Cocii gram pozitivi

Genul
StaphylococcusGenul


Caractere generale
- aparine familiei Micrococcaceae
-denumirea genului provine din limba greac i semnific
dispunerea cocilor n grmezi asemntoare unor ciorchine
de strugure, (diviziunea celular - se produce n trei planuri
perpendiculare i nu permite separarea complet a celulelor
fiice)
-favorizat de creterea lor pe medii solide i este mai puin
caracteristic germenilor provenii din produse patologice
(care sunt deseori dispui izolai, n perechi sau lanuri
scurte).
-exist 27 de specii i 7 subspecii din care de interes
medical sunt : S.aureus (singura specie izolat la om
productoare de coagulaz), S.epidermidis,
S.haemolyticus,S.lugdunensis,
S.saprophyticus, S.schleiferi, etc.. Toate celelalte
specii sunt n mod frecvent denumite (CNS).
Staphylococcus
aureus


S. aureus se deosebete de ali stafilococi prin:
caracterele culturale: -colonii pigmentate galben-
auriu, (spre deosebire de S. epidermidis i S.
saprophyticus); produce pe agar snge o hemoliz
clar spre deosebire de restul speciilor, care
produc o hemoliz incomplet.
prezena coagulazei: S.aureus secret o enzim
care are proprietatea de a coagula plasma
oxalatat. Ali stafilococi nu au aceast enzim,
motiv pentru care sunt desemnai n mod colectiv
sub denumirea de stafiococi coagulazo-negativi.
prezena dezoxiribonucleazei (DNA az)
prezena proteinei A n structura peretelui celular

Morfologia i caracterele culturale
Corespund celor ale genului:
-sunt coci gram pozitivi cu diametrul de 0,5-
1,5m, dispui n grmezi, imobili, aerobi,
facultativi anaerobi, catalazo-pozitivi, nesporulai,
de regul necapsulai, mezofili (se dezvolt ntre
10-42C), cu dezvoltare optim la 37C.
-cresc pe medii uzuale pe care formeaz colonii
rotunde, convexe, pigmentate galben auriu, care
produc o hemoliz complet pe geloz snge, sunt
capabili s creasc pe medii suplimentate cu 10%
NaCl.
Structura
Peretele celular - format din stratul bazal de murein, de
care sunt legai la exterior acizii teichoici.
-majoritatea tulpinilor au la suprafaa lor o enzim legat,
denumit clumping factor sau coagulaz legat, care
transform fibrinogenul n fibrin. Nu trebuie confundat
de coagulaza liber, secretat n exteriorul celulei
bacteriene i care este caracteristic speciei S. aureus.
-la majoritatea tulpinilor de S. aureus, peptidoglicanul este
acoperit de proteina A(care are proprietatea de a lega n
mod nespecific anticorpii prin fragmentul Fc, ceea ce
confer stafilococilor proprieti antiopsonizante).
-receptorii de suprafa (adezinele) permit fixarea tulpinilor
de S.aureus la nivelul moleculelor plasmatice (fibrinogen,
fibronectin) sau tisulare (colagen) avnd un rol n
colonizarea i invazia tisular.
-unele tulpini sunt ncapsulate - ceea ce crete proprietile
antifagocitare ale stafilococilor.
Exotoxine i enzime

-responsabile de manifestrile clinice ale infeciilor
stafilococice. Cele mai importante sunt:
coagulaza. 96% din tulpinile de S.aureus elaboreaz
enzima numit coagulaz. Exist dou forme distincte de
coagulaz: legat (clumping factor) i liber. Coagulaza
legat de peretele celular al stafilococului poate aciona
asupra fibrinogenului transformndu-l n fibrin insolubil,
cauznd aglutinarea stafilococului. Coagulaza liber are
acelai efect, dar numai n urma reaciei cu un factor
globulinic din plasm (CRF=coagulase reacting factor),
formeaz trombin-like factor, sau staphylotrombin, care la
rndul su catalizeaz conversia fibrinogenului n fibrin
insolubil. Coagulaza este utilizat ca marker de virulen
pentru S.aureus.
Hemolizine - , , , , mai importante n patologia
uman fiind alfa-toxina (hemolizin) care produce o
liz eritrocitelor i lezeaz trombocitele i beta-toxina
care degradeaz sfingomielina fiind toxic pentru
eritrocite dar i pentru alte tipuri de celule.
Leucocidina -lizeaz leucocitele polimorfonucleare
neutrofile i macrofagele. Bacteriile care produc
aceast toxin au o rezisten crescut la fagocitoz.
(secretat de ctre tulpinile izolate din furuncule).
enterotoxine. n jur de 50% din tulpini secret nite
proteine solubile, termostabile (rezist 30 de minute
la 100C), rezistente la aciunea enzimelor digestive.
Se cunosc 6 tipuri antigenice de enterotoxine (A-E).
Tipurile A i B sunt cel mai frecvent asociate cu
producerea de bolii, tipurile C i D sunt asociate cu
contaminarea produselor lactate, iar enterotoxina B
cu enterocolita pseudomembranoas
postantibioterapie.
exfoliantina. 5% din tulpini produc o toxin
dermolitic rspunztoare de producerea
sindromului pielii oprite. Are un tropism cutanat, -
pe plan histologic o decolare intra-epidermic, - pe
plan clinic leziuni buloase. n absena anticorpilor
serici, toxina poate difuza n organism, creind leziuni
buloase generalizate. n prezena anticorpilor, toxina
nu difuzeaz, fiind responsabil de leziunile localizate
de tip "impetigo bulos".
toxina ocului toxic 1 (TSST-1) - 1% din tulpini.
Ea stimuleaz macrofagele, care vor elibera cantiti
mari de mediatori chimici, cauz a sindromului
ocului toxic.
hialuronidaza depolimerizeaz substana
fundamental a esutului conjunctiv, facilitnd astfel
diseminarea infeciei.

catalaza. Toi stafilococii sunt productori de
catalaz, o enzim protectiv care catalizeaz
conversia peroxidului de hidrogen toxic, acumulat n
cursul metabolismului bacterian, sau eliberat prin
fagocitoz, n ap i oxigen molecular.
lipazele. Toate tulpinile de S.aureus i peste 30
din CNS produc diferite tipuri de lipaze. Au rol n
hidroliza lipidelor, fapt esenial n supravieuirea
stafilococului la nivelul glandelor sebacee ale
organismului (pentru care au un tropism deosebit) i
sunt responsabile de invazia stafilococului la nivelul
esuturilor cutanate i subcutanate, fiind implicate n
patogenia furunculelor i carbunculelor.
-lactamazele cu rol n inactivarea -lactaminelor.
Sunt secretate de numeroase tulpini i reprezint
unul din cele mai importante mecanisme de
rezisten la aceste antibiotice.

Patogenie
- este un condiionat patogen, deci produce infecii
atunci cnd strbate barierele aprrii naturale i
mecanismele aprarii antiinfecioase sunt ineficiente.
Infeciile stafilococice pot fi:
Infecii invazive. - produce cel mai frecvent infecii
purulente localizate sau generalizate:
-Impetigo
-Foliculite -infecii piogene determinate de localizarea
S.aureus la nivelul foliculilor piloi (apariia la nivelul
pleoapelor poart denumirea de orjelet).
-Furuncule-colecie apreciabile de puroi, cu extinderea
infeciei la nivelul glandelor sebacee
-Carbuncule-rezultat al extinderii infeciei la mai multe
glande pilosebacee i la nivelul esuturilor subcutanate
profunde
-Hidrosadenita
-Mastita
-Infecii ale plgilor
-Bacteriemia i endocardita (peste 50 dobndite n
mediul spitalicesc, dup proceduri chirurgicale sau
utilizare de catetere intravenoase contaminate). Se asociaz
frecvent cu diseminare septic secundar de obicei la
nivelul endocardului i apariia endocarditelor acute,
infecii severe, cu o mortalitate de cca 50.
-Pneumonia i empiemul pulmonar-frecvent prin aspirare
de secreii sau diseminare sanguin a microorganismului
de la un alt focar septic; mai frecvent la vrstele extreme,
precum i la cei cu afeciuni cronice.
-Osteomielita i artrita septic - ca rezultat al diseminrii
septice secundare unor infecii stafilococice cu alte localizri, sau
postraumatic;diseminarea hematogen la copii se produce de regul la
nivelul zonelor metafizare ale oaselor lungi
Infecii datorate toxinelor
-Toxiinfeciile alimentare- prin consumul de alimente
contaminate cu enterotoxine stafiococice;
-mai frecvent implicate sunt produsele din carne de porc
puse la saramur (mediu hiperclorurat), unc, salate de
cartofi, ngheate.
-mai frecvent n sezoanele calde (iulie-august).
-rezultat al contaminrii produsului alimentar de ctre
purttorii sntoi (controlul).
-alimentul contaminat nu are aspectul sau gustul alterat. Incubaia
este de circa 4 ore, debutul brusc, evoluia rapid, cu o
simptomatologie care nu dureaz mai mult de 24 de ore, caracterizat
prin: diaree apoas, deshidratare, greuri, vrsturi, dureri abdominale,
cefalee.
-anumite tulpini pot cauza enterocolite (manifestate clinic prin febr,
diaree apoas profuz, deshidratare); descrise la indivizii tratai cu
antibiotice cu spectru larg, administrate oral, care distrug flora normal
a colonului, permind creterea S.aureus.
Infeciile mixte.
Dermatita exfoliativ (sindromul pielii oprite, maladia
Ritter sau impetigo bulos) n 1878 Ritter descrie la copiii cu
vrsta sub 1 lun dermatite buloase exfoliative. Se
caracterizeaz prin eritem perioral, care n decurs de 2 zile
cuprinde ntreg corpul. Are loc apoi formarea de vezicule
(cu lichid clar, germeni microbieni i leucocite absente,
datorit faptului c patogenitatea este determinat de
toxina bacterian), urmate de descuamarea epiteliului.
Refacerea epiteliului are loc n 7-10 zile, cnd apar
anticorpii protectori.
-o form localizat este reprezentat de impetigo-ul bulos :
anumite tulpini de S.aureus productoare de toxin sunt
asociate cu formarea de vezicule tegumentare superficiale.
Spre deosebire de manifestrile diseminate, n impetigo-ul
bulos veziculele sunt localizate i au coninut microbian
(cultura este pozitiv). Eritemul nu se ntinde dincolo de
marginile veziculei.
Sindromul ocului toxic - descris n 1978 i este produs
de stafilococii productori de TSST-1.
-se caracterizeaz prin febr, hipotensiune i un eritem
scarlatiniform. Evoluia poate fi fatal.
-a fost descris mai frecvent la femei tinere, care au utilizat tampoane
intravaginale (cu afinitate crescut pentru ionii de Mg2+, ceea ce are ca
urmare scderea concentraiei acestora n secreiile vaginale). Aceast
condiie s-a dovedit favorabil nmulirii aici a stafilococilor i secreiei
n cantiti mari a TSST-1. Aceast toxin se absoarbe i stimuleaz
macrofagele care vor secreta interleukin-1, prostaglandine i TNF-
(tumor necrosis factor). Aceste citokine sunt reponsabile de
manifestrile clinice.
Infeciile nosocomiale produse de MRSA sunt n
continu cretere. Transmiterea - mai ales prin contact
direct, prin intermediul purttorilor sntoi de germeni
(portaj nazal, prin mini contaminate, etc). Ele pot avea
diverse localizri: cutanat, respiratorie, renal, digestiv,
osoas, articular, etc sau pot fi generalizate.
Epidemiologia i profilaxia infeciilor
stafilococice
-Stafilococii sunt ubicuitari.
-n mod virtual toate persoanele au CNS la nivelul
tegumentelor, iar lui S.aureus i este caracteristic
colonizarea tranzitorie a zonelor tegumentare sau mucoase
umede.
-S.aureus i CNS au mai fost izolai n orofaringe, tract
gastro-intestinal, urogenital. Colonizarea nou-nscutului
cu S.aureus ncepe la nivelul bontului ombilical,
suprafeelor tegumentare, ariei perineale. Ulterior, portajul
de scurt sau lung durat la copilul mare i adult a fost
mai frecvent constatat la nivelul nazofaringelui.
-Aderena la nivelul epiteliul mucoasei este determinat de existena la
acest nivel a receptorilor pentru acizii teichoici ai stafilococului.
Aproximativ 15 din adulii sntoi sunt purttori nazofaringieni
persisteni, cu o rat crescut a portajului la pacienii ndelung
spitalizai, personal medical
(40-70, pn la 90), indivizi cu infecii de tip
eczematiform, cu accese venoase repetate (drogai, insulino-
dependeni, cei care primesc medicaie antialergic pe cale
parenteral, sau cei supui tehnicilor de hemodializ).
-Datorit faptului c portajul este tegumentar sau
nazofaringian, transmiterea infeciei pe aceast cale este
frecvent i responsabil pentru apariia infeciilor
nosocomiale.
-Stafilococii sunt sensibili la temperaturi crescute,
dezinfectante, soluii antiseptice.
-Sunt capabili s supravieuiasc pe suprafeele umede
perioade ndelungate de timp.
-Transferul la indivizii sensibili se poate realiza fie prin
contact direct, fie indirect (haine sau lenjerie contaminat),
ceea ce impune reguli stricte de splare pe mini la
cadrele medicale, pentru a preveni transferul
germenilor la sau ntre pacieni.
-Sensibilitatea la chimioterapice
atiinfecioase
- n mod natural sensibil la aproape totalitatea familiilor de
antibiotice. Este natural rezistent la polimixine (colistin) i
la quinolonele de generaia nti (acid nalidixic). Evoluia
rezistenei stafilococului la antibiotice ilustreaz sugestiv
succesele i limitele antibioticoterapiei.
-Stafilococii pot dobndi rezisten la antibiotice prin:
1. Producerea de beta-lactamaze (tulpini penicilino-rezistente
dar meticilino-sensibile sau Peni-R Meti-S). Aceste enzime (care
hidrolizeaz inelul lactamic al penicilinei), sunt codificate plasmidic i
inhibate de inhibitorii de -lactamaze (acid clavulanic, sulbactam,
tazobactam).
2. Modificarea intei (tulpini meticilino-rezistente MRSA
sau Meti-R). Aceast rezisten se datoreaz apariiei unei
PBP adiionale i se manifest fa de toate beta-lactaminele
(peniciline, cefalosporine, carbapenem). Singurele -active
sunt glicopeptidele (vancomicina).
Tratament, prevenie, control
Dup introducerea penicilinei n terapie rezistena
stafilococilor s-a dezvoltat rapid, actualmente doar circa
10 din tulpini fiind sensibile la acest antibiotic. Rezistena
este mediat prin producere de penicilinaz. Informaia
genetic care codific producerea enzimei este transportat
la nivelul plasmidelor, care faciliteaz rapida diseminare a
rezistenei printre stafilococi.
O dat cu apariia stafilococilor penicilino-rezisteni au fost
introduse noi peniciline semisintetice rezistente la hidroliza
lactamazei (oxacilina, meticilina, nafcilina). Din nefericire
ns foarte rapid, mai nti n ri europene, iar mai apoi i
n cele din SUA s-a dezvoltat rezistena i n acest caz (la
10-25%din tulpinile de S.aureus i 40% din cele de CNS).
Mecanismul de rezisten este reprezentat fie de alterarea
sediului int la antibiotic, fie prin producerea unor mari
cantiti de penicilinaz, de ctre unele tulpini de
stafilococi, care pot hidroliza antibioticele.
Rezistena la aceste clase de antibiotice i mai ales
rezistena la meticilin este considerat marker
de rezisten la o serie de ali ageni
antimicrobieni: eritromicin, clindamicin,
tetraciclin, cloramfenicol, gentamicin.
Stafilococul meticilino-rezistent (att
coagulazo-pozitiv MRSA, ct i coagulazo-
negativ-MRSE) reprezint unul dintre cei mai
importani patogeni nosocomiali.
n ciuda acestor proprieti ale stafilococului de a
dezvolta rezisten, teoretic toate speciile sunt
sensibile la vancomicin, acesta fiind antibioticul
de elecie n tratamentul infeciilor date de
stafilococii rezisteni la antibioticele lactamice,
administrat fie n monoterapie, fie n asociaie.
n concluzie,
-cele mai piogene bacterii, capabile de a produce infecii cu localizri
variabile, ncepnd de la tegumente i pn la infeciile sistemice.
-prin producerea unui mare numr de toxine i enzime -
cele rezistente bacterii, care se pot mpotrivii fagocitozei i
totodat, sunt destul de greu de eliminat din mediu, fiind
prezeni n numr mare pe tegumentele i mucoasele
noastre.
-introducerea lor prin soluii de continuitate ale
tegumentelor este deseori de neevitat. Toaleta local a plgii
poate preveni majoritatea cazurilor de infecie la indivizii
imunocompeteni.
-transmiterea interpersonal a sa este destul de dificil de
prevenit. n mediul spitalicesc (n sectorul chirurgical) se
consider n general suficient splarea minilor i
folosirea mnuilor n timpul procedurii chirurgicale.
Rspndirea stafilococului meticilino-rezistent este de
asemenea dificil de controlat, (portajul nazal asimptomatic)
Stafilococii coagulazo-
negativi (CNS)
Patogenie
Endocardita: att S.epidermidis ct i ali CNS pot infecta
valvulele cardiace, rareori pe cele naturale (lezate prin
malformaii cardiace, reumatism articular acut), dar mult
mai frecvent protezele valvulare, -cauz major a
endocarditelor valvulare artificiale. Microorganismul este
introdus n organism n timpul tehnicilor de chirurgie
cardiovascular. Debutul este lent, la aproximativ 1 an de
la intervenia chirurgical. Cel mai frecvent infecia
debuteaz la nivelul suturii valvulei de esutul cardiac. Are
loc formarea abceselor cardiace cu tulburri de dinamic
cardiac. Embolia septic i bacteriemia sunt mai puin
frecvente dect n alte forme de endocardite datorit naturii
i sediului infeciei. Prognosticul este rezervat, fiind
necesar o intervenie medical i chirurgical prompt.
Infecii ale materialelor de implant: aproximativ 20-
65 din totalitatea infeciilor secundare implanturilor de
dispozitive, catetere, unturi, tuburi de dren sunt cauzate
de CNS (mai frecvent S.schleiferi i S.lugdunensis).
- o problem medical major, mai ales la pacienii
ndelung cateterizai, cei din seciile de hemodializ, terapie
intensiv (cei mai supui de altfel metodelor invazive de
diagnostic i tratament).
-capsula lor polizaharidic - asigur ataarea la nivelul
dispozitivelor sintetice, protejndu-i astfel de aciunea
antibioticelor i a celulelor antiinflamatoare. Bacteriemia
persistent este deseori prezent, microorganismele avnd
un acces continuu n torentul circulator.
Infecii ale protezelor articulare - mai frecvente la
nivelul oldului (dureri locale, tulburri de dinamic
articular, febr, leucocitoz). Tratamentul - nlocuirea
chirurgical a protezei i antibioterapie; riscul de reinfecie
este crescut.
Infecii ale tractului urinar
Alte infecii: abcese cerebrale, meningite, n urma
unor puncii lombare, infecii ale plgilor, infecii
vasculare, peritonite, septicemii, etc., majoritatea cu
caracter nosocomial.