SECTIUNEA III

- MODELE DE FORMULARE
Elaborare documentatie tehnico economica a!a SF
Lot"-Elaborare documentatie tehnico-economica a!a SF #entru Moderni!area $tatiei de tran$ormare ""%&'%&()* Ia$i Sud
-Cone+iuni ""%)*,
Lot'-Elaborare documentatie tehnico-economica a!a SF #entru de-iere retele electrice .dublu circuit LEA 20 KV
Targu Ocna Salina si Targu Ocna Slanic pe portiunea de stalpi de la nr. 34 si pana la
stalpul cu nr. 44; racord T! "#$ Sara%ura post tert& stalpul cu nr. 3';racord lea 20
() Targu Ocna *o+teana intre stalpii 40,33/0
Ne1ociere cu #ublicare #realabila a unui anunt de #artici#are
Aceasta sectiune cuprinde toate formularele destinate, pe de o parte, s faciliteze elaborarea, prezentarea ofertei i
a documentelor care o nsoesc, iar pe de alt parte, s permit comisiei de evaluare examinarea i evaluarea, rapid i
corect, a tuturor ofertelor depuse.
OPIS
. !ormularul A. " Scrisoare de inaintare#
$. !ormularul nr. !% & Informatii 'enerale#
%. !ormularul nr. (A & !ormular de oferta#
). !ormularul nr. (* & Anexa la !ormular de oferta#
+. !ormularul nr. (b & Anexa la !ormular de oferta#
,. !ormularul nr. $.A & -eclaratie privind eli.ibilitatea#
/. !ormularul nr. $.* " -eclaratie privind neincadrarea n situatiile prevazute la art. 0#
0. !ormularul nr. $- & -eclaratie privind lista principalelor contracte similare obiectului ac1izitiei in ultimii % ani#
2. !ormularul nr. $' & -eclaratie privind informaiile referitoare la studiile, pre.tirea profesional i calificarea
personalului de conducere, precum i ale persoanelor responsabile pentru ndeplinirea contractului de servicii#
3. !ormularul nr. $4 " -eclaraie referitoare la efectivele medii anuale ale personalului an.a5at i al cadrelor de
conducere n ultimii % ani#
. !ormular nr !, " Acord de asociere#
$. !ormular nr !/ " Acord de subcontractare#
%. !ormular nr !) & !isa de 6xperienta similara#
). !ormular nr $I " 7odel recomandare#
+. !ormularul nr. $.( " -eclaratie privind calitatea de participant la procedura
,. !ormularul nr. %.A " -eclaratie privind neincadrarea n situatiile prevazute la art. ,28#
/. !ormularul nr. %.* & (ertificat de participare la licitaie cu ofert independent#
0. !ormularul nr. 0 " An.a5ament privind susinerea te1nica si profesional a ofertantului9.rupului de operatori
economici#
2. -eclaratie pe proprie raspundere privind dotarea cu prescriptii ener.etice, instructiuni te1nice si fise te1nolo.ice
necesare elaborarii documentatiilor
$3. -eclaratie pe proprie raspundere privind lista cu pro.rame de calcul si soft"uri necesare efectuarii P:1;(S;-:A(
$. -eclaratie privind incadrarea intreprinderii in cate.oria intreprinderilor mici si mi5locii#
22. -ocument constatator conf. art. 2/8 din 4.'.2$+9$33,#
23. !ormular nr !+ & (1estionar privind securitatea si sanatatea in munca, situatiile de ur.enta si protectia mediului.


Formularul A
OP6<A:O<=> 6(O?O7I(
S(.I*6<IA <6?O@A*>6S.S<>
Anre.istrat la sediul autoritii contractante
nr.BBBBBBBBBdataBBBBBBBBBBBoraBBBBB
SCRISOARE DE 2NAINTARE
(tre
SC E,ON MOLDO*A DISTRI3UTIE SA4 Ia5i4 $tr Ciurchi nr "6(-"7%
(a urmare a Anuntului de participare nr.+3$%2 din 3).3).$3), privind aplicarea procedurii de ne.ociere cu
publicare prealabila a unui anut de participare pentru atribuirea contractului0
Elaborare documentatie tehnico economica a!a SF0
(O- (P@C /%$%33"2 " Servicii de proiectare a sistemelor de ener.ie electrica D<ev.$E
?oi, S( I*6<IA <6?O@A*>6S S<> impreuna cu subcontractantiiC S( P<6(IS S:<=(:=<I S<>, IO?I:A -A?I6>
O<>A?-O P!A, S( I?:6<?A:IO?A> PA<:?6< *=<O S<> si S( 6?6<OP:I7 S<> in calitate de tert sustinator,
v transmitem alturat urmtoareleC
. -ocumentul OP, numarul 2, emitent S.(. I*6<IA <6?O@A*>6S S.<.>. privind .arania pentru
participare, n cuantumul i n forma stabilit de dumneavoastr prin documentaia de atribuire#
$. -eclaratia I77 Ddaca este cazulE
$. Pac1etul9plicul si.ilat i marcat n mod vizibil, coninFnd, n ori.inal i ntr"un numr de copiiC
aE oferta#
bE documentele care nsoesc oferta.
Avem sperana c oferta noastr este corespunztoare i va satisface cerinele.
-ata completrii $0.3).$3) (u stim,

SC.IBERIA RENOVABLES.SRL

FORMULARUL F8
O#erator economic
SC,I3ERIA RENO*A3LES,SRL

INFORMA9II :ENERALE
. -enumire9numeC S(.I*6<IA <6?O@A*>6S.S<>
$. (od fiscalC <O $/),),23
%. Adresa sediului centralC Gud. Ilfov, (omuna -omnesti, nr.,I
). :elefonC 3$9%%3%30
!axC 3$9%%3%32
6"mailC officeHiberiarenovables.ro
+. (ont I*A?C <O$/*<-6))+S@/+$%+%))+3, banca *<- A.entia *aneasa S1oppin. (itI, *ucuresti
6. (ertificat de nmatriculare9nre.istrareC G$%9%2/93.$.$33
/. Obiect de activitate, pe domeniiC Activitati de in.inerie si consultanta te1nica le.ate de acestea
0.. Activiti (A6? pentru care exist autorizareC /$" Activitati de in.inerie si servicii de consultanta
te1nica le.ate de acestea Dse va solicita dup caz, certificatul constatator conform cruia operatorul economic
ndeplinete condiiile de funcionare specifice pentru activitatea (A6? n care se nscrie obiectul contractului
de ac1iziieE
2. *irourile filialelor9sucursalelor locale, dac este cazulC Gud. *ucuresti, str. Invin.atorilor nr.$), sector %,
(I!C%$/,3%
3. Principala pia a afacerilorC Productia de ener.ie electrica
. (ifra de afaceri pe ultimii % aniC
Nr,
Crt,
Anul Cira de aaceri anual;
Dla % -ecembrieE
" lei D<O?E"
Cira de aaceri anual;
Dla % -ecembrieE
" ec1ivalent euro "
. $3% )22.$3/ $.2,0
$. $3$ ,$.30% %2.%0
%. $3 .+3/.2% %++.0,
Medie anual;0
O#erator economic
JJJJJJJJJ..
Dsemntura autorizatE
Formular nr, C",A
Operator economic
S(.I*6<IA <6?O@A*>6S.S<>
FORMULAR DE OFERTA
SC E,ON MOLDO*A DISTRI3UTIE SA4 Ia5i4 $tr Ciurchi nr "6(-"7%
Elaborare documentatie tehnico economica a!a SF
(O- (P@C /%$%33"2 " Servicii de proiectare a sistemelor de ener.ie electrica D<ev.$E
-omnilor,
. 6xaminand documentatia de atribuire, subsemnatii, reprezentanti ai ofertantului S(.I*6<IA
<6?O@A*>6S.S<>, ne oferim ca, in conformitate cu prevederile si cerintele cuprinse in documentatia mai sus
mentionata, sa prestam serviciile obiectivului Elaborare documentatie tehnico economica a!a SF
(O- (P@C /%$%33"2 " Servicii de proiectare a sistemelor de ener.ie electrica D<ev.$
pentru $uma totala de 2/.$+3 lei Dnouazecisisaptedemiidouasutecincizeci leiE4 dupa cum urmeaza C
$. ?e an.a5am ca, in cazul in care oferta noastra este stabilita casti.atoare, sa prestam serviciile in ma+im 8(% !ile
de la semnarea contractului.
%. ?e an.a5am sa mentinem aceasta oferta valabila pentru o durata de <% !ile .noua !eci de !ile/ de la data
de#unerii oertei, respectiv pana la data de $0.3/.$3) si ea va ramane obli.atorie pentru noi si poate fi acceptata
oricand inainte de expirarea perioadei de valabilitate.
). Pana la inc1eierea si semnarea contractului de ac1izitie publica aceasta oferta, impreuna cu comunicarea
transmisa de dumneavoastra, prin care oferta noastra este stabilita casti.atoare, vor constitui un contract an.a5ant intre
noi.
+. Precizam caC
depunem oferta alternativa, ale carei detalii sunt prezentate intr"un formular de oferta separat, marcat in mod
clar KalternativaK#
nu depunem oferta alternativa.
,. Am inteles si consimtim ca, in cazul in care oferta noastra este stabilita ca fiind casti.atoare, sa constituim
.arantia de buna executie in conformitate cu prevederile din documentatia de atribuire.
/. Intele.em ca nu sunteti obli.ati sa acceptati oferta cu cel mai scazut pret sau orice alta oferta pe care o puteti
primi.

-ata $093)9$3)
.................., DsemnaturaE, in calitate de reprezentant al administratorului le.al autorizat sa semnez oferta pentru si in
numele S(.I*6<IA <6?O@A*>6S.S<>
FORMULARUL C," 3

Operatorul economic
S(.I*6<IA <6?O@A*>6S.S<>
CENTRALI=ATOR DE >RE9URI
FORMULAR DE OFERTA
Elaborare documentatie tehnico economica a!a SF
(O- (P@C /%$%33"2 " Servicii de proiectare a sistemelor de ener.ie electrica D<ev.$
Ofertanii vor depune o ofert pentru fiecare documentatie tehnico-economica
din Anexa 1 care va reprezenta cumulat: contravaloarea elaborarii fazei SF,
contravaloarea documentatiei topo/eo !i valoarea verificarii documentatiei de
catre verificatori ate!tati "#$ !i "%&A', fara a cuprinde contravaloarea
acordurilor !i avizelor nece!are executiei lucrarii( Ace!tea !e vor obtine de
catre proiectant in numele achizitorului !i vor fi decontate dupa receptia
documentatiei( Ofertele vor fi centralizate in formularul de oferta ) Ane-a
4(
Oferta va con!ta in prezentarea urmatoarelor:
- valoare de proiectare *lei+,
- tarif/ora de proiectare *lei/opm+,
- fi!a antetarifare care !a -u!tifice valoarea proiectarii
- termenul de predare a documentatiei va fi de max( ./ de zile de la
data !emnarii contractului, pentru toate loturile(
0aloarea de proiectare pentru intocmirea documentatiilor tehnico-economice
din Anexa1 reprezinta valoarea SF, inclu!iv contravaloarea documentatiei
topo, eo !i valoarea verificarii SF-ului de catre verificatori ate!tati *"#$
!i "%&A'+(
Nr,
lot
Denumire lot *aloare oertata
.LEI ara T*A/
1
Lot"-Elaborare documentatie tehnico-economica a!a SF #entru Moderni!area $tatiei
de tran$ormare ""%&'%&()* Ia$i Sud -Cone+iuni ""%)*,
2/.$+3
1
Lot'-Elaborare documentatie tehnico-economica a!a SF #entru de-iere retele electrice
.dublu circuit LEA 20 KV Targu Ocna Salina si Targu Ocna
Slanic pe portiunea de stalpi de la nr. 34 si pana la stalpul
cu nr. 44; racord T! "#$ Sara%ura post tert& stalpul cu nr.
3';racord lea 20 () Targu Ocna *o+teana intre stalpii 40,
33/
"
TOTAL
Operator economic,
..

5
Formularul C"b
ANE?A LA FORMULARUL DE OFERT@

. @aloarea maxim a lucrrilor executate de subcontractani $, DL din preul total ofertatE
$. 'arania de bun execuie va fi constituit sub forma C scrisoare de .arantie bancara n cuantum deC 3L " +L
pentru I77 DL din preul total ofertatE
%. Perioada de .aranie de bun execuieC $ luni
). Perioada de mobilizare Ddurata de la data primirii ordinului de ncepere a lucrrilor pFn la data nceperii
execuieiE BBBBB zile calendaristice
+. Penalizri pentru ntFrzieri la termene execuie DL3,9ziE
,. Perioada medie de remediere a defectelor + zile calendaristice
Ofertant,
...............................
Dsemntura autorizatE
,
Formular nr, "'A Operator economic
S(.I*6<IA <6?O@A*>6S.S<>
DECLARATIE >RI*IND ELI:I3ILITATEA
Subsemnatul, >=(IA? M>A:6 reprezentant imputernicit al S(.I*6<IA <6?O@A*>6S.S<>, cu sediul social in
5udetul Ilfov, comuna -omnesti, nr.,I, declar pe propria raspundere, sub sanctiunea excluderii din procedura si
sub sanctiunile aplicate faptei de fals in acte publice, ca nu ma aflu in situatia prevazuta la art. 03 din Ordonanta de
ur.enta a 'uvernului nr. %)9$33, privind atribuirea contractelor de ac1izitie publica, a contractelor de concesiune de
lucrari publice si a contractelor de concesiune de servicii, aprobata cu modificari si completari prin >e.ea nr.
%%/9$33,, respectiv in ultimii + ani nu am fost condamnat prin 1otarare definitiva a unei instante 5udecatoresti pentru
participarea la activitati ale unei or.anizatii criminale, pentru coruptie, frauda si9sau spalare de bani.
Subsemnatul declar ca informatiile furnizate sunt complete si corecte in fiecare detaliu si intele. ca autoritatea
contractanta are dreptul de a solicita, in scopul verificarii si confirmarii declaratiilor, orice documente doveditoare de
care dispun.
-ata completarii $093)9$3) Operator economic,
................................

>re!enta declaratie $e -a com#leta $i de catre Tertii $u$tinatori,
/
Formular nr, "'3
Operator economic
S(.I*6<IA <6?O@A*>6S.S<>
DECLARATIE
#ri-ind neincadrarea in $ituatiile #re-a!ute la art, "A" din
Ordonanta de ur1enta a :u-ernului nr, 86&'%%(
modiicata $i com#letata cu O,U,:, B(&'%"%

Subsemnata, S(.I*6<IA <6?O@A*>6S.S<>, in calitate de ofertant la procedura de licitatie desc1isa
pentru atribuirea contractului avand ca obiect Elaborare documentatie tehnico economica a!a SF4 la data
de 3)93)9$3) or.anizata de SC E,ON MOLDO*A DISTRI3UTIE SA4 Ia5i4 $tr Ciurchi nr "6(-"7%, declar pe
propria raspundere caC
aE nu am intrat n faliment ca urmare a 1otrFrii pronunate de 5udectorul"sindic Dmodificat cu pct. %% din O='
/,9$33E#
b) *** Abrogat cu punctul ! "#n O.$.%. nr. &'()*+*
cE mi"am indeplinit obli.atiile de plata a impozitelor, taxelor si contributiilor de asi.urari sociale catre bu.etele
componente ale bu.etului .eneral consolidat, in conformitate cu prevederile le.ale in vi.oare in <omania sau in tara
in care sunt stabilit#
c8E n ultimii $ ani mi " am ndeplinit sau nu mi"am ndeplinit n mod defectuos obli.aiile contractuale, din
motive imputabile mie, fapt care a produs sau este de natur s produc .rave pre5udicii beneficiarilor mei#
dE nu am fost condamnat, in ultimii % ani, prin 1otararea definitiva a unei instante 5udecatoresti, pentru o fapta care
a adus atin.ere eticii profesionale sau pentru comiterea unei .reseli in materie profesionala.
eE nu prezint informatii false si voi prezenta informatiile solicitate de catre autoritatea contractanta, n scopul
demonstrrii ndeplinirii criteriilor de calificare i selecie.
Subsemnatul declar ca informatiile furnizate sunt complete si corecte in fiecare detaliu si intele. ca autoritatea
contractanta are dreptul de a solicita, in scopul verificarii si confirmarii declaratiilor, orice documente doveditoare de
care dispun.
Intele. ca in cazul in care aceasta declaratie nu este conforma cu realitatea sunt pasibil de incalcarea prevederilor
le.islatiei penale privind falsul in declaratii.
Operator economic,
........................
Dsemnatura autorizataE

>re!enta declaratie $e -a com#leta $i de catre Tertii $u$tinatori,
Formular nr, "'C
0
Operator economic
S(.I*6<IA <6?O@A*>6S.S<>
DECLARATIE
>RI*IND CALITATEA DE >ARTICI>ANT LA >ROCEDURA
. Subsemnatul, >=(IA? M>A:6 .reprezentant imputernicit al S(.I*6<IA <6?O@A*>6S.S<>, declar pe
propria raspundere, sub sanctiunile aplicate faptei de fals in acte publice, ca la procedura pentru atribuirea
contractului de ac1izitie publica prin licitatie desc1isa, avand ca obiect Elaborare documentatie tehnico
economica a!a SFN, la data de 3)93)9$3), or.anizata de SC E,ON MOLDO*A DISTRI3UTIE SA4 Ia5i4 $tr
Ciurchi nr "6(-"7% particip si depun ofertaC
OPQ in nume propriu#
O Q ca asociat in cadrul asociatiei ...................#
O Q ca subcontractant al .........................................#
DSe bifeaza optiunea corespunzatoareE
$. Subsemnatul declar caC
OPQ nu sunt membru al nici unui .rup sau retele de operatori economici#
O Q sunt membru in .rupul sau reteaua a carei lista cu date de recunoastere o prezint in anexa.
DSe bifeaza optiunea corespunzatoareE
%. Subsemnatul declar ca voi informa imediat autoritatea contractanta daca vor interveni modificari in prezenta
declaratie la orice punct pe parcursul derularii procedurii de atribuire a contractului de ac1izitie publica sau, in cazul
in care vom fi desemnati casti.atori, pe parcursul derularii contractului de ac1izitie publica.
). -e asemenea, declar ca informatiile furnizate sunt complete si corecte in fiecare detaliu si intele. ca autoritatea
contractanta are dreptul de a solicita, in scopul verificarii si confirmarii declaratiilor, situatiilor si documentelor care
insotesc oferta, orice informatii suplimentare in scopul verificarii datelor din prezenta declaratie.
+. Subsemnatul autorizez prin prezenta orice institutie, societate comerciala, banca, alte persoane 5uridice sa
furnizeze informatii reprezentantilor autorizati ai SC E,ON MOLDO*A DISTRI3UTIE SA4 Ia5i4 $tr Ciurchi nr
"6(-"7% cu privire la orice aspect te1nic si financiar in le.atura cu activitatea noastra.
Operator economic,
........................
Dsemnatura autorizataE
Formular nr, "'D
2
Operator economic
S(.I*6<IA <6?O@A*>6S.S<>
DECLARATIE
>RI*IND LISTA >RINCI>ALELOR contracte $imilare obiectului achi!itiei
IN ULTIMII 8 ANI
Subsemnatul >=(IA? M>A:6, reprezentant imputernicit al S(.I*6<IA <6?O@A*>6S.S<> declar pe propria
raspundere, sub sanctiunile aplicate faptei de fals in acte publice, ca datele prezentate in tabelul anexat sunt reale.
Subsemnatul declar ca informatiile furnizate sunt complete si corecte in fiecare detaliu si intele. ca autoritatea
contractanta are dreptul de a solicita, in scopul verificarii si confirmarii declaratiilor, situatiilor si documentelor care
insotesc oferta, orice informatii suplimentare in scopul verificarii datelor din prezenta declaratie.
Subsemnatul autorizez prin prezenta orice institutie, societate comerciala, banca, alte persoane 5uridice sa
furnizeze informatii reprezentantilor autorizati ai SC E,ON MOLDO*A DISTRI3UTIE SA4 Ia5i4 $tr Ciurchi nr
"6(-"7%, cu privire la orice aspect te1nic si financiar in le.atura cu activitatea noastra.
Operator economic,
........................
Dsemnatura autorizataE

BBBBBBBBBBBBB
RE Se precizeaza calitatea in care a participat la indeplinirea contractului, care poate fi deC contractant unic sau
contractant conducator Dlider de asociatieE# contractant asociat# subcontractant.
RRE Se va preciza data de incepere si de finalizare a contractului.
>re!entare Formular "':
3
O,ERA-OR ECONO.IC
S(.I*6<IA <6?O@A*>6S.S<>
Declaratie #ri-ind inormaCiile reeritoare la $tudiile4 #re1;tirea #roe$ional; 5i caliicarea #er$onalului de
conducere4 #recum 5i ale #er$oanelor re$#on$abile #entru Dnde#linirea contractului de $er-icii
Subsemnatul, reprezentant mputernicit al S(.I*6<IA <6?O@A*>6S.S<> cu sediul in 5udetul Ilfov,
comuna -omnesti, nr.,I, declar pe propria rspundere, sub sanciunile aplicate faptei de fals n acte publice, c
datele prezentate n tabelul anexat sunt reale.
Subsemnatul declar ca informatiile furnizate sunt complete i corecte n fiecare detaliu i ntele. c
autoritatea contractant are dreptul de a solicita, n scopul verificrii i confirmrii declaraiilor, situaiilor i
documentelor care nsoesc oferta, orice informaii suplimentare n scopul verificrii datelor din prezenta declaraie.
Subsemnatul autorizez prin prezenta orice instituie, societate comercial, banc, alte persoane 5uridice s
furnizeze informaii reprezentanilor autorizai ai S( 6.O? 7O>-O@A -IS:<I*=:I6 SA, Iasi, str. (iurc1i nr.),"
+3, cu privire la orice aspect te1nic i financiar n le.atur cu activitatea noastra.
Prezenta declaraie este valabil pFn la data de $09309$3).

Operator economic

.
/012natura autor#3at )

LISTA
Date
persona
l
Studii
Pregatire
profesionala
Calificare
Personal de
conducere
Superioar
e
Lucian Zlate-
Economist
Design-ul si managementul sistemelor de energii
regenerabile
Personal
responsabil
pentru
indeplinirea
contractului de
servicii
Superioar
e
Alexandru Nicola-
Ing Electrote!nic
Electrician autori"at grad I# A$ I# %
Stelian &ancea- Ing
Electroenergetic
Electrician autori"at grad I# A$ I# %
'adalin Cotirla- Ing
Electroenergetic
Electrician autori"at grad III A$ III %( Autori"are NP'
grad I#
)lorin *osu- Ing
Electroenergetic
Autori"are NP' grad I#
Antoniu Dragnea- Ing
Proiectant
+eote!nica si fundatii
+eorgeta ,rsu- Ing Inspector SS'$ Inspector Controlul Calitatii
'arian *adoi- Ing
+eode"
+eode" cu drept de semnatura grad III$ Autori"are
ANCPI

Op1rator 1cono2#c,

..........

/012natura autor#3at )

Formular nr, "'E

O,ERA-OR ECONO.IC
S(.I*6<IA <6?O@A*>6S.S<>
DECLARA9IE >RI*IND EFECTI*ELE MEDII ANUALE ALE >ERSONALULUI AN:AFAT SI AL
CADRELOR DE CONDUCERE
Subsemnatul, reprezentant mputernicit al S(.I*6<IA <6?O@A*>6S.S<> cu sediul in 5udetul Ilfov,
comuna -omnesti, nr.,I, declar pe propria rspundere, sub sanciunile aplicate faptei de fals n acte publice, c
datele prezentate n tabelul anexat sunt reale.
Subsemnatul declar ca informatiile furnizate sunt complete i corecte n fiecare detaliu i ntele. c
autoritatea contractant are dreptul de a solicita, n scopul verificrii i confirmrii declaraiilor, situaiilor i
documentelor care nsoesc oferta, orice informaii suplimentare n scopul verificrii datelor din prezenta declaraie.
Subsemnatul autorizez prin prezenta orice instituie, societate comercial, banc, alte persoane 5uridice s
furnizeze informaii reprezentanilor autorizai ai S( 6.O? 7O>-O@A -IS:<I*=:I6 SA, Iasi, str. (iurc1i nr.),"
+3 cu privire la orice aspect te1nic i financiar n le.atur cu activitatea noastra.
Prezenta declaraie este valabil pFn la data de $09309$3).

Operator economic
.
/012natura autor#3at )

LISTA
Anul " - '%"8 Anul ' - '%"' Anul 8 - '%""
Personal an.a5at $3 $% 3
-in care personal de
conducere
/ / )

Op1rator 1cono2#c,

..........

/012natura autor#3at )
$
Formular F(
ACORD DE ASOCIERE
in -ederea #artici#arii la #rocedura de atribuire a contractului de achi!itie #ublica
(onform BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB. /#nca"rar1a l1gala)
?oi, parti semnatareC S.(. I*6<IA <6?O@A*>6S S.<.>.
S.(. BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
ne asociem pentru a realiza in comun contractul de ac1izitie publica SElaborare documentatie tehnico economica a!a
SFN.

Activitati contractuale ce se vor realize in comunC
. BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
$.BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
J BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
(ontributia financiara a fiecarei parti la realizarea sarcinilor contractului de ac1izitie publica comunC
BBBBBBB L S.(. I*6<IA <6?O@A*>6S S.<.>
BBBBBBB L S.(. BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
(onditiile de administrare si conducere a asociatieiC
liderul asociatiei S.(. I*6<IA <6?O@A*>6S S.<.>. preia responsabilitatea si primeste instructiuni de la
investitor in folosul partenerilor de asociere.
7odalitatea de impartire a rezultatelor activitatii economice desfasurateC
conform procentelor de participare a fiecarei parti la activitatea de realizare a sarcinilor convenite de comun
acord.
(auzele incetarii asociatiei si modul de impartire a rezultatelor lic1idariiC
incetarea asociatiei in cazul denuntarii unilaterale a unui asociat a contractului de asociere#
modul de impartire a rezultatelor lic1idarii este conform procentului de participare a fiecarei parti pana la data
incetarii asociatiei.
<epartizarea fizica, valorica si procentuala a contractului de ac1izitie publica preluate de fiecare asociat pentru
executie obiectivului supus licitatieiC
BBBBBBB L S.(. I*6<IA <6?O@A*>6S S.<>.
BBBBBBB L S.(. BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
>iderul asociatieiC
S.(. I*6<IA <6?O@A*>6S S.<.>
Alte clauzeC BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
-ata completariiC >I-6<=> ASO(IA:I6I,
$093)9$3) BBBBBBBBBBBBBBBBBB
ASO(IA:,
BBBBBBBBBBBBBBBBBBB



%
Formular FB
ACORD DE SU3CONTRACTARE
nrGGG,&GGGG
>a contractul de ac1izitie publica nrJJ9JJ.. inc1eiat intre BBBBBBBBB privind executia BBBBBBBBBB
/"1nu2#r1 autor#tar1 contractanta)
la SBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBN.
/"1nu2#r1 contract)
1. Parti contractante:
Acest contract este inc1eiat intre S.(.I*6<IA <6?O@A*>6S.S<> cu sediul in Gud. Ilfov, comuna
-omnesti, nr.,I, telefon 3$9%%3%30, fax 3$9%%3%32, reprezentata prin >ucian Mlate in calitate de -irector
'eneral si @alentin 'recu in calitate de -irector 6conomic, denumita in cele ce urmeaza contractant .eneral
si
S.(.:OPO'6O:64?I(S.S<> cu sediul in @aslui, str. Avram Iancu, *l.%%$, scara 6, ap.), tel.BBBBBBBBBBBBBBB,
faxBBBBBBBBBBBB, reprezentata prin BBBBBBBBBBBBBBBBBB

-irector 'eneral si BBBBBBBBBBBBBBBBBBBB -irector 6conomic, denumita in cele ce urmeaza subcontractant.
2. Obiectul contractului:
Art,", BBBBBBBBBBBBBBB ce fac obiectul prezentului contract suntBBBBBBBBBBBBBBBBB deC
/lucrar#,pro"u01,lucrar#)
BBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
BBBBBBBBBBBBBBBBBBBB.
Art,', @aloarea BBBBBBBBBBBBBB este conform ofertei prezentate de subcontractant.
/lucrar#,pro"u01,lucrar#)
Art,8, (ontractantul .eneral va plati subcontractantului urmatoarele sumeC
" lunar, in termen de BBBBBBB DzileE de la primirea de catre contractantul .eneral a facturii intocmite de
subcontractant, contravaloarea BBBBBBBBBBBBBB executate in perioada respectiva.
/lucrar#,pro"u01,lucrar#)
" plata BBBBBBBBBBBB se va face in limita asi.urarii finantarii BBBBBBBBBBBBBB de catre beneficiarul BBBBBBB
/lucrar#lor) /lucrar#lor) /"1nu2#r1 autor#tar1 contractanta)
Art,6, -urata de executie a BBBBBBBBBB este in conformitate cu contractul, esalonata conform .raficului anexa la
/lucrar#lor)
contract.
Art,7, -urata .arantiei de buna executie este de BBBB luni si incepe de la data semnarii procesului verbal inc1eiat la
terminarea BBBBB.
/lucrar#lo)
Art,(. (ontractantul .eneral va preda subantreprenorului documentatia completa verificata cu dispozitiile le.ale.
3. Alte dispozitii:
Art,B, Pentru nerespectarea termenului de finalizare a BBBBBBBBBBBB si neincadrarea din vina subcontractantului,
/lucrar#lor)
in durata de executie an.a5ata de contractantul .eneral in fata beneficiarului, subcontractantul va platii penalitati de
BBBBBBL pe zi intarziere din valoarea BBBBBBBBBB nerealizata la termen.
/lucrar#lor)
Pentru nerespectarea termenelor de plata prevazute la art.%. , contractantul .eneral va platii penalitati de
BBBBB L pe zi intarziere la suma datorata.
Art,A, Subcontractantul se an.a5eaza fata de contractant cu aceleasi obli.atii si responsabilitati pe care contractantul
le are fata de investitor conform contractului BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB.
/"1nu2#r1 contract)
Art,<, ?eintele.erile dintre parti se vor rezolva pe cale amiabila. -aca acest lucru nu este posibil, liti.iile se vor
solutiona pe cale le.ala.
Prezentul contract s"a inc1eiat in doua exemplare, cate un exemplar pentru fiecare parte.
BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
/contractant) /0ubcontractant)
O,ERA-OR ECONO.IC
BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
/"1nu2#r1a(nu21l1)
)
Formular F6
O!6<:A?:=>
S.C. IBERIA RENOVABLES S.R.L
E?>ERIENTA SIMILARAH/
. -enumirea si obiectul contractuluiC S!, P:, (S, -6@IM '6?6<A> pentru (6>=>A -6 >I?I6 $$3T@ SI
P6?:<= S:A:I6 $$39%%T@.
?umarul si data contractuluiC ?r.339$..$3$
$. -enumirea9numele beneficiarului9clientuluiC
S.(. UI?- POU6< 6PP6<: -6@6>OP76?: S.<.>., cu sediul in Gud. Ilfov, sat -omnesti nr.,,
parter DG$%9/,09$3$E, <O$22,)%,
S.(. UI?- POU6< 6PP6<:S '<O=P S.<.>. cu sediul in Gud. Ilfov, sat -omnesti nr.,I, camera %
DG$%9+39$3E, <O$03$+0$%.
%.(alitatea in care a participat la indeplinirea contractuluiC Dse bifeaza optiunea corespunzatoareE
VPV contractant unic sau contractant conducator Dlider de asociatieE
VBV contractant asociat
VBV subcontractant
). @aloarea contractuluiC exprimata in exprimata
moneda in care in ec1ivalent
s"a inc1eiat contractul euro
aE initiala Dla data semnarii contractuluiEC./+.+,3 <on %0+.333
bE finala Dla data finalizarii contractuluiEC./+.+,3 <on %0+.333
+. -aca au fost liti.ii privind indeplinirea contractului, natura acestora si modul lor de solutionareC ?u este cazul.
,. 'ama de servicii prestate in baza contractului, precum si alte aspecte relevante prin care ofertantul9candidatul isi
sustine experienta similaraC DStudiu de !ezabilitate, Proiect :e1nic, (aiet de SarciniE pentru celula de linie $$3T@ si
pentru statie $$39%%T@, deviz .eneral.
O41rtant, ./012natura autor#3ata )
*) S1 co2pl1t1a3a 4#01 "#0t#nct1 p1ntru 4#1car1 contract, car1 5or 4# con4#r2at1, la c1r1r1a co2#0#1# "1 15aluar1.
+
Formular nr, "8A
Operator economic
S(.I*6<IA <6?O@A*>6S.S<>
DECLARATIE
#ri-ind neincadrarea in $ituatiile #re-a!ute la art, (< indice " din
Ordonanta de ur1enta a :u-ernului nr, 86&'%%( cu modiicari ulterioare


Subsemnata, S(.I*6<IA <6?O@A*>6S.S<>, in calitate de candidat la procedura de atribuirea
contractului de ac1izitie publica avand ca obiect Elaborare documentatie tehnico economica a!a SF4 la
data de 3)93)9$3), or.anizata de SC E,ON MOLDO*A DISTRI3UTIE SA4 Ia5i4 $tr Ciurchi nr "6(-"7%, declar
pe propria raspundere caC
nu am drept membri n cadrul consiliului de administraie/organ de conducere ori de supervizare
i/sau are acionari ori asociai persoane care sunt so/soie, rud sau afin pn la gradul al patrulea
inclusiv ori care se afl n relaii comerciale, astfel cum sunt acestea prevzute la art. 69 lit. a), cu
persoane ce dein funcii de decizie n cadrul autoritii contractante.
Subsemnatul declar ca informatiile furnizate sunt complete si corecte in fiecare detaliu si intele. ca autoritatea
contractanta are dreptul de a solicita, in scopul verificarii si confirmarii declaratiilor, orice documente doveditoare de
care dispun.
Intele. ca in cazul in care aceasta declaratie nu este conforma cu realitatea sunt pasibil de incalcarea
prevederilor le.islatiei penale privind falsul in declaratii.
.
Operator economic,
........................
Dsemnatura autorizataE
>re!enta declaratie $e -a com#leta de catre Oertant&Candidat&Oertantul a$ociat
&Subcontractant&TerC $u$Cin;tor
,


Formular nr, "83
Operator economic
S(.I*6<IA <6?O@A*>6S.S<>
CERTIFICAT
de #artici#are la licitaCie cu oert; inde#endent;
I. Subsemnatul >=(IA? M>A:6, reprezentant9reprezentani le.al al S(.I*6<IA <6?O@A*>6S.S<>
ntreprindere9asociere care va participa la procedura de ac1iziie public or.anizat de SC E,ON MOLDO*A
DISTRI3UTIE SA4 Ia5i4 $tr Ciurchi nr "6(-"7%, n calitate de autoritate contractant, cu nr. +3$%2 din data de
3)93)9$3), certific prin prezenta c informaiile coninute sunt adevrate i complete din toate punctele de vedere.
II. (ertific prin prezenta, n numele S(.I*6<IA <6?O@A*>6S.S<>, urmtoareleC
. am citit i am neles coninutul prezentului certificat#
$. consimt9consimim descalificarea noastr de la procedura de ac1iziie public n condiiile n care cele declarate
se dovedesc a fi neadevrate i9sau incomplete n orice privin#
%. fiecare semntur prezent pe acest document reprezint persoana desemnat s nainteze oferta de participare,
inclusiv n privina termenilor coninui de ofert#
). n sensul prezentului certificat, prin concurent se nele.e oricare persoan fizic sau 5uridic, alta decFt
ofertantul n numele cruia formulm prezentul certificat, care oferteaz n cadrul aceleiai proceduri de ac1iziie
public sau ar putea oferta, ntrunind condiiile de participare#
+. oferta prezentat a fost conceput i formulat n mod independent fa de oricare concurent, fr a exista
consultri, comunicri, nele.eri sau aran5amente cu acetia#
,. oferta prezentat nu conine elemente care deriv din nele.eri ntre concureni n ceea ce privete
preurile9tarifele, metodele9formulele de calcul al acestora, intenia de a oferta sau nu la respectiva procedur sau
intenia de a include n respectiva ofert elemente care, prin natura lor, nu au le.tur cu obiectul respectivei
proceduri#
/. oferta prezentat nu conine elemente care deriv din nele.eri ntre concureni n ceea ce privete calitatea,
cantitatea, specificaii particulare ale produselor sau serviciilor oferite#
0. detaliile prezentate n ofert nu au fost comunicate, direct sau indirect, niciunui concurent nainte de momentul
oficial al desc1iderii publice, anunat de contractor.
III. Sub rezerva sanciunilor prevzute de le.islaia n vi.oare, declar9declarm c cele consemnate n prezentul
certificat sunt adevrate i ntrutotul conforme cu realitatea.
Ofertant, -ata $093)9$3)
JJJJJJJJJJJJ
<eprezentant le.al
DsemnturiE
/
Formular "A
TerC $u$Cin;tor tehnic 5i #roe$ional
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
DdenumireaE
AN:AFAMENT
#ri-ind $u$Cinerea tehnica $i #roe$ional;
a oertantului&candidatului&1ru#ului de o#eratori economici
(tre,
SC E,ON MOLDO*A DISTRI3UTIE SA4 Ia5i4 $tr Ciurchi nr "6(-"7%
(u privire la procedura pentru atribuirea contractului de ac1iztie publica Elaborare documentatie tehnico
economica a!a SF noi .......................... /"1nu2#r1a t1r6ulu# 0u06#ntor t17n#c 8# pro410#onalE, avFnd sediul
nre.istrat la ....................... /a"r10a t1r6ulu# 0u06#ntor t17n#c 8# pro410#onal), ne obli.m, n mod ferm, necondiionat
i irevocabil, s punem la dispoziia .............. D"1nu2#r1a o41rtantulu#(grupulu# "1 op1rator# 1cono2#c#) toate
resursele te1nice i profesionale necesare pentru ndeplinirea inte.ral i la termen a tuturor obli.aiilor asumate de
acesta9acetia, conform ofertei prezentate i contractului de ac1iziie public ce urmeaz a fi nc1eiat ntre ofertant i
autoritatea contractant.
Acordarea susinerii te1nice i profesionale nu implic alte costuri pentru ac1izitor, cu excepia celor
care au fost incluse n propunerea financiar.
An acest sens, ne obli.m n mod ferm, necondiionat i irevocabil, s punem la dispoziia ..........
D"1nu2#r1a o41rtantulu#(can"#"atulu#(grupulu# "1 op1rator# 1cono2#c#) resursele te1nice i9sau profesionale
de ................................................ ..................................................................necesar pentru ndeplinirea inte.ral,
re.lementar i la termen a contractului de ac1iziie public.
?oi, ....................... /"1nu2#r1a t1r6ulu# 0u06#ntor t17n#c 8# pro410#onal), declarm c nele.em s
rspundem, n mod necondiionat, fa de autoritatea contractant pentru neexecutarea oricrei obli.aii asumate
de ....................... /"1nu2#r1 o41rtant(can"#"atulu#(grupul "1 op1rator# 1cono2#c#), n baza contractului de ac1iziie
public, i pentru care ................ /"1nu2#r1 op1ratorul(can"#"atulu#(grupul "1 op1rator# 1cono2#c#) a primit
susinerea te1nic i profesional conform prezentului an.a5ament, renunFnd n acest sens, definitiv i irevocabil, la
invocarea beneficiului de diviziune sau discuiune.
?oi, .................. /"1nu2#r1a t1r6ulu# 0u06#ntor t17n#c 8# pro410#onal), declarm ca nele.em s
renunm definitiv i irevocabil la dreptul de a invoca orice excepie de neexecutare, atFt fa de autoritatea
contractant, cFt i fa de ................. D"1nu2#r1 o41rtant(grupul "1 o41rtan6#), care ar putea conduce la neexecutarea,
parial sau total, sau la executarea cu ntFrziere sau n mod necorespunztor a obli.aiilor asumate de noi prin
prezentul an.a5ament.
?oi,.................................. /"1nu2#r1a t1r6ulu# 0u06#ntor t17n#c 8# pro410#onal), declarm c nele.em s
rspundem pentru pre5udiciile cauzate autoritii contractante ca urmare a nerespectrii obli.aiilor prevzute n
an.a5ament.
Prezentul reprezint an.a5amentul nostru ferm nc1eiat n conformitate cu prevederile art.23 alin.D$E din
O=' nr. %)9$33, cu modificrile i completrile ulterioare, care d dreptul autoritii contractante de a solicita, n
mod le.itim, ndeplinirea de ctre noi a anumitor obli.aii care decur. din susinerea te1nic i profesional
acordat .............................................................. D"1nu2#r1a o41rtantulu#(lcan"#"atulu#(grupulu# "1 op1rator#
1cono2#c#).
-ata completrii, TerC $u$Cin;tor4
........................... .....................
Dsemntur autorizatE
0
ANE?A " din O,:, 'B&'%%( privind modificarea si completarea >e.ii %),9$33)
DECLARATIE
#ri-ind incadrarea intre#rinderii in cate1oria intre#rinderilor mici $i miIlocii
I, Date de identiicare a intre#rinderii
-enumirea intreprinderii .........................................................................................................
Adresa sediului social ...............................................................................................................
(od unic de inre.istrare ............................................................................................................
?umele si functia ......................................................................................................................
Dpresedintele consiliului de administratie, director .eneral sau ec1ivalentE
II, Ti#ul intre#rinderii
Indicati, dupa caz, tipul intreprinderiiC
O Q Intreprindere autonoma. In acest caz, datele din tabelul de mai 5os sunt preluate doar din situatia economico"
financiara a intreprinderii solicitante. Se va completa doar declaratia, fara anexa nr. $.
O Q Intreprindere partenera. Se va completa tabelul de mai 5os pe baza rezultatelor calculelor efectuate conform
anexei nr. $, precum si a fiselor aditionale care se vor atasa la declaratie.
O Q Intreprindere le.ata. Se va completa tabelul de mai 5os pe baza rezultatelor calculelor efectuate conform anexei
nr. $, precum si a fiselor aditionale care se vor atasa la declaratie.
III, Date utili!ate #entru a $e $tabili cate1oria intre#rinderiiH"/
6xercitiul financiar de referintaR$E
?umarul mediu anual de
salariati
(ifra de afaceri anuala
neta
Dmii lei9mii euroE
Active totale
Dmii lei9mii euroE
ImportantC
Precizati daca, fata de exercitiul O Q ?u
financiar anterior, datele financiare O Q -a Din acest caz se va completa si se va atasa o
au inre.istrat modificari care declaratie referitoare la exercitiul financiar anteriorE
determina incadrarea intreprinderii
intr"o alta cate.orie Drespectiv
micro"intreprindere, intreprindere
mica, mi5locie sau mareE.
Semnatura ........................................
Dnumele si functia semnatarului, autorizat sa reprezinte intreprindereaE
-eclar pe propria raspundere ca datele din aceasta declaratie si din anexe sunt conforme cu realitatea.
-ata intocmirii ...........................
Semnatura .................................
RE -atele sunt calculate in conformitate cu art. , din prezenta le.e.
R$E -atele cu privire la numarul mediu anual de salariati, cifra de afaceri anuala neta si activele totale sunt cele
realizate in ultimul exercitiu financiar raportate in situatiile financiare anuale aprobate de actionari sau asociati. In
2
cazul intreprinderilor nou infiintate datele cu privire la numarul mediu anual de salariati, cifra de afaceri anuala neta
si activele totale se determina si se declara pe propria raspundere.
DOCUMENT CONSTATATOR INI9IAL&FINAL
AUTORITATEA CONTRACTANT@
Nr, GG,&GGG,
Document con$tatator nr,JJJJemi$ Dn dataJJJJJJJJJJJJJJJ
referitor la ndeplinirea obli.aiilor contractuale
W#rimar Winal

", Contractant Dadres, tel9fax, cod fiscal, numr nmatriculare Oficiul <e.istrului (omeruluiEC
BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
', Calitatea in care a #artici#at la Dnde#linirea contractuluiC
W contractant W contractant asociat
8, >rocedura de achi!iCie&data or1ani!;riiC BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
6, Reu!ul oertantului cK5ti1;tor de a $emna contractul0
L Da LNu
Dac; DA4
InormaCii #ri-ind0
data la care ar fi trebuit nc1eiat contractuluiBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
motivul refuzului semnrii contractului BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
7, Num;rul4 data 5i obiectul contractuluiC BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBJJJJJJJJJJJJJJBBBBBBBBBBBJ
(, InormaCii
"
#ri-ind data0
finalizrii furnizrii produselorCBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
finalizrii prestrii serviciilor altele decFt serviciile de proiectareCBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
finalizrii prestrii serviciilor de proiectareCBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
nc1eierii procesului verbal de recepieCBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
B, InormaCii
'
#ri-ind data0
expirrii perioadei de .aranie a produselorCBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
nc1eierii procesului"verbal de recepie la terminarea lucrrilor proiectateC BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
nc1eierii procesului verbal de recepie final a lucrrilor ntocmit la expirarea perioadei de .aranie a lucrrilor n
cauzC
A, Contractul a o$t Dnde#linit Dn mod core$#un!;tor
L Da L Nu
Dac; NU4
Moti-aCie&moti-aCii0
aE abateri de la calitatea produselor9serviciilor9lucrrilor contractateC
BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
bE nerespectarea termenelor contractuale de livrare produse9prestare servicii9executare lucrriC din culp
BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
cE abateri de la respectarea normelor de securitate i sntatea muncii, PSI, le.islaia de protecia mediuluiC
BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
dE alteleBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
eE eventuale liti.ii i modul lor de soluionareBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
fE rezilierea contractuluiC L Da L Nu
<, >reIudicii care au o$t $au care ar i #utut i adu$e autorit;Cii contractante #e #erioada derul;rii
contractului .daca e$te #o$ibil cuantiicarea -alorica a ace$tora/
BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
Prezentul document constatator s"a eliberat n % DtreiE exemplare n conformitate cu prevederile art. 2/

din
4' nr. 2$+9$33, pentru aprobarea normelor de aplicare a prevederilor referitoare la atribuirea contractelor de
ac1iziie public, cu completrile i modificrile ulterioare.
Conduc;torul
autorit;Cii contractante

valabil pentru documentul constatator primar

$
valabil pentru documentul constatator final
$3
Not; 0 documentul con$tatator #rimar $e emite la rece#Cia&rece#Cia #reliminar;
documentul con$tatator inal $e emite la rece#Cia inal;
Formular F7
Chestionar privind securitatea si sanatatea in munca, situatiile de
urgenta si protectia mediului (contracte lucrari investitii , modernizari, revizii, reparatii
programate si accidentale)
Elaborat in baza:
" Legii Securitii si Sntii in Munc nr. 319/26!
" "#$ nr. 1%25/26 &entru a&robarea 'or(elor Meto)ologice )e a&licare a Legii 319/26*
(o)i+icat si co(&letat &rin "#$ nr. 955/21!
" "#$ nr. 3/26 &ri,in) cerinele (ini(e )e securitate si sntate &entru -antierele te(&orare sau
(obile!
" "#$ nr. 1%./9...26 &ri,in) cerinele (ini(e )e securitate si sntate &entru utilizarea )e
ctre lucrtori a ec/i&a(entelor in)i,i)uale )e &rotecie la locul )e (unc!
" 4'< nr. ),9$33, privind cerinele minime de securitate si sntate pentru utilizarea in munc de ctre
lucrtori a ec1ipamentelor de munc#
" >e.ea nr. %3/ 9$.3/.$33, privind Aprarea mpotriva incendiilor#
" O7AI nr. ,% 9$0.3$.$33/ privind ?ormele .enerale de aprare mpotriva incendiilor#
" >e.ea nr. )0 930..$33), modificat i completat prin >e.ea nr.$$ 9$).3+.$33, privind Protecia civil#
" Ord nr. /$9$33+ pentru aprobarea dispoziiilor .enerale privind instruirea salariailor in domeniul situaiilor
de ur.en#
" 01# nr. 195/25 &ri,in) &rotecia (e)iului* (o)i+icat si co(&letat &rin 01# nr. 16%/2.!
" 0r) nr 125/25 &ri,in) &roce)ura )e ra&ortare a )atelor re+eritoare la acti,itatea )e &rotecie a
(e)iului )e ctre ageni econo(ici cu acti,itate in)ustrial!
" "#$ nr. 1%./2. &ri,in) clasi+icarea* a(balarea si etic/etarea substanelor &ericuloase!
" "#$ nr. 355/22 &ri,in) su&ra,eg/erea strii )e sntate a lucrtorilor.
3enu(ire lucrare /ser,iciu ...................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
3enu(ire co(&anie .............................................................................................................................................
4)resa co(&anie ..................................................................................................................................................
'u(ar )e anga5ati in ca)rul co(&aniei: ..............................................................................................................
'u(ele/nr )e tele+on al &ersoanei )ese(nate &entru co(&letarea c/estionarului
..............................................................................................................................................................................
1. Cerinte obligatorii
Achizitorul isi rezerva dreptul de a solicita completari, informatii suplimentare in situatia unor
raspunsuri neclare sau incomplete.
1.1. 6eti inc/eia contracte cu subcontractanti &entru e7ecutarea acestei lucrari sau &restarii acestui
ser,iciu8
3aca )a* &recizati ur(atoarele:
3enu(ire co(&anie .............................................................................................................
4)resa co(&anie .................................................................................................................
'u(ar )e anga5ati in ca)rul co(&aniei: ..............................................................................
'u(ele/nr. )e tele+on al &ersoanei )ese(nate &entru co(&letarea c/estionarului
.............................................................................................................................................
'ota: in cazul colaborarii cu subcontractanti* &rezentul c/estionar ,a trebui obligatoriu in(anat )e
catre &artici&ant tuturor subcontractantilor &entru co(&letare. 9oti subcontractantii ,or &artici&a in
(o) obligatoriu la &recali+icarea &ri,in) securitatea si sanatatea in (unca* situatiile )e urgenta si
&rotectia (e)iului.
Da 'u
1.2. 4ti e+ectuat/intoc(it la ni,elul co(&aniei ),s:
a- identificarea si evaluarea riscurilor profesionale cf art . al /0-$ lit a si art 12 al /1-$
$
lit a- din LSS' 31452667 si art 18$ al /3- din 9+ 102852667 actuali"at:
Dovada: lista locurilor de munca/posturilor de lucru existente si evaluate si riscurile
globale ale acestora.
b- planul de prevenire si protectie conform art 13$ lit b din LSS' 31452667 si art 07$ al
/1- din 9+ 102852667 actuali"ata prin 9+ 48852616:
Dovada: extras din Planul de prevenire si protectie pentru locurile de munca/posturile de
lucru din santier
c: instructiuni &ro&rii )e securitate si sanatate in (unca con+or( art. 13* lit. e )in LSSM 319/268
Dovada: lista cuprinzand activitatile pentru care au fost intocmite instructiuni proprii de
securitate si sanatate in munca, codul instructiunii si data elaborarii acestora.
d- masuri reglementate pentru situatii de urgenta conform Legii 0;152660:
Dovada: lista cuprinzand toate masurile reglementate pentru situatii de urgenta
e- instructiuni de aparare improtriva incendiilor conform art art 14 lit g- din Legea
36.52667$ art 1.$ lit b- SI A*< 33$ al /1-$ /3- din &'AI 1735266.:
Dovada: lista cuprinzand instructiunile de aparare impotriva incendiilor elaborate la nivelul
companiei
Da 'u
Da 'u
Da 2u
Da 'u
Da 'u
1.3. 4,eti autorizati )in &unct )e ,e)ere SSM si/sau ;S<;$ &ersoanele a caror acti,itate necesita
autorizare= electricieni* su)ori* instalatori* legatori )e sarcina* o&eratori ec/i&a(ent )e (unca
&entru ri)icarea sarcinilor* co(&resorist etc: con+or( art. 15* &ct. 12 )in "# 1%25/26 actualizata
&rin "# 955/218
ovada! lista cuprinzand meseriile care necesita autorizare, numele si prenumele anga"atilor
autorizati, tipul autorizatiei si data autorizarii
Da 'u
1.%. 4ti i)enti+icat ec/i&a(entele colecti,e si in)i,i)uale )e &rotectie =E;>: si (i5loacele )e
&rotectie necesare si ati a,eti intoc(it necesarul )e )otare a lucratorilor8
ovada! lista ec#ipamentelor individuale de protectie acordate si a mi"loacelor de protectie
individuale si colective utilizate
Da 2u
1.5. >entru lucrarile ce ar ur(a sa le e+ectuati ,eti utiliza &re&arate c/i(ice &ericuloase8
3aca )a* )etineti )atele te/nice )e securitate ale acestora con+or( $E4<" si "# 1%./2.8
ovada! lista preparatelor c#imice periculoase utilizate si copii ale fiselor cu date de securitate
pentru preparatele c#imice periculoase utilizate
Da 2u
Da 2u
1.6. 3escrieti cu( este )es+asurata/organizata acti,itatea )e &re,enire si &rotectie in ca)rul
co(&aniei ),s:
a: 3e catre anga5ator* &rin asu(are
3aca )a* &recizati ur(atoarele:
Numele acestuia <el=
Da 2u
$$
b: Lucratori )ese(nati
3aca )a* &recizati ur(atoarele:
Numele acestuia5acestora <el=
c: Ser,iciu intern )e &re,enire si &rotectie
3aca )a* )escrieti structura acestuia:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.....................................................................................................................
<ine este &ersoana )e contact &t. E.0' 9el:
.......................................................................................................................................................
.................................................................................................................................
): Ser,iciu e7tern )e &re,enire si &rotectie
3aca )a* &recizati ur(atoarele:
'u(ele +ir(ei si a &ersoanei )e contact 9el:
.......................................................................................................................................................
.................................................................................................................................
Da 'u
Da 'u
Da 'u
1. Lucratorii desemnati5lucratorii serviciului intern de prevenire si protectie sunt
desemnati de catre anga>ator prin deci"ie interna conform art 10 si art 26 din 9+
102852667 actuali"ata prin 9+ 48852616:
Dovada: Precizati numarul si data deciziei:..........................................................................
Da 'u
1... 4nga5atorul a nu(it &rin )ecizie:
a: &ersonalul )e s&ecialitate cu atributii in )o(eniul situatiilor )e urgenta con+or( art 12 )in
Legea 32/26 -i art. 13 )in Legea %.1/2%8
b- responsabil protectia mediului conform art 2 din &rdinului 1.852668 si art 40 din
&,+ nr 14852668:
Dovada: Precizati numarul si data deciziilor pentru pct. a si b:............................................

Da 2u
Da 'u
1.9. Lucratorii )ese(nati si/sau lucratorii ser,iciului intern/e7tern sunt instruiti in )o(eniul SSM*
a,an) ni,elul )e &regatire con+or( art. %2 )in "# 1%25/26 actualizat &rin "# 955/21:
a: (e)iu
b: su&erior
ovada! $recizati, numele si prenumele lucratorilor desemnati si nivelul lor de pregatire!
$%
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
Da 'u
Da 'u
1.1. ;n ceea ce &ri,este instruirea lucratorilor a,eti intoc(ite:
a: &rogra(ul )e instruire* testare in )o(eniul securitatii si sanatatii in (unca la ni,elul co(&aniei
con+or( art. . )in "# 1%25/26 actualizata &rin "# 955/218
b: te(atica )e instruire &e toate +azele )e instruire in )o(eniul securitatii si sanatatii in (unca la
ni,elul co(&aniei con+or( art. ..* art. 93 =1:* art. 92 )in "# 1%25/26 actualizata &rin "#
955/218
c: te(atici )e instructa5 &e toate +azele )e instruire in )o(eniul situatiilor )e urgenta la ni,elul
co(&aniei con+or( 0M4; 212/25 actualizat8
ovada! copii ale programului de instruire si tematicilor de instruire aprobate de conducerea
companiei
Da 2u
Da 2u
Da 'u
1.11. Se asigura su&ra,eg/erea starii )e sanatate a lucratorilor )in ca)rul co(&aniei ),s. con+or(
cerintelor ca&. 6 )in LSSM 319/26 si "# 355/228
ovada! aca da, precizati!
'u(ele co(&aniei/(e)icului )e (e)icina (uncii si a &ersoanei )e contact 9el:
........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
Da 'u
1.12. 4u toti lucratorii e+ectuate in ter(en e7a(enele (e)icale cores&unzatoare +actorilor )e risc
i)enti+icati &entru locul )e (unca/acti,itatea )es+acurata* con+or( cerintelor "# 355/228
ovada! raspunsul la intrebare
3aca ras&unsul este &artial &recizati nr. )e anga5ati care nu au e+ectuat in ter(en e7a(enul
(e)ical ......................si (oti,ul intarzierii e7a(inarii...........................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
Da 'u
>artial
1.13 >entru lucrarile )in santiere te(&orare sau (obile anga5atorul )ese(neaza &ersoane cu
atributiuni )e se+ )e santier* coor)onator SSM con+or( "# 3/268
ovada! decizia de numire a sefului de santier si/sau coordonator %%&.
Da 'u
1.1%. E+ectuati ,eri+icarea &erio)ica a ec/i&a(entelor colecti,e =E<: si in)i,i)uale )e &rotectie
=E;>: con+or( art. 1 )in "# 1%./268
ovada! $recizati urmatoarele!
E;>/E< ,eri+icat....................... ?rec,enta ,eri+icarii ............ 6eri+icator ...................
E;>/E< ,eri+icat....................... ?rec,enta ,eri+icarii ............ 6eri+icator ...................
E;>/E< ,eri+icat....................... ?rec,enta ,eri+icarii ............ 6eri+icator ...................
E;>/E< ,eri+icat....................... ?rec,enta ,eri+icarii ............ 6eri+icator ...................
Da 'u
1.15. E+ectuati ,eri+icarea &erio)ica a ec/i&a(entelor )e (unca =EM: con+or( "# 11%6/26* art.
58

ovada! $recizati urmatoarele!
EM ,eri+icat.............................. ?rec,enta ,eri+icarii ............ 6eri+icator ..................
EM ,eri+icat.............................. ?rec,enta ,eri+icarii ............ 6eri+icator ..................
EM ,eri+icat.............................. ?rec,enta ,eri+icarii ............ 6eri+icator ..................
EM ,eri+icat.............................. ?rec,enta ,eri+icarii ............ 6eri+icator ..................
Da 'u
1.16. 4,eti in )otare ec/i&a(ente )e &ri(a inter,entie necesare in caz )e ince)iu con+or( 0r).
163/228
ovada! $recizati tipul ec#ipamentelor 'stingatoare, prelata
ignifuga) ! ........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
Da 2u
$)
1.12. 4u +ost )ese(nati &rin )ecizie )e catre anga5ator lucratorii care &ot acor)a &ri(ul a5utor
con+or( art. 1 )in LSSM 319/268
ovada! $recizati numarul acestora ..................(din numarul total de anga"ati....................
Da 'u
1.1.. ;n cazul in care gestiunea )eseurilor nu re,ine &rin natura contractului atributiunea co(&aniei
E0'* a,eti inc/eiate contracte cu +ir(e autorizate &entru colectarea* ,alori+icarea sau eli(inarea
)eseurilor enu(erate (ai 5os8
a: )eseuri (ena5ere
b: /artie/carton
c: )eseuri )in constructii
): )eseuri (etalice
e: )eseuri )in (ateriale &lastice
+: )eseuri &ericuloase
ovada! precizati numele companiilor care preiau deseurile si numarul/data contractelor inc#eiate
cu acestea
...............................................................................................................................................
Da 'u
Da 'u
Da 'u
Da 'u
Da 'u
Da 'u
2. Alte informatii
2.1. 4ti a,ut in )ecursul ulti(ilor 2 ani acci)ente )e (unca sol)ate cu inca&acitate
te(&orara )e (unca* in,ali)itati sau acci)ente (ortale8
9i& acci)ent )e (unca:
'r. acci)ente cu inca&acitate te(&orara )e (unca
'r. acci)ente cu in,ali)itate
'r. acci)ente (ortale
ovada! $uteti prezenta o copie a registrului unic de evidenta a accidentatilor in
munca si a registrului unic de evidenta a accidentatilor in munca ce au ca urmare
incapacitate de munca mai mare de ) zile de lucru*
Anul 2664
Da 'u
Da 'u
Da 'u
Anul 2616
Da 'u
Da 'u
Da 'u
Da 'u
2.2. 4,eti i(&le(entat si certi+icat sau in curs )e certi+icare siste(e )e (anage(ent8
3aca )a* bi+ati 3a 'u
9i& siste( Stan)ar) )e re+erinta Siste( ceri+icat ;n curs )e
certi+icare
Sanatate si securitate in
(unca
0"S4S 1.1
>rotecia (e)iului EM4S
;S0 1%1
Manage(entul calitii ;S0 91
4lte siste(e )e (anage(ent
$+
Subse(natul =se insereaz nu(ele o&eratorului econo(ic &ersoana 5uri)ic: ......................
@@@@@@@ .............................................................................................................................* )eclar c in+or(aiile
+urnizate sunt co(&lete -i corecte An +iecare )etaliu -i Aneleg c autoritatea contractant are )re&tul )e a solicita* An
sco&ul ,er+icrii -i con+or(rii )eclaraiilor orice )ocu(ente )o,e)itoare )e care )is&une(.
Bneleg c An cazul An care aceast )eclaraie nu este con+or( cu realitatea* sunt &asibil )e Anclcarea &re,e)erilro
legislaiei &enale &ri,in) +alsul An )eclaraii.
............................................................... ..........................................................
Locul si )ata co(&letarii 'u(ele si se(natura &ersoanei care a co(&letat
c/estionarul*
Sta(&ila unitatii
$,