I-DATOS DE FILIACIN

Nombres: .
Ap.Paterno.Ap.Materno.
Fecha y lugar de nacimiento:
Lugar de residencia actual:.
Edad: .Sexo:.
Educacin: Ocupacin:
Estado Civil: Religin:...
Telfono:Mail:
Domicilio:
Informante:
Grupo Familiar:
Vive con:
Nombre del conyugueTel:..
Hijos:..Sexo y Edades:
Padres:Edades:Hermanos:.. Sexo y
Edades:
II-PROBLEMA ACTUAL:
1- Solicitud de Consulta
2- Motivo de Consulta
3- Aspecto General
4- Tratamientos Actuales (Fsicos, psicolgicos, farmacolgicos, etc)
5- Descripcin del Problema Actual. Inicio, curso, sntomas.
6- Factores desencadenantes del problema Actual (agravantes y repercusin en su vida social, riesgos para s o los dems)
7- Hbitos de Alimentacin
8- Hbitos de sueo (hs, etc)
9- Otros Hbitos
III-ANTECEDENTES
1- Tratamientos Recibidos. (Fsicos, psicolgicos, farmacolgicos, etc)
Vinculo:
Tipo:
Fecha inicio/Fecha fin:
2- Antecedentes Familiares. (Fsicos, psicolgicos, farmacolgicos, etc)
Vinculo:
Tipo:
Fecha inicio/Fecha fin:
IV- HISTORIA PERSONAL
1- Gestacin
2- Edad de la Madre y del Padre al Nacer
3- Datos del parto (natural, cesrea, otros)
4- Adquisicin del lenguaje
5- Cundo comenz a caminar
6- Alimentacin Infancia
7- Crianza: Padre/Madre/Tutores
8- Particularidades/Acontecimientos relevantes de la Infancia
9- Experiencias durante los estudios primarios (recurso y apoyo, problemas de conducta, indisciplina): Dificultades acadmicas
(cmo enfrentaba los exmenes)
10- Particularidades/Acontecimientos relevantes de la Adolescencia
11- Experiencias durante la secundaria: recurso y apoyo, problemas conducta indisciplina): Dificultades acadmicas (cmo
enfrentaba los exmenes)
12-Particularidades/Acontecimientos relevantes de la Adultez
13- Experiencias durante los estudios superiores (recurso y apoyo, problemas de conducta, indisciplina): Dificultades acadmicas
V- PLAN DE ORIENTACIN PSICOLGICA
1- Objetivo del tratamiento (sobre qu aspectos o reas y cmo se va a intervenir)
2- Frecuencia y duracin de las sesiones.
3- Tiempo estimado que durar el tratamiento
4- Tcnicas elegidas de acuerdo a las caractersticas del caso y orientacin teraputica
5- Fundamentacin de la orientacin psicolgica
6- Conclusiones y recomendaciones
VI- PSICO-DIAGNOSTICO
1- Resultados del Psicodiagnstico
2- Fundamentacin de la impresin clnica o el diagnstico.
3- Descripcin del cuadro/Diagnstico
4- Conclusiones y recomendaciones