DOMNULE PREEDINTE,

Subsemnatul/a_______________________________________________________, domiciliat/ n
_______________, str. ___________________________________, nr. ____, bl. ____, sc. ____, et. ____,
ap. ____, sector/judet _____________________, legitimat/ cu CI/BI, seria ______, nr. _______________,
eliberat/

de

ctre

____________________,

la

data

de

______________,

CNP:

______________________, n calitate de titular/reprezentant al formei de exercitare a profesiei de

psiholog cu drept de libera practica, avnd codul personal: ______________, prin prezenta, formulez:
CERERE DE NREGISTRARE MENIUNI
la certificatul de nregistrare a formei de exercitare a profesiei, cu denumirea
______________________________________________________________________________________
,
cod de nregistrare: _________________, avnd ca obiect:
1. Denumirea: __________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
_
2. Sediul profesional situat n
_____________________________, str. _____________________________________________________,
nr. ____, bl. ____, sc. ____, et. ____, ap. ____, sector/jude __________________________ si
3. Punct/e de lucru situate n
3.1. __________________________, str. ____________________________________________________,
nr. ____, bl. ____, sc. ____, et. ____, ap. ____, sector/jude __________________________
3.2. __________________________, str. ____________________________________________________,
nr. ____, bl. ____, sc. ____, et. ____, ap. ____, sector/jude __________________________
4. Patrimoniul iniial al cabinetului este constituit din aportul titularului, n procent de 100%, potrivit
documentelor anexate (acte de proprietate, facturi, chitane, bonuri fiscale, etc.), n valoare total de
__________________ lei(RON).i cer nregistrarea acestuia n Registrul unic al psihologilor cu drept de
liber practic din Romnia partea a II-a, cu specialitile:
psihologie clinic;

consiliere psihologic;

psihologia transporturilor;
vocaional;

psihoterapie;

psihologia aplicat n servicii;

psihologie special;

psihologia muncii i organizaional;

psihologie educaional, consiliere colar i

psihologie aplicat n domeniul securitii naionale;

psihologie

judiciar evaluarea comportamentului simulat prin tehnica poligraf.

n susinerea cererii formulate anexez documentele de care neleg s m folosesc (conform opis) i m oblig ca n termen de 15
zile calendaristice de la modificarea datelor prezentate mai sus s depun la Colegiul Psihologilor din Romnia actele ce atesta
modificarile intervenite la prezenta declaraie, pe care mi-o asum n ntregime.
Prin prezenta declar c am luat la cunotin de dispoziiile Legii nr. 213/2004, respectiv a Normelor Metodologice de aplicare
a Legii nr. 213/2004, precum i a celorlalte acte normative care reglementeaz exercitarea profesiei de psiholog cu drept de liber practic
pe care m oblig s le respect ntocmai, cunoscnd prevederile art. 292 din Codul penal privind falsul n declaraii. De asemenea m
angajez s achit ntocmai i la termen taxele i contribuiile (cotizaiile) anuale aprobate de ctre Consiliul Colegiului Psihologilor din
Romnia, s aduc la cunotina Comitetului director pentru mediere, orice litigiu n care sunt implicat, n legtur cu exercitarea profesiei
de psiholog cu drept de liber practic, n termen de 15 zile calendaristice de la data apariiei acestuia.

Data
________________

Solicitant (titular),
(semntur i paraf)