Sunteți pe pagina 1din 1

Verificat identitatea solicitantului

nregistrat la nr. .
Ofier de stare civil delegat,
din .. 20..

L.S.
DOMNULE PRIMAR,
Subsemnatul(a), fiul/fiica lui . i
al/a
domiciliat() n ..str./satul . nr. .. bl. .,
sc. , et. ., ap. ,
(comuna, oraul, municipiul)
judeul , titular() al/a actului de identitate seria , nr. ., eliberat de
..
v
rog
s
binevoii
a-mi
elibera
certificatul
de
natere/cstorie/deces
pentru
..,
sens n care fac urmtoarele precizri;
- sunt(este) nscut la data de ., n localitatea .., judeul

- sunt cstorit cu .. la data de ., n localitatea .., judeul

- numitul (a) .. a decedat la data de ., n localitatea .., judeul

Vechiul(vechile) certificat(e) mi-a (mi-au fost) furat(e)/distrus(e)/pierdut(e) n urmtoarele mprejurri:

.
Data .
Semntura,
..
Eliberat certificat de:
-natere seria .., nr..
-cstorie seria .., nr..
-deces seria .., nr..
Data . 20.
Ofier de stare civil delegat,

Am primit certificatele solicitate,


Semntura

Domnului primar al /judeul.