FORMULAR DE CONSIMMNT N VEDEREA TRATAMENTULUI/OPERAIEI

Subsemnatul _____________________________________________ domiciliat n__________

______________________legitimat cu B.I/C.I. seria____nr.________n calitate de:
1.pacient internat n secia ____________________________________________________________
2.reprezentant legal al copilului _______________________n vrst! de________ani
".aparin!tor #so$ soie$ %rate$ sor!$ %iu & n cazul n care pacientul este n incapacitatea de a decide' al
pacientului_______________________internat n secia ______________________consimt s! urmez
operaia/tratamentul urm!tor
1
:
__________________________________________________________________________________
(atura )i scopul$ bene%iciile )i riscurile e%ectuarii/nee%ectu!rii acestei operaii/tratament$ precum
)i a celorlalte operaiuni terapeutice$ mi&au %ost e*plicate pe nelesul meu de c!tre
+r. ___________________. ,i s&au prezentat riscurile asociate precum )i riscurile imprevizibile
#inclusiv riscul orict de mic de deces' consecinele pe care le presupune tratamentul/intervenia$ ct )i
riscurile pe care le impun investigaiile speciale ce %ac parte din operaia/tratamentul pe care urmeaz!
s! l e%ectuez. +eclar c! sunt con)tient de aceste riscuri )i le accept$ ntruct scopul
interveniei/tratamentului este spre binele meu.
Ca urmare$ neleg necesitatea acestei operaii/tratament pe care doresc s! l e%ectuez )i
recunosc ca nu mi se poate da o garanie sau asigurare n ceea ce prive)te rezultatul %inal.
-n cazul n care n timpul interveniei terapeutice apar situaii )i condiii neprev!zute$ care
impun proceduri suplimentare %a! de cele descrise mai sus ca %iind acceptate de c!tre mine #inclusiv
trans%uzia'$ accept ca medicul desemnat s! acioneze n baza preg!tirii sale pro%esionale n consecin!
doar dac! aceste proceduri sunt absolut .usti%icate din motive medicale )i nu numai n interesul meu
personal )i nspre binele meu$ de la acest accept %ace e*cepie
2
: ______________________________
__________________________________________________________________________________

-n scopul realiz!rii operaiei$ consimt de asemenea la administrarea anesteziei ce mi&a %ost
indicat! #general!/alt tip'
"
_______________. /iscurile actului anestezic mi&au %ost e*plicate cu ocazia
consult!rii mele de c!tre +r. __________________________.
-n consecin! )i n condiiile precizate$ mi dau liber )i n cuno)tin! de cauz!$ consim!mntul la
operaia/tratamentul prezentat.
Certi%ic c! am citit$ am neles )i accept pe deplin cele de mai sus )i ca urmare le semnez.
Semn!tura pacientului/reprezentantului legal
0
________________ziua ____luna___anul___________
__________________________________________________________________________________
Subsemnatul$ in calitate de martor$ _________________________con%irm c! prezentul %ormular de
consim!mnt a %ost completat n prezena mea )i semnat de pacient %!r! ca asupra lui s! se %i
e*ercitat vreo constrngere.
Semn!tura martorului ___________________________ziua _____luna_______anul______________
__________________________________________________________________________________
CONSIMMNT INFORMAT
1m neles bene%iciile )i riscurile investigaiei/procedurii #...............................' invazive ce
urmeaz! s! mi se %ac! )i sunt de acod/nu sunt de acod cu e%ectuarea acesteia.
+e asemenea n cazul apariiei n timpul procedurii a unei complicaii ce necesit! intervenie
c2irurgical! de urgen!$ sunt de acod/nu sunt de acod ca aceasta s! se e%ectueze n con%ormitate
cu decizia medicului curant.
(ume............................................... +ata ..........................................
3renume .........................................
1
3acientul va scrie clar operaia/tratamentul pe care nelege s! o e%ectueze )i
pe care accept! pentru a nu e*ista reclamaii ulterioare bazate pe con%uzie$ de
e*emplu va nota : 4amputaia membrului in%erior sub nivelul genunc2iului5 colectomie
dreapt!$ 1C($ etc.
2
6*emplu: e*tirparea unui organ$ indicaia de a nu mai resuscita n cazul
stopului cardiorespirator$etc.
"
Se speci%ic! obligatoriu ce tip de anestezie se va aplica.
0
.Se vor nota datele de identitate ale acestuia$gradul de rudenie$ precum )i
datele mputernicirii de reprezentare n cazul tutorilor.