1

PERJALANAN DALAM PEDOMAN UNTUK MANAJEMEN LIPID:

DARI ADULT TREATMENT PANEL (ATP)-I KE ATP-III DAN APA
YANG DIHARAPKAN DALAM ATP-IV

ABSTRAK
Adult Treatment Panel (ATP), sebuah panel ahli untuk mengawasi manajemen kolesterol yang
dibentuk di bawah naungan National Cholesterol Education Program (NCEP) pada tahun 1985. Sejak
itu NCEP-ATP telah direvisi dan ditargetkan sebagai pedoman untuk memungkinkan dokter untuk
memberikan pengobatan yang lebih baik untuk pasien jantung dan untuk mengedukasi orang umum.
Hasilnya, pengurangan yang signifikan pada kematian terkait kardiovaskular telah diamati dalam
beberapa kali. Ketiga pedoman ATP yaitu. ATP-I, ATP-II dan ATP-III telah menargetkan low density
lipoprotein sebagai tujuan utama mereka. Pedoman ATP-III telah diperbarui berdasarkan bukti dari 5
major uji klinis dan dirilis pada tahun 2004. ATP-III menambahkan perubahan terapi gaya hidup,
konsep ekuivalen risiko, skor Framingham risiko PJK non-high density lipoprotein cholesterol (non-
HDL-C) sebagai target sekunder dan memberikan penekanan kuat pada faktor-faktor risiko metabolik.
Paradigma treat-to-target sebelumnya menghadapi kritik keras dari dokter di seluruh dunia karena
tidak cukupnya bukti keamanan dan manfaat dalam merawat pasien terhadap individu dengan kadar
low density lipoprotein (LDL). Selanjutnya, demonstrasi non-HDL-C dan rasio kolesterol total /
HDL-C sebagai prediktor kuat risiko kardiovaskular secara keseluruhan meramalkan pedoman baru.
Pendekatan disesuaikan pengobatan lebih disarankan dibandingkan pendekatan pengobatan
berdasarkan sasaran LDL-C yang didasarkan pada bukti uji klinis langsung dan usulan pengobatan
berdasarkan risiko kardiovaskular 5-10 tahun individu secara keseluruhan terlepas dari kadar LDL-C,
mengarah ke jumlah orang yang lebih rendah dengan dosis tinggi statin. Laporan terbaru dari meta-
analisis Cholesterol Treatment Trialist's Collaborators sangat mendukung pencegahan primer LDL
dengan statin pada individu yang berisiko rendah dan menunjukkan bahwa manfaatnya benar-benar
melebihi bahaya yang diketahui. Penanda selain LDL-C seperti apolipoprotein B, non-HDL-C dan
rasio kolesterol total / HDL-C akan diutamakan dalam penilaian risiko dan penekanan yang kuat akan
diberikan pada pendekatan disesuaikan pengobatan dalam pedoman ATP-IV mendatang.

Kata kunci: Adult treatment panel, coronary heart disease, low-density lipoprotein cholesterol




2

PENDAHULUAN

Penyakit jantung koroner (PJK) merupakan salah satu penyebab yang paling tinggi
morbiditas dan mortalitasnya di negara-negara maju. Ada beberapa faktor risiko yang dapat
dimodifikasi, termasuk kolesterol darah yang tinggi, merokok, hipertensi, diabetes, diet yang
tidak sehat, kurangnya aktivitas fisik, obesitas dan faktor psikososial yang memainkan peran
penting dalam pengembangan dan perkembangan penyakit kardiovaskular. Kolesterol darah
tinggi telah dianggap sebagai salah satu faktor risiko yang dapat dimodifikasi yang paling
penting yang terkait dengan PJK. Pada tahun 1984, Lipid Research Clinics Coronary Primary
Prevention Trial memberikan bukti definitif pengurangan risiko PJK dengan menurunkan
kolesterol darah tinggi.
Kolesterol, komponen integral dari membran sel dan prekursor untuk asam empedu
dan hormon steroid, berjalan dalam darah dengan bantuan protein yang disebut lipoprotein.
Ada tiga kelas utama lipoprotein : low density lipoprotein (LDL), high density lipoprotein
(HDL), dan very low-density lipoprotein (VLDL), yang biasanya merupakan 60-70%, 20-
30%, dan l0-15% kolesterol total, masing-masing. Ketika LDL-C mengikat konsentrasi
maksimal kolesterol, dapat dianggap sebagai bayangan cermin dari konsentrasi total
kolesterol dalam darah. Oleh karena itu LDL-C telah dianggap sebagai target utama dari
upaya menurunkan kolesterol. Telah diamati bahwa statin, obat penurun kolesterol, secara
dramatis mengurangi serangan jantung, kematian PJK, dan angka kematian secara
keseluruhan dengan menurunkan LDL-C.
Tinjauan ini berusaha untuk menyoroti fitur yang menonjol dari pedoman NCEP-ATP
yang telah berevolusi dengan kemajuan terus-menerus dalam penelitian dan pedoman klinis
manajemen kolesterol.

National Cholesterol Education Program: Pedoman Pengobatan Hiperlipidemia

Pada tahun 1985, terbentuk NCEP dengan tujuan untuk mengedukasi masyarakat
umum dan medis umum tentang kebutuhan untuk mengidentifikasi dan mengobati kolesterol
darah tinggi dalam mengurangi risiko PJK. Oleh karena itu, panel pengobatan dewasa atau
Adult Treatment Panel (ATP) dibentuk. Tujuan dari panel ini adalah untuk mengembangkan
pedoman untuk deteksi, evaluasi, dan pengobatan kolesterol darah tinggi pada orang dewasa.
Pedoman ATP saat ini pedoman referensi yang paling diterima untuk manajemen klinis
3

kolesterol darah tinggi. Dengan kemajuan klinis terus-menerus dalam ilmu manajemen
kolesterol, pedoman ini diperbarui secara berkala. Pedoman pertama ATP yaitu, ATP-I
diterbitkan pada tahun 1988 yang menggariskan strategi untuk pencegahan primer PJK pada
individu dengan tinggi LDL-C (> 160 mg/dL) atau dengan borderline-high LDL-C (130-159
mg/dL) termasuk lebih dari dua faktor risiko. Pada tahun 1993, ATP-II, pedoman ATP kedua,
mendukung pendekatan ATP-I dan menambahkan fitur baru pengelolaan intensif LDL-C
pada pasien dengan PJK (pencegahan sekunder) dan menetapkan target lebih rendah LDL-C
<100 mg/dL pada pasien PJK. Enam tahun kemudian, pada tahun 2001, pedoman ATP
ketiga, ATP-III dikembangkan di atas dasar pedoman ATP sebelumnya dan mewakili
rekomendasi terbaru untuk manajemen klinis kolesterol darah tinggi dan kelainan terkait dan
pada saat yang sama menjaga kesinambungan dengan ATP-I dan pedoman ATP-II. Fitur
menonjol dari ATP-III termasuk pertimbangan LDL-C <100 mg/dL sebagai kadar optimal,
pengenalan skor risiko Framingham (10 tahun risiko PJK) untuk menghitung intensitas
pengobatan dan program modifikasi kebiasaan hidup disebut modifikasi gaya hidup
terapeutik atau therapeutic lifestyle modification (TLC). Target sekunder penting lainnya
dalam pedoman ATP-III adalah non-HDL-C pada pasien dengan nilai trigliserida (TG) 200
mg/dL dan sindrom metabolik. Sejak ATP-III, lima uji klinis besar yang melibatkan statin
telah diterbitkan.
. This gradual evolution of NCEP guidelines in the form of ATP guidelines (ATP-I till
ATP-III) has posed a tremendous impact on cholesterol management with regard to the lives
of cardiac patients. [12] A new updated ATP guideline, ATP-IV is expected sometimes in
July/August 2012 and most likely would have its recommendations in the light of sound
clinical evidences till date. Previous treat-to-target paradigm in ATP-III which was LDL
target based approach might be replaced with new more evidence based tailored treatment in
ATP-IV guideline [Figure 1].
ATP-III yang diperbarui didasarkan pada review dari lima uji klinis ini dan dirilis
pada tahun 2004. Perubahan yang paling nyata pedoman ATP-III tersebut adalah target LDL-
C < 70 mg/dL yang dianggap sebagai strategi klinis yang wajar untuk pasien berisiko sangat
tinggi. Evolusi bertahap pedoman NCEP dalam bentuk pedoman ATP (ATP-I hingga ATP-
III) telah menimbulkan dampak yang luar biasa pada manajemen kolesterol yang berkaitan
dengan kehidupan pasien jantung. Pendekatan paradigma treat-to-target sebelumnya dalam
ATP-III yang didasarkan sasaran LDL dapat diganti dengan lebih banyak bukti baru
berdasarkan pengobatan disesuaikan dalam pedoman ATP-IV.
4



Gambar 1 : Evolusi Adult Treatment Panel: ATP-I hingga ATP-III
ATP: Adult treatment panel, ATP III': ATP-III yang diperbarui, CHD: Coronary heart disease (PJK),
HDL-C: High-density lipoprotein, LDL-C: Low-density lipoprotein, TLC: Therapeutic lifestyle
changes, TG : Trigliserida, 1 Prevention: pencegahan primer, 2 Prevention: pencegahan sekunder

Adult treatment panel-I

Adult Treatment Panel-I adalah pedoman manajemen kolesterol tinggi pada orang dewasa
berusia lebih dari 20 tahun. Ini sangat membantu dalam mengidentifikasi pasien yang
memerlukan analisis lipoprotein untuk terapi menurunkan kolesterol dan membantu dalam
mengevaluasi mereka berkenaan dengan faktor-faktor risiko PJK lainnya. Hal ini juga
menekankan pada pencegahan primer PJK dan merekomendasikan target LDL-C 130 mg/dL.
Pasien dengan PJK yang memiliki baik kadar LDL-C tinggi (>160 mg/dL dan di atas) atau
borderline-high (130-150 mg/dL) dan faktor risiko dipertimbangkan untuk pencegahan
primer. Pedoman ATP-I menekankan pada terapi diet, kadar LDL-C di mana terapi diet harus
dimulai dan sifat perubahan pola makan. Selain itu, merekomendasikan terapi obat jika kadar
LDL-C berada di atas kadar tertentu mereka bahkan setelah 6 bulan terapi diet intensif.
Berdasarkan kadar kolesterol dalam darah, tiga kategori dirumuskan : (1) Kadar kolesterol
5

yang diinginkan < 200 mg/dL, (2) Kadar kolesterol borderline-high pada 200-239 mg/dL,
dan (3) kadar tinggi kolesterol > 240 mg/dL.

Adult treatment panel-II

Adult treatment panel-II didasarkan pada pengamatan review epidemiologi, metabolisme
lipoprotein, penelitian pada hewan, dan uji klinis awal. Pengumpulan data dari uji klinis awal
menunjukkan tren yang pasti terhadap penurunan risiko kematian pada pasien dengan PJK
tetapi tidak ada uji klinis atau meta-analisis menunjukkan penurunan total kematian pada
pasien pencegahan primer. ATP-II merekomendasikan hati-hati dalam penggunaan dari agen
penurun lipid dalam pencegahan primer PJK karena manfaat dari pengobatan farmakologis
pasien risiko rendah akan berkurang dengan peningkatan risiko relatif dan biaya terapi.
Selanjutnya, pada tahap baru lahir publikasi ATP-II beberapa penelitian yang berkaitan
dengan keamanan statin menghasilkan data yang meyakinkan. Oleh karena itu, pedoman ini
lebih memilih sekuestrat asam nikotinat dan asam empedu dibandingkan statin dalam
beberapa kondisi. Menurut pedoman ATP-II, status risiko PJK pasien digunakan sebagai
panduan untuk intensitas terapi dan pasien dikategorikan ke dalam salah satu dari 3 kelompok
berdasarkan penyakit aterosklerosis yang diketahui, beberapa faktor risiko PJK dan
hiperkolesterolemia terisolasi tanpa faktor risiko lain. Untuk pencegahan primer, target LDL-
C adalah < 160 mg/dL dengan < 2 faktor risiko PJK, target LDL-C < 130 mg/dL dengan 2
faktor risiko, dan LDL-C < 100 mg/dL dianggap untuk pencegahan sekunder. Berbagai
penelitian telah menganggap HDL-C sebagai kontributor penting dan independen terhadap
risiko PJK. Pedoman ATP-II menganggap kadar HDL-C dalam pengambilan keputusan
terapi dan ditambahkan dalam penyaringan pasien awal bersama dengan kadar kolesterol
total. HDL-C < 35 mg/dL yang diakui sebagai faktor risiko utama dan HDL-C > 60 mg/dL
dianggap sebagai pelindung dari risiko PJK. ATP-II menekankan menunda penggunaan agen
hipolipidemi pada orang dewasa muda dan kolesterol lebih memilih menurunkannya dengan
diet dan olahraga terutama pada laki-laki berusia < 35 tahun, termasuk wanita premenopause.
Hal ini juga mengindikasikan agen hipolipidemi untuk pasien dengan LDL-C > 220 mg/dL
atau dengan beberapa faktor risiko PJK tetapi pada pasien yang sangat muda biasanya yang
lebih disukai resin. Bahkan pada pasien usia lanjut, harus hati-hati ketika menggunakan obat
penurun kolesterol dalam kasus pencegahan PJK primer dan sekunder karena risiko efek
samping dapat lebih besar kemungkinan manfaat obat. Pada saat pedoman ATP-II
6

diterbitkan, tidak ada uji klinis mengevaluasi efek dan cara menurunkan TG pada pasien
dengan hipertrigliseridemia yang parah yang pernah dianggap sebagai faktor risiko tambahan
untuk PJK. Oleh karena itu, ATP-II tidak menetapkan tujuan untuk menurunkan TG. Pada
pasien dengan diabetes, ATP-II merekomendasikan tujuan perlakuan yang sama dengan yang
ada pada kasus PJK karena terjadinya tinggi kejadian PJK pada penderita diabetes tipe 2.
Hence, ATP-II considered type 2 diabetics without known vascular disease as an additive
CHD risk factor in absence of any plausible clinical trial data and recommended treatment
with bile acid sequestrates or statins generally in combination with fibric acids in diabetic
patients. Later, American Diabetes Association (ADA) clinical practice recommended
initiation of hypolipidaemic therapy in all patients with type 2 diabetes and LDL-C >130
mg/dL. In addition, also fixed LDL-C goal of <100 mg/dL for secondary CHD prevention.
Oleh karena itu, ATP-II menganggap penderita diabetes tipe 2 tanpa penyakit vaskular yang
dikenal sebagai faktor risiko tambahan PJK pada tidak adanya data percobaan klinis yang
masuk akal dan menganjurkan pengobatan dengan sekuestrat asam empedu atau statin
umumnya dalam kombinasi dengan asam fibrat pada pasien diabetes. Kemudian, American
Diabetes Association (ADA) clinical practice merekomendasikan inisiasi terapi hipolipidemi
pada semua pasien dengan diabetes tipe 2 dan LDL-C > 130 mg/dL. Selain itu, juga target
tetap LDL-C <100 mg/dL untuk pencegahan PJK sekunder.

Adult treatment panel-III

Adult Treatment Panel-III, pedoman ATP komparatif yang didukung oleh bukti-bukti dari
penelitian berkelanjutan dan konsensus luas tentang manfaat pengobatan agresif kolesterol
darah tinggi. Pedoman ATP-III menyediakan strategi berbasis bukti untuk mengidentifikasi
dan mengurangi risiko PJK. Ciri khas yang paling ATP-III yang dibedakan dari pedoman
ATP I dan ATP II adalah pengenalan konsep risiko dan penilaian risiko sebagai langkah
pertama dalam strategi manajemen risiko, mengingat risiko jangka panjang (seumur hidup)
dan jangka pendek (10 tahun). Menurut pedoman ini, penting untuk mengidentifikasi risiko
seumur hidup pada orang yang relatif berisiko jangka pendek rendah tetapi memiliki faktor
utama risiko tunggal. Hal ini membantu untuk mengidentifikasi individu yang tampak sehat
bahkan dengan faktor risiko menyimpang tunggal. Hal ini juga menekankan pada risiko
lengkap yang menurunkan strategi (terutama terapi obat) pada pasien dengan risiko jangka
7

pendek yang lebih tinggi sementara TLC lengkap dianggap untuk pasien dengan risiko
seumur hidup penyakit kardiovaskular (CVD) yang lebih tinggi.
Sesuai pedoman ATP-III, intensitas intervensi pengurangan risiko harus disesuaikan dengan
risiko absolut individu sebagai prinsip dasar untuk pencegahan. Penyisipan luar biasa lainnya
dalam pedoman itu merupakan pengenalan konsep setara risiko PJK, beberapa faktor risiko
dan perluasan konsep pencegahan primer yang merupakan salah satu fitur dari pedoman
ATP-I. Dibandingkan dengan ATP-II, pedoman ATP-III menambahkan intensitas baru untuk
menurunkan LDL-C pada pasien dengan lebih dari dua faktor risiko PJK.
ATP-III pedoman melibatkan 9 langkah-langkah berikut:
1. Langkah I : Penentuan tingkat lipoprotein dimana profil lipoprotein lengkap diperoleh
setelah 9-12 jam puasa.
2. Langkah II : Identifikasi adanya penyakit aterosklerosis yang mempertinggi risiko
kejadian PJK (setara risiko PJK) misalnya PJK klinis, gejala penyakit arteri karotis,
penyakit arteri perifer dan aneurisma aorta abdominal.
3. Langkah III : Penentuan adanya faktor risiko utama, termasuk LDL. Faktor risiko utama
memodifikasi tujuan LDL-C termasuk merokok, tekanan darah ( 140/90 mmHg), HDL-
C rendah (< 40 mg / dL), riwayat keluarga PJK prematur dan usia (pria 45 tahun ;
wanita 55 tahun). HDL-C 60 mg/dL dihitung sebagai faktor risiko negatif karena
kehadirannya diasumsikan menghapus salah satu faktor risiko dari jumlah total faktor
risiko.
4. Langkah IV : Kehadiran > 2 faktor risiko (termasuk LDL) tanpa PJK atau setara risiko
PJK mengharuskan penilaian jangka pendek (10 tahun) risiko PJK. Berdasarkan resiko 10
ahun, 3 kategori risiko dikembangkan : (1) setara risiko PJK (risiko 10 tahun > 20 %), (2)
lebih dari 2 faktor risiko (risiko 10 tahun 10-20 %), dan (3) 0-1 faktor risiko (10 tahun
risiko < 10 %).
5. Langkah V : kategori 3 risiko membantu untuk membangun tujuan terapi LDL-C,
menentukan kebutuhan TLC dan tingkat untuk dipertimbangkan obat. Tabel 1
merangkum tujuan LDL-C dan titik poin untuk TLC dan terapi obat dalam kategori risiko
yang berbeda.
8


Tabel 1 : target LDL-c dan non-HDL-c, dan titik poin untuk TLC di kategori risiko
yang berbeda dalam pengobatan pedoman ATP-III


6. Langkah VI : TLC harus dimulai jika LDL di atas kadar target [Tabel 1]. TLC meliputi
manajemen diet (lemak jenuh < 7% dari kalori, kolesterol < 200 mg/hari, peningkatan
penggunaan serat kental [larut] [10-25 g/hari] dan tanaman stanol/sterol [2 g/hari] untuk
meningkatkan pengurangan LDL), manajemen berat badan dan meningkatkan aktivitas
fisik.
7. Langkah VII : Terapi obat harus dimulai jika tingkat LDL melebihi sangat di atas target
tujuan [ Tabel 1 ]. Untuk PJK dan PJK setara, obat bersama dengan TLC
direkomendasikan dan untuk kategori risiko lain, penambahan obat untuk TLC setelah
tiga bulan direkomendasikan.
8. Langkah VIII : Identifikasi sindrom metabolik, dan mengobati, jika ada, setelah tiga
bulan TLC. Pengobatan sindrom metabolik termasuk (1) pengobatan penyebab (aktivitas
kelebihan berat badan / obesitas dan fisik) oleh manajemen berat badan secara intensif
dan peningkatan aktivitas fisik dan (2) pengobatan lipid / faktor risiko non-lipid, jika
bertahan meskipun terapi gaya hidup dengan pengobatan hipertensi, penggunaan aspirin
untuk mengurangi negara prothrombotic pada pasien PJK dan dengan pengobatan
peningkatan TG dan / atau HDL rendah (dijelaskan pada langkah IX).
9. Langkah IX : Ada empat kadar serum TG : < 150 mg/dL (normal), 150-199 mg/dL
(borderline-high), 200-499 mg/dL (tinggi) dan 500 mg/dL (sangat tinggi). Pasien
dengan peningkatan TG ( 150 mg/dL) diterapi untuk mencapai target LDL. Pengobatan
meliputi intensifikasi manajemen berat badan dan meningkatkan aktivitas fisik. Setelah
mencapai target LDL, jika kadar TG 200 mg/dL, maka target sekunder untuk non-
HDL-C (kolesterol total-HDL-C) ditetapkan 30 mg/dL (selisih tetap melebihi target LDL)
lebih tinggi dari LDL. Jika kadar TG adalah 200-499 mg/dL bahkan setelah mencapai
9

target LDL, penambahan obat yang diperlukan untuk mencapai tujuan non-HDL. Obat ini
dapat menjadi obat penurun LDL yang mengintensifkan terapi atau menambahkan asam
nikotinat/fibrat untuk lebih menurunkan kadar VLDL. Jika TG 500 mg/dL, langkah
pertama adalah untuk mengurangi TG untuk mencegah pankreatitis oleh (1) penggunaan
diet lemak yang sangat rendah ( 15% kalori dari lemak), (2) manajemen berat badan dan
aktivitas fisik, dan (3) penggunaan fibrat atau asam nikotinat. Setelah TG di bawah 500
mg/dL, pengobatan beralih ke terapi penurun LDL. Pasien dengan rendah HDL-C (< 40
mg/dL) pertama kali diterapi untuk mencapai target LDL diikuti dengan manajemen berat
badan secara intensif dan peningkatan aktivitas fisik. Jika pasien memiliki TG 200-
499mg/dL, mereka menjadi sasaran untuk mencapai tujuan non-HDL dan jika telah TG <
200 mg/dL pada PJK / setara PJK maka pikirkan asam nikotinat atau fibrat.

Revisi Adult Treatment Panel-III

ATP-III telah direvisi dan diterbitkan pada tahun 2004. Revisi ATP-III ini didasarkan pada
review dari lima uji coba statin dilakukan sejak rilisnya ATP-III. Percobaan ini membahas
isu-isu yang tidak ditangani dengan baik di uji coba statin sebelumnya dan memperkirakan
implikasi penting untuk pengelolaan pasien dengan gangguan lipid, terutama pasien berisiko
tinggi. Oleh karena itu, ada permintaan untuk merevisi ambang batas pengobatan di pedoman
ATP-III. Revisi ATP-III menawarkan pilihan intensif penurun kolesterol lebih lanjut untuk
pasien berisiko tinggi dan cukup tinggi untuk serangan jantung. Pedoman ini juga
menekankan pada TLC sebagai dasar pengobatan untuk menurunkan kadar kolesterol. Fitur
yang menonjol dari revisi ATP-III adalah sebagai berikut :
Untuk pasien berisiko tinggi, target pengobatan LDL-C adalah LDL < 100 mg/dL, tetapi
target LDL-C < 70 mg/dL dianggap sebagai pilihan terapi untuk pasien berisiko sangat
tinggi yang mengalami serangan jantung baru-baru ini, penyakit kardiovaskular dengan
diabetes, sindrom metabolik, atau faktor risiko yang berat/tidak terkontrol.
Jika LDL-C 100 mg/dL pada pasien berisiko tinggi, obat penurun LDL-C bersamaan
dengan TLC (sebelumnya diindikasikan untuk 130 mg/dL) direkomendasikan.
Jika LDL-C < 100 mg/dL pada pasien berisiko tinggi, inisiasi obat penurun LDL-C untuk
mencapai LDL-C < 70 mg/dL adalah pilihan terapi.
Untuk pasien berisiko moderat tinggi, target LDL-C tetap < 130 mg/dL, tetapi LDL-C <
100 mg/dL dianggap sebagai pilihan terapi saat LDL-C awal atau LDL-C setelah
10

pengobatan adalah antara 100-129 mg/dL dan obat penurun LDL-C telah dimulai untuk
mencapai LDL-C < 100 mg/dL.
Disarankan bahwa intensitas obat penurun LDL-C pada pasien berisiko tinggi dan
moderat tinggi untuk mencapai penurunan kadar LDL-C minimal 30-40 % di luar TLC.


11

Adult Treatment Panel-IV

Pedoman ATP sebelumnya menargetkan LDL-C sebagai target utama untuk mengobati
pasien penyakit vaskular aterosklerotik, termasuk PJK. Namun, beberapa laporan menyorot
LDL untuk tidak lagi berfungsi sebagai faktor risiko yang masuk akal untuk menentukan
pasien dengan risiko kardiovaskuler dibandingkan dengan non-HDL-C atau total rasio
kolesterol/HDL yang mencerminkan pengurangan penggunaannya dalam penilaian risiko
kardiovaskular. Pada tahun 2008, Glasziou dkk menunjukkan bahwa pedoman berbasis LDL
menyebabkan baik under-treatment (dengan tidak merekomendasikan terapi statin yang
memadai pada risiko kardiovaskular tinggi / pasien rendah LDL) atau over-treatment pasien
dengan CVD (dengan merekomendasikan pengobatan statin pada pasien risiko
kardiovaskular rendah / LDL tinggi). Hal ini mungkin disebabkan fakta bahwa target kadar
LDL dipertimbangkan dalam ATP-III sebagian besar diekstrapolasi dari hasil uji klinis acak
yang tidak langsung diuji, gagal untuk mengidentifikasi pasien yang lebih mungkin untuk
manfaat dari terapi statin. Oleh karena itu, pendekatan sasaran berbasis LDL secara tidak
langsung mempromosikan perawatan yang tidak aman dan mengakibatkan over-treatment
outcome pasien dengan risiko rendah kardiovaskular. Oleh karena itu, diasumsikan bahwa
penanda selain LDL-C seperti non-HDL-C dan Apo B memiliki makna yang lebih tinggi
dalam manajemen risiko kardiovaskular. Uji klinis sebelumnya banyak menggunakan dosis
tetap obat bukan titrasi dosis untuk target strategi. Oleh karena itu, uji coba tambahan harus
mencari bukti untuk mendukung target LDL-C untuk pencegahan sekunder.
Kolaborator Cholesterol treatment trialists' (CTT) baru-baru ini menerbitkan hasil setelah
meta-analisis data dari 27 percobaan (n = 174.149). Mereka tegas mendukung pencegahan
primer LDL dengan statin. Berdasarkan risiko lima tahun awal kejadian vaskular utama, para
peserta dikelompokkan ke dalam lima kategori (< 5, 5 sampai < 10, 10 sampai < 20, 20
sampai < 30 dan 30%) dan diobati dengan baik tidak ada statin atau statin intensitas rendah.
Dalam kategori terendah dua berisiko (< 5 dan 5 sampai < 10 %) pengurangan hampir
setara dalam kejadian vaskular utama diamati bila dibandingkan dengan kategori risiko
tinggi. Pada orang dengan risiko lima tahun < 10 %, masing-masing 1 mmol/L penurunan
LDL-C menyebabkan pengurangan mutlak dalam kejadian vaskular utama dari sekitar 11 per
1000 selama lima tahun. Meskipun statin diketahui mempengaruhi risiko
miopati/rhabdomiolisis, stroke (iskemik dan perdarahan) dan diabetes tapi meta-analisis ini
menunjukkan manfaat yang sangat tinggi dari terapi statin dalam hal pengurangan secara
12

keseluruhan dalam peristiwa kardiovaskular dari bahaya yang diketahui. Dengan demikian,
penelitian ini sangat mendukung statin untuk menjadi aman dan efektif untuk pasien dengan
risiko lima tahun dari kejadian vaskular utama < 10 % dan juga menekankan bahwa pedoman
kardiovaskular saat ini harus kembali direvisi. Oleh karena itu, pedoman baru yang akan
datang harus mengevaluasi obat baru untuk efek pada hasil pasien sebelum termasuk dalam
pedoman karena mereka adalah bagian penting dari ukuran kualitas. Artikel lain baru-baru ini
tiga alasan untuk meninggalkan target LDL diterbitkan oleh Krumholz dan Hayward pada
tahun 2012 dimana mereka mengantisipasi paradigma treat-to-target dan mendukung
pendekatan yang berbeda dari pendekatan berbasis target. Hal ini berpotensi sebagai pertanda
pedoman baru dimana target pengobatan harus diganti dengan pendekatan pengobatan yang
disesuaikan secara luas. Semua laporan ini sangat menyarankan bahwa pedoman baru (ATP-
IV) harus mempertimbangkan 1) penanda selain LDL ; 2) pencegahan primer LDL dengan
statin karena mereka aman dan efektif pada pasien dengan risiko lima tahun dari kejadian
vaskular utama < 10 %, dan 3) penggunaan pendekatan treat-to-target daripada pendekatan
berbasis target dalam manajemen risiko kardiovaskular.

Dalam konferensi American Diabetes Association ke-72 yang baru-baru ini diselenggarakan
pada 8-12 Juni 2012 di Philadelphia, Amerika Serikat, itu menyatakan bahwa pedoman
kardiovaskular ATP-IV mengintegrasikan pertimbangan tekanan darah, kolesterol, obesitas,
gaya hidup dan penilaian risiko yang akan dijadwalkan untuk pertama publikasi rancangan
pada bulan Juli / Agustus 2012. Komponen ATP-IV dari panduan ini akan membahas
tiga bidang penting berikut : 1) Bukti yang mendukung LDL-C untuk pencegahan
sekunder; 2) Pencegahan primer LDL, dan 3) Efikasi dan keamanan obat kolesterol utama.
Selain itu, juga akan membahas pertanyaan-pertanyaan berikut penting mengenai
pertimbangan gaya hidup untuk menurunkan lipid : 1) Pengaruh pola diet dan/atau
komposisi makronutrien pada lipid dan tekanan darah dibandingkan dengan tanpa pengobatan
atau intervensi lainnya pada kondisi kurus-stabil ; 2) efek diet natrium dan kalium pada
penyakit jantung koroner / CVD dan faktor risiko, juga dalam kondisi berat badan yang
stabil, dan 3) Pengaruh aktivitas fisik pada faktor-faktor risiko CVD, juga dalam kondisi
berat badan yang stabil.

Pedoman ATP-IV akan menggunakan penanda seperti Apo B, non-HDL-C (penanda non-
LDL-C) dan pendekatan disesuaikan-pengobatan (perawatan pribadi atau individual) dalam
13

membuat keputusan terapi. Pendekatan disesuaikan-pengobatan ini lebih didasarkan langsung
pada bukti uji klinis daripada paradigma treat-to-target dan berpotensi dapat diterjemahkan
ke dalam hasil yang lebih baik dalam hal manajemen pasien, pada saat yang sama
mengurangi kerusakan dan biaya terapi yang dikeluarkan oleh over-treating individu dengan
risiko/manfaat rendah. Dalam pendekatan ini, intensitas terapi statin didasarkan pada
keseluruhan 5-10 tahun risiko kardiovaskular individu terlepas dari kadar LDL yang
menyelamatkan sekitar 100.000 lebih kualitas yang disesuaikan tahun hidup per tahun, yang
mengarah ke lebih rendahnya jumlah pasien pada dosis tinggi statin. Selain itu, menunjukkan
efektivitas yang tinggi tak terduga atau efisiensi daripada pendekatan treat-to-target bahwa
bahkan 10 ahli lipid internasional, yang sangat mendukung pendekatan berbasis LDL tidak
dapat memberikan alasan ilmiah untuk menggunakan pendekatan treat-to-target. Ringkasnya,
pedoman ATP-IV baru sebaiknya menggunakan pendekatan yang akan disesuaikan-
pengobatan dan menjamin untuk menyelaraskan rekomendasi dengan bukti klinis yang kuat
mengenai risiko kardiovaskular dan pengurangan risiko dengan menurunkan agen lipid,
terutama statin dan juga akan membantu dalam mengurangi over-and under-treatment dalam
mempromosikan pengobatan yang dioptimalkan dengan terapi statin.

KESIMPULAN

Sejak awal tahun 1985, NCEP mengakui nilai lipid akurat dan tepat dan pengujian lipoprotein
untuk pelaksanaan yang efektif dari misinya untuk menurunkan kematian dan kecacatan dari
CVD dengan mengurangi persentase pasien dengan kolesterol darah tinggi. Pedoman ATP I
hingga III mengakui LDL-C sebagai target utama dan merawat pasien dengan target LDL-C.
Namun seiring waktu, pendekatan sasaran berbasis LDL secara tidak langsung
mempromosikan perawatan yang tidak aman dan mengakibatkan over-treatiment pasien
dengan hasil risiko rendah kardiovaskular. Berbagai penelitian yang mendukung statin untuk
menjadi aman dan efektif untuk pasien dengan risiko lima tahun kejadian vaskular utama <
10% dan didukung pernyataan pendekatan disesuaikan pengobatan berbeda dari pendekatan
berbasis sasaran. Pendekatan ini disesuaikan berdasarkan bukti uji klinis langsung dan.
mengusulkan pengobatan berdasarkan keseluruhan 5-10 tahun risiko kardiovaskular individu
terlepas dari kadar LDL-C, yang mengarah untuk menurunkan jumlah orang dengan dosis
tinggi statin. Oleh karena itu, penanda selain LDL termasuk pendekatan pengobatan yang
disesuaikan dapat melihat cakrawala baru muncul pedoman dalam bentuk ATP-IV