1

CALEA DE TRANSMITERE
Tuberculoza, boal infecto-contagioas, este cauzat de o micobacterie
aparinnd complexului Mycobacterium tuberculosis, iar contaminarea se produce
prin inhalaie (>95%) i, rar prin ingestie sau inoculare percutanat (accidental n
spital sau laborator). Tuberculoza bovin, care n trecut era cauzat de ingestia
laptelui infectat (nepasteurizat) i afecta amigdalele i intestinele, a sczut foarte mult
ca urmare a testrii la tuberculina a cirezilor de vite, urmat de sacrificarea vitelor
infectate. Cazuri sporadice pot s mai apar la muncitorii din abatoare cu expunere
inadecvat, veterinari i cei care manipuleaz animalele infectate. Ocazional, poate
avea loc o reactivare la persoanele vrstnice care au dobndit infecia nainte ca
laptele s fie controlat.
Mecanisme rare de transmitere a infeciei sunt constituite de calea
conjunctival (proiectarea particulelor infectante pe conjunctiva persoanei
susceptibile), transplacentar (prin difuziunea hematogen a germenilor), intrapartum
(aspirarea de lichid amniotic ce conine bacili Koch) i de calea de transmitere
instrumental (asepsie deficitar).
Rezervorul pentru M. Tuberculosis este omul bolnav. Animalele pot fi
infectate, dar reprezint rar o surs de infecie. Infecia este transmis aproape
exclusiv pe cale aerogen sub forma unor picturi care i reduc progresiv
dimensiunile prin evaporare rezultnd picturile Pflgge. Acestea sunt generate de
efortul expirator, ca de exemplu tusea, strnutul, cntatul vocal sau la instrumente de
suflat. Anumite proceduri ca bronhoscopia, inducerea sputei, autopsia sau orice
manipulare a abceselor tuberculoase pot produce aerosoli infectani. Picturile au un
ritm extrem de lent de depunere (0,5 mm pe secund sau mai puin), ceea ce permite
transportul lor cu ajutorul curenilor de aer, pe orizontal i vertical la distane
semnificative fa de surs. Nu pot fi filtrate de mtile simple, iar acoperirea gurii i
a nasului n timpul tusei nu ofer protecie. Paticulele de dimensiuni mari se depun
rapid i nu sunt inhalate, iar dac sunt inhalate sunt reinute n mucusul de la nivelul
cilor aeriene superioare. Dac organismul micobacterian ajunge la nivelul traheei sau
bronhiilor este, de obicei, mpins napoi ctre laringe de micarea ciliar sau tuse, apoi
nghiit. Doar particulele cu dimensiuni ntre 1 i 5 microni ajung la nivelul spaiilor
aerifere sau alveolelor; fiecare conine cantiti infime bacilare. n concluzie, se
accept c unitatea infectant este acea particul cu dimensiuni foarte mici (droplet
nucleus) care rezult din uscarea rapid n atmosfer a celor mai mici particule Pflge.
Proba transmiterii infeciei prin particule de mici dimensiuni vehiculate de aer i nu
prin contact direct a fost demonstrat experimental de Riley, n cadrul experimentului
de la Baltimore. Aerul ventilat dintr-un salon cu 6 bolnavi pozitivi la microscopie a
fost condus printr-un sistem de conducte ntr-o ncpere situat la distan n care erau
gzduii cobai neinfectai. Cuti similare cu cobai se aflau expuse pe perei, n salonul
bolnavilor. Sistemul de conducte era astfel conceput nct numai particulele cu
dimensiuni foarte mici (sub 10m) s poat strbate ntreaga lungime a conductelor i
s poat ajunge n camera de expunere a cobailor. Toi cobaii au fost testai
tuberculinic lunar, cei pozitivi fiind sacrificai, examinai i nlocuii cu animale
neinfectate. Rata de infecie a fost egal pentru cobaii expui direct n salonul cu
bolnavi i n camera din podul cldirii, n care infecia nu se putea realiza dect prin
intermediul aerului ventilat din salon.
2
Apreciind densitatea particulelor infectante n aerul din salonul bolnavilor, pe
baza frecvenei infeciilor nregistrate la cobaii expui, s-a calculat probabilitatea
infeciei pentru infirmierele lucrnd n acel salon, probabilitate exprimat ca interval
de timp necesar pentru a inhala o unitate infectant. Aceast perioad estimat la 1 an
de activitate corespunde cu intervalul mediu de conversie tuberculinic nregistrat n
studiile anterioare privind riscul de infecie n spitale cu saloane cu bolnavi de
tuberculoz.
Micobacteriile care se localizeaz n esturi, mobil, cri, podele nu
reprezint o surs semnificativ de infecie: majoritatea mor rapid sub aciunea
cldurii, prin expunere la soare sau prin uscare.
Rata de transmitere poate fi cuantificat prin procentul de contaci al caror test
cutanat la tuberculin prezint conversie (se pozitiveaz) sau la care se dezvolt boala.
Procentul depinde de numrul de uniti infectante pe volum de aer (densitatea
particulelor infectante) i timpul pe care individul susceptibil l petrece respirnd aerul
respectiv. In trecut, modelul de sensibilitate la medicamente i tipul izolatelor de M.
tuberculosis ajutau la confirmarea transmiterii ntre cazul surs i contaci. Recent,
tehnicile de detectare ADN a M. tuberculosis au imbuntit identificarea acestei
relaii.
La pacienii cu tuberculoz la care nu se poate preciza un context
epidemiologic exist o mare variabilitate a modelului ADN al izolatelor de M.
Tuberculosis; modelul ADN al izolatelor la pacienii infectai de la o surs comun
este identic sau aproape identic. Prin urmare, la grupul de pacieni cu tuberculoz,
definit ca acei indivizi la care izolatele prezint modele ADN identice sau aproape
identice, infecia este de obicei, recent. Cazurile care prezint modele ADN distincte
reprezint, de obicei, o reactivare a infeciei dobndite n trecut.
Principalele observaii la aceast generalizare ar fi urmtoarele: n primul
rnd, informaiile despre amprenta ADN ar trebui interpretate n context
epidemiologic, precum modelele izolatelor ADN care provin de la indivizi ce locuiesc
n comuniti nvecinate i care reflect reactivarea simultan a unei tulpini care a
circulat n comunitate cu muli ani nainte i nu se poate asocia cu o transmitere
recent. n al doilea rnd, identificarea cu acuratee a cazurilor cu aceleai
caracteristici necesit evaluarea unui procent mare de cazuri de tuberculoz n
populaie ntr-o perioad lung de timp. Dac tehnica de detectare ADN se folosete
doar la o minoritate de cazuri, numeroase alte cazuri care nu beneficiaz de aceast
tehnic i pot fi ncadrate n aceeai cohort vor fi pierdute. n plus, dac detectarea
ADN se realizeaz pe o perioad scurt de timp, numeroase cazuri ar putea fi omise
deoarece timpul nu va fi suficient dezvoltrii tuberculozei la persoanele infectate. In
al treilea rnd, este ntotdeauna posibil ca descoperirea unor izolate identice s
reprezinte contaminare de laborator.
Epidemiologia studiilor moleculare a artat c dinamica i transmiterea TB
prezint mari variaii geografice. n acest sens, eforturile de a identifica populaia la
risc i modalitile de transmitere sunt eseniale pentru controlul eficient al TB.
Riscurile apariiei infeciei dup caracteristicile de timp i spaiu geografic a
fcut ca rspndirea tuberculozei s fie inegal, cu diferene mari ale incidenei bolii
(de la 8-10 cazuri la 100.000 locuitori pn la 400-600 cazuri la 100.000 locuitori).
3
Caracteristici ale sursei de infecie care pot influena numrul de particule
infectante pe volumul de aer
Pentru ca transmiterea infeciei s aib loc, pacientul bolnav de tuberculoz trebuie s
produc picturi infectante. Printre pacienii cu tuberculoza tractului respirator exist
i cei care nu sunt determinani n transmiterea infeciei. Elementele eseniale care pot
influena numrul de particule infectante pe volumul de aer sunt:
1. Bacterii viabile n sputa cazului surs. Pacienii a cror sput este pozitiv
pentru micobacterii (organisme acid alcoolo rezistente) au mai mult de 5000
de astfel de organisme pe mililitru de sput i prezint un potenial nalt de
infectare pentru contacii apropiai, n timp ce aceia care sunt negativi la
examenul direct i pozitivi n cultur infecteaz mult mai puini contaci.
Pacienii cu microscopie pozitiv au de obicei, tuberculoz cavitar sau
laringian. Utiliznd tehnici de biologie molecular n studiile epidemiologice
a fost determinat rata de transmitere a infeciei la pacienii cu sput negativ
n microscopie comparativ cu cei cu sput pozitiv, aceasta fiind de 0.17-0.22
sau 1 din 5 trasmisii. La cazurile pozitive la examenul direct (microscopie) n
plus fa de nalta infectivitate, exist date care sugereaz c riscul de a
dezvolta boala dup infecie de la un caz cu sput pozitiv este mai mare dect
dac infecia s-a produs de la un caz cu sput negativ. Mai mult de un copil
din 3 aflai n contact intim cu pacieni pozitivi la examenul direct, cu infecie
consecutiv, dezvolt boala. In schimb, doar 18% din copiii avnd acealai
grad de contact intim, infectai de ctre pacieni cu sputa negativ dezvolt
boala. Aceste date i nu numai, susin ipoteza conform creia numeroase
infectri se produc n perioada de consolidare a imunitii (18-24 luni), fiecare
din aceste cazuri reprezentnd un risc independent de boal.
2. Aerosolii produi prin tuse sau alte mecanisme. Una dintre cele mai
importante descoperiri provenite din studiile lui Wells i Riley cu privire la
transmiterea tuberculozei este heterogenitatea infeciei la pacienii cu
tuberculoz pulmonar cu sput pozitiv la examenul direct. A fost evaluat
infectivitatea pe cale aerogen a picturilor provenite de la pacienii cu sput
pozitiv n microscopie prin pulverizare artificial a sputei i expunerea
porcuorilor de guineea la doze standard demonstrnd variabilitatea
semnificativ a infeciei din sputa aerosolizat. Aadar, dei pacienii par s
aib acelai numr de micobacterii n sput, proprietile fizice i chimice ale
sputei pot fi mai potrivite sau mai puin potrivite pentru a genera un numr
mare de picturi infectante. n plus, numrul de organisme coninute n
suspensia aerogen a unui pacient depinde de eficacitatea aerosolizrii;
aceasta, n schimb, este n strns relaie cu fora i vigoarea manevrei de tuse
i forma gurii i a cilor aeriene superioare n timpul tusei. Sputa vscoas
coninnd aglomerri micobacteriene nu produce la fel de multe particule
infectante ca sputa mai puin vscoas care conine mai multe organisme
dispersate. Loudon i Roberts au demonstrat c n timpul respiraiei normale
numrul de particule infectante produse de indivizii bolnavi este foarte mic,
dar un acces de tuse produce pn la 3500 de particule cu potenial infectant,
un numr echivalent cu particulele eliberate n timpul a 5 minute de vorbit cu
ton normal. Un strnut disperseaz pn la 1milion de particule. Probabilitatea
de infectare a contacilor crete cu frecvena tusei cazului surs.
4
Studiul lui Styblo i col. precizeaz durata tusei la momentul diagnosticului,
determinat la 430 pacieni cu sput pozitiv n microscopie: 30% dintre acetia
tueau de mai mult de o lun, 60% de mai puin de 3 luni i 84% de mai puin de 6
luni.
Factorii de mediu care pot influena numrul de particule infectante pe volum de
aer
1. Circulatia aerului i ventilaia. Se consider c dintr-un numr de bacterii
eliminate ntr-un volum de aer, fiecare micobacterie eliminat determin
probabilitatea ca un individ susceptibil, respirnd acel aer, s fie infectat. O
concentraie mare de bacterii viabile n aerul inhalat de contact este favorizat
de expunerea n interior, ventilaia deficitar sau recirculaia aerului i de
accesibilitatea redus a razelor de soare (raze ultraviolete). Ventilaia reduce n
mod dramatic concentraia de particule infectante. La un schimb de aer pe or
(un volum de aer proaspt egal cu volumul ncperii n fiecare or) sunt
necesare 276 de minute pentru a reduce concentraia pn la 99%, n timp ce o
rat a ventilaiei de 6 schimburi de aer pe or necesit 46 de minute,
considernd c nimeni din camer nu produce aerosoli i acea mixtur de aer
se produce doar n interiul spaiului dat.
Desi probabilitatea de infecie dup contact cu o surs infectant este direct
proporional cu durata i intimitatea contactului cu cazul surs, numrul
absolut de contaci sporadici pe care i poate infecta un caz surs depete
numrul de contaci infectai. Dup Rieder, aceasta se ntmpl cnd numrul
de contaci sporadici cu un caz infectant depete cu mult numrul contacilor
intimi susceptibili. Datele despre tehnicile de detectare ADN au identificat
urmele contacilor n zonele unde exist expunerea la cazul surs a unui numr
mare de persoane necunoscute i n zonele unde legturile sociale sunt aproape
inexistente.
2. Proximitatea sursei. Proximitatea cazului surs, evacuarea sau orientarea
aerului din ncperile n care se situeaz cazul surs, reprezint, de asemenea,
un factor determinant al transmiterii infeciei. Omul este sociabil prin natura
sa; copii (gazdele susceptibile) triesc mpreun cu prinii o perioad lung
de timp, permind transmiterea infeciei dac unul dintre prini prezint
tuberculoz respiratorie.
Durata expunerii indivizilor susceptibili
Datorit diluiei volumului de aer infectat, durata expunerii necesare pentru ca
transmiterea infeciei s aib loc este n mod obinuit ndelungat (zile, luni sau chiar
ani), dei pn acum rapoarte documentate susineau c expunerile de scurt durat,
ca de exemplu secunde sau cteva minute sunt suficiente pentru a infecta un contact
foarte apropiat. Ultima afirmaie se pare c este susinut de proporia nalt a
cazurilor care neag istoricul de expunere. Conform Normelor Metodologice de
Implementare a Programului Naional de Control al Tuberculozei 2007-2011,
contactul unui bolnav de tuberculoz este persoana care st n preajma unui bolnav de
TB contagios, la distana unei conversaii, pe o durat de cel puin 4 ore.
Ca rezultat al detectrii ADN aplicat izolatelor de M. Tuberculosis, teoria
conform creia transmiterea se face la contacii foarte apropiai n interiorul cminului
cazului surs este revizuit. n marile orae din Statele Unite marea majoritate a
5
infectrilor se produce ntr-un cerc restrns al populaiei, i anume n rndul
indivizilor fr adpost. In aceste condiii este necesar s utilizm termenul de locaii
favorabile transmiterii infeciei adposturilor i spaiilor sociale de ntlnire.
Susceptibilitatea indivizilor expui microorganismelor
Persoanele fr expunere anterioar la M. tuberculosis prezint risc de infecie dac se
expun. Prima infecie i, mai ales, prima infecie care determin riscul de a dezvolta
boala reprezint o msur de protecie mpotriva reinfeciei, cel puin la persoanele
imunocompetente. Aceast protecie nu este tocmai perfect. n zonele cu risc
endemic crescut din Africa de Sud a fost demonstrat reinfecia persoanelor
imunocompetente cu tendina de a dezvolta boala. Reinfecia cu dezvoltarea
consecutiv a bolii a fost documentat la acele persoane al cror status imunologic
este compromis prin abuzul de substane sau malnutriie. Alterarea imunitii celulare
la persoanele infectate HIV permite reinfecia de la o surs diferit, chiar dac este
prezent tuberculoza activ. Epidemiologia i informaiile anatomo-patologice
sugereaz c vaccinarea BCG nu previne instalarea infeciei la un subiect cu
expunere. Informaiile despre eliberarea interferonului indic faptul c vaccinarea
BCG poate preveni ns, infecia la anumii indivizi. Dac infecia este deja prezent,
vaccinarea BCG limiteaz multiplicarea i diseminarea micobacteriei i dezvoltarea
leziunilor.
Potentialul infectant al tulpinii de M. Tuberculosis
Datele obinute pn n prezent sugereaz c virulena tulpinii de M. tuberculosis
poate influena capacitatea acesteia de transmitere. De exemplu, o tulpina poate mai
mult decat alta s nving rezistena nnscut a gazdei. Tulpinile rezistente la
dogurile antituberculoase au artat virulen redus la modelele animale, dar din
motive practice ar trebui considerate la fel de virulente ca i tulpinile sensibile.
Efectul tratamentului antituberculos asupra contagiozitii pacientului
Tratamentul eficient reduce rapid frecvena tusei i concentraia de bacili din sput.
Acele micobacterii care continu s fie eliminate pot fi mai puin metabolic active
i/sau inhibate de drogurile antituberculoase, dou efecte care reduc posibilitatea de
transmitere a infeciei. Teoretic, orice micobacterie viabil poate fi transmis din
secreiile respiratorii, dei riscul de a se ntmpla acest lucru scade rapid odat cu
instituirea tratamentului.
Msuri de prevenire a transmiterii infeciei tuberculoase
Prioritatea o reprezint diagnosticul prompt i precoce, tratamentul eficient al cazului
surs i izolarea pacientului. Simptomele, insidios instalate la cea mai mare parte a
cazurilor de tuberculoz, contribuie la ntrzierea diagnosticului cu sptmni sau
chiar luni, iar orice ntrziere n plus permite transmiterea infeciei. Contientizarea
permanent a prezenei tuberculozei de ctre furnizorii de sntate este crucial n
reducerea transmiterii i iniierea precoce a tratamentului. Controalele administrative
i tehnice (protocoale de izolare, dispozitive de ventilare, aparate de ultraviolete) care
au ca scop reducerea expunerii n centrele medicale nu pot nlocui diagnosticul
prompt i tratamentul adecvat.
6
PATOGENIE
Transmiterea i patogenia tuberculozei sunt inseparabile. M. tuberculosis este
dependent de gazda sa uman pentru a supravieui. O interaciune optim ntre gazd
i agentul patogen este cea din care rezult transmiterea infeciei. Infecia primar
este, de obicei, limitat i urmat de o perioad de latena variabil, care la un anumit
procent din cei infectai devine tuberculoz postprimar.
Infecia primar
La momentul iniial al infeciei, distribuia particulelor infectante inhalate n cile
aeriene este determinat de pattern-ul distribuiei ventilaiei. Aadar, aceasta este mai
bine reprezentat de zonele medii i inferioare ale plmnilor, dei oricare lob poate
constitui locul de inoculare. Doza infectant reprezint un factor determinant n
instalarea infeciei, dar aceast doz nu a fost exact stabilit. La gazdele
imunocompetente, macrofagele alveolare inger M. tuberculosis i, n funcie de
gradul de activare nespecific al celulelor fagocitare, factorii genetici ai gazdei i
mecanismele de rezisten bacterian, le distrug sau nu. Cnd activitatea microbicid
a macrofagelor este inadecvat, micoorganismele se multiplic n interiorul acestora.
Cnd numrul lor este suficient de mare (10
3
-10
4
), imunitatea mediat celular i
hipersensibilitatea de tip ntarziat sunt stimulate. Imunitatea mediata celular implic
limfocite de tip CD4 care stimuleaz secreia de citokine, n special interferon ce
intensific capacitatea macrofagelor de ingestie i fagocitare micobacterian.
Hipersensibilitatea de tip ntrziat implic limfocite T citolitice i poate fi protectiv
sau dunatoare pentru gazd, n funcie de circumstan. La locul inoculrii leziunea
este, de obicei, nesemnificativ, infecia este limitat i boala nu se dezvolt.
Diseminarea se face n ganglionii limfatici regionali i hematogen printr-o bacteriemie
ocult care determin localizari micobacteriene n esuturi respiratorii i
nonrespiratorii ce beneficiaz de un flux crescut de snge i implicit, oxigenare
crescut: apexul pulmonar, cortexul renal i metafiza oaselor lungi.
Exist dovezi epidemiologice care sugereaz c sunt necesare 18-24 luni dup
prima infecie pentru ca procesele imune celulare s devin complete, iar n acest timp
expunerea repetat rezult n infecia repetat. Fiecare astfel de infectare poate aduce
propriul risc independent de boal.
n medie, aproximativ 5 % dintre persoanele imunocompetente nou infectate
nu sunt capabile s limiteze replicarea micobacterian n ciuda stimulrii imunitii
mediate celular i hipersensibilitii de tip ntrziat i infecia evolueaz ctre
tuberculoza primar sau primar progresiv n 18-24 luni. ntr-o mic proporie poate
aprea eritemul nodos (rspunsul imunologic cutanat la tuberculoza cu localizare alta
dect cea cutanat). Cazurile nou infectate care nu dezvolt tuberculoza prim vor
prezenta infecie latent i nu vor dezvolta niciodat tuberculoza postprimar (90%
din cazuri) sau, dup o perioada variabil de laten, infecia evoluez spre reactivare
sau tuberculoz postprimar (5%). Infecia latent se identific prin conversia testului
cutanat la tuberculin sau, uneori, prin demonstrarea radiologic a reziduului
fibrocalcificat la locul de inoculare (afectul primar Ghon) i adenopatia satelit
(complexul Ghon). Noul test efectuat din snge (eliberarea de interferon ) detecteaz
imunitatea mediat celular ca reacie la antigenele micobacteriene prin modificarea
nivelului de interferon din snge corespunztor stimulrii in vitro.
Factorii care determin procentul de persoane infectate la care se dezvolt
boala nu sunt complet cunoscui. Vrsta (copiii cu vrst mai mic de 5 ani i btrnii)
i sexul (femeile la 20-30 de ani i brbaii vrstnici) par s afecteze n mod direct
7
rezistena la boal. Nutriia defectuoas afecteaz probabil rezistena organismului,
dar la animalele de experiment, deficienele nutriionale trebuie s fie extreme ca s
scad rezistena. Rezistena natural a progresiei spre boal dup infecia cu bacili
tuberculoi pare a fi influenat de gena pentru rezistena natural asociat proteinei 1
a macrofagului, gena nramp1 (natural resistance-associated macrophage).
Diferenele rasiale au constituit factori ai determinismului rezistenei, dar
diferenele dintre rase n toate formele clinice de tuberculoz sunt cel mai bine
explicate ca diferene evolutive ntr-un val epidemic. Toate rasele expuse ca grup unei
epidemii sunt n mod egal susceptibile, dar rezultatele ce reprezint mortalitatea sau
supravietuirea selecteaz un grup de persoane relativ mai rezistente la dobndirea
infeciei. Factorii genetici sunt importani n determinarea susceptibilitii la
tuberculoz.
Alt factor care determin rezistena este reprezentat de statusul imunologic al
gazdei. Acest lucru este evident la persoanele infectate cu HIV, tehnicile de detectare
a ADN-ului izolatelor de M. tuberculosis au artat c dintre pacienii cu SIDA expui
la un caz surs, 37% vor dezvolta tuberculoza n primele 5 luni de la expunere. La
pacienii infectai HIV care prezint infecie bacilar dobandit n ultimii doi ani,
riscul anual de reactivare este aproape 10% n contrast cu riscul de reactivare de 5% la
gazdele imunocompetente.
Tuberculoza primar
Depinznd de imunocompetena gazdei, tuberculoza primar este, dup cum s-
a menionat cel mai adesea, o boal subclinic sau limitat. Copii pot fi asimptomatici
sau pot prezenta febr i tuse neproductiv iar radiografia pulmonar s evidenieze
infiltrate pulmonare unilaterale sau adenopatii paratraheale sau hilare sau ambele
tipuri de leziuni. Aceti pacieni trebuie s primeasc tratament antituberculos
complet atunci cnd s-a stabilit diagnosticul deoarece sistemul lor imun este relativ
imatur i exist un risc real de progresie a bolii, cu localizare extrarespiratorie i cu
potenial amenintor de via, de notat fiind tuberculoza diseminat sau tuberculoza
sistemului nervos central.
Noiunea de tuberculoz pulmonar primar se refer la o leziune pulmonar
minim, locul n care a fost inoculat micobacteria sau la adenopatiile satelite, leziuni
ce apar la acei pacieni infectai recent (primele 18-24 luni). Dac, din orice motiv,
micobacteria din leziunea primar continu s se divid, rezulta distrucie tisular
masiv (tuberculoza primar progresiv).
n tile cu inciden TB sczut (<10%ooo) majoritatea persoanelor
aparinnd populaiei stabile, originare, ajung la maturitate fr a fi infectate. Cnd
apare tuberculoza la aceti indivizi, dac apare, se manifest prin leziuni infiltrative
pulmonare nespecifice i/sau limfadenopatie, sau, cel mai adesea, prin pleurezie.
Pacienii cu tuberculoz primar manifestat sub forma pleureziei prezint
temperatur nalt, tuse, durere toracic de tip pleuretic i, uneori, dispnee.
Radiografia evideniaz revrsat pleural unilateral, adesea fr leziuni
parenchimatoase identificabile. Biopsia pleural relev existena unor granuloame
pleurale paucicelulare. Diagnosticul trebuie suspicionat dac exist expunere recent
la un caz surs. Pleurezia bacilar ca form de manifestare a tuberculozei primare se
remite spontan. Totui, fr tratament antituberculos, reactivarea se produce la pn la
60% dintre pacieni. In primii 2-5 ani complicaiile sunt rare, iar intervenia
8
chirurgical nu este indicat aproape niciodat. Pleurezia primar tuberculoas se
refer la o condiie de boal caracterizat prin pleurezie sau efuziune pleural, de
obicei la un adolescent sau un adult tnr, dar posibil la toate grupele de vrst,
cauzat de infecia recent cu micobacterii (ultimele 18-24 luni).
Infecia bacilar latent
M. tuberculosis supravieuiete ani de zile n granuloame sau materialul
cazeos solid de la nivelul zonelor int unde micobacteria ajunge pe cale
limfohematogen. Condiiile locale, imunitatea mediat celular sau prezena
inhibitorilor reprezint condiii nefavorabile replicrii. Recenta descriere a hrii
genomului micobacterian demonstreaz c microorganismul are potenialul de a
sintetiza enzime implicate n metabolismul anaerob. Dei moartea i autoliza apar
imediat dup privarea de oxigen, microorganismul poate intra n starea dormand.
Prin urmare, dei M. tuberculosis se dezvolt ntr-un mediu aerob, posed capacitatea
genetic i biochimic de supravieuire n anaerobioz i poate persista experimental
n mediu privat de oxigen. Formarea tuberculului ntr-un mediu privat de oxigen
reprezint o caracteristica a tuberculozei. Abilitatea de a rezista condiiilor anaerobe
pare s fie esenial supravieuirii acestui patogen.
Variabilitatea mare a perioadei de laten face dificil stabilirea precis a
transmiterii utiliznd actualele metode. Persoanele cu test cutanat la tuberculin
pozitiv se poate s fi fost infectate mai degrab n trecut dect de la sursa actual -
dei pentru managementul contactului n scopul meninerii sntii populaiei,
acestea sunt tratate ca i cum infecia ar fi fost recent i nu exist nici o posibilitate
de a stabili perioada de la debutul infeciei la dezvoltarea bolii.Tehnicile de
identificare ADN vor determina doar transmiterea la grupuri mici de persoane la care
boala se dezvolt prin transmiterea de la surse care reprezint cazuri de interes pe
perioada studiului respectiv. Strategiile de sntate public reflect povara acestei
boli: pe de o parte tuberculoza ca urmare a unei infecii recente - prioritatea fiind
reprezentat n aceast situaie de prevenirea transmisiei mai departe, pe de alt parte
tuberculoza ca urmare a reactivrii unei infecii dobndite n trecut, la care, proritatea
o reprezint identificarea indivizilor cu tuberculoz latent, cu att mai mult a celor cu
risc de reactivare.
Tuberculoza postprimara
n populaia la care imunitatea natural este optim i endemia TB este n
scdere, reactivarea infeciei n oricare din zonele n care micobacteria s-a localizat,
reprezint mecanismul patogenic al tuberculozei postprimare. De aceea noiunile de
reactivare i tuberculoz postprimar sunt utilizate pentru a defini aceeai situaie. In
schimb, n populaia n care endemia este n continu cretere, rolul reinfeciei este de
importan deosebit deoarece rezistena natural nu este tocmai dezvoltat i riscul
de a inhala micobacteria cu diferite ocazii este mare. La adolesceni tuberculoza
postprimar se dezvolt n 1-2 ani de la primoinfecie.
Tendina tuberculozei postprimare de a se dezvolta la nivelul parenchimului
pulmonar, n mod special vrfurile pulmonare, este asociat cu oxigenarea crescut de
la acest nivel, rezultanta efectului gravitaional asupra raportului ventilaie-perfuzie.
Efectul de oxigenare crescut de la acest nivel este unul care favorizeaz creterea
intracelular a micobacteriilor. Alte opinii susin c localizarea tuberculozei
postprimare la nivelul vrfurilor pulmonare este mai degrab legat de fluxul sanguin
9
sczut, i n consecin, de fluxul limfatic sczut i micrile respiratorii mai puin
ample la nivelul apexului, avnd ca rezultat reducerea drenajului limfatic i a
vehiculrii antigenului.
Plmnii reprezint cea mai important localizare a tuberculozei postprimare.
Pacientii cu tuberculoz postprimar, n special cei cu sput pozitiv pentru bacili
acid-alcool-rezisteni, pot rspndi infecia prin tuse, strnut, rs i chiar vorbit. La
copiii, adolescenii i adulii cu tuberculoz primar manifestat sub form de
pleurezie sau cu localizare extrarespiratorie riscul de contagiozitate este puin
probabil.
Factorii patogenici care permit transmiterea i supravieuirea M. tuberculosis
1. Natura aerob a speciei. Creterea M. tuberculosis este favorizat de mediul
bogat n oxigen al plmnului uman, de unde organismul poate fi transmis
interuman.
2. Lichefierea i formarea cavitilor pulmonare. La persoanele
imunocompetente la care imunitatea mediat celular eueaz n controlul
tuberculozei primare, infecia poate progresa ctre forma cavitar a bolii
formarea cavitii fiind, de obicei, asociat cu tuberculoza postprimar. Cauza
exact a lichefierii i formrii cavitii pulmonare nu este cunoscut, dar
enzimele proteolitice i reaciile de hipersensibilitate la proteinele tuberculin-
like se pare c reprezint factori importani. n mediul extracelular al cavitii,
aprarea gazdei este defectuoas, iar micobacteria se multiplic nelimitat.
Deoarece cavitile sunt deschise i descarc coninutul ntr-o bronhie de
drenaj, micobacteriile sunt eliminate direct n mediul extern dup un parcurs
traheal i laringeal atunci cnd pacientul tuete.
3. ntreruperea perfuziei i ventilaiei n esutul pulmonar. Exist date fiziologice
i radiologice care susin c tuberculoza postprimar este o boala endobronic
care produce simultan hipoventilaie i hipoperfuzie (spaiu mort alveolar),
fenomen care explic reducerea respiratorie minim resimit de aceti
pacieni n ciuda bolii pulmonare extinse. Fr nici un dubiu acest lucru
prelungete contactul gazdei cu comunitatea, crend oportunitatea transmiterii
infeciei nainte ca pacientul s primeasc ngrijire medical sau nainte s
decedeze.
4. Virulena tulpinii infectante de M. tuberculosis. Anumite informaii sugereaz
c virulena tulpinilor infectante variaz. n Manitoba, tulpina dominant tipul
1 i n Pacificul de Vest tulpina dominant Beijing/W pot fi foarte virulente.
Cercettorii din SUA au suspectat o tulpin hipervirulent ntr-o epidemie
izbucnit ntr-o zon rural care a dus la apariia unui numr mare de cazuri
secundare i contaci sporadici infectai, cu toate c factorii viruleni care au
provocat infecia i cei care au favorizat progresia ctre boala activ pot s nu
fie aceeai.
Tuberculoza postprimar se poate prezenta ca localizare unic extrarespiratorie sau
apare n combinaie cu boala respiratorie.
10
TB i Fumatul
Asocierea dintre fumat i boala TB este susinut substanial de dovezi
epidemiologice adunate n ultimii 50 de ani, care arat c fumatul este un factor de
risc pentru infecia TB i pentru progresia infeciei TB spre boal.
Grupele de risc crescut comune asocierii fumat- tuberculoz, dup cei mai muli
autori sunt reprezentate de :
- imigrani,
- deinui,
- persoane fr domiciliu,
- bolnavi cu afeciuni psihice,
- personalul medical.
Riscul de infecie TB mai crescut la fumtor este ilustrat n graficul urmtor (Figura
1):
Figura 1: Riscul de infecie TB la fumtori
Baza biologic prin care fumatul crete riscul de TB poate fi reprezentat de un
rspuns imunitar sczut, perturbarea funciei mecanice ciliare, defecte n rspunsul
imunitar (macrofage i / sau limfopenie CD4 +).
Fumatul afecteaz mecanismele de aprare de suprafa ale aparatului respirator,
modific clearence-ul mucociliar prin distrugerea celulelor epiteliale i reducerea
activitii lizozimului. Ca rezultat, germenii i substanele toxice ajung la esutul
alveolar n numr mai mare. Fumatul produce, de asemenea, modificri att n
imunitatea celular natural ct i n cea dobndit, care afecteaz macrofagele i
leucocitele. Ea induce apoptoza att n macrofagele activate ct i n cele non-activate,
conducnd la multiplicarea bacililor.
Fumatul influeneaz evoluia clinic a leziunilor TB. Fumtorii tind s aib mai
multe forme cavitare, leziuni mai extinse i de severitate mai mare, n ciuda
ntrzierilor de diagnostic similare cu cele n rndul nefumtorilor. Fumatul determin
frecvent tuse cu expectoraie, crescnd gradul de contagiozitate al bolnavilor
baciliferi. n aceeai msur, aderena la tratament a fumtorilor este mai scazut
dect a nefumtorilor (Figura 2).
11
Figura 2: Fumtorii au aderen la tratament mai sczut
S-a constatat c riscul de mortalitate prin tuberculoz este mai crescut n cazul
bolnavilor TB fumtori (Figura 3).
Figura 3: Riscul de mortalitate prin TB la fumtori vs. nefumtori
Interveniile mpotriva TB ar trebui s includ mesaje pentru a crete
contientizarea publicului cu privire la pericolele legate de fumat. Aciunile mpotriva
fumatului i a condiiilor necorespunztoare de via pot contribui la reducerea
impactului TB n comunitate.