Pneumologia vol. 61, nr.

2, 2012
108
Aderena la CPAP - o problem etern
Fl. Mihlan
1
, Oana Deleanu
1
, Ioana Munteanu
1
, Ruxandra Ulmeanu
1
, Roxana Neme
1
, Mihaela Oros
2
1. Institutul de Pneumologie M. Nasta - Bucureti; 2. Spitalul Medicover - Bucureti
REZUMAT
Aderena la CPAP este i va fi piatra de ncercare pentru pacientul cu sindrom de apnee n somn form obstructiv. Autorii ncerc s lmureasc
multiplele dificulti ntmpinate n acest sens, implicaiile epidemiologice, factorii de predicie ai non-aderenei la tratament i care sunt modalitile cele
mai eficiente pentru a o ameliora. Un practician avizat poate astfel crete gradul de aderen i totodat influena decisiv efectul benefic al acestui tip de
terapie att pe termen scurt ct i la distan.
Cuvinte-cheie: non-aderena, sindrom de apnee n somn obstructiv
ABSTRACT
Adherence to CPAP - eternal issue
Adherence to CPAP is and will remain the touchstone for patients with obstructive sleep apnea syndrome. The authors try to clarify the many dif-
ficulties encountered regarding this matter, its epidemiological implications, factors predicting non-adherence to treatment, and which are the most
effective ways to alleviate it. Therefore a practitioner can increase the degree of adherence and he can decisively influence the favourable effect of this
type of therapy on a short-term as well as long-term basis.
Keywords: non-adherence, obstructive sleep apnea syndrome
CPAP (Continous Positive Airway Pressure - o atel respi-
ratorie) este gold standard-ul de tratament n cazul pacienilor
cu sindrom de apnee n somn form obstructiv (SASO)
moderat i sever.
Acest variant terapeutic nu este ns ntotdeauna
confortabil pentru unii pacieni, fiind perceput ca o intru-
ziune nedorit n singurul moment de linite din viaa lor
somnul, chiar dac acest moment nu era odihnitor din cauza
suferinei lor de baz
1,2,3
.
De fapt, din start este foarte greu de convins un pacient s
accepte o astfel de terapie dac ne gndim la multitudinea de
probleme cu care se confrunt: presiune crescut la nivelul
nasului, conexiunile mtii neconfortabile, disconfortul asigu-
rat de masc, uscciunea mucoasei orale, congestia nazal. La
toate acestea trebuie adugat lipsa de informare a pacienilor
asupra gravitii poteniale i a consecinelor netratrii sindro-
mului de apnee n somn (SAS)
1
.
Se pot aduga i alte cauze de non-aderen, ca de exem-
plu gravitatea SAS, factor adesea neglijat, plecndu-se tocmai
de la premiza c nu este un factor important i nu are cum s
influeneze compliana, ceea ce ar putea fi o greeal
atribuibil practicianului. Costurile prohibitive i nerealiste
pot de asemenea limita utilizarea diverselor metode terapeu-
tice n practica clinic.
Toi aceti factori, chiar dac sunt cunoscui de foarte mult
timp rmn adesea fr rezolvare i influeneaz n final
aderena la tratament.
Din nefericire nu ntotdeauna intuiia clinic poate
rezolva acest moment de criz din viaa pacientului.
Rmne astfel venica ntrebare: Ce nseamn utilizarea
CPAP pentru pacient i cum putem s-i inducem necesitatea
folosirii pe termen lung ? De aceea propunem cteva metode
de evitare a acestui fenomen complex care se numete lips
de aderen la CPAP.
Definiia non aderenei este extrem de dificil deoarece nu
exist o prere unanim a specialitilor n acest sens: pentru
unii nseamn folosirea CPAP sub 4h pe noapte, n fiecare
noapte
3
, pentru alii reprezint sub 4h pe noapte n 5 nopi
pe sptmn sau sub 6h pe noapte.
Dei aceaste definiii sunt acceptate de majoritatea, exist
anumite limite impuse de elementele clinice asociate (neuro-
cognitive versus morbiditate sau mortalitate cardiovascular)
i rezultatele i valorile limit ale unor instrumente de evaluare
a pacienilor cu SASO (test Epworth - limit 4, multiplu de
laten a somnului - limit 6 sau Functional Outcomes in
Sleep Questionnaire = FOSQ cu o limit 7,5).
S-a constatat c pacienii au tendina de a maximaliza,
supraestima raportrile privind orele de utilizare, dar aparatele
moderne prevzute cu carduri de stocare a datelor (ex.Smart
Cardul) pot oferi date fiabile, comparabile n timp privind
folosirea aparatului ce vin n ajutorul medicului.

Date epidemiologice
Identificarea diferenelor dintre utilizatorii intermiteni
de CPAP ( 4h/ noapte i < 90% din totalul zilelor de terapie)
i cei adereni la distan a fost i este una dintre prioritile
medicinei somnului. Dac la 1-2 luni 50,4% dintre pacieni
sunt utilizatori intermiteni, la 3-6 luni procentul crete la
60%
4
.
Articolul de fa abordeaz n principal aspectele aderenei
la aduli unde proporia utilizatorilor intermiteni este relativ
mare - 46-83%, atunci cnd aderena la CPAP este definit
prin utilizarea 4 h pe noapte
5
.
Tratamentul cu CPAP se aplic de muli ani i la copii dar
sunt puine studiile care au evaluat eficiena acestei terapii la
vrsta pediatric. n ultimii ani au fost i sunt n derulare
studii care s msoare obiectiv aderena la tratament la
copii.
Subiectul merit ns o atenie special i va fi detaliat ntr-
un articol separat ntruct sindromul de apnee n somn de tip
obstructiv la copii este o afeciune cu prevalen n cretere,
estimat n prezent la 3-4%. n plus, relaia cu obezitatea la
Contact: Florin Mihlan, Institutul de Pneumologie Marius Nasta Bucureti, os. Viilor nr 90, sector 5, 050159; email: mihaltan@starnets.ro
Pneumologia vol. 61, nr. 2, 2012
109
copii i adolesceni este foarte important, deoarece prevalena
obezitii ajunge pn la 15%. La copiii cu obezitate diagno-
sticul de apnee n somn este foarte frecvent, ntr-un procent
de 13-59%, acetia beneficiind de tratament cu CPAP
2,6
.
O provocare pentru tratamentul cu CPAP la copii este
alegerea unei mti potrivite. O masc neadecvat interfer
nu numai cu aderena la tratament ci i cu riscul de a dezvol-
ta modificri craniofaciale. Cel mai important indicator al
aderenei pare s fie nivelul de educaie maternal, nivelul
crescut de educaie al mamei fiind corelat cu aderena crescut
a copilului la CPAP. Acest aspect sugereaz i direcia spre care
s fie ndreptate eforturile educaionale ale medicului
2,6
.
Factorii predictivi pentru aderen
Factorii care influeneaz aderena includ caracteristici att
ale pacientului ct i ale bolii, procedurile de titrare, factorii
tehnologici, psihologici i sociali.
Dac lum n considerare pacientul exist factori psihologici
(pregtirea personal, ateptrile, vulnerabilitatea, anxietatea,
obstrucia nazal, rasa), fizici (vrsta, sexul, indexul de mas
corporal, severitatea apneilor, somnolena) i socio-economici
(statusul marital, activitatea partenerului de via/pat, impli-
carea acestuia, nivelul de educaie, acoperirea serviciilor de
ctre casa de asigurri)
3
.
n privina sistemului aderena depinde de: intensitatea
programului educaional i de suport, implicarea medicului, a
centrului de educaie, acreditare i asisten.
Interfaa poate influena aderena prin: nivelul de presiune,
tipul de aparat, presiunea expiratorie, prezena umidificato-
rului, tipul de masc, etc.
Din nefericire, aceste trei categorii de factori pot interre-
laiona i crea un motiv suplimentar de non-aderen.
A. Factorii psihologici rmn adesea decisivi pentru viitorul
aderenei la CPAP. ntr-un context mai larg se iau n conside-
raie pregtirea personal (convingerea, n timp, a pacientului
privind necesitatea schimbrii din viaa sa), creterea gradului
de motivaie i ateptrile pacientului de la tratament. Plecnd
de la teoria nvrii social a lui Bandura
7
care a fost folosit
pentru prezicerea schimbrilor obiceiurilor legate de sntate,
studii au demonstrat c modelarea comportamentelor prin
observarea consecinelor poate fi o metod de intervenie
pentru creterea aderenei. Pe lng aceasta sunt la fel de
importante suportul social (asociaii de pacieni, relaia so/
soie) i schimbrile n domeniul asistenei de specialitate
(medic, asistent). Este de fapt o terapie motivaional
8
care
se face individual sau chiar cu ajutorul unui sistem telefonic
automat.
Dac se aplic chestionare de testare a calitii vieii, de
percepie a strii de boal i de anxietate se remarc un nivel
de anxietate i emotivitate crescute, mai multe efecte adverse
i o somnolen subiectiv mai mare la utilizatorii intermiteni.
n timp, la 3-6 luni de tratament, afectarea calitii vieii devi-
ne mai evident i concomitent i percepia legat de pericolul
reprezentat de aceast suferin pentru viaa lor
4
.
Acest aspect se reflect n aderen prin importana modu-
lui de percepie a bolii. Plecnd de la un model cognitiv aplicat
n boli cronice, cercettorii de la Universitatea din Manitoba
au efectuat un astfel de studiu
9
. Acetia au demonstrat ca dei
CPAP-ul este 100% compensat de Casa de Asigurri, un numr
mare de pacieni fie nu l folosesc, fie l folosesc suboptimal.
Acelai studiu a artat c majoritatea factorilor care-i aduc pe
pacienii tratai dar necompliani la medic sunt persistena
sforitului (68%), trezirea cu senzaia de oc (34%), somno-
lena diurn excesiv (54%), somnul neodihnitor (43%),
incapacitatea de a rmne vigileni, deficienele de concentra-
re i tulburrile de memorie (23%).
Utilizarea intermitent a CPAP este motivat de: lipsa de
nregistrare a beneficiilor (87%), de claustrofobie (62%), de
acomodarea dificil cu presiunea CPAP (53%), de o masc
neconfortabil (49%) sau masc prea strns (44%) confir-
mnd faptul c aderena este ritmat de percepia srac a
riscului generat de lipsa tratamentului, de speranele mari i
aa zise beneficii mici legate de acesta.
Tot pentru identificarea potenialelor bariere s-a ncercat
i o corelare a scalei Epworth cu Brief Illness Perceptions
Questionnaire (BIPQ) (chestionar legat de modul de
percepie al bolii)
10
. S-a constatat c cei cu o scal a somnolenei
mai mic au rezultate mai bune n BIPQ fa de cei cu
somnolen patologic; 80% consider c pot tri toat viaa
cu boala lor, iar 40% sunt sceptici privind eficacitatea trata-
mentului.
S-a identificat i un tip de personalitate tipul D (carac-
terizat prin inhibiie social i afectivitate negativ) care este
predispus spre non-aderen
11
.
B. Factorii socio-economici
Datorit experienei anterioare i observrii altora,
oamenii nva s-i activeze acele comportamente care
vor avea consecinele cele mai potrivite, n funcie de
ateptrile i credinele lor asupra unei anumite situaii.
Susinerea din partea partenerului de via, date despre
cunoscui care au fcut deja aceste investigaii i urmeaz
tratamentul pot crete aderena la CPAP. Venitul lunar sau
mediul social de provenien al pacientului pot fi i ei fac-
tori predictivi ai complianei.
Dup 4-6 sptmni de adaptare la CPAP doar 40% din
cei care au nevoie de tratament ncep efectiv s foloseasc
regulat aparatul
12
, de obicei cei cu status ridicat socio-econo-
mic, cu susinere de la familie i prieteni (prieteni care au
folosit/folosesc CPAP).
Exist i ali autori, precum cei britanici
13
, care arat c nu
exist o asociere semnificativ ntre compliana la CPAP i
statusul socio-economic, nivelul de educaie sau tipul de per-
sonalitate; cu toate acestea aceeai autori demonstreaz c
pacienii omeri au nevoie de un suport intensiv pentru a
obine beneficii optimale de la CPAP. n schimb prezena
anxietii sau a depresiei nu schimb semnificativ compliana,
iar introducerea tratamentului scad severitatea acestor tul-
burri psihice.
Lipsa de acoperire a asigurrilor de sntate este un motiv
important de neaderen
14
.
C. Factorii fizici
Obstrucia nazal poate influena n sens negativ aderena
la tratament
15
. Pacienii cu congestie nazal important
abandoneaz de 1,6 ori mai des CPAP-ul. Baltzan i colabora-
torii au demonstrat c asocierea ntre congestia nazal,
nlturarea mtii nainte de a adormi i senzaia pierderii
de aer la nivelul gurii este prezent la 35% din pacieni. La
aceti pacieni compliana a fost mai sczut cu o folosire
medie a CPAP de 4,97 ore vs. 6,42 ore pe noapte
16
.
D. Factorii de interfa
Nu exist dovezi clare privind rolul tipului de CPAP (CPAP
fix, autoCPAP sau BiPAP) n privina aderenei
3
.
Pneumologia vol. 61, nr. 2, 2012
110
Testrile realizate la domiciliu i iniierea prin autotitrare
a terapiei la domiciliu au devenit tot mai populare i par a
contribui la adeziunea la CPAP versus titrarea CPAP
convenional iniiat dup nregistrare n laboratorul de
somn
3,17
.
E. Ali factori care fac diferena ntre compliani i non-
compliani
Severitatea bolii i statusul conjugal. Sunt mai adereni la
tratament pacienii cu o severitate mai mare a bolii (scor
Epworth peste 10) i cei care locuiesc cu cineva fa de cei care
locuiesc singuri
18
.
Dintre cei non-compliani 27% nu o recunosc acest
lucru.
Folosirea split night pentru diagnostic i titrare nu
modific substanial compliana pe termen scurt la CPAP
19
.
Dac pacientul este totui capabil s nceap tratamentul ime-
diat dup investigaie, aderena poate fi influenat pozitiv
20
.
n literatura de specialitate exist preri diferite privind
monitorizarea n timp a pacienilor. Unii autori sugereaz c
din prima sptmn se poate prezice aderena
3
, alii ns
susin importana urmririi la distan deoarece att declinul
aderenei ct i ameliorarea acesteia se realizeaz ntre luna a
III-a i a VI-a de tratament, aceast schimbare nregistrndu-se
la 28% dintre bolnavi
21
.
Cum se poate face predicia?
Cu ajutorul unor ntrebri simple se poate testa disponi-
bilitatea pe termen lung a acestor pacieni. De exemplu:
- Ai observat vreo ameliorare a somnului dum nea-
voastr?
- Partenerul d-voastr de pat este deranjat de prezena
CPAP? Ct de mult?
- Ai respectat numrul de ore de utilizare indicate de
medic?
22

Suplimentar putem avea o aderen sczut dac individul
este tnr sau de ras Afro-American
23
.
Cei care au claustrofobie sau cei cu personaliti psiholo-
gice particulare pun probleme de complian imediat i la
distan.
Pacienii care respir pe gur sau au aerofagie pot avea
dificulti de aderen
25
.

Cum se poate ameliora aderena?
Analiza a cel puin 5 factori predictivi ca: somnolena,
calitatea somnului, body mass index, aciunea pe scala
de depresie i hypochondriasis Scales (Minnesota
Mutiphasic Personality Inventory = MMPI) poate ajuta
la identificarea a aproximativ 80% dintre pacienii non-
compliani
24
.
Sunt cteva lucruri generale care pot corecta de la
nceput lipsa de aderen: existena unui sistem de
supraveghere, monitorizare i informare a pacientului,
posibilitatea de adresare n orice moment unui personal
avizat pentru rspunsuri, disponibilitatea personalului
din laboratoarele de somnologie pentru a discuta fiecare
problem a pacientului ce poate s apar pe parcursul
folosirii CPAP.
De asemenea se impun evaluri cu atenie ale: mtii
cu modificarea acesteia i a hamului dac este cazul, adugarea
umidificatorului, folosirea BiPAP, tratamentului psihofarma-
cologic pentru claustrofobie, etc.
Interveniile asupra logisticii utilizate
Perfecionarea CPAP este una din variante.
Utilizarea tehnologiei A-FlexR (Philips Respironics, PA, USA)
care combin algoritmul de autoajustare APAP i trsturile
caracteristice la BiFlexR poate crete confortul; speranele
sunt legate indirect de influenarea aderenei comparativ cu
titrarea manual a presiunii CPAP.
Un astfel de studiu
26
la pacienii cu sindrom de apnee n
somn obstructiv (SASO) nu a demonstrat ns o aderen mai
mare i nici o ameliorare semnificativ pe parametrii precum:
somnolen, vigilena obiectiv, tensiune arterial, calitatea
vieii etc.
O alt problem a CPAP-ului fix este faptul c n timpul
nopii, dac pacientul se trezete, va percepe presiunea
administrat de aparat ca fiind mare. Unele dispozitive au
capacitatea de a scdea presiunea ntr-o unitate de timp prin
intermediul unei rampe, la momentul de veghe.
Folosirea unei tehnologii SensAwake, care permite
automat scderea rapid a presiunii la trezire sau cnd pacien-
tul este n stare de veghe ar putea fi o soluie util
27
crescnd
confortul pacienilor.
Studiile pe aparate cu tehnologie de auto-CPAP compara-
tiv cu susinerea intensiv la domiciliu, cu vizite la domiciliu
lunare pe o perioad de 6 luni arat c acestea din urm sunt
mai eficace n realizarea aderenei dect orice dispozitiv teh-
nologic costisitor
28
.
Nu este clar nici contribuia la ameliorarea aderenei la
SASO a apariiei apneilor centrale (complexe), a introducerii
servo-ventilaiei-adaptative
3
i nici scderea presiunii n timpul
expiraiei
29
.
Modificarea presiunii n timpul expirului, dei este o
msur popular pentru tolerarea CPAP, este confirmat de
puine studii
29
.
Pentru cei care au o aderen sub 3 h/noapte sau care
refuz CPAP, se poate ncerca folosirea EPAP (expiratory
positive airway pressure), 80% dintre acetia adaptndu-se i
acceptnd un EPAP convenabil
30
. Dintre acetia, 56% au
ndeplinit criteriile de eficacitate a tratamentului, acest lucru
fiind demonstrat cu o nou nregistrare polisomnografic.
Aspecte legate de interfa
Mtile i umidificatoarele noi nu au artat beneficii sem-
nificative
31
. Noile tipuri de alarme permit identificarea
momentului de trezire i a cauzelor de nlturare a mtii n
timpul nopii, n general mbuntind aderena.
Alte alternative dect CPAP
Aderena la CPAP la pacienii cu SASO uor este mai
mic i extrem de variabil. Unii autori
32
recomand ca
terapie exerciiile orofaringiene isometrice i isotonice de
cte 30-45 de minute, odat pe sptmn, sub ndrumarea
unui specialist, timp de 8 sptmni, alturi de acelai tip
de exerciii executate de ctre pacient de trei ori pe zi, 5
minute zilnic.
Prescrierea de decongestionante nazale scade de 3 ori
riscul de non-aderen
3
iar managementul chirurgical al
obstruciei nazale amelioreaz compliana
33
.
Intervenii strategice legate de relaia medic-pacient
1. Identificarea precoce a unor factori predictivi de aderen pe
termen mediu este vital n condiiile n care aderena la CPAP
este o variabil dinamic.
Pneumologia vol. 61, nr. 2, 2012
111
Evalurile iau n consideraie contextul, timpul i experiena
pacientului
34
.
Se pot face evaluri psihologice, de calitate a vieii i
determinri ale complianei la CPAP-ul nazal.
Percepia auto eficacitii, vrsta sub 30 de ani, modul n
care se implic soia sau medicul pot schimba n bine aderena
pe termen mediu.
Elemente similare dar puin nuanate au gsit i ali
autori americani
35
plecnd de la chestionare simple utilizate
la prima vizit i dup noaptea de titrare, chestionare ce per-
mit identificarea pacienilor dispui s foloseasc CPAP; pen-
tru ceilali se reuete astfel orientarea ctre intervenii speciale
care pot crete aderena i compliana.
Pacienii care au un plan de diet pentru scdere podera-
l, care sunt ncurajai de partener i care gsesc uoar utili-
zarea CPAP n viaa lor de zi cu zi, se dovedesc a fi i cei mai
compliani. Vrstnicii i cei cu scor Epworth mai mare vor avea
cu mare probabilitate probleme de aderen.
2. Impactul primei consultaii, nainte de indicarea polisom-
nografiei, s-a dovedit a fi extrem de important pentru aderena
la viitoarea terapie CPAP.
Astfel, n SUA, aderena a fost mai mare dac aceast
prim consultaie a fost efectuat de un specialist n som-
nologie fa de un medic de familie
36
, cu meniunea c
aderena populaiei afro-americane a fost inferioar fa
de caucazieni.
O intervenie sptmnal prin telefon de monitorizare i
rezolvare a problemelor aprute n urma folosirii CPAP i
distribuirea materialelor educaionale scrise, ambele metode
aplicate n prima lun de tratament, pot corecta aderena
pacienilor la CPAP
37,38
.
O discuie despre sinergismul sau interactivitatea
comorbiditilor generate de SASO este de asemenea util
pentru acceptarea CPAP.
Explicarea cu atenie a titrrii, lungirea timpului petrecut
de tehnician cu pacientul n noaptea de titrare evit confuzia
i discomfortul primei testri. Din explicaii nu trebuie s
lipseasc avertizarea conform creia n circa 2 sptmni
pacientul va sesiza beneficiile, iar pn atunci s-ar putea s
existe i unele neajunsuri.
Interveniile folosind terapia cognitivcomportamental i
educaia standard aduc ameliorri ale aderenei cu 2,9 h/zi
fa de educaia standard folosit n mod curent
39
.
I. Activitile de educaie nu dau ntotdeauna rezultatele
scontate i depind i de cine anume le face
3
. Un studiu
observaional pe mai mult de 600 de pacieni, unde s-a evaluat
n ce msur educaia pacienilor duce la percepia riscului
asociat i la nelegerea proteciei oferit de CPAP n tratarea
SASO, a artat un risc relativ de doar 0,5 (interval de
confiden de 95%)
15
.
Experienele cu scurte proiecii video n sala de ateptare
i urmrirea pacientului din momentul prelurii pn la cel
al evalurii i tratamentului - potrivit VAMC Sleep Center -
permite implementarea unui scenariu uor de recunoscut i
cu impact pozitiv pe complian i aderen
40
.
II. Activitile de telemonitoring a aderenei la CPAP
cuprinse n noile tehnologii de asistare a pacientului au rezul-
tate comparabile cu cele obinute n urma ngrijirilor
tradiionale
41
; ali autori
42
demonstreaz beneficiile acestor
programe n zone contributive ale aderenei precum statusul
funcional i simptomele depresive.
Se impun noi studii pentru evaluarea eficacitii clinice
raportat la costuri
41,43
. S-ar putea ca viitorul s aparin acestei
metode, s fie integrat n ngrijirile pacienilor cu SASO,
beneficiile poteniale fiind cantonate n zona monitorizrii,
interveniei precoce, a educaiei pacientului, ameliornd
aderena i cntrind avantajos n competiia cost-eficien.
Alte modaliti de influenare a aderenei
Beneficiile muzicii nsoit de instruciuni care promoveaz
respiraia profund i relaxarea pledeaz pentru rezultatele
bune din prima lun dar nu i la 6 luni de folosire a
CPAP
44,45
.
Berry i Sanders
46
au gsit cteva ci secundare de amelio-
rare a complianei ncepnd cu implicarea partenerilor de
via, prelungirea spitalizrii, accesul la help line, suprave-
gherea telefonic, interveniile precoce pentru unele efecte
adverse, controlul obligatoriu la ORL-ist (asigurarea librtii
cilor aeriene superioare), depistarea unor alergii respiratorii,
monitorizare obiectiv i vizite regulate la spital.
Folosirea unui instrument precum Maestro Clinical
Remote (Respironics, Murrysville, Pennsylvania) pentru
desensibilizarea pacientului permite identificarea cauzelor
dificultilor pacientului i o titrare lent. Cei cu dificulti de
expiraie sunt buni candidai pentru BiPAP
23
.
Combinaia interveniilor ar putea fi cheia succesului
47
.
Asocierea unui program de intervenie n dou faze, cu
optimizarea folosirii mtilor, a umidificatorului nclzit, a
terapiei nazale topice, a educaiei legate de SASO n prima
etap i utilizarea a bilevel PAP n etapa urmtoare pot ame-
liora aderena la tratament.
Concluzii
Aderena la CPAP este un trigger important de amelio-
rare att a funciei neurocognitive, ct i a calitii vieii
pacienilor.
Aderena rmne ns n continuare o provocare att
pentru pacient ct i pentru medic
48
.
Sunt pacieni care refuz CPAP-ul de la prima propunere
(5%).
Rmn nc multe semne de ntrebare legate de factorii
cauzali sau predictivi ai aderenei care influeneaz primele
luni de utilizare CPAP i altele legate de compliana pacien-
tului la distan
50,51
.
Strategiile de ameliorare a aderenei pot reduce costurile
51,52
,
n acest sens fiind extrem de util nelegerea mai bun a
modului de promovare a complianei la CPAP i mai ales
intrarea acestora n practica curent a clinicienilor.
Bibliografie
1. Mark S. Aloia-Understanding the problem of poor CPAP adherence-Guest editorial
- Sleep Medicine Reviews 2011,15, 341342
2. Sawyer AM, Gooneratne N, Marcus CL, Ofer D, Richards KC, Weaver TE. A systema-
tic review on CPAP adherence across age groups: clinical and empiric insights for deve-
loping CPAP adherence interventions. Sleep Med Rev 2011;15(6):34356.
3. Archbolda K.H., Parthasarathy S.- Adherence to positive airway pressure
therapy in adults and children - Current Opinion in Pulmonary Medicine 2009,
15:585590.
4. Sampaio R., Graca Pereira M., CarlosWinck J.- Differences between intermittent users
and adherent patients of CPAP treatment during the initial 6 months of treatment
- Abstracts of 4th International Congress of WASM & 5th Conference of CSS / Sleep
Medicine 12, Suppl. 1 (2011) S12
5. Weaver TE, Grunstein RR. Adherence to continuous positive airway pressure
therapy: the challenge to effective treatment. Proc Am Thorac Soc 2008; 5:173178.
6. Marcus CL, Rosen G, Ward SL, et al. Adherence to and effectiveness of positive airway
Pneumologia vol. 61, nr. 2, 2012
112
pressure therapy in children with obstructive sleep apnea. Pediatrics 2006; 117:e442
e451
7. Bandura A. Social foundations of thought and action: a social cognitive theory.
Englewood Cliffs, NJ: Prentice Hall; 1986.
8. Sparrow D, Aloia MS, DeMolles DA, Gotleib DJ. A telemedicine intervention to
improve adherence to continuous positive airway pressure: a randomized controlled
trial. Thorax 2010;65:10615.
9. Sharma S.,Giannouli E.- Determinants of poor adherence to CPAP treatment for
obstructive sleep apnea - Sleep Medicine 12, Suppl. 1 (2011) S70
10. Mathieu A.,Gaudet M., Labrecque M.E , Laurin A.M., Mayer P, Jobin V.- Sleep illness
representation as a potential barrier to treatment adherence in obstructive sleep apnea:
a pilot study - Sleep Medicine 12, Suppl. 1 (2011) S78
11. Brostrom A, Stromberg A, Martensson J, et al. Association of type D personality to
perceived side effects and adherence in CPAP-treated patients with OSAS. J Sleep Res 2007;
16:439447
12. Simon-Tuval T, Reuveni H, Greenberg-Dotan S, et al. Low socioeconomic status is a
risk factor for CPAP acceptance among adult OSAS patients requiring treatment. Sleep
2009; 32:545552.
13. Gulati A., Jordan K, Ali M, R Chadwick R., Smith I.E,-A prospective observational
study to evaluate the effect of social and personality factors on CPAP compliance in OSA
- Thorax 2010;65:A165
14. Gruber J. Universal health insurance coverage or economic relief: a false choice. N
Engl J Med 2009; 360:437439.
15. Parthasarathy S, Haynes PL, Budhiraja R, et al. A national survey of the effect of sleep
medicine specialists and American Academy of Sleep Medicine Accreditation on mana-
gement of obstructive sleep apnea. J Clin Sleep Med 2006; 2:133142
16. Baltzan MA, Elkholi O, Wolkove N. Evidence of interrelated side effects with reduced
compliance in patients treated with nasal continuous positive airway pressure. Sleep Med
2009; 10:198205.
17. Galetke W, Anduleit N, Richter K, et al. Comparison of automatic and continuous
positive airway pressure in a night-by-night analysis: a randomized, crossover study.
Respiration 2008; 75:163169.
18. Fernandez-Lahera J.,Garcia Rio F., Carpio C., Fernandez I.,Zudaire S.,Feliz D.,Barros
D.,Villasante C., Alvarez-Sala R. - Adherence to CPAP treatment: differences between
compliant and non-compliant patients - Sleep Medicine 12, Suppl. 1 (2011) S104
19. Collen J.F.Holley A.B.,Lettieri C.J. Shah A.A., Kelly W.F.and S. A. Roop S.A.-Impact
of SplitNight Versus Traditional Sleep Studies on CPAP Compliance - Am J Respir Crit
Care Med 179;2009:A1259
20. Collen J, Lettieri C, Kelly W, Roop S. Clinical and polysomnographic predictors of
short-term continuous positive airway pressure compliance. Chest 2009; 135:704709.
21. Aloia MS, Goodwin MS, Velicer WF, et al. Time series analysis of treatment adheren-
ce patterns in individuals with obstructive sleep apnea. Ann Behav Med 2008; 36:4453
22. Rose M.W.-Positive Airway Pressure Adherence: Problems and Interventions - Sleep
Med Clin 1 (2006) 533539
23. Budhiraja R.; Parthasarathy S.; Drake C.L.; Roth Th.; Sharief I.;Budhiraja P.; Saunders
V.; Hudgel D.W.- Early CPAP Use Identifies Subsequent Adherence to CPAP Therapy
SLEEP, 2007, Vol. 30, No. 3, 320-324
24. Edinger JD, Carwile S, Miller P, et al. Psychological status, syndromatic measures, and
compliance with nasal CPAP therapy for sleep apnea. Percept Mot Skills 1994;78(3 Pt 2):
11168.
25. Bachour A, Maasilta P. Mouth breathing compromises adherence to nasal continuous
positive- airway pressure therapy. Chest 2004;126(4): 124854.
26. Penzel Th., Dimitrova P., Berry R.B., Blau A.,Crabtree T., Fietze I.,Kushida C.A.,
Kryger M.H., Kuna S.T., Pegram V.G- Comparison of efficacy, adherence and functio-
nal outcomes with automatically-adjusted positive airway pressure with A-Flex - Abstracts
of 4th International Congress of WASM & 5th Conference of CSS / Sleep Medicine 12,
Suppl. 1 (2011) S44
27. Powell E.D., Overstreet D.R.,Uhles M.L., Muehlbach M.J., Ojile J.M. Interim analysis
of long-term patient feedback on a novel automatic ramp feature in fixed pressure CPAP
-- Abstracts of 4th International Congress of WASM & 5th Conference of CSS / Sleep
Medicine 12, Suppl. 1 (2011) S72
28. Damjanovic D, Fluck A, Bremer H, et al. Compliance in sleep apnoea therapy:
influence of home care support and pressure mode. Eur Respir J 2009; 33:804811
29. Pepin JL, Muir JF, Gentina T, et al. Pressure reduction during exhalation in sleep
apnea patients treated by CPAP. Chest 2009; 136:490497
30. Walsh J.K., Griffin K.S., Forst E.H., Ahmed H.H., Eisenstein R.D., Curry D.T., Porter
J.M., Schweitzer P.K. -A convenient expiratory positive airway pressure nasal device for
the treatment of sleep apnea in patients non-adherent with continuous positive airway
pressure - Sleep Medicine 12 (2011) 147152
31. Weaver TE, Grunstein RR. Adherence to continuous positive airway pressure therapy:
the challenge to effective treatment. Proc Am Thorac Soc 2008; 5:173178.
32. Geovanini G.,Ieto V.,Kayamore F., Genta P., Lorenzi-Filho G.- Oropharyngeal
exercises as therapy of obstructive sleep apnea in a patient with chronic obstructive
pulmonary disease - Abstracts of 4th International Congress of WASM & 5th Conference
of CSS / Sleep Medicine 12, Suppl. 1 (2011) S74
33. Friedman M, Soans R, Joseph N, et al. The effect of multilevel upper airway surgery
on continuous positive airway pressure therapy in obstructive sleep apnea/hypopnea
syndrome. Laryngoscope 2009; 119:193196
34. Sampaio R., Graca Pereira M, CarlosWinck.J - Predictors of medium-term adherence
during CPAP treatment: a study with adherents and intermittent users - Abstracts of 4th
International Congress of WASM & 5th Conference of CSS / Sleep Medicine 12, Suppl. 1
(2011) S110-111
35. Smolley L.A., MD; Reddi S.; Ramirez J.; Oliveira E.; Rahaghi F. and Ferrer G.- Early
Predictors of CPAP Compliance in Patients With Obstructive Sleep Apnea (OSA) - Chest.
2010; 138:629A
36. Pamidi S.,Knutson K., Ghods F., Mokhlesi B. - The impact of sleep consultation
prior to a diagnostic polysomnogramon CPAP adherence - Abstracts of 4th
International Congress of WASM & 5th Conference of CSS / Sleep Medicine 12, Suppl.
1 (2011) S114
37. Antic NA, Buchan C, Esterman A, et al. A randomized controlled trial of nurseled
care for symptomatic moderate-severe obstructive sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med
2009; 179:501508.
38. Chervin RD, Theut S, Bassetti C, et al. Compliance with nasal CPAP can be improved
by simple interventions. Sleep 1997;20(4):2849.
39. Richards D, Bartlett DJ, Wong K, et al. Increased adherence to CPAP with a group
cognitive behavioral treatment intervention: a randomized trial. Sleep 2007; 30:635
640.
40. Jean WH, Boethel C, Phillips B, et al. CPAP compliance: video education may help!
Sleep Med 2005;6(2):1714.
41. Stepnowsky CJ, Palau JJ, Marler MR, Gifford AL. Pilot randomized trial of the effect
of wireless telemonitoring on compliance and treatment efficacy in obstructive sleep
apnea. J Med Internet Res 2007; 9:e14
42. David Sparrow, Mark Aloia, Deborah A DeMolles, et al.- A telemedicine intervention
to improve adherence to continuous positive airway pressure: a randomized controlled
trial - Thorax 2010;65:1061e1066. doi:10.1136/thx.2009.133215 1061
43. Fietze I.-The Danish study on cost effectiveness in sleep related breathing disorders
- a possible example for Europe - Thorax 2011;-:1e2. doi:10.1136/thoraxjnl-2011-
200052
44. Smith CE, Dauz E, Clements F, et al. Patient education combined in a music and
habit-forming intervention for adherence to continuous positive airway (CPAP) prescri-
bed for sleep apnea. Patient Educ Couns 2009; 74:184 190
45. Lettieri CJ, Collen JF, Eliasson AH, Quast TN. Sedative use during CPAP titration
improves subsequent compliance. A randomized, double-blinded, placebo-controlled
trial. Chest 2009 [Epub ahead of print]. doi:10.1378/ chest.09-0811
46. Berry RB, Sanders MH. Positive airway pressure treatment for sleep apnea. In: Carney
PR, Berry RB, Geyer JD, editors. Clinical sleep disorders. Philadelphia: Lippincott Williams
& Williams; 2005. p. 290310
47. Ballard RD, Gay PC, Strollo PJ. Interventions to improve compliance in sleep apnea
patients previously noncompliant with continuous positive airway pressure. J Clin Sleep
Med 2007; 3:706712.
48. Castronovo V., Marelli S., Aloia M.,Zucconi M.,Oldani A, Manconi M.,Strambi L.F.
-Adherence to CPAP after 18-months treatment in obstructive sleep apnea patients: effects
on cognition and quality of life - Abstracts of 4th International Congress of WASM & 5th
Conference of CSS / Sleep Medicine 12, Suppl. 1 (2011) S103.
49. McArdle N, Devereux G, Heidarnejad H, et al. Long-term use of CPAP therapy for
sleep apnea/hypopnea syndrome. Am J Respir Crit Care Med 1999;159(4 Pt 1):1108
14.
50. Stuck B.A., Leitzbach S, and Maurer J.T. Effects of continuous positive airway pres-
sure on apnea-hypopnea index in obstructive sleep apnea based on long-term complian-
ce - Sleep Breath DOI 10.1007/s11325-011-0527-8
51. Weaver TE, Grunstein RR. Adherence to continuous positive airway pressure therapy:
the challenge to effective treatment. Proc Am Thorac Soc 2008; 5:173178.
52. Kwiatkowska M.and Ayas N.- Can telemedicine improve CPAP adherence? - Thorax
December 2010 Vol 65 No 12,1035-1036.