TUMORILE HIPOFIZARE

Prof. dr. I. Gh. Totoianu

HIPOFIZA ANTERIOAR
PARAPITUITARE
FUNCIONALE
(adenoame sau
carcinoame)
NEFUNCIONALE
cu secreie de:
PRL
GH
GH + PRL
ACTH
LH / FSH
TSH
adenoame

carcinoame

sarcoame
germinoame
teratoame
ependimoame
chisturi dermoide sau
epidermoide
glioame de n. optic
meningeoame
metastaze maligne
(sni, plmni)
CRANIOFARINGEOAME
HIPOFIZA POSTERIOAR
ganglioneuroame
astrocitoame (foarte rar)
Tumorile pituitare: clasificare
Tumorile hipofizare: prevalen i inciden
PREVALENA : 200 / milion
INCIDENA : 15 / mil / an
la autopsie: 20-30% n populaia general
incidentaloame : 4 20%
asimptomatice: 3-10 mm
tumori voluminoase
VRSTA : 70% ntre 30 i 50 ani
5% sub 20 de ani
SEX : B / F = 1 / 1
10 % din tumorile cerebrale
Prolactinomul 26,2%
Adenoame nesecretante 25,5%
Adenoame somatotrope 14,1%
Adenoame corticotrope 10,0%
Adenoame gonadotrope 9,3%
Ad. cu GH + PRL 6,6%
Ad. corticotrop silenios 5,3%
Ad. neclasificabile 2,0%
Ad. tireotrop 1,0%

N = 1960 cazuri (K. Kovacs, 2001)
Tumorile anterohipofizare: epidemiologie
Tumorile hipofizare: clasificare
Dup activitate:
- funcionale (75%)
- nefuncionale (25%)
Dup mrime:
- microadenoame: < 10mm
- MACROADENOAME: > 10mm
Dup caracterul invaziv:
- intraselare
- extraselare
Adenoamele hipofizare nesecretante
1. Cu NULL CELL

Tehnicile
imunohistochimice sunt
negative
2. APARENT nesecretante

majoritatea sunt
productoare de HGP
( hormoni glicoproteici)

clinic sunt silenioase
(fr sindrom endocrin funcional)

25% din cazuri

tehnicile de
imunodetecie sunt
pozitive (dup operaie)

pot fi dozate
subunitile alfa i
derivaii POMC
Clasificarea
radiologic
(dup Hardy)
Stadiul O
Stadiul I
Stadiul II
Stadiul III
Localizat
Stadiul IV
Difuz
Normal
Microadenom
Fr extensie
supraselar
Expansiune
supraselar
Fr extensie
supraselar
Expansiune
supraselar
Fr extensie
supraselar
Invaziv
supraselar
I
n
v
a
z
i
v
e

A
d
e
n
o
a
m
e

I
n
t
r
a
s
e
l
a
r
e

Clasificarea tu.
hipofizare dup
mrime i
extensie
-microadenom< 10 mm
-macroadenom> 10 mm
-adenom intraselar
-adenom extraselar
-adenom invaziv





Simptome Microadenom
intraselar
Adenom
intraselar
Cretere
supraselar
Tumor
supraselar
Deficite Adesea
absente
Insuficiena
anterohipofizar
Insuficiena
anterohipofiza
r

Hipofiza
intact, adesea
insuficien
secundar
Tulb. ale
cmpului
vizual
Absente Posibile Adesea
prezente
Prezente
Imagistic Rtg. a
turceasc
normal
CT pozitiv
RMN pozitiv

Rtg. a
turceasc
normal
CT pozitiv
RMN pozitiv
Rtg. a
turceasc
pozitiv
CT pozitiv
RMN pozitiv
Semne
indirecte pe
rtg.a
turceasc
CT pozitiv
RMN pozitiv
Manifestri ale tu. hipofizare n funcie de mrime,
localizare i extensie
Tumoare hipofizar
Rtg. Craniu profil
(incidena L-L)
Fenomene de mas
(compresii)
Modificri endocrine
Direcie


Origine
Exces hormonal
Deficit hormonal
(PRL )
Tu. hipofizare: fiziopatologie
ADENOAME SECRETANTE
Mrime
Deficit hormonal
(PRL )
ADENOAME NESECRETANTE
Semne i simptome datorate
efectului de mas al tumorii
CEFALEE
(60%)
n special dimineaa se accentueaz
cu tusea (p. Valsalva)
DEFECTE DE C.V.
(55%)
Adesea hemianopsie bitemporal
SIMPTOME LEGATE DE HIC
(5%)
Cefalee, greuri, vom, simptome
hipotalamice (hiperfagie, distimie)
AFECTAREA NN CRANIENI
(rar)
Oftalmoplegie, dureri faciale, atrofie
optic, edem papilar
RINOREE
(rar)
APOPLEXIE PITUITAR Instalare brusc a cefaleei, orbire,
meningit, stare general alterat
Tumorile hipofizare: tablou clinic
Semne si simptome legate de HIPOPITUITARISM
LH / FSH
(45%) la adult
amenoree, atrofie mamar i vaginal,
infertilitate
scderea libidoului, impoten,adinamie, rrirea
pilozitii
GH
(80%) la copil
COPIL : nanism,
ADULT: adinamie, ngrare, stri depresive,
oboseal, subierea pielii, reducerea transpiraiei
TSH
(25%)
Apatie, pr uscat, paloare, brahicardie, frilozitate,
ctig ponderal
ACTH
(25%)
Slbire, paloare, hipotensiune ortostatic,
hiponatremie
PANHIPOPITUITARISM
(10%)
Caexie, letargie
Prin compresie n 50% din cazuri se asociaz cu hiperPRL
(pseudoprolactinom: PRL<150 ng/ml)
Tumorile hipofizare: tablou clinic

Semne i simptome legate de hipersecreia celulelor
pituitare (eozinofile,bazofile sau cromofobe)
PRL
(25-30%)
Amenoree-galactoree()
Impotenta()
GH (GH+PRL)
(15%)
Acromegalie
Gigantism
ACTH
(1%)
Boala Cushing
TSH
(<1%)
Hipertiroidism
Gu
FSH / LH
(<1%)
Hipergonadism
Tumorile hipofizare
Diagnosticul adenoamelor hipofizare
TIPUL EXPLORRII
SCOPUL
EXPLORRII
I.Explorarea hormonal
GH - IGF1
ACTH - Cortizol
TSH T4
PRL < 200ng/ml
Dozarea
- unit. alfa ale HGP
- POMC
1. Permit diferenierea de
adenomul SECRETANT
2. Permit evaluarea funciei
adenohipofizei
80% insuf. gonadic
30-50% insuf.
tiroidian i
corticotrop
II.Explorare imagistic
rtg. a turceasc
CT
RMN
1. Dg. pozitiv
2. Evaluarea
complicaiilor
3. Recidiva
RMN
Tu hipofizar (dup
administrarea
substanei de contrast)
Evaluarea tumorilor hipofizare

- examen clinic endocrinologic
- dozri hormonale
- examen clinic neurologic
- examen oftalmologic (AV, FO, CV)
- examinri imagistice (rtg. craniu, CT, RMN)
Craniofaringeoamele
Sunt cele mai frecvente TUMORI ce afecteaz
regiunea hipotalamo-hipofizar n COPILRIE.
Pot fi prezente, ns, la orice vrst.
Deriv din punga lui Rathke.
Sunt tumori
solide care cu timpul devin
chistice i n care pot s apar
calcificri
Craniofaringeom
Aspect
morfopatologic
Craniofaringeom cu calcifieri
intratumorale
Rtg. Craniu profil
Craniofaringeoamele: manifestri clinice
n copilrie afectarea CV
nanism (deficit de GH)
cefalee
diabet zaharat
La pubertate cefalee
pubertate ntrziat
diminuarea ritmului creterii
La adult defect de CV
cefalee
hipopituitarism parial sau PANHIPOPITUITARISM
(Sd. SIMMONDS)
Semnele i simptomele se datoreaz
efectului de mas (compresiv) al tumorii i HIC.
Monitorizarea pacienilor cu
craniofaringeom
1. Recidiv dup operaie?

2. Tratamentul
hipopituitarismului?

3. Tratamentul obezitii i
a rezistenei la insulin

4. Tratamentul infertilitii
Incidentaloamele hipofizare: definiie
Tumori hipofizare descoperite ntmpltor
care nu se nsoessc nici de hiper-, nici de
hiposecreie i nici de simptome neurologice
sau oftalmologice.

De regul, incidentaloamele descoperite ca
microadenoame cresc n volum n mai puin
de 10% dn cazuri, iar cele descoperite ca
macroadenoame, cresc n volum n cca 30%
din cazuri.
Incidentaloamele hipofizare:
epidemiologie

Autopsie: 10-20% (dintre care 1 /2 sunt
prolactinoame,restul sunt imunoreactiv
negative)

Studii RMN la voluntari sntoi: 10%

Incidental se descoper (RMN efectuat
pentru alte motive) macroadenoame care
sunt asimptomatice
Incidentaloamele hipofizare:
monitorizare
Investigaiile au ca
scop:

- excluderea
hipersecreiei
hormonale de ctre
tumoare

- detectarea
hipopituitarismului
Monitorizare i tratament

- tu.hipersecretante necesit
tratament definitiv

- tu < 1 cm: repetarea RMN la 1,2
i 5 ani

- tu > 1 cm: repetarea RMN la
6luni,1,2 i 5 ani

- macroadenoamele supraselare
necesit tratament definitiv
Obiectivele tratamentului
1. Normalizarea hipersecreiei celulelor
adenomatoase

2. Meninerea secreiei normale a celulelor
anterohipofizei neafectate

3. Indeprtarea fenomenelor de mas date de tumor

4. Ameliorarea complicaiilor locale sau la distan
Tumorile hipofizare: modaliti
terapeutice
1. Tratament chirurgical
2. Tratament medicamentos
pentru reducerea secreiei
pentru reducerea volumului tumorii
tratament substitutiv
3. Radioterapie
4. Tratamentul complicaiilor
5. Tratamentul recidivelor
Tratamentul neurochirurgical
Cile de abordare:
- transsfenoidal
- transfrontal
- transtemporal
- endonazal
Etapele interveniei transsfenoidale
Tratamentul chirurgical
Abordare transsfenoidal n microadenoame
i n adenoamele intraselare. Rata de succes:
90% din cazuri.

Craniotomia transfrontal n tumorile
expansive supraselare.
Tratamentul radiologic
Iradiere convenional cu surse de
nalt energie.

Radiochirurgie cu gamma knife (radiaii
gamma cu Co stereotactice ghidate
prin tomodensitometrie (CT).
60
HIPOPITUITARISMUL
Prof. dr. I. Gh. Totoianu
Hipopituitarismul: definiie
Deficit
- parial sau
- total
de hormoni anterohipofizari i/sau
posterohipofizari, datorat unor afeciuni
pituitare primare sau unor boli hipotalamice
care interfereaz cu reglarea funciei
hipofizare.
Hipopituitarismul: cauze
Tumori hipofizare
Tumori parahipofizare
(craniofaringeoame,meningeoame, condroame,
glioame, metastaze)
Radioterapie (hipofizar,cranian, nasofaringean)
Infarct hipofizar (s. Sheean)
Boli infiltrative hipofizare(sarcoidoz,
hemocromatoz,histiocitoz, hipofizit limfocitar)
Boli infecioase hipofizare cronice (tuberculoz,
abscese)
Traumatisme
Deficite izolate de RH hipotalamici (de ex. s.
Kallmann deficit de GnRH)
Fiziopatologia afectrii
hipotalamo-hipofizare
Locul leziunii

Hipotalamus

Tija pituitar

Hipofiza

Tipul leziunii

Traumatism direct
Leziune vascular
Edem cerebral
Vasospasm
Hemoragie
Hipotensione / hipoxie
Edem hipofizar
Infarct
Ischemie

G H
- astenie;
- hipotrofie
musculara si
tegumentar
Tumor
anterohi
pofizar
LH FSH
astenie
diminuarea libidoului
dispareunie la femei
amenoree fara valuri de caldura
impotent
diminuarea pilozitii pubiene
piele uscat (fr secreie sebacee)
infertilitate
hipotrofia snilor
atrofia mucoasei vaginale
scderea volumului i consistenei
testiculilor
TSH
lentoare dezinteres
astenie
frilozitate
constipaie
tegum. reci, palide
depilare
bradicardie
bradichinezie
bradipsihie
ACTH
oboseal muscular
astenie
slbire
hipotensiune
arterial
depigmentarea
areolelor mamare si a
tegumentelor
depilare pubian i
axilar
Hipopituitarismul: tablou clinic
Tabloul clinic se constituie n raport cu gradul si
numrul hormonilor hipofizari deficitari.

Ordinea cronologic de instalare a insuficientelor este
:1/ gonadotrop 2/ tirotrop 3/corticotrop

Deficitul de GH se traduce clinic la adult doar prin
astenie fizic si psihic, eventual hipotrofia pielii si
musculaturii .

Deficitul de PRL se traduce doar n postpartum prin
agalactie

Sindromul tumoral se manifect n raport cu volumul si
pozitia tumorii.
Hipopituitarismul: tablou clinic
Aspectul feei n insuficiena
anterohipofizar
Adenon hipofizar nesecretant,
netratat
Tu hipofizar operat
Hipogonadism hipogonadotrop prin
tumoare hipofizar nesecretant
Faa ridat
Cderea prului axilar
Hipotrofia organelor genitale
Ordinea apariiei deficitelor hormonale
Tumoara
Diagnosticul biologic al hipopituitarismului la adult
Deficit de GH
(maxim < 3 ng/ml

Deficit de cortizol
(maxim < 550 nmol/L)

Deficit tiroidian
( FT4 cu TSH)

Deficit gonadic
( estraroiol sau
testosteron)
Hipopituitarismul: examen oftalmologic

CV - este afectat ( hemianopsie bitemporal)
in cazul evolutiei antero-superioare a tumorii
datorit compresiei chiasmei optice

FO - decolorare papilar; - edem papilar

AV - diminuarea vederii in cazul
compresiunii cilor optice

Hipopituitarismul: investigaii imagistice



Rtg. a turceasc: balonizare, demineralizare, eroziuni,
deformarea conturului, denivelri si/sau dedublri ale
planseului, calcificri intraselare .

CT craniu: efectuat cu sau fr subst. de contrast ;
sectiuni coronare si axilare din 2 in 2 mm, deceleaz
microadenoame mai mari de 3-4 mm

RMN: este mai performant dect CT; permite decelarea
tumorilor invizibile la CT ; absenta iradierii ; se
poate practica la gravide; se pot face sectiuni sagitale
Panhipopituitarismul adultului:
forme clinice
Forma caectic
(sindromul Simmonds)
se caracterizeaz prin slbire ce evolueaz
rapid spre caexie. Se ntlnete rar n
prezent.

Forma fr pierdere ponderal
(sindromul Sheehan).
Sindromul Sheehan
Clinic se caracterizeaz prin:
agalactie
amenoree
dispariia pilozitii pubiene i axilare
semne i simptome de insuficien tiroidian i
corticosuprarenalian
Apare post-partum sau post-abortum fup
hemoragii severe i se datoreaz necrozei
hipofizei anterioare, ca urmare a unui proces
ischemic hipofizar.
Sindromul Sheehan: etiopatogenie
n timpul sarcinii, hipofiza i dubleaz sau i tripleaz volumul n
mod fiziologic.

n asemenea condiii, o scdere, chiar redus, a tensiunii arteriale
poate produce ischemie, urmat de necroz (infarct) hipofizar.

Edemul rezultat va jena i mai mult circulaia normal.

ocul hipotensiv datorat unei hemoragii severe se poate
produce n pre- sau postpartum.

Distrugerea celulelor anterohipofizare va produce un deficit sever
de tropi.

S. Sheehan: tablou clinic
Manifestrile clinice datorate hiposecreiei
hipofizare apar cnd se distruge mai mult de 90% din
masa hipofizei:

amenoree ( LH / FSH)
agalactie ( PRL)
hiposecreie de GH
hipotiroidism ( TSH)
hipocorticism ( ACTH)
Sindrom Sheehan fr pierdere ponderal
Apare dup nateri laborioase urmate de
hemoragii severe
Primul semn: nu se produce lactaia
Prul pubian ras cu ocazia naterii nu mai
crete
Dispare pilozitatea axilar
Menstruaiile nu mai revin dup perioada
normal de amenoree
Snul scade n volum, devine flasc. Areolele
mamare de depigmenteaz
In timp, se instaleaz panhipopituirarismul.
Sindromul de a turceasc goal
(Empty sella syndrome)
Definete lrgirea eii
turceti, care poate fi
- primar, prin herniera
arahnoidei (defect
congenital)
- sec.(radioterapie,neurochir.)
Majoritatea pacienilor au
funcia hipofizei normal.
Hipopituitarism sau
hiperprolactinemie se
ntlnete la mia puin de
10% dintre pacienii cu s. de
a turceasc goal.
Diafragma
selar
Lobul
anterior
Ventricolul 3
Arahnoida
Lobul
ant.
Cisternele
bazilare
Arahnoida
Dura
mater
Normal
Empty sella