Genul Streptococcus

Definiie
- coci gram pozitivi, dispui n lanuri mai mult sau mai
putin lungi, imobili, nesporulai, uneori capsulai.
Majoritatea sunt facultativ anaerobi, dar exist unele specii
care sunt strict anaerobe sau aerotolerante.
Habitat
- fac parte din flora normal a omului i animalelor,
habitnd, n mod normal, tractul respirator superior.
Clasificare: 1. Hemoliza pe geloz snge
streptococi beta hemolitici care produc hemoliz complet,
clar, caracteristic speciilor patogene
streptococi alfa hemolitici care produc hemoliz
incomplet
streptococi alfa hemolitici care produc hemoliz parial
cu apariia unei coloraii verzui a mediului (hemoliz
viridans)
streptococii nehemolitici
2. Structura antigenic (dup Rebecca
Lancefield)-cel mai important din punct de vedere
clinic i epidemiologic.
dup natura antigenului polizaharidic C din
peretele celular (antigen specific de grup)
streptococii se mpart n grupe serologice notate
cu literele mari ale alfabetului latin. Pn n
prezent s-au identificat serogrupele notate de la A
la H i de la K la V. Streptococcus pyogenes
aparine grupului Lancefield A.
pe baza antigenelor proteice de perete M , T i R
(antigene specifice de tip) grupul A poate fi divizat
n peste 60 de tipuri notate cu cifre arabe.
Determinarea serotipurilor tulpinilor de
Streptococcus pyogenes izolate de la pacieni i
purttori sntoi are valoare epidemiologic.
n practica curent a laboratoarelor clasificarea se
bazeaz pe o combinaie de caracteristici care include
tipul de hemoliz pe geloz snge, structura
antigenic, caracterele culturale i biochimice.
Din punct de vedere al patogenitii cel mai
important este grupul A (Str. pyogenes) urmat, n
ordinea frecvenei, de grupurile C, G, B (Str.
agalactiae), D i F.
Streptococii lipsii de antigenul de grup (streptococii
viridans i pneumococii) nu sunt inclui n grupele
Lancefield.


Streptococi beta-
hemolitici
Streptococcus pyogenes
(streptococii beta-
hemolitici de grup A)

Morfologie, caractere culturale, identificare
Sunt coci gram pozitivi dispui n lanuri care pe
geloz snge dezvolt colonii pulverulente, cu o
zon de liz clar de tip beta n jur. Identificarea
se face pe baza structurii antigenice.

Factori de patogenitate
a. somatici
acidul lipotheichoic este un factor de aderen la
epiteliul faringian
proteina M este antigenul de suprafa specific de tip
avnd o important aciune antifagocitar. Anticorpii
fa de antigenul M sunt responsabili de imunitate i
mpiedic aciunea antifagocitar a acestei proteine
fiind protectori numai fa de serotipul homolog.
Asociat proteinei M se gsete un antigen proteic
care nu este tip-specific (MAP). Fa de MAP apar
anticorpi care cresc ca titru dup fiecare infecie
streptococic acut i se ntlnesc n titruri mari n
RAA i CR.

b. difuzibili
toxina eritrogen. Se cunosc trei tipuri distincte de
toxine, toxina eritrogen A, B i C. Aceste exotoxine sunt
superantigene deoarece stimuleaz eliberarea de citokine
(factorul de necroz tumoral, interleukina 1 i
interleukina-6) care ulterior produc febr, oc i leziuni
tisulare. Tipul A de eritrotoxin este responsabil de
simptomatologia scarlatinei i foarte rar tipurile B i C.
streptolizina O. Majoritatea streptococilor de grup A i
civa streptococi de grup C i G produc aceast
hemolizin. SLO lizeaz hematiile i are efect citotoxic
pentru alte celule cum ar fi neutrofilele, trombocitele i
esutul cardiac. Este inactivat de ctre oxigen. Este
puternic antigenic determinnd formarea de anticorpi
ASLO care ating titruri mari nc de la nceputul
complicaiilor. Complexele imune pot precipita n esuturi
sau se depun n membrana glomerular din rinichi unde,
mpreun cu complementul, produc leziuni.
streptolizina S determin hemoliza beta pe plcile de
geloz snge. Are rol toxic n leziunile iniiale sau n
puseurile acute de RAA.
streptokinaza sau fibrinolizina este produs de
streptococii de grup A,C i G i este antigenic. Determin
liza cheagurilor de fibrin favoriznd difuzarea infeciei.
Este utilizat terapeutic n tratamentul precoce al
trombozei coronariene.
deoxiribonucleaza (DNAza). Este de patru tipuri
antigenice A, B, C i D. Este antigenic i are rol n nefrita
post-streptococic.
hialuronidaza. Este produs de streptococii de grup A, B,
C i G . Este factor de difuziune producnd liza acidului
hialuronic din propria capsul i totodat mrete
permeabilitatea esutului.
nicotinamid adenin dinucleotid (NADaza). Este produs
de streptococii de grup A, C i G i este antigenic. Are rol
n patogenitatea nefritei post-streptococice.
Patogenitate
Streptococcus pyogenes produce:
infecii ale tractului respirator superior: faringite (30
40% din infeciile streptococice), amigdalite, otite medii
infecii ale pielii i ale esutului subcutanat:
-celulit - o infecie invaziv a esuturilor moi care poate
determina bacteriemie. Poarta de intrare este reprezentat
de o leziune a tegumentelor sau mucoaselor,
-impetigo,
-erizipel - apare la nivelul tegumentului sub form de
edem i eritem marginal
-piodermite, infecii ale plgilor,
-fasceit necrozant - progreseaz foarte rapid
distrugnd esuturile moi i fascia. Str. pyogenes ptrunde
prin leziuni ale tegumentului cu instalarea rapid a ocului
cu alterarea strii generale. Boala afecteaz n special
persoanele tinere fr patologie asociat, clar dar i
persoanele imunocompromise.
Streptococii pot fi izolai din snge, lichidul vezicular i
culturi ale ariei infectate. Tipurile M1 i 3 sunt implicate cel
mai frecvent. Penetrarea antibioticelor n aria infectat este
foarte dificil iar tratamentul chirurgical este esenial
pentru ndeprtarea esuturilor lezate. Clindamicina este
preferabil penicilinei deoarece inhib sinteza proteic
inclusiv producerea de exotoxin.
scarlatina boal a copilriei ntlnit sub vrsta de 10
ani, care debuteaz cu angin streptococic, limba
"zmeurie", febr, dup care apare erupia caracteristic
(rash-ul scarlatinos). Boala este cauzat de toxina
eritrogen de tip A a streptococilor de grup A i mai rar de
grupul G.
infecii invazive:septicemie, febr puerperal,
sindromul ocului toxic streptococic infecie
fulminant cu evolulie grav
complicaii alergice poststreptococice:
febra reumatismal (reumatism poliarticular acut i
cardita reumatismal) -
-este evident asocierea cu faringitele
streptococice dar niciodat cu infecii primare
streptococice ale altor esuturi.
-Streptococii nu sunt prezeni n leziuni cardiace i
articulare. Nu este incriminat un anumit serotip
streptococic aa cum se ntmpl n cazul
glomerulonefritei.
-Reumatismul se produce printr-o reacie de HS II
(citotoxic) datorit relaiei imunologice care exist
ntre antigenul streptococic i esutul miocardic uman.
- Organismul rspunde prin formare de anticorpi att
fa de antigenele streptococice ct i fa de structurile
proprii (autoanticorpi).
-Un atac de RAA este asociat cu inf. faringiene
streptococice ce au avut loc cu 1-5 sptmni n
antecedente- Grupa de vrst ntre 7 i 9 ani .
-Cea mai important investigaie n cadrul
diagnosticului RAA este cea serologic. Dou probe de ser
trebuie recoltate de la bolnav pentru a demonstra creterea
titrului ASLO.
-Titrul ASLO devine detectabil din a doua
sptmn dup instalarea infeciei, atinge un maxim
dup 6 sptmni, dup care scade.
-Profilaxia cu penicilin, dup primul atac de RAA va
reduce substanial riscul unui al doilea atac prevenind
faringitele streptococice.
glomerulonefrita acut post-streptococic - este cel mai
comun tip de nefrit acut. n majoritatea cazurilor este
produs de grupul A streptococic dar i grupul C poate fi
implicat. Serotipurile de Str. pyogenes implicate n
producerea acestei infecii aparin unui numr restrns i
sunt izolate frecvent din leziuni tegumentare n special
impetigo. Are ca mecanism reacia de HS III (complexe
imune).
Epidemiologie
SBH grup A sunt comensali la 3-5% din aduli i 10%
dintre copii.
Cea mai comun poart de intrare a Str.pyogenes este
tractul respirator superior. Infecia primar se cantoneaz
la nivelul faringelui dar numai un anumit procent de
indivizi infectai fac amigdalite sau faringite. Restul
indivizilor infectai dezvolt infecii atipice, uoare sau
devin purttori asimtomatici.
n climatul tropical tegumentul este cea mai comun
poart de intrare.
Infeciile repetate ale tractului respirator pot duce la RAA
niciodat la GNA, n timp ce infeciile streptococice
cutanate pot duce la GNA niciodat le RAA.
nc din 1980 s-a remarcat -creterea numrului de cazuri
de RAA, iar incidena infeciilor invazive cu bacteriemie i
toxemie a crescut semnificativ (fasceita necrozant i
sindromul ocului toxic streptococic - tipurile M 1, 3, 12 ).
Diagnosticul de laborator
Este bacteriologic i serologic.
Diagnosticul bacteriologic
Diagnosticul serologic const n evidenierea i
titrarea anticorpilor anti- SLO, anti-MAP, anti-C,
antiDNA-z i anti-streptokinaz din serul de
bolnav.
Sensibilitatea la chimioterapice antiinfecioase
Str. pyogenes a rmas sensibil la peniciline i
eritromicin. Penicilinele G i V sunt antibioticele
de elecie n infeciile streptococice (atenie la
persoanele alergice). Nu s-au semnalat tulpini
rezistente la peniciline.

Streptococi de grup B (Str.
agalactiae)

Habitat
Fac parte din flora comensal a omului. Se izoleaz
frecvent din vagin, rect, uretr, faringele omului
sntos i de pe tegumente. Se gsete la 30-40% din
flora perineal a omului sntos.
Caractere morfologice, culturale,
Identificare
Sunt coci gram pozitivi, cu aceeai dispoziie cu
restul speciilor (n lanuri, sau n diplo). Se dezvolt
pe agar snge i formeaz colonii -hemolitice, se
identific prin grupare Lancefield.

Patogenitate
Capsula are rol n capacitatea de invazie a tulpinilor. Se
pare c antigenele specifice de tip cum sunt polizaharidul
C i proteina M au un rol important.
Afecteaz cu deosebire nou-nscutul i femeia gravid.
La nou-nscut produce o form precoce care apare
imediat dup natere cu septicemie i o form tardiv care
apare la cteva zile sau sptmni dup natere i se
manifest cu meningit, otit, pneumonie. Infectarea nou-
nscutului se produce de la personalul de ngrijire, de la
mama purttoare vaginal de Str.agalactiae, sau chiar
ntre nou-nscui.
La femei, produce avort, septicemie post-partum sau
post-abortum.
La persoanele n vrst i la cele imunocompromise
poate determina infecii ale tractului urinar, pneumonii,
meningit, endocardit, osteomielit, artrit, abcese,
empiem etc.
Diagnostic de laborator
Este bacteriologic i reprezint o urgen n cazul
infeciilor neonatale. Const n examen microscopic direct,
izolarea germenelui din produsul recoltat (LCR,
hemoculturi, lichid amniotic, secreii gastrice, puroi),
stabilirea grupului prin serogrupare Lancefield i
antibiogram.
Epidemiologie, Tratament
Datorit frecvenei crescute a portajului vaginal i
intestinal la femeia gravid, se recomand efectuarea unor
culturi de control din secreia vaginal, ncepnd cu
ultimul trimestru de sarcin i instituirea
antibioterapiei (la mam i apoi la nou-nscut) n caz de
necesitate.
Str. agalactiae este sensibil la penicilina G i amoxicilin i
deseori rezistent la macrolide i tetracicline. n terapie se
recomand asocierea peniciline-aminoglicozide.
Grupul D streptococic i
enterococii

Fa de grupele A, C i G, grupul D este o entitate complet
separat din punct de vedere biochimic, serologic i
patogenic motiv pentru care au fost reclasificai.
Majoritatea tulpinilor acestui grup sunt mai puin
sensibile la peniciline dect ceilali streptococi.
Datorit diferenelor genetice acest grup a fost mprit n:
-grup D propriu-zis i
-enterococi care aparin unui gen nou,
Enterococcus.
Speciile non-enterococice de interes medical ale grupului
D sunt Str. bovis i Str. equinus implicate n bacteriemiile
asociate cu endocardit i carcinom al intestinului gros.
Aceste specii pstreaz sensibilitatea la peniciline.
Speciile enterococice de interes medical ale grupului D
sunt E. faecalis (80-90% din speciile izolate n clinic), E.
faecium (5-10%), E. durans, E. avium (mai rare) .


Patogenitate

sunt frecvent implicate n infecii nosocomiale (ntr-un
context post-operator) i bacteriemii cu prognostic rezervat
la pacienii imunocompromii.
riscul grefelor infecioase pe protezele valvulare este
mai crescut dect n cazul celorlali ageni etiologici ai
endocarditelor bacteriene.
n alte situaii poarta de intrare poate fi cea urinar (fiind
ageni ai infeciilor urinare sau ai unor complicaii
infecioase dup intervenii pe prostat).
n infeciile abdominale, biliare, peritoneale, ale
plgilor chirurgicale-frecvent asociai enterobacteriilor sau
germenilor anaerobi, care pot spori puterea lor patogen.

Epidemiologie
Habitatul natural al enterococilor i streptococilor de grup
D : intestin i vagin. Prezena lor n ap este considerat
a fi marcher de poluare fecal.
Transmiterea este de obicei interpersonal (cadru
medical-pacient sau ntre pacieni).
Sensibilitatea la chimioterapice
antiinfecioase
Sunt n mod natural rezisteni la aminoglicozide i
relativ rezisteni la -lactamine.
-se nregistreaz o cretere a rezistenei acestor
microorganisme la antibioticele uzuale, inclusiv
vancomicina, precum i la cefalosporinele III, ceea ce
permite supravieuirea i proliferarea acestor tulpini la
pacienii aflai n tratament, favoriznd astfel apariia
infeciilor nosocomiale.
Streptococii
negrupabili

Streptococi viridans (alfa-hemolitici) denumii i
streptococi orali sunt lipsii de antigenul de grup. Sunt
comensali ai mucoasei orofaringiene, intestinale i genitale.
Specii cu rol n patologia uman sunt: Str. mitis, oralis,
sanguis, salivarius, mutans, milleri (anginosus).
Au fost izolai din hemoculturi, dar i din alte culturi
provenind din sedii sterile (lichid pleural).
principalii ageni etiologici ai endocarditelor subacute, la
pacienii cu valvulopatii.
Ptrund n circulaie cu ocazia unor extracii dentare,
intervenii n sfera ORL, etc., i se grefeaz la nivelul
valvelor cardiace lezate sau a protezelor valvulare.
Str. mutans este cel mai frecvent asociat cariilor
dentare.Str. milleri este un agent patogen frecvent asociat
infeciilor purulente, precum i infeciilor neonatale
(septicemii, meningite).
Sunt sensibili la penicilina G i macrolide, prezentnd un
nivel sczut de rezisten la aminoglicozide ( n asociere).
Streptococcus
pneumoniae

Definiie, habitat
Str. pneumoniae (pneumococul) face parte din familia
Streptococacceae, genul Streptococcus i a fost izolat prima
dat din sput n anul 1881 de Louis Pasteur n Frana i
G.M. Sternberg n SUA.
Este un microorganism care face parte din flora
orofaringian normal la majoritatea populaiei dar poate fi
i un important agent patogen uman.
Este cauza a mai mult de 80% din pneumoniile bacteriene,
a numeroase cazuri de otite medii, meningite i septicemii.
Reprezint o cauz important de morbiditate i
mortalitate. Mortalitatea general cauzat de afeciunile
produse de Str. pneumoniae este estimat la 40.000 de
decese, anual, n Statele Unite.

Structur
coci gram pozitivi, ncapsulai, 0,5-1,2 m n diametru,
ovali sau lanceolai, dispui n perechi sau lanuri
scurte. Pe frotiurile efectuate din culturi mbtrnite,
pneumococii apar gram negativi. Tulpinile ncapsulate dau
natere unor colonii mari, (1-3 mm diametru pe geloz-
snge, mai mici, pe geloz-snge-chocolat) rotunde,
nepigmentate; tulpinile nencapsulate dau natere unor
colonii mici, aplatizate.
produc hemoliz alfa pe geloz-snge n aerobioz i
hemoliz beta prin incubare n anaerobioz.
tulpinile virulente prezint o capsul polizaharidic
diferit antigenic pe baza creia s-au identificat principalele
tipuri serologice. Pn n prezent s-au identificat 80 de
serotipuri.
-peptidoglicanul peretului celular al pneumococilor este
identic cu cel al cocilor gram pozitivi
Alt component major ale peretelui celular este acidul
teichoic bogat n glucozamine, fosfai i colin.
Colina joac un rol esenial n hidroliza peretelui celular.
n absena colinei, enzima autolitic a pneumococului este
incapabil s asigure ncetarea diviziunii celulare.
n peretele celular al pneumococilor exist dou tipuri de
acid teichoic: unul la suprafaa celulei i cel de-al doilea,
legat de lipidele membranei plasmatice.
Tipul de acid teichoic de la suprafaa celular (substana
C) are specificitate de specie i precipit fraciunea
globulinic a serului (proteina C-reactiv), n prezena
calciului.

Factorii de virulen ai Str. pneumoniae

Factori de virulen- Aciune
-Capsula -Inhib fagocitoza n absena anticorpilor
-Pneumolizina -Hemolitic, dermotoxic
-Factorul de producere al purpurei -Produce hemoragii la
nivelul dermului
-Neuraminidaza -Factor de diseminare
-Amidaza -Autolizin important n diviziunea celular

Sindroame clinice
Pneumonia - anual apar aproximativ 500.000 cazuri de
pneumonie cu Str. pneumoniae n SUA.
Este n general localizat la nivelul lobului inferior al
plmnului (pneumonie lobar).
Bronhopneumonia este mai frecvent la copii i
persoanele vrstnice.
n general, dup o terapie antimicrobian eficient,
vindecarea survine n 2-3 sptmni.
Mortalitatea este cauzat de Str. pneumoniae, tipul 3 i
apare n general la persoanele vrstnice sau la pacienii
cu bacteriemie n antecedente.
Invazia pleural apare la 25% din cazurile de
pneumonie pneumococic iar empiemul este o
complicaie rar.
Sinuzite i otite medii
-apar dup o infecie viral a TRS -infiltrarea cu PMN i
obstrucia sinusului. Otitele -frecvente la copii,sinuzitele
la orice vrst.
Meningite.
Sunt n principal afeciuni pediatrice (15% din
meningitele care apar la copii), dar pot aprea la orice
vrst( 30-50% din meningitele adulilor).
Septicemia.
Apare la 25-30% din pacienii cu pneumonie
pneumococic i la > de 80% din pacienii cu meningite.
Nu apare n urma sinuzitelor i a otitelor medii.
Epidemiologie
Exist un portaj natural nazofaringian. Transmiterea se
realizeaz pe cale respiratorie (interpersonal), de la
purttorii sntoi sau persoanele bolnave, mai ales n
colectiviti nchise (cree, grdinie, coli, cazrmi
militate).
Diagnostic de laborator
Examen macroscopic, microscopie, detectarea
antigenului, cultivare, identificarea
Tratament, prevenie
Majoritatea tulpinilor -sensibile la penicilin i
eritromicin.
S-au semnalat tulpini rezistente la penicilin, eritromicin
azitromicin, - antibiograma este obligatorie.
mortalitatea n cazul afeciunilor pneumococice este
ridicat, la persoanele vrstnice, imunocompromii
(splenectomizai), sau persoane debilitate.
din aceast cauz se practic o imunizare cu vaccin
polizaharidic polivalent (23 tipuri) - asigur o protecie
de lung durat (pn la 5 ani).
La copiii cu hipogamaglobulinemie sau splenectomizai se
recomand tratamentul cu penicilin oral pentru c
acetia nu rspund foarte bine la vaccinare i infeciile
pneumococice sunt frecvente.
-apariia tulpinilor rezistente la penicilin (prin modificarea PLP)
impune o modificare a atitudinii terapeutice mai ales n meningite i
impune administrarea cefalosporinelor III (cefotaxime, ceftriaxon n
doze crescute).