Sunteți pe pagina 1din 1

Nr. de nregistrare.............................../.........................

CERERE PENTRU ELIBERAREA UNUI CERTIFICAT DE ATESTARE FISCAL


PRIVIND IMPOZITE, TAXE LOCALE I ALE VENITURI LA BUGETUL LOCAL
PENTRU PERSOANE FIZICE*)

D-le./D-n DIRECTOR,
Subsemnatul (a).............................................................................................................. domiciliat()
n .............................................................., strada....................................................., nr. ........................,
bl.
..........,
sc.
...........,
et.
...........,
ap.
........,
n
calitate
de
proprietar/coproprietar/mandatat/executor/motenitor n baza act ........................... legitimat () prin
B.I./C.I./C.I.P./Paaport Seria....... nr. ....................., C.N.P. ....................................., solicit eliberarea unui
certificat privind situaia obligaiilor de plat la bugetul local, pentru rolul nominal unic
nr.3) .......................
- pentru bunurile imobile situate la adresele:
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
- pentru mijloacele de transport nregistrate la adresa:
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
fiindu-mi necesar pentru:
a) nstrinare bunuri (descrierea obiectului de nstrinat)
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
b) Alte destinaii
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................

Semntura.............................................

1)

Executorii fiscali ai altor organe fiscale, executori judectoret/bancari.


Motenitorii trebuie s fac dovada decesului titularului cu copia actului de deces.
3)
Dac se cunoate.
*)
Certificatul se elibereaz la sediul organului fiscal de ctre solicitant.
2)

Data.....................................