Sunteți pe pagina 1din 90

1/90

CANCERELE DIGESTIVE
CANCERUL ESOFAGIAN
REPERE ANATOMICE
organ muscular cuprins ntre m. cricofaringian i
jonciunea esogastrica
Regiuni:
esofagul cervical (m. cricofaringian-apertura toracic,
ntre 15-18 cm de la incisivi)
esofagul toracic (superior 18-24 cm, mijlociu 24-32 cm,
inferior 32-40 cm de la incisivi)
esofagul abdominal (jonciunea esogastric i cardia)
epiteliu pavimentos (scuamos) - esofag cervical i 2/3
superioare ale esofagului toracic- carcinoame epidermoide
(scuamoase)
epiteliu glandular (cilindric) - 1/3 inferioar a esofagului
toracic i esofagul abdominal - adenocarcinoame
2/90
EPIDEMIOLOGIE
n Romnia - rar, 0,1 % dintre tumorile maligne
mai frecvent la barbaii > 50 ani, fumtori i consumatori de
buturi alcoolice.
FACTORI DE MISC
fumatul,
alcoolul (pentru cc. epidemoid)
refluxul esofagian cronic (esofagul Barrett, pentru
adenocarcinom).
ISTORIE NATURAL
Tipuri histologice:
carcinom epidermoid 90%
adenocarcinom 10%
esofagul toracic 50%
esofagul cervical 25%
esofagul abdominal 25% cazuri
Origine - celulele mucoasei
3/90
Extindere:
Prin contiguitate (T)
submucoasa (T1)
- axial (celule tumorale pna la 5 cm de la marginea macroscopic a
tumorii, mai ales n sens proximal)
- circumferential
n profunzime
- muscularis propria (T2)
- adventicea (T3)
- organele vecine prin contiguitate (T4): trahee, bronii, plmn,
pleura, pericard, vase mari, nervii recureni, diafragm, lobul stng
hepatic
Nota: Fistule esofago-bronsice sau vasculare frecvente, cu
infectii supraadugate (mediastinite, bronhopneumonii).
Limfatica (N) la 70%
ggl. cervicali inferiori i supraclaviculari - esofagul cervical
ggl. mediastinali - esofagul toracic
ggl. paraesofagieni i abdominali superiori - esofagul inferior
4/90
Hematogen (M) la 30-40%
ficat
plmn
os
suprarenale
Nota: Exist posibilitatea unor tumori multiple n sfera ORL, la nivel esofagian i
pulmonar, explicate prin etiologia comuna (<10% din cazuri)
PREZENTARE CLINIC
simptom caracteristic, disfagia
- iniial intermitent
- evoiuie progresiv pentru solide, apoi lichide
- totala
scadere progresiv n greutate, caexie
odinofagie
durere retrosternal/ epigastric
tuse, dispnee, hemoptizie
disfonie
hepatomegalie metastatic
5/90
ETAPE DIAGNOSTICE I BILANT PRETERAPEUTIC
Anamneza, examen clinic general
examen ORL
past baritat (orientativ)
fibroscopie eso-gastric + biopsii (confirmare
histopatologic)
Rx toracic, CT toracoabdominal (invazia organelor
mediastinale, adenopatii regionale)
ecoendoscopie (precizeaz cu acuratee profunzimea
invaziei, ggl. paraesofagieni)
precizarea operabilitaii (funcie cardiovascular, hepatic,
renal)
n urma bilanului preterapeutic, carcinoarnele esofagiene sunt
clasificate ca boal locoregional sau metastatic, utilizand
stadializarea TNM.
6/90
STADIALIZARE
Tumora primar
Tx- tumora primar nu poate fi apreciat
T0- tumora primar nedecelabil
Tis- carcinom in situ
Tl- tumora invadeaz lamina propria sau submucoasa
T2- tumora invadeaz musculara proprie
T3- tumora invadeaz adventicea
T4- tumora invadeaz structurile adiacente
Ganglionii regionali
Nx ganglionii regionali nu pot fi apreciati
N0- Fara metastaze in ganglionii regionali
N1- Metastaze n ganglionii regionali
7/90
Metastaze la distan
Mx Metastazele la distan nu pot fi apreciate
M0 Fr metastaze la distan
M1 Metastaze la distan prezente
Tumori ale esofagului toracic inferior
M1a Metastaze n ganglionii celiaci
M1b Alte metastaze la distanta
Tumori ale esofagului toracic mijlociu
M1a Nu se aplic
M1b Ganglioni limfatici extraregionali i/sau alte
metastaze la distan
Tumori ale esofagului toracic superior
M1a Metastaze in ganglionii cervical!
M1b Alte metastaze la distan
8/90
Grupare pe stadii
Stadiul 0 Tis N0 M0
Stadiul I Tl N0 M0
Stadiul IIA T2
T3
N0
N0
M0
M0
Stadiul IIB T1
T2
N1
N1
M0
M0
Stadiul III T3
T4
N1
orice N
M0
M0
Stadiul IV orice T orice N M1
Stadiul IVA orice T orice N M1a
Stadiul IVB orice T orice N M1b
9/90
FACTORI DE PROGNOSTIC
- stadiul TNM

SCREENING I PROFILAXIE
Screeningul nu este eficient ca procedeu de mas
- "balonul chinezesc" pentru examen citologic
- esofagoscopie repetat la pacienii cu stanoze
esofagiene benigne i esofag Barrett
- Profilaxie msuri mpotriva fumatului i a
consumului excesiv de buturi alcoolice
10/90
INDICAII TERAPEUTICE

Tumorile localizate
- chirurgia (esofagul toracic i abdominal)
Observaie: chimioterapia neoadjuvanta (5FU + Cisplatin) urmat
de chirurgie este superioar chirurgiei singure la cazurile operabile
- radioterapia (esofagul cervical)
Boala avansat local
Chimioradioterapia urmat de chirurgie ofer un control local mai bun,
dar o supravietuire similar cu radiochimioterapia exclusiv (fr
chirurgie).
Boala metastatic
chimioterapia (5 Fluorouracil + Cisplatin, Taxani)
Alte proceduri paliative:
- plasarea unei endoproteze esofagiene (stent)
- dezobstrucie laser
- gastrostomie endoscopic / percutan
- gastrostomie chirurgical
11/90
COMPLICAII POST TERAPEUTICE
- Chirurgia esofagian - mortalitate postoperatorie 15%
- Radioterapia - esofagit radic, fistule
- Chimioterapia. - mielosupresie, greuri i vrsturi (cispiatin),
alopecie, diaree (5FU), cardiotoxicitate (5FU), nefrotoxicitate
(cisplatin), ototoxicitate (cisplatin), neurotoxicitate (cisplatin),
alergie (taxani)

REZULTATE I URMRIRE POST TERAPEUTIC
Supravieuire median 10 luni, supravieuire la 5 ani 8%
- Vizite la intervale de 3 luni
- anamneza
- examen obiectiv (stare de nutriie, adenopatie supraclavicular,
hepatomegalie, etc.)
- analize de laborator (hemogram, teste biochimice hepatice)
- radiografie toracic, ecografie / CT abdominal
- esofagoscopie n caz de tulburari de deglutiie (recidiv local)
12/90
CANCERUL GASTRIC

REPERE ANATOMICE
fete: anterioar, posterioar
curburi: mica (dreapta), mare (stnga)

Poriunea vertical:
poriunea cardial
fundus (marea tuberozitate)
corp gastric

Poriunea orizontal
poriunea piloric
13/90
Vascularizaie
arterial - din ramurile trunchiului celiac
(a. hepatic, splenic, gastric stng)
venoas - tributar sistemului port
limfatic - 4 grupuri principale de
ggl. perigastrici
ggl. celiaci
ggl. mediastinali anteriori
ggl supraclavicular stng (Virchow-
Troisier), axilar stng (Irish)
14/90
EPIDEMIOLOGIE

scadere continu i marcat (2% - 7% / an) a
prevalenei i mortalitii prin cancer gastric
mortalitatea cea mai scazut n Statele Unite
(10%
000
)
mortalitatea cea mai ridicat n estul Asiei
(40%
000
)
incidena legat de factorii de mediu (dieta)
incidena crete cu vrsta (excepional sub 30 ani,
maxim n a 7-a decad)
15/90
FACTORI DE RISC
vrsta la debut - decada a 5-1
sex masculin / feminin : 1,67 / 1
rasa - afro - americani (1,5:1)
infecia cu Helicobacter pylori (crete riscul de 3-5 ori)
antecedente heredocolaterale de cancer gastric (crete riscul de 2-3
ori)
tabagismul i alcoolismul (crete riscul de 1,5-3 ori)
prepararea hranei prin afumare, fermentare (duce la creterea
cantitii de nitrozamine i sare
lipsa refrigerarii
nutriionali: exces de carne roie i pete srat, consum sczut de
grsimi i proteine, consum crescut de nitrai, coninut sczut de
vitamina A, C, E, beta caroten, calitate necorespunztoare a apei
ocupaii (industria cauciucului, mine de crbuni)
clase sociale cu status economic i cultural sczut
medicali: chirurgie gastric anterioar, atrofie gastric i gastrit,
nsoite de aclorhidrie, anemie pernicioas
grupa sanguin A
16/90
ISTORIE NATURAL

Histologie
Adenocarcinoame (95%)
Tipul intestinal ("epidemic")
- din arii precanceroase (atrofie gastric, metaplazie intestinal),
mai frecvent la brbai i vrste mai naintate
- rol etiologic major pentru factorii de mediu.
Tipul difuz ("endemic")
- vrste mai tinere, mai frecvent la femei, la grupul sanguin A, nu este
legat de existena unor leziuni precanceroase
- rol etiologic major pentru factorii genetici.
Altele (5%):
leiomiosarcoame,
limfoame,
tumori carcinoide,
carcinoame nedifereniate sau pavimentoase
17/90
Aspect macroscopic (Borrmann)
forma vegetant (polipoid i fungiform)
ulcerativ
infiltrativ (linita gastric)

Localizare:
distal 40% (mai frecvent tipul intestinal)
proximal 35% (mai frecvent tipul difuz)
corp gastric 25%
marea curbura este mai frecvent interesat dect
mica curbur
18/90
Extinderea se face
direct la micul i marele epiploon, ficat, pancreas i
colonul transvers
pe cale limfatic: ggl. perigastrici, apoi de-a lungul
arterei gastrice stngi, hepatice comune, splenice ori
celiace, i la distan (adenopatia supraclavicular stng
- (Virchow), axilar stng (Irish) sau ombilical
pe cale peritoneal - carcinomatoza peritoneal,
metastaze ovariene (tumorile Krukenberg), mas pelvin
perirectal (Blumer)
pe cale hematogen - ficat, plmni (frecvent aspect de
limfangita carcinomatoas), os (frecvent aspect
osteosclerotic), suprarenale, carcinomatoz meningeal.
Eecul n cancerele gastrice este cel mai frecvent
intraabdominal (recidiv local, carcinomatoz
peritoneal).
19/90
PREZENTARE CLINIC
simptomatologia tardiv i nespecific (tumora limitat la stomac
la diagnostic <15%)
scdere ponderal
dureri abdominale (pot mima un ulcer)
saietate precoce, anorexic selective pentru carne
anemic
hematemez - rar (mai frecvent n leiomiosarcoame)
tumor epigastric palpabil (30%).
adenopatie supraclavicular stng, axilar stng, nodul ombilical
dureri osoase, semne de meningita carcinomatoas, mas ovarian,
etc.
sindroame paraneoplazice: acantoza nigricans, polimiozita,
dermatomiozita, eritem circinat, ataxie cerebeloasa, tromboz
venoas, sindrom Gushing sau carcinoid.
20/90
ETAPE DIAGNOSTICE I BILAN PRETERAPEUTIC
- hemoleucograma, teste funcionate hepatice
- markeri tumorali (CA 72-4, ACE - nu sunt utilizai de rutina)
- endoscopia- combinarea endoscopiei flexibile cu biopsia leziunilor
vizibile, citologia exfoliativ i brosaj detecteaz >95% din
cancerele gastrice
- examenul baritat (facultativ)
- tomografia computerizat (clasic sau helicoidal) sau ecografia
abdominal
- ecoendoscopia - pentru regiunea cardiei i ghidajul biopsiei
ganglionilor regionali.
- laparoscopia- identific pacienii care nu sunt candidai pentru
interventie chirurgical
- radiografie pulmonar sau tomografie computerizat pulmonar
- scintigrafie osoas - n caz de simptomatologie algic osoas,
fosfataz alcalin sau calcemie crescute.
- tomografia cu emisie de pozitroni permite identificarea a 20% din
determinrile secundare nedecelate cu alte metode (este tributar
unei dotri tehnice speciale)
21/90
STADIALIZARE
Stadializarea TNM este postchirurgical (patologic) i ine seama de gradul
de penetrare n peretele gastric, prezena adenopatiilor regionale (adiacente
sau la distan), existena metastazelor hematogene.
Tumora primara
Tx- tumora prirnar nu poate fi apreciat
T0- fr tumor n specimenul rezecat
Tis- carcinom in situ
Tl- invadeaz lamina propria sau submucoasa
T2- invadeaz musculara propria sau subseroasa fr penetrare n peritoneul
visceral
T3- invadeaz prin seroas (peritoneul visceral)
T4- invadeaz structurile adiacente

Ganglionii regionali
Nx- ganglionii nu pot fi apreciai
N0- nu exist metastaze n ganglionii regionali
Nl- sunt interesai 1-6 ggl. regionali
N2- interesarea a 7-15 ggl. regionali
N3- interesarea a >15 ggl. Regionali
M0- fr metastaze la distan
Ml- metastaze la distan prezente
22/90
Grupare stadial
Stadiul 0 Tis N0 M0
Stadiul IA T1 N0 M0
Stadiul IB T1
T2
N1
N0
M0
M0
Stadiul II Tl
T2
T3
N2
N1
N0
M0
M0
M0
Stadiul IIIA T2
T3
T4
N2
N1
N0
M0
M0
M0
Stadiul IIIB T3 N2 M0
Stadiul IV T4
orice T
orice T
N1-2
N3
orice N
M0
M0
M1
23/90
FACTORI DE PROGNOSTIC
Sunt asociai cu un prognostic nefavorabil
- vrsta naintat
- localizarea proximal
- scderea ponderal peste 10%
- interesarea seroasei
- boala metastatic
- adenopatii regionale N2-3
- margini de rezectie pozitive
- linita plastic
- grad crescut de malignitate, carcinoame nedifereniate, tipul difuz
- tumorile aneuploide
- tumori proximale
- hiperexpresia factorului de cretere epidermic i p-glicoproteinei
Screening i profilaxie
- screeningul eficace doar n regiunile cu inciden crescut (Japonia)
- endoscopie digestiv supertoar la 50 ani, cu urmrire periodic a anomaliilor
Profilaxie
- tehnologii moderne de conservare a hranei, refrigerare
- reducerea consumului de sare
- reducerea conservrii alimentelor prin srare i afumare
- creterea consumului de fructe i legume.
24/90
INDICAII TERAPEUTUCE
Tumorile localizate.
Chirurgia - tratament potenial curativ, n tumorile localizate
- gastrectomia subtotala (limita de siguran de 3-4 cm) asociat cu
limfadenectomia regional - intervenia de elecie
- gastrectomia total - utilizat cnd extinderea anatomic a tumorii o
impune.
- gastrectomia proximal
- rezeiile paliative (rezecii gastrice limitate)
- De obicei nerezecabili, dac prezint:
- mas abdominal palpabil
- Hb < 10g %
- scdere ponderal > 10 %
Clasificarea R
- R0 - fr boal rezidual macroscopic ori microscopic
- Rl - boal rezidual microscopic
- R2 - boal rezidual macroscopic
Radiochimioterapia adjuvanta postoperatorie (5FU + acid folinic, radioterapie
DT=45 Gy) - crete supravieuirea fa de chirurgia singur.
25/90
Tumorile avansate locoregional, inoperabile
- Chimioradioterapia (5-FU) este superioar radioterapiei
singure.
- Chimioterapia neoadjuvant permite reconvertirea la
operabilitate a unor tumori local avansate

Boala metastatica
- Chimioterapia paliativa incluznd 5 Fluorouracil - 40%-
50% rspunsuri objective, cu o durat de 5-11 luni.
Protocoale:
ECF (epirubicina, cisplatin, 5FU n perfuzie continu)
TPF (taxotere, cisplatin, 5FU)
ELF (etoposid, leucovorin, 5FU)
- Radioterapia paliativ poate fi util n palierea durerilor,
vomei prin stenoz gastric, metastazelor osoase sau
cerebrale.
26/90
COMPLICAII POST TERAPEUTICE
- gastrectomie: mortalitate 1-3%
- sindroamele "stomacului operat " - sindromul
dumping postprandial precoce, de ansa aferent,
deficit de vitamina B12
- chimioterapie - toxicitate hematologic
(leucopenie, trombopenie, anemie) i
nehematologic: diaree (5FU), greturi i vom
(cisplatin, antracicline), eritem palmo-plantar
(5FU), cardiotoxicitate (5FU, antracicline),
nefro, neuro i ototoxicitate (cisplatin)
- radioterapie- greuri i vom, mucozit.
27/90
REZULTATE 1URMARIRE POST TERAPEUTICA
- Supravieuirea global la 5 ani: 10%.
- Pacienii operai radical 30%-40%.
Urmrire
- la fiecare 3 luni n primii 2 ani din momentul diagnosticului i apoi la 6
Evaluare prin:
- Examen fizic.
- Teste hematologice: hemoleucograma completa, transaminaze, fosfataza
alcalin
- RX toracic
- Ecografie abdominal / CT abdominal (la cazuri selecionate)
- Fibroscopie digestiv (anual, la pacienii operai radical, sau n caz de simptome
sugestive pentru o recidiv local)
Factori prognostici Supravieuire la 5 ani
interesarea seroasei
adenopatii regionale pozitive
margini de rezectie pozitive
nu 60 %
da < 5 %
28/90
CARCINOAMELE COLORECTALE

REPERE ANATOMICE
Colonul - segmente
cecul
colonul ascendent
transversul
descendentul
sigmoidul.
Cecul, colonul transvers i sigmoidul - poriunile intraperitoneale.
Colonul ascendent, descendent, flexura hepatic i splenic i
poriunea initial i terminal a sigmoidului - suprafaa posterioar
la nivelul retroperitoneului.
Rectul
ntre canalul anal i sigmoid, pe o distan de aproximativ 15 cm,
trei etaje (superior, mijlociu i inferior)
Rectul este acoperit de peritoneu numai n jumtatea sa superioar.
29/90
Drenajul limfatic al intestinului gros urmeaz traseul arterelor care l
vascularizeaz pn la nivelul mezocolonului
Ganglionii
- cec, colonul ascendent i transvers - ggl. situai de-a lungul arterei
mezenterice superioare, apoi lomboaortici, supraclaviculari / axilari stg.
- colonul descendent, sigmoid i rect superior - ggl. situai de-a lungul arterei
mezenterice inferioare, apoi lomboaortici, supraclaviculari / axilari stg.
- rect mijlociu i inferior - spre lateral - ggl. iliaci externi i interni, iliaci
primitivi, lanul lomboaortic, supraclaviculari / axilari stg.
- canalul anal - ggl. inghinali.
Circulafia venoas
- colonul ascendent, transvers - vena mezenteric superioar, vena port
- colonul descendent, sigmoidul - vena mezenteric inferioara, vena port
- sigmoidul - vena mezenteric inferioar, vena port
- rectul superior -venele hemoroidale superioare, vena port
- rectul inferior - venele hemoroidale mijlocie si inferioar, vena iliac intern,
vena cav inferioar.
Aceasta distribute a drenajului limfatic explic de ce primul sediu al
metastazelor este hepatic n cancerele situate de la cec pn la rectul
mijlociu (drenaj n vena port) i pulmonar n cancerele rectului inferior sau
ale canalului anal (drenaj prin cava inferioar).
30/90
EPIDEMIOLOGIE
Carcinoamele colorectale reprezinta 15% din cancere
Frecvena lor este crescut n rile occidentale, cu nivel
de via ridicat (locul al 2-lea n mortalitatea prin cancer
n SUA, i scazut n Asia i Africa
n Romnia, frecvena mai redus dect a cancerelor
gastrice
Raportul brbai / femei: 1,3/1
Sub 3% din cazuri apar la < 40 ani
Incidena crete rapid peste 45 ani i se dubleaz cu
fiecare deceniu de via
Dei n ultimii 40 de ani, incidena a avut o uoar
cretere (carcinoamele colice), mortalitatea a sczut, ca
rezultat al efortului abordrii multidisciplinare
31/90
FACTORI DE RISC
n transformarea mucoasei colorectale n cancer intervin att factori
de mediu (dieta) ct i factori genetici.
1. Polipii adenomatoi
risc important - polipii cu displazie sever, sesili, viloi sau
tubulo-viloi, > 1,5 cm.
1% se vor transform malign.
precursori pentru 90% din cancerele colorectale, mai ales situate
n stnga.

Not: A fost descris un model multistadial ("multistep") al evenimentelor genetice ctigate
care apar n adenoame >lcm i duc la apariia carcinoamelor colorectale in situ i
ulterior invazive, care presupune cinci trepte de alteratii moleculare. n conformitate cu
acest model, hiperproliferarea mucoasei colice spre polip i apoi carcinom, implic
activarea (prin mutaie, amplificare) a unor oncogene urmat de / cuplat cu pierderea
unor gene care n mod normal suprim cancerogeneza. Aceste modificari includ: a)
mutaii punctiforme ale proto-oncogenei K-ras, b) hipometilarea ADN care duce la
activate genic, i amplificarea myc c) del 5q21 cu pierdere alelic de ADN la nivelul
genei supresoare APC (gena "adenomatozei polipoide a colonului") d) del 18q cu
pierdere alelic de ADN la nivelul genei supresoare DCC (gena "deletat n cancerul
colorectal") e) mutaii n gena supresoare P53
32/90
2. Factorii genetici.
Predispoziie ereditar: 15%-25% pacieni - n antecedentele heredo-colaterale o
ruda de gradul I cu dg. de carcinom colorectal.
a) Sindroamele de polipoz colic familial,
Polipoza adenomatoas rectocolic familial (Familial Adenomatous Polyposis),
autosomal dominant
dezvoltarea pn la vrsta adolescenei a unui mare numar de polipi (peste
100, chiar mii)
apariia de carcinoame colorectale (predilect colonul stang)

Nota: Modificarea genetic apare la nivelul genei APC (=adenomatous polyposis coli gene),
sub forma unei deleii a braului lung al cromozomului 5 f del 5q21). Urmaii acestor
pacienfi au un risc de 50% de a moteni boala

Variante de polipoz familial.
sindromul Gardner (polipoza colorectal i a intestinului subire + tumori
mezenchimale)
sindromul Oldfield (polipoza colorectal + chiste sebacee multiple)
sindromul Turcot (polipoza colorectal + tumori SNC)
sindromul Peutz-J eghers (polipi hamartomatoi ai intestinului + leziuni
pigmentare mucocutanate) are un risc redus de malignizare
33/90
b) Sindroamele de cancer colic familial - transmitere autosomal
dominant
Sindromul de cancer colorectal ereditar non-polipozic
("HNPCC")
survin la < 50 ani
mai ales pe colonul drept
fara sa existe polipoza
Variante:
Lynch I - apariia unor cancere de colon multiple, cu 2-3 decade
mai repede dect carcinoamele colorectale sporadice
Lynch I I - sindromul de adenocarcinomatoza familial
(adenocarcinoame multiple de colon, ovar, pancreas, sn, ci
biliare, endometru, stomac)
Sindromul adenomului sesil ereditar (Flat Adenoma Syndrome)
este caracterizat prin apariia a < 100 adenoame, malignizarea
apare la tineri la nivelul colonului drept.
34/90
3. Bolile inflamatorii ale colonului.
rectocolita hemoragic
boala Crohn
Riscul crete
dup 5-10 ani de evoluie (8% -25%)
n caz de pancolita
Atitudinea profilactic (controversat) ce se impune este colonoscopia
anual dup 8 ani de evoluie, n vederea proctocolectomiei totale n caz
de instalare a displaziei.
4. Dieta
hipercaloric hiperlipidic i hiperproteic (proteine din carne) i
saraca n fibre (fructe, legume, cereale)
Factorii protectori sunt reprezentai de calciu, retinoizi, vitamina C, E i
seleniu
5. Fumatul create riscul de apariie a adenoamelor colorectale, fapt evident
mai ales la cei care fumeaz de peste 35 de ani.
6. Ureterosigmoidostomia. 5%-10% carcinoame colice la 15-30 de ani
dup intervenie, cu localizare distal fa de sediul implantului ureteral
7. Bacteremia cu Streptococcus bovis
35/90
ISTORIE NATURAL
Origine.
Dou treimi din cancere apar n colonul stng i o treime n
colonul drept.
Incidena carcinoamelor colice a crescut n ultimele decenii.
Exist cancere sincrone la 4% i polipi adenomatoi asociai la
25% din cazuri.
Histologie
adenocarcinom (98%)
variante: - mucipar (coloid, mucin extracelular)
- cu celule n inel cu pecete (mucin intracelular)
carcinom schiros
alte tipuri: carcinoame: - cu celule mici
- nedifereniate
- adenoscuamoase
- pavimentoase (ultimul tip caracteristic pentru
canalul anal)
tumori cu difereniere neuroendocrin[- carcinoide
36/90
Cai de extindere.
1) Invazie direct:
extindere circular, longitudinal, n profiinzime
invazia capilarelor limfatice, venoase i extindere perineural
invazie prin seroasa peritoneal respectiv grsimea perirectal
interesare prin contiguitate a organelor vecine.
2) Diseminare limfatica:
adenopatii perirectale / pericolice
de-a lungul axelor arteriale majore
supraclavicular sau axilar stng
3) Diseminare hematogen:
Ficatul - sediul de elecie al metastazelor datorit drenajului n sistemul
port (n fazele finale 2/3 din pacieni au metastaze hepatice)
excepie - rectul inferior i canalul anal care dreneaz prin sistemul venei
cave inferioare (primul sediu al metastazelor -plmnul).
Alte sedii ale metastazelor: ovariene, suprarenaliene, osoase (plexul venos
paravertebral Batson) i sistemul nervos central.
4) Diseminare transperitoneal (carcinomatoz peritoneal).
5) Implantare intraoperatorie (evitarea ei presupune o tehnica chirurgical
riguroas).
37/90
PREZENTARE CLINIC

Lipsa de specificitate a simptomelor (dureri abdominale,
tulburri de tranzit, hemoragii digestive)
Cancerele colonului drept
pot deveni voluminoase pn s apar obstrucie
(fecalele sunt aici lichide)
dureri abdominale (74%)
astenie (29%)
sngerare acut cu anemie hipocrom microcitar
(feripriv) consecutiv ("masca anemic" a cancerelor
colonului drept) (27%)
mas abdominal palpabil (23%)
38/90
Cancerele colonului stng
dureri abdominale (72%)
sngerare (53%)
constipate (42%)
scderea calibrului scaunului ("scaune n creion")
obstrucie i chiar perforate (fecalele sunt mai dense)

Tumorile recto-sigmoidiene produc
rectoragii (85%)
constipaie (46%)
tenesme (30%)
diaree (30%)
dureri abdominale (26%)
scderea calibrului scaunelor
39/90
ETAPE DIAGNOSTICE I BILAN PRETERAPEUTIC
Procedurile standard pentru confirmarea diagnosticului i precizarea extensiei
bolii:
Anamnez: antecedente, cutarea formelor familiale
Examen clinic general
Tueul rectal (la femei i examen ginecologic prin examen cu valve i tueu
vaginal)
Colon: confirmare prin colonoscopie cu biopsie.
Rect: confirmare prin rectoscopie cu biopsie. Se completeaz cu o
colonoscopie pentru a surprinde eventuale tumori sincrone.
Ecografie hepatica + abdomino-pelvin.
Pentru rect este necesar n plus o ecografie endorectala sau CT pelvin
Radiografie pulmonar
Marker: ACE (antigenul carcino-embrionar).
Hemoleucogram (cu trombocite i tablou sanguin), coagulograma, bilan
hepatic, creatininemie
Opional, examinarile pot include
Irigografia (n caz de dificulti la colonoscopie sau tumor care nu poate fi
depit)
CT abdomino-pelvin (n caz de incertitudine la examinarea ecografic, i
atunci cand se are n vedere chirurgia hepatic)
Dozarea CA 19-9 (dac ACE este negativ)
40/90
STADIALIZARE
Se recomand ca decizia terapeutic s fie luat n funcie de stadializarea TNM
preoperatorie.

Definiie TNM
Tx - tumora primar nu poate fi apreciat
Tis - carcinom in situ (deasupra muscularei mucoasei)
Tl - invadeaz submucoasa
T2 - invadeaz musculara proprie
T3 - invadeaz prin musculara proprie n subseroas, sau n esuturile
neperitoneale pericolice sau perirectale
T4 - tumora perforeaz peritoneul visceral sau invadeaz direct alte
organe sau structuri

Nx - ganglionii nu pot fi apreciai
N0 - fr adenopatie regional
N1 - 1-3 ganglioni pericolici / perirectali pozitivi
N2 - >4 ganglioni pozitivi
M0 - Fr metastaze la distan
M1 - Exist metastaze la distan
41/90
n afara clasificrii TNM, pentru stadializarea postoperatorie se mai utilizeaz
vechea stadializare a lui Dukes, modificat de Astler-Coller i clasificarea MAC
(Astler-Coller modificat).
Corespondena ntre clasificarea TNM i Astler-Coller este prezentata n tabelul
urmtor:
Definiia clasificrii Astler-Coller, corelat cu stadializarea TNM
AC Defmiie Astler Caller TNM Stadiul
A tumora limitat la mucoas T1 N0 M0 I
Bl peretele interesat pn la musculara
proprie
T2 N0 M0 I
B2 invazie n subseroas, seroas sau organe
adiacente
T3-4 N0 M0
II
C1 peretele interesat pn la musculara
proprie + adenopatie regional
T1-2 N1-2 M0

III
C2 invazie n subseroas, seroas sau organe
adiacente + adenopatie regional
T3-4 N1-2 M0

III
D metastaze la distan oriceT, N, M1 IV
42/90
FACTORI DE PROGNOSTIC
Stadiul TNM (sau Dukes, Astler-Coller sau Astler-Coller
modificat) n definirea cruia intr:
gradul de invazie transparietal
invazia prin contiguitate a organelor vecine
existenta invaziei ganglionare
numrul ganglionilor invadai
prezena metastazelor hematogene

Semnificaie negativa au si:
Factori legai de pacient
sex masculin
vrsta <40 ani
transfuzii n perioada peri-operatorie
durata scurt a simptomelor pn la diagnostic
43/90
Factori legai de tumor
sediul tumorii dedesubtul refleciei peritoneale (rect,
rectosigmoid)
debut prin ocluzie sau perforate
aspect macroscopic infiltrativ

Factori anatomopatologici postoperatori
- grad de difereniere 3-4
- tip histologic - carcinom mucipar (coloid) sau cu
celule n inel cu pecete sau nedifereniat
- invazie capilar venoas, limfatic sau perineural
- grad de infiltrare limfocitar intratumoral
- numarul de ganglioni prelevai
- prezena unui relicvat tumoral
Nivelul crescut al ACE preoperator
44/90
SCREENING I PROFILAXIE
Carcinoamele colorectale au devenit a patra localizare
neoplazic pentru care exist metode de screening eficiente
(dup carcinoamele mamare de col uterin i de prostat).
Metodele de screening recomandate de Societatea
American Cancer sunt definite n funcie de ncadradea
persoanei respective ntr-o categorie de risc (mediu, crescut,
nalt) pentru un carcinom colorectal.

n sintez, screeningul include
tueul rectal anual de la 40 de ani
testul Hemocult anual ncepand de la 50 de ani
sigmoidoscopia flexibil la intervale de 3-5 ani ncepnd
de la 50 de ani.
45/90
Pentru subiecii avnd un carcinom colorectal la
rude de gradul I
colonoscopie de la 40 ani.
n cazurile depolipoz colic familial sau
sindroame de cancer colic familial
colonoscopie la fiecare 2 ani, de la vrsta de 25
ani, asociat, la femei, cu o ultrasonografie
pelvin i eventuala biopsie de endometru.
ncorporarea markerilor moleculari biologici genetici
(ex. mutaiile proto-oncogenei ras n ADN-ul din fecale) n
detecia precoce este n curs de investigare n trialuri
clinice.
46/90
Profilaxie:
1. Dieta hipolipidic, avnd un coninut nalt de fibre i
suplimentat n calciu.
Nota: rezultatele studiilor controlate cu vitaminele C, E i
calciu au dat rezultate contradictorii, iar studiile
privind beta-carotenul au fost negative.
2. Sigmoidoscopia respectiv colonoscopia periodic
identific i permite ndepartarea leziunilor precanceroase
(polipi), rezultnd o reducere a incidenei carcinoamelor
colorectale (profilaxie secundar).
3. Antiinflamatoarele nesteroidiene (AI NS).
aspirina sau sulindac
inbibitorii COX-2 (rofecoxib, celecoxib)
47/90
4. Depistarea polipilor i eradicarea celor
voluminoi
riscul de malignizare
< 2% la dimensiuni < 1,5 cm,
ntre 2%-10% pentru leziuni ntre 1,5 - 2,5 cm
> 10% pentru polipi adenomatosi > 2,5 cm.

Pacienii la care a fost detectat un polip adenomatos
vor trebui examinai colonoscopic la 3 ani interval.
48/90
INDICAII TERAPEUTICE
A. Tumora localizat, operabil
1. Chirurgia radical este singura metod curativ de
tratament n carcinoamele colorectale localizate.
Scopul: excizia tumorii cu limite largi de siguran, exereza vaselor
i mezocolonului, concomitent cu o limfadenectomie
regional, cu prezervarea, dac este posibil, a funciei
sfincteriene. Incizia este median, cu examinarea ficatului,
pelvisului, ovarelor, prelevarea i examenul extemporaneu al
maselor suspecte. Pentru colon, intervenia i ganglionii
afereni de drenaj.
hemicolectomie dreapt
transversectomie
hemicolectomie stng
sigmoidectomie
rezecia anterioar a rectosigmoidului.,
49/90
Pentru tumorile rectale
excizia total mezorectal (TME), care presupune o margine de
siguran distal minim de 2 cm i excizia complet a
mezorectului care conine ganglioni limfatici, astfel nct posterior
disecia se face de-a lungul fasciei presacre, iar anterior urmeaz
peretele vaginal sau fascia Denonvilliers, la brbat. Aceast
procedur reduce mult riscul de recidiv local, fr a aboli nsa
necesitatea radioterapiei adjuvante.
n cazul tumorilor localizate n rectul distal, este necesar
amputaia de rect (rezecia abdominoperineala, n terminologia
engleza).
n ultimii ani s-au dezvoltat tehnici chirurgicale de prezervare a
sfincterului anal (rezecie anterioar joas, anastomoze coloanale,
suturi circulare cu staplerul) care au permis coborarea limitei
inferioare a tumorii la care sfincterul poate fi pstrat pn la 2-4
cm.
n cazul carcinoamelor colorectale complicate (ocluzie sau perforate)
intervenia se face n 2 timpi.
50/90
2. Tratament adjuvant
Prognosticul bolnavilor cu diagnosticul de carcinoame colorectale, tratai
exclusiv chirurgical este pejorativ, cu o supravieuire la 5 ani sub 50% datorit
att bolii metastatice subclinice, cu apariia ulterioar a metastazelor cu
localizare predilect la nivelul ficatului, ct i unei rate relativ ridicate (25%-
50%) de recidive locale. De aici decurge necesitatea administrrii unui
tratament adjuvant.
Organele pelvine tolereaz mai bine iradierea dect ansele intestinului subire,
aa nct n cazul carcinoamelor rectale tratamentul adjuvant cuprinde att
radioterapia (RT), ca tratament adjuvant local, specific tumorilor rectale ct i
chimioterapia (CT) ca tratament adjuvant sistemic.
Pentru tumorile colice, tratamentul adjuvant este exclusiv chimioterapia.
Chimioterapia adjuvant debuteaz n ziua 7-14 postoperator, iar radioterapia la
4 saptamani postoperator. n caz c plaga nu este vindecat, debutul RT poate fi
amnat pn la 8 saptamani. Studii randomizate au confirmat impactul
favorabil al chimioterapiei adjuvante postoperatorii cu 5-Fluorouracil + Acid
Folinic ("FU-FOL", 6 cicluri lunare sau 24 administrri sptamnale) n
tratamentul cancerelor colorectale Dukes C (ameliorarea supravietuirii la 5 ani
de la 50% la 62%) i, probabil, i Dukes B2.
Foarte recent s-a demonstrat c utilizarea tripletului FOLFOX (5-Fluorouracil +
Acid Folinic + Oxaliplatin) confer o prelungire semnificativ a intervalului
liber de boal fa de protocolul utilizat acum, FU-FOL.
51/90
Indicaiile tratamentului adjuvant, n caz de rezecie complet a
tumorii primare, i n absena metastazelor hematogene

COLON
AstlerCollerA&Bl: urmrire
Astler Coller B2: urmrire sau CT adjuvant (6 luni)
Astler Coller C: CT adjuvant (6 luni)

RECT
Astler Coller A &B1: urmrire
Astler Coller B2: RT adjuvant (45-55 Gy) +/- CT adjuvant (6 luni)
Astler Coller C: RT (45-55Gy) + CT adjuvant (6 luni)

n cazul tumorilor rectale avansate locoregional (T3-4 i/sau N1-3; Astler-Coller
B2, C), o atitudine recomandat este:
Radioterapie (25 Gy / 1 sptmn sau 45 Gy etalare standard) sau radio-
chimioterapie preoperatorie urmat de
Chirurgie, urmat de
CT adjuvant
52/90
B. Tumora primar inoperabil
Colon:
Chimioterapie paliativ

Rect:
Radiochimioterapie concomitent. Iradiere rectal la DT= 60Gy, Chimioterapie
FuFol

C. Rezecia completa a tumorii primare, dar exist metastaze hepatice
4 metastaze i rezecabile
- chirurgia metastazelor urmat de
- chimioterapie sistemica +/- chimioterapie intraarterial hepatic
> 4 metastaze hepatice sau nerezecabile: chimioterapie (sistemic sau
intraarterial hepatic)

D. Tumora primar inoperabil i metastaze la distan
Chimioterapie paliativ.
Radioterapia paliativa poate fi indicat n cazul tumorilor rectale, i va fi
efectuat iniial n caz c simptomele o impun (dureri prin invazia plexului
sacrat, rectoragii moderate), sau dup 3 cicluri de chimioterapie n caz de
rspuns obiectiv.
53/90
E. Tratamente de salvare

a) Eec prin recidive locale

Reintervenie dac este posibil.
Chimioterapie paliativ dac reintervenia nu este posibil sau s-a
rezumat la o laparatomie.
Chimioradioterapie n cazul tumorilor rectale, dac pacientul nu a fost
iradiat anterior.

b) Eec prin metastaze

Metastazectomie (rezecii hepatice, pulmonare) dac boala este
controlat local, exist un interval liber > 6 luni de la tratamentul
primar, i exista premizele eradicrii complete a bolii metastatice
decelabile (metastaze rezecabile n totalitate).
Chimioterapie dup rezecia metastazelor sau dac intervenia nu este
posibil
54/90
c) Eec locoregional i prin metastaze

Chimioterapie

- Principalul citostatic activ (RR > 15% n monoterapie): Fluarouracilul.
Modalitile de administrare
- modularea biochimica (5FU + Acid Folinic, protocolul "FU-FOL")
- administrare prelungit (sptmni, luni) sub form de perfuzii continue
- administrare "dose dense" (= doze mari la intervale scurte) de tipul
protocolului "de Gramont". Rata de raspuns a crescut la >30%.
- alte citostatice utile n carcinoame colorectale: Irinotecan, Oxaliplatin,
raltitrexat, analogi ai 5FU cu administrare oral: capecitabin).
- protocolul FOLFOX (Acid Folinic + 5FU + Oxaliplatin) este superior ca
tratament de linia nti fa de protocolul IFL (Irinotecan + 5FU +Aci Folinic),
care la rndul su este superior ca supravieuire protocolului FUFOL (5FU +
Acid Folinic).
- terapie molecular intit, prin asocierea unui anticorp monoclonal fa de
receptorul factorului de cretere epidermic (cetuximab) sau factorul de cretere
vascular endotelial (avastin).
55/90
COMPLICAII POST TERAPEUTICE
Complicaii posibile ale radioterapiei:
rectita radic acut (tenesme, diaree si ocazional
rectoragii minore), rectita radic tardiv (poate apare la
6-24 luni de la RT)
enterita radic acut (grea, vom, anorexie, diaree)
depinde de volumul de intestin iradiat
enterita radic cronic (dureri abdominale, perforaii i
fistule, stenoze, diaree cronica)
cistita radic
Complicaii posibile ale chimioterapiei:
hematologice (leucopenie, neutropenie, neutropenie
febrila, trombocitopenie, anemie)
nehematologice: grea, vom, diaree (irinotecan, 5FU),
neurotoxicitate (oxaliplatin), toxicitate cardiac (5 FU).
56/90
REZULTATE I URMRIRE POST
TERAPEUTIC
Rezultate
TNM Stadiul Supravieuire la 5 ani
Tl N0 M0 I 90-100%
T2 N0 M0 I 65-85%
T3-4 N0 M0 II 55-65%
T1-2 N1-2 M0 III 40-50%
T3-4 Nl-2 M0 III 10-35%
orice T, N, M1 IV 5%
57/90
Urmrire periodic
T1 N0 (DukesA) 1 an 2 ani 3 ani 4-5 ani
Examen clinic la 3 luni la 6 luni
Colonoscopie la 3 ani dup 2 colonoscopii normale fcute la 1 an interval
Alte TN
Dukes Bl, B2, C
1 an 2 ani 3 ani 4-5 ani
Examen clinic la 3 luni la 6 luni
ACE la 3 luni la 6 luni
Colonoscopie la 3 ani dup 2 colonoscopii normale fcute la 1 an interval
Ecoendoscopie (numai
pentru tumori rectale)
6 luni anual
Ecografie abdominal la 6 luni anual
Rgr. pulmonar anual
58/90
HEPATOCARCINOMUL

REPERE ANATOMICE

Ficatul este divizat, anatomic, n 4 lobi (lobul drept - cel
mai voluminos, lobul stng, desparite prin insertia ligamentului
falciform, i doi lobi mici (lobul ptrat i lobul caudat).

Din punct de vedere chirurgical, ficatul este impartit n doi lobi
(drept j stng), alcatuii din cte 4 segmente (segmentele 1-4 n
lobul stng, i 5-8 m lobul drept).

Ficatul are o dubl circulaie:
nutritiv artera hepatic (irig preferenial i tumorile hepatice)
functional vena porta
Circulaia de rentoarcere:
venele hepatice (spre vena cav inferioar)
59/90
Drenajul limfatic
Descendent:
- ganglionii hepatici (hilari)
- ganglionii pancreatico-lienali, celiaci
Ascendent:
- ganglionii parastemali (anterior, supradiafragmatic)
- ganglionii frenici (posterior, supradiafragmatic)
Tardiv, drenaj n ganglionii supraclaviculari

EPIDEMIOLOGIE
Mortalitate: 1 milion de decese anual la scar global
Incidena: mari variaii regionale
115 %ooo/an Asia SE (prima localizare tumoral)
1-2 %ooo/an n Marea Britanie.
Raport Brbati / Femei: 6,5 / 1
60/90
FACTORI DE RISC

Virusul hepatitei B (infecia cronica).
AgHBs este pozitiv la 50%-60% din pacienii cu hepatocarcinom.
Factorii de rise pt. HCC la purtatorii cronici de AgHBs:
prezena cirozei
istoric familial de hepatocarcinom
vrsta naintat
sexul masculin
existena unor cofactori (alcoolism, aflatoxine n
alimentaie i posibil fumatul),
durata strii de purttor cronic (decenii).
Ciroza hepatic (20%-40% din pacienii cu ciroz
dezvolt un hepatocarcinom).
Virusul hepatitei C (infecia cronic).
61/90
Aflatoxinele
produse de Aspergillus sp.
colonizeaz n mod obinuit arahidele, grul.
ingestia crescut cronic - corelat cu riscul de
apariie a unui hepatocarcinom.
Mutaiile n gena supresoare p53 (la 50%)
Contraceptivele orale (utilizarea >8 ani, corelat cu un
risc crescut de producere a adenoamelor hepatice, leziuni
premaligne).
Fumatul, alcoolismul, diabetul (n special insulino-
dependent)
Ali factori (rar) - deficitul de alfal antitripsin, tirozinemia,
hemocromatoza, clonorchiaza, clorura de vinil, toriul,
metotrexatul.

62/90
ISTORIE NATURAL

Histologie
Hepatocarcinomul
tumora unic (unicentric, prin cretere local devine masiv)
multicentric (nodular)
difuz (pe fond de ciroz, localizare greu de definit)

Variante rare:
forma sclerozant sau fibrozant (asociata adesea cu
hipercalcemie)
carcinomul fibrolamelar (la tineri, nu se asociaz cu ciroza, AFP normal,
prognostic mai bun).

Diagosticul diferenial:
metastazele hepatice
colangiocarcinomul (nu este corelat cu existena cirozei hepatice)
adenomul hepatocelular (potenial malign redus)
hiperplazia nodular focal (fr potenial malign)
adenoamele ductelor biliare
chistadenoamele i chistadenocarcinoame hepatice.
63/90
Majoritatea pacienilor decedeaz datorit evoluiei locale a
bolii cu insuficiena hepatic.
Boala rmne limitat la ficat la 20% din cazuri.
Prin evoluia local a tumorii apare invazia venei porte
(35%), a venelor suprahepatice (15%), extensie la organele
abdominale contigue (15%), a venei cave inferioare i
atriului drept (5%).
Metastaze ganglionare: abdominale (20%), toracice i
cervicale (5%)
Metastaze hematogene: pulmonare (35%), os (5%), rinichi
i glanda suprarenal (5%)
64/90
PREZENTARE CLINIC

durere n hipocondrul drept, baza hemitoracelui drept sau
iradiat n umrul drept prin iritaie frenic (apar n cursul
evoluiei la 95% dintre pacieni)
scdere ponderal (35%)
astenie, fatigabilitate (31%)
sindrom febril prelungit (30%)
anorexie (27%)
Examenul obiectiv:
hepatomegalie - dur, neregulat (90%).
splenomegalie (65%)
ascit (52%)
icter (41%)
caexie (15%)
65/90
DIAGNOSTIC I BILAN PRETERAPEUTIC

hemoleucogram (cu trombocite)
teste funcionale hepatice
pot fi iniial normale
se deterioreaz n cursul evoluiei bolii
pot fi modificate i datorit cirozei hepatice asociate
Hiperbilirubinemia, LDH crescut i hipoalbuminemia
prognostic rezervat
GGT izoenzima II crete n 90% cazuri.
markeri tumorali: AFP (alfa-fetoproteina)
AFP > 400 ng/mL - prognostic nefavorabil
puncia-biopsie hepatic percutan ghidat imagistic, este
necesar pentru diagnosticul de certitudine histopatologic.
66/90
ecografia abdominal, permite determinarea formaiunii
tumorale primare i a metastazelor i ghidarea punciei
bioptice. Hepatocarcinornul apare de obicei bine circumscris,
hiperecogen (metastazele hepatice pot fi hiper, izo sau
hipoecogene).
tomografia computerizata sau RMN tind s nlocuiasc
ultrasonografia, care nu mai este acceptat ca metod de
msurare a leziunilor i apreciere a rspunsului la tratament
dup noile criterii RECIST.
angiografia selectiv a trunchiurilor celiac, mezenteric
superior i hepatic (bilan preoperator) - invazia portal,
identificarea leziunilor vasculare mai mici de 3 mm, gradul
de vascularizaie hepatic, iar injectarea intraarterial de
epinefrin permite diferenierea vaselor normale hepatice de
cele tumorale.
scintigrafia hepatic cu galiu permite diferenierea
formaiunilor primare de cele metastatice
radiografie sau tomografie pulmonar
scintigrafie osoas dac exist dureri osoase
67/90
STADIALIZARE

Tumora primar (T)
T1 Tumor solitar < 2cm fr invazie vascular
T2 Tumor solitar < 2cm cu invazie vascular sau
Tumori multiple limitate la un lob, niciuna >2cm n
dimensiunea cea mai mare, fr invazie vascular sau
Tumor solitar >2cm fr invazie vascular
T3 Tumor solitar >2cm cu invazie vascular sau
Tumori multiple limitate la un lob, niciuna >2cm n
dimensiunea cea mai mare cu invazie vascular sau
Tumori multiple limitate la un lob, oricare >2cm n
dimensiunea cea mai mare cu sau fr invazie
vascular sau
T4 Tumori multiple n mai mult de un lob, sau
Tumora (tumorile) intereseaz o ramur major a venei
porte sau venelor hepatice
68/90
Ganglionii regionali (N)
N0 Fr metastaze n ganglionii regionali
N1 Metastaze n ganglionii regionali
Metastaze la distan (M)
M0 Fr metastaze la distan
M1 Cu metastaze la distan
Grupare stadial
Stadiul I T1 N0 M0
Stadiul II T2 N0 M0
Stadiul IIIA T3 N0 M0
Stadiul IIIB Tl
T2
T3
N1
N1
N1
M0
M0
M0
Stadiul IVA T4 orice N M0
Stadiul IVB orice T orice N M1
69/90
FACTORI DE PROGNOSTIC
n vederea stabilirii prognosticului i conduitei de tratament este
utilizat
clasificarea TNM
scorul CLIP (care ine seama de scorul Child-Pugh, prezena
ascitei, invazia venei porte, valoarea AFP, caracterul unicentric,
multicentric sau masiv al leziunii).

Factori de prognostic la pacienii cu boala limitat la ficat:
numrul (nodul unic versus multipli)
dimensiunea (<5 vs >5cm)
localizarea (prognostic mai bun pentru lobul stng i segmentele
inferioare ale lobului drept) leziunilor.
interesarea venoas (porta, vena hepatic) - nu exist
supravieuitori la 3 ani
rezecie curativ vs paliativ (supravieuire la 5 ani 55% vs 5%)
rezerva funcional hepatic
70/90
SCREENING I PROFILAXIE

AFP nu este util pentru screening
Profilaxie
vaccinarea mpotriva hepatitei de tip B (este
recomandabil de fcut n copilarie)
Risc crescut de contaminate:
- lucrtorii n sectorul sanitar (prin contact cu sngele
pacienilor)
- cei care locuiesc peste 6 luni n zonele n care infecia cu
HBV este endemic.
tratamentul cu alfa-interferon al bolnavilor cu hepatita cronic
activ sau ciroz reduce rata de progresie spre hepatocarcinom
reducerea contaminrii alimentelor cu aflatoxine
71/90
INDICAII TERAPEUTICE

Tumora localizat i rezecabil
Chirurgia
Rezecia hepatic (scop curativ) se poate efectua la < 1/5 din
pacienji
Lobectomia - ofer cele mai bune anse de supravieuire
Criterii de inoperabilitate:
- interesarea bi-lobar sau a 4 segmente hepatice
- tromboza venei porte
- interesarea venei cave inferioare
- existena bolii extrahepatice (adenopatii regionale,
metastaze hematogene).
. Hepatectomia urmat de transplant hepatic - indicaii limitate
(hepatocarcinomul fibrolamelar nerezecabil nemetastazat,
carcinoame ale cilor biliare intrahepatice, hemangiosarcom) i
este n investigaie la pacienii avnd funcia hepatic deficitar
cu leziuni bilobare, dar limitate la ficat.
72/90
Tumora localizat i nerezecabil
Chimioterapie regional intraarterial (chimioembolizare
lipiodolat intraarterial hepatic).
HCC irigate preferenial pe calea arterei hepatice - baza
raional pentru chimioterapia regional intraarterial hepatic,
embolizare i lipiodolizare
Chimioterapia intraarterial hepatic - cu doxorubicin sau
epirubicin
Embolizarea arterei hepatice (ex. particule de gelaspon).
Lipiodolizare - retenia intratumoral de citostatic mai durabil
i realizeaz o microembolizare periferic.
Chimioembolizare lipiodolat intraarterial hepatic (cel mai
frecvent utilizat n HCC, realizat prin utilizarea concomitent a
procedurilor anterioare)
Avantaj de supravieuire pentru chimioembolizarea intraarterial
hepatic fa de tratamentul simptomatic, la cazurile cu tumori
limitate la ficat dar inextirpabile.
73/90
Chimioradioterapie neoadjuvant (cu adriamicin i
5 Fluorouracil, radioterapie la DT-21 Gy) urmat
de chirurgie n caz de reconvertire la operabilitate.
Chimioradioterapie exclusiv (floxuridina
intraarterial i radioterapie conformaional) -
confer o supravieuire median de 19 luni.
Proceduri alternative rezeciei, aplicabile ca
tratament paliativ leziunilor de dimensiuni mici,
care au contraindicaii pentru chirurgie:
ablaia cu radiofrecven
criochirurgia
alcoolizarea percutan.
74/90
Boala locoregional avansat i metastatic
Rezultatele chimioterapiei sistemice n tratamentul
tumorilor hepatice primitive nerezecabile i metastatice
sunt mediocre, astfel nct nu este recomandat de rutin.
Marginal active (RR 15%-20%): doxorubicina, cisplatinul,
etopozidul, nolatrexatul
Polichimioterapia (cisplatin, interferon alfa 2b,
fluorouracil, doxorubicin)
- rata de rspuns >25%
- nu amelioreaz supravieuirea fa de monoterapie.
Tamoxifenul nu amelioreaza supravietuirea fa de
tratamentul simptomatic.
Interferonul alfa n doze mari - rol controversat, toxicitate
redutabil.
75/90
COMPLICAII POST TERAPEUTICE

Complicaiile mai frecvente dup chirurgia hepatic: abcesul
subfrenic, subhepatic, pneumotoracele, infecia plgii.
Chimioembolizare lipiodolat:
- sindromul postembolizare (dureri n hipocondrul drept,
febr, creteri tranzitorii ale transaminazelor)
- abces hepatic
- insuficiena hepatic
- colecistit / colangit sclerozant
- ulceraie gastroduodenal acut
Chimioterapia poate avea o toxicitate (ex. medulara) crescut la
pacienii cu ciroz hepatic
Doxorubicina / epirubicina nu se administreaz la bilirubinemie
>3 mg%.
Dozele de iradiere vor fi limitate (instalarea hepatitei radice la
doze de 30 Gy)
76/90
REZULTATE I URMRIRE POST TERAPEUTIC

Supravieuirea median:
- boala localizat - dup rezecie: fr ciroz vs cu ciroz:
32 luni vs 22 luni
- boala nerezecabil localizat - chimioembolizare - 9 -15 luni
- boala metastatic - tratament simptomatic sau chimioterapie
sistemic - 3-5 luni.

Urmrire
la intervale de 3 luni n primii doi ani din momentul diagnosticului, iar in
cazul supravieuirii peste acest interval, la fiecare 6 luni dup aceea.
anamneza i examenul fizic
teste sangvine: hemoleucograma complet, transaminaze, fosfataza alcalin,
bilirubina, albumina, AFP (nivelul seric ar trebui s revin la normal dup
rezectie)
radiografie toracic.
CT abdominal / ecografie la fiecare ase luni la pacienii rezecai cu intenie
curativ pentru a evalua ficatul n vederea depistrii recidivelor ce se preteaz
la o alt rezecie.
77/90
CANCERELE PANCREASULUI EXOCRIN

REPERE ANATOMICE

- gland anex a tubului digestiv cu dubl secreie:
exocrin - sediu al adenocarcinoamelor
endocrin - celelele insulare (Langerhans) sediu al tumorilor
neuroendocrine
- celulele alfa - glucagonoame
- celulele beta - insulinoame

- componente: - cap (sediul a >l/2 din tumori), corp, coad

- canale excretoare
ductul pancreatic (Wirsung) - se altur coledocului, se deschide n
duoden prin ampula lui Vater
ductul accesor (Santorini) - se deschide n duoden, n amonte
Vascularizaia arterial - a. splenic, a. hepatic comun, a. mezenteric
superioar
Drenajul venos - n sistemul port
78/90
Drenaj limfatic
ggl. peripancreatici (mezenterici superiori, pancreaticolienali)
ggl. celiaci
ggl. supraclavicular i axilar stng

EPIDEMIOLOGIE
- Incidena - n cretere (3% dintre cancere, 5% dintre decesele
prin cancer)
- Rar nainte de a 4-a decad i devine mai frecvent n decadele
a 6-a i a 7-a de via
79/90
FACTORI DE RISC

Fumatul (N-nitrozaminele reacioneaz cu oncogena K-ras)
Dieta bogat n carne, lipide i colesterol, srac n fructe i
legume
Pancreatita cronic
Gastrectomiile pariale cresc riscul dup 15-20 de ani
(proliferare n mediul hipoacid de bacterii care produc
reducerea nitratilor rezultnd N-nitrosoamine)
Creterea nivelului colecistokininei (reflux duodenogastric
cronic)
Expunerea profesional la 2-naftilamin, benzidin, DDT
Legtura cu diabetul este controversat.
Mutaii ale oncogenei K-ras
Cancerul pancreatic familial (3%)
80/90
ISTORIE NATURALA
Histologie
Carcinoamele pancreasului exocrin (90% din cazuri)
adenocarcinoame ductale (90%)
carcinoame adenoscuamoase
carcinoame cu celule gigante
chistadenocarcinoame mucipare
carcinoame acinare
carcinoame cu celule mici.
Alte histologii (10%)
Tumori neuroendocrine (insulare)
Sarcoame
Limfoame
81/90
Istorie natural agresiv, reflectat prin modalitatea de
prezentare la diagnostic:
10% tumori limitate la pancreas
25% boala avansat local i n ganglionii regionali
65% metastaze la distan (ficat, plmni, os,
suprarenale, duoden, carcinomatoz peritoneal,
SNC etc.)
Prezentare clinic
a) Simptomele iniiale vagi i necaracteristice explic
diagnosticul tardiv
dureri abdominale (80%)
scadere ponderala (60%)
satietate precoce (60%)
xerostomie (55%)
insomnia (55%)
icter (50%)
astenie, fatigabilitate (45%)
82/90
grea, vom (30-40%)
constipaie (40%)
simptome dispeptice (35%)
schimbri ale gustului (25%)
ederne hipoproteice (20%)
dispnee (20%)
diaree (steatoree) (15%)
sughi, eructaii (15%)
Sindroame paraneoplazice
sindromul de paniculit-artrit-eozinofilie
dermatomiozita
polimiozita
tromboflebita profund
sindromul Gushing.
Diagnosticul este sugerat de instalarea unui icter obstructiv (tumori
ale capului pancreasului), dureri n abdomenul superior i n spate,
scdere ponderal / casexie, ascit, mas abdominal palpabil n
abdomenul superior, edeme prin hipoalbuminemie.
83/90
BILANT PRETERAPEUTIC
ecografia abdominal (cancerele >2 cm, dilatarea cilor
biliare, metastazele hepatice i extensia extrapancreatic)
tomografia computerizat abdominal - superioar -
adenopatiile regionale i extensia retroperitoneal
ecografia endoscopic (leziuni < 2cm, precizeaz
operabilitatea)
colangio-pancreatografia endoscopic retrograd (vizualizeaz
i permite biopsierea ampuloamelor vateriene)
angiografia - interesarea vaselor mari (ax celiac, artera
mezenteric superioar).
laparoscopia cu biopsie (leziuni extrapancreatice la 40% dintre
pacienii la care boala apare limitat la pancreas pe tomografia
computerizat)
citologia aspirativ percutan cu ac fin, sub control CT sau
ecografic, de la nivelul tumorii primare sau al metastazelor
hepatice (stabilirea dg. histologic la 55%-95%)
marker seric pentru monitorizare: CA 19-9
84/90
STADIALIZARE

Se face n conformitate cu criteriile TNM
Tumora primara (T)
Tx Tumora primar nu poate fi apreciat
T0 Tumora primar nedecelabil
Tis Carcinom in situ
T1 Tumora limitat la pancreas i < 2 cm n cea mai mare dimensiune
T2 Tumora limitat la pancreas > 2 cm n cea mai mare dimensiune
T3 Tumora se extinde n afara pancreasului dar fr interesarea axului
celiac sau arterei mezenterice superioare
T4 Tumora invadeaza axul celiac sau artera mezenteric superioar
(nerezecabil)

Ganglionii regionali (N)
N0 Fr metastaze n ganglionii regionali
N1 Metastaze n ganglionii regionali
85/90
Metastaze la distan (M)
Mx Metastazele la distan nu pot fi apreciate
M0 Fr metastaze la distan
M1 Cu metastaze la distan
Grupare stadiala
Stadiul 0 Tis N0 M0
Stadiul IA Tl N0 M0
Stadiul IB T2 N0 M0
Stadiul IIA T3 N0 M0
Stadiul IIB T1-3 N1 M0
Stadiul III T4 N0/1 M0
Stadiul IV T1-4 N0/1 M1
86/90
FACTORI DE PROGNOSTIC

prezena metastazelor hematogene
Pentru tumorile fr metastaze la distan
dimensiunea tumorii primare
prezena metastazelor ganglionare
N0 supravieuire 25% la 3 ani
Nl supravieuire median 6-8 luni
gradul histologic de malignitate
realizarea unei rezecii chirurgicale optime

Screening i profilaxie
Nu exist teste eficiente de screening n cancerul pancreatic.
Profilaxia include combaterea fumatului i o diet echilibrat,
bogat n fructe i legume.
87/90
INDICAII TERAPEUTICE

A) Boala localizat
Chirurgia - pancreatoduodenectomia cefalic (Whipple)
Intervenie major cu mortalitate pan la 18%
Mai puin de 15% din pacieni sunt candidai pentru
rezecie radical
Cancerele corpului i cozii nu produc icter i sunt
diagnosticate tardiv, n marea majoritate fiind inoperabile.
B) Boala locoregional avansat
Asociere chimioradioterapie (5-Fluorouracil + radioterapie
extern) la pacieni cu indice de performant bun (0-2).
Radioterapia intraoperatorie - necesit o dotare tehnic
foarte costisitoare. Supravieuire median de 13 luni
Alternativ: monochimioterapia cu gemcitabin

88/90
C) Boala metastatica sou recidivanta:
Gemcitabina - superioar 5-Fluorouracilului n termenii
supravieuirii i ai beneficiului clinic obinut (controlul durerii,
ameliorarea indicelui de performan, cstig n greutate)
Tratamentul paliativ al obstruciei biliare
drenajul biliar endoscopic, cu plasarea unui stent
bypass biliar chirurgical (colecistojejunostomie sau
coledocojejunostomie)

COMPLICAII POST TERAPEUTICE

Complicaii postoperatorii: sepsis, formare de abcese,
hemoragie, fistule biliare i pancreatice.
Complicaiile chimioradioterapiei: greturi, vrsturi, mucozit
89/90
REZULTATE I URMRIRE POST
TERAPEUTIC

Prognosticul carcinoamelor pancreatice este foarte
rezervat
Supraviuirea median (toate stadiile) este 4-6 luni,
supravieuirea la 1 an este 20%, iar la 3 ani este 2%
Chiar n cazul tumorilor operate radical,
supravieuirea la 5 ani este <30%
Tumori locoregional avansate - supravieuire
mediana de 10 luni prin radiochimioterapie,
superioar radioterapiei singure (5 luni)
La cazurile metastatice, chimioterapia cu
gemcitabina ofer o supravieuire median de 6 luni,
fa de 4 luni cu tratament simptomatic.
90/90
Urmarire periodic

Vizite la intervale de 3 luni dup rezecia
curativ a adenocarcinomului pancreatic
Anamneza i examen fizic complete,
hemoleucograma, teste ale funciei hepatice.
Radiografia pulmonar i CT abdominal la interval
de 6-12 luni, sau mai devreme n cazul apariiei
simptomatologiei.
Marker seric pentru monitorizare: CA19-9