Sunteți pe pagina 1din 24

FIBROMUL UTERIN

E
-
l
e
a
r
n
i
n
g

U
M
F

I
a
s
i
1. DEFINITIE :
Sub numele de fibromul uterin
intelegem tumoarea uterului, care se
dezvolta prin proliferarea miometrului.
Fibromiomul poate fi localizat in afara uterului si in alte segmente ale
tractului genital feminin, care poseda musculatura neteda ca:
ligamentele rotunde;
ligamentele proprii ale ovarelor;
hilul ovarian;
peretele trompeiv
vaginul


E
-
l
e
a
r
n
i
n
g

U
M
F

I
a
s
i
2.ETIOLOGIE
Cauzele care determina fibriomul nu sunt
cunoscute, dar sunt incriminate cauze
favorizante care pot fi :
a. Ereditatea
b. Inflamatii genitale
c. Starea endocrina, in special excesul de foliculina
(hiperfoliculinemie).
E
-
l
e
a
r
n
i
n
g

U
M
F

I
a
s
i
3.ANATOMIE PATOLOGICA
Fibromul uterin este constituit din fibre musculare netede tipice si din
tesut conjunctiv.
Fibrele musculare strans juxtopuse sunt asezate ca vartejuri, in toate
sensurile, in jurul unui vas capilar.
Inmultirea fibrelor musculare netede este primara, tesutul conjunctiv
patrunde in mod secundar in spatiile interfasciculare, inconjurand
fibrele musculare.
Fibroamele se remarca prin bogatia tesutului conjunctiv. Uneori vasele
sunt dezvoltate, formand numeroase lacune pline cu sange.
Din statisticile autopsiilor reiese ca frecventa fibromiomului deasupra
varstei de 35 de ani este in jurul cifrei de 20%, sub 35 de ani este in
jurul cifre de 3%. De multe ori fibromiomul este descoperit
intamplator, cu ocazia unui examen ginecologic.
90% din fibromioame survin intre 35 si 50 de ani. E
-
l
e
a
r
n
i
n
g

U
M
F

I
a
s
i
Fibromiomul se dezvolta exclusiv in perioada activitatii sexuale,
in deosebi in a doua jumatate a acesteia; nu apare inaintea pubertatii si
nu evolueaza in menopauza.
Din aceste caractere rezulta ca dezvoltarea fibromiomului uterin
este in dependenta de functia ovariana.
S-a constatat ca fibrele musculare din miometru reactioneaza la
stimulul estrogen, marindu-si volumul nu numai in timpul sarcinii, ci si
in cursul ciclului menstrual.
Cresterea volumului unui fibromiom si dupa incetarea influentei
hormonale ovariene denota, cu multa probabilitate degenerescenta
sarcomatoasa a fibromiomului uterin.
Din punct de vedere diagnostic si terapeutic, trebuie cunoscuta
frecventa degenerescentei fibromiomului uterin in sarcom sau cancer.
Fibromiomul uterin poate fi deseori sediul unor transformari
secundare benigne.
Focarul tumoral, al carui punct de plecare este asezat in
miometru, va tinde sa se dezvolte spre suprafata, din cauza rezistentei
reduse a musculaturii inconjuratoare.
Daca fibromiomul este asezat in apropierea seroasei, el se va
dezvolta spre suprafata peritoneala, va proemina din peretele uterin,
sau va fi legat printr-un pedicul cu corpul uterin, in acest caz vorbim
de fibromiom uterin subseros.
E
-
l
e
a
r
n
i
n
g

U
M
F

I
a
s
i
Daca nudulul miomatos este situat mai aproape de mucoasa
uterina, el va creste spre cavitatea uterina, ridicand endometrul; in acest
caz vorbim de fibromiomul submucos.
Cand focarul este inconjurat uniform de miometru vorbim de
fibromiom intramural.
In caz de fibromiom submucos, miometrul prezinta contractii cu
scopul de a-l expulza in cavitatea uterina, iar nodulul fibromatos va lua
treptat o forma de para, corespunzatoare formei alungite a cavitatii
uterine. In acest caz fibromiomul se pediculeaza.
Pediculul alcatuit din musculatura si endometru se subtiaza din ce
in ce mai mult, nodulul fibromatos dilata canalul celvical si orificiul
uterin exterior si se exteriorizeaza prin el miomul status nascendi.
Daca tumoarea nu se extirpa, pediculul se rupe si astfel tumoarea
se elimina din uter.
Daca nodulul are o forma larga de implantare, nasterea lui poate
duce la inversiunea uterului.
Forma uterului se modifica in mod variat in caz de fibrom intramural.
Uterul fibromatos poate sa se dezvolte foarte mult, ca un uter de
sarcina, cu care, de altfel, se confunda uneori.

E
-
l
e
a
r
n
i
n
g

U
M
F

I
a
s
i
Daca exista un focar mic, care este inconjurat uniform prin
cresterea concentrica a miometrului, uterul va avea o forma ovoida.
In urma cresterii inegale a mai multor focare intramurale, uterul va
avea forme din ce in ce mai variate.
Focarele intraligamentare dezvoltandu-se in sens lateral desfac
foitele ligamentelor largi, disloca vezica, ureterele, anexele si comprima
vasele.
Miometrul nu sufera modificari esentiale, totusi deseori fibrele
musculare se hipertrofiaza si uterul se mareste in intregime.
Cresterea de volum este mai frecventa in cazul focarelor submucoase.
Un focar submucos, de marimea unui bob de mazare, poate cauza
tulburari de menstruatie.
Tumorile de marimea unui cap de adult pot fi remarcate prin
fenomenele de compresiune.
Acestea, umpland micul bazin, pot fi confundate cu tumorile ovariene.
E
-
l
e
a
r
n
i
n
g

U
M
F

I
a
s
i
Ritmul de dezvoltare, al fibromioamelor este de obicei lent.
Cresterea fibromiomului este subordonata anumitor factori ca:
vascularizatia si procesele degenerative.
Cresterea rapida a fibromiomului atrage atentia asupra degenerescentei
malignei sau chistice.
Consistenta fibromiomului se deosebeste de cea a uterului normal, prin
duritatea sa. Uneori, tumoarea poate fi elastica si moale.
Numarul nodulinilor fibromatosi este diferit, de obicei existenta
nodulilor multipli de marimi diferite; nodulii solitari se intalnesc
rareori.
Pe sectiune, pe langa focarul principal, apar de obicei si multe focare
mai mici.
Deosebirea dintre focare si peretele uterin se evidentiaza prin
proeminenta focarelor deasupra planului de sectiune fata de peretele
muscular, elastic retractat.
Pe sectiune se vad fasciculele musculare colorate roz, grupate in
vartejuri, formand capsule in jurul focarelor.
Endometrul nu este alterat de obicei prin prezenta tumorii si nu-si
modifica activitatea, deoarece stratul functional isi pastreaza grosimea.
E
-
l
e
a
r
n
i
n
g

U
M
F

I
a
s
i
4. SIMPTOMATOLOGIE
La un important numar de cazuri, fibromul evolueaza
asimptomatic si tumoarea este descoperita cu ocazia unui exame de
boli interne sau ginecologic.
Simptomatologia fibromului este dominata in primul rand de
prezenta hemoragiei.
Durerile sunt inconstante. In general, fibromiomul uterin nu
provoaca dureri.
Bolnavele se plang de greutate sau de apasare in pelvis, accentuate
premenstrual sau de oboseala.
Cand fibromul este dureros spontan si la examinare, trebuie cercetat
daca nu s-au produs complicatii: infectie, compresiune sau
necrobioza.
Se pot intalni simptome asociate: vezicale (disurie, polakiurie, retentie)
sI rectale (constipatie si tenesme).
Durerile si hemoragiile depind de: localizarea, directia de dezvoltare,
marimea si proprietatile anotomo-patologice ale focarelor tumorale.
E
-
l
e
a
r
n
i
n
g

U
M
F

I
a
s
i
Hemoragiile sunt de obicei menoragii, adica menstruatii
abundente si prelungite. Ele se explica prin scaderea capacitatii de
contractibilitate a peretelui uterin, care este presarat cu noduli
miomatosi.
Hemoragiile uterine nu sunt in raport cu marimea fibromului si cu
sediul lor. Sunt fibroame mari cu menstre normale si fibroame mici, in
general submucoase, cu menoragii profude.
Tulburarea de menstruatie, uneori, se bazeaza pe starea de hiperplezie
a endometrului. Durata hemoragiei si cantitatea sangelui eliminat
creste treptat, intervalul dintre hemoragii se scurteaza din ce in ce mai
mult, mai ales daca si ciclul a devenit mai scurt.
Mai tarziu, hemoragia isi pierde periodicitatea, aparand o metrologie
cu caracter neregulat.
Menoragiile sunt caracteristice pentru fibromioamele intramurale,
metroragiile aciclice pentru fibromioamele submucoasei.
La femeile cu fibromioame asimptomatice menopauza se instaleaza
deseori mai tarziu.
Hemoragiile duc la stari de anemie grava, apar tulburari vasomotorii,
ameteli, dureri de cap .
E
-
l
e
a
r
n
i
n
g

U
M
F

I
a
s
i
Tegumentele sunt palide si chiar bolnavele bine nutrite au un
aspect pastos cu paliditate de ceara.
Valoarea hemoglobinei poate scadea la 20%. Viata bolnavei poate fi
periclitata prin anemie sau tromboza si embolie.
Inima prezinta de multe ori alteratii ale miocardului, in urma efortului
necesitat de starea de anemie si de compresia vaselor datorate nasterii
tumorii. Tulburarile cardiace caracterizate prin insuficienta circulatorie,
sunt simptome tipice si frecvente la bolnavele cu fibromiom.
Durerea este in parte consecinta compresiunii pediculilor nervosi
exercitate de tumoare. Sunt mai frecvente durerile in regiunea sacrata,
care isi au punctul de plecare de la excavatia sacrului bogata in
receptori senzitivi cerebro-spinali.
Turburarile de defecatie si de mictiune apar relativ precoce.
Tulburarile de mictiune sunt complicate de o cistita secundara, care
apare in urma stazei urinii reziduale. Uneori apare o disurie paradoxala,
ca si in cazul incarceratiei uterului gravid.
Compresiunea poate cauza si nevralgii sciatice, care pot fi uneori
simple coincidente.
E
-
l
e
a
r
n
i
n
g

U
M
F

I
a
s
i
Tumoarea submucoasa determina colici uterine, datorita
contractiilor, care tind sa o impinga in vagin.
Rareori se produc hemoragii in tumoare, manifestate prin dureri
violente si semne de iritatie peritoneala.
Durerile dismenoreice nu sunt rare si de multe ori, fibromiomul
este descoperit cu ocazia cercetarii cauzei dismenoreei.
Necroza aseptica sau necrobioza fibromioamelor declanseaza
dureri spastice in etajul abdominal inferior; bolnava acuza in plus
dureri de cap, inapetenta si fata ei este galbuie.
Torsiunea fibromioamelor subseroase pediculate se manifesta prin
dureri violente, insotite de varsaturi, meteorism, febra, puls frecvent.
Torsiunea fibromioamelor este mult mai rara decat cea a
chisturilor ovariene, din cauza grosimi si rigiditatii pediculului.
O complicatie extrem de rara, dar foarte periculoasa, o reprezinta
torsiunea axiala a uterului fibromiomatos in jurul colului. Aceasta se
manifesta prin simtome abdominale acute si hematometrie.
Febra este semnul unei complicatii, survenind in urma unei
tulburari de nutritie, cu necroza sau supuratie consecutiva, sau a
torsionarii atunci cand fibromioamele, prin compresiune, duc la staza
urinara .

E
-
l
e
a
r
n
i
n
g

U
M
F

I
a
s
i
5. EVOLUTIE SI COMPLICATII
Este de obicei de lunga durata si de cele mai multe ori, fara
tulburari majore care sa necesite vreun tratament medicamentos sau
chirurgical.
Cele mai multe fibromioame uterine evolueaza lent si sunt bine
suportate.
Momentele critice apar intre 40-50 ani, cand hemoragiile sunt
mai accentuate.
Dupa menopauza fibromul inceteaza sa mai creasca si uneori
sufera un proces de involutie prin transformarea tesutului miomatos
in tesut fibros.
Coleratia dintre fibromiomul uterin si tumorile maligne ale
uterului este partial cunoscuta.
Din punct de vedere diacnostical si terapeutic, trebuie cunoscuta
frecventa degenerescentei fibromiomului uterin in sarcom sau cancer.
Fibromiomul tipic poate cauza metastaze.


E
-
l
e
a
r
n
i
n
g

U
M
F

I
a
s
i
Observatiile arata ca 1-2 % din fibromioame care persista mai
multi ani, se transforma in miosarcoame sau fibrosarcoame. Exista
deasemenea, o legatura intre dezvoltarea cancerului de corp uterin si
fibrom.
S-a aratat ca frecventa cancerului de corp uterin este mai mare in
uterele fibromiomatoase.
Tulburarile de regenerare ale endometrului uterelor fibromatoase pot
avea rolul unui stimul cancerigen.
Complicatiile locale sunt:
- infectia se traduce prin febra si dureri;
- necrobioza care da semne de abdomen acut;
- torsionarea a fibromioamele pediculate care poate sa fie brusca
(cu durere violenta, varsaturi) sau torsionare lenta cu dureri
suportabile;

E
-
l
e
a
r
n
i
n
g

U
M
F

I
a
s
i
- hemoragia datorita rupturii unui vas mucos de la suprafata
fibromiomului ce produce hemoragia interna si indica operatie
chirurgicala de urgenta sau prin hemoragie exteriorizata necesita
chiuretaj;
- degenerescenta maligna cre este foarte rara de obicei, care trebuie sa
existe impreuna cu cancerul.

Complicatii generale asupra:
- aparatului respirator prin compresiunea diafragmului;
- aparatului circulator produce: palpitatii, tahicardie, flebita;
- aparatului digestiv: colita;
- aparatului urinar: disurii, polakiurie

E
-
l
e
a
r
n
i
n
g

U
M
F

I
a
s
i
6. DIAGNOSTICUL MEDICAL SI DIFERENTIAL
DIAGNOSTICUL MEDICAL
Poate fi stabilit cu usurinta si prin tactul vaginal, combinat cu
Palparea abdominala.
Consistenta si forma ovoida a tumorii care face corp comun cu uterul,
ne usureaza aprecierea diagnosticului, la care se adauga si
simtomatologia subiectiva. Se mai adauga examenul cu valvele
vaginale, pentru a exclude si alte cauze de hemoragie.
DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL
Se face cu chistul ovarian, tumorile anexiale inflamatoare,
pelviperitonita cronica fibroadeziva, sarcina extrauterina si sarcina
normala.
Fibromiomul poate avea o consistenta asemanatoare unui chist
ovarian, iar alteori chistul ovarian are o consistenta dura si este aderent
de organele din pelvis.

E
-
l
e
a
r
n
i
n
g

U
M
F

I
a
s
i

Chisturile ovariene intraligamentare pot da impresia de tumore
solida. Ele pot simula un fibrom si prin aderenta lor stransa cu uterul.
Diagnosticul diferential cu sarcina se impune, cand fibromul
intramural duce la marirea uniforma a corpului uterin.
Uterul fibromiomatos nu-sI modifica insa consistenta nici prin
palpare, nici prin injectarea de glanduitrin; in schimb, uterul gravid se
contracta in urma administrarii de glanduitrin.
Diagnosticul este usurat prin anamneza, reactiile biologice de
sarcina si examenul radiologic, in cazul unui fibromiom voluminos.
E
-
l
e
a
r
n
i
n
g

U
M
F

I
a
s
i
8. PROGNOSTIC
Fibromiomul uterin este diferit de la caz la caz. Tumoarea in sine
este benigna si inofensiva, regresand prin atrofie, dupa incetarea
functiei hormonale ovariene.
Deseori insa, fibromiomul poate cauza simptome grave
periclitand viata bolnavei prin anemie grava, complicatii cardiace,
necroza, degenerescenta sarcomatoasa si asociere cu cancerul de corp
uterin.
Din acest motiv, orice femeie cu fibromiom uterin trebuie controlata
la 4-6 luni.
E
-
l
e
a
r
n
i
n
g

U
M
F

I
a
s
i
9.PROFILAXIA
Tinand seama de factorii favorizanti pentru profilaxia
fibromiomului uterin, se recomanda:
- diagnosticul si tratamentul hormonal al starilor de hiperestrenism,
folosindu-se pentru aceasta, pe langa semnele clinice, frotiul cito-
hormonal vaginal si dozarile hormonale;
- controlul ginecologic de doua ori pe an;
- combaterea factorilor locali si generali care pot realiza stari de
hiperestrogenie si dereglari metabolice hormonale
E
-
l
e
a
r
n
i
n
g

U
M
F

I
a
s
i
10.TRATAMENT


Tratamentul fibromiomului uterin poate fi: a. chirurgical; b.
Radiologic; c. medical. a.Tratamentul chirurgical
Este indicat in cazurile cand fibromiomul duce la anemie grava, prin
hemoragii repetate, exercita fenomene de compresiune, sau cauzeaza
tulburari cardiace.
Se trateaza deasemenea chirurgical, fibromiomul torsionat, submucos
cu hemoragii necrotice, infectat.
Fibromioamele mici care nu produc nici un simptom nu trebuie
tratate chirurgical, dar bolnava va fi supravegheata in mod permanent.
Chiuretajul uterin poate fi socotit si ca o metoda terapeutica de
urgenta; prin faptul ca el este urmat de oprirea hemoragiei, pe timp de
mai multe zile sau saptamani, mai ales daca bolnava sta in repaus.


E
-
l
e
a
r
n
i
n
g

U
M
F

I
a
s
i
A.Histerectomia pe cale vaginala se practica in cazul
fibromioamelor, care nu sunt mai mari decat un pumn, daca
uterul este mobil sI vaginul destul de larg.
Calea abdominala - permite examinarea situatiei locale si
executarea unei interventii cat mai conservatoare.
Miomectomia -; consta in exereza nodulilor subserosi sau
intramurali, cu pastrarea uterului si a anexelor.
Miomectomia sagitala, dupa Aburel, reprezinta o metoda de
tratament chirurgical conservator al fifromiomului uterin,
avand la baza urmatoarele principii:
Ablatia nodulilor
Pastrarea unei importante portiuni de miometru
Pastrarea endometrului
Pastrarea posibilitatilor de procreare


E
-
l
e
a
r
n
i
n
g

U
M
F

I
a
s
i

B.Histerectomia subtotala este indicata la femeile tinere cand
fibromiomul este complicat cu anexita, endometrioasa sau tumoare
ovariana.

C.Histerectomia totala este indicata in caz de fibriom complicat, sau
stari precanceroase ale colului. b. Tratament radiologic
Se bazeaza pe observatia ca fibromiomul nu se mai dezvolta dupa
incetarea functiei ovariene si se micsoreaza in menopauza.
Tratamentul rediologic actioneaza asupra fibromiomului, numai prin
sistarea functiei ovariene.
El nu va avea nici un rezultat in caz de fibromioame mari cu efect
compresiv, noduli submucosi, supurati sau necrotici, deoarece in
aceste cazuri, incetarea functiei ovariene nu influenteaza simptomele
cauzate de tumoare
E
-
l
e
a
r
n
i
n
g

U
M
F

I
a
s
i
Conditiile tratamentului radiologic al fibromiomului uterin sunt
urmatoarele:
Durata fluxului menstrual sa nu depaseasca 8 zile, iar ciclul menstrual
sa nu fie mai scurt de 17 zile;
Varsta bolnavei sa fie peste 45 de ani, exceptie poate forma starea
generala prea alterata pentru tratamentul operator si urgenta aplicarii
tratamentului radiologic;
Tumoarea sa nu fie mai mare decat un pumn, astfel nu putem
astepta micsorarea corespunzatoare a tumorii si disparitia
simptomelor. c. Tratamentul medical
Este indicat la fibromioane care evolueaza lent si produc hemoragii
moderate.
Mijloacele tratamentului medical al fibromiomului sunt:
Substante ocitocice, care modifica secundar circulatia uterina:
glanduitrin, derivatiile ergotinei (ergometrina, sinergin, sacorgen);
Modificatori ai coagulabilitatii sanguine: Ca, vitamina K;
Modificatori ai dezechilibrului hormonal: epifiza, extract mamar,
progesteron, testosteron, ACTH, cortizon

E
-
l
e
a
r
n
i
n
g

U
M
F

I
a
s
i


Tratamentul medicamentos curativ:
Folosirea prelungita a ergotinei poate genera necroze ale tumorii;
Anticoagulante, cand exista anomalii de coagulare;
Hormonoterapia are drept scop blocarea adenohipofizei
(F.S.H.L.H.) in vederea asigurarii unui echilibru homeostazic
hormonal sau incercat: progesteronul, asocierea progesteron-
testosteron, inhibitori hipofizari, extogeni, ca tratament paradoxal,
inregistrandu-se uneori rezultate bune.
E
-
l
e
a
r
n
i
n
g

U
M
F

I
a
s
i