SURVEI NEED DAN DEMAND MASYARAKAT

TERHADAP PELAYANAN KESEHATAN

KepadaYth
Bapak/Ibu
Di Tempat



Tujuan survey ini adalah untuk mengetahui kebutuhan dan harapan masyarakat
terhadap pelayanan kesehatan. Oleh karena itu kami mohon, Anda meluangkan waktu sedikit
untuk menjawab daftar pertanyaan di bawah ini.
Pendapat Anda sangat berarti sebagai bahan pertimbangan untuk perbaikan Rumah
Sakit kami dalam memberikan pelayanan kesehatan selanjutnya
Petunjuk Pengisian Kuesioner:
1. Mohon diisi titik-titik sesuai dengan pertanyaan yang tersedia
(Untuk identitas responden )
2. Mohon diisi dengan memberikan tanda silang (X) pada pilihan tanggapan yang paling
sesuai dengan kondisi Bapak/ Ibu/ Saudara rasakan atau alami, tanpa mendapat
pengaruh apapun.












IDENTITAS RESPONDEN

1. Nama :
2. JenisKelamin : L /P
3. Alamat :
4. Pekerjaan :
a. Iburumahtangga
b. KaryawanSwasta
c. Wiraswasta / dagang
d. PegawaiNegeriSipil
e. Pengusaha
f. Pensiunan
g. Lain-lain (..)
5. Pendidikan terakhir:
a. Tidak pernah sekolah
b. SD / sederajat
c. SMP / sederajat
d. SMA / sederajat
e. Diploma
f. Sarjana
6. Penghasilan keluarga dalam 1 bulan:
a. < 1 Juta
b. 1 5 Juta
c. 5 10 Juta
d. > 10 Juta
7. Apakah Anda memiliki asuransi kesehatan?
a. Ya
b. Tidak
( Jika Ya, lanjut ke nomor 8 )
8. Apakah jenis asuransi yang Anda miliki?
a. Jaminankesehatan sosial pemerintah (jamkesmas, jamkesda, dll)
b. Asuransi perusahaan, termasuk jaminan social tenagakerja (jamsostek)
c. Asuransi swasta pribadi


HEALTH NEED

1. Apakah dalam periode 6 (enam) bulan terakhir Anda pernah sakit?
a. Ya
b. Tidak

2. Kemanakah pelayanan kesehatan yang akan Anda kunjungi bila sakit?
a. RS Umum (Pemerintah)
b. RS Swasta
c. Dokterspesialispraktik
d. Dokterumumpraktik
e. Klinik
f. Puskesmas
g. Bidan
h. Beliobat di apotikatautokoobatlangsung
i. Diobatisendiri (jamu)
j. Pengobatantradisional
k. Lainnya, sebutkan .

3. Apakah alasan saudara datang ke tempat pelayanan kesehatan tersebut?
a. Jarak dekat dengan tempat tinggal
b. Biaya terjangkau
c. Petugas yang ramah
d. Kemanjuran obat
e. Lainnya ..

4. Kemanakah pelayanan kesehatan yang akan Anda kunjungi bila terjadi kegawat daruratan?
a. UGD RS Umum (Pemerintah)
b. UGD RS Swasta
c. Dokter spesialis praktik
d. Dokter umum praktik
e. Klinik
f. Puskesmas
g. Bidan
h. Beliobat di apotik atau took obatl angsung
i. Diobatisendiri (jamu)
j. Pengobatantradisional
k. Lainnya, sebutkan .

5. Apa yang menjadi pertimbangan Anda dalam menentukan pelayanan kesehatan?
a. Jarak
b. Kualitaspelayanan
c. Kelengkapansarana
d. Tarif
e. Lainnya, sebutkan ................................................




6. Menurut Anda apa yang menjadi kebutuhan utama dalam pelayanan medis di Rumah
Sakit?
a. Dokter Spesialis
b. Dokter Umum
c. Apotek/Farmasi
d. Pemeriksaan penunjang (radiologi, laboratorium)
e. Lainnya, sebutkan ................................................

7. Menurut Anda apa yang menjadi prioritas utama dalam pelayanan non medis di rumah
sakit?
a. Keamanan
b. Kebersihan
c. Sarana penunjang (ruangtunggu yang nyaman, kafetariadll)
d. Akses informasi mudah didapat
a. Lainnya, sebutkan ................................................

8. Seandainya memerlukan pelayanan gawat darurat, keunggulan utama apa yang Anda
harapkan?
a. Harga murah
b. Layanan ambulance untuk menjemput
c. Penanganan cepat
d. Fasilitas pemeriksaannya lengkap
e. Staf yang menangani profesional
f. Lainnya, sebutkan ................................................

HEALTH DEMAND

1. Apakah Anda atau keluarga pernah mendapatkan pelayanan gawat darurat di suatu sarana
pelayanan kesehatan dalam 6 (enam) bulan terakhir?
a. Ya
b. Tidak
Bila Ya lanjutkan ke pertanyaan berikutnya, bila Tidak berhenti disini.

2. Dimanakah Anda memilih sarana pelayanan kesehatan untuk melakukan pelayanan gawat
darurat ?
a. RS Umum (Pemerintah)
b. RS Swasta
c. Klinik
d. Puskesmas
e. Laboratorium kesehatan (datang ke laboratorium)
f. Laboratorium kesehatan (fasilitas panggil ke rumah)
g. Lainnya, sebutkan .

3. Faktor utama apa yang membuat Anda memilih pelayanan gawat darurat di sarana
pelayanan kesehatan tersebut ??
a. Jarak yang relatif dekat dengan tempat tinggal
b. Kualitas dokter dan paramedis yang merawat
c. Peralatan medis yang lengkap
d. Fasilitas penunjang yang nyaman
e. Harga yang sesuai
f. Lainnya, sebutkan .........................................
4. Siapakah yang melakukan pemeriksaan terhadapAnda?
a. Dokter Spesialis
b. Dokter Umum
c. Perawat
d. Bidan
e. Lainnya, sebutkan .

5. Pelayanan apa saja yang diberikan kepada Anda? (boleh lebih dari satu jawaban)
a. Pemeriksaan fisik
b. Pemeriksaan tekanan darah
c. Pemeriksaan suhu
d. Pemeriksaan penunjang laboratorium (darah, kencing, dahak, dll)
e. Pemeriksaan penunjang radiologi (rontgen, usg, ct scan, dll)
f. Pemberianresep
g. Pemberian obat suntik
h. Pemberian obat minum
i. Lainnya, sebutkan

6. Berapa banyak uang yang Anda keluarkan ?
a. Asuransi
b. 500.000
c. 500.000 1000.000
d. > 1000.000