I.4.2.

Imagistic special

Explorarea radiologic folosind substane de contrast

Substanele de contrast folosite n ortopedie sunt lichide pe baz de iod care
pot fi injectate n sinusuri, caviti articulare sau intrarahidian. De asemenea, n
articulaii se poate injecta aer sau gaz pentru a produce o imagine negativ
care s sublinieze i s delimiteze suprafaa articular i cavitatea articular.
Derivaii lipiodolici nu sunt absorbii i i menin concentraia maxim dup
injectare. Totui, datorit lipsei lor de miscibilitate, acetia nu pot penetra eficient
toate lacunele i iregularitile. De asemenea, acetia sunt iritani tisulari,
ndeosebi dac sunt utilizai intratecal.
Compuii iodurai hidrosolubili permit o evaluare imagistic mult mai detaliat
i, dei sunt n oarecare msur iritani i neurotoxici, ei sunt totui rapid
absorbii i excretai. Dintre aceti compui, metrizamida, un compus iodurat
anionic, este cel mai puin toxic i iritant.

Sinografia

Sinografia reprezint cea mai simpl form de radiografie de contrast.
Substana de contrast (de obicei un compus ionic hidrosolubil) este injectat ntr-
un sinus deschis, filmul relev urmele acestei substane chiar dac aceasta
conduce sau nu la osul sau articulaia subjacent.

Artrografia

Reprezint o form particular i foarte util de radiografie cu substan de
contrast. Corpii liberi intraarticulari produc defecte de umplere cu substan de
contrast opac. La nivelul genunchiului, leziunile meniscale, fisurile ligamentare i
rupturile capsulare se pot astfel evidenia cu uurin. La copii, artrografia
oldului poate fi o metod eficient de evideniere a capului femural, cartilaginos,
radiotransparent.
Page 1 of 8 IMAGISTICA N ORTOPEDIE
5/28/2009 http://www.artroplastie.ro/book/I/I.4.2.htm
La aduli cu necroz aseptic de cap femural, artrografia poate evidenia zone
detaate sau torsionate din cartilajul articular. n artroplastia protetic de old,
decimentarea aseptic a protezei se poate evidenia prin insinuarea substanei de
contrast la nivelul interfeei os-ciment. La nivelul gleznei, pumnului sau umrului,
extruzia substanei de contrast injectate relev rupturi ale structurilor capsulare.
Discografia, adic radiografia cu substan de contrast la nivelul mduvei spinrii,
poate decela degenerarea discului intervertebral sau diagnosticarea anomaliilor
de la nivelul articulaiilor mici (faeto-grafia).

Mielografia

Aceast metod a fost folosit n trecut pe scar larg pentru diagnosticarea
prolapsului discal i a altor leziuni ale canalului medular. Mielografia a fost
nlocuit, n mare msur, de computertomografie (CT) i rezonana magnetic
nuclear (RMN). Totui, aceast tehnic este indicat n investigarea leziunilor
care intereseaz rdcinile nervilor spinali cervicali sau ca i metod auxiliar
pentru pacienii cu dureri la nivelul coloanei.
Substanele liposolubile nu mai sunt indicate i chiar substanele ionice
iodurate hidrosolubile produc efecte sau chiar complicaii secundare, precum
cefalee (datorit hipopresiunii medulare postpuncie), spasm muscular sau
convulsii (datorit neurotoxicitii, n special dac produsul este vehiculat
deasupra regiunii medio-dorsale) i arahnoidit (atribuit osmolaritii crescute n
raport cu lichidul cefalo-rahidian).
Prin aceast metod pot fi, totui, evideniate foarte bine, rdcinile nervoase
(radiculografie). Un disc modificat, voluminos, o tumor intratecal sau o
ngustare a canalului osos medular, pot produce distorsiuni caracteristice ale
coloanei opace care se evideniaz pe mielogram.

Xeroradiografia (serigrafia)

Aceast metod utilizeaz expunerea radiologic clasic, dar placa de
nregistrare evideniaz activitatea sub forma unui model electric al densitii
Page 2 of 8 IMAGISTICA N ORTOPEDIE
5/28/2009 http://www.artroplastie.ro/book/I/I.4.2.htm
care este transferat pe o hrtie plasticat ca i imagine pozitiv.
Avantajele sale fa de negativele radiografiilor convenionale sunt legate de
faptul c procesul fotoelectric este, n principal, sensibil la modificrile densitii
tisulare (efectul de grani); de asemenea, contururile fluu, scmoate, pot fi
mai uor evideniate, cum ar fi, spre exemplu, eroziunile subperiostale sau
calcificrile n prile moi. n unele cazuri, se pot evidenia stadii iniiale ale
calcificrilor cartilaginoase, precum n condrocalcinoz, care apar nainte ca
acestea s fie vizibile pe radiografiile standard.

Tomografia

Este un examen care ofer o imagine concentrat asupra unui anumit plan,
selectat. Prin manevrarea i micarea tubului i filmului radiologic n direcii
opuse fa de un pivot imaginar, n timpul expunerii, imaginile din acelai plan cu
cel pivotant sunt intenionat voalate. Cnd se studiaz seciunile succesive, pot
fi relevate leziuni care, n mod normal, scap sau sunt obscure, pe radiografiile
standard.
Metoda este util n diagnosticul necrozei osoase segmentare i a fracturilor cu
tasare ale osului spongios (fracturile corpurilor vertebrale sau ale platourilor
tibiale). De asemenea, leziuni mici, radiotransparente, cum ar fi, osteoamele
osteoide i abcesele osoase, se pot evidenia cu uurin.
Foarte reputat n trecut, tomografia convenional a fost, actualmente,
nlocuit cu succes de tomografia computerizat.

Tomografia computerizat (CT, scanner)

La fel ca i tomografia simpl, computertomografia produce imagini
secionate prin anumite planuri tisulare selectate, dar cu o putere rezolutiv
mult crescut. Avantajele asupra tomografiei convenionale sunt reprezentate de
faptul c imaginile sunt transaxiale (similare seciunilor anatomice transverse),
expunnd, astfel, planurile anatomice, niciodat vizualizate pe radiografia
standard. Se obine, astfel, o imagine general sau localizat. Seciunile
Page 3 of 8 IMAGISTICA N ORTOPEDIE
5/28/2009 http://www.artroplastie.ro/book/I/I.4.2.htm
efectuate pe articulaiile mari sau pe esuturile moi sunt spaiate la intervale
de 5-10mm. La articulaiile mici sau discurile intervertebrale aceste intervale sunt
mai mici. Datorit excelentei rezoluii de contrast, tomografia computerizat este
n msur s evidenieze mrimea i aspectul osului i a esuturilor moi, n
planuri transverse succesive. Aceasta o face deosebit de util n evaluarea
dimensiunilor tumorale precum i n vizualizarea diseminrilor tumorale, chiar
dac nu poate preciza tipul tumoral. Ea este, de asemenea, util n
diagnosticarea afeciunilor vertebrale (prolaps discal intervertebral, tumori), a
modificrilor articulare i a leziunilor zonei pelvine. Este indispensabil n
evaluarea fracturilor complexe sau a unor fracturi cu localizare, adesea, dificil
accesibil radiografiilor standard (corpi vertebrali, condili tibiali, oasele tarsiene
sau carpiene, articulaiile sacroiliace), precum i n reperarea corpilor liberi
intraarticulari sau a fragmentelor osoase intraarticulare.
Fiabilitatea computertomografiei poate fi extins n diferite moduri. Spre
exemplu, substanele de contrast intravasculare, intraarticulare sau intratecale se
pot utiliza pentru a pune n eviden vasele sanguine, sau pentru a delimita
caviti. Cu ajutorul unor tehnici adecvate, imaginile transaxiale pot fi convertite
n imagini sagitale sau frontale, sau, chiar i n imagini tridimensionale, de aspect
complicat, ca n cazul vertebrelor. Computertomografia este, de asemenea,
utilizat n evaluarea densitii i structurii osoase n localizri specifice, dei
acest lucru poate fi obinut, actualmente, cu rezultate superioare, prin alte
tehnici.

Rezonana magnetic nuclear (RMN)

Spre deosebire de explorarea imagistic convenional, RMN se bazeaz pe
emisiile de radiofrecven ale atomilor i moleculelor din esuturile expuse
aciunii unui cmp magnetic static. Imaginile produse de aceste semnale sunt
similare celor ale scanrilor CT, dar prezint o calitate rezolutiv superioar i o
difereniere tisular mai rafinat. Mai mult, imaginile selecionate pot fi obinute
n aproape orice plan i pot fi reconstituite pentru a da o imagine tridimensional,
care s completeze informaiile deja existente.
Page 4 of 8 IMAGISTICA N ORTOPEDIE
5/28/2009 http://www.artroplastie.ro/book/I/I.4.2.htm
Toi nucleii atomici cu numr variabil de protoni posed proprieti de
rezonan magnetic, dar, datorit abundenei nucleului de hidrogen n
organismul uman i posibilitii de a fi detectat uor, acesta se utilizeaz cel mai
frecvent n tehnica RMN.
Intensitatea semnalului de rezonan magnetic depinde, pe de o parte de
densitatea tisular a nucleilor de hidrogen din regiunea scanat, iar, pe de alt
parte, de caracteristicile de spin i perioadele de relaxare, consecutive excitrii
protonice. Acest fenomen de relaxare este definit de dou constante de timp
independente, T
1
i T
2
, dnd, astfel, natere la dou semnale simultane.

esuturile bogate n hidrogen (grsime, os spongios i mduv osoas) emit
semnale de intensitate crescut i produc imaginile cele mai luminoase.
esuturile cu un coninut redus n hidrogen (os cortical, ligamente, tendoane,
aer) apar ntunecate. Diferitele nuane de gri sunt date de structura cartilajului,
canalul medular i muchi.
n producerea imaginilor, ambele caracteristici tisulare, T
1
i T
2
, pot fi
amplificate sau cntrite, pentru a oferi informaii suplimentare. Imaginile T
1
confer o definiie superioar i produc aspecte aproape anatomice. Aceleai
imagini T
2
relev aspecte suplimentare privind caracteristicile fiziologice ale
esuturilor.
Alte explorri emitive pulsatile sunt reprezentate de densitatea protonic i
STIR (short tau inversion recovery), care inhib semnalul din esuturile adipoase
i amplific contrastul din esuturile bogat lichidiene.
Prin selectarea optim a: planului anatomic, grosimii seciunilor, magnitudinii i
secvenei pulsatorii, pot fi relevate, cu o claritate extraordinar, organele i
esuturile explorate. De exemplu, tumorile osoase se pot evidenia n extensia lor
complet n plan transversal sau longitudinal, iar diseminarea extraosoas poate
fi evaluat cu acuratee. Mai mult, aceast explorare prezint potenialul
examinrii tisulare, permind evaluarea diagnostic histologic la fel de bine ca
i cea anatomic.
Principalele indicaii ale acestei investigaii imagistice sunt n: diagnosticul
precoce al ischemiei i necrozei osoase, diagnosticul durerilor la nivelul coloanei
i a patologiei spinale precum i n evidenierea mecanismelor traumatice care
Page 5 of 8 IMAGISTICA N ORTOPEDIE
5/28/2009 http://www.artroplastie.ro/book/I/I.4.2.htm
produc leziuni n esuturile moi i cartilagii.
Datorit fiabilitii sale, a caracterului su neinvaziv i ecologic (absena
riscului de iradiere), asistm n prezent la o tendin de utilizare excesiv sau
abuziv a acestei metode. De aceea, este bine de reamintit c, dei este o
metod de investigaie imagistic performant, ea nu este, totui, dect una din
numeroasele metode de investigaie i diagnostic, pe care le are, n prezent, la
dispoziie medicul.

Ecografia

Ultrasunetele generate de un traductor pot penetra o poriune de civa
centimetri n profunzimea esuturilor moi; pe msura traversrii interfeelor
tisulare, unele dintre aceste unde sunt reflectate retrograd (similar ecoului), ctre
traductor unde sunt nregistrate ca i semnale electrice i afiate ca i imagini pe
un ecran sau pe o plac.
Cu ajutorul echipamentelor moderne, esuturile avnd densiti variabile pot fi
reprezentate sub form de imagini n diferite nuane de gri, permind o definire
anatomic rezonabil. Afiarea simultan pe ecran ofer o imagine dinamic,
mult mai util dect cea obinuit, static, de pe plcile transparente. Marele
avantaj al acestei tehnici este c echipamentul din care este compus este simplu
i uor de transportat, chiar portabil, putnd fi folosit aproape oriunde, neinvaziv
i fr efecte secundare nocive.
n funcie de structur, diferitele esuturi sunt caracterizate ca fiind:
hiperecogene, medioecogene, hipoecogene sau non-ecogene. Chisturile
lichidiene sunt non-ecogene sau hipoecogene; organele semisolide prezint
grade diferite de ecogenitate, fapt care permite identificarea lor spaial.
Datorit contrastului marcant ecogenic dintre formaiunile chistice i cele
solide, ultrasonografia este folosit n special pentru identificarea leziunilor
profunde, chistice, cum ar fi: hematoamele, abcesele, chisturile poplitee i
anevrismele arteriale.
Pot fi detectate i fluide intraarticulare, efuziuni sinoviale sau pot fi
monitorizate aspectele evolutive ale oldului iritabil. Recent, ultrasonografia a
Page 6 of 8 IMAGISTICA N ORTOPEDIE
5/28/2009 http://www.artroplastie.ro/book/I/I.4.2.htm
fost introdus ca metod curent, de screening, n evaluarea nou-nscuilor
pentru depistarea precoce a displaziei congenitale a oldului. Examenul ecografic
este, de asemenea, curent utilizat actualmente n diagnosticarea rupturilor de
muchi ai coifului rotatorilor la umr.

Scintigrafia

Emisia fotonic de ctre radionuclizi, captat de esuturile specifice, poate fi
nregistrat att de ctre un scanner liniar simplu, ct i de ctre o camer
gamma, pentru a produce o imagine care reflect activitatea curent n acel
esut sau organ. n aceste sens, izotopul ideal este
99
Te, care prezint
caracteristicile energetice optime pentru imaginile cu camera gamma. Timpul su
de njumtire este relativ scurt (6 ore), iar eliminarea sa din organism este
rapid. Un nivel de activitate sczut evideniaz rapid zonele de captare intens
din respectivul esut. Dac
99
Te este combinat cu un complex fosfat cu tropism
osos, substana se concentreaz selectiv. n practica curent se utilizeaz
hidroximetil-difosfonat marcat cu tecneiu radioactiv (
99
Te-HDP), iar activitatea
sa este nregistrat n dou etape:
imediat dup injectare, cnd substana se afl nc n torentul circulator
sau n spaiile perivasculare, interstiiale (faza de perfuzie);
faza osoas, care survine trei ore mai trziu, cnd izotopul a fost captat de
os.
n mod normal, n faza precoce, de perfuzie, esuturile moi, vascularizate,
periarticulare, produc cea mai ntunecat (adic cea mai activ) imagine; trei ore
mai trziu, aceast activitate se estompeaz i contururile osoase devin mai
clare, cea mai intens activitate fiind prezent n esutul spongios din epifizele
oaselor lungi.
Modificrile de radioactivitate sunt semnificative cnd sunt distinct localizate
sau asimetrice. Se descriu urmtoarele patru tipuri de modificri:
activitatea crescut n timpul fazei de perfuzie, datorat perfuzrii intense
a esuturilor moi, este unul din semnele cardinale ale inflamaiei (sinovita
acut sau cronic);
Page 7 of 8 IMAGISTICA N ORTOPEDIE
5/28/2009 http://www.artroplastie.ro/book/I/I.4.2.htm
activitatea sczut n faza de perfuzie, mai puin ntlnit, semnific
insuficien vascular local;
activitatea crescut n faza osoas se poate datora, fie captrii izotopice
excesive n fluidul osos extracelular sau ncorporrii avide din esuturile
neo-osteogenice, fie existenei unei fracturi, infecii, tumor local sau
necroz aseptic n curs de vindecare;
activitatea sczut n faz osoas se datoreaz absenei de aport sanguin,
cum este cazul capului femural dup fractur de col femural, sau prin
nlocuirea esutului osos cu esut patologic.
Indicaiile acestei metode de investigaie imagistic sunt numeroase i
diverse:
n diagnosticarea fracturilor de oboseal sau a altor fracturi fr deplasare,
care nu sunt evideniate de radiografiile simple;
n detectarea unui mic abces osos sau a unui osteom osteoid;
n investigarea i diagnosticarea decimentrii aseptice i septice a
protezelor implantate;
n diagnosticarea ischemiei capului femural din boala Legg Calv Perthes la
copil sau necroza aseptic a capului femural la adult;
detectarea precoce a metastazelor osoase.

Page 8 of 8 IMAGISTICA N ORTOPEDIE
5/28/2009 http://www.artroplastie.ro/book/I/I.4.2.htm