Psihiatrie curs Lector univ.dr.

Marinela Srbu
1

Motto : ,,Ceea ce este important n tiin, nu const n a obine noi date, ci n
a descoperi noi modaliti de a gndi despre acestea.

Sir William Bragg(1862-1942)



TULBURRILE AFECTIVE

Tulburrile afective, cuprind un grup de afeciuni psihiatrice al cror
tablou clinic este reprezentat de tulburri dispoziionale, psihomotorii,
cognitive i vegetative. Aceste tulburri sunt reprezentate de :
1. Tulburrile depresive
1.1. tulburarea depresiv major ;
1.2. tulburarea distimic ;
Tulburarea depresiv fr alt specificaie (tulburarea disforic
premenstrual, depresia postschizofrenic, etc).
2. Tulburrile bipolare
2.1. tulburarea bipolar I ;
2.2. tulburarea bipolar II ;
2.3. tulburarea ciclotimic .
3. Alte tulburri afective
Tulburarea afectiv datorat unei condiii medicale generale (cu elemente
depresive, cu elemente manicale, cu elemente mixte) ; AVC ; boala Parkinson
;hiper/hipotiroidismul ;hiper/hipoparatiroidismul; hiper/hipoadrenocorticismul;
neoplasm de pancreas; hepatita cronic; infecia HIV; lupus eriotematos.
Tulburarea afectiv indus de o substan (cu elemente depresive, cu
elemente manicale, cu elemente mixte): cu debut n cursul intoxicaiei: alcool,
amfetamina, cocaina, halucinogene, inhalante, opiacee, sedative, hipnotice sau
anxiolitice; cu debut n cursul abstinenei: alcool, amfetamina, cocaina,
sedative,hipnotice i anxiolitice.




Psihiatrie curs Lector univ.dr. Marinela Srbu
2

I.1.Tulburarea depresiv major

Tulburarea depresiv major se caracterizeaz din punct de vedere
psihopatologic prin prezena sindromului depresiv, iar din punct de vedere
evolutiv se descriu dou forme:
a) tulburarea depresiv major - episod unic;
b) tulburarea depresiv major recurent.

I storic
nc din antichitate s-a facut distincia ntre tristee, sentiment uman ce
coloreaz deseori viaa afectiv i depresia - boala, un sindrom clinic complex
ce trebuie s beneficieze de tratament specific.
Hipocrate a preluat termenul de la egipteni i l-a explicat printr-o stare
de dezmagire, iritabilitate, inapeten, insomnie ce ar deriva din
temperamentul cu acelai nume produs de secreia n exces de bila neagr ce
influeneaz creierul.
Avicenna a identificat un tip de melancolie n care bila neagr se
amestec cu flegma, ambele aflate n exces, ce dau natere la o stare de
melancolie cu inerie i activitate redus.
n 1621, Robert Burton a introdus pentru prima dat conceptul de
tulburri afective pe care le-a descris exclusiv n cartea sa ,,Anatomy of
Melancholy".
Sigmund Freud, aplicnd modelul psihodinamic, explica depresia ca
fiind o ostilitate ndreptat ctre sine.
Aaron Beck, susine c depresia este rezultatul unor scheme cognitive
timpurii, distorsionate sub aspectul gndirii asupra propriei persoane, a
evenimentelor trite i a perspectivei de viitor.
Folosirea la nceputul anilor 50 a rezerpinei i apariia ca efect advers a
depresiei, a ndreptat cercettorii spre studiul sistemului de amine biogene, ca
posibil factor etiopatogenic al tulburrilor afective.




Psihiatrie curs Lector univ.dr. Marinela Srbu
3

Epidemiologie
Ratele de prevalen pentru tulburrile afective sunt :
Tulburarea depresiv major 10-25% pentru femei, 10-12% pentru brbai.
n tulburarea depresiv major se nregistreaz rate de prevalen, de dou
ori mai mari la sexul feminin fa de cel masculin, fapt ce a fost pus n
legatur cu stresorii socio-familiali mai numeroi n cazul femeilor.
Media de vrst la care are loc debutul tulburrii depresive majore este
ntre 20 - 40 ani. S-a nregistrat o asociere puternic, ntre statutul socio-
economic (condiii materiale i nivel de educaie) redus i tulburarea
depresiv major.
Statutul marital, este un factor de risc important mai ales n tulburarea
depresiv major, ceea ce se traduce prin faptul c ratele de prevalen, sunt
mai nalte n cazul persoanelor divorate dect n cazul persoanelor singure
sau cstorite. Aceste estimari variaz nsa i n funcie de sex : femeile
singure au rate de prevalen mai mari dect cele cstorite, n timp ce
brbaii cstorii au rate mai sczute dect cei singuri.
Factorii genetici au un rol stabilit, dar neelucidat complet n
transmiterea tulburrii depresive majore. Se ncrimineaza a avea un rol bine
definit n dezvoltarea mai trziu a tulburrilor afective urmtoarele traume :
pierderea unui printe, divorul prinilor, insecuritate , deprivare
emoional, etc.
Trsturile de personalitate ce constau n lipsa de energie,
hipersensitivitate, introvertire, anxietate, dependen pot predispune la
apariia tulburrii depresive majore.
Stresorii sociali au o mare contribuie n declanarea tulburrii
depresive majore, n funcie de modul de percepere a acestora i de
momentul n care intervin. Acetia pot fi de trei feluri :
1. evenimente de via negative (de ex : pierderea unei persoane dragi) ;
2. stres cronic (dificulti materiale, conflicte interpersonale) ;
3. stres cotidian ( managerierea vieii familiale).
Stresul cronic prezint un risc mai mare de a declana boala, pentru c
n cazul unui stres acut, suntem mai bine dotai cu mecanisme de coping.
De asemenea, este interesant faptul c ratele cele mai mari de suicid s-au
raportat n cazul aciunii stresului cotidian, n contextul existenei unui
stres cronic sau eveniment de via negativ.
Psihiatrie curs Lector univ.dr. Marinela Srbu
4

Suportul social joac de asemenea un rol determinant n apariia
tulburrii depresive majore. Se vorbete de un suport familial (partener de
via, copii), unul social (membrii reelei sociale) i unul instrumental
(serviciile, asistena oferit de ctre instituiile statului). Luarea n
considerare a acestui factor se reflect n obinerea ratelor de prevalen n
studiul diferitelor comuniti, respective din mediului urban sau rural.
Etiopatogenie
Modelul etiopatogenetic din zilele noastre const ntr-o mixtur de
factori biologici, genetici i psihosociali, n sensul c un stresor psihosocial
poate produce diferite dezechilibre ale neurotransmitorilor cerebrali, iar
modul de manifestare a episodului depresiv sau maniacal, ia form dup
caracteristicile psihologice, genetice sau dobndite ale fiecrui individ.

Aspecte psihodinamice

Modelul psihanalitic clasic
S. Freud a fcut legtura ntre anumite tulburri ale relaiei maternale, n
timpul fazei orale i predispoziia pentru depresie. n dezvoltarea ulterioar
a acesteia intervine sentimentul de ostilitate ndreptat mpotriva propriei
persoane. n cazul pierderii unui obiect iubit (real sau imaginar) intervine
un mecanism de aprare introiecia - prin care acel obiect este
internalizat. Fa de acest obiect, se nate, un sentiment de ambivalen
(dragostea i ura - pentru faptul c l-a abandonat). Ca urmare, subiectul va
dezvolta un sentiment de ur i mpotriva propriei persoane, n care se afla
obiectul internalizat.
Karl Abraham, un tnar coleg al lui Freud a mai fcut aseriunea conform
creia, acest obiect internalizat poate avea rol i de supra-eu, ceea ce
explic criticismul vehement asupra persoanei proprii la aceti pacieni.
Atitudinea depresiv
Melanie Klein a descris n teoria dezvoltri umane, o poziie diferit de
cea a lui Freud. Conform autoarei, copilul, n primii ani de via
proiecteaz diverse fantasme persecutorii asupra mamei sale. Astfel, el
ajunge s separe imaginea mamei bune, care l hrnete de cea a mamei rele
care l persecut. Mai trziu, cele doua poziii vor fuziona i copilul va
dezvolta sentimentul de ambivalen. n momentul n care i va da seama
Psihiatrie curs Lector univ.dr. Marinela Srbu
5

de agresiunea psihologic pe care a realizat-o mpotriva obiectului iubit, va
dezvolta depresia.
Teoria cognitiv-comportamental
Aaron Beck a dezvoltat un model al depresiei, care rezult din scheme
cognitive depresogene, ca urmare a experienelor dureroase din copilrie.
Aceste scheme se asociaz cu unele erori logice cum ar fi: generalizare
extins, exagerarea evenimentelor negative i minimizarea celor pozitive,
deducii arbitrare, abstractizri selective.
Personalitatea premorbid
Au fost nominalizate anumite tipuri de personalitate care prezint o
susceptibilitate mai mare de a dezvolta depresie . Astfel, tulburarea de
personalitate obsesiv compulsiv, prin trasturile sale de perfecionism i
expectaii exagerate cu privire la propria persoan, poate dezvolta depresie.
Alte tulburri de personalitate de tipul tulburrii dependente, histrionice,
borderline de asemenea sunt vulnerabile, ns prin alte mecanisme.

Aspecte neurobiologice
Factori genetici
n urma multiplelor studii ntreprinse de numeroi cercettori, stabilirea
modului exact de transmitere nu a fost validat. S-a ajuns la concluzia c
exist o transmitere complex heterogen n care sunt implicate mai multe
gene cu multiple modaliti de transmitere. Aadar, se presupune c n cele
mai multe tulburri afective este vorba de transmiterea prin anumite gene a
predispoziiei de a dezvolta boala.
Componenta genetic, reprezint de fapt vulnerabilitatea ca o persoan s
dezvolte nu numai o tulburare afectiv, dar i o alt afeciune de spectru
(alcoolismul i sociopatia la brbai sau tulburarea anxioas la femei).

Ipoteza neurochimic
Prin studii farmacologice, care au testat anumite efecte iatrogene ale
anumitor medicamente (rezerpina care a indus depresie) sau efectele int
ale antidepresivelor triciclice sau ale inhibitorilor de monoaminoxidaza, s-a
demonstrat validitatea ipotezei neurochimice n tulburarile afective.
Odat cu dezvoltarea tehnicilor moderne de investigaie s-au pus n
eviden i s-au cuantificat nivelele aminelor cerebrale, a enzimelor care
Psihiatrie curs Lector univ.dr. Marinela Srbu
6

acioneaz asupra lor i a metaboliilor n lichidele biologice i n esutul
nervos.
Noradrenalina este un neurotransmitor implicat cu siguran n
perturbrile biochimice ce au loc n aceste afeciuni. Neuronii
noradrenergici au funcii importante n dispoziie, rspunsul la stres,
dorine, recompensa. Activitatea noradrenergic se poate msura prin
dozarea tirozinei .
Serotonina are de asemenea un rol foarte important n tulburrile afective,
sistemul serotoninergic intervenind n multe activiti, printre care i n
reglarea afectului, agresivitate, somn, apetit. Evaluarea activitii
serotoninergice se face prin dozri ale triptofanului (precursor).
Dopamina are i ea un rol bine stabilit, mai ales n anumite tipuri de
depresie. Neuronii dopaminergici sunt implicai n activitatea psihomotorie,
plcere, sex. Activitatea sa se poate evidenia prin dozarea tirozinei
(precursor).
Concepia iniial a fost cea monoaminergica, n care fie noradrenalina, fie
serotonina prin deficit aveau un rol n depresie. Astzi se consider c, de
fapt exist disfuncionaliti multiple, complexe, incluznd mai multe
sisteme de transmisie, aflate i ele, la rndul lor, n multiple
interdependene i, mai mult dect att, trebuie vizate i alte componente
biochimice, cum ar fi receptorii pre i post sinaptici, mesagerii secundari,
sistemele de transport celular, etc..

Alterarea somnului
Indivizii predispui la depresie prezint o serie de anormaliti ale
somnului, care se presupun a avea origine genetic : debut ntrziat al
somnului, scderea latenei instalrii REM, somn delta.

Leziuni structurale
Tehnicile imagistice au pus n eviden mai ales la indivizii n vrst, cu
tulburare afectiv bipolar, intensiti crescute ale unor regiuni
subcorticale, cum ar fi aria periventricular, ganglionii bazali, talamusul ce
reprezint probabil leziuni neurodegenerative produse de multiplele
episoade acute de boal. S-a mai gsit de asemenea i atrofie cortical,
ventriculomegalie.
Psihiatrie curs Lector univ.dr. Marinela Srbu
7


Psihopatologie

Sindromul depresiv :
Tulburri n sfera afectiv
dispoziia depresiv, nemodificat de factori externi i neputnd fi
controlat de bolnav ;
foarte frecvent exist o stare de anxietate, n care pacienii anticipeaz
iminena unui pericol major, acompaniat sau nu de diverse simptome
somatice ;
disforie ;
la pacienii n vrst, starea depresiv poate lua forma suferinelor
somatice, mai frecvent ntlnindu-se durerea de cap, epigastralgiile,
durerile precordiale n absena oricror semne clinice de boal.
anhedonia - reprezint inabilitatea de a experimenta diferite emoii, nsoit
de pierderea interesului pentru orice activitate, dar i pentru oricare aspect
al existenei umane (relaii intrafamiliale, pasiuni, via sexual, ngrijire
personal). Se deosebete de afectul plat din schizofrenie prin trirea
dureroas a acestei inabiliti.
Tulburri n sfera psihomotorie
retardarea psihomotorie ;
scderea micrilor spontane ;
postura flasc cu privire insistent ;
oboseal chiar n cadrul micrilor simple.
ncetinirea funciilor mentale poate duce, la persoanele n vrst, la o
pseudodemeniere cu tulburri de memorie, confuzie, dezorientare.
Lentoarea psihomotorie poate merge pn la starea extrem de stupor, cnd
bolnavul nu poate efectua nici cele mai simple micri. Agitaia
psihomotorie este mai rar ntlnit n depresie.

Tulburri n sfera cognitiv
concentrare redus i dificulti de memorie ;
ruminaie dureroas gndire insistent asupra subiectelor dureroase ;
Psihiatrie curs Lector univ.dr. Marinela Srbu
8

inabilitate de a lua chiar i decizii simple : gndirea const n triada
cognitiv de subevaluare a propriei persoane, a lumii, a viitorului ;
idei de deprivare i pierdere ;
scderea respectului de sine i a siguranei de sine ;
idei de vinovie ;
lipsa de perspectiv, pesimism ;
gnduri recurente de sinucidere.
Aceste idei pot cpta proporii delirante i astfel iau natere tulburrile
psihotice congruente i incongruente cu dispoziia.
Idei delirante congruente cu dispoziia : idei delirante de
devalorizare ;idei delirante de srcie ; idei delirante de calamitate ; idei
delirante hipocondriace ; idei delirante de referin ; idei delirante de persecuie
(pedepsire meritat) .
Idei delirante incongruente cu dispoziia : idei delirante de persecuie
(fr legtur cu temele depresive) ; idei delirante de control - idei delirante
de inserie a gndurilor ; idei delirante de citire a gndurilor. Pot aprea i
fenomene obsesiv-compulsive.
Tulburri n sfera vegetativ
anorexia i scderea n greutate, se datoreaz fie scderii senzaiei gustative
i olfactive, fie scderii plcerii de a mnca, sau este urmarea unor idei
delirante de otrvire. Poate fi i bulimie cu cretere n greutate, dar acest
lucru se ntlnete la bolnavii ce trec n faza hipomaniacal.
insomnia - trezirea matinal precoce. Se poate ntlni i hipersomnie la cei
cu tendine bipolare.
funcia sexual - este sczut, dar poate fi i crescut n cadrul unui episod
mixt.
Tulburri n aria perceptiv
n cadrul episoadelor psihotice se pot ntlni halucinaii auditive, vizuale,
cenestezice al cror coninut poate fi sau nu n concordan cu dispoziia.

Diagnostic pozitiv
Diagnosticul pozitiv se stabilete innd cont de urmtoarele elemente :
anamneza (antecedente heredocolaterale i personale patologice insistndu-
se asupra existenei tulburrilor psihice, istoric) ;
Psihiatrie curs Lector univ.dr. Marinela Srbu
9

examen fizic (coexistena unor afectiuni medicale - AVC, neoplasm,
hipotiroidism, infarct de miocard, etc) ;
examen psihiatric (tulburri ale afectivitii, cognitive, psihomotorii,
vegetative, psihotice) ;
aplicarea unor scale de evaluare pentru stabilirea gradului de severitate a
depresiei : HAM-D, MADRS, BDI, etc ;
investigaii de laborator : msurarea concentraiei metaboliilor serotoninei
noradrenalinei n snge.

Criterii de diagnostic pentru episodul depresiv major (DSM I V) :
A. Cinci sau mai multe din urmtoarele simptome au fost prezente n cursul
aceleiai perioade de 2 sptmni ; cel puin unul din simptome este, fie 1)
dispoziie depresiv, fie 2) pierderea interesului sau plcerii.
1) dispoziie depresiv cea mai mare parte a zilei, aproape n fiecare zi,
indicat fie prin relatare subiectiv (de ex : se simte trist), ori observaie
fcut de alii (de ex : pare nlcrimat) ;
2) diminuarea marcat a interesului sau plcerii pentru toate sau aproape toate
activitile, cea mai mare parte a zilei, aproape n fiecare zi (fie prin
relatarea subiectului, fie prin observri fcute de alii) ;
3) pierdere semnificativ n greutate, dei nu ine diet, ori luare n greutate
(de ex : o modificare de mai mult de 5% din greutatea corpului ntr-o lun)
ori scdere sau cretere a apetitului aproape n fiecare zi ;
4) insomnie sau hipersomnie aproape n fiecare zi ;
5) agitaie sau lentoare psihomotorie aproape n fiecare zi (observabil de
ctre alii, nu numai senzaiile subiective de nelinite sau de lentoare) ;
6) fatigabilitate sau lipsa de energie aproape n fiecare zi ;
7) sentimente de inutilitate sau de culp excesiv ori inadecvat (care poate fi
delirant) aproape n fiecare zi (nu numai autorepro sau culpabilizare n
legatur cu faptul de a fi suferind) ;
8) diminuarea capacitii de a gndi sau de a se concentra ori indecizie
aproape n fiecare zi (fie prin relatarea subiectului, fie observat de alii) ;
9) gnduri recurente de moarte (nu doar teama de moarte), ideaie suicidar
recurent fr un plan anume. Ori o tentativ de suicid sau un plan anume
pentru comiterea suicidului.
B. Simptomele nu satisfac criteriile pentru un episod mixt.
Psihiatrie curs Lector univ.dr. Marinela Srbu
10

C. Simptomele cauzeaz o detres sau o deteriorare semnificativ clinic n
domeniul social, profesional, ori n alte domenii importante de funcionare.
D. Simptomele nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane
(de ex : un drog, medicament) ori ale unei condiii medicale generale (de
ex : hipotiroidism).
E. Simptomele nu sunt explicate mai bine de doliu, adic, dup pierderea unei
fiine iubite, dac simptomele persista mai mult de 2 luni i sunt
caracterizate printr-o deteriorare funcional semnificativ, preocupare
morbid de inutilitate, ideaie suicidar, simptome psihotice sau lentoare
psihomotorie.

Criterii de diagnostic pentru tulburarea depresiv major - episod unic
(DSM I V) :
A. Prezena unui singur episod depresiv major.
B. Episodul depresiv major nu este explicat mai bine de tulburarea
schizoafectiv i nu este suprapus peste schizofrenie, tulburarea
schizofreniform, tulburarea delirant ori tulburarea psihotic fr alt
specificaie.
C. Nu a existat niciodat un episod maniacal, un episod mixt ori un episod
hipomaniacal.
Nota : Aceast excludere nu se aplic, dac toate episoadele similare
episoadele maniacale, mixte sau hipomaniacale sunt induse de o substan
sau de un tratament ori sunt datorate efectelor fiziologice directe ale unei
condiii medicale generale.

Criterii de diagnostic pentru tulburarea depresiv major recurent
(DSM I V):
A. Prezena a doua sau mai multe episoade depresive majore.
Nota: Pentru a fi considerate episoade separate, trebuie s existe un interval
de cel putin 2 luni consecutive n care nu sunt satisfacute criteriile pentru
un episod depresiv major.
B. Episoadele depresive majore nu sunt explicate mai bine de tulburarea
schizoafectiv i nu sunt suprapuse peste schizofrenie, tulburarea
schizofreniforma, tulburarea delirant ori tulburarea psihotic fr alt
specificaie.
Psihiatrie curs Lector univ.dr. Marinela Srbu
11

C. Nu a existat niciodat un episod maniacal, un episod mixt ori un episod
hipomaniacal.
Nota : Aceast excludere nu se aplic, dac toate episoadele similare
episoadele maniacale, mixte sau hipomaniacale sunt induse de o substan
sau de un tratament ori sunt datorate efectelor fiziologice directe ale unei
condiii medicale generale.

Diagnostic diferenial
Tulburarea distimic - simptome depresive cronice mai puin severe, care au
fost prezente muli ani.
Demena - exist un istoric premorbid de declin al funciei cognitive
(dificultate n concentrare, pierderea memoriei, dezorientare).
Tulburarea bipolar - dispoziia iritabil poate exista i n cadrul episoadelor
maniacale i mixte.
Tulburarea de adaptare cu dispoziie depresiv - nu sunt satisfcute complet
criteriile pentru un episod depresiv major.
Doliul normal - nu sunt ndeplinite criteriile pentru episodul depresiv major.
Tulburarea schizoafectiv - trebuie s existe cel puin 2 sptmni de idei
delirante sau halucinaii, survenind n absena unor simptome afective
notabile.
Tulburare afectiv datorat unei condiii medicale generale - perturbarea
de dispoziie este considerat a fi consecina fiziologic direct a unei
condiii medicale generale (scleroza multipl, ictusul, hipotiroidismul).
Tulburare afectiv indus de o substan - o substan (drog, medicament)
este considerat a fi etiologic n relaie cu perturbarea afectiv.

Evoluie i prognostic
n 50% din cazuri depresia major este recurent. Unii bolnavi prezint
episoade izolate, separate prin muli ani fr nici un fel de simptome depresive,
n timp ce alii au agregri de episoade, evoluia cronic fiind mai rar. n
evoluia sa, tulburarea depresiv major se poate asocia cu o serie de condiii
de natur psihiatric, cum ar fi tulburrile anxioase, toxicomaniile, cel mai
frecvent alcoolismul sau cu tulburrile somatice. Complicaia cea mai de temut
este suicidul care survine n circa 15% din cazuri. Acesta apare ca urmare a
Psihiatrie curs Lector univ.dr. Marinela Srbu
12

ideaiei depresive cu scderea marcat a stimei de sine, lipsa total de
perspectiv, gnduri recurente de moarte. Trebuie menionat faptul c o dat cu
nceperea tratamentului i activarea survenit ca urmare a acestuia, poate avea
loc comiterea suicidului.
Factori de prognostic pozitiv
rspunsul bun la tratament al episoadelor ;
suport familial i social adecvat ;
personalitate premorbid echilibrat ;
absena antecedentelor pozitive pentru o tulburare psihic;
sexul feminin;
absena bolilor somatice concomitente;
absena oricrei toxicomanii;
frecvena sczut a episoadelor.


Tratament
Tratamentul farmacologic este indicat n tulburararea depresiv major - episod
moderat sau sever, cu elemente melancolice sau atipice, depresia cronic,
depresia asociat cu alte condiii psihiatrice (anxietate, tulburare de
personalitate). n episodul sever cu simptome psihotice este necesar s se
administreze n asociere cu tratamentul antidepresiv i un antipsihotic (de
preferin, olanzapina).
Tratamentul psihoterapeutic poate fi aplicat singur, fr a fi asociat cu cel
farmacologic numai n depresiile uoare, iar n cazul n care nu se observ
rezultate, se iniiaz tratamentul farmacologic.
Combinarea ntre cele doua tipuri de terapie se face numai n cazul persistenei
unor dificulti de relaionare i de integrare social i familial a bolnavului
depresiv.

Tratament Psihoterapeutic
Terapie interpersonal
Ameliorarea stimei de sine se realizeaz prin expunerea bolnavului a
caracteristicilor bolii sale, evoluia ei, tratarea ca pe o boala comun, cu un
prognostic bun.
Psihiatrie curs Lector univ.dr. Marinela Srbu
13

Instrumentarea bolnavului cu strategii mai eficiente de evaluare i control a
relaionarii sociale :
- n cazul pierderii unei persoane dragi se ncurajeaza procesul de doliu i
restabilirea unei legturi cu substitutul acesteia ;
- atunci cnd problema const n disputele interpersonale, se identific exact
motivul, se stabilesc planuri de aciune mai eficiente, se reconsider
expectanele de la acea relaie ;
- n situaia de schimbare a rolului social, se invita pacientul s priveasc
prile bune ale acestei schimbri i s-i identifice noile cerine i
posibiliti de rspuns ;
- dac pacientul se confrunt cu o lipsa de contacte interpersonale, se ajuta
bolnavul s-i rememoreze vechile legturi i s-i construiasc altele noi.
Terapia cognitiv - comportamental
identificarea situaiilor negative, automonitorizarea gndurilor negative,
identificarea convingerilor care stau la baza stilului de gndire, crearea de
gnduri noi, alternative, dezvoltarea de noi scheme cognitive flexibile,
adaptate.
reevaluarea activitilor zilnice prin regsirea aspectelor plcute care le
implic i descoperirea de activiti noi, chiar facile, dar care s le redea
stima de sine.
nvarea unor tehnici de relaxare, de gestionare a stresului etc.
stimularea interaciunilor pozitive cu mediul ambiant i descurajarea
interaciunilor negative care au consecine dezdaptative.

Terapiile de grup prin factorii si de : inocularea speranei, universalitate,
transmiterea informaiilor, altruismul, recapitularea corectiv a grupului primar
familial, dezvoltarea tehnicilor de socializare, comportament imitativ.





I.2. Tulburarea distimic

Psihiatrie curs Lector univ.dr. Marinela Srbu
14

Distimia este o tulburare afectiv caracterizat printr-o stare depresiv
cronic, ce dateaz de foarte muli ani, timp n care nu au fost niciodat criteriile de
diagnostic ale episodului depresiv major.

Epidemiologie
Rata de prevalen a distimiei este de 2-5%. Cel mai adesea, debutul
afeciunii are loc n adolescen sau chiar n copilrie, debutul la vrsta mijlocie
sau mai trziu, la btrnee este mai neobinuit. n distimie se nregistreaz rate de
prevalen mai mari la sexul feminin dect la sexul masculin.

Etiopatogenie
Factori psihologici:
trsturi de personalitate ce predispun la dezvoltarea distimiei:
dependena, pasivitate, tendin de ruminaie excesiv, de a se nvinovi, etc;
dezvoltarea inadecvata a mecanismelor de adaptare n faa diferitelor situaii de
via.
Diagnostic pozitiv
Se stabileste pe baza informaiilor furnizate de:
anamneza; examen fizic: semne i simptome ale unor afeciuni
medicale (de cele mai multe ori severe); simptomelor psihice
(dispoziie depresiv, anxietate, disforie, tulburri de memorie i concentrare,
idei depresive, oboseal, tulburri de somn, tulburri ale alimentaiei); scale de
evaluare: CDRS( Cornell Dysthymia Rating Scale); investigaii de laborator:
polisomnografia indic creterea somnului REM; reducerea somnului cu unde
lente.
Criteriile de diagnostic ale distimiei (DSM I V):
A. Dispoziie depresiv cea mai mare parte a zilei, mai multe zile da dect nu,
dup cum este indicat, fie de relatarea subiectului, fie de observaiile fcute
de alii, timp de cel putin 2 ani.
B. Prezena n timp ce este depresiv a dou sau mai multe din
urmtoarele criterii :
1) Apetit redus sau mncat excesiv ;
2) Insomnie sau hipersomnie ;
3) Energie sczut sau fatigabilitate ;
4) Stima de sine sczut ;
5) Capacitate de concentrare redus sau dificultate n a lua decizii ;
6) Sentimente de disperare.
Psihiatrie curs Lector univ.dr. Marinela Srbu
15

C. n cursul perioadei de 2 ani (1 an pentru copii sau adolesceni), persoana nu
a fost niciodat fr simptomele de la criteriile A i B timp de mai mult de 2
luni, odat.
D. Nici un episod depresiv major nu a fost prezent n cursul primilor 2 ani ai
tulburrii, adic perturbarea nu este explicat mai bine de tulburare
depresiv major cronic sau de tulburarea depresiv n remisiune parial.
E. Nu a existat niciodat un episod maniacal, un episod mixt ori un episod
hipomaniacal i nu au fost satisfcute niciodat criteriile pentru tulburarea
ciclotimic.
F. Perturbarea nu survine exclusiv n cursul unei tulburri psihotice cronice,
cum ar fi schizofrenia ori tulburarea delirant.
G. Simptomele nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane
(de ex : drog, medicament) ori ale unei condiii medicale generale (de ex :
hipotiroidismul).
H. Simptomele cauzeaz o deteres sau o deteriorare semnificativ clinic n
domeniul social, profesional, sau n alte domenii importante de funcionare.


Diagnostic diferenial
Tulburarea depresiv major - const dintr-unul sau mai multe episoade depresive
majore separate care pot fi distinse de modul uzual de funcionare a persoanei. Se
difereniaz de tulburarea depresiv major cronic, prin faptul c la aceasta
criteriile pentru un episod depresiv major sunt satisfacute complet i de tulburarea
depresiv major n remisiune parial dac criteriile nu mai sunt complet
satisfcute.
Schizofrenia, tulburarea schizoafectiva, tulburarea delirant - exist simptome
psihotice.
Demena - exist un istoric premorbid de declin al funciei cognitive.
Tulburri de personalitate - exist trsturi de personalitate anterior mbolnvirii.
Tulburare afectiv datorat unei condiii medicale generale - perturbarea de
dispoziie este considerat a fi consecina fiziologic direct a unei condiii
medicale generale (scleroza multipl, ictusul, hipotiroidismul).
Tulburare afectiv indus de o substan - o substan (drog, medicament) este
considerat a fi etiologic n relaie cu perturbarea afectiv.

Evoluie i prognostic
Evoluia este cronic, durata medie a episoadelor este de circa 5 ani, pe fondul
crora se pot suprapune i alte afeciuni psihiatrice cum ar fi tulburarea depresiv
major (dubla depresie), tulburrile anxioase, tulburrile de personalitate
Psihiatrie curs Lector univ.dr. Marinela Srbu
16

(borderline, dependent, evitant), alcoolismul. Deseori, tulburarea distimic
nsoete tulburrile somatice, mai ales la vrstnici lucru explicabil prin faptul c
depresia slbete organismul i acesta nu mai poate s lupte eficient mpotriva
exteriorului.
Nivelul de funcionare profesional este relativ mulumitor, distimicul
concentrndu-i ntreaga energie asupra muncii, ceea ce se constituie i ntr-un fel
de autodistrugere. Activitatea sociofamilial este ns mult diminuat, rata mare de
divoruri nregistrate stnd mrturie pentru aceast deficien.
Suicidul poate surveni destul de frecvent n tulburarea distimic.
Prognosticul este bun, dac boala este recunoscut i tratat din timp.


Tratament
n tulburarea distimic este indicat tratamentul farmacologic cu unul dintre
antidepresivele prezentate, de obicei n ambulator, inandu-se cont poate ntr-o
msur mai mare de efectele adverse, dat fiind faptul c tratamentul se va
administra pe o perioada mare de timp (cel puin 5 ani).
Se poate combina i cu tratament psihoterapeutic, cele mai eficiente terapii fiind
terapiile interpersonale i cele cognitiv - comportamentale.