CHIRURGIA

LAPAROSCOPICA
IN GINECOLOGIE
DR. ANDREEA ALBU
CLINICA OBSTETRICA GINECOLOGIE SUUB
IANUARIE 2012
LAPAROSCOPIA:
AVANTAJE/ DEZAVANTAJE
AVANTAJE
Imbunatateste diagnosticul
unor afectiuni
Scade traumatismul tesuturilor
Scad complicatiile infectioase
Scade formarea aderentelor
Scade durerea postop
Scad complicatiile postop
(trombembolism, pneumonii)
DEZAVANTAJE
Cost
Timp mai mare
Complicatii majore la
chirurgii neexperimentati
Se pierde feed-back-ul
tactil
Dificultati tehnice
LAPAROSCOPIA - PRINCIPII
GENERALE
Pregatirea pacientei
Crearea pneumoperitoneului
Introducerea trocarelor
Inspectia cavitatii peritoneale
Interventia propriu-zisa
PREGATIREA PACIENTEI
Consimtamantul informat (riscuri/
beneficii)
Posibilitatea convertirii la
laparotomie
Pregatirea intestinala pentru
asigurarea unui camp optim de lucru
si manipularea usoara a anselor
Pozitionarea corecta (pozitia
Trendelemburg se va folosi NUMAI
DUPA introducerea trocarului
principal pentru evitarea lezarii
vaselor mari
ORGANIZAREA SALII DE
OPERATIE
Verificarea instrumentarului
Pozitionarea operatorului
principal, a ajutoarelor
Asezarea aparatelor, a
instrumentelor
ECHIPAMENT:
INSTRUMENTE SI APARATE
TURNUL DE
LAPAROSCOPIE
A. Monitor color
B. Sursa de lumina rece
C. Sistem camera video
D. Insuflator
E. Sistem de
irigatie/aspiratie
F. Generator curent inalta
frecventa
G. Monitor mobil
ACUL VERESS.
PNEUMOPERITONEUL
Se introduce la nivelul cicatricii ombilicale
Procedura oarba
Accidente!
Ac Veress cu mini-telescop incorporat
Etapele introducerii (incizia tegumentara, ridicarea peretelui,
introducerea, teste de siguranta, insuflatia)
INSUFLATOR
Necesar pentru distensia
cavitatii peritoneale
Insufla 15-20l CO2 pe
minut
Presiune intraabdominala
de 12-16 mmHg
Ofera control continuu al
presiunii intraabdominale
(preventia emfizemului
preperitoneal, leziuni
epiploice, intestinale sau
vasculare)
TROCARE
Permit accesul in cavitatea
peritoneala
Trocarul ombilical pentru
telescop se introduce dupa
insuflarea cu acul Veress pana
la o presiune de 12-15 mmHg
Tehnica Hasson -
,,laparoscopia deschisa
Introducerea trocarelor auxiliare
sub control vizual
POZITIONAREA
TROCARELOR
A. Trocarul principal -
optic
B, C Trocarele auxiliare
In cazul laparoscopiei
diagnostice se
prefera utilizarea
doar a 2 trocare
TELESCOP, SURSA DE LUMINA,
CAMERA VIDEO, MONITOR
INSPECTIA CAVITATII
PERITONEALE
INSTRUMENTE DE LUCRU
Pense atraumatice
Pense de
prehensiune
Foarfeci (cu
posibilitatea de a
functiona ca electrod
monopolar)
UNIPOLAR. BIPOLAR
Electrozi unipolari
foarfeca monopolara
Electrozi bipolari
SUTURA. IRIGATIE/ASPIRATIE
MORSELARE
Portac
Canula
Irigatie/aspiratie
Morselator
MANIPULATOR UTERIN
Complicatii
Complicatiile anesteziei
Complicatiile pneumoperitoneului
Introducerea acului Veress si peforarea
viscerelor peritoneale,a vaselor mari
Emfizem preperitoneal
Complicatiile datorate insertiei trocarului
optic si a trocarelor auxiliare
Lezari ale organelor in timpul manevrelor
chirurgicale (!monopolarul)
Laparoscopia in ginecologie:
Contraindicatii
Lipsa de experienta a operatorului
Afectiuni cardio-pulmonare severe
!!!!Interventii chirurgicale extinse
abdominale in antecedente
Instabilitatea hemodinamica
Varsta inaintata a pacientei
!!!!!Obezitatea
!!!!Sarcina
Laparoscopia in ginecologie:
Indicatii
1. Diagnosticul patologiei ginecologice
2. Sterilizarea tubara
3. Managementul chisturilor ovariene/ tumorilor
anexiale
4. Sarcina ectopica
5. Chirurgia tubara
6. Miomectomia laparoscopica
7. Histerectomia laparoscopica
8. Tratamentul endometriozei
9. Tratamentul incontinentei urinare
10. Interventii oncologice
1. Laparoscopia diagnostica
Aplicatii la pacientele infertile
Se impune la pacientele infertile la
care se suspecteaza patologie
tubara, ovariana, uterina ce
afecteaza capacitatea reproductiva
Se indica asocierea cu
histeroscopia diagnostica pentru
aprecierea cavitatii endometriale
Momentul optim de efectuare este
ovulatia sau in a doua faza a ciclului
menstrual
Uter bicorn
Laparoscopia diagnostica
Indicatii:
Defecte tubare detectate la
HSG in vederea determinarii
statusului morfologic si
functional
Suspiciune de aderente dupa
chirurgia abdominala
Suspiciune endometrioza
(clinic si echografic)
hidrosalpinx
aderente
endometrioza
Laparoscopia diagnostica -
TEHNICA
Cel mai frecvent se folosesc 2 trocare
Pacienta in pozitie ginecologica
Se monteaza un manipulator uterin
Inspectia cavitatii abdominale
Inspectia pelvisului
Inspectia FSD
Suprafata ovarelor
Inspectia trompelor, a fimbriilor
DYE TEST
Dye test
Aderente utero-epiploice
2. Sterilizarea tubara
Cea mai simpla operatie
ce se poate realiza
laparoscopic
Indicata la femeile care
nu mai doresc o sarcina
sau la care sarcina
reprezinta un risc medical
Cel mai frecvent:
coagulare bipolara
Se mai pot monta
clipuri/inele
3. Chisturi ovariene/tumori
anexiale
Majoritatea maselor anexiale sunt
benigne iar cele rezistente la terapia
medicamentoasa au indicatie
operatorie
Principala problema in managementul
laparoscopic al chisturilor ovariene
este identificarea proceselor maligne
inainte de tratament
Se va face o selectie dupa criterii
stricte preoperator
Chisturi ovariene protocol de
investigatii preoperatorii
1. Anamneza riguroasa
2. Examen clinic
3. Echografie transvaginala
Se vor exclude tumorile cu
Margini neregulate
Vegetatii intra si extraluminale
Septuri groase
Arii solide
Ascita
Afectare intestinala
4. Markeri tumorali CA-125
5. CT/RMN
Criterii de selectie pentru
laparoscopie
ANAMNEZA
Suspiciune chist functional APP cancer san/intestin
Suspiciune endometrioza AHC cancer ovar/san/intestin
Suspiciune chist dermoid Postmenopauza
premenopauza
EXAMEN FIZIC
Tumora mobila Tumora fixa
Margini regulate Margini neregulate
Unilaterala Ascita
MARKERI TUMORALI
Valori sub val.prag CA 125> 100
HCG
ECHOGRAFIE TV
Unilocular Multilocular
Dermoid Solid
Excrescente intra/extrachistice
Laparoscopia pentru chisturi
ovariene tehnica I
Chisturi cu continut
lichidian, benigne
aspiratie urmata de
indepartarea camasii
chistului
Continutul aspirat si
camasa chistului se
trimit la ex.HP
0
50
100
1st
Qtr
3rd
Qtr
East
West
North
Tehnica II - Chist ovarian solid
Chisturi solide,
dermoide, chisturi in
postmenopauza sau
chisturi suspecte
chistectomie cu
indepartarea chistului
intact in punga de
plastic
Tehnica III- Chist de ovar in
peri- si postmenopauza
Ovarectomie - la
pacientele in peri
si postmenopauza
Tehnica IV - Ovarian drilling
pentru ovare polichistice
Drilling ovarian in
cazul ovarelor
polichistice
Coagulare
monopolara, laser
vaporizarea
4. Sarcina ectopica
Sarcina ectopica - diagnostic
Clinic triada:
Amenoree
Durere pelvina
Metroragie
distilanta Pozzi
Paraclinic
Echografie TV
HCG
Laparoscopia in SEU -
contraindicatii
Contraindicatii
absolute
Sarcina rupta cu
hemoperitoneu
masiv si instabilitate
hemodinamica
Lipsa de experienta
a chirurgului
Contraindicatii
relative
Antecedente de
interventii
chirurgicale
multiplein sfera
pelvina
Obezitate morbida
SEU - Tehnici I
Salpingotomia
Sarcina ampulara,
infundibulara,istmica
Diam <5cm
Stabilitate
hemodinamica
Trompa contralaterala
absenta sau normala
Dorinta de prezervarea
a capacitatii
reproductive
SEU- tehnici II
Salpingectomia
Diam SE> 5cm
HCG>15000ui
Stabilitate
hemodinamica
Se recomanda
salpingectomia bilaterala
in caz de anomalii severe
ale trompei contralaterale
5. Chirurgia tubara
Infertilitatea de cauza
tubara este responsabila
de 20% din cazuri
BIP data de Chlamydia
Trachomatis si Neisseria
gonorrheae
Laparoscopia este
rezervata cazurilor
rezistente la
antibioterapie
Rezultatele BIP:
hidrosalpinx,
piosalpinx,
abces
tuboovarian,
sindrom
aderential (! Fitz
Hugh Curtis)
Chirurgia tubara - Piosalpinx
Piosalpinx
salpingectomie
Abcces tubo
ovarian - drenaj
si lavaj abundent
+/- salpingectomie
Chirurgia tubara
Hidrosalpinx
Neosalpingostomie
Fimbrioplastie
Sindrom aderential -
Visceroliza
Fitz Hugh - Curtis
6. Miomectomia laparoscopica
Indicatii (criterii de selectie:
numarul, marimea, localizarea)
pentru mioamele simptomatice:
Mioame pedunculate subseroase
Mioame sesile subseroase <6 -7 cm
Mioame intramurale <6-7cm
Mioame multiple - nu mai mult de 3
Excluderea malignitatii asociate
Test Papanicolau
Biopsie endometriala
Excluderea mioamelor submucoase
potential simptomatice
Miomectomia laparoscopica -
tehnica
1. Mioamele pediculate subseroase se
excizeaza prin coagularea pediculului
2. Mioamele subseroase cu baza larga de
implantare/ intramurale
1. Incizia, disectia miomului
2. Exctractia
3. Sutura marginilor libere
Mioamele mici se scot prin orificiul de
trocar
Mioamele mari se morseleaza
Miomectomie - tehnica
Miomectomie
7. Endometrioza
Prezenta de glande
endometriale si stroma in locatii
heterotopice
Standardul de aur in
diagnosticul endometriozei
este laparoscopia cu biopsia
si ex.HP
Suspiciunea dg: dureri pelvine
si infertilitate
Echografic endometriom
ovarian
Endometriom ovarian.
Implante ovariene
Endometrioza tehnici
Laparoscopia diagnostica
Ablatia implantelor mici coagulare
bipolara
Excizia chisturilor aspiratie, lavaj, excizie
camasa
Adezioliza dificila de multe ori in
endometrioza profunda infiltrativa ce
implica FSD, vagin, intestin, ureter
Anexectomia cand ovarul este compromis
8.Histerectomia laparoscopica
Alternativa la histerectomia abdominala
Complicatii si spitalizare reduse
Tipuri:
LAVH laparoscopic assisted vaginal
hysterectomy (histerectomia pe cale vaginala in
care patologia anexiala se indeparteaza
laparoscopic)
LSH - laparoscopic subtotal hysterectomy
histerectomie subtotala (dezavantaj cancer cervical
pe bont restant)
LH laparoscopic hysterectomy - permite o mai
buna vizualizare si un mai bun control al sangerarii
8. Incontinenta urinara la efort
Procedura Burch de colposuspensie
efectuata laparoscopic
Promontofixarea bontului uterin dupa
histerectomie subtotala
9. Laparoscopia in oncologie
Indicatii
Limfadenectomia pelvina in vederea
stadializarii cancerului cervical si
endometrial
Histerectomia laparoscopica radicala
(M.Canis)
Laparoscopia second-look dupa cancer
ovarian