarului de fractur! printr-o
ancorare fragil! a extremit!"ilor osoase, gra"ie re"elei de fibrin! constituit! (calus
fibrino-proteic).
Aceast! etap! dureaz! aproximativ 7 zile.
2. Etapa calusului provizoriu
Procesul vindec!rii se continu! cu aceast! faz! reparatorie care se deruleaz! n
dou! faze:
! Faza calusului fibros continu! #i completeaz! modific!rile ncepute anterior.
Substan"a fundamental! se mbog!"e#te cu mucopolizaharide #i devine un mediu
propice pentru depunerea s!rurilor minerale, fiind deci o substan"! fundamental!
preosteoid!. n interiorul acestei substan"e fibrele colagene se organizeaz! n re"ea.
ORTOPEDIE
33
Substan"a fundamental! este populat! neuniform cu trei tipuri de celule: fibroase,
cartilaginoase #i osoase. Mugurii vasculari care au p!truns din ambele direc"ii se
unesc #i dezvoltarea vascular! atinge n acest stadiu apogeul.
Toate aceste transform!ri se fac n strns! dependen"! de presiunile diferite ale
oxigenului, fapt ce explic! varietatea diferen"ierilor celulare din celula mezenchimal!.
Acolo unde presiunea oxigenului este de la nceput normal!, diferen"ierea
urmeaz! linia osteocitar! iar acolo unde presiunea este mai sc!zut!, diferen"ierea
urmeaz! linia unor celule mai rezistente la anoxie cum sunt cea fibrocitar! #i
condrocitar!. La rndul ei, presiunea oxigenului este n rela"ie direct! cu
vasculariza"ia din focar, care la rndul ei, este dependent! de stabilitatea focarului
de fractur!.
La sfr#itul acestei etape, care dureaz! aproximativ 14 zile, focarul se stabilizeaz!
prin ancorarea capetelor osoase fracturare de c!tre fibrele de colagen.
! !! ! Faza calusului osos primitiv se caracterizeaz! prin minelarizarea substan"ei
fundamentale.
n aceast! etap! se depune aproximativ 80% din materialul mineral existent n os.
Evolu"ia celularit!"ii urmeaz!, n cazul unei evolu"ii normale, calea transform!rii,
att a "esutului cartilaginos (prin osificare encondral!) ct #i acelui fibros (prin
osificare desmal!), n "esut osos imatur. Condi"ia unei astfel de evolu"ii normale este
asigurarea unei perfuzii sanguine #i deci a unei presiuni a oxigenului, suficiente.
Comparativ cu etapa precedent!, vasculariza"ia diminu! dar r!mne superioar!
celei din osul normal. Protec"ia adecvat! printr-o fixare mecanic! a fragmentelor
osoase, gra"ie mineraliz!rii, garanteaz! evolu"ia spre vindecare.
Aceast! etap! dureaz!, de asemenea, 14 zile.
n acest moment, fazele preg!titoare au fost parcurse #i putem afirma c! fractura
a consolidat. Acest lucru nu este totu#i echivalent cu vindecarea, deoarece, chiar
dac! n focarul de fractur! nu mai exist! mobilitate, rezisten"a calusului astfel format
nu se poate compara cu cea a osului normal.
Osul consolidat nu mai necesit! protec"ie suplimentar! prin gips, bolnavul #i
poate mobiliza segmentul fracturat #i poate chiar merge cu sprijin par"ial sau integral.
n aceast! etap!, n cazul unor solicit!ri maxime, exist! pericolul producerii unei
fracturi iterative.
! Faza final", de remodelare n care procesul de vindecare prin osificare
indirect! se finalizeaz! prin remodelarea calusului osos primitiv.
$esutul osos imatur este nlocuit de "esut osos matur.
Remodelarea are loc prin cele dou! procese contrarii, de resorb"ie osteoclastic!,
care se adreseaz! osului n exces #i procesul de depunere osteoblastic! de os
lamelar cortical. n aceast! faz! are loc totodat! #i depunerea celor 20% din
substan"a mineral! care a mai r!mas. Treptat, vasculariza"ia sufer! un proces de
involu"ie #i revine la normal.
Dup! o perioad! de timp, de luni sau chiar ani, osul ajunge la o structur!
anatomic! normal!. Se produce resorb"ia calusului periferic #i medular iar la nivelul
corticalei structura se organizeaz! dup! liniile de for"!.
Osificarea direct!
Este un tip de vindecare care are loc atunci cnd s-a asigurat, dup! reducere
anatomic!, stabilizarea focarului de fractur! printr-o osteosintez! ferm!. n aceste
cazuri, parcurgerea etapelor preliminarii devine inutil!.
Sub protec"ia asigurat! de osteosintez!, organismul formeaz! de la nceput "esut
osos matur, dup! modelul biomecanic al osului lamelar original #i restabile#te
continuitatea osoas!.
No!iuni de baz" n ortopedie
34
n cazul osific!rii directe exist! dou! variante histologice:
- n prima variant! numit! #i vindecarea golurilor, micile spa"ii r!mase dup!
reducerea unei fracturi diafizare sunt umplute de c!tre neocapilare #i celule
formatoare de os (conul de foraj compus din capilare, osteoclaste #i osteoblaste).
Se edific! n acest fel de la bun nceput os lamelar orientat dup! liniile de for"!;
- n a dou! variant!, golurile sunt umplute de la nceput cu os imatur care este
apoi remodelat #i transformat, de c!tre acelea#i conuri de foraj, n os lamelar matur.
Repara"ia osului spongios
Vindecarea osului spongios este diferit! de cea a osului tubular. Acest fapt se
datoreaz! structurii sale uniforme, faptului c! nu are un canal medular #i c! exist! o
mare suprafa"! de contact ntre capetele osoase fracturare. Datorit! acestor
caracteristici, repara"ia osului spongios se face prin osificare direct!.
Aportul m!duvei osose la neo-osteogeneza post-fracturar!
Experien"a clinic! #i urm!rirea radiologic! a consolid!rii unei fracturi duc la
concluzia c! periostul #i endostul reprezint! sursa principal! a calusului osos, n timp
ce rolul m!duvei ro#ii a osului a fost, mult timp, incomplet precizat sau chiar negat.
n prezent formarea unui calus intern (endostal sau intramedular) n cursul
vindec!rii unei fracturi este unanim acceptat! de majoritate autorilor.
Proliferarea celular! care apare dup! o fractur! are ca surs! endostul #i celulele
reticulare primitive. Unele din aceste celule reticulare se diferen"iaz! n osteoblaste
#i depun o re"ea trabecular! de os primitiv, altele formeaz! osteoblaste care
erodeaz! osul vechi, n timp ce altele r!mn nediferen"iate.
n situa"ia unei fracturi redus! #i imobilizat! se constat! c! la nceput blastemul
osteogenic medular formeaz! pu"in os, fiind angajat predominant n procesele de
resorb"ie osteoclastic! a corticalei.
Aceasta explic! de ce osteoformarea medular! apare cu un pas n urma
osteoform!rii periostale. Ulterior, ea se afl! la originea osului neoformat n zona
fracturar! (dopurile medulare), reu#ind uneori chiar o fuziune a celor dou! extremit!"i
prin osul primitiv endomedular.
n cazul osteosintezei centro-medulare cu focar nchis, calusul periferic se
datoreaz! n mare parte #i mpingerii substan"ei medulare prin zona interfragmentar!
de fractur!, datorit! manevrelor de alezaj.
Dac! fractura este neimobilizat!, n spa"iul interfragmentar se formeaz!, de
regul!, "esut fibrocartilaginos, care, n cazul relu!rii imobiliz!rii, se mai poate
transforma n os printr-un ndelungat proces de osificare encondral!.
2. E#ecul vindec!rii osoase
ntrzierea n consolidare
Este un termen care ncearc! s! defineasc! lentoarea procesului de vindecare
prin calusarea focarului de fractur! care dep!#e#te n unele cazuri perioada optim!
de timp pentru vindecarea unei fracturi, unanim acceptat!.
Cauzele sunt multiple #i variate: vasculariza"ie insuficient!, n cazul unei fracturi
pe un os f!r! inser"ii musculare sau slab vascularizat, care prezint! un risc crescut
de necroz!; fractura deschis! prin eliminarea hematomului fracturar, matricea
viitorului calus; infec"ia, chiar #i inaparent! clinic (sepsis torpid n focar); imobilizare
insuficient! sau trac"iune excesiv!.
Clinic, focarul de fractur! este nc! dureros la mobilizarea sa, gest care este
posibil. Radiografic se confirm! absen"a calusului prin persisten"a traiectului de
fractur! #i absen"a reac"iei periostice.
ORTOPEDIE
35
Pseudartroza
Apare atunci cnd ntrzierea n consolidare nu este recunoscut! #i fractura nu
este corect tratat!.
Cauzele sunt numeroase, dar interpozi"ia de "esuturi ntre fragmente #i
diastazisul interfragmentar prin distrac"ie excesiv! n focar sunt cauzele cele mai
frecvente. Diastazisul interfragmentar se poate datora #i unei lipse de substan"e
osoase ca urmare a unei fracturi cominutive sau plag! prin mpu#care sau apare prin
retrac"ie musculare #i ndep!rtarea fracturilor ca n fractura de rotul!. Interpozi"ia de
p!r"i moi poate fi prin interpunerea periostului (lambou de periost n fractura maleolei
interne), mu#chi (cvadriceps n fractura femural!), cartilaj (condil humeral).
Clinic, se testeaz! mobilitate la nivelul focarului de fractur! care trebuie s! existe
#i s! fie nedureroas!, simptom caracteristic pseudartrozei. Radiografic, focarul de
fractur! este vizibil #i capetele osoase sunt, fie hipertrofiate #i sclerozate
(pseudartroza hipertrofic!), fie demineralizate, atrofice (pseudartroza atrofic!).
Calusul vicios
Se produce atunci cnd fragmentele fracturate consolideaz! ntr-o pozi"ie
neanatomic! cu persisten"a unei deplas!ri n focar de tip angula"ie, decalaj,
nc!lecare sau scurtare care din punct de vedere func"ional sau estetic este
inacceptabil!.
Cauzele sunt multiple, dar, consolidarea vicioas! se poate datora n principal:
e#ecului reducerii corecte a fracturii, pierderea calit!"ii reducerii n timpul consolid!rii
sau deplasarea secundar! prin telescopare sau colaps gradat al unei fracturi
cominutive sau pe os patologic.
Clinic, diformitatea este de regul! evident!, dar, amploarea consolid!rii vicioase
poate fi corect estimat! numai pe radiografie. Deformarea n sensul decalajului
(rota"iei) n focar poate fi uneori bine tolerat! pentru fracturi diafizare ale oaselor
lungi precum: femurul, tibia, humerusul, cu excep"ia cazului cnd se ia ca termen de
compara"ie pozi"ia osului pereche.
No!iuni de baz" n ortopedie
36
CONSIDERA&II GENERAL CONSIDERA&II GENERAL CONSIDERA&II GENERAL CONSIDERA&II GENERALE N CHIRURGIA ORTOP E N CHIRURGIA ORTOP E N CHIRURGIA ORTOP E N CHIRURGIA ORTOPEDIC$ EDIC$ EDIC$ EDIC$
Problemele de management n chirurgia ortopedic! se refer! la ntregul proces de
ngrijire a pacientului chirurgical de la perioada de evaluare preoperatorie pn! la
perioada postoperatorie #i de recuperare. De#i interven"ia chirurgical! este un pas
cheie n tratarea pacientului, ngrijirea preoperatorie #i postoperatorie pot contribui la
succesul sau e#ecul interven"iei chirurgicale
Interven"iile chirurgicale ortopedice au un grad variat de dificultate #i importan"!,
variind de la o corec"ie relativ simpl! a unui deget n ciocan pn! la realizarea unei
artroplastii protetice sau a unei artrodeze spinale multiple. Riscul operator,
actualmente mult diminuat, nu este niciodat! nul. Aprecierea preoperatorie a
diferi"ilor factori de risc, supravegherea pre, per #i postoperatorie, ngrijirile
postoperatorii trebuie s! asigure succesul maxim al interven"iei chirurgicale, cu
ini"ierea mijloacelor de preven"ie cele mai adaptate #i depistarea precoce a
eventualelor complica"ii. Chirurgul, anestezistul #i personalul medical ajut!tor au
fiecare rolul s!u important n finalizarea cu succes a interven"iei chirurgicale.
1. Perioada preoperatorie
Informarea pacientului #i explicarea interven"iei chirurgicale
Dup! ce a fost luat! decizia interven"iei chirurgicale este important s! se explice
pacientului la ce s! se a#tepte nainte, n timpul #i dup! interven"ia chirurgical!.
Acest proces este esen"ial pentru a ne asigura de cooperarea pacientului. De aceea,
o parte esen"ial! a preg!tirii prechirurgicale a pacientului #i ob"inerea cooper!rii
acestuia n perioada postoperatorie o reprezint! explicarea detaliat! #i clar!, pe
n"elesul s!u, a obiectivelor urm!rite, a mijloacelor prin care ele sunt realizate #i a
limitelor rezultatelor a#teptate.
Din acest punct de vedere, nuan"ele devin importante n explicarea interven"iilor
chirurgicale #i a implica"iilor lor. De exemplu, stilul de via"! poate influen"a luarea
deciziilor n cazul unei gonartroze mediale, unde alegerea ntre o protez! de
genunchi unicompartimental! #i o osteotomie tibial! nalt! poate fi influen"at! de
faptul c! pacientul joac! tenis #i efectueaz! o activitate fizic! sus"inut! sau dac!
pacientul este sedentar #i lucreaz! n cea mai mare parte a zilei la birou.
Bilan"ul clinico-paraclinic preoperator
Bilan"ul clinico-anamnestic
naintea interven"iei chirurgicale trebuie realizat un examen clinic riguros care s!
pun! n eviden"! multitudinea problemelor de ordin medical de care va depinde
succesul actului chirurgical.
Se ncepe printr-o anamnez! atent! care va culege date de ordin general (vrst!,
greutate, talie, profesie, context social, medic de familie), continund cu eviden"ierea
antecedentelor (medicale, chirurgicale, anestezice, manifest!ri alergice, tratamente
n curs). Nu vor fi neglijate antecedentele osteo-articulare, starea cutanat! n
proximitate sau la distan"! de locul interven"iei, leziuni asociate care pot influen"a
succesul #i calitatea actului operator (diabet zaharat, arterit!, obezitate).
Examenul clinic general va eviden"ia starea general! de s!n!tate #i starea clinic!
a diferitelor aparate #i sisteme (cardio-vascular, respirator, digestiv, nervos).
Bilan"ul paraclinic
Const! n explorarea prin investiga"ii paraclinice a func"iilor organismului #i
exprimarea lor prin constante sanguine, urinare, biochimice sau de alt! natur!.
ORTOPEDIE
37
Aceste analize prescrise n perioada preoperatorie imediat! se vor reg!si n
dosarul pacientului n momentul interven"iei #i vor fi obligatoriu evaluate de echipa
operatorie (chirurg-anestezist) sau interdisciplinar atunci cnd este cazul (radiolog,
cardiolog, neurolog, etc.). Pe lng! un bilan" sanguin, urinar #i biochimic complet se
impun ntotdeauna investiga"ii de imagistic! simpl! (radiologie) sau complex! (RMN,
computer-tomograf, scintigrafie, ecografie, doppler, etc.).
2. Perioada peroperatorie (managementul actului
operator)
Perioada preoperatorie imediat!
Constituirea echipei
Includerea reziden"ilor, anestezi#tilor #i a altor membri ai echipei chirurgicale n
realizarea planning-ului preoperator poate mbun!t!"i eficien"a #i, deci, influen"eaz!
prognosticul interven"iei chirurgicale.
Estimarea aproximativ! a duratei interven"iei chirurgicale #i a pierderilor de snge
ca #i necesarul de relaxare muscular! va minimaliza riscurile interven"iei #i ale
anesteziei.
Trecerea n revist! a locului opera"iei #i a echipamentului special necesar cum ar
fi: instrumentar specific pentru inser"ia unei proteze, implanturile, instrumentar
artroscopic, etc., va contribui la ob"inerea unor rezultate optime.
Verificarea accesului venos #i ini"ierea preven"iei trombo-embolice #i
antiinfec"ioase sunt de asemenea elemente importante de preg!tire preoperatorie.
Preg!tirea #i pozi"ionarea pacientului
Odat! ce pacientul este n sala de opera"ie se fac toate eforturile ca acesta s! se
simt! confortabil. Este necesar! o atitudine calm!, eficient! #i profesionist! din
partea fiec!ruia att nainte ct #i dup! induc"ia anestezic!. Echipa de personal aflat
n sal! va veghea la men"inerea disciplinei n sala de opera"ie, supraveghere
general! cu control permanent al pierderilor hemoragice #i a diurezei, num!rarea
compreselor folosite, ndeplinirea prescrip"iilor peroperatorii, schimbarea vaselor de
drenaj #i aspira"ie.
Prinderea unei linii arteriale, venoase centrale #i montarea unei sonde urinare,
trebuie f!cute dup! ce bolnavul este anesteziat.
Masa de opera"ie #i lampa scialitic! trebuie ajustate pentru a asigura o bun!
iluminare.
Pozi"ionarea pacientului este responsabilitatea att a chirurgului ct #i a
anestezistului pentru a u#ura opera"ia #i pentru a asigura siguran"a pacientului. O
opera"ie perfect executat! poate fi umbrit! de o paralizie nervoas! care rezult! prin
plasarea necorespunz!toare a unui sprijin. Dac! pacientul este plasat n decubit
lateral, nervul sciatic popliteu extern la genunchi #i plexul brahial la nivelul um!rului
trebuie s! fie protejate, astfel nct, n timpul unei interven"ii chirurgicale pe um!r, s!
se evite elonga"ia plexului brahial sau a r!d!cinilor nervoase cervicale atunci cnd
se ncearc! m!rirea cmpului operator.
Utilizarea antibioticelor n chirurgia ortopedic!, ndeosebi n cea de mare
complexitate, cum este artroplastia, este regula. Cu excep"ia cazurilor n care
germenul care a determinat infec"ia este identificat #i tratamentul antibiotic se face
conform antibiogramei, pentru interven"iile reglate se face profilaxie pre, per #i
postoperatorie cu antibiotice din clasa cefalosporinelor de genera"ie I, II sau III, dup!
un protocol de administrare care ncadreaz! actul operator #i primele 48 de ore
postopereator.
No!iuni de baz" n ortopedie
38
Instalarea unui garou (band! hemostatic! Esmarch) sau tourniquet
Dac! se indic! plasarea unui tourniquet sau a unei benzi Esmarch sau garou,
aceasta se va realiza nainte de induc"ia anestezic!.
Un tourniquet poate fi extrem de util n unele opera"ii #i este practic obligatoriu
pentru altele. Tourniquet-ul opre#te fluxul sanguin din #i de la nivelul unei extremit!"i.
Pentru a ob"ine acest lucru, tourniquet-ul este gonflat pn! la o presiune semnificativ
mai mare dect presiunea arterial!.
Tourniquet-ul trebuie s! fie suficient de larg pentru extremitatea respectiv!,
permi"nd o expunere adecvat! a regiunii operatorii.
n particular n cazurile care implic! interven"ii pe mu#chii care intereseaz! cotul
sau genunchiul, tourniquet-ul trebuie amplasat ct mai proximal pentru ca mu#chii s!
aib! o ntindere adecvat! care va permite o mobilitate articular! complet!.
Cnd tourniquet-ul este utilizat pe extremit!"i voluminoase cu "esut celular adipos
abundent, trebuie s! ne asigur!m c! el nu alunec! distal. Alunecarea poate fi
prevenit! prin aplicarea unui leucoplast lat de 5cm pe piele, n direc"ie longitudinal!,
sub tourniquet.
Efectele tourniquet-ului asupra "esuturilor sunt n func"ie de timp #i de presiunea
exercitat! asupra structurilor individuale. $esutul muscular #i nervos sunt cele mai
sensibile, efectele determinate de presiunea direct! #i de ischemia distal! fiind
dezastruoase.
Cteva considera"ii trebuie f!cute n leg!tur! cu selec"ia nivelului de presiune a
tourniquet-ului. Mai nti, nivelul trebuie s! fie suficient de mic pentru a limita
leziunile structurilor nervoase senzitive dar suficient de moi pentru a dep!#i
presiunea sistolic!.
n al doilea rnd, dac! presiunea pacientului este labil!, este nevoie de o marj!
de siguran"!. La un pacient cu o presiune arterial! stabil!, presiunea tourniquet-ului
mai mare cu 75mmHg dect presiunea arterial! m!surat! naintea induc"iei
anestezice este de obicei adecvat!.
Dac! tourniquet-ul este aplicat pe o extremitate cu mult "esut adipos, sunt
necesare presiuni mai mari pentru a reu#i oprirea fluxului arterial.
Tourniquet-ul trebuie calibrat #i m!surat cu instrumente de m!surare a presiunii
sau prin palparea pulsului #i cre#terea gradat! a presiunii pn! la dispari"ia pulsului.
Dac! tourniquet-ul este utilizat o perioad! prea mare de timp la o presiune
crescut! vor apare complica"iile. Efectele pot fi ameliorate prin utilizarea unei
man#ete curbe, care permite ob"inerea unor presiuni mai mari #i mai uniforme sub
tourniquet. O regul! util! este aceea c! tourniquet-ul nu trebuie men"inut la o
presiune mare mai mult de 2 ore, preferabile fiind perioadele mai mici.
Dup! ndep!rtarea tourniquet-ului, apar frecvent edemul #i hiperemia reflex!,
ceea ce face ca nchiderea pl!gii s! fie mai dificil!.
Exsangvinarea cu o band! Esmarch nainte de aplicarea tourniquet-ului va facilita
golirea marilor vene de la nivelul coapsei #i bra"ului. Exsangvinarea atent! poate
ajuta la prevenirea TVP, n special cnd este planificat! reinfla"ia tourniquet-ului.
Interven"ia chirurgical! propriu-zis!
Locuri de incizie #i abord
Plasarea incorect! sau lungimea excesiv! a inciziei pentru o anumit! interven"ie
cre#te traumatismul pacientului, ncetine#te procesul de vindecare #i prelunge#te
perioada de recuperare.
Dac! exist! dubii asupra locului de plasare a inciziei, poate fi luat! n
considera"ie examinarea radiografic!. Poate fi utilizat un amplificator de imagine la
pacien"ii obezi sau la pacien"ii cu implanturi metalice dintr-o interven"ie anterioar!.
ORTOPEDIE
39
Cnd se face incizia, ea trebuie realizat! perpendicular pe piele, n general
longitudinal #i cu un bisturiu ascu"it. n biopsiile pentru tumori, ntotdeauna se fac
incizii longitudinale.
Abordul prin "esutul celular este variabil #i depinde de localizare. n cele mai
multe zone, direc"ia cu bisturiul prin "esutul celular subcutanat pn! la fascie este
indicat!. La nivelul membrului superior #i n zonele unde pot fi leza"i nervii cutana"i,
este utilizat! disec"ia cu un instrument bont. Mul"i chirurgi prefer! disec"ia cu
foarfecele.
Hemostaza se face strat cu strat, utiliznd electrocauterul pentru coagularea
vaselor mici #i ligatura pentru vasele mai mari.
De obicei, "esutul celular subcutanat nu este disecat de piele, deoarece acest
lucru poate duce la devascularizarea tegumentelor.
Chirurgul trebuie s! fie extrem de atent cu tegumentele, evitnd strivirea acestora
cu pensele. Pielea nu trebuie s! fie niciodat! ntins! sau strivit! cu pensele. O incizie
mai lung! este mai util! pentru piele dect tensiunea extern!. Manipularea cu aten"ie
a p!r"ilor moi nseamn! p!strarea acestora umede, evitarea trac"iunii excesive #i
manipularea cu aten"ie a pachetelor neurovasculare. Nervii sufer! leziuni att prin
trac"iune ct #i prin compresiune. Paraliziile nervoase pot deteriora rezultatul unei
interven"ii chirurgicale bine efectuate, att n ochii chirurgului ct #i n ochii
pacientului. Manevrarea cu aten"ie a cartilajului va urm!ri p!strarea acestuia umed
deoarece uscarea are un efect nociv.
Trebuie utilizate abordurile chirurgicale care merg printre planurile de clivaj, cum
este cel dintre mu#chii deltoid #i mare pectoral, pentru a evita denervarea mu#chilor.
Sec"ionarea mu#chilor trebuie evitat!, deoarece este mai traumatic! #i probabil va
duce la denervarea mu#chilor. Aceast! regul! nu se aplic! n cazul chirurgiei
tumorilor, ntruct este important ca celulele tumorale s! fie p!strate ntr-un singur
compartiment.
Instrumentele ortopedice
Este obligatoriu ca instrumentele s! fie ascu"ite tot timpul pentru c! astfel se evit!
presiunea excesiv! prin mpingerea acestora n profunzimea pl!gii.
Cnd se utilizeaz! un osteotom, este preferat! folosirea #i a unui ciocan
deoarece se p!streaz! controlul asupra osteotomului prin controlul for"ei #i
num!rului de lovituri cu ciocanul.
Vrfurile burghielor #i a lamelor fier!str!ului oscilant trebuie men"inute ascu"ite
pentru a evita necroza termic! #i pentru a u#ura sec"ionarea osului.
Dac! nu utilizeaz! un ghid, chirurgul trebuie s! nceap! perforarea osului ntr-o
direc"ie perpendicular!, chiar dac! direc"ia final! poate face un unghi oarecare cu
direc"ia osului. Acest lucru va evita alunecarea fa"! de locul de intrare osoas!.
Orificiile n oasele lungi sunt locuri de concentrare a presiunilor #i de aceea ea
trebuie minimizat! prin rotunjirea orificiilor. De asemenea, cnd se fac orificii n os, n
special la nivelul membrului inferior, pacientul trebuie avizat pentru a evita
nc!rcarea prin torsiune.
Realizarea hemostazei la nivelul osului poate fi dificil! #i utilizarea colagenului
microcristalin este preferat! utiliz!rii cerii de os datorit! reac"iei de corp str!in.
Drenajele
Sngerarea postoperatorie este frecvent! la nivelul suprafe"elor osoase. n ciuda
utiliz!rii tradi"ionale a drenajelor, cel pu"in pentru unele opera"ii, cum ar fi protezarea
total! a #oldului sau genunchiului, drenarea pl!gii duce la cre#terea pierderii de
snge, n special dac! drenajul este aspirativ. De aceea unii autori recomand!
ab"inerea de la folosirea sistematic! a drenajului sau utilizarea sa n sistem
nonaspirativ, n sifonaj, #i pe durat! ct mai scurt!.
No!iuni de baz" n ortopedie
40
Totu#i sutura cutanat! etan#! nu permite exteriorizarea secre"iilor hemoragice #i
seroase produse n profunzimea pl!gii operatorii. Instalarea unui dispozitiv de drenaj
n profunzime reprezint! pentru majoritatea interven"iilor chirurgicale ortopedice
regula. Rolul s!u este de a evacua spre exterior secre"iile hemoragice pn! la
ob"inerea hemostazei tisulare, adic! 2-4 zile.
Drenajul aspirativ tip Redon #i Jost (fig. 1.13) este cel mai frecvent utilizat. Se
utilizeaz! unul sau mai multe tuburi de dren multiperforate care sunt introduse n
plaga operatorie #i exteriorizate prin piele la distan"! de plaga operatorie. Ele sunt
legate printr-un sistem de tubulatur! special! la recipiente sub vid care permit
aspirarea secre"iilor. Tot acest ansamblu este steril #i trebuie asamblat pe masa de
opera"ie #i instalat n condi"ii de sterilitate maxim!, la sfr#itul interven"iei
chirurgicale.
Figura 1.13
Sistem de drenaj aspirativ tip Redon
Atunci cnd se utilizeaz! drenaje trebuie evitat! ndep!rtarea lor accidental! sau
contaminarea accidental!. Dispozitivul de drenaj aspirativ trebuie s! r!mn!
permanent steril #i dezadaptarea recipientului de aspira"ie de tubulatur! nu trebuie n
nici un caz s! antreneze refluarea secre"iilor pe tubulatur! spre profunzimea pl!gii
operatorii. nlocuirea recipientului este necesar! doar atunci cnd este plin sau cnd
vidul a disp!rut. Tubulatura va fi clampat! (blocat!) cu o pens! care va fi ridicat!
dup! adaptarea n condi"ii de sterilitate maxim! a unui nou recipient. nlocuirea
recipientului, volumul con"inutului #i aspectul s!u sunt consemnate obligatoriu n
foaia de observa"ie. Drenajele sunt n general ndep!rtate dup! 48-72 ore de la
interven"ie #i ns!mn"area sistematic! a unui prelevat din tuburile de dren confirm!
necontaminarea intraoperatorie a pl!gii.
nchiderea pl!gii #i pansamente
nchiderea pl!gii trebuie efectuat! rapid pentru a reduce timpul total al interven"iei
#i al anesteziei. Ea trebuie, de asemenea, realizat! cu aten"ie pentru a evita lezarea
pielii. Cnd exist! o cicatrice anterioar!, eventual cheloid!, ea trebuie ndep!rtat!,
pentru a asigura o zon! mai vascularizat! de vindecare.
nchiderea meticuloas! a "esutului celular subcutanat este necesar! pentru a
evita tensiunile de la nivelul pielii.
Vid
Inel de
nchidere
Racord
Tubulatur!
Dren
perforat
Recipient
receptor
ORTOPEDIE
41
Pentru securitatea suturilor se fac cel pu"in 3-4 noduri, n special cnd
mobilizarea este precoce sau se utilizeaz! aparate pentru mi#c!rile pasive, care
exercit! presiuni repetate la nivelul pl!gii nainte de cicatrizarea ei (fig. 1.14).
Figura 1.14
Aspect de plag! operatorie nchis! (protez! de #old cu incizie extern!)
Pansamentele trebuie c!ptu#ite cu vat! pentru a evita formarea hematoamelor.
Leucoplastul trebuie evitat pe ct posibil, deoarece determin! cteodat! reac"ii
alergice #i pentru c!, combina"ia ntre tumefac"ia pl!gii #i presiunea de la nivelul
leucoplastului poate duce la formarea de flictene. Pansamentul va fi ocluziv,
compresele profunde fiind mbibate cu alcool #i aderente la plag! iar superficial va fi
trecut! o band! elastic! pentru a realiza o compresie elastic!. Aceasta va preveni
riscul trombozei venoase #i va limita edemul #i hematomul profund. Primul
pansament va fi realizat la 48-72 ore postoperator, prilej cu care va fi suprimat #i
drenajul aspirativ. Dup! sec"ionarea firului de fixare, abla"ia drenului se face prin
trac"iune rapid! dar f!r! brutalitate n axul s!u. Refluxul sero-sanguin rezidual prin
orificiile r!mase dup! suprimarea drenului impune un pansament separat al acestei
zone, independent de pansamentul pl!gii operatorii principale (fig. 1.15).
Suprimarea firelor de sutur! se face, n func"ie de localizarea pl!gii, calitatea
tegumentului #i a suturii, ntre a 10-a 14-a zi postoperator, rar a 21-a zi, n localiz!ri
particulare ale pl!gii. Cicatrizarea pl!gii operatorii n intervalul normal de 12-14 zile
este favorizat! de o calitate bun! a afront!rii pl!gii #i o bun! vasculariza"ie. Orice
deficien"! n realizarea suturii poate antrena defecte de cicatrizare. O sutur!
ischemiant! antreneaz! o compresiune cutanat! #i necroz! iar o arsur! tegumentar!
a marginii pl!gii prin bisturiu electric mpiedic! cicatrizarea prin ischemie #i necroz!.
Prezen"a unui epan#ament profund colectat (hematom sau supura"ie) va mpiedica
cicatrizarea #i afrontarea marginilor pl!gii. Dezunirea pl!gii operatorii cu evacuarea
unui rev!rsat sanguin sau lichidian expune unui risc de suprainfec"ie deosebit de
periculos n chirurgia osteo-articular!.
Sutur! cutanat!
(Blair-Donatti)
Drenaj
superficial
Sutura planului
aponevrotic
Drenaj
profund
Femur
Componenta
femural! a
protezei
Componenta
acetabular! a
protezei
No!iuni de baz" n ortopedie
42
3. Perioada postoperatorie
n timpul perioadei postoperatorii aspectele ortopedice ale ngrijirii sunt n general
de rutin!. Principala responsabilitate a ortopedului o reprezint! evaluarea st!rii
neuro-vasculare a membrului operat.
Un consult vascular rapid este necesar dac! pulsul este diminuat sau absent.
Examinarea inerva"iei senzitive #i motorii n teritoriul nervului median, cubital #i
radial este obligatorie dup! interven"iile asupra regiunii cervicale #i pe membrul
superior. n mod similar, evaluarea nervului tibial posterior #i peronier trebuie
realizat! dup! interven"iile pe membrul inferior.
Frecven"a examin!rilor postoperatorii este dependent! de tabloul clinic.
Examin!rile osoase pot fi necesare n fa"a unui sindrom de compartiment, de#i de
obicei examin!rile zilnice sunt adecvate.
Perioada postoperatorie imediat! (24-48 de ore)
Este o perioad! critic! cnd supravegherea este absolut necesar! #i
permanent!. Risipirea progresiv! a influen"ei drogurilor anestezice antreneaz!:
reapari"ia progresiv! a reflexelor cardio-respiratorii #i a facult!"ilor mentale, apari"ia
durerii, cre#terea nevoilor energetice. Bolnavul poate fi agitat, riscnd s! cad! din
pat, s! inhaleze accidental voma, s! sufere depresie respiratorie #i circulatorie, s!
aib! hemoragie postoperatorie n pansament sau n drenaje.
Protocolul ngrijirilor n aceast! dificil! perioad! presupune:
- prescrip"ii terapeutice diverse (aport nutri"ional, antalgice);
- supraveghere:
- a principalelor func"ii (respiratorie #i circulatorie n special);
- controlul pansamentului #i drenajelor (risc hemoragic);
- controlul diferitelor sonde (de intuba"ie, aspira"ie digestiv!, urinare);
- a pozi"iei declive a sacilor colectori #i a recipientelor pentru drenaj;
- organizarea transferului pacientului din sala de opera"ie n sectorul de terapie
intensiv! a blocului operator #i apoi napoi n serviciul chirurgical n condi"ii de
siguran"! maxim! #i stress minim pentru bolnav;
Figura 1.15
Exemplu de pansament
postoperator la pat pe
#old operat
ORTOPEDIE
43
Dup! transferul pacientului n salon se continu! m!surile de urm!rire #i
supraveghere atent! n perioada postoperatorie critic! de 24-72 ore de la interven"ie.
Aceste m!suri constau n principal din:
- prescrip"ii diverse n baza unei fi#e de leg!tur! transmis! de la blocul operator
n serviciu, fi#! pe care anestezistul #i chirurgul marcheaz! clar toate
indica"iile terapeutice prioritare (reanimarea postoperatorie imediat!,
prescrip"ii medicamentoase, examene biologice #i radiologice
complementare);
- instalarea n pat, instruc"iuni privind posibilit!"ile de mobilizare (la pat,
ridicarea n #ezut #i la marginea patului, reluarea mersului), kinetoterapie;
- supraveghere:
- general! pentru: marile func"ii, intr!rile (perfuzii, b!uturi) #i ie#irile (drenuri,
diurez!, pierderi digestive), pulsul #i temperatura;
- local! pentru: pansament #i drenaje, perturb!ri clinice (durere, tumefac"ie,
edem, etc.);
- preven"ia complica"iilor locale #i generale.
Perioada postoperatorie precoce (48-72 de ore #i dup!)
Cuprinde perioada de urm!rire de dup! 24-48 de ore postoperator #i const! ntr-o
supraveghere atent!, general! #i local!, a evolu"iei pacientului dup! interven"ia
chirurgical!. n aceast! perioad! pot apare principale complica"ii loco-regionale care
constituie punctul de plecare a unei evolu"ii nefavorabile, care trebuie depistate #i
comb!tute precoce.
Durerea postoperatorie este normal! 24-48 de ore postoperator. Ea se trateaz!
prin antalgice administrate oral sau injectabil, poten"ializate noaptea cu sedative.
Persisten"a sau modificarea caracterului s!u, asocierea cu alte semne (edem,
cianoz!, tulbur!ri senzitive) sau aspectul inflamator ridic! suspiciunea unei
complica"ii: hematom, infec"ie, tromboz! venoas!, compresiune anormal!, fractur!
deplasat! dup! reducere.
Pulsul #i temperatura sunt al"i parametri importan"i care trebuie supraveghea"i.
Cre#terea paralel! a celor dou! curbe c!tre ziua 3-6 postoperator ridic! suspiciunea
unei supura"ii profunde la nivelul pl!gii operatorii. Accelerarea pulsului naintea
cre#terii temperaturii pune n discu"ie o tromboz! venoas! iar instalarea febrei sau
subfebrilit!"ii cu un puls normal poate evoca resorb"ia unui hematom.
4. Evaluarea riscurilor operatorii n chirurgia
ortopedic!
Trecerea n revist! a riscurilor perioperatorii este important! pentru to"i pacien"ii
#i n mod optim trebuie f!cut! cu mult nainte de interven"ie #i apoi trebuie repetat!
n preajma interven"iei chirurgicale.
Unii pacien"i vor avea nevoie de explica"ii mai detaliate, n special dac! rudele lor
au suferit aceea#i interven"iei n trecut #i au avut probleme cu anestezia sau au avut
complica"ii, cum ar fi embolia pulmonar! sau infec"ii. Pe baza r!spunsurilor
pacientului la explica"ii, membrii echipei operatorii #i vor modifica abordarea cazului
pentru a realiza un echilibru ntre lipsa de informare sau informarea inadecvat! a
pacientului #i exagerarea explic!rii riscurilor care poate induce o stare de
nesiguran"! #i angoas!, determinnd pacientul s! refuze o interven"ie chirurgical!
benefic! #i necesar!. n timp ce toate interven"iile au cteva riscuri, inciden"a #i tipul
de riscuri #i complica"ii variaz! n func"ie de interven"ia chirurgical! ca #i de vrsta
pacientului #i de starea general! a acestuia.
No!iuni de baz" n ortopedie
44
Riscul anestezic
Unul din riscurile majore n chirurgia ortopedic! este asociat cu anestezia, nu att
prin frecven"! ct prin gravitatea complica"iilor anestezice.
Decesul apare cu o frecven"! de 1/10.000-20.000 din pacien"ii care suport! o
anestezie.
Principalele complica"ii post anestezice ntlnite sunt: leziuni nervoase #i
paraplegia datorit! blocajului nervos, cefaleea post-rahianestezie datorit! pierderii de
LCR, aspira"ia con"inutului gastric, probleme cardiace incluznd ischemia #i aritmiile.
Chirurgul trebuie s! discute aceste probleme cu pacientul doar n termeni
generali, permi"nd anestezistului s! ofere explica"ii mai detaliate.
Pierderea de snge #i riscul lez!rii vaselor
Pacientului trebuie s! i se ofere o cifr! aproximativ! a pierderii de snge ca #i
posibilitatea de a dona snge autolog nainte de interven"ia chirurgical!. Pentru a
minimaliza pierderea de snge trebuie ntrerupt! medica"ia anticoagulant! #i
antiinflamatorie cu 14 zile nainte de interven"ia chirurgical!.
n timpul interven"iei chirurgicale, exist! un risc poten"ial de leziune vascular!,
arterial! sau venoas!, care, este cu att mai mare cu ct dimensiunile vasului sunt
mari #i exist! leziuni preexistente n raport cu vrsta pacientului.
Criteriile de transfuzie sanguin!
Transfuzia sanguin! a devenit, datorit! numeroaselor riscuri pe care le
presupune, o problem! complicat! n tratamentul pacientului.
Decizia de a face o transfuzie n timpul interven"iei chirurgicale sau n perioada
postoperatorie imediat! depinde de numero#i factori precum: vrsta, starea
aparatului cardio-vascular #i examenul clinic general, nivelul estimat al pierderii de
snge, #i disponibilitatea sngelui (autolog, donor cunoscut sau banc!).
Lund n considera"ie to"i ace#ti factori, transfuzia sanguin! este temporizat! la
pacien"ii mai tineri sau s!n!to#i pn! cnd pacientul nu are un hematocrit cu
valoarea de 2022% sau are simptome ca tahicardie, hipotensiune postural! sau
vertij. Pacien"ii mai n vrst! sau cu risc de accident vascular cerebral sau infarct de
miocard pot fi candida"i pentru transfuzia sanguin! la un hematocrit mai mare sau la
simptome minore.
Strategii pentru reducerea riscurilor asociate transfuziei sanguine
Pierderea de snge este o parte inevitabil! a interven"iei chirurgicale. Cu
realizarea faptului c! sngele stocat are un risc mic dar real, au fost dezvoltate
strategii pentru reducerea riscului de transmisie a agen"ilor infec"io#i. Aceste strategii
constau n efectuarea de autotransfuzii #i recuperarea sngelui pierdut intra #i
postoperator cu infuzia de hematii sp!late sau nesp!late.
n ciuda rezisten"ei ini"iale #i a ntreb!rilor permanente cost eficien"! din partea
oficialilor b!ncii de snge, donarea de snge autolog a c#tigat acordul din partea
pacien"ilor, doctorilor #i administratorilor b!ncii de snge.
Sngele poate fi stocat 28 de zile sau poate fi congelat ca mas! eritrocitar! pn!
la 1 an, ns! sc!derea viabilit!"ii hematiilor apare n ambele metode de conservare.
Utilizarea sngelui autolog poate elimina nevoia b!ncii de snge pentru mul"i
pacien"i dar nu pentru to"i.
Capacitatea pacien"ilor de a predona snge ca #i cantitatea sngelui donat poate
fi uneori crescut! prin utilizarea terapiei cu eritropoetin! uman!. Injec"iile pot fi f!cute
de 2 ori pe s!pt!mn! #i pot determina un num!r mai mare de hematii colectate ca
#i un hematocrit mai crescut la internare. De#i costisitoare, aceast! terapie poate fi
benefic! pentru unii pacien"i, n special cei cu grupe sanguine rare sau cei cu
convingeri religioase care le interzic primirea sngelui de la donatori.
ORTOPEDIE
45
Hematiile pot fi recuperate prin aspira"ie n sala de opera"ie sau prin drenajul
chirurgical n salon. Pentru a fi eficiente n privin"a costului, pierderile de snge
trebuie s! fie mai mari. Sngele recuperat este n general sp!lat pentru a ndep!rta
resturile celulare, gr!simea #i fragmentele osoase. Tehnicile mai noi de filtrare permit
transfuzia sngelui colectat din drenaje f!r! sp!lare.
Riscul trombozei venoase profunde (TVP)
Tromboza venoas! postoperatorie sau posttraumatic! reprezint! o complica"ie
frecvent! #i grav! n chirurgia ortopedic!.
Teoretic toate interven"iile ortopedice pe membrele inferioare sau pe coloan!
implic! un anumit risc de TVP #i acest lucru trebuie explicat pacientului.
n cazul unei interven"ii complexe, cum este proteza total! de #old, riscul emboliei
pulmonare fatale este sub 1%, n timp ce riscul TVP este ridicat. Riscurile asociate
altor interven"ii pot fi mai sc!zute. Chiar n cazul unei evolu"ii favorabile sub
tratament, rezultatul final va fi alterat de instalarea maladiei postflebitice: edem,
varice, tulbur!ri trofice ale membrului inferior.
Riscul TVP poate fi mult crescut n func"ie de terenul #i patologia specific!
asociat!: obezitate, varice, antecedente de flebit!, cancer, contraceptive orale.
Staza venoas! este favorizat! de traumatism #i actul chirurgical (hematom,
edem), imobilizare postoperatorie (imobilizarea la pat sau cu diverse aparate de
imobilizare). Ea reprezint! principalul factor de dezvoltare a trombilor veno#i n
venele profunde ale membrului inferior. Adesea, localizarea lor este n venele
musculare ale moletului (tromboza sural!) sau, mai pu"in frecvent dar mai periculos,
la nivelul trunchiurilor colectoare venoase situate procliv: tromboza poplitee,
femural!, iliac! sau cav! inferioar! (fig. 1.16).
Gravitatea TVP const! deci n riscul crescut de extensie a trombilor veno#i surali
c!tre aceste trunchiuri colectoare proximale #i instalarea emboliei pulmonare. Ea
const! n liberarea n circula"ie a fragmentelor de trombus care vor obtura arterele
pulmonare de o manier! mai mult sau mai pu"in masiv!, antrennd perturb!ri
respiratorii #i circulatorii grave. Alteori, se constituie trombu#i flotan"i, pu"in aderen"i
la pere"ii veno#i ai trunchiurilor colectoare care se pot desprinde oricnd #i pot migra
n circula"ie producnd embolie pulmonar! sau cerebral!, adesea fatal!.
Semnele clinice #i diagnosticul TVP #i al emboliei pulmonare
Principalele semne precoce de flebit!, care pot fi absente n majoritatea cazurilor,
antrennd o ntrziere a diagnosticului, sunt: durerea spontan! sau provocat! prin
anumite manevre realizate pe traiecte venoase, instalarea unui edem dur cu
tegumente calde, lucioase sau dilata"ia re"elei venoase superficiale (circula"ie
colateral!).
Semnele de embolie pulmonar! trebuie recunoscute imediat: durere toracic! n
punct fix, dispnee, senza"ii de panic! #i angoas!, accelerarea pulsului radial cu
sc!derea presiunii arteriale.
Diagnosticul paraclinic al unei flebite este indispensabil pentru confirmarea
diagnosticului clinic, precizarea gravit!"ii sale #i nceperea de urgen"! a tratamentului
medicamentos. Mijloacele de investiga"ie complementar! sunt numeroase #i vor fi
alese n func"ie de context, fiabilitate #i agresivitate. Flebografia #i cavografia care
constau n opacifierea radiologic! a re"elei venoase este un examen precis, adesea
indispensabil. Rheopletismografia (RP) se bazeaz! pe studiul fizic al varia"iilor de
impedan"! iar examenul Doppler pe varia"ia de frecven"! a ultrasunetelor. Ambele
examene sunt indicate n diagnosticul precoce deoarece au caracter atraumatic #i
repetitiv, permi"nd o supraveghere evolutiv!. Testul cu fibrinogen marcat radioactiv
permite diagnosticul de trombus, n special sural, prin fixarea iodului radioactiv pe
tomb.
No!iuni de baz" n ortopedie
46
Figura 1.16
Re"eaua venoas! profund! cu reprezentarea tromboflebitei #i a emboliei pulmonare
Diagnosticul paraclinic al emboliei pulmonare se sprijin! pe o serie de examene
de rutin! (radiografie pulmonar!, electrocardiogram!, bilan" sanguin #i enzimatic) dar
#i pe o serie de teste specifice cum ar fi scintigrafia pulmonar! #i angiografia
pulmonar!. Scintigrafia pulmonar! de perfuzie const! n injectarea pe cale venoas!
a unor microparticule de albumin! marcat! cu
99
Te care se blocheaz! n re"eaua
capilar! pulmonar! #i permite certitudinea diagnosticului. Angiografia pulmonar!
const! n opacifierea radiologic! a re"elei arteriale pulmonare fiind deci o metod!
foarte precis! n anumite indica"ii terapeutice.
Embolie
pulmonar!
Vena cav!
inferioar!
Vena
iliac!
Vena safen!
intern!
Vena femural!
profund!
Fractur!
trohanterian!
osteosintezat!
Trombus
flotant
Flebit!
Vena safen!
exern!
Venele
musculare ale
moletului
ORTOPEDIE
47
Tratamentul trombozei venoase profunde (TVP)
Date fiind riscurile majore, chiar vitale, pe care TVP le antreneaz! n chirurgia
ortopedic!, tratamentul cel mai adecvat va fi cel preventiv. Metodele de preven"ie
sunt obligatorii #i indispensabile #i asociaz! mijloace mecanice celor
medicamentoase.
Metodele mecanice au drept scop favorizarea circula"iei venoase profunde
luptnd mpotriva stazei venoase prin: ridicarea membrelor inferioare n perioada
imobiliz!rii prelungite la pat, ridicarea precoce a pacientului la marginea patului,
mobilizarea n fotoliu sau cu cadru metalic, dac! starea sa o permite, bandaj elastic
sistematic pe membrele inferioare operate, kineziterapie.
Mijloacele medicamentoase constau n primul rnd n administrarea unei
medica"ii specifice cu efect anticoagulant #i antiagregant plachetar. Heparina
administrat! subcutanat, n doze eficace (5000ui de 2-3 ori pe zi) sau
heparinoterapia frac"ionat! sunt mijloacele cele mai eficace de preven"ie. Riscul
hemoragic este n raport direct cu m!rimea dozei administrate #i trebuie evaluat n
func"ie de parametrii biologici specifici (timp de protrombin! Quick, timp Howell).
Antiagregantele plachetare ac"ioneaz! asupra form!rii trombusului, reducnd
activitatea plachetelor sanguine. Ele ac"ioneaz! n doze mici, cu risc hemoragic
redus dar eficacitatea lor real! nu este unanim admis!. Antivitaminele K sunt eficace
#i au o durat! de ac"iune prelungit! care nu permite utilizarea lor n proximitatea
actului operator. Ele sunt utilizate cu predilec"ie n preven"ia secundar!, la distan"!
de actul operator.
Riscul infec"ios
Riscul infec"iei n chirurgia ortopedic! variaz! de la aproape zero n interven"ii
cum sunt cele artroscopice la cteva procente n fracturi deschise. Problema infec"iei
trebuie discutat! n raport cu riscul.
De exemplu, dac! un pacient va suporta o protezare a #oldului sau a
genunchiului, el trebuie asigurat nu numai c! se vor lua toate m!surile pentru a
preveni o infec"ie (antibioprofilaxie, utilizarea de filtre de aer sau flux laminar n sala
de opera"ie, asepsie #i antisepsie extrem de riguroase) dar trebuie informat #i asupra
riscurilor septice #i a complica"iilor ce decurg din aceasta mergnd pn! la
ndep!rtarea #i revizia protezei infectate.
Dezvoltarea unei infec"ii postoperatorii este ntotdeauna o complica"ie care poate
compromite rezultatul interven"iei chirurgicale. Acest risc este favorizat de prezen"a
implanturilor metalice care joac! rolul de corp str!in #i de "esutul osos care nu se
ap!r! bine. Consecin"ele sunt adesea dramatice, antrennd e#ecul par"ial sau total
al actului terapeutic cu prelungirea considerabil! a incapacit!"ii func"ionale #i socio-
economice.
Sursele de contaminare #i transmisia germenilor
Sursele de contaminare sunt reprezentate de pacient, persoanele din anturaj #i
contaminarea intraspitaliceasc! #i a materialului tehnic. Pacientul poate prezenta
leziuni cutanate infectate, ulcera"ii diverse, leziuni traumatice contaminate sau zone
sensibile (pilozit!"i, unghii, sfera ORL, perineu). Tegumentul nsu#i este purt!tor de
bacterii n suprafa"! #i profund n zonele cu pilozit!"i, la nivelul glandelor cutanate.
Persoanele cu care pacientul vine n contact pot fi purt!toare de bacterii
transmisibile cu ocazia contactelor interumane din interiorul spitalului.
n fine, germenii intraspitalice#ti, rezisten"i la majoritatea antibioticelor de larg!
utilizare, reprezint! o amenin"are redutabil!. Stafilococul auriu #i n unele cazuri chiar
bacterii considerate nepatogene ca de exemplu stafilococul epidermidis (stafilococul
alb) sunt germeni redutabili n chirurgia osoas!. Ei determin! sau favorizeaz!
evolu"ia spre pseudartroz! a unei fracturi sau decimentarea unei proteze.
No!iuni de baz" n ortopedie
48
Contaminarea la blocul operator este actualmente considerat! principala surs! de
infec"ie postoperatorie.
Aerocontaminarea reprezint! o cale major! de transmitere a bacteriilor deoarece
aerul ambiant transport! particule de praf care vehiculeaz! bacteriile. Personalul #i
vizetele la bolnavi favorizeaz! contaminarea ncruci#at!. Materialele de uz comun
(paturi, brancarde, aparate de investiga"ie #i fizioterapie) pot transmite bacteriile.
Acestea se depun pe pielea pacientului #i p!trund n momentul unui examen mai
agresiv sau cu ocazia interven"iei chirurgicale.
Factorii favorizan"i
Terenul pacientului este un factor foarte important. Rezisten"a #i mijloacele de
ap!rare depind de multiplii factori dintre care cei mai importan"i sunt: vrsta,
patologia asociat! (diabet, cancer, malnutri"ie, obezitate), anumite tratamente
(cortizon, imunodepresoare), stare de igien! deficitar!.
Durata prelungit! a spitaliz!rii preoperatorii favorizeaz! infec"ia nosocomial! cu
germeni intraspitalice#ti. Durata interven"iei, importan"a snger!rii (hemostaza
osoas! este dificil!), circula"ia tisular! deficitar!, dezvoltarea hematoamelor
profunde #i a decol!rilor favorizeaz! multiplicarea microbian!.
Mijloacele de preven"ie #i lupt!
Selec"ia #i prepararea general! a pacien"ilor, preg!tirea local! n vederea
interven"iei #i organizarea asepsiei #i antisepsiei n serviciu, sunt principalele
modalit!"i de preven"ie a infec"iei.
Atunci cnd interven"ia chirurgical! nu se face n urgen"!, fiind deci programat! #i
reglat!, exist! numeroase posibilit!"i de preven"ie a riscului infec"ios #i constau n:
- c!utarea #i eradicarea focarelor infec"ioase (dentare, urinare, digestive, sfera
ORL, etc.);
- teste biologice privind capacitatea imunitar! a pacientului;
- corec"ia unei st!ri de denutri"ie;
- vaccinuri cu su#e de germeni atenua"i;
- antibioterapia preventiv! n flash antibiotic n perfuzii cu antibiotice cu
spectru larg pentru o scurt! perioad! pre, per #i postoperator;
- renun"area la interven"ia chirurgical! cnd riscul contamin!rii este major #i
mijloacele de preven"ie #i lupt! sunt ineficiente.
Prepararea #i preg!tirea local! a pacientului naintea interven"iei este o alt!
modalitate eficient! de preven"ie. Se practic! badijonajul preventiv cu solu"ii
antiseptice al zonei de interven"ie cu 24-48 de ore naintea interven"iei, dup!
prealabila b!rbierire a zonei interesate. Un nou badijonaj antiseptic va fi realizat de
echipa de la blocul operator, dup! introducerea pacientului n sal!, urmnd ca
prepararea definitiv! a cmpului operator s! fie realizat! de echipa operatorie.
O aten"ie deosebit! trebuie acordat! mijloacelor de preven"ie #i lupt! la blocul
operator. Principalele m!suri constau n:
- sejur preoperator ct mai scurt posibil;
- separare net!, printr-un circuit adecvat ntre sectorul septic #i cel aseptic, cu
izolarea pacien"ilor infecta"i de cei sensibili sau susceptibili de contaminare;
- ntre"inerea menajer! #i dezinfec"ia sistematic! a s!lilor de opera"ii #i a
materialului tehnic;
- s!n!tate disciplin! #i educa"ia personalului de la blocul operator;
- "inut! special! n interiorul blocului operator (costum, nc!l"!minte, masc!,
bonet! sau cagul! proprii blocului operator);
- u#i permanent nchise ntre s!lile de opera"ie;
- personal suficient dar cu eliminarea prezen"elor inutile;
- nici un contact ntre echipa operatorie steril! #i personalul nesteril.
ORTOPEDIE
49
Alte m!suri "in de organizarea propriu-zis! a interven"iei unde o serie de reguli
trebuie respectate cu stricte"e:
- organizare eficient!, sincronizare #i omogenitate gestual! a echipei operatorii
n scopul reducerii la maxim a duratei interven"iei;
- eliminarea imediat! a instrumentelor care au fost n contact cu zone
suspectate de a fi contaminate;
- utilizarea sistematic! a principiului no touch technics care const! ntr-o
disciplin! a echipei operatorii avnd drept scop eliminarea contactului direct
cu osul, articula"ia #i zonele susceptibile de contaminare ale pl!gii operatorii;
- lavaj sistematic, energic #i permanent al pl!gii operatorii cu ser fiziologic,
solu"ii antiseptice slabe, solu"ii cu antibiotice;
- pansament aseptic #i ocluziv la final.
Mijloacele moderne de preven"ie, care se adaug! actualmente celor clasice
constau n:
- interven"ii chirurgicale realizate n incinte sterile, cu flux laminar continuu care
filtreaz! aerul, suprim! riscul de aerocontaminare #i permit interven"ii
chirurgicale la cel mai nalt grad de asepsie posibil!;
- "inuta scafandru a membrilor echipei operatorii care permit excluderea din
aerul ambiant a aerului expirat de operator #i echipa sa, aerul expirat fiind
aspirat sistematic. Este o "inut! indispensabil! n cazul interven"iilor n incint!
steril! sub flux laminar (fig. 1.17, 1.18).
Figura 1.17
Incint! operatorie
steril!
cu flux laminar vertical
Aer filtrat,
pulsat prin
plafon
Sensul de
circula$ie al aerului
Evacuarea aerului
Penetrarea
aerului n
casc!
Tub flexibil
Bu#on de
aspira$ie a
aerului
Halat
chirurgical
steril
Tub de evacuare a
aerului bran#at la o
surs! de aspira$ie
Figura 1.18
$inut! operatorie steril!
tip scafandru
specific!
incintei operatorie
sterile
cu flux laminar vertical
No!iuni de baz" n ortopedie
50
Complica"iile de decubit n chirurgia osteo-articular!
Imobilizarea prelungit! la pat #i imobilizarea segmentar! cu aparate diverse
(atele, gipsuri, trac"iune-extensie continu!) sunt la originea unor complica"ii multiple
chiar cnd este vorba de o perioad! scurt! de imobilizare. n acest sens, dezvoltarea
tehnicilor de fixare intern! ale fracturilor n chirurgia ortopedic! modern! au drept
scop, printre altele, reducerea la maximum a timpului de imobilizare #i posibilitatea
verticaliz!rii #i mobiliz!rii precoce, ca factori de preven"ie capitali. n plus, o serie de
factori precum vrsta naintat!, tulbur!ri neurologice #i ale st!rii de con#tien"!,
denutri"ia, leziunile traumatice grave sunt factori cert nefavorabili.
Escarele
Sub denumirea de escare se define#te o zon! de necroz! tisular! (piele #i
"esuturi moi) produs! prin compresiunea ntre un plan de sprijin extern #i un relief
osos. Presiunea prelungit! este principalul factor care duce la ischemie #i mortificare
tisular!.
Principalele cauze favorizante sunt reprezentate de decubitusul prelungit #i
imobiliz!ri segmentare diverse, mai ales n pozi"ii nefunc"ionale sau anormale.
Tulbur!rile senzitive #i motorii, denutri"ia, infec"ia, macerarea #i leziunile prin grataj #i
frecare sunt factori favorizan"i cer"i. Regiunile cele mai susceptibile de a suferi
escare sunt: regiunea sacrat! #i talonier! pentru decubitusul dorsal (fig. 1.19),
regiunea ischiatic! pentru pozi"ia #eznd (fig. 1.20), regiunea trohanterian! pentru
decubitusul lateral (fig. 1.21) #i toate punctele de sprijin pentru membrele imobilizate
(fig. 1.22).
Figura 1.19
Zonele de compresiune n decubitus dorsal
Occiput Omopla$i Coate Sacrum Capul #i gtul
peroneului (SPE)
Calcaneu #i
tendon Achile
Ischion
Figura 1.20
Compresiune ischiatic! n pozi$ie #eznd
ORTOPEDIE
51
Figura 1.21
Zonele de compresiune n decubitus lateral
Figura 1.22
Instalarea pe o atel! rigid! cu sprijin plantar antiequin #i principalele zone de compresiune
Clinic, escara evolueaz! gradual. La nceput o reac"ie inflamatorie cutanat! cu
congestie local! #i durere este semnul de debut al unei leziuni nc! reversibile care
impune un tratament de urgen"!. n acest sens, trebuie #tiut c! pielea rezist! mai
bine la ischemie dect "esuturile profunde, o leziune cutanat! discret! putnd
ascunde adesea o necroz! tisular! profund!. Prezen"a flictenelor cutanate este
primul semn de gravitate #i cnd apar primele plaje de necroz! cutanat!, leziunile
sunt cert ireversibile, escara fiind deja instalat!. Etapa evolutiv! ulterioar! este spre
ulcera"ie cu deschiderea larg! a planului cutanat care eviden"iaz! structurile
profunde: gr!sime cutanat!, aponevroz!, mu#chi, plan osos. n acest caz
suprainfec"ia este regula (fig. 1.23).
Maleola
extern!
Capul
peroneului #i
SPE
Marele
trohanter
Sprijin plantar antiequin
Capul peroneului
Sprijin sub coaps!
Perineu
Tendon Achile
No!iuni de baz" n ortopedie
52
Figura 1.23
Evolu"ia gradual! a leziunilor n escara sacrat! #i aspectul clinic al unor escare sacro-
coccigiene, ischiatice #i taloniere
Preven"ia apari"iei escarelor este posibil! prin aplicarea unor m!suri simple dar
indispensabile: masaje locale, schimbarea de pozi"ie la 2-3 ore interval, perne cu
ap! sub punctele de sprijin, utilizarea unor paturi #i saltele speciale: saltele
alternative, cu ap!, modulare, paturi fluidizate.
Tratamentul curativ const! n:
- corectarea denutri"iei #i tratamentul infec"iei;
- suprimarea cauzelor de sprijin permanent;
- excizia escarei, fie mecanic cu instrumente chirurgicale, fie chimic cu
pansamente umede #i enzime proteolitice;
- favorizarea burjon!rii n "esut vascularizat #i repara"ie cutanat! (gref! de piele,
gref! miocutanat!).
Compresiunile nervoase
Se produc de aceia#i manier! ca #i escarele. Compresiunea prelungit! poate
antrena paralizii nervoase n zonele cele mai vulnerabile, cum ar fi: nervul sciatic
popliteu extern pe capul #i colul peroneului, nervul cubital pe epitrohlee, nervul radial
pe #an"ul humeral posterior. Atunci cnd apar primele semne clinice de compresiune
se iau m!suri urgente de suprimare a factorului determinant.
Sacrum
Aponevroz!
Gr!sime
subcutanat!
Derm #i
epiderm
ORTOPEDIE
53
Retrac"iile articulare
Reprezint! o alt! complica"ie favorizat! de decubitul prelungit. Imobilizarea
articular! prelungit! antreneaz! atrofie #i retrac"ie muscular! #i a ligamentelor
periarticulare. Rezult! o redoare articular!, cu att mai sever! cu ct ea fixeaz!
articula"ia ntr-o pozi"ie vicioas!.
Preven"ia este posibil! #i trebuie avut! ntotdeauna n vedere n planul terapeutic
al unui bolnav cu afec"iune ortopedic! care sufer! o imobilizare articular! mai mult
sau mai pu"in prelungit!.
Atunci cnd mobilizarea este posibil!, toate posibilit!"ile trebuiesc exploatate:
- mobilizare pasiv! prin kinetoterapie sau atel! motorizat! (kineteque);
- mobilizare activ! sub ndrumarea kinetoterapeutului;
- ridicarea #i mobilizarea n sprijin, de ndat! ce acest lucru este posibil.
Atunci cnd mobilizarea nu este posibil!, imobilizarea trebuie realizat! n a#a-zisa
pozi$ie func$ional! articular! care presupune:
- plasarea #oldului n extensie;
- a genunchiului n extensie sau u#oar! flexie;
- glezna n unghi drept;
- um!rul n u#oar! abduc"ie #i rota"ie intern!;
- cotul n flexie la 90
o
;
- pumnul n u#oar! extensie;
- mna cu policele n opozi"ie #i toate articula"iile celorlalte degete flectate la
40
o
.
n plus, se vor indica contrac"ii musculare statice voluntare #i vor fi evitate
imobiliz!rile inutile ale altor articula"ii.
Complica"ii generale
Sunt numeroase #i pot pune n pericol via"a bolnavului. Ele sunt de ordin cardio-
vascular (insuficien"! cardiac!, trombembolie) #i respirator (bronhopneumonie de
decubit), urinare (infec"ie urinar!, litiaz!, tulbur!ri mic"ionale), digestive (tulbur!ri de
tranzit intestinal), neuropsihice (demen"! senil!).
No!iuni de baz" n ortopedie
54
IMAGISTICA N ORTOPE IMAGISTICA N ORTOPE IMAGISTICA N ORTOPE IMAGISTICA N ORTOPEDIE DIE DIE DIE
1. Examenul radiografic standard
Examenul radiologic standard dateaz! de aproape 100 ani. De#i nu se ridic! la
nivelul de spectaculozitate #i performan"! al tehnicilor avansate din ultimele decenii,
explorarea radiologic! r!mne una dintre cele mai utile #i la ndemn! metode de
diagnostic imagistic. n timp ce, alte metode pot defini cu acurate"e o structur!
anatomic! greu accesibil!, sau pot releva modific!ri tisulare localizate, radiografia
simpl! ofer! informa"ii simultane asupra m!rimii, formei, densit!"ii tisulare #i
arhitecturii osoase, caracteristici care, interpretate n contextul clinic specific, pot
sugera, de regul!, un diagnostic sau cel pu"in un grup posibil de diagnostice.
Citirea #i interpretarea radiografiei
Procesul interpret!rii cli#eelor radiografice trebuie efectuat la fel de metodic ca #i
examenul clinic, studiul sistematic fiind unica modalitate de preven"ie #i evitare a
gre#elilor de interpretare.
Secven"a logic! a examin!rii este: "esuturi moi os articula"ie asociere
diagnostic!. Ne vom asigura mai nti de faptul c! numele de pe film este cel al
pacientului n cauz!; erorile de identificare constituie o surs! poten"ial! de confuzie
privind diagnosticul final #i indica"ia terapeutic!.
$esuturile moi
Exceptnd situa"iile n care sunt examinate precoce, examinarea lor este adesea
omis!. Examenul va observa modific!rile de form! #i varia"iile de densitate.
Forma planurile musculare pot fi adesea vizibile #i pot releva hipotrofii sau
hipertrofii. Contururile pomelate, neregulate n jurul #oldului sugereaz! un rev!rsat
articular. O tumefac"ie a p!r"ilor moi din jurul articula"iilor interfalangiene ale minii
poate fi primul semn radiologic al unei poliartrite reumatoide.
Densitatea cre#terea densit!"ii n "esuturile moi poate fi consecutiv! proceselor
de calcificare dintr-un tendon, un vas sanguin #i sugereaz! un hematom sau un
abces. Adesea, forma #i sediul acestora indic! elementul implicat. De exemplu,
densitatea radiologic! a unui corp str!in metalic n p!r"ile moi este evident!, iar
lemnul sau sticla pot fi eviden"iate pe cli#eele de calitate. Localizarea precis! a
corpilor str!ini necesit! inciden"e multiple. Sc!derea densit!"ii "esuturilor moi se
datoreaz! fie gr!simii (cel mai radiotransparent "esut), fie gazului. Recunoa#terea
bulelor de gaz poate fi asociat! cu diagnosticul precoce al gangrenei gazoase.
Oasele
n studiul oaselor #i articula"iilor se va stabili un model de investiga"ie bazat pe
anatomia local!. Prin urmare, pentru coloana vertebral!, se va evalua aliniamentul
general al vertebrelor, apoi spa"iile discale #i fiecare vertebr! separat, pornind de la
cap c!tre pediculi, articula"ii interapofizare #i apofizele spinoase. Pentru bazin, spre
exemplu, se va verifica: dac! forma oaselor este simetric! #i pozi"ia lor este normal!,
aspectul #i pozi"ia ramurilor pubiene #i a tuberozit!"ilor ischiatice, iar n final, se va
evalua aspectul capului femural, bilateral, #i a extremit!"ilor superioare ale femurului,
comparnd, ntotdeauna, bilateral.
Pe parcursul acestei evalu!ri se vor nota: anomaliile de form!, densitate #i
arhitectur!. Osul, ca ntreg, poate fi angulat, deformat, cu canalul medular l!rgit, ca
n boala Paget; o deforma"ie localizat! a osului sau ngro#are se poate datora unui
proces de osteoformare excesiv de tip neoosteogenetic, posibil tumoral. O aten"ie
deosebit! trebuie acordat! examin!rii periostului, deoarece, apozi"ia periostal! este
ORTOPEDIE
55
caracteristic! n procesele infec"ioase, n fracturi n curs de consolidare sau n tumori
maligne, cnd au un caracter particular. Se va examina, de asemenea, corticala
osului, pentru a eviden"ia distruc"iile #i ntreruperile n continuitatea sa ca n cazul
tumorilor maligne, #i se va nota cre#terea de densitate osoas! (osteoscleroza) sau
diminuarea densit!"ii osului (osteoporoza).
Articula"iile
Din punct de vedere radiologic, articula"ia se compune din oasele care se
articuleaz! #i spa"iile dintre ele. Spa"iul articular este o no"iune care nu este
conform! strict cu realitatea, deoarece ea este corespunz!toare unui spa"iu virtual
ocupat de un film de lichid sinovial #i cartilajul articular radiotransparent, care variaz!
n grosime de la 1mm la 6-8mm.
Se va evalua orientarea general! a articula"iei #i congruen"a extremit!"ilor
osoase, iar dac! este necesar, se va face un examen comparativ ntre partea
afectat! #i cea controlateral!, normal!. Se vor identifica ngust!rile sau asimetriile de
spa"iu articular, care semnific! diminuarea de grosime a cartilajului articular, semn
clasic de artroz!. Stadiile evolutive ulterioare ale distruc"iei articulare se eviden"iaz!
prin ntreruperea corticalelor osoase subjacente #i apari"ia n os a unor zone chistice
radiotransparente, eroziuni periarticulare, osteoscleroz! n oglind!, osteofitoz!
marginal!. Liniile cu densitate crescut! prezente n interiorul spa"iului articular se pot
datora calcific!rilor cartilajului (condrocalcinoz!) sau meniscurilor. Corpii liberi
intraarticulari, n cazul n care sunt radioopaci, apar ca ni#te pete rotunde sau
neregulate care se suprapun peste structurile normale.
2. Imagistic! special!
Explorarea radiologic! folosind substan"e de contrast
Substan"ele de contrast folosite n ortopedie sunt lichide pe baz! de iod care pot
fi injectate n sinusuri, cavit!"i articulare sau intrarahidian. De asemenea, n articula"ii
se poate injecta aer sau gaz pentru a produce o imagine negativ! care s!
sublinieze #i s! delimiteze suprafa"a articular! #i cavitatea articular!.
Deriva"ii lipiodolici nu sunt absorbi"i #i #i men"in concentra"ia maxim! dup!
injectare. Totu#i, datorit! lipsei lor de miscibilitate, ace#tia nu pot penetra eficient
toate lacunele #i iregularit!"ile. De asemenea, ace#tia sunt iritan"i tisulari, ndeosebi
dac! sunt utiliza"i intratecal.
Compu#ii iodura"i hidrosolubili permit o evaluare imagistic! mult mai detaliat! #i,
de#i sunt n oarecare m!sur! iritan"i #i neurotoxici, ei sunt totu#i rapid absorbi"i #i
excreta"i. Dintre ace#ti compu#i, metrizamida, un compus iodurat anionic, este cel
mai pu"in toxic #i iritant.
Sinografia
Sinografia reprezint! cea mai simpl! form! de radiografie de contrast. Substan"a
de contrast (de obicei un compus ionic hidrosolubil) este injectat! ntr-un sinus
deschis, filmul relev! urmele acestei substan"e chiar dac! aceasta conduce sau nu
la osul sau articula"ia subjacent!.
Artrografia
Reprezint! o form! particular! #i foarte util! de radiografie cu substan"! de
contrast. Corpii liberi intraarticulari produc defecte de umplere cu substan"! de
contrast opac!. La nivelul genunchiului, leziunile meniscale, fisurile ligamentare #i
rupturile capsulare se pot astfel eviden"ia cu u#urin"!. La copii, artrografia #oldului
poate fi o metod! eficient! de eviden"iere a capului femural, cartilaginos,
radiotransparent.
No!iuni de baz" n ortopedie
56
La adul"i cu necroz! aseptic! de cap femural, artrografia poate eviden"ia zone
deta#ate sau torsionate din cartilajul articular. n artroplastia protetic! de #old,
decimentarea aseptic! a protezei se poate eviden"ia prin insinuarea substan"ei de
contrast la nivelul interfe"ei os-ciment. La nivelul gleznei, pumnului sau um!rului,
extruzia substan"ei de contrast injectate relev! rupturi ale structurilor capsulare.
Discografia, adic! radiografia cu substan"! de contrast la nivelul m!duvei spin!rii,
poate decela degenerarea discului intervertebral sau diagnosticarea anomaliilor de la
nivelul articula"iilor mici (fa"eto-grafia).
Mielografia
Aceast! metod! a fost folosit! n trecut pe scar! larg! pentru diagnosticarea
prolapsului discal #i a altor leziuni ale canalului medular. Mielografia a fost nlocuit!,
n mare m!sur!, de computertomografie (CT) #i rezonan"a magnetic! nuclear!
(RMN). Totu#i, aceast! tehnic! este indicat! n investigarea leziunilor care
intereseaz! r!d!cinile nervilor spinali cervicali sau ca #i metod! auxiliar! pentru
pacien"ii cu dureri la nivelul coloanei.
Substan"ele liposolubile nu mai sunt indicate #i chiar substan"ele ionice iodurate
hidrosolubile produc efecte sau chiar complica"ii secundare, precum cefalee (datorit!
hipopresiunii medulare postpunc"ie), spasm muscular sau convulsii (datorit!
neurotoxicit!"ii, n special dac! produsul este vehiculat deasupra regiunii medio-
dorsale) #i arahnoidit! (atribuit! osmolarit!"ii crescute n raport cu lichidul cefalo-
rahidian).
Prin aceast! metod! pot fi, totu#i, eviden"iate foarte bine, r!d!cinile nervoase
(radiculografie). Un disc modificat, voluminos, o tumor! intratecal! sau o ngustare a
canalului osos medular, pot produce distorsiuni caracteristice ale coloanei opace
care se eviden"iaz! pe mielogram!.
Xeroradiografia (serigrafia)
Aceast! metod! utilizeaz! expunerea radiologic! clasic!, dar placa de
nregistrare eviden"iaz! activitatea sub forma unui model electric al densit!"ii care
este transferat pe o hrtie plasticat! ca #i imagine pozitiv!.
Avantajele sale fa"! de negativele radiografiilor conven"ionale sunt legate de faptul
c! procesul fotoelectric este, n principal, sensibil la modific!rile densit!"ii tisulare
(efectul de grani"!); de asemenea, contururile fluu, sc!mo#ate, pot fi mai u#or
eviden"iate, cum ar fi, spre exemplu, eroziunile subperiostale sau calcific!rile n
p!r"ile moi. n unele cazuri, se pot eviden"ia stadii ini"iale ale calcific!rilor
cartilaginoase, precum n condrocalcinoz!, care apar nainte ca acestea s! fie
vizibile pe radiografiile standard.
Tomografia
Este un examen care ofer! o imagine concentrat! asupra unui anumit plan,
selectat. Prin manevrarea #i mi#carea tubului #i filmului radiologic n direc"ii opuse
fa"! de un pivot imaginar, n timpul expunerii, imaginile din acela#i plan cu cel
pivotant sunt inten"ionat voalate. Cnd se studiaz! sec"iunile succesive, pot fi
relevate leziuni care, n mod normal, scap! sau sunt obscure, pe radiografiile
standard.
Metoda este util! n diagnosticul necrozei osoase segmentare #i a fracturilor cu
tasare ale osului spongios (fracturile corpurilor vertebrale sau ale platourilor tibiale).
De asemenea, leziuni mici, radiotransparente, cum ar fi, osteoamele osteoide #i
abcesele osoase, se pot eviden"ia cu u#urin"!.
Foarte reputat! n trecut, tomografia conven"ional! a fost, actualmente, nlocuit!
cu succes de tomografia computerizat!.
ORTOPEDIE
57
Tomografia computerizat! (CT, scanner)
La fel ca #i tomografia simpl!, computertomografia produce imagini sec"ionate
prin anumite planuri tisulare selectate, dar cu o putere rezolutiv! mult crescut!.
Avantajele asupra tomografiei conven"ionale sunt reprezentate de faptul c! imaginile
sunt transaxiale (similare sec"iunilor anatomice transverse), expunnd, astfel,
planurile anatomice, niciodat! vizualizate pe radiografia standard. Se ob"ine, astfel, o
imagine general! sau localizat!. Sec"iunile efectuate pe articula"iile mari sau pe
"esuturile moi sunt spa"iate la intervale de 5-10mm. La articula"iile mici sau discurile
intervertebrale aceste intervale sunt mai mici. Datorit! excelentei rezolu"ii de
contrast, tomografia computerizat! este n m!sur! s! eviden"ieze m!rimea #i
aspectul osului #i a "esuturilor moi, n planuri transverse succesive. Aceasta o face
deosebit de util! n evaluarea dimensiunilor tumorale precum #i n vizualizarea
disemin!rilor tumorale, chiar dac! nu poate preciza tipul tumoral. Ea este, de
asemenea, util! n diagnosticarea afec"iunilor vertebrale (prolaps discal
intervertebral, tumori), a modific!rilor articulare #i a leziunilor zonei pelvine. Este
indispensabil! n evaluarea fracturilor complexe sau a unor fracturi cu localizare,
adesea, dificil accesibil! radiografiilor standard (corpi vertebrali, condili tibiali, oasele
tarsiene sau carpiene, articula"iile sacroiliace), precum #i n reperarea corpilor liberi
intraarticulari sau a fragmentelor osoase intraarticulare.
Fiabilitatea computertomografiei poate fi extins! n diferite moduri. Spre exemplu,
substan"ele de contrast intravasculare, intraarticulare sau intratecale se pot utiliza
pentru a pune n eviden"! vasele sanguine, sau pentru a delimita cavit!"i. Cu ajutorul
unor tehnici adecvate, imaginile transaxiale pot fi convertite n imagini sagitale sau
frontale, sau, chiar #i n imagini tridimensionale, de aspect complicat, ca n cazul
vertebrelor. Computertomografia este, de asemenea, utilizat! n evaluarea densit!"ii
#i structurii osoase n localiz!ri specifice, de#i acest lucru poate fi ob"inut,
actualmente, cu rezultate superioare, prin alte tehnici.
Rezonan"a magnetic! nuclear! (RMN)
Spre deosebire de explorarea imagistic! conven"ional!, RMN se bazeaz! pe
emisiile de radiofrecven"! ale atomilor #i moleculelor din "esuturile expuse ac"iunii
unui cmp magnetic static. Imaginile produse de aceste semnale sunt similare celor
ale scan!rilor CT, dar prezint! o calitate rezolutiv! superioar! #i o diferen"iere
tisular! mai rafinat!. Mai mult, imaginile selec"ionate pot fi ob"inute n aproape orice
plan #i pot fi reconstituite pentru a da o imagine tridimensional!, care s! completeze
informa"iile deja existente.
To"i nucleii atomici cu num!r variabil de protoni posed! propriet!"i de rezonan"!
magnetic!, dar, datorit! abunden"ei nucleului de hidrogen n organismul uman #i
posibilit!"ii de a fi detectat u#or, acesta se utilizeaz! cel mai frecvent n tehnica
RMN.
Intensitatea semnalului de rezonan"! magnetic! depinde, pe de o parte de
densitatea tisular! a nucleilor de hidrogen din regiunea scanat!, iar, pe de alt! parte,
de caracteristicile de spin #i perioadele de relaxare, consecutive excit!rii protonice.
Acest fenomen de relaxare este definit de dou! constante de timp independente, T
1
#i T
2
, dnd, astfel, na#tere la dou! semnale simultane.
$esuturile bogate n hidrogen (gr!sime, os spongios #i m!duv! osoas!) emit
semnale de intensitate crescut! #i produc imaginile cele mai luminoase. $esuturile
cu un con"inut redus n hidrogen (os cortical, ligamente, tendoane, aer) apar
ntunecate. Diferitele nuan"e de gri sunt date de structura cartilajului, canalul medular
#i mu#chi.
No!iuni de baz" n ortopedie
58
n producerea imaginilor, ambele caracteristici tisulare, T
1
#i T
2
, pot fi amplificate
sau cnt!rite, pentru a oferi informa"ii suplimentare. Imaginile T
1
confer! o defini"ie
superioar! #i produc aspecte aproape anatomice. Acelea#i imagini T
2
relev!
aspecte suplimentare privind caracteristicile fiziologice ale "esuturilor.
Alte explor!ri emitive pulsatile sunt reprezentate de densitatea protonic! #i STIR
(short tau inversion recovery), care inhib! semnalul din "esuturile adipoase #i
amplific! contrastul din "esuturile bogat lichidiene.
Prin selectarea optim! a: planului anatomic, grosimii sec"iunilor, magnitudinii #i
secven"ei pulsatorii, pot fi relevate, cu o claritate extraordinar!, organele #i "esuturile
explorate. De exemplu, tumorile osoase se pot eviden"ia n extensia lor complet! n
plan transversal sau longitudinal, iar diseminarea extraosoas! poate fi evaluat! cu
acurate"e. Mai mult, aceast! explorare prezint! poten"ialul examin!rii tisulare,
permi"nd evaluarea diagnostic! histologic! la fel de bine ca #i cea anatomic!.
Principalele indica"ii ale acestei investiga"ii imagistice sunt n: diagnosticul precoce
al ischemiei #i necrozei osoase, diagnosticul durerilor la nivelul coloanei #i a
patologiei spinale precum #i n eviden"ierea mecanismelor traumatice care produc
leziuni n "esuturile moi #i cartilagii.
Datorit! fiabilit!"ii sale, a caracterului s!u neinvaziv #i ecologic (absen"a riscului
de iradiere), asist!m n prezent la o tendin"! de utilizare excesiv! sau abuziv! a
acestei metode. De aceea, este bine de reamintit c!, de#i este o metod! de
investiga"ie imagistic! performant!, ea nu este, totu#i, dect una din numeroasele
metode de investiga"ie #i diagnostic, pe care le are, n prezent, la dispozi"ie medicul.
Ecografia
Ultrasunetele generate de un traductor pot penetra o por"iune de c"iva centimetri
n profunzimea "esuturilor moi; pe m!sura travers!rii interfe"elor tisulare, unele dintre
aceste unde sunt reflectate retrograd (similar ecoului), c!tre traductor unde sunt
nregistrate ca #i semnale electrice #i afi#ate ca #i imagini pe un ecran sau pe o
plac!.
Cu ajutorul echipamentelor moderne, "esuturile avnd densit!"i variabile pot fi
reprezentate sub form! de imagini n diferite nuan"e de gri, permi"nd o definire
anatomic! rezonabil!. Afi#area simultan! pe ecran ofer! o imagine dinamic!, mult
mai util! dect cea obi#nuit!, static!, de pe pl!cile transparente. Marele avantaj al
acestei tehnici este c! echipamentul din care este compus este simplu #i u#or de
transportat, chiar portabil, putnd fi folosit aproape oriunde, neinvaziv #i f!r! efecte
secundare nocive.
n func"ie de structur!, diferitele "esuturi sunt caracterizate ca fiind: hiperecogene,
medioecogene, hipoecogene sau non-ecogene. Chisturile lichidiene sunt non-
ecogene sau hipoecogene; organele semisolide prezint! grade diferite de
ecogenitate, fapt care permite identificarea lor spa"ial!.
Datorit! contrastului marcant ecogenic dintre forma"iunile chistice #i cele solide,
ultrasonografia este folosit! n special pentru identificarea leziunilor profunde,
chistice, cum ar fi: hematoamele, abcesele, chisturile poplitee #i anevrismele
arteriale.
Pot fi detectate #i fluide intraarticulare, efuziuni sinoviale sau pot fi monitorizate
aspectele evolutive ale #oldului iritabil. Recent, ultrasonografia a fost introdus! ca
metod! curent!, de screening, n evaluarea nou-n!scu"ilor pentru depistarea
precoce a displaziei congenitale a #oldului. Examenul ecografic este, de asemenea,
curent utilizat actualmente n diagnosticarea rupturilor de mu#chi ai coifului rotatorilor
la um!r.
ORTOPEDIE
59
Scintigrafia
Emisia fotonic! de c!tre radionuclizi, captat! de "esuturile specifice, poate fi
nregistrat! att de c!tre un scanner liniar simplu, ct #i de c!tre o camer! gamma,
pentru a produce o imagine care reflect! activitatea curent! n acel "esut sau organ.
n aceste sens, izotopul ideal este
99
Te, care prezint! caracteristicile energetice
optime pentru imaginile cu camera gamma. Timpul s!u de njum!t!"ire este relativ
scurt (6 ore), iar eliminarea sa din organism este rapid!. Un nivel de activitate sc!zut
eviden"iaz! rapid zonele de captare intens! din respectivul "esut. Dac!
99
Te este
combinat cu un complex fosfat cu tropism osos, substan"a se concentreaz! selectiv.
n practica curent! se utilizeaz! hidroximetil-difosfonat marcat cu tecne"iu radioactiv
(
99
Te-HDP), iar activitatea sa este nregistrat! n dou! etape:
- imediat dup! injectare, cnd substan"a se afl! nc! n torentul circulator sau n
spa"iile perivasculare, intersti"iale (faza de perfuzie);
- faza osoas!, care survine trei ore mai trziu, cnd izotopul a fost captat de os.
n mod normal, n faza precoce, de perfuzie, "esuturile moi, vascularizate,
periarticulare, produc cea mai ntunecat! (adic! cea mai activ!) imagine; trei ore mai
trziu, aceast! activitate se estompeaz! #i contururile osoase devin mai clare, cea
mai intens! activitate fiind prezent! n "esutul spongios din epifizele oaselor lungi.
Modific!rile de radioactivitate sunt semnificative cnd sunt distinct localizate sau
asimetrice. Se descriu urm!toarele patru tipuri de modific!ri:
- activitatea crescut! n timpul fazei de perfuzie, datorat! perfuz!rii intense a
"esuturilor moi, este unul din semnele cardinale ale inflama"iei (sinovita acut! sau
cronic!);
- activitatea sc!zut! n faza de perfuzie, mai pu"in ntlnit!, semnific!
insuficien"! vascular! local!;
- activitatea crescut! n faza osoas! se poate datora, fie capt!rii izotopice
excesive n fluidul osos extracelular sau ncorpor!rii avide din "esuturile neo-
osteogenice, fie existen"ei unei fracturi, infec"ii, tumor! local! sau necroz! aseptic!
n curs de vindecare;
- activitatea sc!zut! n faz! osoas! se datoreaz! absen"ei de aport sanguin,
cum este cazul capului femural dup! fractur! de col femural, sau prin nlocuirea
"esutului osos cu "esut patologic.
Indica"iile acestei metode de investiga"ie imagistic! sunt numeroase #i diverse:
- n diagnosticarea fracturilor de oboseal! sau a altor fracturi f!r! deplasare,
care nu sunt eviden"iate de radiografiile simple;
- n detectarea unui mic abces osos sau a unui osteom osteoid;
- n investigarea #i diagnosticarea deciment!rii aseptice #i septice a protezelor
implantate;
- n diagnosticarea ischemiei capului femural din boala Legg Calv Perthes la
copil sau necroza aseptic! a capului femural la adult;
- detectarea precoce a metastazelor osoase.
Elemente de semiologie !i patologie osteo-articular"
60
CAPI TOLUL I I
ELEMENTE DE SEMIOLOGIE !I PATOLOGIE
OSTEO-ARTICULAR"
ELEMENTE DE SEMIOLOG ELEMENTE DE SEMIOLOG ELEMENTE DE SEMIOLOG ELEMENTE DE SEMIOLOGIE A OSULUI FRACTURA IE A OSULUI FRACTURA IE A OSULUI FRACTURA IE A OSULUI FRACTURAT TT T
(EVALUAREA UNEI FRAC (EVALUAREA UNEI FRAC (EVALUAREA UNEI FRAC (EVALUAREA UNEI FRACTURI) TURI) TURI) TURI)
Fracturile se nso!esc de semne generale "i de semne locale. Semnele generale
"unt "terse n traumatismele de mic# intensitate, dar sunt pe primul plan n
traumatismele de mare intensitate, cnd pot avea tabloul clinic al "ocului traumatic
sau al "ocului hemoragic (fracturile deschise sau cele cu leziuni vasculare).
1. Anamneza (istoricul bolii)
Este foarte important# pentru orientarea diagnosticului. Se vor stabili: circum-
stan!ele accidentului, ora producerii "i prezen!a sau absen!a unor asocieri lezionale.
Exist# de obicei n antecedente un traumatism urmat de incapacitatea, imediat# sau
n timp, de a utiliza un membru sau un segment de membru traumatizat.
Interogatoriul pacientului poate aduce informa!ii precise privind natura
traumatismului "i mecanismul de producere, putnd astfel orienta diagnosticul clinic.
Se vor investiga:
- natura activit!"ii care a favorizat traumatismul (activitate sportiv#, conducere
auto, loc de munc#, etc.);
- ce tip de traumatism a suferit pacientul. Dac# este vorba de o c#dere trebuie
cunoscut# n#l!imea de la care a c#zut, natura suprafa!ei de recep!ie (p#mnt, asfalt)
"i modul n care a c#zut. Dac# fractura apare dup# un traumatism banal trebuie pus#
n discu!ie o fractur# pe os patologic. Un traumatism violent va l#rgi sfera
investiga!iilor n c#utarea unor leziuni multiple "i severe;
- care este locul de impact #i direc"ia traumatismului. Reducerea unei fracturi se
ob!ine de regul# prin manevre inverse for!ei traumatizante. Dac# fractura survine n
apropierea locului de impact trebuie c#utate "i alte fracturi le distan!#;
- care sunt punctele #i zonele dureroase "i care este intensitatea lor;
- dac! exist! o pierdere a posibilit#!ilor func!ionale articulare sau o impoten"!
func"ional! relativ! sau absolut! a unui segment de membru sau ntregului membru
traumatizat;
- dac! sprijinul #i mersul pe membrul traumatizat este posibil, precum "i
caracterul s#u ("chiop#tat, dureros, ajutat).
Vrsta pacientului "i mecanismul prin care s-a produs traumatismul sunt
importante.
Trebuie investigate "i precizate traumatismele precedente a c#ror consecin!e
necunoscute pot induce n eroare n interpretarea aspectelor radiografice.
Un istoric medical general este important de cunoscut n preg#tirea pacientului
pentru anestezie "i interven!ie chirurgical#.
Simptomele unor traumatisme asociate, cum ar fi: pareza sau paralizia unor nervi,
paloarea sau cianoza tegumentelor, hematuria, durerea abdominal#, pierderea
tranzitorie a st#rii de con"tien!#, etc. trebuiesc cunoscute "i men!ionate ca atare n
anamnez#. O anamnez# bine condus# poate orienta n multe privin!e diagnosticul
clinic care, n majoritatea cazurilor de fracturi, se confirm# radiologic.
ORTOPEDIE
6$
2. Examenul fizic
Simptomele subiective
Cele mai frecvente sunt:
- durerea spontan", acuzat# de bolnav, foarte puternic# ini!ial, "i care diminu# n
orele urm#toare;
- impoten#a func#ional" care este relativ# n fracturile incomplete "i total# n
fracturile cu deplasare.
Simptomele obiective (examenul local)
Se execut# cu bolnavul n ortostatism pentru traumatismele membrului superior "i
in decubit dorsal pentru traumatismele membrului inferior "i coloanei.
Inspec!ia
Se vor c#uta semnele de probabilitate ale fracturii:
- deformarea regiunii - produs# de deplasarea fragmentelor, de hematomul
fracturar "i de edemul p#r!ilor moi. Este evident# atunci cnd examinarea are
loc la scurt timp de la accident (fig. 2.$);
- scurtarea segmentului afectat este u"or de constatat prin inspec!ie
comparativ#. Semnul lipse"te n fracturile f#r# deplasare "i poate fi prezent "i
n luxa!ii sau atitudine vicioas# (fig. 2.2);
- echimoza tardiv" (la 24-48 ore de la accident) este localizat# la distan!# de
focarul fracturar. Este explicat# de infiltra!ia din profunzime a sngelui din
hematomul fracturar;
Figura 2.$
Deformarea regiunii
a asimetrie de contur la
inspec"ia comparativ! a
membrelor care sugereaz! o
fractur! cu deplasare;
b examinarea la scurt
interval dup! traumatism
eviden"iaz! o tumefac"ie
local! ($) care tinde s!
fuzeze ulterior,
corespunz!toare
hematomului fracturar
suprajacent (2)
Figura 2.2
Atutudine vicioas" caracteristic" n fractura colului
femural cu scurtarea membrului inferior #i rota!ie
extern" a gambei #i piciorului
a b
Elemente de semiologie !i patologie osteo-articular"
62
- leziuni cutanate de tipul eroziunilor, abraziuni cutanate sau lacera!ii
tegumentare "i ale p#r!ilor moi care pot evoca un impact cu un obiect
contondent dur (fig. 2.3.a, b). Alteori contuzia cutanat# evoc# un punct de
impact cu o eventual# leziune suprajacent# la distan!# (fig. 2.3.b).
Figura 2.3
Leziuni cutanate superficiale evocnd un traumatism susceptibil de a produce fractura
a, b leziuni cutanate superficiale: eroziune superficial! (A), lacera"ie cutanat! (B), abraziune
cutanat! profund! (C, D), echimoz! prin compresiune sever! (E);
c contuzie cutanat! a genunchiului (sindromul tabloului de bord) care evoc! o fractur! de rotul! dar
#i de femur, #old sau bazin (la distan"! de zona de impact).
Palparea
Furnizeaz# date n leg#tur# cu durerea provocat" (fig. 2.4). Provocarea durerii
se poate face prin: ap#sare cu un singur deget n punct fix (diagnostic diferen!ial cu
contuzia), presiune n axul osului fracturat sau mi"carea pasiv# a segmentului
traumatizat de c#tre examinator.
Grupul de semne descris mai sus poart# numele de semne de probabilitate.
Acestea sunt ntlnite "i n alte categorii de traumatisme (contuzii, entorse, luxa!ii).
Examenul clinic local poate continua cu cercetarea semnelor de certitudine
din care fac parte: mobilitatea anormal#, crepita!ia osoas#, netransmisibilitatea
mi"c#rii "i ntreruperea continuit#!ii osoase (fig. 2.5). Cercetarea acestor semne
produce bolnavului durere "i poate genera complica!ii. Ele pot fi descoperite cu
ocazia unor gesturi ntmpl#toare (de ex. imobilizarea provizorie a unei fracturi).
a b c
Figura 2.4
Durerea provocat" prin ap"sarea
cu un singur deget n punct fix. Se
poate astfel palpa #i vrful unui
fragment osos fracturat
ORTOPEDIE
63
Mobilitatea anormal" se eviden!iaz# prin prinderea cu dou# mini a
segmentului afectat, deasupra "i dedesubtul presupusului sediu al fracturii "i
imprimarea unor mi"c#ri de sens contrar.
Crepita#ia osoas" este o senza!ie tactil# "i auditiv# care se percepe atunci
cnd o suprafa!# osoas# se freac# pe cealalt# n focarul de fractur#. Ea se percepe
ca un zgomot gros "i aspru, rugos ce trebuie deosebit de zgomotul discret produs de
un hematom.
Netransmisibilitatea mi!c"rii se testeaz# activ "i pasiv.
ntreruperea continuit"#ii osoase este evident# dac# osul este superficial "i
dac# examenul are loc imediat dup# traumatism.
3. Imagistica
Examenul radiografic
Confirmarea supozi!iei clinice de fractur# o aduce examenul radiografic, care la
nevoie poate reprezenta "i o prob# medico-legal#. La efectuarea unui examen
radiografic trebuia respectate urm#toarele reguli:
- cli"eele vor fi executate din dou# inciden!e avnd ntre ele un unghi de 90
(inciden!a de fa!# "i inciden!# de profil) (fig. 2.6.a). La nevoie se fac radiografii
"i n inciden!e oblice (fig. 2.6.b);
Figura 2.5
Semnele de certitudine ale fracturii
Cnd focarul este mobil, mobilizarea segmentului de
membru produce o angula"ie sau o crepita!ie osoas" prin
frecarea extremit!"ilor osoase. Se remarc! n acela#i timp
ntreruperea continuit"!ii osoase cu netransmiterea
mi#c!rii imprimate fragmentului distal la fragmentul
proximal #i articula"ia suprajacent!.
a b
Figura 2.6
Examenul radiologic
a inciden"e standard,
fa"! #i profil, centrate pe
focarul de fractur!, cu
articula"iile supra #i
subjacent! incluse n
cli#eul radiografic;
b inciden"e oblice,
atunci cnd pe profil se
suprapun contururi
osoase
Elemente de semiologie !i patologie osteo-articular"
64
- radiografiile trebuie s# cuprind# cele dou# articula!ii vecine focarului de
fractur#. La antebra! sau gamb# un os poate fi fracturat "i cel#lalt luxat fapt care se
pune n eviden!# numai pe radiografii ce cuprind articula!iile supra "i subjacente;
- uneori este necesar# efectuarea a dou# radiografii (prima n urgen!# "i a doua
la $0-$4 zile dup# accident). Pe a doua radiografie, fractura este evident# prin
demineralizarea din jurul focarului de fractur#;
- la copii trebuie radiografiate ambele membre deoarece epifizele normale, cu
zona cartilajului de cre"tere evident# radiologic, poate face diagnosticul de fractur#
dificil (fig. 2.7);
- n traumatismele severe pot exista concomitent fracturi la mai multe niveluri
(coloan#-calcaneu, bazin-calcaneu, coloan#-femur), motiv pentru care trebuie f#cute
radiografii la cel pu!in dou# niveluri;
- sunt necesare uneori cli"ee focalizate sau cli"ee n pozi!ie for!at# pentru a
eviden!ia leziuni care pe cli"eele normale nu pot fi v#zute (fig. 2.8).
Imagistic! special!
Cteodat# fractura nu poate fi eviden!iat# pe radiografii.
Tomografia poate fi de ajutor n leziunile coloanei vertebrale sau n fracturile
condililor tibiali.
Computertomografia sau rezonan!a magnetic# nuclear# pot fi uneori singura
modalitate de eviden!iere a interes#rii medulare ntr-o fractur# vertebral#. n general,
imaginile n sec!iuni sunt esen!iale pentru vizualizarea cu acurate!e a fracturilor
situate n locuri dificile, cum ar fi calcaneul sau acetabulul, iar reconstruc!ia
tridimensional# a imaginilor poate stabili cu exactitate gravitatea leziunii.
Scintigrafia cu radioizotopi poate fi de un real ajutor n diagnosticul unei fracturi
de oboseal# sau a unor fracturi f#r# deplasare.
Figura 2.7
Radiografii comparative, n
special la copii (cotul) unde
prezen"a nucleelor epifizare
de conjugare face dificil!
interpretarea cli#eului
radiografic
a b
Figura 2.8
a radiografie focalizat";
b radiografie n pozi!ie men!inut" (for!at") - util! n caz de
ruptur! ligamentar! complet! (de exemplu ruptura ligamentului
lateral extern la glezn!).
ORTOPEDIE
65
ELEMENTE DE SEMIOLOG ELEMENTE DE SEMIOLOG ELEMENTE DE SEMIOLOG ELEMENTE DE SEMIOLOGIE ARTICULAR" (EVALU IE ARTICULAR" (EVALU IE ARTICULAR" (EVALU IE ARTICULAR" (EVALUAREA AREA AREA AREA
UNEI ARTROPATII) UNEI ARTROPATII) UNEI ARTROPATII) UNEI ARTROPATII)
Pentru a trata n mod corect o artropatie este esen!ial# in!elegerea mecanismelor
bolii. Aceasta ncepe cu un istoric "i un diagnostic corect al bolii, astfel nct s# se
poat# prevedea evolu!ia bolii "i s# se poat# face un tratament corect. Medicul trebuie
s# evalueze posibilitatea existen!ei unei cauze traumatice, inflamatorii, congenitale,
idiopatice "i metabolice a artropatiei. Istoricul bolii, examenul fizic "i datele de
laborator sunt de ajutor n ob!inerea unui diagnostic.
1. Anamneza (istoricul bolii)
Perioada de timp, de la debut "i evolu!ia simptomelor de la apari!ie, sunt factori
cheie. Debutul gradat implic# o cauz# nontraumatic#. Tumefac!ia articula!iilor este
un semn important, precum "i tipul de articula!ie care este afectat.
Prezen"a #i propor"iile durerii sunt informa!ii valoroase.
Durerea constant#, zi "i noapte, implic# existenta unei afec!iuni infec!ioase,
neoplazice sau func!ionale. Durerea care apare la anumite activit#!i cum ar fi mersul,
ortostatismul sau alergatul, are caracter mecanic "i sugereaz# existen!a unei
nc#rc#ri articulare. Durerea care treze"te pacientul din somn este considerat#
sever# "i necesit# evaluare.
Localizarea ajut# la diferen!ierea durerii reflectate de durerea articular#.
Durerea la nivelul "oldului este resim!it# la nivelul fe!ei laterale a "oldului, ns#
rareori la nivelul feselor. Durerea care ia na"tere de la nivelul coloanei vertebrale
poate fi resim!it# la nivelul regiunii fesiere "i mai pu!in la nivelul fe!ei anterioare a
coapsei. Durerea acetabular# sau de la nivelul capului femural este frecvent
resim!it# la nivelul regiunii inghinale. Durerea de la nivelul extremit#!ii femurale
superioare este localizat# de obicei la nivelul coapsei anterioare "i proximale.
Durerea de la nivelul genunchiului este frecvent anterioar# (femuro-patelar#),
medial# (compartimentul intern) sau lateral (compartimentul extern). Ea poate fi de
asemenea prost localizat#. Durerea de la nivelul fe!ei posterioare a genunchiului
poate fi determinat# de un chist popliteu (chist Baker) sau de un menisc rupt.
Un genunchi tumefiat poate fi dureros datorit# presiunii.
Durerea care apare la orice mi"care poate indica o articula!ie septic#. Durerea de
la nivelul um#rului sau cotului este mai pu!in clar definit# de c#tre pacien!i "i n
aceste cazuri examenul fizic este important. Durerea de la nivelul um#rului poate fi
determinat# de o afec!iune cervical#, cardiac# sau chiar diafragmatic#.
2. Examenul fizic
#oldul
Examenul fizic al "oldului este important pentru a verifica dac# durerea
semnalat# de pacient ia na"tere de la nivelul articula!iei "oldului "i pentru a
determina severitatea durerii. Este de asemenea util pentru a examina amplitudinea
mi"c#rii, mersul, inegalitatea membrelor inferioare "i hipotonia muscular#. Durerea
care ia na"tere de la nivelul articula!iei "oldului este n mod tipic provocat# la
extremele arcului de mi"care. Flexia "oldului cu genunchiul n extensie, activ# sau
contrariat# poate produce durere (fig. 2.9).
Elemente de semiologie !i patologie osteo-articular"
66
Figura 2.9
Rostogolirea membrului inferior (rota!ia intern" #i extern" a #oldului n extensie) va
produce frecvent durere la nivelul #oldului, dac" este sever".
Abduc!ia "oldului mpotriva gravita!iei poate produce durere n artroz#, ns# nu va
avea acela"i efect dac# durerea de la nivelul feselor sau coapsei este reflectat# de la
nivelul coloanei vertebrale.
O nc#rcare crescut# poate fi aplicat# prin aplicarea unei rezisten!e mpotriva
abduc!iei.
Amplitudinea mi"c#rilor de fiexie, extensie, abduc!ie, rota!ie intern#, rota!ie
extern# trebuie m#surat# prin goniometrie. Diminuarea amplitudinii rota!iei interne
este un semn precoce de artroz# (fig. 2.$0).
Figura 2.$0
Amplitudinea normal" a mi#c"rilor n articula!ia #oldului
ORTOPEDIE
67
Genunchiul
Examenul fizic al genunchiului localizeaz# durerea la genunchi "i n
compartimentul specific afectat.
Amplitudinea mi"c#rilor "oldului trebuie s# fie evaluat# pentru a elimina durerea
reflectat# de la nivelul "oldului. Amplitudinea normal# a mi"c#rilor n articula!ia
genunchiului se evalueaz# prin goniometrie. Se apreciaz# n principal valoarea
flexiei active "i pasive a genunchiului (fig. 2.$$).
Figura 2.$$
Amplitudinea normal" a flexiei genunchiului
Stabilitatea ligamentar# este cercetat# n plan mediolateral "i anteroposterior
(fig. 2.$2 a,b,c,d).
Figura 2.$2
Testarea stabilit"!ii ligamentare a genunchiului
a mecanism de entors! intern! cu lezarea ligamentului lateral intern (LLI);
b testarea stabilit!"ii ligamentare n plan frontal (lateralitate medial! (LM));
c testarea stabilit!"ii ligamentare n plan sagital (sertar direct, (SD));
d testarea stabilit!"ii rotatorii (sertar (S) rotator intern (RI) #i extern (RE))
a b
c, d
Elemente de semiologie !i patologie osteo-articular"
68
Instabilitatea nu este frecvent# n artroz# dar este adesea ntlnit# n artrita
reumatoid#.
Axa genunchiului (varus sau valgus) trebuie evaluat# n ortostatism. Aceast#
evaluare se face printr-un bilan! clinic "i radiologic al membrului inferior n ntregime
(ortopangonogoram#). Ea permite m#surarea axelor femuro-tibiale normale
(fig. 2.$3), aprecierea echilibrului dinamic al genunchiului (fig. 2.$4).
Precizarea devia!iilor angulare cu determinarea ecartului varizant (intrinsec,
extrinsec "i global) (fig. 2.$5) vor permite calcularea momentelor varizante "i
determinarea indica!iei de osteotomie n genu varum "i genu valgum (fig. 2.$6).
Ortopangonograma se realizeaz# cu subiectul n sprijin unipodal, bipodal "i culcat.
Amplitudinea mi"c#rilor genunchiului este m#surat# "i orice deficit de extensie
este notat. Compartimentele medial "i lateral sunt testate n varus "i respectiv valgus
pentru a provoca apari!ia durerii de cauz# artrozic# n fiecare compartiment.
Trebuie cercetat# existen!a durerii n articula!ia femuropatelar# ca "i crepita!iile la
presiunea rotulei n timpul mi"c#rilor de fiexie-extensie ale genunchiului.
Figura 2.$3
Axele femuro-tibiale
normale
AD ax dfiafizar
AM ax mecanic
AA ax anatomic
Figura 2.$4
A momentul varizant global (greutatea corpului P!ecartul
varizant a) #i momentul de hoban extern (for"a de
stabilizare L!bra"ul de prghie b) sunt egale;
B echilibrul dinamic calculat la un subiect cnt!rind 60kg
ORTOPEDIE
69
Um!rul
Dup# ce a fost eliminat# ca surs# a durerii coloana cervical#, examinarea
um#rului ncepe cu inspec!ia, c#utndu-se asimetria osoas# "i conturul muscular.
Urmeaz# palparea tonusului muscular a claviculei, a articula!iilor
acromioclaviculare "i sternoclaviculare. Sensibilitate la palparea p#r!ii anterolaterale
a capului humeral este adesea g#sit# n leziunile coifului rotatorilor. Tendinita lungii
portiuni a bicepsului este demonstrat# cu u"urin!# prin palparea tendonului deasupra
p#r!ii anteromediale a capului humeral.
Se testeaz# apoi amplitudinea mi"c#rilor active de flexie "i abduc!ie (fig. 2.$7).
Figura 2.$7
Amplitudinea mi#c"rilor normale n articula!ia um"rului
Figura 2.$5
Ecart varizant global (EVG) compus din:
- ecartul varizant intrinsec (EVI), legat de
morfologia genunchiului;
- ecartul varizant extrinsec (EVE) legat de
morfologia global! a subiectului
Figura 2.$6
Determinarea locului de
osteotomie:
A indica"ii de osteotomie
tibial!;
B indica"ii de osteotomie
femural!
A B
Genunchi axat Genu varum
Bazin normal !i ngust
Elemente de semiologie !i patologie osteo-articular"
70
Rota!ia extern# este m#surat# prin men!inerea cotului lng# talie "i ndep#rtnd
mna de corp.
Rota!ia intern# este cel mai bine testat# m#surnd ct de sus poate fi ridicat
policele de-a lungul coloanei. Cei mai mul!i indivizi "i pot pozi!iona policele n aria
mediotoracic# (D
6
sau D
7
).
Cnd rota!ia intern# este limitat# policele poate fi ridicat pn# la L
5
; dac#
amplitudinea mi"c#rilor active este limitat#, trebuie cercetate mi"c#rile pasive
(fig. 2.$8).
Figura 2.$8
Examinarea clinic" a amplitudinii mi#c"rilor normale n articula!ia um"rului
(rota!ie intern" #i rota!ie extern")
Apoi este eviden!iat# for!a mu"chilor membrului superior "i este testat#
sensibilitatea.
Testele de provocare pot evalua cauza durerii, n particular cnd exist#
instabilitate.
Testul aprehensiunii este pozitiv (indicnd o instabilitate anterioar#) cnd
abduc!ia, extensia "i rotatia extern# a um#rului provoac# anxietate sau disconfort.
Semnele de impingement sunt prezente n cazul unor leziuni ale coifului
rotatorilor "i constau n apari!ia durerii la flexia sau rota!ia intern# pasiv# a bra!ului n
adduc!ie "i flexie (fig. 2.$9).
Figura 2.$9
Ilustrarea schematic" a mecanismului de impingement
ORTOPEDIE
7$
Cotul
Inspec!ia cotului include m#surarea unghiului dintre humerus "i antebra! (normal
5-7
o
valgus) (fig. 2.20).
Figura 2.20
Cubitus valgus sechel" a unei pseudartroze de condil humeral extern
Se noteaz# existen!a unor cicatrici "i diformit#!i evidente precum "i existenta
tumefac!iilor. Extremit#!ile osoase sunt palpate, incluznd epicondilii medial "i lateral,
capul radial "i olecranul.
Sunt nregistrate apoi mi"c#rile active "i pasive att pentru flexie-extensie, ct "i
pentru prona!ie-supina!ie (fig. 2.2$).
Figura 2.2$
Mi#c"rile normale n articula!ia cotului
Sensibilitatea la nivelul epicondilului lateral exacerbat# de fiexia dorsal#
contrariat# a pumnului este adesea observat# n epicondilita lateral# (tennis elbow).
Limitarea fiexiei "i extensiei este ntlnit# n redoarea posttraumatic# "i artrozic#.
Elemente de semiologie !i patologie osteo-articular"
72
3. Imagistica
Examenele radiologice, analiza lichidului sinovial "i examenele sanguine sunt
esen!iale n confirmarea diagnosticului de artropatie.
Examenul radiologic se face n cel pu!in dou# inciden!e. Evaluarea durerii
articulare va urm#ri: eliminarea existen!ei unei fracturi, eviden!ierea ngust#rii
spa!iului articular, formarea de osteofite sau osteoporoz#.
Cli"eele pentru "old cuprind o inciden!# antero-posterioar# modificat# a pelvisului
(care cuprinde "i aripile iliace pentru a vedea "i femurul proximal) precum "i un profil
al "oldului afectat (adev#rat sau fals profil).
Cli"eele pentru genunchi trebuie s# aib# o inciden!# postero-anterioar# (cu tubul
nclinat $0
o
n direc!ie caudal#) cu genunchiul n flexie (30-45
o
) pacientul fiind n
ortostatism, o inciden!# de profil "i o inciden!# axial# (n flexie de 45
o
).
Cli"eele pentru um#r trebuie s# includ# inciden!ele antero-posterioar#, axilar# "i
profil al scapulei.
Cotul poate fi vizualizat de obicei n inciden!ele antero-posterioar# "i profil.
4. Examene de laborator
Testele hematologice trebuie s# includ# o formul# sanguin# complet#
(hemoglobin#, hematocrit, trombocite, leucogram# cu formul# leucocitar#) "i VSH.
Acestea sunt indicate cnd se suspecteaz# un proces septic sau n evaluarea unei
proteze articulare dureroase. Un num#r normal de globule albe poate fi util n
diagnosticul de gut#, n special n cazul unei articula!ii inflamate, alta dect articula!ia
metatarso-falangian# I.
Analiza lichidului sinovial este indicat# oricnd pentru a elimina infec!ia "i poate fi
de ajutor n eliminarea altor artropatii.
Aspira!ia lichidului sinovial poate releva existen!a unui lichid hemoragic. Dac#
lichidul este hemoragic macroscopic, cteva diagnostice trebuie sa fie sus!inute,
incluznd hemofilia, artropatia neurologic#, sinovita vilonodular# "i pigmentar#,
hemangiom, hemartroza traumatic#. Bule de gr#sime care plutesc n lichidul sinovial
sangvinolent, n circumstan!ele unui traumatism, pun problema unei fracturi intra-
articulare.
ORTOPEDIE
73
ELEMENTE DE PATO ELEMENTE DE PATO ELEMENTE DE PATO ELEMENTE DE PATOLOGIE OSOAS" TRAUMAT LOGIE OSOAS" TRAUMAT LOGIE OSOAS" TRAUMAT LOGIE OSOAS" TRAUMATIC" IC" IC" IC"
1. Mecanismul de producere al fracturilor
Fractura reprezint# o ntrerupere complet# sau incomplet# a continuit#!ii osoase,
cu sau f#r# deplasarea fragmentelor osoase (fig. 2.22).
Dac# tegumentele care acoper# focarul de fractur# r#mn intacte, este vorba de
o fractur# nchis# (sau simpl#). Dac# la nivelul tegumentelor, n raport direct sau
indirect cu focarul de fractur# exist# o solu!ie de continuitate (plag#) este vorba de o
fractur# deschis# (sau compus#), expus# la contaminare sau infec!ie (fig. 2.23).
Figura 2.23
a fractur" deschis" (plag" care comunic" cu focarul);
b fractur" nchis" (tegumente intacte).
Figura 2.22
$ ntreruperea complet" a
continuit"!ii osoase cu deplasarea
fragmentelor;
2 simpl" fisur" n os.
a b
Elemente de semiologie !i patologie osteo-articular"
74
ntre fracturile scheletului, fracturile oaselor membrelor ocup# pozi!ia principal#.
Fracturile membrelor inferioare sunt dominante, primul loc fiind ocupat de fracturile
gambei. Actualmente se constat# "i o inciden!# crescut# a fracturilor de coloan#
vertebral#, bazin "i a fracturilor costale, n principal prin cre"terea exponen!ial# a
frecven!ei accidentelor de circula!ie.
Fracturile survin cu prec#dere la b#rba!i, la vrsta adult#. La b#trni fracturile
sunt mai frecvente la femei datorit# ostoporozei de cauz# endocrin#
(postmenopauz#) care apare mai precoce "i este mai intens# la femei dect la
b#rba!i. La copii, fracturile apar mai rar datorit# elasticit#!ii mai mari a osului "i a unei
mase musculare mai slab reprezentate care nu este responsabil# de contrac!iile
bru"te "i puternice ale unei mase musculare bine dezvoltate, ca la adult.
Ca mecanism de producere fracturile pot fi mp#r!ite n trei mari grupe:
- fracturi ale oaselor s!n!toase - cele mai frecvente, determinate de un accident
traumatic "i ca o consecin!# a unui singur traumatism important sau a unor
traumatisme repetate;
- fracturi de oboseal! - datorate unor nc#rc#ri mecanice repetate ale oaselor la
limita superioar# de elasticitate;
- fracturi patologice - n care nc#rc#rile sunt normale dar rezisten!a mecanic# a
piesei osoase este mult sl#bit#.
Fracturile determinate de un accident traumatic
Cele mai multe fracturi sunt cauzate de o for!# excesiv# "i brusc#, care poate fi o
for!# de: compresiune, ncovoiere, torsiune sau trac!iune.
Fracturile prin traumatism direct
Au traiectul fracturar situat la locul de impact al for!ei mecanice; p#r!ile moi din jur
pot fi, de asemenea, lezate. Compresiunea determin#, de obicei, o fractur#
transversal# "i lezarea tegumentului suprajacent. Strivirea determin#, mai probabil, o
fractur# cominutiv# cu leziuni ntinse ale p#r!ilor moi perifracturare. Astfel de fracturi
se produc, de regul#, la nivelul oaselor superficiale: fractura diafizei cubitale n
reflexele de ap#rare; fractura tibiei n loviturile directe ocazionate de activitatea
sportiv#; fracturile de clavicul# prin lovire cu un obiect contondent (fig. 2.24).
Figura 2.24
Fractur" produs" prin #oc direct
(cubitusul prin reflex de ap"rare)
Figura 2.25
Fractur" produs" prin mecanism
indirect (accident sportiv)
ORTOPEDIE
75
Fracturile prin traumatism indirect
Sunt mai des ntlnite n practic#. Traiectul de fractur# este situat la distan!# de
locul de impact al for!ei mecanice. Acest loc poart# numele de punctul slab al
osului "i difer# de la o pies# scheletic# la alta. Leziunile p#r!ilor moi la nivelul
focarului de fractur# nu sunt obligatorii (fig. 2.25).
Exist# patru posibilit#!i de producere a fracturilor prin traumatism indirect, n
raport cu tipul for!ei care ac!ioneaz# pentru producerea fracturii:
- torsiunea, care determin# o fractur# spiroid# (fig. 2.26.a);
- inflexiunea, care determin# o fractur# transversal# (fig. 2.26.b);
- compresiunea care determin# o fractur# prin tasare (fig. 2.26.c);
- trac#iunea, n care un tendon sau un ligament smulge literalmente un fragment
osos (fig. 2.26.d).
Figura 2.26
Tipul for!ei care produce fractura prin mecanism indirect
a torsiune (fractur! oblic! spiroid!);
b inflexiune (fractur! cu traiect transversal);
c tasare (vertebral! sau calcanean!);
d trac"iune (smulgerea uni fragment osos)
a b
c d
Elemente de semiologie !i patologie osteo-articular"
76
n majoritatea cazurilor, ns#, exist# o asociere de for!e care ac!ioneaz# pentru
producerea fracturii, ca de exemplu:
- compresiunea cu inflexiune, care determin# o fractur# par!ial transversal#
avnd asociat un fragment separat, n arip# de fluture (fig. 2.27);
- o combina!ie de: torsiune, inflexiune !i compresiune, care determin# o fractur#
cu traiect oblic scurt (fig. 2.28).
Descrierea de mai sus se aplic# n principal oaselor lungi. Osul spongios, precum
vertebra sau calcaneul, atunci cnd sunt supuse unor for!e suficiente, sufer# o
fractur# cominutiv#. Extensia contra rezisten!ei de la nivelul genunchiului sau cotului
poate determina o fractur# avulsie a rotulei sau olecranului. n alte situa!ii,
contrac!ia unui mu"chi contra rezisten!ei poate smulge inser!ia osoas# a mu"chiului.
Fracturile de oboseal!
La nivelul osului, ca "i n metale "i alte materiale, pot apare fisuri datorit# unor
solicit#ri repetate. Acest lucru este adesea ntlnit la nivelul tibiei, peroneului sau
oaselor metatarsiene, n special la atle!i, dansatori sau recru!i care efectueaz#
mar"uri lungi (fig. 2.29).
Figura 2.27
Fracturi produse prin asocierea
for!elor de compresiune #i inflexiune
$, 2 cu un al treilea fragment n
arip! de fluture;
3 comminutiv!
Figura 2.28
Fracturi produse prin asocierea
for!elor de torsiune, compresiune
#i inflexiune
$ traiect oblic
2 traiect oblic #i spiriod
Figura 2.29
Fractur" de oboseal" interesnd
al doilea metatarsian
ORTOPEDIE
77
Solicit#rile repetate pot fi prin inflexiune (bending stress), sau prin compresiune.
Presiunea prin ndoire determin# o ruptur# la nivelul unei corticale. Fracturarea
osului ncepe ns# prin repetarea permanent# a presiunilor traiectul de fractur#
nainteaz# "i se extinde de-s lungul osului. Acest tip de fractur# apare ndeosebi la
adul!ii tineri "i se datoreaz#, probabil, ac!iunii musculare ce tinde s# deformeze osul,
ca n cazul atle!ilor la antrenament, unde rezisten!a osului cre"te lent n raport cu cea
a mu"chiului care se nt#re"te rapid.
Presiunea prin compresiune ac!ioneaz# de regul# asupra osului spongios unde,
dup# frecvente repeti!ii, poate apare o fractur# impactat#.
Localiz#rile cele mai frecvente sunt: diafiza humeral# (juc#torii de golf), ramurile
pubisului (inferior la copii, ambele la adult), colul femural (la orice vrst#), diafiza
femural# (n treimea inferioar#), rotula (copii "i adolescen!i), tibia (proximal# la copii,
medie la atle!i, distal la vrstnici), peroneul distal (fractura alerg#torului), calcaneu
(adul!i), scafoid (atle!i) "i metatarsiene (n special al doilea, la atle!i "i militari).
Fracturi pe os patologic
n acest caz, fracturile pot apare chiar "i n cazul n care se exercit# o solicitare
normal# asupra osului, a c#rei rezisten!# mecanic# este sl#bit# prin fragilizare
excesiv# (osteoporoz#, boala Paget, tumor#) (fig. 2.30).
Principalele cauze ale fracturilor pe os patologic pot fi astfel sistematizate:
- boal" generalizat" a #esutului osos osteogeneza imperfect#, osteoporoza
postmenopauz#, boal# metabolic#, mielomatoza, displazia fibroas# polichistic#,
boala Paget;
- afec#iuni benigne locale infec!ia cronic#, chistul osos solitar, defectul fibros
cortical, fibromul condromixoid, chistul osos anevrismal, displazia fibroas#
monostic#, condromul;
- tumori maligne primitive condrosarcomul, osteosarcomul, tumora Ewing;
- tumori maligne secundare (metastatice) metastaze carcinomatoase de la o
tumor# primitiv# de sn, pl#mn, rinichi, tiroid# sau prostat#.
Cauzele acestor fracturi sunt att de numeroase "i variate, nct diagnosticul
corect necesit# adeseori biopsie osoas#. Atunci cnd este indicat# reducerea
sngernd# a fracturii pe os patologic, biopsia poate fi practicat# n acela"i timp.
Figura 2.30
Fractur" pe os patologic metastaz"
osoas" n regiunea subtrohanterian"
Elemente de semiologie !i patologie osteo-articular"
78
Principiile de tratament pentru aceste fracturi r#mn acelea"i ca pentru fracturile
pe os s#n#tos, adic# de reducere "i de men!inere a reducerii. Alegerea metodei va fi
influen!at# ns# de starea osului "i de tumora primitiv# care poate, la rndul ei, s#
necesite tratament specific. Uneori, cnd este depistat un focar la nivelul unui os
lung intact, dar radiografia arat# c# este o leziune distructiv# evolutiv#, se impune
fixarea intern# profilactic#, de preferin!# f#r# deschiderea focarului, urmat# de
radioterapie local#.
2. Anatomia patologic!
Fracturile pot fi ntlnite n practic# ntr-o varietate foarte numeroas# de tipuri dar,
din considerente de ordin practic, ele pot fi mp#r!ite n dou# grupuri bine definite.
Fracturi complete
n aceste fracturi exist# o ntrerupere complet# a continuit#!ii osului "i osul este
complet fracturat n dou# sau mai multe fragmente. Unei asemenea fracturi i se
descrie: un sediu, unul sau mai multe traiecte "i deplas#rile fragmentelor n focarul
de fractur#. Dac# fractura este cu traiect transvers, dup# reducere fragmentele se
men!in n continuitate, f#r# a se deplasa secundar; dac# fractura este oblic# sau
spiroid#, fragmentele tind s# alunece unul pe altul "i s# se deplaseze secundar chiar
dup# reducere "i imobilizare; n fractura cu impactarea fragmentelor exist# o
telescopare "i presare a acestora n focar astfel nct deplasarea nu se produce "i
traiectul de fractur# poate fi uneori dificil de vizualizat; n fractura cominutiv# exist#
dou# sau mai multe fragmente n focar dar contactul ntre acestea este slab, fractura
fiind cel mai adesea foarte instabil#.
Deplasarea ntr-o fractur# complet# se produce, par!ial datorit# for!ei
traumatismului, par!ial datorit# gravita!iei "i par!ial datorit# mu"chilor care se inser#
pe fragmentele osoase fracturate. Deplasarea se descrie n sensul: transla!iei,
angula!iei, rota!iei sau modific#rilor de lungime. Atunci cnd traumatismul care a
provocat fractura este insuficient pentru a antrena o deplasare se spune c# fractura
este f#r# deplasare sau n pozi!ie anatomic#. Prin analogie, cnd fractura este
redus# perfect, reducerea este anatomic# (fig. 2.3$).
Transla#ia (apozi#ia) fragmentele pot fi translate nspre lateral, n spate sau n
fa!# unul n raport cu cel#lalt, astfel nct suprafe!ele fracturare "i pierd contactul
(fig. 2.32.a). De regul# fractura se va vindeca chiar "i atunci cnd apozi!ia
fragmentelor este imperfect#, contactul fiind necesar pe minimum 25-50% din
suprafa!a fragmentelor (fig. 2.32.b).
Figura 2.3$
Fractur" f"r" deplasare
ORTOPEDIE
79
Figura 2.32
Deplasarea n transla!ie
a sensul #i direc"ia deplas!rii ($ f!r!; 2 extern!; 3 posterioar!; 4 postero-intern!);
b importan"a deplas!rii #i suprafa"a de contact ($ 50%, 2 25%)
Angula#ia (nclinarea) fragmentele pot fi nclinate sau angulate unul n raport
cu cel#lalt. Alinierea lor n pozi!ie incorect# favorizeaz# consolidarea focarului de
fractur# n pozi!ie incorect# "i formarea calusului vicios (fig. 2.33).
Rota#ia (decalajul) unul din fragmente sau ambele pot fi rotate n jurul axului
longitudinal. Osul pare axat dar consolidarea se face vicios cu apari!ia unei
diformit#!i rota!ionale definitive (fig. 2.34).
a b
Figura 2.33
Deplasarea n angula!ie
$ angula"ie cu vrful intern n fractura de femur;
2 angula"ie cu vrful posterior n fractura de gamb!.
Figura 2.34
Deplasarea n rota!ie sau decalaj
Elemente de semiologie !i patologie osteo-articular"
80
Deplasarea n lungime (nc"lecarea) fragmentele pot fi nc#lecate datorit#
spasmului muscular sau trac!iunii divergente a diferitelor grupe musculare, caz n
care apare o scurtare a osului sau, dimpotriv#, fragmentele pot fi dep#rtate "i
separate (diastasis), cel mai adesea prin interpozi!ie de p#r!i moi ntre fragmente
(fig. 2.35).
Figura 2.35
Deplasarea n lungime prin nc"lecarea fragmentelor
$ deplasarea n baionet! a unei fracturi oblice sau spiroide cu scurtare;
2 deplasarea cu nc!lecare, scurtare #i pierderea contactului osos ntr-o fractur! transversal!
Mller "i colab. [8$] a introdus n $990 o clasificare "-numeric# a fracturilor care
sistematizeaz# riguros cvsitotalitatea tipurilor de fractur# ntlnite n practic# "i care
poate fi utilizat# pentru stocarea datelor pe calculator. Ea nu are ns# o utilitate
practic# imediat# n sensul simplific#rii indica!iei terapeutice "i a actului ortopedic
sau chirurgical care se impune. Ea are urm#toarea construc!ie logic#:
- prima cifr#, indic# osul: $ = humerus, 2 = radius/cubitus, 3 = femur, 4 =
tibia/peroneu;
- a doua cifr# indic# segmentul: $ = proximal, 2 = diafizar, 3 = distal, 4 = maleolar;
- o liter# indic# tipul fracturii:
- diafiz": A = simpl#, B = cu fragment intermediar, C = complex#;
- proximal !i distal: A = extraarticular, B = par!ial articular, C = complet
articular;
- alte dou# numere specific# detalii privind morfologia fracturii.
Fracturi incomplete
Sunt fracturi n care este p#strat# continuitatea anatomic# a piesei scheletice.
Osul este fracturat incomplet iar periostul "i p#streaz# continuitatea. Este cazul
fracturilor n lemn verde produse la copil unde osul este mult mai elastic dect la
adult (fig. 2.36).
Reducerea este n aceste cazuri u"or de realizat iar vindecarea este rapid#. La
adult acest tip de fractur# se produce prin fisur# sau compresiune, atunci cnd osul
spongios este tasat, cum este cazul fracturilor de corpi vertebrali. Dac# nu se
intervine chirurgical n aceste cazuri, reducerea este imposibil# "i apari!ia "i
persisten!a unei diformit#!i reziduale este inevitabil#.
ORTOPEDIE
8$
Figura 2.36
Fractur" incomplet", n lemn verde
a fractur! de clavicul! la un copil
b sensul reducerii ($, 2) #i conten"ia (3)
3. Vindecarea fracturilor $i formarea calusului
Este unanim acceptat# ideea c# pentru a se vindeca o fractur# trebuie s# fie
imobilizat#. n realitate, fracturile consolideaz#, cu pu!ine excep!ii, indiferent dac#
imobilizarea a fost sau nu realizat#.
ntr-adev#r, f#r# un mecanism propriu organismului pentru consolidare "i
vindecare osoas# este greu de imaginat c# animalele s#lbatice sau chiar omul ar fi
putut evolua. Pe de alt# parte, este incorect s# presupunem c# vindecarea osoas# ar
apare dac# fragmentele osoase s-ar mi"ca indefinit, consolidarea avnd loc cnd
fragmentele osoase sunt aduse n continuitate. Natura realizeaz# aceast#
consolidare cu ajutorul calusului, iar calusul se formeaz# ca un r#spuns la mi"care "i
nu la imobilizarea focarului. Imobilizarea este necesar# cel mai adesea pentru: a
suprima durerea, a asigura vindecarea ntr-o pozi!ie corect# "i pentru a permite
mobilizarea precoce "i recuperarea func!ional#.
Procesul de vindecare al fracturii variaz# n func!ie de tipul de os implicat "i de os
"i de gradul de mobilitate de la nivelul focarului de fractur#.
ntr-un os tubular "i n absen!a fix#rii rigide, vindecarea se desf#"oar# n 5 etape:
Distruc%ia tisular! $i formarea hematomului
Vasele sunt rupte "i se formeaz# un hematom n jurul "i n focarul de fractur#.
Osul de la nivelul suprafe!elor de fractur#, privat de vasculariza!ia sa, se necrozeaz#
pe o suprafa!# de $-2mm (fig. 2.37).
Inflama%ia $i proliferarea celular!
n primele 8 ore dup# fractur# exist# o reac!ie inflamatorie acut# cu proliferarea
celulelor sub periost "i n interiorul canalului medular. Capetele osoase sunt
nconjurate de !esut celular care ponteaz# focarul de fractur#. Hematomul este lent
absorbit "i noi capilare sub!iri apar la nivelul focarului. Dup# cteva s#pt#mni
activitatea celular# este intens#. Un !esut fibrocelular nlocuie"te cheagul sanguin,
fibrele colagene se organizeaz# "i apar primele depozite minerale (fig. 2.38).
a b
Elemente de semiologie !i patologie osteo-articular"
82
Figura 2.38
Hematomul fracturar
a sngerarea din extremit!"ile osoase, vase medulare #i "esuturi moi lezate provoac! un hematom
fracturar care coaguleaz! secundar (fractura nchis!);
b hematomul fracturar rapid colonizat de c!tre vasele sanguine provenite din "esuturile nvecinate
Formarea calusului fibros
Celulele care prolifereaz# sunt poten!ial condrogenice "i osteogenice. n condi!ii
potrivite, ele vor ini!ia formarea osului "i, n anumite cazuri, vor forma cartilaj.
Popula!ia celular# va include osteoclaste (probabil derivate din noile vase sanguine)
care ncep s# cure!e osul necrozat. Masa celular# cu insule de os imatur "i cartilaj
formeaz# calusul "i une"te suprafe!ele endostale "i periostale. Pe m#sur# ce osul
fibros imatur devine mai intens mineralizat, mi"carea la nivelul focarului de fractur#
scade progresiv "i la aproximativ 4 s#pt#mni dup# traumatism, fractura se
sudeaz# (fig. 2.39).
Consolidarea calusului fibros
Osul imatur, cu o activitate continu# osteoblastic# "i osteoclastic# este
transformat n os lamelar. Sistemul este acum suficient de rigid pentru a permite
osteoclastelor s# elimine fragmentele necrozate de la nivelul traiectului de fractur#
urmate ndeaproape de osteoblaste, care umplu golurile r#mase ntre fragmente cu
os nou. Acesta este un proces lent "i pot trece cteva luni pn# cnd osul este
suficient de puternic astfel nct s# suporte sarcinile normale.
Figura 2.37
Distruc!ia tisular" #i formarea hematomului:
$ traveele Havers rupte cu necroza
osteocitelor;
2 mu#chii rup"i;
3 nervii #i vasele lezate;
4 tegumentul lezat cu risc de infec"ie
a b
ORTOPEDIE
83
Dac# periostul este incomplet rupt "i contactul osos suficient, calusul osos
primitiv stabile"te o continuitate preiferic# (fig. 2.40.a). Atunci cnd diastazisul
interfragmentar este mai important, un !esut fibros provenit din hematomul fracturar
se interpune ntre coleretele de os subperiostal neoformat. Prin stimulare, acest !esut
fibros se poate osifica, permi!nd n final jonc!iunea capetelor osoase n calus. Acest
proces s-ar realiza prin modific#ri de potzen!ial electric la nivelul focarului de fractur#
precum "i influen!ei unui ipotetic hormon (fig. 2.40.b). Atunci cnd extermit#!ile
osoase sunt decalate una fa!# de alta calusul periostal poate s# se uneasc# cu
calusul medular (fig. 2.40.c). Rezultatul final al celor trei mecanisme descrise const#
n fomarea unui segment osos rigid care permite osificarea endostal# "i remodelajul
calusului.
Figura 2.40
Mecanismele de formare a calusului primitiv endostal
a contactul osos suficient, periost incomplet rupt #i calus osos primitiv avnd continuitate periferic!;
b diastazis interfragmentar cu "esut fibros interpus ntre osul neoformat subperiostal;
c extremit!"i osoase decalate cu unirea calusului periostal cu cel medular.
Remodelarea calusului definitiv
Dup# ce focarul de fractur# a fost pontat cu o man"et# de os solid, aceast#
sudur# osoas# este remodelat#, printr-un proces continuu de resorb!ie osoas#
alternnd cu formare de os, pe o perioad# de luni sau chiar ani. Lamele mai groase
sunt formate acolo unde presiunile "i tensiunile sunt mai mari. Cavitatea medular#
este reformat# "i osul revine aproximativ la forma sa normal#, n special la copii.
a b
Figura 2.39
Etapele form"rii calusului
fibros
a la extremit!"ile
fracturare apare os de
neoforma"ie cu celule
osteoformatoare provenite
din periost;
b calusul periostal, activ
n primele s!pt!mni ($),
este completat cu calus
medular (2) care se
constituie #i se
remodeleaz! pn! la
consolidarea complet! a
fracturii;
a b c
Elemente de semiologie !i patologie osteo-articular"
84
Studii clinice "i experimentale au ar#tat c# formarea calusului este r#spunsul la
mi"care n focarul de fractur#. El serve"te la stabilizarea fragmentelor ct de repede
posibil, ca o condi!ie necesar# "i obligatorie pentru consolidarea osului. Dac# focarul
de fractur# este absolut imobil de la nceput, ca de exemplu ntr-o fractur# impactat#
n os spongios sau o fractur# fixat# rigid cu plac# metalic#, nu este nevoie de calus.
n locul s#u se formeaz# os non-osteoblasic direct ntre fragmente. Golurile dintre
suprafe!ele de fractur# sunt invadate de noi capilare "i de la nivelul acestora cresc
celule osteo-progenitoare care duc la formarea de os nou la nivelul suprafe!ei de
fractur#. Acolo unde fisurile sunt foarte nguste, mai mici de 200#m, osteogeneza
produce os lamelar; golurile mai largi sunt umplute mai nti de os imatur care apoi
este remodelat spre os lamelar. La 3-4 s#pt#mni, focarul de fractur# este suficient
de solid pentru a permite penetrarea focarului de c#tre unit#!ile osoase remodelante,
osteoclaste urmate de osteoblaste.
Calusul endostal
Atunci cnd suprafe!ele de fractur# sunt n contact intim "i men!inute astfel rigid,
pontarea intern# a focarului poate apare ocazional f#r# nici un stadiu intermediar
(vindecare de contact). Vindecarea prin calus endostal, de"i mai pu!in direct#, are
avantaje evidente deoarece asigur# rezisten!a mecanic# n timp ce capetele osoase
se vindec# "i odat# cu cre"terea presiunilor, calusul devine din ce n ce mai puternic
"i rezistent, fiind o excelent# exemplificare a legii lui Wolff. Acest lucru este valabil
cnd extremit#!ile osoase sunt men!inute printr-o osteosintez# rigid#, stimularea
calusului periostal nefiind prezent# sau foarte mic#. Consolidarea se produce lent
prin neoforma!ie de os cortical motiv pentru care materialul de osteosintez# trebuie
men!inut pn# la consolidarea complet# a focarului. n cazul fix#rii rigide metalice,
absen!a calusului este deci sinonim# cu o perioad# lung# n care integritatea osului
depinde n ntregime de implantul metalic. Mai mult, implantul preia o parte din
presiunile osului care poate deveni osteoporotic "i incomplet ref#cut pn# n
momentul n care metalul este ndep#rtat. n acest sens, n speran!a de a dep#"i
aceste neajunsuri, sunt testate "i agreate n prezent implanturile metalice flexibile.
Atunci cnd nu exist# diastazis interfragmentar, osteoclastele traverseaz# focarul de
fractur# (fig. 2.4$.a). Dup# ele apar osteoblastele care constituie noile travee
haversiene "i o neovasculariza!ie. Osul necrozat este revascularizat "i devine o
surs# de elemente minerale. Acest proces nu se produce cnd exist# mobilitate n
focar. n plus, atunci cnd ntre traveele Havers ale osului cortical neoformat se
interpune !esut fibros, restabilirea continuit#!ii osoase nu intervine. %esutul fibros
trebuie ndep#rtat "i nlocuit cu os. Aceast# umplere se ob!ine prin cre"terea
calusului medular care r#mne activ pe toat# durata consolid#rii (fig. 2.4$.b).
Figura 2.4$
Calusul endostal
a n absen"a
diastazisului
interfragmentar
osteoclastele
traverseaz! focarul de
fractur!;
b interpozi"ia de
"esut fibros ntre
extremit!"ile osoase
nu permite restabilirea
continuit!"ii osoase
prin os cortical
neoformat.
a b
ORTOPEDIE
85
4. Factorii consolid!rii osoase
Tipul de os
Osul spongios consolideaz# de regul# ntr-un interval de aproximativ 6
s#pt#mni de la fractur#, imobilizarea focarului peste acest interval fiind inutil#. Acest
principiu se aplic# fracturilor oaselor constituite n principal din !esut spongios dar "i
fracturilor epifizare ale oaselor lungi care au o structur# bogat# de os spongios.
Osul cortical consolideaz# ntr-un interval mult mai lung, de aproximativ 9-$8
s#pt#mni. Calusul periferic constituit favorizeaz# reluarea precoce a func!iilor n
timp ce calusul endostal necesit# mai multe luni nainte de a fi suficient de dezvoltat.
Vrsta pacientului
Fracturile la copii consolideaz# rapid dar aceast# rapiditate descre"te cu vrsta
pn# la momentul maturit#!ii osoase, dup# care perioada de consolidare este
aproximativ aceea"i att pentru adultul tn#r ct "i pentru vrstnic.
Pe lng# rapiditatea consolid#rii, copii au o capacitate de remodelaj caracteristic#
a fracturilor deosebit de mare. Aceast# posibilitate prive"te mai ales deplas#rile n
baionet# "i angula!ia, cu condi!ia ca ea s# fie minim#. Aceast# capacitate de
remodelare descre"te rapid spre adolescen!# cnd se produce fuziunea cartilajului
de conjugare.
Stabilitatea focarului de fractur!
Persisten!a unei mobilit#!i excesive n focar legat#, de exemplu, de un deficit de
fixare, influen!eaz# revascularizarea hematomului fracturar. Instabilitatea n focar
merge pn# la ruperea calusului periferic primitiv "i mpiedicarea dezvolt#rii calusului
endostal. De aceea unul din scopurile esen!iale ale fix#rii osoase, extern# sau
intern#, este de a ob!ine o bun# stabilitate a focarului "i de a favoriza, deci,
consolidarea. Dac# aceast# stabilizare este incorect#, consolidarea poate fi
ntrziat# sau chiar mpiedicat#.
Diastazisul interfragmentar
Existen!a unui spa!iu interfragmentar n focarul de fractur# ntrzie sau mpiedic#
consolidarea, deoarece el mpiedic# procesul normal de cicatrizare. Acest diastazis
apare n mai multe circumstan!e:
Interpozi#ia de p"r#i moi ca de exemplu ntr-o fractur# de diafiz# femural#
unde un fragment osos fracturat se poate fixa n masele musculare adiacente sau
cnd o interpozi!ie a periostului n focarul de fractur# maleolar poate antrena
pseudartroza la acest nivel;
Trac#iune excesiv" ca n cazul trac!iunii-extensie continu# n scopul reducerii
unei fracturi care, n final, duce la ndep#rtarea fragmentelor "i pseudartroz#;
Dup" osteosintez" cnd resorb!ia osoas# poate antrena o ndep#rtare
aparent# a fragmentelor deoarece materialul de osteosintez# men!ine ndep#rtarea
fragmentelor "i mpiedic# contactul osos.
Infec%ia osului (osteita postfracturar!)
Infectarea focarului de fractur# poate ntrzia sau chiar mpiedica consolidarea,
cu att mai mult cu ct exist# "i o mobilitate n focar.
Infec!ia survine rar dup# tratament ortopedic "i mai frecvent dup# osteosintez#
sau n fracturile deschise. Eradicarea focarului septic care coincide cu focarul de
fractur#, impune cel mai adesea o asanare important# cu abla!ia materialului de
fixare "i defect osos sau/"i cutanat "i de p#r!i moi n focar "i perifocal. Suprimarea
materialului de fixare antreneaz# o mobilitate excesiv# n focar, evolu!ia local# fiind
adesea c#tre pseudartroz# infectat#.
Elemente de semiologie !i patologie osteo-articular"
86
De aici "i dilema chirurgului n fa!a op!iunii de a nl#tura sau nu materialul de
osteosintez# n cazul infec!iei n focar. Ideal ar fi p#strarea materialului atta timp ct
ajut# la consolidare, nl#turarea sa la un moment dat putnd favoriza vindecarea mai
rapid# "i complet# a focarului de fractur# infectat.
Tulbur!ri de vasculariza%ie
Pentru dezvoltarea celulelor mezenchimale "i a osteoblastelor necesare n
procesul de consolidare osoas#, focarul de fractur# trebuie s# fie suficient
vascularizat. Atunci cnd vasculariza!ia regiunii este s#rac# sau cnd vasculariza!ia
celor dou# fragmente fracturare este perturbat# "i procesul consolid#rii este
perturbat. Pe de alt# parte, deficitul de vasculariza!ie a unui singur fragment,
ndeosebi dac# este os spongios, nu mpiedic# actul de consolidare, accelerndu-l
chiar n anumite cazuri. Exemplele cele mai evidente sunt fractura colului femural "i
de scafoid carpian, unde necroza avascular# apare mai trziu, dup# consolidarea
osoas#. n aceste cazuri, deficitul de vasculariza!ie a unuia dintre fragmente n
momentul producerii fracturii conduce inexorabil c#tre moartea !esutului osos. Totu"i,
consolidarea corect# are loc, n timp ce, nfundarea "i pr#bu"irea osului necrozat
dincolo de nivelul de fractur# se produce mai trziu.
Propriet!%ile osului
Vindecarea focarului de fractur# depinde "i de numero"i factori nc# pu!in
cunoscu!i, care influen!eaz# viteza de consolidare. De exemplu, fractura de clavicul#
consolideaz# aproape ntotdeauna, ntr-un interval de timp relativ mic "i n condi!iile
unei mobilit#!i n focar care nu poate fi evitat# prin imobilizare. Invers, fractura tibiei
are o lentoare mare n consolidare care se explic# greu, chiar !innd cont de rolul
arterei nutritive "i a mobilit#!ii n focar.
Lichidul sinovial
Fracturile articulare prezint# uneori ntrziere n consolidare datorit#, probabil,
dilu!iei hematomului fracturar n lichidul sinovial sau a prezen!ei lichidului sinovial n
focarul de fractur#.
Osul patologic
Majoritatea fracturilor pe os patologic (osteoporoz#, osteomalacie, os pagetic,
numeroase tumori benigne), consolideaz# normal. Unele tumori maligne primitive
sau secundare ntrzie sau mpiedic# consolidarea.
5. Durata de consolidare $i terminologie specific!
La ntrebarea - ct timp i este necesar# unei fracturi pentru a se vindeca? -
r#spunsul nu poate fi acela"i pentru toate tipurile de fractur# deoarece vrsta,
constitu!ia, vasculariza!ia "i tipul de fractur# precum "i al!i factori endogeni "i exogeni
pot influen!a durata medie de timp necesar# consolid#rii. Aceast# apreciere, aproxi-
mativ#, este posibil# "i ea corespunde unei perioade medii de timp general admis#
ca fiind necesar# "i obligatorie procesului de consolidare, specific# fiec#rei localiz#ri
"i tip de fractur#, "i care este cunoscut# "i admis# de c#tre speciali"ti. Exist#, de
asemenea, diverse formule de apreciere, precum cea a lui Perkins [$05]: o fractur#
spiroid# a membrului superior consolideaz# n 6 s#pt#mni; pentru membrul inferior
se nmul!e"te cu 2, iar pentru fracturile transversale se nmul!e"te din nou cu 2.
O formul# mai sofisticat# este: o fractur# spiroid# a membrului superior necesit#
6-8 s#pt#mni pentru consolidare; o fractur# a membrului inferior necesit# o
perioad# de timp de 2 ori mai lung# la care se adaug# 25% dac# fractura nu este
spiroid# sau este femur.
ORTOPEDIE
87
Fracturile oaselor copilului consolideaz#, evident, ntr-un interval mult mai scurt
de timp.
Aceste cifre reprezint#, doar un ghid aproximativ, deoarece pentru a afirma cu
certitudine consolidarea sunt necesare ntotdeauna dovezi clinice "i radiologice
solide.
Repararea unei fracturi este un proces continuu. De aceea orice mp#r!ire n
stadii evolutive este n mod obligatoriu arbitrar#.
Consolidarea la termen
Este repara!ia complet# "i la termen. Calusul calcificat este osificat. Clinic, focarul
de fractur# nu este sensibil, nu exist# mobilitate iar ncercarea de mobilizare n focar
nu este dureroas#. Radiografia arat# c# traiectul de fractur# este aproape disp#rut "i
traversat de os trabecular cu un calus bine definit n jurul s#u. Repara!ia osului fiind
complet# protejarea sa n continuare "i nenc#rcarea la parametrii normali nu sunt
necesare.
ntrzierea n consolidare
ntrzierea n consolidare
Este definit# ca o fractur# care nu a consolidat complet dup# un interval de timp
mediu admis ca fiind necesar "i suficient pentru producerea calusului (de exemplu 3-
4 luni pentru o fractur# de gamb#). Ea este deci un termen care define"te o
vindecare incomplet#. Calusul este calcificat. Clinic, focarul de fractur# este nc#
u"or dureros "i de"i fragmentele se mobilizeaz# ca un ntreg, ncercarea de
mobilizare n focar este dureroas#. Radiografia eviden!iaz# linia de fractur# clar
vizibil# cu un calus fluu n jurul s#u. Osul nu este suficient de solid pentru a-l putea
supune neprotejat la nc#rc#ri normale.
Pseudartroza
Este mai pu!in bine definit# dar, este unanim acceptat c# se poate vorbi de
pseudartroz# atunci cnd, intervalul mediu admis pentru consolidare a fost dep#"it "i
nu exist#, clinic "i radiologic, nici un semn de evolu!ie spre consolidare.
Cteodat# procesul normal de repara!ie a unei fracturi este contracarat sau
ntrerupt brutal, motiv pentru care osul nu se consolideaz#.
De exemplu, n mod cert, o fractur# de gamb# care nu prezint# nici o dovad#
clar# de consolidare dup# 46 luni poate fi considerat# ca pseudartroz#. De
asemenea, o fractur# cu un defect osos mare (4-5cm), poate fi considerat# de la
nceput ca avnd "anse minime de consolidare, deci va fi tratat# ca "i pseudartroz#,
deoarece reconstituirea defectului nu apare spontan dac# fractura este l#sat#
neimobilizat# sau defectul osos nu este nlocuit printr-un procedeu chirurgical urmat
de stabilizare prin osteosintez#.
n general o fractur# a consolidat cnd exist# dovezi ale apari!iei semnelor de
osificare la nivelul focarului, pe radiografiile n multiple inciden!e.
Pentru un os lung, acest lucru este valabil dac# consolidarea poate fi confirmat#
pe cel pu!in 4 inciden!e.
Criteriile clinice, cum ar fi absen!a mi"c#rii "i dispari!ia durerii la nivelul focarului
de fractur#, de"i de ajutor, sunt mai pu!in sensibile n confirmarea faptului c# o
fractur# este consolidat#.
Calusul vicios
Teoretic, aceste termen se aplic# tuturor fracturilor consolidate n pozi!ie
neanatomic#. n practic#, aceast# no!iune trebuie rezervat# urm#toarelor dou#
situa!ii:
- fracturi consolidate cu o angula"ie #i o rota"ie care antreneaz! o deforma"ie
clinic! inestetic! sau care afecteaz! func"ia membrului. Spre exemplu, un calus
Elemente de semiologie !i patologie osteo-articular"
88
vicios dup# o fractur# de extremitate inferioar# de radius se poate nso!i uneori de o
proeminen!# a capului cubital care nu antreneaz# un deficit func!ional major. Alteori,
o angula!ie ntr-o fractur# femural#, f#r# o deformare clinic# evident#, poate antrena
tulbur#ri de ordin func!ional legate de scurtarea membrului "i solicit#rile anormale pe
care articula!ia "oldului, genunchiului "i gleznei, le vor suporta;
- fracturi consolidate cu o mic! deplasare dar suficient! pentru a provoca tulbur!ri
de ordin func"ional. Este cazul fracturilor articulare unde o deplasare rezidual# dup#
consolidarea focarului de fractur# (genunchi, glezn#), antreneaz# inconguen!a
permanent# a suprafe!elor articulare cu apari!ia rapid# a artrozei posttraumatice.
6. Cauzele e$ecului n vindecarea fracturilor
Consolidarea unui os lung apare cnd focarul de fractur# nu este dureros sau
sensibil, cnd nc#rcarea nu produce durere, cnd nu exist# mobilitate n focar iar
radiografiile arat# consolidarea fracturii "i a trecut o perioad# de timp suficient#
pentru ob!inerea consolid#rii.
Multe variabile au efect asupra procesului de consolidare a fracturilor: localizarea
fracturii, vasculariza!ia focarului de fractur#, dac# fractura a fost nchis# sau
deschis#, vrsta "i starea de nutri!ie a pacientului "i medicamentele utilizate (steroizi,
anticoagulante).
n general, fracturile se vor vindeca cnd fragmentele de fractur# sunt n contact "i
cnd focarul de fractur# a fost imobilizat n mod adecvat, cnd exist# o bun#
vasculariza!ie, cnd focarul este nconjurat de un nveli" muscular "i nu este infectat.
Pseudartroza
n ciuda eforturilor terapeutice depuse, un anume procent din fracturi nu vor
consolida, motiv pentru care tratamentul pseudartrozelor s-a dezvoltat ca o
subspecialitate a chirurgiei ortopedice.
Cauzele incriminate n producerea pseudartrozelor sunt:
- vasculariza!ia local# deficitar#;
- mobilitatea excesiv# a traiectului de fractur#;
- interpozi!ia de !esuturi ntre fragmente;
- distrac!ia fragmentelor "i diastazisul interfragmentar;
- anomalii metabolice "i infec!ia.
n ordinea frecven!ei ele sunt lipsa vasculariza!iei adecvate la nivelul focarului de
fractur# "i stabilizarea inadecvat# a focarului de fractur#. Alte cauze, mai pu!in
frecvente sunt: interpozi!ia de p#r!i moi la nivelul focarului, stabilizarea fracturii ntr-o
distrac!ie mare (diastazis interfragmentar), anomaliile metabolice "i infec!ia. Infec!ia
la nivelul focarului de fractur# nu mpiedic# prin ea ns#"i vindecarea fracturii, ns#
poate fi o cauz# semnificativ# n dezvoltarea pseudartrozei.
Rosen [96] a subliniat cauzele cunoscute ale pseudartrozei:
$ Mobilitate excesiv#: imobilizare inadecvat# a fracturii;
$ Diastazis ntre fragmentele de fractur#:
% interpozi!ie de p#r!i moi;
% distrac!ie n focar prin trac!iune excesiv# sau prin fixare intern#;
% reducere incorect# a focarului de fractur#;
% existen!a unui defect osos;
$ Leziune ale vaselor nutritive:
% existen!a unor fragmente osoase libere;
% leziuni ale periostului "i mu"chilor;
$ Existen!a infec!iei;
ORTOPEDIE
89
$ Factori generali:
% vrsta;
% starea de nutri!ie.
Proliferarea celulelor este predominant fibroblastic#. Focarul de fractur# este
umplut de !esut fibros "i fragmentele osoase r#mn mobile crend o a"a-zis# fals#
articula!ie sau pseudartroz#.
n unele cazuri formarea de os periostal este activ# astfel nct, n timp ce osul
nou nu reu"e"te s# umple focarul de fractur#, capetele fragmentelor osoase sunt
ngro"ate. Aceast# pseudartroz# hipertrofic# va evolua n cele din urm# spre
consolidare dac# fragmentele osoase sunt plasate n contact unul cu altul "i
men!inute astfel, mai mult sau mai pu!in imobilizat, pn# cnd apare consolidarea.
n alte cazuri formarea de os nou pare a fi ncetat, rezultatul fiind o pseudartroz#
atrofic# care nu va evolua niciodat# spre consolidare dac# fragmentele osoase nu
sunt grefate cu os spongios "i imobilizate corespunz#tor.
Localizarea este de asemenea un factor important n vindecarea fracturii.
Cteva zone ale scheletului sunt mai predispuse n dezvoltarea pseudartrozelor
chiar atunci cnd este realizat un tratament adecvat.
Diafiza distal# a tibiei, scafoidul carpian "i diafiza proximal# a metatarsianului V
au o inciden!# mai mare de evolu!ie spre pseudartroz# dect alte localiz#ri.
Tipul de fractur" joac#, de asemenea, un rol n apari!ia pseudartrozei.
Fracturile segmentare ale oaselor lungi sunt mai predispuse spre pseudartroz#,
ca "i fracturile cu fragmente mari n arip# de fluture, datorit#, n principal,
devasculariz#rii fragmentului intermediar.
Clasificarea pseudartrozelor
Pseudartrozele au fost clasificate dup# criterii radiologice.
Clasificarea cea mai frecvent utilizat# este cea a lui Weber "i Cech, care au
clasificat pseudartroza oaselor lungi cu termenii de hipertrofic# sau atrofic#.
Pseudartrozele hipertrofice au capetele fragmentelor osoase viabile iar
examenul scintigrafic cu stron!iu 85 arat# prezen!a unei vasculariza!ii bogate la
nivelul capetelor osoase.
Pseudartrozele atrofice au capetele fragmentelor osoase neviabile iar examenul
scintigrafic cu stron!iu 85 eviden!iaz# o vasculariza!ie s#rac# la nivelul capetelor
osoase.
Aceast# diferen!iere are importan!#, att din punct de vedere prognostic, ct "i
pentru realizarea unui tratament adecvat (fig. 2.42).
a b c
Figura 2.42
Clasificarea Weber-Cech a
pseudartrozelor hipertrofice:
a - pseudartroz! zis! n picior
de elefant;
b - pseudartroz! zis! n copit!
de cal;
c - pseudartroz! oligotrofic!,
asem!n!toare formei atrofice
Elemente de semiologie !i patologie osteo-articular"
90
Este oarecum neclar ce determin#, de fapt, o pseudartroz# hipertrofic# s# formeze
un calus exuberant (n picior de elefant) sau s# nu formeze calus (oligotrofic#).
Ca o regul# general#:
- pseudartrozele cu o vasculariza!ie mai bun# "i un oarecare grad de micromi"c#ri
la nivelul focarului formeaz# un calus mai abundent;
- pseudartrozele, cu mi"c#ri mari n focar sau cu distrac!ie "i o vasculariza!ie mai
proast# produc un calus mai slab dezvoltat
Calusul vicios
O fractur# care s-a vindecat cu un grad inacceptabil de angulare, rota!ie sau
nc#lecare "i care a dus la scurtarea membrului este definit# ca fractur# vicios
consolidat#.
Calusul vicios poate antrena tulbur#ri func!ionale grave.
Cele mai frecvente tipuri de deplasare ale fragmentelor de fractur# sunt angula!ia
"i decalajul.
La membrele inferioare, calusul vicios poate determina o scurtare care va antrena
n timp o scolioz# compensatorie cu spondilartroz#.
La membrul superior, calusul vicios de humerus poate antrena paralizia nervului
radial sau blocarea prono-supina!iei prin sinostoza celor dou# oase ale antebra!ului.
Scurtarea este mai bine tolerat# la membrul superior dect la membrul inferior,
iar angula!ia este mai bine tolerat# la unele oase, cum este humerusul, dect la
femur sau tibie.
n general, scurtarea mai mare de 2cm este prost tolerat# la membrul inferior.
Oricum, inegalit#!ile sub 2cm pot fi tratate corect, n cele mai multe cazuri, printr-un
adaos n nc#l!#minte.
Cnd deforma!ia este important# determinnd durere (de exemplu cauzat# de
mersul pe partea extern# a piciorului ntr-o fractur# de $/3 inferioar# de gamb#
consolidat# n varus) sau impoten!# func!ional#, atunci este necesar# corec!ia
chirurgical# a calusului vicios.
Calusul vicios determin#, prin dezaxarea fragmentelor de fractur#, o modificare a
raporturilor de for!e exercitate n articula!iile supra "i subjacente, fapt care duce n
timp la instalarea artrozei.
7. Diagnosticul fracturilor
Diagnosticul fracturii nchise
Stabilirea diagnosticului de fractur# se face prin coroborarea datelor clinice,
anamnestice "i imagistice. Dar simpla diagnosticare a unei fracturi nu este suficient#,
chirurgul fiind obligat s# descrie ntreaga sa complexitate "i consecin!ele terapeutice
"i de prognostic care decurg de aici: este nchis# sau deschis#?, care os este
fracturat "i unde?, sunt interesate suprafe!ele articulare?, cum este traiectul?.
De exemplu, o fractur# cu traiect transversal va consolida cu greutate deoarece
suprafa!a de contact este mic#; dac# suprafe!ele de fracturare sunt corect
pozi!ionate, fractura este stabil# "i se preteaz# la compresiune. O fractur# spiroid#
consolideaz# mai rapid deoarece suprafa!a de contact este mai mare dar nu este o
fractur# stabil#. Fracturile oblic scurte, cele cu un al treilea fragment n arip# de
fluture "i fracturile cominutive sunt instabile "i se vindec# greu.
Diagnosticul trebuie s# !in# cont "i de eventualele leziuni secundare care n orice
fractur# pot fi considerate ca fiind prezente, pn# la proba contrarie.
Leziunea m#duvei spin#rii poate nso!i orice fractur# a coloanei vertebrale, motiv
pentru care examinarea neurologic# este esen!ial#.
ORTOPEDIE
9$
Se poate astfel stabili dac# exist# o leziune concomitent# a m#duvei spin#rii sau
a r#d#cinii nervoase sau se poate stabili un punct de plecare pentru o eventual#
examinare neurologic# ulterioar#.
Leziunile abdominale "i pelvine pot fi frecvent asociate fracturilor bazinului. Foarte
important# este cercetarea func!iei urinare "i atunci cnd se suspecteaz# o leziune
uretral# sau vezical# se poate practica sondaj n scop diagnostic.
Fracturile sternului sau cele costale pot fi frecvent asociate cu leziuni pulmonare
sau cardiace, motiv pentru care func!ia cardio-respiratorie trebuie investigat# cu
prioritate.
Fracturile sau luxa!iile centurii scapulare pot leza plexul brahial sau marile vase
de la baza gtului, motiv pentru care examinarea neurologic# "i vascular# n aceste
cazuri este esen!ial#.
Diagnosticul etiologic al fracturii pe os patologic
Explorarea etilogic# a unei fracturi pe os patologic se sprijin# pe urm#toarele
elemente:
- antecedente complete personale, fiziologice "i patologice precum "i antecedente
heredo-colaterale;
- examen clinic complet, inclusiv tu"eul rectal "i vaginal;
- radiografii de torace "i bazin, radiografii ale craniului "i a scheletului n ntregime
(atunci cnd este cazul);
- scintigrafie osoas#, computertomograf sau RMN;
- bilan! biologic complet care cuprinde: viteza de sedimentare a hematiilor,
hemoleucogram# cu formul# complet#, calcemie, fosforemie, fosfataze alcaline "i
acide, proteinemie "i imunoelectroforez#, analiz# urinar# complet# (inclusiv
proteinurie Bence-Jones);
- biopsie osoas# "i de p#r!i moi, biopsie medular#.
8. Complica%iile fracturilor $i tratamentul lor
Complica!iile fracturilor se mpart n imediate "i tardive, iar fiecare dintre ele pot fi
generale "i locale.
Complica%iile generale imediate sau precoce
Pot fi n principal: "ocul traumatic, sindromul de strivire (crash syndrome),
tromboz# venoas# "i embolie pulmonar#, embolie gr#soas#, afec!iuni ale aparatului
respirator (bronhopneumonia), complica!ii cardio-vasculare, tetanosul "i gangrena
gazoas#, dezechilibrarea unui diabet zaharat, leziuni viscerale.
Complica%iile generale tardive
Sunt: tromboza venoas# cronic#, osteoporoz# generalizat#, escare,
bronhopneumonia de decubit, amiotrofie, calculi urinari, infec!ii urinare.
Complica%iile locale imediate sau precoce
Sunt reprezentate de: fractura deschis#, flictene "i escare dup# aparat gipsat,
rupturi musculare, hemartroz#, complica!ii nervoase (elonga!ii, sec!iuni, contuzii ale
trunchiurilor nervoase), complica!ii vasculare (rupturi, contuzii ale trunchiurilor
vasculare), sindromul de compartiment, interpozi!ia de p#r!i moi.
Complica%iile locale tardive
Se ntlnesc sub form# de: ntrziere n consolidare, pseudartroz#, calus hipertro-
fic, calus vicios, fractur# iterativ#, necroza aseptic# avascular#, retrac!ia ischemic#
Volkmann, osteoporoza algic# posttraumatic#, miozita osifiant# (osificarea hetero-
topic#), tendinite "i rupturi tendinoase, compresiunea nervoas# permanent#, artroza.
Elemente de semiologie !i patologie osteo-articular"
92
Cteva dintre aceste numeroase complica!ii enumerate, fie ele imediate sau
tardive, locale sau generale, sunt responsabile de evolu!ia nefavorabil# sau de
e"ecul vindec#rii osoase "i merit# s# fie trecute n revist#. Dintre complica!iile
immediate sau precoce, fie ele locale sau generale, cteva sunt de maxim#
importan!# prin gravitatea lor "i urgen!a gesturilor terapeutice care se impun.
Sindromul de strivire (crash-syndrome)
Apare cnd o mare mas# muscular# este strivit# sau cnd garoul a fost prea mult
men!inut la r#d#cina membrului. Cnd se elibereaz# compresia, citocromii C
(miohematina acid#) din fibrele musculare strivite ajunge n circula!ie "i apoi la rinichi
unde blocheaz# tubii glomerulari. O alt# explica!ie, ar fi spasmul arterei renale "i
necroza anoxic# a celulelor tubulare.
Starea de "oc este profund# cu absen!a pulsului distal, tumefac!ie "i flictene,
tulbur#ri de sensibilitate "i for!# muscular#. Secre!ia renal# diminu# cu apari!ia
acidozei "i cre"terea ureii, care dac# nu revin la normal ntr-o s#pt#mn#, pot
antrena insuficien!# renal# cronic# "i dializ# sau deces. Pe plan local, se impun
m#suri chirurgicale de urgen!# care constau de regul# n amputa!ie, realizat#
deasupra locului de compresiune "i nainte de ndep#rtarea compresiunii. Dup#
suprimarea for!ei compresive, amputa!ia nu mai are nici o valoare. Membrul
respectiv trebuie r#cit "i tratat# starea de "oc. Dac# apare oliguria se administreaz#
carbohidra!i, se reduce catabolismul proteic "i se men!ine balan!a hidroelectrolitic#
concomitent cu nceperea dializei renale.
Tromboza venoas" profund" (TVP) #i embolia pulmonar"
Reprezint# complica!ia cea mai frecvent# n traumatologie "i chirurgia ortopedic#.
Inciden!a real# nu este cunoscut#, fiind probabil mai mare de 30% (Hedges "i
Kakkar, $988 [67]). Apare cel mai frecvent la venele gambei, coapsei "i bazinului. De
la acest nivel, fragmente din trombusul constituit pot ajunge n pl#mni, inciden!a
embolismului pulmonar dup# interven!ii chirurgicale majore n ortopedie fiind de 5%.
Cauza principal# a TVP la pacien!ii chirurgicaliza!i, o reprezint#
hipercoagulabilitatea sngelui datorat# n special activ#rii factorului X de coagulare
de c#tre tromboplastina tisular#, activat# la rndul ei de !esuturile lezate. Odat#
tromboza ini!iat#, o serie de factori secundari o pot agrava: staza dup# garou sau
bandaj compresiv, compresiunea dat# de masa de opera!ie sau patul de spital,
imobilizarea prelungit#. Cei mai expu"i riscului de TVP sunt: vrsnicii, pacien!ii cu
afec!iuni cardio-vasculare, cei imobiliza!i la pat dup# fracturi sau persoanele care
sunt supuse unei interven!ii de artroplastie protetic# de "old sau de genunchi. n
aceste cazuri, alezarea osului "i manipularea excesiv# a membrului inferior se
adaug#, de regul#, unor factori predispozan!i.
Tabloul clinic este de regul# frust, cu instalare insidioas#. Atunci cnd
simptomele apar putem considera c# TVP este deja instalat# ca boal# dup# cteva
zile. Simptomele constau n dureri n molet sau coaps# cu tumefac!ie "i sensibilitatea
p#r!ilor moi la acela"i nivel, subfebrilitate sau febr# "i accelerarea pulsului instalate
brusc. Semnul Homann (dureri n molet la mobilizarea piciorului n dorsiflexie) este
specific.
Diagnosticul precum "i localizarea precis# a trombozei se stabile"te prin
venografie (bilateral) sau non-invaziv prin examinare ecografic# (echo-doppler),
extrem de sensibil# n depistarea TVP proximale, preludiul emboliei pulmonare.
Embolismul pulmonar, care "i are originea aproape ntotdeauna la nivelul
bazinului sau coapsei, dup# fracturi la acela"i nivel, este dificil de diagnosticat. Unii
pacien!i acuz# simptome de tipul durere toracic#, dispnee, hemoptizie. Al!ii devin
brusc confuzi, acuz# o durere toracic# brusc#, paloare "i deces brutal. Diagnosticul
se pune pe semne radiologice, scintigrafie pulmonar# "i angiografie pulmonar#.
ORTOPEDIE
93
Sindromul post-trombotic (post-flebitic), cu edem cronic al membrului inferior
sau/"i ulcer de gamb# se instaleaz# la aproape to!i pacien!ii cu tromboz# ilio-
femural# "i la $0% dintre cei cu tromboz# a gambei.
Tratamentul TVP vizeaz# n primul rnd preven!ia. Actualmente este unanim
acceptat c# riscul de TVP "i embolism pulmonar poate fi n mod semnificativ redus
printr-un tratament profilactic adecvat (Parker Williams "i Vickers, $99$ [77]).
M#surile profilactice simple constau n: pozi!ie procliv# prelungit# a membrului
inferior, utilizarea ciorapului elastic sau a ciorapului cu compresie gradat# "i
ncurajarea mobiliz#rii precoce a pacientului postoperator. Aceste m#suri sunt mai
eficiente dac# sunt asociate cu un tratament anticoagulant preventiv, recomandat n
prezent de ntreaga comunitate "tiin!ific# medical# la to!i pacien!ii cu risc trombotic
crescut. Tratamentul anticoagulant const# n administrarea unei doze de 5000ui
heparin# n preoperator urmat# de $5-20000ui (doz# profilactic#) n postoperator,
pn# la mobilizarea pacientului. Dezavantajul acestei terapii const# n risc crescut de
sngerare n postoperator "i contraindica!ii la vrstnici. De aceea n prezent se
prefer# tratamentul anticoagulant preventiv cu heparine frac!ionate (a"a-zisele
heparine cu molecul# mic#), care sunt la fel de eficiente ca "i heparina nefrac!ionat#
n prevenirea TVP, dar cu risc de sngerare mult mai sc#zut n postoperator. Efectul
lor principal este n tromboza venelor proximale, cauz# major# a embolismului
pulmonar.
Tratamentul curativ n formele u"oare de tromboflebit# a gambei const# n
aplicarea ciorapului elastic "i heparin# n doze terapeutice (20-30000ui/zi), pn# la
mobilizarea bolnavului. TVP ntins# se trateaz# prin repaus la pat "i administrare
intravenoas# de heparin# n doze de $0000ui la 6 ore timp de 5-7 zile, urmat# de
introducerea warfarinei per os pentru o perioad# de aproximativ 3 luni.
Tratamentul se efectueaz# sub controlul strict al timpului de protrombin# care
trebuie men!inut n jurul valorii normale "i administrarea protaminei ca antidot n
cazul apari!iei hemoragiei.
Embolismul pulmonar sever necesit# resuscitarea cardio-respiratorie pentru
tratamentul "ocului, oxigen "i doze mari de heparin#. Pentru liza cheagurilor
constituite, ct "i pentru prevenirea form#rii altora noi, se utilizeaz# streptokinaza.
Pentru preven!ia infec!iei pulmonare se folosesc antibiotice cu spectru larg.
Embolia gr"soas"
Globulele de gr#sime circulant# cu diametru mai mare de $0#m pot apare n
pl#mnii pacien!ilor care au suferit o fractur# nchis# a oaselor lungi. Din fericire,
numai un mic procentaj dintre ace"ti pacien!i fac sindromul emboliei gr#soase care
actualmente este considerat ca f#cnd parte dintr-un spectru mai larg de disfunc!ii
respiratorii posttraumatice. Sursa embolusurilor gr#so"i se g#se"te probabil n
m#duva osoas#, complica!ia fiind mai frecvent# la pacien!i cu multiple fracturi nchise
ale oaselor lungi.
Simptomatologia este foarte divers# n raport cu gravitatea emboliei. Pacientul
este de obicei un adult tn#r cu o fractur# a membrului inferior la care n primele 72
de ore de la traumatism apare subfrebilitate "i accelerarea pulsului. n cazurile mai
grave pot apare: o stare u"or confuziv#, apnee sau agita!ie, pete"ii pe peretele
toracic sau n stratul conjunctival. n cazurile grave, se instaleaz# detres# respiratorie
marcat# "i com# prin hipoxie "i embolie cerebral#.
Nu exist# o metod# specific# "i infailibil# de diagnostic a emboliei gr#soase dar o
constant# relativ crescut# este hipoxemia; presiunea oxigenului (pO
2
) n snge
trebuie obligatoriu monitorizat# n primele 72 de ore dup# orice traumatism major "i
valorile mai mici de 60mmHg trebuie considerate ca indicatoare pentru embolie.
Elemente de semiologie !i patologie osteo-articular"
94
n cazurile u"oare, tratamentul const# n monitorizarea atent# a pO
2
sanguin# "i
reechilibrare hidric#. Dac# sunt semne de hipoxie, se administreaz# O
2
iar pentru
pacien!ii cu detres# respiratorie acut# se instituie m#suri de terapie intensiv# cu
ventila!ie asistat# "i cateterizare, pentru monitorizarea func!iei cardiace. Balan!a
hidric# trebuie men!inut# riguros concomitent cu administrarea de steroizi (reduc
edemul pulmonar), protamin# (reduce agregarea chilomicromilor) sau heparin#
(combate trombembolismul).
Infec!ia acut" a osului
Se produce, de regul#, n fracturile deschise, grave, cu leziuni importante ale
p#r!ilor moi "i contaminare microbian# masiv#, care nu sunt v#zute "i tratate imediat.
n prezent, infec!ia posttraumatic# a unei pl#gi care comunic# cu focarul de fractur#
este cauza cea mai frecvent# a osteitei cronice postfracturare. Apari!ia acesteia
ngreuiaz# sau face imposibil procesul de vindecare cu "anse mari de fractur#
iterativ#.
Clinic, plaga devine inflamat# "i secret# un lichid seropurulent, de regul#
stafilococic sau chiar negativ la examenul bacteriologic.
Tratamentul acestei complica!ii are n vedere no!iunea c# orice fractur# deschis#
este poten!ial infectat#. n acest sens, m#surile de prim ajutor n cazul fracturilor
deschise prev#d, naintea imobiliz#rii provizorii, o toalet# chirurgical# primar# extrem
de riguroas# cu antiseptizarea tegumentelor din jurul pl#gii, excizia !esuturilor
necrozate "i devitalizate, antiseptizarea "i decontaminarea lor prin sp#lare
abundent# cu solu!ii antiseptice slabe, hemostaz# provizorie prin compresiune,
pansament steril compresiv "i tratament preventiv, antibiotic "i antitetanic. Cnd
osteita s-a instalat, "i exist# o supura!ie care se elimin# printr-o fistul#, plaga trebuie
pansat# zilnic sub tratament antibiotic cu spectru larg n doze mari. n plus, fractura
trebuie imobilizat# n ncercarea de a ob!ine consolidarea osoas#. Fixarea extern#
poate fi util# n astfel de cazuri iar atunci cnd n urgen!# s-a practicat fixarea intern#
cu tij# centro-medular#, men!inerea acesteia chiar n condi!iile unui sepsis n focarul
de fractur# poate fi benefic#, deoarece o fractur# infectat# "i stabil# este preferabil#
unei fracturi infectate "i instabile, dac# se suprim# tija. Tratamentul complex al
osteitei postfracturare este discutat pe larg la tratamentul pseudartrozelor "i
pseudartrozelor supurate.
Sindromul de compartiment
Este o complica!ie redutabil# care const# n instalarea unei ischemii severe la
nivelul membrului superior sau inferior consecutiv# unei fracturi la acela"i nivel. n
aceste cazuri, hemoragia, edemul sau inflama!ia pot duce la cre"terea presiunii ntr-
unul din compartimentele osteofasciale. Se instaleaz# un cerc vicios n care un flux
capilar sc#zut determin# o perfuzie tisular# sc#zut# cu ischemie muscular#,
accentuarea edemului "i cre"terea presiunii intracompartimentale cu agravarea
escaladat# a ischemiei. Finalul, care apare n maximum $2 ore de la instalare,
const# n ischemia "i necroza difuz#, ntins#, a elementelor vasculo-nervoase "i
musculare din compartimentul afectat. Dac#, teoretic, nervul este capabil de
regenerare, mu"chiul, odat# infarctizat, nu se mai poate recupera niciodat#,
vindecarea producndu-se prin nlocuirea mu"chiului cu !esut fibros neelastic.
Localiz#rile cu risc crescut pentru producerea acestei complica!ii sunt fracturile
cotului, ale antebra!ului "i mai ales cele ale tibiei n treimea proximal#. Factori
favorizan!i sunt interven!ia chirurgical# cu fixare intern# sau infec!ia. Caracteristicile
clinice ale ischemiei acute prin sindrom de compartiment sunt: durerea, parestezii n
membru, paloare, paralizie "i absen!a pulsului. Pentru stabilirea diagnosticului nu
trebuie a"teptat pn# la instalarea tabloului clinic complet cnd leziunile sunt deja
grave "i tratamentul dificil. Mu"chiul este extrem de sensibil la ischemie "i o simpl#
ORTOPEDIE
95
manevr# de ntindere provoac# durere ntr-un mu"chi tumefiat, susceptibil de a fi n
stare de ischemie. Prezen!a pulsului nu exclude diagnosticul. Atunci cnd exist#
dubii n prezen!a diagnosticului, m#surarea presiunii intracompartimentale poate
orienta diagnosticul; o valoare mai mare de 40mmHg cu o presiune diastolic#
normal# impune tratamentul de urgen!#.
Tratamentul este n primul rnd preventiv "i const# n decomprimarea prompt# "i
urgent# a compartimentelor cu risc, prin sec!ionarea tuturor bandajelor,
pansamentelor sau aparatelor gipsate constrictive. Atunci cnd presiunea
intracompartimental# m#surat# dep#"e"te 40mmHg, se impune fasciotomia de
urgen!#. Dac# aceast# presiune este sub 40mmHg, membrul afectat va fi pus sub o
strict# observa!ie "i reexaminat n urm#toarea or#. Dac# starea local# se
mbun#t#!e"te, supravegherea "i evaluarea clinic# repetat# se continu# pn# cnd
pericolul a trecut. Dac#, dimpotriv#, nu se const# nici o mbun#t#!ire spectaculoas#
"i rapid#, sau dac# presiune intracompartimental# cre"te, se impune din nou
realizarea fasciotomiei. n cazul gambei, fasciotomia poate nsemna deschiderea
tuturor celor patru compartimente, dac# e necesar, cu excizia unui segment al
peroneului. Plaga trebuie l#sat# deschis# "i inspectat# permanent. Dup# 5 zile, dac#
se constat# necroz# muscular#, se face debridare, iar dac# !esuturile sunt
s#n#toase, plaga se poate sutura f#r# tensiune, se poate grefa sau se poate l#sa
pentru a se vindeca per secundam.
Leziunile nervoase
Sunt ntlnite n special n fracturile humerusului sau n fracturile de la nivelul
cotului sau genunchiului. Uneori, compresiunea acut# a nervului poate apare "i n
fracturile sau luxa!iile regiunii pumnului. Paresteziile acuzate de pacient n teritoriul
medianului "i cubitalului trebuie obiectivate prin explorare "i decomprimare, dac#
este cazul.
n fracturile nchise se ntmpl# rar ca nervul s# fie sec!ionat, fiind de a"teptat "i
sperat revenirea spontan# a sensibilit#!ii "i motilit#!ii n teritoriu. Dac# recuperarea
neurologic# nu a ap#rut dup# un interval de timp estimat ca suficient, nervul trebuie
explorat. Cal mai adesea, el este prins ntre fragmentele osoase sau chiar sec!ionat.
Nervul este explorat n timpul debrid#rii pl#gii "i va fi reparat pe loc sau printr-o
interven!ie reluat# peste 3 s#pt#mni.
Leziunile vasculare
Constau n sec!ionarea, ruptura, comprimarea sau contuzia unui ax vascular
important din jurul focarului de fractur#. Leziunea se produce fie n timpul
traumatismului ini!ial, fie ulterior, consecutiv traumatiz#rii printr-un fragment osos
deplasat. Chiar dac# aspectul s#u exterior pare normal, intima poate fi lezat# "i
lumenul vasului blocat de un trombus sau de un segment spastic al arterei. Efectele,
n acest caz, sunt variabile, de la diminuarea tranzitorie a fluxului sanguin pn# la
ischemie profund#, necroz# tisular# "i gangren# periferic#. Fracturile cele mai des
asociate cu risc de complica!ii vasculare sunt cele din jurul genunchiului, cotului sau
cele ale diafizei humerale "i femurale.
Clinic, pacientul acuz# parestezii sau anestezia la nivelul degetelor minii sau
piciorului. Membrul traumatizat este rece "i palid sau u"or cianozat iar pulsul este
slab sau absent. Examenul radiografic va eviden!ia una din fracturile cu risc nalt,
citate anterior. Dac# se suspecteaz# o leziune vascular# se practic# angiografia n
urgen!# cu nceperea imediat# a tratamentului atunci cnd leziunea se confirm#.
Tratamentul trebuie s# fie energic "i prompt ncepnd cu ndep#rtarea oric#ror
bandaje sau mijloace de imobilizare care, teoretic, pot produce compresiune.
Radiografia va eviden!ia pozi!ia oaselor fracturate, care, prin deplasarea lor sunt
susceptibile de a comprima, r#suci sau cuda artera, "i se va practica reducerea de
Elemente de semiologie !i patologie osteo-articular"
96
urgen!#. Testarea fluxului circulator se repet# permanent n urm#toarele 30min. iar
dac# nu se observ# nici o ameliorare se trece la explorare vascular# prin interven!ie
chirurgical#, preferabil cu angiografie pre "i peroperatorie. Ruptura unui vas se
sutureaz# sau se ponteaz# printr-o gref# venoas# cnd exist# lips# de substan!# sau
leziuni ce impun scurtarea prin sec!ionarea unui fragment din axul vascular. Dac#
artera este trombozat#, se practic# endarterectomie pentru restabilirea fluxului
sanguin. Acolo unde este posibil se practic#, n aceea"i "edin!# operatorie "i timpul
osos, cu fixarea intern# a focarului de fractur#.
Leziuni viscerale
Se pot asocia unor fracturi n special la nivelul trunchiului. Cea mei grav# este
penetrarea pl#mnului "i pneumotorax dup# fracturi costale sau ruptura vezicii
urinare sau uretrei n fracturile de bazin. Aceste leziuni asociate ale viscerelor
reprezint# urgen!e maxime "i trebuiesc rezolvate cu maxim# urgen!# nainte chiar de
rezolvarea propriu-zis# a fracturii. Un traumatism abdominal poate ocaziona pe
lng# fracturi "i rupturi ale organelor interne (ruptura splenic#, renal# sau hepatic#),
leziuni intestinale sau dezinser!ie mezenteric#. Fracturile bazinului sau coloanei
lombare sunt, cel mai adesea, responsabile de un ileus paralitic prin tulbur#ri de
inerva!ie intestinal# legate de hematomul retroperitoneal. Tot n asemenea
circumstan!e se poate produce "i a"a-numitul sindrom al arterei mezenterice
superioare (cast syndrome). Ambele sunt mari urgen!e "i necesit# m#suri complexe
de reanimare "i terapie intensiv#.
Dintre complica!iile tardive, att locale ct "i generale, merit# men!ionate cteva
care au o importan!# deosebit# n evolu!ia "i prognosticul la distan!# al fracturii.
ntrzierea n consolidare, pseudartroza "i calusul vicios reprezint# principalele
complica!ii tardive ale fracturilor. Mecanismul prin care se produc "i cauzele care le
genereaz# sau favorizeaz# au fost pe larg prezentate n capitolul precedent.
Diagnosticul "i tratamentul lor vor fi pe larg prezentate n capitolul urm#tor, dar
cteva elemente privind conduita terapeutic# a acestor complica!ii sunt prezentate n
continuare.
ntrzierea n consolidare
Tratamentul poate fi conservator sau chirurgical. Tratamentul conservator const#
n continuarea eficient# a imobiliz#rii focarului de fractur# pn# la consolidarea sa.
Dac# se utilizeaz# aparat gipsat, el trebuie s# fie suficient pentru a preveni mi"carea
n focar, iar dac# se folose"te trac!iunea, ea nu trebuie s# fie excesiv#. Suprimarea
extensiei "i nlocuirea sa cu un aparat gipsat cu sprijin, pentru a pune focarul n
compresiune "i a stimula neo-osteogeneza n focar, poate fi uneori o solu!ie corect#.
Ortezarea func!ional# este "i ea pentru unele cazuri o metod# excelent# de
favorizare a consolid#rii osoase. Stimularea focarului prin aplicarea unui cmp
electromagnetic pulsatil (Sharrard, $990), de"i acceptat#, este nc# o metod#
controversat#. Chirurgical, ntrzierea n consolidare trebuie abordat# dup# acelea"i
principii ca "i n tratamentul pseudartrozei, adic# avivarea focarului, gref# osoas# "i
fixare intern# ferm#.
Pseudartroza
Tratamentul conservator const# n ortezare func!ional# prelungit# n unele forme
de pseudartroze hipertrofice care sfr"esc astfel prin a se consolida sau stimulare
electric# prelungit# n scopul inducerii neo-osteogenezei.
n cazul pseudartrozelor hipertrofice "i n absen!a unei diformit#!i evidente,
fixarea rigid# a focarului, fie ea intern# sau extern#, poate duce la consolidare.
Pentru pseudartrozele atrofice, simpla fixare a focarului nu induce consolidarea
motiv pentru care trebuie pontaj al focarului de pseudartroz# cu gref# osoas#, dup#
excizia !esutului fibros interpus.
ORTOPEDIE
97
Calusul vicios
Depistarea precoce a tendin!ei c#tre consolidare vicioas#, impune m#suri
terapeutice chiar nainte ca fractura s# fie complet consolidat#. n principiu, atunci
cnd calusul n evolu!ia sa nu este mineralizat "i exist# o deplasare n focar, se
poate tenta corec!ia deplas#rii prin osteoclazia calusului (ruperea calusului) "i
repozi!ionarea membrului sau segmentului de membru fracturat n pozi!ie corect# de
reducere. Uneori, decizia n favoarea interven!iei pentru corec!ie poate s# fie foarte
dificil#, motiv pentru care cteva elemente de orientare sunt necesare:
- fractura la adult trebuie s# fie redus# ct mai anatomic posibil iar apozi!ia
(nc#lecarea) este mai pu!in important# dect alinierea "i decalajul. Angula!ia cu
peste $5
o
a unui os lung sau o diformitate rota!ional# evident#, pot necesita corec!ia
prin osteoclazie sau prin osteotomie "i fixare intern#;
- la copil, angula!iile din vecin#tatea extremit#!ilor osoase, se vor remodela cu
timpul n timp ce diformit#!ile rota!ionale nu;
- o scurtare a membrului inferior care dep#"e"te 2,5cm este rar acceptabil# "i
acceptat# de c#tre pacien!i "i poate fi o indica!ie pentru alungirea membrului.
A"tept#rile pacientului, adesea de ordin cosmetic sunt de regul# diferite de cele ale
chirurgului "i ele nu trebuiesc ignorate. Explicarea inten!iilor chirurgului, cu
radiografia n fa!#, poate orienta decizia pacientului "i preveni eventuale nen!elegeri
ulterioare interven!iei de corec!ie;
- cuno"tin!ele privind efectele pe termen lung ale deplas#rilor moderate,
ndeosebi asupra func!iei articulare, sunt nc# destul de pu!in cunoscute. n principiu,
se pare c# orice consolidare vicioas# cu o deplasare de mai mult de $5
o
n orice
plan, poate determina o nc#rcare asimetric# a articula!iei supra "i subjacente, cu
apari!ia secundar# a artrozei.
Tulbur"rile de cre#tere osoas"
Pot apare la copii n cazul traumatismelor care au loc la nivelul epifizelor oaselor
lungi n vecin#tatea sau la nivelul cartilajului de cre"tere. O fractur# la nivelul epifizei
poate genera o cre"tere anormal# sau o oprire a cre"terii osului.
Necroza aseptic" ischemic" a osului
Se poate ntlni ca o complica!ie tardiv# n unele fracturi situate n regiuni care
predispun c#tre acest tip de complica!ie. n principal acestea sunt: capul femural
dup# fractura de col femural sau luxa!ia de "old, scafoidul carpian proximal dup#
fractura corpului scafoidian, semilunarul dup# luxa!ia sa, corpul astragalian dup#
fractura colului s#u.
De remarcat c#, de"i efectele clinice "i radiologice nu sunt evidente dect
s#pt#mni sau luni dup# traumatism, necroza ischemic# a osului este de fapt o
complica!ie precoce deoarece ischemia n teritoriul respectiv se instaleaz# n primele
ore dup# fractur# sau luxa!ie "i se datoreaz# ntreruperii brutale a vasculariza!iei n
teritoriul respectiv.
Clinic, simptomele apar la distan!# dup# traumatism cnd pacientul acuz# dureri,
iar radiografia eviden!iaz# osteocondensare cu fragmentare lenticular# a fragmen-
tului necrozat, delimitat de osul s#n#tos "i pr#bu"it din arhitectura normal# a osului.
Tratamentul, se impune atunci cnd apar dureri "i jen# func!ional# important#,
ndeosebi pentru func!ia articular#. Osteotomia, artrodeza sau artroplastia protetic#
sunt solu!iile chirurgicale care pot fi adoptate n func!ie de localizarea necrozei.
Retrac!ia ischemic" Volkmann
Poate apare dup# un traumatism arterial sau un sindrom de compartiment
cauzate de o fractur# la acela"i nivel. Localiz#rile cele mai frecvente ale acestei
redutabile complica!ii sunt antebra!ul "i mna dup# fracturi n regiunea cotului "i
gamba "i piciorul, dup# fracturi ale gambei n treimea superioar#.
Elemente de semiologie !i patologie osteo-articular"
98
Ischemia sever# instalat# la nivelul antebra!ului conduce la atrofie "i retrac!ie
muscular# n lojele musculare ale antebra!ului "i minii cu apari!ia retrac!iei
degetelor n grif#. Nervii afecta!i de ischemie "i pot reveni par!ial la normal, astfel
nct pacientul prezint# redoare "i diformitate caracteristic# "i doar inconstant
paralizie. Atunci cnd pumnul este flectat pasiv, pacientul "i poate destinde
degetele, demonstrnd c# diformitatea este n mare parte datorat# contracturii
mu"chilor antebra!ului. Dezinser!ia flexorilor la inser!ia lor proximal# mpreun# cu
membrana interosoas# a antebra!ului poate mbun#t#!i aspectul de corec!ie a
diformit#!ii dar nu conduce la mbun#t#!irea func!iei, dac# sensibilitatea "i motilitatea
activ# nu vor fi restabilite. O gref# nervoas# pediculat#, utiliznd segmentele
proximale ale nervilor cubital "i median, poate restabili sensibilitatea de la nivelul
minii iar transferul tendinos (extensorii pumnului la flexorii policelui "i ai degetelor)
vor permite flexia activ#. n cazurile mai pu!in severe, sensibilitatea nervului median
poate fi destul de bun# "i cu transferurile "i liber#rile tendinoase corecte, se poate
ajunge la o recuperare destul de important# a func!iei.
Ischemia minii poate fi consecutiv# traumatismelor la nivelul antebra!ului sau ca
urmare a unui gips constrictiv al antebra!ului "i minii. Clinic, mu"chii intrinseci ai
minii se fibrozeaz#, retract# "i scurteaz#, trac!ionnd n flexie degetele la nivelul
articula!iilor metacarpo-falangiene, f#r# interesarea articula!iilor interfalangiene.
Policele ia o pozi!ie caracteristic#, de adduc!ie n palm# (pozi!ia Bunnuell).
Ischemia mu"chilor gambei este consecutiv# traumatismelor sau interven!iilor
chirurgicale care afecteaz# artera poplitee sau a unei ramuri colaterale a acesteia.
Aceste leziuni sunt mai frecvente dect se presupune iar simptomele "i contractura
rezultat# sunt similare celor din ischemia antebra!ului. Ocazional, ischemia poate
afecta mu"chii intrinseci ai piciorului determinnd apari!ia degetelor n grif#.
Algoneurodistrofia (sindromul Sdeck-Leriche)
Este o complica!ie relativ frecvent# dup# unele forme de fractur# "i se
caracterizeaz# printr-o osteoporoz# algic# n zona extremit#!ii unde a avut loc
fractura. Ea este mult mai frecvent# dect se credea n trecut (Atkins, Duckworth "i
Kanis, $990 [$7, 25, $03]) "i se poate instala "i dup# traumatisme minore.
Clinic, pacientul acuz# o durere surd#, continu#, uneori foarte persistent# n timp.
Tegumentele sunt ini!ial inflamate cu congestie "i c#ldur# local# precum "i dureri "i
redoare moderat# n articula!iile nvecinate. Pe m#sur# ce s#pt#mnile trec,
simptomele se modific#: tegumentele devin palide "i atrofice, mobilitatea articular#
se limiteaz# progresiv cu instalarea unei diformit#!i fixe. Aspectul radiologic este
caracteristic, cu demineralizare loco-regional#, cu aspect tipic, pomelat, p#tat.
n principiu, cu ct complica!ia este recunoscut# mai precoce "i tratamentul
nceput imediat, cu att mai bun va fi "i prognosticul. Pozi!ia procliv#, elevat# a
membrului, precum "i mi"c#rile active sunt gesturi obligatorii. Dac# ntr-un interval
scurt de timp nu intervin semne de ameliorare, se impune un tratament complex,
antiinflamator, antalgic, simpaticolitic (blocaj simpatic cu guanetidin# i.v.) "i
fizioterapie specific#.
Redoare articular"
Este o complica!ie relativ frecvent# dup# fracturi la nivelul genunchiului, cotului,
um#rului sau articula!iilor mici ale minii. Cteodat#, chiar articula!ia din vecin#tate a
fost traumatizat# cu formarea unei hemartroze "i aderen!e sinoviale secundare. ns#,
cel mai adesea, redoarea se datoreaz# edemului "i fibrozei retractile instalate la
nivelul capsulei, ligamentelor "i a mu"chilor periarticulari, sau prin aderen!a p#r!ilor
moi la osul subjacent. Situa!ia descris# este nr#ut#!it# de imobilizarea prelungit# "i
n pozi!ie incorect#.
ORTOPEDIE
99
Cel mai bun tratament este preven!ia prin tehnici de imobilizare care p#streaz#
articula!iile mobile. Articula!iile care au deja instalat# redoarea necesit# un timp
ndelungat pentru recuperare prin fiziokinetoterapie prelungit#, specific#. Dac#
redoarea se datoreaz# aderen!elor intraarticulare, o mobilizare articular# pasiv# sub
anestezie, poate libera articula!ia suficient pentru a permite demararea programului
de reeducare. Atunci cnd aderen!ele nu pot fi liberate prin procedee conservatoare
se practic# interven!ii chirurgicale specifice de tipul interven!iilor Thompson-Judet,
Payr, practicate pentru redorile strnse ale genunchiului.
Miozita osifiant" (osificarea heterotopic")
Apare la nivelul mu"chilor periarticulari dup# un traumatism la acela"i nivel, ca de
exemplu dup# luxa!ia cotului sau dup# contuzie muscular# a mu"chiului biceps
brahial, deltoid sau cvadriceps. De"i etiologia traumatic# este acceptat# unanim, se
constat# osific#ri heterotopice "i la pacien!i paraplegici sau incon"tien!i sau la
pacien!i f#r# antecedente traumatice care s# justifice osificarea.
Clinic, este vorba cel mai adesea de un pacient tn#r care se plnge de dureri cu
tumefac!ie local# sau sensibilitate a p#r!ilor moi n zona traumatizat# anterior.
Radiografia poate fi normal#, n timp ce, scintigrafia osoas# poate eviden!ia o
hiperfixa!ie n zon#. n urm#toarele 2-3 s#pt#mni durerea dispare gradat dar
mobilitatea articular# este limitat#. Radiografia arat# existen!a unor calcific#ri fluu n
p#r!ile moi. Dup# 8 s#pt#mni masa osoas# este palpabil# cu u"urin!# "i evident#
radiografic.
Tratamentul este dificil "i prudent. n mod deosebit, reeducarea nu trebuie s#
cuprind# exerci!ii brutale de ntindere muscular# "i de mobilizare articular# activo-
pasiv# intempestiv#. Men!inerea pozi!iei func!ionale a membrului pn# la dispari!ia
durerilor dup# care vor fi ini!iate mi"c#ri active blnde, este atitudinea cea mai
judicioas#. Peste cteva luni, cnd calcificarea este pe deplin constituit#, delimitat#
"i stabilizat#, se poate ncerca excizia ei pe cale chirurgical#
Elemente de semiologie !i patologie osteo-articular"
$00
ELEMENTE DE PATOLOGI ELEMENTE DE PATOLOGI ELEMENTE DE PATOLOGI ELEMENTE DE PATOLOGIE OSOAS" NETRAUMATIC E OSOAS" NETRAUMATIC E OSOAS" NETRAUMATIC E OSOAS" NETRAUMATIC" "" "
1. Infec%iile osului
Agentul microbian ajuns la nivelul osului sau ntr-o cavitate articular# poate
determina un proces inflamator. n ambele ipostaze, el se traduce printr-o reac!ie a
!esutului conjunctiv situat, fie n m#duva osoas# "i canalele Havers
(medulohaversit#), fie la nivelul sinovialei (sinovit#).
Infec%iile cu germeni banali
Infec!iile osteo-articulare cu germeni banali pot fi clasificate n: osteite, artrite "i
osteomielite.
Osteitele acute survin drept complica!ii ale fracturilor deschise sau interven!iilor
chirurgicale. Germenii ajung la os direct prin contaminarea pl#gii. Exist# "i
posibilitatea coloniz#rii secundare a hematomului, la purt#torii unor focare de infec!ie
printr-o bacteriemie.
Osteomielitele reprezint# o infec!ie hematogen# a osului, produs# frecvent de
stafilococul auriu, localizat# de obicei n metafiza oaselor lungi la copii "i adolescen!i.
Cunoscut# din timpul lui Hipocrate (carie spontan#), osteomielita este
individualizat# de Lannelogue ($879) iar Pasteur ($880) i stabile"te etiologia
(stafilococul auriu - furuncul al osului). Patogenic se admite existen!a unei embolii
specifice a vaselor nutritive ale osului.
Osteomielita acut" a adolescentului
Se produce frecvent la vrste cuprinse ntre 5-$5 ani, mai rar la adul!i, avnd ca
agent etiologic stafilococul auriu sau al!i germeni (stafilococul alb, streptococul,
pneumococul, colibacilul). Poarta de intrare este, de regul#, cutanat# (furuncul, plag#
infectat#), otic#, amigdalian#, digestiv#, urinar#, respiratorie sau dup# cateterizare
venoas# prelungit#. Se produce o bacteriemie cu localizare n metafiza oaselor lungi,
unde circula!ia sangvin# este lent#, frecvent aproape de genunchi, dup# principiul
aproape de genunchi, departe de cot (fig. 2.43).
Debutul este uneori brutal, cu febr#, frisoane, tahicardie, tahipnee, v#rs#turi,
agita!ie, oligurie. Palparea aparatului locomotor, ndeosebi metafiza inferioar# a
femurului, descoper# o zon# dureroas#; alteori durerea este spontan# "i se
accentueaz# progresiv, apare tumefac!ia local#, circula!ia colateral#, tegumentele
sunt calde, iar la palpare se poate decela o mp#stare. Anamneza eviden!iaz# o
eventual# poart# de intrare: leziune cutanat#, otit#, rinofaringit#, infec!ie urinar# etc.
Figura 2.43
Osteomielit" acut" la copil -
bacteriemie localizat" n metafiza
oaselor lungi. Cartilajul de cre#tere
reprezint" o barier" mpotriva
propag"rii infec!iei n articula!ie
Figura 2.44
Evolu!ia osteomielitei acute
Infec"ia metafizar! (a) evolueaz! spre abcesul
periostic (b) care rupe periostul, fuznd n p!r"ile
moi (c)
a b c
ORTOPEDIE
$0$
Anatomo-patologic se distinge o faz# congestiv# (pn# la 48h) "i o faz# de
supura!ie: medulit# cu microabcese care evolueaz# spre periost, formnd abcesul
subperiostic (fig. 2.44) "i spre canalul medular; cartilajul de cre"tere este o barier#
mpotriva infec!iei, iar distrugerea sa duce la artrit# supurat#; tromboza vascular#
determin# necroza osoas# cu formarea de sechestre; la periferia zonei necrozate
apare un proces osteogenetic, cu formare de os nou sub form# de straturi
concentrice.
Examenul de laborator eviden!iaz# leucocitoz# cu polinucleoz#, hemoculturi
pozitive (60% din cazuri), V.S.H. crescut, urocultura uneori pozitiv#; antibiograma
eviden!iaz# germenul cauzal.
Evolu!ia este, fie rapid rezolutiv#, fie cu complica!ii. Dac# durerea "i febra se
remit rapid (4-8 zile), iar VSH se normalizeaz#, evolu!ia este spre vindecare.
Radiologic sunt semne minime, uneori chiar absente. O mic# reac!ie periostic#
cortical# "i o osteoporoz# discret# metafizar# pot sugera evolu!ia local# a
osteomielitei. Alteori, n ciuda unui tratament bine condus, febra r#mne mare, VSH-
ul este crescut, leucocitoza este mare. Local, tegumentele sunt destinse, cu c#ldur#
local# "i durere la palpare. Radiografic se remarc# un lizereu periostal care mpinge
corticala osoas#, aspect caracteristic dup# un interval liber de minimum $0-$4 zile
de la debutul clinic la bolii. Radiografia ini!ial#, la debutul simptomelor, nu
eviden!iaz# de cele mai multe ori nici o modificare de structur# osoas#
(fig. 2.45.a, b, c). Este semnul unui abces periostic n curs de formare care trebuie
evacuat chirurgical cu posibilitatea de evolu!ie spre osteomielit# prelungit# sau
osteomielit# cronic#.
Tratamentul se instituie de urgen!#. Se administreaz# antibiotice n doze masive,
se imobilizeaz# n aparat gipsat regiunea afectat# "i se administreaz# un regim
adjuvant (vitamine, transfuzii de snge, perfuzii cu ser glucozat, gamma-globuline).
Interven!ia chirurgical# se impune n caz de abces colectat. Antibioterapia se
prelunge"te pn# cnd V.S.H.-ul se normalizeaz#. Dac# dup# drenajul abcesului
subperiostic semnele de reten!ie persist#, este necesar# trepana!ia minim# la nivelul
focarului.
Osteomielita acut" a adultului
Se produce n condi!ii anatomice diferite dect la adolescent:
- sudura cartilajului articular favorizeaz# comunicarea ntre metafiz# "i epifiz# cu
risc de artrit# supurat# mai frecvent;
- scleroza periostului "i rezisten!a mai sc#zut# la infec!ie a m#duvei osoase fac
ca localizarea s# fie esen!ialmente diafizar#, abcesul periostal neputndu-se
dezvolta datorit# aderen!ei periostului la cortical#.
Clinic, debutul este adesea polimorf, f#r# semne acute evidente, evolund cu
stare febril# sau subfebril# o lung# perioad#. Radiologic, se constat# o imagine
osteolitic# mai mult sau mai pu!in limitat# nconjurat# de o zon# sclerotic#, de
osteocondensare diafizar#.
Figura 2.45
Osteomielita acut" aspect radiografic n
dinamic"
a aspect radiografic normal la dou! zile de la
debutul clinic al bolii;
b, c aspect radiografic la $4-2$ de zile de la
debutul bolii cu modific!ri de structur! osoas!
metafizar! #i reac"ie periostic! important!
a b c
Elemente de semiologie !i patologie osteo-articular"
$02
Rareori se pune n eviden!# un abces central sau geode cu sechestru osos n
interior, imagine tipic# de osteomielit# cronic# spre care a evoluat osteomielita acut#
nediagnosticat# "i netratat# n timp util.
Osteomielita cronic"
Este urmarea unei osteomielite acute din copil#rie sau a osteomielitei adultului,
mai rar ca o localizare postsepticemic#. Evolu!ia sa este cronic#, ntrerupt# de pusee
innflamatorii acute: durere, uneori subfebrilitate sau febr#, fistulizare cu perioade de
reten!ii purulente, ntrerupte de perioade de aparent# vindecare. Cel mai adesea
bolnavul este n eviden!# "i a suferit deja multiple interven!ii chirurgicale pentru
excizia focarului septic. Local, pielea este retractat#, aderent#, cianotic# sau
edema!iat#, ascunznd o amiotrofie ntins# a membrului. Radiologic, pe lng# zona
de osteoliz# se remarc# o osteoscleroz# masiv#, zone geodice "i sechestru
(fig. 2.46).
Tratamentul este, n aceste cazuri, chirurgical "i se bazeaz# pe urm#toarele
principii: excizia complet# a traiectelor fistuloase "i a leziunilor infectate ale p#r!ilor
moi "i osului urmat# de acoperire cutanat# cu instila!ie-aspira!ie cu antibiotice o
perioad# ndelungat#.
Figura 2.46
Osteomielit" cronic" de femur aspect radiografic
Osteita cronic" posttraumatic"
Este complica!ia major# a fracturilor deschise dar "i una din complica!iile cele mai
grave a interven!iilor chirurgicale osoase cu focar deschis. Cauza const# n
contaminarea masiv# a focarului osos cu germeni patogeni, ca n fractura deschis#,
sau contaminare minim# n sala de opera!ie. Germenul cel mai des ncriminat este
stafilococul auriu. Circumstan!ele clinice n care se pune n eviden!# osteit#
postfracturar# sunt diferite:
Reac"ie
periostic!
Sechestru
Traiect
fistulos
ORTOPEDIE
$03
- evident#, urmare a unei supura!ii postoperatorii sau posttraumatic imediat;
- ntr-o pseudartroz# sau ntrziere de consolidare aparent inexplicabil# la care
se descoper# semne radiologice sugestive: reac!ie de osteoliz# n jurul "uruburilor,
demontaj progresiv al materialului de osteosintez#;
- trziu, la o mare distan!# de osteosintez# f#r# probleme de la nceput, cnd
apar semne de osteit# cronic#.
Examenul local pune n eviden!# unul sau mai multe traiecte fistuloase, un
tegument cu tulbur#ri trofice (leziuni exematiforme, hipodermit#) "i ngro"are a
membrului sau amiotrofie dup# lungi imobiliz#ri, redoare articular#. Starea general#
este bun#, f#r# subfebrilitate sau febr#, leucocitoza "i VSH-ul sunt normale sau
crescute.
Evolu!ia spontan# este c#tre complica!ii locale, generale "i la distan!#. Local,
calusul voluminos "i dureros antreneaz# o infirmitate progresiv#; osul devine porotic,
favoriznd fracturile spontane iterative pe un calus osteitic fragil. Articula!iile supra "i
subjacente sunt n redoare sau chiar anchiloz# datorit# imobiliz#rilor prelungite, sau
sediu unor artrite supurate de vecin#tate. P#r!ile moi din jurul fistulei sunt atrofice cu
edem cronic sau cu transformare epiteliomatoas# a fistulei. Starea general# se poate
altera progresiv, cu anemie "i hipoproteinemie sau chiar ameloidoz# hepato-renal#.
Tuberculoza osteo-articular"
Const# n localizarea bacilului Koch la nivelul aparatului locomotor, produs# mai
ales la copii, adolescen!i "i adul!ii tineri. Este deci o infec!ie osoas# sau
osteoarticular# cu germeni specifici. Se dezvolt# n perioada secundar# a
tuberculozei, bacilul Koch p#trunznd n articula!ie pe cale hematogen# (de la un
complex primar ganglio-pulmonar sau digestiv), limfatic# sau prin contiguitate. El se
localizeraz#, n ordinea frecven!ei la nivelul coloanei vertebrale, "oldului,
genunchiului, cotului, gleznei, pumnului, um#rului. Localizarea ini!ial# este osoas#
(medulohaversit# proliferativ#) sau sinovial# (sinovit# bacliar#); se ajunge n final, la
o artrit# supurat# cu producere de caverne, f#r# remaniere osoas#. La nivelul p#r!ilor
moi apar abcesele reci osifluente sau artrifluente. Vindecarea se produce prin
anchiloz# fibroas# (fig. 2.47).
Figura 2.47
Osteoartrit" tuberculoas" de genunchi evolu!ie anatomo-clinic"
a sinovit! bacliar!
b medulohaversit! proliferativ!
c osteoartrit! constituit!
d anchiloz! fibroas!
a b c d
Elemente de semiologie !i patologie osteo-articular"
$04
Bolnavul prezint# la debut semnele generale ale infec!iei tuberculoase (astenie,
inapeten!a, adinamie sc#dere n greutate, subfebrilitate, transpira!ii profuze
nocturne). Acuz# dureri la efort, apoi durerile devin continue "i se constat#
tumefierea articular#, atitudinea antalgic# cu limitarea mi"c#rilor. n perioada de
stare durerea se accentueaz#, articula!ia devine globuloas#, cu pielea lucioas#,
albicioas#, circula!ie venoas# colateral#, iar la palpare se eviden!iaz# ngro"area
p#r!ilor moi periarticulare. Adenita satelit# este pu!in dureroas#. Apar abcesele reci "i
atitudini vicioase, ini!ial reductibile.
Examenul de laborator eviden!iaz#: V.S.H. crescut, leucocitoz# cu neutrofilie "i
limfocitoz#, gamma-globulinele sunt crescute. I.D.R. la tuberculin# este pozitiv#.
Bacilul Koch poate fi eviden!iat pe lam# (metoda Ziehl-Nielsen), prin ns#mn!are pe
medii de cultur# (Lwenstein) sau prin inoculare la cobai (rezultat la 6-8 s#pt#mni).
Tratamentul este complex, medico-chirurgical "i igieno-dietetic.
Tratamentul medical const# n administrarea unei medica!ii antibiotice specifice "i
n punerea n repaus a articula!iei. Chimioterapia antituberculoas# se face prin
asocierea a 3-4 medicamente tuberculostatice, zilnic (7/7), o perioad# lung# de timp
(3-9 luni), n func!ie de localizarea "i gravitatea tuberculozei, urmat# de
administrarea intermitent# (2/7) a unuia sau mai multor tuberculostatice, o perioad#
ndelungat#, sub control clinic "i biologic permanent (tratament strict supravegheat,
TSS), n principiu pn# la vindecarea focarului osteoartritic tuberculos.
Punerea n repaus supline"te imobilizarea gipsat# "i const# n repaus strict la pat
o perioad# de 3-6 luni cu men!inerea unei mobilit#!i articulare active "i reluarea
treptat# a mersului f#r# sprijin apoi cu sprijin ajutat. n cazuri grave cu dureri "i
atitudini vicioase mari se practic# imobilizarea gipsat# pn# la remisiunea
simptomelor "i normalizarea probelor biologice.
Tratamentul chirurgical se practic# n trei stadii ale bolii: la debut, pentru a afirma
diagnosticul prin biopsie sinovial#, practicnd totodat# "i sinovectomie, n scop
terapeutic; ulterior, n perioada de stare se practic# excizia abceselor reci iar n faza
sechelelor se realizeaz# diverse interven!ii chirurgicale care urm#resc s# redea o
valoare func!ional# a unui membru cu importante sechele "i atitudini vicioase. n
acest scop, se practic# diverse interven!ii corectoare, cu caracter conservator, de
tipul artrodezei sau osteotomiilor sau, actualmente, la distan!# de momentul
vindec#rii tuberculozei (confirmat# clinico-biologic), n stadiile de artroz# se poate
practica artroplastia protetic# a unei articula!ii vindecate de tuberculoz# dar
compromis# anatomic "i func!ional.
Tratamentul adjuvant const# ntr-un regim igieno-dietetic, hiperproteic,
hipercaloric, diversificat, bogat n vitamine, asociat cu o cur# n sta!iuni montane.
2. Tumorile osului
Generalit!%i $i clasificare
Tumorile osului reprezint# un domeniu de patologie extrem de vast "i dificil. Este
un capitol de patologie osteoarticular# n plin# schimbare, n care apar permanent
noi metode de diagnostic "i tratament care au ameliorat sau schimbat radical
prognosticul multora dintre tumorile osului.
Cteva prejudec#!i trebuie de la bun nceput ndep#rtate. Nu exist# o separare
net# ntre tumora benign# "i cea malign#. Exist# tumori cu malignitate local#, sigur
benigne n sensul histologic al termenului, dar maligne prin tendin!a la extensie
local# "i la recidive (osteoblastoame agresive, fibroame desmoide). Alteori, vorbim
de tumori maligne cu o slab# diferen!iere histologic#, unde celulele canceroase sunt
ORTOPEDIE
$05
relativ rare "i vindecarea este foarte probabil# dac# exereza este carcinologic#
(unele condrosarcoame). Exist# de asemenea metastaze benigne ale unor tumori
osoase benigne dar cu poten!ial malign (tumora cu celule gigante, condroblastomul).
Criteriul fundamental de identificare tumoral# prin aspectul histologic "i citologic
al !esutului pe care ea l reproduce, reprezint# un criteriu morfologic care poate ajuta
la clasificarea tumorilor osoase, extrem de polimorfe. n acest sens, se disting:
- tumori cu diferen!iere osoas# exclusiv# sau predominant#, benigne (osteom
osteoid, osteoblastom) sau maligne (osteosarcom);
- tumori cu diferen!iere cartilaginoas# exclusiv# sau predominant#, benigne
(condrom, condroblastom, fibrom condromixoid) sau maligne (condrosarcom);
- tumori cu punct de plecare medular:
- tumori ale tramei conjunctive: fibrom desmoid, fibrosarcom, histiocitom fibros
malign;
- tumori ale sistemului hematopoetic: limfom, mielom, plasmocitom;
- tumori rare ale sistemului nervos (neurinoame), vascular (hemangioame,
angiosarcoame), sau gr#sos (lipom, liposarcom).
Anumite tumori nu pot fi clar identificate "i clasificate ntr-o categorie sau alta:
- sarcom Ewing ar putea fi clasificat n categoria tumorilor medulare;
- tumorile cu celule gigante nu au o celularitate clasificabil# generic;
- anumite sarcoame nediferen!iate, neclasate sau clasate n a"teptare;
- leziunile pseudo-tumorale, incluse de majoritatea autorilor ntre tumori, n
ciuda absen!ei prolifer#rii tumorale mono sau pluricelulare. Este vorba, de
fapt, de leziuni distrofice sau displazice consecin!# a unei tulbur#ri de
dezvoltare osteocartilaginoas#, strns legate de cre"terea scheletului. n
aceast# categorie se includ: osteomul, infarctul osos, lacuna metafizar#
(defectul cortical), chistul osos solitar, chistul anevrismal;
- leziunile multifocale cum este boala exostozant# (maladia Ombredanne),
encondromatoza (maladia Ollier), displazia fibroas# (maladia Jaff),
neurofibromatoza (boala Recklinghausen), osteosarcomatoza.
Din aceast# cauz#, a"a cum remarc# M. Forest [$$0], conceptul de tumor#
osoas# impune integrarea frecvent# a no!iunilor anatomice, radiologice "i evolutive
"i nu doar simple criterii morfologice.
Frecven!a fiec#rei entit#!i tumorale difer# n raport cu seriile citate dar "i n
leg#tur# cu diferite zone geografice "i socio-culturale.
Tomeno a publicat n $987 o statistic# din care reiese o frecven!# a tumorilor
benigne de 47%, a tumorilor maligne primitive de 35% "i a metastazelor de $5-$8%.
Alte statistici, precum cea a lui Campanacci pe 468$ de tumori dau cifre
asem#n#toare cu o prevalen!# mai mare (26,5%) pentru tumorile metastatice. Dintre
tumorile maligne primitive, conform statisticii lui Tomeno, pe primul loc se situeaz#
osteosarcoamele (28%), condrosarcoamele (24%), tumora Ewing (8%)
fibrosarcoamele (7%), limfoamele (6%). Printre tumorile benigne cele mai frecvente
sunt tumorile cu diferen!iere osoas# ($7%), tumorile cu celule gigante ($4%),
exostozele ($7%) "i condroamele ($2%).
Vrsta este o no!iune capital# n definirea tipului de tumor#. Astfel, la copil "i
adolescent, anumite tumori sunt excep!ionale: metastazele, tumorile cu celule
gigante, fibrosarcomul, reticulosarcomul, plasmocitomul. Dimpotriv#, anumite tumori
nu se eviden!iaz# dect la pubertate: chistul osos esen!ial tipic, fibroamele
nonosifiante, etc.
Localizarea tumorilor osoase trebuie judecat# n sens larg: pe schelet "i pe piesa
osoas# propriu-zis#.
Elemente de semiologie !i patologie osteo-articular"
$06
Localizarea n func!ie de regiunea anatomic# eviden!iaz# c# cele mai frecvente
sedii sunt: genunchiul, "oldul, bazinul, um#rul "i rahisul.
Localizarea pe os poate eviden!ia dezvolt#ri exo sau endoosoase. O tumor#
exoosoas# corespunde fie unei tumori cu punct de plecare la periost sau de la placa
diafizar# (exostoza osteogenic#, condrosarcomul, sarcomul juxtacortical), fie unei
invad#ri a p#r!ilor moi, evocatoare de malignitate (osteosarcom, tumor# Ewing). ntr-
o tumor# cu dezvoltare endoosoas# este capital de a stabili centru s#u geografic,
epifizar, metafizar sau diafizar, n func!ie de care se orienteaz# diagnosticul clinic "i
radiologic.
Diagnosticul tumorilor osoase
Anamneza #i examenul clinic
Chiar "i n era modern# a tehnologiilor imagistice avansate, diagnosticul tumorilor
depinde nc# mult de istoricul afec!iunii "i examinarea clinic# a unui pacient cu
tumor# osoas#.
O caracteristic# a istoricului bolii, care nu poate fi dedus# dintr-un studiu ima-
gistic, este istoricul simptomatic descris de pacient care furnizeaz# informa!ii asupra
perioadei de evolu!ie a tumorii precum "i date valoroase privind factorii etiologici.
Examenul fizic poate furniza multe informa!ii care nu pot fi eviden!iate de
imagistic#.
Tumorile musculo-scheletale pot fi benigne sau maligne. Malignitatea este
determinat# de abilitatea unui neoplasm de a se r#spndi dincolo de zona de origine
"i de a disemina n zone ndep#rtate ale corpului. Tumorile musculo-scheletale
metastazeaz# n mod caracteristic prin intermediul circula!iei sanguine spre pl#mn
"i spre alte zone, osos limfatic sau cerebral. Rapiditatea de extindere "i ntindere a
metastazelor poate fi prezis# de gradul histologic al tumorii. Gradul histologic "i
ntinderea determin# stadiul n care se afl# leziunea, n func!ie de care se stabile"te
conduita terapeutic#.
Simptomatologia
O tumor# osoas# se poate schematic manifesta prin trei tipuri de semne clinice:
asimptomatic#, algic# sau/"i modificare de volum a membrului, fractur# spontan#.
Formele asimptomatice tumora este descoperit# ntmpl#tor, n cursul unui
examen radiografic practicat cu un alt scop sau cu ocazia unui bilan! al ansamblului
scheletului, n c#utarea unor alte localiz#ri a unei tumori deja cunoscute. Valoarea
diagnostic# a unei leziuni plurifocale este foarte important# deoarece orienteaz#
diagnosticul. Astfel, leziunile osoase plurifocale la adult sunt: metastazele, displazia
fibroas#; la copil acestea sunt: encondromatoza, boala exostozant#, displazia
fibroas# (fig. 2.48).
Figura 2.48
a osteocondrom periferic (maladie exostozant"); b condroblastom epifizar tumori
asimptomatice clinic, descoperite prin examen radiologic
a b
Tratamentul afec!iunilor osteo-articulare
264
De aceea instrumentele trebuie s! se adapteze prin forma lor la morfologia "i
situa#ia structurilor anatomice intraarticulare: instrumentele drepte reprezint!
materialul de baz!; instrumentele curbe permit nconjurarea convexit!#ii condiliene
pentru a ajunge la segmentul meniscal posterior; instrumentele cudate la extremitate
sunt necesare, deoarece, n ciuda unei direc#ii instrumentale tangen#iale, dispun de
un unghi de atac satisf!c!tor, dac! se alege gradul de angula#ie adaptat
Materialul motorizat
Este reprezentat de un sistem Shaver "i un Artroplasty system (fig. 3.101).
n mod curent, se utilizeaz! trei tipuri de lame (fig. 3.102):
- rezectorul sinovial (shaver propriu-zis), util "i activ pe sinovial! "i cartilajul
patologic, cu leziuni n special fibrilare;
- cutter-ul are acelea"i principii ca shaverul, dar difer! prin unghiul de atac de
aproximativ 45
o
, fa#! de cel tangen#ial al shaverului. Eficacitatea sa este mai mare pe
anumite structuri, n special menisc "i, n general, pe structuri neregulate,
fragmentate;
- freza este nconjurat! de o teac! care i permite, n acela"i timp, o protec#ie
lateral! "i o aspira#ie. Forma "i nervurile sale o fac mai agresiv!, att pentru un sens
de rota#ie ct "i pentru cel!lalt.
Materialul motorizat ac#ioneaz! electric, fiind cuplat la o baterie renc!rcabil! "i
are cele dou! sensuri de rota#ie. Buna utilizare a acestui instrumentar presupune o
iriga#ie cu debit suficient, o aspira#ie eficace "i o ntre#inere regulat! n sensul
cur!#!rii "i lubrifierii.
Materiale diverse
Sistemul de iriga!ie utilizeaz!: pungi cu ser izoton de 2-3l, tubulatur! de
calibru mare n form! de Y, tip urologic, o canul! de admisie n fundul de sac sub-
qvadricipital. Acest sistem de iriga#ie permite, n general, un debit important. Debitul
este n func#ie de doi parametri: presiunea, modulabil! n func#ie de n!l#imea de
c!dere a serului "i calibrul tubulaturii, de diametru constant.
Figura 3.101
Materialul motorizat
Figura 3.102
Shaver lamele utilizate n mod curent:
1 rezectorul sinovial;
2 cutter-ul;
3 - freza
ORTOPEDIE
265
Recep#ia serului de lavaj intraarticular la ie"irea din genunchi se face prin
intermediul robinetului de evacuare al c!m!"ii artroscopului sau printr-o cale de
abord instrumental!.
Acest sistem permite un debit de iriga#ie important n absen#a oric!rei pompe
automate. Avantajele sunt numeroase "i constau ntr-o mare facilitate de utilizare, o
distensie eficace a ntregii articula#ii "i ndeosebi a unor compartimente dificil de
explorat, precum fundul de sac sau compartimentul posterior. Aceast! u"oar!
presiune "i distensie lichidian! mpinge "i sinoviala care este adesea jenant! pentru
vizualizarea anumitor elemente. Ea joac!, de asemenea, un rol de lavaj, eliminnd
resturile meniscale sau cartilaginoase "i inciden#a unor imagini neclare datorit!
hemartrozei. Lavajul are, de asemenea, un rol terapeutic, de ameliorare clinic! de
durat! a durerilor n genunchiul artrozic. n fine, aceast! circula#ie constant! a serului
limiteaz! sau elimin! riscul infec#ios.
Sistemul fotografic utilizeaz! un aparat de fotografiat cu reglaj automatic al
vitezei "i un obiectiv de 135mm cuplat la artroscop.
Sterilizarea materialelor depinde de tipul de material "i de exigen#ele
produc!torului. Majoritatea materialelor care vin n contact direct cu articula#ia sunt
gata sterilizate "i de unic! folosin#! sau sterilizabile, fie la autoclav fie sterilizare
rapid! prin imersie ntr-un antiseptic cu efect rapid, cum sunt cele pe baz! de
glutamaldehid! (Cidex, Videne). De"i prezint! avantajul unei steriliz!ri rapide, cu
posibilitatea reutiliz!rii aceluia"i material la mai multe artroscopii succesive,
sterilizarea prin imersie are dezavantajul ac#iunii corozive n timp asupra
instrumentarului metalic specific.
Principalele indica$ii ale artroscopiei
Principalele articula#ii explorate artroscopic "i terapeutic sunt: articula#ia
genunchiului, um!rului "i, mai nou, a "oldului. Artroscopia mai este rar utilizat! "i n
explorarea articula#iei gleznei, cotului sau pumnului.
Articula#ia genunchiului beneficiaz!, prin excelen#!, de aceast! tehnic!. Ea
permite explorarea diagnostic! "i rezolvarea chirurgical! a unei patologii extrem de
diverse: leziunile traumatice "i degenerative ale meniscurilor intern "i extern,
leziunile sinoviale (sinovit! mecanic!, inflamatorie, condromatoas! sau de plic!
sinovial!), patologia "i chirurgia ligamentar! (explorarea rupturilor recente "i vechi
ale ligamentelor ncruci"ate, reinser#ie femural! sau tibial! a ligamentului ncruci"at
anterior rupt "i, mai ales, plastia intraarticular!, prin artroscopie, a unei rupturi vechi
de ligament ncruci"at anterior), explorarea "i terapia artrozei genunchiului (leziuni
cartilaginoase, osoase "i asociate), osteocondrite, osteonecroze, corpi str!ini
intraarticulari.
n patologia um!rului artroscopia "i are n prezent un loc foarte important, att n
explorarea "i diagnosticul, ct "i n tratamentul unor afec#iuni diverse, de natur!
traumatic! sportiv! (ruptura coafei rotatorilor, tendinite ale coafei, tendinite "i rupturi
ale lungii por#iuni a bicepsului, instabilit!#i "i luxa#ii de um!r, conflict subacromio-
coraciodian), microtraumatic! (artropatii acromio-claviculare microtraumatice) sau
degenerativ artrozic! (tendinite "i rupturi degenerative ale coafei, calcific!ri).
Artroscopia "oldului nu cunoa"te o amploare "i o dezvoltare asem!n!toare celor
precedente, datorit!, n primul rnd, dificult!#ilor de abord, articula#ia fiind foarte
profund situat!, ct "i posibilit!#ilor terapeutice limitate. Poate fi explorat! "i
diagnosticat! patologia de burelet cotiloidian, dificil de explorat "i confirmat
diagnostic prin alte mijloace, sau patologia sinovial! "i osteo-cartilaginoas! (sinovite
diverse, osteocondromatoz!, corpi str!ini intraarticulari). Explorarea artroscopic! a
articula#iilor cotului "i gleznei au un interes limitat, datorit! facilit!#ii de abord prin
artrotomie a acestor articula#ii.
Bibliografie
266
BI BLI OGRAFI E BI BLI OGRAFI E BI BLI OGRAFI E BI BLI OGRAFI E
1. Antonescu D.: Necrose aseptique de la tte femorale : etiopathogenie et
diagnostic Conference DEnseignement, Congres AOLF, Louvain la Neuve,
1998;
2. Apley Graham A., Solomon Louis: Apleys System of Orthopaedics and
Fractures (Seventh Edition) Ed. Butteworth-Heinemann, Oxford, England,
1999, 80-107, 383-432;
3. Arlet J.: Nontraumatic avascular necrosis of the femoral head: past, present and
future Clin. Orthop., 1992, 277, 12-20;
4. Baciu C.: Aparatul locomotor Ed. Medical!, Bucure"ti, 1981;
5. Baciu C.: Chirurgia !i protezarea aparatului locomotor Ed. Medical!,
Bucure"ti, 1986;
6. Barsotti J., Dujardin C.: Guide pratique de traumatologie (2
e
edition) Ed.
Masson, Paris, 1990;
7. Bauer R., Kerschbaumer F., Poisel S.: Voies dabord en chirurgie orthopdique
et traumatologique Ed. Masson, 1988, 106-118;
8. Benoit J., Dupont J. Y., Lortat-Jacob A.: Chirurgie du coude: techniques
operatoires: arthrodese Encycl. Med. Chir., Paris, Techniques chirurgicales
orthopediques, 44320, 1987;
9. Black J.: Orthopaedic biomaterials: biomaterials in orthopaedic research and
practice Ed. Churchill-Livingstone, New York, 1988;
10. Black J.: Biological performance of materials: fundamentals of biocompatibility
2
nd
Ed. Marcel Dekker, New York, 1992;
11. Black J.: Biomaterials Overview in The Adult Hip (Callaghan J. J., Rosenberg
G. A., Rubash E. H.) Ed. Lippincott Raven, New York, S.U.A., vol. I, 1998,
87-96;
12. Borgi R., Butel J.: Manuel du traitement orthopdique des fractures des
membres et des ceintures ed. Masson, Paris, New York, 1981;
13. Botez P.: C"i de abord ale !oldului Congresul IV (cu participare
interna#ional!) al ortopezilor "i traumatologilor din Republica Moldova,
Chi"in!u, 10-16 oct. 1996;
14. Botez P.: Nos options pour le choix dimplant dans la ncrose aseptique primitive
de tte fmorale, stade III et IV The 2
th
Balkan Congress of Orthopaedics
and Traumatology combined with The 8
th
International S.O.R.O.T. Congress
of Orthopaedic and Traumatology (AOLF Session), Ia"i, Romnia, 20-22 oct.
1999;
15. Botez P., Ciupilan D.: Proteze !i implanturi n chirurgia ortopedic"
Bioingineria protez!rii "i recuper!rii medico-chirurgicale, prezent "i viitor
(mas! rotund!) n cadrul Manifest!rilor organizate cu prilejul mplinirii a 120
ani de nv!#!mnt superior medical ie"ean, Ia"i 29 nov. 4 dec. 1999;
16. Botez P., Cre!u A., Petcu I., Ni!escu A., Ciupilan D.: Indications of bipolar
intermediar prosthesis in hip pathology XV-me Session des Journes
Mdicales Balkaniques, Iasi, Roumanie, 28-30 Avril 1999;
17. Botez P., Lucaciu D., Ciupilan D.: Algoneurodistrofia pumnului Rev. Clinica,
vol. V, nr. 3, 2000;
18. Cabanela M. E.: Arthrodesis of the hip in Operative Orthopaedics (Ed.
Chapman M. W.), 2
nd
Ed. Lippincott-Raven, 1993, 1937-1940;
19. Callaghan J. J., McBeath A. A.: Arthrodesis in The Adult Hip (Callaghan J. J.,
Rosenberg G. A., Rubash E. H.) Ed. Lippincott Raven, New York, S.U.A.,
1998, vol. I, 749-760;
ORTOPEDIE
267
20. Charnley J.: Low-friction arthroplasty of the hip: theory and practice Springer-
Verlag, Berlin, 1979, 3;
21. Chassaing V., Parier J.: Arthroscopie diagnostique et opratoire du genou Ed.
Masson, Paris, New York, 1986;
22. Crenshaw A. H.: Campbells operative orthopaedics (Eight edition) Ed. Mosby
Year Book, Boston, 1992, vol. I, 371-389, 441-627;
23. Daniels L., Worthingham C.: Evaluation de la fonction musculaire. Le testing
Ed. Maloine, Paris, 1974;
24. Danowski R., Chanussot J. C.: Traumatologie du sport Ed. Masson, Paris,
1993;
25. Degeratu C.: Algoneurodistrofia Ed. Medical!, Bucure"ti, 1983;
26. Delaunay C., Balch T., Mazas F.: Ostoncrose aseptique non traumatique de
la tte fmorale. Considrations tiopathogniques, volutives et thrapeutiques
Rev. Chir. Orthop., Paris, 1986, 2, 127;
27. Delestang M.: Traumatologie Orthopedie (Dossiers Mdico-Chirurgicaux, 9A)
Ed. Malloine, 1985;
28. Dean M. T., Cabanela M. E.: Transtronchanteric anterior rotational osteotomy for
avascular necrosis of the femoral head. Long-term results - J. Bone Joint Surg.,
1993, 75B, 597-601;
29. Denischi A.: Tratat de patologie chirurgical" vol. III Ortopedia, Ed. Medical!,
Bucure"ti, 1988;
30. Denischi A., Antonescu D. : Gonartroza Ed. Medical!, Bucure"ti, 1977;
31. Denischi A., Medrea O., Popovici N.: Bolile piciorului Ed. Medical!, 1964;
32. Diaconescu S., Babalc C.: Laserul n tratamentul afec#iunulor osteo-articulare
Ed. Militar!, Bucure"ti, 1999;
33. Dinulescu I.: Necrose aseptique de la tte femorale: classification et traitement -
Conference DEnseignement, Congres AOLF, Louvain la Neuve, 1998;
34. Dinulescu I.: Aseptic necrosis of the femoral head and its treatment European
Instructional Course Lectures (Ed. by Duparc P. P., Fulfort P.), 1995, vol II;
35. Enneking W. F.: A system of staging musculoskeletal neoplasms Clin.
Orthop., 1985, 204-209;
36. Enneking W. F.: Limb Salvage in Musculoskeletal Oncology Ed. Churchill
Livingstone, 1987;
37. Evans L. R.: Nursing Care of the Surgical Patient (Perioperative Considerations)
in The Adult Hip (Callaghan J. J., Rosenberg G. A., Rubash E. H.) Ed.
Lippincott Raven, New York, S.U.A., 1998, vol. I, 647-662;
38. Ficat R. P.: Idiopathic bone necrosis of the femoral head: early diagnosis and
traitment J. Bone Joint Surg. (Br.), 1985, 67B, 3-9;
39. Fiorillo B. A., Solano X. F.: Preoperative Medical Evaluation (Perioperative
Considerations) in The Adult Hip (Callaghan J. J., Rosenberg G. A., Rubash
E. H.) Ed. Lippincott Raven, New York, S.U.A., 1998, vol. I, 601-614;
40. Floare" Gh.: Traumatismele osteo-articulare Lit. I. M. F. Ia"i, 1979;
41. Floare" Gh.: Probleme de patologie a osului Lit. I. M. F. Ia"i, 1979;
42. Floare" Gh.: Experien#a noastr" n diagnosticul !i tratamentul osteonecrozelor
idiopatice de cap femural Rev. Med. Chir. Soc. Med. Nat. Ia"i, 1990, 94, 2,
337-342;
43. Floare" Gh.: Unele opinii privind tratamentul osteonecrozei idiopatice a capului
femural n leg"tur" cu 63 cazuri operate Rev. Ortopedie "i Traumatologie,
Bucure"ti 1992, 2-3, 23-30;
Bibliografie
268
44. Floare" Gh., Botez P.: Diagnosticul !i tratamentul necrozei aseptice idiopatice
primitive de cap femural Consf!tuirea Na#ional! ATOM, Piatra Neam#, 16-18
iunie, 1994;
45. Floare" Gh., Botez P.: Diagnosticul !i tratamentul actual al necrozei aseptice de
cap femural Consf!tuirea na#ional! ATOM, Gala#i, 29-31 mai, 1997;
46. Floare" Gh., Botez. P., Petcu I., Cre!u A.: Indica#iile !i limitele artroplastiei totale
de !old - Congresul IV (cu participare interna#ional!) al ortopezilor "i
traumatologilor din Republica Moldova, Chi"in!u, 10-16 oct. 1996;
47. Floare" Gh., Botez P., Popescu L.: Riscul artrozic n necroza aseptic" de cap
femural !i implica#iile terapeutice - Sesiunea USSM, Sec#ia Recuperare,
Medicin! Fizic! "i Balneologie, 6 nov., 1989;
48. Floare" Gh., Botez P., Popescu L.: Eperien#a noastr" din ultimii 5 ani n
tratamentul conservator al coxartrozei - Sesiunea USSM, Sec#ia Chirurgie, 30
nov., 1989;
49. Floare" Gh., Botez P., Popescu L.: Experien#a noastr" n tratamentul chirurgical
al fracturilor de col femural Consf!tuirea Anual! SOROT, Craiova, 16-18 mai,
1991;
50. Floare" Gh., Botez P., Popescu L.: Experien#a noastr" n tratamentul chirurgical
conservator al coxartrozei - Rev. Med. Chir. Soc. Med. Nat. Ia"i, 1992, 96, 1-2,
7, 7-10;
51. Floare" Gh., Botez P., Popescu L., Cre!u A.: Experien#a noastr" n tratamentul
chirurgical conservator al coxartrozei Consf!tuirea anual! de reumatologie,
Ia"i, 26-27 mai, 1989;
52. Forest M., Abelanet R., Daudet-Monsac M.: LEtude morphologique dune
tumoeur osseuse Ann. Pathol., 1981, 1, 86-89;
53. Friedman R. J., Black J., Galante J. O., Jacobs J. J.: Current Concepts in
Orthopaedic Biomaterials and Implant Fixation J. Bone Joint Surg., 1993,
75A, 1086-1109;
54. Ganz R.: La chirurgie conservatrice dans la coxarthrose (Confrence
dEnseignement), en Cahiers dEnseignement de la SOFCOT, Expansion
Scientifique Publications, Paris, 1991, 215-222;
55. Grard Y., Llagonne B.: Synovectomies du genou - Ed. Techniques Encycl.
Med. Chir., Paris, 44820, 4-1986;
56. Gorun N.: Fracturi maleolare Ed. Curtea Veche, Bucure"ti, 2000;
57. Gorun N.: Traumatismele articulare ale regiunii claviculare Ed. Curtea Veche,
Bucure"ti, 1996;
58. Gorun N.: Rezultatele osteotomiei intertrohanteriene oblice de medializare n
tratamentul coxartrozelor Al IV-lea Congres Na#ional de Ortopedie "i
Traumatologie, Bucure"ti, 9-11 oct. 1986, 168-169;
59. Gorun N., #i"iroi C., Vesei D. L., Voinea A.: Ortopedie !i Traumatologie Mic"
Enciclopedie Ed. $tiin#ific! "i Enciclopedic!, Bucure"ti, 1987;
60. Gorun N.: Locul osteotomiei oblice de medializare n tratamentul coxartrozelor
Revista de Ortopedie "i Traumatologie (Bucure"ti), 1991, vol. 1, nr. 1-2, 47-
59;
61. Goutallier D., Blachier D., Norotte G.: Chirurgie de la luxation de la rotule Ed.
Techniques Encycl. Med. Chir., Paris, 44735, 1991;
62. Guillamat M., Lebard J. P., Khouri N., Tassin J. L.: Scoliose idiopatique en
priode de croissance Ed. Techniques Encycl. Med. Chir., Paris, 15874,
1991;
63. Hall B. K.: Cartilage structure, function and biochemistry Academic Press,
New York, 1984;
ORTOPEDIE
269
64. Honnart F.: Tehniques en chirurgie orthopdique et traumatologique Ed.
Masson, Paris, New York, 1992;
65. Ilizarov G. A.: Transosseus Osteosynthesis Ed. Springer-Verlag, 1992;
66. Isloi A., Botez P.: Utilizarea autotransfuziei n chirurgia protetic" a !oldului
Consf!tuirea na#ional! ATOM, Suceava, 28-29 aprilie, 1995;
67. Kakkar V. V., Fok P. J., Murray W. J. G.: Heparin and dihydroergotamine
prophylaxis against thrombo-embolism after hip arthroplasty J. Bone Joint
Surg., 1985, 67B, 538-544;
68. Kempf I., Jagger C., Kempf J. F.: Lostotomie de retournement en arrire de la
tte fmorale dans la ncrose de la tte fmorale - Rev. Chir. Orthop., Paris,
1984, 4, 271;
69. Kerboull M.: Lostotomie intertrochantrienne dans le traitement de la ncrose
idiopathique de la tte fmorale - Rev. Chir. Orthop., Paris, 1973, 59, suppl. I,
52;
70. Khouri N., Carlioz H.: Les ostotomies pelviennes chez lenfant - Ed.
Techniques Encycl. Med. Chir., Paris, 44651, 1991;
71. Langlais F., Bombelli R., Maquet T., Jacomy L. P.: Ostotomies de lextrmit
suprieure du fmur Ed. Techniques Encycl. Med. Chir., Paris, 44654,
1989;
72. Langlais F., Thomazeau H.: Ostotomies du genou - Ed. Techniques Encycl.
Med. Chir., Paris, 44825, 1989;
73. Lord G., Besse J. P., Samuel P.: La coaptation trochantero-iliaque - Ed.
Techniques Encycl. Med. Chir., Paris, 44672, 1984;
74. Lord G., Samuel P.: Ostotomie de Chiari - Ed. Techniques Encycl. Med.
Chir., Paris, 44652, 1991;
75. Lortat-Jacob A.: Traitement chirurgical de linfection articulaire dans Ed.
Techniques Encycl. Med. Chir., Paris, 44085, 4-1990;
76. Lortat-Jacob A.: Technique de prescription des antibiotiques en chirurgie
orthopedique dans Techniques Chirurgicales dans Orthopedie-
Traumatologie Ed. Encycl. Med. Chir., 44-088, 1997;
77. Lucaciu D., Botez P., Hopulele I.: Tromboprofilaxia n chirurgia !oldului
consens !i controverse Rev. Clinica, Ia"i, 2000, vol. V, 3, 25-27;
78. McRae R.: Traumatologie pratique diagnostic et traitement Ed. Medecine et
Sciences Internationales, Paris, 1986;
79. Merle DAubign R., Postel M.: Chirurgie du Rhumatisme membre infrieur
(Tome 2) Ed. Masson, Paris, 1978;
80. Mirsky C. E., Einhorn T. A.: Metabolic bone disease in The Adult Hip, Ed. by J.
J. Callaghan, A. G. Rosenberg, H. E. Rubash, Lippincott-Raven Publishers,
Philadelphia, 1998, 507-524;
81. Mller M. E., Allgwer M., Schneider R., Willeneger H. : Manual of Internal
Fixation, 3
rd
Edition Ed. Springer-Verlag, Berlin, 1991;
82. Padovani P.: Chirurgie du rachis - Ed. Techniques Encycl. Med. Chir., Paris,
44150, 1975;
83. Patel A., Honnart F.: Abrg dorthopdie de ladulte Ed. Masson, Paris, New
York, 1979;
84. Patel A., Honnart F.: Lopr orthopdique Ed. Masson, Paris, New York,
1983;
85. Patte D., Debeyre J.: Luxation recidivantes de lepaule Encycl. Med. Chir.,
Paris, Techniques chirurgicales Orthopdiques, 44265, 1987;
86. Pauwels F.: Biomechanics of the normal and diseased hip Ed. Springer-
Verlag, Berlin, 1976;
Bibliografie
270
87. Petty W.: Osteonecrosis: Strategies of Treatement in The Adult Hip (Callaghan
J. J., Rosenberg G. A., Rubash E. H.) Ed. Lippincott Raven, New York,
S.U.A., vol. I, 1998, 467-492;
88. Poitout D.: Biomecanique orthopdique Ed. Masson, Paris, New York, 1987;
89. Pop S., Nagy ., Andor B.: Necroza avascular" a capului femural Ed. Mure",
Tg. Mure", 1999;
90. Postel M.: Les arthrodses de la hanche - Ed. Techniques Encycl. Med.
Chir., Paris, 44670, 1983;
91. Rainaut J. J.: Scolioses - Ed. Techniques Encycl. Med. Chir., Paris, 44195,
1972;
92. R$dulescu Al., Niculescu Gh., Ciugudean C.: Transplanturi !i grefe osoase !i
cartilaginoase Ed. Academiei, 1975;
93. Receanu E., Botez P., Budescu E.: Aspects of biomechanism utilized in the
domain of mechanical prosthesis of the human locomotory system Buletinul
UTI Ia"i, 1996, tom XLII (XLVI), 1-2;
94. Rieunau G.: Manuel de traumatologie Ed. Masson, Paris, 1983;
95. Rockwood C. A., Green D. P., Bucholz R. W. : Rockwood and
Greens Fractures in Adults 3
rd
ed. Ed. Lippincott-Raven, Philadelphia,
U.S.A., 1991;
96. Rosen H.: Treatment of nonunions: general principles in Chapman M. W. (Ed.):
Operative orthopaedics, 2
nd
ed. Lippincott, 1988;
97. Roy-Camille R., Plumerault J.: Rsection-Arthrodse du genou - Ed.
Techniques Encycl. Med. Chir., Paris, 44855, 1986;
98. Sarmiento A.: Functional treatment of long-bone fractures Abstracts SICOT
World Congress, Kyoto, Japan, 1978;
99. Sedel L., Cabanela M. E.: Hip Surgery Materials and Developments, Martin
Dunitz Ltd, UK, 1998, 1-9, 91-99, 203-225;
100. Sharrard W. J. W.: A double-blind trial of pulsed electromagnetic fields for
delayed union of tibial fractures J. Bone Joint Surg. (Br.), 1990, 72-347;
101. Sharrock N. E.: Anestesia (Perioperative Considerations) in The Adult Hip
(Callaghan J. J., Rosenberg G. A., Rubash E. H.) Ed. Lippincott Raven,
New York, S.U.A., 1998, vol. I, 615-624;
102. Simon L., Blotman F., Claustre J., Hrisson Ch.: Rhumatologie (5
e
edition)
Ed. Masson, Paris, 1989;
103. Simon L., Hrisson Ch.: Les algodystrophies sympathiques rflexes Eed.
Masson, Paris, 1987;
104. Skinner B. H.: Diagnosis ! Treatment in Orthopaedics (First Edition) Ed.
Appleton ! !! ! Lange, USA, 1995, 1-25, 315-346;
105. Soeur R.: Fractures of the limbs: the relationship between mechanism and
treatment Brussels, 1981, pg. 388-411;
106. Stewart J. D. M., Hallett J. P.: Traction and Orthopaedic Appliances (2
nd
Edition) Ed. Churchill Livingstone, Edinburgh, London, 1983;
107. Sugano N., Takaoka K., Ohzono K.: Rotational osteotomy for nontraumatic
avascular necrosis of the femoral head J. Bone Joint Surg., 1992, 74B, 734-
739;
108. Sugioka V.: Ostotomie transtrochantrienne de rotation de la tte fmorale -
Rev. Chir. Orthop., Paris, 1983, suppl. II, 69;
109. Sugioka Y., Hotokebuchi T., Tsutsui H.: Transtrochanteric anterior rotational
osteotomy for idiopathic and steroid-induced necrosis of the femoral head.
Indications and long-term results Clin. Orthop., 1992, 277, 111-120;
ORTOPEDIE
271
110. Tomeno B., Piat Ch.: Arthrodse tibio-astragalienne - Ed. Techniques
Encycl. Med. Chir., Paris, 44902, 1990;
111. Tomeno B. (red.): Les tumeurs osseuses de lappareil locomoteur Ed.
Masson, Paris, New York, 1993;
112. Verme"an H.: Actualit"#i despre fracturi Ed. Mirton, Timi"oara, 1998;
113. Verme"an H., Tatu R., Gorcea D.: Artroscopia genunchiului Ed. Mirton,
Timi"oara, 1997;
Colec!ia CADUCEUS
Octavian BALTAG Instrumenta!ie biomedical"
Octavian BALTAG Senzori #i traductoare
Octavian BALTAG Experimente cu microunde
Dana BARAN Landmarks in the history of medicine
Dana BARAN Elemente teoretice #i practice de morfopatologie general"
Adriana B$DESCU et al. Histology
Vlad BEJAN et al. Fondul balneo-climatic din jude!ul Vrancea
Vlad BEJAN et al. Farmacodinamia factorilor naturali din sta!iunea balnear"
Nicolina
Paul BOTEZ Ortopedie (!i CD-ROM)
Veronica COLEV LUCA Diabetul zaharat #i disfunc!iile tiroidiene
Veronica COLEV LUCA (sub red.) Fiziopatologie
Veronica COLEV LUCA et al. Dezechilibre metabolice. Fiziopatologie #i elemente de
diagnostic
Veronica COLEV LUCA (sub red.) Fiziopatologie practic"
D"nu! COSTIN et al. Diagnosticul afec!iunilor c"ilor optice
Lumini!a Smaranda IANCU et al. Manual of Medical Microbiology
%tefan M. IENCEAN Degenerarea vertebral" lombar"
%tefan M. IENCEAN Spondilolistezisul lombar
%tefan M. IENCEAN Discul intervertebral normal #i patologic
%tefan M. IENCEAN Biomecanica discului intervertebral lombar
Cristina IONESCU Periplu ilustrat n istoria medicinei (CD-ROM)
Cristina IONESCU Istoria medicinei
Cristina IONESCU Index bibliografic al medicinei populare romne#ti
Lumini!a JERCA et al. Biochimia proteinelor plasmatice
Gabriela MARTINESCU et al. Fi#e didactice de ecologie
Gabriela MARTINESCU et al. Fi#e didactice de igien"
Gabriela MARTINESCU et al. Fi#e didactice de epidemiologie (!i CD-ROM)
Florin MUNTEANU et al. Elemente de vscoelasticitate
Maria NI&$ Histologia cavit"!ii bucale
Maria NI&$ Histologie. Curs
Rodica PETROVANU et al. Clinical Issues for Adult Ambulatory Care
Ana STRATONE et al. Function Testing Handbook. A Practical Guide for Foreign
Students
Horia-NicolaiTEODORESCU et al. Aplica!ii neuro-fuzzy n bioinginerie
Gabriela TI&U et al. Durerea la vrsta a treia
Gabriela TI&U et al. Durerea
Traian &$RANU et al. Dializa peritoneal". Studiu anatomo-clinic
Constantin V. UGLEA et al. Supramolecular chemistry and its potential biomedical
applications