Forma / uopma IAS09

Anexa nr.4
la Hotrriea Guvernului nr. 10
din 19 ianuarie 2010
Hpnnoxenne N 4
x Hocranonnennm Hpannrentcrna N 10
or 19 xnnapx 2010 r.
NOT DE INFORMARE
privind pl(ile achitate reziden(ilor din sursele de venit altele dect salariul,
yi impozitul pe venit re(inut din aceste pl(i
HHmOPMAHHR
o ntnnarax, nponsneenntx pesnenram ns ncrounnxon oxoa, ornnuntx or sapaorno nnart,
n o nooxonom nanore, yepxannom ns +rnx ntnnar
Codul fiscal ________________________________________ Denumirea contribuabilului _____________________________________________________________________
uncxantnt xo Hanmenonanne nanoronnarentmnxa Numrul de nscrieri
Inspectoratul Fiscal de Stat ____________________________ Perioada fiscal ________________________________________________ Konnuecrno sannce ________
Iocyapcrnennax nanoronax nncnexnnx Hanoront nepno
Codul localit(ii (CUATM)_____________________________ Data prezentrii ________________________________________________
Ko mecrnocrn (KATEM) ara npecrannennx
Nr.
d/o
N

Codul fiscal al
beneficiarului pl(ii
uncxantnt xo nonyuarenx
ntnnart
Denumirea sau numele, prenumele beneficiarului pl(ii
Hanmenonanne nnn ]amnnnx n nmx nonyuarenx ntnnart
Codul
sursei
de
venit*
Ko
ncrounnxa
oxoa*
Suma total a
venitului
ndreptat spre
achitare,
lei
Omax cymma oxoa,
nanpannennoro na
ntnnary
(n nexx)
Suma
impozitului
pe venit
re(inut,
lei
Cymma
yepxannoro
nooxonoro
nanora
(n nexx)
1 2 3 4 5 6
Pentru uz intern SFS /
nx nnyrpennero ncnontsonannx IHC
1 2 3 4 5 6
TOTAL
HTOIO
Suma de control ___________________________
Konrpontnax cymma (Suma total pe Not, col. 6)
(Hroro no Hn]opmannn, rp. 6)
Se includ pl(ile efectuate conform art. 89 yi 90 din Codul fiscal / Bxnmuamrcx ntnnart, nponsneennte cornacno cr. 89, 90 Hanoronoro xoexca;
Numrul de ordine se indic n mod consecutiv pe toat Nota indiferent de numrul de pagini / Hopxxont nomep yxastnaercx napacrammnm nrorom no nce nn]opmannn, nesanncnmo or xonnuecrna crpannn.
* Codul sursei de venit poate fi doar/ xo ncrounnxa oxoa moxer trt rontxo: ROY a), DOB a), SER b).
Conductor / Pyxononrent _______________________________
Contabil-yef / Inannt yxranrep ___________________________
L.$./M.H