ANAMNEZA

1. Date generale
Numele i prenumele:Calugareanu Mihail
Anul i data naterii : 10-09-1956
Adresa complet:r-nul Straseni, sat Recea
Profesia, instituia unde lucreaz: Sofer
Data i ora internrii: 07-12-2013 la ora 18:00
Diagnostic de ndreptare:C! A!C tip ischemic"#in teritoriu ACM$
Diagnostic la internare: C! A!C tip ischemic"#in teritoriu ACM$
Diagnosticul clinic: a) de baz !"# $"# isc%e&ic tala&ic drea'ta(
%$ %oli concomitente & nu prezinta
2. Plngerile la intenare
Dureri moderate in regiunea palmara ,la nivelul degetului V, miina dreapta,
articulatia metacarpo-falangiana, in care miscarile sint limitate
3. Istoricul actualei boli ( anamnesis morbi )
Se socoate bolna) de a'ro*i&ati) de o lun de zile cind &iscarile cu de+etul # la
&iina drea'ta au ince'ut sa se reduca( ,a ni)elul articulatiei &etacar'o-
falan+iene,'e 'artea 'al&ara, a a'arut o in+rosare indolora,consistenta,la
'al'are &oale(
4.Istoricul ie!ii bolnaului"
!olna)ul s-a nscut in satul -ezarenii #ec%i, .ntr-o fa&ilie de 3 co'ii, al doiolea
la nu&r( $ ur&at /coala &edie a'oi,&ai bine de 20 de ani a lucrat ca sofer( 0ste
cstorit, 2 co'ii($re un ne'otel de 2 ani( $cas, du' s'usele bolna)ului, are
'arte de o ali&enta1ie di)ersificat, biolo+ic ec%ilibrat, suficient .n 'lan
cantitati) /i calitati)($lcool consu& &oderat(
2u a fu&at niciodata( 3es're alte boli conco&itente 'acientul nu ne relateaz(
Se interneaz .n sta1ionar 'entru dia+nostic /i trata&ent o'erator( Reac1ii
aler+ice la 're'arate &edica&entoase /i al1i aler+eni-nea+( 3in ana&neza
eredocolaterala afla& ca rudele, co'ii,'arintii de care)a boli nu au fost bolna)i
DA#E $%IE&#I'E
(#A)EA P)EZEN#* A %$+NA',+,I ( (#A#,( P)AE(EN( )
1.Ins-ec!ia general.
Starea +eneral a bolna)ului este buna( 4e+u&entele de culoare roz-'al, curate(
5&editatea /i tur+orul 'ielii in nor&a( 6rul 7 cu luciul 'strat, un+%iile
nor&ale, cu luciul 'strat, 'uls ca'ilar nu se deter&in( 8esutul celulo-adi'os
subcutanat dez)oltat suficient, stare de nutri1ie satisfctoare(( "a'ul este
'ro'or1ional, 'uncte dureroase nu se deter&in( 9.tul este 'ro'or1ional( 9landa
tiroid )izual /i 'al'ator nu se deteri&n, 'ulsa1ia )enelor :u+ulare nu se
deter&in( 9an+lionii li&fatici ; sternocleido&astoidieni, su'racla)iculari,
sub&andibulari, infracla)iculari, a*ilari ) 'al'ator nu se deter&in, s.nt
'
nedurero/i( 8esutul osos 7 oasele s.nt 'ro'or1ionale, fr defor&a1ii, 'ercutor
'uncte dureroase nu se deter&in( <n articula1i de+etului #, &iina drea'ta,
&obilitatea li&itata, cu dureri &oderate= defor&a1ii, cre'ita1ii nu se deter&in(
2.(istemul res-irator
Acuzele
Nu prezinta
(nspecia
4oracele este nedefor&at, a&bele %e&itorace din 'artea 'artici'a la res'iratie,
sca'ulae alatae nu s.nt 'rezente( Retrac1ii 'arietale nu se deter&in( >osele
su'ra- /i infra- cla)iculare unifor&e 'e a&bele %e&itorace, retrac1ia sau
'roe&inen1a lor nu se deter&in( 4i'ul res'ira1iei este abdo&inal( ?i/crile
res'iratorii s.nt rit&ice, frec)en1a &i/crilor res'iratorii este 26@&in(
Palpaia
0lasticitatea %e&itoracelor este 'strat
Percuia topografic
1( ,i&itele 'ul&onare
a'e*iene
3rea'ta St.n+a
a) anterioare A c& su'erior de
cla)icul
A c& su'erior de
cla)icul
b) 'osterioare 6rocesus s'inosus " 7 6rocesus s'inosus " 7
2( $ria c.&'ului BrCni+ 5 c& 5 c&
,i&itele 'ul&onare
inferioare du' liniile
to'o+rafice clasice
3rea'ta St.n+a
a) 'arasternal S'a1iul intercostal 5
b) &ediocla)icular "oasta 6
c) a*ilar anterioar "oasta 7 "oasta 7
d) a*ilar &edie "oasta 8 "oasta 8
e) a*ilar 'osterioar "oasta 9 "oasta 9
f) sca'ular "oasta 10 "oasta 10
+) 'ara)ertebral ,a ni)elul )ertebrei 4% 11 ,a ni)elul )ertebrei 4% 11
?obilitatea bazei
'ul&onare 'e linia
a*ilar &edie
5 c& A c&
Auscultaia
>rec)en1a res'ira1iei 26@&in( 6e toat aria 'ul&onar se deter&in res'ira1ie
)eziculara di&inuata ( D+o&ote res'iratorii 'atolo+ice 7 nu sint 'rezente(
3. (istemul car/io0ascular
Acuzele
$cuze din 'artea siste&ului cardio)ascular 'acientul nu 'rezinta
(nspecia
)
,a ins'ec1ia )aselor +.tului nu se deter&in 'ulsa1ie 'atolo+ic a arterelor
carotide, tur+escen1a )enelor :u+ulare sau 'uls )enos 'oziti)(,a ins'ec1ia re+iunii
'recordiale nu se deter&in bo&bare sau retrac1ie( Eocul a'e*ian se deter&in
'e linia &ediocla)iculara s'atiu intercostal # cu doi c& lateral( 6e &e&brele
inferioare )arice-nu se deter&ina(
Palpaia cordului
,a 'al'a1ie /ocul a'e*ian situat .n s'a1iul intercostal st.n+ 5, cu 2 c& &edial de
linia &ediocla)icular( Su'rafa1a /ocului a'e*ian a'ro*i&ati) 2 c&F, .nl1i&ea,
'uterea /i rezisten1a .n nor&( Eocul cardiac nu se deter&in .n e'i+astru(
>rea&t sistolic /i diastolic la 'al'a1ie nu se deter&in(
Percuia
3eter&inarea &atit1ii relati)e a cordului: li&ita drea't se afl .n s'a1iul
intercostal A din drea'ta cu 1,5 c& lateral de &ar+inea sternului= li&ita st.n+ se
afl .n s'a1iul intercostal 5 st.n+ cu 1,5 c& &edial de linia &ediocla)icular=
li&ita su'erioar se afl 'e linia 'arasternal st.n+, la ni)elul coastei 2(
3i&ensiunile 'ediculului )ascular .n s'a1iul intercostal 2 constituie 6 c&(
3i&ensiunea trans)ersal a cordului constituie 12 c&( "onfi+ura1ia cordului
este dilatata in tote directiile(
Auscultaia
D+o&otele cardiace atenuate, rit&ice($ccentuarea z+o&otului -- 'e aorta( >""
este 80@&in( 4$ este 170@100 && G+(
4. (istemul /igesti
(nspecia
"a)itatea bucal fr &iros fetid, &ucoasa de culoare roz, fr ulcera1ii( ,i&ba
de culoare roz, u&ed, curat, fr adi'ozit1i sau ulcera1ii(3inti in +ura nuare(
$bdo&enul- si&etric, 'artici' .n actul de res'ira1ie( "olaterale )enoase ; ca'ul
&eduzei ) /i cicatrici nu se deter&in( 3efeca1ia 7 zilnic, indolor, scaunul
ofor&at(
Palpaia
Palpaia superficial
$bdo&enul este su'lu, indolor( 6rotec1ie &uscular /i %ernii ; ale liniei albe,
o&bilicale ) nu se deter&in( "icatrice du' %ernioto&ie in+%inal 'e drea'ta(
Palpaia profund dup *%razo+ & ,tra-esco
"olonul si+&oid la 'al'are cilindric, &oale, &obil, cu su'rafa1a neted, dureros(
"ecul cilindric, indolor, &oale, cu su'rafa1 neted( Sectorul te&inal al ileonului
cilindric, indolor, &oale, cu su'rafa1 neted( "olonul ascendent cilindric,
indolor, &oale, cu su'rafa1 neted, 'u1in &obil( "olonul descendent cilindric,
indolor, &oale, cu su'rafa1 neted, 'u1in &obil(
Percuia
,a 'ercu1ie se deter&in sunet ti&'anic .n toate re+iunile abdo&enului( <n
ca)itatea abdo&inal nu se deter&in lic%id liber sau .nca'sulat(
.
Auscultaia
,a ausculta1ie se deter&in +ar+ui&entul intestinal( >rota1ie 'eritoneal nu se
auscult(
Pancreasul
6al'ator nu se deter&in(
(-lina
(nspecia
,a ins'ec1ie nu se deter&in 'roe&inen1 .n %i'ocondrul st.n+(
Percuia
3i&ensiunile s'linei 7 lon+itudinal a'ro*i&ati) 11 c&, trans)ersal a'ro*i&ati)
6 c&(
Palpaia
6al'ator s'lina nedureroas(
1icatul 2i e3ica biliar.
(nspecia
6roe&inen1 sau 'ulsa1ie .n rebordul costal dre't /i %i'ocondrul dre't nu se
deter&in(
Percuia
3i&ensiunile ficatului du' "urlo): .ntre 'unctul 1 /i 2 7 12 c&= .ntre 'unctul 3
/i A 710 c&= .ntre 'unctul 3 /i 5 7 9 c&( >icatul 'roe&in de sub rebordul
costal cu 2 c& (
Palpaia
>icatul cu su'rafa1a neted, consisten1a &oale, nedureros(
4. (istemul uro0genital
?ic1iunea liber, indolor(
(nspecia
,a ins'ec1ia re+iunii lo&bare erite& /i tu&efiere nu se deter&in(
Palpaia
,a 'al'a1ia bi&anual rinic%ii nu se deter&in, senza1ii dureroase li'sesc(
Percuia
Si&'to&ul Hordani ; de to'ota&ent ) ne+ati) bilateral(
5. (istemul en/ocrin
(nspecia
-ns'ec1ia nu deceleaz &odificri fizice /i 'si%ice s'ecifice 'atolo+iilor
endocrine(
(nspecia glandei tiroide
,a ins'ec1ie nu se deter&in defor&ri ale larin+elui, de+luti1ia este liber(
Palpaia
6al'ator +landa tiroid nu se deter&in(
Diagnosticul -re3umti"
/
6e baza datelor ana&nestice colectate: &iscarile cu de+etul # la &iina drea'ta au
ince'ut sa se reduca( ,a ni)elul articulatiei &etacar'o-falan+iene,'e 'artea
'al&ara, a a'arut o in+rosare indolora,consistenta,la 'al'are &oale(3e
etiolo+ie necunoscuta(
putem presupune o ingrosare a aponeurozei palmare,
?aladia 3e'uitren +r ---
Planul /e inestiga!ii /e laborator 2i instrumentale
6entru 'recizarea dia+nosticului /i se reco&and efectuarea ur&toarelor
in)esti+a1ii:
1( analiza +eneral a s.n+elui
2( analiza +eneral a urinei
3( Ren+eno+rafia &iinii dre'te
)e3ultatele inestiga!iilor /e laborator 2i instrumentale:
1.Hemoleucogramele:
'0))1231)22/ C Concluzia:
G Gb 7 120 +@l
0 0r 7 A,0I10JF +@l
- -" 7 0,91
, ,eucocite 77,1*10 +@l
2@se+& 7 2K
Se+& 755K
0 7 2K
,f 7 29K
? 7 10K
#SG 7 11 &&@or
C omponentele sngelui rou i al%
s sunt n limitele normei,"
2.Analiza general a urinei :
))1(41)22/ Concluzia:
"antitate 7 100,0 &l
culoare: +alben
trans'arent
'roteine: 0,0A8
+lucoz: ne+
densitatea: 1020
reac1ia: acid
e'iteliu:'u1in
leucocite: 1-3 .c)
Particularitile fizice i chimice a
le urinei sunt n limitele normei"
5.)a/iogra6ia miinii /re-te"
#ratamentul bolnaului"
4rata&entul o'erator
56cizia aponeurozei palmare su% anestezie locala"
Anestezia: ,ol"7idocaina 822mg
9
Adrenalina
Preamstene
P:*M5D*7()0',2
Atropina 3'0
Dimedroli '0)
7urnal:
21 dece&brie 2010
!olna)ul a fost o'erat( -si re)ine du'a o'eratie( Starea +enerala
satisfacatoare(>rec)en1 res'iratorie 726@&in( D+o&ote cardiace 7 rit&ice,
atenuate, >""-80@&in( $bdo&enul su'lu, indolor(Scaunul re+ulat
ofor&at(Rinic%ii nu se 'al'eaza se&nul 9iordani ne+ati) bilateral,&ictiuni libere
indolore(
23-127 2010:
Starea +eneral a bolna)ului satisfacatoare, in dina&ica 'oziti)a Lbiecti)-
te+u&entele 'alroze($'aratul res'irator 7 res'ira1ie )ezicular di&inuata 'e
toat aria 'ul&onar, frec)en1 res'iratorie 719@&in( D+o&ote cardiace 7
rit&ice, atenuate, >""-67@&in( $bdo&enul su'lu, indolor( Scaun re+ulat
,ofor&at,Rinic%ii nu se 'al'eaza,&ictiunu libere ,indolore
E-icri3."
olna)ul a fost internat20-12-2010, .n sec1ia de trau&atolo+ie a S'italului
4rau&atolo+ic , cu ur&atoarele acuze: &iscarile cu de+etul # la &iina drea'ta
li&itate, dureri &oderate( ,a ni)elul articulatiei &etacar'o-falan+iene,'e 'artea
'al&ara, a a'arut o in+rosare indolora,consistenta,la 'al'are &oale(3e
etiolo+ie necunoscuta(
( S-a efectuat trata&ent o'erator de e*cizie a a'oneurozei 'al&are:
S-au efectuat ur&toarele analize de laborator:
$naliza +enerala s.n+elui22-09-200A): Gb 7 130 +@l, 0r 7 A,0I10JF +@l, -" 7 0,91,
,eucocite 77,1*10 +@l, 2@se+& 7 2K, Se+& 756K, 0 7 2K, ,f 7 29K, ? 7 10K,
#SG 7 11 &&@or( $naliza +eneral a urinei;22-09-200A): "antitate 7 100,0 &l,
culoare: +alben, trans'arent, 'roteine: 0,0A8, +lucoz: ne+, densitatea: 1020,
reac1ia: acid, e'iteliu:'u1in, leucocite: 1-3 .c)( 6ro+nostic 'recaut 'entru )ia1(

2A dece&brie 2010
8