1

Ce vei ti la terminarea stagiului de Diabet?

1. Date generale despre DZ relevana patologiei pentru medicul practician
a. Boal frecvent ntlnit n populaie
b. Numeroase conexiuni cu alte specialiti

2. Criterii de diagnostic folosirea adecvat a anamnezei, examenului clinic,
explorrilor paraclinice
a. Diagnosticul de boal (Cum se pune diagnosticul de DZ?)
b. Clasificarea (Cum se pune diagnosticul de tip 1 / tip 2 ce poate fi
insulinotratat sau insulinonecesitant / secundar / gestaional ?)
c. Diagnosticul complicaiilor cronice (vasculare/nervoase cum se
demonstreaz existena acestora la un pacient cu DZ?)
d. Diagnosticul comorbiditilor
e. Dignosticul complicaiilor acute (hipoglicemia, cetoacidoza)

3. Metode de tratament doar informaii relevante pentru medicul practician
de orice specialitate
a. Optimizarea stilului de via (dieta, exerciiul fizic); educaia pacientului
b. Antidiabeticele orale (clase de ADO, mecanisme de aciune, indicaii,
reprezentani)
c. Insulinoterapia (tipuri, indicaii)
d. Tratamentul complicaiilor cronice i comorbiditilor
e. Tratamentul complicaiilor acute urgene medicale!

4. Informaii de baz despre alte boli de metabolism
a. Obezitatea
b. Dislipidemiile
c. Sindromul metabolic


2

Sinteza stagiilor:

I. Diagnosticul diabetului zaharat
1. criterii de diagnostic:
i) glicemie a jeun 126 mg /dl
ii) glicemie ntmpltoare 200 mg /dl + simptome
iii) TTGO - glicemie 200 mg /dl la 2 ore
2. grupe de populaie cu risc:
Persoane cu vrsta 45 ani; se va repeta la intervale de 3 ani
IMC 25 Kg/m2
Istoric familial pozitiv pentru diabet zaharat
Sedentarism
Grupuri etnice cu risc crescut
Persoane cu antecedente de STG sau GBM
HTA ( 140/90 mmHg)
HDL-colesterol 35 mg/dl i/sau trigliceride 250 mg/dl
Alte situaii clinice asociate cu insulinorezisten
Antecedente de boal cardio-vascular
3. modaliti de diagnostic
i) asimptomatic:
Glicemie 126 mg/dl repet glicemia
Glicemie 110 mg/dl dar < 126 mg/dl TTGO
ii) simptomatic:
Simptomatologia clasic : cei 4 P
Instalare brutal prin cetoacidoz diabetic
Complicaie acut infecioas
Complicaie cronic
o retinian
o renal
o neurologic
o macrovascular

II. Clasificarea diabetului zaharat
1. tip 1
2. tip 2
3. alte tipuri specifice
4. gestaional

III. Evaluarea pacientului cu diabet zaharat
1. anamneza: antecedente heredo-colaterale i personale
3

2. examenul clinic:
i) examenul general, tegumente
ii) examen pe aparate i sisteme
3. talie, greutate, IMC
4. evaluare paraclinic
i) decompensarea metabolic:
(1) cetoacidoza
(2) coma hiperosmolar
ii) bilanul complicaiilor cronice:
(1) microangiopatice
(a) retinopatia diabetic
(b) nefropatia diabetic
(2) macroangiopatice = ATS
(a) ATS coronarian
(b) ATS cerebral
(c) ATS periferic - AOMI
(3) neuropatice
(a) periferic
(b) autonom (vegetativ)
5. bilanul comorbiditilor:
i) dislipidemia
Tipuri de dislipidemii
Parametri lipidici (mg/dl)
Colesterol (mg/dl) Trigliceride (mg/dl)
Hipercolesterolemii
de grani
moderate
severe

190-249
250-300
>300

<150
Hipertrigliceridemii
moderate
severe

<190
<190

150400
>400
Hiperlipidemii mixte
moderate
severe

190-300
> 300

150-400
> 400
ii) obezitatea indici antropometrici
Clasificarea statusului nutriional IMC(Kg/m2)
Subponderal 18.5
Normal 18,5-24,9
Supraponderal 25,0-29,9
Obezitate gr. I 30,0-34,9
Obezitate gr. II 35,0-39,9
Obezitate gr. III 40,0
4

obezitatea abdominal = talie > 94 cm brbai, > 80 cm femei
iii) HTA
iv) hiperuricemia
IV. Tratamentul diabetului zaharat
1. dieta
2. exerciiul fizic
3. insulina
i) tipuri
ii) modaliti de administrare
iii) iniierea insulinoterapiei
iv) scheme de insulinoterapie
v) monitorizarea terapiei hiperglicemia jeun
4. ADO
i) clase i reprezentani
ii) mecanisme de aciune
iii) indicaii i contraindicaii
iv) iniierea terapiei conform protocoalelor
5. tratametul complicaiilor acute
6. tratamentul complicaiilor cronice
7. tratamentul comorbiditilor

V. Evaluarea tratamentului pacientului cu diabet
1. valorile glicemice int
i) a jeun
ii) postprandial
2. hemoglobina glicat
3. ali parametri
Bun La limit Ru
Glicemia
jeun
postprandial

80-110
100-145

111-140
146-80

>140
>180
HbA1c (%) <6.5 6.5-7.5 >7.5
HbA1 (%) <8 8-9.5 >9.5
Colesterol (mg/dl) <200 200-250 >250
Trigliceride (mg/dl) <150 150-200 >200
IMC (Kg/m2)
sex masculin
sex feminin

<25
<24

25-27
24-26

>27
>26
Tensiunea arterial (mmHg) <130/80 140/90-165/95 >160/95

5

4. posibiliti de automonitorizare

VI. Persoana cu diabet n diferite situaii particulare
1. sarcina
2. interveniile chirurgicale
3. diferite explorri
4. scderea ponderal
5. echipa de ngrijire a persoanei cu diabet



































6

Etapele prezentrii unui caz

I. Anamneza: 8 minute
1. Date personale:
- nume, prenume
- vrsta
- mediul de provenien (rural, urban)
- profesia (trecut/prezent)
- data internrii (urgen?)
- alergii cunoscute (medicamente, praf, polen, etc.)

2. AHC:
mama / tatl / rude materne / paterne / frai / surori / copii cunoscui cu:
boli cardiovascualre (HTA, IMA, AVC)
diabet zaharat
neoplazii
alte boli cu predispoziie genetic

3. APF:
- greutatea la natere
- alimentaie natural sau nu
- prima i ultima menstruaie
- sarcini (nateri i avorturi spontane / la cerere) nateri naturale / cezariene,
greutatea copiilor la natere

4. APP:
- bolile copilrii (varicel, rujeol, oreion)
- diabet zaharat detaliai la Motivele Internrii i Istoric
- boli cardiovasculare (HTA, IMA, AVC, etc.)
- boli hepatice (hepatit viral ?)
- boli pancreatice
pentru orice patologie
declarat ntrebai despre
data diagnosticrii,
tratamente urmate
Timp alocat consultrii pacientului: 20 minute
7

- boli endocrine
- boli respiratorii
- tuberculoz (pulmonar sau extrapulmonar)
- intervenii chirurgicale
- altele
- tratament cronic cu medicamente

5. CVM:
- fumtor
- consumator de alcool (ocazional, cronic)
- nivel de activitate fizic desfurat

6. Motivele Internrii:
- cteva simptome relevante pentru istoricul ce va urma, enumerate n ordinea
gravitii lor sau a relevanei pentru diagnostic (le putei decide la sfritul
anamnezei, dup ce ai conturat prezumpiile clinice de diagnostic)
- ntrebai de existena (la momentul internrii sau n trecut) a unor simptome:
o de diabet zaharat (poliurie, polidipsie, polifagie, scdere ponderal cte
kg n ct timp)
o cardiovascure (palpitaii, dispnee, durere anginoas, sincop, claudicaie
intermitent)
o respiratorii (tuse seac /cu expectoraie, transpiraii nocturne, dispnee)
o digestive (greuri, vrsturi, dureri abdominale, diaree, constipaie)
o renale (poliurie, polakiurie, disurie, miciuni dureroase, jet ntrerupt,etc.)

7. Istoricul bolii (pentru diabetul zaharat) va conine:
antecedentele heredocolaterale de diabet zaharat
prezena unei patologii asociate relevante (inclusiv obezitatea)
consumul de tutun / alcool
momentul diagnosticrii (vrsta n momentul diagnosticrii) numr ani boal
8

contextul de diagnosticare (ntmpltor, simptomatic, decompensare, complicaii
cronice)
valoarea glicemiei la debut
tratamentul urmat de la debut pn n prezent (ADO / insulin - ce schem)
respectarea regimului igieno-dietetic
posibiliti de automonitorizare i autocontrol controlul glicemic de lung
durat
prezena i frecvena complicaiilor acute
prezena complicaiilor cronice i a comorbiditilor cunoscute (se poate adaug i
la sfrit, dup efectuarea examenului clinic)
contextul deciderii internrii actuale

II. Examenul clinic obiectiv: 7 minute

Pacientul n poziie eznd la parginea patului:
1. Examinare general (inspecie i palpare):
- tegumente, esut celular subcutanat: culoare, elasticitate, cantitatea esutului
adipos, infecii cutanate (bacteriene, fungice)
- examenul braelor i minilor: eventuale zone de lipodistrofie la locurile de
injectare a insulinei, contractura Dupuytren, cheiroartropatie, flepping tremor, etc.
2. Extremitatea cefalic (inspecie i palpare):
- examinarea tegumentelor: telangiectazii, prezena eritrozei faciale caracteristic
diabetului
- ochii: prezena inelului cornean, unei conjunctivite, xantelasmelor, etc.
- mucoasa conjunctival: palid, icteric
- puncte sinusale: frontale, maxilare
- ganglioni superficiali: occipitali, submandibulari, laterocervicali, supraclaviculari
- cavitatea bucal: dentiia, limba, mucoasa, amigdalele
- tiroida: prin palpare n deglutiie
3. Torace posterior (inspecie, palpare, percuie, ascultaie):
- examinarea tegumentelor (inspecie i palpare)
9

- percuia plmnilor
- percuia coloanei vertebrale
- semnul Giordano
- ascultaia plmnilor
4. Reflexe osteotendinoase: bicipital, rotulian

Pacientul n decubit dorsal (examinatorul n partea dreapt!):
5. Examenul cordului (palpare i ascultaie):
- ocul apexian
- ascultaie n toate focarele i pe carotide
- frecven central i periferic
6. Examenul snilor la femei
7. Examenul abdomenului (cu genunchii flectai):
- percuia i palparea superficial i profund n sens opus acelor de ceasornic
ncepnd cu fosa iliac stang sau cu punctul cel mai ndeprtat de locul dureros
- palparea ficatului i refluxul hepatojugular
- palparea splinei
8. Palparea ganglionilor axilari i inghinali
9. Examenul membrelor inferioare (inspecie i palpare):
- examinarea tegumentelor (comparativ bilateral) i a es. celular subcutanat
- examinarea unghiilor i spaiilor interdigitale
- palparea pulsului a. pedioase a. tibiale posterioare a. poplitee a. femurale
- examinarea sensibilitii periferice
10. Examinul funciei motorii, a limbajului, a orientrii temporo-spaiale: se deduce
pe parcursul anamnezei i examenului clinic n cazuri suspecte, facei un examen
neurologic mai complet: reflexul cutanat plantar, Romberg, prezena nistagmusului, etc.

III. Diagnostice de etap: 1 minut
Stabilii (n gnd) mai multe supoziii clinice de diagnostic pe care le vei investiga
paraclinic pentru a le confirma sau infirma. Decidei explorrile paraclinice necesare.

10

IV. Explorri paraclinice: 4 minute
1. Evalurea funciilor vitale:
- TA n clino- i ortostatism la ambele brae
- frecvena cardiac central i periferic
- diurez
- temperatur
2. Indici antropometrici:
- greutate
- nlime
- circumferina abdominal i fesier
3. Analiza biochimic a sngelui:
- metabolismul glucidic: glicemie
- echilibrul acido-bazic i hidroelectrolitic: RA, Na
+
, K
+
, Cl
-

- funcia renal: uree, creatinin, acid uric
- funcia hepatic:
o sndr. bilio-excretor (de colestaz): bilirubinemia (total, direct), FA
o sndr. hepatocitolitic: transaminaze, LDH, sideremia, vit. B12
o sndr. hepatopriv:
metabolismul protidic: proteine totale, serumalbuminele, fibrinogenul,
protrombina
metabolismul lipidic: colesterol total, HDL-Col, trigliceride
o sndr. de hiperactivitate mezenchimal: electroforeza proteinelor
o GGT
- sndr. inflamator: VSH, fibrinogen, PCR
- alte analize intite n funcie de supoziiile clinice
4. Hemoleucogram:
- Hb, Ht
- indici eritrocitari: VEM, HEM, CHEM
- GA i formul leucocitar
- trombocite
5. Analiza urinii:
11

sumar de urin: albumin glucoz, sediment urinar
corpi cetoni
urocultur
microalbuminurie (cnd albumina este absent la sumar)
alte analize intite n funcie de supoziiile clinice
6. ECG
7. Explorri imagistice:
- radiografie toracic
- echografie abdominal ( reziduu vezical)
- examen fund de ochi
- alte explorri intite n funcie de supoziiile clinice sau de rezultatul explorrilor
pn n acest moment


V. Diagnosticele finale: 8 9 minute
Stabilirea diagnosticelor finale, fiecare motivate prin argumente clinice (anamnestice i
de examen clinic) i paraclinice. Discutarea argumentelor prin care au fost eliminate o
parte din supoziiile clinice (diagnostic diferenial).

VI. Stabilirea conduitei terapeutice: 8 9 minute
Alegerea argumentat a unui anume tratament nemedicamentos, medicamentos
chirurgical pentru fiecare patologie demonstrat.

VII. Evoluie i prognostic: 2 4 minute
Evaluarea evoluiei i prognosticului pacientului i identificarea particularitii cazului.





Timp de gndire: 20 minute. Timp alocat discutrii cazului: 20 minute