Sunteți pe pagina 1din 84

Capitolul I

Anatomia, histologia i funciile tegumentului


Anatomia
Tegumentul ( pielea ) i mucoasele cu care se continu la nivelul marilor orificii ale cor-
pului reprezint un organ aparte al corpului, cu particularitatea c este situat la exterior i c
funcia sa esenial este aceea de a fi o barier ntre mediul intern al organismului i mediul
extern.
ste cel mai greu organ al corpului uman av!nd circa "# $g greutate i totodat cel mai
ntins, cu o suprafa de circa ",% m
&
pentru un om de greutate i nlime medii.
'licaturat, tegumentul i revine rapid la forma iniial datorit elasticitii sale i a
turgorului su ( gradul de imbibiie (idric a substanei fundamentale din derm i epiderm).
)rosimea tegumentului variaz de la circa * mm pe palme, plante i zona lombo-
sacrat la +,, - +,& mm pe fa, pleoape, prepu.
.onele seboreice ale tegumentului sunt reprezentate de treime a superioar a
trunc(iului i extremitatea cefalic.
.onele pilare propriu-zise sunt scalpul, axilele i zona genital./n rest vorbim despre
pielea glabr, cu fire de pr mai rare i de mici dimensiuni, de tip vellus.0oliculii pilari lipsesc
complet numai la nivelul palmelor, plantelor, semimucoaselor i mucoaselor.
1acroscopic se descriu marile pliuri ale tegumentului ( retroauriculare, axilare, subma-
mare, ing(inale, interfesier, subfesiere i interdigitale )./n rest, pe suprafaa tegumentului se
observ, mai uor cu lupa, o reea de microcute care unesc ntre ele orificiile foliculare i sudo-
ripare, realiz!nd cadrila2ul tegumentar, aflat n mod normal la limita vizibilitii cu oc(iul liber.
3eoarece pe palme i plante papilele dermice se dispun n iruri regulate apar dermatoglifele
( amprentele, unice pentru fiecare individ ).
4rificiile foliculare i ale glandelor sudoripare ( glandele sebacee i elimin coninutul
prin orificiile foliculare ) reprezint aa-numitele 5locuri de minim rezisten6 cutanat fa de
infeciile bacteriene i virale ( de exemplu, foliculitele acute superficiale i moluscum contagio-
sum ).
1arile orificii ale tegumentului sunt 7 & oculare, & auditive, & narinare i c!te un orificiu
bucal, genital i anal.8a nivelul lor tegumentul se continu cu mucoasele respective, trec!nd
printr-o zon intermediar de semimucoas.
9uloarea tegumentului este dat de plexul vascular ( nuanele de alb sau rou ) i de
ctre pigmentul natural, melanina ( nuanele de brun - negru ).
Histologia tegumentului i mucoaselor
Tegumentul este format din dou straturi 7 epidermul, un epiteliu pluristratificat, pavi-
mentos, cu origine n ectodermul embrionar, i dermul, un esut con2unctiv cu origine em-
brionar n mezoderm.
:ipodermul sau esutul adipos subcutanat, cu lobulii si adipoi separai de septe con-
2unctive conin!nd vase sanguine, limfatice i nervi, este privit astzi ca un organ aparte fa
de tegumentul propriu-zis.
pidermul este alctuit din urmtoarele straturi, dinspre profunzime spre exterior 7
- stratul bazal, format dintr-un singur r!nd de celule ovoidale, bazofile, orientate cu axul
lung perpendicular pe membrana bazal ( n realitate o structur complex numit 2onciune
dermo-epidermic - ;3 ) i nucleu acoperit de o 5umbrel6 de melanozomi spre exterior, cu
rol de fotoprotecie a <3= celular. 9elule bazale se divid continuu, rata mitotic normal fiind
de "7>++.9elulele-fiice sunt mpinse spre exterior, form!nd restul straturilor i difereniindu-se
ctre corneocite permanent, astfel nc!t epidermul se reface complet n decurs de &# - &% de
zile.'rintre celulele stratului bazal se afl dispuse melanocite i celule cu rol de macrofage
( celulele 8anger(ans i celulele dendritice nedeterminate ) ?
- stratul spinos al lui 1alpig(i, alctuit din # - &+ de r!nduri de celule eozinofile, poligo-
nale, posed!nd tonofilamente, precursorii $eratinei i desmozomi, organite de adeziune
intercelular./n cazul fixrii uzuale n formol, desmozomii apar ca nite prelungiri spinoase
care conecteaz celulele ntre ele, de unde i denumirea stratului, n fapt greit, aspectul
spinos fiind doar un artefact de fixare.Trei tipuri de proteine sunt importante n structura
desmozomilor 7 desmogleinele i desmocolinele ( numite i cad(erine ) i desmopla$inele?
- stratul granulos este format din & - > r!nduri de celule n curs de aplatizare, romboi-
dale, eozinofile, conin!nd numeroase granule de $erato(ialin ( substana matricial a $era-
tinelor finale ) pe l!ng tonofilamente, care se dispun de-a lungul membranei celulare?
- stratul lucidum este format din " - & r!nduri de celule aplatizate cu nuclei picnotici i
este prezent doar la nivelul palmelor i plantelor?
- stratul cornos este format din mai multe r!nduri ( variabil dup zona corpului ) de
celule foarte aplatizate, n mod normal complet lipsite de nuclei i deci fr activitate biologic,
intricate ca i crmizile dintr-un zid n poriunea profund ( pars con2uncta) i permanent de-
taabile n poriunea cea mai extern (pars dis2uncta)./ntre celulele stratului cornos ( numite i
corneocite ) este prezent un 5ciment6 mucopoliza(aridic extrem de important pentru (idratarea
epidermului.'ars dis2uncta formeaz aa-numita descuamaie fiziologic, invizibil cu oc(iul
liber, care conduce la o pierderede circa " g de material proteic pe zi.9orneocitele sunt com-
parabile cu nite saci ai cror perete este format de membrana celular dublat de $eratin i
care conin trigliceride, ceramide, scualen i colesterol.
'e suprafaa tegumentului se amestec n permanen sudoarea ( faza (idric ), sebu-
mul i grsimile corneocitelor ( faza gras ), precum i proteinele corneocitare, amestec posibil
prin rolul de emulsificator al colesterolului i scualenilor din sebum i corneocite, realiz!ndu-se
aa-numitul film (idro-lipido-proteic de suprafa, cu p:-ul normal acid.<cest film 2oac un
important rol antibacterian i antimicotic? deoarece spunurile i detergenii anionici l ndepr-
teaz, mai mult de & mbieri zilnic folosind astfel de produse cosmetice, n mod paradoxal, fa-
vorizeaz infeciile cutanate.
;onciunea dermo-epidermic urmeaz o linie sinuoas ale crei proeminene sunt
papilele dermice i ale crei ad!ncituri sunt crestele interpapilare epidermice.9elulele bazale
ader la membrana bazal prin (emidesmozomi.1embrana bazal nsi este o structur
colagenic format din dou straturi, lamina lucida spre epiderm, conin!nd mai ales laminin,
o glicoprotein care asigur adeziunea la colagenul de tip @A care formeaz al doilea strat, la-
mina densa.3in lamina densa pornesc spre derm aa-numitele fibrile de ancora2 formate din
colagen de tip A@@.
3ermul conine fibroblaste care sintetizeaz i concomitent catabolizeaz prin metalo-
proteaze ( diverse colagenaze dependente de 9u, .n, 1angan ) fibrele de colagen, elastin i
reticulin, dermul rennoindu-se i el odat la fiecare lun.3eosebim dermul papilar, superfici-
cial, cu structur lax, locul ma2oritii modificrilor (istopatologice n bolile cutanate, dermul
mi2lociu, n care se afl glandele sudoripare i fibroblastele i dermul profund sau reticular,
conin!nd o reea dens de colagen i foliculii pilo-sebacei.<lte populaii celulare importante
ale dermului sunt mastocitele, situate perivascular, purttoare de granule conin!nd (istamin,
(eparin, serotonin i diverse $inine proinflamatorii i limfocitele proprii ale tegumentului, at!t
de tip T c!t i B, form!nd aparatul imunitar permanent al dermului, cu proprii microganglioni
limfatici diseminai pe toat suprafaa pielii i mucoaselor.
/n epiderm i n dermul profund pe l!ng foliculii pilari se gsesc rsp!ndite uniform
cuiburi cu aa-numitele celule embrionare pluripotente./n mod normal acestea se afl n
repaos, dar intr n activitate cu ocazia unor in2urii cutanate i repar zonele distruse.le se
afl totodat la originea unor degenerri maligne.
/n derm sunt prezente dou plexuri vasculare 7 unul profund n dermul reticular i altul
superficial, n dermul papilar, conectate prin numeroase unturi arterio - venoase diri2ate de
glomusuri, g(emuri arterio-nervoase i musculare.3in plexul papilar, cel mai important pentru
patologia cutanat, pornete c!te o arteriol de tip terminal n fiecare papil dermic, unde se
ramific ntr-o reea capilar i revine ca venul n plex.'lexul vascular este dublat de un plex
limfatic cu structur analoag i cu microganglionii limfatici intradermici pomenii mai sus.
3e asemenea, plexul vascular papilar este dublat i de un plex nervos format din fibre
amielinice, ma2oritar dendrite cu funcii senzitive, dar i axoni cu funcie motorie asupra fibrelor
musculare atavice din 2urul firelor de pr i a glandelor sudoripare, n cazul ultimelor fiind res-
ponsabile de 5sudoarea rece6 emoional.Terminaiile nervoase libere urc p!n n stratul
spinos al epidermului i reprezint receptorii pentru durere i ec(ivalentul su minor, pruritul.
Terminaiile nervoase ncapsulate sunt 7 discurile 1er$el i corpusculii 1eissner pentru sen-
sibilitatea tactil de finee, corpusculii Aater-'acini pentru sensibilitatea la presiune, iar cor-
pusculii Crause pentru rece i Duffini pentru cald asigur sensibilitatea termic.
Mucoasele
1ucoasele i semimucoasele prezint n mod fundamental aceeai structur (istologic
ca i tegumentul, cu unele deosebiri 7 nu exist straturile granulos i cornos, epiteliul epidermic
oprindu-se la stratul spinos.3e asemenea nu exist foliculi pilari, glande sebacee sau sudori-
pare? exist n sc(imb glande salivare anex n mucoasa bucal i glande mucinoase n cea
vaginal./n plus, structurile limfatice sunt mult mai bine dezvoltate i active.8ipsind stratul
cornos opac, mucoasele sunt transparente i apar de culoare roie pentru c se vede plexul
vascular superficial.)rosimea mucoaselor este de aproximativ +," - +,& mm.
Anexele cutanate
<cestea sunt foliculii pilari, ung(iile, glandele sebacee i glandele sudoripare.
Foliculul pilar
4rice folicul pilar posed un bulb, o rdcin i o ti2.Bulbul este alctuit din celule de
tip bazal care se divid i asigur creterea firului de pr.l este situat profund la 2onciunea
dermo-(ipodermic i este nutrit prin papila folicular.Ddcina este poriunea firului de pr
aflat intrategumentar iar ti2a poriunea extrategumentar.<mbele sunt formate din corneocite
moarte ( fr activitate vital ) colorate prin diverse tipuri de melanin.0oliculul pilar este nvelit
ntr-o invaginaie a epidermului n derm care formeaz sacul folicular i care se desc(ide la
suprafa printr-un orificiu folicular.4rice folicul pilar are anexat o gland sebacee, situat n
dermul mi2lociu, al crei canal se desc(ide n sacul folicular i al crei produs, sebumul, are
rolul de a lubrefia ti2a folicular./n acest sens se vorbete de unitatea pilo-sebacee.
0irele de pr sunt de mai multe tipuri 7
- lanugo 7 firele imature de pe corpul ftului i nou-nscutului?
- vellus 7 firele mai mult sau mai puin vizibile de pe pielea glabr ( ele sunt mai eviden-
te i mai abundente n mod fiziologic, la ambele sexe, pe buza superioar ( mustaa ), pe ante-
brae i pe gambe?
- firele mature 7 sunt cele prezente pe scalp, axilar, genital, spr!ncene, gene i vestibul
narinar? firele de pr ale spr!ncenelor, genelor i cele narinare sunt fiziologic cele mai groase
i au un orificiu folicular particular de larg.
Unghiile
Eng(iile sunt lame de $eratin dur care acoper faa dorsal a ultimei falange a dege-
telor i 2oac un rol de protecie mecanic esenial pentru pre(ensiune i mers.
le cresc n lungime din rdcina ung(eal, o invaginaie superficial a epidermului n
derm ( rdcina se observ la nivelul policelor prin poriunea alb de la baza ung(iei numit
lunul ), iar n grosime cresc prin activitatea patului ung(eal, poriunea aflat sub lama ung(e-
al.Eng(iile mai posed o margine liber i un eponic(iu, o lam de strat cornos care etanei-
zeaz la periferie lama ung(eal, prevenind infeciile tip perionixis.Eng(iile se refac complet n
circa > luni la m!ini i # luni la picioare, dar rata de cretere scade odat cu v!rsta, fiind de
circa & ani la cei peste #+ de ani.
Glandele sebacee
)landele sebacee sunt prezente de regul n asociere cu un folicul pilar, excepie
fc!nd doar unele glande de pe semimucoasa buzelor i a prepuului.
'rodusul lor, sebumul, este o excreie (olocrin, adic realizat prin distrucia complet
a c!te unui grup de sebocite aflate n centrul glandei.Febumul conine trigliceride, scualeni, co-
lesterol i urme de acizi grai liberi.0uncia de baz a sebumului este aceea de lubrefiere a te-
gumentului i firelor de pr, n lips produc!ndu-se fisuri cutanate i respectiv rupturi ale ti2elor
foliculare.Febumul mai favorizeaz retenia apei n epiderm i astfel un turgor normal, n lips
pielea devenind uscat ( xerotic ).3ensitatea medie a glandelor sebacee este de circa "++ pe
cm
&
, este mai mare pe zonele numite seboreice ale tegumentului, unde a2unge la *++ - G++ pe
cm
&
i lipsesc complet pe palme i plante.
Glandele sudoripare
)landele sudoripare sunt de dou feluri 7 ecrine i apocrine.
)landele ecrine sunt ma2oritare, sunt distribuite pe toat suprafaa tegumentului, mai
dens pe frunte, palme i plante i intr n activitate de la natere.:istologic sunt formate dintr-
un glomerul situat n dermul mi2lociu, analog cu glomerulul renal, cu acelai mecanism de
concentrare n contracurent a =a, C, 9l i apei i de filtrare a ureei i a altor toxine, dar mult
mai puin eficace.3in glomerul pleac un canal excretor care are un epiteliu bistratificat n
derm i o terminaie spiralat fr perete propriu n grosimea stratului cornos.4rificiul glan-
delor ecrine este independent de cel folicular.xcreia sudoral permanent se numete
5perspiratio insensibilis6, totalizeaz %++ - "+++ mlH&* ore i contribuie la formarea filmului
(idro-lipo-proteic de suprafa, conferindu-i caracterul acid./n condiii de stres termic sudoarea
ecrin poate a2unge p!n la "+ litriH&* ore, evaporarea sudorii pe suprafaa tegumentului
2uc!nd un important rol n termoreglare.xcreia sudoral ecrin este de tip merocrin, adic
prin filtrare, fr pierdere de material celular.
)landele sudoripare apocrine sunt distribuite axilar, perimamelonar, pubian, perineal i
perianal.le intr n activitate numai la pubertate.xcreia lor este de tip (olomerocrin, adic
realizat printr-un mecanism dublu, at!t de filtrare c!t i distrucia parial a unora din celulele
glandei.9a atare, sudoarea apocrin este mai bogat n proteine, are un un miros caracteristic
( se pare cu rol de feromon sexual n dezvoltarea filogenetic ) i un p: alcalin care favori-
zeaz infeciile bacteriene.9analul lor se desc(ide de asemenea separat de orificiul folicular.
oiuni de biochimie cutanat!
"eratinogene#a
Ceratina este o protein fibrilar specific epidermului, deosebit de rezistent la agre-
siuni mecanice, fizice sau c(imice, de culoare galben ( zonele de (iper$eratoz sunt glbui).
Finteza $eratinelor ncepe n stratul bazal, precursorii fiind tonofilamentele celulelor
bazale i spinoase, care sunt cuprinse ntr-o matrice amorf de $erato(ialin n stratul
granulos i se dispun treptat la periferia corneocitelor, dubl!nd membrana lor celular cu o
reea de $eratin.'ropriu-zis, $eratinocitele produc o familie de $eratine, numr!nd circa &+ de
variante, unele 5moi6 ( epidermice ), altele 5dure6 ( pilare i ung(eale ).
Melanogene#a
1elanocitele sunt neuroni modificai n sens secretor, care produc melanina, pigmentul
natural al omului.mbriologic, melanocitele provin din creasta neural a embrionului, de unde
migreaz activ i nideaz n viitorul epiderm.<ceast capacitate de migrare este rec!tigat n
cazul melanoblastelor din melanomul malign, ceea ce explic metastazarea rapid din acest
neoplasm.
Finteza melaninei pornete de la tirozin, enzima c(eie fiind tirozinaza.Fe produc suc-
cesiv 34'<, dopac(inon, indol-c(inone i, prin autopolimerizarea ultimelor, variante de
melanin.umelanina este neagr, feomelanina este roie ( apare n prul persoanelor
rocate ) iar alte variante confer diverse nuane ntre blond i aten prului i o mare varieta-
te de culori irisului ocular.
1elanocitele sunt celule dendritice.1elanina produs de ele este stocat n melano-
zomi iar de aici transferat activ prin dendrite ctre celulele melanofore, respectiv celule ale
stratului bazal epidermic i unele fibroblaste dermice.En melanocit deservete circa >+ de
celule melanofore mpreun cu care formeaz aa-numita 5unitate melanic6.
=umrul mediu de melanocite pe cm
&
este acelai la toate rasele umane? ceea ce difer
este nivelul funcional, foarte nalt la rasa neagr i redus aproape la zero n cazul populaiei
celtice ( scoienii actuali ).
Funciile tegumentului
$% Funcia de protecie
4rganul cutanat fiind situat ntre mediul intern al organismului i mediul extern, asigur
pe de o parte protecia mediului intern, iar pe de alta mediaz subtile sc(imburi materiale,
energetice i informaionale cu mediul ncon2urtor.
0uncia de protecie este realizat nespecific prin barierele naturale, care sunt 7 filmul
(idro-lipo-proteic de suprafa, 2onciunea dermo-epidermic i dermul reticular profund./nde-
prtarea permanent a corneocitelor de pe suprafaa pielii contribuie de asemenea la auto-
dezinfecia tegumentului./n mod specific intervine n aprare aparatul imun local prin conlu-
crarea dintre macrofage ( celulele 8anger(ans i celulele dendritice nedeterminate ) i limfoci-
tele T (elper, T supresoare, alte subpopulaii T c!t i limfocitele B locale.'este rspunsul imun
local se poate suprapune rspunsul imun general al organismului la o anumit agresiune cu
poart de intrare cutanat sau mucoas, cum este cazul sifilisului.
/n general n cadrul funciei de protecie se poate vorbi despre 7
- protecia mecanic, fizic i c(imic realizat prin $eratin i stratul cornos?
- protecia biologic ( antiinfecioas 7 viral, bacterian, fungic, parazitar ) realizat at!t
nespecific prin filmul (idro-lipo-proteic, corneocite i barierele anatomice amintite mai sus , c!t
i specific prin reacia imun local sauHi general?
- fotoprotecia prin melanin, esenial n prevenia degenerrilor maligne cutanate?
- meninerea ec(ilibrului mediului intern prin limitarea pierderilor de ap, electrolii i proteine
de ctre organul cutanat n ansamblul su.
&% Funcia de termoreglare
ste a doua ca importan,realizat prin suprafaa deosebit de mare a plexului vascular
i prin transpiraie. Transpiraia asigur prin evaporare eliminarea excesului de cldur cedat
tegumentului de o circulaie sanguin augmentat prin vasodilataie i respectiv vasoconstric-
ia circulaiei dermice contribuie la centralizarea circulaiei i limitarea pierderilor de cldur.
'%Asigurarea echilibrului hemodinamic
'lexul vascular dermic este enorm.'rin vasoconstricie contribuie la centralizarea circu-
laiei, organul cutanat fiind primul 5sacrificat6 n cazul unui oc n favoarea organelor imediat
vitale ( inim, plm!ni i F=9 ), tegumentul fiind capabil s reziste c!teva ore n (ipoxie.Tot-
odat, prin vasodilataie generalizat, se poate a2unge rapid la oc (ipovolemic c(iar fr
pierdere de mas sanguin, ca n cazul ocului anfilactic.
(% Funcia sen#orial!
ste important prin faptul c sensibilitatea dureroas, termic i tactil permit o mai
bun orientare n mediul ncon2urtor.
)% Funcia excretorie
ste reprezentat de excreia de sudoare i sebum, eseniale pentru asigurarea (idra-
trii i lubrefierii tegumentului i anexelor cornoase.
*% Funcia respiratorie
Despiraia percutan asigur aproximativ +,, - "I din necesarul de sc(imburi gazoase,
un om c!tig!nd prin piele circa "++ - &++ ml 4& pe or i pierz!nd cam tot at!ta 94&.
+% Funcia endocrin!
/n epiderm se formeaz sub aciunea radiaiei ultraviolete colecalciferolul, precursor al
vitaminei 3>, esenial n absorbia calciului.
,% Funcia psiho-social!
ste probabil una dintre cele mai importante, aspectul cutanat agreabil suger!nd sn-
tate iar cel dezagreabil din unele boli cum ar fi psoriazisul conduc!nd la izolare social sau, ca
n cazul acneii, la problematizri i nevroze de situaie.
/n concluzie, tegumentul este un organ unic, cu structur i funcii complexe i are o
importan vital, deoarece alterarea a mai mult de ,+I din suprafaa sa conduce la deces.
Capitolul II
Modific!ri cutanate elementare
. semiologie dermatologic! /
1odificrile cutanate descrise n continuare reprezint ntr-un fel cele mai simple alte-
rri tegumentare posibile.9ombinaia specific a mai multor astfel de modificri elementare,
printr-o anumit morfologie, distribuie i configuraie, alctuiete tabloul clinic al bolii dermato-
logice, pe baza cruia se stabilete nc n marea ma2oritate a cazurilor diagnosticul.
3enumirile acestor modificri elementare formeaz un sublimba2 medical dermatologic,
n lipsa cruia nu am putea descrie conceptual, prin cuvinte, sc(imbri vizuale i palpatorice
ale tegumentului, motiv pentru care este necesar a fi bine nsuite.
$%Modific!ri de culoare ale tegumentului
<cestea se numesc pete sau sinonim macule.le nu modific planul cutanat i pot fi
roii ( pete vasculo - sanguine ) sau brune ( pete pigmentare ).
$%$%0ete 1asculo 2 sanguine
$%$%$% 0ete 1asculare propriu-#ise
'etele vasculare propriu-zise apar printr-un proces de proliferare anatomic a vascula-
rizaiei dermice superficiale.<stfel sunt telangiectaziile stelate sau lineare i respectiv (eman-
gioamele plane.
$%$%&% 0ete purpurice
'etele purpurice apar prin extravazarea de (ematii, de regul n vasculite alergice, sub
form de peteii ( punctiforme ).3ac sunt mai extinse vorbim de ec(imoze i respectiv de
(ematoame dac asociaz o colecie sanguin profund.'eteiile sunt iniial de culoare roie
- vie, apoi culoarea vireaz n rou - violaceu, galben - verzui, apoi glbui i n final dispar.9a
semn caracteristic este digitopresiunea 7 la presarea cu v!rful degetului, culoarea peteiilor nu
se modific ( spre deosebire de petele eritematoase care se albesc temporar ).
$%$%'% 0ete eritematoase
'etele eritematoase sau mai pe scurt eritemele sunt modificri funcionale pasagere
care apar prin vasodilataia plexului dermic superficial.le semnific o reacie inflamatorie
acut sau cronic de orice cauz i dispar odat cu stingerea acesteia.3eosebim astfel erite-
me active n perioada acut a reaciei inflamatorii, de culoare roie vie i calde la palpare i
eriteme pasive, n perioada cronic sau final a unei reacii inflamatorii, de culoare roie viola-
cee i 5reci6 la palpare ( aceeai temperatur cu tegumentul din 2ur ).ritemele pot fi localizate
sau generalizate.9ele localizate pot avea forme nedefinite (5n (art geografic6) sau definite
( n arc de cerc, inelare, policiclice, lineare ).9ele generalizate sunt denumite dup modelul
unei boli prototip 7 eritem rozeoliform ( pete mari, distanate, nu foarte numeroase, ca de
exemplu rozeolele sifilitice )? eritem ru2eoliform ( pete mici, apropiate, foarte numeroase, ca de
exemplu n ru2eol sau alergiile post-medicamentoase )? eritem scarlatiniform, care seamn
cu scarlatina i este n pla2 continu.ritrodermia este definit drept situaia n care tegumen-
tul apare eritematos n totalitate, fr zone de culoare normal.
$%&% 0ete pigmentare
)rupul cuprinde macule (iperpigmentare ( prin exces de melanin) de o culoare brun
mai intens dec!t nuana de fond a restului pielii i respectiv macule (ipopigmentare ( prin
deficit de melanin ) de o culoare mai desc(is dec!t restul pielii.xemple pentru prima cate-
gorie sunt petele (iperpigmentare post-arsur, post-pemfigus sau post-lic(en plan, iar pentru a
doua categorie albinismul, vitiligo sau depigmentrile post-psoriazice.
$%'% 0ete artificiale
9ele endogene sunt expresia unor intoxicaii cronice cu sruri de aur, argint, mercur,
plumb i au o culoare cenuiu-teroas sau medicamentoase ( beta-caroten, mepacrin, etc) i
au culoarea medicamentului ( n exemplele date, un galben pseudo-icteric ).
9ele exogene sunt numite tatua2e i pot fi ornamentale, dar i profesionale ( lucrtori n
industria coloranilor ) sau accidentale ( zonele descoperite la cei care supravieuiesc unei ex-
plozii de min se impregneaz cu microparticule din 2ur i capt definitiv o nuan nc(is ).
&% Modific!ri cu coninut solid
&%$% 0laca urticarian!
ste o arie discret proeminent, bine delimitat, eritematoas, alb n centru dar numai
la debut, ntotdeauna pruriginoas i ntotdeauna pasager, cu o persisten de c!teva minute
p!n la c!teva ore ( maxim &* ore ).Fe nt!lnete tipic n urticarii i mecanismul de producere
este eliberarea de (istamin din mastocite cu reacia inflamatorie acut consecutiv.
&%&% 0apula
ste o proeminen palpabil de mici dimensiuni ( " - , mm ), care persist c!teva luni
i se remite fr cicatrici.3e regul au un aspect conic pe seciune, cu excepia lic(enului plan
n care v!rful papulelor este aplatizat.1a2oritatea apar n urma constituirii unui infiltrat limfo-
(istiocitar ntr-o papil dermic ( papulele dermice )? unele, respectiv cele din verucile plane
2uvenile, sunt papule epidermice, constituite prin ngroarea localizat a epidermului sub
aciunea citopatic a virusului papilomatos uman ( :'A ).
&%'% odulul
ste o mas solid i proeminent de dimensiuni mari ( peste , mm ), de regul infla-
mator ( eritematos ) format printr-un infiltrat cu '1= sau limfo-(istiocitar abundent n derm sau
(ipoderm.xemple de noduli nt!lnim n tbc, lepr, sifilis, eritem nodos sau furunculul.
&%(% Goma
ste un nodul (ipodermic gigant cu zona central necrozat care se elimin ani n ir
printr-o fistul central i se remite caracteristic prin cicatrici vicioase.<pare n tbc i sifilisul
teriar.
&%)% 0apilomul
'apilomul const din (iperplazia uneia sau a mai multor papile dermice, form!nd tumo-
rete totdeauna pediculate i alungite, moi i mici, de ordinul milimetrilor.<par ca papiloame
congenitale sau virale ( condiloamele acuminate, etc ).'apiloamele multiple i confluate
formeaz papilomatoza, un mar$er clinic constant al insuficienei limfatice cronice.
&%*% 3ichenificaia
ste o ngroare concomitent a epidermului i dermului, de regul n urma unei reacii
inflamatorii cronice ca n psoriazis sau prin grata2 cronic, ca n eczema atopic lic(enificat.Fe
observ o arie de tegument ngroat la nivelul cruia este evident cu oc(iul liber cadrila2ul
cutanat.
&%+% Hiper4erato#a
<ceast modificare const din plci glbui extrem de dure i aderente, adesea fisurate,
dezvoltate de regul palmar sau plantar.9onstituie o ngroare numai a stratului cornos, se-
cundar unei reacii inflamatorii cronice ( psoriazisul palmar ) sau unei traume mecanice repe-
tate ( clavusurile plantare i durioanele palmare ).
&%,% 5umora
Deprezint o proeminen relativ dur cu persisten indefinit i tendin la cretere,
de natur benign sau malign.4rice populaie celular prezent n tegument poate genera
tumori specifice ( nevi epidermici din $eratinocite, nevi nevocitari din melanocite, fibroame,
mastocitoame, limfoame, etc ).
'% Modific!ri cu coninut lichid
'%$% 6e#icula
ste o mic proeminen de p!n la , mm cu coninut lic(id.Aeziculele se formeaz
strict intraepidermic fie prin edem intercelular inflamator ( vezicula interstiial din eczeme ) fie
prin distrucia unui grup de $eratinocite sub efectul citopatic al unor virusuri ( veziculele din
(erpes, varicel i zona-zoster )? dac primele au un coninut clar, sero-citrin, ultimele au un
coninut pseudo-purulent.
'%&% 0ustula
ste o acumulare lic(idian de mici dimensiuni, p!n la , mm, cu coninut albicios din
cauza acumulrii de '1=.3e regul sunt septice ( bacteriene ), dar pot fi i aseptice, n cazul
psoriazisului pustulos.
'%'% 7ula . flictena /
ste o acumulare lic(idian de mari dimensiuni, pste , mm, cu coninut sero-citrin, pu-
rulent sau (emoragic.Bulele sunt de tip superficial ( subcornoase ) ca n cazul infeciilor strep-
tococice, de tip mi2lociu ( acantolitice ) ca n cazul pemfigusului, formate n grosimea stratului
spinos, sau de tip profund ( sub2oncionale ) c!nd se formeaz prin detaarea ntregului epi-
derm de pe dermul subiacent ( arsuri, pemfigoid bulos, etc ).'rin spargere, bulele devin ero-
ziuni.
(% Modific!ri prin soluie de continuitate
(%$% 8xcoraia
ste o simpl pierdere linear de strat cornos i reprezint leziuni de grata2 n cazul
pruritului intens.
(%&% 8ro#iunea
ste o pierdere de epiderm care nu depete membrana bazal i ca atare se vindec
fr cicatrici.3e regul este rezultatul distrugerii tavanului veziculelor, pustulelor sau bulelor.
(%'% Ulceraia
ste o pierdere de substan cutanat care depete membrana bazal i care poate
a2unge succesiv n derm, (ipoderm, planul muscular i apoi cel osos subiacente.Fe vindec
totdeauna cu cicatrici.xemplul prototip este ulcerul cronic de gamb.
(%(% Fisura
ste o pierdere de substan cutanat linear, totdeauna dureroas, care se vindec
dup profunzimea sa cu sau fr cicatrici.
)%9eeuri cutanate
)%$% :cuama
'rin scuame nelegem desprinderea patologic, masiv, a numeroase corneocite
concomitent, vizibil cu oc(iul liber./n continuare, prin descuamaie se va nelege de fapt
descuamaia patologic.3up dimensiuni scuamele pot fi mici ( furfuracee ), medii ( lamelare )
sau gigante ( n lambouri ).
)%&% Crusta
'rin acest termen nelegem uscarea unei secreii patologice pe suprafaa tegumentului.
9rustele pot fi purulente ( galben-maronii ), (ematice ( violacee ) sau melicerice ( galbene i
translucide ).
)%'% ecro#a cutanat!
Deprezint mortificarea unei poriuni de tegument i poate fi aseptic ( sfacel ) c!nd
este neagr sau septic ( gangren ) c!nd este galben-slninoas.<mbele forme sunt dure-
roase i aderente de fondul pe care apar ( de regul, ulcere cronice de gamb ).
*% ;etenii cutanate
*%$% Chistele congenitale
Funt colecii intrategumentare de material biologic ( mucin, $eratin, etc ) cu un perete
con2unctiv propriu.
*%&% Comedoanele
Funt retenii de sebum n glandele sebacee, caracteristice acneii vulgare? deosebim
comedoane albe sau nc(ise i comedoane negre sau desc(ise ( n cazul ultimelor coninutul
sebaceu poate fi exprimat prin presiune iar captul extern este negru prin acumulare de mela-
nin ).
+% :echele cutanate
+%$% Cicatricea
ste un proces de reparaie con2unctiv a unei distrucii tegumentare.'oate fi normal
( supl, nedureroas i fr s deformeze planul cutanat ) sau vicioas ( dur, dureroas i cu
deformarea planului cutanat 7 fie n sens (ipertrofic, cicatricile c(eloidiene, fie n sens depresiv,
cicatricile atrofice ).
+%&% Atrofia cutanat!
ste o arie de tegument evident mai subire dec!t cel din 2ur, cu un luciu caracteristic i
suprafaa ncreit datorit pierderii turgorului normal.<pare n 'itiriazisul rozat )ibert i n 8u-
pusul eritematos cronic.
+%'% :clero#a cutanat!
Deprezint proliferarea excesiv a fibrelor de colagen n derm.<pare n Fclerodermie i
n strile sclerodermiforme cum este dermatoscleroza gambelor din insuficiena venoas cro-
nic a membrelor inferioare.
,% Modific!ri la ni1elul mucoaselor
1odificrile de culoare pot consta n pete de un rou mai intens dec!t normalul, erupie
numit enantem ( prin opoziie orice erupie roie pe tegument se mai numete exantem ) sau
pete de culoare alb cu aspect fie n reea, fie n plci, aspect numit n toate cazurile leucopla-
zie.8a nivelul mucoaselor mai putem nt!lni eroziuni i ulceraii, papiloame, tumori, necroze i
atrofie ( atrofia mucoasei genitale la femei poart numele de $raurozis ).
<% :imptome subiecti1e
3in punct de vedere subiectiv, la nivelul tegumentului putem nt!lni senzaiile de prurit
( cel mai frecvent ), considerat ec(ivalentul minor al durerii, dar care adesea este mai greu
suportabil psi(ologic dec!t durerea, senzaia de arsur ( tipic pentru (erpesul simplex ) sau
de durere.Enele erupii sunt asimptomatice, ca de exemplu toate manifestrile sifilisului sau
unele cazuri de psoriazis.
Capitolul III
6iro#e cutanate
6iro#e neuroepidermotrope
<cest grup cuprinde (erpesul simplex i zona-zoster ( (erpes-zoster ), n cazul crora
sunt afectate concomitent at!t cile nervoase senzitive corespunztoare metamerului cutanat
afectat c!t i tegumentul.
Herpesul simplex
:erpesul simplex este produs de virusul (erpetic, varianta antigenic @ pentru 2umtatea
superioar a corpului ( n special (erpesul buzelor ) i respectiv varianta antigenic @@ pentru
2umtatea inferioar a corpului ( n special (erpesul genital ).
<proape totalitatea fiinelor umane trec prin primoinfecia (erpetic n primii ani de via,
dup care virusul se cantoneaz n stare latent n genomul neuronilor senzitivi din ganglionii
spinali posteriori corespunztori metamerului cutanat afectat i poate s se reactiveze sau nu
n restul vieii./n %+ - G+I din cazuri primoinfecia este inaparent clinic? n restul de "+ - &+I
din cazuri, primoinfecia (erpetic se exprim printr-un tablou clinic de regul mai grav dec!t
recidivele ulterioare.'erioada de incubaie este de > - "& zile, dup care poate apare una din
urmtoarele forme clinice 7
a) gingivo - stomatita (erpetic 7 apare la copii ntre # luni - # ani.1ucoasa bucal
prezint un enantem marcat ( culoare roie carminat ) i numeroase vezicule grupate carac-
teristic n buc(ete, unele erodate prin spargere i form!nd eroziuni cu fond alb-glbui, difte-
roid.rupia bucal este nsoit de febr, cefalee, astenie, sialoree i adenopatie local sate-
lit.Fe vindec spontan n > - # sptm!ni.
b) $erato - con2unctivita (erpetic 7 se manifest la nou-nscutul infectat de la mama cu
un (erpes genital activ, ca o con2unctivit acut purulent bilateral grav, care se poate
complica cu opacifierea corneei ( leucoame ).
c) (erpesul genital primar 7 apare n adolescen, la debutul activitii sexuale.8a brbat
are un aspect clinic mai puin grav, identic cu cel al recidivelor ( pat eritematoas cu un bu-
c(et de vezicule, nsoite de senzaia de arsur ).8a femeie aspectul clinic al acestei primoin-
fecii genitale este grav, extensiv, ocup!nd tot organul genital extern i intern ( o vulvo-vaginit
acut ) care apare eritematos, uneori edemaiat, cu numeroase vezicule pseudo-purulente
grupate i extrem de dureroase, febr i adenopatie satelit loco-regional.Eneori apare i o
cervicit (erpetic eroziv.Aindecarea spontan necesit de asemenea ntre > - # sptm!ni.
d) (erpesul cutanat primar 7 se poate localiza absolut oriunde pe suprafaa tegumen-
tului, inclusiv pe scalp, palme, plante, etc. i este identic cu recidivele.
e) forme grave de primoinfecie (erpetic 7 copii atopici pot dezvolta aa-numita
eczema (erpeticatum, o erupie generalizat de vezicule ombilicate pseudo-purulente cu ten-
din la confluare, pe un fond eritematos aproape eritrodermic, cu febr nalt, stare general
profund alterat i adenopatie generalizat.Boala necesit obligator terapie anti(erpetic pe
cale general ( bucal sau i.v. ).
8a aduli bolnavi de F@3< sau cu imunodeficiene congenitale grave se poate dezvolta
de asemenea o erupie (erpetic generalizat, cu zone de necroz tegumentar, meningo-en-
cefalit i eventual o (epatit acut cu virus (erpetic.
1eningo - encefalita (erpetic a nou-nscutului este rar dar grav, cu risc letal nalt i
dificil de tratat.Fe transmite de la mama cu primoinfecie (erpetic la nou-nscut n cursul
travaliului ( virusul fiind prezent n lic(idul veziculelor (erpetice )./n aceast situaie particular
se indic naterea prin cezarian.
:erpesul recurent se explic prin persistena virusului n stare latent n ganglionii spi-
nali posteriori tot restul vieii.Deactivarea sa poate fi precipitat de evenimente care deprim
temporar capacitatea de aprare imun, cum sunt 7 expunerea exagerat i intempestiv la
soare sau ultraviolete artificiale, ciclul menstrual, stresul psi(ic, unele alimente, astenia, medi-
caia imunodepresiv, etc.8ocalizrile cele mai frecvente sunt labial i genital, dar cu sub-
linierea c (erpesul poate s apar oriunde altundeva pe suprafaa tegumentului sau a mu-
coaselor.
rupia recidivant este precedat c!teva ore de o senzaie de 2en sau arsur discret
local ( prin coafectarea terminaiilor nervoase locale ) apoi se constituie o pat difuz de
eritem activ pe suprafaa creia apar vezicule grupate 5n buc(et6.<cestea persist c!teva zile
dup care se crustific i n J - "* zile erupia dispare complet.3e regul apare i o adenopa-
tie local moderat dureroas.ste de remarcat c virusul se poate transmite interuman doar
prin contactul direct cu lic(idul veziculelor, purttor de virusuri, n perioadele de remisiune
persoanele nefiind infectante.
3iagnosticul de certitudine l aduce evidenierea virusului pe medii de cultur celulare
sau evidenierea <3=-ului viral prin te(nica '9D, nc puin uzuale la noi.videnierea anti-
corpilor anti-(erpetici n ser este simpl, dar nerelevant de vreme ce ma2oritatea oamenilor
sunt purttori virali.3in aceste motive, diagnosticul uzual este pur clinic.
9omplicaiile (erpesului simplex constau n suprainfecia bacterian ( de regul
stafilococic ) care agraveaz tabloul clinic i respectiv edemul limfatic cronic rezidual al bu-
zelor sau genital, care apare dup multiple recidive sau dup tratamente locale interzise cu
cortizonice.
Tratamentul (erpesului simplex
Tratamentul este at!t general c!t i local.1edicamentul iniial creat este <ciclovirul,
care dup fosforilare in(ib <3= - polimeraza (erpetic.3in aceeai familie fac parte Aal-
aciclovirul, )anciclovirul i 0amciclovirul.
<ciclovirul se administreaz per os " gHzi ( , ori " tb a &++ mg ) timp de , - J zile, n
perioada de erupie.9a tratament de prevenie a recidivelor, dac acestea sunt mai nume-
roase de * per an, se indic &++ - *++ mg <ciclovir H zi timp de > luni.
Tratamentul topic este crema cu aciclovir ( .ovirax, :erpestop, uvirox, etc ) aplicat
de * ori pe zi, de preferin din stadiile cele mai precoce ale erupiei.
'revenirea recurenelor se ncearc i cu imunostimulatoare nespecifice de tip @sopri-
nosin # tbHzi timp de ", zile.
=ona 2 #oster . Herpes 2 #oster /
Boala este produs de virusul varicelo - zosterian ( AA. ) care n copilrie produce ca
primoinfecie varicela iar ca recidiv la adult zona-zoster.9a i virusul (erpetic, i AA. se loca-
lizeaz n stare latent n ganglionii spinali posteriori dar i n ganglionii senzitivi cranieni.
3ebutul bolii are loc printr-o nevralgie tipic datorat unei reacii inflamatorii acute n
teaca Fc(Kann a nervului afectat, nevralgie care precede cu zile erupia cutanat.'!n la
apariia acesteia, durerile pot fi confundate n funcie de localizare cu o angin pectoral,
colic biliar sau renal ori migrene.3up > - * zile apare erupia cutanat tipic sub form de
pete eritematoase difuze cu numeroase vezicule i uneori bule cu coninut pseudo-purulent
sau (emoragic pe suprafaa lor, grupate 5n buc(ete6.xtrem de caracteristic este dispoziia
strict metameric i unilateral, cu limitarea erupiei pe linia median a corpului.
/n decurs de & - > sptm!ni erupiile lic(idiene se crustific, crustele se detaeaz,
eritemul se reduce i n final rm!n c!teva pete (ipopigmentate posteruptive.9aracteristic, ne-
vralgiile persist nc o perioad, de la c!teva luni la c!iva ani.<lgiile zosteriene i postzoste-
riene sunt cu at!t mai intense i prelungite cu c!t persoana afectat este mai n v!rst.9a o
observaie clinic, zona-zoster la persoane tinere sub >+ de ani evolueaz de regul cu prurit
i nu cu durere.Fe mai pot asocia adenopatia satelit i un sindrom subfebril.
8ocalizrile topografice cele mai frecvente sunt 7 intercostal ( forma toracic ), trigemi-
nal, mai ales a ramurii oftalmice, ocup!nd o 2umtate de frunte i scalp, bra(ial ( de-a lungul
unui membru superior ) i sciatic ( de-a lungul unui membru inferior ).8ocalizarea virusului n
ganglionul geniculat produce sindromul DamseL-:unt, cu erupie localizat strict pe conductul
auditiv extern i cu dureri extrem de intense.
0ormele atipice de zona-zoster apar la persoane imunodeprimate prin cauze congenita-
le sau dob!ndite ( neoplazii, F@3< ) i se manifest fie prin erupii unilaterale dar pe mai multe
metamere cutanate, fie prin erupii bilaterale, fie mai rar prin erupie generalizat.
9omplicaiile uzuale ale zonei-zoster sunt suprainfecia bacterian i coafectarea ocula-
r prin $eratit eroziv, con2unctivit, uveit sau paralizii de nervi oculo-motori.Dar se poate
produce parez facial.
Tratamentul zonei-zoster
Tratamentul etiologic se face cu aceleai medicamente ca i (erpesul ( <ciclovir, Aal-
aciclovir, 0amciclovir ) sau Brivudin, n doze mai mari dec!t n (erpes ( pentru <ciclovir *gHzi,
adic , ori * tb a &++ mgHzi, timp de J zile ).8a acesta se adaug tratamentul simptomatic al
algiilor cu paracetamol, piafen, tramal i sedative uoare.
Tratamentul local presupune * aplicaii zilnice cu creme cu antivirale ( vezi (erpes ).
Tratamentul algiilor postzosteriene este dificil? sunt indicate 9arbamazepina sau 3oxe-
pinul i n ultim instan corticoterapia n doze medii de +,, mgH$gHzi, cu observaia c at!t
timp c!t este nc prezent erupia cutanat corticoterapia este strict contraindicat.
8pidermo1iro#e
7oli produse de 1irusul papilomatos uman
Airusul papilomatos uman ( :'A ) cuprinde circa %+ de subtipuri antigenic distincte,
unele oncogene, implicate n producerea 7 verucilor plane 2uvenile, verucilor vulgare, pa-
piloamelor virale, condiloamelor acuminate, verucilor seboreice, papiloamelor digitate ale feei,
epidermodisplazia veruciform i unele displazii ale mucoasei colului uterin.
Aerucile plane 2uvenile sunt mici papule albe sau roz, cu suprafa plan, moi, care
apar la copii, n numr mare, dispuse pe fa iHsau dosul m!inilor.Fe nmulesc rapid i pro-
duc un fals semn Coebner pe locul unui traumatism cutanat.Fe trateaz prin aplicaii de retino-
izi topici ( tretinoin), atingeri repetate cu azot lic(id sau alte metode de crioterapie sau cauteri-
zare c(imic cu acid tricloracetic.
Aerucile vulgare apar pe m!ini iHsau plantar ( ultimele sunt dureroase la mers prin pre-
siunea tumoretei pe terminaiile nervoase libere din epiderm ) sub forma unor tumorete ro-
tunde cu suprafaa dur, (iper$eratozic i neregulat.Fe trateaz prin cauterizare laser, elec-
tric, c(imic sau criocauterizare.
9ondiloamele acuminate sunt tumorete de culoare roz i aspect conopidiform ( 5n
creast de coco6) aprute pe mucoasa genital sau perianal, la ambele sexe.Fe pot trans-
mite pe calea contactului sexual, dar aceasta nu este unica cale.F-a demonstrat faptul c ge-
nomul :'A este prezent n situaia de purttor sntos pe tegumentul a circa %+I din popula-
ia uman, ceea ce explic apariia de condiloame acuminate genitale la ambele sexe c(iar i
naintea nceperii activitii sexuale precum i formele peri- i intra-anale.
/n funcie de agresivitatea subtipului viral de :'A i de capacitatea local de rspuns
imun, la ambele sexe, condiloamele acuminate pot lua uneori aspectul unor tumori gigante, de
ordinul centimetrilor, cu potenial nalt de transformare n carcinoame spinocelulare.ste aa-
numita condilomatoz gigant Busc($e-8oeKenstein, care necesit rezolvare c(irurgical sub
anestezie general.
0ormele uzuale se trateaz prin badi2onare cu podofilotoxin ( 9ondLline sol +,,I), sau
aplicaii de ,-fluoro-uracil ( fudix ) iar formele rezistente cu infiltraii intralezionale cu Bleomi-
cin sau cu interferon-gama.Tumoretele mai mari de , mm necesit cauterizare electric sau
laser sub anestezie local.9ompletarea terapiei locale cu imunostimulare general cu isopri-
nosin este util pentru prevenia recidivelor.
Fubliniem c :'A variantele "#,"%, >", >, sunt dovedite ca fiind oncogene, produc!nd
la femei displazii ale mucoasei colului uterin dintre care ,+I devin cancere de col.
'apiloamele virale latero-cervicale apar la femei dup *+ de ani, sunt datorate unor
variante benigne de :'A i au aspectul unor tumorete pediculate, alungite, de c!iva mm, moi,
de culoarea pielii sau pigmentate i se nmulesc inevitabil n timp.
'apiloamele digitate apar la brbai tineri ca tumoret unic, rar multipl, de aspectul
unor papiloame cu mai multe v!rfuri dure grupate ntr-un buc(et pe aceeai baz, localizate
tipic pe zona brbii sau mustii.Fe rezolv prin electrocauterizare.
Aerucile ( sinonim $eratozele ) seboreice sunt caracteristice v!rstnicilor de peste #+ de
ani.<par sub forma unor tumorete conopidiforme brune sau negre, cu suprafaa rugoas,
aspr, brzdat de anuri ad!nci, cu orificii foliculare dilatate dar fr pr, umplute cu un
material intens negru.Aerucile seboreice apar preferenial pe ariile seboreice ale tegumentului,
se nmulesc inevitabil de la an la an, dar sunt eminamente benigne.'un problema diagnos-
ticului diferenial cu un melanom malign.
8pidermo1iro#e datorate pox1irusurilor
Moluscum contagiosum
ste cea mai comun viroz dup verucile vulgare, frecvent la copii, posibil i la
aduli.'oarta de intrare este orificiul folicular.Fub aciunea citopatic a virusului se constituie n
& - * sptm!ni o tumoret roz, cu o ombilicare central patognomonic ( fostul orificiu foli-
cular ), tumoret din care la presiune se elimin un fel de granule albe ( 5grunii de molus-
cum6 ) reprezent!nd poriuni de epiderm alterat.Tumoretele se nmulesc rapid de la o spt-
m!n la alta, put!nd a2unge de la c!teva la zeci sau sute.Fe pot c(iureta relativ uor, ls!nd o
baz s!nger!nd care se badi2oneaz cu o soluie iodat, ceea ce reprezint i tratamentul de
elecie./n zonele improprii c(iuretrii ( pleoape, teaca penian, etc ) se cauterizeaz electric.
3up cum i arat numele, boala este uor contagioas astfel nc!t controlul atent al
restului colectivitii din care provine copilul afectat se impune.
Aftele
<ftele pot fi bucale sau genitale ( unipolare ) sau pot afecta concomitent ambele mucoa-
se ( forma bipolar ).Fe prezint ca eroziuni cu fond necrotic de culoare glbuie, sunt foarte
dureroase i totdeauna recidivante.0orma bipolar care asociaz afectri oculare i uneori o
erupie pustuloas aseptic cutanat poart numele de boal Be(cet.
9auza aftelor rm!ne necunoscut, posibil viral dar mai probabil aftele reprezint o
vasculit local necrotizant infecto - alergic la un focar viral neidentificat.
Fpre deosebire de toate celelalte viroze, sunt singurele n care terapia cortizonic gene-
ral i local este indicat i eficace, n timp ce produsele antivirale nu au efect.
Capitolul I6
Infecii cutanate bacteriene
'iodermitele sunt infecii ale pielii cu bacterii piogene.9el mai frecvent sunt impli-
cai stafilococii i streptococii patogeni, dar pot interveni foarte rar i bacilii coli, piocianic,
difteromorfi,etc.
'recizm c pe suprafaa tegumentului exist permanent o populaie microbian
comensal, format din stafilococus epidermidis, micrococi,corLnebacterium, brevibac-
terium i propionibacterium, care formeaz o biocenoz cu rol important n aprarea
antiinfecioas local.'e de alt parte se descrie i o populare microbian temporar cu
bacterii patogene la persoane sntoase, instalat de regul dup o piodermit prealabil
vindecat.<stfel la circa #+I din oameni sunt temporar prezeni stafilococi patogeni
n cavitatea nazal, pe scalp, n zonele ing(inal i perianal iar la circa &+I constant
prezeni n fosele nazale.
/n cele ce urmeaz vom prezenta piodermitele produse de stafilococii aurei (emo-
litici ( stafilodermii ) i streptococii M-(emolitici de grup < ( streptodermii ) deoarece acetia
sunt agenii etiologici cel mai frecvent nt!lnii n practic.
Ftafilococul aureu (emolitic este un coc )ram-pozitiv, aerob, necapsulat, patoge-
nitatea sa fiind dat de o serie de factori 7 coagulaza, (emolizina, leucocidina, entero-
toxine, etc.3eoarece stafilococii sunt extrem de (eterogeni din punct de vedere al antigenelor
de suprafa, clasificarea lor cea mai utilizat este dup tipul fagic, n piodermite fiind implicate
mai frecvent # tipuri fagice, dintre care cele mai virulente sunt tipurile %+H%", 3JJ i J".
Ftreptococii M-(emolitici sunt coci )ram-pozitivi, aerobi, necapsulai, a cror patogenitate
este dat de factori precum 7 proteina 1 i complexe mucopoliza(aridice de perete, lipoproteine
de membran cu aciune antifagocitar, streptolizinele 4 i F, strepto$inaza, (ialuronidaza,
etc./n plus fa de stafilococi prezint un tropism particular pentru cile limfatice dermice.
3ei vor fi prezentate separat ca i stafilodermii i streptodermii, diferenierea este
doar relativ./n multe cazuri ( impetigouri, intertrigouri, ectime, c(eilite, perionixis ) aspectul
clinic al bolii este acelai i numai examenul bacteriologic poate evidenia care din cele dou
bacterii este agentul etiologic.
:tafilodermii
Ftafilodermiile vor fi clasificate dup structurile anatomice tegumentare afectate,
n ordinea descresc!nd a frecvenei.
:tafilodermii foliculare
0oliculitele acute superficiale Boc$(art constau n apariia unei reacii inflamato-
rii stafilococice localizat strict superficial la suprafaa tegumentului, n 2urul c!te unui
orificiu folicular.9linic boala se manifest printr-o pustul centrat de un fir de pr cu un (alou
eritematos n 2ur.rupia cutanat poate fi reprezentat de o singur asemenea pustul, c!teva
sau c!teva zeci ori sute, dar nu afecteaz starea general i se vindec fr cicatrici.Topogra-
fic, se localizeaz preferenial pe scalp la copii, zona brbii i mustii postpubertar la brbai,
prile proase ale membrelor i fesele la aduli de ambele sexe, eventual n 2urul unor plgi
infectate.3iagnosticul diferenial se face cu pustulele din foliculitele tricofitice ( sicozisul
tricofitic ), din acneea vulgar, acneea rozacee, acneea de ulei, acneea cloric i acneea
cortizonic.
0oliculite acute profunde sunt dou 7 orgeletul i vestibulita narinar.0irele de pr din
vestibulul narinar i ale pleoapelor sunt n mod fiziologic cele mai groase fire de pr ale
oricrui om i ca atare posed cel mai larg orificiu folicular.<cest lucru permite ca infecia
stafilococic iniial perifolicular s se extind rapid n tot sacul folicular, devenind profund./n
ambele cazuri manifestarea clinic const n apariia unui nodul inflamator de mici dimensiuni
( c!iva mm ) intens eritematos i foarte dureros ( de fapt, semnele celsiene clasice 7 rubor,
calor, tumor et dolor ), de regul unic, pe una din pleoape sau n vestibulul narinar i care se
ulcereaz prin expulsia coninutului purulent n urmtoarele c!teva zile, vindec!ndu-se prin
cicatrice.=u afecteaz starea general.
Ficozisul stafilococic este o foliculit profund cronic./n acest caz infecia stafilococi-
c prinde de la nceput un numr mare de foliculi pilari ( zeci sau sute ) grupai pe o unic arie
cutanat ( de regul zona brbii sau mustii la brbai aduli) sau zona scalpului la copii,
situaie n care poart numele de Cerion 9elsi i prezint un aspect clinic pseudo - tumoral.
'atogenetic, sicozisul ncepe tot ca o foliculit acut superficial dar, fiind vorba de sue
stafilococice mai intens patogene, infecia nu se vindec spontan, ci se extinde n decurs de
c!teva sptm!ni de la orificiul folicular n profunzime la aproximativ 2umtatea sacului
folicular, unde realizeaz o a doua colecie purulent ( de unde expresia de Nabces n buton de
cma6 folosit n cazul sicozisului stafilococic ).
9linic se observ o formaiune pseudo - tumoral ( expresie a edemului inflamator
masiv ) de ordinul centimetrilor, eritematos i dureroas, acoperit de cruste purulente care
aglutineaz firele de pr, cu evoluie cronic de luni sau ani de zile i tendina la extensie
lent.<denopatia loco-regional reactiv apare de regul i uneori apar i subfebriliti. /n
unele cazuri infecia stafilococic se extinde la tot sacul folicular, inclusiv bulbul folicular care
este distrus, situaie n care vindecarea are loc cu alopecie definitiv a ariei afectate.<ceast
form particular de sicozis a fost numit sicozis lupoid.3iagnosticul diferenial se face cu
sicozisul tricofitic ( examinrile micologice i bacteriologice sunt eseniale, aspectul clinic n
cele dou forme de sicozis fiind identic ), cu granulomul piogen i cu tumori benigne sau
maligne cutanate infectate bacterian./n sicozisul stafilococic se impune asocierea tratamen-
tului antibioterapic general cu cel local i epilarea mecanic cu pensa a tuturor firelor de pr
afectate.
:tafilodermii perifoliculare
Furunculul
0urunculul i variantele sale clinice sunt stafilodermii perifoliculare deoarece infecia
stafilococic, realizat de sue microbiene mai intens patogene, reuete s depeasc
bariera reprezentat de sacul folicular i disemineaz n dermul din 2ur, eventual p!n n
esutul adipos subcutanat, produc!nd necroz i o important colecie purulent.9linic se
constat apariia unui nodul inflamator cu toate semnele celsiene prezente, cu o pustulet n
v!rf./n c!teva zile nodulul devine fluctuent iar v!rful su se necrozeaz, devenind un 5dop6
glbui numit burbion./n urmtoarele c!teva zile burbionul se elimin spontan, urmat de
eliminarea coninutului necrotico - purulent i constituirea unei ulceraii, durerea i celelalte
semne inflamatorii cedeaz i se vindec de regul printr-o cicatrice vicioas, care defor-
meaz planul tegumentar.
0urunculul apare mai frecvent ca erupie unic, la aduli tineri, brbai, pe teritorii bogate
n foliculi pilo - sebacei i supuse friciunii ( brae, coapse, fese, ano - genital ).
4dat dezvoltat un furuncul, va recidiva de regul, persoana n cauz rm!n!nd purt-
toare temporar de stafilococi patogeni.
Ftarea de furunculoz este definit prin prezena unor furunculi multipli i cronic
recidivani pe un teren imunodeprimat ( diabet za(arat, alcoolism, neoplazii, F@3<, imu-
nodeficiene nnscute, etc ).
0urunculul antracoid ( carbunculul ) este o variant clinic n care se dezvolt
concomitent un grup de furunculi, de regul la brbai n regiunea cefei, confluai ntr-o unic
mas pseudo - tumoral de mari dimensiuni cu semne celsiene marcate, inclusiv stare febril
i adenopatie loco - regional satelit.3eoarece burbioanele i eliminarea coninutului
furuncullilor au loc aproape concomitent, apare aspectul de 5scurgere n stropitoare6 descris n
mod clasic.Aindecarea natural se face prin cicatrici c(eloidiene.
9a i complicaii ale furunculului antracoid pot s apar periostita i osteomielita verte-
brelor coloanei cervicale sau septicemii cu punct de plecare cutanat.
'rezena unui furuncul sau carbuncul impune, pe l!ng antibioterapia general i
local, intervenie c(irurgical obligatorie, momentul propice fiind constituirea fluctuenei i H
sau burbionului, cu incizie larg i drena2 prin mee a coleciei purulente./n acest fel se reduce
rata recidivelor i se asigur vindecarea printr-o cicatrice normal.
Ftafilococia malign a feei ( furunculul malign al feei ) const n dezvoltarea unui
furuncul banal i unic, localizat ns pe buza superioar.Oesutul celular subcutanat fiind
deosebit de lax la nivelul buzei, edemul inflamator din 2urul furunculului este masiv i l
masc(eaz, ceea ce face ca din punct de vedere clinic s se observe doar un edem al buzei i
eventual o pustulet la suprafa.0urunculul se poate palpa ca un nodul fluctuent n grosimea
edemului buzei. 3enumirea de Nmalign6 provine de la posibila complicaie redutabil a acestui
furuncul 7 deoarece s!ngele venos de la nivelul buzei superioare se dreneaz direct spre
sinusurile venoase de la baza encefalului, apare posibilitatea ca n urma unei traumatizri a
furunculului infecia stafilococic s disemineze la acest nivel, produc!nd tromboza septic de
sinus cavernos, complicaie care conduce la deces n G+I din cazuri.@nstalarea unei tromboze
septice de sinus cavernos este anunat de urmtoarele semne clinice 7 cefalee extrem,
febr nalt ( *+
+
- *&
+
), c(emozis con2unctival, diplopie, com.3in aceste motive stafilococia
malign a feei este o boal cu internare obligatorie iar tratamentul este strict conservativ, prin
antibioterapie general i local comprese antiinflamatorii cu soluii dezinfectante, intervenia
c(irurgical sau autotraumatizarea furunculului av!nd o contraindicaie absolut.
3iagnosticul diferenial n toate formele de furunculi se face cu c(iste cutanate
suprainfectate, (idrosadenit i antrax cutanat, gomele sifilitice sau tuberculoase.
:tafilodermii ale glandelor sudoripare
Hidradenita supurati1!
'rin (idradenit supurativ se nelege infecia stafilococic a unei glande sudoripare
apocrine.9linic, aspectul i evoluia formei acute sunt identice cu cele ale unui furuncul. Boala
apare numai dup pubertate, adic din momentul intrrii n activitate a acestui tip de gland
sudoripar.Topografic se localizeaz pe ariile cutanate ce prezint glande apocrine, res-
pectiv axilele ( G+I ) i zona perigenital.Fexul feminin este afectat predominant./n lip-
sa tratamentului c(irurgical i antibioterapic general i local, boala se cronicizeaz de regul,
conduc!nd la deformri monstruoase ale axilei sau zonei ing(inale afectate./n timp, afeciunea
poate deveni bilateral.
:tafilodermii ale pielii glabre
'rin pielea glabr se nelege pielea relativ lipsit de fire de pr, fiind prezent cel mult
prul de tip vellus.Termenii generici pentru orice infecii ale pielii glabre, indiferent de etiologia
lor, sunt impetigo pentru zonele extensorii i respectiv intertrigo pentru zonele flexorii,
corespunz!nd marilor pliuri cutanate ( retroauricular, axilar, submamar, ing(inal, interfesier ).
@mpetigourile i intertrigourile stafilococice au un aspect clinic dificil de distins de
cele de alt etiologie.'ractic, n toate aceste situaii se constat apariia brusc a unei erupii
buloase cu coninut purulent pe un fond eritematos difuz delimitat, urmat de spargerea
spontan a bulelor cu formare de zone erozive i de cruste purulente, iar n cazul unui
intertrigo, de regul, i de apariia unei fisuri dureroase pe fondul pliului afectat.
)ranulomul piogen ( botriomicomul ) este o form particular de infecie stafilo-
cic care se manifest clinic ca o tumor de cauz inflamatorie, format din esut de
granulaie.'entru formarea unui granulom piogen este necesar nidarea stafilococilor direct
n derm, printr-o soluie de continuitate reprezentat de un traumatism minor ( neptur,
friciune ).3e acea, dei poate apare oriunde pe tegument sau mucoase, granulomul piogen
se dezvolt de elecie pe degetele m!inilor, buze i v!rful limbii.Tumoreta se constituie rapid,
n decurs de & - * sptm!ni, dup care persist cronic, indefinit.<re form (emisferic, este
eritematoas, uor s!nger!nd la lovire, uneori acoperit de mici cruste purulente.'une
problema diagnosticului diferenial cu $eratoacantomul, carcinoamele bazo- i spinocelulare i
melanomul malign acrom.Tratamentul este exclusiv c(irurgical, prin excizia tumorii i caute-
rizarea bazei sale.
9elulita erizipelatoid stafilococic se manifest ca un placard eritematos i
edematos difuz delimitat, de regul pe gambe, nsoit de stare subfebril.ste o infecie a
plexului limfatic dermic pentru a crei constituire este obligatorie prezena unei pori de intrare
( plgi sau ulcere cronice ale gambei, fisuri interdigitale de cauz micotic, diverse
traumatisme,etc) =ecesit antibioterapie general i comprese antiinflamatorii local i pune
problema diferenierii de un erizipel produs de streptococi patogeni.
:treptodermii
Ftreptodermiile vor fi prezentate dup o clasificare pe criterii cronologice, deoare-
ce manifestrile clinice la copii difer de cele ale adulilor.
:treptodermii ale copilului
/n toate aceste boli infecia streptococic se localizeaz superficial, la nivelul stra-
tului cornos al epidermului.
@mpetigoul contagios TilburL - 0ox este o streptodermie care afecteaz copii ntre & i
"+ ani, apare de regul sub forma unor mini - epidemii de colectivitate (cree, grdinie, coli)
i se manifest iniial peribucal sub forma unor pete eritematoase difuze acoperite de cruste
melicerice ( galbene i translucide ) relativ specifice.'ropriu - zis crustele sunt precedate de o
erupie buloas pasager care de regul nu se mai observ.Boala se extinde pe fa i spre
g!t i toracele superior.
'itiriazisul alb al feei apare de regul ntre "+ - "* ani i se manifest sub forma uneia
sau a c!torva pete albe, rotunde i acoperite cu scuame fine, furfuracee, pe fa.
/n prezent nu mai este considerat o infecie streptococic direct a tegumentului, ci o
eczematid streptococic, secundar unor focare cronice de infecie ale copilului, prezente n
sfera 4D8 ( adenoidite, amigdalite,faringite, sinuzite sau otite cronice ), motiv pentru care se
trateaz cu dermatocorticoizi i se rezolv focarul generator pentru a stopa recidivele.
:treptodermii ale adultului
<ngulusul streptococic apare ca o fisur dureroas, cu un discret (alou eritema-
tos, la nivelul orificiului bucal ( comisurile labiale ), unilateral sau bilateral.
9(eilita acut streptococic semnific infecia semimucoasei buzelor, care apar intens
roii ( carminate ), cu o descuamaie furfuracee persistent i fisuri dureroase ale buzelor.
ctima streptococic se localizeaz electiv la nivelul gambelor.<pare ca o leziu-
ne unic, o crust net purulent ( precedat de o bul pasager, rar observabil ) n-
con2urat de un (alou eritematos larg.3iagnosticul se stabilete dup ndeprtarea me-
canic a crustei, pentru ectima fiind caracteristic prezena unei ulceraii superficiale i perfect
rotunde sub crust.tiologia poate fi i stafilococic, n care caz ulceraia prezint un fond
necrotic i purulent i, de regul, leziunile ulcerative sunt multiple.
8imfangita streptococic i rizipelul sunt infecii streptococice ale plexului limfatic
dermic.Ftreptococii patogeni au o afinitate particular pentru reeaua limfatic, dar infecia
acesteia se produce numai cu condiia preexistenei unei pori de intrare pe tegument, care s
permit accesul direct la cile limfatice ( pori de intrare reprezentate de fisuri, de regul
interdigitale, la picioare, consecutive unei epidermofiii sau alte microtraumatisme ).
8imfangita streptococic se manifest printr-un cordon eritematos, dur i dureros,
dispus pe faa dorsal a piciorului i nsoit de stare subfebril.
rizipelul se manifest printr-un placard intens eritematos i lucios, bine delimitat
i dureros, cu tendin la extensie rapid de la o zi la alta.Boala este ntotdeauna nsoi-
t de febr nalt ( >%
+
- *+
+
9 ) cu debut prin frison solemn i adenopatie reactiv.8o-
calizarea topografic caracteristic este la nivelul gambei sau la nivelul feei ( perinazal sau
auricular).<re o marcat tendin la recidive ulterioare c(iar i dup un tratament co-
rect administrat.9a forme clinice complicate de erizipel amintim erizipelul bulos ( apari-
ia c!torva bule cu lic(id sero - citrin pe suprafaa placardului tipic ) i erizipelul gangre-
nos ( constituirea unor zone de necroz glbuie n grosimea placardului tipic, care se vor
elimina spontan produc!nd ulceraii profunde cu vindecare lent, prin cicatrici vicioase ).
5ratamentul piodermitelor
Tratamentul general este indicat n formele febrile de boal./n cazul stafiloder-
miilor este preferabil administrarea unei asociaii de dou antibiotice de spectru larg,de
regul o cefalosporin i un aminoglicozid./n cazul streptodermiilor este suficient peni-
cilina per os sau, specific pentru limfangit i erizipel, intramuscular ori intravenos.
Tratamentul local include comprese umede antiinflamatorii cu soluii apoase anti-
septice ( azotat de argint " 7 "+++, cloramin " 7 "+++, acid boric >I ) i topice cu anti-
biotice de uz local.Topicele uzuale conin negamicin i bacitracin, $anamicin, genta-
micin, eritromicin.Topicele de rezerv conin acid fusidic ( 0ucidine ), respectiv mupi-
rocin ( Bactroban ). 'entru toate se indic de regul dou aplicaii pe zi
Enguentul <ltargo conine retapamulina, un antibiotic ce aparine clasei mai recente de
pleuromutiline, fa de care nc nu exist rezistene bacteriene i are indicaia de elecie n
tratamentul extern al streptodermiilor i stafilodermiilor, n cure de , - "+ zile, dou aplicaii pe
zi.
8a acestea se adaug interveniile c(irurgicale n cazurile specificate n text.
Capitolul 6
Mico#e
9iupercile patogene care produc infecii superficiale sunt unele pluricelulare, cu nmul-
ire sexuat i $eratinofile iar altele sunt levuri unicelulare cu nmulire asexuat prin diviziune.
9iupercile pluricelulare au aspectul unor filamente ( de unde numele de ciuperci fila-
mentate ) din care rsar organite de reproducere numite c(lamidospori.)enurile importante
sunt pidermop(Lton i Tric(op(Lton i toate utilizeaz pentru nutriie $eratina uman sau
animal.<stfel se explic de ce afecteaz tegumetul i anexele sale cornoase dar nu afectea-
z niciodat mucoasele.4dat nidate pe tegument vor produce adesea erupii inelare sau ar-
cuate deoarece se dezvolt ca pe un mediu de cultur, n mod egal n toate direciile.
9iupercile unicelulare sau levurile sunt reprezentate de 9andida albicans i 'itLrospo-
ron ovale.8evurile genului 9andida utilizeaz ca substrat nutritiv orice (idrocarbonat ( za(a-
ruri ), inclusiv glicogenul din tegument i mucoase.8a nivelul mucoaselor fiind mai uor accesi-
bil glicogenul, vom nt!lni mai frecvent candidoze ale mucoaselor dec!t ale tegumentului.8evu-
ra 'itLrosporon ovale ( sinonim 1alassezia furfur ) este o ciuperc lipofilic care utilizeaz ca
substrat nutritiv trigliceridele sebumului astfel c manifestrile clinice vor apare pe zonele se-
boreice ale corpului.<t!t 9andida c!t i 'Ltirosporon sunt de regul ageni saprofii ai mucoa-
selor (prima) respectiv ai zonelor seboreice (a doua) i devin condiionat patogeni dac num-
rul de colonii depete o anumit limit sub influena favorizant a unor factori externi sau
interni ( de exemplu diabetul za(arat ca factor intern i dermatocorticoizii ca factor extern ).
0atologia produs! de ciupercile filamentate . 4eratinofile /
3enumirea latin generic pentru toate aceste micoze superficiale ale pielii este de
5tinea6 ( sau epidermofiii )./n funcie de frecvena localizrilor nt!lnim urmtoarele forme 7
a) tinea interdigital a picioarelor 7 localizat cel mai frecvent n spaiile interdigitale @A i
@@@, se manifest printr-un discret eritem, nsoit de descuamaie care poate lua aspectul unui
depozit alb-cremos, de regul fisuri interdigitale i subiectiv prurit?
b) tinea plantar 7 localizarea frecvent i iniial este pe bolta plantar, unde se mani-
fest ca o pat eritematoas difuz i discret pe suprafaa creia apar recurent vezicule
pruriginoase./n lipsa tratamentului epidermofiia se cronicizeaz i se extinde pe toat planta,
care devine eritematoas i (iper$eratozic, eventual fisurat.3eoarece tinde s se extind pe
faa dorsal a degetelor i pe feele laterale ale piciorului, aceast form a luat denumirea de
tinea 5n mocasin6.
c) tinea ing(inal 7 unilateral sau bilateral, are un aspect caracteristic arcuat, cu o
margine eritematoas, cu descuamaie fin, furfuracee, uneori i microvezicule n timp ce zona
central a arcului tinde s recapete un aspect normal ( n acest sens se vorbete despre 5acti-
vitatea marginal6 ca fiind foarte caracteristic pentru epidermofiii ).=etratatat persist ani n
ir, eritemul arcuat lrgindu-se treptat.Tratamentele eronate cu dermatocorticoizi produc remi-
siuni aparente temporare, dup care erupia recidiveaz mai extins dec!t prima dat i aso-
ciaz leziuni micronodulare relativ rezistente la terapia antimicotic.
d) tinea manum 7 aproape ntotdeauna este unilateral, una din palme devenind uniform
mai eritematoas i cu o descuamaie lamelar discret.Enilateralitatea este unicul argument
clinic pentru diagnosticul de tinea, altfel necesit!nd examen micologic.
e) tinea corporis 7 ia de regul un aspect complet inelar, uneori mai multe inele eritema-
to-scuamoase concentrice ( ceea ce corespunde mai multor pusee de activitate, aspect care
prin tradiie se mai numete, greit, (erpes circinat ) cu localizare pe trunc(i sau coapse.
f) tinea feei, axilar, submamar sau interdigital la m!ini 7 sunt localizri posibile dar
rare i dificil de diagnosticat n lipsa unui examen micologic.
9a diagnostic diferenial toate formele clinice amintite implic eczemele vulgar, atopic
sau de contact , psoriazisul vulgar i intertrigourile de orice etiologie.
Funt circa "++ de specii de ciuperci filamentate patogene pentru om i toate pot afecta
at!t tegumentul c!t i anexele sale cornoase.
<fectarea direct sau coafectarea n cadrul unei epidermofiii a ung(iilor se numete
onicomicoz.1ai frecvent sunt afectate ung(iile policelor i (alucelor, dar se poate a2unge la
infecia micotic a tuturor celor &+ de ung(ii.Eng(ia afectat apare ngroat ( proces de
(iper$eratoz ), cu marginea liber neregulat, cu anuri transversale i longitudinale i mai
ales cu modificarea culorii n alb, galben sau brun./n timp ung(iile devin tot mai friabile i une-
ori sf!resc prin a fi eliminate complet ( onicoliz ) sau dimpotriv devin dure i groase imit!nd
aspectul unor g(eare ( onicogrifoza ).
/n psoriazis, n insuficiena venoas cronic a membrelor inferioare i n unele genoder-
matoze apar onicodistrofii care imit perfect o onicomicoz./nainte de a trata o onicomicoz
este necesar un examen micologic pentru diagnosticul de certitudine, tratamentul fiind ndelun-
gat, costisitor i potenial toxic (epatic.3oar tratamentele generale cu $etoconazol, fluconazol,
itraconazol sau terbinafin sunt valabile, deoarece nici un topic nu ptrunde suficient n lama
cornoas a ung(iei.<ceste tratamente dureaz ntre > i # luni, adic perioada de refacere a
ung(iilor.
8ocalizarea infeciei cu ciuperci filamentate la firele de pr de pe scalp sau barb pro-
duce tricofiiile.3eosebim tricofiii 5uscate6 ( non-inflamatorii ) sau 5tondante6 i tricofiii 5umede6
( inflamatorii i exudative).
Tricofiiile tondante sunt 1icrosporia i Tricofiia uscat a scalpului.<mbele sunt produ-
se de specii de ciuperci filamentate antropofile, adic strict adaptate $eratinei umane imature,
prezent n pr p!n la pubertate.<mbele sunt intens contagioase i apar ca epidemii de co-
lectivitate n cree, grdinie, orfelinate.Fe numesc tondante deoarece parazitarea firelor de
pr pe o anumit arie produce ruptura acestora dup emergena din orificiul folicular, ca i
cum prul ar fi fost tuns./n cazul 1icrosporiei apare de regul o unic arie tondant mare, p-
rul este rupt la acelai nivel i examinarea cu lampa Pood ( lamp cu ultraviolete i filtru spe-
cial ) relev o fluorescen verzuie./n cazul Tricofiiei uscate sunt mai multe arii tondante mici,
firele de pr sunt rupte la nivele diferite iar la examenul cu lampa Pood nu apare fluorescen.
<mbele tricofiii se vindec sponta la pubertate, c!nd $eratina pilar se maturizeaz.
4 variant de tricofiie particular este 0avusul, astzi practic disprut.3ei este produs
de o ciuperc antropofil, induce o moderat reacie inflamatorie dermic care explic aspec-
tul clinic deosebit 7 pe scalp apar zone de alopecie acoperite cu cruste groase de culoare gal-
ben ca sulful cu o depresiune central patognomonic ( de unde denumirea de 5godeu favic6)
iar firele de pr afectate sunt rupte la nivele diferite, sunt cenuii i au un miros neplcut carac-
teristic de urin de oarece. =u se vindec la pubertate, persist!nd toat viaa fr tratament.
xist i forme atipice de favus care imit strptococia scuamoas a scalpului sau psoriazisul
scalpului, de unde importana examenului micologic pentru diagnostic.
Toate aceste trei tricofiii necesit asocierea tratamentului general cu antimicoticele
amintite sau cu )riseofulvin, timp de > sptm!ni, cu tratamentul antimicotic local i, n
msura posibilului, raderea scalpului.
xist specii de ciuperci filamentate zoofile ( adic sunt mai adaptate la $eratina unor
animale cum sunt c!inii, caii, bovinele, ovinele i psrile de curte ) care produc la om trico-
fiiile 5umede6 datorit unei reacii inflamatorii intense.Tradiional, afectarea scalpului la copii se
c(eam Cerion 9elsi iar afectarea brbii sau mustii la brbai postpubertar Ficozis tricofitic.
/n ambele cazuri apare o pseudo-tumor inflamatorie cu dimensiuni de ordinul centime-
trilor, eritematoas, cald, dureroas, acoperit de cruste purulente care aglutineaz firele de
pr rupte aleator iar la presiunea pe tumor ies picturi de puroi din orificiile foliculare dilatate.
Cerion 9elsi i Ficozisul tricofitic sunt practic aceeai boal? n ambele apare alterarea strii
generale cu febr i adenopatie reactiv satelit.=etratat se poate complica cu o suprainfec-
ie stafilococic, pentru diagnostic i tratament corect fiind necesare at!t examenul micologic
c!t i cel bacteriologic.Fpre deosebire de tricofiiile uscate, cele umede se vindec prin alope-
cia definitiv a zonei afectate.Tratamentul general cu antimicoticele pomenite de2a este obli-
gator, eventual asocierea de antibiotice active pe stafilococi.9a manevre locale sunt foarte
utile pensarea mecanic a tuturor firelor de pr afectate ( manevr nedureroas n acest con-
text ), comprese cu rol antiinflamator i antiseptic i aplicaii de antimicotice topice, ce de
exemplu clotrimazol, miconazol, bifonazol, fluconazol, fenticonazol, terbinafin i ciclopiroxol-
amin.Toate aceste antimicotice topice reprezint totodat tratamentul de prim intenie n for-
mele de tinea ( epidermofiii banale ) descrise mai sus.
0itiria#isul 1ersicolor
<gentul patogen este 'itLrosporon ovale, levur lipofilic care are mai multe sue 7
unele in(ib sinteza melaninei, produc!nd pete depigmentate,albe, altele exacerbeaz pro-
ducia de melanin produc!nd pete (iperpigmentate, brune iar altele produc o toxin eritema-
togen, manifest!ndu-se prin pete eritematoase, roii./n funcie de su, toate petele eruptive
sunt de aceeai culoare i n cazul tuturor pe suprafaa petelor albe, brune sau roii se eviden-
iaz o descuamaie furfuracee.timologic, denumirea de 5versicolor6 provine de la versatil Q
sc(imbtor,variabil.'etele eruptive se localizeaz pe zonele seboreice ale corpului.le apar
cel mai frecvent toamna, deoarece n cursul verii cldura i umezeala produs de excesul de
transpiraie sunt factori favorizani pentru nmulirea coloniilor de 'itLrosporon.
<ceeai levur, localizat pe scalp, este responsabil de 5mtreaa gras6 ( pitiriazisul
seboroid ).<mitim c unele persoane se sensibilizeaz la prezena pitLrosporonului i dezvolt
eczema seboreic a scalpului i feei ( vezi pentru detalii cap.czeme ).
Tratamentul tuturor acestor forme clinice este n primul r!nd topic cu antimicotice active
pe 'itLrosporon 7 bifonazol ( Biazol ) crem sau ampoane cu $etoconazol ( =izoral ), cu piri-
tionat de zinc ( Blue-cap ) sau cu sulfur de seleniu ( Felegel, Felsun ), > aplicaii H sptm!n,
timp de " - & luni.0ormele extensive sau rezistente la tratamentele topice beneficiaz de anti-
micoticele de uz general amintite pentru epidermofiii i tricofiii.
Candido#e cutaneo 2 mucoase
9andida albicans este un saprofit normal pentru tubul digestiv i cavitatea vaginal la
femei i este prezent la circa >+I din oameni i n cavitatea bucal, fiind n toate cazurile un
component important al microbiocenozei locale.8evura devine condiionat patogen n cazul
nmulirii excesive prin perturbarea ec(ilibrului biocenotic local, fapt favorizat de urmtorii fac-
tori 7 tratamente prelungite cu antibiotice ( care ndeprteaz flora bacterian saprofit ce men-
ine n ec(ilibru candida ), cu cortizonice ( care exacerbeaz metabolismul candidei i deprim
imunitatea local ), cu citostatice ( care deprim imunitatea local c!t i general ), cu anticon-
cepionale ( care cresc rezervele de glicogen din mucoasa vaginal ), graviditatea i diabetul
za(arat prin acelai mecanism, reinfectarea de la partenera H partenerul netratat i reinfectarea
din rezervorul reprezentat de propriul colon.
Candido#e ale mucoaselor
Aulvovaginita candidozic acut se manifest prin apariia unei leucorei albe, cremoa-
se, ur!t mirositoare, nsoit de prurit sau arsur, uneori durere la contactul sexual.8a exame-
nul obiectiv se observ enantemul marcat al mucoasei vaginale, vezicule iHsau pustule, trans-
formate ma2oritatea n mici eroziuni i depozite albe formate din culturi pure de 9andida.0rec-
vent se asociaz i un intertrigo interlabial i ing(inal cu fond eritematos difuz i pustulete izo-
late.Tratamentul formei acute const n administrarea unei tablete de fluconazol a ",+ mg
i a unui ovul vaginal de 0enticonazol ( 8omexin ) a #++ mg o dat.
Aulvovaginita candidozic cronic persist sau recidiveaz ani n ir cu aceeai simpto-
matologie i necesit tratamente generale i locale potente i prelungite & - * sptm!ni c!t i
explorarea atent pentru depistarea unor eventuali factori favorizani negli2ai.Tratamentele ge-
nerale active se realizeaz cu Cetoconazol, @traconazol sau fluconazol, n asociere cu
tratamentul local cu ovule vaginale cu clotrimazol, econazol, $etoconazol, etc.
Terbinafina ca antimicotic este mai puin activ pe speciile de candida.
Balanita candidozic acut are manifestri clinice relativ variate 7 se exprim clasic
printr-un eritem difuz al mucoasei glandului pe fondul cruia apar numeroase pustule, sau un
eritem difuz cu depozite albe, cremoase, abundente i detaabile, nsoit de prurit sau doar
pete eritematoase izolate i modificarea mirosului local./n formele cronicizate se asociaz
fisuri dureroase pe gland i prepu.8a brbat tratamentul este local prin topice antimicotice
ntre " i > sptm!ni la care se pot aduga tratamentele generale amintite mai sus.
'entru ambele sexe tratamentul concomitent al partenerului H partenerei sexuale sta-
bile, c(iar i n lipsa oricror manifestri clinice, este obligator.
Ftomatita candidozic acut ncepe prin senzaia de arsur a limbii i uscciune bucal,
urmat de eritemul intens al limbii ( limba 5lcuit6 ), apoi apariia de depozite albe, detaabile
pe limb, pereii 2ugali i bolta palatin, eventual eroziuni dureroase./n cazul cronicizrii, prin
(ipertrofia papilelor gustative filiforme apare aspectul de 5limb proas6, iniial alb, ulterior
neagr ( pentru c depozitul cornos aberant care se dezvolt pe v!rful papilelor n urma
infeciei candidozice este alb dar n timp se oxideaz i devine negru ).Tratamentul general
este acelai ca n cazul vaginitelor cronice.8ocal se aplic badi2onri cu pimafucin, soluii cu
=istatin sau soluie de albastru de metil "I.
9(eilita candidozic acut se manifest nespecific prin enantemul buzelor, descuama-
ie furfuracee i fisuri dureroase mediolabiale.
<ngulusul candidozic ( perle ) se manifest nespecific printr-o fisur dureroas a comi-
surii bucale, uni- sau bilateral, anturat de un discret (alou eritematos.
Candido#e ale tegumentului
@ntertrigoul candidozic ing(ino-genital al nou-nscutului ( sau 5candidoza de scutece6 )
este relativ frecvent.Emiditatea zonei, alcalinitatea urinei, abraziunea mecanic produs de
scutece favorizeaz autoinocularea 9andidei de la nivel digestiv.Fe observ un fond eritema-
tos difuz cu pustulete at!t pe zonele roii c!t i n afara lor, la periferia iritaiei.
@ntertrigoul candidozic al adultului poate s apar la nivelul oricrui pliu cutanat./n ordi-
nea frecvenei nt!lnim 7 intertrigo interdigital al m!inii, c!nd unul sau c!teva spaii interdigitale
sunt roii, fisurate, cu depozit alb i pruriginoase ( relativ frecvent este o boal profesional la
cofetari i brutari )? alte localizri implic pliul submamar, mai ales la v!rstnice, rar pliurile in-
g(inal, interfesier, axilar i excepional interdigital la picioare.
'erionixisul candidozic se manifest prin tumefacia i eritemul tegumentului periun-
g(eal la unul sau mai multe degete ale m!inilor, persistent luni sau ani.<fectarea rdcinii
ung(iei produce n timp onicodistrofii diverse secundare.Boala este mai frecvent la femei da-
torit activitilor casnice i manic(iurii.etiologiile alternative stafilococice sau streptococice tre-
buie luate n considerare.
Capitolul 6I
0ara#ito#e cutanate
'rincipalele parazitoze cutanate sunt scabia i pediculoza.
:cabia
Fcabia este produs de un acarian, Farcoptes scabiae, ce posed patru perec(i de
picioare i un cefalo-torace i prezint dimorfism sexual, femelele fiind mult mai mari dec!t
masculii. 0emelele fecundate paraziteaz pielea uman ( sau animal, exist!nd variante
caprine, ovine, etc ) n care i sap un tunel din care nu vor mai putea iei, pentru c au pe
spate g(impi ndreptai spre napoi. /n tunelul cutanat depun larvele, care vor iei la suprafaa
pielii, unde se transform n nimfe, apoi n aduli i se acupleaz, dup care masculii mor iar
femelele reiau ciclul.
Fcabia este prezent n toat lumea i evolueaz n cicluri de circa &+ - &, de ani, c!nd
numrul de cazuri crete c(iar i n condiiile unei bune igiene a populaiei. Transmiterea se
face prin contact direct cu bolnavul ( inclusiv contact sexual ) sau prin len2eria de corp i de pat
a acestuia, n care parazitul supravieuiete > - * zile.9opii sunt mai receptivi dec!t adulii.
'erioada de incubaie este de > -* sptm!ni.
rupia clasic la un adult const din papule eritematoase cu topografie tipic pe 7 pliul
axilar anterior, interdigital, faa anterioar a articulaiei radio-carpiene, mamar, abdominal, faa
intern a coapselor, pliul subfesier iar la brbai teaca penisului i scrot sunt localizri foarte
evocatoare.'ractic, la adult, sunt respectate constant faa i spatele.8a copilul mic pot apar i
leziuni palmo-plantare. lemente eruptive carateristice dar rar nt!lnite sunt anul acarian, o
leziune linear roie de c!iva mm, corespunz!nd tunelului acarian, care se termin de regul
printr-o vezicul perlat, corespunz!nd locului unde se afl corpul femelei. 3eosebit de carac-
teristic pentru diagnostic este evoluia pruritului, practic absent ziua i cu accentuare marca-
t noaptea. 'entru diagnostic mai este util anc(eta epidemiologic, care revel frecvent apa-
riia unui prurit nocturn la ali membri ai familiei sau ai colectivitii n care triete bolnavul.
9omplicaia redutabil este impetiginizarea leziunilor de grata2 cu streptococici -(emo-
litici nefritogeni, acest impetigo generalizat put!nd conduce la o glomerulo-nefrit post-scabi-
oas la copil.
0orme clinice particulare constau n scabia la persoane cu bun igien corporal, la
care leziunile sunt minimale sau scabia incognita, la cei tratai cu dermato-corticoizi care terg
temporar erupia papuloas i pentru care proba terapeutic este important inclusiv pentru
diagnostic.8a cellalt capt al spectrului clinic se afl scabia 5norvegian6, care apare la
vagabonzi sau persoane imunodeprimate i se manifest ca un impetigo diseminat, cu cruste
purulente groase, diseminate inclusiv pe spate, ceaf i scalp, sub care se afl mii de parazii,
motiv pentru care aceast form este intens contagioas.
Tratamentele clasice cu unguent cu sulf "+I pentru aduli i ,I pentru copii, unguentul
cu (exaclorciclo(exan ( 8indan "I) pentru aduli i soluia de benzoat de benzLl &+I pentru
copiii sub > ani se mai utilizeaz, dar sunt puin eficace i depite moral.'entru toate trei este
nevoie de trei aplicaii consecutive de sear pe toat suprafaa corpului, de la g!t n 2os.
Tratamentele recente sunt cu permetrine, insecticide mai puin toxice i mai bine
tolerate pe tegumentul uman 7 Fcabex "I crem sau emulsie i Fpregal spraL? pentru ambele
este suficient o singur aplicare de sear.'ractic se trateaz toi membrii familiei, av!nd n
vedere perioada de incubaie lung i n plus rufria de corp i de pat se fierbe un minut, iar
articolele care nu se pot fierbe se aerisesc , zile ( paraziii supravieuiesc n mediul extern
circa &-> zile ).
Fcabia norvegian se trateaz pe cale general cu @vermectine ( 1ectizan), concomi-
tent cu tratamentul infeciei bacteriene.
'ost-scabios persist adesea, mai ales pe teaca penian, papule sau noduli discret
pruriginoi ( p!n la resorbia complet a corpului parazitar) care se trateaz cu dermatocor-
ticoizi i, la nevoie, cu anti(istaminice simptomatic./n nici un caz nu se va ncepe tratamentul
unui caz suspect de scabie cu cortizonice local sau general./n situaii incerte diagnostic este
preferabil a se ncepe prin proba terapeutic cu un antiparazitar i ulterior alte tratamente.
0ediculo#a
'ediculozele sunt produse de o insect, pediculus (ominis cu variantele '.capitis, '.
vestimenti i '(tirius pubis.<cestea sunt insecte (ematofage, care triesc agate de firele de
pr sau n veminte i coboar pe corp, nep!nd pielea pentru (rnire, ocazie cu care apare
i pruritul.
<ceste insecte au circa "-& mm lungime i " mm lime, culoare galben - cenuie i la
prima vedere par a fi buci de mtrea, dar care sunt agitate de micri active, proprii.
/n cazul pediculozei capului localizarea de elecie este zona occipital.'e tegument se
observ papulo-vezicule eritematoase i leziuni de grata2, uneori impetiginizri.0emelele
triesc circa & luni, perioad n care depun &++ ->++ de ou. <cestea se c(eam lindini, au un
aspect ovalar, dimensiuni de circa +,, mm i sunt fixate de firele de pr printr-un clei biologic
produs de femel.'ractic lindinii imit o mtrea banal, dar care este aderent la firele de
pr.Transmiterea se face prin contact direct cu prul parazitat sau indirect prin piepteni, cciu-
lie, etc.<ceast form de pediculoz este frecvent nt!lnit n colectivitile de copii ( grdini-
e, coal) toamna, adus de copii care au fost n diverse tabere.
'ediculoza corpului apare mai frecvent la aduli, n general marginalizai sociali sau n
condiii de catastrofe naturale, rzboi, refugiai.8eziunile papulo-veziculose i pruriginoase se
localizeaz preferenial pe gt,umeri i toracele posterior i n timp seimpetiginizeaz. 'ara-
zitul poate transmite tifosul exantematic, febra recurent i febra de tranee.3eoarece persist
n veminte, este preferabil ca cele infectate s fie distruse prin ardere.
'ediculoza pubian apare la aduli, se transmite prin contact sexual ( este o boal
sexual - transmisibil minor ), se manifest prin papulo-vezicule, pete albstrui ( 5maculae
cerulee6 ) la locul nepturii i leziuni de grata2 localizate perigenital, cu prurit intens.=etrata-
t, se extinde la firele de pr axilare, spr!ncene, eventual barb sau musti.Fe caut adulii i
lindinii fixai pe firele de pr.
Tratamentul cu 8indan "I sau >I este eficace numai pe aduli, oule rm!n!nd ne-
afectate.3e aceea, dup o prim cur de trei aplicaii consecutive se ateapt J zile i se reia
cura de trei aplicaii, pentru c n perioada de pauz toate oule depuse eclozeaz.Tratamen-
tele cu permetrine sau malat(ion sunt i ovocide, astfel nc!t este suficient o singur
aplicare.Funt disponibile preparatele 'edex >I, Fpregal spraL i 'araplus.8indinii rmai se
ndeprteaz mecanic prin tuns sau splare cu ap acidulat uor cu acid acetic i folosirea
unui pieptene des.
Capitolul 6II
Boli eritemato - scuamo - $eratozice
<cest grup de boli cuprinde entiti clinice cu patogenie divers, care au n comun doar
aspectul semiologic cutanat de erupie eritemato - scuamoas i eventual (iper$eratozic.
Aorbim astfel despre7 psoriazis, lic(en plan, pitiriazis rozat )ibert i amintim c n acelai grup
intr i toate formele descrise de eczeme, epidermofiii, pitiriazis versicolor, lupus eritematos
cronic, sifilide psoriaziforme i unele genodermatoze precum i(tiozele, $eratodermiile palmo -
plantare, pitiriazisul rubra pilar ( vezi genodermatoze ).
0soria#isul
'soriazisul este o dermatoz cu determinare genetic i imunologic care afectea-
z primar $eratinocitele i secundar dermul subiacent printr-o reacie inflamatorie cronic i
recidivant tot restul vieii odat aprut clinic.Boala este prezent la circa "I din populaie.
0atogenie
3eterminarea genetic este plurigenic cu penetran incomplet, ceea ce nseamn c
se transmite doar predispoziia psoriazic ( terenul psoriazic ) care se poate valida sau nu clinic
n cursul vieii.<cest lucru explic lipsa de regul a bolii n antecedentele (eredo - colaterale ale
bolnavilor, la mai multe generaii put!nd fi nemanifest clinic.
/n esen, $eratinocitele afectate prezint un numr crescut de mitoze n stratul bazal, un
metabolism exacerbat i o perioad de via scurtat la * - J zile./n acelai timp, n dermul sub-
iacent se dezvolt o reacie inflamatorie cronic de cauz imun.9!teva elemente patogenetice
explic aceast situaie7
- raportul <1'c H )1'c este alterat n sensul c nivelul <1'c ( factor promotor al difereni-
erii celulare ) este mai sczut n timp ce nivelul de )1'c ( factor promotor al diviziunii celuare )
este mai crescut fa de normal n $eratinocite?
- $eratinocitele elibereaz aparent spontan cito$ine care favorizeaz diviziunea celular
( precum T)0 - alfa i @8 - # ) c!t i cito$ine proinflamatorii ( prostaglandina & i leucotriena B* ,
ultimul fiind un puternic factor c(emotactic pentru '1= neutrofile )?
- $eratinocitele psoriazice prezint pe suprafaa lor un numr crescut de receptori calmo-
dulin pentru 9a
RR
iar influxul sporit de 9a
RR
favorizeaz diviziunea celular?
-n dermul subiacent este constant prezent un infiltrat limfocitar format predominant din
limfocite T (elper activate, subpopulaia ", care activeaz macrofagele locale i ntrein reacia
inflamatorie ( n comparaie, n eczema atopic apar limfocite T (elper subpopulaia &, care
activeaz plasmocitele cu producere de @g n exces ).
<ceste date sumare de patogenie se coreleaz cu aspectul (istologic n psoriazis n care
se descriu ca i caracteristice urmtoarele modificri 7
-ngroarea stratului cornos ( (iper$eratoz ) nsoit de para$eratoz ( persistena nuclei-
lor n celulele cornoase mature )?
- prezena de acumulri microscopice de '1= neutrofile n grosimea stratului cornos, for-
m!nd microabcesele 1unro n psoriazisul vulgar i respectiv acumulri importante care formeaz
macroabcesele Cogo2, vizibile macroscopic sub forma pustulelor sterile din psoriazisul pustulos
( ambele explicabile prin intervenia leucotrienei B* )?
-un numr crescut de diviziuni n stratul bazal, circa "7,+ fa de rata normal de "7>++?
-alungirea papilelor dermice ( i corespunztor a crestelor epidermice interpapilare ) de o
manier regulat, ceea ce va explica semnul <uspitz?
- vasodilataie i edem nsoite de un moderat infiltrat limfocitar n dermul corespunztor
plcilor psoriazice.
<pariia propriu - zis a bolii pentru prima oar c!t i a recidivelor este favorizat de
intervenia unor factori declanatori din mediu, dei intervenia acestora nu este absolut
obligatorie 7
-stresul psi(ic ma2or?
-abuzul de alcool?
- angine acute streptococice la copii ( corelate frecvent cu forma clinic de psoriazis
vulgar tipul gutat ) ?
-viroze respiratorii febrile la aduli?
-traumatisme cutanate de orice cauz ( fenomenul Coebner )?
-iatrogeni 7 M - blocantele i srurile de litiu, care induc o scdere i mai pronunat a
nivelului de <1'c celular?
Delaia cu expunerea la ultravioletele naturale sau artificiale este ambivalent7 circa G+I
din cazuri rspund favorabil, prin remisiune ( EA fiind un factor terapeutic important ) cu excepia
a circa "+I din cazuri care n mod paradoxal se agraveaz la EA, constituind aa - numitul
psoriazis fotoagravat.
Aspecte clinice >n psoria#isul 1ulgar
'soriazisul vulgar afecteaz n mod egal ambele sexe.'oate apare la orice v!rst, ns
v!rful de inciden se constat ntre &+ - *+ de ani.4dat aprut prima erupie psoriazic boala
evolueaz cronic recidivant ntreaga via, fr a putea vorbi despre vindecare, ci numai de
remisiuni temporare, indiferent de tratamentul aplicat.upia psoriazic se remite c(iar i
spontan, mai frecvent vara prin expunere natural la EA solare iar n perioadele de remisiune
tegumetul are un aspect perfect normal.9u v!rsta recidivele apar tot mai frecvent, de la c!iva ani
odat la anuale, multianuale i sf!resc prin a deveni permanente ( psoriazisul inveterat ).
rupia tipic n cazul psoriazisului vulgar const n apariia de plci i placarde
proeminente din planul tegumentar, intens eritematoase, net delimitate, acoperite de scuame
albe, lamelare, uscate i pluristratificate care se detaeaz cu uurin.'rimele plci psoriazice
apar localizate topografic caracteristic pe scalp, coate i genunc(i, pentru ca ulterior s poat
apare oriunde altundeva pe tegument, mai rar pe fa./n urma remisiunii spontane sau tera-
peutice, pe locul fostelor plci rm!n de regul pete depigmentate.
9a regul, erupia psoriazic este nepruriginoas dar de la caz la caz bolnavii pot acuza
prurit de la moderat la insuportabil, posibil indus psi(ogen.
8a nivelul plcilor psoriazice se descriu c!teva semne clinice de a2utor n diagnostic
cum sunt 7 semnul 5tbliei de cear6, al operculului incomplet, semnul Coebner i semnul
<uspitz.Femnul 5tbliei de cear6 evideniaz prezena scuamelor pe suprafaa plcilor
eritematoase de2a decapate prin faptul c dup grata2ul acestora rm!ne o dung alb?el este
prezent n toate bolile cutanate cu erupii eritemato - scuamoase, nefiind specific psoriazisu-
lui.Femnul operculului incomplet este specific psoriazisului i const n faptul c la nivelul unora
dintre plcile eruptive depozitul scuamos se dispune n zona central a plcilor ls!nd la periferie
un lizereu eritematos lipsit de scuame.Femnul Coebner este caracteristic pentru psoriazis i
lic(en plan i const din apariia unei erupii psoriazice ( respectiv lic(eniene ) pe locul unui
traumatism cutanat ( mecanic, fizic, c(imic, actinic, iatrogen, etc ).Femnul <uspitz const n
apariia unei s!ngerri punctiforme pe placa psoriazic dup gratarea complet a depozitului
scuamos, este specific psoriazisului i se explic prin alungirea inegal a papilelor dermice al
cror v!rf este afectat de grata2.
0irele de pr nu sunt afectate n psoriazis, n sc(imb ung(iile pot fi ( sau nu ) afectate,
prezent!nd onicodistrofia psoriazic.<ceasta poate fi atipic ( ung(ii ngroate, cu anuri
transversale i longitudinale, cu modificri de culoare, imit!nd o onicomicoz ) sau tipic, aa -
numita onicodistrofie punctat, care const din apariia unor depresiuni punctiforme pe lama
ung(eal altfel indemn.<cest semn este patognomonic pentru psoriazis numai dac se
asociaz cu o erupie n plci eritemato - scuamoase tipice.
1ucoasele sunt excepional de rar afectate n psoriazis, mai frecvent cea genital.
/n cadrul psoriazisului vulgar sunt descrise c!teva variante pur morfologice 7
- psoriazis gutat dac toate plcile eruptive sunt de foarte mici dimensiuni ( gutta - pic-
tur n latin)?
- psoriazis numular dac toate plcile sunt de dimensiuni mici ( numulus - moned )?
- psoriazis al scalpului dac erupia psoriazic, redus adesea la un unic placard, este
prezent numai pe scalp?
- psoriazis inversat dac erupia psoriazic este prezent numai la nivelul marilor pliuri
( axilar, ing(inal, submamar, etc )?
- psoriazis vulgar palmo - plantar dac erupia cuprinde numai m!inile i picioarele, n
care caz imit perfect o eczem cronic palmo - plantar i se manifest prin plci (iper$erato-
zice fisurate i mai puin prin scuamele caracteristice.
Formele complicate ale psoria#isului . psoria#isul exudati1 /
0soria#isul artropatic
ste o form de psoriazis vulgar care se asociaz n timp cu unul din urmtoarele
reumatisme cronice 7
-poliartrita reumatoid ( cu toate semnele clinice i radiologice ale acesteia ) singura
particularitate fiind faptul c este n mod constant o 'D sero - negativ ( fr factor reumatoid
circulant n ser, reaciile Paaler - Dose i 8atex sunt negative )?
-spondilita anc(ilopoietic ?
-reumatisme cronice degenerative ale marilor articulaii ( umr, cot, genunc(i ).
0soria#isul eritrodermic
ste o form de psoriazis vulgar sau pustulos care s-a extins pe totalitatea tegu-
mentului.3e regul se constat intervenia unor factori declanatori agresivi, uneori iatro-
geni ( medicamentele incriminate, corticoterapie general sau local cu sevra2 brusc, uti-
lizarea incorect a cignolinei )./n primul caz este o form de eritrodermie uscat cu des-
cuamaie lamelar generalizat iar n al doilea o eritrodermie exudativ cu numeroase pustule
diseminate pe tot corpul.Deprezint o urgen dermatologic cu internare obligatorie.
0soria#isul pustulos
ste o form rar de psoriazis n care elementele eruptive constau din simple pete
eritematoase pe suprafaa crora apar pustule sterile n numr mare i cu tendina la con-
fluare.0orma minimal apare numai la m!ini i picioare, constituind psoriazisul pustulos palmo -
plantar ( localizat ) iar cea maximal constituie psoriazisul pustulos generalizat.
3e regul, forma pustuloas de psoriazis se manifest ca atare de la primele erupii dar
exist i posibilitatea vira2ului de la o form la alta cu ocazia recidivelor.
'rognosticul vital este favorabil n toate formele de psoriazis cu excepia celui pustu-
los generalizat care conduce la deces n lipsa tratamentului n decurs de c!iva ani.
3iagnosticul diferenial n psoriazis 7
'soriazisul vulgar va trebui difereniat de 7
- eczemele vulgare
- eczemele de contact
- eczema atopic
- eczema seboreic ( n special forma localizat pe scalp )
- lic(enul plan
- pitiriazisul rozat )ibert ( varianta psoriaziform )
- sifilide psoriaziforme
- onicomicoze ( n cazul onicodistrofiei psoriazice )
'soriazisul eritrodermic va trebui difereniat de 7
- eritrodermiile idiopatice
- eritrodermia eczematoas ( orice eczem poate deveni universal prin extensie )
- eritrodermii post - medicamentoase
- eritrodermia i(tioziform congenital
'soriazisul pustulos va trebui difereniat de 7
- piodermite ( foliculite diverse, impetigouri, etc )
- eczeme impetiginizate
'soriazisul inversat va trebui difereniat de intertrigouri de orice cauz.
5ratamentul >n psoria#is
Tratamentul n psoriazis cuprinde ca msuri generale evitarea stresului i alcoolului,
reducerea grsimilor i dulciurilor n alimentaie i cure (elio - marine anual.Ffatul genetic indic
contracepia numai dac ambii prini sufer de o form de psoriazis manifest.
/n cazul psoriazisului vulgar, tratamentul de prim intenie este cel topic.'rima faz a
tratamentului este decaparea, realizat prin $eratolitice, pentru ndeprtarea depozitului scuamos
de pe plci.Fe realizeaz uzual cu vaselin salicilat ,I sau "+I, dou aplicaii pe zi urmate de
mbiere.3up circa o sptm!n decaparea este bun i se asociaz faza a doua, de palizire
( reducere ) a plcilor, continu!nd ns decaparea deoarece scuamele se refac rapid.'alizirea
plcilor psoriazice se realizeaz cu mai multe clase de produse.
'rintre cele mai utilizate sunt cignolina i dit(ranolul, ambele acion!nd prin in(iba-
rea cito$inelor proinflamatorii i a diviziunilor celulare.<mbele produse au concomitent un
puternic efect iritativ pe tegumentul normal perilezional, unde produc o arsur c(imic ca-
re se remite adesea prin (iperpigmentare.3eoarece o arsur c(imic induce fenomenul Coeb-
ner care poate agrava psoriazisul existent p!n la eritrodermie, unguentele sau pastele cu
cignolin se aplic n concentraii treptat cresc!nde de +,&,I - +,,I - "I - &I - i maximum
>I, o dat pe zi pentru & - * ore.=u trebuie s se a2ung la concentraia maxim obligator,
fiecare palier de concentraie se utilizeaz circa o sptm!n i se continu p!n la palizirea
complet a plcilor cu acea concentraie la care ncepe s se manifeste acest proces.0iind
iritante primare, cignolina i dit(ranolul nu se aplic pe fa, scalp i marile pliuri.
4 alt clas de topice mult utilizat este constituit de dermatocorticoizi, aplicai de regul
pe zonele interzise pentru cignolin.9orticoizii superpoteni de clas @A, cum este 9lobetasolul
( 3ermovate ) se aplic maximum o lun dup care se comut terapia local pe un alt corticoid
mai slab, de tipul locom, <dvantan, 8ocoid, pentru c stoparea brusc a aplicaiilor locale cu
clobetasol induce efectul de rebound cu recidiva nc mai extensiv a erupiei psoriazice.
'rodusele 9alcipotriol ( 3aivonex ) i Tacalcitol sunt derivai de vitamin 3> care
acioneaz prin blocarea receptorilor calmodulinici.Funt de uz exclusiv topic, se aplic de dou
ori pe zi timp de dou luni, eficacitatea este comparabil cu cea a corticoizilor topici de clas @@@
dar nu sunt grevai de nici un efect secundar advers i reprezint o alternativ terapeutic de
elecie n formele puin extinse de psoriazis vulgar.
4 alt alternativ terapeutic n psoriazisul vulgar cu leziuni restr!nse la circa "+I din
suprafaa corporal o reprezint retinoizii topici cum este Tazarotenul i, n perspectiv, o
nou clas de produse cu efect de in(ibare a cito$inelor proinflamatorii cum este Tacrolimus i
'imecrolimus, derivai topici de ciclosporin ( ascomicinele ).
/n tratamentul de ambulator al psoriazisului este mult utilizat la ora actual terapia
'EA< ( psoraleni plus EA< ) care const n expunerea ntregului corp la ultraviolete artificiale
de lungime de und < ( puin agresive ) dup administrarea prealabil de psoraleni ( de exemplu,
4xoralen ), substane fotodinamice care se depun preferenial n plcile psoriazice i poteneaz
efectul benefic al radiaiei EA<.Fingura contraindicaie este dat de formele fotoagravabile de
psoriazis.
/n cazul formelor complicate de psoriazis sau al psoriazisului vulgar care nu rspunde
la tratamentul topic se indic asocierea tratamentului general cu 1et(otrexat, retinoizi sau
9iclosporin.
Methotrexatul este un citostatic care in(ib diviziunile celulare.3ozele indicate sunt de
"+ mg p!n la &, mg pe sptm!n.0iind un citostatic este grevat de efecte adverse redutabile 7
afectarea mduvei roii (emato - formatoare cu leucopenie i anemie, afectare (epatic cu
creterea transaminazelor iar n timp, dup cure repetate ani de zile, instalarea unei fibroze
pulmonare difuze i ireversibile.9a urmare, tratamentul se administreaz numai n spital sub
monitorizarea sptm!nal a (emoleucogramei i a sindromului bioc(imic (epatic i se stopeaz
dac leucocitele scad sub >+++ H mm
>
, :g scade sub "+ gI sau cresc transaminazele peste
normal.
;etinoi#ii sunt derivai de vitamin < acid care normalizeaz $eratinogeneza abe-
rant din psoriazis.'rimul utilizat clinic a fost etretinatul ( Tigason ), ulterior derivatul su mai activ
acitretin ( =eotigason ), am!ndou produsele fiind indicate numai n psoriazis, n doze medii de
>+ - ,+ mgH zi timp de & luni.fectele adverse minore constau n uscciunea mucoaselor,
creterea pasager a colesterolului i lipidelor serice iar efectul advers ma2or este dat de
marcatul efect teratogen al retinoizilor, care persist circa un an postterapeutic.3in acest motiv,
la femei n perioada fertil este obligatorie contracepia timp de un an dup tratament iar n cazul
unei sarcini avortul se impune.<socierea retinoizilor cu edine de 'EA< - terapie reprezint la
ora actual unul din cele mai eficace tratamente n psoriazis ( D- 'EA< - terapie ).
Ciclosporina este un imunomodulator care in(ib specific limfocitele T (elper i s-a do-
vedit deosebit de eficace n psoriazisul complicat, n doze de &,, - , mgH$g corpHzi.ste i ea
grevat ca efect advers de nefrotoxicitate, necesit!nd monitorizarea funciei renale. =u se poate
asocia cu 'EA< - terapie deoarece crete riscul carcinogenetic cutanat.
@ndiferent de tratament, psoriazisul rm!ne o boal capricioas, frecvena recidivelor i
durata acestora fiind greu de estimat, necesit!nd cure repetate toat viaa, fr a se putea vorbi
de vindecare.
8ic(enul plan
8ic(enul plan este o boal papuloas i pruriginoas de regul spontan rezolutiv n
decurs de # luni - & ani care afecteaz aduli de v!rst medie, n mod egal ambele sexe i cu
patogenie nc incert.
'atogenetic au fost implicai factori virali, neurologici i reacii autoimune, dar cea mai
sigur corelaie rm!ne nc cea cu stresul zilnic excesiv ca factor declanant.
rupia tegumentar const n papule de aspect tipic 7 mari, poligonale, aplatizate de
unde i numele de lic(en plan, unele din ele cu o depresiune punctiform n centru, cu su-
prafaa lucioas privit din lateral, de culoare roie vie la debut pentru ca n timp s devin tot
mai nc(is iar dup remisiunea complet a papulelor rm!n mici pete (iperpigmentate. 0ie-
care papul este acoperit de o scuam alb, lamelar, unistratificat i aderent.3e regul
aceste papule se vd fiecare n mod individual dar uneori conflueaz n mici plci psoriazi-
forme pierz!ndu-i individualitatea.8ocalizarea topografic tipic a papulelor i plcilor este
pe faa anterioar a antebraelor, articulaia radio - carpian, zona lombo -sacrat i gambe.
Fubiectiv, erupia lic(enian este ntotdeauna nsoit de prurit intens i permanent merg!nd
p!n la insuportabil, care induce adesea insomnie i consecutiv o reacie neurastenic.
/n lic(enul plan se descriu semnul lui Coebner ( apariia de noi papule lic(eniene pe locul
unui traumatism cutanat ) i specific semnul lui Pic$(am care const din observarea unor striaii
albe reticulare dup badi2onarea cu ulei de parafin a plcilor psoriaziforme.Eltimul semn se
datoreaz ngrorii caracteristice a stratului granulos al epidermului.
/n 2umtate din cazuri erupia cutanat se nsoete de o afectare a mucoasei bucale
numit leucoplazie lic(enian sau benign.<ceasta se datoreaz formrii aberante de strat
granulos la nivelul mucoasei i se observ ca o reea de dungi albe ntretiate, localizat pe
mucoasa 2ugal ( predominant pe linia de ocluzie dentar ) i pe limb.8eucoplazia este com-
plet asimptomatic.Dar pot s apar i eroziuni dureroase bucale.<celeai modificri pot s
apar i n sfera genital, dar mult mai rar.
3iagnosticul diferenial implic scabia, prurigourile de orice tip, psoriazisul vulgar ( mai
ales forma gutat ) i sifilidele secundare.
Tratamentul general este necesar, de elecie prin corticoterapie n doze medii de &+ -
- *+ mgHzi timp de # - % sptm!ni la care se asociaz anti(istaminice ca tratament simptoma-
tic, sedative seara i uneori anxiolitice./n cazul contraindicaiilor pentru tratament cortizonic
general se utilizeaz )riseofulvina sau :idrazida, ambele av!nd i un moderat efect corti-
zon - li$e.8ocal se aplic dermatocorticoizi p!n la remisiunea complet a erupiei cutanate iar
leucoplazia rspunde terapeutic la infiltraii sublezionale cu cortizonice retard.

Capitolul 6III
7oli cutanate alergice ? Urticarii, 8c#eme, 0rurigouri
Urticariile
Erticariile se produc at!t prin mecanisme alergice c!t i, mai frecvent, prin mecanisme
non-alergice, dar au n comun aspectul relativ uniform al erupiei clinice sub form de plci
urticariene ( vezi semiologia cutanat ) i factorul patogenetic comun, eliberarea de (istamin
din mastocitele dermice.3enumirea provine de la latinescul 5urtica6 Q urzic, placa urticarian
fiind analoag cu erupia ce apare dup neptura de urzic, cu diferena c este pruriginoas
i nu dureroas.
8tiopatogenie
9irca &+I din urticarii sunt produse printr-un mecanism alergic, n timp ce restul de
%+I sunt non-alergice.
/n cazul urticariilor alergice intervin unul din urmtoarele mecanisme 7
- reacia de (ipersensibilitate de tip @ ( anafilactic ) mediat de @g fixate cu captul 0c
pe mastocite.<lergenii recunoscui de captul 0ab pot fi alergeni in(alai, alergeni alimentari,
medicamentoi, parazitari, rar virali sau bacterieni. 0ixarea unuia din aceti alergeni pe captul
0ab al @g induce semnalul de degranulare a mastocitului cu eliberarea de (istamin, seroto-
nin, (eparin, diverse $inine proinflamatorii, rolul de baz fiind ns al (istaminei n produce-
rea unei reacii inflamatorii acute cu vasodilataie, creterea permeabilitii capilare i edem.
- reacia de (ipersensibilitate de tip @@@ prin complexe imune circulante, care activeaz
complementul cu producerea de mari cantiti de fraciuni 9>a i 9,a, numite anafilatoxine
datorit capacitii lor de a induce direct eliberarea de (istamin mastocitar.
/n cazul urticariilor non-alergice pot interveni mai muli factori.<stfel, n ma2oritatea
cazurilor, este vorba de substane direct (istamino-eliberatoare, cum sunt 7 iodul din toate
produsele radiologice de contrast iodate, unele medicamente ( morfina i morfinoizii, codeina,
vit.B", vancomicina, aspirina, atropina, papaverina,etc ), veninuri de insecte, produse alimen-
tare marine ( crustacei, fructe de mare,etc), toate fructele roii de pdure ( zmeur, cpuni,
fragi,etc ) i probabil i altele nc neidentificate.
/n cazul urticariilor 5fizice6 ( la frig, cald, presiune, vibraii ) intervine mai probabil acetil-
colina ( se pare ca aceti bolnavi au un relativ deficit de colinesteraz tisular ), acetilcolin
care favorizeaz eliberarea (istaminei mastocitare.
@n cazul edemului Suinc$e ereditar ( care poate asocia i plci urticariene) intervine un
deficit congenital al in(ibitorului de 9" - esteraz, care nu mai fr!neaz activarea aparent
spontan a complementului.
Manifest!ri clinice
rupia din orice tip de urticarie este relativ uniform 7 o plac eritematoas net delimi-
tat, cu centrul temporar alb ( prin vasoconstricia mecanic datorat edemului brusc consti-
tuit ) instalat rapid, pruriginoas ntotdeauna i care persist de la c!teva minute la c!teva
ore ( se accept un maxim de &* ore pentru urticariile propriu-zise ).=umrul plcilor poate
varia de la c!teva la sute, mai mult sau mai puin diseminate pe corp.
/n funcie de mrimea plcilor se descriu forme de urticarie pseudo-papuloas ( plci
mici de dimensiunea unor papule ) sau urticarie gigant cu plci de zeci de cm diametru.
Eneori plcile sunt mai intens eritematoase pe margini i au o form policiclic, con-
stituind urticaria marginat, aceast form fiind mai adesea postmedicamentoas.
Dareori apar forme de urticarie buloas ( cu bule sero-citrine pe suprafaa unor plci )
sau (emoragic ( bule cu coninut (emoragic ).
rupia urticarian tipic n plci este uneori nsoit de edemul Suinc$e, ec(ivalentul
unei plci urticariene n care este implicat plexul vascular dermic profund cu constituirea
edemului inflamator la 2onciunea dermo-(ipodermic.demul Suinc$e se localizeaz n zone
cu esut celular subcutanat lax, respectiv la buze, pleoape, limb, faringe, glot, zona genital
i n mod particular nu este nsoit de prurit.Ergena ma2or o constiuie localizarea glotic care
produce asifixie mecanic i impune tratament de urgen.
9ea mai important clasificare este cea evolutiv 7 vorbim de urticarie acut n cazul
unui episod unic sau cu recidive care dispar spontan p!n la # sptm!ni i de urticarie croni-
c n care erupiile recidiveaz peste # sptm!ni, de regul ani n ir.
3e regul starea general a bolnavilor cu urticarie este bun, dar n formele extinse se
pot asocia febr, cefalee, artralgii la degetele m!inilor, eventual diaree.
9omplicaia ma2or o reprezint ocul anafilactic, care poate fi de asemenea alergic
sau non-alergic, n cazul cruia prin deversare masiv de (istamin apare o vasodilataie
cutanat generalizat cu sec(estrarea s!ngelui n plexurile cutanate i oc (ipovolemic con-
secutiv.Bolnavul, cu sau fr edem Suinc$e, devine rapid eritrodermic, ta(icardic i cu T< n
scdere dramatic.
Forme particulare de urticarii
Erticariile fizice 7
- Erticaria factice ( dermografismul ) este o form de urticarie la presiune n care pe
locul unui grata2 cutanat ocazional se dezvolt plci urticariene lineare de forma liniei de grata2
pruriginoase i care persist circa " -& ore ?
- Erticaria la frig ( 5 a frigore6 ) care poate fi congenital dar mai frecvent se datoreaz
crioglobulinelor serice.3eoarece foarte frecvent crioglobulinele sunt un mar$er indirect al pre-
zenei virusului (epatitic 9 ( cu (epatit activ sau numai ca purttor sntos ) aceast form
de urticarie impune determinarea anticorpilor anti - :9A.
- Erticaria solar se ncadreaz n grupul mai larg al erupiilor polimorfe la lumin, dar
este rar?
- Erticaria acvagenic apare la contactul cu apa, c(iar pur, indiferent de temperatura
acesteia i este de asemenea rar?
- Erticaria de contact la cald este posibil, dar extrem de rar?
- Erticaria colinergic este relativ frecvent i apare n condiiile n care crete temporar
temperatura corporal, cum ar fi bile fierbini, efortul fizic, febra, uneori stresul.
xplorri de laborator n urticarii
/n urticariile alergice sunt utile testrile alergologice de tip patc(-test la alergeni aerieni
(polenuri, praf de cas, extract de 3ermatop(agoides - un microacarian comensal n toate
locuinele umane ), alimentari ( ou,crnuri ), medicamentoi n funcie de anamnez, investi-
gaii bacteriologice, micologice i n special parazitologice.
Tratamentul n urticarii i ocul anafilactic
Tratamentul patogenetic de baz n toate formele de urticarie sunt anti(istaminicele
anti - :", medicamente care bloc(eaz competitiv receptorii tisulari :" ai (istaminei.
<nti(istaminicele din prima generaie au marcate efecte sedative deoarece strbat
bariera (emato - encefalic i acioneaz pe receptorii :" din encefal.3atorit efectului se-
dativ nu se administreaz ambulator la oferi, persoane cu activitate fizic complex sau cu
activitate intelectual.<stfel de anti(istaminice sunt 7 romerganul, cipro(eptadina, difen(idra-
mina, nilfanul, clorfeniramina, clorfenoxamina, (idroxizinul, doxepina.<nti(istaminicele din ge-
neraia a doua nu strbat bariera (emato - encefalic i sunt ne-sedative.<cestea sunt 7 lora-
tadina, desloratadina, cetirizina, terfenadina, astemizolul i ebastina.Terfenadina i astemizolul
pot provoca la bolnavi cu afeciuni cardiace tulburri de ritm, cu alungirea intervalului ST p!n
la 5torsada v!rfurilor6, risc crescut n asociere cu $etoconazol, macrolide sau (ipopotasemie.
/n urticariile acute anti(istaminicele se administreaz per os " - # sptm!ni, p!n la
dispariia complet a erupiilor./n urticariile cronice tratamentele de lung durat, de > - "& luni
pot conduce la vindecare.<lternativ se administreaz tratamente intermitent cu ocazia
recidivelor.9orticoterapia general sau local nu este indicat.
/n cazul prezenei ocului anafilactic sau al edemului Suinc$e, n special forma glotic,
se administreaz n urgen 7 intramuscular & ml <drenalin "7"+++ dizolvat n "+ ml ser
fiziologic, apoi intravenos c!te "++ mg de (emisuccinat de (idrocortizon la fiecare "+ minute
p!n la un maxim de "+++ mg, urmrind dispariia edemului Suinc$e i respectiv revenirea
valorilor T< i " fiol intramuscular dintr-un anti(istaminic in2ectabil ( Domergan sau TavegLl ).
Tra(eostomia de urgen este o alternativ n cazul lipsei medicaiei adecvate.
8c#emele
czemele sunt erupii cutanate n plci eritemato - scuamoase totdeauna difuz delimi-
tate i cu suprafaa uscat, rugoas, de regul pruriginoase i care pot prezenta sau nu faze
de acutizare marcate de apariia de vezicule i madidare pe suprafaa lor.
/n funcie de patogenez i de aspectul clinic deosebim patru mari categorii de eczeme7
- czemele de contact 7 implic n mod clar un mecanism de sensibilizare de tip @A me-
diat celular prin limfocite T la alergeni sau (aptene din mediul extern?
- czema atopica 7 apare pe un fond genetic predispozant care implic disfuncionaliti
ale aparatului imunitar celular c!t i umoral, cu apariia unui rspuns imunitar excesiv la aler-
geni uzuali din mediul extern?
- czemele vulgare 7 mecanismul lor patogenetic este necunoscut, este posibil ca
uneori s intervin sensibilizri la focare infecioase cronice interne iar alteori o pierdere trans-
cutan excesiv de ap?
-czema seboreic 7 apare pe un teren seboreic predispus prin sensibilizare la o levur
saprofit, 'itLrosporon ovale.
8c#ema . dermatita / de contact alergic!
0recvent aceast eczem este de natur profesional ( alergenul cauzal este una din
substanele de la locul de munc i eczema apare n relaie direct cu exercitarea unei anu-
mite profesiuni ) dar poate fi i incidental, prin sensibilizare la alergeni casnici sau ambien-
tali.8ista alergenelor de contact evideniate numr circa *+++ de diverse substane i este n
continu cretere.@ntervin, de exemplu 7 cauciucul sintetic ( cu circa >++ sensibilizani ), mase-
le plastice, coloranii din materialele de mbrcminte, rinile epoxidice, toi detergenii cas-
nici, aproape orice produs din componena cosmeticalelor, numeroase medicamente de uz
general sau local.:aptenele 2oac de asemenea un rol important i cele mai frecvent implicate
sunt ionii de crom, nic(el i cobalt ( prezeni n cimentul din construcii dar i n numeroase
obiecte de uz estetic - brri, inele, cercei,etc ).
czema de contact, fie profesional,fie incidental, se caracterizeaz prin faptul c 7
apare numai la unele persoane care vin n contact cu alergenul cauzal, necesit o perioad de
5laten imunologic6 de minimum> sptm!ni ( dar care se poate extinde pe mai muli ani ),
depete zona de contact direct i tinde s se autontrein c(iar i dup ndeprtarea agen-
tului cauzal.Fensibilizarea n cauz nu mai dispare niciodat astfel nc!t eczema va recidiva la
orice reexpunere ulterioar, oric!t de tardiv.
<spectul clinic este cel al unei eczeme vulgare care parcurge toate etapele sale de evo-
luie 7 faza acut cu placard eritematos cu vezicule i madidare, faza subacut cu placard
eritematos i formarea de scuamo-cruste, faza cronic de placard eritematos difuz acoperit cu
un depozit abundent de scuame uscate, albe, multistratificate i aderente, care se pierd treptat
n tegumentul normal din 2ur i faza (ipercronic de lic(enificare, n care cadrila2ul fiziologic al
pielii devine evident cu oc(iul liber.
9aracterul profesional al unei eczeme se certific prin teste epicutane pozitive, realizate
cu aa-numitele 5baterii de alergeni profesionali6 standardizate n funcie de tipul profesiunii.
8c#ema . dermatita / de contact ortoergic!
/n acest caz nu este vorba de o alergizare, ci de o dermatit produs de iritani primari
( obligatorii ) cum sunt acizii i bazele tari, srurile caustice sau prafurile abrazive.9a aspect
clinic imit perfect fazele acut, subacut sau cronic ale eczemei de contact, dar erupia
apare la toate persoanele care intr n contact cu agentul cauzal ( de exemplu, acidul sulfuric )
apare rapid n decurs de ore, dispare n decurs de zile i este limitat la locul de contact direct
cu agentul cauzal.
Tratamentul eczemelor de contact alergice i ortoergice const n evitarea contactului
cu agentul cauzal i aplicarea de dermatocorticoizi de clas @@ sau @@@ p!n la dispariia erupiei.
8c#ema . dermatita / seboreic!
ste relativ frecvent ( " - >I din populaie), afecteaz ambele sexe, poate apare la
orice v!rst postpubertar dup care recidiveaz n mod cronic indefinit i are c!teva particula-
riti.
/n etiologie este implicat sensibilizarea la 'itLrosporon ovale i terenul seboreic, ceea
ce explic recurena (ipercronic 7 c(iar i dup cea mai eficace terapie antimicotic, tegu-
mentul va fi recolonizat cu aceast levur saprofit i eczema va recidiva.En factor important
de agravare este stresul psi(ic i uneori forme extensive i rezistente la corticoterapia local
apar n corelaie cu cancere pulmonare.
czema seboreic se manifest prin plci eritemato - scuamoase discret pruriginoase
cu localizare tipic 7 pe scalp, pe spr!ncene, pe frunte zona interspr!ncenoas, n anurile
naso-labiale, n conductul auditiv extern i rar pe toracele anterior, unde ia un aspect de plci
rotunde 5n medalion6.Fpre deosebire de alte eczeme nu trece niciodat prin faza acut cu ve-
ziculizaie.
Tratamentul este n dou faze 7 de atac cu un dermatocorticoid de poten medie sau
slab o sptm!n i faza a doua de ntreinere cu un antimicotic topic ( $etoconazol, bifona-
zol, etc) nc trei sptm!ni pentru eliminarea levurii, astfel nc!t perioada de remisiune s fie
de lung durat.Etilizarea de creme sau ampoane dermato-cosmetice cu piritionat de zinc
sau sulfur de seleniu asigur remisiuni de ani de zile.
8c#emele 1ulgare
czemele vulgare pot lua mai multe aspecte clinice diferite prin detalii de semiologie
cutanat, dar pentru toate este valabil evoluia cronic recurent cu perioade de acutizare i
prezena pruritului.3e asemenea pentru toate formele este posibil ca dup o perioad de
persisten a eczemei de luni sau ani s apar aa-numitele 5diseminri secundare6, plci
eczematoase analoage focarului iniial care se dezvolt la (azard pe tegument, nmulindu-se
cu timpul i put!nd conduce la eritrodermizarea eczemei.
a) czema vulgar propriu-zis 7 se poate localiza oriunde pe tegument sau mucoasa
genital, dar cel mai frecvent apare la nivelul m!inilor iHsau picioarelor.<spectul obinuit este
cel de faz cronic cu un placard difuz delimitat, eritemato-scuamos, care poate prezenta din
c!nd n c!nd veziculizaie ( acutizare )./n faza (ipercronic eczema devine lic(enificat dac
este localizat pe tegument, cu excepia zonelor palmare i plantare unde n locul lic(enifica-
iei apare reacia de (iper$eratoz, fisurat i dureroas, care mpiedic activitatea zilnic.
b) czema numular 7 este denumit astfel datorit aspectului rotund sau ovalar i
delimitrii nete, ceea ce o face s semene mult cu o plac psoriazic.8ocalizarea de elecie
este pe gambe, mai rar n restul corpului iar placa este unic, mai rar multipl.
c) czema de staz ( gravitaional ) 7 apare n mod caracteristic pe gambe n cazul
insuficienei venoase cronice, fiind una din manifestrile complexului vascular al gambei.Fe
manifest ca un placard eritematos suprapus de regul peste o dermatit pigmentar de staz
care masc(eaz parial culoarea roie i prezint scuame groase, abundente i de mari
dimensiuni caracteristice.0recvent produce diseminri secundare la distan i frecvent se
acutizeaz dup tratamentele topice aplicate local pentru ulcerele cronice de gamb.
d) czema fisurat 7 este o variant de eczem a gambelor caracteristic persoanelor
v!rstnice, cu sau fr insuficien venoas cronic asociat, dezvoltat pe un tegument
mbtr!nit i xerotic ( uscat ) motiv pentru care pe placa eritemato-scuamoas se formeaz
numeroase fisuri superficiale n reea, dureroase.
e) czema purpuric ( eczematide-li$e purpura ) 7 apare la aduli i v!rstnici, strict pe
gambe, ca o eczem cronic vulgar dar care asociaz numeroase peteii pe suprafaa sa i
este particular de rezistent la tratamentul topic cu cortizonice.
f) czema dis(idrozic 7 se localizeaz strict palmar sauHi plantar i ca erupie const
din numeroase vezicule localizate electiv pe feele laterale ale degetelor, dar i pe palme i
plante, restul tegumentului fiind discret eritematos sau normal ca aspect.'ruritul este particular
de intens.0recvent, dar nu exclusiv, se coreleaz cu prezena unei forme cronice de tinea
pedis, care trebuie tratat concomitent.
g) =eurodermita 7 se manifest ca o eczem care ia de la nceput un aspect
(ipercronic, de plac lic(enificat, de regul unic, uneori multipl.8a femei este mai frecvent
localizat la ceaf iar la brbai pe scrot, teaca penisului, perineal sau perianal.4 corelaie
posibil este cea cu stresul cronic.=ecesit topice cortizonice potente n tratament.
Tratamentul de prim intenie n eczemele vulgare este strict topic cu dermatocorticoizi
de clas @ (neurodermita ), @@ sau @@@ n restul formelor cu asocierea la nevoie de tratament
simptomatic cu anti(istaminice, preferabil non-sedative.9orticoterapia general per os n doze
medii i de scurt durat este rezervat numai perioadelor de acutizare sau n caz de eritro-
dermizare.
8c#ema . dermatita / atopic!
czema atopic ( greac - atopos Q neobinuit ) este una din manifestrile posibile n
cadrul terenului atopic.Terenul atopic se exprim prin urticarii acute recurente, prurigo stro-
p(ulus la copii ( ec(ivalentul urticariei acute ), prurigo cronic alergic la adult, astm bronic
alergic, bronite astmatiforme, rinite alergice, con2unctivite alergice i migrene alergice.8a cei
cu teren atopic poate fi prezent una sau pot fi manifeste mai multe dintre aceste boli, n
combinaii variabile de la individ la individ.
Terenul atopic este transmis genetic i const ntr-o perturbare a aparatului imunitar
care rspunde prin sensibilizare at!t celular c!t i anticorpal la alergeni uzuali./n circa J+I
din cazuri cel puin unul din prinii bolnavului prezint una sau mai multe din bolile alergice
amintite mai sus.
8tiopatogenie
1odificarea patogenetic esenial pare s fie o activare neobinuit de intens a
populaiei limfocitare T (elper subtipul &, care produc interleu$ina * ce stimuleaz producia de
@g concomitent cu reducerea activitii limfocitelor T supresoare i a celor 5natural $iller6 (=C).
Fe mai discut creterea fosfodiesterazei care reduce concentraia intracelular de
<1'c, fapt ce favorizeaz degranularea bazofilelor i mastocitelor, dezec(ilibrul subpopu-
laiilor limfocitare T i (iperproducia de @g n paralel cu scderea produciei de @g< la ni-
velul mucoasei intestinale.
/n G+I din cazuri copii atopici sunt purttori sntoi cronici de stafilococ aureu
patogen pe tegumentele lor, n %+I din cazuri au permanent un nivel ridicat la @g serice i n
J+I din cazuri prezint sensibilizare la praful de cas care conine detritusuri proteice
provenite de la acarianul 3ermatop(agoides pteronissimum, prezent n toate locuinele
umane, acarian care se (rnete cu $eratinocitele descuamate fiziologic permanent.
<mintim i ipoteza deficitului de receptori beta-adrenergici celulari (ipoteza FzentivanL )
care ar explica unele manifestri ale atopiei, n special semnul demografismului alb.
Clinica ec#emei atopice
Enele semne clinice sugereaz prezena terenului atopic la copil sau adult, dar pre-
zena lor este inconstant 7 dublul pliu al pleoapei inferioare ( semnul 3ennie - 1organ ),
tegumentul alb i mpstat, dermografismul alb ( pe locul grata2ului cutanat apare o dung alb
n locul unei dungi roii normale ), xeroza cutanat, pulpita fisurar a degetelor de la m!ini,
buzele uscate i fisurate ( c(eilita sicca ).
czema atopic a sugarului i copilului mic apare ntre # luni i * ani de via.<spectul
este cel al unei eczeme acute cu plci eritematoase, papule, vezicule intermitent, crustificare
@ntermitent, descuamaie.8ocalizarea topografic este foarte caracteristic, la nivelul obra2ilor,
n timp de zona centro-facial este de o paloare contrastant.3e pe obra2i eczema poate
disemina pe frunte, menton i n final oriunde n restul tegumentului.ste extrem de prurigi-
noas astfel nc!t copilul este agitat i nu doarme bine.
czema atopic 2uvenil apare ca o continuare a precedentei sau ca o manifestare de
novo./ntre "* - "% ani manifestrile cutanate se localizeaz specific la nivelul plicii coatelor i
plicilor poplitee, lu!nd constant aspectul unei eczeme lic(enificate cu unele acutizri din c!nd
n c!nd.
czema atopic a adultului se manifest clinic ca un prurigo cronic sau ca plci de
neurodermit diseminate, mai ales pe faa dorsal a m!inilor, peribucal i retroauricular.1en-
ionm c numai circa "+I din cazurile cu eczem atopic 2uvenil se continu i la v!rsta
adult.
lemente de prognostic grav sunt 7 debutul precoce, istoric familial de manifestri
atopice, asocierea cu alte boli alergice caracteristice terenului atopic, persistena manifestrilor
de tip eczem sau prurigo la adult.
9omplicaiile eczemei atopice constau n 7
a) eczema (erpaticatum ( (erpes de primoinfecie cu erupie diseminat pe tot corpul i
alterarea grav a strii generale ) respectiv eczema vaccinatum ( erupie veziculoas disemi-
nat i febril postvaccinare antivaricel )?
b) infecii bacteriene ( impetiginizri ) ale eczemei ?
c) eritrodermizarea eczemei atopice
d) frecvente sensibilizri la numeroase medicamente.
5ratamentul ec#emei atopice
/n tratamentul eczemei atopice trebuie s avem n vedere evoluia sa cronic recidivan-
t i efectele adverse ale corticoterapiei, generale sau locale.
9a tratament general se utilizeaz corticoterapia general pe perioade c!t mai scurte
numai n puseele de acutizare sau eritrodermizare.<sociat se vor administra de regul anti(is-
taminice sedative ( Domergan sau 'eritol sirop ) sau nesedative ( 9laritLne sirop ) i sedative
uoare de sear.0ormele deosebit de grave beneficiaz de tratamentul cu 9iclosporin.En alt
tratament tot mai utilizat este 'EA<-terapia ( vezi cap. 'soriazis ).
Tratametul local const n dermatocorticoizi cu efecte secundare adverse reduse ( atro-
fia cutanat, (ipertricoza, in(ibarea creterii la copil, in(ibarea timusului cu favorizarea infec-
iilor, cus(inguizarea, diabetul steroid ), indicaiile de elecie fiind locomul, <dvantanul, 8oco-
idul.Tratamentul de ntreinere dup remisiunea erupiei eczematoase este necesar pentru a
combate xeroza cutanat i se realizeaz prin aplicaii permanente de emoliente (idratante ca
de exemplu Trixera, nLdrial, <toderm,etc.
Capitolul I@
:indromul bulos >n dermatologie
Findromul bulos dermatologic reunete cteva boli, unele autoimune, altele genetice, a
cror principal manifestare cutanat const din apariia de bule.Bolile autoimune descrise la
nivelul acestui curs sunt 7 pemfigusul, pemfigoidul 8ever, dermatita (erpetiform 3u(ring -
BrocT i epidermoliza buloas dob!ndit.9a boli genetice vom descrie doar epidermolizele
buloase congenitale i porfiria cutanat tardiv.
0emfigusul
'emfigusul este cea mai grav i mai des nt!lnit buloz autoimun, cu o frecven de
circa "7&+++++ de locuitori, afecteaz egal ambele sexe i apare de regul la v!rste ntre *+ i
#+ de ani.
8tiopatogenie
3in motive nc necunoscute apar la un moment dat autoanticorpi de clas @g) ndrep-
tai mpotriva desmogleinei @ i a desmogleinei @@@ ( proteine transmembranare care fac parte
din structura desmozomilor $eratinocitelor spinoase ).4dat autoanticorpii depui pe aceste
proteine, iniiaz prin activarea plasminogenului interstiial o reacie inflamatorie imun care
produce liza desmozomilor i pierderea coeziunii intercelulare la nivelul stratului spinos.8a cele
mai mici traumatisme se formeaz fante intraspinoase care se umplu cu lic(idul de transudaie
plasmatic ce (rnete prin imbibiie n mod fiziologic epidermul, astfel nc!t n c!teva ore
aceste fante devin bule cu coninut sero-citrin.
Aspecte clinice
'emfigusul vulgar ( n sensul de obinuit ) se manifest prin constituirea insidioas de
bule tot mai numeroase, diseminate pe toat suprafaa corpului.@niial erupia este monomorf,
n sensul c sunt prezente ca modificri semiologice numai bulele, dar n timp devine poli-
morf pentru c unele bule se sparg i se transform n eroziuni cu fond intens eritematos,
mrginite de un gulera epidermic care este restul din tavanul bulei i eventual acoperite de
cruste melicerice sau (emoragice.'rin remisiunea bulelor rm!n pete (iperpigmentare pe
locul fostelor bule./n acelai timp noi erupii buloase continu s apar indefinit i tot mai
extensiv, astfel nc!t n lipsa tratamentului bolnavul decedeaz n " - & ani prin caexie, cci
pierde proteine, electrolii i ap iar eventualele eroziuni bucale mpiedec (rnirea natural,
sau prin complicaii infecioase.3e remarcat c erupia cutanat iniial este asimptomatic,
dar devine dureroas prin formarea de eroziuni.0ragilitatea tegumentar se pune n eviden
prin semnul =icols$i 7 dup presarea tegumentului deasupra unui plan osos ( de exemplu, osul
tibial ) se formeaz n c!teva ore o nou bul pe locul respectiv.
0recvent, n circa J+I din cazuri, n pemfigusul vulgar apare i coafectarea mucoaselor
bucal, faringian, esofagian i genital.'e mucoase apar direct eroziuni, intens dureroase i
cu vindecare lent printr-o pseudo-leucoplazie temporar.Eneori leziunile mucoaselor preced
cu luni sau ani erupia tegumentar, fiind confundate cu afte sau alte stomatite.<ceast
situaie reprezint clinic un semn prognostic nefavorabil.
8xamin!ri de laborator
9itodiagnosticul Tzanc$ se efectueaz din materialul raclat de pe fondul unei bule, prin
coloraie 1aL-)runKald-)iemsa./n cazul pemfigusurilor, pune n eviden prezena caracteris-
tic de celule 5acantolitice6.<cestea sunt celule spinoase care i-au pierdut desmozomii, sunt
eozinofile, ovalare i cu tonofilamentele dispuse la capetele axei mari a celulei.
Biopsia cutanat arat bule sau fante formate n grosimea stratului spinos al epidemului
( aa-numitele bule acantolitice sau mi2locii ).
@munofluorescena direct este examinarea de certitudine.<pare o imagine de fluores-
cen n reea ( practic devin fluorescente spaiile intercelulare epidermice, celulele nsele
rm!n!nd ntunecate ) patognomonic pentru toate formele de pemfigus, prezent at!t n
tegument c!t i la mucoase.
@munofluorescena indirect se realizeaz pe esofag de maimu i arat aceeai
imagine 5n reea6./n ciuda unor sperane, nu s-a dovedit util n monitorizarea de lung durat
a tratamentului.
5ratament
Tratamentul de baz const n megadoze de cortizonice per os ( " - > mgH$g corpHzi de
'rednison ) p!n la dispariia complet a leziunilor buloase i erozive cutanate i mucoase,
dup care se tatoneaz doza de ntreinere.'entru aceasta, cortizonicul se scade lent p!n la
reapariia unei minime erupii buloase i se revine la doza imediat superioar, care se va
menine ulterior tot restul vieii, indiferent de efectele secundare negative ale corticoterapiei.
3ei bolnavii cu pemfigus rm!n corticodependeni, terapia cortizonic le prelungete viaa cu
&+ - &, de ani.@ntermitent se pot asocia imunosupresoare, cele mai folosite fiind <zat(ioprina
( @muran ), 9iclofosfamida ( ndoxan ) ambele ntre "++ - &++ mgHzi sau 1et(otrexat, &, -,+
mgHsptm!n./n cazuri foarte grave o alternativ terapeutic este plasmafereza.
Tratamentul local const n badi2onri cu soluii antiseptice i dermatocorticoizi pe leziu-
nile prezente.
0emfigoidul bulos 3e1er
ste o buloz care afecteaz mai ales v!rstnicii peste #+ de ani, mai frecvent femeile,
localizat mai ales la marile pliuri i n care apar autoanticorpi anti-(emidesmozomi ai $erati-
nocitelor bazale.
8tiopatogenie
Ointele antigenice sunt proteinele notate cu B'<)" ( bullous pemp(igoid antigen " ) i
B'<)&.<mbele aparin de (emidesmozom, prima este situat intracelular i 2oac un rol anti-
genic minor iar a doua este o protein transmembranar a crei poriune extracelular 2oac
rolul antigenic ma2or n pemfigoid.<utoanticorpii sunt de tip @g) i odat fixai pe situsul anti-
genic angreneaz activarea complementului cu liza (emidesmozomilor i constituirea unei
bule profunde prin clivarea laminei lucida i detaarea ntregului epiderm de pe dermul sub-
iacent.'rocesul autoimun activeaz limfocite T secretoare de @8-* i @8-, cu rol c(imiotactic
pentru eozinofile, a cror proteaze augmenteaz procesul inflamator.
Aspecte clinice
'rocesul inflamator mai activ este marcat de apariia unor largi pete intens eritema-
toase, preponderent pe marile pliuri, nsoite de senzaia de prurit sau arsur.<t!t pe supra-
faa petelor c!t i tegumentul aparent indemn se dezvolt rapid numeroase bule gigante, ten-
sionate, cu coninut sero-citrin./n timp acestea vor da natere eroziunilor i crustelor.1ucoa-
sele sunt mai rar interesate, n cel mult >+I din cazuri.voluia natural a bolii conduce la
deces n aproximativ 2umtate din cazuri.
8xamin!ri de laborator
9itodiagnosticul Tzanc$ evideniaz '1= cu numeroase eozinofile i lipsa celulelor
acantolitice, biopsia cutanat arat o bul profund, format prin detaarea membranei bazale
iar imunofluorescena direct o imagine caracteristic de depozit linear de @g) de-a lungul
membranei bazale.@munofluorescena indirect este pozitiv la circa ,+I din bolnavi i per-
mite monitorizarea tratamentului de lung durat.
5ratamentul
Terapia de baz este aceeai ca n pemfigus, cu cortizonice orale n megadoze p!n la
remisiunea complet a erupiilor, cu asocierea pe terment scurt ( " - & luni ), eventual intermi-
tent, de imunosupresoare ( @muran, ndoxan, 9lorambucil ), uneori plasmaferez.Fpre deose-
bire de pemfigus bolnavii nu rm!n dependeni de corticoterapie, aceasta fiind necesar din
nou doar n caz de recidive.
9ermatita herpetiform! 9uhring 2 7rocA
ste o buloz rar care apare pe fondul unei enteropatii glutenice ( celia$ii ) cel mai
frecvent nemanifest clinic, afect!nd copii ntre "+-"# ani sau aduli ntre *+ - #+ ani.
8tiopatogenie
nteropatia glutenic conduce la (iperstimularea limfocitelor secretoare de @g< din pl-
cile 'aLer intestinale.4 parte din @g< produse intr n circulaia general i se localizeaz pre-
ferenial, prin depozitare pasiv, la v!rful papilelor dermice unde vor iniia un proces inflamator
imun cu liza laminei densa a membranei bazale i astfel cu apariia de bule profunde subepi-
dermice.9omponenta autoimun a bolii este dat de prezena foarte caracteristic a anticorpi-
lor antigliadin i a anticorpilor anti-endomisium ( reticolul endoplasmic al fibrelor musculare
netede ) n serul bolnavilor.
Aspecte clinice
'rocesul inflamator activ se manifest prin pete eritematoase sau plci pseudo-urti-
cariene, distribuite simetric pe trunc(i i membre, nsoite subiectiv de senzaiile de arsur sau
prurit intense.'e acest fond apar vezicule i bule de mici dimensiuni grupate caracteristic 5n
buc(et6 ( de unde denumirea bolii) dar i izolate? spre deosebire de pemfigoid nu apar bule pe
tegumentul indemn iar mucoasele nu sunt afectate.
8xamin!ri de laborator
9itodiagnosticul Tzanc$ relev lipsa celulelor acantolitice i prezena a numeroase
'1= neutrofile n bule, biopsia cutanat arat acelai aspect de bul subbazal ca n pemfi-
goid iar diagnosticul de certitudine este dat de aspectul n imunofluorescena direct, care
evideniaz depozite granulare de @g< la v!rful papilelor dermice.@munofluorescena indirect
este negativ pentru @g< ( pozitiv pentru <c anti-endomisium ).
5ratamentul
Tratamentul de elecie const din sulfone ( 3isulone, 3apsone &++mgHzi sau Fulfapi-
ridin ",, gHzi ).<cestea sunt sulfone antileproase, dar probabil au efecte imunomodulatoare
asupra produciei de @g< intestinal.fectul advers cel mai redutabil este apariia met(emoglo-
binemiei sub 3isulone, la bolnavi care asociaz un deficit subclinic de glucozo-#-fosfat-de(i-
drogenaz, manifest clinic prin cianozarea buzelor i care impune stoparea terapiei.
<socierea dietei fr gluten " - & ani este obligatorie i conduce la vindecarea bolii.
8pidermoli#a buloas! dobBndit!
ste o afeciunie autoimun extrem de rar n care apar autoanticorpi mpotriva fibri-
lelor de ancora2 ale 2onciunii dermo-epidermice.
1anifestrile clinice includ bule i eroziuni postbuloase produse dup traumatisme
minore, localizate mai ales pe zone de extensie ( coate, m!ini, genunc(i, gambe ), microc(iste
cornoase, distrofii ung(eale dar niciodat afectarea mucoaselor.Biopsia cutanat arat o bul
profund necaracteristic, imunofluorescena un depozit linear de @g) i 9> de-a lungul mem-
branei bazale de asemenea necaracteristic iar diagnosticul de certitudine este dat de
microscopia electronic care relev formarea bulelor prin cliva2 sub lamina densa.
Tratamentul este analog cu cel din pemfigoid.
8pidermoli#ele buloase congenitale
pidermolizele buloase congenitale sunt clasificate n trei grupe, dup gravitatea lor 7
a) pidermolize buloase simple 7 se transmit autozomal dominant, apar ntre " i "% ani
de via i se manifest prin formarea de bule pe locul minimelor traumatisme cutanate ( pan-
tofi,curele,etc ) vindecate fr cicatrici.=u afecteaz niciodat mucoasele.9liva2ul are loc la
nivelul stratului bazal epidermic, prin lipsa unor structuri proteice ale (emidesmozomilor.
b) pidermolize buloase 2oncionale 7 se transmit autozomal recesiv, apar de la natere,
coafecteaz mucoasele i se manifest prin bule cronic recidivante, spontane, greu vindeca-
bile i o distrofie punctat caracteristic a smalului dentar.9liva2ul are loc la nivelul laminei
lucida prin deficit de laminin.
c) pidermolize buloase distrofice 7 se transmit unele forme autozomal dominant i sunt
non-letale iar altele autozomal recesiv i sunt letale.1anifestrile buloase apar de la natere,
cu eroziuni care practic nu se mai vindec, afectarea obligatorie a mucoaselor i caracteristic
liza spontan a falangelor la m!ini i picioare, care devin amputate i nefuncionale.9liva2ul
are loc sub lamina densa, datorit lipsei de fibrile de ancora2.
=ici una din aceste boli nu are nc tratament.
Capitolul @
8ritemul polimorf
ritemul polimorf apare n circa ,+I din cazuri n corelaie cu (erpesul, iar n rest ca
erupie poststreptococic, post pneumonie cu mLcoplasme sau post - medicamentoas.
<fecteaz mai frecvent persoane tinere ntre ", i >+ de ani, egal ambele sexe.
ritemul polimorf ( erit(ema multiforme ) forma minor se exprim clinic pritr-o erupie
strict papuloas extrem de caracteristic clinic 7 sunt papule mari de , - ", mm diametru cu o
proeminen central, un an depresiv n 2urul ei i o bordur din nou mai nalt, ceea ce i
confer aspectul 5n int6 sau 5n cocard6 patognomonic.8ocalizarea topografic este de
asemenea caracteristic la extremiti, pe faa dorsal a m!inilor i picioarelor.Fubiectiv este
discret pruriginos.
ritemul polimorf forma ma2or prezint n plus vezicule sau bule ( cu coninut sero
-citrin ) n centrul papulelor caracteristice iar acestea sunt mai numeroase, prezente inclusiv pe
rdcina membrelor i trunc(i.
Findromul Ftevens - ;o(nson este forma clinic cea mai grav a eritemului polimorf, n
care se observ o erupie papulo-buloas (emoragic diseminat pe tot corpul i coafectarea
mucoaselor bucal i genital prin eroziuni extensive i dureroase iar pe semimucoasa buze-
lor se formeaz uneori cruste (ematice groase.Fe asociaz febr nalt, mialgii, artralgii, aste-
nie marcat i n ,+I din cazuri coexistena unei pneumonii atipice cu mLcoplasme.
5ratament
/n toate formele de vasculite alergice tratamentul patogenetic esenial este corticotera-
pia general i local, topic.tiologic se ncearc identificarea i eliminarea cauzei ( infecia
(erpetic, streptococic, cu mLcoplasme, neoplaziile, etc ).
Capitolul @I
Colageno#e
8upusul eritematos
8upusul eritematos este o boal autoimun n etiologia creia intervin factori genetici,
imunologici i de mediu.
'redispoziia genetic este argumentat de faptul c aproximativ J+I din bolnavi aparin
grupelor :8< - 3DP& i :8< - 3DP>, prin existena cazurilor familiale i prin evidenierea de
anomalii imunologice specifice lupusului la unele din rudele asimptomatice ale bolnavilor cu
lupus.
@munologic se constat apariia unei mari varieti de autoanticorpi 7 anticorpi anti-<3=
dublu catenar i anti-<3= monocatenar, anti-nucleoproteine cum sunt anticorpiii anti-Do (FF<)
i anti-8a (FFB) , toi aceti anticorpi apr!nd n mod primar prin alterarea acizilor nucleici <3=
i <D=. /n mod secundar distruciilor celulare induse de anticorpii menionai mai sus se dezvolt
ali autoanticorpi nespecifici 7 anticorpi antifosfolipidici, antimembranari, antimitocondriali, anti-
eritrocitari, antileucocitari i antitrombocitari.
9a factori de mediu favorizani intervin ultravioletele (solare sau artificiale) care alte-
reaz structura acizilor nucleici, factori (ormonali ( estrogenii fiziologici i cei din contracep-
tivele orale ) i factori medicamentoi ( :idralazina, @zoniazida, :idantoina, 'rocainamida,
alfametil-3opa, 'enicilina, )riseofulvina ).
Fpectrul manifestrilor clinice este i el variat, de la forma sistemic de lupus, de ma-
xim gravitate, cu afectare plurivisceral, la forma localizat de lupus eritematos cronic cu
afectare strict cutanat.0ormele de trecere sunt denumite lupus eritematos subacut sau inter-
mediar.
3upusul eritematos cronic
ste o form de lupus eritematos care afecteaz numai tegumentul i excepional mu-
coasa bucal corespunztoare leziunilor cutanate de pe fa.Funt descrise formele clinice de
lupus eritematos discoid ( fix ), centrifug i diseminat.
8upusul discoid se manifest clinic de regul printr-un singur placard violaceu, rotund, cu
zona central net atrofic, cu o descuamaie periferic format din scuame furfuracee deosebit
de aderente i cu telangiectazii lineare pe suprafaa sa, aprut pe fa./n timp se pot dezvolta
mai multe asemenea placarde, dimensiunea fiecruia rm!n!nd constant.
8upusul centrifug ia aspectul unui placard violaceu i edematos ( proeminent ) cu des-
cuamaie periferic redus i telangiectazii, localizat pe nas i obra2i N n fluture6, care se ex-
tinde lent prin periferia sa.
8upusul diseminat ncepe ca una din formele de mai sus iar n timp, mai ales datorit
expunerii n continuare la soare, se extinde sub forma unor plci eritemato - scuamoase ne-
specifice ca aspect clinic pe alte zone dec!t faa, iniial pe decolteu i faa dorsal a m!inilor
apoi i pe zone fr expunere solar direct.3ac se extinde pe scalp produce zone de alo-
pecie definitiv.
/n toate aceste forme clinice examinrile de laborator sunt nemodificate i nu apar an-
ticorpi antinucleari ( <<= ) circulani.<cetia pot fi identificai numai prin imunofluorescen pe
biopsia cutanat din leziuni.
3upusul eritematos intermediar . subacut /
ste o form de trecere care ncepe ca un lupus eritematos cronic dar evolueaz n timp
spre visceralizare i transformare ntr-un lupus eritematos sistemic.voluia spre visce-
ralizare este anunat de apariia n serul sanguin a <<=.3e aceea, bolnavii cu lupus erite-
matos cronic sunt monitorizai prin determinarea anual a <<= circulani.
3upusul eritematos sistemic . 38: /
Boala apare mai frecvent la femei dec!t la brbai ( ntr-un raport de % 7 " ), n general
ntre >+ - *+ ani i n "+I din cazuri se constat o agregare familial.
3ebuteaz frecvent cu sindrom febril prelungit, astenie muscular, artralgii meteoro-
sensibile i scdere n greutate.
1anifestrile cutanate apar la %+I din cazuri, iar la &+I lipsesc complet.9!nd sunt
prezente pot fi tipice sau atipice. <spectul tipic este acela de placard infiltrat i violaceu, fr
scuame sau atrofie, dispus Nn fluture6 pe nas i obra2i.<spectul atipic este identic cu una din
formele de 8 cronic descrise, rar o erupie buloas generalizat sau excepional erupii
urticariforme, livedo reticularis ori sindrom DaLnaud.
1anifestrile viscerale sunt polimorfe i constau din 7 glomerulonefrita lupic prin de-
punere de complexe imune n peretele capilarelor glomerulare, care poate conduce la insufi-
cien renal cronic i deces, glomerulonefrita fiind principala cauz de deces n 8F? (epa-
tita lupic, manifest prin alterarea probelor bioc(imice (epatice? fibroz pulmonar intersti-
ial difuz cu dispnee de efort i uneori pleurezii sero-fibrinoase? cardio-vascular miocardit,
pericardit i eventual endocardita verucoas lupic 8iebmann - Fac(s, foarte rare? encefa-
lopatia lupic manifest prin crize epileptiforme, paralizii de nervi cranieni, accidente vascu-
lare cerebrale i psi(oze diverse, de asemenea foarte rare, dar constituind a doua cauz im-
portant de deces n 8F.
1odificri de laborator constant prezente sunt 7 anticorpi anti - <3= dublu catenar
( <<= ) n ser, specifici pentru 8F, complexe imune circulante ( 9@9 ) mult crescute, AF:
mult crescut.@nconstant se mai relev 7 (ipergamaglobulinemie, scderea complementului
seric (respectiv a 9> ), leucocitopenie, trombocitopenie i H sau anemie (emolitic ( prin auto-
anticorpi ), reacii DBP ( A3D8) fals pozitive ( prin anticorpi antifosfolipidici ).<nticorpii anti-<3=
monocatenar nu sunt strict specifici, put!nd apare ntr-o varietate de boli autoimune i c(iar la
persoane sntoase.
@munofluorescena direct din tegumentul lezat arat un depozit linear n Nband lupi-
c6 de @g) i @g1 sub membrana bazal.@munofluorescena indirect, realizat cu anticorpi
circulani n ser pe nucleul protozoarului 9rit(Ldia lucilliae, produce o fluorescen inelar
specific 8F cu glomerulonefrit, fluorescen datorat anticorpilor anti-<3= dublu catenar.
3iagnosticul diferenial n 8 cronic se face cu 7
- lupusul tuberculos, n care placardul violaceu de pe fa este format din tuberculi lu-
pici cu structur (istologic de granulom specific tuberculos?
- acneea rozacee, caracterizat prin asocierea dintre un eritem difuz al feei, telangiec-
tazii lineare i elemente papulo - pustuloase?
- erizipelul feei, cu evoluie acut, febril, printr-un placard intens eritematos i rapid
extensiv ?
- eczema seboreic a feei?
- pemfigusul eritematos al feei?
- psoriazisul feei?
- sarcoidoz.
3iagnosticul diferenial n 8 sistemic se mai face cu 7
- erupiile polimorfe la lumin, care nu prezint atrofie epidermic i nici semne de vis-
ceralizare, iar probele imunologice sunt negative?
- dermatomiozita, cu scderea forei musculare i eritem violaceu cu edem situat peri-
orbitar ?
- eritemul polimorf, forma ma2or, cu erupie acut eritemato - papulo - buloas disemi-
nat ce se remite rapid sub corticoterapie?
- urticaria, plcile urticariene fiind pruriginoase i dur!nd doar c!teva ore.
Tratamentul n lupusul eritematos
0ormele grave de 8F necesit obligator tratament general cu cortizonice n doz mare
de " - & mg H $g corp H zi p!n la amendarea manifestrilor cutanate i sistemice, urmat de
un sevra2 lent.9oafectarea renal impune asocierea de cure scurte de citostatice ( de elecie
fiind ciclofosfamida i azat(ioprina ).9a tratament de ntreinere ulterior se indic antipaludice
de sintez ( <'F ) timp de " - & ani, interzicerea expunerii la ultraviolete i utilizarea de produse
fotoprotectoare n perioadele estivale toat viaa.
/n cazul 8 cronic este suficient tratametul general cu <'F ( 9loroc(in sau :idroxiclo-
roc(in ) n doze de &++ mgHzi timp de # -"& luni.
Tratamentul local utilizeaz dermatocorticoizi poteni dar cu efecte secundare atrofice
minime de tipul furoat de mometazon (locom) sau metilprednisolon aceponat (<dvantan)
pentru a nu accentua atrofia cutanat de2a existent n cazul 8 cronic.
:clerodermia
Fclerodermia este o boal cu component autoimun la care se asociaz o vasocon-
stricie persistent a plexului vascular dermic, cauza acestor fenomene rm!n!nd nc necu-
noscut.1anifestarea clinic maximal se constituie n sclerodermia sistemic, cu cointere-
sare visceral iar cea minimal const n sclerodermia localizat.
:clerodermia sistemic!
Fe caracterizeaz printr-o indurificare difuz a tegumentului cauzat de proliferarea
fibrelor de colagen i afectri viscerale la nivelul aparatelor digestiv, respirator, renal, cardio-
vascular i osteo-articular.voluia este cronic i lent progresiv, apare mai frecvent la femei
de regul ntre &+ i ,+ de ani.3ac ma2oritatea cazurilor sunt idiopatice, aproximativ &,I dintre
sclerodermiile sistemice apar ca 7 reacie paraneoplazic, reacie gref contra gazd (grefe
medulare) sau prin intoxicaie cu clorura de polivinil (ultima ca boal profesional).
9linic, perioada de debut este marcat n G,I din cazuri de prezena sindromului
DaLnaud, manifest simetric, la m!ini, cu clasica evoluie tristadial declanat de expunerea la
frig (faza sincopal cu degete albe i reci, faza cianotic cu degete albastre i dureroase i faza
final eritrozic cu degete parestezice, roii i calde).
Fcleroza cutanat se instaleaz progresiv dup mai muli ani de prezen a sindromu-
lui DaLnaud ( cu c!t intervalul dintre debutul acestui sindrom i instalarea sclerozei este mai
scurt prognosticul este mai nefavorabil ) iar extensia sa este variabil 7
- sclerodactilia nseamn limitarea sclerozei la degetele m!inilor.Tegumentul acestora
devine dur, ngroat i aderent de planul osos, astfel nc!t nu mai poate fi plicaturat ( semnul
pliului cutanat fiind un indicator clinic precoce al sclerozei )./n timp apar mici ulceraii pe pul-
pa degetelor, datorate eliminrii de microcristale de calciu depuse pe colagenul alterat ( care
posed o remarcabil calcifilaxie ) i care se vindec prin cicatrici stelate tipice i sugestive
pentru diagnosticul de sclerodermie?
- acroscleroza const n extensia sclerozei la m!ini i antebrae, coafectarea picioa-
relor i de asemenea a feei care ia aspectul clasic de Nicoan bizantin6, lipsit de mimic,
imobil, nas subiat, pleoape retractate i retracia orificiului bucal cu anuri radiare n 2urul
su, ceea ce creaz aspectul de Ngur n pung de tutun6 ?
- scleroza cutanat generalizat se nt!lnete rar i sugereaz o reacie paraneopla-
zic.
Telangiectaziile stelate sunt prezente de regul pe faa afectat de sclerodermie c!t i
periung(eal, unde capilaroscopia evideniaz megacapilare Nn ac de pr6.
3epunerile de calciu pot fi masive la nivelul gambelor, unde produc prin eliminarea lor
ulceraii cronice dureroase.<socierea sclerodermiei sistemice cu calcinoza constituie sindro-
mul T(ibierge - Peissenbac(.
<socierea de calcinoz, sindrom DaLnaud, pierderea motilitii esofagiene, scleroz
cutanat i telangiectazii a fost numit sindrom 9DFT.
1anifestrile viscerale pot cuprinde, n mod variabil de la individ la individ, mai multe
organe 7
- afectarea digestiv ncepe la nivelul mucoasei bucale care este mai palid i a gingi-
ilor care se atrofiaz i astfel produc edentaie precoce, ntre *+ i ,+ de ani fiind pierdui toi
dinii.sofagul este interesat printr-o sclerozare difuz a corionului su n circa J,I din cazuri
ceea ce se manifest clinic prin disfagie i reflux gastro - esofagian cu arsuri retrosternale.
<ceste modificri se certific prin examinarea radiologic cu past baritat n poziie Trende-
lenburg, care evideniaz pierderea peristaltismului esofagian, radiologii utiliz!nd expresia de
Nesofag n tub de sticl6 pentru a sugera imobilitatea acestuia.Dar se produce i scleroza
corionului 2e2unal, ceea ce conduce la steatoree i n timp la caexie.
- afectarea pulmonar const dintr-o fibroz pulmonar interstiial difuz care se ex-
prim clinic printr-o dispnee progresiv de efort i se evideniaz paraclinic prin alterarea
probelor funcionale respiratorii ( scade capacitatea vital i apare un sindrom de insuficien
respiratorie de tip restrictiv ).
- afectarea renal este rar, const dintr-o glomeruloscleroz focal i se manifest prin
proteinurie i retenie azotat moderat i doar excepional prin :T< malign.
- afectarea cardiac, de asemenea rar, const din leziuni miocardice secundare tul-
burrilor microcirculaiei locale c!t i :T< renale i este de regul asimptomatic.0oarte rar se
constituie o pericardit scleroas constrictiv cu insuficien cardiac ireductibil.
- afectarea osteo - articular este frecvent, n peste ,+I din cazuri, dar nespecific
i se manifest prin artralgii meteorosensibile diseminate, frecvent fixarea n semiflexie a de-
getelor de la m!ini i osteoporoza falangelor.
xaminrile paraclinice sunt utile pentru evidenierea coafectrilor viscerale dar nici una
nu este specific pentru sclerodermia sistemic, diagnosticul acestei boli fiind unul pur clinic pe
baza aspectului cutanat.xplorrile imunologice sunt inconstant pozitive. <stfel, n circa "+I din
cazuri se evideniaz anticorpi anti - centromer cromozomial a cror prezen se coreleaz mai
frecvent cu sindromul 9DFT i semnific un prognostic mai favorabil./n sc(imb anticorpii anti -
topoizomeraz @ ( Fcl - J+ ) indic un prognostic mai grav i se asociaz cu forme extensive de
sclerodermie sistemic.
Tratamentul n sclerodermia sistemic este morbistatic n sensul c ncetinete evo-
luia inexorabil a bolii fr a o putea vindeca.Tratamentul de baz const din asocierea de
vasodilatatoare i antisclerogene, administrate n cure intermitente toat viaa.9a vasodila-
tatoare amintim 7 =ifedipina ( medicaie de elecie pentru sindromul DaLnaud dac nu induce
(ipotensiune ortostatic ), 'entoxifilina, 9aptoprilul, etc.9a antisclerogene7 'iascledine ( me-
dicaie antisclerogen de elecie, const!nd dintr-un amestec de acizi grai nesaturai ), 9u-
prenilul ( 3 - penicilamina ), 9olc(icina, Aitamina .
/n cazul afectrii renale cu :T< malign se indic cure scurte de <zat(ioprin sau 9i-
clofosfamid ( citostatice ).
Etilizarea corticoterapiei generale c!t i locale este discutabil de vreme ce vasocon-
stricia cutanat este un fenomen patogenetic de baz n sclerodermie i cortizonicele o ac-
centueaz.3ei unii autori o indic, noi preferm abinerea de la corticoterapie general sau
topic at!t n sclerodermia sistemic c!t i n cea localizat.
Tratamente ad2uvante utile sunt bile generale n ape sulfuroase ( sulful fiind antiscle-
rogen ) i expunerea la mofete ( 94& induc!nd vasodilataie dermic ).
:clerodermia locali#at! . morphea /
Fclerodermia localizat este o boal strict cutanat manifestat prin apariia unor arii de
tegument sclerozat, dur, neplicaturabil, aderent la planurile anatomice subiacente, de culoare
alb din cauza vasoconstriciei locale./n toate situaiile ns apare la periferia acestor arii de
scleroz o modificare patognomonic, un (alou violaceu persistent numit Nlilac ring6 din cauza
culorii sale.Aariantele de sclerodermie localizat sunt denumite dup aspectul morfologic al
ariilor de scleroz 7 Nn plci6, Nn picturi6 i Nn band6. Fclerodermia n plac const de regul
ntr-o unic plac de mari dimensiuni localizat pe torace, sclerodermia n picturi din nu-
meroase plci sclerozate mici, dispuse pe trunc(i i membre iar sclerodermia n band are
aspectul unei benzi de scleroz dispus de-a lungul unui membru sau pe frunte cu extensie spre
scalp, ultima situaie fiind numit i sclerodermie Nn lovitur de sabie6.'rimele dou forme apar
mai frecvent la aduli iar ultima la copii.
Tratamentul sclerodermiei localizate utilizeaz ca medicaie de elecie )riseofulvina
datorit efectelor sale secundare vasodilatatoare, cortizon - li$e i antisclerogene sau oricare
din antisclerogenele amintite n cazul sclerodermiei sistemice ( n care )riseofulvina nu este
eficace ).8ocal sunt utile preparatele cu (ialuronidaz ( 8asonil, etc ).
9ermatomio#ita
3ermatomiozita este o boal autoimun de cauz neprecizat n cadrul creia apar
autoanticorpi mpotriva fibrelor musculare at!t striate c!t i netede, produc!nd o miozit
inflamatorie cu reducerea masei musculare i uneori erupii cutanate.Boala este relativ rar,
prezint dou v!rfuri de inciden, unul n perioada copilriei i al doilea n 2urul v!rstei de
,+ ani i are o preponderen a sexului feminin de &7".
Fe descriu formele clinice de dermatomiozit acut a copilului i dermatomiozit croni-
c a adultului.
9ermatomio#ita cronic! a adultului
Boala se instaleaz lent ncep!nd cu sindromul muscular i apoi cel cutanat, ultimul
put!nd s lipseasc, situaie n care denumim boala polimiozit.<utoanticorpii implicai sunt
antimiozina i antimioglobina.3eoarece la adult n circa >+I din cazuri este o manifestare
paraneoplazic, prezena unei dermatomiozite impune efectuarea unui screening oncologic
atent, oricare neoplazie put!nd fi cauza.voluia natural este lent progresiv i fatal n " - &
ani prin insuficien respiratorie.
Findromul muscular se caracterizeaz prin mialgii spontane care se accentueaz la
presiunea pe masele musculare afectate i prin scderea treptat a forei musculare.'rima
afectat este musculatura centurii pelvine, bolnavul acuz!nd imposibilitatea de a mai urca
treptele unei scri ( 5semnul treptelor6 ) apoi musculatura centurii scapulare, bolnavul acu-
z!nd imposibilitatea de a mai ridica m!inile la vertical sau de a se mai pieptna ( 5semnul
pieptnatului6 ).Elterior bolnavul rm!ne imobilizat la pat i odat cu afectarea diafragmei i a
muc(ilor respiratori auxiliari intr n insuficien respiratorie.
Findromul cutanat este prezent n circa ,+I din cazuri.9!nd apare se manifest pato-
gnomonic printr-un eritem violaceu periorbicular al pleoapelor asociat sau nu cu un edem pal-
pebral de la moderat la enorm i persistent n timp.<ceast erupie se mai numete eritem
(eliotrop deoarece apare adesea dup o expunere incidental la soare.<lt modificare cuta-
nat patognomonic sunt semnele )ottron, const!nd din pete eritematoase de culoare roie
vie dispuse pe dosul m!inilor i pe genunc(i.4cazional se mai descriu7 sindrom DaLnaud,
telangiectazii periung(eale, dermatit exfoliativ a palmelor i degetelor ( 5m!na de mainist6 )
depuneri de calciu musculare i cutanate, livedo reticularis.
'entru diagnostic sunt necesare examinri paraclinice 7 enzimatice, 1) i biopsia
muscular.'rimele se pozitiveaz examinrile bioumorale7 cresc mult enzimele specifice lac-
ticde(idrogenaza ( 83: ) i creatinfosfo$inaza ( 9'C ) n ser iar urinar se evideniaz crea-
tina, un produs de catabolism al fibrelor musculare n mod normal absent din urin.Elterior
apar modificri ale electromiogramei ( 1) ) de tip miogen, utile pentru a diferenia sindro-
mul muscular miozitic de cel neurogen din miastenia gravis iar ultima care se modific este
biopsia muscular prelevat standard de la nivelul muc(iului deltoid i care relev liza fibre-
lor musculare cu inflamaie acut nespecific.
3iagnosticul diferenial este cel al sindromului muscular fa de miopatiile neurologice,
n special miastenia gravis, miopatia lupic din 8F, miopatia cortizonic, miopatiile endocri-
ne din boala <ddison, (ipotiroidism i sindrom 9us(ing sau miopatii infecioase ( postvirale )
ori parazitare din tric(ineloz.
Tratamentul de baz este corticoterapia general n doz medie de " mgH $g corp p!-
n la remisunea sindromului muscular cu sevra2 treptat, la care se pot asocia n caz de rezis-
ten terapeutic citostatice ( azat(ioprin, ciclofosfamid, met(otrexat ).9a o observaie, ca-
zurile rezistente la tratamentul combinat cortizonic i citostatic sunt mai probabil paraneopla-
zice i acestea cedeaz rapid numai dup terapia oncologic specific a neoplaziei cauza-
toare.
Capitolul @II
Acneea 1ulgar!
<cneea vulgar este cea mai important afeciune n cadrul sindromului seboreic primar
care afecteaz mai mult de 2umtate din adolescenii de ambele sexe.
tiopatogenetic se explic prin trei modificri principale 7
- un nivel crescut de enzim , - U - reductaz n sebocite ( determinat genetic ),
enzim care transform testosteronul seric circulant, aflat de regul la nivele normale, n
di(idrotestosteron, forma activ, consecina fiind c producia de sebum devine exacerbat ?
- $eratinizarea anormal ( (iper$eratoz infundibular ) a orificiilor foliculare de pe fa,
de asemenea determinat genetic i care ngreuneaz excreia sebumului pe suprafaa cuta-
nat?
- populaia bacterian saprofit de 'ropionibacterium acnes care prolifereaz n
condiiile reteniei sebacee i produce o cantitate anormal de mare de acizi grai liberi din
trigliceridele sebumului, iar aceti acizi sunt factori direct proinflamatori induc!nd acumularea
de '1=.
0actorii agravani constau n suprainfecia leziunilor autotraumatizate cu stafilococi pa-
togeni, stresul psi(ic, cortizonicele, excesul de dulciuri i grsimi.
1anifestrile clinice n acneea vulgar pot lua mai multe aspecte 7
a) <cneea microc(istic este forma clinic de debut, n cazul creia apar microc(iste
sebacee de aspectul unor mici proeminene albe i dure pe fa ( de regul pe frunte i obra2i )
i care corepund fazei de comedoane albe sau nc(ise.1anifestrile clinice se pot opri la acest
nivel i s se remit spontan cu v!rsta sau pot continua prin urmtoarea faz.
b) <cneea polimorf 2uvenil n cazul creia se dezvolt n plus comedoane negre sau
desc(ise ( 5punctele negre6 care sunt un mar$er al terenului acneic ) i erupia papulo - pustu-
loas tipic ( 5courile6 ) localizate pe fa i uneori pe torace.
c) <cneea conglobata sau acneea nodulo - c(istic este forma clinic cea mai grav de
acnee n care, pe l!ng toate elementele descrise mai sus apar leziuni nodulare i c(istice net
inflamatorii i dureroase, diseminate pe fa i ntregul torace i care evolueaz spre rezoluie
spontan cu cicatrici vicioase, fie c(eloide ( (ipertrofice ) fie atrofice.
9a evoluie natural acneea apare de regul la pubertate sau adolescen, persist mai
muli ani i ncepe s se vindece spontan ntre &, i >+ de ani, odat cu diminuarea natural,
prin mbtr!nire cronologic, a excreiei sebacee a tegumentului.3in punctul de vedere al
v!rstei de apariie se mai descriu formele de acnee precoce, instalat nainte de pubertate i
cea tardiv, instalat dup "% ani, ultima persist!nd p!n dup *+ de ani ca v!rst.
9a diagnostic diferenial al acneei vulgare intr n discuie foliculitele acute superficiale,
verucile plane 2uvenile ale feei, acneea rozacee la aduli, erupiile acneiforme postmedica-
mentoase ( n special acneea cortizonic ), tuberculidele papulo-necrotice de tip acnitis.
Tratamentul de prim intenie al acneei vulgare este cel topic.Fe ncearc intervenia pe
una sau mai multe din verigile patogenetice descrise mai sus.
a) reducerea populaiei de 'ropionibacterium acnes 7 se utilizeaz preparate cu benzoLl
peroxid sau cu eritromicin ( ritroacnol crem, .inerLt soluie, rLfluid soluie, etc)?
b) reducerea secreiei sebacee asociat cu efectul $eratolitic pe (iper$eratoza infundi-
bular 7 tretinoin ( Fmooderm, <Lrol, Detin < ) sau acid azelaic ( F$inoren ).
Tratamentul general este rezervat formelor neresponsive la tratamentul topic.Fe pot
utiliza 7 antibiotice active pe propionibacterium ( tetraciclina, doxiciclina, minociclina, eritromici-
na )? antiandrogeni numai pentru sexul feminin ( cLproteron acetat - 3iane >, ), care acio-
neaz i ca anticoncepional? gluconatul de zinc ( Dubozinc, .in$it ) ca antiinflamator. 9el mai
activ tratament general este isotretinoinul ( Doaccutane ) +,, mgH $g corpH zi timp de * luni.
ste indicat de elecie n acneea conglobata i acioneaz concomitent sebostatic i $eratolitic.
fectul teratogen este ns redutabil, astfel nc!t la persoanele de sex feminin anticoncepia
este absolut obligatorie pe timpul tratamentului i nc un an ulterior.
'entru toi pacienii este deosebit de important a se explica c tratamentele aplicate nu
vindec acneea ci doar o amelioreaz i c vor fi necesare cure repetate de una sau dou ori
pe an p!n la remisiunea natural a bolii.
Acneea ro#acee
<cneea rozacee este o dermatoz cronic a feei care imit o acnee vulgar dar se
dezvolt la aduli, n general ntre *+ - ,+ de ani, predominant la femei n raport de G7" fa
de brbai i are o frecven de circa +,, - "I din populaie.
tiopatogenia sa este controversat.Funt implicate anomalii funcionale ale vasculari-
zaiei cutanate faciale, tulburri digestive diverse ( gastrite cronice, dis$inezii bilio-duodenale,
constipaia cronic, colite cronice i mai ales prezena (elicobacter piloridis ) i disfunciile en-
docrine legate de menopauz.En factor agravant recunosut este prezena acarianului 3emo-
dex foliculorum n glandele sebacee ale feei.Totui, acesta este prezent ca saprofit natural la
circa o treime din populaie.
1anifestrile clinice la femei umeaz de obicei trei stadii succesive./n primul stadiu se
remarc bufeuri vasomotorii pasagere ale feei ( eritem facial brusc instalat aparent fr moti-
vaie, favorizat de consumul de cafea sau alcool n cantiti mici )./n stadiul al doilea eritemul
facial devine permanent i se dezvolt telangiectazii lineare pe fa? este aa-numitul stadiu de
cuperoz i culoarea roz a dat i denumirea bolii./n stadiul al treilea, cel mai frecvent obser-
vat, pe l!ng aceste manifestri se adaug o erupie papulo-pustuloas pe fa identic cu
cea din acneea vulgar.8ipsesc constant comedoanele iar de regul tenul femeilor afectate
este de tip uscat i uor iritabil.0recvent se evideniaz 3emodex n pustule./n circa >+I din
cazuri se mai asociaz o con2unctivit cronic aseptic.
/n cazul brbailor manifestrile clinice ncep direct cu stadiul al treilea, cu papulo-pus-
tule, telangiectazii i fondul rozat caracteristic al feei.Eneori, la brbai, aceste modificri se li-
miteaz doar la zona nasului./n situaia n care erupia rozacee este prezent numai la nivelul
nasului i prezint n plus o (ipertrofie marcat a glandelor sebacee locale, ceea ce confer
nasului un aspect dismorf (5borcnat6) vorbim despre rinofima, variant de acnee rozacee
nt!lnit numai la sexul masculin.
3iagnosticul diferenial se face cu acneea vulgar ( forma tardiv ), tuberculidele de tip
acnitis, sarcoidoza, foliculitele banale ale feei, rubeoza diabetic sau din poliglobulie, lupusul
eritematos cronic la debut ( pentru ultimul cu at!t mai mult cu c!t i acneea rozacee se agra-
veaz la expunerea solar ), pemfigusul eritematos.
Tratamentul general const din 1etronidazol ,++ mgHzi timp de & luni sau antibiotice din
grupa ciclinelor ( Tetraciclin, 3oxiciclin, 1inociclin ).9a tratament de rezerv este indicat
isotretinoinul ( Doaccutane ) timp de # sptm!ni.Tratamentul local const din topice cu ritro-
micin sau 1etronidazol gel./n cazul prezenei parazitului 3emodex se ncepe prin aplicarea
timp de J zile de 8indan >I pe fa, prote2!nd oc(ii.'entru rinofima se recomand corectarea
c(irurgical prin decorticarea nasului.
Capitolul @III
5umori cutanate benigne congenitale
Funt foarte numeroase entiti descrise, unele rarisime, dar n cele ce urmeaz amintim
doar pe cele mai frecvente.
e1ul epidermic 1erucos
3eriv din epiderm i are aspectul unei veruci vulgare de aspect linear, aprut n primii
ani de via, dup care rm!ne constant n dimensiuni ( circa +,, - & cm )? se localizeaz pe
frunte, membre sau perigenital i nu se malignizeaz.
e1ul sebaceu Cadassohn
3eriv din derm, este prezent de la natere, se localizeaz electiv pe scalp, are aspec-
tul unei tumorete globulare lipsit de fire de pr, moale la palpare, de " - & cm.ste important
pentru c la v!rsta adult degenereaz frecvent ntr-un carcinom bazocelular, motiv pentru
care se indic excizia profilactic.
Melanomul Du1enil :pit#
/n ciuda denumirii este o tumor benign, practic o variant de nev nevocitar acrom, de
aspectul unei proeminee (emisferice de culoare roie, localizat predilect pe fa.3enumirea
provine de la aspectul (istologic care imit un melanom, necesit!nd coloraii speciale pentru a
le putea distinge.
Hidradenoamele . siringoamele /
Tumorete derivate din glandele sudoripare ecrine ale pleoapelor, apar la femei dup *+
de ani sub forma unor mici proeminene de culoarea pielii pe pleoapele inferioare.0ormele rare
de (idradenoame eruptive pot apare relativ rapid extensiv i pe g!t,torace, abdomen.
Fibromul dur . E>n pastil!F /
ste o proliferare benign de fibroblaste care ia aspectul unei proeminene (emisferice
de culoare brun p!n la neagr, dur la palpare, localizat de regul pe gambe? apare la
v!rsta adult i este eminamente benign.
Fibromul moale . papilomul congenital /
ste o (iperplazie idiopatic a unei papile dermice.<re aspectul unei proeminene
alungite, pediculate, moi, de culoarea tegumentului sau brun, unic sau multipl, aprut la
v!rsta adult.Trebuie difereniat de papiloamele virale, cu aspect identic, frecvente la femei
dup *+ de ani n zona latero-cervical.3ac numrul fibroamelor moi este mare i n continu
cretere ridic problema bolii Dec$ling(ausen.
Cheloi#ii
9(eloizii congenitali apar pe un fond genetic predispozant, uneori spontan, alteori dup
diverse plgi accidentale sau c(irurgicale.Funt tumori proeminente, roii, cu telangiectazii pe
suprafaa lor, extrem de dure, de regul dureroase sau pruriginoase.xcizia c(irurgical nu
este o soluie, pentru c pe locul exciziei se dezvolt un nou c(eloid mai mare dec!t prece-
dentul.
3ipoamele
Fe prezint ca una sau mai multe proeminene cutanate moi, depresibile la palpare,
bine delimitate de un perete propriu, situate profund n (ipoderm i care pot s se dezvolte
oriunde pe suprafaa tegumentului.
Chistele sebacee
Funt mici colecii fluctuente cu perei proprii, conin!nd un lic(id grsos i ur!t mirositor.
Fe infecteaz relativ frecvent, situaie n care devin inflamatorii i necesit rezolvare c(irurgi-
cal.
@antoamele
9ele mai cunoscute sunt xantoamele pleoapelor ( xantelasma ), depozite galbene tipice
pe pleoapele superioare.Fe descriu xantoame tuberoase, mici tumori galbene i nedureroase
localizate caracteristic la coate, genunc(i i tendonul lui <(ile i xantoamele eruptive, aprute
la tineri, relativ rapid, sub forma unor papule glbui dispuse pe prile extensorii ale membrelor
superioare i inferioare i fese.=umai ultimele se coreleaz cu dislipidemii n mod constant.
Hemangioamele
Funt proliferri benigne ale arteriolelor, capilarelor i venulelor plexului dermic.'ot
apare de la natere sau progresiv n cursul vieii.0orma cea mai comun este aceea de
(emangiom punctiform (5straKberrL naevus6) de aspectul unor mici proeminene lenticulare
de culoare roie-violacee diseminate pe trunc(i i membre i care se nmulesc cu v!rsta.
3e la natere pot apare formele extinse de tip 7 ") (emangiom tuberos ( proeminent,
rosu-violaceu, de mari dimensiuni )? &) (emangiom plan, care apare ca o macul roie-viola-
cee extins, situat de regul pe extremitatea cefalic? >) (emangiom cavernos, forma cea
mai rar, de aspectul unei tumori puin proeminente, plane, de culoare albastr ( deoarece
predomin n constituia sa componenta venular ). :emangioamele tuberoase se remit
spontan ntr-o proporie de p!n la J,I p!n la v!rsta de "* ani, motiv pentru care orice
intervenie se temporizeaz.Dezolvarea actual se face cu lasere speciale cu argon sau rbiu
pentru vase sanguine, de asemenea temporizat p!n dup ncetarea creterii, deoarece ci-
catricea rezidual crete odat cu copilul.Dezolvarea prin radioterapie de contact cu Ftroniu
nu se mai practic deoarece s-a dovedit c la copii astfel tratai a crescut incidena timoamelor
maligne i a leucemiilor.
Capitolul @I6
7oli cutaneo 2 mucoase preneopla#ice
Toate sunt afeciuni cutanate sau mucoase cu evoluie (ipercronic i care au un
potenial de transformare malign de peste &,I.
"erato#ele actinice
<par de regul la persoane de peste #+ de ani, mai ales la cei care s-au expus excesiv
la soare ( din motive profesionale sau personale ), se dispun pe frunte, restul feei i faa dor-
sal a m!inilor i apar sub forma unor pete de culoare brun - roiatic caracterizate prin
suprafaa uscat i rugoas (aspr la palpare).
3ei azi sunt rare, amintim $eratozele arsenicale i cele la gudroane, cu aspect clinic
de papule (iper$eratozice care apar pe m!ini la cei care prin natura profesiunii intr n contact
cu gudroane sau produse cu arsenic ( unele insecticide i unele vopsele protectoare ).
Cheilitele actinice
Fe manifest la nivelul buzei inferioare ( cea care recepioneaz direct ultravioletele so-
lare ) care devine uscat, fisurat i acoperit de scuame albe furfuracee.Transformarea ma-
lign este anunat de constituirea unei eroziuni care nu se mai vindec spontan sau sub
tratament uzual.

3eucopla#ia premalign!
9onst n apariia pe mucoasa 2ugal, de regul n spatele comisurilor labiale a unei
plci uniform albe, de form aproximativ triung(iular cu baza spre faringe.9uloarea alb se
datoreaz formrii aberante de strat cornos la nivelul mucoasei.0actorii favorizani sunt irita-
iile cronice ( fumat, alcooluri tari, carii dentare sau proteze dentare defectuos realizate, bime-
talismul bucal - dini artificiali din metale diferite, care acioneaz ca o pil galvanic ce produ-
ce un minim curent electric ) sau papilomatoza oral florid, infecie cu virusul :'A.Trebuie
difereniat de leucoplazia reticulat din lic(enul plan
7oala 0aget
<ceast afeciune se localizeaz practic exclusiv mamar, ntotdeauna unilateral, ap-
r!nd mai frecvent la femei dar i la brbai.'ropriu-zis este o paraneoplazie care deriv de la
un adenocarcinom mamar subiacent, unele celule ale acestuia migreaz pe canalele galacto-
fore i nideaz n epidermul mamelonar unde vor produce modificri vizibile.<ceste modificri
constau ntr-un placard eritemato - scuamos, uneori i veziculos, intens pruriginos, care n-
cepe la mamelon i se extinde lent perimamelonar.<spectul imit perfect o eczem, de care
se deosebete clinic prin aceea c este unilateral i rezistent la orice tratament topic, c(iar
i cu cei mai poteni dermatocorticoizi iar n cazul biopsiei cutanate aspectul (istologic este
foarte caracteristic.
e1ii ne1ocelulari
=evii nevocelulari sunt proliferri benigne intradermice de melanocite, cu potenial de
evoluie spre un melanom malign sub aciunea factorilor de mediu favorizani.
'ot mbrca mai multe aspecte clinice 7
- nevi plani 7 sunt efectiv macule pigmentate de la brun la negru, de mici dimensiuni ?
- nevi lentigo 7 sunt mici proeminene (emisferice ( comparate cu aspectul unei lentile, de unde
denumirea ) mai mult sau mai puin pigmentate?
- nevi Futton 7 nevi lentigo cu un (alou depigmentat n 2ur, prezeni din copilrie, care de regul
involueaz la v!rsta adult c!nd mai rm!ne doar zona depigmentat, confundat cu un
vitiligo?
- nevi papilomatoi 7 mici tumorete pigmentate cu suprafaa neregulat, papilomatoas,
imit!nd verucile seboreice.
'entru prognosticul evolutiv este mai important aspectul pigmentrii.3ac aceasta este
uniform pe toat suprafaa nevului vorbim despre nevi normoplazici, cu potenial redus de
malignizare iar dac coloraia este neregulat, cu zone mai intens pigmentate i altele mai
desc(ise la culoare vorbim despre nevii displazici, cu potenial nalt de malignizare.
Femnele de alert ( care nu nseamn malignizarea, dar impun excizia profilactic a
nevului ) sunt 7 modificarea formei generale care devine asimetric, a marginilor care devin
neregulate i difuz delimitate, instalarea discromiei, creterea rapid ( n decurs de o lun) n
dimensiuni, depind # mm ( criteriile <B93 n englez 7 asLmmetrL, border, colour, dimen-
sion ).8a acestea se adaug traumatizarea accidental a unui nev nevocitar.
Femne de alert tardive ( care sugereaz un melanom cel puin 5in situ6 ) constau n
apariia unui (alou pigmentar, s!ngerarea spontan a tumorii sau ulcerarea sa.
4rice nev excizat se controleaz (istologic, dei doar aproximativ &,I din melanoa-
mele maligne se dezvolt pornind de la un nev, restul apar pe tegumentul fr modificri.
Capitolul @6
5umori cutanate maligne
Tumorile maligne derivate din $eratinocite sunt carcinomul bazocelular i carcinomul
spinocelular.4riginea lor se afl n cuiburile de celule embrionare pluripotente care se gsesc
diseminate pe toat suprafaa tegumentului i mucoaselor./n mod normal ele se afl n laten
i se activeaz numai n cazul unor distrucii tisulare, pentru a repara zona distrus.9arcinoa-
mele amintite nu provin din stratul bazal sau spinos al epidermului dup cum ar sugera numele
lor, ci sunt denumite astfel pentru c tumora este alctuit din celule de tip bazal, bazofile n
cazul carcinomului bazocelular ( 9B9 ) respectiv din celule de tip spinos, eozinofile n cazul
carcinomului spinocelular ( 9F9 ). 4 ipotez tentant susine c 9B9 provine din cuiburi
celulare embrionare anex foliculilor pilari i ar reprezenta o foliculogenez aberant, ceea ce
explic faptul c nu apar niciodat palmo-plantar i pe mucoase ( zone natural lipsite de foliculi
pilari ) i faptul c nu metastazeaz, deoarece tumora originar este nvelit de o pseudo-
membran bazal imit!nd sacul folicular i care limiteaz mobilitatea celulelor tumorale ( fr
a o exclude - s-au descris cazuri rarisime de metastazare, ca excepii )./n cazul 9F9 acesta
ar reprezenta o epidermopoiez aberant, ceea ce ar explica apariia sa predominant pe
mucoase dar i oriunde altundeva pe tegument, inclusiv palmo-plantar i tendina moderat la
metastazare. 'entru ambele aceste forme de carcinoame epiteliale c!t i n cazul melanomu-
lui malign intervin aceeai factori patogenetici, motiv pentru care vom expune patogenia n
comun.
8tiopatogenie
9auza propriu-zis a oncogenezei rm!ne nc necunoscut, dar putem enumera mai
muli factori posibil cauzatori sau cel puin favorizani.
xpunerea solar excesiv prin componenta B a radiaiei ultraviolete ( EAB ) i n mic
msur prin componenta 9, cea mai energic i mai intens oncogen, dar care este reinut n
mod natural de stratul de ozon al atmosferei este cauza cea mai comun.
0ototipul cutanat este n direct legtur cu expunerea la EA, cel mai afectat fiind foto-
tipul @ ( persoane cu piele alb care nu se bronzeaz, au numeroi pistrui i pr rocat ).Tipul
@@ ( caucazian ) i @@@ ( mediteranian ) sunt descresc!nd afectate iar tipurile @A ( semitic ), A ( ori-
ental ) i n special A@ ( negru ) sunt mai prote2ate, fr ca s exclud apariia 9B9 i 9F9.
xpunerea cronic la radiaii ionizante ( raze V sau gama ), la gudron i arsen, fumatul
pentru cancerul de buz, ca i infecia cronic cu unele sue de :'A ( "#,"%, >", >, ) sunt
factori oncogeni demonstrai.
Toi factorii de mai sus induc mutaii punctiforme n structura <3= din celulele bazale.
<ceste mutaii sunt reparate de un complex aparat enzimatic endonuclear n a crui sintez i
funcionare 2oac un rol central gena p,>, supranumit 5gardian al genomului6.1utaiile acestei
gene permit apariia cancerelor cutanate sau cu alte localizri.F-a constatat c gena p,> este
inactiv n circa &+ - >+I din carcinoamele cutanate.@n(ibarea apoptozei programate i super-
expresia ciclinei 3, protein care regleaz progresia fazei )" a ciclului celular sunt ali factori
patogeni de luat n considerare.
/n ce privete melanomul malign, pe l!ng expunerea la EA, factorul genetic ( evident
n sindromul BC-mole ), fototipul cutanat i perturbrile de reparaie genomic mai intervine
traumatizarea nevilor nevocelulari.
Carcinomul ba#ocelular
ste o tumor cu malignitate redus, prin faptul c nu metastazeaz i are o evoluie
lent de ani de zile, afecteaz egal ambele sexe, apare mai frecvent dup #+ de ani./n ,+I
din cazuri se dezvolt pe afeciuni preneoplazice i este particular de frecvent la persoanele
de ras alb care prin natura ocupaiei se expun mult la soare ( agricultori, pescari, marinari ).
8ocalizarea topografic cea mai frecvent este pe fa ( nas, obra2i, frunte ) dar poate
s apar oriunde altundeva, cu excepia palmelor, plantelor i mucoaselor.
8a debut apare fie ca un nodul mic,cu telangiectazii pe suprafaa sa, fie ca un inel de
papule translucide ( 5perle epiteliomatoase6 patognomonice ), fie ca o eroziune lent extensiv
n suprafa i profunzime.
/n perioada de stare a2unge dup o evoluie de c!iva ani i mbrac aspecte clinice
destul de variate 7
- 9B9 plan-cicatricial 7 o plac vag eritematos mrginit de perle epiteliomatoase i cu
microeroziuni multiplu recidivante pe suprafa ( n sensul c unele se epitelizeaz spontan
dar altele recidiveaz n permanen )?
- 9B9 nodular, nodulul iniial cresc!nd n dimensiune p!n la " - > cm i dezvolt!nd n
timp o ulceraie central?
- 9B9 pigmentat, aspectul fiind cel al formei plan-cicatriciale, dar pigmentat?
- 9B9 ulcerat de la nceput, situaie n care perlele epiteliomatoase caracterisice de
regul lipsesc? n timp, acest form a2unge n starea numit ulcus rodens sau terebrant, ulce-
raia ating!nd planul osos subiacent pe care l invadeaz.4dat cu invazia planului osos carci-
nomul bazocelular devine nevindecabil ( situaie mai frecvent nt!lnit n cazul localizrii pe
scalp )?
- 9B9 pagetoid are aspectul unei plci eritematoase puin proeminente, cu microero-
ziuni pe suprafa i mici perle epiteliomatoase la periferie, localizat ntotdeauna pe trunc(i
sau membre?
- 9B9 sclerodermiform, ca o plac mic, alb i dur cu microeroziuni, adesea pe fa.
9a evoluie natural sf!rete ntotdeauna printr-o ulceraie profund i distructiv.
0iind o tumor epitelial nevascularizat, ngroarea masei tumorale o ndeprteaz de sursa
de (ran care este plexul vascular dermic i zona central se necrozeaz i se elimin.
3iagnosticul de certitudine este pus numai pe baza examenului (istopatologic al bio-
siei sau piesei complet excizate.
Carcinomul spinocelular
ste o tumor epitelial cu malignitate medie prin evoluia mai rapid, de ordinul lunilor
( mai rapid - c!teva luni, pe mucoase, mai lent, # - "& luni pe tegument ), cu metastazare
limfatic n ganglionii loco-regionali n circa ",I din cazuri ( mai frecvent n localizrile pe
mucoase ), care apare mai precoce ncep!nd cu v!rsta de aproximativ ,+ de ani, afecteaz
egal ambele sexe, n >+I din cazuri apare pe afeciuni preneoplazice n special ale mucoa-
selor i este mai rar dec!t cel bazocelular ( raportul 9B9 H 9F9 fiind de circa > 7 ".
0ormele clinice de debut sunt erozive, noduli $eratozici sau, caracteristic, forma numit
5corn cutanat6, o excrescen cornoas de " - & cm nlime cu o baz discret eritematoas.
/n perioada de stare mbrac unul din urmtoarele aspecte clinice 7
- 9F9 ulcero - vegetant, respectiv o ulceraie cu fond neregulat i lent extensiv n
suprafa i profunzime ( n cazul afectrii planului osos devine nevindecabil )?
- 9F9 nodular, o proeminen dur cu telangiectazii i eventual ulcerat central?
- epitelioma cuniculatum este o form ulcerativ caracteristic localizrii plantare.
ste de remarcat c %+I din cazuri se localizeaz pe semimucoasa buzei inferioare i
c toate formele localizate pe o mucoas ( bucal, genital) iau un aspect ulcerativ de la
nceput.
3iagnosticul de certitudine este pus numai pe baza examenului (istopatologic al bio-
siei sau piesei complet excizate.
3iagnosticul diferenial pentru 9B9 i 9F9 se va face cu toate formele de tumori
benigne care au aspect nodular, n special cu $eratoacantomul, cu afeciunile preneoplazice
erozive ( eritroplazia SueLrat ) i cu formele ulcerate de melanom malign./n mod particular
pentru 9B9 pagetoid intr n discuie eczemele de orice tip i psoriazisul, pentru 9B9 pig-
mentat melanomul malign nodular sau superficial extensiv iar pentru 9B9 sclerodermiform
varianta de sclerodermie localizat n plci mici.
Tratamentul ambelor forme de carcinoame cutanate se realizeaz prin 7
- cauterizare electric sau laser n formele incipiente ( sub " cm diametru )?
- excizie c(irurgical cu plastie prin lambou i evidarea ganglionilor afectai?
- radioterapie de contact 9(aoul ( cu raze V ) n doz medie de #+++ Dazi pentru 9B9
i respectiv "&.+++ Dazi pentru 9F9, pentru cazurile la care v!rsta i bolile coexistente contra-
indic intervenia c(irurgical sau aceasta este refuzat de bolnav.
'entru cazurile incipiente sau ca paleativ local se utilizeaz crema cu ,-fluoro-uracil
( fudix ) timp de > - # luni./n situaiile depite terapeutic se asociaz Bleomicina cu radio-
terapia de contact.
9azurile se vor controla la fiecare trei luni, timp de & ani n 9B9 i timp de > ani n 9F9
ratele de recidiv fiind de &,I pentru 9B9 i respectiv de >,I pentru 9F9.
Melanomul malign
9a i n cazul precedentelor carcinoame, n etiopatogenia melanomului intervine fototi-
pul cutanat ( este mai frecvent la rasa alb ), expunerea solar ( expunerea intermitent i n
exces este mai agresiv ), intervenia EA9 n zonele cu deficit al stratului de ozon, factorul
genetic ( ca n cazul sindromului BC-mole) i traumatismele mecanice,fizice sau c(imice pe un
nev, mai ales de tip discrom ( totui,ma2oritatea melanoanelor apar pe tegumentul n prealabil
normal ).
<spectele clinice frecvente sunt 7
- melanomul superficial extensiv, care arat ca o pat brun, frecvent inegal colorat, cu
contur policiclic, care se extinde lent, n decurs de c!iva ani n suprafa i asimptomatic.
ste forma cu cel mai bun prognostic dac e surprins n faza extinderii pe orizontal.9!nd
ncepe extinderea pe vertical, marcat de formarea de noduli pe plac, prognosticul se
agraveaz.
- melanomul nodular are aspectul unei tumorete (emisferice cu suprafaa lucioas i neted,
colorat de la negru intens i uniform la diverse nuane de brun, adesea discromic i uneori ne-
colorat ( varianta de melanom acrom ).Eneori apare n timp un (alou pigmentar n 2urul tumorii
prin diseminarea pigmentului pe limfaticele locale sau c(iar tumorete 5fiice6.
- melanomul subung(eal ( 5panariiul melanic6 ) apare ca o pat nc(is la culoare sub o
ung(ie i ridic problema diferenierii de un banal (ematom traumatic.1elanomul crete oda-
t cu ung(ia, lu!nd n final aspectul unei benzi pigmentate i persist, n timp ce (ematomul
nu crete, nainteaz odat cu lama ung(eal spre marginea liber a ung(iei i dispare n
circa " - > luni.
- melanomul mucoaselor apare ca o ulceraie de la nceput, necolorat i rapid extensiv?
- melanomul acrom se localizeaz mai frecvent plantar i are de semenea aspectul unei
ulceraii.
1elanomul malign este unul din cele mai agresive cancere deoarece metastazeaz
repede i concomitent pe cale limfatic c!t i sanguin.<cest lucru se explic prin faptul c
melanoblastele care l formeaz i rec!tig caracterele embrionare, printre care i capaci-
tatea de migrare ( iniial ele au migrat din creasta neural n tegument ).3in acelai motiv sunt
deosebit de rezistente la radioterapie i c(imioterapie, care n melanoame sunt tratamente
paleative cu eficien redus.
'rognosticul n melanom este dat de indicele BresloK, noiune (istologic, care repre-
zint grosimea tumorii msurat microscopic de la stratul granulos nspre derm p!n la baza
masei tumorale.0iecare stadiu BresloK nseamn un plus de +.J, mm n grosimea tumorii./n
stadiul @ ( grosime p!n la +,J, mm ) se consider tumor 5in situ6 cu prognostic de supravie-
uire la , ani de circa "+I? sunt # stadii i pentru cel final de peste * mm grosime prognosticul
de supravieuire la , ani este sub ,+I.
ste de remarcat c melanomul produce o in(ibiie a rspunsului imunitar care ncearc
s nlture melanoblastele aberante, in(ibiie tot mai intens, proporional cu mrimea
tumorii.Terapia imunostimulatoare reprezint actualmente principalul tratament ad2uvant.0ap-
tul c n melanoame s-au descris uneori remisiuni spontane c(iar i din cele mai avansate
stadii se explic printr-o reactivare, din motive necunoscute, a capacitii de rspuns imun
antitumoral.
voluia natural dureaz & - > ani, cu metastazare at!t ganglionar c!t i visceral, n
diverse organe interne, practic la (azard./n final se instaleaz o caexie progresiv care
conduce la deces.
Tratamentul n melanoamele maligne este excusiv c(irurgical, cu extirparea tumorii
iniiale, a ganglionilor 5santinel6 intrategumentari peritumorali, a ganglionilor loco-regionali i a
eventualelor metastaze viscerale n msura posibilului.Terapia imunostimulant const n ad-
ministrarea de alfa-interferon n doze mari timp de un an.Fupraveg(erea oncologic bianual
va fi permanent.

Capitolul @6I
7oli sexual 2 transmisibile
. 6enerologie /
:ifilisul
Fifilisul ( sinonim lues ) este o boal sexual-transmisibil ( BFT ) specific uman produ-
s de infecia cu Treponema pallidum.@ncidena bolii n lume este foarte variabil, de la +,&#I
n )ermania la "#I n Brazilia ( estimarea pentru Dom!nia fiind de +,J,I ), dar aceste valori
medii sunt mai puin relevante fa de incidena bolii la grupele populaionale cu risc nalt.<st-
fel, printre prostituatele din Dom!nia inciena estimat este de circa ", - &+I, exist!nd o
ans din cinci de a contracta boala n cazul practicrii sexului neprote2at.
8tiopatogenie
Treponema pallidum este o bacterie spiralat ( aparine genului Fpiroc(etales ) care se
coloreaz roz-desc(is n coloraia )ram ( de unde numele de pallidum ), cu micri proprii prin
care poate strbate activ mucoasele intacte ( dar nu poate ptrunde prin tegumentul intact ) i
care este adaptat perfect organismului uman, n care reuete s persiste ani n ir n ciuda
unei reacii imunologice predominant anticorpale dar i limfocitare deosebit de active.
=u se poate cultiva pe medii artificiale i nici celulare, singurele modele animale pe care
Treponema poate fi reprodus fiind maimuele antropoide, care dezvolt o boal asemn-
toare omului i iepurele ( treponema se reproduce fr a induce o boal la nivelul testicolelor
iepurilor masculi, utilizai ca surs de antigene treponemice specifice pentru teste ).
4 alt caracteristic biologic important este faptul c Treponema pallidum se divide
lent comparativ cu alte bacterii, o dat la >+ - >> de ore.1a2oritatea antibioticelor distrug trepo-
nema, cu excepia streptomicinei, $anamicinei, rifampicinei i spectinomicinei.'rimul antibio-
tic utilizat a fost 'enicilina i a rmas i azi antibioticul de elecie, pentru c treponema nu a
c!tigat rezisten la antibiotice iar penicilina are avanta2ul de a nu fi teratogen i de a pene-
tra uor bariera (emato - encefalic i cea placentar.3eoarece penicilina acioneaz numai
n momentele de reproducere ale treponemei, in(ib!nd formarea peretelui bacterian iar Tre-
ponema este o bacterie cu reproducere lent, apare necesitatea utilizrii formelor de penicilin
retard ( benzatin-penicilina ) care permit meninerea constant a unei concentraii serice de
penicilin cu efect treponemicid, respectiv +,+> u.i.Hml, un timp suficient de lung.
Treponema pallidum nu rezist n mediul ambiant, este distrus rapid de spunuri i al-
cool, de temperaturi peste *+
o
9 i de oxigenul atmosferic.Transmiterea interuman se poate
face numai pe cale sexual, transplacentar de la mam la ft ( numai dup luna a @A-a ) i ex-
cepional prin produse sanguine infectate.
'rin supeinfecie se nelege o nou infecie cu Treponema n timpul evoluiei unui sifilis
ceea ce produce manifestri clinice corespunztoare stadiului evolutiv al primei infecii iar prin
reinfecie se nelege o nou infecie la o persoan de2a vindecat de sifilis, caz n care mani-
festrile clinice se reiau de la nceput.
Deacia imunologic a organismului fa de prezena Treponemei pallidum este predo-
minant anticorpal, anticorpii fiind de clas @g1 i @g).1anifestrile cutanate i viscerale apar
ca urmare a constituirii unui infiltrat limfocitar format predominant din plasmocite n 2urul trepo-
nemelor diseminate prin circulaie n tegument i viscere./n sifilisul primar apare un unic infiltrat
la locul de ptrundere al treponemelor ( partea dur a ancrului luetic ), n sifilisul secundar
reacia alergic este mai intens i explic formarea de rozeole i mai ales papule iar n sifili-
sul teriar reacia imun devine (iperergic i produce infiltrate gigante corespunztoare gome-
lor.Treponemele care genereaz aceste infiltrate sunt distruse, dar un numr de treponeme
persist n stare latent n ganglionii limfatici profunzi i se reproduc din timp n timp, produc
mici pusee de bacteriemie i astfel recidivele erupiilor cutanate iHsau viscerale.Totui re-
acia imun este eficace deoarece numai circa ", - &+I din persoanele infectate a2ung n
faza teriar, restul se vindec spontan, dar problema este c rm!n surse infectante timp de
mai muli ani.
:ifilisul primar
'erioada de incubaie dup contactul infectant este foarte constant de > sptm!ni
dup care apar manifestrile sifilisului primar care constau n ancrul sifilitic ( ancrul dur ) i
adenopatia satelit ing(inal obligatorie.
Wancrul sifilitic se prezint ca o ulceraie perfect rotund sau ovalar cu suprafaa nete-
d, de culoare roie - armie, lucioas din cauza unei seroziti transparente permanent pre-
zent, nedureros i cu o baz dur ( ca un carton sau un nodul ) evideniabil numai prin pal-
pare.Wancrul persist # sptm!ni dup care dispare spontan.8a J zile dup ancru apare o
adenopatie palpabil ing(inal, mobil, nedureroas, fr semne inflamatorii, unilateral de
partea ancrului de regul, sau bilateral.9aracteristic este aspectul de 5cloc cu pui6 n sen-
sul c de regul unul din ganglioni este mai mare dec!t ceilali.
Wancrul sifilitic poate s apar i extragenital pe mucoasele bucal sau anal, cu ade-
nopatia satelit local corespunztoare.
9omplicaiile ancrului sifilitic sunt 7 suprainfecia cu alte bacterii, n care caz fondul
devine gangrenos ( galben-slninos ), ulceraia dureroas iar adenopatia inflamatorie, edem
limfatic al penisului, respectiv labiilor, rar fimoz sau parafimoz.
Trebuie difereniat de afte, (erpes, balanit eroziv circinat, eroziuni posttraumatice
sau carcinom spinocelular.
3e la nivelul porii de intrare ( ancrul ), treponemele migreaz n ganglionii locali, unde
se reproduc p!n c!nd devin suficiente pentru a produce bacteriemie.9u aceasta se nc(eie
stadiul primar i se intr n cel secundar, n care treponemele se localizeaz practic n totali-
tatea ganglionilor limfatici, superficiali i profunzi, unde se nmulesc i vor produce pusee re-
petate de bacteriemie ce vor explica manifestrile sifilisului secundar.
/ntre manifestrile sifilisului primar i cel secundar poate s apar o perioad de laten
fr manifestri clinice de c!teva sptm!ni, dar se nt!lnesc frecvent i situaii clinice n care
trecerea la a doua faz este direct, motiv pentru care vorbim de o laten neobligatorie.
:ifilisul secundar
rupiile cutanate din cursul sifilisului secundar sunt diseminate, totdeauna neprurigi-
noase, spontan rezolutive i recidivante timp de & - , ani, fiecare recidiv fiind pe o arie mai
restr!ns dec!t precedenta.rupiile constau n rozeole sifilitice i sifilide papuloase.
Dozeolele sifilitice sunt pete vag eritematoase ( roze ) de mari dimensiuni (, - &+ mm),
relativ puin numeroase ( c!teva zeci), separate prin zone largi de tegument indemn, dispuse
preferenial pe flancurile trunc(iului, asimptomatice.Aor trebui deosebite de rozeolele din tifo-
sul exantematic i rubeol.
Fifilidele papuloase tipice sunt papule de culoare roie - armie, lenticulare, asimpto-
matice i care uneori prezint ca semn patognomonic o descuamaie strict periferic denumi-
t 5guleraul lui Biett6.Fifilidele pot ns mbrca numeroase aspecte atipice prin care imit alte
dermatoze 7 sifilide psoriaziforme, eczematiforme, lic(eniene, uneori sifilide papulo-crustoase
sau papulo-erozive, imit!nd diverse prurigouri sau impetigouri.Fifilidele iau un aspect particu-
lar, numit condiloma plata, dac se localizeaz pe pliurile perigenitale i perianal, imit!nd con-
diloamele acuminate.
'e mucoasele bucal i genital apar pete eritematoase ( enanteme ), pete opaline ( de
culoare albicioas, pseudo-leucoplazice) i eroziuni nedureroase, ns intens infectante.
8a nivelul scalpului se constat uneori prezena unei alopecii 5n luminiuri6 ( mici arii
fr pr din loc n loc ) care imit o pelad banal.
/n perioada secundar se constat o adenopatie generalizat, dar foarte caracteristic
este palparea ganglionilor epitro(leeni pe faa intern a coatelor ( foarte rar alte boli produc
reacia acestor ganglioni ).
1anifestrile sistemice i viscerale sunt rare i moderate./n &,I din cazuri, puseele
eruptive sunt nsoite de cefalee nocturn, rezistent la antialgice, stare subfebril i astenie.
9a modificri viscerale au fost descrise splenomegalia, (epatita sifilitic, reacii meningeene,
interesare renal manifest prin albuminurie i afectri oculare variate ( $eratit, irit, coroidi-
t, nevrit optic ).
'e un fond profund imunodeprimat ( cum este cazul actualmente cu bolnavii de F@3< )
poate s apar sifilisul malign precoce, o variant a sifilisului secundar exprimat clinic prin
erupie generalizat de papulo - pustule gigante ( de " - > cm ) care formeaz ulceraii acope-
rite de cruste purulente deosebit de groase ( rupioide ) i anturate de un (alou eritematos larg.
Ftarea general este alterat printr-un sindrom febril prelungit, artralgii i mialgii.3in cauza
imunodepresiei reaciile serologice specifice sunt negative sau la limita pozitivitii.ste singu-
ra form de sifilis cu evoluie fatal fr tratament.
/n continuarea sifilisului secundar se intr n perioada numit de laten obligatorie care
dureaz o perioad variabil ntre " - &+ ani, n care lipsesc manifestrile cutanate i viscera-
le, dup care o parte dintre bolnavi vor intra n perioada teriar.
:ifilisul teriar
8eziunile sifilisului teriar sunt puine, grupate, profunde i mai ales distructive.Fifilidele
teriare sunt nodulare i gomatoase.
Fifilidele nodulare ( ca modificare elementar sunt tuberculi constituii dintr-un granulom
specific luetic format din plasmocite ) sunt mici noduli duri, rosu-armii, localizai preferenial
pe fa, scalp i membre, grupai n plci cu evoluie lent excentric i rezolutivi fr cicatrici.
Fifilidele gomatoase ( gomele luetice ) apar ca formaiuni pseudo-tumorale mari, (ipo-
dermice, care trec succesiv prin stadiile de cruditate ( constituire ), ramolire ( formarea unei
necroze centrale ), fistulizare cu ulceraie ( prin eliminarea coninutului necrotic ) i cicatrizare.
Fe nt!lnesc mai frecvent pe scalp, frunte, fese, presternal i pretibial.<par i n diferite viscere
produc!nd anevrisme aortice, ciroz sclero-gomoas, manifestri neurologice de focar n
localizrile n F=9, distrucii ale nasului, luetei, palatului moale i dur, limba sclero-gomoas.
8eziunile osoase uzuale sunt osteoperiostita tibiei ( aspectul ncurbat clasic al 5tibiei n
iatagan6 ).
8eziunile neurologice diferite de distruciile gomatoase se manifest ca tabes ( afecta-
rea cordoanelor posterioare ale mduvei spinrii cu specifica disociaie tabetic a sensibilitii
dureroase i tactile - care sunt abolite - de sensibilitatea termic, care rm!ne activ i mer-
sul caracteristic, legnat i cu picioarele larg ndeprtate ) i respectiv ca paralizie general
progresiv, o atrofiere a cortexului cenuiu care imit boala <ltz(eimer.<mbele se explic
printr-o reacie imun ncruciat ntre fosfolipidele de pe peretele treponemelor i fosfolipidele
neuronilor din F=9, astfel nc!t anticorpii antitreponemici distrug i unele componente ale
F=9.
:ifilisul latent
'rin sifilis latent se neleg toate cazurile care sunt complet asimptomatice clinic dar cu
reacii serologice luetice pozitive.4rganizaia 1ondial a Fntii ( 41F ) l clasific n sifilis
latent recent, n primii & ani de la momentul infectant, i sifilis latent tardiv, cu vec(ime peste &
ani.3ac nu se pot obine date despre momentul infectant vorbim de laten nedeterminat.
:ifilisul congenital
Termenul nu este corect deoarece boala nu se transmite genetic, ci este o infecie
transmis transplacentar de la mam la ft, fapt posibil numai din luna a @A-a, c!nd sinciiul
placentar devine din bistratificat unistratificat.0tul va face direct sifilisul secundar pentru c se
va afla n bacteriemie de la nceput.Bacteriemiile grave produc avorturi n lun mare sau
natere de ft mort, bacteriemiile moderate manifestri de sifilis congenital precoce, prezente
de la natere, iar cele discrete manifestri de sifilis congenital tardiv ( copii nscui aparent
sntoi la care apar manifestri gomatoase ani de zile mai t!rziu ).Tratamentul cu penicilin
al gravidei bolnave previne n G%I din cazuri dezvoltarea sifilisului congenital.
Fifilisul congenital precoce, prezent de la natere, se poate manifesta prin 7
- 'emfigus sifilitic al nou-nscutului, erupie buloas localizat strict palmo-plantar ?
- 9oriza sifilitic, o secreie nazal muco-sanguinolent, abundent, contagioas, care mpie-
dic suptul i poate conduce la perforarea septului nazal?
- 8aringita sifilitic ( pl!nsetul rguit al copilului )?
- Fifilide papuloase tipice i sifilida infiltrativ peribucal difuz care dup vindecare las cica-
trici radiare definitive peribucal?
- 1anifestri osoase 7 craniotabes ( bos frontal proeminent i oase craniene - frontal, pa-
rietale sau occipital moi i cu suturi interosoase larg desc(ise ) i pseudo-paralizia 'arrot da-
torat unei osteocondrite diafizo - epifizare luetice care produce fracturi spontane ale mem-
brelor cu impoten funcional imit!nd o paralizie?
- manifestri viscerale 7 adenopatie generalizat, (epatosplenomegalie, nefrit, meningit.
Fifilisul congenital tardiv apare dup v!rsta de & ani i n cadrul su se descriu 7
- manifestri active 7 corespund sifilisului teriar i cuprind gome cutaneo-mucoase i osoase,
manifestri oculare ( $eratit parenc(imatoas, corioretinit pigmentar i nevrit optic, toate
urmate de cecitate ), afectri ale urec(ii medii i interne cu surditate, etc.
-stigmate sifilitice 7 sunt sec(elele fostelor leziuni active, cum ar fi cicatricile radiare peribuca-
le, surditatea, cecitatea, nasul 5n cioc de papagal6, tibia n iatagan.
- distrofii sifilitice 7 sunt consecina tulburrilor trofice produse de infecia luetic n organismul
copilului.'ot fi de ordin general ( nanism, sindrom adipozo-genital ) sau local, cea mai cunos-
cut fiind triada :utc(inson 7 cecitate, surditate i dinii :utc(inson ( incisivii mediani superiori
sunt rari, implantai oblic i au marginea liber concav spre rdcina dintelui ).
9iagnosticul direct i serologic al sifilisului
/n primele > sptm!ni de la formarea ancrului dur testele serologice sunt negative,
fiind perioada de 5laten imunologic6 necesar formrii anticorpilor antitreponemici./n aceas-
t perioad singura metod diagnostic de certitudine este ultramicroscopia ( sau microscopia
pe fond ntunecat ).Fe preleveaz pe o lam secreia seroas de pe suprafaa ancrului i se
examineaz direct, la un microscop al crui condensator a fost modificat astfel nc!t s ilumi-
neze lama din lateral.0ondul c!mpului microscopic apare ntunecat, dar dac exist trepone-
me acestea se vor vedea ca nite linii spiralate strlucitoare animate de micri proprii ( ase-
menea firelor de praf din calea unei raze de lumin ce strbate o ncpere ntunecoas ).
3iagnosticul serologic se bazeat pe teste nespecifice cu antigen cardiolipinic i pe
teste specifice cu antigen treponemic.
Testele nespecifice sunt reacia Bordet - Passermann ( DBP ), o reacie de fixare de
complement, laborioas i la care s-a renunat n prezent i reacia rapid de floculare n go-
deu, A3D8 ( inventat n Aeneral 3iseases Desearc( 8aboratorL din FE< ) astzi utilizat ca
test iniial de screening peste tot n lume.<ntigenul utilizat este un extract din inim de bou bo-
gat n fosfolipide ( de unde numele de antigen cardiolipinic ), descoperit de Bordet i Passer-
mann, care d o reacie ncruciat cu structuri fosfolipidice asemntoare de pe peretele bac-
terian al treponemei.Deacia depisteaz cazurile pozitive, este sensibil n sensul c reaciile
fals negative sunt extrem de rare, n sc(imb nu este specific, n sensul c apar numeroase
situaii de reacii fals pozitive.Deacii A3D8 fals pozitive apar n toate colagenozele i n spe-
cial n lupusul eritematos sistemic cu anticorpi fosfolipidici, (epatita cronic i ciroza (epatic,
(emopatii maligne, n grip, mononucleoz infecioas, ru2eol, (epatite acute, postvaccinare
i de asemenea n sarcin.
Toate testele A3D8 pozitive se controleaz i confirm prin teste serologice care utili-
zeaz antigen specific extras din treponema pallidum patogen ( sursa este sua =ic(ols care
se reproduce n testicolele iepurilor i se menine prin pasa2 de la un animal la altul ).<ntigenul
se obine prin fragmentarea treponemelor prin ultrasonare.
/n cazul testului T':< ( Treponema 'allidum :emaglutination <ssaL ) antigenul trepo-
nemic ultrasonat se fixeaz pe suprafaa (ematiilor de berbec i acestea se pun n suspensie
ntr-un microgodeu care conine serul bolnavului.3ac n ser se afl anticorpi antitreponemici,
se vor fixa pe (ematii cre!nd o reea tridimensional care mpiedec aglutinarea (ematiilor pe
fundul godeului, iar dac nu, n & ore (ematiile se vor depune.Testul are o specificitate exce-
lent de GG,>I.
En alt test nalt specific este 0T< - abs test ( 0luorescent Treponemal <ntibodL absor-
bent test ) n care se utilizeaz treponeme ntregi puse n contact cu serul bolnavului.3ac
exist anticorpi antitreponemici, acetia se depun pe suprafaa treponemelor./n faza a doua,
treponemele astfel tratate se introduc ntr-o suspensie conin!nd anticorpi monoclonali fie anti-
@g) ( 0T<-@g) ), fie anti-@g1 ( 0T<-@g1 ), marcai cu fluorescein, dup care se execut un
frotiu cu treponemele respective i se examineaz la un microscop cu ultraviolete./n cazul re-
aciei pozitive, se va observa conturul fluorescent al treponemelor.<ceast te(nic are avanta-
2ul de a putea face deosebirea dintre un sifilis congenital adevrat i un nou-nscut sntos la
care testrile precedente sunt pozitive din cauza transferului pasiv de anticorpi antitreponemici
de tip @g) de la mama bolnav.3eoarece anticorpii de clas @g1 nu pot traversa placenta,
dac testul 0T<-@g1 va fi pozitiv acesta nseamn c exist treponeme n organismul copilului
iar dac va fi negativ nu exist treponeme, ci doar o reacie serologic fals pozitiv. 5estele
actuale cu IgG si IgM specifice sunt de tip 83I:A%
9ontrolul sanguin prin A3D8 este absolut obligator la cstorie, n primul i n ultimul
trimestru la toate gravidele, la nou-nscut folosind s!ngele din cordonul ombilical i la toate
persoanele internate ntr-o clinic, indiferent de profilul acesteia i natura diagnosticului.3e
asemenea se cere serologia sifilitic la anga2are, examene, coala de oferi, anual la catego-
riile profesionale cu risc crescut ( oferi de curs lung, marinari, lucrtori n turism i alimen-
taia public, n nvm!nt ).Daiunea acestor controale devine clar n condiiile n care J+I
din cazurile de siflis sunt depistate serologic i numai >+I prin manifestri dermatologice sau
de alt natur.
5ratamentul >n sifilis
<ntibioticul de elecie a rmas 'enicilina, sub forma retard de benzatin-penicilin ( De-
tarpen, fl a ".&++.+++ u.i.).Fc(emele de tratament sunt standardizate dup recomandrile
41F i publicate regulat de ctre 1inisterul Fntii./n principiu tratamentul prevede &,* mi-
lioane u.i. odat intramuscular pentru sifilisul manifest primar, secundar i latent recent i de
trei ori &,* milioane u.i. n cel teriar sau latenttardiv ori nedeterminat.8a gravide, copii cu sifi-
lis congenital i n caz de sifilis neurologic sau aortic, se va administra 'enicilin ) cristalin
intravenos, pentru a evita reacia :erx(eimer i paradoxul terapeutic.
Tratamentul cu 'enicilin predispune la unele complicaii specifice 7
a) reacia :erx(eimer 7 prima doz de penicilin distruge un mare numr de treponeme cu eli-
berare de endotoxine, ceea ce produce la & - > ore dup in2ecie febr, cefalee, artralgii i mi-
algii, ta(icardie i accentuarea erupiilor cutanate.0enomenele dispar n &* de ore, dar trebuie
deosebit de un eventual oc anafilactic la penicilin sau benzatin.
b) reacia :oigne 7 apare la +,"I dintre cei tratai cu benzatin-penicilin, este produs de
microemboli n capilarele pulmonare i se manifest dramatic prin agitaie extrem, senzaia
de moarte iminent,cianoz,ta(icardie i :T<.
c) paradoxul terapeutic 7 n anevrismul aortic sifilitic, sub tratament, dei serologia se negati-
veaz, simptomatologia visceral se agraveaz p!n la ruperea anevrismului, deoarece re-
sorbia rapid a leziunilor din peretele aortic l slbete.
d) alergia la penicilin 7 n caz de alergie la penicilin se vor utiliza ca tratamente alternative
cefalosporine ( ceftriaxona sau altele ), eritromicina sau tetraciclina, " gHzi fiecare,timp de &+
zile.
<nc(eta epidemiologic este obligatorie i urmrete depistarea i tratarea sursei infec-
tante i a contacilor sexuali ulteriori.Bolnavii vor fi dispensarizai i controlai clinic i serologic
timp de " an n sifilisul recent, & ani n cel tardiv i > ani n neurosifilis.
Gonoreea
ste cea mai frecvent boal sexual - transmisibil ( BFT ) n toat lumea, cu o
morbiditate cuprins ntre ,+ - *,+ cazuri noi la "++.+++ locuitori pe an.@ncidena maxim
apare n oraele mari, la brbai tineri, necstorii, cu grad de instrucie sczut.
<gentul patogen este =eisseria gonorr(eae, diplococ )ram negativ, cultivabil pe me-
dii speciale de cultur, care prezint o afinitate particular pentru infecia epiteliilor simple ( uni
sau bistratificate ), epiteliile pluristratificate, pavimentoase fiind relativ rezistente la infecie.
'e frotiu gonococii apar n perec(i dispuse predominant intracelular ( este vorba de ce-
lulele epiteliale descuamate i '1= ), aspectul fiind reniform, privindu-se prin concavitatea lor.
Eltramicroscopic se evideniaz pe suprafaa germenilor prelungiri numite pili.'ilii scuri sunt
organite celulare care asigur aderena la epiteliile infectate, pilii lungi sunt organite celulare
prin care gonococii realizeaz sc(imbul de plasmide ( <3= extracromozomial ) care permit
c!tigarea rezistenei la antibiotice, fapt important deoarece i n cazul gonoreei ne aflm
ntr-o curs permanent ntre sue tot mai rezistente la <B i descoperirea unor noi <B mai
active.
9alea de transmitere a bolii este n principal cea sexual i n mod secundar contactul
nou-nscutului cu germenii prezeni la nivelul colului uterin al mamei, n care caz dezvolt con-
2unctivita gonococic.
'erioada de incubaie este de " - > zile de la momentul contactului infectant.
'recizm c termenii de gonoree i blenoragie sunt perfect sinonimi.
Gonoreea la b!rbai
'rima manifestare const n uretrita acut anterioar, gonococul localiz!ndu-se pe
epiteliul meatului urinar i al 2umtii anterioare a uretrei masculine.9linic apare o scurgere
uretral net purulent, de culoare alb sau mai rar galben-verzuie, permanent, care pteaz
len2eria intim.4biectiv meatul urinar apare rou i edemaiat iar subiectiv bolnavul acuz
dureri intense la miciune.=etratatat, boala se extinde n urmtoarele "+ - "* zile p!n la
uretra posterioar ( uretrita gonococic total ) cu accentuarea simptomatologiei clinice 7 apar
pola$iurie, (ematurie terminal, erecii dureroase, eventual (emospermie.3ei puroiul i gono-
cocii disemineaz n vezica urinar nu apar fenomene tipice de cistit ( dec!t excepional )
deoarece vezica urinar este tapetat de un epiteliu pluristratificat.9a evoluie natural, n
lipsa tratamentului, circa #+I din bolnavi se vindec spontan iar restul intr n faza de uretrit
gonococic cronic./n cazul ultimei, simptomele clinice se reduc treptat n intensitate, durerea
la miciune dispare i singura manifestare persistent este aa-numita 5pictur matinal6, for-
mat de puroiul acumulat n cursul nopii.0ormele de uretrite gonococice cronice rm!n ns
infectante.
9omplicaiile loco - regionale ale gonoreei 7
- epididimita gonococic 7 epididimul se mrete n volum i devine dureros? de regul, dup
vindecare, capul epididimar rm!ne palpabil ca o formaiune mai dur, semn al unei mai vec(i
blenoragii?
- or(ita acut, funiculita acut ( afectarea funiculului spermatic ) i prostatita acut gonococice
sunt complicaii mai grave, care evolueaz cu alterarea strii generale i febr i constituirea
de colecii purulente ( abcese profunde ) care necesit pe l!ng antibioterapie i intervenie
c(irurgical.
Gonoreea la femei
8a femeie infecia gonococic se localizeaz concomitent la nivelul epiteliului uretral i
la nivelului epiteliului colului uterin, astfel nc!t se dezvolt o uretrit acut ( de la nceput to-
tal, uretra feminin fiind mai scurt i mai larg dec!t cea masculin ) nsoit de o colpit
( cervicit ) acut. 9(iar i n faza acut manifestrile clinice sunt mai moderate dec!t la br-
bai.Eretrita se exprim prin dureri moderate la miciune, pola$iurie i (ematurie terminal, cu
prezena unei secreii purulente greu evideniabile la nivelul meatului urinar. 9olpita acut
conduce la apariia unei leucorei albe, purulente, nespecifice ca aspect.xamenul local arat
colul rou, edemaiat i acoperit de o abundent secreie purulent galben-verzuie.
/n decurs de > - * sptm!ni simptomele se reduc p!n la completa lor dispariie i fe-
meia devine o purttoare 5sntoas6 de gonococ, cu potenial infectant.1enstrele produc o
activare a focarelor latente, ceea ce face ca femeia s fie deosebit de contagioas n zilele ur-
mtoare ciclului menstrual.<cest contingent de purttoare asimptomatice reprezint cel mai
important rezervor de infecie.
9omplicaiile locale ale blenoragiei la femeie 7
- s$enita acut, infecie a glandelor mucipare F$ene, situate de o parte i alta a meatului urinar
dificil de evideniat?
- bart(olinita acut, infecie a glandelor mucipare Bart(olin, situate c!te una n fiecare din labii-
le mici, care ia aspectul unui abces dureros cu edem masiv al labiei afectate i se nsoete de
febr? necesit rezolvare c(irurgical pe l!ng antibioterapia specific.
9omplicaiile loco - regionale ale blenoragiei la femeie 7
- salpingita acut gonococic, care nu difer clinic de salpingitele acute de orice alt etiologie
bacterian i pot conduce la pelviperitonit gonococic, situaie de urgen c(irurgical nece-
sit!nd intervenia c(irurgului obstretician.
3e regul pereii vaginali i uterul nu sunt infectate deoarece sunt tapetate de epitelii
pluristratificate.
Gonoreea la fetie impubere
/n cazul acestora, deoarece epiteliile vaginal i al labiilor sunt imature apare aa-numita
vulvo-vaginit acut gonococic.9linic, fetiele acuz leucoree abundent, albicioas, dureri la
miciune i se evideniaz la examenul obiectiv depozite purulente, edem i enantem la nivelul
colului uterin, vaginului i organului genital extern, cu afectarea uretrei, greu evideniabil.
Boala apare prin abuz sexual asupra minorelor.
9omplicaia particular n cazul fetielor const n anorectita acut gonococic, dezvol-
tat prin infecie de contiguitate, manifest prin eritem, eroziuni i puroi perianal.
Gonoreea extragenital!
9on2unctivita acut gonococic se manifest ca orice con2unctivit acut purulent i se
datoreaz infeciei gonococice de la mama purttoare ( manifest sau complet asimptomatic
dup cum s-a artat mai sus ) n cursul naterii, perioada de incubaie fiind aceeai,de "-> zile.
9omplicaia redutabil const n oftalmogonoree, extinderea infeciei la ntregul glob ocular cu
pierderea definitiv a acestuia.3in aceste motive prevenia oftalmiei gonococice este
obligatorie la natere i se realizeaz prin instilarea c!te unei picturi de soluie de azotat de
<g "I n ambii oc(i, n sacul con2unctival.Fe utilizeaz un dezinfectant i nu un antibiotic
deoarece fa de primul nu pot s apar rezistene.
Dectita gonococic a adulilor apare n urma unui contact sexual anal cu o persoan in-
fectat.Bolnavii prezint tenesme, dureri la defecaie, eritem i fisuri perianale.
)onoreea orofaringian, mai frecvent manifest ca i o amigdalit acut pultacee bana-
l, apare n urma contactului sexual oral i numai examinrile de laborator evideniaz etiolo-
gia exact.
8xamin!rile de laborator >n gonoree 7
- frotiul colorat cu albastru de metilen "I este facil dar puin fiabil? evideniaz puncte albastre
dispuse n perec(i predominant intracelular, ns nu difereniaz prezena florei saprofite?
- frotiul colorat )ram evideniaz aceeai dispunere caracteristic predominant intracelular a
perec(ilor de coci, cu diferena c cei patogeni ( =eisseria gonorr(eae ) sunt roii ( )ram ne-
gativi ) n timp ce germenii saprofii ( eventual tot din grupul neisseriilor ) apar albatri ( )ram
pozitivi )?
- cultura pe medii speciale pentru gonocici ( mediul 1uller - :inton, etc ) este examinarea de
certitudine, necesar n cazul formelor cronice sau al complicaiilor a cror manifestare clinic
este complet nespecific, permi!nd n plus i efectuarea antibiogramei.
5ratamentul >n gonoree
Tratamentul formelor acute de gonoree este bine standardizat i este preferabil a se
aplica c!t mai precoce.ste vorba de aa-numitul tratament 5minut6 n doz unic./n prezent
sunt utilizate 7
a) fluoroc(inolone 7 ciprofloxacin, ofloxacin, pefloxacin, tablete per os.3oza minimal eficace
este de ,++ mg.9a observaie, fiind vorba despre un tratament oral cu absorbie intestinal a
produsului care poate fi diminuat din variate motive ( boli digestive necunoscute coexistente,
alimentaia prealabil, alte medicaii concomitente ) preferm s administrm "+++ mg o dat.
b) cefalosporine 7 cefuroxim ca .innat tablete sau .inacef flacon "+++ mg per os sau respec-
tiv in2ectabil sau ceftriaxon ( Docep(ine ) un flacon o dat intramuscular, c(iar dac doza mi-
nim eficace de &,+ mg este depit.
c) spectinomicina ( aminoglicozid ) un flacon de & g intramuscular la brbat i * g ( dou fla-
coane ) la femeie? este un tratament de rezerv pentru cazuri rezistente la primele dou clase
de antibiotice?
d) azitromicina ( macrolid ) cu denumirea de Fummamed, & tablete a ,++ mg o dat, de ase-
menea tratament de rezerv.
/n cazul formelor complicate sau cronicizate de gonoree se folosesc aceleai antibiotice
pe o perioad de J zile.
/n cazul vindecrii n formele acute dispar complet durerea i secreiile uretrale sau
vaginale.'ersistena unei secreii este o indicaie de control prin nsm!nare pe mediu de cul-
tur.
/nainte de prescrierea tratamentului se face anc(eta epidemiologic care const n de-
pistarea sursei infectante i a contacilor sexuali ulteriori apariei gonoreei, prin discuie confi-
denial cu bolnavul.Toate persoanele astfel identificate vor fi tratate, indiferent dac prezint
sau nu semne clinice de boal.
0recvent, mai ales la brbai, uretrita acut gonococic este urmat de o uretrit acut
cu 9(lamLdia trac(omatis.'ractic, n circa ,+I din cazuri se constat reapariia unei secreii
uretrale, de aceast dat sero - mucoas, la " - & sptm!ni postterapeutic iar bolnavii inter-
preteaz fenomenul ca o recrudescen a gonoreei.'entru a preveni aceast complicaie
posibil este util ca n continuarea tratamentului anti-gonococic s se administreze nc "+ zile
3oxiciclin & tablete de "++ mg pe zi sau ritromicin " g pe zi sau 4floxacin ( .anocin )
> tablete pe zi, ultima "* zile.
4 alt recomandare util este ca bolnavii s fie controlai serologic pentru sifilis la > luni
dup episodul de gonoree, exist!nd posibilitatea ca ambele boli s fie contractate simultan de
la aceeai surs infectant.
Alte boli sexual 2 transmisibile . 1enerii minore /
Eretrite i vaginite non - gonococice
<t!t la brbai c!t i la femei i ali ageni infecioi pot produce uretrite i respectiv va-
ginite acute sau cronice cu posibilitatea transmiterii pe cale sexual 7 9(lamLdia trac(omatis,
1Lcoplasma (ominis, Ereaplasma (ominis ( care sunt bacterii necultivabile pe medii artificiale)
Tric(omonas vaginalis ( protozoar flagelat ), 9andida albicans ( levur ) i mai rar bacterii uzu-
le ( stafilococi, .coli, )ardnerella vaginalis, etc ).
/n toate aceste cazuri simptomele clinice sunt necaracteristice i foarte asemntoare 7
la brbat o secreie uretral moderat de aspect sero - mucos iar la femeie o secreie vaginal
relativ abundent leucoreic, iar ca simptome subiective o vag 2en sau prurit local.
3in aceste motive diagnosticul se bazeaz exclusiv pe examinrile de laborator ( din
secreia uretral la brbat, din secreia vaginal la femeie ) pe baz de frotiuri native pentru
Tric(omonas i 9andida, colorate pentru eventuali gonococi, nsm!nri pe medii de cultur
uzuale pentru bacterii, speciale pentru gonococi, mediul Faboureaud pentru 9andida i deter-
minri imuno-enzimatice tip lisa pentru 9(lamLdia, tratametul general i local fiind adaptat n
funcie de agentul sau asociaia de ageni patogeni evideniai.
7ibliografie
". Bucur ), )iurcneanu 9.7 Boli transmise pe cale sexual ? d.9elsius, Bucureti, &+++.
&. 3e2ica 3 i colab. 7 Tratat de imunologie clinic, vol.@@, d.3acia, 9lu2, "GG%.
>. 3iaconu ;.3., 'opescu 1.<., =ica 3., 0ratea 9.9. 7 3ermato - venerologie, d. 3idactic
i 'edagogic, Bucureti, "GGG.
*. 3iaconu ;.3., 9oman 4.<., Benea A. 7 Tratat de terapeutic dermato - venerologic, d.
Aiaa 1edical Dom!neasc, Bucureti, &+++
,. :unter ;.;., Favin ;.<., 3a(l 1.A. 7 9linical 3ermatologL, d. Blac$Kell Fcientific 'ublica-
tions, dinburg(, "GG*.
#. 0eier A. 7 3ermatologie, d. <marcord, Timioara, "GG%.
J. 0orsea 3.,'opescu D., 'opescu 9. 7 9ompendiu de dermatologie i Aenerologie, d. Te(-
nic, Bucureti, "GG#.
%. 1aier =. i colab. 7 'atologia cutanat, vol.@, @@, @@@. d.9asa 9rii de Wtiin, 9lu2, "GGG.
G. =edelcu @. 7 3ermatologie - urgene alergoimunologice, d. FLlvi, Bucureti, "GGG.
"+. 'tracu A. 7 3ermatologie i Aenerologie, d. Fitec(, 9raiova, "GG%.
"". 'tracu A. 7 Boli dermatologice i boli sexual - transmisibile, d. Fitec(, 9raiova, "GGG.
"&. Ftoicescu @. 7 =oiuni de dermato - venerologie pentru stomatologi, d. Fitec(, 9raiova,
"GGG.
">. Ttaru <. 7 'orfiropatiile, d.3acia, 9lu2, "GGJ.
"*. Oolea @., Aoiculescu c. 7 =oiuni de imunodermatologie, d.Fcrisul Dom!nesc, 9raiova,
"GGJ.
",. Oolea @. 7 3ermatovenerologie clinic, d.Fcrisul Dom!nesc, 9raiova, &+++.