Sunteți pe pagina 1din 41

Fiziologia fetala

Spitalul Universitar de Urgenta Elias


Clinica de Obstetrica si Ginecologie
Aparatul circulator
- Scopul circulatiei materno-placento-fetale este de a
asigura aportul de sange oxigenat in primul rand la
nivelul creierului si cordului, apoi in restul
organismului fetal
- Aceasta misiune este facilitata de trei sisteme ce
actioneaza numai in viata fetala = sunturi ale sangelui
cu continut bogat in oxigen:
1. ductul venos (canalul Arantius)
2. foramen ovale (ostium secundum)
3. canalul arterial
- Aceste sunturi permit sangelui din vena ombilicala sa
scurtcircuiteze ficatul atriul drept atriul stang
ventricul stang
- Sangele dezoxigenat din artera pulmonara canalul
arterial aorta descendenta arterele ombilicale
Vena cava inferioara
- Sangele din VCI are doua origini:
1. reteaua iliaca, mezenterica, renala, hepatica
dreapta = sange dezoxigenat, circula pe
partea laterala a VCI VD
2. circulatia ombilicoplacentara (DV), vena
hepatica stanga = mai bogat in oxigen, circula
pe partea mediala a VCI ostium secundum
atriul stang VS
- Cele doua contingente se amesteca in mica
masura (2%)
Sangele din DV cordul stang arterele
coronare (irigatia miocardului), aorta
ascendenta circulatia cerebrala
In conditii fiziologice 60 - 70% din sangele
placentar se distribuie la nivelul ficatului, prin
vena porta, iar 30%
prin DV ajunge in circulatia coronara si
sistemica
Nu exista mari variatiuni in aceste procente
odata cu cresterea varstei gestationale

VD trimite aprox 13% din debitul sau in circulatia
pulmonara si 87% in canalul arterial
Din canalul arterial 2/3 circulatia placentara, 1/3
restul tesuturilor fetale
VS trimite 70% din debit in circulatia brahiocefalica,
30% in aorta descendenta 20% in circulatia
placentara, 10% tesuturile fetale periferice
20% din sangele oxigenat inapoi la placenta
- Presiunea partiala a O2 in Dv este 20 25 mmHg, cu o
capacitate crescuta de desaturare, ceea ce permite
fatului sa extrega o cantitate mai mare de oxigen din
sange comparativ cu adultul

Vena cava superioara
Contine sangele cel mai sarac in oxigen,
provenind din partea superioara a corpului
fetal
Este dirijat catre placenta prin valva
tricuspida artera pulmonara canalul
arterial aorta descendenta arterele
ombilicale
Acelasi traseu are si sangele provenind din
sinusul coronar

Returul pulmonar se face prin cele 4 vene
pulmonare direct in atriul stang
- Rezistenta pulmonara este crescuta
- Sangele din VS este doar cu 15 20% mai
bogat in O2 decat cel din VD, prin existenta
celor 3 sunturi si a rezistentei pulmonare
crescute
Functia ventriculara
VD este dominant la fat
Peretele ventricular este ceva mai rigid fata de
cel al adultului si chiar al nou nascutului, ceea
ce modifica presiunile de umplere si forta de
contractie
Contractlitatea cardiaca este redusa prin:
Imaturitatea celulara
Inervatia simpatica redusa
Numarul scazut de receptori beta-
adrenergici
Debitul cardiac este pastrat prin cresterea
frecventei cardiace, dar este mai sensibil la
variatiuni, cu posibilitati relativ restranse de
adaptare
Cei doi ventriculi se influenteaza reciproc prin
comunicarea de la nivelul foramen ovale
Reglarea circulatiei fetale
Reglarea functiei circulatorii este esentiala in conditii
de hipoxie si se bazeaza in special pe modificari
vasculare si in mai mica masura ale functiei cardiace
Scopul este protejarea organelor nobile: creier,
miocard, suprarenale, in detrimentul celorlalate
organe
1. Sistemul vegetativ
- creste frecventa cardiaca
- prin modificarea echilibrului simpatic/parasimpatic
vasoconstrictie splahnica si vasodilatatie
cerebrala, coronariana
2. Vasopresina (ADH)
- oligoamnios ?
3. Sistemul renina angiotensina
4. Factorul natriuretic atrial
5. Prostaglandinele
- mentin canalul arterial patent
- rol similar si pe DV

Aparatul respirator
Are o dezvoltare progresiva ce poate fi divizata in mai
multe etape
1. Stadiul embrionar
- aparitia mugurelui bronsic si inceperea diviziunii acestuia
- celulele epiteliale (ce vor forma epiteliul traheal, bronsic
si alveolo-glandular) interactioneaza cu cele
mezenchimatoase diferentierea pulmonara
- in aceeasi perioada se formeaza din al saselea arc brahial
canalul arterial
2. Stadiul pseudoglandular
- saptamanile 8 16
- diviziunea arborelui bronsic
3. Stadiul canalicular sau bronhiolar
- saptamanile 17 27
- formarea acinilor si a retelei capilare aferente
- diferentierea pneumocitelor de tip I si II
Risc maxim de hipoplazie pulmonara in absenta LA!!!
4. Stadiul sacular terminal
5. Stadiul alveolar
Surfactantul
- Produs de pneumocitele II si stocat in citoplasma acestora
- Element esential adaptarii respiratorii postnatale
- Substanta tensioactiva ce mentine deschise si functionale
alveolele
- Este produs in a doua jumatate a trimestrului III, mai ales
dupa 34 saptamani, desi este detectat inca din saptamana 20
- Productia sa este stimulata de corticosteroizi
- In absenta surfactantului nou nascutul dezvolta boala
membranelor hialine
Fosfolipidele din compozitia surfactantului sunt
elementele esentiale responsabile de proprietatile sale
tensioactive
Fosfatidilcolina, fosfatidilinozitol, fosfatidilserina,
sfingomielina
Raportul dintre lecitina/sfingomielina era folosit
anterior pentru stabilirea maturitatii pulmonare nu
mai are valoare
Surfactantul este depozitat in structuri
intracitoplasmatice = corpi lamelari, ce isi elimina
continutul in lumenul alveolar in ultimele saptamani de
sarcina
La nou nascutul prematur surfactantul este si
insuficient, si cu o compozitie diferita de a adultului
sau nou nascutului la termen
Alterarea surfactantului: prematuritate
aspiratie de meconiu
lichid de edem pulmonar
Relatia glucocorticoizi- surfactant
- Glucocorticoizii stimuleaza sinteza acizilor
grasi la nivelul pneumocitelor II
- Cortizolul fetal incepe sa fie produs in
cantitate suficienta catre saptamanile 34 35
- Aceasta era varsta de la care era indicata
asdministrarea de cortizon la femeile cu
amenintare de nastere prematura; dar studii
recente au indicat un beneficiu net al
administrarii curei de glucocorticoizi pana la
39 saptamani
- Dupa transferul transplacentar efectul
glucocorticoizilor este maxim in 48 ore si
dureaza cel putin 7 zile
Miscarile respiratorii
-Contrar respiratiei postnatale,
in timpul inspirului in utero,
cutia toracica se deprima, in
timp ce diafragmul isi
accentueaza curbura
= respiratie paradoxala
- Frecventa miscarilor respiratorii variaza in functie de
varsta si de o serie de alti parametrii, precum nivelul
glicemiei materne, hipoxie,
- intervalul dintre doua episoade de miscari fetale
respiratorii variaza foarte mult, fiind feti la care ajunge la
120 min la sfarsitul sarcinii
- in caz de suferinta fetala, este al doilea parametru care se
modifica, dupa frecventa cardiaca
Variabil Scor 2 Scor 0
NST la 40'
reactiv nereactiv
Micri respiratorii
fetale
Micri respiratorii (30") /
30observaie
< 30 micri respiratorii
/ 30observaie
Micri fetale
active
>3 micri fetale
distincte/30observaie
0-2 micri fetale /
30observaie

Tonus fetal
Coloan i membre n
flexie; deschiderea i
nchiderea minii; minim 1
episod extensie membru
/colon cu ntoarcere
rapid n flexie;
Membre n
semiflexie/extensie;
coloan n extensie;
mn fetal deschis;
micri neurmate de
ntoarcere n flexie;
Cantitate LA
Minim 1 pung de lichid
1cm n dou planuri
perpendiculare
Pung de lichid < 1cm
n dou planuri
perpendiculare
Aparatul senzorial
Auzul
- Cele 3 oase ale urechii medii sunt singurele care oase care se
dezvolta complet pe parcursul vietii fetale
- Teritoriul cortical responsabil de perceperea si recunoasterea
sunetelor se dezvolta la sfarsitul trim II inceputul trim III
- Fatul reactioneaza la stimularea acustica prin miscari active,
cresterea frecventei cardiace, fenomen ce poate fi evidentiat
dupa 24 25 SA si este constant dupa 28 SA
S
28-33
:
creterea HR la > 100dB

S
33-40
:
creterea susinut a HR
micri fetale
Percepie
acustic
Atenie
Maturarea rspunsului fetal la muzic:
(5 Brahms 95,100,105,110 dB)
Acomodarea fetal la stimulare vibroacustic apare la S
32
Sistemul nervos
Sistemul nervos central
- Etapele initiale ale dezvoltarii constau
proliferare gliala si neuronala; proliferarea
neuronala se mentine pe tot parcursul
dezvoltarii SNC, pentru a dispare definitiv in
viata postnatala
- Ulterior se produce diferentierea neuronala si
migratia neuronilor catre diferitele teritorii
Perceptia dureroasa
- Receptorii cutanati capabili de a transmite un influx
nervos nociceptiv sunt prezenti de la 9 SA, mai ales in
regiunea periorala
- Acestia se dezvolta progresiv, acoperind fata, palmele,
plantele
- Pana la 19 SA este putin probabila existenta unei
perceptii dureroase la fat
- Conexiunile medulo-corticale (tracturile spino-talamice)
nu se formeaza decat dupa 26 saptamani, sugerand
faptul ca senzatia dureroasa nu poate apare decat cel
mai devreme la acest termen
- Reflexul de retragere cutanata se formeaza mai
devreme, chiar inainte de 19 saptmani
- Recomandarea RCOG este ca orice procedura
importanta intrauterina sa fie insotita de analgezie
fetala dupa 24 SA
Definiie
Experien senzitiv i emoional subiectiv care necesit
prezena strii de contien pentru a permite recunoaterea unui
stimul nociceptiv
Durerea

Stimul
Nociceptiv

Componenta psihogen

Percepia contient a durerii
Componenta reflex

Retragerea din faa stimulului nociv
Key developmental stages before birth
Totui...
Nou nscutul la termen prezint un reflex cutanat de retragere
imatur

Reflexul de flexie la stimuli tactili este prezent i la anencefali i la
aduli n stare vegetativ

Micrile faciale de rspuns la stimuli nociceptivi apar i la nou
nscuii cu leziuni corticale semnificative

Rspunsul neuroendocrin declanat de abordul venei hepatice
fetale nu se afl sub control cortical
Analgezia i anestezia fetal
Indicate n proceduri chirurgicale efectuate pentru
restabilirea sntii fetale

Chirurgie fetal
Anestezie general (cel mai frecvent)
Anestezie regional

Proceduri minim invazive
Administrare direct de medicamente ftului
Administrarea medicaiei iv. la mam
Administrare intra-amniotic a medicamentelor
Analgezia i anestezia fetal

Obiective:
Inhibarea motilitii fetale
Atonia uterin
Prevenirea rspunsului hormonal la stres
Prevenirea unor posibile efecte adverse ale durerii asupra
dezvoltrii neurologice i comportamentale pe termen lung

Sufentanil (1 to 2 g/kg) or fentanyl (10 g/kg) can be given
intramuscularly or intravenously to the fetus. Should the mother
undergo general analgesia, the fetus should be sufficiently
anesthetized through transplacental passage.



Ongoing research about whether to administer postoperative
fetal pain relief for some procedures may lead to new routes of pain
relief, such as intraamniotic injection of long-acting opioids.


Invasive fetal procedures clearly elicit a stress response, and attenuation
of this response may be beneficial. The long- and short-term effects of this response
continue to be studied, as well as the potentially neurotoxic effects of the
anesthetics used to block the stress response.

As procedures and anesthetic techniques evolve, work should be done to
quantify human fetal exposure to anesthetic agents and to explore the effects of
these agents and surgical stress on the fetus.
Pain, stress, and neurotoxicity
A view of the EXIT procedure with the fetal head and left arm out of the uterus. The
red rubber catheter is providing the amnioinfusion - Giant fetal neck mass
Sistemul endocrin
Steroidogeneza
- Suprarenalele fetale au o activitate mult mai intensa la
sfarsitul sarcinii decat in orice alt moment fiziologic al
vietii adulte
- Talia si functia lor se reduce cu aprox 50% la 1 luna
dupa nastere
- ACTH matern NU traverseaza placenta, deci functia
suprarenaliana fetala depinde strict de ACTH fetal, de
integritatea axului hipotalamo-hipofizo-suprarenalian
- Placenta probabil sintetizeaza cantitati mici de ACTH
- Placenta, desi capabila de o bogata steroidogeneza, nu
poate afectua aceasta sinteza de novo; ea are nevoie
de colesterol matern sau de DHEA/DHEAS fetal
estrogeni si progesteron
- Astfel se constituie o unitate functionala feto-materno-
placentara
Tiroida
- Sistemele tiroidian matern si fetal sunt relativ
independente pe parcursul sarcinii
- TSH si T3 nu traverseaza placenta, iar T4 trece in
cantitate redusa
- Nivelul plasmatic de TSH si T4 creste inca din primul
trimestru, iar T3 creste abia dupa 30 SA, pt a atinge un
nivel maximal prenatal
- Hormonii tiroidieni au un rol f important in cresterea si
dezvoltarea fetala, fie direct, fie indirect, regland
actiunea diferitilor factori de crestere
- Hipotiroidia fetala retard de crestere si neurologic
- Hipertiroidia retard de crestere prin mecanisme
incomplet elucidate, tahicardie fetala, anasarca non-
imunologica
- Ac anti-tiroidieni trec prin placenta stimulare sau
inhibitie tiroidiana
- Substantele antitiroidiene afecteaza si tiroida fetala
Hormonul de crestere (GH)
- Are origine mixta, fetala si placentara, ceea ce
explica absenta retardului de crestere la fetii
anencefali
- In general GH nu actioneaza direct asupra
cresterii, ci prin intermediul somatomedinei
Sistem hematologic
Hematopoieza
- Hematiile se formeaza in ziua 22,
aprox in aceeasi perioada cu
aparitia batailor cardiace
- Initial eritropoieza este
extraembrionara (vezicula vitelina)
pentru ca in saptamanile 6 8 sa
aiba loc in ficat si probabil si in
splina, pana la sfirsitul celui de-al
doilea trimestru (faza hepatica)
- In ultimul trimestru predomina
eritropoieza medulara, care incepe
inca de la 20 SA, in timp de sediul
hepatic isi pierde progresiv din
importanta
- Eritropoieza se efectueaza pornind
de la celule pluripotenta, cu
generarea precursorilor celor 3
linii, care se vor definitiva numai in
maduva osoasa

Hemograma fetala normala
- Hemoglobina fetala creste progresiv,
mai ales in cursul primelor doua
trimestre, fiind stimulata de hipoxia
relativa din mediul intrauterin
- Hipoxia este cel mai puternic stimulent
al eritropoiezei
- Nivelul normal la termen este de 16
17 mg/dL
- Anemia fetala poate fi evaluata
antenatal prin evaluarea Doppler a
arterei cerebrale medii
Sistemul imunitar fetal
- Celulele imunocompetente fetale isi au originea tot in
celule pluripotente
- Numarul de granulocite creste cu varsta, odata
celelalte elemente figurate
- Limfocitele T sunt dependente de timus, organ a carui
fiunctie este maxima in viata fetala
- Limfocitele B sufera o serie de modifcari ale
echipamentului genetic, care le permit de a avea o
capacitate optima de recunoastere a diferitilor antigeni
si productie de imunoglobuline
- In ficatul fetal se sintetizeaza pre-limfocite B maduva
limfocite imature limfocite mature
- Acest proces se completeaza postnatal, astfel incat
sistemul imunitar fetal intra in functie la 6 luni
Hemostaza fetala
- Nivelul factorilor de coagulare este diferit
chiar si fata de nou nascut
- Fibrinogenul este scazut
- Toti factorii dependenti de vitamina K sunt
deficitari (II, VI, IX, X); nivelul nu este in
totalitate corectat prin aportul de viamina K,
deoarece se datoreaza in mai mare masura
unei imaturitati hepatice
- Factorii anticoagulanti (proteina C, proteina S,
antitrombina III) au niveluri mai scazute, dar
care cresc progresiv
Aparatul digestiv
- Miscarea de deglutitie apare foarte devreme in sarcina,
inca din saptamana 10 11
- Miscarea de supt apare ceva mai tarziu, probabil la
sfarsitul primului trimestru, dar este mai putin evidenta,
de tip imatur, incompleta; in forma sa caracteristica
apare dupa 36 SA
- Stomacul = rezervor de LA si secretii gastrice este
vizibil din trim I; aciditatea gastrica apate in luna 4
- Pancreasul incepe sa functioneze la sfarsitul primului
trimestru, producand atat insulina si glucagon, cat si
amilaza, lipaza, tripsina ( in trim II)
- Vezicula biliara este vizibila la 18 20 SA
- Ficatul are dimensiuni mult mai mari fata de viata
postnatala, lobul stang fiind cel dominant, probabil in
raport cu vascularizatia (DV)
Aparatul renal
Functia de epurare la fat este asigurata in cea
mai mare parte de catre transferurile
placentare supravietuirea fetilor cu
agenezie renala

Maturatia glomerulara este dependenta de:
- nefrogeneza (care are loc pana la 35 SA)
- modificarile vasculare renale
- cresterea activitatii nefronilor externi
(gradient functional cortico-medular)
- modificarea mecanismelor de ultrafiltrare

Functia tubulara
- Reabsorbtia de Na este deficitara la fat fata de adult
printr-o sensibilitate redusa la ADH a tubilor colectori +
secretie insuficienta a acestuia
- Imaturitatea sistemelor de transport ale ureei si Cl
Capacitate redusa de concentrare a urinii

Diureza fetala
- Inainte de 20SA productia de lichid prin functie renala
si secretie pulmonara este minima, acest lichid
provenind din mediul extracelular
- Odata cu keratinizarea epidermei devine evident rolul
functiei renale
- Diureza creste de la 0,1 ml/min (20SA) 0,5 1 ml/min
in trim III
- Diureza/zi = 50% din greutatea fetala
- Un ciclu complet de epurare renala = 30 min la 20 24
SA