Sunteți pe pagina 1din 284

Reumatismul

cronic
n practica medicala
H. Stoia
-m^
Reumatismul
cronic
n practica
medical
it
Editura Medicala
Bucureti
ne
5;
10G7352
Cuprinsul
IntTQduoere
11
Partea generala
Definiie
1;^
Anatomie patologic ...... ^
1^^
Etio'logie
patogenie .... .
16
Partea speciala
I. Bolile reumatismale
23
A. Bolile reumatismale articulare i viscerale cu caracter in-
flamator
2b
1. Boala BouillaudHSokolski
23
2. Reumatismul secundar infecios de cauz cunoscut ...
40
Reuimatismu'l subacut

. . . .
51
Reumatismul palindromic
52
Hidai'troza intermitent
52
3. Poliartrita reumatoid (POE)
53
Consiideraii generale
53
Testele pentru depistarea factorului reumatoid i a factoru-
lui lupic n iPCiE
"72
Tratamentul n POE
73
Poliiartrita cronic evolutiv, bolile asociate i complicaiile 84
4. Sponidilita anchilozant (S.A.)
96
Consideraii generale
96
Diagnositicul diferenial
111
Tratamentul spondilitei anchilopoietioe
116
Spondilita anchilopoietic, boli asociate, complicaii . . . 119
B. Reumatismul degenerativ (artroze i sponidiloze) .... 125
Noiuni igenerale 125
Spondilozele . 128
Artrozele aparatului locomotor 136
Reumatismul degenerativ (artroze i spondiloze), bolile aso-
ciate i complicaiile 141
C. Reumatismul abarticular periferic cu caracter inflamator sau
degenerativ (sindromul fibrozitic)
174
1. Reumatismul muscular
175
2. Tendinitele
179
3. Periartritele simple sau comiplicate
181
4. Sindromul umr-min
184
Pg.
5. Boala Dupuytnen
184
6. Degetul n resort
185
7. Boala de Quervain 185
S. Osteoporoza a'lgic rposttraumatic 185
9. Algodistrofiile i bolile asociate 192
10. Nevralgii i nevrite 197
II. Manifestri reumatismale n alte boli 218
1. Manifestrile reumatismale din icolagenoze .... 218
2. Manifestri reumatismale n boli alergice .... 225
3. Manifestri reumatismale n afeciuni dismetabolice . . 228
4. Manifestri reumatismale n endocrinopatii .... 233
5. Manifestri reumatismale n ibolile de piele .... 238
6. Manifestri reumatismale n bolile de sistem i hemopatii 243
7. Manifestri reurmatismale n bolile neurologice i psihice 246
8. Manifestri i^eumatismale n osteoconidropatii .... 250
9. Manifestri reumatismale n neoplasme 252
10. Manifestri reumatismale n boli de origine traumatic 255
11. Manifesitri de tiip reumatismal n afeciunile digestive . . 258
12. Manifestri de ti(p reumatismal n afeciunile pleuro-pulmo-
nare 259
13. Relaiile dintre afeciunile reumatiismale i cardiopatii . . 261
14. Relaiile dintre afeciunile reumatismale i nefropatii . . 262
15. Relaiile dintre afeciunile reumatismale i parareuma-
tismale i bolile oculare 263
16. Relaiile dintre afeciunile reumatismale i bolile oto-
rino-laringologice
264
17. Relaiile dinitre afeciunile reumatismale i bolile stoma-
tologice
265
18. Relaiile dintre imanifestriie reumatismale i bolile gine-
cologice
266
19. Manifestri de tip reumatismal n gerontologie . . . 267
20. Manifestri reumatismale n procesul muncii .... 267
CoAepwaHMe
Ctp.
BeejeHHe 11
05iiaH HacTB
OnpeAeJieHHe 13
ITaTOJiorHqecKaH anaTOMHH 13
3THOJiorHfl-naToreHe3 16
05iiaH HacTb
I. PeBMaTHHecKHe 6ojte3HH 23
A. OSmne h BHci^epaJibHHe peBMaTHnecKHe aaSoJieBanHH peBMaTH-
HecKoro xapaKTepa 23
1. BoJiesHb Byo-CoKOJiT>CKoro 23
2. MH(|)eKI];HOHHHft peBMaTH3M, 06yCJI0BJieHHHt VCTaHOBJleHHHMH
npHHHHaMH 40
rioaOCTpHi peBMaTHSM 51
PeBMaTHSM 52
IlepeMemaiomHHCfl rHApapTpoa 52
3. PeBMaTOHSHHi noJinapTpHT (xpoHHHecKHii nporpeccnpyiomHi
noJiHapTpHT) 53
OCiiHe CBe3,eHHH 53
TeCTfcl flJIH BLIHBJieHHR peBMaTOH^HOrO $aKTOpa H BOJIHaHOHHOrO
^aKTopa npn xpoHH^iecKOM nporpeccnp^iomeMnoJiHapTHTe. . . 72
JleHGHHe npH xpoHHnecKOM nporpeccHpyiomeM noJinapTHTe . . 73
XpoHHHecKHi nporpeccHpyiomHii nojinapTpHT, coneTaHHHe 3a-
dOJIGBaHHH H OCJIO>KHeHHH 84
4. AHKl.JIORHpyHDUIiHft CnOHAHJIHT (A.C.) , 96
OSiiHe CBeAeHHH 96
J]|H(|)$epeHiHajibHHM[ ^HarHos 111
JleHGHHe npn aHKHJio3HpyiomeM cnoHjHJiHTe 116
AHKHJI0n03THHeCKHfi[ CHOHHHJIHT, COHGTaHHHe 8a60JIGBaHHfl,
OCJIOKHGHHH 119
B. 3GrGHGpaTHBHHttpeBMaTH3M (apTp03HHCnOH3iHJI03Ll) 125
06mHG CBejeHHH 125
CnoHAHnoBH 128
ApTpo3H jioKOMOTopHoro annapaxa 136
JcrGHGpaTHBHHH pGBMaTH3M (apTp03H H CnOHfliIlJI03U), CO^GTaHHMG
3a60JIGBaHHfl H OCnOHiHGHHH 141
Crp.
C. nepM$epHqecKHtt,HecycTaBHoftpeBMaTH3M 174
1. MumeHHLitt peBMaTMSM 175
2. TeHAHHHTU 179
3. IIpocTue HjiH ocjiowHeHHMe nepaapxpHTH 181
4. CHHjpoM njie^o-pyna 184
5. BojieaHb JioniOHTpeHa 184
6. ,,BJiOKaAa najibua" 18 5
7. BoJiesHb Xe KapBHHa 185
8. IIocjieTpaBMaTHiiecKHii aJirHqecKHtt ocTeonopo3 185
9. AjiroAHCTpo(|)HH H co^ieTaHHHe 3a6oJieBaHHH 192
10. HeBpajirHH m HeBpHTti 197
II. PeBMaTHqecKHe HBJieHHH npM Apyrnx 6one8HHx 218
1. PeBMaTHHecKHe HBJieHHH npH KOJiJiareHoaax 218
2 . PeBMaTHHecKHe HBJieHHH npn aJiJieprH^ecKHx 3a6 oJieBaHHHX . . 225
3. PeBMaTHHecKHe HBJienHH npn flHCMeTadoJiHnecKHx 3a6oJieBa-
HHHX 228
4. PeBMaxHHecKHe HBJieHHnnpH anjoKpHHonaTHHx 233
5. PeBMaTHqeCKHe HBJieHHH 11 pH KOKHBIX 60Jie3HHX 238
6. PeBMaxHqecKHe HBJienHH npn CHCxeMHiJx saSoJieBaHHHx h npn
reMonaTMHX 243
7. PeBMaTHHeCKHe HBJieHHH npn HCHXHHecKHXsaSoJieBaHHHx. . . 246
8. PeBMaTHHecKHe HBJieHHH npn ocTeoxoH^poHaTHHx 250
9. PeBMaTHHecKHe HBJieHHH npH HeBoo6pa30BaHHHx 252
10. PeBMaxHHecKHe hbjichhh npH 3a6oJieBaHHHx TpaBMaTnqecicoro
npoHcxoH^AeHHH. . 255
11. PsBMaTHHecKHe HBJieHHH npH saCoJieBaHHHX HHmeBapHTeJlbHO-
ro TpaKTa 258
12. HBJieHHH peBMaxHqecKoro THna npn 3a6oJieBaHHHx jiernoro
H HJiespH 259
13. OxHomeHHH Mew^y peBMaTH^iecKHMH SoJiesHHMH h KapjHo-
naTHHMH. . . . \ 261
14. OTHomeHHH Mewjiy peBMaTHHecKHMH sadojieBaHHHMH h He$po-
naxHHMH 262
15. OTHomeHHH MeHtjy peBMaxHHecKHMH saSoJieBanHHMH, napapen-
MaTHqeCKHMH 3a60JieBaHHHMH H rJia3HHMH 60Jie3HHMH .... 263
16. OxHomeHHH MeHtjy peBMaxnqecKHMH 3a6oJieBaHHHMH h oxo-
pHHo-JiapHHroJiorHHecKHMH3a6oJieBaHHHMH 264
17. OxHoiueHHH
Mewffy peBMaxHHecKHMH saSoJieBanHHMH ii cxo-
MaXOJlOrHHeCKHMH SoJieSHHMH 265
18. OxHOmeHHH Mem^y peBMaXHHeCKHMH HBJieHIIHMH H rHIieHOJIO-
THiieCKHMH 60Jie3HHMH 266
19. HBJieHHH peBMaxHHecKoro XHna B repoHxojrorHH 267
20. PeBMaxHqecKHe HBjienHH b npoiecce xpy^a 267
Contents
Page
Introduction
^^
General Part
Definition . . . . .
^^
Morbid Anatomy
^^
Aetioloigy^Pathogeny
1
Special Part
I. Rheumatismal iDiseases
23
A. Articular and Visceral iDiseases of an Inflamatory Nature
23
1. RheumatiiC fover (Bouillaud Sokolski's disease) ....
23
2 iSecondary Intfectiouis Rheumatism of Known Origin . .
40
Subacute Rheumatism
51
PalindromLc (Recurrent) Rheumatism
52
Intermittent Hydrarthrosis
52
3. Rheumatoiid Arthritis (RA) .......
53
General Considerations . , . ....
53
Tests for Detecting the Rheumatoiid Factor and the Lupus
Factor in RA
72
iThe Treatment of RA .
73
RheumatoLd Arthritiis, Associated Diseases anid Comiplications
84
4. Ankylosing Spondyli'tis (AS)
96
General Considerations
96
Differential Diagnosis 111
Treatment of Ankylopoietic Spondylitis 116
Ankylopoietic Spondylitis, Associated Diseases, Comjplications 119
B. Degenerative Rheumatism {Arthroses and Spondyloses) . . 125
General iNotions .
125
The Spondyloses 128
Arthroses of the Loooimoto,r System 136
Degenerative Rheumatism (Arthroses and Sponldyloses), Asso-
ciated Diseases and Complications 141
C. Peripheral Abarticular Rheumatism 174
1. Mu&cular Rheumatism 175
2. Tendinitis 179
3. Simple or Comiplicated Periarthritis 181
Page
4. The ShouLdier-Hand Synidrome
184
5. Dupuytren's Disease
184
6. The sprinig" Fimger
185
7. De Quervain's Disease
185
8. Posttraumatic Al^ic Ost-eoporosis
185
9. Algodystro(phies and Associated Diseases ....
192
10. Neuralgia and Neuritis ...
197
II. Rheumatic Maniifestationis in other Diseases ....
218
1. Rheumatismal Manifetstations in CoUagen Diseases . .
218
2. Rheumatismal Manilfestations in Allergic Diseases . .
225
3. Rheumatisonal Manifestaiens in Dysmeitabolic Diseases .
228
4. Rheuinatismal Manilfestations in Endocrine Diseases . .
233
5. Rheumatismal Manifestations in Skin Diseases . . .
238
6. Rheumatismal Manifestations in Systemic and Blood
Diseases
243
7. Rheumatismal Manifestations in Neurological and Psyohic
Diseases
246
8. Rheuma/tismal Manifestations in Osteoohondroipathies . .
250
9. Rheumatismal Manifestations in Neoplasms . . . . 252
10. Rheumatismal Manifestations in Diseases of Traumatic
Origin 255
11. Manifestations of Rheumatic type in Digestive Diseases . 258
12. Manifestations of Rheumatic Type in Pleuro^Pulmonary
Diseases 259
13. The Relations Between Rheumatismal Diseases and Cardio-
pathies 261
14. Relationships Between Rheumatismal Diseases and Kidney
Diseases 262
15. Relationships Between Rheumatismal and Pararheumatis-
mal Affections and Eye Diseases 263
16. Relationships Between Rheumatismal Affections and ENT
Diseases
264
17. Relationships iBetween Rheumatismal Affections and Sto-
matological Diseases
265
18 Relationships Betw^een Rheumatismal Manifestations and
Gynaecologiical Diseases
266
19. Manifestations of a Rheumatismal Type in Gerontology 267
20. Rheumatsimal Manifestations in the Prooess of Work . 267
Introducere
Lucrarea de fa nu este un tratat de reumatologie, ci un
ghid reumatologie, oare va servi medicului s poat ajunge la
un diagnostic precis i un tratament adecvat.
Exist numeroase tratate de reumatologie n ar i n
strintate. Colegiul Editurii medicale, innd seama de nece-
sitile terenului, ne-a solicitat elaborarea unei lucrri care
s trateze problemele reumatismului cronic n practica medical.
Plecnd de la premisa, admis unanim astzi, c orice
reumatism este cronic, stadiile acute sau subacute nefiind dect
manifestri trectoare, vom expune toate formele de reuma-
tism, inflamatoare, degenerative i abarticulare, insistnd mai
ales asupra formelor cronice i latente.
Schema lucrrii noastre este conceput dup clasificarea
bolilor reumatice i de tip reumatic, elaborat de Comisia
superioar a reumiatismului" a Academiei R.P.R. i Ministerului
Sntii i Prevederilor Sociale, din 2. IV. 1963, la care a lucrat
i unul dintre noi :
I. Boli reumatismale
:
A. Articulare i viscerale cu caracter inflamator :
1)
reu-
matismul Bouillaud-Sokolski
; 2)
reumatismul secundar infec-
ios de cauz cunoscut
;
3)
poliartrita cronic evolutiv (poli-
artrita reumatoid
)
; 4)
spondilita anchilozant (pelvispondilita).
B. Articulare cu caracter degenerativ :
1)
atroze-poliartroze
;
2)
spondiloza.
C. Abarticulare periferice cu caracter inflamator sau
de-
generativ :
1) mialgii
; 2)
miozite
; 3)
tendinite
; 4)
tendosinovite
;
5)
bursite
; 6)
periartrite
; 7)
nevralgii-nevrite.
11
II. Manifestri de tip reumatic n alte boli
:
1)
Alergoze
; 2)
colagenoze ; 3)
afeciuni dismetabolice
;
4)
endocrinopatii ;
5)
psoriazis
; 6)
boli de sistem i hemopatii
;
7)
boli neurologice ; 8)
osteocondropatii
; 9)
neoplazii
; 10)
boli
de origine traumatic; 11) boii de origine psihic etc.
Aceast clasificaie ine seama att de tradiia colii rom-
neti, ct i de nomenclatura acceptat de ,,Liga internaional
contra reumatismului". Ea constituie n acelai timp i o unifi-
care de nomenclatur pentru medicii practicieni.
Vom ncepe expunerea noastr cu generaliti asupra reu-
matismului cronic, cuprinznd : definiia reumatismului
;
anato-
mia patologic
;
etiopatogenia
;
examenul unui reumatic.
n partea special, fiecare subcapitol ncepe cu conside-
raii generale asupra afeciunii, dup care urmeaz o observa-
ie clinic sumar expus.
Afeciunile reumatice vor fi nsoite de exemplificri de
cazuri clinice personale.
Pe cazurile descrise se vor face consideraii practice asu-
pra afeciunii respective, insistnd asupra diagnosticului i tra-
tamentului. Vom ine seama n conduita terapeutic de forma
afeciunii reumatice, de stadiul bolii i de starea de reactivi-
tate a bolnavului.
Fiecare expunere va relata i asupra bolilor frecvent n-
tlnite la reumatici i se va termina cu concluzii practice cli-
nico-terapeutice.
Fiecare capitol va conine radiografii personale i schie.
Lucrarea noastr va privi nu numai afeciunea reumatic,
ci i reumaticul n complexul su, pornind de la datele practice
furnizate de examenul clinic al bolnavului.
arfea general
Definjie
Prin reumatism nelegem o serie de afeciuni, localizate
n mezenchim, n special n aparatul locomotor i caI^dio-vascu-
lar, avnd multipli factori etiologici, o evoluie cronic cu pus^euri
acute sau subacute i recidivante, care nu ajung niciodat la
supuraie i care snt influenate de factorii climatici.
Evoluia i formele clinice ale reumatismului snt n leg-
tur cu macroorganismul, microorganismul i mediul

toate
coordonate de scoara cerebral.
Anatomie pafologic
Afeciunile reumatismale intereseaz esutul conjunctiv, mai
ales al aparatului locomotor i cardio-vascular.
Aparatul locomotor este format din articulaii, muchi i
tendoane.
Articulaiile pot fi mprite n : diartroze (sau articulaii
mobile), pe oare le ntlnim la membrele superioare i infe-
rioare ;
amfiartroze sau articulaii semimobile (articulaiile
dintre corpurile vertebrale)
;
sinartroze sau articulaii fixe, imo-
bile (aa cum snt suturile craniene).
Coloana vertebral posed articulaiile dintre corpurile ver-
tebrale (prin intermediul discurilor intervertebrale), articulaiile
interapofizare i articulaiile interspinoase. Discul intervertebral
este format din dou pri : inelul fibros, n lamele cruia p-
trunde esut vasculoconjunctiv i nucleul pulpos, format dintr-o
substan gelatinoas, coninnd printre altele i acidul hia-
luronic.
13
n general o articulaie este alctuit din extremiti osoase,
cartilaje, sinovial, capsul i ligamente.
Extremitile osoase, acoperite de cartilaj, ader prin benzi
fibroase.
n privina structurii osoase notm c osul este alctuit din-
tr-o matrice proteic fibroas, la nivelul creia au loc depuneri
de sruri, din substane minerale i ap.
Matricea sau ptura osteoid, produs de osteoblati, con-
ine mucopolizaharizi, dintre care cel mai important este aci-
dul condroitinsulfuric. Substanele minerale snt reprezentate de
srurile fosfocalcice.
esutul osos se afl ntr-o continu transformare. n siste-
mul osos se gsete depozitat 99% din calciul ntregului orga-
nism. Calciul este n continu micare n organism, gsindu-se
sub form de calciu coloidal, ionizat i neionizat.
n metabolismul calciului exist dou circuite : 1)
circuitul
exogen, prin intermediul cruia calciul din intestin este depus
pe scheletul osos cu ajutorul vitaminei D2
;
calciul ajuns n
scheletul osos se depune pe traveele din matricea osoas
; 2)
cir-
cuitul endogen, prin intermediul cruia calciul trece de pe
lamele osoase vechi pe lamele osoase noi, iar calciul ionic merge
ctre lichidul extracelular, meninnd calcemia n limite con-
stante (911 mg%) i asigurnd membranelor celulare cantita-
tea necesar pentru schimburile ionice ale calciului. Reglarea
metabolismului calcic n organism este sulb dependena mai
multor factori, printre care paratiroida joac un rol deosebit.
Exist o legtur strns ntre metabolismul protidic i cel
mineral din sistemul osos, precum i ntre cantitatea de esut
osteoid i calciu.
n procesul de osteoporoz, osul este srac n esut osteoid,
iar calciuria este mrit. n osteomalacie i n boala Paget, esu-
tul osteoid este n exces, iar eliminrile de calciu snt micorate
prin caren calcic.
Rezult deci c diminuarea srurilor minerale duce la osteo-
malacie, iar micorarea esutului osteoid duce la osteoporoz.
Tulburrile mineralo-proteinice din organism duc la osteo-
patii de caren *i osteoliz.
Cartilajul acoper extremitile osoase
;
este srac n vase.
Din punct de vedere chimic, cartilajul este format din^ condroi-
tinsulfai. Hrnirea cartilajului n partea superficial se face
prin lichidul sinovial i prin vilozitile sinoviale, iar n partea
profund iprin intermediul sistemului haversian osos. Cartilajul
este primul supus degenerrii, pentru c este insuficient hrnit
i i lipsete proprietatea de a se reface. Leziunile cartilaginoase
se produc n afeciunile inflamatoare, prin intermediul vaselor
14
de neoformaie ale vilozitilor sinoviale care contribuie la ne-
crozarea cartilajului (panus), iar n artroze prin uzur.
n unele artroze se constat prezena unor fibrocartilaje
articulare marginale, formate din esut conjunctivo-tendinos i
impregnate de calciu i fiibre elastice. Meniscurile i fibrocarti-
lajele articulare protejeaz articulaiile att la exterior, ct i
n interior
;
astfel, meniscurile le ntlnim n interiorul articu-
laiei genunchiului, iar fibrocartilajele (bureleii marginali)
nconjur articulaia umrului.
Sinoviala articular are o structur conjunctiv
;
nu are
epiteliu propriu. n interiorul sinovialei ntlnim franjuri con-
junctivo-vasculare (viloziti sinoviale). Sinoviala poate prezenta
trei tipuri anatomice : tipul fibros, tipul adipos i tipul areolar.
Primele dou tipuri (fibros i adipos) predispun mai mult la
leziuni degenerative, pe cnd tipul areolar (bine vascularizat,
cu viloziti numeroase) predispune mai ales la artrite.
Capsula articular este format din esut fibros i un
esut nervos bogat, care explic sensibilitatea ei deosebit ori
de cte ori este interesat ntr-un proces inflamator, degenerativ
sau traumatic.
ntre capsul i sinoviala exist un esut subsinovial
;
acesta
este dermul" articulaiei, bine vascjilarizat
;
aici ncepe totdea-
una procesul patologic reumatic.
Lichidul sinovial, bogat n substane proteice, conine acid
hialuronic. El servete la hrnirea cartilajului articular i la
lubrefierea suprafeelor articulare.
Tulburrile de permeabilitate capilar stau la baza bolilor
reumatismale. Permeabilitatea capilar asigur schimburile me-
tabolice dintre snge i parenchimul organelor. Capilarele san-
guine, mpreun cu substana fundamental a esutului colagen,
formeaz un sistem funcional unitar. Endoteliul capilar este
aezat pe un strat de substan fundamental, format de muco-
polizaharizi
;
aceasta formeaz membrana bazal capilar de
schimb. Endoteliul capilar mpreun cu membrana bazal i
adventicea formeaz bariera hematoparenchimatoas.
n procesele infecioase reumatismale, toxinele microbiene
acioneaz asupra peretelui capilar. Leziunile artrozice reuma-
tismale au la baz fenomene anoxice, legate de procesele de
arterioscleroz.
Procesul de permeabilitate vascular este reglat de factori
umorali i de factori nervoi. Reilly a demonstrat c fibrele
nervoase pot transmite la distan aciunea lor trofic, iar coala
sovietic consider c bolile reumatismale snt boli de sistem
cu o patogenie infectoneurogen sau neuroalergic, n care tul-
15
burrile neuro-umorale influeneaz n mod 'dosebit reactivi-
tatea imunologic.
Leziunile histopatologice intereseaz substana fundamental
n compoziia creia se gsesc mucopolizaharizi (n special acidul
hialuronic i condroitinsulfuric) i glicoproteide.
n condiii normale, moleculele mari de mucopolizaharizi
se unesc ntre ele, polimerizndu-se
;
atunci crete vscozitatea
substanei fundamentale.
n stri patologice, viscozitatea scade, iar substana funda-
mental se depolimerizeaz. Depolimerizarea se realizeaz prin
intermediul unei enzime

hialuronidaza streptococic

care,
scznd viscozitatea substanei fundamentale din pereii vascu-
lari, las s ptrund n vase diferitele substane toxice etc.
Hialuronidaza a fost numit pentru acest motiv i ,, factor de
difuziune".
n afeciunile reumatismale, substana fundamental poate
degenera. Putem avea degenerescent mucoid, fibrinoid, ne-
croz fibrinoid i degenerescent amiloid.
Leziunea fundamental n afeciunile reumatismale este
degenerescenta fibrinoid.
Histopatologic, n evoluia afeciunilor reumatismale se pot
descrie trei stadii : stadiul exsudativo-degenerativ care cores-
punde clinic formelor acute
;
stadiul granulomatos-productiv i
stadiul scleros, care corespunde formelor cronice i anchilozante.
Am amintit c n anumite condiii, substana fundamental
i micoreaz viscozitatea prin depolimerizare. Astfel, hidar-
troza este expresia depolimerizrii substanei fundamentale din
lichidul sinovial.
n condiii patologice, lichidul sinovial poate fi : seros,
serofibrinos, fibrino-leucocitar i purulent.
Leziunile degenerative ncep n formaiunile articulare defi-
citare sub raport nutritiv (cartilajul i discul).
Efiologie-patogene
Reumatismul n general recunoate existena a dou grupe
de cauze : externe i interne. Printre cauzele externe putem
enumera : infecii generale, infecii de focar, infecii catarale,
stri careniale i metabolice, factori climatici (temperatur, umi-
ditate, presiune atmosferic, cmp electric), condiii de via
(locuin, alimentaie, mbrcminte), condiii de munc (frig,
umiditate, cureni de aer). Printre cauzele interne, n afar de
particularitile terenului, care explic aa-zisa diatez aler-
gic" sau artritic", amintim tulburrile endocrine (gonade,
tiroid, paratiroid, hipofiz) i tulburrile nervoase.
16
Formele de manifestare ale afeciunilor reumatismale au
contingen cu sexul i vrsta.
n ceea ce privete sexul amintim c spondilita anchilo-
poietic este mai frecvent la brbaii tineri, iar poliartrita cro-
nic evolutiv la femei. n ceea ce privete \Hrsta, boala
Bouillaud-Sokolski apare mai frecvent ntre 10 i 15 ani, spon-
dilita anchilopoietic ntre 20 i 40 de ani, iar reumatismul
degenerativ ntre 50 i 70 de ani.
Dup ce am expus n mod sumar anatomia patologic i
etiopatogenia afeciunilor reumatismale trebuie s schim mo-
dalitatea fixrii unui diagnostic precoce i a unui tratament
adecvat formei corespunztoare de reumatism.
Fixarea diagnosticului de reumatism implic un examen
clinic, radiologie i de laborator.
Examenul clinic privete organismul n totalitate, insis-
tndu-se cu deosebire asupra aparatului locomotor.
Se ncepe cu interogatoriul reumaticului, st^bilindu-se ante-
cedentele eredo'colaterale i personale, n cadrul crora un loc
aparte trebuie s-1 constituie condiiile de via i de munc
ale reumaticului.
n istoricul bolii reumatice se precizeaz data nceperii afec-
iunii i localizarea procesului reumatic (articular, periarticular),
modalitatea de debut (acut, trenant, continuu), severitatea i per-
sistena durerilor reumatice, precum i gradul incapacitii de
munc provocat de afeciune.
Anamnez va trebui de asemenea s stabileasc pe ct posi-
bil cauzele care au contribuit la provocarea i agravarea bolii
reumatice, tratamentele efectuate i rezultatele acestor trata-
mente.
Reumaticul trebuie s fie examinat n pat, n picioare ^i n
mers. Examenul clinic trebuie s fie completat prin analize de
laborator i examen radiologie.
Testele de laborator utilizate n reumatologie pot fi m-
prite n : teste nespecifice, care apreciaz tulburrile inflama-
toare i cele metabolice
;
examene bacteriologice i imunologice
;
probe de evidenierea reactivitii organismului
;
examene ale
lichidului sinovial i, uneori, ale lichidului cefalo-rahidian.
Printre testele nespecifice, care evideniaz natura infla-
matoare a reumatismului notm viteza de sedimentare. V.S.H.
arat gradul inflamaiei. Explicaia V.S.H. implic factori di-
veri, printre care citm : nivelul fibrinogenului plasmatic,
raportul dintre albuminele i globulinele plasmatice, viscozitatea
sanguin i numrul eritrocitelor
;
dei V.S.H. nu este propor-
2
Reumatismul cronic 17
ional cu gravitatea bolii, o afeciune reumatic nu poate fi
considerat ameliorat atta timp ct V.S.H. se menine acce-^
lerat.
Proteina C reactiv (P.C.R.) poart i numele de proteina
fazei acute, deoarece apare n snge numai n faza activ a
bolilor inflamatoare. Este mai sensibil dect V.S.H. n reuma-
tismul Bouillaud-Sokolski, n faza de debut, o gsim pozitiv
n
95
100% din cazuri. Este direct influenat de tratament,
ns reapare imediat ce boala i reia activitatea, constituind prin
aceasta un indiciu important de evolutivitate a bolii.
Hemoleucograma este un test nespecific, care aduce clini-
cianului foloase preioase, dac este bine interpretat. Leuco-
grama n formele acute ale bolii Bouillaud-Sokolski arat o
leucocitoz moderat, cu neutrofilie, limfopenie relativ i mo-
nocitoz. n P.C.E. se observ o leucocitoz n stadiile precoce
ale bolii i n puseurile evolutive. n cazurile cronice ntlnim
limfocitoz cu devierea formulei spre stnga. Eozinofilia este un
semn de prognostic sever.
Creterea fibrinogenului nu este n legtur cu gravitatea
bolii
;
se normalizeaz sub influena tratamentului. n recidivele
reumatice, fibrinogenul pare s creasc de multe ori mai precoce
dect V.S.H.
n reumatismul Bouillaud-Sokolski, P.C.E. i anumite cola-
genoze, proteinele plasmatice totale rmn la un nivel normal
(68
g/o).
Important n reumatologie este electroforeza pe
hrtie. n procesele exsudative i necrotice, reumatice cresc a-glo-
bulinele, n cele exsudative i productive cresc
<^
i y-globuli-
nele, iar n procesele productive cu fibroz cresc numai y-glo-
bulinele. Electroforeza este util mai mult n urmrirea evolu-
iei bolii n timpul tratamentului.
Glicoproteidele prezint o utilitate deosebit n bolile reu-
matismale, n special cnd se determin raportul dintre poliza-
haridele legate de proteine i proteinele totale. Valoarea nor-
mal a acestui raport este 1,76. Raportul crete n puseul acut
al bolii Bouillaud-Sokolski. Se pare c exist o corelaie strns
ntre aspectul clinic al bolii i nivelul glicoproteidelor. Norma-
lizarea glicoproteidelor, n urma tratamentului, este mai tardiv
dect a V.S.H. Unii consider c glicoproteidele constituie un
test mai fidel al inflamaiei dect V.S.H. Deoarece creterea
lor este direct proporional cu gravitatea bolii, glucidograma
d informaii mai precise dect proteinograma.
Mai important dect dozarea glicoproteinelor totale este
dozarea seromucoidelor, al cror nivel este direct proporional
cu dezintegrarea substanei fundamentale a esutului conjunctiv.
18
Ele constituie fraciunea cea mai bogat n polizaharide i n
glicoproteide.
Seromucoidele au 2 fraciuni : seromucoidele i i sero-
mucoidele a2 sau haptoglobulina. Seromucoidele acide i sau
orosomucoidele cresc n boala Bouillaud-Sokolski i n perioada
activ a P.C.E. Seromucoidele 2 sau haptoglobulina cresc n
puseul lacut al bolii Bouillaud-Sokolski, ca i n P.C.E.
Imunoelectroforeza ofer detalii calitative i cantitative
mai mari fa de electroforeza pe hrtie i glucidograma. Cu
ajutorul imunoelectroforezei s-a reuit s se cunoasc mai bine
modificrile proteinelor plasmatice, care iau loc n evoluia boli-
lor reumatismale, ca i efectele terapeutice.
festele de disproteinemie pot fi utile i n afeciunile reu-
matismale. Datele furnizate de ele snt concordante cu cele obi-
nute prin electroforeza. Testele care se aplic mai frecvent snt :
testul Kunkel cu S04Zn, testul Kunkel cu fenol, testul Martin
i Badin cu cetabol pentru cercetarea seromucoidelor, reacia
Takata-Baumann
;
testul Wunderly cu S04Cd, reacia Gros cu
clorura mercuric, testul de turbiditate al timolului, banda de
coagulare Weltmann etc. Dintre acestea, ,, Centrul de reuma-
tologie" aplic mai frecvent reacia timol, testul Kunkel cu
S04Zn, banda de coagulare Weltmann.
O serie de alte teste nespecifice, care au ns unele nuane
caracteristice n bolile reumatismale i snt n legtur i cu
tulburrile de metabolism, privesc dozarea n sngele reumatici-
lor a natriului, calciului, kaliului, fierului, cuprului, creatinei,
creatininei, acidului uric i fosfatazei alcaline.
Iestele bacteriologice, mai ales pentru streptococul p-hemo-
litic, au un rol important n etiologia bolilor reumatismale. n
perioada puseului acut al bolii Bouillaud-Sokolski, dup 10^20
de zile de la infecia streptococic, culturile snt rar pozitive.
Reutele anginoase n Bouillaud-Sokolski pot fi produse i de
ali streptococi hemolitici.
Reaciile imunologice constituie semne tardive, retrospec-
tive, umorale ale unor infecii streptococice.
Reacia ASLO apare la
2
3 sptmni, dup o infecie
streptococic evident, ajungnd la un titru maxim ntre a 3-a
i a 5-a sptmn. Scderea titrului sub 200 u. ne arat c
infecia streptococic este actualmente stins. La persoanele la
care infecia streptococic este urmat de un puseu de reu-
matism Bouillaud-Sokolski, titrul ASLO urc i mai mult dect
la bolnavii cu infecie streptococic, care nu fac boala Bouillaud-
Sokolski
;
astfel titrul poate s creasc pn la 2 500 u. ns mai
frecvent l ntlnim n jurul a 600 u.
19
Testele pentru depistarea factorului reiimatoid n P.C.E.
contribuie la precizarea diagnosticului n formele precoce i
atipice ale afeciunii. Astfel, testul de fixare a latexului are Ia
baz un proces de aglutinare ntre factorul reumatoid, prezent
n serul bolnavului, i y-globulina uman sau bovin, cu care
n prealabil se nvelesc particulele inerte de latex. Un alt test
utilizat pentru evidenierea factorului reumatoid este testul de
hemaglutinare cunoscut sub numele de Waaler-Rose. n cadrul
Centrului de reumatologie" se execut adesea testul de aglu-
tinoinhibare, dup tehnica original a lui Ziff. Acest test se
bazeaz pe inhibarea factorului reumatoid existent ntr-un ser
de P.C.E. n prealabil cunoscut. Interpretarea datelor de labo-
rator trebuie coroborat cu elementele examenului clinic. n
concordan cu aceast atitudine, I. Stoia i P. Rmneanu stabi-
lesc c, n cazurile cnd simptomele clinice snt discrete, pozitivi-
tatea reaciilor care evideniaz factorul reumatoid ne ndri-
tuete s fixm un diagnostic precoce de P.C.E.
;
dac simpto-
mele clinice nu snt concludente, iar probele de laborator snt
negative, diagnosticul de P.C.E. nu poate fi acceptat. Este
important totui s subliniem c negativitatea probelor de labo-
rator nu exclude diagnosticul de P.C.E., cnd simptomele clinice
i radiologice pledeaz pentru aceast boal. Diagnosticul de
P.C.E. se afirm cu i mai mult trie, atunci cnd, pe lng
pozitivitatea testelor care evideniaz prezena factorului reu-
matoid, gsim o V.S.H. mrit la bolnavi la care nu se deceleaz
o infecie de focar, dar care au dureri reumatice persistente.
Printre bolile de colagen, care dispun de teste de laborator
importante, notm lupusul eritematos diseminat. n evoluia
acestei boli adesea putem pune n eviden celule LE, descrise
de Hargraves, n sngele periferic i n mduva osoas.
Examenul lichidului cefalorahidian i al lichidului sinovial
ne furnizeaz date utile att pentru stabilirea diagnosticului, ct
i a evolutivitii bolii.
Examenul radiologie, prin intermediul radiografiilor fcute
n diferite incidene, ne este de mare ajutor n punerea diagnos-
ticului. Radiografia ne este util att pentru precizarea formelor
precoce ale diferitelor boli reumatismale, ct i pentru precizarea
stadiului lor evolutiv. Prin radiografii ne dm seama dac ne
gsim n faa unei artrite sau a unei artroze, dac la nivelul
oaselor exist un proces de osteoporoz sau osteoscleroz. De
asemenea, examenul radiologie ne ajut s difereniem afeciu-
nile reumatismale de alte afeciuni ale aparatului locomotor.
Elementele examenului radiologie vor fi detaliate, n cadrul
fiecrei afeciuni reumatismale n parte.
20
Sumnd simptomele clinice, testele de laborator i exame-
nele radiologice, prin diagnostic pozitiv i diagnostic diferen-
ial, ajungem la un diagnostic precis de afeciune reuma-
tismal.
Terapia unei boli reumatice im;plic o strict individuali-
zare. Din acest punct de vedere trebuie precizat c medicul
nu trateaz boli reumatice, ci trateaz reumatici.
O dat stabilit diagnosticul de afeciune reumatismal este
necesar s precizm : forma pe care o mbrac aceast afeciune
;
stadiul evolutiv al ei
;
existena unor eventuale complicaii
;
existena unor boli asociate (pulmonare, digestive, renale, ner-
voase etc).
Deosebit de important este s se precizeze dac manifest-
rile care nu privesc aparatul locomotor (digestive, pulmonare,
renale etc.) reprezint o form atipic de debut a bolii reuma-
tice, o complicaie n evoluia ei, sau o boal asociat.
Pentru precizarea diagnosticului la patul bolnavului, n
afeciunile reumatismale, noi recomandm o gndire anatomocli-
nic >i plurietiologic.
Gndirea anatomoclinic faciliteaz diagnosticul afeciunii
i stadiul evolutiv, iar descoperirea cauzelor ne fundamenteaz
bazele tratamentului.
Exemplificm acestea cu bolnava M. V., n vrst de 53 de ani, cu
hidartroz. Diagnosticul de artroz cu hidartroza genunchiului este un
diagnostic anatomoclinic. Clinica ne-a dat simptomele i semnele ar-
trozei. Anatomicul ne-a dat stadiul
n cazul de fa stadiul exsuda-
tiv al artrozei adic o complicaie a artrozei genunchiului.
Ca s facem un tratament precis trebuie s precizm cauzele,
care au produs artroza i complicaia ei. Din foaia de observaie reiese
c bolnava este la menopauz, are hipercolesterolemie i hiperuricemie.
n acelai timp, ea are multiple focare de infecie (dentare, colecistic,
ciStic).
Dac ne-am fi mulumit cu diagnosticul de artroz n stadiul de
hidartroz i am fi fcut un tratament simptomatic, medicamentos i
fizioterapie, rezultatele ar fi fost cel mult pariale. Dac ns cutm
i cauzele care au favorizat i activat aceast artroz (hipercolesterole-
mia, hiperuricemia, menopauza i infeciile de focar) i le vom trata,
rezultatele vor fi mult superioare.
Aceast conduit clinico-terapeutic,
la cptiul bolnavu-
lui, ne-a dat rezultatele cele mai bune.
Ajuni la un diagnostic precis, tratamentul trebuie indivi-
dualizat, innd cont de forma i stadiul bolii
;
el trebuie s
fie complex i complet.
Tratamentul acesta va fi igieno-dietetic, medicamentos,
hidrofizioterapic, balnear i ortopedico-chirurgical.
21
Vom aminti foarte sumar de tratamentul fizioterapie, bal-
near i ortopedic, ntruct detaliile acestor tratamente vor fi
prezentate la expunerea tratamentului fiecrei afeciuni reu-
matice n parte.
Afeciunile reumatismale utilizeaz o serie de cureni elec-
trici n terapeutica lor. Din punctul de vedere al frecvenei,
aceti cureni pot fi : de joas frecven (cureni exponeniali,
diadinamici i interfereniali), cu efecte sedative
;
cureni de
frecven mijlocie (miodinafluxul, vectodinafluxul), cureni alter-
nativi sinusoidali, cu aciune analgezic i excitomotorie
;
cureni
de nalt frecven (diatermie, ultrascurte, microunde), cu ac-
iune sedativ i antiinflamatoare. n reumatologie se mai utili-
zeaz cureni galvanici (cu aciune sedativ, analgezic, vaso-
dilatatoare i hiperemiant), cureni faradici (care mresc exci-
tabilitatea neuro-muscular i combat astfel atrofiile musculare),
ultrasunetele (care produc hiperemie i cldur profund) i
fototerapia (solux, ultraviolete, bi de lumin).
Este de mare importan ca reumatologul s prescrie corect
fizioterapia, dup forma, stadiul i starea de reactivitate a bol-
navului.
n partea special vom expune bolile reumatismale propriu-
zise i manifestrile de tip reumatic din cadrul altor boli. Fie-
care boal reumatismal sau manifestare de tip reumatic din
cadrul altei boli va ncepe cu un mic rezumat (un memento) al
bolii, cuprinznd doar elementele ce intereseaz din punct de
vedere practic
;
apoi vom expune cazuri clinice luate din practica
noastr medical, vom discuta fiecare caz, cu scopul de a preciza
diagnosticul i de a fixa tratamentul corespunztor. n plus,
fiecare capitol va conine boli asociate i complicaii.
arfea special
I. Bolile reumafismale
A. Bolile reumatismale articulare i viscerale
cu caracter inflamator
1. Boala Bouillaud-Sokoiski
Boala Bouillaud-Sokoiski este cea mai frecvent cauz a
imibolnvirilor cardiace sub vrsta de 40 de ani, reprezentmd
prin aceasta un pericol pentru tineret. Ea constituie aifeciunea
reumatismal cea mai frecvent ntlnit la copil. Diagnosticul
ei n stadiul incipient reprezint una dintre problemele grele
de clinic infantil. Afeciunea se ntlnete ns destul de
frecvent i la aduli.
Medicii, n general, socotesc orice reumatism poliarticular
acut sau siibacut boal Bouillau'd-Sokolski. Dac pn la vrsta
de 15 ani, 90% dintre poliartritele acute snt reprezentate de
boala Bouillaud-Sokoiski, peste aceast vrsta, multiplele forme
de poliartrite acute i .subacute recunosc i alte cauze.
Diagnosticul diferenial de idebut n boala Bouillaud-So-
koiski devine dificil, cnd afeciunea mbrac forme atipice.
Boala Bouillaud-Sokoiski nu este numai o afeciune arti-
cular, nsoit sau nu de atingerea inimii, ci i o afeciune
general de sistem, care prin extinderea la cele mai variate
esuturi de origine mezenohimal mbrac un aspect multiform
(I. Nicolau, N. Ghi i colaJb.).
Manifestrile bolii la adult i copil nu prezint deosebiri
fundamentale din punct de vedere anatomopatologic, caracterul
esenial fiind i ntr-un caz i n altul granulomul Aschoff-
Talalaev
;
la copil ns, reacia mezenchimal este mai prompt,
mai intens i mai extins, atingnd ide predilecie aparatul
cardio-vascular, pe cnd la adult ea intereseaz n special apa-
ratul locomotor.
23
n privina etiologici bolii Bouillaud-Sokolski (att de mult
discutat), noi sntem de acord cu majoritatea autorilor care
consider boala ca fiind o infectoalergie streptococic. N. Gh.
Lupu i V. Ciobanu sus-
in i rolul favorizant al
alergici tuberculoase fa
de alergia streptococic,
iar ali autori susin
asocierea la infecia
streptococic a unei in-
fecii virotice. Infecia
provocat de streptoco-
cul P-hemolitic din gru-
pul A determin numai
n 3% din cazuri boala
Bouillaud-Sokolski, fapt
care dovedete c n
apariia acestei boli in-
Fig. 1.

Nodul Aschoff-Talalaev.
tervine i o reactivitate
imunologic individual.
Ipoteza alergici streptococice se bazeaz pe argumente cli-
nice, biologice, anatomice i experimentale.
Este dovedit c glandele endocrine i sistemul nervos iau
parte la declanarea i evoluia acestei boli.
Leziunea specific proliferativ n aceast afeciune este
reprezentat de granulomul Aschoff-Talalaev. Pe lng aceast
leziune specific exist i leziuni nespecifice, exsudativo-proli-
ferative, noduli reumatici tip Meynet cu necroz fibrinoid, iar
n faza tardiv scleroz sau cicatrice.
Diagnosticul bolii se fixeaz pe baza unor semne majore
i minore. El este dificil n stadiul de debut, deoarece simpto-
mele snt uneori foarte discrete i greu de interpretat.
Pentru a face un diagnostic ct mai precoce este necesar s
nu ne ndeprtm gndul de la aceast boal, s ne facem un
reflex mintal (reflexul reumatism", cum l numete pe drept
cuvint Punescu-Podeanu).
Dac poliartrita, cardita, coreea, nodulii subcutanai, eri-
temul marginal, recidivele snt socotite semne majore, mai ales
la copii, manifestrile generale minore ca paloarea, astenia,,
anorexia, transpiraia, epistaxisul i febra nu pot fi negiijate>
mai ales la copiii mici.
24
Caracterele care difereniaz manifestarea afeciunii la
adult fa de copil snt : evoluia articular mai prelungit i
mai tenace, prinderea inimii ntr-o proporie mai mic
{25%
din cazuri), evoluia mai benign, rspunsul mai dificil la
tratamentul salicilic i hormonal. La aduli, intervalul dintre
debutul amigdalitei i apariia poliartritei este mai mare, ajun-
gnd uneori pn la 30 de zile.
n studi:ul clinic al acestei boli trebuie s inem cont de
faptul c atacul acut poate ncepe brusc sau lent, c durerile
articulare la copii lipsesc n 40% idin cazuri i snt mobile
;
cn'd exist, att la aduli, ct i la copiii mari, boala prinde mai
multe articulaii (mai ales articulaiile mari ale membrelor
inferioare).
n forma nervoas (coreea), cardita este mai puin evident.
Prinderea inimii este mai frecvent n formele abarticulare, iar
leziunile congenitale cardiace ar favoriza grefarea reumatis-
mului.
Debutul carditei reumatismale se (produce ntre a 5-a i a
15-a zi de la debutul atacului acut, manifestndu-se prin : endo-
cardit cu miocardit, miocardit, pericardit cu miocardit sau
pancardit.
Cardita reumatismal cu miocardit se manifest clinic prin:
tahicardie, uneori bradicardie sau extrasistolie, asurzirea zgo-
motelor inimii, suflu sistolic la mitral, hipotensiune. Ca semne
electrocardiograifice putem ntlni unda P bifid, difazic sau
negativ, alungirea spaiului P

Q,
bloc de ai^borizaie, unda
T difazic.
Endooardita la copii o ntlnim n 81% din cazuri, exterio-
rizndu-se clinic prin simptome subiective (palpitaii, dureri pre-
cordiale) i semne obiective (puls accelerat, paloarea tegumente-
lor i asurzirea zgomotelor cardiace).
Silflul diastolic n focarul aortic precizeaz diagnosticul
de insuficien aortic, iar uruitura diastolic n focarul mitral
indic existena unei stenoze mitrale.
Pericardita se manifest clinic prin dureri precordiale,
dispnee, recrudescena febrei, tahicardie, frectur pericardic
;
la examenul radiologie se pune n eviden o imagine caracte-
ristic pentru existena lichidului n pericafd.
Tulburrile vasculare pot constitui un semn de debut,
mai ales la copii, ele explicrid transpiraiile, paloarea extremi-
tilor i paresteziile. A. Moga, R. Popa, V. Gligore i V. Papi-
lian au artat c n boala Bouillaud-Sokolski se pot ntlni
leziuni asemntoare celor din periarterita nodoas.
25
Ca manifestri cutanate ntlnim frecvent eritem nodos,
eritem marginal, eritem polimorf, purpur, nodoziti (nodozi-
tile Meynet).
n afar de coree, ca manifestri nervoase i psihice se mai
pot ntlni nevralgii (Punescu-Podeanu), nevrite, schimbri n
caracterul bolnavilor, encefalopatii trectoare, accese epilepti-
forme i psihoze hipoxemice, mai ales la invalizii cu stenoz
mitral.
Manifestrile viscerale pot fi pleuro-pulmonare (pleurezii,
pneumonii

N. Ghi i colab.), digestive (diaree, peritonite,
pseudoapendicite

N. Grigore i colab.; colecistite, hepatite

I. Stoia etc), celulo-miozitice (C. Zamfir i V. Ciobanu), ocu-
lare (irite, episclerite, coroidite), endocrine (tiroidite, orhite),
renale (glomerulonefrite acute) etc.
Testele de laborator, utilizate n mod obinuit snt hemo-
grama (anemie i leucocitoz moderat), V.S.H. (mrit), hiper-
fibrinemia, creterea globulinelor i scderea albuminelor, pro-
teina G reactiv mrit, antistreptolizina O mrit (care nu este
specific pentru boala Bouillaud-Sokolski, ci indic o infecie
streptococic).
Printre formele clinice ale bolii Bouillaud-Sokolski amin-
tim :
1)
forma latent, descris de sovietici, care apare la copii
sub 5 ani, manifestat prin scderea ponderal, paloarea tegu-
mentelor, astenie, anorexie, algii (mai ales la genunchi), V.S.H.
uor mrit, uneori stri subfebrile
; 2)
forma cardio-articular
;
3)
forma cardiac pur
; 4)
forma articular pur
; 5)
forma
nervoas
; 6)
forma visceral (tific, pleuro-pulmonar)
; 7)
for-
mele abarticulare, larvate, nervoase, pulmonare i pseudotuber-
culoase descrise de Punescu-Podeanu.
Pentru diagnostic pozitiv reinem urmtoarele semne prin-
cipale : manifestri articulare, cardiace, coreea, eritemul ine-
lar, noduli reumatici, existena unei angine n trecut, probe de
laborator pozitive, recidive reumatice.
Diagnosticul diferenial se poate face cu :
1)
reumatismul
subacut, care apare mai frecvent ntre 30 i 40 de ani, prinde
mai ales articulaiile medio-tarsiene, genunchii, coatele
;
inima
este normal, iar ASLO uor mrit
; 2)
reumatismul postanginos,
care se caracterizeaz prin absena carditei
;
prinde mai ales
articulaiile membrelor inferioare, las sechele (picior plat,
echin); este mai mult oligo-articular
; 3)
manifestrile articulare
care apar n cursul eritemului nodos
; 4)
P.C.E. cu debut poli-
articular (P.C.E. nu ncepe cu angin, nu prinde inima, se loca-
lizeaz mai frecvent la degete);
5)
spondilita periferic, care
apare mai ales la brbaii tineri, fr leziuni cardiace
;
se prind
n mod persistent doar
1
2 articulaii
;
6)
guta poliarticular
26
(apare mai ales la brbaii obezi, cu hiperuricemie) ; 7)
artrozele
activate apar mai ales la menopauz, la persoanele cu noduli
Heberden ; 8)
reumatismul palindromic (nu prinde inima, se
repet continuu, prinide mai ales genunchii i pumnii);
9)
reu-
matismele secundare : postdizenterice, catarale, gonococice, prin
infecie de focar, Poncet
; 10)
artralgiile din hepatita epidemic
(snt nsoite de tulburri digestive, nu reacioneaz la salicilat,
durerile dispar* o dat cu apariia icterului);
11)
poliartrita bru-
celozic manifestat prin artralgii, febr ondulant i transpi-
raii ; 12) artralgiile din luesul secundar
; 13)
artralgiile din
limfogranulomatoz
; 14) boala Reiter (caracterizat prin artrit,
uretrit i conjunctivit); 15) reumatismul postscarlatinos, care
apare mai ales ntre 16 i 18 ani
; 16) reumatismul colibacilar
i din colita ulceroas
; 17) artritele din colagenoze (lupus eri-
tematos diseminat, periarterita nodoas, sclerodermia, dermato-
miozita); 18) boala Whipple, caracterizat prin poliartrita, febr
i steatoree
; 19) boala periodic, care apare mai frecvent la
mediteranieni, fiind caracterizat prin poliartrita, febr i crize
abdominale
; 20) la copii ntre 13 i 15 ani, o poliartrita febril,
salicilorezistent, trebuie s ne atrag atenia asupra posibilitii
durerilor generate de creterea epifizelor.
Tratamentul n boala Bouillau'd-Sokolski este profilactic
i curativ.
Profilaxia, la rndul ei, poate fi mprit n :
1)
profilaxia
primar a bolii
;
2)
profilaxia secundar a recidivelor
;
3)
pro-
filaxia persoanelor predispuse la aceast afeciune.
n profilaxia primar, tratamentul trebuie nceput n pri-
mele 2 zile ale infeciei streptococice i s dureze cel puin
10 zile. Se administreaz penicilin 1 000 000 u./zi la adult,
600 000 u./zi la copil n injecii, iar pe cale bucal, doza este
de 4 ori/zi cte 100 000 u. la copii i 200 000 u. la aduli.
Profilaxia recidivelor cu penicilin se face cel puin 5 ani.
Noi dm penicilin-retard la 5 zile.
Profilaxia persoanelor predispuse la aceast mbolnvire,
adic a celor cu reactivitate mrit, are de scop s normalizeze
reactivitatea lor imunologic alterat. Se va mri rezistena
organismului prin vitaminoterapie, via n aer liber i sport.
Afar de tratamentul antistreptococic se administreaz i o
medicaie antialergic i antiflogistic : saliciloterapie, cortico-
terapie sau saliciloterapie asociat cu corticoterapie. Unii nlo-
cuiesc salicilatul cu aspirin, piramidon sau fenilbutazon. Fenil-
butazona d efecte prompte n pericardit.
Repausul la pat are o mare importan pentru reuita tra-
tamentului. Nu se recomanid corticoterapia n timpul infeciei
streptococice
;
n aceast perioad exist n organism o bacterie-
27
mie, fapt pentru care nu se indic nici asanarea focarelor de
infecie. O amigdalectomie sau o extracie dentar ar putea
declana o endocafdit bacterian.
Reumaticii cu endocardit trebuie s evite staiunile cli-
materice expuse la vnturi
;
la mare trebuie s mearg numai
vara, cnd este cald i uscat i s nu fac bi reci n mare.
Punescu-Podeanu a observat c schimbrile atmosferice pot s
influeneze defavorabil atacurile acute reumatismale.
Bolnavii cu reumooardit trebuie s fie ndreptai spre anu-
mite profesiuni : legtori de cri, funcionari de birou, desena-
tori, croitori, droghiti, brbieri, laborani, pictori de firme.
Toate cazurile de boal Bouillaud-Sokolski trebuie obliga-
toriu anunate i luate n eviden.
n tratamentul curativo-profilactic al reumaticilor trebuie
s urmrim bolnavul, n staionar, n sanatoriu de postcur, sau
prin dispensarizare.
Tratamentul spitalicesc trebuie s fie perseverent i nde-
lungat, ipn la dispariia simptomelor de reumocardit activ i
completa refacere a bolnavului. S-a observat c majoritatea
bolnavilor pleac din spital incomplet restaibilii, fapt care
constituie cauza recidivelor.
n ceea ce privete tratamentul balnear n boala Bouillaud-
Sokolski, noi recomandm marea la persoanele areactive la cel
puin 8 luni de zile de la ultima recidiv, sub supraveghere
medical
; bolnavii pot face bi de ghiol, soare i nmol rece.
Putem indica i bile Victoria.
Nu vom trimite la bi reumatici cardiaci, care au avut n
trecut decompensri sau care au leziuni cardiace active.
Terminm acest capitol cu urmtoarele noiuni pe care este
bine s le reinem :
1)
reumatismul Bouillaud-Sokolski este nu
numai o boal a copilului, ci i a adultului
; 2)
dac o dat cu
apariia coreei nu apar leziuni cardiace evidente s-a dovedit c
apar mult mai tardiv
; 3)
coronarita reumatic este rar
;
apare
la tineri nainte de 20 de ani, care nu au antecedente reumatice,
caracterizndu-se prin angor, tahicardie, modificri ECG, ASLO,
V.S.H. i fibrinemie mrite
;
reacioneaz la salicilat. S-au des-
cris i infarcte miocardice de natur reumatic
;
4)
pericardita
apare la copii ntr-o proporie de
10
20%, la aduli n S%
;
5)
reumocardit a sczut n general ca frecven i gravitate, a
crescut frecvena ei ns sub vrsta de 5 ani
;
6)
glomerulonefrita
este o complicaie rar
(4,8%)
i benign
;
poate evolua simul-
tan cu endocardit, se vindec n general, rmnnd leziunea
endocardic. Glomerulonefrita n boala Bouillaud-Sokolski are
aceeai etiologie (streptococic), dar streptococii aici snt de
tip 12 sau 14, care n-au afinitate nici pentru endocard, nici
28
pentru articulaii
;
aa se explic raritatea ei
;
reacioneaz bine
la corticoterapie asociat cu penicilin
; 7)
tiroidita sau tireo-
toxicoza. Atacul sau recidivele bolii Bouillaud-Sokolski, cnd ea
este asociat cu boala Basedow, snt mult mai grave
; 8)
reci-
divele snt mai frecvente la cei tratai prin corticoterapie dect
la cei tratai prin salicilat
; 9)
riscul recidivelor este mai mare
la cei tratai prin hormoni corticoizi pe o perioad lung dect
la cei tratai pe o perioad scurt
; 10) reumatismul latent cu
determinri cardiace este o realitate, ns diagnosticul locali-
zrii cardiace se face de regul tardiv. ntre recidive, cu toate
c clinic i biologic bolnavul pare normalizat, trebuie suprave-
gheat i tratat; 11) n 6%, boala Bouillaud-Sokolski se poate
croniciza : a) poate s mbrace alura de poliartrit subacut,
exsudativ, febril, prelungit luni de zile, cu reumocardit flo-
rid
;
b) poate mbrca forma de poliartrit fibrozant fr
semne inflamatoare, cu tendina spre anchiloze, fr viscerali-
zare, cu V.S.H. i ASLO normale
;
c) poate da simptome reu-
matice funcionale, manifestate prin artralgii, mialgii, nevralgii,
fr leziuni obiective i care apar dup schimbri de tempera-
tur, infecii sau oboseal
;
ultimele dou forme apar mai mult
la ajduli
; 12)
leziunile cardiace snt n corelaie cu leziunile
cerebrale. Uneori
(20%
din cazuri), la copiii cu reumocardit,
,se gsete EEG anormal, fr simptome corespunztoare cli-
nice cerebrale. Aceste alteraii decelate prin EEG au persistat
cteodat ani de zile dup terminarea bolii. De asemenea se
poate constata cte(>dat, n puseul acut al bolii, hipertensiunea
lichidului cerebro-rahidian, cu creterea albuminorahiei, glo-
bulinorahiei i a numrului celulelor
; 13) n cursul bolii Bouil-
laud-Sokolski trebuie examinat n mod amnunit plmnul,
deoarece se poate ntlni n
15
18% din cazuri pleurezii, pneu-
mopatii, infiltraii limfocitare, scleroz bronho-pulmonar etc.
De la nceput am anunat c ne vom ocupa n lucrarea
noastr de afeciunile asociate bolii reumatismale. De exemplu
s presupunem c avem n faa noastr un bolnav cu boala
Bouillaud-Sokolski i care mai are, n afar de afeciunea arti-
cular i cardiac, i o gastrit, tulburri hepatice, bronit i
fenomene de nefrit. n aceste cazuri sntem datori s clarificm
dac manifestrile digestive reprezint o form de debut a bolii
Bouillaud-Sokolski, dac snt o complicaie n evoluia bolii
sau dac este vorba de o afeciune asociat, preciznd n acelai
timp momentul cnd a aprut fa de debutul afeciunii reuma-
tismale. Conduita terapeutic este diferit n cazul unei compli-
caii digestive n boala Bouillaud-Sokolski, cnd se va ine cont
att de terapia afeciunii de baz, ct i de cea a complicaiei
(diet, tratament medicamentos). Evident, tratamentul este altul
29
cnd tratm manifestarea digestiv care constituie o asociere n
cadrul afeciunii reumatice.
Dup ce am expus atitudinea terapeutic a medicului fa
de boal vom aminti sumar afeciunile asociate, pe care le ntl-
nim n boala Bouillaud-Sokolski i care nu trebuie considerate
drept complicaii ale acestei afeciuni.
Bolile asociate cu boala Bouillaud-Sokolski mai frecvent
ntlnite snt urmtoarele : colicistita calculoas care, de regul,
ne mpiedic s facem un tratament cu hormoni corticoizi i
salicilat, mrete tulburrile digestive i agraveaz n acelai
timp afeciunea de baz care este redeteptat prin puseurile
repetate de colecistit ;
unele cazuri pot ajunge curnd la o
insuficien cardiac. ntr-un caz al nostru, angiocolecistita
calculoas a produs exitusul bolnavului. Cnd sntem n situaia
aceasta trebuie ct mai precoce s tratm nu numai afeciunea
de baz, dar i boala asociat.
Am ntlnit reumatism Bouillaud-Sokolski asociat cu psoria-
zis. Problemele puse de aceast asociere au fost : psoriazisul
poate s agraveze afeciunea de baz ? tratamentul psoriazisului
poate s fie nociv pentru reumatici ? algiile persistente din
reumatismul Bouillaud-Sokolski in de psoriazis sau de afec-
iunea reumatismal ? Am ajuns la diagnosticul de boal Bouil-
laud-Sokolski cu reumocardit, asociat cu artropatie psoriazic.
Persistena durerilor, ineficacitatea tratamentului antireu-
matic i artropatiile cronice existente ne-au pus pe calea dia-
gnosticului de dureri iprin artropatii psoriazice.
Hormonoterapia corticosuprarenal n doze mici (Triamci-
nolon) ne-a dat rezultatele cele mai bune cnd am asociat-o cu
tratamentul dermatologic al psoriazisului i cu radioterapia n
doze antiinflamatoare.
Am ntlnit uneori n reumatismul Bouillaud-Sokolski cu
reumocardit, apariia intercurent a unei hepatite epidemice.
Aici greutatea a aprut de la nceput : artralgiile accentuate,
nsoite de tulburri digestive, pot fi confundate cu o reut a
bolii Bouillaud-Sokolski, forma digestiv. Intolerana la salici-
lat i persistena durerilor, precum i apariia icterului ne-a
pus pe calea diagnosticului. Corticoterapia, pe cale parenteral,
ne-a dat rezultate bune
;
totui, apariia unei boli asociate
(hepatita epidemic) a activat boala de baz, bolnavul rmnnid
cu dou afeciuni (Bouillaud-Sokolski i hepatita cronic), care
trebuie tratate continuu i cu mult pruden.
Dac reumatismul Bouillaud-Sokolski poate n
1518% din
cazuri s se complice cu afeciuni pulmonare, el poate n acelai
timp s se asocieze i cu boli pulmonare acute i cronice. Bolile
pulmonare acute servesc ca stress de activare a bolii de baz.
30
Trdbuie rapid diagnosticate i tratate cu antibiotice i cu repaus
la pat. Bolile pulmonare cronice, asociate cu reumatismul Bouil-
laud-Sokolski pot agrava afeciunea primar [de exemplu tuber-
culoza pulmonar neglijat poate duce la insuficien cardiac
(cord pulmonar)
;
n acest caz trebuie tratate ambele afeciuni,
timp ndelungat]
.
De asemenea am ntlnit boala Bouillauid-Sokolski asociat
cu colita muco-memhranoas. Starea bolnavului s-a agravat prin
denutriie din cauza colitei muco-membranoase i afeciunea reu-
matismal s-a activat prin imposibilitatea unui tratament per os
(salicilat, aspirin, cortizon).
Apariia unei colite ulceroase n evoluia bolii Bouillaud-
Sokolski implic un prognostic rezervat. Bolnavul trebuie supra-
vegheat continuu. Corticoterapia n doze moderate ne d rezul-
tate mbucurtoare temporare.
O afectare colibacilar simpl a cilor urinare poate consti-
tui o asociere serioas n cursul reumatismului Bouillaud-So-
kolski i trebuie tratat de la nceput i persistent, ca s evitm
asocierea afeciunii reumatice cu o insuficien renal grav,
produs printr-o pielonefrit colibacilar. Asocierea pielonefri-
tei, mai ales n timpul sarcinii, la o persoan cu cardiopatie
reumatismal, prezint un prognostic serios. Sarcina trebuie
ntrerupt n acest caz, iar ambele afeciuni trdbuie tratate
concomitent.
T^ulburrile endocrine (ovariene, tiroidiene, hipofizare, sau
suprarenale) constituie un factor de agravare care apare n
cursul reumatismului Bouillaud-Sokolski.
Chiar infeciile genitale la femei cu cardiopatii reumatis-
male pot agrava afeciunea de baz.
Tot ca boli asociate, ntlnite n puseul Bouillaud-Sokolski,
putem cita diferite infecii generale i virotice (rickettsioze i
pararickettsioze) care pot reactiva i agrava boala reumatis-
mal.
Orice recidiv a bolii Bouillaud-Sokolski, care nu cedeaz la
tratamentul antireumatic, trebuie s ne fac s ne gndim la o
boal asociat infecioas i s procedm la un tratament cores-
punztor ct mai rapid.
Acestea snt doar cteva exemple de boli asociate, ntl-
nite n cadrul reumatismului Bouillaud-Sokolski, de care medi-
cul trebuie s in cont n conduita terapeutic, deoarece de
aceast conduit depinde evoluia i prognosticul afeciunii reu-
matice.
Dup cum am amintit este necesar s facem deosebirea
dintre aceste boli asociate i complicaiile survenite n cursul
bolii reumatice, adic complicaiile cardiace, nervoase (coree,
31
encefalit), tiroidiene (hipertiroidiism prin tiroidit reumatic),
renale (glomerulonefrita de natur streptococic), digestive,
hepatice.
Infeciile de focar (amigdalita, rinita, faringita) pot surveni
fie n cadrul afeciunii reumatismale, fie ca boli asociate. Aici
este bine s facem de la nceput un tratament mixt cu anti-
biotice i antireumatice.
Vom exemplifica cele amintite anterior, prin expunerea
ctorva foi de observaie n boala Bouillaud-Sokolski fr com-
plicaii, cu complicaii i cu boli asociate.
Aceste foi de observaie sumare, cu discuiile lor, sperm
c vor servi colegilor din teren, ca ghid n diagnosticul i tra-
tamentul reumatismului Bouillaud-Sokolski.
Foile de observaie de boal Bouillaud-Sokolski le vom m-
pri : la copii ntre 9 i 16 ani, la adolesceni i la a'duli.
La copii vom expune foaia de observaie a unui bolnav
suspect de Bouillaud-Sokolski, a unuia cu reumocai^dit i a unui
bolnav care prezint complicaii. La toate vom ine cont i de
bolile asociate existente.
La adolesceni i aduli vom expune un caz cu Bouillaud-
Sokolski de debut (cu leziune cardiac), un caz cu complicaii i
boli asociate, un caz cu coree i boal mitral i un caz cu
Bouillaud-Sokolski la adult fr cardit.
Capitolul bolii Bouillaud-Sokolski se va termina cu cteva
concluzii practice, scoase din cazurile i experiena noastr.
Obs. 1. N. O., feti n vrst de 13 ani, este consultat de noi.
n antecedente, bolile infecioase ale copilriei, afar de scarlatin.
A fcut amigdalite repetate ; n ultimul timp, puseurile amigdaliene
s-au nsoit i de dureri vagi reumatice, mai ales la genunchi i articu-
laiile tiibio-tarsiene. V.S.H. 17/29, ASLO 230 u., nimic patologic la exa-
menul inimii. Bolnava are o stare general bun, este afebril, nu
obosete la mers, are dureri reumatice i n afara puseului.
Prinii au adus-o la consultaie, pentru a preciza diagnosticul i a
indica tratamentul.
Problema ce ne-am pus-o a fost : este vorba de un reumatism
Bouillaud-Sokolski sau de artralgii prin infecii de focar. Am fcut
examenul inimii, gsind-o normal. Am pus diagnosticul : suspect de
reumatism Bouillaud-Sokolski i infecie de focar amigdalian. Am
indicat un tratament cu salicilat, 6 g/zi, per os, i penicilin V, la 5
zile 600 000 u. Am gsit la copil cteva carii dentare, recomandnd tra-
tarea lor. Dup o lun de zile de tratament mixt am recomandat asa-
narea amigdalelor sub protecie de penicilin, dup care am lsat bol-
nava sub tratament cu aspirin, 1,5 g/zi i penicilin-retard 600 000 u. la
interval de 5 zile. iBolnava este n al patrulea an de tratament, ASLO
a sczut sub 120 u., V.S.H. s-a normalizat, polialgiile apar intermitent,
inima a rmas ndemn.
Cu toate c pn n prezent nu au aprut semne evidente de reu-
mocardit, iar diagnosticul este numai de suspiciune de boal Bouillaud-
Sokolski i bolnava se simte bine, rmnnd numai cu dureri vagi arti-
32
culare intermitente, am tratat-o i o tratm n continuare ca avnd o
boal Bouillaud-Sokolski, innd-o sub observaie. Am recomandat n plus
bolnavei cur la mare (helioterapie, ungeri cu nmol reci) i la Victoria.
Din acest caz se dfeigaj o
concluzie precis : este imai prudent s
tratm bolnavii suspeci de boal Bouillaud-Sokolski sub 15 ani ca pe
veritabili reumatici, timp ndelungat (pn la 21 de ani), deoarece 90%
din durerile reumatice survenite pn la vrsta de 15 ani snt expresia
unui reumatism Bouillaud-Sokolski. Reumatismul latent, fr manifestri
cardiace clinice i radiologice, este o realitate ; aceste manifestri apar
mult mai tardiv, dup puseuri amigdaliene foarte discrete.
Obs. 2.

P. S. biat n vrst de 14 ani, vine la consultaii pentru
dispnee, dureri precordiale, dureri vagi reumatismale, paloare, oboseal.
Prinii declar c bolnavul a fcut
o
amigdalit uoar cu 2 luni
nainte, cu stare subfebril
;
a avut dureri la genunchi, umeri i coate.
Cu repaus de cteva zile la pat, aspirin, penicilin, totul a revenit la
normal. Examinat cardiac s-a gsit un suflu diastolic i un suflu holo-
sistolic n focarul mitral cu propagare spre axil. Examenul radiologie
confirm diagnosticul de leziune mitral. ASLO 570 u., tahicardie la orice
efort i dispnee accentuat ;
V.S.H. 47/63 mm. Bolnavul i prinii neag
c ar fi avut amigdalite n trecut. Pe frotiul faringian nu se gsete
streptococul p-hemolitic din grupa A, ci doar o flor microbian
banal. Se recomand repaus la pat, salicilat 6 g/zi, 20 mg predni-
son/24 de ore i 800 000 u. penicilin injectabil zilnic. Dup 31 de zile
de repaus i tratament medicamentos mixt (salicilat, prednison i peni-
cilin), durerile reumatice au disprut complet, concomitent cu dispneea
de efort ; de asemenea V.S.H. a sczut la 14/21, iar ASLO la 320 u.
S-a recomandat bolnavului s ntrerup anul colar, dar s nvee acas,
s nu fac eforturi i s urmeze tratamentul cu penicilin V 600 000
u./sptmn. Bolnavul este socotit ameliorat, avnd nevoie timp nde-
lungat de tratament i supraveghere medical.
La 3 luni de la nceputul tratamentului i s-a recomandat scoate-
rea amigdalelor sub protecie de antibiotice. n prezent se simte bine
;
V.S.H. s-a normalizat, dispneea i durerile articulare au disprut.
Face continuu penicilin-retard injectabil 600 000 u./sptmn i
1,5 g
aspirin zilnic, timp de 10 zile/lun. S-a recomandat repaus relativ
(nu va face sporturi, nu va alerga), iar la orice infecie intercurent
va sta n pat i va chema medicul.
Cazul de fa nu pune probleme de idiagnostic
;
este interesant c
prinii nu au fost avizai c la un copil, o amigdalit nsoit sau nu
de dureri reumatice poate s fie debutul unui reumatism cardiac, pentru
a fi chemat medicul i a i se face un tratament adecvat.
n cazul de fa, leziunea mitral fiind organizat, am cutat s
mpiedicm grefarea pe aceast leziune a unei infecii bacteriene (o
endocardit lent)
;
pentru aceasta am indicat amigidalectomia sub pro-
tecie de penicilin. A doua problem pe care o ridic cazul de fa
este mpiedicarea evoluiei reumatisonului cardiac fie prin reute, fie
insidios, lent. Pentru aceasta, bolnavul este inut sub supraveghere me-
dical, i se d penicilin, aspirin i este pus n repaus relativ, evitn-
du-se infeciile intercurente. Lunar i se repet hemograma i V.S.H.,
iar la 3 luni, ASLO.
Obs. 3.

R. P. feti n vrst de 10 ani, este adus de prini
la consultaie pentru dispnee de efort, palpitaii, tulburri digestive
i slbiciune general. Prinii afirm c bolnava a fcut cu 2 ani na-
inte o amigdalit, care s^a repetat de mai multe ori. Nu s-a fcut un
tratament special de la nceput, cu penicilin, cu salicilat sau cu corti-
coizi. Bolnava a avut n antecedente rujeol, rubeol i scarlatin, dup
care nu a rmas cu nici o complicaie. Fetia a fost dus la medic
3 Reumatismul cronic 33
r>umai la 1 an de la debutul primei amiigdalite, deoarece primii au
observat c obosete, a slbit i are inapeten.
La examenul clinic s-a gsit : o paloare a feei, contrastnd cu
buzele cianotice
;
la inim, aria cardiac mult mrit, suflu sistolic i
diastolic la mitral, tahicardie, cu rare extrasistole, raluri subcrepitante
la ambele baze ale plmnilor, hepatomegalie (ficatul ntrece falsele
coaste cu 4 laturi de degete), splina percutabil pe linia axilar, nepal-
pabil, abdomenul balonat, edeme discrete la membrele inferioare
;
V.o.H. 53/111 mm, ASLO 970 u., n urin cilindri hialini, rari cilindri
granuloi i hematii. Diagnosticul : reumatism cardiac evolutiv (leziune
mitral), insuficien cardiac total.
Cazul de fa este important pentru urmtoarele : 1) debutul amig-
dalian nu a a;tras atenia asupra posibilitii survenirii unui reumatism
;
2) prin puseuri repetate, reumatismul cardiac a progresat pn la insu-
ficien cardiac ; 3) se pune ntrebarea : ce rol a avut n cazul de fa
scarlatina (a lsat o endocardit plastic sau a preparat numai terenul
pentru boala Bouillaud-Sokolski ?) ; 4) ce tratament trebuia s fac
bolnava de la nceput, ca s nu ajung n starea actual ? ; 5) ce se mai
poate face astzi ?
Dup scarlatina, aproape n 50% din cazuri se poate instala boala
Bouillaud-iSokolski
;
deci, cu att mai mult apariia unei amigdalite
dujp scarlatina trebuie s atrag ateniia c isintem n faa unui Bouil-
laud-Sokolski de debut.
Faptul c reumatismul Bouillaud-Sokolski nu a fost tratat de
la nceput la un copil mic a dus la cardiopatia cu evoluie rapid.
Bolnava trebuia internat n spital de la primele simptome i tratat
cu hormoni corticoizi, penicilin i repaus la pat, pentru a opri evoluia.
La cteva luni dup oprirea evoluiei trebuia pus problema dac este
tmomentul s se scoat amigdalele.
n prezent, bolnava are o insuficien cardio-hepato-renal
;
avem
puine sperane s putem opri evoluia afeciunii. Tratamentul necesar
actual este : corticotera-pie, antibiotice, digital, repaus complet la pat,
regim alimentar i supraveghere medical zilnic.
Din cele 3 observaii se desprind urmtoarele :
Un bolnav suspect de boal Bouillaud-Sokolski trebuie tratat ca un
adevrat bolnav de Bouillaud-Sokolski.

Orice amigdalit la un copil cu dureri reUimatice trebuie tra-


tat cu toat grija i suspectat de un reumatism Bouillaud-Sokolski.

iBolnavii care dup scarlatina au fcut amigdalit snt mult


mai predispui la reumatism Bouillaud-Sokolski.

Cu ct copiii snt mai mici, cu att fenomenele articulare snt


mai discrete, iar prognosticul mai grav.
Obs. 4.

Bolnavul M. I., n vrst de 19 ani, vine la consultaie
pen'tru dureri n articulaiile igenunchilor, umrului i articulaiile trbio-
tarsiene, fr modificri clinice ;
afebril, nu are dispnee, nici palpitaii.
Cu o lun i jumtate nainte, bolnavul a avut o amigdalit uoar,
pe care a tratat-o pe picioare,, cu aspirin, ceaiuri i sulfamide. n
antecedente nu a avut dect rujeol i cataruri sezoniere
;
neag c
ar fi avut amigdali't n trecut. Prinii snt sntoi, de asemenea
fratele i cele dou surori mai mici. Examenul clinic arat o sensibi-
litate la presiune i la micri a articulaiilor umerilor, genunchilor i
articulaiilor tibio-tarsiene. Amigdalele snt hipertrofiate, n prezent
neinflamate, deglutiia este nedureroas, ganglionii submaxilari nu
snit sensibili la palpare. Nimic patolo,gic pulmonar.
Examenul cardio-vascular : puls normal, vrful inimii bate n al
5-lea -spaiu intercostal, fremismentul cardiac prezent i rulment dia-
stolic la mitral, suflu sistolic la vrf cu propagare spre axil.
34
Pentru ibolnav i prini a fost o surpriz aifirmaia noastr c
reumatismul a lsat o leziune cardiac
;
bolnavul nu a simit obo-
seal n mers, nici dispnee de dfort ; V.S.H. 40/72 mm, ASbO 730 u.
;
nimic deosebit n urin. n flora microibian farinigian nu s-a decelat
streptococul g-^hemolitic din grupa A.
Bolnavul este pus n repaus la pat, se administreaz 8
g
salicilat
i 20 mg Prednison/24 de ore i penicilin zilnic 800 000 u., n 2 reprize,
timp de 10 zile, dup care se d 600 000 u. penicilin-retard la 5 zile.
Dup o lun de tratament i repaus la pat, V.S.H. s-a normalizat, ASLO
a sczut la 320 u., bolnavul se simte bine. Este lsat s circule puin
;
se d 2
g
aspirin zilnic, vitamina C 1 g/zi i penicilin-retard
600 000 u. la 5 zile. Dup 60 de zile se scot amiigdalele sub penicilin,
1 000 000 u./zi, timp de 10 zile.
n prezent, /bolnavul mai are dureri articulare vagi, intermitente,
mai ales la oboseal, nu are dispnee, leziunea cardiac persist. Este
sftuiit s fac o munc fr oboseal, sni fac 600 000 u. penicilin
la 5 zile, s ia aspirin 2 g/zi, timp de 15 zile/lun
;
n zilele de pauz
va lua aspirin numai dac survin dureri.
Cazul de fa este important pentru urmtoarele : 1) la vrsta de
19 ani, dup o uoar amigdalit, apare un reumatism Bouillaud-
Sokolski cu leziune cardiac (mitral)
; 2) bolnavul vine la medic nu
pentru fenomenele cardiace care, ou toate c existau, nu se exteriori-
zeaz clinic cu nimic, ci pen'tru dureri reumatice sub form de artralgii
uoare
; 3) dhiar la adolesceni, o amigdalit nsoit de artralgii trebuie
s ne fac s suspectm un reumatism Bouillaud-iSokolski i s pre-
venim prin tratament prinderea inimii
; 4) diagnosticul idiferenial n
cazul de fa s-a putut face numai cu reumatismul prin infecie ide focar
(amigdalian) ;
este mai bine s socotim o amigdalit cu artralgii ca boal
Bouillaud-Sokolski i s o tratm de la nceput serios
; 5)
prognosticul
cazului de fa poate fi socotit relativ bun, dac bolnavul va urma
tratamentul cu penicilin i va duce o via cu eforturi puine
;
scopul
tratamentului aici este s evite reutele i s mpiedice decompensarea
cardiac.
Obs. 5.
Bolnava H. S. n vrst de 33 de ani, vine pentru dureri
articulare (localizate mai ales la genunchi, artieulaiile tibiotarsiene l
umeri) i dispnee de efort. Este cstorit, are 1 copil iSntos. n anter-
cedente, amiigdalite repetate, pentru care i s-au scos amigdalele
;
ti
c sufer ide stenoz mitral.
La examenul obiectiv : genunchiul stng este dureros la palpare i
la micri i este uor inflamat
;
genunchiul drept este sensibil la
palpare i micri i nu este edemaiat. Articulaiile gleznelor i ume-
rilor snt dureroase la pallpare i micri, fr s fie edemaate. Bol-
nava este conistiipat, sufer de salpingit cronic i icolitoaciloz dup
sarcin.
Inima prezint tahicardie, cu extrasistole i cu semne evidente de
stenoz mitral. Ortodiagra,ma : inima dilatat, mai ales ventriculul i
auriculul stng. Ficatul este palpaibil, sensibil
;
sensibilitate pe colonul
stng, precum i n fosa iliac dreapt i istlng. V.S.H. 27/35 mm,
ASLO 470 u. La examenul urinii : puroi, prezen de colibacili. Hemo-
gram : 4 200 000 eritrocite, 9 300 leucocite cu 73
%
polinucleare.
iSntem n faa unui reumatism Bouillaud-Sokolski, form cardio-
artioular (cu boal mitral), in faza de insuficien cardiac incipient,
avind ca 'boli asociate : o afeciune renal-infecioas (de natur ooli-
bacilar), intestinal (colit dreapt) i genital (salpingiit dubl).
Complicaia n cazul de fa este insuficiena cardiac. Bolile aso-
ciate snt : coliita cronic, colibaciloza i salpingita dubl.
35
In aoest caz a trebuit s tratm mai ntii afeciunea de baz (cu
piramidon 2 g/zi), antibiotice (penicilin 1 000 000 u./zi, i 1
g
strepto-
mi-cin)
;
prin aceast medicaie am tratat i infecia genital i coU-
bacilar. De asemenea am recomandat laxative uoare, repaus la pat
i regim. Nu am dat digital. Dup 10 zile de repaus la pat, inima s-a
normalizat. n urma tratamentului, bolnava s-a simit bine ; durerile
articulare i dispneea de efort au disprut ; nu mai are miciuni frec-
vente, iar sensibilitatea n fosa iliac sting a disprut. Dup alte
10 zile am prescris un repaus relativ, 1
g
piramidon, laxative la nevoie
i penicilin-retard la 5 zile, regim ( s-au redus sarea, grsimile, sosurile,
tocaturile) ; s-a recomandat evitarea suprrilor. VJS.H. s-a (normalizat,
oolibacilii din urin au disprut, ASLO a sczut la 260 u., leucocitele
la 7 300.
Importana cazului de fa const n urmtoarele : 1) nu s-a fcut
un tratament de la nceputul amigdalitei, pentru a evita prinderea
inimii i nici mai tSrziu, pentru a opri evoluia spre insuficiena car-
diac
; 2) cu toate c s-au scos amigdalele, boala a evoluat din cauza
lipsei de tratament (penicilin), a sarcinii i a bolilor asociate (colit,
colibaciloz, anexit) netratate ;
3)
prognosticul n cazul de fa este
rezervat, mai ales dac bolnava nu va respecta un repaus relativ i
nu-i va trata boala de baz (prin penicilin, piramidon, digital) i
bolile asociate (colita, colibaciloz, salpingita), care pot declana reute
ale "bolii de baz.
Obs. 6.

Bolnavul I. B., n vrst de 24 de ani, vine pentru coree
cu tulburri nervoase (insomnie, agitaie, schimbare de caracter). Ante-
cedente eredocolaterale : prini sntoi, are o sor de 35 de ani,
care sufer ide leziune mitral. Nu a avut amigdalit. La vrsta de
12 ani a aprut coreea, care a revenit n general de dou ori pe an,
asociat cu tulburri nervoase. A devenit nervos, irascibil, mai ales n
timpul puseurilor de coree. Nu are i nici n-a avut simptome articulare,
sufer de cefalee. V.S.H. 27/43 mm. Nimic patologic n urin, hemo-
grama normal. Amigdale normale, apetit bun, nimic patologic
pulmonar.
Examenul inimii evideniaz
o
insuficien aortic compensat.
Bolnavul nu acuz dispnee, nici palpitaii. Declar c nu a tiut i
medicii nu i-au spus c sufer de inim. Bolnavul a fost pus la pat,
i s^u dat sedative, piramidon i penicilin.
Interesul cazului de fa const n urmtoarele : 1) coreea a
aprut fr nici un simptom de debut articular sau general decelabil
clinic; 2) cu toate c bolnavul a fost urmrit de medici de specialitate,
leziunea cardiac nu a fost decelat
;
deci, apariia ei clinic a fost
mult mai tardiv ; 3) coreea, cu timpul s-a asociat i cu fenomenele
nervoase (irascibilitate, schimbri de caracter, insomnie, cefalee)
; 4)
coreea trebuie tratat ca o boal Bouillaud-iSokolski, suspectnd o
leziune cardiac, chiar cnd clinic, radiologie i electrocardiografie nu
gsim nimic patologic (lucrul acesta este valabil n special la copii)
;
5)
prognosticul n cazul de fa este rezervat prin cele dou localizri
impK)rtante (cerebral i cardiac) ;
bolnavului trebuie s i se reco-
mande un repaus fizic i psihic, antireumatice, antibiotice intermitent
;
i se va interzice corticoterapia care ar putea agrava fenomenele
cerebrale.
Obs. 7.

Bolnavul P. L, n vrst de 21 de ani, se interneaz
pentru dureri articulare (la genunchi, glezne, coate), cu caracter mobil
;
are stare subfebril, impoten funcional, lichid la genunchiul stng,
un oc rotulian. Boala a nceput cu 27 de zile nainte, cu o angin
eritematopultacee. Dup 27 de zile a aprut o poliartrit acut, cu stare
subfebril i inapeten. n antecedente bolnavul nu a avut amigdalite
;
36
a avut n schimb ibolile infecioase ale copilriei, cataruri sezoniere i
o igastroenterit acut.
La examenul clinic nu se constat nimic deosebit cardiac, pulmo-
nar, gastro4ntestlnal sau renal ; V.S.H. 53/109 mm, ASLO 1 011 u.,
fibrinemia mrit ; n faringe nu s-a gsit streptococul ^-'h^i^o^itic
din grupul A.
Prima proiblem care se pune este precizarea diagnosticului. Este
vorba n acest caz de un reumatism Bouillaud-Sokolski la adult ? Este
un reumatism subacut benign sau un reumatism postanginos ? Reu-
matismul subacut benign prinde mai ales articulaiile tibio-tarsiene i
genunchii, inima fiind normal, iar ASLO uor mrit. Reumatismul
poliarticular postanginos nu d atingeri cardiace, este oligo-articular,
articulaia prins este tenace la tratament, las sechele i apare la
1

2 sptmini dup angin, iar ASLO nu ntrece cifra de


600700 u.
Am ajuns la diagnosticul de boal Bouillaud-Sokolski la adult prin :
1) absena puseurilor anginoase n antecedente ; 2) debutul cu angih
eri'tematoipulitaoee ; 3) apariiiia la un interval destul de lung de la
debutul anginei (27 de zile) ; 4) faptul c a prins articulaiile mari,
mbrcnd o form mobil
; 5) absena reumocarditei
; 6) lipsa coreei,
a nodulilor subcutanai, a eritemului marginal i a manifestrilor
viscerale (pulmonare i abdominale) ; 7) evoluia prelungit i tenace
la tratament obinuit ; 8) V.S.H. mrit, dar rniai ales ASLO foarte
crescut (1 011 u.).
Tratament : bolnavul a fost pus n repaus, i s-a administrat
penicilin 800 000 u. zilnic, salicilat 8 g/zi i 20 mg Prednison
;
dup
10 zile febra a sczut, durerile au diminuat mult, fr s dispar
complet. V.S.H. a sczut la 27/44 mm, ASLO se menine la 970 u.
starea general este bun.
Examenul clinic, radiologie i ECG arat absena reumocarditei.
S-a redus treptat corticoterapia, iar cu timpul, salicilatul a fost nlocuit
cu 3
g
aspirin i s-a dat intermitent i fenilbutazon n caz de dureri.
Dup 2 luni, cu toate c starea general este bun i V.S.H. i fibri-
nogenul s-au normalizat, bolnavul a rmas cu uoare artralgii, care
survin imai ales dimineaa la deteptare, la schimbarea vremii i la
oboseal. Aceste artralgii reziduale snt suprimate prin aspirin i
fenilbutazon. S-a procedat la ablaia amigdalelor dup 3 luni sub
penicilin. Cu toate acestea, artralgiile reziduale, mai ales la membrele
inferioare, nu au fost suprimate complet. Bolnavului i s-a prescris
aspirin la apariia durerilor, penicilin-retard la 5 zile cte 600 000 u.,
pn cnd ASLO se va normaliza (i dup ablaia amigdalelor ASLO
se menine la 560 u.).
Prognosticul acestui caz este relativ bun : boala nu a lsat
sechele cardiace, iar starea general este excelent. Prognosticul va
depinde de posibilitatea evitrii reutelor.
Evoluia acestui caz ne ndreptete s credem c diagnosticul
nostru a fost bun. Diagnosticul de reumatism subacut ibenign a fost
respins, pentru c artritele aici snt persistente (nu mdbile), iar ASLO
este normal isau uor crescut. De asemenea, diagnosticul de reumatism
postanginos nu a fost acceptat, deoarece boala nu apare aa tardiv
dup amigdalit, nu este nsoit de un ASLO aa de ridicat, iar dup
asanarea focarului amigdalian dispar durerile articulare i ASLO
scade mai rapid.
Din aceste observaii putem trage urmtoarele concluzU : J)
reumatismul Bouillaud-Sokolski nu este numai apanajul copilului sau
adolescentului
;
el poate s debuteze la orice vrst ; 2) atingerea car-
diac este mai puin frecvent la adult dect la copil i are o evoluie
mai puin grav ; 3) n boala Bouillaud-iSokolski la adult se ntlnete
37
rar coreea, nodozitile subcutanate, eritemul marginal, pleurezia,
pneumonia sau tulburrile gastro-intestinale ; 4) testul ASLO este
totdeauna mult crescut n aceast boal, n comparaie cu reumatismul
postanginos sau cu reumatismul subacut
; 5) reumatismul la adult
mbrac forma prelungit i rspunde greu la tratament antiinfla-
mator ; 6) repausul la pat este necesar pn la dispariia febrei i
vindecarea poliartritei, iar antibioticele nu snt necesare un timp aa
de ndelungat ca la copii, mai ales cnd inima nu este prins.
Terminm expunerea reumatismului Bouillaud-Sokolski prin
urmtoarele consideraii generale:

Tratamentul cardiopatiilor reumatismale a beneficiat


mult n ultimii 15 ani, prin medicaia antiinflamatoare i anti-
infecioas. Evoluia mortal n cursul crizelor acute a devenit
excepional, graie precocitii i individualizrii tratamentului.
Semnele clinice din puseul reumatismal acut dispar astzi n
cele mai multe cazuri n mai puin de 48 de ore, dar testele
biologice se normalizeaz mai ncet, ceea ce denot c tratamen-
tul nu trebuie ntrerupt.

Prognosticul vital al formelor grave a fost transformat


i ameliorat consideraibil, prin tratamentul de urgen, utiliznd
corticoterapia sau fenilbutazona.

Cele 3 tipuri de medicamente (hormoni corticoizi, fenil-


butazona, salicilat) au o aciune rapid i aproape identic asu-
pra febrei i artralgiilor. Semnele de cardit acut snt reduse
ns de aceste medicamente n mod progresiv. Se constat astfel
dispariia tahicardiei i normalizarea intervalului P

R la ECG.
Pericardita este cel mai bine influenat de fenilbutazona i
hormoni.

Din punct de vedere biologic, n boala Bouillaud-So-


kolski V.S.H. rmne testul evolutiv cel mai practic
;
fibrinogenul
sanguin are o evoluie comparabil cu V.S.H. ambele influen-
ndu-se rapid sub tratamentul hormonal. Studiul electroforetic
al proteinelor serice arat c n cursul crizei reumatismale seri-
nele scad, iar globulinele i i 2 cresc, mai trziu constatndu-se
i o cretere a y-globulinelor.
Proteina C reactiv este pozitiv n criza reumatismal
i dispare ra,pid n timpul tratamentului antiinflamator
;
pen-
tru aceasta, testul este util n cursul evoluiei acestei boli.
n criza acut ntlnim anemie i leucocitoz moderat,
normalizate n 3 sptmni prin tratamentul cu salicilat i
fenilbutazona
;
din contra, sub tratamentul corticoid, consta-
tm o cretere a leucocitelor, depind uneori cifra de 20 000 u.
n primele 10 zile de tratament hormonal.
Antistreptolizina O scade mai rapid sub tratamentul cu
hormoni steroizi dect sub tratamentul salicilic. Fenilbutazona
38
are o aciune slab asupra V.S.H., idar amelioreaz bolnavul n
mod evident din punct de vedere clinic.

Tratamentul cu corticoizi este bine suportat de copil,


cu toate c uneori poate da hemoragii intestinale sau tulburri
psihice.
Tratamentul salicilic poate da intolerane i uneori into-
xicaii.
Fenilbutazo'na poate da epigastralgii, grea, vomismente,
epistaxis, erupii toxice i hiperazotemii trectoare.
Referindu-ne la cele 3 medicamente (hormoni steroizi, fe-
nilbutazon i salicilat) putem spune c printr-o supraveghere
individual, accidentele amintite devin rare.

Hormonoterapia cea mai indicat este reprezentat de


A-cortizon, A-hidrocortizon sau metil-A-cortizon.
Doza de A-cortizon va fi de 1 mg/kilocorp la copil
;
la
adult se recomand s nu se depeasc doza de 80 mg/24 de
ore. Aceast doz masiv se va da ntre 8 i 12 zile, dup care
va scdea la 40 mg/24 de ore la adult. Doza va fi sczut trep-
tat, innd cont de semnele clinice i biologice, corticoterapia
fiind nlocuit cu salicilat sau aspirin.
Fenilbutazona poate fi utilizat ca tratament de atac n
criza acut, cnd hormonoterapia este contraindicat
;
se d
10 mg/kilocorp, timp de 4 sptmni.
Tratamentul salicilic nu este utilizat n general n trata-
mentul de atac al reumocarditei dect atunci cnd corticotera-
pia este contraindicat, n acest caz, el trebuie aplicat att
per os, ct i intravenos. Tratamentul salicilic are indicaia cea
mai bun n formele prelungite de crize reumatismale. Cte-
oidat se nlocuiete salicilatul cu aspirina. Lenoch utilizeaz
doze mari de aspirin (ntre orele 6 i 22, cte 1 g/or)
;
dac
nu se obin rezultate bune, dup o sptmn el recurge la cor-
ticoterapie. Constantinescu i Petrescu-Coman asociaz salicila-
tul cu hormoni corticoizi, cu efecte bune.
Coreea beneficiaz n urma unui tratament antiinflamator
energic, asociat cu rezerpina (Hiposerpil), care este bine tole-
rat de copil n doz de 34
mg pn la 1,5 mg, dup vrst,
timp de 24 de ore
;
se poate asocia la nevoie 2550 mg
clorpromazin.

Tratamentul antiinflamator este reprezentat de peni-


cilina V pe cale bucal
(600 000800 000 u./zi, timp de 10
zile),
penicilina G pe cale intramuscular
(1 000 000 u./zi, timp
de
10 zile)
;
unii prefer
benzatin-penicilina
(o injecie unic
intramuscular
de 1 200 000 u. la copil, 2 400 000 u. la adult).
39
Pentru evitarea recidivelor dm penicilin-retard
(600 000 u./sjp-
tmn), timp de
3
5 ani.
Repausul la pat este indispensabil n faza activ a bolii.
2. Reumatismul secundar
infecfios de cauza cunoscuta
ntre boala Bouillaud-Sokolski i poliartrita cronic evo-
lutiv (P.C.E.) exist diferite manifestri reumatismale articu-
lare, de natur infecioas, produse de infecii cu germeni cu-
noscui. A. Robecchi le numete reumatisme inflamatoare se-
cundare, n comparaie cu reumatismele inflamatoare primi-
tive (R.B.S., P.C.E. i spondilita anchilopoietic).
n lucrarea de fa am redus acest subcapitol, expunnd
sumar cteva forme clasice de reumatism secundar de cauz
cunoscut. Noi sntem adepii teoriei plurietiologice, conform
creia numeroasele infecii cunoscute nu dau la toate per-
soanele manifestri reumatice. Pentru ca s apar manifestri
reumatice, n afar de o infecie cunoscut trebuie s existe
i alte cauze externe i interne, care contribuie la declanarea
lor. Infeciile de focar sau infeciile generale pot ns s acti-
veze sau s declaneze manifestri reumatice la persoane pre-
dispuse. Una dintre cauzele care faciliteaz manifestrile cli-
nice reumatice din reumatismul degenerativ o reprezint infec-
iile de cauz cunoscut, avnd localizri orale sau n ntreg
organismul.
Printre reumatismele de cauz cunoscut amintim : reu-
matismul prin infecii de focar, reumatismul gonococic, scarla-
tinos, dizenterie, tuberculos, sifilitic, cataral etc.
Tot n cadrul acestui subcapitol vom discuta i reumatismul
subacut, reumatismul palindromic i hidartroza intermitent.
a) Reumatismul prin infecfie de focar
Problema infeciei de focar n general i n reumatism n
special a preocupat n mod deosebit coala medical din Cluj,
n frunte cu I. Goia.
Infecia de focar este o inflamaie cronic, frecvent latent,
localizat i susceptibil s produc la distan manifestri
reumatice. Microbii care se gsesc n aceste focare pot fi
multipli. ntre focar i organism se stabilete un echilibru asi-
gurat printr-o barier mecanic i una imunochimic. Acest
echilibru poate fi rupt, ceea ce are drept consecin diverse ma-
nifestri, printre care i cele reumatismale. Infeciile de focar
40
amig'daliene, dentare i sinuzale au o importan mai mare dect
infeciile din restul organismului (colecist, prostat, organe ge-
nitale, tub digestiv etc).
Infecia amigdalian pare s fie focarul cel mai frecvent
incriminat. n ceea ce privete mecanismul de producere a in-
feciei de focar, aceasta s-ar explica prin trei ipoteze : metastaza
microbian, toxemia i reacia hiperergic.
Localizarea secundar intereseaz stratul subsinovial cel mai
vascularizat, propagndu-se n afar la capsula articular i e-
suturile periarticulare, iar intraarticular la sinovial,dnd uneori
exsudat.
Din punct de vedere anatomopatologic este votha, de o in-
flamaie nespecific, hiperergic, a esuturilor.
Debutul manifestrilor reumatismale prin infecie de focar
survine dup
7
21 de zile de la infecia primar.
Tabloul clinic se manifest prin : mono-, oligo- sau poli-
artrite. De obicei, manifestrile reumatice prin infecii de focar
au n general un debut poliarticular, dup care se localizeaz
numai la
1
2 articulaii, unde inflamaia persist, lsnd sechele,
manifestate prin redori, anchiloze sau deformaii.
Diagnosticul reumatismului prin infecie de focar se spri-
jin pe : prezena infeciei de focar i legtura sa cu manifes-
trile reumatismale
;
probele de laborator (V.S.H. mrit,
leucocitoz moderat)
;
influena favorabil a asanrii foca-
relor
;
se poate ns ca, dup nlturarea focarelor, fenomenele
reumatismale s nu cedeze dect parial
;
n acest caz sau foca-
rele s-au asanat prea trziu, leziunile articulare jucnd ele nsele
rol de focare secundare, sau bolnavul prezint n organism i
alte infecii de focar.
O form de infecie de focar bine identificat este i reu-
matismul postanginos descris de Ghevalier i Coste, care apare
ntre 20 i 50 de ani la bolnavi cu antecedente anginoase mul-
tiple. Boala debuteaz printr-o angin febril, care dureaz i se
prelungete, caracterizndu-se prin dureri tenace la deglutiie.
Manifestrile reumatice apar n general la interval de 15 zile
dup debutul anginei. Localizrile articulare snt mai frecvente
la picioare, prinznd tendonul lui Achile, dup care afecteaz
regiunea medio-tarsian i numai secundar articulaiile tibio-
tarsiene. Boala nu prinde niciodat articulaiile meta- i inter-
falangiene. Tardiv poate s prind i genunchii, coatele sau
pumnii. Starea general nu este alterat, bolnavii nu au nevoie
s stea n pat
;
V.S.H. este uor accelerat, leucocitoz i polinu-
cleoza snt moderate. Frotiul din gt ne evideniaz un streptococ
din grupul A, iar ASLO este mrit. Inima nu este interesat.
41
Evoluia este variabil : cteodat rapid, alt dat prelun-
gindu-se sptmni i luni, cu tot tratamentul fcut (penicilin,
salicilat etc.) ;
uneori ias sechele (picior plat, valg, dureros).
Vom exemplifica cele de mai sus n observaia urmtoare :
Obs. 8.

Bolnavul S. G,, Sn vfinst de 27 ani, se pMnge de dureri
reumatice generalizate, mai ales n picioare (se plnge de talalgii), n
pumni, coate i genunchi. Boala actual a debutat cu 40 de zile
nainte printr-o angin, care persist i n prezent, iar dup 2 spt-
mni de la debut au aprut talalgii i dureri generalizate, mai ales n
picioare, genunchi, coate i umeri.
La examenul clinic se constat : dureri difuze la palpare, mai
ales n regiunea retrocalcanean, mediotarsian i n genunchi
;
V.S.H.
39/67 mm, ASLO 720 u. ;
nimic deosebit cardiac.
Ca tratament s-a dat penicilin i fenilbutazon dup care V.S.H.
scade, ASLO se reduce la 510 u. ; bolnavul merge greu din cauza talal-
giilor. Dup 6 sptmni de tratament s-au scos amigdalele sub
protecie de penicilin, dup care fenomenele s-au amendat aproape
complet
; s-au prescris ultrascurte la picioare, cu rezultate bune.
Cazul de fa este un reumatism postanginos, cu dureri iniiale
i persistente la picioare, rezistent la salicilat, ceea ce-1 deosebete
de boala Bouillaud^Sokolski la adult, unde durerile snt mai imobile,
reacioneaz mai bine la salicilat i nu las sechele dureroase i
prelungite.
Dac acelai caz ni s-ar fi prezentat la un copil sub 15 ani,
teama de reumocardit ne-ar fi impus s ncepem tratamentul
cu doze mari de hormoni steroizi, penicilin, repaus la pat i
s-1 supraveghem timp ndelungat.
Cnd avem manifestri reumatice prin infecie de focar amig-
dalian ncepem tratamentul prin salicilat, aspirin i penicilin
i numai dup 6 sptmni indicm asanarea focarelor. Asa-
narea chirurgical a amigdalelor are avantajul c mpiedic
recidivele, iar cura balnear d rezultate mai bune dup asanare.
ntlnim adesea angine streptococice, care la unii nu dau
manifestri reumatice, la alii dau reumatism postanginos, iar
la copii provoac boala Bouillaud-Sokolski cu cardit. B. Olha-
gen a o'bservat numeroase poliartrite acute i subacute, cu ASLO
mrit ; acestea au fost provocate printr-un streptococ hemolitic
din grupul G, nu din grupul A responsabil de reumatism Bouil-
laud-Sokolski.
Putem s ntlnim i infecii de focar reprezentate de sinu-
zite, otite cronice sau infecii rino-faringiene. A. I. Nesterov
a descris o poliartrit infecioas curabil, cu punct de plecare
rino-sinuzal.
Infeciile dentare (granuloamele) pot s dea manifestri de
tip reumatismal
;
dup unii ar fi responsabile de nevralgiile cefa-
lice sau la distan. Artralgiile temporomaxilare ar fi produse de
granuloamele dentare de vecintate. Noi am observat uneori
42
dispariia manifestrilor reumatismale dup asanarea infeciilor
de focar dentare.
b) Reumatismul scarlatinos
Dintre febrele eruptive cu manifestri anginoase amintim
reumatismul scarlatinos, care complic scarlatina n 5%
din
cazuri, mai ales la adolesceni i aduli. Manifestrile reumatis-
male de natur scarlatinoas pot aprea n perioada de exantem
a bolii, de convalescen, sau tardiv. Manifestrile clinice pot fi :
artralgii, mai ales n perioada de erupie, artrite scarlatinoase,
care apar de obicei n perioada de stare a bolii
;
ele pot s dea
leziuni cardiace, mai ales endocardit plastic, lsnd sechele val-
vulare. Unii autori cred c endocardit scarlatinoas ar fi pro-
dus de o asociere a scarlatinei cu boala Bouillaud-Sokolski
;
alii c leziunea cardiac este produs de scarlatin nsi
;
autorii sovietici cred c scarlatina acioneaz asupra unui reuma-
tism latent, pe care l transform ntr-un reumatism manifest.
c) Reumatismul gonococic
Printre reumatismele secundare cu infecii cunoscute amin-
tim i reumatismul gonococic, care astzi se ntlnete rar. Mani-
festrile articulare de natur gonococic snt uneori greu de
diagnosticat, deoarece n momentul instalrii manifestrilor arti-
culare, uretrita dispare
;
alteori, manifestrile articulare
^
ap-
rnd tardiv nu mai facem legtura cu infecia gonococic. La
femei, unde leucoreea este frecvent, de multe ori pierdem din
vedere acest focar. Din punct de vedere articular ntlnim leziuni
i manifestri clinice diferite. Clinic putem avea forma artral-
gic, fr modificri anatomice, uneori destul de persistent
;
putem ntlni hidartroz la genunchi
;
mai rar la glezne, coate,
umeri i olduri. Atrofia muchilor n jurul articulaiilor prinse
este precoce i evident. Uneori putem avea forma pseudofleg-
monoas, caracterizat printr-o inflamaie difuz, nu numai
a articulaiei, dar i a esuturilor periarticulare. Formele pseu-
doflegmonoase ating mai ales pumnii, genunchii i articulaiile
tibio-tarsiene.
Goxita neisserian are o evoluie grav, manifestndu-se
prin dureri accentuate, tumefacie i impoten funcional
;
las
sechele i uneori leziuni mutilante grave : anchiloze, deformaii
articulare, luxaii i scurtri de membre.
Forma poliarticular ncepe cu febr, cu localizri mai
ales la genunchi, glezne i coate
;
cnd se localizeaz n articu-
laia sterno-clavicular sau temporo-mandibular ne ajut n
diagnostic. n stadiul cronic las sechele, mai ales la picioare
43
(osteofite calcaneene i bursite retrocalcaneene). Printre mani-
festrile cutanate amintim keratodermia blenoragic, manifes-
tat prin papule paracheratozice ;
aceast manifestare o ntl-
nim i n sindromul Reiter. Radiologie ntlnim leziuni osoase
precoce, constnd n decalcifieri i hipercalcifieri. Cele mai se-
rioase leziuni le ntlnim n coxita gonococic, unde din cauza
distrugerii sprncenei cotiloide se produce luxaia capului femu-
ral cu deformri ale bazinului. n diagnosticul de laborator,
gonoreacia este uneori pozitiv. Tratamentul cu antibiotice, re-
pausul i ultrasunetele, fcute ct mai precoce, dau rezultate
bune.
d] Reumatismul postdizenteric i posttific
Manifestrile reumatismale postdizenterice snt cunoscute
din vechime. S-au descris manifestri articulare, nu numai n
dizenterie, dar i chiar n cursul enteritelor dizenteriforme, mai
ales n formele uoare.
Dup unii autori, artritele dizenterice precoce ar fi dato-
rite unei hipersensibiliti anterioare a organismului, produs
printr-o infecie de focar existent, n timp ce artrita postdizen-
teric ar fi provocat printr-un mecanism alergic, declanat
de focarele intestinale. Clinic se manifest prin artralgii, mono-
artrite, oligo- i poliartrite. Monoartritele se localizeaz mai
ales la genunchi i la articulaiile coxo-femurale. Forma poli-
articular prinde genunchii, gleznele, umerii, pumnii, coatele,
articulaiile sacro-iliace i coloana vertebral. V.S.H. este mult
crescut n cursul artritelor postdizenterice, datorit probabil
i coexistenei unei infecii de focar.
O form special de artrit postdizenteric este sindromul
Leroy-Fiessinger, manifestat prin uretrit, conjunctivit i ar-
trit. Asemntor sindromului Leroy-Fiessinger este sindromul
Reiter, care nu ar fi de natur digestiv. Microorganismele
L ar fi cauza sindromului Reiter. Deosebirea dintre sindromul
Leroy-Fiessinger i Reiter este c, n primul, etiologia este sigur
dizenteric, nu gsim keratodermie, iar evoluia este mai benign;
Reiter susine c o parte din spondilitele anchilopoietice snt
produse de boala ce-i poart numele. Dup noi exist o legtur
strns ntre tubul digestiv, leziunile digestive i diferitele mani-
festri reumatismale.
ntlnim boli reumatismale (Bouillaud-Sokolski, P.C.E., spon-
dilita anchilopoietic) cu forme digestive
;
exist tulburri ga-
tro-intestinale cu manifestri de tip reumatismal (reumatismul
postdizenteric, colibacilar etc.)
;
exist afeciuni digestive (ulcer
duodenal, colite), care simuleaz afeciunile reumatismale ale
44
coloanei vertebrale
; de asemenea intlnm afeciuni ale coloa-
nei vertebrale (discopatii, spondiloze), care prin durerile radi-
culare la distan simuleaz afeciuni abdominale.
n ceea ce privete afeciunile hepato-colecistice, n afar
de artralgiile din hepatita epidemic, ntilnim artralgii de tip
reumatismal n colecistite i angiocolecistite, produse printr-o
infectoalergie, avnd ca punct de plecare colecistul.
n bolile reumatismale trebuie s inem cont i de tulbu-
rrile digestive i s le tratm n consecin.
Exist i artrite i poliartrite prin infecii cu Salmonella
typhimurium. Sindromul articular apare dup 2 sptmni, ma-
nifestndu-se prin tulburri digestive i dureri articulare, intere-
snd mai ales genunchii, gleznele i pumnii.
Artritele tifo-paratifice snt descrise, aprnd la nceput, n
cursul evoluiei afeciunii sau n convalescen. Localizrile
pe coloana vertebral se ntlnesc mai ales la copii, prinznd
coloana cervical i lombar, dnd sindromul cervicolombar de
natur eberthian, care simuleaz uneori meningita i tetanosul.
Prinderea articulaiei coxofemurale n cursul febrei tifoide
d un tablou clinic de coxit acut grav.
Noi am descris forma de poliartrit acut de debut n
febra tifoid. Bolnavii au venit s fie consultai pentru reuma-
tism acut, dar boala se deosebea de o poliartrit acut clasic
prin tulburrile digestive (diaree, inapeten), stare febril, stare
general rea
;
reaciile pentru febra tifoid au fost pozitive. Ma-
nifestrile reumatismale din perioada terminal a febrei tifoide
snt mai frecvente la copii dect la aduli, avnd n general
evoluie benign, dar existnd totui uneori anchiloze.
Manifestri de tip reumatismal pot da i infeciile coliba-
cilare (artralgii, artrite, rahialgii, nevralgii etc).
e) Reumatismul meningococic
Infeciile meningococice pot da determinri articulare, ma-
nifestate prin artralgii i artrite. Articulaiile mai frecvent inte-
resate snt : genunchii, pumnii i gleznele. O caracteristic a
manifestrilor articulare de natur meningococic este mobilita-
tea lor ca i n reumatismul Bouillaud-Sokolski.
f) Reumatismul pneumococc
Manifestrile articulare de natur pneumococic snt de di-
ferite grade
;
de la simple artralgii pn la artrite, interesnd
de predilecie marile articulaii. La copii ntlnim frecvent coxite
pneumococice.
45
Mai putem ntlni reacii osteo-articulare de tip reumatismal
dup prostatectomii, cu localizri n simfiza pubian, mai rar
coxite, spondilite.
g)
Reumatismul melitococic
Reumatismul melitococic (brucelozic) se manifest prin ar-
tralgii i artrite
;
artritele snt date mai frecvent de Brucella
TTielitensis dect de cea ahortus. Se nsoete de febr ondulant,
fenomene digestive i transpiraii. Serodiagnosticul este cel mai
constant test
;
intradermoreacia la melitin nu are sensibilitatea
serodiagnosticului. Cteodat gsim prins numai o articulaie,
simulind o artrit gonococic. Localizri brucelozice ntlnim
pe coloana vertebral (spondilita brucelozic), pe articulaiile
sacro-iliace i coxo-femurale. Spondilita brucelozic se locali-
zeaz mai ales la coloana lombar, simulind un Pott lombar
;
ea
evolueaz spre vindecare, fr sechele.
Sacroileita brucelozic este mai rar, putnd fi confundat
cu sacroileita din spondilita anchilozant, iar cnd este unilate-
ral cu sacroileita tuberculoas. Artrita coxo-femural melito-
cocic se poate confunda cu coxalgia.
Vom exemplifica cele de mai sus cu un caz clinic :
Obs. 9.

Bolnavul A. N., n vrst de 47 de ani, agricultor, vine
la consultaii pentru dureri poliarticulare, mai accentuate n regiunea
lombar, nsoite de febr i transpiraii. Bolnavul afirm c sufer
de mai mult timp de aceast boal, care se manifest cu transpiraii,
frisoane, febr i dureri reumatice, avnd o durat maxim de
10 zile, dup care totul intr n normal. S-a tratat cu chinin fr
rezultate.
Examinat, bolnavul prezint : paliiditatea feei, astenie accentuat,
febr
;
nimic deosebit cardiac, splina percutabil i palpabil. Bolnavul
acuz dureri n regiunea lombar inferioar, mai ales sacro-iliac
dreapt. Se suspecteaz un reumatism melitococic
;
reacia la melitin
este ix>zitiv, iar radiografia arat leziuni n articulaia sacro-iliac
dreapt.
Trebuie s suspectm aceast boal, mai ales la persoanele
de la ar, care beau lapte nefiert.
h) Reumatismul virotic
Numeroase virusuri au fost incriminate n producerea unor
manifestri articulare de tip reumatismal. Astfel s-au descris
manifestri reumatice n grip, mononucleoza infecioas, zona
zoster, encefalita epidemic, poliomielit, boala Bornholm, lim-
fogranulomatoza benign, hepatita epidemic i bolile infecioase
ale copilriei. Se discut nc, dac algiile snt provocate exclu-
siv de aceste virusuri. Virusul uretritei, organismele L dau
46
manifestri de tip reumatismal, mai ales sindromul Reiter. Zona
zoster d fenomene mai ales radiculare, mai puin artralgice.
Boala Bornholm produce polimialgiile, cauzate de virusurile
Coxsackie.
Notm de asemenea c limfogranulomatoza benign d ar-
trite, simulnd uneori reumatismul Bouillaud-Sokolski sau hidar-
troze cu distrucii cartilaginoase.
Urmrind problema rectitelor infiltrante de natur limfo-
granulomatoas am avut ocazia s tratm numeroase cazuri de
artrit, de natur limfogranulomatoas. Toate fenomenele arti-
culare s-au ameliorat o dat cu ameliorarea afeciunii de baz.
Concepia reumatismului cataral se datorete lui Neergaard
din Ziirioh. Siib denumirea ide infecie cataral postgripal se
neleg o serie de cataruri ale cilor aeriene superioare i ale
tubului digestiv, produse de un virus (Kruze-Dochez), la care
se mai adaug n unele cazuri bacilul influenei. Aceast infec-
ie poate evolua n 3 stadii : primul stadiu, caracterizat prin
cataruri ale cilor respiratorii superioare i ale tractusului gas-
tro-intestinal, poate mbrca o form grav sau uoar
;
stadiul
al doilea este stadiul cronicizrji catarurilor
;
n afar de mani-
festrile locale putem ntlni o serie de manifestri generale,
cuprinse sub numele de toxicoz cataral ; n aceast faz se pot
produce activri ale unui focar infecios latent. n stadiul al trei-
lea apar manifestri reumatice.
Reumatismul cataral postgripal se deosebete de manifes-
trile articulare produse de infeciile cocice : este mult influenat
de factorii climatici (frig, umiditate) i reacioneaz prompt la
termoterapie. El mbrac un tablou clinic polimorf : localizrile
articulare i periarticulare snt fugace, iar simptomele subiec-
tive snt mult exagerate fa de cele obiective. Articulaiile snt
sensibile la palpare i mobilizare, nu snt edemaiate, bolnavul
acuz dureri, ns mersul nu este mpiedicat, deoarece articula-
iile snt numai parial inflamate, la nivelul lor ntlnindu-se
prezena unor tenosinovite multiple. Unieori, boala prinde regiu-
nea cervical, dnd rigiditate, alteori intereseaz articulaiile mi-
nilor. Bolnavii cu reumatism postgripal snt astenizai, se plng
de dureri generalizate, ns pot umbla, ceea ce face s nu fie
crezui de medic.
Reumatismul postgripal este frecvent
;
muli dintre bolnavii
care merg la bi i au polialgii nu sufer n fond dect de aceste
tenosinovite i fibrozite postgripale. Este vorba deci de un reu-
matism alergic, care reacioneaz bine la cur balnear, dar
recidiveaz uor.
47
Tratamentul este medicamentos (aspirin, piramidon, fenil-
butazon, vitaminoterapie), helio-, balneo- i fizioterapie.
Rubeola poate s dea manifestri reumatismale, simulnd
o P.C.E.
i) Reumatismul bacilor i luetic
Tuberculoza i sifilisul pot s dea manifestri de tip reu-
matismal.
Artrita tuberculoas de tip reumatismal este o reacie aler-
gic, declanat fie de tuberculin, fie de bacilul Koch, la nive-
lul unor esuturi sensibilizate anterior. Tuberculoza poate crea
un teren alergic.
Nu avem dreptul s vorbim de un reumatism tuberculos
dect n cazul n care polialgiile sau poliartritele survin conco-
mitent cu activarea unei tuberculoze pulmonare sau ganglionare
i dispar cnd leziunea s-a vindecat. Manifestrile reumatismale
de natur tuberculoas pot mbrca formele artralgic, hidartro-
zic sau poliarticular. Forma poliarticular uneori se poate
vindeca fr sechele, alteori se cronicizeaz ducnd la redori,
anchiloze, subluxaii i deformri.
Diagnosticul manifestrilor reumatismale de natur tuber-
culoas se bazeaz pe date clinice, semne de impregnaie baci-
lar i existena unor focare tuberculoase n diverse organe.
Evoluia acestor focare i a manifestrilor articulare concomi-
tente constituie un argument n plus pentru diagnostic. Exa-
menul radiologie al articulaiilor nu ne clarific etiologia. O
serie ns de examene de laborator

V.S.H. mrit, reacia
la tuberculin pozitiv, inocularea lichidului articular la cobai,
biopsia sinovialei

n general ne ajut n diagnostic. Formele
exsudative de reumatism tuberculos trebuie difereniate de tuber-
culoza osteo-articular. Primoinfecia bacilar poate da artraJ-
gii. n afar de aceasta, eritemul nodos de natur tuberculoas
se poate nsoi de artralgii. Noi am ntlnit tuberculoz miliar
cu manifestri de poliartrit inflamatoare. De asemenea am
ntlnit peritonit bacilar, cu simptome de polisinovit tuber-
culoas.
Diagnosticul de reumatism tuberculos este uneori dificil de
fcut, cernd pe lng abilitate clinic i examene speciale.
Vom exemplifica cele de mai sus printr-o foaie de obs>er-
vaie.
Ohs. 10.
Bolnava M. I., n vSrst de 18 ani, este consultat
pentru polialgii localizate la umeri, genunchi, coate i articulaiile
tibio-tarsiene. Nu prezint semne de inflamaie, nici impoten func-
ional
;
sufer de aceste artralgii de ani de zile, artralgiile fiind
48
nsoite de o stare subfebril. Nu tuete, nu a avut nimic bacilar
evident n antecedente. Examenul inimii este negativ. La radioscopda
pulmonar se constat o adenopatie hilar, ASLO este normal,
Waaler-Rose i latex negative, V.iS.H. 33/58 mm. Nu a avut i nici nu
are amigdalit, iar artralgiile nu snt n legtur cu infeciile rino-
faringiene.
Reumatismul subacut tip Ravault-Vignol a fost exclus n acest
caz din cauza vrstei, a localizrii articulare i a lipsei de rspuns la
antibiotice, la salioilat i la oorticoterapie.
Diagnosticul de P.iCjE. nu a fost admis, deoarece localizrile nu
au fost simetrice, bolnava nu a reacionat la terapia cortizonic, iar
factorul reumatoid a fost negativ.
nidreptndu-ne cercetrile spre un reumatism iPoncet am constatat
reacia la tuberculin intens pozitiv, iar radiografie am decelat
pulmonar o adenopatie hilar dreapt n activitate, S-a prescris strep-
tomicin, hidrazid, vitaminoterapie, regim de supraalimentaie, anti-
algice, climatoterapie la munte. n urma acestei terapii febra a sczut,
bolnava a ctigat n greutate, iar durerile au disprut.
Gteodat, reumatismul tuberculos poate mbrca forma unui
reumatism Bouillaud-Sokolski. Am avut un caz de peritonit
tuberculoas cu poliartrit acut de aceeai natur.
Reumatismul tip Poncet se deosebete de reumatismul Bouil-
laud-Sokolski, prin faptul c nu prinde inima, nu reacioneaz
aa de bine la salicilat, iar artralgiile i artritele nu snt mobile,
n general este voiiba ide persoane mai tinere, care au un trecut
bacilar.
Sntem datori s ne gndim la reumatismul tip Poncet n
poliartritele febrile sau subfebrile, la persoanele tinere, fr
leziuni cardiace, cu ASLO normal, care nu reacioneaz la tera-
pie antireumatic i antiinfecioas. Este drept c Poncet i
coala sa au exagerat rolul tuberculozei n etiologia reumatismu-
lui, ns am face o greeal s negm complet reumatismul de
natur tuberculoas. Dac, nainte, multe poliartrite cronice evo-
lutive erau socotite reumatisme Poncet, astzi autorii anglo-
saxoni neag existena reumatismului tuberculos. Noi credem
c i aceasta este o exagerare. ntr- adevr, sfera reumatismului
Poncet a diminuat mult
;
majoritatea din poliartritele cronice,
socotite n trecut Poncet, astzi snt socotite poliartrite reuma-
toide, dar exist ns i un numr de cazuri care prezint reu-
matism Poncet.
Sifilisul articular poate mbrca forme de tip reumatismal
n perioada secundar i teriar.
n perioada secundar putem avea forma artralgic, carac-
terizat prin dureri discrete, mai ales nocturne, uneori accen-
tuate prin repaus i atenuate prin micri.
Forma mono- sau poliarticular cu substrat morfologic de
sinovit se caracterizeaz clinic prin tumefacii articulare, uneori
cu licihid intraarticular abunident. Aceste articulaii nu snt prea
4 Reumatismul cronic 49
dureroase, iar micrile snt pstrate. Manifestrile articulare
nu snt mabile ca n boala Bouillaud-Sokolski.
Articulaiile cele mai frecvent atinse snt : genunchii, coa-
tele, gleznele i rareori coloana vertebral. Caracteristic este
prinderea simetric a genunchilor i articulaiilor sternoclavicu-
are. Evoluia depinde de tratament
;
frecvent se vindec, une-
ori vireaz spre o hidartroz cronic dubl simetric sau spre
un reumatism deformant. Manifestrile inflamatoare se nsoesc
de dureri osteocope nocturne, produse de periostita sifilitic. n
faza )de sifilis teriar ntlnim leziuni sclerogomoase.
Leziunile scleroase intereseaz sinoviala i capsula, iar cu
timpul distrug i cartilajul, nlocuindu-1 printr-un esut fibros.
Vindecarea acestor leziuni se face prin anchiloz. Tabloul clinic
este al unor artrite cronice anchilozante.
Leziunile gomoase pot fi localizate n membrana sinoviala,
n epifiz i n esuturile periarticulare.
Forma sinoviala evolueaz ca o hidartroz cronic, uneori
cu sinovit uscat cu tendin la scleroz, anchiloz i deforma-
ii. Hidartroz cronic este nedureroas, interesnd articulaiile
mari i cu lichid abundent. Uneori, goma ptrunde n cavitatea
articular, producnd leziuni ale cartilajului, osului i liga-
mentelor.
Forma osoas este caracterizat printr-o gom epifizar,
care ptrunde n articulaie, producnd leziuni ale cartilajului
i ale sinovialei, dnid exsudat. Cnd goma nu ptrunde n arti-
culaie, fenomenele articulare snt mai discrete. n epifiz ntl-
nim condensri i rarefieri, iar marginal osteofite, ceea ce face
s se deformeze articulaia. Clinic, sifilisul osteo-articular se
manifest fie ca o pseudotumoare alb cu hidartroz, mai ales
la genunchi, fie ca o artroz deformant cu osteofitoz accen-
tuat, fie ca o form algic fr alteraii vizibile i cu simptome
inflamatoare discrete. Evoluia merge spre anchiloze.
Forma periartricular este rar
;
aici gomele se dezvolt
la nivelul tendoanelor i ligamentelor.
ntre 8 i 16 ani ntlnim hidartroz genunchilor nedure-
roas, puin inflamatoare, bolnavii pstrndu-i micrile arti-
culare
;
este boala Clutton sau hidartroz produs de sifilisul
congenital.
O form rar este poliartrita cronic de origine sifilitic.
Ea se deosebete de P.C.E. prin faptul c prinde mai nti arti-
culaiile mari i apoi degetele, iar articulaiile sterno-claviculare
snt prinse totdeauna. Diagnosticul de artrit cronic sifilitic
se bazeaz pe antecedente, existena concomitent a unei aortite,
reaciile serologice pentru lues pozitive, periostita oaselor lungi
50
din vecintatea articulaiei prinse i osteita rarefiant i con-
densant.
Exist anumite forme de reumatism de natur inflamatoare,
care nu fac parte nici din reumatismul Bouillaud-Sokolski, nici
din reumatismele secundare de cauz cunoscut i nu mbrac
nici forma de P.C.E. Este vorba de reumatismul subacut, reuma-
tismul palindromic i hidartroza intermitent. Socotim c este
necesar s le amintim la sfritul acestui capitol.
Reumatismul subacut
Reumatismul subacut, descris de Ravault-Vignol, la care de
Seze a aidugat epitetul de curabil", constituie dup unii o
modalitate de evoluie particular a bolii Bouillaud-Sokolski Ia
adult. Uneori evolueaz ctre un P.C.E., mai rar ctre o spon-
dilit anchilopoietic. Dup unii ar fi forma curaibil a P.C.E.
l ntlnim mai ales la persoanele tinere de ambele sexe, debutnd
dup o rceal, oc emotiv, angin. n 30% din cazuri, debutul
este brusc.
Tabloul clinic este al unei poliartrite fdbrile, cu evoluie
trenant. Articulaiile atinse snt puin inflamate, dureroase^
la presiune i micare
;
mbrac frecvent forma oligoarticular^
afectrid uneori marile articulaii i respectnd aproape totdeauna,
articulaiile mici. Articulaiile prinse rmn timp ndelungat fr
deformaii. Cel mai frecvent prinse snt articulaiile tibio-tar-
siene i ale genundhilor.
Simptomele generale snt moderate
;
bolnavii au o stare
subfebril, nsoit de uoar oboseal i slbiciune
;
V.S.H.
este uor accelerat
;
anemia este frecvent, leucocitoza i poli-
nucleoza snt discrete. Boala nu prinde inima niciodat
;
recidi-
veaz rar, lund uneori forma de P.C.E. sau spondilit anchilo-
poietic. De cele mai multe ori se vindec fr sechele. Ravault
i Vignol au descris cazuri de reumatism subacut, care s-au vin-
decat, iar mai trziu au recidivat, lund forma de P.C.E. Trata-
mentul se face ca i n P.C.E. : sruri de aur, fenilbutazon,
antimalarice de sintez i corticoterapie. Am ntlnit i noi nu-
meroase cazuri, pe care le-am etichetat reumatism subacut. Evi-
tm s punem diagnosticul de reumatism subacut la persoanele
tinere. n aceste cazuri indicm un tratament identic cu cel din
boala Bouillaud-Sokolski. Punem diagnosticul de reumatism sub-
acut la o persoan adult, mai ales cnd afeciunea debuteaz n
articulaiile tibio-tarsiene, are ASLO normal sau uor mrit, nu
are infecii de focar evidente, reacioneaz la corticoterapie i
antibiotice i are o stare general bun. Am avut i cazuri pe
51
c.a,re le-am etichetat drept reumatism subacut, dar care pn la
sfrit au evoluat spre P.G.E. Evoluia aceasta am ntlnit-o mai
ales la femei, la brbaii tineri boala evolund spre o spondilit
a,Qchilozant.
Reumatismul palindromic
Reumatismul palindromic (Hench-Rosenberg) este o afec-
iune rar, care atinge ambele sexe, caracterizndu-se prin atacuri
repetate de artrit i periartrit, durnd de la cteva ore pn la
cteva zile i fiind urmate, un timp mai lung sau mai scurt, de o
dispariie total a fenomenelor. Articulaiile cele mai frecvent
:prinse snt : pumnii, genunchii, umerii, mai rar coatele, articula-
.iile temporo-mandibulare i sterno-claviculare. Uneori snt prinse
i articulaiile metacarpo-falangiene i interfalangiene. Recidi-
vele snt foarte frecvente. Examenele de laborator nu snt carac-
eristice : V.S.H. este normal sau uor crescut n timpul acce-
iselor. Atacurile nu se nsoesc de febr, nici de alterarea strii
generale. n fazele acute s-a observat o congestie capsulo-sino-
-vial, care se normalizeaz dup acces. Se poate confunda cu
reumatismul alergic, descris de Kahlmeter
;
reumatismul alergic
prezint o stare febril, care se nsoete de urticarie, edem
.Quincke sau migren i rspunde la tratamentul antialergic.
.: Tratamentul n reumatismul palindromic este ineficace. Noi
am urmrit reumatisme palindromice, care dup ani de zile s-au
transformat n P.G.E. clasic. Pentru aceasta tratm reumatismul
palindromic ca P.G.E., cu corticoterapie n timpul crizei i anti-
malarice i crizoterapie ntre crize.
Hidartroza intermitenta
\\ .
...-'
Hidartroza intermitent este tot o afeciune rar, care debu-
teaz ntre 20 i 50 de ani. Puseurile hidartrozice apar frecvent
la genunchi, dureaz de la cteva zile pn la cteva sptmni,
repetndu-se la intervale variabile. Grizoterapia, radio- i cor-
ticoterapia i sinoviectomia au dat rezultate variabile. Este mai
frecvent la femei i mai ales n jurul pubertii
;
n unele ca-
zuri se pune n eviden o stare alergic de natur alimentar.
Aceast afeciune este caracterizat prin periodicitatea puseuri-
lor inflamatoare.
Hidartroza intermitent poate face parte i din tabloul
bolii perioidice, care se nsoete de crize abdominale, accese fe-
brile, n^fropatie i a crui etiologie este necunoscut.
52
Hidartroza intermitent nu trebuie confundat cu har-
trozele criptogenetice sau eseniale, care intereseaz frecvent ge-
nunchii. Acestea snt epanamente unilaterale, cteodat bilate-
rale, jennd puin bolnavul, fr semne radiologice, dar dnd
amiotrofii de vecintate. Aici este vorba totdeauna de o cauz
organic, cteodat greu de decelat. Artrotomia a decelat entorse
sau sinovite inflamatoare, uneori artroze, sau corpi strini arti-
'
cuiari
;
s-au ntlnit i tumori benigne ale sinovialei. Cnd 'nu
gsim o cauz local trebuie s ne gmdim la hiperfoliculinemie,'
distiroidie, insuficien venoas sau edeme ale membrelor '
in^'
ferioare.
Injeciile locale cu hidrocortizon sau butazolidin dau, fe-^
zultate bune uneori.
-
a, ;i;;;;
3. Poliartrita reumatoid (P.C.E.)
'
Consideraii generale
!
Poliartrita cronic evolutiv (P.C.E.) este una din cele mai
.
grave afeciuni reumatismale, deoarece d invaliditi mari, .
mai ales cnd tratamentul nu este fcut de la nceput.
; ;
n studiul nostru vom face o descriere a diferitelor stadii :>.
ale acestei boli, insistnd mai mult asupra diagnosticului clinic
-
i radiologie, deoarece efectele tratamentului depind de forma i
stadiul afeciunii. Poliartrita cronic evolutiv este o boal a
j.
ntregului organism, ns aparatul locomotor prezint leziunile;
;
cele mai importante. n aceast boal snt interesate deopotriv
^
articulaiile i esuturile periarticulare (muchii, tendoanele, bur-
sele, tegumentele), aparatul cardiovascular, renal, digestiv i i-
^
temui nervos. Aceast afeciune este progresiv, prinznd la
nceput n formele tipice articulaiile minilor n mod simetric
i centripet. Este de patru ori mai frecvent la femei dect la
brbai, afectnd mai ales persoanele de vrst ntre 20 i 50 de .
ani, n special cele cu constituie astenic.
Etiologia P.C.E. pn n prezent nu este cunoscut. Nu s-a
reuit s se produc experimental la animale boala
;
la oareci
^
s-a produs un tablou asemntor cu P.C.E. prin organismele
\
L. Ceea ce tim este c leziunea iniial n P.C.E. se gsete n ..
substana bazal a esutului conjunctiv, c este o boal fami^,
^
lial, iar factorii psihici, frigul, umezeala etc. contribuie la de-
,.
clanarea ei. Deci, P.C.E. nu este o boal pur infecioas, .ci o
.,
reacie deosebit a esutului mezenchimal la diferite noxe i
chiar la excitani neinfecioi care au tulburat echilibrul lui.
.
De obicei, n P.C.E., puseurile nu apar n legtur cu infecia
53
*"
amigtlalian ;
totui, o infecie poate precipita debutul bolii sau
agrava evoluia ei.
n forma clasic, P.C.E. prinde la nceput articulaiile mi-
nilor n mod simetric, avnd mai multe stadii : 1)
stadiul poli-
algic
; 2)
stadiul
exsudativo-articular cu degete fusiforme, uor
de diagnosticat ; 3)
stadiul
ex>udativo-productiv ; 4)
stadiul pro-
ductiv ; 5)
stadiul caectic sau terminal. n formele atipice,
P.C.E. este asimetric, ceea ce produce n stadiul precoce greuti
n diagnostic. Chiar n formele tipice de P.C.E., greutatea n
diagnosticul stadiului precoce rezid n faptul c predomin
simptomele generale extraarticulare, avnd o evoluie insidioas,
ceea oe face ca uneori de abia dup
12 ani boala s capete
aspectul caracteristic.
n cele ce urmeaz vom cuta s expunem clinico-radiologic
aceast afeciune, innd cont de formele tipice i atipice.
Uneori, P.C.E. are ca simptome iniiale : inapeten, pier-
dere n greutate, oboseal general, febr moderat, transpiraie
la mini i picioare, pe care continuu bolnavul le simte reci,
tahicardie, hipotensiune, anemie hipocrom, parestezii n degete,
sensibilitate la frig i umezeal i depresiune psihic. n ceea
ce privete vrsta trebuie s suspectm P.C.E. la persoanele n-
tre 20 i 50 de ani, mai ales cele astenice de sex feminin, fr
s excludem btrnii i copiii. Dup cum am vzut, simptomele
generale snt cu totul necaracteristice.
Stadiul prodromal apare frecvent dup o infecie general,
oboseal, oc emoional, expunere la frig, uneori chiar dup un
traumatism. Primele semne subiective snt : durerile i crampele
musculare intermitente, mai ales noaptea, artralgiile i mialgiile,
mai ales la contact cu apa rece. n aceast faz prodromal,
bolnavii se plng de oboseal, nervozitate, slbire general, sen-
zaie de ru general, incapacitate de lucru, mici frisoane, cu
sau fr ascensiune termic de 0,20,3. La aceste simptome
generale se adaug tulburri vasomotorii i neuro-vegetative, ca
parestezii ale extremitilor (mai ales noaptea), degete amorite,
mini reci i umede, acrocianoz, furnicturi (mai ales n brae
i gambe), dureri nevralgiforme i balena ru mirositoare.
Aceast perioad de debut este uneori mai scurt, alteori mai
lung, durnd sptmni, luni i ani, pn apar simptomele arti-
culare, n alte cazuri, cu ani de zile naintea declanrii bolii,
bolnavii acuz o rigiditate muscular i dureri migratoare, mai
ales periarticulare cu caracter fibrozitic dimineaa sau dup
inactivitate.
Din punct de vedere biologic, bolnavii prezint V.S.H.
crescut, anemie hipocrom, disproteinemie i leucocitoz.
54
Unii autori au cutat s sistematizeze simptomatologia de
debut n P.C.E. Astfel, M. Ropes prezint urmtoarea schem :
redoare matinal
;
dureri la mobilizarea uneia sau a mai multor
articulaii
;
tumefierea linei articulaii
;
tumefierea mai multor
articulaii ;
noduli subcutanai ;
decalcifierea epifizelor articu-
lare ;
reacia Waaler-Rose pozitiv. Autoarea afirm c, dac
gsim cinci din cele apte simptome de mai sus, care persist
cel mai puin 6 sptmni, diagnosticul de P.C.E. este sigur
;
dac gsim numai trei, diagnosticul este probabil.
Frecvent, debutul articular este localizat n pumni i arti-
culaiile interfalangiene proximale ale degetelor al Il-lea i al
IlI-lea ale minilor.
Printre semnele de debut din punct de vedere radiologie g-
sim osteoporoza subcondral a epifizelor falangelor i aceasta
nu totdeauna ;
articulaiile n acest stadiu pot fi normale, osul
i cartilajul rmnnd neatinse, deoarece boala intereseaz n
acest stadiu numai sinoviala i capsula. n puseurile repetate de
P.C.E., cu timpul panusul invadeaz cartilajul i osul, distru-
gndu-1 ;
atunci apar la radiografie o micorare neregulat a
spaiului interarticular i eroziuni profunde ale contururilor arti-
culare. Anatomopatologic n P.C.E. gsim la nceput : sinoviala
congestionat
;
vilozitile sinoviale treptat invadeaz cartilajul,
care cu timpul se altereaz, constituind panusul articular fibros.
n P.C.E. de debut, decalcifierea subcondral este nsoit
i de osteoporoza ntregului schelet
;
microgeodele ce le ntl-
nim subcondral la degete se pot observa i la articulaiile pum-
nului, cotului i coloanei cervicale, alteori la genunchi, unde
putem gsi puin lichid.
n P.C.E., de cele mai multe ori, atrdfia muscular apare
precoce (cteodat n primele sptmni de la nceputul bolii),
mai ales la persoanele n vrst, fiind localizat la muchii inter-
osoi.
Geodele osoase se observ pe radiografii mai frecvent Ia
btrni n faza de debut dect la aidolesceni
;
n schimb, spaiul
articular este diminuat mai rar i mai puin la btrni
;
eroziunile
osoase le ntlnim n aceeai proporie la adolesceni i la vrst-
nici. n general, P.C.E. la cei n vrst nu este un proces torpid,
ci de multe ori rapid progresiv. Cu toate acestea, prognosticul
final este mai favorabil la adolesceni, pentru c la acetia
boala rspunde bine la tratament, mai ales la cel crizoterapic.
Coloana cervical, frecvent atins, la cei n vrst naintat,
arat leziuni ale discurilor intervertebrale i subluxaii verte-
brale n partea inferioar. Discurile snt subiate totdeauna, mai
ales cele dintre C2

^Cs i CsC4, dar osteofitoza i scleroza


plcilor vertebrale este mai rar n P.C.E. dect la persoanele de
55
control de aceeai vrst. n P.G.E. juvenil, subluxaiile snt
mai frecvente ntre atlas i axis. Cteodat ntlnim leziuni radio-
grafice ale coloanei cervicale la bolnavi cu testul de aglutinare
Waaler-Rose pozitiv, dar cu radiografiile minilor i picioarelor
1
Fig. 2.

Radiografia minii ntr-un caz
de PjCE.
normale
;
aici radiografia coloanei cervicale ne poate ajuta la
precizarea diagnosticului precoce. Examenul radiologie n sta-
dml de debut al P.G.E., dup unii autori, n 47% "din cazuri
rmne negativ. La brbai, articulaia atins care este cel mai
precoce vizibil pe radiografie este a V-a articulaie metatarso-
falangian, iar la femei, articulaia pumnului.
Primul semn radiologie n P.G.E. este edemul periarticular
al esuturilor moi, mai ales la degetele minilor, de aspect fuzi-
56
form. Ulterior apar osteoporoza i eroziunile marginale corti-
cale i ale suprafeelor articulare la degete. Un semn radiologie
precoce frecvent n P.C.E. este osteoporoza. Ea se explic prin
faptul c osul demineralizndu-se i pierde densitatea
;
gradul
osteoporozei depinde de mobilitatea i intensitatea durerilor bol-
navului, n articulaii apare lichid, iar pe radiografie observm
o uoar mrire a spaiului interarticular, conturul articulaiei
rmnnd nemodificat. Microgeodele se ntlnesc la nceput mai
frecvent n regiunea subcondral. Geodele mari snt rare i se
ntlnesc mai ales la brbai. Dac nceteaz activitatea procesu-
lui reumatoid, osteoporoza poate regresa i osul se poate densi-
fica normalizndu-se. Dei osul este osteoporotic, fracturile snt
rare n P.C.E. i se consolideaz relativ repede.
Dup autorii sovietici, osteoporoza n P.C.E. este o trofo-
neuroz.
n P.C.E. juvenil edemul iniial al esuturilor moi i exsu-
datele articulare snt mai pronunate. esuturile la copil snt
relativ plastice i permit o distensiune, dilatare i acumulare
important de lichid intracapsular. Procesul articular aici este
mai difuz, prinznd aproape toate articulaiile, dar existnd totui
o predilecie pentru articulaiile mari, mai ales pentru genunchi.
Osteoporoza este de acelai grad la btrni ca i la copii dar ea
genereaz n primul caz deformri importante ale epifizelor.
Prinderea coloanei cervicale la copii se ntlnete n 80%
din cazuri, ceea ce face s se produc o anchiloz cervical, iar
clinic un torticolis permanent. n general, copiii cu P.C.E. au
tendin mare la contracturi i anchiloze. La copii intlnim
frecvent
(34%)
coxite (la aduli n
16%),
mai ales sub forma
densificant, avnd o evoluie benign. n general, caracterul
leziunilor articulare i osoase n P.C.E. este diferit, depinznd de
vrst, sex i gradul de imobilizare a bolnavului. Cele mai frec-
vente anormaliti n dezvoltarea osoas din P.C.E. juvenil snt:
brahignaia (faa de pasre), produs prin dezvoltarea anor-
mal a mandibulei, blocul verteibral, brahidactilia (degete
scurte) i nanismul.
La brbai, procesul reumatoid este mai benign
;
ncepe
atipic de obicei n articulaiile mari, de multe ori mbrcnd
forma acut
;
prinde esuturile periarticulare i d periostite
descoperite la examenul radiografie. Boala ia forma asimetric,
mai frecvent la brbai. Dup localizare, articulaiile cel mai
frecvent atinse snt cele ale minilor i picioarelor
;
umrul este
prins n 57% din cazuri, iar oldul n 10% din cazuri la br-
bai i 29
%
din cazuri la femei. Coxitele n P.C.E. mbrac forma
distructiv la aduli. Am observat frecvent artrita celei de a
V-a articulaii metatarso-falangiene, ca semn de ddbut n P.C.E.
57
masculin, mpreun cu semnul tarso-metatarsian (Stoia) pozitiv
n 90
7o
din cazuri.
Ca semn de debut, n afar de osteoporoza subcondral a
degetelor minilor, mai putem aminti : creatinuria, creatinemia,
ngroprea ten
donului luiMile
^Moduli
^^^^ ^<^/^^
Degete
In Giocdn
subcutanai froziuni calcneene /lalux valgus
au bursit
Fig. 3.

Schema piciorului n P.C.E. (fa i profil).
crampe musculare nocturne, scderea ponderal fr cauz pre-
cis, tulburri neuro-vegetative i ineficacitatea medicaiei an-
tialgice obinuite.
Dup experiena noastr, oboseala fizic i cea psihic snt
prodroame aproape constante n P.C.E. Suspectm un P.C.E. la
o femeie ntre 20 i 50 de ani, la care exist tulburri neuro-
vegetative, artralgii i mialgii persistente, cu V.S.H. mrit,
fr s decelm focare de infecie.
n forma de debut, n primele luni, ntlnim frecvent o bur-
sit subcalcanean cu eroziuni
;
la radiografia calcaneului obser-
vm o osteoporoz accentuat. Clinic, bolnavii se plng de
dureri, mai ales la mers, n regiunea clciului ;
la examenul
local gsim un edem i o hipersensibilitate la palpare. Afeciu-
nea a fost descris prima dat sub numele de achilodinie de na-
tur neisserian, ns cauza cea mai frecvent este P.C.E. Dia-
gnosticul diferenial se face cu condromatoza sinovial, celulita
peritendinoas traumatic Raynaud i osificarea tendonului lui
Achile.
n P.C.E. de debut, mai ales la brbaii tineri, ntlnim
adesea o cervicalgie accentuat, mai mult nocturn, iar radio-
grafia este normal.
Uneori, debutul bolii nu prinde n mod simetric articulaiile,
aceast prindere simetric observndu-se mai trziu. La persoa-
nele tinere reacioneaz precoce sistemul limfatic i deci ntl-
58
nim frecvent adenopatii n axil
;
cteodat, la copii, se constat
i splenomegalie.
Pielea articulaiilor prinse devine neted, subire, atrofic,
fiin'd rece la atingere ;
culoarea nu este niciodat roie, ci palid.
Unghiile cteodat chiar de la nceput snt friabile i striate.
Simptomele locale descrise mai sus se asociaz uneori cu cele
generale (febr, oboseal, sialoree, paliditate). n general, for-
mele de debut, care apar mult nainte de menopauz, evolueaz
mai acut. Coste a gsit foarte rar la debut simptome acrosimpa-
tice
;
dac se constat existena sindromului Raynaud, boala evo-
lueaz de regul spre un lupus eritematos sistematizat (L.E.S.)
i nu spre un P.C.E. veritabil.
Radiografie, n faza de debut s-au descris, n afar de
decalcifieri epiifizare, eroziuni i geode n scafoid, carp i
degete. Uneori, sindromul clinic de canal carpian, manifestat
prin dureri la palparea degetului mare pe faa anterioar, este
un semn de debut n P.C.E.
n ceea ce privete formele atipice de P.C.E. trebuie s ac-
centum de la nceput c nici o alt boal nu are attea forme
atipice ca P.C.E.; la brbai am ntlnit aceste forme n 37%
din cazuri, iar la femei n 29,8%. Cunoatem forme atipice de
debut cu hidartroza genunchiului sau cu polihidartroz rezistente
la tratament, chiar la hidrocortizon. Rar ntlnim forme de
debut n P.C.E. cu acrosclerodermie, care la examenul radiolo-
gie prezint o osteoporoz difuz accentuat. La persoanele n
vrst apare un reumatism periarticular inflamator rizomelic,
care prinde centura scapulo-humeral i pelvian i care cedeaz
la corticoterapie i antibiotice
;
uneori, aceste forme de debut
evolueaz spre P.C.E.
Coxitele n P.C.E. de debut snt foarte rare. Ceva mai
frecvent se ntlnesc n P.C.E. infantil. De obicei, coxitele apar
tardiv n P.C.E. Localizarea este mai frecvent la stnga, dar
de multe ori este bilateral. Simptomele clinice ale coxitelor de
debut la copii apar ani de zile naintea semnelor radiologice
care se traduc prin : micorarea spaiului interarticular supero-
extern, osteoporoza capului femural i a regiunii cotiloidiene,
fr condensare. Coxitele se deosebesc de artrozele coxo-femu-
rale prin faptul c, n ultimele micorarea spaiului se ntlnete
la polul superior sau inferior, nu supero-extern ca n artrite. n
coxitele de debut din P.C.E., contururile articulare apar neregu-
late i nsoite de osteoporoza capului sau acetabului. n stadiul
mai evoluat poate aprea distrucia capului i a acetabului
;
partea superioar a capului dispare, fundul cotilului este mpins
spre bazin, capul femural este deplasat n sus i nuntru, cte-
odat producndu-se o protruzie acetabular. Dup osteoliza
59
capului femural poate s se formeze o anchiloz fibroas. La
copii se pot ntlni coxite densifiante i mai rar forme osteolitice
pariale unilaterale, cu o frecven egal la ambele sexe. n
P.C.E., la brbai, coxita este rar, mai frecvent fiind prinderea
genunchilor i gleznelor. Dac n P.G.E., capul femural cu timpul
se distruge, n spondilita anchilopoietic (S.A.) nu exist distru-
gere osoas, ci fibroz.
O sinovit sau o artrit monoarticular cronic radiocar-
pian verificat radiologie sau o hidartroz intermitent pot fi
suspectate de P.C.E. incipient.
n statistica noastr de P.C.E. am gsit debut clasic polial-
gic n 60% din cazuri, poliarticular acut n 26
7o,
monoarticular
n 9
%
i oligoarticular n 5 %
.
Examinarea unei radiografii a unui bolnav cu P.C.E. tre-
buie s precizeze : dac edemul este articular sau periarticular
;
dac exist osteoporoz
;
dac spaiul interarticular este mrit
sau micorat
; dac exist schimbri n conturul osos (proliferare
sau distrucii).
n cazurile de debut, edemul periarticular poate s fie sin-
gurul simptom radiologie vizibil, aprind ca o umbr mai dens
a esuturilor moi. n sinovit exsudativ se gsete lrgirea spa-
iului interarticular.
n sindromul Still la copii (P.C.E. juvenil), de la nceput,
toate articulaiile pot fi prinse, lund nfiarea radiologic de
sinovite edematoase cu decalcifiere osoas i edem peri- i intra-
articular
;
n 39% din cazuri, ns, boala poate s nceap
monoarticular.
n articulaia pumnului, evoluia radiologic poate merge
de la o uoar osteoporoz pn la un bloc carpian.
Cauza distrugerii articulaiei n P.C.E. este panusul articu-
lar fibros, care este de fapt un esut conjunctivo-vascular
;
acest
panus constituie un factor de baz n determinarea distruciilor
i deformaiilor din P.C.E. n locul esutului granulomatos sub-
condral format de panus apar formaiuni osteoide care, cu
timpul, se transform n esut osos compact.
P.C.E. de debut prezint radiologie zone clare de decalci-
fiere
;
aici nu se formeaz sechestre ca n osteomielit.
La btrnii cu P.C.E., deviaiile cubitale i contracturile
snt mai puin frecvente din cauza vitalitii sczute a esuturi-
lor senile i din cauza reducerii micrilor care se remarc
la aceast vrst. La btrnii cu P.C.E. se remarc concomitent
leziuni artrozice.
Stadiul de debut n P.C.E. este caracterizat prin remisiuni
i recidive
; cu toate acestea, articulaia, o dat prins, nu mai
revine complet la normal.
60
Semnele de prognostic nefavorabil n P.C.E. incipient sint :
existena nodulilor subcutanai
;
starea de activitate a bolii cu
tot tratamentul persistent
;
V.S.H. constant mrit, testul Waaler-
Rose pozitiv
;
prezena unor stri psihice depresive accentuate.
Diagnosticul diferenial se face cu :

boala Bouillaud-Sokolski la copii


;
aici pot fi prinse
i articulaiile mici ale degetelor, lsnd uneori o relaxare n
uoar flexiune cubital
;
este vorba de forma dislocant a bolii
Bouillaud-Sokolski, cu deformarea minilor prin hiperlaxitate
ligamentar. Deformaiile nu se extind ns i nici nu dau
invaliditi ca n P.C.E. Reumatismul Bouillaud-Sokolski se
difereniaz de P.C.E. prin aceea c apare la indivizi mai
tineri (n 90% din cazuri sub 15 ani), prezint mobilitatea i
fugacitatea determinrilor articulare, prinderea inimii i rs-
punde la terapia cu salicilat
;

artropatia psoriazic
;
n aceast afeciune, leziunile de
artrit interfalangian snt n articulaiile distale, nu proximale
ca n P.C.E., iar unghiile snt distruse n parte i testul Waaler-
Rose este negativ
;

spondilita anchilopoietic, forma de debut periferic


sau forma scandinavic
;
se ntlnete n proporie de 20%, n
special la br^bai
;
mai devreme sau mai trziu apar leziunile
caracteristice n articulaiile sacro-iliace sau la coloana verte-
bral i nu exist modificri biologice ca n P.C.E.
;

dactilita sifilitic prezint degete n form de fus,


dar aici este vorba de copii ntre 1 i 3 ani, la care gsim i
eticheta unui sifilis congenital
;

poliartroza acromegalicilor, asociat cu infecie de


focar
;
V.S.H. este mrit, articulaiile minilor snt prinse, rea-
liznd hipertrofia ultimei falange i lund nfiarea de degete
de tanibur
;
durerile pot lipsi sau snt atenuate, iar micrile
snt pstrate
;
uneori, chiar mobilitatea unei articulaii este
crescut din cauza hiperlaxitii ligamentare
;

boala Besnier-Boeck-Schaumann se manifest prin de-


formri ale degetelor, nsoite sau nu de mpstare a esuturilor
moi i de eritrocianoz
;
aici nu gsim nici o reacie periostic,
degetele realiznd aspectul de dactilita tuberculoas sau spina
ventosa. Examenul radiologie arat prezena unor chisturi sau
un proces de osteit circumscris cu pete de decalcifiere cu
aspect tigrat
;

reumatismul degenerativ al articulaiilor interfalangiene


(proximale

nodulii Bouchard i distale

nodulii Heberden),
unde aspectul clinic nu este de fus, ci de nodozitate
;
examenul
radiografie arat osteofite i inele hiperostotice, cu pstrarea
interliniei interarticulare. Dificulti de diagnostic exist atunci
61
cnd reumatismul degenerativ se asociaz cu infecia de focar
sau cnd P.C.E. evolueaz concomitent cu un reumatism dege-
nerativ al articulaiilor minilor
;

guta cronic cu localizri poli- i oligoarticulare


;
n
acest caz, diagnosticul se face pe existena unei imagini radio-
logice caracteristice, creterea acidului uric n snge i absena
modificrilor biologice specifice din P.C.E.
;

sindromul umr-mn dublu, este foarte rar i se poate


confunda cu P.C.E., forma ectosimpatozic
;
aici, degetele m-
brac forma de crnai, snt cianotice i bolnavii prezint tulbu-
rri trofice i circulatorii, iar starea general nu este alterat
;

pahidermoperiostoza este o boal familial, ereditar,


caracterizat prin edemaierea degetelor n baghete de tambur",
incur*barea unghiilor n form de sticl de ceasornic, ngroarea
i ncreirea pielii frunii, dnd aspectul de fa mbtrnit,
cu toate c boala apare la tineri
;

boala Raynaud primitiv sau secundar


;

sclerodermia
;
adesea ncepe cu sindrom Raynaud i
artralgii
;
nu rareori bolnavii prezint o meteorosensibilitate i
o rigiditate articular
;
pe radiografii gsim atrofii ale falan-
gelor terminale, dnd impresia c acestea ar fi fost resorbite.
Trebuie de asemenea fcut diagnosticul diferenial al P.C.E.
adevrate cu o pseudoreacie reumatoid.
Diagnosticul de P.C.E. se poate afirma cu toat certitudinea,
cnd afeciunea este ntovrit de reacia Waaler-Rose pozi-
tiv. Distincia este uneori greu de fcut ntre P.C.E. incipient
i o reacie reumatoid, deoarece la nceput reacia Waaler-Rose
este negativ i n P.C.E. Putem cita printre pseudopoliartrite
cronice evolutive sau reacii reumatoide : artropatiile reuma-
toide prin infecie de focar, spondilita anchilopoietic forma
periferic, colita ulceroas cu artropatii, lupusul eritematos siste-
matizat, sclerodermia, dermatomiozita, reaciile reumatoide din
anemia Cooley, artropatiile din anemia pernicioas, leucemia,
boala Kahler, hipercorticismul, poliartritele cu focare cronice
amigdaliene, supuraiile pulmonare cronice, neoplasmul pulmo-
nar i sindromul Caplan. Reaciile reumatoide se caracterizeaz
prin aceea c suprimnd cauza, boala primitiv se vindec. O
reacie reumatoid care dup amigdalectomie se vindec poate
fi considerat drept o pseudopoliartrit cronic evolutiv sau
o artropatie reumatoid.
n cele ce urmeaz amintim cteva dintre formele atipice
de debut, pe care le-am ntlnit mai frecvent n practica noastr:
1)
forma talalgic cu bursit subcalcanean rebel i osteoporoza
calcaneului cu geode mari
; 2)
forma fibrozitic, care apare mai
ales la femei n menopauz, caracterizat prin artralgii i mial-
62
gii migratoare, fr s prind articulaii, cu V.S.H. mrit
;
radiografiile articulaiilor arat n acest caz osteoporoz
; 3)
forma monoarticular a P.C.E. cu localizare la genunchi, care
frecvent este considerat drept tuberculoz
; 4)
forma de debut
poliarticular acut sau subacut, care poate simula boala
Bouillauid-Sokolski
;
apare la aduli, este rezistent la salicilat
i se transform n cteva luni n P.C.E. clasic
; 5)
forma care
se manifest cu artrite acute, cu accese scurte, recidivante, prin-
zJnd mai ales pumnii i articulaiile metacarpo-falangiene
; 6)
forma de P.C.E. masculin subacut, form monoarticular,
foarte torpid, cu V.S.H. normal sau uor accelerat, cu ten-
dina la remisiune spontan; aici am gsit n 15% din cazuri
traumatisme n antecedente. Ca forme visceralizate de P.C.E.
notm : 7)
forma complicat cu hepatomegalie i tulburri func-
ionale hepatice, pe care am ntlnit-o n 32% din cazuri
;
de
cele mai multe ori a fost vorba de distrofic hepatic. La con-
gresul de reumatologie de la Copenhaga din 1947, am comu-
nicat 7 cazuri de P.C.E. cu ciroz hepatic i ascit
; 8)
formele
de P.C.E. complicate cu nefropatii
; apar ntr-o proporie de
7,5% dup crizoterapie, n al 2-lea stadiu de boal i se mani-
fest prin albuminurie, hematurie, amiloidoz, glomerulonefrit,
sindrom nefrosclerotic
; 9)
forma atipic Chauffard-Ramond care
apare la brbai tineri cu limfadenopatii
;
aceast form se
manifest mult mai trziu ca P.C.E.
; 10) forma cardiac, cu
determinri valvulare, am ntlnit-o in circa 100 de cazuri n
practica noastr medical
;
boala a nceput de obicei acut,
evolund ca o cardit benign, iar mai trziu, testele de aglu-
tinare Waaler-Rose i latex au devenit pozitive;
11)
sindro-
mul Caplan (P.C.E. asociat cu pneumoconioze) apare n urma
unei reactiviti anormale a organismului reumatoid
;
densific-
rile pulmonare rotunde ntlnite n aceast boal se deosebesc
din punct de vedere histologic de pneumoconiozele obinuite,
deoarece prezint zone marginale de esut inflamator acut
;
12) P.C.E. asociat cu sclerodermie
; 13) forma scandinavic a
sponidilitei anchilopoietice reprezint de multe ori o P.C.E. ati-
pic
; 14) P.C.E. asociat cu gut, form benign, pe care am
decelat-o adesea n cazurile torpide, de durat lung, nsoite
de hiperuricemie
;
este mai frecvent la brbai i rspunde bine
la terapia antigutoas
; 15) P.C.E. asociat cu acromegalie
; 16)
P.C.E. asociat cu boala Paget
; 17) xantomatoza hipercolestero-
lemic, care simuleaz o P.C.E.
Dup vrst, P.C.E. poate s mbrace urmtoarele forme :
a) P.C.E. senil
;
b) P.C.E. la adolesceni
;
c) P.C.E. la aduli
;
d) P.C.E. la copii.
65
Fig. 4.

Articulaia coxo-femural la
un copil de 14 ani sntos
(1)
i la un
copil de 10 ani cu P.C.E. (2)

articu-
laia n poziie valgus cu subluxaie
incipient.
P.C.E. senil aoare ntre 50 i 70 de ani : edemele articulare
snt mai puin frecvente dect la aduli
;
deviaiile cubitale, con-
tracturile i anchilozele apar mai rar, iar osteocondrozele i
leziunile artrozice snt mai frecvente. Prognosticul este mai
favorabil. La btrni,
P.C.E. este mult mai frec-
vent la femei dect la
brbai.
P.C.E. la adolesceni
prinde adesea coloana cer-
vical i o fixeaz n atitu-
dine vicioas (torticolis).
Debutul acut se re-
marc n 30% din cazuri,
este monoarticular n 25%
din cazuri
;
frecvent, boala
evolueaz rapid cu V.S.H.
accelerat
;
snt prinse
cu predilecie articulaiile
scapulo-humerale, ale ge-
nunchilor, ale pumnilor i
mai rar articulaiile mici.
P.C.E. la copil poate mbrca :
1)
forma acut la copiii
mici (sindromul Still);
2)
forma mai puin acut (P.C.E. juve-
nil);
3)
forma mixt. Forma Still, este nsoit de febr, poli-
adenopatie, splenomegalie, eriteme i poliartrite. Boala este
relativ rar, factorul ereditar pare s aib aici importan mare.
n 10% din cazuri se ntlnesc manifestri cardiace i pulmo-
nare
;
pericardita este manifestarea cardiac cea mai frecvent.
P.C.E. la copii poate mbrca fie forma poliarticular, fie
pe cea oligo- sau monoarticular
;
prinderea simetric se ntl-
nete mai rar. Articulaiile genunchilor, pumnilor, i gleznelor
snt cel mai frecvent prinse. Cteodat, boala ncepe n coloana
cervical producnd un torticolis permanent i o anchiloz
fibroas. Prinderea articulaiilor minilor se face rar de la
nceput, degetele fuziforme aprnd rar i tardiv. Tulburrile
de cretere, frecvente la copii, intereseaz mai ales degetul mare
i cel mic i conduc la apariia degetelor scurte
;
prinderea arti-
culaiilor temporo-mandibulare realizeaz aa-zisa fa de
pasre".
n general, semnele radiologice apar mai trziu la copii
dect la aduli
;
ele nu snt specifice i diagnosticul nu se poate
baza numai pe examenul radiologie. n multe cazuri, osteoporoza
este singura manifestare radiologic. Se mai pot ntlni : peri-
ostite, eroziuni, distrucii cartilaginoase i alteraia spaiului
64
interarticular. Osteoporoza apare nti n epifizele minilor i
picioarelor.
Un semn radiografie tipic n P.C.E. la copil l constituie
ngroarea periostului juxtaarticular, mai ales la metacarp i
metatars. Periostita evolueaz rapid ntre 18 zile pn la 3 luni
dup debutul bolii. Cartilajul se subiaz, mai ales la pumni
i degete. S-au semnalat chisturi osoase n capul metacarpului
la index, leziunile ajungnd la distrucii osoase cu dezaxri i
deformaii n flexiune.
La old gsim frecvent, la copii, subluxaia capului femural,
pe cnd la adult ntlnim protruzia acestuia. De asemenea, la
copil, se formeaz o anchiloz fibroas la genunchi i coloana
cervical. Anchiloza, asociat cu osteoporoza, predispune copilul
la fracturi osoase spontane, care se pot produce chiar cnd
acesta st n pat.
Nu exist un test de laborator specific pentru diagnosticul
unei P.C.E. infantile
;
unii autori au gsit factorul reumatoiid
prezent numai n 13% din cazuri
;
ASLO este mrit n 50%
din cazuri, iar V.S.H. n 90% ;
leucocitoza este prezent n 33%
din cazuri. Testul de inhibiie Ziff este pozitiv n 50% din
cazuri.
La coloana cervical se constat micorarea discurilor i a
corpurilor vertebrale i cu timpul fuziunea articulaiilor apo-
fizare, mai des, i a articulaiilor corpurilor vertebrale, mai rar.
Apariia tardiv a semnelor radiologice, fuziunea coloanei
cervicale, luxaiile n articulaiile coxo-femurale i brahignaia,
mpreun cu tulburrile de cretere snt semne caracteristice
de P.C.E. infantil.
Din punct de vedere radiologie, diagnosticul de P.C.E. la
copil este confirmat prin lipsa de proliferare i de scleroz
osoas.
Substratul anatomopatologic n forma de debut, n ceea
ce privete articulaia, este reprezentat de o atingere discret
a sinovialei (sinovit), tradus printr-o uoar hiperproducie de
mucin. Concomitent se produce o inflamaie minimal a esu-
tului subsinovial, a capsulei articulare i a tendoanelor. Aceste
modificri anatomopatologice, abia schiate n faza de debut,
se vor dezvolta la maximum n fazele urmtoare.
Stadiul al Il-lea este stadiul exsudativ. n acest stadiu,
articulaiile snt sediul unei inflamaii, care intereseaz sino-
viala, capsula i toate esuturile articulare, inclusiv fibrele
musculare din vecintatea articulaiilor afectate. Sinovit se
caracterizeaz printr-o reacie exsudativ, care poate fi seroas,
serofibrinoas sau leucocitar, putnd duce la hidartroz. Infla-
maia capsulei i a esuturilor periarticulare produce un edem
5 Reumatismul cronic 65
periarticular de o consisten special, gelatinoas. Aceste mo-
dificri anatomice au un rol important, deoarece prin sclero-
zarea i retracia esuturilor periarticulare se produce o limitare
a funciilor articulare. Procesele anatomopatologice din faza
exsudativ snt nc reversibile. De obicei ns, ele progreseaz
lent, propagndu-se de la sinovial la cartilaj i os i produ-
cnd n decurs de
1
2 ani o adevrat panartrit. n faza
exsudativ, boala evolueaz prin mici puseuri subacute, care
nu se sting niciodat complet
;
fiecare nou puseu agraveaz
fenomenele locale i generale, n mod lent i progresiv.
Primele manifestri articulare le gsim n general la arti-
culaiile mici : metacarpo-falangiene (n special ale indexului
i mediusului) i interfalangiene proximale (att la mini, ct i
la picioare). Apoi snt atinse articulaiile genunchilor, cele
tibio-tarsiene, articulaiile pumnilor i ale umerilor. Prinderea
articulaiilor n P.CE. are urmtoarele caracteristici : este sime-
tric
;
are predilecie pentru articulaiile mici
;
unele articulaii
snt foarte rar prinse (articulaiile oldurilor, articulaiile tem-
poro-mandibulare, sterno-claviculare i articulaia metacarpo-
falangian a policelui). n ceea ce privete coloana vertebral
am observat rareori o interesare a ei n toat lungimea, spon-
dilita fiind de oibicei limitat la regiunea cervical.
Din punct de vedere clinic, bolnavii se plng n aceast
faz de dureri i redoare articular. Ulterior apar fluxiuni arti-
culare, la nceput interfalangiene i metacarpo-falangiene. Din
cauza tumefaciei degetele capt o nfiare fuziform. Arti-
culaiile metacarpo-falangiene, n special ale indexului i me-
diusului, snt tumefiate i dureroase. Pielea local este cald i
prezint o uoar coloraie roie. Durerea spontan este mai
accentuat noaptea, fiind declanat prin micri active i
pasive. La palparea liniei interarticulare i a inseriilor liga-
mentare i tendinoase se produc dureri. Flexiunea degetelor este
limitat, din cauza tumefaciei esuturilor, a devierilor i a cram-
pelor musculare. Exsudatul articular este n general redus.
Acest proces inflamator, cu caracter exsudativ, prinde mai
mult sau mai puin rapid articulaiile pumnilor, ale genun-
chilor, coatelor i articulaiile tibio-tarsiene, care devin de ase-
menea tumefiate i dureroase. Atrofiile musculare regionale se
instaleaz de timpuriu. Este caracteristic atrofia muchilor
interosoi ai minilor, care duce la descrnarea spaiilor inter-
metacarpiene, evideniate prin tumefacia articulaiilor meta-
carpo-falangiene i radio-cubito-carpiene. Atrofia cuprinde
repede muchii antebraelor, ai gambelor i ai coapselor. Cauza
acestei atrofii precoce ar fi o tulburare nervoas, de origine
66
reflex, cu punct de plecare n articulaia bolnav
;
dac arti-
culaia inflamat se vindec, atrafia poate s dispar.
Din punct de vedere radiologie, n faza aceasta a P.C.E.,
exsudatele articulare se observ pe radiografii ca umbre ale
esuturilor moi. Dac aceste exsudate persist un timp nde-
lungat produc dilataia capsulei articulare, care are ca urmri
tardive subluxaii i dezaxaiuni ale articulaiilor. La mini se
formeaz contracturi cu deviaia eubital a degetelor. La cot,
sinovita apare frecvent, dnd un exsuldat
;
la genunchi, sino-
vita d o gonit, simulnd uneori o tumoare alb, mai ales n
formele atipice ntlnite la brbai. Articulaiile coxo-femurale
n P.G.E. snt prinse rar. Tarsul sufer de la nceput, ca i
carpul
;
la fel degetele piciorului.
Dac la nceput modificrile snt minime, leziunile intere-
snd sinoviala, ulterior ele se nsoesc i de decalcifiere osoas
i epifizele iau aspectul ters"; apar alteraii distructive, spa-
iul interarticular se micoreaz, osteoporoza se accentueaz,
dnd uneori geode subcondrale n scaifoid i carp. Aici nu gsim
condensare subcondral ca n artroze, ci, din contra, osteopo-
roz accentuat ; n stadiul mai avansat apare i distrucia
epifizei i fibroz.
Deci, n stadiul al Il-lea al bolii, din punct de vedere
radiologie, se observ : edem articular i periarticular
;
osteopo-
roz
;
mrirea sau micorarea spaiului interarticular
;
schim-
bri de contur osos (proliferare sau distrucie). n stadiul al
Il-lea, cu edeme fuziforme periarticulare ale degetelor, gsim o
decalcifiere general a scheletului mai pronunat la mini
;
micorarea spaiului articular denot uzura cartilajului.
n acest stadiu exsudativ ntlnim i prezena lichidului n
articulaiile genunchilor, coatelor i mai rar ale pumnilor.
n sindromul Still, n stadiul exsudativ, toate articulaiile
pot fi edemaiate, ntlnindu-se n plus adenosplenomegalie.
Edemul acut al esuturilor moi i exsudatele articulare n stadiul
mai avansat dispar i apare ngroarea cronic a sinovialei i a
capsulei articulare. n acest stadiu putem gsi microgeode n
regiunea subcondral
;
geodele mari le ntlnim mai rar i mai
ales la biei. Totui, dac nceteaz activitatea procesului reu-
matoid n orice stadiu, osteoporoza poate regresa, osul se poate
densifica i nu se mai formeaz alte deformaii osoase
;
cele
existente snt ns ireversibile.
n coxita din P.G.E. ntlnim trei elemente anatomice :
1)
panus
; 2)
reacii medulare osoase
; 3) circulaie colateral peri-
articular. Coxita din P.C.E. se deosebete, prin multiplicarea
alteraiilor radiologice, de coxita din spondilita anchilopoie-
tic, n care se remarc uniformitatea modificrilor radiologice.
67
Conservarea volumului osos din coxita spondilitei anchilopoie-
tice contrasteaz cu reducerea considerabil a volumului capu-
lui femural i, uneori, cu protruzia acetabular din P.C.E.
Stadiul al IlI-lea (productiv). n acest stadiu, exsudatul
fibrinos se transform ntr-un esut granulos. Substana carti-
laginoas sufer pe alocuri o degenerescent hialin
;
ea devine
neregulat, i pieiide elasticitatea i umiditatea i este nlo-
cuit iprintr-un neocartilaj fibros, neelastic, deficient din punct
de vedere funcional. Suprafeele articulare, care au devenit
neregulate, nu mai corespund, iar funcia articular este foarte
mult ngreuiat. Leziunile cartilajului, asociate cu capsulit,
periartrit, tendinite cronice sclerozante i retracii, duc la defor-
mri i subluxaii. Sinoviala d uneori proliferri papiloma-
toase, care, ptrunznd n cavitatea articular, grbesc anchiloza
prin panusul fibros. Osul este de asemenea interesat in pro-
cesul inflamator. La nceput observm o decalcifiere difuz
sau lacunar sub form ide microgeode
;
mai trziu se poate
produce o adevrat osteoliz a epifizelor, la care se adaug
uneori un proces de scleroz i de densificare. Extremitile
epifizare se mresc, uneori aprnd n vecintatea oaselor mici
depozite osoase (osteofite).
n faza productiv, articulaiile prezint trei simptome
majore : deviaii, deformri i anchiloze, care se asociaz ntre
ele ntr-un mod particular la fiecare bolnav.
Deviaiile snt schimbri n poziia oaselor, care fac ca
axele longitudinale a dou oase vecine s nu mai fie n pre-
lungire, ci s formeze ntre ele un unghi. Prin evoluia proce-
sului anatomic, aceste deviaii devin cu timpul ireductibile. Cea
mai caracteristic i mai frecvent este deviaia degetelor spre
marginea cubital (main en coup de vent). Cauza acestei deviaii
pare s fie poziia antalgic, contractura i scleroza anumitor
grupe musculare. Rolul cel mai important l au flexorii degetelor
care, fiind mai puin atrofiai dect extensorii, exercit pe lng
flexiune i o traciune cubital a degetelor. Printr-un mecanism
asemntor se produce deviaia extern a degetelor de la
picioare.
Deformaiile se datoresc ntinderii procesului inflamator la
cartilaj i os, avnd ca substrat panartrita. Articulaiile snt
mrite de volum, adesea n mod neuniform, pentru c la ngro-
area prilor moi se adaug revrsate intraarticulare i hiper-
trofia extremitilor osoase. Subluxaiile contribuie i ele n
mare msur la producerea deformaiilor. Micrile snt limi-
tate i dureroase, cu producerea de cracmente. La palpare, arti-
culaia are o consisten neomogen, iar extremitile osoase i
sinoviala snt dureroase la apsare.
68
Anchilozele sint fixri definitive ale articulaiilor, pro-
duse prin procese intraarticulare (hiperplazie de esut fibros i
uneori ncrustarea cu- sruri de calciu) i prin procese periarti-
culare (retracia i scleroza capsulei, a ligamentelor, tendoane-
lor i muchilor vecini). Aceste procese, asociindu-se n proporii
diferite, fixeaz articulaiile n poziii particulare. Degetele de
la mn pot fi fixate n rectitudine, n hiperextensie, n form
de ghear sau n zig-zag. Cteodat nu toate degetele au aceeai
poziie, unele fiind n flexiune, altele n extensiune. Genunchii
i coatele se fixeaz n semiflexiune, iar braele n abducie.
Articulaiile pumnilor snt fixate rareori n flexiune, de obicei
n rectitudine. Articulaia tibio-tarsian este deformat n valg
sau n varuR ecvin. Coloana vertebral este prins trziu, de
o^bicei n regiunea cervical, care devine rigid.
n raport cu procesul care predomin (hidartroz, infla-
maie periarticular, fibroz intra- sau extraarticular) iau na-
tere diferite tipuri clinice : tipul sclero-edematos cu infiltraie
dur i omogen periarticular
;
tipul hidartrozic cu exsudat
abundent intraarticular, reproducndu-se repede dup puncie
;
tipul dislocant, n care articulaiile interfalangiene i metacarpo-
fa'langiene prezint o mobilitate excesiv, datorit relaxrii
aparatului capsulo-ligamentar
;
tipul telescopant, n care epi-
fizele erodate se ntreptrund, ducn'd la o scurtare a segmen-
tului respectiv
;
tipul anchilozant, cu predominana fibrozei cap-
sulare, a aderenelor intrasinoviale i a fuziunilor osoase.
Fazele exsudativ i productiv nu snt totdeauna strict
separate
;
din intricarea lor rezult faza sau stadiul intermediar,
denumit exsudativo-productiv.
n aceste staidii (productiv i exsudativo-productiv), pe lng
fenomene articulare, bolnavii prezint i o serie de simptome
generale : febr, tahicardie, astenie, slbire, achilie gastric etc.
Splenomegalia discret i adenopatia regional, observate uneori,
denot o cointeresare a sistemului reticulo-endotelial.
Tabloul radiologie cel mai elocvent n P.C.E. l ntlnim la
mini, unlde degetele snt dislocate sau anchilozate, iar oasele
articulaiilor pumnilor pot forma un bloc atrofie i deformant.
Articulaiile metacarpo-falangiene i interfalangiene proximale
snt deformate i grav lezate, pe cnd cele interfalangiene dis-
tale snt relativ bune.
n extremitile inferioare, cu timpul se formeaz un picior
plat, cu deformri mari ale degetelor. n caz c boala evolueaz,
epifizele iau la examenul radiologie un aspect fiu, apar alte-
raii distructive, iar spaiul interarticular dispare, extremitile
osoase formnd un bloc.
69
Din punct de vedere radiologie mai putem ntlni : osteo-
poroz chistic
;
ngroarea marginilor osoase
;
osteofitoz
;
dis-
trucii osoase i eroziuni.
n faza exsudativo-productiv ntlnim : edem fuziform al
esuturilor moi periarticulare
; decalcifierea general a schele-
tului, mai marcat la degete
;
exsudat arti-
cular depistat prin lrgirea degetelor
;
micorarea cu timpul a spaiului interarti-
cular, care denot distrucia cartilajului
;
n stadiul tardiv, articulaiile de suport ale
corpului (coxo-femurale i ale genunchilor)
se hipertrofiaz
;
trziu, n cazurile grave,
edemul periarticular este aproape disprut,
dezvoltndu-se o atrofie remarcabil
;
se
constat distrucia cartilajului i prezena
^- ^;
""
'^9-?-
^^^"
osteofitelor, a deformaiilor i a anchilo-
ma destructiva (co- , , ^
i
,- .1
xit, cu capul femu-
zelor
;
daca procesul activ se oprete, den-
ral aplatizat).
sitatea osoas se mrete
;
se constat tre-
cerea de la osteoporoz spre os normal.
Tardiv n articulaiile carpului gsim geode, dispariia
interliniilor articulare, oasele carpului formnd un bloc osos,
sudat la oasele antebraelor.
n P.C.E. cu coxit, examenul radiologie evideniaz : sub-
ierea interliniei articulare la partea central, prezena unei de-
calcifieri difuze, absena osteofitozei, iar ntr-un stadiu mai
avansat protruzia acetabular.
n forme de P.C.E. cu manifestri atipice putem gsi forme
cu hidartroze multiple (genunchi, pumni, cot) i forme rare cu
osteoliz, dnd un veritabil telescopaj.
La genunchi i la articulaiile tibio-tarsiene gsim adesea
hipertrofie osoas, asociat cu atrofie i anchiloz.
Leziunile coloanei cervicale se ntlnesc mai frecvent pe
radiografiile bolnavilor de P.C.E. a cror afeciune a debutat n
copilrie. n P.C.E. juvenil, subluxaiile ntlnite se produc mai
frecvent ntre atlas i axis
;
aici, fuziunea ntre articulaiile
apofizare este relativ frecvent.
n fazele tardive ale bolii, la nivelul articulaiei coxofemu-
rale se constat o neregularitate a conturului capului femural
;
capul femural este redus de volum, dnd impresia c are aceeai
mrime ca i colul femural. Uneori, oldul se blocheaz, iar la
radiografie apar geode multiple, cu o structur analog cu cea
din artroz. La marginea capului femural apare uneori un pin-
ten osos
;
mai trziu apare i o consol pe marginea corticalei,
70
formnid adevrate cupole de osteofite, dnd imaginea de dublu
fund.
n formele mutilante ale coxitei din P.G.E., distruciile snt
ntinse, ajungnd pn la o adevrat amputaie a segmentului
supero-extern al capului femural.
Fig. 6.

Articulaie interfalarxgian normal
(1)
i
n P.C.E. [stadiul de debut, cu edem periarticular
(2),
stadiul al doilea cu micorarea spaiului articular,
osteoporoz i chiste
(3),
stadiul productiv
(4),
stadiul
de anchiloz
(5)].
Goxita n P.C.E. apare la toate vrstele, de obicei tardiv,
mbrcnd forma cronic, fibrozant, iar radiologie dnd un
aspect de artroz.
Anchilozele osoase n P.C.E. snt mai frecvente n articula-
iile cu mobilitate mic, cum ar fi articulaiile sacro-iliace sau
articulaiile oaselor carpului. Muchii n jurul articulaiilor se
atrofiaz foarte mult.
'
m
Testele pentru depistarea factorului reumatoid
i a factorului lupic n P.C.E.
Probele serologice utilizate pentru diagnosticul P.C.E. con-
firm un mare numr de cazuri diagnosticate clinic i contribuie
la depistarea formelor precoce i atipice. Reaciile acestea ns
snt pozitive i n alte boli.
Metodele de cercetare se bazeaz pe evidenierea factorului
reumatoid i au fost expuse mai amnunit n partea general.
Probele de evidenierea factorului reumatoid snt : testul
de fixarea latexului
;
testul de hemaglutinare Waaler-Rose-
Heller i testul de inhibiie Ziff
.
Probele serologice snt foarte utile, ns la nceput snt
pozitive numai n 44% din cazuri, iar la copii n 18% ;
cu
ct boala nainteaz, proporia crete, ajungnd pn la 90%-
La nceputul bolii, o prob negativ nu exclude un dia-
gnostic de P.C.E.
;
chiar o prob pozitiv nu trebuie luat
uneori n consideraie dect n cadrul simptomelor clinice pozi-
tive de P.C.E.
Testele de laborator au valoare i n depistarea gradului
de evolutivitate a bolii
;
astfel, testele de aglutinare snt mai
net pozitive n perioadele de activitate dect n cele de remi-
siune
;
dup o evoluie de peste 5 ani a bolii, testele de agluti-
nare ncep s diminueze.
n cazurile cnd simptomele clinice snt discrete, reaciile
pozitive de laborator ne ndreptesc s punem diagnosticul
precoce de P.C.E.
;
dac simptomele clinice nu snt concludente,
rezultatul negativ de laborator elimin prezumia diagnosti-
cului de P.C.E. Probele negative de laborator nu exclud dia-
gnosticul de P.C.E., cnd simptomele clinice i radiologice ple-
deaz pentru aceast boal.
Printre testele de laborator pentru depistarea bolilor de
colagen, amintim : corpusculii lupioi, rozeta lupic i celulele
lupice, descrise de Hargraves n sngele periferic i n mduva
osoas.
Alte probe utilizate n P.C.E. snt : intradermoreacia cu
antigen streptococic polivalent
;
testul cu rou de Congo pentru
amiloidoza n P.C.E. etc.
Simptomele clinice, mpreun cu semnele radiologice i tes-
tele de laborator ne ajut n punerea unui diagnostic ct mai
precoce i n determinarea gradului de activitate a bolii n
vederea unei terapeutici adecvate.
72
Tratamentul n P.C.E.
Tratamentul medicamentos n P.C.E. se realizeaz prin
hormonoterapie cortical, crizoterapie, antimaldrice de sintez,
derixmi pirazolonici, salicilai i vitaminoterapie. Aceast me-
dicaie trebuie prescris dup forma, stadiul i reactivitatea bol-
navului. Frecvent, medicamentele amintite se pot combina. n
marele arsenal terapeutic medicamentos, descoperirea cortizo-
nului a nsemnat deschiderea unei ci noi n medicin att pe
plan teoretic, ct i practic.
Vom aminti mai jos preparatele hormonale romneti simi-
lare cu cele strine :
1. Prednisonul, care are o activitate antiinflamatoare i
antialergic de
4
5 ori mai puternic dect a cortizonului.
Indicaia major a Prednisonului o constituie formele de P.C.E.
cu evoluie rapid i mutilant. Nu se folosete terapia cu
hormoni dect n cazurile n care alte metode terapeutice nu
se dovedesc eficace. Cu ajutorul hormonului corticoid se poate
ajunge la o re'ducere a suferinelor sau la ncetinirea producerii
leziunilor ireversibile. Noi nu utilizm hormonoterapia n peri-
oada de acalmie a bolii, cu V.S.H. normal. Totui, atunci cnd
exist necesitatea administrrii corticoterapiei pentru suprima-
rea atacului articular, principiul nostru este s-1 prescriem ct
mai rar, n doze ct mai mici i ntr-un timp ct mai scurt posibil.
Prednisonul este prezentat sub forma de comprimate, coninnd
5 mg. Ai-cortizon. Rar ncepem cu mai mult de 3 compri-
mate/24 de ore. Doza se va mri numai atunci cnd organismul
este suprasolicitat (boli febrile, operaii), ajungnd pn la 40
mg/zi. n general, tratamentul se ncepe cu doze mai mari, care
apoi snt sczute ct mai repede posibil, pentru a se trece la
doza de ntreinere, care este doza minim eficace. In formele
cronice de P.C.E., dozele de ntreinere vor fi de 1 comprimat
i jumtate/zi
(3
jumti luate din 8 n 8 ore), la care se mai
poate aduga
2
3
g
aspirin sau piramidon i 1 comprimat de
Clorochin, luat dup mas. Perioada de terminare a trata-
mentului hormonal pune deseori probleme dificile. Niciodat
tratamentul nu se va ntrerupe brusc.
Din cauza inhibiiei hipofizare, produse de Prednison, i
a atrofiei suprarenale consecutive, la orice bolnav tratat mai
mult de 3 sptmni cu hormoni corticoizi se va administra
n ultimele 3 zile de tratament cte 25 u. ACTH intramuscular
sau n perfuzie
;
administrarea de testosteron n timpul trata-
mentului,
1
2 fiole/sptmn, este de asemenea necesar.
73
ACTH produs la noi n ar este corlicotrofina A, flacoane
de 50 u. Rspunsul la ACTH depinde de reactivitatea cortico-
suprarenalei, care variaz foarte mult de la individ la individ.
ntrebuinarea de ACTH se face pentru stimularea cortico-
suprarenalei spre sfritul tratamentului cu glicosteroizi i pentru
probele de explorare funcional a cortico-suprarenalei (proba
Thorn). Apariia rezistenei la ACTH este frecvent, mai ales
cnd se administreaz fr ntrerupere. ACTH nu este indicat
n tratamentul insuficienei suprarenalei.
Cnd tratm P.C.E. cu corticoizi trebuie s intercalm, la
tratamentul prelungit cu Prednison,
1
3 zile de ACTH pentru
a evita una dintre cele mai grave complicaii ale hormonote-
rapiei prelungite

ineria suprarenal
responsabil de
accidente, cteodat mortale, survenite mai ales la ntreruperea
brusc a tratamentului
;
deci cnd se administreaz ACTH nu
se
oprete niciodat corticoterapia.
Toate aceste fapte trebuie s ne fac mai ateni cnd
utilizm corticoterapia n P.C.E. Fracturile ivite sub corticotera-
pie apar mai ales la femei, n timpul menopauzei i la bolnavii
cu P.C.E. care au necesitat imobilizri de lung durat. Aici
trebuie s adugm vitamina D2, medicaia anabolizant (Dia-
nabol, Madiol) i sruri de calciu. Nu numai osul, dar i carti-
lajul sufer din cauza corticosteroizilor
;
snt cunoscute atinge-
rile osteo-cartilaginoase ale oldului i protruziile acetabulare
dup corticoterapie prelungit.
Industria noastr de medicamente ne-a pus la dispoziie i
Supercortizolul, Superprednolul, iar pentru administrare local
hidrocortizonul acetat.
2. Supercortizolul este Ai-hidrocortizon, care reine ceva
mai mult clorura de sodiu dect Prednisonul, avnd n acelai
timp o aciune diabetogen mai accentuat
;
are avantajul c,
administrat pe cale parenteral, el rmne o vreme mai ndelun-
gat n organism sub form activ. Se prezint n fiole de 1 ml,
n suspensie apoas, injectabil intramuscular. Noi l ntrebuin-
m n cazurile n care starea bolnavului nu permite adminis-
trarea oral.
3. Superprednolul este 16-a-metil-9a-fluoroprednisolon. Pare
mai puin diabetogen i mai puin iritant gastric dect Predniso-
nul
;
osteoporoza este mai redus
;
purpura apare mai rar. n
reumatism, efectul este rapid i puternic la doza de 0,42,8
mg/zi. Principiul i aici trebuie s fie administrarea de doze
minime
;
la copii i adolesceni, chiar cu doza de 1 mg/zi, dup
3 sptmni de tratament, pot s apar semne de retenie hidro-
salin. Doza medie este de 3 mg/zi
;
dozele de ntreinere snt
de 0,5 mg/zi.
74
Produsul Superprednol este prezentat n comprimate de 0,5
mg. Noi l utilizm n cazurile de P.G.E., n care bolnavii nu
mai reacioneaz la Prednison sau la cei cu tulburri digestive,
diabet sau osteoporoz.
Dintre corticoizi, n prezent, este considerat ca cel mai
bun Betametazonul, care este de 5 ori mai puternic dect
Prednisonul, de 4 ori dect Triamcinolonul, de 2 ori dect Para-
metazonul i ceva mai puternic dect Dexametazonul (Super-
prednolul). Doza de atac n Betametazon este de 3 mg/zi, iar
doza de ntreinere 1,5 mg/zi. Combinaia Betametazon cu
Triamcinolon este adesea util.
Cel mai nou antireumatic care se utilizeaz n P.C.E. este
Indometacinul, care este un derivat al triptofanului, aVnld for-
mula (l-p-clorbenzol-5-metoxi-2-metilindol-3-acid acetic); nu
este nici corticosteroid, nici derivat pirazolonic
;
are aciune
rapid i intens antiinflamatoare. Doza este 200300 mg/zi.
Efecte toxice serioase nu s-au observat, totui n 50% din cazuri
d cefalee i ameeli, cteodat i tulburri gastro-intestinale. Nu
influeneaz V.S.H., tabloul sanguin, testele funcionale i renale,
nu mrete greutatea corporal. Prin tratament cu Indometacil
se amelioreaz mobilitatea articulaiilor, cedeaz durerile i
edemul n 70% din cazuri.
Combinaia de corticosteroizi cu steroizi anabolici, de exem-
plu, Parametazonul cu Oximetalonul, care permite reducerea
dozei corticosteroizilor cu 40%, se poate recomanda uneori.
La centrul de reumatologie din Bucureti cutm s utilizm
ct mai puin corticosteroizi pe cale parenteral, ns administrm
destul de frecvent hidrocortizonul intraarticular sau la locul
dureros.
Hidroccwtizonul-acetat romnesc este n suspensie apoas
de microcristale, coninnd 25 mg substan/l ml. La injecia
fcut n cavitatea articular se produce o rapid dispariie a
microcristalelor din lichidul sinovial, ele fiind absorbite de
membrana sinovial. Ameliorarea clinic se produce deseori n
cteva ore i persist zile sau sptmni.
Un alt tratament relativ recent n P.C.E. e reprezentat de
antimalaricele de sintez : Plaquenilul, Nivaquinul, Resochinul.
Industria noastr a scos preparatul Clorochin. Pn n pre-
zent nu este clarificat n ce const efectul antireumatic al
antimalaricelor
;
poate, combinndu-se cu acidul dezoxiribonu-
cleic, oprete depolimerizarea. Efectele toxice ale antimalarice-
lor se manifest prin tulburri gastro-intestinale i vizuale,
dispnee, cefalee, ameeli i dermatite. Oprirea tratamentului cu
antimalarice este necesar n
5
15% din cazuri; tratamentul
este contraindicat la bolnavii care sufer de boli renale, hepa-
75
tice, pulmonare, psoriazis i la cei hipersensibili fa de chinin.
Se recomand mult pruden atunci cnd se asociaz cu sru-
rile de aur sau f^nilbutazona, pentru a nu se acumula toxicitatea
lor. Complicaii care se ntlnesc mai rar dup antimalaricele
de sintez snt anemia, leucopenia i retinopatiile. Rspunsul la
tratamentul cu antimalarice este tardiv (n
2
3 luni) i nu
prompt ca dup hormonoterapie.
Antimalaricele au un efect bun n 40
7o
din cazuri, slab
n 20% din cazuri, fr efect la 40
7o
din cazuri. Se reco-
mand combinaia : antimalarice i hidrocortizon intraarticular.
n recidivele aprute n urma tratamentului cu antimalarice
s-au ncercat doze moderate de fenilbutazon asociate cu hidro-
cortizon intraarticular, cu rezultate bune. Asocierea de anti-
malarice cu corticosteroizi permite reducerea corticosteroizilor.
n terapia de baz a P.C.E. se utilizeaz aspirina, salici-
latul de sodiu, piramidonul i fenilbutazon, la care se mai
adaug uneori i medicaie calmant : Meprobamat, Niamid,
relaxante musculare i vitamina C i B
;
R. Brauner i colab.
au obinut rezultate bune prin hialuronidaz testicular.
S nu uitm c n P.C.E., cel mai bun tratament rmne
tot crizoterapia care singur poate modifica n bine evoluia
P.C.E.
Alt cauz a creterii recidivelor la bolnavii studiai, a
fost asocierea poliartritei cu diferite stri morbide.
n studiul nostru fcut cu P. Rmneanu, O. Ghenoiu i
R. Petcu, pe 150 de bolnavi de P.C.E., principalele scheme
terapeutice folosite au fost : a) Solganal : b) hormoni corticoizi,
local i general
;
c) hormoni corticoizi i antimalarice de sin-
tez (AMS); d) hormoni i crizoterapie, ambele n doze mici
;
e) hormoni, local, AMS i solganal
;
f) AMS.
Cei 150 de bolnavi au primit toi n timpul spitalizrilor
una din schemele de tratament de mai sus
;
n perioadele dintre
internri, 78% din bolnavi au continuat schema terapeutic din
spital
; 18% au modificat schema terapeutic indicat n spital
fie din cauza evoluiei particulare a bolii, fie din proprie ini-
iativ,
4% din bolnavi nu au fcut nici un tratament n perioa-
dele dintre spitalizri. Tratamentul aplicat bolnavilor a fost
individualizat n funcie de stadiul de boal, forma clinic i
reactivitatea particular fiecrui bolnav, iar alegerea medica-
mentelor a fost fcut, pentru a da maximum de eficacitate
i cele mai puine accidente. n acest sens, orientarea noastr
a fost de a folosi, n formele de nceput ale bolii, scheme de
tratament care cuprind mai ales aspirina i AMS
;
n cazul
cnd acestea nu au dat rezultate am adugat Solganal n doze
moderate 0,01 g/sptmn. Hormonoterapia s-a aplicat n doze
76
variind ntre 5 i 25 mg
;
cnd starea bolnavului a impus-o am
preferat hormonoterapia local, asociat cu aspirina i AMS,
mai ales n formele care au depit stadiul algic.
Noi utilizm mai rar n P.G.E. fenil'butazona, din cauza
toleranei dificile
;
atunci cnd recurgem la ea nu o asociem cu
hormoni corticoizi, deoarece efectele nocive ale ambelor medi-
camente se cumuleaz.
Adugm acestor medicamente anabolizante, de tipul Ma-
diolului (n scopul ameliorrii strii generale ^i potenrii doze-
lor mici de hormoni), vitamina C (pentru binecunoscutele efecte
de protecie ale peretelui vascular i de stimulare a glandei su-
prarenale), precum i aspirin sau piramidon.
Rezultate foarte bune am obinut utiliznd Solganalul singur
sau asociat cu AMS i aspirin
;
n 72,8% din cazuri am obinut
remisiuni de lung durat, de 1 pn la 3 ani. n aprecierea
acestor rezultate trebuie s inem seama c Solganalul a fost
aplicat n stadiile de nceput ale bolii <i n formele moderat
active. Totalul cazurilor din studiul nostru care a primit aceast
schem a fost redus
;
majoritatea bolnavilor cercetai fiind n
stadii de boal naintate i avnd forme intens active, numai
corticoterapia a fost eficient temporar.
Schema terapeutic cu corticoizi s-a aplicat n doze care au
variat ntre 5 i 25 mg/24 de ore, n funcie de necesitate, cu
doze de ntreinere de
5
7,5 mg/zi. n aceste cazuri, 70,5% din-
tre bolnavi au prezentat remisiuni ntre 1 i 6 luni, boala
revenind de obicei la ntreruperea hormonilor corticoizi. Un alt
grup de bolnavi au primit hormoni n dozele de mai sus i
antimalarice de sintez n doze de 100 mg/zi
; 68,2% au avut
remisiuni de durat scurt, variind ntre 1 i 6 luni.
Dintre bolnavii crora li s-au administrat corticoterapie
i crizoterapie,
83,4% au prezentat remisiuni de durat mijlocie,
ntre 6 i 12 luni i ntre 1 i 3 ani, cu rrirea recidivelor i cu
forme mai puin grave de recidiv.
Rezultate asemntoare grupului tratat prin asocierea hor-
monilor cu Solganal am obinut prin administrarea simultan
a Solganalului n doze mici cu AMS, hormoni local i aspirin,
mai frecvent n stadiile de nceput.
Din lotul la care s-au folosit numai AMS, o proporie de
38,4% bolnavi au prezentat ameliorri de scurt durat, ntre 1
i 6 luni, cu o frecven mai mare a recidivelor.
Cele mai durabile rezultate, remisiuni lungi, recidive rare i
mai pum grave, le-a dat tratamentul cu Solganal n doze de
0,01 g/sptmn, asociat cu corticoizi n doze mici de
5
10
mg/zi (de obicei 7,5 mg Prednison), care a rrit recidivele la
77
83,4% din bolnavi i a sczut procentul de bolnavi cu evoluie
continu.
Dup experiena noastr, aceast asociere permite o mai
bun toleran a crizoterapiei, evitnd efectele nedorite ale aces-
teia i permindu-ne ntreinerea unei stri de bine a bolnavului,
cu doze mult mai mici de hormoni dect ar folosi n mod obinuit.
Coste apreciaz c administrarea de sruri de aur dup
corticoterapie nu este lipsit de pericole, din cauza fenomenelor
de inhibiie suprarenal secundar tratamentului hormonal i
sftuiete s se nceap crizoterapia la 6 sptmni dup opri-
rea hormonului. Or, experiena ne-a artat c suprimarea tra-
tamentului cu corticoizi, n aceast perioad, duce la reapariia
rapid a unei recidive, pe care tratamentul cu aur nu o va putea
amenda n timp scurt, dat fiind cunoscuta sa aciune lent i
posibilitatea exacerbrii fenomenelor inflamatoare la primele in-
jecii de aur.
Dup crizoterapie cu doze mici, reacia obinuit de exacer-
bare temporar a fenomenelor inflamatoare este foarte discret
i astfel bolnavilor li se evit pericolul recidivelor, ct i al
intoxicaiei cu sruri de aur
;
pe de alt parte, dozele mici de
hormoni, care se dau asociate, nu suprim reacia terapeutic a
crizoterapiei.
Administrarea simultan a celor dou medicamente, n for-
mele n care reacia inflamatoare intens a fost moderat iniial
cu corticoterapie, permite evitarea unor neplcute incidente i
adaug la efectele spectaculare, dar tranzitoare ale cortizonu-
lui, rezultatele de durat pe care le scontm de la tratamentul
cu sruri de aur
;
se rresc recidivele, se micoreaz gravitatea,
limitndu-se progresivitatea bolii.
n ceea ce privete frecvena recidivelor rezult c eecu-
rile in, n afar de felul tratamentului i de momentul cnd
acesta a fost instituit, de felul n care a fost urmat i de even-
tualele complicaii i accidente ivite pe parcurs. Din datele
noastre reiese c una din cauzele importante ale creterii frec-
venei recidivelor este instituirea trzie a tratamentului. n 68 7o
din cazuri s-au obinut ameliorri atunci cnd durata intervalu-
lui dintre debutul bolii i nceputul tratamentului tiinific aplicat
a fost mai scurt de 1 an. Cu ct tratamentul a fost mai precoce,
rezultatele n ceea ce privete progresivitatea bolii au fost
mai bune.
Srurile de aur se dau n stadiul activ al P.C.E. i nu se
dau n formele ireversibile. Dozajul trebuie individualizat. Noi
facem Solganal B oleosum
20%, ncepnd cu o diviziune dintr-o
sering de 1 ml
(0,02^ g)
sptmnal i mrind doza pn la 3
diviziuni. Facem pauz 3 luni i repetm. Bune rezultate d cri-
78
zoterapia urmat de antimalarice. Noi utilizm, cu rezultate bune
n cazurile unde nu putem opri corticoterapia, doze mici de
Prednison (10 mg) combinate cu sruri de aur.
Tratamentul n P.C.E. infantil. Tratamentul se adreseaz
nu numai articulaiilor, ci i organismului n ntregime. Repau-
sul combinat cu fizioterapia are o mare importan. Articulaia
bolnav trebuie pus n aele
;
trebuie fcut fizioterapia care
ajut s previn deformaiile, contracturile, foarte precoce la
copii, precum i atrc^fiile musculare. Ca tratament medical se d
salicilat, butazolidin, antimalarice de sintez i hidrocortizon
intraarticular. Hormonoterapia se face cu pruden, pe timp
scurt. Tratamentul ortopedico-chirurgical se recomand, pentru
a evita deformaiile n flexiune
;
se face sinovectomia, mai rar
osteotomia.
Prognosticul este rezervat, boala nu se vindec, recidiveaz,
iar exacerbrile pot surveni i dup 20 de ani de inactivitate a
procesului reumatoid. Remisiunile prelungite snt un semn de
prognostic bun, iar debutul n fraged copilrie indic un prog-
nostic sumbru
;
chiar n absena simptomelor articulare, starea
reumatoid n P.C.E. la copil persist.
Dup noi, P.C.E. este boala cel mai dificil de tratat cu fac-
tori naturali de cur i ageni fizici
;
trebuie s-i utilizm,
numai atunci cnd cunoatem la perfecie reactivitatea bolnavu-
lui n cadrul tratamentului complex, n care terapia medicamen-
toas este pe primul plan i numai dac avem posibilitatea s
urmrim bolnavul.
n cele ce urmeaz, dup ce vom arta foarte succint fac-
torii naturali i agenii fizici utilizai n tratamentul P.C.E.,
vom expune tratamentul balneo-fizioterapic.
Prin balneoterapie putem, pe de o parte s prevenim m-
bolnvirile aparatului locomotor, fortificnd i clind organis-
mul (latura preventiv a balneoterapiei)
;
iar pe de alt parte
putem trata sechelele dup diferite afeciuni ale acestui aparat
sau s ntregim tratamentul complex fcut anterior (latura cu-
rativ a balneoterapiei). Tratamentul balnear nu trebuie fcut
la ntmplare.
Trimiterea reumaticilor la bi (P.C.E.) pentru a obine
rezultate bune trebuie s fie fcut n aa mod, nct s norma-
lizeze starea de reactivitate
;
numai n felul acesta cura bal-
near va fi util.
Medicul care trimite la cur un reumatic sau prescrie fizio-
terapie trebuie s cunoasc complicaiile eventuale, care pot
surveni i cum va evolua reumaticul dup sau n timpul acestei
cure, adic s ntrezreasc i prognosticul reumaticului
79
Starea de reactivitate este strns legat de starea trofic,
metabolic, hormonal i de starea sistemului neuro-vegetativ
;
aceti factori variaz dup sex, vrst i constituie.
Tratamentul balneo-fizioterapic este un tratament funcio-
nal i patogenetic i aici precizarea diagnosticului are o deose-
bit importan, stabilindu-se n fiecare caz stadiul de boal. n
stadiile cronice, torpide i areactive ale P.C.E. se pot indica
factori balneari mai excitani (Amara, Techirghiol), bi srate
concentrate (Ocna Sibiului, Sovata) sau sulfuroase termale (Her-
culane). n stadiile acute sau subacute ale P.C.E. nu se reco-
mand trimiterea la bi.
Starea de oboseal de asemenea comport indicaii speciale.
Bolnavii obosii nu suport bile srate concentrate sau bile
sulfuroase termale (care dau insomnii, slbirea forelor etc),
dar suport bile de la Victoria sau bile srate de la Ocna
Sibiului.
Pentru convalesceni i debilitai se indic staiunile slab
mineralizate i slab excitante, cu efect tonifiant, cum snt cele
cu ape srate iodurate de la Bazna sau cele cu ape diluate de
la Ocna Sibiului.
Un alt factor, de care trebuie s inem cont este anotimpul :
n sezonul de iarn se vor trimite la bi reumaticii cu dureri
minime, fr procese inflamatoare mari
;
n sezonul cald se vor
trimite bolnavii cu afeciuni inflamatoare mai accentuate, ns
fr dezechilibru nervos marcat.
Poliartrita cronic evolutiv cere mult atenie pentru o
just indicaie balnear. Tratamentele moderne n P.C.E. nu
trebuie s ne fac s neglijm balneoterapia i fizioterapia,
care trebuie considerate ca un tratament preios, ce ntregete
complexul terapeutic (medicamentos, igieno-dietetic)
;
experiena
noastr ne-a artat c rezultatele obinute cu tratamentul aso-
ciat dau o ameliorare superioar i rapid, att n ceea ce
privete fenomenele clinice, ct i probele biologice.
n aplicarea agenilor fizici i a factorilor naturali de cur
trebuie s inem cont de caracterul acestora i de bolnav
;
ast-
fel este indicat ca dozarea eforturilor, la care este supus orga-
nismul n timpul tratamentului, s se fac gradat, urmrind
s nu se produc o reacie prea puternic. Nu trebuie uitat
reactivitatea bolnavului
;
bolnavul trebuie s participe la tra-
tament n mod activ i contient.
Tratamentul trebuie individualizat aa cum am amintit, n
funcie de stadiile din P.C.E. : polialgic, exsudativ, exsudativo-
productiv, productiv i terminal.
n stadiul de debut, tratamentul de baz este reprezentat de
crizoterapie i de antimalaricele de sintez (Clorochinul), la
80
care se mai pot aduga : aspirin, piramidon, fenilbutazon,
Meprobamat, vitamine i balneo-fizioterapie.
n aceast faz ca tratament fizioterapie se pot indica :
cureni galvanici, aplicaii cu parafin, raze ultraviolete, ultra-
sunete, cureni diadinamici sau ultrascurte reci
;
noi nu utilizm
radioterapia n P.G.E.
n aceste cazuri ncepem balneoterapia n condiiile urm-
toare : formele de debut polialgic vor fi trimise la bi dup o
cur de crizoterapie i dup ce V.S.H. a sczut sub 30 mm/or.
Aceast terapie se va institui numai n faza de acalmie a
bolii i n staiuni puin excitante ca Victoria, Bazna, OJneti,
Climneti
;
pentru a face un tratament cu ungeri de nmol i
helioterapie se recomand Amara sau Techirghiol.
Cu bile sulfuroase trebuie s fim mult mai prudeni n
P.C.E. n afar de unele ameliorri, cele mai multe recidive
le-am ntlnit dup un tratament cu ape sulfuroase. Apele sul-
furoase de tip Herculane nu trebuie indicate n cazurile cu ex-
citabilitate nervoas mare i la bolnavii care au tendina s fac
stri intermitente de subfebrilitate. Cu toate aceste inconveniente
am remarcat rezultate bune dup cura de la Herculane fcut
ns numai n formele stabilizate. Dintre staiunile cu ape sul-
furoase se mai pot indica : Govora, Pucioasa, Brebu, Rupea,
Scele, Vizantea.
Stadiile al Il-lea i al IlI-lea din P.C.E. snt mult mai greu
de tratat din punct de vedere fizioterapie i balnear. Aici pri-
mul cuvnt l are tratamentul medicamentos [crizoterapia, anti-
malaricele de sintez (Clorochina), hidrocortizonul local, fenil-
butazon, aspirina i corticoterapia] ;
dup aceea trebuie s ne
gndim la balneoterapie, dac V.S.H. a revenit sub 30 mm/or
i bolnavul a avut o acalmie de cel puin 2 luni de la acces.
Aceste forme le putem trimite cu mult pruden la bi
sedative (Victoria) sau aplicm fizioterapie local (ionizri cu
ClCa
2%,
novocain, salicilat, uor masaj pe muchii supra- i
subiaceni, aplicaii de parafin sau ultraviolete generale). Dei
unii autori fac radioterapie pe articulaiile dureroase, cte 30 r,
68 edine, noi nu recomandm acest tratament.
n stadiul al W-lea caectic-terminal nu se trimit bolnavii
la bi
;
se face masaj, se dau tonice generale i uneori heliotera-
pie sau ultraviolete. n aceast faz se d o atenie deosebit
musculaturii : se combate contractura prin masaj uor i micri
pasive, pentru a mpiedica apariia poziiilor vicioase i a de-
formaiilor.
Existena asocierilor morbide schimb cu totul indicaiile.
De exemplu, reumatismul asociat cu colecistita se agraveaz la
C
Reumatismul cronic 81
mare, dar evolueaz n bine la Climneti
;
aceleai cazuri tri-
mise la Slnic-Moldova primvara i toamna se agraveaz.
n concluzie : tratamentul balnear i fizioterapie n P.C.E.
se asociaz totdeauna cu cel medicamentos.
Tratamentul fizioterapie, ergoterapie, ortopedico-ehirurgieal
i de reabilitate n P.C.E.
Principiile generale de tratament n P.C.E. snt : lupta con-
tra inflamaiei prin medicamente antiinflamatoare, combaterea
durerilor prin analgezice i prevenirea redorilor i atitudinilor
vicioase prin metode ortopedice profilactice (imobilizri n gips),
asociate cu mobilizri prudente.
n fazele tardive ale bolii trebuie s corijm atitudinile
vicioase prin metode de reeducaie funcional, kineziterapie i
ortopedie, la care se pot aduga uneori i intervenii chirurgicale
de corecie.
Fizioterapia este un ajutor preios n cadrul tratamentului
complex al P.C.E.
;
ea trebuie fcut ns cu mult pruden,
innd cont de forma, stadiul i starea de reactivitate a bolnavului.
n perioada de evolutivitate a bolii, caracterizat prin dureri
i edem articular, tratamentul reeducativ vizeaz n primul
rnd micorarea durerilor, iar n al doilea rnd evitarea retrac^
iilor musculo-ligamentare i a deformaiilor articulare. n acest
sens se utilizeaz gutiere gipsate uoare, pe care bolnavul le
poart noaptea sau chiar i ziua, mai ales pentru mini, pumn,
cot, genunchi i picior. Poziia membrului este de mare impor-
tan, pentru c o imobilizare greit agraveaz durerea i con-
tractura. Articulaia bolnav trebuie s fie pus ntr-o poziie
ct mai aproape posibil de poziia de funcionare.
La membrul inferior, genunchiul trebuie s fie aezat n
extensiune maxim pentru a pstra mersul, iar articulaia tibio-
tarsian n flexiune de
95"^
pentru a preveni un picior echin.
La membrul superior, cotul trebuie aezat n flexiune, pum-
nul n uoar extensiune, mna n pronaie, iar degetele uor
flectate n afar de degetul mare, care va avea o poziie de
abducie.
n P.C.E. repausul va alterna cu mobilizarea activ. Fiecare
articulaie trebuie s fie mobilizat cu atenie, lent i progresiv,
pn la amplitudinea maxim (cel puin de 10 ori la un exer-
ciiu).
Cnd P.C.E. este stabilizat, stadiul deformant, trebuie s
corijm deformaiile i atitudinile vicioase, pentru a asigura o
funcionare normal. Aceasta se face printr-un tratament com-
82
plex, medicamentos, fizioterapie, kineziterapic i ortopedico-chi-
rurgical, n scopul de a diminua retraciile vicioase.
Restabilirea sinergiei musculare corecte, la nivelul unui seg-
ment deformat, trebuie s fie fcut prin exerciii de pos-
tur. Din contra, muchii antagoniti, care snt relaxai i hipo-
tonici, trebuie s fie tonificai prin exerciii active. Mai trziu,
ergoterapia sau terapia de ocupaie restabilete funciile globale
ale articulaiilor deformate, dnd articulaiei micrile necesare
bolnavului.
n P.C.E., toate aceste mijloace trebuie utilizate dup sta-
diul bolii, pentru a prentmpina infirmiti grave. Msurile pro-
filactice n P.C.E. au o mare importan, mpiedicnd apariia
proceselor grave, ireversibile, pe care uneori nici operaia nu le
poate modifica.
n stadiul acut, atelele, sacii cu nisip i cldura umed
ajut, iar diatermia, masajul i exerciiile active snt contrain-
dicate.
n stadiul subacut i cronic, termoterapia, masajul i exer-
ciiile gradate se prescriu de mai multe ori pe zi. Ca termotera-
pie se utilizeaz aplicaiile cu parafin, mpachetrile calde i
bile alternante locale. Cldura local, producnd vasodilataie,
hiperemie i transpiraie, relaxeaz muchii contractai, amelio-
rnd nutriia local a esuturilor. Nu se aplic termoterapia pe
o articulaie cald i nroit.
Ca fizioterapie sedativ n P.C.E. se mai utilizeaz cureni
diadinamici, ultrascurte, cureni galvanici, ultrasunete i ultra-
violete g^enerale.
Exerciiile trebuie fcute, mai ales dup fizio- i termote-
rapie. Un exerciiu bine executat nu trebuie s produc dureri,
nici oboseal
;
trebuie fcut alternativ cu repaus. Totui, prea
mult repaus n pat este duntor, producnd un dezechilibru al
calciului, azotului, fosforului, potasiului, sodiului, sulfului, tiami-
nei i riboflavinei din organism, i n plus favoriznd apariia
inapetenei i constipaiei.
Frecvent se observ la bolnavii de P.C.E. imobilizai mult
n pat o demineralizare a oaselor, asociat cu hipercalciurie,
nefrolitiaz, hipotensiune arterial, tahicardie i atrofii muscu-
lare
;
cteodat apar i complicaii pulmonare (uneori chiar i
embolii). Din contra, exerciiile fizice produc mrirea circulaiei
sanguine i limfatice, mpiedicnd osteoporoza, contracturile mus-
culo-ligamentare i atrofia muscular. Bolnavii mai gravi vor
face exerciii chiar n pat.
Nu se recomand bolnavilor de P.C.E. s stea pe scaun,
pentru c aceasta predispune la contracturi n flexiune i anchi-
loza genunchilor.
83
n stadiul cronic de P.C.E., exerciiile vor fi fcute zilnic,
precedate de termoterapie i masaj.
n stadiul acut snt interzise exerciiile
;
bolnavii trebuie s
stea n repaus la pat n poziie fiziologic
;
totui, ei trebuie s
fac foarte uoare micri active ale muchilor chiar n pat. Une-
ori, articulaiile minilor i picioarelor trebuie puse pe supor-
turi, fcute dup mulaj, pentru a preveni deformaiile. Mai tr-
ziu, cnd bolnavii se pot mica, utilizm helioterapie, ultrascurte,
galvanizri, ionizri, hidro- i peloidoterapie.
Ergoterapia sau terapia de ocupaie trebuie fcut pentru
a nva bolnavul s devin util i s nu se gndeasc continuu
la boala sa. Fiecare caz de P.C.E. trebuie pregtit pentru o
anumit profesie
;
cei care au deficiene la membrele superioare
trebuie s utilizeze membrele inferioare i invers.
Reabilitarea are ca scop s redea, activ, pe bolnav socie-
tii. Deficienii motori n P.C.E. vor fi ajutai prin diferite
aparate (scaune speciale, paturi, crji etc), care uureaz viaa
bolnavului.
n cazurile de anchiloz i redori articulare se poate com-
pleta terapeutica prin mijloace ortopedico-chirurgicale, care
ajut la reabilitarea bolnavilor de P.C.E.
Un obiectiv important n chirurgia P.C.E. l constituie
scurtarea timpului de imobilizare postoperatorie. Vom ncepe n
P.C.E. cu intervenii minime : astfel vom recomanda tenotomia
adductorilor, care permite uneori o corectare a poziiilor vicioase
de flexiune. n cazurile de anchiloz se recurge la osteotomii
intraarticulare, rezecii artroplastice sau chiar la artroplastii.
Pentru membrul superior, operaiile vor avea ca scop restabili-
rea funciei (aceasta se realizeaz prin artroplastii la pumn i
cot), iar pentru membrul inferior, operaiile vor cuta s resta-
bileasc poziia corect i s dea un minimum de mobilitate n
mers. Artroplastia la old i genunchi n P.C.E. d rezultate
inconstante, fapt care ne determin s o indicm cu mult
precauie.
Poliartrita cronica evolutiva, bolile asociate i complicaiile
Greutatea tratamentului n P.C.E. const, n afar de com-
plicaiile bolii propriu-zise, n faptul c n evoluia sa lung
se asociaz cu diferite afeciuni, care snt uneori cauza reutelor
ce agraveaz prognosticul.
Este important n conduita tratamentului s deosebim bo-
lile asociate de complicaii.
O complicaie constituie o agravare a afeciunii
; o boal
asociat este independent de afeciunea primar, evolueaz
84
paralel, uneori precednd-o, alteori urmnd-o, reprezint un
factor de exacerbare a ei i implic adesea un prognostic sever
pentru bolnav.
n decursul anilor, noi am urmrit aceast important pro-
blem n diferite boli reumatismale i n special n P.G.E.
P.C.E. se poate asocia cu psoriazisul (n
3

5%
din cazuri),
colita ulceroas (n
4
22% din cazuri), lupusul eritematos sis-
tematizat, sclerodermia, dermatomiozita, periartrita nodoas, cal-
cinoza, sindromul Caplan, artrozele, mixedemul, agammaglobu-
linemia, boala ulceroas, diabetul, tumorile pulmonare (care dau
osteoartropatie hipertrofic pneumonic) afeciunile renale, boala
Morquio, boala Paget, sarcoidoza, boala Whipple, mielomul mul-
tiplu, guta, xantomatoza, boala Addison, boala hipertonic, afec-
iunile tubului digestiv i afeciunile hepatice, boala hidrazidic,
infeciile ginecologice, mai ales la femei n menopauz.
Complicaiile care pot fi ntlnite n cursul P.G.E. snt :
complicaii pulmonare, cardiace, gastro-intestinale, renale, ocu-
lare, laringiene etc.
De asemenea trebuie stabilit n P.C.E. dac fenomenele
nervoase in de boala nsi, de tratamentul hormonal sau de
o afeciune asociat
;
lucrul acesta este important pentru stabili-
rea atitudinii terapeutice.
P.C.E. i psoriazisul
n ceea ce privete asocierea P.C.E. cu psoriazisul trdbuie
precizat c aceast afeciune cutanat este de 5 ori mai frecvent
la persoanele cu P.C.E. dect la nereumatici, iar incidena P.C.E.
este mai mare la psoriazici (ntre 8 i
25%)
dect la restul
populaiei.
Noi am studiat 11 cazuri de P.C.E. cu psoriazis, care prezen-
tau ca probe de laborator : testele Waaler-Rose i latex pozitive,
hipoalbuminemie, hiperglobulinemie i hipercolesterolemie.
Cazurile de P.C.E. asociate cu psoriazis mbrac forme cro-
nice proliferative i snt totdeauna evolutive i rezistente la
tratament. Aceste forme snt nsoite de anemie i de 'leucocitoz,
dar V.S.H. este mai accelerat dect n artropatia psoriazic.
Din punct de vedere clinic, n P.C.E. asociat cu psoriazis, noi
n-am ntlnit aa-zisele degete n form de crnai, caracteristice
artropatiei psoriazice, ci degete fuziforme, caracteristice pen-
tru P.C.E.
n artropatiile psoriazice nu ntlnim simetria caracteristic
din P.C.E., testele Waaler-Rose i latex snt negative. n plus,
noi am ntlnit onicopatii i osteoliza falangelor distale la dege-
tele minilor.
85
Conduziile studiului nostru asupra asocierii P.C.E. cu pso-
riazisul snt : asocierea celor dou afeciuni mbrac un prognos-
tic mai sumbru i d o rezisten apreciabil la tratament, iar
P.C.E. ia o evoluie mai trenant n cazul unei astfel de asociaii.
Din punct de vedere terapeutic, hormonoterapia (Triamcino-
lonul) ne-a dat, n formele active, rezultatele cele mai mulumi-
toare, n formele cronice areactive cura heliomarin a influenat
att P.C.E. ct i psoriazisul dnd ame'liorri durabile.
P.C.E. asociat cu psoriazis
Obs. 11.

Bolnavul M.R., n vrst de 47 de ani, consult pentru
prinderea articulaiilor tibio-tarsiene, medio-tarsiene, ale genunchilor
i puimnilor. Boala dateaz de 2 ani ; are psoriazis la coate, genunchi
i n regiunea lombar de 9 ani. Nu a slbit, durerile s-au exacerbat
n ultimul timp
;
VjS.H, 47/93 mm, colesterolemia 3
g%o,
acidul uric
0,05
g"/oo,
testele Waaler-Rose i latex pozitive.
Este vorba de o P.C.E. asociat cu psoriazis i ihipercolesterolemie.
Tratament : hidrocortizon intraarticular, aspirin, Prednison 15 mg/zi
;
se fac ultraviolete generale. Durerile se amelioreaz, ns V.S.H. nu
se normalizeaz. Se indic n viitor hidrocortizon local i per os i o
cur de helioterapie vara la mare.
P.C.E i bolile de colagen
Bolile de colagen (lupusul eritematos diseminat (LE), peri-
artrita nodoas (PN), sclerodermia, dermatomiozita), se pot une-
ori confunda cu P.C.E., cu care de altfel se pot asocia
;
de ase-
menea, P.C.E. se poate transforma n una din bolile de colagen.
Am avut cazuri, care ani de zile au fost ngrijite ca P.C.E.
,
iar la sfrit s-au transformat ntr-un lupus eritematos diseminat
grav. De asemenea snt bolnavi, care vin cu fenomene de P.C.E.,
forma ectosimpatozic, care evolueaz ulterior spre sclerodermie.
Exist relaii ntre P.C.E., lupus eritematos diseminat i sin-
dromul Sjogren, care agraveaz prognosticul bolnavului, cu ex-
cepia asocierii P.C.E. cu periarterita nodoas.
Periarterita nodoas se asociaz cu P.C.E. dup vrsta
de 40 de ani
;
aceast asociere d o evoluie mai benign peri-
arteritei nodoase. n cazurile de P.C.E. cu periarterita nodoas
nu se observ hipertensiune arterial grav de natur renal,
nici complicaii cerebrale. n periarterita nodoas fr P.C.E.,
bolnavii sucomb de obicei n urma manifestrilor renale, he-
moragiilor cerebrale sau a determinrilor pulmonare, prezentnd
o hipertensiune arterial marcat. O complicaie de temut n
asocierea periarteritei nodoase cu P.C.E. este apariia arteritelor
dup hormonoterapie.
86
P.C.E. agaramaglobulinemia i reticuloze diverse
n familiile bolnavilor cu agammaglohulmemie este mrit
incidena P.C.E., a lupusului eritematos sistematizat i a altor
boli de colagen. Mai puini bolnavi cu P.C.E. se gsesc n fami-
liile celor cu agammaglobulinemie congenital dect la cei cu
agammaglobulinemie dobndit.
Incidena factorului reumatoid la prini i la rudele bolna-
vilor cu agammaglobulinemie este mai mare dect n familiile
sntoase. Ziff a observat apariia mai frecvent a factorului
reumatoid n serul rudelor celor bolnavi de P.C.E. De multe
ori, agammagiobulinemia nu apare dect la vrsta adult, fiind
mai frecvent la brbai. La cei cu agammaglobulinemie ctigat
(nu congenital) se dau doze mici de Prednison, 10 mg/zi i se
administreaz periodic gammaglobuline. Cei cu agammaglobuli-
nemie au rezisten mic fa de infecii i din aceast cauz
de obicei nu supravieuiesc mult.
P.C.E. se poate asocia cu mielomul multiplu, cu boala
Vaquez, cu limfogranulomatoza malign. Toate aceste boli aso-
ciate agraveaz starea bolnavului.
P.C.E., artroza i guta
P.C.E. se poate asocia cu artroza i cu guta. Uneori, P.C.E.
mbrac forma de poliartroz sau poate s se asocieze cu poli-
artroza
;
noi am putut dovedi c unele din poliartrozele aprute
dup 50 de ani se transform n P.C.E. Asocierea P.C.E. cu
artroza, n general are o evoluie mai benign i un prognostic
mai bun ca P.C.E.
Orice poliartroz nsoit de dureri cu caracter continuu i
V.S.H. mrit trebuie cercetat, pentru a stabili dac nu cumva
este vorba de P.C.E.

form artrozic

sau de o transformare
a artrozei n P.C.E.
Am publicat cazuri de artroze asociate cu boala Paget i
cu P.C.E., cazuri de artroze asociate cu boala Morquio i P.C.E.,
artroze cu xantomatoz, sau numai xantomatoz, care mbrac
forma de P.C.E.
Studiile fcute privind legtura dintre gut i P.C.E. ne-au
ocazionat urmtoarele constatri : am observat existena de artro-
patii gutoase, care mbrcau forma de P.C.E.
;
am observat P.C.E.
asociat cu hiperuricemie i hiperglobulinemie, iar la unii dintre
aceti bolnavi, pe ling semnele nete clinice, biologice i radio-
logice de P.C.E., am gsit i tofii caracteristici gutei
;
formele
de P.C.E. asociate cu gut apar mai frecvent la brbai, mbr-
cnd o form tenace, cronic i rebel la tratament
;
trata-
87
mentul n aceste cazuri trebuie s fie mixt : Benemid, sruri
de aur, antimalarice de sintez i regim antigutos iar n fazele
acute, corticoterapia i mai ales ACTH dau rezultate bune n
ambele afeciuni.
P.C.E. n evoluia ei poate prezenta localizri atipice n
diferite organe : plmn, rinichi, ochi etc. Diagnosticul este une-
ori greu de fcut ntre o localizare atipic i o boal asociat^
localizat ntr-un anumit organ.
P.C.E. i afeciunile pulmonare
n P.C.E. gsim 3 forme de pneumopatii asociate : a) forma
de fibroz pulmonar difuz interstiial, care se caracterizeaz
prin tuse, dispnee, degete hipocratice, V.S.H. mrit i testul
Waaler-Rose pozitiv. Degetele hipocratice snt o manifestare
n legtur cu fibroza pulmonar, nu cu P.C.E. Bolnavii acetia
nu au fost expui la praf (nu au fost mineri)
;
b) forma
nodu-
Iar, pe care o ntlnim n sindromul Caplan-Colinet. Este o
antracosilicoartrit
;
incidena la mineri este de 2%,
dup
Tichy. P.C.E. este incidental asociat cu sindromul Caplan,
acesta nefiind mai frecvent la mineri dect la restul popu-^
laiei. n plmnul acestor bolnavi se gsesc noduli granulo-
matoi limitai, cu un diametru ntre 3 mm i 7 cm, care histo-
logic au aspect de noduli reumatoizi. P.C.E. n cazurile acestea
debuteaz la nivelul articulaiilor tibio-tarsiene i ulterior se
generalizeaz, exceptnd articulaiile coxo-femurale. Leziunile
articulaiilor umrului, deosebit de grave, evolueaz n puseuri,
boala duce la dezaxri la nivelul minilor i picioarelor. Prin-
derea genunchilor i coatelor este mai rar. Tabloul radiologie
este tipic de P.C.E., cu osteoporoz, distrucii cartilaginoase i
chisturi subcondraie. Boala nu d anchiloze. Localizrile la
nivelul articulaiilor tibio-tarsiene i ale umrului snt n leg-
tur cu profesia. ASLO este de obicei crescut peste 400 u, V.S.H.
este mrit, testul Waaler-Rose pozitiv n 50% din cazuri,
p-globulinele snt mrite n sindromul Caplan, iar y-globulinele
snt crescute n P.C.E.
Sindromul Caplan-Colinet pare s fie o boal de auto-
agresiune, cu o hiperreactivitate imunologic deosebit. rk
pneumoconioza interstiial difuz fr P.C.E., testele Waaler-
Rose i cu latex snt pozitive n
10
30% din cazuri i exist
hipergamaglobulinemie
; c) forma pleural se caracterizeaz
prin existena unei pleurezii exsudative, care are drept parti-
cularitate prezena unei cantiti mici de glucoza (pn la
3 mg7o) n lichidul de exsudat, care este clar, galben, bogat
n proteine, neutrofile i limfocite. Pleurezia nu este de aceeai
88
natur ca P.C.E. ;.
este vorba de dou boli coexistente asociate,
cu o evoluie rapid.
P.C.E. poate s debuteze ea nsi printr-o pleurezie, care
apare cteodat cu ani de zile naintea fenomenelor articulare,
n special la brbai. n P.C.E. cu pleurezie, testele Waaler-
Rose i latex rmn pozitive ani de zile, n ciuda ameliorrii
afeciunii reumatismale
;
exsudatul care persist mult, fiind
bine tolerat de bolnav, cedeaz la antimalarice de sintez.
P.C.E. asociat cu pleurezie
Ohs. 12.
Bolnava E. R., n vrst de 42 de ani, vine la consul-
taii pentru prinderea idegetelor (care mbrac un aspect fuziform) a
pumnilor, genunchilor i a umerilor
;
afirm c a fost tratat cu 1 an
nainte de o pleurezie serofibrinoas dreapt, ide care sufer i n pre-
zent. Examinat se constat semnele clinice ale unei colecii lichi-
diene la baza hemitoracelui drept. Bolnava nu recunoate existena
unor antecedente bacilare. Testele Waaler-Rose i latex snt pozitive,
n urma tratamentului cu corticoizi i antimalarice de sintez, exsu-
datul pleural dispare, inflamaiile articulare regreseaz mult, starea
general se amelioreaz, iar V.S.H. i latexul rmn crescute. Redu-
cndu-se oorticoterapia, bolnava continu tratamentul cu antimalarice
de sintez i aspirin.
n P.C.E. asociat cu fibroz pulmonar difuz, cortico-
terapia nu este eficace, ea d rezultate bune i prompte n
forma nodular i exsudativ.
P.C.E., forma acut, se poate asocia n 2,2 7o
din cazuri
cu sarcoidoza pulmonar, dar n acelai timp se poate confunda
cu sarcoidoza.
Sarcoidoza pulmonar se caracterizeaz prin poliartrit,
adenopatie hilar i eritem nodos. La cei cu eritem nodos,
poliartrit a fost gsit ntr-o proporie de 90%, iar la cei fr
eritem nodos numai n 20%. Poliartrit este fugace, benign,
nu las sechele i seamn mult cu boala Bouillaud-Sokolski.
Caracteristic pentru aceast afeciune este faptul c prinde
totdeauna articulaiile tibio-tarsiene care se edemaiaz
;
bolna-
vul are febr, V.S.H. este mrit, nu se gsesc leziuni cardiace,
nici splenomegalie
;
adenopatia este bilateral, ASLO este nor-
mal, testul Waaler-Rose negativ
;
exist hiperglobulinemie (mai
ales fraciunile a2 i
72).
Testul Kveim pozitiv sau biopsia con-
fiiTTi diagnosticul.
Prognosticul n general este bun, n cazuri de infiltrate
pulmonare persistente, corticoterapia d rezultate bune.
P.C.E., forma pulmonar, se poate confunda cu osteoartro-
patia hipertrofic pneumic Pierre-Marie. Am ntlnit cazuri
de asociere a acestei boli cu P.C.E.
89
P.C.E. asociat cu osteoartropatie hipertrojic pneumic
Obs. 13.

Bolnavul I. M., n vlrst de 63 de ani, consult pen-
tru prinderea articulaiilor degetelor, pumnilor, genunchilor i tibio-
tarsienelor
;
extremitile degetelor de la 'mini i picioare snt bom-
bate, lund iforma de degete de tambur. Bolnavul sufer de bronit
cronic, emfizem i broniectazie, V.S.H. 47/95 mm, testele Waaler

-Rose i latex snt pozitive. Se pune diagnosticul de artropatie hipertro-


fic pneumic asociat cu iP.C.E. Se trateaz cu corticoizi n doze slabe
(15 mg Prednison/24 de ore), penicilin i antimalarice de sintez.
Bolile regreseaz
;
se prescrie n viitor antimalarice de sintez, aspi-
rin i intennitent penicilin.
Manifestrile articulare n boala Pierre-Marie se caracteri-
zeaz prin : hipocratism digital i hipertrofia acromegaloid a
extremitilor
;
manifestri articulare, care simuleaz P.C.E.
;
tulburri neurosimpatice
;
periostoze. n majoritatea cazurilor,
simptomele articulare preced pe cele pulmonare. Boala seamn
cu o P.C.E. cu localizri simetrice la mini, cu puseuri inter-
mitente, afectnd n 85% din cazuri brbaii. Prinde predomi-
nant gleznele, pumnii, genunchii i degetele
;
este nsoit de
febr, iar V.S.H. este mrit.
Acest sindrom apare cel mai frecvent n legtur cu tu-
mori pulmonare (cancer al bronhiilor), supuraii pulmonare,
chisturi hidatice, cardiopatii congenitale, adenopatii Hodgkin,
anevrisme.
Sindromul neuro-vegetativ ntlnit n aceast afeciune se
caracterizeaz prin hiperemia tegumentelor cu vasodilataii la
extremiti, transpiraii, arsuri, parestezii.
Dup vindecarea bolii toracice, sindromul osteo-articular se
amelioreaz.
P.C.E. i ofectiunile digestive
Exist o legtur strns ntre P.C.E. i tulburrile diges-
tive, n P.C.E. 'de la nceput putem s avem tulburri digestive :
gastrit hipoacid, tulburri gastro-intestinale i hepatice. Noi
ne-am ocupat n mod deosebit de aceast problem, fcnd
un studiu amnunit. n P.C.E., chiar n faza prodromal, am
ntlnit tulburri funcionale hepatice
;
la biopsia ficatului nu
s-au gsit leziuni specifice de P.C.E.
;
noi am ntlnit totui
procese de degenerescent grsoas i leziuni precirotice i chiar
de ciroz. Astfel, n 1947, la Congresul european de reumato-
logie, am prezentat 7 cazuri de ciroz hepatic n P.C.E.
P.C.E. poate s se asocieze cu diferite boli, care dau ele
nsele simptome digestive.
Trebuie s tim s difereniem dac tulburrile digestive
snt de natur reumatoid (P.C.E.) sau dac ele snt expresia
90
unor afeciuni care se asociaz cu P.C.E. sau simuleaz
aceast boal.
Vom descrie foarte sumar 3 din aceste boli : a) colita
ukerohemoragic ;
b) boala Whipple
;
c) boala periodic.
a) Colita ucerohemoragic se asociaz n proporie de 2%
din cazuri cu P.C.E. Colita precede artrita, care prinde genun-
chii i degetele picioarelor
;
boala predomin la femei.
Cnd un bolnav cu colit ulceroas prezint artrite ale
degetelor de la picioare trebuie suspectat de artropatie prin co-
lit ulceroas, de artropatie psoriazic sau de boala Reiter. n
artropatia colitei ulceroase, articulaiile sacro-iliace snt prinse.
Uneori, artropatiile din colita ulceroas mbrac forma migra-
toare i recidivant, ceea ce face s se confunde cu boala
Bouillaud-okolski. Alteori, leziunile articulare snt grave, simi-
lare cu cele din P.C.E., iar cteodat se nsoesc de eritem
nodos. n artropatia prin colit ulceroas, testele Waaler-Rose
i latex snt negative
;
cnd snt pozitive este vorba de P.C.E.
asociat cu colita ulceroas.
Din punct de vedere radiologie, n artrita din colita ulce-
roas se ntlnesc leziuni care seamn cu cele din P.C.E.
(osteoporoz, periostit, eroziuni cartilaginoase i anchiloze).
Leziunile articulaiilor sacro-iliace snt similare cu cele din
spondilita anchilopoietic.
P.C.E. asociat cu colita ulceroas
Obs. 14.

Bolnavul V. I., n vrst de 37 de ani, acuz dureri n
articulaiile pumnilor, ti'bio-tarsiene, tarso-metatarsiene i n articula-
iile umerilor i genunchilor
;
sufer de ani de zile de colit ulcero-
hemoragiic. cu puseuri intermitente i insomnii. Probe de laborator
:
V.S.H. 72/113 mm, testele Waaler

^Rose i latex pozitive. Diagnosticul :


colit ucerohemoragic asociat cu P.C.E. Tratament : Superprednol
antimalarice de sintez, carbonat de calciu, sedative i analgezice.
Starea bolnavului se amelioreaz, dar dup oprirea tratamentului,
fenomenele articulare i intestinale recidiveaz. Se reia tratamentul.
Bolnavul ameliorat pleac la domiciliu recomanidandu-i-se Prednison
15 mg/zi, Triferment 3 comprimate/zi la mese, sedative i analgezice.
b) Boala Whipple este o lipodistrofie intestinal, asociat
n 66% din cazuri cu artrit, mai rar cu spondilita, avnd urm-
toarele simptome : diaree cu steatoree, limfadenopatie, pier-
dere ponderal, febr, dureri abdominale, anemie i poliartrit
;
uneori, poliartrit rmne singurul simptom. Apare mai frec-
vent la br'bai dect la femei, artritele snt migratoare, asime-
trice, nu las sechele
;
rar artritele au o durat mai lung i
dau anchiloze i deformaii. Cel mai frecvent snt prini ge-
nunchii
;
exist cazuri care dau degete fuziforme, simulnd
91
o P.C.E.
;
testul Waaler-Rose negativ este nsoit de hipoalbu-
minemie i hiperglobulinemie.
Greutatea diagnosticului n aceast afeciune const n
aceea c diareea apare cteodat la civa ani dup apariia
artritei. Rezultate terapeutice bune d AGTH i tetraciclin,
dar cu toate acestea, boala recidiveaz. Tratamentul trebuie s
fie fcut timp ndelungat.
c) Boala periodic este familial, aprnd mai ales n rile
din jurul Mrii Mediterane
;
apare mai ales la copiii armeni
i evrei, ntre 2 i 15 ani i se manifest prin febr, crize
dureroase abdominale i artralgii. Criza dureroas abdominal
apare n 90% din cazuri, simulnd un abdomen acut. Crizele
artralgice survin de obicei ntr-o singur articulaie (glezn,
genunchi sau cot), care se edemaiaz, devine roie i dure-
roas, iar dup cel mult 15 zile fenomenele dispar fr sechele.
Probe de laborator, V.S.H., leucocite i ASLO, snt mrite.
Frecvent, aceast afeciune este confundat cu boala Bouiliaud-
Sokolski, mai rar cu P.C.E. Dup ani de zile apare sindromul
nefrotic, bolnavii murind, ntre 30 i 45 de ani, de insufi-
cien renal.
P.C.E. i afeciunile renale
Clinic, n timpul vieii nu gsim prea multe suferine
renale. Tulburri renale privind capacitatea de filtrare glome-
rular i de resorbie tubular s-au observat, totui, n medie
ntr-o proporie de
15
40% din cazuri (n stadiile I i al Il-lea
n 22% din cazuri
;
n stadiul al IlI-lea, n 36% din cazuri
;
n stadiul terminal pn la 67% din cazuri). Proteinuria se
ntlnete nc n stadiile iniiale n
30
5l7o din cazuri, iar
amiloidoza ntr-o proporie de
10
60% ;
azotul rezidual este
totdeauna normal.
La autopsia cazurilor grave sau terminale de P.C.E. s-au
gsit : glomerulonefrite ntr-o proporie mergnd pn la 63%,
nefrita lupic pn la
57o,
angeite renale pn la 32%. Cei
cu amiloidoza prezint o proteinurie constant. Se pare c cor-
tico- i crizoterapia predispun la amiloidoza i nefrit. Prin
biopsia rinichiului, practicat n timpul vieii n P.C.E., nu s-a
gsit glomerulonefrit, probabil pentru c nefropatia apare mai
trziu, dup
10
20 de ani de evoluie, fiind o manifestare
reumatoid preterminal. Dup tuberculoz, P.C.E. constituie
cea mai frecvent cauz a amiloidozei. Afar de rinichi gsim
depozite de amiloid n splin, intestin, miocard i ficat. Aceti
bolnavi sucomb n general prin uremie. Caracteristic pentru
cazurile severe de P.C.E. cu amiloidoza este ameliorarea simpto-
92
melor articulare, mai ales dup apariia albuminuriei, cu sc-
derea concomitent a activitii procesului reumatoid. Dup
Tailum, n cazurile de P.G.E. cu amiloidoz, corticoizii snt
contraindicai
;
totui, n cazurile de insuficien suprarenal,
cortizonul este indicat. Aproape toate cazurile cu amiloidoz au
testul Waaler-Rose pozitiv. Amiloidoz poate mbrca trei tipuri
din punct de vedere histopatologic : parendhimal
;
vascular i
mixt
;
uneori se gsesc depozite de amiloid n mucoas i sub-
mucoas.
Obs. 15.
Bolnavul E. V., n vrst de 21 de ani, ,se prezint
la spital pentru dureri n hipocondrul drept, febr i artropatii inte-
resinid genunchii, umerii i articulaiile tibio-tarsiene. Fenomenele arti-
culare snt mai puin accentuate ca cele generale (febr, transpiraii).
Bolnavul acuz dureri violente n regiunea hipocondrului drept, unde
Se constat o hepatomegalie. Considenndu-se c este vorba de un
abces hepatic se intervine chirurgical, dar ;nu se constat dect o
hepatomegalie
;
biopsia practicat cu acest prilej evideniaz
o ami-
loidoz n cadrul unei P.C.E. Bolnavul sucomb dup ctva timp. A
fost vorba n acest caz de o P.CjE., form acut, cu amiloidoz.
Amiloidoz n P.C.E. este mai frecvent la brbai i la
copiii cu sindromul Still.
Datele din literatur consemneaz uneori apariia glomerulo-
nefritei cu
10
20 de ani naintea P.C.E., alteori trziu dup
debut. n aceste cazuri, bolnavii au sucombat prin uremie, iar
la necropsie s-a gsit glomerulonefrit cronic, osteodistrofie
i osteomalacie renal, pericardit cronic fibrinoas, hipertrofie
cardiac i arterioscleroz generalizat. n literatura noastr,
C. G. Dumitriu i colab. au publicat cazuri de leziuni renale
n P.C.E.
P.C.E. i manifestrile oculare
Manifestrile oculare apar sub forma complicaiilor n
P.C.E., ntr-o proporie mergnd pn la 50%
P.G.E. se complic cu : sindromul Sjogren care prezint
o cheratit sau o cheratoconjunctivit uscat
;
sclerita, episcle-
rita
;
uveita (iridociclita i corioidita)
;
scleromalacia perforant.
n P.C.E. dup corticoterapie poate s apar cataract
ntr-o proporie mergnd pn la 37%, mai ales la persoanele
care au primit hormonoterapie timp ndelungat (peste 4 ani).
Cataracta mbrac forma subcapsuiar posterioar, fiind n ma-
joritatea cazurilor bilateral. Apariia cataractei depinde i de
doza de corticoizi. Reducerea vizibilitii instalat cu acest
prilej poate s dispar, dup ce s-a micorat doza de hormoni.
93
P.C.E. i afeciunile oto-rino-laringologice
Artrita cricoaritenoidian a fost recunoscut n ultimii ani
ca fcnd parte din manifestrile P.C.E. Incidena ei n via
se ntlnete ntr-o proporie de
20

33%, iar la necropsie n


80
7o.
Este mai frecvent i mai sever la femei i de multe
ori rmne nediagnosticat. Apare n faza acut a P.C.E., dnd
o serie de manifestri, care trebuie s ne atrag atenia asupra
ei : laringit, disfagie, dureri care iradiaz n urechi. Afeciu-
nea, n funcie de evolutivitatea P.C.E., poate regresa, dar
uneori poate prezenta manifestri grave (dispnee i sufocaii),
Din punct de vedere anatomopatologic este vorba de o
ngroare a sinovialei articulare cu distrucia cartilajului i a
suprafeelor articulare. n muchii adiaceni s-au gsit noduli
reumatoizi. Durata medie a vieii acestor bolnavi cu P.C.E. este
de maximum 9 ani dup apariia artritei cricoaritenoidiene. Ca
tratament se administreaz corticoterapia
;
nu se dau sedative,
mai ales la cei care sufr de insuficien respiratorie, deoarece
poate deprima respiraia. n cazurile grave se fac aerosoli cu
hidrocortizon.
P.C.E. i afeciunile ginecologice
Sarcina are o aciune favorabil asupra evoluiei P.C.E.
Evoluia P.C.E. se atenueaz mult n timpul sarcinii, ns dup
natere se exacerbeaz. Persoanele nsrcinate trebuie s fie
urmrite, mai ales dup natere, ncepnd chiar din timpul
travaliului, care poate s fie cauza unei reute serioase de P.C.E.
S-a dovedit c femeile care fac P.C.E. au de regul hipo-
fertilitate.
P.C.E. i afeciunile endocrine
n P.C.E. ntlnim rar hipertiroidismul, care mrete i el
osteoporoza.
De multe ori, artropatia acromegalic poate simula o P.C.E.
n artropatiile acromegalice ntlnim puseuri de hidartroz,
care limiteaz mobilitatea articulaiilor. Caracteristic pentru
aceast afeciune este ns lipsa durerilor articulare.
P.C.E. se poate asocia foarte rar cu boala Addison, pre-
cednd totdeauna apariia acesteia. n boala Addison ntlnim :
pigmentaia pielii, oboseal, anorexie, slbire, impoten sexu-
al, hipotensiune arterial (sub 10 cmHg), V.S.H. mrit i
scderea Na plasmatic. Aceast asociere mprumut poliartritei
cronice evolutive o evoluie subacut, cu febr i uneori anchi-
loze grave.
94
P.C.E. i afecfiunlie cardio-vasculare
n P.C.E. trebuie s facem deosebire ntre complicaiile
cardiace ale acestei boli i asocierile P.C.E. cu diferite boli
cardiace. Leziunile cardiace decelate clinic n P.C.E. se ntl-
nesc ntr-o proporie pn la
7% ;
se admite ns c decesele
cazurilor de P.C.E. se datoresc n 25 % din cazuri cardiopatiilor.
La necropsia bolnavilor cu P.C.E. s-au gsit leziuni car-
diace inflamatoare (asemntoare celor ntlnite n reumatismul
Bouillaud-Sokolski) ntr-o proporie de
13
66% ;
este vorba
de endo-, mio- i pericardit. Snt autori care au gsit leziuni
specifice n inim, asemntoare nodulilor Aschoff, traducnd
o leziune cardiac reumatoid. Miocardita o ntlnim frecvent
n P.C.E.
n P.C.E. gsim i cardiopatii asociate : scleroz corona-
rian, infarct miocardic, hipertensiune arterial cu hipertrofie
miocardic i pericardit cronic
;
pericardit adeziv s-a n-
tlnit ntr-o proporie de 25%, mai ales n forma Still.
Frecvent s-a gsit ateroscleroza aortei i coronarelor n
P.C.E. Uneori, leziunile coronariene din P.C.E. snt similare
celor din periarterita nodoas.
P.C.E. i afeciunile neuro-psihice
Noi am fcut un studiu amnunit asupra tulburrilor ner-
voase i psihice n faza de debut i n perioadele evolutive
ale P.C.E.
P.C.E. poate evolua iniial ani de zile, fr simptome arti-
culare, boala manifestndu-se numai prin fenomene generale
i tulburri neuro-psihice (transpiraii, insomnii, irascibilitate,
schimbri de caracter). n timpul evoluiei afeciunii, tulburrile
psihice care predomin pot fi accentuate prin hormonoterapie,
care poate da i alte accidente (arterite i polinevrite). n P.C.E.,
electroencefalograma este anormal n 50% din cazuri.
Cu toate acestea, dup statistica lui Rothermich, bolnavii
psihopai cu manifestri mintale i criminalii nu au fcut P.C.E.
Aceasta ar fi n concordan cu studiul antropologic fcut asu-
pra P.C.E., care a dovedit c bolnavii cu P.C-E. snt de obicei
oameni ordonai, contiincioi i sensibili la orice critic
;
chiar
exagerai n ceea ce privete obligaiile lor sociale i morale.
P.C.E. asociat cu tulburri nervoase i psihice
Obs. 16.

Bolnava H. P., n vrst de 27 de ani, se interneaz
n spital pentru prinderea degetelor, pumnilor, coatelor, umerilor i
genunchilor
;
V.S.H. 48/92 mm, testele Waaler-Rose i latex pozitive.
95
Boala a debutat cu 1 an nainte, prin insomnii, transpiraii, ner-
vozitate, slbiciune, furnicturii n extremiti i dureri articulare.
Tratamentul : antimalarice de sintez, Solganal, piramidon, vitamino-
terapie i clorpromazin. Fenomenele articulare s-au ameliorat mult iar
fenomenele nervoase mai puin.
4. Spondilita anchilozant (S.A.)
Consideraii generale
Spondilita andiilozant este o afeciune reumatismal cro-
nic, inflamatoare, cu tendin spre anchiloze, avnd ca punct
de plecare articulaiile sacro-iliace. Mai trziu apar calcificri
i osificri n esuturile perivertebrale
;
cte o dat snt prinse
i oldurile i umerii. Debutul bo'lii este n general insidios,
polimorf, mbrcnd aspecte clinice foarte variate. n aceast
faz de debut, bolnavii se plng de o senzaie de ru general,
nervozitate, oboseal, paloare, furnicturi, uneori scdere pon-
deral
;
au capacitate de munc redus, extremiti reci i
umede etc.
Spondilita anchilozant ncepe n majoritatea cazurilor n-
tre 17 i 30 de ani
;
ntr-o proporie de 25% apare n jurul
vrstei de 25 de ani, n 70% ntre 20 i 40 de ani, predominnd
la brbai
;
dup 40 de ani, spondilita apare mult mai rar.
n 2/3 din cazuri, bolnavii se plng de dureri lombare, sau
n regiunea sacrat, accentuate mai ales spre diminea, cu
iradieri n fese i coapse. Alteori, ei acuz o lombalgie (con-
tinu sau recidivant) cu iradieri pe traiectul nervilor sciatici
sau (mai rar) o dorsalgie sau cervicalgie cu iradieri spre regiu-
nea toracic sau abdominal superioar. n 20% din cazuri,
spondilita anchilozant ncepe cu semne articulare periferice,
bolnavii plngndu-se de dureri difuze sau localizate la una
sau mai multe articulaii, mai frecvent la genunchi, old, umeri,
glezne i clci. Cnd spondilita ncepe printr-o poliartrit acut
simuleaz reumatismul Bouillaud-Sokolski, de care se deose-
bete prin ASLO normal i rspunsul negativ la salicilai. Rare-
ori boala este simetric, amintind tabloul unei P.C.E. n faza
de debut pot fi prinse tendoane'le la nivelul tuberozitii ischio-
nului sau la nivelul calcaneului
;
cnd bolnavul sufer de ten-
dinita ischionului, durerile se accentueaz cnd se aaz pe scaun.
Tot priu'tre manifestrile de debut poate fi amintit i irita,
care apare n 29% din cazuri. Prezena la un brbat tnr a
unei irite de etiologic necunoscut, concomitent cu un lumbago,
trebuie s ne determine s recomandm radiografia articulaiilor
96
sacro-iliace, pentru a vedea dac nu cumva este vorba de o
S.A. cu debut de irit.
Diagnosticul precoce de S.A. este foarte important pentru
conduita terapeutic. Uneori, bolnavii cu S.A. vin la medic
plngndu-se de lombalgii sau de dureri pe traiectul nervului
;sciatic
;
unii se plng de dureri intercostale, iar alii prezint
artrite periferice. Trebuie s recunoatem c n atari mprejurri
foarte puini medici consider aceste simptome ca fiind expre-
sia debutului unei S.A. Diagnosticul de S.A. se pune, de cele
mai multe ori, n faza anchilozant. Sciatica din S.A. de debut
este bilateral, recidivant, nalt (se ntinde spre coapse pn
la spaiul popliteu, nedepind genunchii). Vom reda un caz
tipic :
Obs. 17.
Bolnavul B. S., n mrst de 29 de ani, consult pentru
-dureri pe traiectul nervului sciatic stng. Nimic deosebit n antecedentele
-eredocolaterale. n antecedentele personale, bolnavul afirma c a mai
avut dureri n aceast regiune n urm cu cteva luni, care au disp-
rut, trecnd pe traiectul sciaticului drept. Bolnavul se mai plnge de
uoare dureri lombare intermitente, care ns nu apar dup efort
;
nu a prezentat niciodat scolioz antalgic. La examenul obiectiv -se
constat c durerile iradiaz pe traiectul sciaticului drept numai pn
n spaiul popliteu (de altfel durerile nu au iradiat niciodat mai de-
parte de aceast regiune). Suspect'm o iS.A., cu idebut de sciatic
basculant
;
facem radiografia care ne contfirm diagnosticul.
Durerile lombare persistente, cu iradieri n fese, durerile
lombo-sacrale bilaterale la un brbat tnr trebuie s ne atrag
atenia asupra debutului unei S.A. Aceste dureri localizate n
fese, aprnd mai ales n timpul nopii, dau insomnii i pot dura
luni i ani. Ceea ce ne atrage atenia este tenacitatea acestor
dureri lombare joase, care se accentueaz cu timpul.
O 'lombalgie joas la un brbat tnr, fr un traumatism
n antecedente i scolioz antalgic, poate fi sau o S.A. sau
un morb Pott. Observaia 18 este edificatoare n acest sens.
Ohs. 18.
Bolnavul M. R.. n vrst de 31 de ani, se prezint
la consultaii, suferind de lumbago cronic cu iradieri n fese. Durerile
lombare persist de 3 ani
;
au nceput insidios, fiind prezente mai
ales noaptea. Iniial, durerile apreau noaptea, dup oboseal, i durau
cteva nopi de-arndul, dup care dispreau. n timpul zilei, bolna-
vul nu avea dureri, ns simea o rigiditate n regiunea superioar a
coapselor, avnd impresia c merge mpiedicat. Dup o baie cald,
bolnavul se simea normal.
I-am recomandat radiografia articulaiilor isaicro-lomibare, care ne-a
-confirmat diagnosticul de sacroileit dubl i deci de S.A.
Alteori, bolnavii vin la consultaii pentru dureri n regiunea
dorsal, cu iradieri toracice i abdominale superioare. La exa-
menul obiectiv se constat contractura muchilor dorso-lombari,
cu limitarea micrilor de extensie i flexiune a coloanei ver-
'7

Reumatismul cronic 97
tebrale. Radiografia confirm diagnosticul de sacroileit dubl
cu un nceput de aspect de ,, bambus" al coloanei n regiunea
dorso-lombar. Boala se gsete n acest caz n evolutivitate
;
debutul a fost probabil cu ani de zile nainte, cnd a prins arti-
culaiile sacro-iliace i s-a manifestat printr-un lumbago uor.
Bolnavul nu a consultat medicul dect cnd durerile dorsale,
cu iradieri n torace i abdomen, s-au accentuat. Este vorba
n acest caz de o S.A., cu debut sacro-iliac i cu dureri minime.
Vom exemplifica aceast form de spondilit prin urm-
toarea observaie :
Obs. 19.

Bolnavul M. R, n vrst de 27 de ani, se plnge de
dureri toracice i abdominale superioare. Afirm c a consultat mai
muli medici pentru plmni i tub digestiv, dar nu i s-a decelat nici
o afeciune. Bolnavul remarc faptul c durerile snt mai mult noc-
turne, strngndu-1 ca ntr-un cerc. Examinat clindc i radiologie se
fixeaz diagnosticul de S.A.
Uneori, bolnavii se plng de oboseal, scderea capacitii
de lucru i dureri difuze
;
afirm c au slbit i au o senzaie
de ru general. Observaia 20 exemplific aceast form :
Obs. 20.

Bolnavul P.S., n vrst de 24 de ani, consult pentru :
insomnii, oboseal, scdere ponderal, capacitate de lucru redus, ex-
tremiti reci i dureri reumatice generale, mai ales la umiditate
;
uneori se plnge de un lumbago uor. Boala a debutat cu 2 ani na-
inte, prin fenomenele amintite, care aveau particularitatea de a se
exacerba noaptea. Bolnavul remarc faptul c noaptea era obligat s
se scoale i s circule, deoarece avea dureri vagi i, n special, arsuri
i furnicturi de-a lungul coloanei vertebrale. Examenul obiectiv nu
pune n eviden limitarea micrilor coloanei vertebrale, dar remarc
o uoar senzaie dureroas n articulaiile sacro-iliace i de-a lungul
apofizelor spinoase n regiunea dorso-lombar la presiune. Radiografia
sacro-lombar a confirmat diagnosticul de S.A.
Cteodat, bolnavii vin la consultaii pentru artrite perife-
rice localizate la genunchi, glezne, pumni, old, clci.
nainte de a ne gndi la artropatii gonococice sau tubercu-
loase la un brbat tnr trebuie s suspectm o S.A., form
periferic.
La un bolnav tnr cu monoartrit trebuie s ne gndim,
pe lng posibilitatea unei artrite gonococice, posttraumatice sau
tuberculoase, la o S.A. forma periferic. De multe ori am vzut
bolnavi, crora fixndu-li-se diagnosticul de tumoare alb a ge-
nunchiului, li s-a imobilizat articulaia n gips. Consecina a
fost nu numai anchiloza genunchiului, dar i a articulaiilor
supra- i subiacente. Diagnosticul este uneori dificil. Artrita
traumatic este uor de eliminat prin lipsa traumatismului.
Artrita gonococic este mai greu de exclus complet, deoarece
infecia gonococic poate fi ntlnit n etiologia spondilitei an-
98
chilopoietice. Cn'd ns bolnavul afirm c artrita a aprut
dup
2
3 sptmni de la infecia gonococic, diagnosticul de
artrit gonococic este sigur.
Diagnosticul de tumoare alb se fixeaz pe baza antece-
dentelor tuberculoase ale bolnavului i pe baza radiografiei i
Fig. 7.

Radiograifia articulaiei genunchiului ntr-un caz
de S.A.
tomografiei articulaiei interesate. Cnd ns este vorba de o
monoartrit, tip Poncet, diagnosticul este dificil, cernd, nu nu-
mai radiografii n serie, dar i inocularea la cobai a lichidului
articular i biopsia sinovialei. Uneori, toate acestea nu ne cla-
rific diagnosticul. n cazurile acestea trebuie fcute i radio-
grafiile articulaiilor sacro-iliace, care cteodat descoper o
S.A. (prin evidenierea sacroileitei duble). Observaia 21 exem-
plific cele expuse :
Obs. 21.
Bolnavul G. I. n vrst de 21 de ani, se pLnige de
dureri .n_ genunchiul sting. Boala a nceput cu 3 luni nainte, n mod
insidios. n prezent, bolnavul are micri limitate ale articulaiei. Din
99
antecedente reinem c a suferit de pleurezie sting cu un infiltrat
parahilar sting ibacilar. n prezent, dei starea pulmonar este bun,
bolnavul mai urmeaz totui un tratament cu hidrazid. Are dureri
vagi la schimbarea timpului n diferite articulaii i mai ales in regiu-
nea lombar inferioar.
A fost suspicionat de medicii care l-au examinat de tumoare
alb, ns att inocularea la cobai, ct i biopsia sinovialei au fost
negative.
n prezent, bolnaivul este trimis pentru precizarea diagnosticului.
avnd diagnosticul prezumtiv de reumatism Poncet. Radiografia articu-
laiilor 'sacro-iliace evideniaz o sacix)ileit dubl, care a permis
diagnosticul de S.A. form predominant periferic.
Cnd S.A. ncepe periferic, n mod frecvent, articulaiile
sacro-iliace nu snt prinse sau se prind mai trziu. Acest fapt face
ca diagnosticul s fie dificil, fixndu-se adesea diagnosticul de
artrit tip Poncet.
Urmtoarea observaie este concludent n acest sens :
Obs. 22.
Bolnavul M. R, n vlrst de 20 de ani, se prezint la
consultaii pentru anchiloza genunchiului drept, a articulaiilor coxo-
femuralei i tibio-tarsiene de aceeai parte i redoare n regiunea lom-
bar. Cu
3*
ani nainte s-a instalat o artrit a genunchiului drept
;
medicii, socotind-o de natur tuberculoas au pus genunchiul n aparat
gipsat, fcndu-i concomitent un tratament cu streptomicin i hidra-
zid. nainte de aplicarea aparatului gipsat, articulaiile tibio-tarsian
i coxo^femural erau libere. Dup scoaterea gipsului s-au produs
anchiloza articulaiilor ntregului membru inferior drept i redoarea
regiunii lombare. Fcndu^se radiografia articulaiilor sacro-iliace s-a
confirmat 'diagnosticul de spondilit anchilozant. (Bolnavul i familia
afirm c medicii, nainte de a pune aparatul gipsat, au fcut radio-
grafia articulaiilor sacro-iliace care au aprut de aspect normal.
Cazul prezentat confirm faptul c prinderea articulaiilor
sacro-iliace n S.A. forma periferic poate fi secundar afectrii
articulaiilor periferice, ceea ce ngreuiaz mult diagnosticul. n
cazul acesta, aparatul gipsat era contraindicat. Dac o artrit
este suspect de reumatism Poncet este mai bine s se fac o
imobilizare relativ, fr gips, administrndu-se n acelai timp
un tratament medicamentos antituberculos.
Leziunile articulaiilor sacro-iliace snt precoce i constante,
ns n formele periferice, care apar n 20
7o
din cazuri, ele pot
s survin mult mai tardiv
;
ntr-o proporie de 50
7o
ns, aceste
leziuni nu se manifest clinic. Bolnavii vin pentru dureri vagi
n articulaiile periferice sau pentru un puseu de poliartrit
acut, iar la examenul radiografie se nregistreaz prezena
sacroileitelor. Cazul care urmeaz confirm acest lucru :
Ohs. 23.
Bolnavul G.R., n virst de 22 de ani, consult pentru
un puseu de reumatism subacut, cu localizare mai ales la glezna stng,
care-i d impoten funcional. Afirm c a mai avut la intervale
de cteva luni poliartralgii, dar acestea nu l-au mpiedicat s lucreze.
100
Nu a suferit de amigdalit, iar puseurile nu snt n legtur cu o
angin sau cu o infecie a cilor respiratorii superioare. Proibe de laibo-
rator : ASLO 130 u., V.S.H. 37/85 mm, testele Waaler-Rose i latex
negative. Nu se nregistreaz nimic patologic la examenul inimii. Ra-
diogralfia articulaiilor sacro-^iliace arat o sacroileit duibl tip S.A.
Niciodat nu a avut dureri lomibo-sacrale.
Cazul de fa dovedete c leziunile sacro-iliace pot s evolueze
fr dureri, debutul clinic simulind o poliartrit acut sau subacut.
Leziunile sacro-iliace la nceput se manifest printr-o
pseudolrgire a interliniei articulare i o condensare subcon-
dral ; condensarea osoas subcondral are o dispoziie vertical.
n afar de sacroileit mai putem gsi la nceput : aspectul
dinat al ligamentului longitudinal anterior la ultimele vertebre
dorsale
;
puni osoase ntre Dio i Li (semnul Ventz)
;
artrita
apofizar cu aspect fiu al regiunii dorsale inferioare.
Biologic gsim : V.S.H. crescut, anemie, leucocite normale,
albuminorahie, fosfatazele alcaline crescute, sideremia crescut
i cupremia sczut.
n formele certe de S.A. n stadiu iniial gsim o redoare
discret n regiunea lombo-sacral, cu dureri, adesea nocturne,
mai ales n partea a doua a nopii, care cu timpul pot deveni
permanente. La examen, flexiunea anterioar a trunchiului este
mpiedicat, bolnavii nu pot atinge cu degetele minilor p-
mntui, fr s ndoaie genunchii. La nceput, redoarea din
regiunea lombar nu se constat dect dimineaa, cnd bolnavul
se scoal blocat. n timpul zilei devine mai mobil, iar durerile
snt mai mici. Cnd numai articulaiile sacro-iliace snt prinse,
coloana vertebral poate s rmn complet supl. Semnul
Schober clasic este bine s fie cunoscut, pentru c el evideniaz
rigiditatea lombar (de la apofiza spinoas Ls spre regiunea
dorsal se msoar o distan de 10 cm, fcndu-se un semn
;
lsm bolnavul s fac flexiunea anterioar i dac la flexiune
distana de la punctul lombo-sacral pn la semnul indicat m-
soar mai puin de 15 cm, cazul este suspect de S.A.).
La flexiunea lateral, semnul coardei are o importan deo-
sebit : se nclin bolnavul lateral
;
la persoanele normale, mu-
chii se relaxeaz iar la spondilitici, muchii se contract, dnd
semnul corzii.
Flexiunea forat a coapsei pe abdomen d dureri n arti-
culaia sacro-iliac de aceeai parte (semnul Mendel pozitiv).
Punem bolnavul s stea n ortostatism cu capul la perete
;
distana dintre occiput i perete arat c semnul sgeii este
pozitiv
;
aceasta din cauza redorii regiunii cervicale.
La spondilitici, capacitatea vital este redus, din cauza
osificrilor condrosternale i condrovertebrale.
101
Exist forme incipiente de S.A., fr redoare i cu V.S.H.
normal. Aceste forme snt rare. La radiografia articulaiilor
sacro-iliace, fcut ntmpltor, gsim o sacroileit dubl.
Trebuie s amintim c exist forme de S.A. fr sindes-
mofite
;
radiografiile ne arat numai o ligamentit interapofi-
zar. Aceste forme de S.A. posterioar se ntlnesc mai frecvent
la femei.
S.A. este mult mai rar la femei, la care frecvent ntlnim
o lordoz n regiunea lombar, tocmai din cauza prinderii arti-
culaiilor interapofizare.
Cteodat, articulaiile interapofizare posterioare nu snt
prinse i totul se reduce la prezena artritelor sacroiliace. Aici
este vorba de o spondilit forma sacro-iliac sau pelviartrit.
Diagnosticul S.A. este uor cnd ntlnim o sacroileit bila-
teral, ns artrita sacro-iliac n S.A. la nceput nu este tot-
deauna bilateral, ea putnd s rmn ani de zile numai uni-
lateral, n acest caz, boala se poate confunda cu artrita
sacro-iliac tuberculoas (sacrocoxalgie). n sacroileitele din
S.A., condensarea subcondral este semnul cel mai important.
n sacrocoxalgie gsim numai o decalcificare marcat, iar la
tomografii ntlnim o pierdere de substan i sechestre carac-
teristice. Trebuie n aceste cazuri s facem i radiografia regiu-
nii lombare, pentru a vedea, dac nu exist un sindesmofit
incipient marginal care poate confirma diagnosticul de S.A.
Cazul care urmeaz exemplific cele expuse :
Obs. 24.

iBolnavul I.R., n vrst de 26 de ani, se plnge de
dureri intermitente, n fosa iliac dreapt cu iradieri de-a lungul scia-
ticului
; simte aceste dureri de l'/g an, fiind mai accentajate la oboseal
i n timpul nopii. La radiografia bazinului se deceleaz o sacroileit
dreapt, V.S.H. este 31/87 mm. n antecedentele pulmonare nu se
nregistreaz niimic patologic pulmonar. Radiografia fcut la noi arat :
articulaia sacroiliac dreapt este lrgit, neregulat cu hipercon-
densare subcondral discret. Se recomand radiografia coloanei dor-
so-lombare i se gsete ntre D12 i Li un sindesmofit incomplet ver-
tical. Se pune diagnosticul de S.A. forma sacro-iliac parial. Se
indic fenilbutazona, radioterapie n regiunea sacro-iliac i dorso-
lombar (400 r/cmp) i gimnastic. Bolnavul este urmrit timp de
6 luni. n acest timp a fost prins i articulaia sacro-iliac sting,
aprnd i un aspect de bambus" n regiunea dorso-lombar
Cazul prezentat anterior confirm dificultatea diagnosticului
diferenial ntre o sacrocoxalgie i S.A., forma sacro-iliac uni-
lateral. Acestor bolnavi foarte frecvent li se stabilete dia-
gnosticul de sacrocoxalgie, li se indic aparat gipsat, dup care
rmne anchilozat nu numai regiunea lombar, ci i toate
articulaiile membrelor inferioare.
Dac sacroileit bilateral este un semn sigur de diagnostic
precoce n S.A., sacroileit unilateral, nu exclude diagnosticul
102
de S.A. Chiar lipsa complet a prinderii articulaiilor sacro-
iliace nu exclude diagnosticul de S.A. n formele periferice.
Greutatea diagnosticului n S.A. incipient apare i atunci
cnd afeciunea debuteaz cu o coxit unilateral. Diagnosticul
diferenial se face cu coxalgia. Am vzut numeroase erori de
acest fel n practica noastr
;
bolnavii au fost imobilizai timp
ndelungat n gips i au rmas ulterior complet anchilozai.
Coxita bacilar provoac osteoporoz i ulceraii osoase, pe cnd
coxita din S.A. conduce la fibroz i anchiloz, osteoporoza
lipsind. Elocvent pentru cele afirmate este observaia care
urmeaz :
Obs. 25.

Bolnavul R. L, n vrst de 24 de ani, se interneaz
pentru o rigiditate complet localizat n regiunea lombar, n arti-
culaiile coxo-femurale i n articulaiile genunchilor i gleznelor. Bol-
navul afirm c n urm cu 6 ani a simit dureri n articulaia coxo-
femural sting, cu amipoten parial. Medicul specialist ortoped,
dup ce a examinat radiografia fcut cu acest prilej, i-a stabilit
diagnosticul de ooxalgie sting i i-a indicat imobilizarea ndelungat
n aparat gipsat. Radiograifia fcut n prezent evideniaz o sacroi-
leit dubl nsoit de o coxit anchilozant, anchiloza genunchilor i
a articulaiilor tibio-tarsiene (bolnavul este complet anchilozat). Situa-
ia actual a bolnavului a fost generat de o eroare de diagnostic
<coxalgia sting), care a dus la imobilizarea n aparat gipsat. Erori
de acestea se ntlnesc adesea n practica medical.
La un brbat tnr, care vine cu semne de coxit unilate-
ral, s nu ne grbim cu stabilirea diagnosticului de coxalgie i
s nu indicm punerea articulaiei n gips. Este necesar n acest
caz s investigm i articulaiile sacro-iliace i s cutm semnul
Ventz. Chiar n cazul cnd aceste examene snt negative, dac
bolnavul nu are antecedente bacilare, este indicat s facem
tomografia articulaiilor coxo-femurale i numai decelarea unei
leziuni distructive nete de natur bacilar ne indic aplicarea
aparatului gipsat.
Uneori S.A. ncepe cu o coxit dubl. Aceast coxit dubl
poate prezenta dou forme : una, care apare nainte de 40 de
ani i are o evoluie progresiv, anchilozant, prezentnd peri-
colul de anchiloz dubl coxo-femural
;
alta, care apare dup
40 de ani, este mai trenant, evolueaz mai lent, nu d anchiloze
complete i seamn clinic i radiologie cu o artroz coxo-
femural. De multe ori, aceste forme rmn limitate numai la
articulaiile coxo-femurale, alteori progreseaz, mai ales forma
care apare nainte de 40 de ani. Uneori, aceste forme se nsoesc
i de prinderea articulaiilor sacro-iliace, diagnosticul fiind mai
uor de fcut n acest caz.
Diagnosticul se face cu ajutorul examenului radiografie.
Coxita n S.A. este mai frecvent dect n P.C.E. Ea se carac-
103
terizeaz din punct de vedere radiologie prin micorarea spa-
iului articular, care se ntlnete destul de rar, cartilajul fiind
distrus numai parial
;
adesea ntlnim osteofite i deforma-
Fij S.A. cu sindesmofit Ventz.
rea capului femural. n articulaia interesat gsim coexistena
procesului constructiv i distructiv. n coxita spondilitic, faza
inflamatoare iniial cu distrucia parial a cartilajului i
osului este urmat de faza reparatoare, fibroas, cu tendina
spre osificare
;
cele dou faze pot fi gsite mpreun.
Printre formele periferice de S.A. ntlnim i forma scan-
dinavic, n care, pe lng afectarea coloanei vertebrale, ntl-
nim i prinderea articulaiilor degetelor de la mini i (mai
104
rar) de la picioare. Aceast form ne creeaz uneori dificul-
ti mari, cnd trebuie s facem diagnosticul diferenial ntre
S.A. i P.C.E. n stabilirea acestui diagnostic diferenial vom
Fig. 9.

Radiografia oaselor bazinului n S.A.
ine cont de mai muli factori. Astfel, S.A. debuteaz cu prin-
derea coloanei vertebrale n 50% din cazuri, pe cnd P.C.E.
numai n 5% din cazuri. Debutul periferic n S.A. se nregis-
treaz ntr-o proporie de 38%, iar n P.C.E. de 93%. Debutul
brusc n S.A. a fost gsit de autorii finlandezi ntr-o propor-
ie de 36%, iar cei insidios n 64%, spre deosebire de P.C.E.,
n care debutul acut a fost gsit n 22% din cazuri, iar cel
insidios n 77% din cazuri. S.A. poate ncepe printr-o poli-
artrit acut sau subacut, simulnd reumatismul Bouillaud-
Sokolski. Confuzia cu aceast boal este i mai mare, deoarece
uneori se produc determinri cardiace i n S.A. Vrsta medie
la care ncepe S.A. este de 24 de ani, iar cea la care ncepe
P.C.E. este de 39 de ani. Sindromul sacroiliac este prezent n
82% din cazuri n S.A. i numai n 5% din cazuri n P.C.E.
Apariia progresiv a rigiditii coloanei vertebrale se nre-
gistreaz ntr-o proporie de 29
7o
la cei cu S.A. i numai de
105
1% la cei cu P.C.E. n S.A., sacroileita iniial exist n 78%
din cazuri, osteoporoza n 29% din cazuri, sindesmofitoza n
48% din cazuri, aspectul de bambus al coloanei n
2l7o din
cazuri i osteofite n
19% din cazuri. Oste-
oporoza din S.A.
este discret, pe cnd
n P.C.E. este foarte
net i exist n pro-
porie de 83%. Sin-
condroza sternoma-
nubrial este de 3
ori mai frecvent n
S.A. dect n P.C.E.
;
nodulii subcutanai
snt de asemenea de
5 ori mai frecveni n
P.C.E.
;
leziunile ar-
ticulare periferice din
S.A. persist ntr-o
proporie de
28%,
pe
cnd cele din P.C.E.
ntr-o proporie de
88%. Tendosinovitele
se ntlnesc n 38
7o
din cazurile de S.A.
i n 7% din cele de
P.C.E. Calcaneita este
prezent n 17% din
cazurile de S.A. i n
2% din cele de
P.C.E.
;
totui, o cal-
caneita incipient tre-
buie s ne fac s ne
gndim mai mult la
un P.C.E. cu debut calcanean dect la S.A. (fiind mai frec-
vent la debutul P.C.E. dect la debutul S.A.).
n S.A., leziunea distructiv se vindec prin scleroz
osoas relativ precoce. Osul se reconstruiete, lund cu timpul
un aspect normal, leziunile spondilitice nemaifiind vizibile pe
radiografie
;
totui, cteodat, discul distrus se vindec printr-un
bloc vertebral.
Fig 10. S.A. asociat cu morb Pott.
106
Diagnosticul diferenial se poate face i cu o spondilit
tuberculoas.
n S.A., distruciile, de obicei discrete, conduc la anchi-
loz sau fibroz, pe cnd n morbul Pott vertebral, osteoporoza
Fig, 11.

S.A., sinostoza articulaiilor sacro-iliace i calcificarea
ligamentului longitudinal anterior.
i distrucia vertebral nu snt urmate de fenomene de con-
strucie, n S.A., procesul reparator de la nivelul coloanei
vertebrale, sternului i simfizei pubiene este analog cu cel din
articulaiile sacro-iliace ducnd la sincondroze. De multe ori,
fenomenul de refacere n S.A. face ca osul s prezinte un
aspect complet normal. Osificrile pot prinde i articulaiile
costovertebrale, ligamentele ilio-lombare, apofizele spinoase i
mai ales ligamentul longitudinal anterior. Romanus crede c
osificarea ligamentar n S.A. este secundar procesului primar
care intereseaz esutul conjunctiv, imediat adiacent ligamen-
tului. Acelai proces se petrece i la nivelul ligamentului galben.
Discul intervertebral este i el interesat uneori n S.A.
ntr-o proporie de 40% din cazuri, el se micoreaz progresiv
sau poate prezenta caviti mici n partea anterioar care pot
evolua pn la distrucii pariale sau totale, urmate uneori de
formarea de blocuri vertebrale. Un disc micorat, fr osteo-
107
fite pe vertebra adiacent, constituie un semn de S.A. activ.
n cazuri de lung durat, la nivelul coloanei vertebrale gsim
alturi de sindesmofite i osteofite, care dau aspecte volumi-
noase i groteti. Cteodat, n S.A. se pot ntlni i hernii
Fig. 12. Artrit a umrului n S.A.
discale. Micorarea local a discurilor constituie frecvent un
semn tardiv de S.A. ; micorarea discurilor explic faptul c
bolnavii spondilitici devin mai mici sau cifotici.
Articulaiile scapulo-humerale, acromio-claviculare i
sterno-claviculare snt prinse mai rar, la nivelul lor coexistnd
procese constructive i distructive. La nceput, articulaiile
108
costo-transversale, sterno-costale i costo-vertebrale snt sen-
sibile, apoi se formeaz o sinostoz nedureroas.
Semnele radiologice de sacroileit apar la cteva luni dup
debutul bolii, ns uneori abia dup
2
3 ani. Sinostoz sacro-
iliac complet se ntlnete la
3
4 ani de la debut, mai rar
chiar la 20 de ani.
Debutul prin irit al S.A. este rar, irita fiind mai frec-
vent n evoluia spondilitei anchilopoietice.
S.A. este o boal progresiv, evolund n mod intermitent,
n salturi, atacurile acute alternnd uneori cu intervale de sp-
tmni, luni i ani de acalmie.
Capacitatea de munc este aproape normal la spondilitici,
atta timp ct boala intereseaz numai coloana vertebral.
Uneori, S.A. apare dup un traumatism vertebral. Aceast
form posttraumatic este localizat, de obicei nu progreseaz,
nu se extinde la articulaiile periferice, V.S.H. este normal,
iar prognosticul este relativ bun.
Gnd S.A. are ca punct de plecare clciul (bolnavul acuz
talalgii), calcaneita care se instaleaz se prezint sub forma
unor neoformaii subcalcaneene sau sub forma unei periostite
proliferative, care mai trziu se sclerozeaz
;
eroziunile lipsesc
n astfel de cazuri.
Uneori, S.A. se manifest clinic prin dureri sternale, para-
sternale i xifoidiene, iar bolnavii prezint o respiraie super-
ficial. Algiile sternale i parasternale constituie uneori simp-
tome de debut, de care trebuie s inem cont. Manifestrile
radiologice apar mult mai tardiv dedt simptomele clinice. Vom
exemplifica cele afirmate printr-un caz clinic.
Obs. 26.
Bolnavul N. S., n vrst de 47 de ani, se prezint la
consultaii pentru dureri n regiunea toraci'c anterioar i dispnee. A
fost examinat de caridiologi, care nu au constatat nimic patologic. Bol-
navul nu acuz dureri reumatice, micrile snt libere n articulaii ;
se
plinge numai de dispnee. La examenul obiectiv se constat o 'sensibi-
litate la presiune n regiunea sternal i la nivelul articulaiilor con-
dro^sternale i sterno-claviculare, cu reducerea ampliaiilor micrilor
respiratorii. Bolnavul nu are emlfizem, nici ibronit cronic, nu este
fumtor, V.S.H. 17/37 mm ; recunoate n antecedente o infecie gono-
cocic. Radiogralfia articulaiei condro-costale nu arat nimic deose-
bit, radiografia coloanei dor&o-lombare arat o discret spondiloz cu
osteofitoz. Radiografia articulaiilor sacro-iliace evideniaz o sacro-
ileit dubl cu sincondroz. Deci este vorba n acest caz de o S.A., care
s-a manifestat clinic foarte trziu (prin sternalgii, dureri oondro-
costale i dispnee de efort) i care a fost diagnosticat prin radiografia
articulaiilor sacro-iliace.
Din cele relatate anterior se vede c debutul S.A. este va-
riabil i atipic. Evoluia bolii i viitorul bolnavului depind de
modalitatea de debut a afeciunii. Numai stabilirea precoce a
109
diagnosticului, urmat de administrarea unui tratament adecvat,
poate opri aceste boli anchilozante i invalidizante.
Formele de debut snt multiple ; forma clasic cu debut
sacro-iliac nu se ntlnete dect n 60% din cazuri. Diagnos-
ticul de S.A. nu ntmpin dificulti n stadiile tardive, ns
atunci rezultatele tratamentului snt reduse.
Clasic se descriu dou forme de S.A. : forma Bechterew,
cu cifoz i forma Striimpel-Pierre-Marie, n care coloana
vertebral, care este prins de jos n sus (de la articulaiile
sacro-i'liace pn n coloana cervical), se anchilozeaz rectilin,
fiind prinse n acelai timp i centura pelvian i centura
scapulo-humeral. Trebuie s spunem c putem ntlni frecvent
tipul Bechterew, cu prinderea centurii pelviene i scapulo-
humerale. Este dovedit c cifoza din forma Bechterew nu este
un simptom specific al bolii, ci o poziie antalgic, pe care o
ia bolnavul, ca s-i micoreze durerile n coloana vertebral.
Bolnavul st n pat, cu capul sprijinit pe mai multe perne, n
flexiune anterioar, pentru a mpiedica contractura dureroas
a muchilor paravertebrali.
Noi deosebim n S.A. 3 forme : forma central (care prinde
tija coloanei vertebrale i care la rndul su poate mbrca un
tip cifotic i unul rectilin)
;
forma periferic, care poate s
aib ca punct de plecare fie articulaiile rdcinilor membrelor
superioare i inferioare, adic centura pelvian i centura
scapulo-humeral (forma Striimpel-Pierre-Marie), fie una sau
mai multe articulaii periferice (formele periferice monooligo-
sau poliarticulare)
;
forma visceral, n care spondilita intere-
seaz ntreg organismul ;
aici intr forma hepato-splenomega-
lic, forma acut i subacut, forma anemic, spondilita cu
nefropatie i amiloidoz etc.
Aceste trei forme nu au limite precise
;
ele se pot asocia
ntre ele, predominnd ns o form sau alta. Uneori, S.A.
care ncepe n coloana vertebral poate prinde ulterior articu-
laiile periferice i n cele din urm se poate visceraliza. Alte-
ori, boala care ncepe monoarticular poate prinde articulaiile
periferice, apoi pe cele sacro-iliace, coloana vertebral i nu-
mai dup aceea se visceralizeaz. Rar ntlnim S.A. cu evoluie
acut, rapid, interesnd ntreg organismul de la nceput i
avnd un prognostic grav. Prognosticul grav se fixeaz n
general n faza terminal a bolii.
Noi mprim S.A. i dup etiologia predominant : forme
predominant reumatismale (care ncep printr-o amigdalit i
un reumatism acut i apoi evolueaz ca S.A.)
;
forme predo-
minant bacilare, care survin la bolnavii cu antecedente baci-
lare
;
forme cu infecii urogene. Romanus afirm c a gsit
110
infecii uro-genitale, prostato-veziculare n 2/3 din cazurile de
S.A. Bacteriile sau produsele toxice, dup opinia acestui autor,
pot trece din organele bazinului n sistemul venos vertebral
i de aici, prin pereii vasculari, ajung n esuturile subiacente,
unde produc leziuni inflamatoare. La femei, infecia ar avea
ca punct de plecare uterul sau rectul, nu ns ovarele.
Reiter consider c sindromul ce-i poart numele (mani-
festat prin uretrit, conjunctivit i artrit) poate conduce une^;-
ori la S.A. Autorii francezi incrimineaz n etiologia S.A. i
infeciile cronice intestinale. Traumatismele au fost incriminate
n 8% din cazuri n etiologia S.A.
|
Unanim, toi autorii snt de acord c ereditatea joac un
rol important n aceast boal.
Diagnosticul diferenial
Diagnosticul diferenial este foarte important, mai ales n
formele de debut. Astfel vom face diagnosticul diferenial al
formei centrale a S.A. cnd debutul se face la nivelul regiunii
lombare, dorsale i cervicale. Diagnosticul diferenial al S.A.
(forma periferic) se va face cu afeciunile articulare de alt
natur. Forma visceral a S.A. nu pune probleme dificile de
diagnostic n ceea ce privete aparatul locomotor
;
este mai
dificil de precizat, dac localizrile viscerale reprezint com-
plicaii ale bolii sau boli asociate.
1. n spondilita anchilopoietic incipient cu debut sacro-
lombar diagnosticul diferenial se face cu : a) discopatia lom-
bar
;
b) hernia de disc lombar
;
c) unele malformaii conge-
nitale (spina bifida, sacralizarea, lombalizarea)
; d) sacro-coxal-
giile
; e) ileita condensant
;
f) morbul Pott lombar
; g)
spondi-
lita brucelozic, streptococic, meningococic, pneumococic etc.
a) Discopatia lombar ncepe dup 40 de ani, cnd S.A.
este rar
;
radiografia este edificatoare.
b) Hernia de disc are un debut brusc
;
n antecedente gsim
prezena unui traumatism
;
produce scolioza antalgic i lombo-
sciatica unilateral. n S.A., debutul este lent
;
lipsete trau-
matismul n antecedente
;
sciatica este basculant
;
V.S.H. este
mrit
;
nu exist scolioz antalgic. Aceste boli (S.A., disco-
patia i hernia de disc) nu se exclud una pe alta
;
o hernie de
disc sau o discopatie pot s se asocieze cu S.A., ducnd la exa-
cerbarea durerilor lombare.
c) Malformaiile congenitale (spina bifida, sacralizarea,
lombalizarea) predispun la discopatii i dau dureri lombare
111
difuze, cronice, uneori cu exarcerbri acute, fr traumatisme
n antecedente, ceea ce face s fie confundate cu debutul iniial
de S.A. n aceste afeciuni, durerile snt lombare superioare,
pe cnd n S.A. incipient snt sacro-lombare. n S.A., contrac-
tura muscular este in-
tens, iar repausul nu a-
melioreaz durerile
;
ra-
diografia sacro-lombar
i V.S.H. clarific dia-
i^nosticul. Malformaiile
congenitale pot fi un
punct de atracie pentru
localizarea S.A.
; a-
ceasta explic frecvena
sporit cu care se ntl-
nesc malformaiile con-
genitale la spondilitici.
d) Sacroileita tu-
berculoas se deosebete
de S.A. iniial prin
faptul c este unilatera-
l, pe cnd sacroileita n
S.A. este bilateral.
Chiar cnd sacroileita
din S.A. este unilateral
de la nceput se deose-
bete de sacro-ileita tu-
berculoas, prin faptul
c prezint o hipercon-
densare subcondral ver-
tical, pe care nu o n-
tlnim n ultima afeciu-
ne, creia ns i este
caracteristic un proces
de osteoporoz cu ulce-
raii osoase avansate.
e) Ileita condensant apare mai ales la femei dup sar-
cin
;
este unilateral, iar din punct de vedere radiologie, con-
densarea se prezint sub forma de triunghi, interesnd numai
osul iliac.
f) Morbul Pott lombar are o evoluie insidioas, ca i S.A.
n morbul Pott lombar, durerile snt localizate mai mult n
regiunea lombar, exist o sensibilitate mare la presiune pe una
Fig. 13. S.A. cu bloc vertebral la ni-
velul coloanei cervicale.
112
sau dou apofize spinoase, iar repausul diminueaz durerile,
n S.A., durerile cuprind ntreaga regiune lombar i mai
ales articulaiile sacro-iliace i snt exacerbate de repaus.
g)
Spondilita brucelozic seamn, pn la un punct, cu
S.A., deoarece bruceloza se poate localiza n articulaiile sacro-
OPig. 14.

I leit condensant.
iliace i poate da, ca i S.A., sinostoze sacro-iliace. Diagnosticul
diferenial se face innd cont de fenomenele de debut ale spon-
dilitei brucelozice (febr, frisoane, transpiraii), care preced
localizarea sacro-iliac, i de reacia la melitin pozitiv. Sacro-
leita brucelozic nu progreseaz pe ntreaga coloan vertebral
ca S.A.
S.A. la femei este rar i se poate confunda cu discopatia
lombar. Este nsoit frecvent de lordoz, are o evoluie mai
benign i de multe ori este asociat cu artrite periferice, cnd
snt uneori simetrice, ducnd la confuzia cu P.C.E., mai ales
c uneori testul Waaler-Rose este pozitiv.
2. In regiunea dorsal, S.A. se poate confunda cu boala
Scheuermann, boala Klimmel-Verneuil i cu discopatia.
a) Boala Scheuermann ncepe n regiunea dorsal i este
nedureroas pn la vrsta de 18 ani. Regiunea dorsal n aceast
afeciune devine cifotic, V.S.H. este normal, iar radiografia
dorso-lombar evideniaz prezena unor vertebre neregulate
Reumatismul cronic 113
sau cuneiforme. Cu timpul, durerile din regiunea dorsal se
pot extinde spre regiunea lombar
; n acest stadiu este posibil
confuzia acestei boli cu S.A., mai ales la femei, cci n ambele
boli exist o cifolordoz. Contractura muscular este ns mai
mare n S.A. dect n boala Scheuermann, iar V.S.H. este m-
rit n prima afeciune i normal n ultima. Adesea n boala
Scheuermann poate s apar o S.A.
b) Sindromul Kiimmel-Verneuil se localizeaz mai mult n
regiunea dorsal sau dorso-lombar ;
n trecutul ndeprtat al
bolii se remarc prezena unui traumatism, iar coloana pre-
zint o gibozitate asemntoare cu cea din morbul Pott, ns
cu V.S.H. normal. Radiografia coloanei vertebrale ne clarific
diagnosticul.
c) Discopatia dorsal poate s se asocieze cu S.A. De multe
ori ns este posibil o confuzie a S.A. cu o discopatie dorsal,
cci ambele se nsoesc de dureri dorsale, dnd nevralgii inter-
costale. n discopatie nu exist contractura muscular, V.S.H.
este normal i gsim osteofite, nu sindesmofite ca n S.A.
3)
Localizarea S.A. n regiunea cervical preteaz la con-
fuzii cu spondilita cervical la copii. Spondilita din P.C.E., la
copii, intereseaz numai coloana cervical i d torticolis
;
ea
apare n cadrul unui tablou clinic de P.C.E. i nu prinde regiu-
nea dorso-lombar ;
snt prinse ns uneori articulaiile sacro-
iliace, mai ales n formele severe de P.C.E. infantil. S.A., care
intereseaz numai coloana vertebral, se poate confunda uneori
cu camptocormia, afeciune caracterizat prin contractura mu-
chilor pe toat coloana vertebral, dnd rigiditatea accentuat
a ei i dureri difuze, boal ntlnit la psihopai. V.S.H. este
normal, radiografia coloanei este negativ, iar tulburrile
neuro-vegetative snt foarte accentuate.
Cnd S.A. mbrac forma coxo-femural, cu coxit dubl,
poate s se confunde, cnd apare dup vrsta de 40 de ani, cu
coxoza dubl, mai ales c ambele au o evoluie lent i seamn
pn la un punct i n privina aspectului radiologie. Coxozele
duble ncep frecvent unilateral i apoi se bilateralizeaz. V.S.H.
nu este accelerat, iar micrile snt mai ample dect n coxitele
din S.A.
Greutatea diagnosticului apare ns cnd coxita din S.A.
ncepe unilateral
;
atunci ea se poate confunda foarte uor cu
coxalgia. Se deosebete de coxalgie prin aceea c din antece-
dentele S.A. lipsete baciloza, iar pe radiografie nu constatm
prezena leziunilor osoase caracteristice coxitei bacilare.
Spondilitele periferice se pot confunda cu P.C.E., reuma-
tismul Bouillaud-Sokolski, reumatismul subacut, poliartrita tip
114
Poncet, poliartrita neisserian, reumatismul postdizenteric, artro-
patiile postanginoase, psoriazice etc.
P.C.E. apare mai frecvent la femei, este simetric, are testul
Waaler-Rose pozitiv i prinde rar i tardiv articulaiile sacro-
iliace.
Boala Bouillaud-Sokolski este nsoit la copii de cardit,
artritele snt fugace, nu las sechele, iar titrul ASLO este mrit.
Dificultatea de diagnostic este mai mare n forma fibroas care
apare la aduli. Aceast form care apare n 6% din cazuri se
poate confunda cu S.A. periferic, de care se deosebete prin
titrul ASLO mrit i prin lipsa prinderii articulaiilor sacro-iliace.
Reumatismul tip Poncet este considerat astzi ca fiind
foarte rar. Cea mai mare parte a cazurilor de reumatism Poncet
snt n realitate forme atipice de P.C.E.
;
exist totui i reu-
matism Poncet, care poate fi confundat cu S.A. forma peri-
feric. Reumatismul Poncet apare mai frecvent pn la vrsta
de 20 de ani, pe cnd S.A. dup aceast vrst
;
reumatismul
Poncet prinde de obicei articulaii puine, d hidartroze, bol-
navul are n antecedente o tuberculoz florid, iar articulaiile
sacro-iliace snt libere.
Poliartrita neisserian este astzi rar
; se poate confunda
cu S.A., mai ales c ambele pot avea n antecedente o infecie
neisserian. n artropatia neisserian, debutul este poliarticular
acut, avnd ca punct de plecare o infecie neisserian
;
prinde
n mod persistent
1
2 articulaii, dar nu intereseaz niciodat
articulaiile sacro-iliace.
Artropatiile postdizenterice pot s se confunde cu S.A.
periferic, mai ales c diip unii autori S.A. poate s aib
origine intestinal. Artropatia postdizenteric apare la 2 sp-
tmni dup dizenterie, prinde
1
2 articulaii, nu prinde sacro-
iliacele, nu este progresiv.
Artropatiile postanginoase au ca punct de plecare o infec-
ie amigdalian
;
debutul este acut sau subacut, iar boala se
amelioreaz sau se vindec dup ablaia amigdalelor
;
ASLO
este mrit, iar articulaiile sacro-iliace snt ndemne.
Reumatismul subacut prinde de obicei simetric articulaiile
tibio-tarsiene
;
articulaiile sacro-iliace snt libere i boala nu
las sechele.
Artropatiile psoriazice se pot confunda i ele cu S.A., apar
n mod egal la ambele sexe, pe cnd S.A. predomin la brbai.
Greutatea diagnosticului este i mai mare, cnd psoriazisul se
asociaz cu S.A. Trebuie s precizm ns c, fenilbutazona
care d rezultate n spondilita periferic, este ineficace n artro-
patia psoriazic agravnd chiar manifestarea cutanat a aces-
tei boli.
115
Diagnosticul n S.A. forma visceral, va fi discutat cu oca-
zia prezentrii bolilor asociate cu S.A. Este important s pre-
cizm dac manifestrile viscerale snt complicaii ale S.A. sau
fac parte din tabloul clinic al unor boli asociate.
Tratamentul spondilitei anchilopoietice
Nu exist o terapie specific n S.A. n general, trata-
mentul acestei boli urmrete dou scopuri : s opreasc sau s
ntrzie progresivitatea bolii prin suprimarea activitii proce-
sului inflamator
;
s previn deformaiile coloanei vertebrale,
care dau incapacitate de munc i mai trziu dependena social
i economic a bolnavului.
Tratamentul n S.A. const din : fizioterapie
;
gimnastic
;
antireumatice (salicilat, aspirin, piramidon, butazolidin)
;
re-
paus fizic i psihic, cel puin 10 ore n 24 de ore
(8
ore noaptea,
2 ore ziua)
;
pat tare
;
regim i climatoterapie
;
tratament orto-
pedic
;
uneori corticoterapie .; radioterapie, fcut cu mare pru-
den, numai n cazurile n care nu au ajutat alte tratamente.
Suprasolicitrile i hiperfuncia coloanei vertebrale i a
articulaiilor prinse trebuie s fie evitate n S.A.
Scopul tratamentului este s prevenim deformaiile i pen-
tru aceasta bolnavul trebuie s aib o inut dreapt a corpului.
Terapia trebuie s fie individualizat n funcie de forma,
stadiul i gradul de activitate a bolii. Trebuie s explicm bol-
navului c are o boal de lung durat, c el trebuie s cola-
boreze cu medicul n timpul tratamentului, c dac urmeaz
tratamentul se poate comporta ca un om cvasinormal, iar dac
neglijeaz tratamentul poate deveni un invalid.
Trebuie s convingem bolnavul c cel mai bun tratament
este reprezentat de exerciiile fizice i gimnastica zilnic fcute
sistematic i nsoite de micri respiratorii. Repausul trebuie s
alterneze cu micrile
;
activitatea fizic trebuie redus mai ales
la cei ce obosesc prin munc. Dintre sporturi, cel mai bun este
notul n bazin nclzit
;
mersul clare, tenisul i mersul pe
motociclet nu se recomand.
inuta fiziologic n mers este urmtoarea : capul ridicat,
pieptul scos n afar i abdomenul supt. Exerciiile fizice n
S.A. trebuie s fie fcute de dou ori pe zi, ele constituind o
parte esenial a tratamentului. Corsetul ortopedic la spondi-
litici se recomand numai n formele avansate, unde spasmele
musculare i deformrile nu pot fi combtute prin alte mij-
loace. O baie cald i un analgetic naintea exerciiilor permit
ca micrile s fie fcute mai uor. Bolnavul nu trebuie s
116
mearg aplecat nainte, iar cnd se odihnete trebuie s stea
pe pat tare, fr pern. Bastonul i crjele se recomand numai
cnd snt prinse articulaiile coxo-femurale, genunchii i gleznele.
n formele active recente, tratamentul antiinflamator se
completeaz cu mijloace ortopedice.
Tratamentul antiinflamator n spondilite l facem cu aju-
torul fenilbutazonei (400 mg/zi per os n prima sptmn,
300 mg/zi n a doua sptmn i apoi 100
200 mg/zi dup
nevoie). Cnd durerile snt mari obinem rezultate favorabile
prin injecii intramusculare de fenilbutazon, fcute la interval
de
3

4
5 zile, rrite din ce n ce mai mult, ajungnd la o
injecie/sptmn
;
cteodat facem un tratament combinat
(100 mg fenilbutazon zilnic per os, cu o injecie intramus-
cular sptmnal de fenilbutazon).
Fenilbutazon suprim durerile din coloana vertebral i
din articulaii i redoarea datorit inflamaiilor ligamentare
recente, stabiliznd astfel evoluia bolii. Totui, acest tratament
fcut prelungit este contraindicat la persoanele cu tulburri
digestive, renale i sanguine. Fenilbutazon rmne ns trata-
mentul simptomatic de elecie n S.A., fiind un medicament
antiinflamator excelent i avnd aici o eficacitate mai mare
dect n P.C.E.
Noi dm fenilbutazon n formele dureroase, cel mult 10
zile/lun. Dac rezultatul este bun reducem doza de la 400 mg
la 200100 mg/zi nc cel puin 10 zile, dup care l nlocuim
cu salicilat, piramidon sau aspirin. Salicilatul se d n doza de
5
7 g/zi
;
aspirina
2
4 g/zi, iar piramidonul
2
3 g/zi. Unii
ntrebuineaz cu rezultate bune Tomanolul sau Tanderilul, n
aceeai doz ca fenilbutazon i Ibufenacul.
Corticoterapia este rezervat n general la bolnavii cu
V.S.H. mrit, stri febrile sau la persoanele care au intoleran
la fenilbutazon. Trebuie tatonat ns doza eficace minim
;
de multe ori, noi asociem
.5
10 mg Prednison cu 100
200 mg
fenilbutazon sau aspirin.
n corticoterapie, principiul nostru este : doza ct mai mic
i pe un timp ct mai scurt posibil.
Corticoterapia suprim inflamaia, amelioreaz spasmele
musculare i rigiditatea, micoreaz durerile de spate i radi-
culare i mrete mobilitatea bolnavului. Ea este mai eficace
n P.C.E. dect n S.A. Terapia cortizonic, din cauza efectelor
sale secundare, se recomand n S.A. numai pentru a combate
exacerbrile temporare i n cazul cnd celelalte tratamente
au euat.
Srurile de aur snt rar eficace n S.A.
; noi le ntrebuin-
m n forma periferic cu rezultate bune
; de asemenea ntre-
.
117
buinm i antimalaricele de sintez n aceste forme (Cloro-
chinul).
Radioterapia poate fi ntrebuinat singur sau combinat
cu o medicaie antiinflamatoare
;
ea ajut s opreasc evoluia
procesului. De la nceput putem recomanda pe articulaiile
sacro-iliace doze antiinflamatoare
; niciodat ns nu trebuie
depit doza total de 1 200 r/an.
Radioterapia reduce durerile, rigiditatea i hipersensibil-
tatea local
;
se afirm chiar c o doz total de 600 r/articu-
laiile sacro-iliace, fcut n stadiul iniial, ar opri evoluia
acestei boli. Radioterapia poate fi repetat dup
3
6 luni i
numai la locurile de recidiv. Ea permite bolnavilor s fac
exerciiile fizice mai uor i s reduc dozele de medicamente.
La femei, nainte de menopauz, doza total aplicat pe arti-
culaiile sacro-iliace nu trebuie s depeasc 300 r. P. Balmu
i colab. au obinut rezultate bune cu nmol radioactiv.
De la nceput, bolnavii cu S.A. trebuie s doarm pe pat
tare, pentru a evita deformarea coloanei vertebrale, recoman-
dndu-le chiar s poarte un corset. Gimnastica respiratorie tre-
buie fcut chiar n timpul durerilor.
n stadiile avansate ale bolii, n afar de tratamentul anti-
inflamator indispensabil, tratamentul ortopedic devine i mai
important, pentru a reduce deformaiile i anchilozele
;
n afar
de repaus, corset, reeducaie cotidian la centrele respective se
recomand cure termale (n formele areactive cu V.S.H. nor-
mal sau puin ridicat) i fizioterapie.
n formele dureroase se prescriu cureni diadinamici, ultra-
scurte, microunde, ionizri, ultrasunete, bi de lumin, roua-
therm, ultraviolete i aplicaii de parafin.
n S.A. de lung durat, cu deformaii vertebrale i redori
n atitudinea de flexiune, chirurgia poate da ameliorri prin
redresarea cifozelor mari
;
se face osteotomie vertebral poste-
rioar sau posterioar plus anterioar. Se poate de asemenea
mobiliza un old anchilozat printr-o rezecie artroplastic sau
printr-o rezecie simpl, urmat de reeducaie permanent, aso-
ciat cu tratament medical i completat prin tratament balneo-
fizioterapic.
Rolul kineziterapiei n aceast boal este considerabil. n
S.A. periferic cu hidartroze mari, rebele la tratament, sino-
vectomia poate opri recidivele.
Recuperarea funcional n S.A. este o problem de baz.
Ergoterapia sau terapia de ocupaie completeaz tratamentul,
dnd posibilitatea n viitor ca bolnavul s poat deveni folositor
societii.
118
Readaptarea profesional sau reclasarea n alte munci tre-
buie s fie ocupaia specialitilor, pentru a nlesni spondiliti-
cului o munc corespunztoare posibilitilor lui.
Psihoterapia trebuie utilizat permanent, mai ales n for-
mele n care terapia de care dispunem nu a dat rezultatele
dorite (formele evolutive sau formele nsoite de depresiune
psihic serioas).
Este necesar s convingem bolnavul c perseverena n tra-
tamentul prescris, micrile i meninerea echilibrului psihic i
opresc boala, permindu-i s duc o via cvasinormal.
Spondilita anchilopoietic, boli asociate, complicaii
Frecvent, tratamentul S.A. devine i mai greu din cauza
bolilor asociate i a complicaiilor care survin n cursul acestei
afeciuni.
S.A. se poate asocia cu colita ulceroas, boala ulceroas,
infeciile uro-genitale, psoriazisul, P.C.E., sindromul Reiter,
sindromul Behfet, eritemul exsudativ multiform, sindromul Ca-
plan, tuberculoza pulmonar, sarcoidoza, bruceloza, bolile de
colagen, artrozele i spondilozele, boala Scheuermann, diver-
sele endocrinopatii, spondiloza Erdheim, boala Whipple.
Este important s precizm dac afectarea diferitelor or-
gane se face n cadrul unor boli asociate sau reprezint compli-
caii ale afeciunii de baz.
S.A. se poate complica cu nefropati, hepatopatii (ciroze he-
patice), irite, iridociclite, cardiopatii, leucemii, anemii, arterite,
nevrite, amiloidoze i subluxaii atlanto-axoidiene.
Colita ulcero-hemoragic se asociaz cu S.A. n
3
20%
din
<:azuri. S.A. este de 5 ori mai frecvent la cei ce sufr de colit
ulceroas dect n masa larg a populaiei. Unii autori susin c
exist o spondilita specific, produs de colita ulceroas hemo-
ragic, dup cum exist i o artrit specific.
Raportul dintre femei i brbai n S.A. asociat cu colit
ulcero-hemoragic este 1 : 7, iar n S.A. fr colit ulceroas
este 1 : 13
;
deci raportul dintre cele dou sexe este mai mic cnd
S.A. se asociaz cu colita ulcero-hemoragic.. n privina succe-
siunii dintre cele dou boli se constat c S.A. precede mai frec-
vent colita ulcero-hemoragic. Rotstein i colab. au observat
exacerbri sincrone n cele dou mbolnviri.
Ohs. 27. iBolnavul S. L., n vrst de 31 de ani, se interneaz
pentru febr, dureri abdominale, diaree hemoragic i purulent, stare
general alterat, tulburri neuro-vegetative. Bolnavul sufer de 5 ani
de S.A.
;
coloana vertebral este fix n regiunea lombar, iar articu-
laiile snt libere. Este nervos, sufer de mai mult timp de tulburri
intestinale
;
n ultimele 2 sptmni au aprut scaune moi cu snge i
119
puroi, nsoite de febr i o stare de astenie marcat. Durerile lombare
ocazionate de spondilit nu s-au exacerbat. Un tratament cu antibio-
tice (tetraciclin), repaus la pat, sedative i clisme cu dermatol a dus
la atenuarea fenomenelor, bolnavul rmnnd ns cu slbiciune gene-
ral, inapeten i tulburri nervoase.
Din cele relatate anterior se poate deduce c apariia unei
colite ulceroase la un bolnav cu S.A. nu agraveaz spondilit,
dar agraveaz organismul spondiliticului cu att mai mult, cu
ct se tie c colita ulceroas recidiveaz continuu.
Mai frecvent, S.A. se asociaz cu boala ulceroas, ntr-o
proporie care poate s ajung pn la 30%. Un spondilitic tre-
buie s fie examinat i din punct de vedere gastro-intestinal,.
deoarece apariia unei boli ulceroase, dei nu exacerbeaz S.A.,.
influeneaz starea general a spondiliticului, care slbete nc
mai mult
;
bolnavul se astenizeaz, se anemiaz i nu poate da
randamentul necesar n munca sa.
n S.A. s-au constatat prostatoveziciilite n proporie de
98%, ceea ce a fcut pe Romanus s cread c, n afara fac-
torului ereditar, n S.A. poate fi incriminat i o infecie uro-
genital.
ntre factorul uro-genital i S.A. exist o corelaie. Practic^
cnd ntlnim n antecedentele sponidiliticilor infecii uro-geni-
tale trebuie s le tratm, deoarece ele pot exacerba S.A., agra-
vnd starea bolnavului (obs. 28).
Ohs. 28.

Bolnavul C. R., n vrst de 33 de ani, vine la con-
sultaii pentru S.A., care cuprinde ntreaga coloan vertebral, umrul
drept i articulaia coxo^femural. Sufer de S.A. de mai mult de 10
ani, iar n tineree a avut gonorei repetate. Durerile de spondilit sLnt
accentuate, mai ales noaptea, snt ntovrite de impoten funcio-
nal, de stare subfebril i de creterea V.S.H, (47/86 mm). Dup
fenilbutazon, durerile diminueaz, dar febra i V.S.H. nu scad. Exa-
menul obiectiv constat prezena unei prostatoveziculite. Se adaug la
tratament streptorni cin, masaj al prostatei i ultrascurte. Feibra scade^
durerile spondilitice cedeaz, V.S.H. ajunge la 13/26 imm.
Spondilit anchilopoietic, n special forma periferic, se
asociaz cu psoriazisul in 6% din cazuri. Clasic, S.A. precede
psoriazisul i apare cu aceeai frecven la ambele sexe.
Noi am ngrijit 7 cazuri de S.A. asociate cu psoriazis. n
5 din cele 7 cazuri, psoriazisul a aprut n urma spondilitei. rk
2 cazuri, apariia psoriazisului a agravat evoluia spondilitei,
transformnd-o ntr-o form hepato-renal, care s-a terminat cu
amiloidoz. Cazul pe care-1 vom expune exemplific cele
afirmate.
Ohs. 29.

Bolnavul N. L, n virst de 37 de ani, are S.A. care
prinde ntreaga coloan, articulaiile coxo-femurale, genunchii i ume-
rii. Puseurile se repet continuu, mai ales dup apariia unui psoria-
120
zis care o dat cu generalizarea lui, agraveaz i S.A., visceraliznd-o
prin hepatosplenomegalie i produond puseuri de hepatonCfrit. Bol-
navul sucomb mai trziu, cu insuficien hepato-renal i uremie.
Psoriazisul exacerbeaz S.A. Orice puseu psoriazic activeaz
aceast afeciune vertebral, transformnd-o, uneori, ntr-o for-
m visceralizat. Hormonoterapia (triamcinolonul) d amelio-
rri, ns nu durabile.
Formele uoare de S.A., asociate cu psoriazis, reacioneaz
bine la helioterapie i talasoterapie, care amelioreaz ambele
afeciuni, cteodat vreme ndelungat.
Sindromul Reiter se poate asocia cu S.A. Reiter susine c
o parte din spondilitele anchilopoietice ar aprea n urma sin-
dromului ce-i poart numele. Leziunile cutanate i mucoase apar
n sindromul Reiter ntr-o proporie de 25%, mai ales pe plant,
palm, penis, scrot, periombilical, perianal i n jurul unghiilor,
nti apar macule, care se transform n papule cu keratoz
pronunat, greu de difereniat de psoriazis. Uneori, leziunile
cutanate mbrac forma de erupii herpetiforme fr keratoz.
Procesul patologic din sindromul Reiter are trsturi comune cu
sifilisul, forma cutanat, i cu sindromul Beh^et. De obicei, boala
afecteaz n special brbaii tineri, dar se poate ntlni i la
brbaii peste 60 de ani i de asemenea la femei (ns mult mai
rar). n 1/3 din cazuri, sindromul Reiter este precedat de diaree,
ntr-o proporie de 65%, boala rmne n stadiu de activitate
timp ndelungat, cu V.S.H. mrit, cu artralgii i leziuni ale arti-
culaiilor sacro-iliace. La acestea se adaug leziuni oculare
(conjunctivite, irite, iridociclite, cheratite) i articulare (dintre
articulaiile cel mai frecvent atinse amintim : genunchii, glez-
nele, articulaiile sacro-iliace, mai rar pumnii i degetele). Arti-
culaiile sacro-iliace care se prind n
20
40
7o
din cazuri pre-
zint leziuni similare cu cele din S.A.
Concomitent cu tratamentul sindromului Reiter trebuie tra-
tat i S.A.
S-a descris mai rar asocierea S.A. cu sindromul Reiter i
sindromul Behet.
Sindromul Beh^et se manifest prin ulcere (n gur i pe
organele genitale), tromboflebite, piodermii, artrite, procese in-
fecioase n muchi i n tubul digestiv, uveit, (care frecvent
produce orbire). Pn n prezent nu se cunoate nici etiologia,
nici terapia acestui sindrom.
Noi am ntlnit acest sindrom i aceast asociere grav
;
uveita, ntr-unui din cazurile noastre, a progresat pn la orbire.
Eritemul exsudativ multiform se ntlnete rar n asociere
cu S.A. n cazurile ntlnite de noi, apariia eritemului multiform
121
a reactivat S.A., fr ns s dea complicaii grave. Este necesar
totui ca ambele boli s fie tratate.
Literatura amintete de asocierea spondilitei anchilopoietic
cu sindromul Caplan, pe care am ntlnit-o i noi
;
trebuie ns
s notm c n practica noastr medical am ntlnit i asocierea
spondilitei anchilopoietice cu fibroza pulmonar, cu astmul bron-
ic n 4 %
din cazuri i cu tuberculoza pulmonar (n 1 1 %
din
cazuri). Formele de tuberculoz pulmonar ntlnite de noi au
fost cronice. Micorarea ampliaiei micrilor respiratorii pro-
dus de S.A. a jucat rolul unui adevrat pneumotorax natural.
Apariia unei tuberculoze pulmonare cronice, unei fibroze
pulmonare sau a unui astm bronic n S.A. micoreaz capaci-
tatea funcional a plmnului, ea nsui redus prin afeciunea
de baz. Deci, aceste afeciuni trebuie socotite ca asocieri impor-
tante i tratate, pentru c att fibroza pulmonar, ct i emfize-
mul pulmonar i tuberculoza pulmonar predispun mai frecvent
pe spondilitici la apariia unei insuficiene pulmonare-cardiace.
Asocierea dintre S.A. i sarcoidoz, descris n literatur,
nu a fost ntlnit de noi. Am ntlnit ns apariia unei bru-
celoze n cadrul unei S.A. ; bruceloza a activat afeciunea pri-
mar, transformnd-o dintr-o spondilit pur vertebral areactiv
ntr-o spondilit anchilozant periferic visceralizat, ns cu
un prognostic relativ bun, cum arat urmtoarea observaie :
Obs. 30.

Bolnavul N. G., n vSrst de 46 de ani, agricultor, se
interneaz pentru febr, frisoane, transpiraii, dureri poliarticulare i
rahialgii. Este un vechi spondilitic (cu coloan rigid), ans care
muncete. De 3 sptmni face o stare febril, care i exacerbeaz du-
rerile spondilitice, generalizndu-le in ntreg aparatul locomotor. La
nceput am crezut c este vorba de un puseu de S.A., dar tratamentul
ntispondilitic nu a dat rezultate. innd cont de faptul c bolnavul
era agricultor, avea febr cu frisoane, transpiraii i dureri articulare,
ne-am gndit i la posibilitatea unei bruceloze
;
reacia la melitin
pozitiv a confirmat diagnosticul. n urma tratamentului, bolnavul s-a
vindecat, rmnnd cu boala de baz, care se gsea de ani de zile
stabilizat. Cazul de fa trebuie ns urmrit, deoarece afct S.A., cit
i bruceloza snt boli recidivante.
Boala Whipple (care se manifest prin steatoree, artrit,
febr, dureri abdominale) foarte rar se asociaz cu S.A.
;
dup
unii, spondilit nu ar fi dect o localizare a bolii Whipple pe
coloana vertebral, avnd o evoluie grav.
Dintre bolile de colagen am ntlnit sclerodermia asociat
cu S.A. Este o asociere rar, cu evoluie ndelungat, ns cu
prognostic serios.
ntlnim frecvent S.A., asociat cu manifestri de poliartroz
i spondiloz la persoanele n vrst. La spondiliticii cronici,
dup vrsta de peste 40 de ani, putem gsi semne radiologice de
122
spondiloz. Aceste dou boli nu se agraveaz reciproc, dar
puseurile din S.A, pot da nevralgiile cervicobrahia'le, sciatice,
crurale etc.
Dup experiena noastr, bolnavii cu S.A., n vrst^ de
peste 50 de ani, prezint o oprire a evoluiei bolii, o dat cu
apariia semnelor de spondiloz sau poliartroze.
Este cunoscut legtura dintre S.A. i boala Scheuermunn.
Spondiliticii cu boala Scheuermann fac cifoz dorsal, dure-
roas, precoce. Radioterapia d aici rezultate bune.
De asemenea, la acromegalicii cu spondiloz Erdheim se
poate asocia o S.A., dnd o cifoz tip Bechterew. Aceast aso-
ciere nu prezint o progresivitate mare i nici o anchiloz
accentuat.
n S.A. pot exista leziuni cardiace. Insuficiena aortic din
S.A. este ntovrit adesea de crize de angor. Tulburrile de
conductibilitate din S.A. pot merge de la simpla prelungire a
intervalului P-R pn la bloc complet. Leziunile anatomopato-
logice seamn cu cele din aortita luetic : media este distrus
i nlocuit cu infiltrate de fibroblaste, limfocite, mononucleare,
neutrofile i mastocite. Cardiopatiile se ntlnesc n S.A. n pro-
porie de 14% ;
din acestea valvulita aortic reprezint 5,5%.
S-a constatat c 5% din bolnavii cu insuficien aortic au S.A.
Cu ct durata S.A. crete, cu att crete i incidena insuficienei
aortice. n sindromul Reiter i n S.A. asociate cu colita ulce-
roas se ntlnete frecvent insuficien aortic. Pericardita cro-
nic se poate i ea ntlni n S.A. Layani i colab. au gsit atin-
gerea clinic radiologic i electrocardiografic a inimii, mai
ales n formele de S.A. forma periferic de lung durat. Endo-
cardita rmne permanent, cu tot tratamentul fcut, pericardita
i tulburrile de conducere ns regreseaz.
n cazurile de S.A. asociat cu leziuni cardiace, noi socotim
leziunile cardiace ca fiind expresia unei boli asociate i nu a
unei complicaii sau a unei localizri viscerale a spondilitei.
Prognosticul n cazurile acestea de S.A. asociat cu leziuni
cardiace este mai rezervat, la spondilitici existnd riscul de a
face decompensri, chiar mai serioase dect cardiopatiile care
nu au legtur cu S.A. ; n plus, din cauza reducerii capacitii
respiratorii, cardiacii spondilitici snt predispui la insuficien
cardiac dreapt.
S.A. poate fi nsoit de neropatii n 3% din cazuri (mai
ales glomerulonefrite). Se observ i pielonefrite, cu sau fr
litiaza renal, infecii colibacilare, mai ales la spondiliticii cu
tulburri digestive. Toate acestea snt boli asociate, care pot
123
agrava i complica S.A., motiv pentru care ele trebuie tratate
ct mai urgent.
Spondiliticii pot contracta uor infecii pulmonare (pneu-
monii, pleurezii), care trebuie tratate cu toat seriozitatea, de-
oarece la un plmn, fr ventilaie normal, o infecie asociat
poate periclita viaa bolnavului.
Hepatitele se ntlnesc n S.A. ntr-o proporie de 13%. Ele
snt boli asociate, care trebuie tratate. S.A. visceralizndu-se
poate da hepatomegalii cu amiloidoz. Amiloidoza n S.A. repre-
zint o complicaie rar, care se traduce din punct de vedere
umoral prin hipercolesterolemie, albuminele serice sczute, pro-
teinurie, cilindrurie, cu o stare general grav. Boala vertebral
n aceste forme este evolutiv, iar tratamentul este ineficace.
Rar ntlnim n S.A. ciroz hepatic.
Anemiile n S.A. pot fi boli asociate, sau complicaii, ap-
rute nainte sau dup radioterapie. S.A. mbrac uneori n evo-
luia sa forma anemic
;
alteori, anemia este n legtur cu
hemoragiile produse de medicaie (hormoni corticoizi, butazo-
lidin, aspirin) sau cu boala ulceroas asociat cu S.A.
Leucemiile mieloide se ntlnesc de 20 de ori mai frecvent
la bolnavii cu S.A. dect la restul populaiei. Aceasta s-ar explica
prin radioterapia fcut repetat i n doze mari. Pentru acest
motiv se cere pruden ori de cte ori se indic radioterapia n
S.A. Unii autori pun frecvena sporit a leucemiilor la spon-
dilitici n legtur cu o susceptibilitate special a organismului
acestora i nu cu radioterapia.
S.A. poate s debuteze cu o irit. n timpul evoluiei, irita
poate recidiva, transformndu-se n iridociclit n
1244% din
cazuri. Uveita se ntlnete n 24% din cazuri. Dup Lenoch,
complicaiile oculare n S.A. pot ajunge ntr-o proporie pn
la 29%.
Ca alte complicaii n S.A. putem aminti prezena unor
arterite i nevrite, care snt n legtur cu boala. Dintre ultimele
cele mai frecvente snt sciatica, nevralgia cervico-brahial, ne-
vralgia obturatorie i nevralgia intercostal.
O complicaie mortal n 50% din cazurile de S.A. este
subluxaia atlanto-axoidian, produs prin traumatism sau prin
efort, pe o coloan vertebral osteoporotic i cu un disc dete-
riorat.
Medicul trebuie s cunoasc nu numai complicaiile S.A.,
dar i afeciunile mai frecvent asociate cu ea, ca s acioneze
prompt din punct de vedere terapeutic.
124
B. Reumatismul degenerativ
(artroze i spondiloze)
Noiuni generale
Artrozele sau aa-zisul reumatism degenerativ se manifest
clinic mai frecvent dup 40 de ani, lezeaz primitiv cartilajul
sau discul intervertebral i apoi ntreg aparatul musculo-liga-
mentar corespunztor. Ele snt provocate de multiple cauze,
externe i interne : statice, traumatice, endocrine, metabolice,
vasculare, careniale, distrofice. Dup cercetrile noastre i
strile infecioase i cele psihice pot contribui la dezvoltarea i
activarea artrozelor. Rolul variaiilor meteorologice, ca i al
infeciilor contribuie sigur la declanarea puseurilor dureroase.
Expunerea noastr va cuprinde foarte succint dou pri :
n partea nti vom arta caracterele generale ale artrozelor i
spondilozelor, iar n partea a doua ne vom ocupa de reumatismul
degenerativ cu complicaii i boli asociate.
Artroza cuprinde o serie de manifestri, cu substrat dege-
nerativ, ale esutului mezenchimal, interesnd de predilecie
membrele inferioare (articulaiile de suport). Leziunea are ca
punct de plecare cartilajul, apoi prinde osul i mai trziu prile
moi. n artroz gsim o manifestare articular i n acelai timp
i o distrofic general tisular, care poate ncepe din adolescen
i evolueaz insidios, progresiv, devenind cu timpul o adevrat
boal artrozic.
Artroza formeaz deci un capitol vast, cuprinznd statistic
cam 50% din reumatismele cronice.
Se ntlnete mai frecvent la femei, mai ales la menopauz
;
aici, rolul principal l joac factorul endocrin. Ca factori etio-
patogenici ai artrozelor intervin : traumatismele profesionale,
tulburrile statice, anomaliile congenitale i fenomenele vascu-
lare venoase (importante n etiopatogenia artrozelor piciorului).
Bolii artrozice i se pot descrie trei stadii : stadiul preartrozic,
stadiul artrozic propriu-zis i stadiul complicaiilor tardive ale
artrozelor.
1. Stadiul preartrozic apare la anumite tipuri constitu-
ionale (de exemplu, la fete tinere, de statur mic, grase, cu
tulburri vasomotorii i circulatorii

acrocianoz sau eritro-
cianoz). n jurul vrstei de 30 de ani apar artralgii tranzitorii,
cteodat dup o ngrare brusc sau dup un stress (natere,
avort, operaie etc). Grsimea are distribuie particular (se
depune mai ales pe ceaf, abdomen, olduri, partea intern a
genunchilor i pe fese). Frecvent ntlnim varice la membrele
125
inferioare
;
fragilitatea varicelor explic apariia spontan a
echimozelor. n jurul vrstei de 40 de ani, artralgiile devin per-
manente, de obicei la genunchi i glezne i snt ntovrite de
dureri n regiunea lombar i ceaf. Durerile apar dup oboseal
i dispar dup repaus. Ele au mai ales caracterul de greutate
dureroas, bolnavul prezentnd incapacitatea de a executa o
munc obositoare, grea
;
frecvent, ele se asociaz i cu o stare
de depresiune psihic. Clinic i radiologie nu gsim nimic pato-
logic. Greutatea corporal crete, ns muchii devin hipotonici.
Boala evolueaz cu tulburri statice
; se formeaz o cifoz
cervical i o lordoz lombar, cu hipotonia pereilor abdomi-
nali. Ligamentele se relaxeaz
;
apare genii valgum i genu
recurvatum.
2. Al doilea stadiu, de artroz propriu-zis, apare n jurul
vrstei de 50 de ani, avnd ca localizri genunchii, oldul i
regiunea lombo-sacral. Degetele de la mini snt, de obicei,
i ele interesate, prezentnd aa-numiii noduli Heberden. Ra-
diografia coloanei vertebrale prezint semne de spondiloz i
discopatie. Greutatea corporal continu s creasc
;
apar tul-
burri statice i hipertensiune arterial. Durerile dispar n
cursul micrilor articulare. Neuromialgiile, care nsoesc artroza
n acest stadiu, explic prezena redorii i a durerilor din poli-
artroze. Starea general a bolnavului nu este atins, iar arti-
culaiile nu prezint manifestri inflamatoare.
3. Al treilea stadiu, al complicaiilor tardive, se dezvolt
n jurul vrstei de 60 de ani i se caracterizeaz prin apariia
osteoporozei. Bolnavul nu mai crete n greutate, ci din contra
slbete, muchii se atrofiaz, leziunile discurilor i ligamentelor
se accentueaz, tulburrile statice progreseaz i apar defor-
maii. Durerile au maximum de intensitate n regiunea lombar
i n bazin. La examenul radiografie observm un proces de
osteoporoz difuz a corpurilor vertebrale, decalcifieri cu mu-
taii calcice n cartilajul articular i n aorta abdominal.
Discurile intervertebrale i spaiul articular se ngusteaz, cifoza
dorsal se mrete i apar complicaii n aparatul cardio-vascular
i renal.
La brbai, artroza se ntlnete numai n proporie de 15%.
Ea apare mai tardiv, este mai moderat i nu d invaliditi.
La vrsta de 55

60 de ani apar dureri n genunchi, mijloc i


ceaf. Radiologie, leziunile snt minime. Trebuie s notm c
la muncitorii manuali ntlnim prinderea frecvent a tendoane-
lor, muchilor periarticulari i retracia aponevrozei palmare.
Diferena n funcie de sex se explic prin aceea c brbaii
snt mai viguroi, cu oldurile i abdomenul mare, nu prezint
tulburri statice n aa msur ca femeile i nici nu au fra-
126
gilitate capilar i venoas
;
n plus lipsesc hipotonia muscu-
lar i hiperlaxitatea ligamentar.
n producerea artrozelor intervin factori mecanici i fac-
tori distrofici. O importan deosebit o prezint tulburrile
endocrine i metabolice
;
astfel s-a gsit micorarea 17-keto-
steroizilor n urin, iar la brbai hiperuricemie i hipercoles-
terinemie.
Stabilirea diagnosticului este bine s se fac n stadiul pre-
artrozic, deoarece exist posibilitatea corijrii tulburrilor endo-
crine i statice. n acest stadiu, rezultate bune dau fizioterapia
i balneoterapia.
n stadiul activ al artrozelor, durerile fiind destul de accen-
tuate, bolnavul trebuie pus n repaus. Prima indicaie care se
recomand n artroze este ca bolnavul s scad n greutate,
iar articulaia bolnav s fie ajutat prin baston.
Artrozele debuteaz n general insidios, fie prin dureri i
impoten funcional, fie prin deformri articulare. Durerile
apar la micri i dispar la repaus
;
ele snt mai pronunate
dimineaa, cnd articulaiile par nepenite.
Boala se poate manifesta uneori n mod acut sub form de
lumbago sau torticolis
;
n acest caz este voi'ba de un debut
aparent acut, leziunea fiind mult mai veche. Apariia durerilor
violente n artroze poate fi explicat n unele cazuri i prin
inclavarea vilozitilor sinoviale ntre suprafeele articulare sau
ntre osteofite i membrana sinovial.
Mobilitatea articulaiilor este diminuat, din cauza uzurii
cartilajului, a osteofitelor exuberante, a contracturilor musculare
sau a durerilor. Uneori ns se poate ntlni o mobilitate mrit,
cauzat de hiperlaxitate ligamentar.
Articulaiile n artroze snt mrite de volum, fiind uneori
chiar deformate din cauza hipertrofiei osoase, a osteofitozei sau
a unui manon grsos periarticular. Mai rar, ele pot fi micorate.
Micrile articulare produc crepitaii sau cracmente, datorite
leziunilor cartilajului.
Din punct de vedere radiologie, artroza se caracterizeaz
prin : micorarea i neregularitatea spaiului interarticular (prin
alterarea cartilajului)
;
hipercondensarea platourilor subcon-
drale
;
osteofitoz marginal
;
decalcifiere difuz sau chiar
chistic, care la coloana vertebral realizeaz uneori o tasare
a vertebrelor, dnd aspectul de ,, vertebre n diabolo". Artrozele
cu osteoporoz apar dup instalarea menopauzei, dup castrare
sau dup un dezechilibru endocrin asociat cu o caren alimen-
tar prin tulburri digestive. Durerile se produc mai ales la
micri, dnd mai trziu iradieri cervico-brahiale sau sciatice sau
simulnd afeciuni coronariene, veziculare i renale. Ca o conse-
127
cin a osteoporozei putem ntlni : exagerarea transparenei
osoase, fragilitate osoas i pseudofracturi, tip Milkman. Osteo-
poroza care nsoete artrozele poate fi produs de cauze multi-
ple
;
printre factorii endocrini se pot cita disfuncii ovariene,
paratiroidiene, suprarenale, hipofizare i tiroidiene.
Este de remarcat c osteoporoza este mai frecvent la femei
dect la brbai. Trebuie precizat de asemenea c exist o osteo-
poroz presenil i una senil
;
n aceste cazuri, n tratament
trebuie s inem cont nu numai de elementul carenial, ci i de
cel hormonal.
Este bine s remarcm c exist o strns legtur ntre
articulaia artrozic i aparatul musculo-ligamentar, ceea ce face
ca artrozele aproape totdeauna s se nsoeasc de neuromialgii
i tenosinovite. Tratamentul artrozelor cu neuromialgii este un
tratament complex, care trebuie individualizat innd cont de
agenii etiologici.
n faza preartrozic trebuie evitate i tratate cauzele predis-
pozante : tulburrile statice, traumatice, endocrine, metabolice,
careniale, strile infecioase. De asemenea este necesar s fie
evitate ocurile psihice i s fie normalizate condiiile de via
i de munc. n puseurile dureroase este necesar s recoman-
dm : salicilat, aspirin, -piramidon i uneori fenilbutazon ;
foarte rar putem administra corticoterapie. n artrozele dure-
roase se utilizeaz frecvent hidrocortizon intraarticular
(1

1,5 ml la interval de
3
4 zile) i extracte de cartilaj i mduv
osoas (Rumalon). n artrozele cu neuromialgii dau rezultate
bune tratamentele fizice : radioterapia, ultrascurtele, ionizrile,
solux, curenii diadinamici, ultraviolete etc. De asemenea poate
fi utilizat cu succes balneoterapia. n artrozele nsoite de
neuromialgii recomandm : masajul, periajul prilor dureroase,
aplicaiile de parafin i cultura fizic medical cu reeducarea
motorie.
Spondilozele
n cele ce urmeaz vom expune artrozele coloanei verte-
brale, adic spondilozele.
Spondiloza este o boal degenerativ, care se manifest
clinic mai frecvent dup 40 de ani, interesnd discul, articulaiile
intervertebrale i ntreg aparatul musculo-ligamentar corespun-
ztor i fiind provocat de cauze multiple, externe i interne
(statice, traumatice, endocrine, careniale, metabolice, infecioase
i psihice).
128
Astzi se pune prea frecvent diagnosticul de spondiloz pe
baza micilor excrescene osteofitice, descoperite la examenul
radiologie, ceea ce aduce o ngrijorare nejustificat a bolnavilor.
Osteofitul este expresia deteriorrii discului, spondiloza propriu-
zis fiind o faz avansat a acestei boli degenerative a coloanei
vertebrale. n spondiloz snt interesate nu numai articulaiile
disco-vertebrale, ci i articulaiile interapofizare, precum i
ntregul aparat musculo-ligamentar.
Trebuie s distingem de la nceput spondiloza anatomic
sau radiologic asimptomatic de spondiloza clinic simptoma-
tic. Spondiloza radiologic osteofitozic i cu pensarea spaiului
intervertebral reprezint un proces tardiv ireversibil. Radiologie,
spondiloz cu manifestri clinice precoce se manifest n regiu-
nea lombar prin osteoporoz fin pudroas i prin mrirea
spaiului intervertebral, nu micorarea lui.
Noi numim discopatie stadiul prespondilozic, care trebuie
depistat ct mai precoce, deoarece este stadiul incipient al
acestei boli.
ntr-o lucrare anterioar a noastr, pe 758 de bolnavi cu
spondiloz am remarcat c n 2,2 7o
din cazuri, simptomele
au aprut sub vrsta de 20 de ani, iar n 18% ntre 21 i 30 de
ani. Nava i Seda din Rio de Janeiro, pe 1 469 de cazuri de
spondiloz, au gsit 975 femei i 494 brbai, cea mai frecvent
fiind spondiloza cervical asociat cu spondiloza lombar. In-
cidena cea mai mare, autorii au ntlnit-o la vrsta de
41
50
de ani. Cu toate c spondiloza rmne o afeciune care se
ntlnete mai rar nainte de 40 de ani, totui, dup statistica
brazilian, se vede o frecven relativ crescut a cazurilor pre-
coce de spondiloz ntre 17 i 30 de ani (66 de cazuri din
1 467). Aceasta denot c trebuie s dm importan durerilor
coloanei vertebrale la tineri i s-i examinm n mod siste-
matic, clinic i radiologie, pentru a ajunge la un diagnostic
just, ct mai precoce, deoarece putem ntlni spondiloze i la
vrste tinere, chiar n afar de boala Scheuermann.
Cauzele care favorizeaz apariia spondilozei snt :
1)
hiper-
funciile regiunii lombare i cervicale
;
2)
poziiile greite n
munca profesional
; 3)
insuficiena musculo-ligamentar a
coloanei vertebrale
; 4)
obezitatea asociat cu oboseala, care pot
da dureri n coloana vertebral, mai ales cnd individul st timp
ndelungat ntr-o poziie nefiziologic. Traumatismele, anoma-
liile congenitale, tulburrile statice, obezitatea, hiperlordoza,
hiperlaxitatea ligamentar i relaxarea chingii abdominale pot
favoriza apariia unei discopatii, stadiul precoce al spondilozei.
O cauz favorizant frecvent a discopatiilor lombare o
reprezint relaxarea chingii abdominale care apare dup sarcin
9
Reumatismul cronic
129
la femei i dup distensiile abdominale din colitele atone, mai
ales la brbaii obezi. ntrirea muchilor abdominali prin gim-
nastic este cel mai bun tratament preventiv n durerile lombare
de natur discopatic.
n statistica noastr am gsit o relaie strns ntre natura
muncii, condiiile de munc i frecvena spondilozei. Danievski
arat c mai importante dect munca snt condiiile de munc.
n privina factorilor profesionali care mijlocesc apariia bolii,
este greu de precizat ct revine traumatismului direct sau in-
direct, atitudinii profesionale, condiiilor de mediu (umezeal,
schimbri brute de temperatur) etc. Nu putem s vorbim de
o spondiloz profesional, dar putem vorbi de frecvena spon-
dilozelor la anumite profesiuni, prin noxele care predispun la
spondiloz, transformnd-o dintr-o form radiologic ntr-una
clinic. De exemplu, poziiile statice vicioase, eforturile n pozi-
ii nefiziologice, contracturile violente, traumatismele favorizate
de diferite profesiuni snt cauze care pot transforma o spondiloz
radiologic ntr-una clinic. Din cazurile studiate de noi reiese
c la femei condiiile profesionale au un rol mai mic n etio-
patogenia spondilozelor. Organismul feminin prezint momente
endogene suficiente, capabile s declaneze apariia simptomelor
de spondiloz, fr s mai fie necesar intervenia unor factori
din afar. Dup unii autori, procesul iniial ar fi n disc i
numai secundar ar aprea procesul mecanic i de uzur. De aici
rezult c modificrile degenerative ale coloanei vertebrale nu
pot fi puse numai pe seama traumatismelor profesionale, ci tre-
buie legate de modificrile ntregului esut mezenchimal al
organismului. n ceea ce privete transformarea unei spondiloze
radiologice (latente) ntr-una clinic, din observaiile noastre
reiese c o cauz care exteriorizeaz spondiloza o constituie
infeciile. ntr-o lucrare publicat anterior am gsit n antece-
dentele bolnavilor de spondiloz n 96% din cazuri infecii
;
tot
att de frecvent am observat c dup infecii, spondilozele devin
dureroase. Acestea acioneaz mai ales prin alteraiile aparatului
musculo-ligamentar, produse pe cale infecto-alergic. La bol-
navii notri am gsit n antecedente artralgii n 36% din cazuri,
artrite n
19% i mialgi n 36% din cazuri. Tot din studiul
nostru reiese importana factorului psihic n apariia simpto-
melor clinice de spondiloz, acionnd fie sub forma unui oc
puternic psihic, fie ca o ncordare psihic continu. La bolnavii
notri am mai gsit tulburri neuro-vegetative : insomnii, trans-
piraii, cefalee etc. n ceea ce privete simptomele precoce din
spondiloz amintim c durerile vertebrale, care dispar dup
activitatea zilnic, pledeaz pentru un proces degenerativ al
coloanei vertebrale. De asemenea, durerile care dispar noaptea
130
i se mresc dup activitatea zilnic pledeaz pentru o spondi-
loz, provocat prin tulburri statice. Dup 30 de ani, discul
i pierde elasticitatea, se deshidrateaz, se subiaz, nucleul
devine fibro-cartilaginos i cu timpul degenereaz. Ca o conse-
cin a acestora pot rezulta :
1)
protruzie discal
; 2)
hernie
nuclear i 3)
osteofitoz. Deci, pentru a se produce o hernie
discal trebuie n prealabil s existe o alterare a discului. Poate
exista ns o degenerescent discal fr protruzie inelar
;
totui, uneori, spondiloza poate ncepe cu hernie nuclear,
n spondiloza cervical, ca simptome clinice precoce putem
aminti : rigiditatea dureroas a cefei, cracmente i contractur
muscular, manifestri de origine nervoas radicular sau sim-
patic (plexita cervico-brahial, periatrita scapulo-humeral,
simpatalgii cervico-brahiale, tulburri vasomotorii i sindromul
umr-mn). Dup unii autori, spondiloza cervical ar fi cauza
sindromului scapulo-cervico-humeral, care nglobeaz periartrita
scapulo-humeral, brahialgia i migrena cervical. Noi am
ntlnit frecvent astenie nervoas asociat cu spondiloz cervi-
cal
;
n majoritatea cazurilor noastre, debutul a fost prin spon-
diloz cervical i numai secundar a aprut nevroza astenic,
ca o accentuare a tulburrilor neuro-vegetative din spondiloza
cervical. Uneori, spondiloza cervical se manifest prin dureri
la nivelul cefei i printr-o redoare dureroas a gtului
;
durerile
snt mai accentuate dimineaa la deteptare sau spre sear, dup
oboseala din cursul zilei. Apsarea pe cap d dureri vii (semnul
Spurling) sau apsarea pe prile laterale ale gtului, ntre apo-
fizele transverse, d dureri vii iradiate (semnul Stoia).
Din punct de vedere radiologie, n spondiloza cervical
incipient, nu osteofitoz este principalul simptom, ci osteo-
poroza pudroas fin, pe care am ntlnit-o totdeauna. Unul
dintre noi a prezentat aceast observaie mpreun cu I. Brzu la
Congresul de reumatologie de la Piestany. Osteofitul este un
semn tardiv de spondiloz
;
el pare s fie o reacie a organis-
mului, cu scopul de a sprijini discul bolnav. Se formeaz n
spaiul interdisco-ligamentar, printr-un proces osteogenetic local.
A doua reacie de susinere i aprare a discului deteriorat ar
fi contracia muscular din regiunea discului lezat, care ar
explica pn la un punct fenomenele dureroase provocate prin
spasme i hipoxie. n afar de osteoporoza pudroas, fin, pe
care o ntlnim mai ales n spondiloza iniial, un alt semn
radiologie precoce pe care l ntlnim n regiunea lombar este
mrirea spaiului intervertebral.
Adeseori, o spondiloz cervical iniial se poate manifesta
clinic, numai printr-o nevralgie cervico-brahial.
131
Toat literatura de specialitate insist asupra rolului impor-
tant, pe care l joac spondiloza cervical ca prim simptom n
declanarea manifestrilor vasomotorii i simpatice n teritoriul
Fig, 15.
Spondiloz cu spondilolistezis cervical.
cranio-facial, n teritoriul membrelor superioare i n geneza
mielopatiilor.
Printre manifestrile reflexe, la distan, ale spondilozelor
cervicale amintim : periartritele scapulo-humerale, sindroamele
algodistrofice, manifestri pseudoanginoase etc.
Snt cunoscute : falsa angin pectoral
artroza, precum i sindroamele precordialgice,
dice, datorite spondilozei cervicale.
132
angor-cervico-
pseudostenocar-
Spondilozele cervicale pot provoca uneori manifestri dis-
fagice, faringiene sau esofagiene.
n studiul nostru efectuat pe un numr de 929 de spondi-
loze, 155 au prezentat o localizare cervical, cu manifestri cli-
nice evidente. Spondiloza cervical am gsit-o asociat cu :
periartrita scapulo-humeral, sindromul umr-mn, plexite cer-
vico-brahiale, torticolis spastic, nevralgia frenicului, retracia
aponevrozei palmare, accese pseudoanginoase, sindrom Gutzeit,
precum i cu sindromul algohemialgic descris de unul dintre noi.
Sindromul Gutzeit din spondiloza cervical, produs de osteofitele
anterioare, se poate manifesta clinic prin tulburri vegetative,
hipertensiune arterial, tulburri spastice i nervoase.
Spondiloza dorsal cu manifestri clinice este mai rar i
se traduce mai ales prin nevralgii intercostale, simulnd uneori
boli cardiace sau digestive. Nu trebuie s uitm c n unele
cazuri se poate asocia cu insuficiena coronarian. O form spe-
cial de spondiloz dorsal este boala Scheuermann, care ncepe
la copii nainte de 10 ani, fr dureri i rigiditate
;
gsim ns
vertebre cuneiforme, mai ales ntre Di i D9. ntre 10 i 18 ani
apare tendina la o cifoz fixat i n 20
7o
din cazuri dureri
uoare
; n acest stadiu se ntlnesc i noduli Schmorl, iar regiu-
nea dorso-lombar devine rigid.
Spondiloza lombar se manifest cel mai frecvent printr-un
sindrom radicular inferior. Ea genereaz lombalgii, lomboscia-
tice, meralgie parestezic, nevralgii crurale i de obturator.
Crizele repetate de lumbago sau de lombosciatic, cu ameliorare
temporar, pledeaz pentru o discopatie.
Simptomatologia afeciunilor degenerative ale coloanei lom-
bare a fost precizat n numeroase lucrri. n primul stadiu din
spondiloza lombar, favorizat de tulburrile statice din perioada
prespondilozic, se ntlnesc dureri la mers. Mult mai trziu
apare atrofia discal, muscular i fibro-ligamentar
;
osteo-
poroza pudroas se ntlnete n stadiul precoce al spondilozei
lombare. Un alt semn iniial al spodilozei lombare este lrgirea
spaiului intervertebral prin presiunea nucleului pulpos
;
n felul
acesta apar vertebrele n ,,diabolo". Durerile vagi de spate pot
fi provocate i de calcificarea nucleului pulpos sau inelului
fibros, care traduc o discopatie i constituie debutul unei
spondiloze.
Discopatia calcifiant, cu localizare dorso-lombar, se
ntlnete mai frecvent ntre 40 i 60 de ani. Anomaliile corpu-
rilor vertebrale (lombalizri, sacralizri) la tineri rmn timp
ndelungat latente i nu devin dureroase dect atunci cnd
lezeaz discurile intervertebrale, adic atunci cnd apare sta-
rea prespondilozic.
133
o form particular, puin cunoscut a degenerescentei
discale, este discopatia consecutiv unei puncii lombare.
Din cele de mai sus se poate deduce c orice dezechilibru
funcional d modificri n structur? discului, care fac ca acesta
Fig. 16.

Spondiloz lombar cu
osteofit gigant.
Fig. ]7. Spondiloz lom-
bar cu dezaxare.
s-i piard calitile sale de amortizor. Schmorl, Calvet i Ga-
lard au artat c discurile intervertebrale prezint leziuni de
senescen, ncepnd nc de la vrsta de
20
25 de ani, expli-
cate prin aciunea unor factori diveri, enzimatici i hormonali
i prin modificarea echilibrului acido-bazic. Din cauza scderii
elasticitii discului i a friabilitii lui se pot produce rupturi
134
ale plcilor cartilaginoase superioare sau inferioare ale corpu-
rilor vertebrale, iar nucleul pulpos devine dur, ptrunde n
spongioasa corpului vertebral, formnd hernii intraspongioase sau
oduli Schmorl.
Fig. 18.
Noduli Schmorl la nivelul coloanei
lombare.
Leziunea iniial n spondiloz const deci n alterarea de-
generativ a discului intervertebral, determinnd o serie de mo-
dificri locale, chimice i histologice.
n afar de factorii endocrini i metabolici, infecioi i
psihici care favorizeaz i accentueaz simptomele precoce de
spondiloz mai citm : sacralizarea, lombalizarea, spina bifida,
135
anomalii de curbur ale coloanei vertebrale, fracturi ale mem-
brelor inferioare vicios consolidate, genu varnm, genu valgum,
adic toate tulburrile statice ale coloanei vertebrale i ale mem-
brelor inferioare.
n concluzie se poate spune :
1. Spondiloza nu este o boal local a coloanei verte-
brale, ci intereseaz ntreg esutul mezenchimal, fiind produs
de cauze multiple, externe i interne. Trebuie s accentum
c noi facem o deosebire net ntre spondiloza radiologic osteo-
fitic i spondiloza clinic cu semne distincte radiologice.
2. Stadiul prespondilozic este o realitate, iar diagnosticul
precoce trebuie pus n acest stadiu cnd rezultatele terapeutice
snt cele mai favorabile.
Deci stadiul discopatic pentru noi este stadiul prespondilo-
zic, care trebuie diagnosticat ct mai precoce, deoarece rezulta-
tele unei terapii complexe snt foarte favorabile.
Noi nelegem prin diagnostic precoce diagnosticul de spon-
diloz clinic care are simptome reversibile.
3. n afar de factorii endocrini, metabolici, vasculari i
statici, infeciile i tulburrile nervoase

dup constatrile
noastre

joac un rol important n transformarea unei s|)on-
diloze radiologice ntr-una clinic.
4. Este util s cunoatem cauzele care determin i exterio-
rizeaz o spondiloz, pentru a le evita i s facem un tratament
n stadiul prespondilozic.
5. Am denumit stadiul precoce ale spondilozei

stadiul
discopatic

nti pentru c leziunea iniial ntr-o spondiloz
i are originea n disc i al doilea cu scopul s micorm sfera
spondilozelor care d attea griji exagerate bolnavilor i produce
attea cheltuieli prin radiografii inutile.
Artrozele aparatului locomotor
Trecnd la artrozele aparatului locomotor vom spune cteva
cuvinte despre artrozele membrelor inferioare.
Dintre artrozele periferice amintim n primul rnd coxar-
trozele, care snt cele mai invalidizante. Apariia lor este favo-
rizat de prezena unor luxaii congenitale, traumatisme, dis-
plazii congenitale, protruzii acetabulare, osteonecroze primitive
ale capului femural, precum i de modificrile osoase legate de
vrst. Nu vom insista asupra simptomatologiei coxozelor
;
amin-
tim doar c au un debut insidios, cu dureri discrete, uneori mai
136
accentuate, n regiunea inghinal, care iradiaz n genunchi i
se accentueaz la ridicarea n picioare.
Persoanele cu artroz coxo-femural nu pot ncrucia coap-
sele, nu pot sta picior peste picior, nu pot s-i ncale pantofii.
Flexarea coapsei pe ba-
zin este pstrat, abduc-
ia ns este limitat.
Diagnosticul dife-
renial se face cu : co-
xita gonococic, coxita
prin infecie de focar,
coxalgia, spondi'lita an-
chilopoietic, cu fractu-
rile colului femural, ne-
vralgia sciatic, pe care
o gsim uneori asociat
cu o coxoz, nevralgia
cruralului i neuromial-
giile coapsei.
Tratamentul de ba-
z al coxozelor este ra-
dioterapia, termoterapia,
electroterapia i balneo-
terapia. Kineziterapia
cotidian la domiciliu i
kineziterapia n piscine
termale dau rezultate
bune. Fenilbutazona i
hidrocortizonul dau re-
zultate favorabile une-
ori.
Artrozele genunchiului pot fi mprite n artroze trauma-
tice i artroze de menopauz. Ele se manifest prin dureri
discrete, mai ales la pornire, limitarea micrilor, stare gene-
ral bun i leziuni radiologice caracteristice.
Cnd gonartroza intereseaz o singur articulaie, diagnosti-
cul diferenial se face cu : tumoarea alb, la tineri
;
pseudotu-
moarea sifilitic
;
osteosarcomul
;
artropatia hemofilic
;
hidar-
troza intermitent
;
gonalgia din coxoza dup coxalgie.
Dac artroza cuprinde ambii genunchi, diagnosticul diferen-
ial se face cu : artritele din P.C.E.
;
hidartroza dubl sifilitic :
artropatiile sifilitice. Gonartroza predomin la sexul feminin,
mai ales ntre 40 i 70 de ani. n geneza gonartrozelor trebuie
Fig. 19.

Coxoz cu peri coxoz.
137
Fiii. 20. L'oxcj/ dubla sMijoro-externa.
Fiii. 21.

Gunariroz.
t38
s dm
importan traumatismelor, dezechilibrului static i tul-
burrilor circulatorii.
Hidartroza constituie o complicaie frecvent n gonartroz.
Rolul degenerescentei
meniscale n geneza gonartrozei este im-
portant ;
atingerea meniscal precede cu
mult nainte atroza genunchiului. Tre-
buie s amintim c n gonartroz, cal-
cificarea meniscului intern constituie un
semn precoce, iar prezena unui exsudat
n aceast afeciune impune diagnosticul
diferenial i cu chistul popliteu.
Tratamentul gonartrozei este repre-
zentat de fizio-, balneo- i radioterapia.
Injeciile intraarticulare cu hidrocortizon
constituie o terapie eficace.
La atrozele piciorului vom aminti n
primul rnd artrozele tibio-tarsiene sau
subastragaliene, favorizate de fracturile
astragalului i calcaneului, de entorsele
tibio-tarsiene i de obezitate. Ele se ma-
nifest prin dureri la mers, tumefacii
lateromaleolare, flexiunea i extensia li-
mitate i semne radiologice de atroz cu
deformaii.
Artrozele medio-tarsiene, aprute la
bolnavii care au prezentat microtrauma-
tisme, fracturi, ocuri sau care au picioa-
re plate se traduc prin dureri medio-tar-
siene, limitarea micrilor i semne radiologice.
Artrozele tarso-metatarsiene snt mai frecvente la femei
cu tulburri statice (picior plat, valg, scobit). Ca simptome amin-
tim tumefacia dureroas a feei dorsale a piciorului la margi-
nea intern
;
la examenul radiologie se remarc prezena osteofi-
telor la primul i al doilea cuneiform.
Artroza metatarso-falangian a haluxului (halux valgus)
apare la oameni n vrst, mai frecvent la femei
;
este n 50%
din cazuri bilateral i provoac dureri n mers.
Toate aceste artroze formeaz ceea ce numim piciorul artro-
zic. Osteoartropatiile piciorului de origine siringomielic, ca i
acropatia ulceromutilant fac parte tot din artroze. De aseme-
nea, boala Ledderhose sau aponevrozita plantar, analog bolii
Dupuytren la mn, se poate asocia cu artrozele piciorului.
Fig. 22.
Artroza ge-
nunchiului
(oseofite,
condensare
subchondra-
l, ngustarea i nere-
gularitatea spaiului in-
tercostal, uoar sub-
luxaie).
139
Tratamentul preventiv const n corectarea tulburrilor sta-
tice (picior plat, ecvin, valg etc), radioterapie, ultrascurte i
purtarea ghetelor ortopedice.
Artrozele membrelor superioare snt mult mai rare. Amin-
tim printre acestea artrozele minilor cu nodulii Heberden i
Bouchard la nivelul degetelor (prezeni mai frecvent la femei
Fig. 23. Artroza piciorului.
dect la brbai) i rizartroza policelului, care intereseaz articu-
laia trapezo-metacarpian i trapezo-scafoidian.
Artrozele cotului reprezint 5% din afeciunile cotului. Apar
la brbai, mai ales la cei care lucreaz cu perforatoare n
mine i la cei care perforeaz pavajele. Durerea este discret
n repaus
;
n extensie apar furnicturi i amoreli n teritoriul
nervilor radial, cubital sau median. Cteodat, cotul ia forma
globuloas. Tratamentul de baz const n radioterapie, ultra-
sunete i injecii intraarticulare cu hidrocortizon.
Dintre artrozele umrului notm artroza acromio-clavicu-
lar
; de asemenea trebuie s tim c artroza umrului este
foarte frecvent n siringomielie. Artroza sterno-davicular se
nsoete de o hipertrofie a extremitii sterno-claviculare. Tra-
tamentul de elecie este reprezentat de injeciile locale cu hi-
drocortizon.
Sindromul lietze sau artroza condro-sternal dureroas se
localizeaz la nivelul primelor trei coaste, n regiunea condro-
140
costal
;
apare mai ales la gutoi, mbrcnd formele acut i
cronic.
Artroza temporo-maxilar este rar. n aceast afeciune,
injeciile periarticulare cu novocain i intraarticulare cu hidro-
cortizon dau rezultate bune.
Reumatismul de menopauz nu este dect o activare clinic
a poliartrozelor, nsoit de
tulburri neuro-vegetative. De
asemenea, sindromul trofosta-
tic, care apare n timpul sau
dup menopauz i care se
manifest dinic prin dureri
n bazin i lordoz, nu este
dect expresia artrozelor cen-
turii pelviene nsoite de os-
teoporoz accentuat.
Am expus succint cteva
caractere clinice i cteva no-
iuni de conduit terapeutic
ale bolii artrozice, care tre-
buie considerat ca o boal a
ntregului organism, avnd o
evoluie lent progresiv. Pen-
tru a avea cele mai bune
rezultate terapeutice este im-
portant un diagnostic precoce. Fig. 24.

Rizartroza policelui.
Reumatismul degenerativ (artroze i spondiloze),
bolile asociate i complicaiile
Vom cuta, n cele ce urmeaz, s privim reumatismul de-
generativ aa cum l ntlnim n practica noastr medical, n
diferitele lui faze, cu complicaiile lui i cu bolile care i se
pot asocia.
Tratamentul devine operant ntr-o spondiloz sau o ar'roz,
dac vom trata i complicaiile care pot surveni, ca i bolile ce
se pot asocia.
141
spondiloza cervico-dorsal se poate asocia i complica cu pe-
riartrita scapulo-humeral, nevralgia cervico-brahial, nevralgia
Arnold, sindromul umr-mn, boala Dupuytren, siringomielia,
astenia nervoas, sclerodermia, sindromul Raynaud, angina de
piept, coronarita, herpes zoster, acromegalia, boala Paget, ten-
dinita, bursita, epicondilita.
Spondiloza lombar se poate asocia i complica cu sciatica,
nevralgia crural, nevralgia obturatorului, meralgia pareste-
zic, afeciunile gastro-intestinale, hepatice, renale, sindromul
Sudeck, diabetul, eczema.
Poliartrozele se pot asocia i complica cu neuromialgii, boli
sanguine (hemofilia), psoriazisul, guta, sindromul varicos, psiho-
patii, boala Dupuytren i Ledderhose, insuficiena coronarian^
infarctul miocardic, arterioscleroza, aortita, hipertensiunea arte-
rial, tabesul dorsal, diabetul, boala Bouillaud-Sokolski, P.C.E.,
S.A., reumatismul secundar, bolile endocrine (insuficiena gona-
dic, tiroidian, hipofizar, pluriglandular), nefropatii (pio-
nefrite, glomerulonefrite, sindrom nefrotic) i bolile de colagen.
Nu toate bolile asociate sau complicaiile expuse mai sus
se mtlnesc la un singur bolnav.
ntre spondiloze i artroze nu exist o separaie
;
frecvent,
la acelai bolnav, gsim i spondiloze i poliartroze, deoarece
amndou snt boli degenerative, care pot ataca ntregul aparat
locomotor. Complicaiile, ca i unele din bolile asociate au
legturi strnse cu boala de baz. Noi le-am individualizat ca
s atragem atenia medicului s le trateze. De exemplu, dac
avem o artroz a genunchiului sau a articulaiei coxo-femurale
nu este suficient s facem numai tratamentul artrozei respective,
ci trebuie s tratm i obezitatea, tulburrile endocrine, tulbu-
rrile metabolice (hiperuricemia i hipercolesterolemia), astenia
nervoas, hipertensiunea arterial, aortita, angina de piept, ate-
roscleroza, sindromul varicos, diabetul etc, boli asociate cu reu-
matismul degenerativ. De asemenea, o artroz asociat cu boala
Paget sau o artroz la un hemofilic, la un tabetic sau siringomie-
lic trebuie supus unui tratament complex, innd cont de toate
afeciunile de care sufer bolnavul.
Vom exemplifica cele expuse anterior, prin prezentarea unor
observaii de monoartroze, poliartroze i spondiloze nsoite de
complicaii i boli asociate.
Artroze
Artroza cocso- femurala
Obs. 31.
Bolnavul C. n., n vrst de 41 de ani, vine la con-
sultaii pentru dure:i n regiunea lombar, fesa dreapt i ntreg mem-
brul inferior drept. Este un bolnav obez, care chioapt la mers. La
142
examenul obiectiv se constat hipertensiune arterial, varice, infecii
de focar dentare, prostat hipertrofiat, hepatomegalie (ficatul ntrece
cu 2 laturi de deget falsele coaste, pe linia medio-clavicular), abdo-
men balonat. Notm de asemenea c bolnavul este etilic i diabetic.
A fost tratat timp ndelungat de sciatic, dar fr rezultate.
Examenul clinic i radiologie al aparatului locomotor a decelat o
spondiloz lombar cu sciatic dreapt nevritic radicular i
o
artroz
coxo-femural dreapt. Am tratat sciatica prin radioterapie (400 r, n
4 edine n regiunea lombar d: eapt) ; artroza coxo-femural tot
prin radioterapie (300 r, n 3 edine n regiunea posterioar coxo-
femural i 3 edine a cte 100 r la 2 zile, n regiunea latero-extern).
Bolnavul a fost pus la un regim de slbire, antidiabetic, antigutos, i-
nnd cont de tulburrile hepato-digestive. Cum nu am gsit o insufi-
cien renal am dat bolnavului pentru deshidratare Nefrix (2 ta-
blete/zi, o dat pe sptmn). Am pus bolnavul n repaus relativ i
i-am indicat s utilizeze la mers bastonul.
n cazul de fa am precizat c, n afar de sciatic i spondi-
loz, a existat i o artroz coxo-femural, pe care am tra^at-o. Rezul-
tatele terapeutice bune n cazul de fa s-au datorit i tratamentului
bolilor asociate: diabetului, obezitii, hiperuricemiei, hipercoleslo: ole-
miei i infeciilor de focar (dini, prostat). Bolnavului i-a : c/ut ten-
siunea arterial, s-au ameliorat tulburrile digestive i hepatice prin-
tr-un regim adecvat. Nefrixul ne-a ajutat s "^cdem i tensiunea arte-
rial, s micorm ficatul i s accelerm tratamentul obezitii.
Din punct de vedere articular i sciatic, dup tratamentul nostru,
bolnavul se simte bine. Nu mai are du:eri dect Ia oboseal i cnd
pornete, iar impotena funcional s-a redus mult.
Frecvent ntlnim sciatica provocat de spondiloz, n asociere cu
coxoza. De multe ori se poate confunda o sciatic cu coxoza. Diagnosti-
cul de coxoza s-a pus pe baza urmtoarelor elemente : mersul chio-
ptnd i sltind
;
durerile, care nu erau numai pe traiectul sciaticu-
lui, dar iradiau i pe partea ante:'o-extern a coapsei pn la ger unchi;
limitarea abduciei i rotaiei externe
;
flexiunea incomplet a coapsei
pe bazin
;
bolnavul nu putea s-i ncale pantoful drept (semnul pan-
tofului). Toate acestea conjugate cu datele examenului radiografie al
articulaiei coxo-femurale (osteofite la marginea extern a acetabului,
pensarea spaiului articular i hipercalcificare subcondral) ne-au per-
mis fixarea diagnosticului de coxoza supero-ex tern. Nu am putut,
exclude sciatica, deoaroce bolnavul avea dure; i i pe traiectul sciaticului
drept, avnd i o spondiloz lombar.
Coxozele pot s fie :
1) de natur congenital (luxaii con-
genitale, displazii simple)
; 2)
coxartroze secundare unei protru-
zii acetabulare, unei coxa plana sau coxa vara
; 3)
coxoze post-
traumatice
; 4)
coxoze secundare unei osteocondroze disecante
;
5)
coxoze la oameni n vrst. Adesea, coxoza se nsoete i de
boala Paget, boala Perthes i Konig (osteocondrita disecant).
Displazia simpl este forma cea mai uoar dintre luxatiile
congenitale, care n 25% din cazuri este responsabil de coxoza.
Exist destul de frecvent i coxoze primare, n care nu se pot
decela nici malformaii congenitale, nici distrofii, nici alte cauze.
Coxozele trebuie diagnosticate la nceput. Foarte important este
s tratm preventiv malformaiile congenitale (displazia simpl
143^
sau subluxaia congenital), pentru ca ele s nu evolueze spre
o coxoz dureroas, invalidizant. n coxoza dureroas i inva-
lidizaint la adult, unde coloana lombar i genunchii snt nor-
mali, se indic artrodeza, care nu este posibil dect n cazuri
unilaterale.
Coxoza cu protruzie acetabular este puin dureroas i evo-
lutiv
;
aici tratamentul aplicat (hidrocortizon local, kinezitera-
pie, cure balneare i medicaie antalgic) d rezultate bune.
Repausul asociat cu kineziterapia n coxoze este un trata-
ment valoros ; o bun kineziterapie este i mersul pe biciclet.
Ca medicamente antalgice utilizm aspirina i uneori fe-
nilbutazona
;
n dureri mari introducem intraarticular 25 mg hi-
drocortizon sptmnal.
Uneori gsim coxoze cu simptome radiologice discrete, iar
alte ori gsim radiologie simptome evidente i cu un tablou
clinic minim.
Este important s precizm diagnosticul de coxoz, pentru
c nu toate durerile n articulaia coxo-femural snt coxoze.
Snt dureri ale oldului, ale cror localizri snt paraarticulare,
simulnd un old dureros. Amintim : osteomalacia cu fracturi
sau pseudofracturi tip Looser-Milkmann, care la femei n vrst
seamn cu o coxoz bilateral grav.
Periartrita oldului poate s simuleze o coxoz
;
aici, abduc-
ia este normal, ns dureroas. Radiografia ne clarific.
De asemenea, trohanterita tuberculoas a marelui trohan-
ter i metastazele femurale pot s dea un sindrom dureros al
.oldului. Aici, durerile snt violente i n repaus, pe cnd bol-
navii cu coxoz nu sufr n repaus.
Artritele oldului (coxitele) fie de natur tuberculoas (co-
xalgiile), fie reumatismal (P.C.E. i S.A.) pot, n faza areactiv,
s simuleze o coxoz. Orice coxit cronic se vindec, transfor-
mndu-se radiologie ntr-o coxoz
;
clinic se deosebete prin
faptul c n artritele cronice nu avem flexiunea coapsei pe bazin,
pe cnd n coxoz exist, ns limitat.
Traumatismele prin necroza capului femural pot conduce
la coxoz
; de asemenea, osteocondrita juvenil a oldului (boala
Perthes), osteocondrita disecant, boala scafandrierilor pot sa
ajung n evoluia lor la coxoz.
n tratament trebuie inut cont de stadiul coxozei, de starea
bolnavului, de complicaiile i de bolile asociate.
Ca tratament, n afar de radio- i radiumterapie, se indic
termo- i balneoterapia, iar n cazul cnd piciorul este scurtat
se face egalizarea piciorului prin mrirea tocului. Se indic de
asemenea purtatul bastonului, slbirea i reducerea activitii
fizice.
144
Atroza genunchiului (gonartroza)
Ohs. 32.

Bolnava L D., n vrst de 52 de ani, obez, 'casnic,
vine pentru dureri la anibii genunchi, cu impoten parial, oboseal,
eczem localizat la membrele inferioare i la coate, hipertensiune
arterial, vri ce ale membrelor iniferioare, constipaie. Sufer de in-
fecii colibacilare, mai ales la puseuri de constipaie. La examenul cli-
nic i de laborator se constat : tensiunea arterial 22/11 cmHg, aortit
cronic, hiperuricemie (0,72
g%o),
colesterolemia 3,20
g%o.
La examenul
local, genunchii apar mrii de volum cu manon gros, sensibili la pre-
siune, mai ales pe faa antero-dntern
;
durerile iradiaz de-a lungul
tibiei i pe coaps. n rest, bolnava se plnge de neuromialgii trec-
toare i uneori de lumbago. Boala s-a accentuat dup menopauz, iar
durerile s-au intensificat periodic, mai ales la frig, la oboseal, la con-
stipaie i dup puseurile colibacilare. Eczema dispare i apare mai
ales iarna. I s-au fcut tratamente locale : ultrascurte, radioterapie i
balneoterapie, dar bolnava sufer continuu. V.S.H. 23/45 mm. Exame-
nul radiologie arat semne nete de artroz (osteofite (femuro-patelare
i femuro-tibiale, pen-sarea neregulat a spaiului interarticular, hiper-
condensare subcondral i osteoporoz chistic).
Este vorba de o artroz dubl a genunchilor, forma Weissenbach-
Francon, la o femeie obez, cu neuromialgii supra- i subiacente articu-
laiilor i care prezint n acelai timp hiperuricemie, hipercolesterole-
mie, infecie colibacilar, aortit cronic, hipertensiune arterial i sin-
drom varicos. Cu toate c i s-au fcut ultrascurte, radioterapie, bal-
neoterapie, infiltraii locale cu novocain, bolnava nu s-a ameliorat.
Sntem in faa unui caz, n care un tratament local, dei corect,
nu a ameliorat starea Ibolnavei. Noi am luat n consideraie i trata-
mentul bolilor asociate : am recomandat o diet hipocaloric menit
s combat n acelai timp hiperurioemia i hipercolesterolemia, am
tratat constipaia i infecia colibacilar, am pus bolnava la repaus, cu
picioarele pe perne, deoarece avea varice. Am administrat aspirin
1,5 g/24 de ore i N-eifrix (2 taJblete/zi, de 2 ori pe sptmin). n plus
am indicat un masaj uor periarticular zilnic.
Dup 2 s'ptmni, bolnava Ifiind ameliorat, i-am permis mersul,
nti cu crje, apoi cu bastonul. Ameliorarea a progresat treptat n
timpul tratamentului general. Nu am indicat termoterapia, pentru a
nu congestiona varicele
; am contraindicat ibalneoterapia. Am recoman-
dat dup 3 luni radioterapia (400 r n doze fracionate pe fiecare ge-
nunchi) i purtarea ciorapilor elastici pentru varice.
Revzut dup 6 luni, bolnava a slibit 10 kg, se simte bine, acu-
znd doar uoare dureri la pornire.
Cazul de fa nu are nevoie de diagnostic diferenial. El arat
net forma lipartrozic dubl, la o persoan obez cu boli asociate
multiple.
Gonartroza poate s fie de origine traumatic, static, en-
docrin, vascular etc.
Ca forme clinice ale gonartrozei notm : forma lipartro-
zic
;
artroza uscat i dureroas (descris de Michotte), n care/
micarea de extensie n articulaia genunchiului este limitat,
astfel nct gamba se gsete, n permanen, n uoar flexiune
pe coaps
;
hidartroza, puin dureroas, care apare mai al^
dup traumatism la brbai.
/
J
10

Reumatismul cronic I
Din punct de vedere radiologie remarcm n stadiile ini-
iale pensarea liniei femuro-rotuliene i prezena de osteofite n
partea superioar i inferioar a rotulei. n stadiile mai tardive
apar osteofite localizate la nivelul articulaiei femuro-tibiale.
Cnd gonartroza este
bilateral, diagnosticul
diferenial se face cu ar-
tritele genunchiului di;
P.C.E., din S.A. i cu
artropatiile duble sifili-
tice.
Cnd gonartroza este
unilateral, diagnosticul
diferenial trebuie fcut
cu artrita gonococic,
artrita tuberculoas, ar-
trita traumatic, osteo-
condrita disecant a ge-
nunchiului, tumorile cu
mieloplaxe, artropatia
tabetic, monoartrita
genunchiului din P.C.E.
i S.A. a genunchiului,,
osteocondromatoza, ge-
nunchiul pagetic, tendi-
nitele labei de gsc i
apofizita tibial ante-
rioar (boal Osgood-;
Schlatter), sindromul al-
goditrofic posttraumatic
tip Sudeck-Leriche, artropatia psoriazic a genunchiului i peri-
tendinita genunchiului (boala Peregrini-Stieda).
La brbaii tineri, o artroz cu hidartroz trebuie s ne fac
s ne gndim la o artropatie hemofilic a genunchiului, deoa-
rece genunchiul este articulaia cea mai frecvent atins n he-
mofilie. Aici avem ns o hemartroz, care recidiveaz, distru-
gnd articulaia. Artropatia hemofilic seamn clinic cu o hidar-
troz i radiologie cu artroza grav, invalidizant a genunchiului.
Cartilajul se subiaz, apar zone de osteoscleroz, epifizele se
deformeaz, se turtesc, se formeaz geode, iar periostul se
ngroa.
Osteocondrita disecant a genunchiului este o necroz frag-
mentar osteocartilaginoas a condilului intern, care cu timpul
U6
Fig. 25. Boala Pellegrini-Stieda.
poate s se izoleze complet de articulaie. Bolnavul je plnge de
dureri n mers, uneori prezint puseuri de hidartroz. Cu timpul,
genunchiul se blocheaz. Radiografia confirm diagnosticul, des-
coperind i sechestrul intraarticular.
Apofizita tibial anterioar sau boala Osgood-Schlatter apare
mai ales la adolesceni i se caracterizeaz prin dureri i tume-
facia tuberozitii anterioare a tibiei, care se vede fragmentat
pe clieul radiografie.
Osteocondromatoza genunchiului este o afeciune care apare
ca urmare a calcificrii franjurilor intraarticulare
; d dureri
i blocri, lund nfiarea de artroz grav a genunchiului.
Sindromul algodistrofic posttraumatic, descris de Sudeck
i Leriche, se caracterizeaz prin dureri, asociate cu tulburri
vasomotrii i trofice periatriculare, nsoite de osteoporoz ti-
grat i impoten funcional parial.
Artropatia gutoas cronic a genunchiului este o localizare
destul de frecvent a gutei
;
tofii gutoi se localizeaz pe faa
anterioar a genunchiului. La nivelul genunchiului ntlnim
osteofite. Genunchiul gutos este un genunchi artrozic, cu ten-
din la osificri la nivelul inseriilor rotuliene ale tendonului
cvadricepsului, asociate cu mici lacune osoase.
Guta articular acut se poate manifesta i prin prezena
de lichid n articulaia genunchiului, ns aici semnele radiologice
lipsesc. Diagnosticul se pune pe prezena crizelor dureroase n
antecedente, localizate la nivelul halucelui, pe prezena litiazei
urinare, pe antecedente ereditare gutoase, pe existena unei hi-
peruricemii, pe bruscheea debutului nocturn, pe aspectul infla-
mat al genunchiului cu dilataie venoas i evoluia regresiv
n cteva zile spre normal.
Dup unii autori, artroza nu este o boal, ci o manifestare
nedureroas a mbtrnirii. Artriticii snt bolnavi cu articulaiile
inflamate, artrozicii snt oameni sntoi cu articulaiile uzate.
Durerile snt produse prin complicaii, de obicei de natur me-
canic, i apar cnd articulaia genunchiului s-a decompensat.
Cauzele decompensrii snt obezitatea, genu valgus, genu varus,
relaxarea ligamentelor etc. n artroza primar a genunchiului
snt prinse capsula i ligamentele articulare, ceea ce explic pro-
ducerea durerilor. Sinoviala este atins numai tardiv. Degene-
rescenta cartilajului exist precoce, dar nu provoac dureri.
Este o deosebire ntre artroza anatomic sau radiologic,
care este foarte frecvent, i artroza clinic, care devine dure-
roas i produce impotena intermitent. Cauzele transformrii
unei gonartroze radiologice ntr-una clinic snt multiple : hl-
perfuncia articular, tulburrile endocrine, infeciile de focar
i cele generale, hiperuricemia, hipercolesterolemia, traumatis-
147
mele, frigul, umezeala, strile careniale i condiiile de via i
de munc nocive.
Slbirea este o indicaie terapeutic important n gonar-
troz. n caz de dureri recomandm repaus, infiltraii locale cu
novocain i hidrocortizon, radioterapie, ultrascurte, infraroii,
mpachetri cu parafin, ionizri cu histamin, ultrasunete. Ma-
sajul i faradizrile dau rezultate bune, mai ales n atrofia cva-
dricepsului, care se ntlnete aproape regulat n gonartroz i
care netratat poate da impoten funcional permanent. Ma-
sajul se recomand numai dup ce au trecut durerile i edemul.
Exerciiile n articulaia genunchiului atrozic nu trebuie s
produc dureri.
n gonartroz nu se recomand nici repaus complet, dar
nici exerciii obositoare. Ca tratament antialgic se d aspirin
i fenilbutazon.
Toate tratamentele rmn ns ineficace, dac nu tratm
concomitent i bolile asociate.
Artrozele piciorului
Obs. 33.

Bolnava A. I., n vrst de 64 de ani, acuz dureri n
picioare i dispnee de efort. Este o obez cu varice, tulburri circula-
torii i hipertensiune arterial.
Examenul obiectiv deceleaz o bronit cronic cu emfizem, con-
comitent cu aortit cronic, hipertensiune arterial (23/12 cmHg), abdo-
men mare, balant, esut adipos, mai ales n regiunea abdominal, pe
fese i pe extremitile inferioare, varice ale membrelor inferioare, edeme
dure ale gamibelor, edeme iperimaleolare i pe planta piciorului, picioare
plate, cu halux valgus i degete n ciocan bilateral. Regiunea plantar
este sensibil la mers i la palpare. Examenele de laborator arat co-
lesterolemia 2,8
g%o,
acidul uric n 'sfinige 0,08
g%o.
Examenul radiologie
evideniaz semnele unor artroze tarso-metatarsiene i un proces de
periostoz de-a lungul tibiei.
n cazul de fa este vorba de o artroz a articulaiilor tibio-
tarsiene, metatarso-falangiene i tarso-metatarsiene cu halux valgus i
degete n ciocan, picior plat, sindrom varicos, plantalgii prin tulburri
circulatorii, aortit cronic, bronit cronic, emfizem, (hipertensiune
arterial, oibezitate, hiperuricemie.
n afar de aceasta, bolnava sufer de edeme dure la gambe
(produse de tulburrile circulatorii prin varice).
Deci este vorba nu numai de artrozele picioarelor, complicate cu
tulburri circulatorii i de edem indurativ prin staz venoas, dar i
de o serie de boli asociate ca obezitatea, bronita cronic, emfizemul i
hipertensiunea arterial.
Conduita noastr terapeutic a fost urmtoarea : tratament radio-
terapie (600 r n total, 100 r/edin, la 2 zile), repaus la pat n decubit
\
dorsal, cu picioarele ridicate pe perne, antibioterapie (pentru combate-
\rea bronitei), regim declorurat i hipoazotat, Nefrix la 3 zile, pira-
\midon la durere i sedative seara la culcare.
Dac ne-am fi limitat numai la tratamentul proprau-zis al artro-
zelor, adic radioterapie i antialgice, nu am fi obinut nici un rezul-
148
tat, deoarece artrozele n cazul de fa snt activate prin insuficiena
venoas, cronic, care apare mai ales la femei n menopauz, cu va-
rice
;
aa se explic plantalgiile difuze, nsoite de arsuri i nelinitea
nocturn n picioare. n cazul de fai este contraindicat orice trata-
ment termoterapic, care ar mri staza venoas.
Tratamentul hipertensiunii arteriale, al varicelor, al edemelor i
al infeciilor bronice a influenat direct sau indirect i durerile plan-
tare. Durerile n gamb se explic prin edemul cronic produs de staza
venoas, care a iritat i periostul, dnd periostozele gambei observate
la radiografie.
Din cazul nostru i din consideraiile fcute reiese, evident,
c nu este suficient s facem un diagnostic de artroz
;
trebuie
s investigm ntregul organism, ca s ne dm seama de cauza
care a activat aceast artroz, adic s ne dm seama de com-
plicaiile i bolile asociate.
Un factor esenial n apariia artrozelor de la picioare l
constituie piciorul plat, produs i prin greutatea corporal (obe-
zitate).
Diagnosticul de artroz tibio-tarsian se pune pe baza
durerilor la mers n articulaiile tibio-tarsiene, pe baza tume-
faciei lateromaleolare, pe baza limitrii micrilor n articula-
ie i pe baza semnelor radiologice de artroz tibio-tarsian
(osteofite marginale, pensarea spaiului interarticu'lar i calcifi-
carea subcondral).
Anumite dureri plantare localizate snt produse de tumori
benigne sau maligne nervoase, vasculare sau sinoviale. Prin
explorare chirurgical se poate descoperi un sarcom sinovial sau
un nevrom plantar. Uneori, durerile pot fi produse de epifizita
capului celui de al doilea metatarsian (boala Kohler), de o
scafoidit tarsian (boala Kohler-Mouchet), de o tumoare osoas
sau de o osteoartrit tuberculoas.
Picioarele plate cu artroze fixe pot surveni i n P.C.E. i
artrita gonococic cronic
;
picioarele ecvine se ntlnesc frec-
vent ca sechele dup o poliomielit.
Arteritele duble din boala Biirger, pe care le ntlnim la
brbaii mai tineri, i arteritele diabetice sau arterio-sclerotice pot
fi cauza durerilor plantare cu iradieri n membrele inferioare.
Piciorul dureros poate s fie produs de cauze multiple. Ast-
fel, el poate aprea n cazul piciorului plat, al piciorului plat-
valg, al piciorului ecvin.
Exist ns i piciorul dureros de origine inflamatoare, pro-
dus de artrite gonococice, streptococice sau piciorul dureros din
P.G.E., S.A. etc.
Piciorul artrozic se poate asocia cu guta, dnd piciorul gu-
tos
;
artrozele piciorului snt activate de tulburrile circulatorii
arteriale din diabet, dnd piciorul diabetic.
149
Pintenul calcanean posterior i tendinitele achiliene snt
cauza talalgiilor. Uneori, durerile plantare pot fi date i de
aponevrozita retractil plantar sau boala Ledderhose similar
cu boala Dupuytren la mini.
Artrozele membrelor superioare snt mult mai rare, deoarece
articulaiile membrelor superioare nu snt articulaii de suport,
ci articulaii de traciune i la nivelul lor apar mai mult periar-
trite, tendinite, epicondilite, bursite, tenosinovite etc.
Artrozele minilor (nodulii Heberden, Bouchard, rizartroza
i artroza pumnului)
Obs. 34.
Bolnava P. R, n vrst de 52 de ani, consult pen-
tru dureri n mini i senzaia de rigiditate matinal a lor. Se plnge
n acelai timp ide dureri n ceaf i n brae i de valuri de cldur,
n antecedente a suferit de colecistit calculoas fiind operat
; a
avut un fibrom uterin, pentru care s-a operat acum 10 ani, rmnnd
cu tulburri neuro-vegetative accentuate. Examinat, la nivelul mini-
lor se constat noduli Heberden laterali la articulaiile interfalangiene
distale, mai ales la degetele mediu i index
;
nodozitile se gsesc
pe faa dorsal i lateral a articulaiei
;
snt dure, de consisten
osoas, pielea este roie, subiat i sensibil la atingere. Falangeta
este n uoar flexiune. Bolnava afirm c-i iese foc din mini", dar
mai ales se teme ca nodozitile s nu-i deformeze degetele. Nodozi-
tile devin dureroase mai ales iarna la frig, ond are o senzaie de
arsuri i furnicturi n degete. La radiografie gsim osteofite poste-
rioare la marginea falangetei. Articulaia interfalangian proximal
este ngroat n mod circular i puin dureroas. Articulaia dege-
tului mare este deformat la rdcin, este dureroas, iar durerile
se exacer^beaz prin micrile policelui, fapt pentru care bolnava nu
utilizeaz acest deget. Prin mobilizarea articulaiei trapezo-metacar-
piene se produc dureri i se percep cracmente la nivelul interliniei
articulare. La radiografie se remarc o pensare a articulaiei trapezo-
trapezoid i semnele unei artroze trapezo-metacarpiene cu subluxaia
n afar a primului metacarpian, ceea ce face ca policele s mtorace
forma literei Z. De altfel i articulaia pumnului prezint osteofite
fine, iar micrile snt uor limitate, nedureroase. Diagnosticul clinic
i radiologie este : noduli Heberden i Bouchard, rizartroza dubl,
artroz discret a oaselor carpului, cu tulburri circulatorii la degete,
aortit cronic, hipertensiune arterial, neuromialgii difuze, constlpaie,
obezitate, tulburri neuro-vegetative uoare, hiperuricemie (0,60
g%o)
i hipercolesterolemie <3,50
g%o).
Notm c V.S.H. este normal.
n cazul de fa, n afar de artrozele minilor, bolnava are tul-
burri circulatorii i neuro-vegetative, aortit i hipertensiune arte-
rial, constipaie i obezitate
; toate acestea snt boli asociate. Ca tra-
tament am administrat : local, bi alternante, 4 minute n ap la 30,
30 de secunde n ap la
20'^,
repetnd procedura timp de
1015 mi-
nute. S-a recomandat evitarea frigului sau cldura excesiv la degete.
La nivelul nodulilor dureroi i inflamai am indicat infiltraii cu
hidrocortizon 0,5 ml, la 4 zile. Pentru bolile asociate am recomandat
regim de slbire, care s combat n acelai timp i hipercolestero-
lemia, Stelofilin, Extraveral (pentru tulburrile vasculare i nervoace).
Am indicat de asemenea micri active, masaj, plimbri fr oboseal.
150
Tratamentul nostru, local i general, a influenat favorabil toate
bolile asociate. Doar rizartroza sau artroza trapezo-raetacarpian au r-
mas nc sensibile, cu tot tratamentul aplicat, cfiind necesar s inter-
venim i prin 6 edine de radioterapie (50 r/edin, la 2 zile).
Artrozele degetelor i minilor se dezvolt mai frecvent la
femei, dup 50 de ani
; apar n legtur cu menopauza. La
brbai snt mai rare i snt n legtur cu microtraumatismele
minilor. La femei, nodulii Heberden au un caracter familial
i ereditar. Multe dintre persoanele cu noduli Heberden nu su-
fer de dureri, dar au team de un reumatism deformant. Noi
trebuie s le asigurm c nu este vorba de P.C.E., iar nodozit-
ile nu se vor mai mri, i c totul este n legtur cu meno-
pauza.
Rizartroza policelui este nsoit adesea de dureri la baza
degetului mare, dnd cteodat impoten funcional. n forma
dureroas, tratamentul const n administrarea de hidrocortizon
local
;
n forma cronic se recomand radioterapia. Uneori,
nodulii Heberden se asociaz cu tofii gutoi, care snt aezai n
jurul articulaiilor degetelor, devenind cteodat voluminoi
;
ei
se localizeaz pe articulaia interfalangian distal i se asea-
mn cu nodulii Heberden. Uneori se pot inflama, simulnd un
panariiu. Radiografia, antecedentele gutoase i hiperuricemia ne
uureaz fixarea diagnosticului.
Deformaiile degetelor se ntlnesc i n reumatismele infla-
matoare : P.C.E., reumatismul psoriazic, S.A. forma scandinavic,
reumatismul Bouillaud-Sokolski forma dislocant.
n P.C.E., degetele snt fuziforme, iar la radiografie gsim
distrucii
;
cnd afeciunea este veche, ea poate prezenta i
leziuni de artroze ale degetelor.
n reumatismul psoriazic, atingerea minilor poate s pre-
zinte clinic i radiologie un aspect asemntor cu artrozele
i cu P.C.E. Examenul unghiilor descoper ns leziuni carac-
teristice de psoriazis, iar n formele avansate gsim tulburri
trofice grave i chiar distrucii mutilante, mna mbrcnd aspec-
tul scleroatrofic.
n reumatismul Bouillaud-Sokolski forma dislocant ntl-
nim o hiperlaxitate ligamentar, cu uoare deformri
;
boala nu
d invaliditate.
La nivelul minii se mai pot ntlni boala Dupuytren (retrac-
ia aponevrozei palmare) i degetul n resort. n degetul n resort
extensia degetului este mpiedicat printr-o rezisten datorit
unui nodul pe tendonul extensorului, mai ales la nivelul articu-
laiei metacarpo-falangiene
; acest nodul mpiedic micrile
tendonului n teaca fibroas. Afeciunea se asociaz cu nodulii
Heberden i se trateaz cu hidrocortizon local sau operaie.
151
Diagnosticul diferenial al artrozelor minii se mai face i
cu mna din sindromul algodistrofic asociat frecvent cu periar-
trita umrului, despre care vom vorbi mai trziu.
Mai amintim mna acromegalic, cu hipertrofia extremit-
ilor i cu deformarea minii i mna din osteoartropatia hiper-
trofic pneumic, n care degetele snt hipertrofiate, realiznd
degete de tambur i hipocratismul digital. La radiografie ntl-
nim, pe lng osteofite, i o periostoz n jurul metacarpului i
falangelor.
Gsim deformri ale minilor i n pahidermoperiostoza fa-
milial, boala condroamelor multiple, acondroplazia i arahno-
dactilia, despre care vom vorbi mai trziu.
Artroza cotului
Obs. 35.

Bolnavul S. L., n vrst de 43 de ani, acuz dureri
n cot, mai ales la micri, furnicturi i dureri iradiate de-a lungul
nervilor radial, cubital i median. La examenul obiectiv, cotul este
hipertrofiat, cu mobilitatea redus. Bolnavul afirm c a avut un trau-
matism : a czut pe cot cu oiva ani nainte, dar durerile au trecut.
De 1 an simte din nou dureri,, mai ales la micri, pe traiectul nervilor
i n antebra. La radiografie observm pensarea interliniei humero-
cubitale, condensare subcondral i osteofitoz humeral, radial

cubital. Bolnavul este voinic, prezentnd n plus hipertensiune arte-
rial (18/10 cm Hg) i bronit tabagic. I se pune diagnosticul de
artroza cotului. Se indic radioterapie, hidrocortizon intraarticular la
4 zile, Stelofilin, regim hipoazotat (bolnavul are hiperuricemie), supri-
marea tutunului,
n cazul de fa, n afar de tratamentul artrozei prin radiotera-
pie i hidrocortizon, am tratat i hiperuricemia, tendina la obezitate
i hipertensiunea prin regim, tratament medicamentos i indicaia de
a se suprima tutunul.
Artrozele cotului se dezvolt frecvent n urma microtra-
umatismelor profesionale, mai ales la mineri, care lucreaz
cu perforatoare pneumatice, sau la cei care perforeaz pavajul
strzilor cu ciocane perforatoare.
n afar de artrozele microtraumatice profesionale exist i
artrozele cotului de origine traumatic, survenite dup cderea
pe cot. Acestea se caracterizeaz prin marele interval de laten,
care separ traumatismul de apariia primelor simptome clinice
de artroz.
Artroza cotului se mai poate ntlni n boala Morquio sau
condrodisplazia spondiloepifizar. Atingerea coatelor se gsete
asociat cu artrozele coxo-femurale, spondilozele, nodulii He-
berden etc.
Cea mai frecvent artroz profesional rmne ns cea
provocat de trepidaiile i microtraumatismele repetate ale cio-
canelor pneumatice, ntlnite mai ales la curtorii de lingouri
152
din turntorii i la nituitorii din fabricile de locomotive. Este
artroza hiperostozant a cotului, nsoit de parestezii, tulburri
circulatorii i de sensibilitate dureroas.
Artroza cotului se poate confunda cu osteoartrita tubercu-
loas a cotului puin evolutiv
; de altfel i o tuberculoz a
cotului vindecat las o artroz. P.G.E. atinge frecvent cotul,
dnd anchiloza lui parial sau total, care se confund cu
artroza cotului.
Epicondilita, bursita i higroma cotului pot s se asocieze
cu artroza cotului sau s evolueze separat.
Cotul este un loc de elecie pentru tofusul gutos, care se lo-
calizeaz pe olecran, la inseria tendonului tricepsului. Tofusul
se poate confunda cu nodulii reumatici. La radiografie gsim
imagini geodice n interiorul olecranului i calcificri tendinoase
periarticulare.
Osteocondrita disecant a cotului nu este rar. Se observ
un fragment osteocartilaginos, care cu timpul se separ de arti-
culaie, devenind un corp strin. n felul acesta pot lua natere
hidartroza i blocajul articulaiei.
Cotul, genunchiul i glezna snt articulaiile cele mai frec-
vent atinse de hemartroza hemofilic, dnd diistrucii osteocarti-
laginoase, cu geode, decalcificri i condensri osoase.
Siringomielia, ale crei leziuni intereseaz mduva cervi-
cal, d mai ales artropatii la umr i cot. Radiografia d ima-
ginea de artroz a cotului (cotul prezint osteofite i hipertrofii
osoase accentuate).
Putem ntlni asociat artroza cotului cu osteomul posttrau-
matic al muchiului brahial anterior, care este o consecin a
unui traumatism sau a unei luxaii a cotului. Osteomul brahial
anterior, vizibil la radiografie, uneori poate s blocheze micrile
de flexiune a cotului i, n acest caz, el trebuie operat.
La persoanele nervoase i agitate putem s ntlnim anchi-
loze bilaterale ale cotului, care prezint la radiografii osificri
capsulare i pericapsulare
;
este vorba de paraosteopatii calcifi-
ante, posttraumatice ale cotului, produse prin eforturi musculare
violente n raport cu boala nervoas.
Uneori observm pronaia dureroas a cotului la copii mici
;
acetia, din cauza durerii produse de micarea de pronaie, re-
fuz s utilizeze mna bolnav. Afeciunea este consecina unei
subluxaii nainte a capului radial.
Rar gsim tumori ale cotului. Singura tumoare frecvent
la cot este osteocondroza sinovial, caracterizat printr-o prolife-
rare intraarticular osteocartilaginoas, care duce la formare de
corpi osteocartilaginoi liberi n cavitate. Boala reprezint un
153.
proces degenerativ artrozic
;
de altfel, osteocondromatoza este
adeseori asociat cu artroza cotului.
Artroza umrului
Este rar, reprezentnd cam 2% din afeciunile umrului.
Ea apare uneori n cadrul poliartrozelor, concomitent cu artroza
acromio-clavicular (care este mai frecvent), artroza sterno-cla-
vicular sau (mai rar) cu artroza condro-sternal, ca n cazul
pe care l prezentm m observaia 36.
Obs. 36.

Bolnavul V. I., n vrst de 64 de ani, se interneaz
pentru dureri n umeri, mai accentuate n stnga, cu iradieri n spate,
spre regiunea cervical, vrful omoplatului, n regiunea supra- i sub-
clavicular i limitarea micrilor umerilor. Durerile apar dup obo-
seal, eforturi i frig. Tensiunea arterial 18/11 cmHg. Bolnavul se
plnge de tulburri nervoase, insomnii. Boala a debutat insidios, cu
dureri precordiale, cu iradieri supraclaviculare, n umeri i brae. Exa-
menele de laborator : urina normal, colesterolemia 0,32
g%,
uricemia
0,072 ig"/oo.
Bolnavul considernid sufer de inim a consultat o serie
de cardiologi, care ns au contestat orice afeciune cardio-vascular,
n afara hipertensiunii arteriale. Examenul radiologie ne arat semne
de artroz a umerilor (subierea linied interarticulare i osteofite n
form de pictur, n partea inferioar a capului humeral). Radio-
grafia evideniaz de asemenea o artroz acromio-clavicular, o ar-
troz sterno-clavicular (articulaia sterno-clavicular este hipertro-
fiat i sensibil) i artroze condrosternale la primele trei coaste
(boala Tietze). Deci este vorba de o artroz scapulo-humeral, o ar-
troz acromio-clavicular, o artroz sterno-clavicular i artroze con-
drocostale asociate cu hiperuricemie, hipercolesterolemie i hiperten-
siune arterial. I-am indicat bolnavului radioterapie (75 r/edin, 6
edine de fiecare umr), infiltraii cu xilin n articulaiile condro-
costale i ionizri cu clorur de calciu pe articulaiile sterno-costale
(12 edine), Stelofilin, regim hipoazotat i antialgice. Bolnavul s-a
ameliorat mult. Tratamentul nostru n cazul de fa a fost, n afar
de cel al artrozelor, i un tratament contra hipertensiunii arteriale i
un regim antigutos. Am descris cazul de fa pentru c : nsumeaz
multiple artroze de vecintate ; simuleaz o angin pectoral cu o
insuficien coronarian cronic
;
pentru a preciza conduita terapeu-
tic n cazurile si.milare (tratamentul bolii de baz, plus tratamentul
bolilor asociate).
Clinic, omartroza se prezint ca o periartrit scapulo-hume-
'ral, cu dureri n umr, mai ales la micri, i cu redoare. Gte-
odat, redoarea domin tabloul clinic, durerile fiind minime sau
lipsind
;
alteori, din contra, durerile snt pe primul plan, mic-
rile fiind pstrate. Artroza umrului apare la oameni n vrst,
dup traumatisme i microtraumatisme. Fa poate ns s apar
i la bolnavii cu condrodisplazia epifizar familial i ereditar
(boala Morquio). De multe ori, aceast artroz apare dup ne-
croza osoas de origine ischernic (boala scafandrierilor) sau
dup osteocondrita disecant.
154
Artroza umrului se poate confunda cu periartrita scapulo-
humeral cronic, tuberculoza umrului, umrul gutos (crize
gutoase n antecedente), artropatia siringomielic a umrului
(cu termoanalgezie).
Tuberculoza umrului poate mbrca dou forme : osteoar-
trita fungoas, adevrat tumoare alb a umrului cu leziuni
distructive
;
caria Volkmann, cu leziuni atrofice, scleroase i re-
tractile, care apare mai ales la btrni, simulnd o artroz. Ra-
diografia ine clarific diagnosticul.
Artropatia siringomielic a umrului d de obicei procese
osteolitice.
Cnd durerea i impotena intereseaz ambii umeri putem
face diagnosticul diferenial cu : P.G.E. cu prinderea umerilor,
care apare n 57% din cazuri. Aici durerile snt continui, V.S.H.
este mrit i exist i alte semne de P.G.E.
;
spondilita anchilo-
zant tip Striimpel-Pierre-Marie
;
aici ns, pe lng alte semne
de S.A., radiografia ne clarific diagnosticul
;
pseudopoliartrita
rizomelic, care ca i artrozele umerilor, apare la oameni n
vrst
;
n acest caz ns, n afar de umr, snt prinse i centura
pelvian i coloana vertebral, iar V.S.H. este mrit i uneori
exist stare subfebril.
Cea mai frecvent boal a umrului este periartrita scapu-
lo-humeral, care poate fi i unilateral, dar poate mbrca
forma de umr dureros", fiind bilateral.
Poliartrozele
Manifestrile anatomice i radiologice ale poliartrozelor
snt frecvente dup 50 de ani. Boala evolueaz din punct de
vedere clinic, cu faze de linite i faze de activitate, manifes-
tate prin dureri i impoten funcional parial
;
durerile n
poliartroze snt mai accentuate la mers, la frig i dup oboseal.
Rar, poliartrozele snt simple. De cele mai multe ori snt
asociate cu neuromialgii. De multe ori, neuromialgiile apar cu
muli ani naintea poliartrozelor, manifestndu-se prin dureri
acute sau cronice, interesnd toi muchii, dar mai ales anumite
regiuni (regiunea lombar, membrele, ceafa). Neuromialgiile sau
fibrozitele pariale snt produse de cauze locale, statice sau pro-
fesionale. Neuromialgiile generalizate snt produse de cauze in-
terne (hormonale, infecioase, nervoase, metabolice, vasculare).
Neuromialgiile, care nsoesc frecvent poliartrozele, se caracte-
rizeaz prin dou simptome principale : durerea i redoarea mus-
cular. Exist o legtur strns ntre poliartroze i neuromialgii,
dup cum exist o legtur strns ntre articulaie i aparatul
musculo-ligamentar supra- i subiacent articulaiei. Poliartrozele
nu intereseaz numai articulaiile, ci i tendoanele, muchii i
155
chiar esutul subcutanat. Practic, cnd dor articulaiile, doare
tot aparatul musculo-ligamentar. Aceasta a fcut pe unii autori
s afirme c poliartrozele se nsoesc de tendomioze, tendinoze i
paniculoze, care au aceeai leziune histologic ca i artrozele,
adic degenerescenta. nc de acum 10 ani noi am artat, n pu-
blicaiile noastre, c poliartroza este o boal general, interesnd
ntreg organismul, evolund cu faze de acalmie i de exacerbare
i fiind produs de cauze externe i interne. Cauzele externe care
activeaz poliartrozele snt : infeciile, traumatismele, modific-
rile atmosferice, tulburrile metabolice, condiiile de via (lo-
cuin, alimentaie, mbrcminte), condiiile de munc etc. Cele
mai^ frecvente cauze interne, care activeaz artrozele snt : tul-
burrile endocrine, nervoase, sexul i vrsta. Dovada faptului
c poliartrozele snt boli generale ne-o ofer i examenele biolo-
gice, care pun frecvent n eviden o hiperuricemie, o hiperco-
lesterolemie, o hiperoxalemie i uneori chiar o hiperglicemie.
Este sigur c la baza artrozelor exist i o component eredi-
tar
;
muli autori, printre care i R. Stecher, au dovedit c
nodulii Heberden snt n legtur cu ereditatea.
Poliartroza este o boal benign, ceea ce a fcut pe unii
autori s afirme, aa cum am mai artat, c un poliartrozic este
un individ sntos cu articulaiile uzate. Atta timp ct poliar-
trozele nu se asociaz cu alte boli agravante au un prognos-
tic bun.
Poliartrozele se pot asocia cu reumatismul gutos, cu infec-
iile de focar, infeciile catarale, cu reumatismul inflamator
(B.-S., P.C.E., S.A., reumatismul secundar).
Poliartrozele se complic cu insuficiena ovarian, tiroidian
i hipertiroidia, cu tulburrile vasculare (varicele i artritele),
cu ocronoza, xantomatoza, psoriazisul, calcinoza difuz articu-
lar, osteoporoza, reumatismul psihogen.
Toate aceste asocieri i complicaii schimb evoluia i prog-
nosticul poliartrozelor. Pentru aceasta trebuie s fie cunoscute
bolile care se asociaz cu artrozele, pentru a fi tratate n conse-
cin. De exemplu, o poliartroza asociat cu hiperuricemie i
hipercolesterolemie trebuie tratat i prin regim hipoproteic i
hipolipidic. n poliartroza nsoit de tulburri de menopauz
trebuie tratate ambele boli, deoarece este un lucru cunoscut c
menopauza activeaz poliartroza : de asemenea, ntr-o poliar-
troza cu insuficien sau hiperfuncie tiroidian, trebuie tratat
i afeciunea endocrin. La fel o poliartroza, asociat cu psoria-
zis, devine dureroas i tenace la tratament. Poliartrozele cu
osteoporoz sau osteomalacie snt foarte dureroase. Tulburrile
circulatorii venoase (varicele) sau arteriale (arteritele), nsoite
de arterioscleroz sau diabet, activeaz poliartrozele
;
articula-
156
iile devin dureroase i dau impoten funcional. Ocronoza i
xantomatoza, n cazul n care se asociaz cu poliartrozele, ntu-
nec prognosticul acestora.
Trebuie s precizm c poliartroza poate fi consecutiv unei
poliartrite
;
de exemplu, dup o poliartrit nei^serian poate s
apar o poliartroza, care se deosebete clinic de celelalte poliar-
troze prin anchiloza articulaiilor, iar radiologie, n afar de
prezena osteofitelor, comun la toate poliartrozele, prin ter-
gerea spaiului interarticular.
Poliartrozele ns se pot asocia cu diferite afeciuni reuma-
tismale sau nereumatismale, ca : boala Bouil'laud-Sokolski, care
n puseurile sale poate activa poliartrozele
;
S. A., la bolnavi
peste 40 de ani
;
infecia de focar, infeciile generale, dar mai
ales cele gripale, care pot activa poliartrozele.
Este de remarcat c peste vrsta de 50 de ani, majoritatea
bolnavilor din staiunile noastre balneare o formeaz purtto-
rii poliartrozelor activate prin infecii intercurente (grip, cata-
ruri etc).
Noi am artat, mpreun cu Marin i colectivul de la
Institutul de inframicrobiologie (condus de acad. t. Nicolau),
c rickettsiozele i pararicke4;tsiozele pot activa poliartrozele.
Exist o legtur strns ntre P.C.E. i poliartroze : P.G.E.
poate s mbrace o form poliartrozic
;
P.C.E., n evoluia sa,
poate s se asocieze cu o poliartroza
;
o poliartroza poate s se
transforme n P.G.E. Cercetrile efectuate de noi la Centrul de
reumatologie au artat c 20
7o
din poliartroze se transform
n P.C.E. Noi am ajuns la convingerea c n orice artroz, nso-
it de dureri continui, cu o V.S.H. uor mrit, trebuie cu-
tate boli asociate (infecii intercurente i de focar) sau exis-
tena unei P.C.E. avnd ca punct de plecare o poliartroza. Este
foarte important s facem diagnosticul i tratamentul P.C.E.
n faza de transformare din poliartroze, deoarece n aceast
etap, rezultatele terapeutice snt mult superioare. Poliartro-
zele asociate cu obezitatea trebuie tratate printr-o cur de
slbire. Uneori, poliartrozele cu neuromialgii se asociaz cu
o component psihogen
;
n aceste cazuri, pe lng dureri, con-
tracturi i impoten funcional uoar, bolnavul are insomnii,
transpiraii, parestezii i stri depresive.
Poliartrozele se trateaz cu succes prin balneo-fizioterapie,
masaj, gimnastic, regim, periaj, sedative i analgetice
; se ad-
ministreaz injecii de iod i injecii cu extract de cartilaj i
mduv osoas (Rumalon). n poliartrozele cu boli asociate se
trateaz concomitent i bolile asociate.
157
Spondilozele i bolile asociate
,
Vom expune spondilozele n funcie de locaAzare (cervical,
dorsal, lombar) i de bolile asociate. n spondiloza cervical
vom expune 5 observaii interesante :
1. spondiloza cervical cu nevralgia cervico-brahial i boli
asociate
;
2. spondiloza cervical cu nevralgii occipitale i sindrom
Barre-Lieou cu boli asociate
;
3. spondiloza cervical cu sindrom umr-mn i boli
asociate
;
4. spondiloza cervical cu astenie cerebral
;
5. spondiloza cervical cu sindrom coronarian.
Spondiloza cervicala
Obs. 37.

Bolnava P. I., n vrst de 52 de ani, consult pentru
dureri n regiunea cervical cu iradieri n membrul superior drepit,
furnicturi, parestezii, tulburri nervoase, insomnie, transpiraii. Bol-
nava, care este la menopauz, prezint hipertensiune arterial (17/9
cmHg). n trecut a avut crize de litiaz biliar, iar n prezent sufer
de constipaie. Examene de laborator : V.S.H. 23/57 mm, hemograma
normal, hiperuricemie (0,076
g%o),
hipercolesterolemie (2,70
g%f,).
Bol-
nava are focare dentare i amigdaliene i este purttoarea unei bron-
ite cronice. Radiografia evideniaz o oervdcartroz, mai accentuata
la CeC?.
Este vorba n acest caz de o spondiloz
cervical cu nevralgie
cervico-brahial dreapt, cu hipertensiune arterial moderat, cu hi-
peruricemie i hipercolesterolemie, infecii de focar dentare i amig-
daliene, cu colecistit cronic i colit cronic cu constipaie, cu tul-
burri nervoase (parestezii, furnicturi, transpiraii, insomnii, irasci-
bili tate).
Cazul nostru clinic este complex. Nu este vorba numai de spon-
diloz cervical cu nevralgie cervico-brahial, dar i de o serie de
boli asociate, care trebuie tratate concomitent. Tratamentul aplicat a
constat din doze slabe de radioterapie n regiunea laterocervical
dreapt (6 edine a cte 50 r la 2 zile), aspirin 1,5 g/zi, Extraveral, 2
tablete/zi, iar seara la nevoie un Fenobarbital. Am recomandat n plus
tratamentul infefciilor dentare, dnd n acelai timp i 4 zile penici-
lin per os ; am indicat bolnavei un regim hipoazotat i repaus pe pat
tare, fr pern, timp de 10 zile. iRadioterapia am recomandat-o dup
diminuarea durerilor. Bolnava s-a ameliorat n urma acestui tratament.
Cazul de fa arat efectele bune ale unui tratament complet i
complex ai bolii de baz i al afeciunilor asociate.
Obs. 38.

Bolnavul U, R., n vrst de 41 de ani, vine pentrq
dureri n regiunea cervical cu iradieri occipitale, mai ales n stnga,
zgomote n urechi, vertij, insomnii. Bolnavul fumeaz i este un eti^
lic ; are bronit tabagic, are focare amigdaliene, este nervos, iras-
cibil ; are team s nu aib tumoare cerebral. Examenul radiologie
ne arat o spondiloz cervical superioar. Tensiunea arterial este
16/9 cmHg, punctele nervilor Arnold snt sensibile la presiune. n
plus se remarc contractui'a muchilor cervicali. Durerile iradiaz nu
numai n regiunea occipital, dar i n urechea stng
;
bolnavul are
158
senzaia c nu aude cu urechea sting, cu toate c specialistul nu i-a
gsit nimic. Zgomotul din ureche l enerveaz continuu. Din cnd n
cnd are ameeli.
Tratamentul aplicat a constat din : antialgice, sedative, infil-
traii cu xilin ale nervilor Arnold, masaj uor, ionizri occipito-
frontale cu clorur de calciu
2%,
antibiotice contra infeciei bronice,
reducerea fumatului, repaus psihic. Bolnavul a fost scos din munc
3 sptmni. n urma tratamentului, starea s-a ameliorat mult. n
cazul de fa, artroza cervical activat prin infeciile de focar, a
dat ceifalee occipital, vertij, zgomote n urechi, hipoacuzie, senzaie
de instabilitate, tulburri vasomotorii.
n afar de nevralgia occipital gsim aici i sindromul cervical
simpatic posterior, descris de Barre i Lieou, Tulburrile provocate
de acest sindrom par is fie date de interesarea plexului simpatic,
care nconjur artera verteibral. Plexul simpatic este iritat de osteo-
fitele unco-vertebrale care au contact cu artera vertebral.
Conflictul unco-disco-vascular i unco-disco-simpatic poate s irite
simpaticul, dnd manifestri de dezechilibru neuro-vegetativ i cefalee.
Uneori, artroza cervical poate da i complicaii medulare, mani-
festate prin semne piramidale (n care hipertonia predomin asupra
deficitului motor) i tulburri importante ale sensibilitii profunde.
Alteori, ea realizeaz un sindrom amiotrofic sau senzitivomotor, prin.
atingerea coarnelor anterioare. Evoluia acestor tulburri este lent i
influenat favorabil prin repaus la pat i tratamentul spondilozei.
Cazul nostru este complex, cu boli asociate, ns nu intereseaz
decfit filetele senzitive.
Obs. 39.
Bolnava V. M., n vrst de 46 de ani, se interneaz
pentru dureri n regiunea cervical, cefalee, insomnii, transpiraii i
dureri n membrul superior drept (aceste dureri snt violente i ira-
dia7 din umr pn la degete, fiind nsoite de impotena funcional
a umrului drept). Umrul drept este sensibil la presiune, mna este
edemaiat, degetele snt n form de crnat", uor cianotice, iar fle-
xiunea lor este imposibil.
Bolnava este la menopauz, sufer de insomnie, este hiperten-
siv (19/10 cm Hg), a slbit, nu este febril
; are constipaie alternnd
cu diaree.
Boala a nceput cu o periartrit scapulo-humeral n urm cu
2 ani
; cu 1 an naintea internrii a prezentat o zona zoster n regiu-
nea cervical, care s-a ntins pn la omoplat, dup care toate feno-
menele s-au exaceiibat. Radiografia a artat semnele unei spondiloze
cervicale. Este vorba aadar de o spondiloz cervical, asociat cu
sindrom umr-mn (radiografia minii i umrului evideniaz o osteo-
poroz tigrat). Deci, la o bolnav la menopauz cu hipertensiune arte-
rial moderat, sindromul umr-mn s-a exacerbat dup zona zoster.
Menopauza n cazul de fa a activat spondiloza cervical, care a
dat tulburri neuro-vegetative i a favorizat apariia hipertensiunii
arteriale, pe un teren cu tulburri gastro-intestinale. Zona zoster a
acutizat i exacerbat sindromul umr-mn. n afar de tratamentul
spondilozei cervicale, n cazul de fa s-a impus i tratamentul tulbu-
rrilor de menopauz, tulburrilor gastro-intestinale, tulburrilor ner-
voase, hipertensiunii arteriale, sindromului umr-min. Un regim adec-
vat pentru tulburrile gastro-intestinale cu Triferment la mese, Nefrix,
antinevralgice i Griseofulvin (1,5 g/zi) ne-a dat rezultate mbucur-
toare. Nu am fcut nici un tratament fizioterapie. Masajul uscat, cu
talc, de la degete :spre umr i micri uoare pasive i active au
diminuat edemul. Tratamentul n cazul acesta este de lung durat,
159
cu ameliorri minime
;
totui, innd cont nu numai de afeciunea de
baz, ci i de bolile asociate, rezultatele snt mbucurtoare.
Obs. 40.
Bolnavul R. R, n vrst de 42 de ani, contabil, se
plnge de cefalee, localizat mai ales n regiunea occipital, insomnii,
transpiraii la orice efort, nelinite. A fost ngrijit ani de zile de
astenie nervoas. La examenul obiectiv se constat : traheobronit
cronic, hipertensiune arterial, 1820 cmHg, fundul de ochi normal,
eczem la coate i la membrele inferioare, care apare i dispare
;
dureri lombare intermitente la presiune, infecii dentare. La radio-
grafia craniului nu se constat nimic deosebit, iar la cea a coloanei
cervicale se remarc semne de spondiloz. Probele de laborator arat :
V.S.H. 25/49 mm, acidul uric n snge 0,060
g%o,
colesterolemia 2,80
g%o.
Este vorba deci de un bolnav cu spondiloz cervical, astenie
nervoas, hipertensiune arterial, hipertrofie de prostat i infecii de
focar multiple (dentare, prostatice, traheobronice), hiperuricemie i
hipercolesterolemie, eczem cronic.
Interogat, bolnavul afirm c durerile de ceaf intermitente le-a
simii; cu
5
6 ani nainte
;
dnsomnii'le, transpiraia i ceifaLeea au ap-
rut de
2
3 ani, accentundu-se treptat.
Tratamentul a constat n radioterapie local n doze sedative
(6 edine a 50 r la 2 zile), ionizri cu clorura de calciu occipito-
supraorbitale, masaj uscat frunte-ceaf, sedative, antialgioe, antibiote-
raipie (o cur de 10 zile, repetat dup o lun), regim antigutos. Rezul-
tatele tratamentului au fost bune.
Cazul de fa arat c sindromul nevrotic nu s-a instalat dect
secundar, pe o spondiloz cervical, dup o oboseal psihic, iar tra-
tamentul lui singur a fost ineficace. Chiar i tratamentul combinat al
spondilozei cervicale i al sindromului astenic nu a dat rezultat pn
nu s-au tratat bolile asociate (infeciile dentare, traheobronit, hiper-
uritoemia i hiperoolesterolemia).
Cazul de fa pune problema raportului dintre nevroza astenic
i spondiloza cervical. iFrecvent simptome caracteristice pentru ne-
vroza astenic in nu de oboseala propriu-zis a sistemului nervos,
ei de manifestrile neuro-vegetative ale unei spondiloze cervicale.
Obs. 41.

(Bolnavul V. I., n vrst de 67 de ani, consult pentru
dureri n ceaf cu iradieri n regiunea occipital, umr, spate i n
regiunea precordial. Durerile snt intermitente, dispar i apar la
efort i 'suprri sau la schimbarea vremii. Uneori, ele apar i noap-
tea, infind cteva minute. Tensiunea arterial 16/9,5 cmHg, uoar
hipertrofie a 'ventriculului stng, nimic renal
;
ureea, acidul uric i
colesterolul n snge normale ;
E.C.G. normal.
Radiografia arat semnele unei spondiloze cervico-'dorsale, mai
accentuat la ultimele vertebre cervicale. I-am recomandat ca trata-
ment : radioterapie, masaj, antinevralgice, sedative. Socotind c dure-
rile precordiale n accese, aprlnd att ziua, ct i noaptea nu pot fi
produse numai de radiculita spondilozei cer\^icale, am cerut i consul-
tul unui cardiolog, bnuind c este vorba probabil i de spasme
coronariene. Bolnavului, cu tot tratamentul de spondiloz, nu i-au
disprut durerile, iar dup 3 luni a fcut un infarct miocardic.
Cazul de fa arat c exist un sindrom cervico-coronarian.
Asocierea unei spondiloze (bine evideniat radiografie) cu un sin-
drom coronarian numai suspectat (deoarece E.C.G. a fost negativ)
trebuie s duc la tratamentul perseverent al ambelor afeciuni, cci
altfel se poate ajunge, cum ne-a dovedit cazul de fa, la un infarct
miocardic.
160
Din cazurile expuse de noi reiese c spondiloza cervical
nu se manifest numai prin dureri locale, contracturi musculare,
crepitaii, ci de multe ori ea este nsoit de cefalee occipital,
vertij, tulburri vasomotorii i secretoare, cauzate de sindromul
cervical simpatic posterior. Uneori, iradierile merg la distan
i dau i spasme coronariene. Deci, n spondiloza cervical, tre-
buie tratate i afeciunile reflexe locale sau la distan. De ase-
menea, spondiloza cervical se poate asocia sau poate provoca
diferite afeciuni de vecintate (nevralgie cervico-brahial, pe-
riartrit scapulo-humeral, sindrom umr-mn) ; important este
asocierea cu sindromul coronarian i sindromul astenic secundar.
Rar, spondiloza cervical poate da i tulburri motorii,
parapareze sau amiotrofii tip Erb.
Trebuie tiut c leziunile radiografice nu snt n concor-
dan cu manifestrile clinice
;
astfel, osteofite voluminoase,
uneori, nu snt nsoite de fenomene clinice i, invers, fenome-
nele clinice accentuate corespund fenomenelor discrete radio-
logice.
n spondiloza cervical pot fi lezate arterele vertebrale i
nervii spinali, prin discrete subluxaii vertebrale sau prin leziu-
nile articulaiilor unco-vertebrale. Arterele vertebrale, prin pozi-
ia continuu schimbat a capului i gtului, pot fi obliterate in-
termitent sau se pot produce spasme, mai ales la nivelul prime-
lor vertebre cervicale, care se manifest clinic prin pierderea
echilibrului i vertij.
Coloana cervical, prin poziia, structura i mobilitatea ei
mare, este predispus la traumatisme, mai mult ca orice seg-
ment vertebral, fiind extrem de vulnerabil. Aproape 90% din
iritatiile rdcinilor nervoase cervicale snt rezultatul alteraiilor
i leziunilor cauzate de traumatismele ligamentelor i capsulei
articulaiilor coloanei cervicale. Traumatismele pot produce sub-
luxaii, micorarea gurilor de conjugaie, iritaii sau compresiuni
pe rdcinile cervicale. Cu timpul se dezvolt osteofite la mar-
ginea articulaiilor unco-vertebrale sau intervertebrale poste-
rioare
;
esuturile ligamentare i capsula se ngroae, pierzndu-i
elasticitatea normal. ngroarea lor n gaura de conjugaie poate
produce o compresiune gradat a rdcinilor nervoase i o
fibroz perineural. Rdcinile nervoase, care la nceput rspund
prin dureri i capacitate funcional redus, se pot acomoda mai
trziu, simptomele disprnd. Exist o sensibilitate diferit a
fibrelor nervoase, ceea ce d simptome clinice diferite
;
ns
exacerbarea durerilor depinde de localizarea leziunii, de ntin-
derea iradierii sau compresiunii nervoase. Compresiunile discale
cele mai frecvente snt postero-laterale, cu toate c aici discul
este protejat de articulaiile unco-vertebrale.
11

Reumatismul cronic 161
Tensiunea nervoas, oboseala, inuta greit, hiperactivitatea
agraveaz simptomele clinice ale iritaiei rdcinilor nervilor cer-
vicali
; la fel i tulburrile atmosferice pot da exacerbri clinice.
Prinderea nervilor simpatici i a plexului arterelor vertebrale
agraveaz spondiloza cervical. Durerile n craniu, leziunile
senzoriale, motorii, trofice, spasmele pot fi manifestri reflexe ale
iritrii simpaticului posterior i ale nervilor arterelor vertebrale,
producnd ameeli, grea, palpitaii, iuituri n ureche, pierderea
echilibrului, dilataia pupilelor i tulburri circulatorii la fa i
n membrele inferioare. La radiografie, n spondiloza cervical,
n 80% din cazuri, coloana devine rectilin, probabil din cauza
spasmelor musculare, pentru c bolnavul caut o poziie antal-
gic
;
prin aceasta, canalul intervertebral se lrgete, micornd
compresiunea pe rdcini i secundar durerile.
Bolile asociate cu spondiloza cervical snt : angina pecto-
ral, hipertensiunea arterial de natur vertebral (sindromul
Gutzeit), boala Raynaud, tulburrile de circulaie cerebral, tul-
burrile metabolice, hemicraniile, migrena cervical, diverse tul-
burri vizuale i acustice, vertij, mialgii, periartrita scapulo-ume-
ral, boala Dupuytren, tulburri neuro-vegetative, sindromul
umr-mn, sindromul Barre-Lieou, paresteziile din bra, ceafa
i spate, brahialgiile cu parestezii nocturne. Cteodat, spondiloza
cervical provoac i tulburri motorii (pareze, amiotrofii, are-
flexie). Exist i tulburri funcionale, gastro-intestinale (disfa-
gii, arsuri, sughiuri, spasme abdominale, meteorism, constipaie
i diaree), provocate de spondiloza cervical
;
s-au observat n
cervicartroze i crize epileptiforme cu alteraii electroencefalo-
grafice, precum i simptome de tetanie.
Discopatiile provoac n regiunea cervical procese reactive
mult mai precoce i mai frecvente dect discopatiile lombare
;
cauzele spt procesele unco-vertebrale. Cel mai frecvent snt
prinse discurile CsCe, apoi Ce

Ct. Rspunztoare de mani-


festrile clinice din spondiloza cervical snt i tulburrile circu-
latorii, n vasele coloanei vertebrale se produce staz i edem
perivascular, ceea ce iari poate da iritaia rdcinilor ner-
voase respective. Spondiloza cervical creeaz o stare de reacti-
vitate modificat a sistemului nervos vegetativ al bolnavului.
Spondiloza cervical se poate asocia i cu boala Dupuytren,
pe care o ntlnim mai ales la brbai dup 50 de ani.
Diagnosticul diferenial al unei spondiloze cervicale trebuie
fcut cu : anomaliile coloanei cervicale (spina bifida, bloc ver-
tebral, hemivertebre, aplazia corpurilor vertebrale, anomalii ale
arcurilor vertebrale i hipertrofia apofizei spinoase a vertebrei
C?), osteomielita coloanei cervicale, morbul Pott cervical, spon-
dilita luetic, tific, paratific, anchilopoietic i cea produs de
162
P.C.E., mai ales la copii. Uneori, spondiloza cervical se com-
plic cu luxaii, fracturi ale coloanei cervicale sau se asociaz
cu metastaze cu punct de plecare mamar, prostatic, tiroidian,
bronic, hepatic, sau din vezica urinar. Alteori, durerile cervi-
cale snt dureri psihogene la persoanele anxioase i depresive
sau la cele care au o inut a corpului greit prin contractura
ndelungat a muchilor cervicali.
Tratamentul n spondiloza cervical trebuie s se adreseze
nu numai afeciunii vertebrale, ci i complicaiilor i bolilor aso-
ciate, n afar de radioterapie i fizioterapie sedativ, infiltra-
iile cu novocain i masajele dau rezultate bune. n spondiloza
cervical trebuie evitate emoiile i micrile brute. Este con-
traindicat termoterapia local i general (hidro- i balneote-
rapia), mai ales la persoanele nervoase
;
de multe ori trebuie
aplicat un guler plastic sau un guler gros de fetru i recoman-
dat repaus complet pn la dispariia inflamaiei, care este rs-
punztoare de durerile atroce i tulburrile neuro-vegetative.
Imobilizarea care dureaz de
2
6 sptmni trebuie fcut n
hiperextensie. Uneori, picioarele plate sau inegale pot fi cauza
activrii dureroase a spondilozei cervicale, necesitnd tratament.
Tulburrile de menopauz pot agrava spondiloza cervical, fapt
pentru care ele reclam un tratament corespunztor.
Spondiloza dorsala
Spondiloza dorsal sau dorsartroza se manifest prin dureri
intercostale, simulnd uneori boli ale cavitii toracice sau ab-
dominale
;
uneori este asimptomatic, descoperit numai la ra-
diografie
;
alteori produce dureri atroce. Spondiloza dorsal evo-
lueaz frecvent concomitent cu spondiloza cervical i lombar,
care snt mai zgomotoase din punct de vedere clinic.
Cnd sntem n faa unei spondiloze dorsale dureroase tre-
buie s ne gndim dac aceasta nu este asociat cu alt boal
(diabet zaharat, zona zoster, metastaze neoplazice etc).
Spondiloza dorsal se poate grefa pe boala Scheuermann, pe
morbul Pott vindecat sau pe un bloc vertebral congenital sau
dobndit
;
se poate asocia cu sindromul Kummel-Verneuil sau
cu tabesul dorsal. n sfrit, ea poate s apar dup o spondi-
lit parial (tific, pneumococic, brucelozic vindecat) sau,
tardiv, dup o scolioz.
O form de spondiloz dorsal, care seamn cu spondilita,
este i sindromul Forrestier-Rotes (apare la btrni
;
osteofitele
unindu-se realizeaz aspectul de coloan n bambus asemntor
cu cel din S.A.).
163
Orice discopatie, fie traumatic, fie prin discit dorsal, se
vindec, lsnd o spondiloz dorsal.
Vom expune cteva cazuri de spondiloz dorsal i boli
asociate.
Obs. 42. Bolnava F.H,, n vrst de 53 de ani, se plnge de
dureri n regiunea dorsal mijlocie, cu iradieri n centur, mai ales
n hemitoracele stng. Este o veche diabetic, cu tendin la obezi-
tate, cu tensiunea arterial normal. V.S.H. 13/27 mm, colesterolemia
2,80
g<};,r,
glicemia 1,90
g%o,
glicozuria 27
g%o ; nu are aceton.
Boala a nceput d^ 3 ani, cu dureri intermitente. I s-a fixat dia-
gnosticul de spondiloz dorsal i i s-a indicat radioterapie, dar dure-
rile au persistat. Bolnava este tratat de noi cu infiltraii cu hidro-
cortizon pe traiectul nervilor intercostali i cu regim antidiabetic aso-
ciat cu administrarea de insulina, vitamina Bi i vitamina Bo. Dup
30 de zile este mult ameliorat.
Din cele expuse se poate vedea c ameliorarea bolii a fost dato-
rit tratrii concomitente a bolii de baz i a afeciunilor asociate.
Ohs. 43.

Bolnavul N. I., n vrst de 76 de ani, consult pentru
dureri atroce n coloana dorsal cu iradieri n centur i insomnii.
Boala a debutat n urm cu 6 luni, dup o erupie herpetiform la
nivelul hemitoracelui stng. Erupia s-a vindecat, dar durerile au
persistat, avnd o intensitate mare. La examenul obiectiv se constat
o tensiune arterial de
1910,5 cmHg. Probele de laborator arat :
acid uric 0,075
g%o,
colesterolemia 2,80
g%,,
sedimentul urinar normal,
V.S.H. 14/29 mm. Se fixeaz diagnosticul de spondiloz dorsal cu
nevralgii post zona zoster. hiperuricemie i hipercolesterolemie. Ca
tratament se indic radioterapie pe regiunea dorsal (300 r n 6 e-
dine), infiltraii cu xilin i hidrocortizon de-a lungul sciaticului
dureros, injecii cu vitamina Bi i B, regim hipoazotat, antialgice,
sedative i omnadin (o fiol la 2 zile). Cu tot acest tratament, dei
starea bolnavului s-a ameliorat, durerile nc mai persist.
Cazul de fa ne arat c spondiloza dorsal asociat cu radicu-
lita virotic, consecutiv unei zone zoster, este foarte rebel la trata-
ment. Trebuie tratat nu numai spondiloza dorsal, dar i bolile aso-
ciate : radiculita prin zona zoster. hlperuricemia i hipercolesteralemia.
Ohs. 44.
Bolnavul R. P., n vrst de 78 de ani, se interneaz
pentru dureri n regiunea dorso-lombar, cu iradieri de-a lungul ner-
vilor intercostali stingi i polakiurie, mai ales nocturn. Sufer de
mult de spondiloz dorso-lombar, ns n ultimele 6 luni durerile
s-au exacerbat i snt persistente. Nu are nimic pulmonai-, hiperten-
siunea arterial este 20/11 cmHg, ureea i acidul uric n snge snt
normale, V.S.H. 59/111 mm. colesterolemia 2,30
g"i,p,
iar sedimentul
de urin prezint rari cilindri hialini i hematii. Radiografiile fcute
cu 2 ani n urm au atestat diagnosticul de spondiloz dorsal. Repe-
tat radiografia a evideniat, pe lng spondiloz, i prezena unor
metastaze n regiunea dorsal. ExamenuL prostatei a dat la iveal un
neoplasm prostatic. Tratamentul cu Sintofolin n doze mari a amelio-
rat durerile i starea general.
Cazul de fa confirm c spondilo7a dorsal, nsoit de dureri
persistente la oameni n vrst, cu V.S.H. mrit, trebuie suspectat
de spondiloz dorsal asociat cu un proces neoplazic.
Obs. 45.

Bolnavul G. D., n vrst de 29 de ani, se prezint la
consultaii pentru dureri n regiunea dorso-lombar, mai accentuate la
efort. Nu are niimic ipulmonar, cardiac, gastro-intestinal sau renal. La
examenul obiectiv se constat o cifoz doi^sal, cu lordoz compen-
satoare. Micrile coloanei vertebrale snt parial pstrate. Bolnavul
afirm c s-a nscut cu aceast cifoz, care cu timpul s-a accentuat,
concomitent cu exacerbarea durerilor. Examenul radiografie eviden-
iaz semnale unei spondiloze dorsiale, grefat pe o
boal Scheuermann
(noduli Schmorl, vertebre cu feele neregulate). Ca tratament am re-
comandat
bolnavului pat
tare, corset nalt, radiotera-
pie n doze sedative, vita-
min D2, helioterapie i an-
tialgice la nevoie.
Cazul de fa arat c
o cifolordoz la persoane
tinere reprezint n reali-
tate o spondiloz, asociat
cu boala Scheuermann.
Spondiloza asociat cu
boala Scheuermann se tra-
teaz ca orice spondiloz
;
deosebirea este c aceast
spondiloz este progresiv,
cuprinznd n plus i regiu-
nea cervical. Tratamentul
cel mai bun este ns cel
preventiv (pat tare, corset,
gimnastic, helioterapie i
talasoterapie).
Obs. 46.
Bolnavul
C. L, n vrst de 68 de
ani se plnge de dureri n
coloana vertebral, mai a-
les n regiunea dorsal in-
ferioar i limitarea mic-
rilor coloanei dorsale. A-
ceste fenomene dateaz,
dup afirmaia bolnavului,
de mai muli ani, fiind mai
accentuate la micri. Bol-
navul prezint tendin la
obezitate, are o tensiune
arterial de 2212 cm Hg,
la nivelul minilor se con-
stat existena unei boli
Dupuytren asimptomatice,
iar la nivelul plmnilor o bronit cronic tabagic. Sedimentul de
urin, ureea i acidul uric n snge normale ; colesterolemia 2,30
g%o
;
V.S.H. 17/34 mm. Radiografia dorso-lombo-sacral ne arat n regiunea
dorso-lombar un lan de osteofite unite mai ales n dreapta, articu-
laiile sacro-iliace fiind libere.
Este vorba de o spondiloz hiperostozic tip Forrestier-Rotes la
un hipertensiv cu aortit, bronit cronic i boala Dupuytren. Ca
tratament s-a indicat radioterapie (600 r/dmp ; cmp dorsal i cmp
lombar, la 2 zile), hipotensive (Hipazin), antialgice la dureri, regim
pentru slbire, oprirea tutunului, antibioterapie pentru tratamentul
bronitei. Starea bolnavului s-a ameliorat foarte mult.
Cazul de fa este interesant i pentru forma clinic a spondilo-
zei, care seamn pn la un punct cu spondilita anchilopoietic (spon-
Fig. 26. Spondiloz hiperostozic tip
Forrestier-Rotes.
165
diloza tip Forrestier-Rot^s) i pentru tratamentul complex adminis-
trat, care a inut cont i de bolile asociate (obezitate, bronit cronic,
hipertensiune arterial).
Spondiloza dorsal se poate confunda cu spondilita anchi-
lopoietic. Ultima apare ns la brbai mai tineri, are ca punct
de plecare articulaiile sacro-iliace, care snt aproape constant
prinse, d rigiditate, iar V.S.H. este mrit.
Morbul Pott se poate asocia dup vindecare cu o spondi-
loz
;
cifoza aici este mai pronunat, fix, iar antecedentele tu-
berculoase ne clarific diagnosticul.
Boala Kiimmel-Verneuil poate avea localizri n regiunea
dorsal. Este o cifoz localizat la
2
3 vertebre, care are n an-
tecedente un traumatism (fractura vertebral). Radiografia ne
arat vertebre deformate sau amputate.
Diagnosticul diferenial la persoanele mai tinere se poate
face cu dorsalgiile benigne ale tinerelor fete care snt contrac-
turi dureroase ale muchilor trapezi ntlnite n special la croi-
torese sau la persoanele nervoase. Simptomele apar mai ales n
regiunea dorsal, sub form de dureri continui cu iradieri inter-
scapulare, nsoite de arsuri. Oboseala i poziia n picioare le
agraveaz. Bolnavii acetia snt astenici, avnd o hiperestezie
n regiunea dorsal. La radiografie nu se gsete nimic patologic
sau snt prezente sechele discrete de boal Scheuermann. Aceste
dureri, socotite funcionale, snt n legtur cu atitudinile defec-
tuoase profesionale statice (dorsalgii posturale), insuficiena mus-
cular i ligamentar constituional sau secundar unei slbiri,
mai ales dup sarcin, terenul neuro-psihic deosebit.
Spondiloza dorsal se poate preta, de asemenea, la confu-
zii cu fibrozitele muchilor spatelui.
Formele dureroase ale spondilozei dorsale se pot confunda
cu entorsa dorsal disco-ligamentar (apariia brusc dup un
efort ne clarific diagnosticul), hernia discal dorsal (caracte-
rizat prin redoare dorsal, algiile intercostale unilaterale i re-
cunoaterea traumatismului n antecedente
;
hiperflexiunea gtu-
lui mrete simptomele dureroase), mialgia dorsal acut fe-
bril postgripal (care realizeaz o fibrozit acut
;
apariia dup
grip ne clarific diagnosticul), mialgia hiperalgic epidemic
sezonier (boala Bornholm), produs de virusul Coxsackie care
prinde i muchii trapezi i muchii gtului.
n plus, spondiloza dorsal trebuie difereniat de durerile
dorsale, datorite unor afeciuni pleurale, pulmonare, cardiace,
aortice sau neurologice (tumori intrarahidiene, tabes dorsal, sin-
drom neuroanemic). Cteodat, algiile dorsale snt produse i de
tulburri statice : picior plat, genu varum, genu valgum etc.
166
Uneori, radiculitele din spondiloza dorsal simuleaz boli
abdominale (colecistite, apendicite, ulcer duodenal) sau, invers,
aceste boli abdominale iradiaz n coloana dorsal, simulnd o
spondiloz dorsal.
Tratamentul spondilozei dorsale const n : balneo-, fizio-
terapie, repaus combinat cu gimnastic, masaj, analgezice, pat
tare, uneori i corset
;
radioterapia rmne ns tratamentul
de baz.
ntruct, aa cum am vzut, spondiloza dorsal se asociaz
foarte frecvent cu alte boli, este necesar ca acestea s fie dece-
late ct mai precoce i tratate n consecin.
Spondiloza lombara
Spondiloza lombar este o afeciune degenerativ a coloanei
vertebrale inferioare, care se caracterizeaz prin dureri lombare
sau sacro-lombare, cu iradieri n fese sau n coapse. Intensitatea
durerilor este variabil.
La anumii bolnavi este vorba numai de o simpl curbatur
lombar, greu suportat de unii bolnavi, un fel de greutate n
regiunea lombar. Regiunea lombar este blocat i bolnavul
face flexiunea cu greu. Cteodat, bolnavii simt dureri lombare
dup un efort sau oboseal fizic
;
la alii, statul n picioare
prelungit produce dureri lombare. Uneori, redoarea dureroas
maxim n regiunea lombar apare dimineaa la sculare, ca apoi
s dispar dup micri. Alteori, din contra, durerile lombare
apar la culcare
;
la femei, exacerbarea durerilor lombare este
premenstrual. Decubitusul dorsal suprim lombalgia
;
n timpul
nopii, prin schimbarea poziiei, pot aprea durerile nocturne.
Factorul profesional este evident. Durerile apar dup munci
forate, ridicarea de greuti etc. Cteodat, lombalgia cronic
survine dup un lumbago acut sau invers
;
un lumbago cronic
este urmat de o lombalgie acut. Alteori, lombalgia devine per-
manent, evolueaz prin puseuri, declanate prin surmenaj fizic,
o rceal sau un voiaj n automobil. ntre puseuri, durerile pot
disprea complet, alte ori dup un puseu se instaleaz o durere
sciatic. La unii bolnavi, puseurile de lumbago snt urmate de
crize de sciatic sau crizele de lumbago alterneaz cu crize de
sciatic. Sciatica vertebral se nsoete uneori de scolioz antal-
gic, alteori de hiperlordoz
;
uneori, regiunea lombar devine
plat. Mobilitatea coloanei este puin influenat
;
hiperextensia
sau hiperflexiunea anterioar poate n anumite momente s dea
dureri care reduc mobilitatea.
Punctele dureroase se observ mai ales ntre L4Ls i
LsSi, median i paramedian. La radiografii gsim o discopatie
167
net, cteodat asociat cu o discret osteofitoz marginal, mai
ales ntre L4Ls sau LsSi.
Alteori ntlnim anomalii statice, n care exist un dezechi-
libru lombo-pelvian (bazin basculat de o parte), asimetria nl-
imii cotililor femurali sau incurvarea lateral a coloanei lom-
bare, n lordoza lombar, uneori, gsim un sacru orizontalizat.
Pe radiografii putem gsi anomalii congenitale n regiunea
lombo-sacral : sacralizri, lombalizri, spina bifida.
Cauza durerilor lombare este n general deteriorarea discal.
Manifestrile sciaticii din deteriorarea discal snt produse prin
conflictul disco-radicular. Deteriorarea discal care st la baza
unui lumbago cronic, este produs prin factorii mecanici, care
dau surmenajul discal. Deci, la baza unui lumbago discopatic, st
insuficiena discal dureroas, care este o consecin a deterio-
rrii fizico-chimice a nucleului pulpos i a inelului fibros.
Am mprit spondiloza n 3 stadii :
1)
stadiul discopatic,
caracterizat prin insuficiena discal dureroas (lumbago cronic);
leziunea totdeauna pleac de la disc, deoarece discul nu are
vascularizaia sa proprie, i deci este primul care degenereaz,
devenind insuficient; 2)
stadiul de spondiloz propriu-zis, n
care procesul nu intereseaz numai discul, dar i articulaiile
apofizare cu capsula, tendoanele i toate prile moi, n acest
stadiu, durerile snt mai mari, permanente, iar micrile snt
limitate
; 3)
stadiul complicaiilor spondilozei, n care ntlnim
dezaxri vertebrale, osteoporoz i uneori, spondilolistezis. n
toate trei stadiile exist osteoporoz : a) osteoporoz fin, pu-
droas, n stadiul iniial
;
b) osteoporoz pietroas n stadiul
de spondiloz propriu-zis
;
c) osteoporoz chistic, n stadiul
complicaiilor.
Noi numim discartroz, deteriorarea discal produs prin
traumatism. De exemplu, o protruzie sau o hernie de disc pot
genera o discartroz. n general, herniile de disc apar n discu-
rile deteriorate
; de aceea, lombosciaticele acute sau subacute
snt produse de discuri deteriorate structural. Un conflict disco-
radicular, provocator al unei lombosciatice, apare pe un disc
insuficient. Manifestrile spondilozei lombare snt deci de lum-
bago cronic, lumbago acut sau lombosciatic. Nu ns fiecare
lumbago este produs de o deteriorare discal sau discopatie
;
numeroase alte boli pot s simuleze o spondiloz lombar, printre
care amintim morbul Pott lombar sau lombo-sacral, spondiliza
anchilozant, spondilolistezisul Ls, sindromul dureros trofostatic
de postmenopauz, cancerul vertebral primar sau secundar.
Spondiloza se mai poate confunda cu o miozit sau celulita
lombar, cu durerile lombare provocate de afeciuni renale, gi-
necologice sau neurologice.
168
Morbul Pott lombar se deosebete de un lumbago discopatic,
prin faptul c apare la persoanele tinere, durerile lombare se
accentueaz progresiv, se agraveaz prin oboseal i eforturi i
diminueaz sau dispar la repaus. Apare la persoane cu antece-
dente tuberculoase. La radiografie gsim la nceput diminuarea
sau dispariia discului, cu neregularitatea platourilor discale, cu
contururile marginale disprute
;
la tomografie i, uneori, chiar
la radiografie, gsim geode n corpul vertebral.
Spondilita anchilozant apare la brbaii tineri cu lom-
balgii tenace i redoare vertebral
;
lombalgiile se exacerbeaz
la repaus, mai ales noaptea, iradiind uneori spre regiunea dor-
sal. V.S.H. este mrit, iar la radiografia articulaiilor sacro-
iliace gsim pseudolrgirea liniei interarticulare, hipercondensare
iliac vertical, zone de decalcifiere microgeodic, alturi de
condensri. Durerea cedeaz la tratamentul cu fenilbutazon.
Spondilolistezisul sau alunecarea unei vertebre lombare,
este una din cauzele frecvente ale lombalgiilor. Uneori este
consecina unei spondiloze congenitale distrofice declanate prin-
tr-un traumatism. Spondiloliza reprezint dehiscena bilateral a
arcului posterior vertebral, la nivelul istmului, care unete arti-
culaia superioar cu articulaia inferioar de aceeai parte.
Spondilolistezisul l ntlnim mai ales la adult, cu ocazia unei
lombosciatice.
Punem diagnosticul de spondilolistezis pe date clinice i
radiologice. Clinic gsim lordoz accentuat, un tunel lombar
profund deasupra regiunii sacrale plane. Prin palparea cu dege-
tul observm un decalaj n form de treapt de scar, profund,
dureros, ntre L4Ls sau L5Si
;
n morbul Pott, din contra,
observm o gibozitate. n spondilolistezis, de o parte i de alta
a rebordurilor costale, apar pliuri ale pielii
;
bolnavul scade n
nlime.
Radiografia n spondilolistezis trebuie fcut din profil :
privit clieul posterior se observ alunecarea anterioar a ver-
tebrei L4 pe Ls sau Ls pe Si. Spondilolistezisul se asociaz frec-
vent cu spondiloza, fiind adesea i cauza ei, cum se vede din
cazul expus n observaia 47.
Obs. 47.

Bolnavul P. L, n vrst de 53 de ani, vine la consul-
taie pentru dureri in regiunea lombar care iradiaz in membrul
inferior sting. Este obez,' are un abdomen dilatat, este hipertensiv (ten-
siunea arterial 20/10 cm Hg), are varice la membrele inferioare, dia-
bet i hiperurioemie. Suifer de ani de zile (de lumbago. De 1 an i
jumtate a aprut o lombosciatic rebel la tratament. Examenul ra-
diologie lombar evideniaz
o
spondiloz lombar, asociat cu spon-
dilolistezis L4Ls
;
probele de laborator arat V.S.H. normal, glice-
mia 2,20
g%fi,
glicozuria 37
g%o,
acetonuria absent, acidul uric n
snge 0,070 gi}oc, oo'lesterolemia 3,20
g%o.
Diagnosticul fixat a fost de
169
lombosciatic dreapt radiculo-nevritic L4Ls cu spondilolistezis, hi-
peruricemie, hipercolesterolemie, hipertensiune arterial, obezitate i
diabet. Tratamentul aplicat a constat din : radioterapie (600 r n 6
edine, la 2 zile interval, n regiunea lombar) pat tare, lombostat,
regim hipoazotat i antidiabetic, insulina, Stelofilin i antiaalgice. Starea
bolnavului s-a ameliorat mult. Cazul este interesant, pentru c efectele
terapeutice nu au fost
bune att timp ct nu s-a
fcut i tratamentul boli-
lor asociate (diabet, obezi-
tate, hiperuricemie i hi-
percolesterolemie), iar spon-
dilolistezisul s-a descoperit
numai cu ocazia unei crize
de lombosciatic.
Fig. 27. Spondilolistezis lombar. Fig. 28. Spondilolis-
tezis L5.
Uneori observm o alunecare posterioar (retrolistezis) sau
dezaxare lateral vertebral (laterolistezis). De cele mai multe
ori, n spondilolistezis este suficient repausul pe pat tare i pur-
tarea unui lombostat sau lombofix
;
rar se fac intervenii chirur-
gicale. Cauzele spondilolistezisului, n afar de traumatism i
spondilolizis congenital, snt : relaxarea ligamentar i fractura
istmului (consecutiv unui traumatism sau unei metastaze neo-
plazice).
170
Sindromul trofostatic postmenopauz poate fi cauza dure-
rilor lombare dup vrsta de 60 de ani. Durerile lombare se
accentueaz dup oboseal, staiune ndelungat n picioare dup
purtare de greuti n spate. Frecvent, durerile iradiaz n fese
i n membrele inferioare n totalitate. Adesea, durerile lombare
iradiaz i n regiunea
cervico-dorsal, prinznd iWfmv' iiiiiiiiiiii!^!:
lumerii i braele. Bolna-
vele snt obeze, cu e-
sut celuloadipos abun-
dent ;
abdomenul este
ptozat, destins, cu rela-
xarea pereilor abdomi-
nali. Regiunea abdomi-
nal este n hiperlordo-
za., care proiecteaz i
mai mult abdomenul
nainte. Apofizele spi-
noase snt nfundate n-
tre muchii paraverte-
brali contractai. Deasu-
pra hiperlordozei, spa-
tele devine cifotic, cu
'
tendin, la cderea na-
poi a trunchiului i a
umerilor i proiecia
nainte a capului i a g-
tului
;
din aceast cauz,
muchii cervicali poste-
riori, mai ales trapezii,
snt contractai i dure-
Toi la palpare.
Radiografia din
profil i trei sferturi ne
arat o hipercondensare
articular i leziuni de
artroz vertebral poste-
rioar, interesnd L4

Ls
; aceast artroz prin slbirea ligamentar antreneaz o alu-
necare nainte a vertebrei supraiacente, realiznd spondiloliste-
isul. Uneori ntlnim i o pseudoartroz interspinoas (sindrom
Baastrup).
n regiunea lombar superioar prin lordoz accentuat se
rdezvolt o discopatie, uneori cu retrolistezis LiL2
;
n regiunea
xlorsal gsim o cifoz cu spondiloz, iar n regiunea cervical o
1
Fig. 29. Sindrom Baastrup.
171
hiperlordoz. Caracteristic este osteoporoza dituz a ntregii
coloane, asociat uneori cu tasri vertebrale izolate n regiunea
lombar sau dorso-lombar. Acest sindrom apare dup 20 de
ani de la menopauz, mai ales dup castraie
;
putem s-1 ntl-
nim i la persoane peste 70 de ani, confundndu-se cu osteopo-
roza senil, aa cum este cazul, pe care l prezentm n cele ce
urmeaz :
Obs. 48.
Bolnava I, M., n vrst de 71 de ani, obez, se inter-
neaz n spital pentru dureri lombare, iradiind n toat coloana verte-
bral, dispnee la efort i greutate n mers. Examinat, bolnava prezint
hipertensiune arterial (23/12 om Hg) aortit cronic, varice ale mem-
brelor inferioare, constipaie cronic. Examenul radiografie eviden-
iaz semnele unei spondiloze cervico-dorso-lombare, cu lordoz lom-
bar, accentuat, osteoporoz marcat, cu vertebre de pete tasate
n regiunea dorsal inferioar i discret spondilolistezis L4Lr,. Dure-
rile, iradiind i n membrele inferioare, fac mersul dificil, cu dou bas-
toane. Este vorba de un sindrom trofostatic, caracterizat prin lordoz
lombar accentuat, cu cifoz dorsal i hiperlordoz cervical compen-
satoare, cu osteoporoz i tasri pariale vertebrale, iar ca boli asociate
hipertensiune arterial, aortit cronic, obezitate.
Tratament : repaus pe pat tare (ulterior lombostat), vitamina
D2, calciu lactic, Hipazin, antialgice, Nefrix, regim strict de slbire.
Acest tratament se adreseaz att bolii de baz, ct i afeciunilor
asociate.
Spondiloza lombar poate s se asocieze cu metastaze cance-
roase : prostatice, uterine, renale, tiroidiene etc. Durerile n
aceste cazuri snt tenace
;
nu se calmeaz prin repaus, rezist
la analgezice uzuale, necesitnd uneori administrarea de morfin.
Durerile lombare iradiaz frecvent n membrele inferioare, si-
mulnd o sciatic sau o lombocruralgie i n special noaptea snt
extrem de violente. Bolnavii au insomnii, stare general alte-
rat, snt nervoi i nu au poft de mncare, V.S.H. este accele-
rat. Examenul radiologie arat, pe lng artroze, i metastaze
de tip osteolitic, osteoplastic sau mixte. Forma osteoplastic o
d cancerul prostatic.
Este necesar s se pun diagnosticul de la nceput de meta-
staze canceroase, pentru a se face n unele cazuri un tratament
hormonal. Estrogenii contra cancerului de origine prostatic, an-
drogenii contra cancerului snului sau uterului i cortizonul n
toate cancerele osoase secundare, dureroase, asociate sau nu cu
tratament radioterapie, administrat de la nceput, dau frecvent
rezultate bune. Cele mai bune rezultate ns le cptm n can-
cerul de origine prostatic al crui prognostic este mult amelio-
rat prin hormonoterapie, dup cum se vede n cazul din obser-
vaia 49.
Obs. 49.
Bolnavul I. B., n vrst de 69 de ani se interneaz
pentru dureri persistente n regiunea lombar sting, cu iradieri pe
172
Cnd meta-
co-
cu
sciaticul stng. Starea general este bun, ai^ apetit bun, este uor
Ipipertensiv (16/9,5 cm Hg) ;
V.S.H. 48/98 mm
;
hemograma arat 4 150 000
hematii, 8 800 leucocite. n ultimele 6 luni, durerile s-au accentuat, ira-
diind pe traiectul sciaticului stng. Durerile se mresc n repaus i mai
ales noaptea. Bolnavul are polakiurie, in special no'cturn, cu examenul
sumar de urin normal i sufer de constipaie. La radiografia regiunii
lombare gsim : spondiloz cu o metastaz osteoblastic interesnd
corpul vertebral L4. Examenul prostatei arat : o prostat mrit de
volum, cu noduli duri i
dureroi (neoplasm prosta-
tic). Bolnavul fiind tratat
cu estrogeni n doze masi-
ve i cu analgetice, dureri-
le dispar, starea general
se menine bun ;
se conti-
nu un tratament cu Sin-
tofolin. Este n al treilea
an de tratament i se simte
bine.
Din cazul de fa tra-
gem concluzia c orice
lumbago sau lombosciatic
rebel la tratament, cu du-
reri accentuate n repaus,
la o persoan de peste 50
de ani cu V.S.H. mrit,
trebuie suspectat de meta-
staz canceroas i dia-
gnosticat ct mai precoce,
deoarece frecvent trata-
mentul hormonal, fcut de
la nceput, d rezultate sur-
prinztoare.
Fig. 30.

Boala Paget.
gasim
staza canceroas n
Ioana vertebral i
toate investigaiile nu
descoperim cancerul pri-
mar trebuie s ne gn-
dim la boala Hodgkin
sau boala Kahler, cu lo-
calizri n coloana ver-
tebral.
Boala Hodgkin se caracterizeaz prin adenopatii, frecvent
mediastinale, nsoite de febr, prurit, eozinofilie, sensibilitate
la nivelul localizrii dup ingerarea de alcool. Reacioneaz la
radioterapie
;
biopsia ne ajut n cazul cnd este posibil de fcut
(localizarea laterocervical sau axilar).
n boala Kahler sau mielomul multiplu, diagnosticul se
fixeaz n afara imaginii radiologice, pe baza examenelor de
laborator, care arat : creterea globulinelor sanguine (n special
173
Y-globulinele), prezena n urin a albumozelor Bence-Jones^
prezena n snge, dar mai ales n punctatul medular, a unui
mare numr de plasmocite.
Uneori, spondiloza lombar se asociaz cu boala Paget
(caracterizat prin oase deformate prin hiperostoz, vertebre tur-
tite cu remanieri, fosfataze alcaline mrite, hipercalciurie fr
hipercalcemie).
Tratament : spondiloza lombar dureroas necesit repaus
la pat, suprimarea eforturilor, antialgice, aspirin, fenilbuta-
zon, injecii epidurale sau paravertebrale (cu hidrocortizon, no-
vocain sau xilin), fizioterapie sedativ sub form de ultra-
scurte, ultrasunete paravertebrale, infraroii i radioterapie. Trac-
iunile vertebrale, mai ales n formele asociate cu lombosciatic^
dau uneori rezultate favorabile.
Reeducaia funcional prin gimnastic i mai ales gim-
nastic postural (static), cu scopul de a corija hiperlordoza
lombar, este util. Patul tare i lombostatul snt dou trata-
mente apreciate n spondiloza lombar.
Interveniile chirurgicale ortopedice snt indicate n spon-
diloza lombar numai n urmtoarele mprejurri : n formele
invalidizante, la oameni sub 50 de ani
;
n lombalgiile rebele,
n care toate celelalte medicamente au euat
;
n complicaiile
spondilozei lombare (hernii de disc, care nu cedeaz la trata-
mentele medicamentoase i fizioterapice obinuite).
Cnd ns spondiloza lombar se complic sau se asociaz
cu alte boli, ca cele descrise de noi anterior, trebuie fcut i
tratamentul acestora, pentru a obine rezultate satisfctoare.
C) Reumatismul abarHcuar periferic cu caracter
inflamator sau d3generativ (sindromul fibrozitic)
n acest capitol vom dezvolta mialgiile, miozitele, tendini-
tele, tendosinovitele, bursitele, periartritele, nevralgiile i ne-
vritele.
mprim acest capitol n dou pri : n prima parte vom
vorbi despre mialgii, tendinite, periartrite, iar n partea a doua,
despre nevralgii i nevrite. La fel ca i n celelalte capitole vom
face la nceput consideraii generale despre afeciunile amintite
i apoi, bazai pe foi de observaie, vom descrie diferitele forme
de reumatism asociate cu alte boli.
Sindromul abarticular cuprinde procesele inflamatoare arti-
culare i degenerative ale esutului conjunctiv, adipos, muscular
i nervos.
174
1. Reumatismul muscular
Afeciunile musculare de natur reumatismal poart nu-
mele de mialgii i miozite. Reumatismul muscular pur este
destul de rar
;
el este ns frecvent asociat cu afeciunile reu-
matismale inflamatoare sau degenerative. Mialgiile i miozitele
recunosc, din punct de vedere etiologic, o serie de cauze externe
i interne.
Dintre cauzele externe amintim infeciile de focar, bolile
infecioase generale, virozele, rickettsiozele i pararickettsiozele,
intoxicaiile, traumatismele i frigul.
Traumatismele snt n legtur mai ales cu condiiile de
munc, fiind provocate uneori prin poziii nefiziologice n timpul
muncii, care pot genera surmenajul muscular. De exemplu, po-
ziiile prelungite n picioare predispun la mialgii lombare, iar
mersul pe jos, la mialgii ale membrelor inferioare. De asemenea,
hiperfuncia braului la dactilografe, pianiste, estoare poate
da mialgii i miozite ale membrelor superioare. Clima, mai ales
friguroas i umed, predispune la reumatism muscular, n spe-
cial la profesiile expuse la frig i umezeal (mineri, brutari,
agricultori etc).
a) Neuromialgiile generalizate pot fi n legtur cu tulbu-
rrile metabolice, circulatorii, statice, endocrine i nervoase.
Diverse tulburri endocrine predispun la neuromialgii ge-
neralizate
;
de asemenea, tulburrile circulatorii (arterite, varice
etc.) care mpiedic eliminarea acidului lactic din organism pot
da dureri reumatice. n mialgii s-a gsit lactacidemia crescut,
aldolaza sczut i creatinfosfokinaza crescut n ser. n cazuri
grave de mialgii i miozite, ntr-o proporie mare, s-au gsit
autoanticorpi antimusculari crescui.
Din punct de vedere anatomic, n mialgii se pare c este
vorba de modificri de ordin fizico-chimic la nivelul fibrei mus-
culare, constnd n trecerea coloizilor celulari din starea de sol
n starea de gel (miogeloz)
;
alii consider c este vorba de
contracturi musculare localizate i tulburri circulatorii.
n miozite gsim leziuni difuze sau granulomatoase
;
mu-
chii pot fi tumefiai, indurai, din loc n loc cu noduli de
diferite dimensiuni.
Din punct de vedere clinic, mialgiile pot fi limitate la un
singur grup muscular sau pot fi generalizate i difuze. Mialgiile
localizate snt produse mai ales de factorii externi
;
cele gene-
ralizate mai ales de factorii interni, legai de terenul individului.
Debutul mialgiilor poate fi brusc sau insidios, manifestn-
du-se clinic prin dureri i redoare muscular.
175
Durerea n mialgii poate fi surd sau accentuat, continu
sau intermitent. Uneori este nsoit de arsuri i parestezii. Du-
rerea, redoarea i impotena funcional snt mai intense dup
repaus i diminueaz dup micare, ceea ce face pe bolnavi s
se scoale noaptea.
Durerile se pot exacerba prin presiune i agrava prin ume-
zeal i frig. Examenul obiectiv nu descoper dect puncte
dureroase, cteodat cu noduli fibrozitici. La palpare, aceti no-
duli snt dureroi, cu iradiaii n toat regiunea corespunztoare.
Prin anestezia lor, frecvent, durerile dispar.
Mialgiile nu se nsoesc n general de febr i simptome
generale
;
uneori, bolnavii acuz oboseal accentuat. Examenele
de laborator snt de obicei normale.
Mai frecvente snt mialgiile cervicale, lombare i fesiere.
Mialgiile cervicale se manifest prin contractura muchilor
cefei, cu dureri, interesnd mai ales muchii trapezului.
Mialgia lombar o ntlnim mai ales dup eforturi sau ex-
punere la frig. Micrile n lumbago mialgic snt limitate.
Mialgia fesier intereseaz uneori ntreaga coaps i gamb,
simulnd o sciatic.
Mialgii mai ntlnim la umr i torace. Mialgiile acute se
vindec uor, dar recidiveaz frecvent. Formele cronice pot
persista ani de zile, snt rebele la tratament, ns nu dau im-
poten funcional sau incapacitate de munc. La nceput, n
mialgii, bolnavii simt o oboseal muscular localizat pe un
grup de muchi sau generalizat, apoi apar dureri, exacerbate
prin micri. Uneori, mialgiile snt nsoite i de prinderea
esutului conjunctiv i grsos subcutanat, putnd mbrca forme
de paniculite, adiposalgii sau celulite.
Artrozele i poliartrozele se nsoesc frecvent de neuromial-
gii, localizate sau generalizate, asociate cu paniculoze.
b) Paniculoza este o ngroare localizat a pielii i esu-
tului subcutanat, limitat sau generalizat, care poate s pro-
duc uneori dureri accentuate. O ntlnim mai ales la femei, dup
menopauz. Factorii hormonali, asociai cu factorii trofici i cir-
culatori, snt cauza durerilor n paniculoza. Durerile snt exa-
cerbate prin cldur, ceea ce face pe unii bolnavi, s nu suporte
noaptea nveliul. Bolnavii se plng de dureri i greutate n
prile interesate, mai ales n locurile cu acumulare grsoas,
adic la ceaf, umeri, pe faa posterioar a braelor, la nivelul
pectoralilor, n regiunea omoplatului, regiunea lombar, a ol-
durilor i a gambelor. Se atribuie senzaia dureroas n panicu-
loza, unei iritaii a terminaiilor nervoase prin tensiunea mrit
n esuturi
;
cldura i vasodilataia mresc durerile i tensiunea
tisular. Retenia hidric n esuturi i adipozitatea activeaz
176
paniculozele. Pielea este aderent de esuturile subiacente, dnd
impresia de coaj groas, dureroas i hipersensibil (aspec-
tul coajei de portocal). Bolnavii n general snt sensibili, depre-
sivi. Tratamentul cel mai bun n mialgiile nsoite de paniculoze
ste masajul, un regim srac n calorii, extractele tiroidiene i
gimnastica uoar.
c) Miozita reumatismal are un substrat anatomic, cu leziuni
granulomatoase sau difuze
;
este localizat sau generalizat. Du-
rerile se exacerbeaz la palpare i la micare
;
muchii snt
edemaiai, cu nodoziti hipersensibile.
Polimiozitele snt nsoite de simptome generale (febr, tran-
spiraii, curbur, oboseal general) i de semne biologice (V.S.H.
mrit, leucocitoz etc).
Miozita poate fi bacterian (de obicei supurativ), trichi-
nozic sau, mai rar, sifilitic. De asemenea, ea se poate ntlni
n sarcoidoz, dermatomiozit, LES, sclerodermie, stadiul ter-
minal al unei distrofii musculare progresive, al unei mioscleroze
senile retractile sau dup o mioscleroz familial. Miozitele in-
terstiiale nodulare evolueaz frecvent, fr mialgii i miastenie;
histologic gsim infiltrate difuze de celule rotunde.
d) Miozita osifiant i calcinoza universal apare frecvent
n copilrie
;
reacioneaz bine la cortizon i ACTH.
Miozita osifiant este o tulburare miosclerotic familial,
nsoit frecvent de anomalii osoase (de exemplu, scurtarea pri-
mului metatarsian). Se localizeaz de predilecie n muchii dor-
sali, toracali, ai cefei i muchii deltoizi. Se pot osifica grupuri
ntregi de muchi, ligamente i aponevroze, care pot bloca o
articulaie sau chiar un segment al coloanei vertebrale. De exem-
plu, se poate forma o sinostoz a articulaiilor costovertebrale,
care anchilozndu-se cu timpul pot periclita respiraia. Procesul
osifiant pleac de la tendon spre centrul muchiului. Radiogra-
fiile ne arat neoformaii osoase n muchi i decalcifieri- n
coloana vertebral
;
aceasta uneori ia aspect de bambus, simu-
lnd spondilita anchilopoietic. Prognosticul miozitei osifiante
este serios. Bolnavii rar supravieuiesc peste vrsta de 40 de ani.
Tratamentul cortizonic i radioterapie nu d rezultate. Aici este
vorba de metaplazii osoase, nu se recomand excizia maselor
neoformate. Regimul trebuie s fie srac n calciu i fosfor.
e) n sindromul Werner exist calcinoza cutanat, circum-
scris. Aici este vorba de o entitate clinic familial, aprnd
la persoane de statur mic, cu extremiti subiri, abdomen
mare, pr rar, cataracte nsoite de ulcere i necroz periferic
;
acest sindrom se poate asocia cu diabet, osteoporoz i hipo-
gonadism.
12
Reumatismul cronic 177
f) Polimiozita este o afeciune subacut sau cronic, cu
edeme n muchi i esutul subcutanat. n polimiozita acut sau
n dermatomiozit, perimisium este sediul unor focare inflama-
toare diseminate. Aceast afeciune produce edem rou, dur i
dureros al tegumentelor, care intereseaz grupul de muchi afec-
tai. Uneori se produc i hemoragii la nivelul muchilor i al
pielii. Bolnavii au o stare general grav, prezentnd semne de
infecie general serioas. Boala are o evoluie acut sau sub-
acut i un prognostic serios. Uneori se asociaz cu eozinofilie,
evocnd ideea unei trichinoze.
n dermatomiozite ntlnim frecvent miastenii grave, aso-
ciate n 17% din cazuri cu tumori maligne ale plmnilor, ale
tubului digestiv, vezicii biliare i oaselor
;
aici exist caren de
vitamina Bi. n polimiozita, factorul precipitant poate fi un
exantem acut, o boal febril, o furunculoz sau o tuberculoz.
Ca asocieri frecvente ntlnim n polimiozita hipertensiune arte-
rial, diabet i lues congenital. Ca simptome generale amintim
artralgiile, mialgiile, splenomegalia, adenopatia, scderea n
greutate, disfagia, epistaxisul, hematemeza i hemoragiile n
muchii intestinali. Inima este prins rar, sub form de pericar-
dit
;
sistemul nervos i endocrin nu snt interesate. Radiologie
ntlnim osteoporoz generalizat, iar probele de laborator ne
arat anemie, V.S.H. mrit, ASLO normal, creatinurie con-
stant mrit, albuminurie, mioglobinurie, aldolaza, transaminaza
i fosfohexoizomeraza crescute n snge. Metabolismul bazai este
crescut uneori pn la 30%. Din punct de vedere anatomopatolo-
gic gsim degenerescenta focal a fibrelor musculare, cu necroz
i fagocitoz
;
n cazurile fr leziuni musculare observm infil-
trate perivasculare i interstiiale.
g)
Mialgia epidemic sau boala Bornholm, produs de viru-
sul Coxsackie debuteaz brusc cu semne de infecie general,
dureri musculare difuze i localizate
;
n muchi ntlnim une-
ori noduli de mrimi variabile. Procesul prinde mai ales muchii
toracelui, abdominali i diafragmul, simulnd uneori o peritonita
acut sau o colic hepatic. n unele cazuri afecteaz pleura,
pericardul i organele genitale masculine. Examenul hematologic
arat o leucocitoz, uneori cu eozinofilie
;
de obicei, boala se
vindec.
h) Miopatia idiopatic paroxistic este tot o miozit, nso-
it uneori de miastenie i mioglobinurie
;
frecvent se asociaz cu
tulburri metabolice
; apare uneori dup un exerciiu intens.
Mioglobinuria o ntlnim i n dermatomiozit, dar niciodat
ntr-o simpl distrofie muscular.
i) n menopauz, la femei apare cteodat o distrofie mus-
cular localizat n muchii cvadricepsului.
178
Diagnosticul pozitiv al reumatismului muscular se bazeaz
pe tumefacia dureroas a unor mase musculare, constatarea
unor induraii localizate, adevrai noduli n muchi.
Diagnosticul diferenial se face n raport cu regiunea inte-
resat.

Mialgiile i miozitele cefei se pot confunda cu spondilita,


morbul Pott cervical, spondilita cervical activat, adenopatii
sau cu antraxul cefei.

Afeciunile muchilor toracici se pot confunda cu S.A.,


cu morbul Pott, pleurita, congestia pulmonar, angina de piept
sau sindromul mediastinal.

Afeciunile muchilor lombari se pot confunda cu S.A.,


spondilolistezis i hernia de disc.

Mialgiile i miozitele membrelor se pot confunda cu pe-


riartita scapulo-humeral, artrozele coxo-femurale, periartrita
nodoas i trombangeita obliterant.
Polimiozitele se pot complica cu leziuni ale nervilor perife-
rici, dnd tabloul neuromiozitelor. n cazurile grave de polimio-
zit cu mioglobinurie, cu distrucie muscular masiv, poate ap-
rea insuficiena renal acut, care adesea are un sfrit letal.
Uneori, la adolesceni i aduli ntlnim tumefacii mus-
culare, mai ales la bra, antebra i gamb
;
boala evolueaz
cu febr, astenie, transpiraie, fiind precedat de o angin fe-
bril. Etiologic pare s fie vorba de infecii streptococice, exa-
cerbate prin frig.
Ca tratament n miozite se recomand repaus la pat, cl-
dur, masaj uor, salicilat, fenilbutazon i uneori cortizon
;
n stare de acalmie se recomand asanarea focarelor, kinezi-
i fizioterapie, i mai ales gimnastic respiratorie.
2. Tendinitele
a) Tendinitele pot interesa un singur tendon la o articulaie
sau mai multe tendoane la diferite articulaii. n capitolul de
fa ne vom ocupa de peritendinite i tendosinovite, n afara ori-
crei manifestri articulare.
Putem ntlni tendinite izolate, politendinite i periartrite.
Tendinitele izolate snt provocate n general de hiperactivitate
muscular, traumatisme i factori endocrini, mai ales la me-
nopauz.
Cele mai frecvente snt : tendinita epicondilian i epitroh-
lean, tendinita cvadricepsului, a calcaneului, supraspinosului etc.
Tendinitele epicondilian i epitrohlean apar mai ales la sp-
ltorese, tmplari, juctori de tenis, dup un efort exagerat
;
durerile snt spontane sau la palpare. Tendinita cvadricepsului
179
se caracterizeaz prin dureri la palparea marginii superioare
a rotulei, locul de inserie a cvadricepsului. n tendinita cva-
dricepsului, bolnavul simte o jen la urcarea i coborrea scri-
lor. Tendinita calcaneului prinde fie inseria tendonului lui
Achile, fie inseria ligamentelor plantare pe faa inferioar a
calcaneului, producnd calcificri ale tendoanelor sub form de
pinten calcanean posterior sau inferior. Pintenii posteriori apar
mai ales la sportivi, cei inferiori la persoanele care stau mult
n picioare. De multe ori, durerile achiliene snt tendinite aso-
ciate cu bursite retrocalcaneene. Tendinita supraspinosului pro-
voac dureri n umr i impoten funcional. La palpare, punc-
tul subacromial, corespunztor inseriei tendonului supraspino-
sului, este dureros. Mai ntlnim tendinite coracoidiene, cu punc-
tul cel mai sensibil pe apofiza coracoidian
;
bolnavii au micri
de rotaie limitate. Tendobursita bicipital se caracterizeaz prin
dureri de-a lungul jgheabului bicipital. Tendinita deltoidian
intereseaz V-ul deltoidian.
Politendinitele nu reprezint dect interesarea procesului
tendinos n mai multe articulaii.
Frecvent, mialgiile se nsoesc de tendinite sau peritendinite.
dnd tendomiozitele.
b) Tendamioza este o tulburare musculo-tendinoas funcio-
nal, dureroas, acut sau cronic, fr substrat umoral sau ana-
tomopatologic bine cunoscut. Simptomul principal este durerea
muscular i tendinoas n legtur cu micarea. La unii bolnavi,
micrile snt blocate din cauza durerilor. Ca i n paniculoze,
tendomiozele snt nsoite de disestezii i hiperestezii. Tendomio-
zele snt legate mai mult de poliartroze
;
snt exacerbate la frig,
umiditate, cureni de aer i schimbarea brusc de temperatur.
Snt activate de factorii profesionali, de climat, de tulburrile
endocrine i metabolice. Durerile snt variabile, adesea persis-
tente, accentundu-se dup activitate i diminund la repaus :
ele pot fi secundare unei afeciuni vertebrale sau articulare.
Micrile n articulaia unui membru intereseaz muchii
supra- i subiaceni. ntr-o artroz, muchii periarticulari supra-
i subiaceni snt contractai, devenind dureroi i dnd sindro-
mul pseudoradicular de origine articular. Strile articulare iri-
tative se nsoesc adesea de manifestri generale la distan.
Uneori, durerile musculare, interesnd i tendoanele (tendomio-
zele), preced modificrile articulare vizibile. Anumite artroze ale
membrelor ne dau impresia c ne gsim n faa unui sindrom
pseudoradicular i nu a unei artroze. Cnd o artroz sau pre-
artroz apare anatomic se manifest uneori cu dureri pseudora-
diculare, cteodat foarte ndeprtate de articulaia respectiv.
De multe ori, bolnavul se plnge de dureri n umr, ns cauza
180
primar este artroza acromio-clavicular. Injeciile cu hidrocor-
tizon n artroza acromio-clavicular sedeaz complet durerile
periarticulare. Atingerile articulaiei sterno-claviculare se nso-
esc frecvent de dureri n trapez i n muchiul sterno-cleido-
mastoidian. De asemenea, artroza profesional a cotului se nso-
ete de o stare iritativ la distan, care intereseaz muchii
triceps, extensorii degetelor i ai minii, mai rar flexorii. La fel
artroza carpo-metacarpian a degetului mare (rizartroza) d
dureri cu iradieri de-a lungul radialului, cu punct de plecare
articulaia metacarpo-falangian a policelui. Artroza coxofe-
mural d tendomioza muchilor fesieri i adductori. n artro-
zele genunchiului poate s apar mai frecvent o tendomioza a
cvadricepsului crural.
Medicii ignoreaz adesea c durerile lombare i ale gam-
belor snt datorite uneori unor stri iritative ale esuturilor moi
ale simfizei pubiene. Gteodat, bolnavii se plng de sciatalgie,
cu iradieri n fesa i muchii ischio-crurali
; la examinare gsim
o durere vie la presiune pe simfiza pubian, care are drept con-
secin contractura muchilor fesieri i ischiocrurali. Simptoma-
tologia clinic este asemntoare unei sciatice. Durerile apar
acut sau lent i recidiveaz graie modificrilor vasomotorii oca-
zionate de tulburrile ciclului menstrual i tulburrile meteoro-
logice. Femeile se plng mai frecvent dect brbaii de lombalgii
difuze cu iradieri n coaste i n regiunile inghinale.
Tendinoza prezint deci manifestri patologice funcionale
musculare prin mecanisme reflexe nervoase, avnd ca punct de
plecare articulaia supra- i subiacent. Terapeutica tendomid-
zelor trebuie s se adreseze nti cauzei primare, adic articula-
iei iritate, care, tratat, influeneaz favorabil i tendomiozele.
Masajul, gimnastica, reabilitarea, fizio- i balneoterapia, pre-
scrise judicios, completeaz tratamentul.
3. Periartritele simple sau complicate
Uneori, politendinitele i politendosinovitele se localizeaz
la una din articulaii, dnd periartrite. Printre cele mai frecvente
snt periartrita scapulo-humeral simpl sau asociat cu sindro-
mul reflex-algodistrofic umr-mn. La membrul superior ntl-
nim i tendosinovita cronic stenozant a policelui, boala de
Quervain, degetul n resort i boala Dupuytren. La membrele
inferioare ntlnim periatrita coxo-femural, periartrita genun-
chiului, periartrita tibio-tarsian i boala Ledderhose.
a) Periartrita scapulo-humeral (P.S.H.) este cea mai frec-
vent, deoarece articulaia scapulo-humeral este nconjurat de
181
un aparat musculo-ligamentar puternic, aezat pe un plan mus-
cular profund (muchii supra- i subspinoi, micul rotund, sub-
scapularul i tendonul lungii poriuni a bicepsului).
Planul superficial al articulaiei umrului este format din
muchiul deltoid. Leziunea primar n periartrita scapulo-hume-
ral este n tendonul supraspinosului
;
n ceea ce privete lunga
poriune a bicepsului se observ tendosinovite frecvente i rup-
tura sau luxaia tendonului din gutiera bicipital.
Cauzele periartritei scapulo-humerale snt multiple : trau-
matismele muchiului supraspinos, infeciile, spondiloza cervi-
cal, zona zoster, hemiplegiile, coronaritele i infarctul miocardic.
P.S.H. poate mbrca dou forme din punctul de vedere al
mecanismului patogenic :
1)
forma lezional cu punct de plecare
tendonul supraspinosului i
2)
o form produs de dezechilibrul
neuro-vegetativ, care apare mai ales dup hemiplegie, corona-
rit sau infarct miocardic.
Clinic, P.S.H. se poate prezenta sub form de : a) umr du-
reros
;
b) sinovit acut subacromioclavicular
;
c) umr contrac-
tat
; d) umr blocat.
Uneori, P.S.H. se asociaz cu nevralgia cervico-brahial sau
cu sindromul umr-mn.
La acelai bolnav, pe acelai membru superior, putem gsi
noduli Heberden, noduli Bouchard, rizartroza i boala Du-
puytren.
Umrul dureros corespunde unei leziuni cronice a tendo-
nului supraspinos i mai rar unei artroze acromio-claviculare sau
scapulo-humerale. ntlnim umr dureros reflex n stnga n co-
ronarita cronic i n dreapta n colecistita cronic.
Bursita acut subacromio-clavicular este o inflamaie acut,
care se manifest prin dureri atroce i imobilizarea umrului
;
are maximum de durere n punctul subacromial. Mai trziu, im-
potena funcional i durerea se datoresc contracturii musculare;
aceasta este faza urmtoare, de umr contractat.
Faza a treia de umr blocat sau periatrita cronic anchilo-
zant se caracterizeaz prin dureri minime i limitarea micri-
lor, n aceast faz, limitarea micrilor nu se datorete contrac-
turii musculare, ci unei anchiloze fibroase periarticulare. Impo-
tena funcional determin aici i un grad de atrofie muscular,
interesnd mai ales muchii supra- i subspinoi i n mai mic
msur deltoidul. n aceast faz se ntlnesc des calcificri
periarticulare. Anumite calcificri, puin dense, nu se vd la
radiografie
;
alteori gsim o tendinit calcifiant, interesnd
marginea extern a capului humeral. Umerii blocai se nsoesc
de o capsulit retractil, care nu este dect o leziune de origine
reflex, declanat pe cale simpatic, prin afeciuni situate la
182
distan de umr, mai ales prin coronarite. Tulburrile simpa-
tice se pot produce prin capsulita retractil, blocnd micrile
umrului i producnd leziuni trofice i chiar tulburri vasomo-
torii ale minilor, cu edem, redoare articular i tendinoas,
dnd o algodistrofie a mem-
: brului superior sau sindromul
umr-mn.
b) Periartrita oldului se
observ spre vrsta de 50
de ani.
^Kw
I
Fig. 31. Periartrit scapulo-
humeral.
Fiig. 32.

Periartrita scapulo-
humeral cu depozite de cal-
Simptomatologia sa se aseamn cu aceea a unei artropatii cro-
nice a oldului, manifestindu-se prin dureri inghino-crurale, mai
ales in mers, i limitarea parial a micrilor articulare. Radio-
logie gsim mici noduli calcificai n apropierea cavitii coti-
loide, avnd sediu n grosimea ligamentelor peri-articulare, une-
ori corespunznd cu bursa seroas trohanterian. Putem avea
periartrit coxo-femural, fr leziuni radiologice vizibile. Prog-
nosticul este bun, dnd invaliditi mult mai mici dect periar-
trita scapulo-humeral.
c) Periartrita genunchiului intereseaz locul de inserie a
tendoanelor muchilor, laba de gsc. Bolnavul simte dureri, mai
ales n mers, la flexiunea genunchiului sau prin rotaia extern
a membrului inferior. Partea intern a genunchiului este uor
edemaiat i dureroas. La radiografie nu gsim nimic anormal.
183
4. Sindromul umr-mn
Sindromul umr-mn, descris de Steinbrocker i de Ra-
vault, se caracterizeaz prin impotena funcional dureroas,
tulburri vasomotorii i trofice. Steinbrocker a descris trei stadii
n sindromul umr-mn : 1)
n primul stadiu predomin dure-
rea, edemul cald, tegumentele snt roii sau roz, temperatura lo-
cal este mrit, iar indicele oscilometric este crescut

2) n sta-
Fig. 33. Sindromul umr-mn.
diul al doilea, durerile i edemul se reduc, tegumentele devin
palide i reci i apar primele tulburri trofice (osteoporoza i
atrofia pielii, muchilor i esutului subcutanat)
; 3)
n stadiul
al treilea, tulburrile trofice se accentueaz, pielea se subiaz,
unghiile devin friabile, iar esutul subcutanat se atrofiaz. Alte-
ori se poate produce i retracia aponevrozei palmare, lund
aspectul bolii Dupuytren.
5. Boala Dupuytren
Boala Dupuytren este o retracie a aponevrozei palmare,
care d o flexiune permanent anumitor degete
;
ea debuteaz
insidios, fr dureri, prin apariia a
1
2 noduli n podul pal-
1S4
mei, mai ales la baza inelarului sau auricularului. Nodulii, cu
timpul, formeaz o coard longitudinal, care se retracta puin,
determinnd flexiunea degetelor corespunztoare.
6. Degetul n resort
Degetul n resort este caracterizat printr-o jen particular
n micrile de flexiune i extensie a unuia sau dou degete de
la mn. Extensia degetului este m-
piedicat de o rezisten, pe care bol-
navul o nvinge dup un efort. De-
getul n resort este datorit unui nodul
pe tendonul extensorului, la nivelul
articulaiei metacarpo-falangiene.
7. Boala de Quervain
Tendosinovita cronic stenozant
a policelui, descris de De Quervain,
este o afeciune relativ frecvent, care
se observ aproape exclusiv la femei
dup 40 de ani. Ceea ce caracteri-
zeaz din punct de vedere anatomic
tendosinovita cronic stenozant este
o ngroare i stenoz a tecii periten-
dinoase, la locul unde tendoanele lun-
gului adductor i scurtului extensor al
policelui trec pe apofiza stiloid a
radiului n tunelul osteofibros. Bol-
navul simte o durere pe apofiza sti-
^^g
34
_
degetul n resort
ioida, care este tumefiata.
Aceast
durere iradiaz n sus spre antebra i n jos spre
pohce,
exacerbndu-se
la micrile de extensie i de abducie a
degetului
mare, mai ales la cusut, tricotat, la scris sau la pian.
Evoluia bolii este cronic, putnd s determine o impoten
serioas a degetului mare de la mn sau chiar a minii.
La membrul
inferior ntlnim mai rar periatrita oldului i
a genunchiului.
8. Osteoporoza algic
posttraumatic
Osteoporoza algic
posttraumatic, descris de Sudeck, se
ntlnete mai ales la aduli, la picior, mai rar la mn. Se ca-
185
racterizeaz prin impoten dureroas, tulburri vasomotorii, n-
soite de transpiraii, edem, cianoz i tulburri trofice (pielea se
subiaz, unghiile devin friabile, esutul celular se atrofiaz), iar
pe radiografie gsim osteoporoz tigrat.
Dup expunerea unor noiuni generale asupra reumatismului
abarticular (mialgii i miozite, tendinite, tendosinovite, bursite,
peritendinite i periartrite) vom exemplifica cu cazuri clinice
noiunile amintite.

Clinic, reumatismul abarticular ntovrete reumatismul


articular inflamator i degenerativ. n orice artrit gsim prinse
tendoanele, bursele i muchii din jurul articulaiei. De ase-
menea i n artroze, spondiloze i n poliartroze gsim neuro-
mialgii, tendinoze etc. Nu de aceste lucruri ne vom ocupa n acest
capitol. Ne vom ocupa de manifestrile abarticulare, care nu
snt asociate cu artrite i artroze. n observaiile pe care le vom
expune vom remarca i bolile asociate cu reumatismul abar-
ticular.
n cele ce urmeaz vom prezenta dou observaii : una cu o
politendinit inflamatoare, iar alta cu mialgii i miozite gene-
ralizate.
Obs. 50.
Bolnava M. G., n vrst de 27 de ani, se interneaz
pentru dureri 'generalizate n regiunea cefei, regiunea lombar, n fese,
umeri, coate. Boala a debutat dup o grip. La examenul obiectiv se
constat c articulaiile nu snt inflamate, bolnava acuz dureri periar-
ticulare la presiune la locul de inserie a tendoanelor i de-a lungul
muchilor, la nivelul crora se palpeaz noduli duri i dureroi. Bol-
nava este afebril, slbit, nu are impoten funcional. Durerile se
accentueaz la frig, la schimbarea de temperatur i la micri. V.S.H.
este normal. Nu are un trecut reumatic. Sufer de constipaie, are o
salpingit stng rezidual. Face cataruri frecvente, nsoite uneori de
traheobronite. Se pune diagnosticul de politendinite i neuromialgii
postgripale. Se administreaz fenilbutazon, Extraveral, Romergan i
vitamina C ;
se recomand masaj i periaj uor pe locurile dureroase,
iar mai trziu o cur de bi calde la Victoria.
Cazul de fa este unul din cazurile frecvent ntlnite de politen-
dinite postgripale. Diagnosticul este uor de pus, avnd n vedere exis-
tena unei gripe.
Boala nu d impoten funcional
;
prinde numai un ten-
don la o articulaie i produce mialgii difuze cu noduli celulitici.
V.S.H. este de obicei normal. Dac bolnavul este posesorul
unor focare infecioase, acestea se pot activa, explicnd persis-
tena durerilor i mrirea V.S.H. Aceste politendinite snt hi-
peralgice. Bolnavii snt foarte sensibili la schimbarea vremii,
dar reacioneaz bine la antireumatice (aspirin, piramidon, fe-
nilbutazon) i antiakrgice (Romergan, calciu, vitamina C).
n prima faz, repausul la pat, antireumaticele i sedativele
dau rezultatele cele mai bune.
186
n a doua faz, balneoterapia cald completeaz tratamentul
fcut n prima faz. Predispoziia la recidive se trateaz prin
helioterapie, ultraviolete generale, vitaminoterapie, gimnastic i
periaj zilnic. Trebuie s tratm i focarele care pot contribui
la permanentizarea durerilor.
Obs. 51.

Bolnavul C. S., n vrst de 65 de ani, avocat sufer
de 30 de ani de dureri difuze generalizate n muchii cefei, membrelor
superioare i inferioare, torace i regiunea lombar, mai accentuate n
umeri i ceaf.
Boala a debutat dup un efort intelectual, cu dureri n ceaf,
umeri i brae i mai puin n imembrele inferioare. Durerile erau mai
accentuate noaptea, dispreau aproape complet n timpul zilei i a ocu-
paiei. Examenele de laborator (V.S.H., hemograma, colesterolemia, aci-
dul uric n snge) nu au prezentat nimic patologic. Examenul radiologie
al aparatului locomotor nu a evideniat nimic deosebit. Accesul prim
s-a vindecat dup un repaus psihic i balneoterapie sedativ. Urmrit
n cursul anilor, recidivele s-au produs la bolnavul nostru n urma
eforturilor intelectuale, diminund la scoaterea din munc i dup bal-
neoterapie sedativ. Exaiminat, bolnavul prezint n plus o spondiloz,
dar mai ales fenomene de periostoz, care inteireseaz oasele bazinului.
Nu are impoten funcional. Durerile Snt n legtur cu eforturile
intelectuale i snt mai accentuate n ceaf, umeri i membrele infe-
rioare. Bolnavul este gras i are tulburri circulatorii la membrele infe-
rioare. Durerile apar i noaptea, mai ales la cldur, fiind nsoite de
parestezii i transpiraii abundente. Uneori, durerile intereseaz numai
o jumtate de corp, mai ales stnga (hemialgii)
;
alteori prind numai
umrul stng sau drept, cu iradieri n hemicraniul stng sau drept. Aci-
dul uric i colesterolul n snge snt mrite.
Este vorba de un caz tipic de fibrozite generalizate sau neuromialgii
cu component metabolic la o persoan cu tendina la obezitate, cu
hiperuricemie i hipercolesterolemie. Boala s-a accentuat n decursul
anilor, asociindu-se cu spondiloz i poliartroze
;
i menine totui
predominena abarticular, interesnd mai mult muchii, tendoanele
i bursele. Chiar astzi, dup 30 de ani, cnd bolnavul are la exa-
menul radiografie spondiloz i poliartroze, manifestrile clinice pre-
dominante snt fibrozitele, la care s-a adugat paniculoza gambelor,
asociat cu tulburri circulatorii. Bolnavul n prezent sufer de o
colit cu tendin la constipaie, care este n legtur cu exacerbarea
durerilor reumatice. Durerile reumatice i tulburrile digestive se exa-
cerbeaz la eforturi intelectuale.
Conduita terapeutic n cazul prezentat este : diminuarea efor-
turilor intelectuale. ; regim de slbire i de corijare a componentei
metabolice (acidul uric, colesterolul) ;
balneoterapie sedativ
;
masaj,
periaj zilnic ;
antireumatice la nevoie ;
antialergice
;
radioterapie anti-
inflamatoare la punctele dureroase persistente.
Din cele 2 observaii (politendini t postgripal i fibrozit gene-
ralizat de natur metabolic) se vede c manifestrile abarticulare
pot mbrca forma inflamatoare sau degenerativ. La nceput, n
ambele cazuri, nu am gsit leziuni ; n decursul timpului ns, ambii
bolnavi au evoluat spre un reumatism degenerativ, cu component
psihogen
; n al doilea caz a intervenit i o component metabolic.
Din punct de vedere anatomopatologic, mialgia i tendinita s-au trans-
format n tendomioze, asociindu-se cu poliartroze, care se manifest
clinic prin tendina de permanentizare a durerilor.

187
Bolile asociate (tulburrile digestive) ntrein starea dureroas,
iar eforturile intelectuale pot declana apariia simptomelor, apari-
nnd att aparatului locomotor, ct i tubului digestiv.
Vom expune cteva cazuri de periartrite ale membrelor supe-
rioare i inferioare cu boli asociate.
Periartrita membrului superior se manifest sub form de
umr dureros simplu, bursit, tendinit acut sau umr anchi-
lozant.
Umrul dureros simplu l ntlnim mai frecvent dup 50
de ani, frecvent bilateral, cu dureri mai accentuate, uneori la
dreapta, alteori la stnga.
Ohs. 52.
Bolnavul F. I. n vrst de 48 de ani, mecanic, vine
la consultaii pentru dureri n ambii umeri, mai accentuate la
dreapta. Micrile articulare snt libere
;
durerile apar mai ales n
a doua parte a nopii sau n timpul zilei, cnd poart greuti sau
cnd doarme pe umr. Durerile iradiaz pn la cot, spre omoplai, i
un^eori n regiunea cefei i capului. Radiografia umerilor este nor-
mal
;
a coloanei cervicale arat o spondiloz cervical. Bolnavul este
un hipertensiv (tensiune arterial 21/il cm Hg) i se plnge de insom-
nii. V.S.H. este normal. Este vorba de un sindrom de umr dureros
bilateral, asociat cu spondiloz cervical, hipertensiune arterial i
tulburri neuro-vegetative. Ca tratament am recomandat radioterapie
n doze sedative (4 edine de 75 r la fiecare umr i 4 edine de
cte 50 r pe regiunea cervical), masaj pe umeri i ceaf, gimnastic,
Hiposerpil, antinevralgice i o cur balnear la Victoria.
Ohs. 53.

Bolnava R. F., n vrst de 44 de ani, muncitoare
textilist, se plnge de dureri violente n umrul drept, impoten
funcional, stare subfeibril. Sufer de bronit tabagic, colecistit
cronic cu constipaie, anexit dreapt cronic, dureri precordiale.
Bolnava afirm c acuz de mai muli ani dureri n umr, care apar
mai ales cnd poart greuti. Durerile actuale au aprut dup un
catar traheobronic. La examenul obiectiv se remarc : o sensibilitate
accentuat n regiunea bursei subacromio-claviculare Ooare este fluc-
tuent) i o stare subfebril. Se pune diagnosticul de bursit acut,
traheobronit acut, colecistit cronic, stare subfebril, nevroz
cardiac. Se recomand repaus complet, cu mna n abducie, intro-
ducnjdu-se n axil o pern. Se fac injecii locale cu xilin i hidro-
cortizon, se aplic comprese reci pe umr i se recomand antialer-
gice (Romergan), amidopirin i antibiotice. n urma acestui tratament,
fenomenele locale se amendeaz, temperatura scade, bolnava rmnnd
ns cu umrul contractat, cu impoten parial. Se indic radio-
terapie (4 edine a 50 r zilnic i 2 edine a 100 r la 2 zile), dup
care durerile diminueaz foarte mult, iar micrile devin posibile.
Bolnava este sftuit s nceap micri
;
nti micri pasive, apoi
active. S-a prescris, mai trziu, o cur -balnear cald la Victoria,
Mangalia sau Herculane. S-a indicat suprimarea tutunului, un regim
hepato-'digestiv i un tratament adecvat pentru bolile asociate (bron-
ita, colecistit i colita cu constipaie).
Obs. 54.

Bolnava C. S., n vrst de 53 de ani, se prezint
la consultaie pentru dureri n umrul drept, impoten funcional,
tulburri neuro-vegetative, insomnii, palpitaii, cefalee, dureri n
ceaf cu iradieri n hemitoracele drept. Afirm c boala a nceput cu
1 an nainte, prin dureri vii, care au diminuat cu timpul n intensi-
188
k
tate, dar impotena s-a accentuat. Radiografia umrului arat calci-
ficri paraarticulare, iar la nivelul coloanei cervicale o spondiloz
(Cs

Ci). Muchii umrului sint puin 'sensibili i atrofiai. Bolnavei


i s-au prescris aplicaii de parafin, analgezice, sedative, masaj,
gimnastic i i s-a indicat o cur balnear la Victoria.
Obs. 55.

Bolnavul F. N., n vrst de 59 de ani, funcionar,
acuz dureri uoare n umrul stng, cu iimpoten funcional, insomnii,
dispnee de efort. Este hipertensiv i afirm c a avut n urm cu
3 luni un infarct miocardic, dup care a rmas cu impoten func-
ional i dureri n umrul stng, cu iradieri n tot hemitoracele
stng, regiunea occipital i membrul superior stng. Ca tratament
s-a recomandat masaj^ kineziterapie uoar, ionizri cu clorur de
calciu, antialgice i vasodilatatoare.
Este deci vorba de o P.S.H. vasomotorie dup infarct miocardic.
Salneoterapia aici este contraindicat, iar fizioterapia se face cu pru-
den, n acelai timp s-a recomandat i tratarea bolilor asociate
(insuficien coronarian, tulburri neuro-vegetative i hipertensiune
arterial).
Cele 4 observaii prezentate (umr dureros simplu, periar-
trita scapulo-humeral acut, umrul blocat dup periartrita
acut i umr blocat dup infarct miocardic) reprezint cele mai
frecvente forme de periartrit, pe care le ntlnim.
P.S.H. se asociaz cel mai des cu spondiloza cervical, hiper-
tensiunea arterial, insuficiena coronarian, sechelele dup in-
farct miocardic, colecistita i colita cronic, nevralgia cervico-
brahial i occipital, tulburrile neuro-vegetative etc.
nainte de a prescrie tratamentul unui umr dureros este
necesar s stabilim un diagnostic precis. Trebuie s examinm
umrul, cutnd s precizm locul durerii prin palpare i prin
micri active sau pasive, s facem radiografia umrului i a
coloanei cervico-dorsale.
De cele mai multe ori, umerii dureroi i umerii blocai snt
legai de leziuni inflamatoare i degenerative, interesnd tendoa-
nele, tecile tendinoase i bursele seroase, care nconjur umrul.
n toate aceste cazuri este necesar s precizm mai nti c nu
este vorba de o afeciune nereumatic : tuberculoza umrului,
tumorile osoase (mai ales cancerul metastatic) sau anumite afec-
iuni traumatice ale umrului (luxaie, mai ales posterioar,
fracturi ale tuberozitii sau colului humeral sau rupturi trau-
matice n tendoanele rotatorilor). De asemenea trebuie s vedem
dac nu sntem n faa anumitor afeciuni parahumerale (de
exemplu, artroza acromio-clavicular).
Gnd ambii umeri snt interesai i este vorba de o form
cronic sntem n faa unui umr dureros simplu bilateral prin
tendinit cronic, a unei omartroze duble sau a unor artroze
acromio-claviculare.
Sindromul de umr dureros se poate ntlni n boala
Bouillaud-Sokolski, P.C.E. i S.A. La btrni, prinderea umeri-
189
lor o ntlnim n pseudoartrita rizomelic descris de Forestier
i Certonciny. Aceast afeciune se caracterizeaz prin dureri vii
n ambii umeri i n coloana cervical, redoare accentuat i ima-
gini radiologice fie normale, fie cu un proces de osteoporoz
uoar, V.S.H. foarte accelerat. Boala prinde uneori i centura
pelvian. Ea ncepe brusc, cteodat febril, evolueaz subacut,
vindecndu-se ntre 6 luni i 2 ani
;
reacioneaz pozitiv la cor-
ticoterapie.
Uneori, omartroza apare dup o osteocondrit disecant sau
n cadrul bolii chesoanelor (ca urmare a necrozei osoase de ori-
gine ischemic, provocat de dezordinile barotraumatice). Exist
omartroze asociate cu ostecondromatoze
;
putem totui deosebi
relativ uor condrofitele calcificate, diseminate la ntmplare, de
calcificrile juxta-articulare din P.S.H., care n plus snt lipsite
de osteofitoz, condensaie subcondral sau pensarea interliniei
articulare.
n afar de tendinita supraspinosului, n P.S.H. ntlnim :
1)
tendinita de inserie a muchiului coracobrahial, caracterizat
prin dureri pe faa anterioar a umrului
; 2)
tendinita de inser-
ie a muchiului subcapsular, pe mica tuberozitate, caracteri-
zndu-se prin limitarea mai accentuat a rotaiei externe a um-
rului
; 3)
tendosinovita lungii poriuni a bicepsului, cu dureri n
regiunea intertuberozitar ; 4)
tendinita de inserie a deltoidului,
cu dureri pe faa extern la nivelul V-lui deltoidian
; 5)
ruptura
tendonului supraspinosului (parial sau complet). n caz de
ruptur dup un efort apar brusc dureri n umr, impoten
funcional total, cracmente, ridicarea capului humeral i alu-
necarea sa sub bolta acromial, atunci cnd se face o abducie a
braului cu rotaie extern avnd o greutate n mn
; 6)
forma
inferioar de tendinita (glenoidian) a sportivilor intereseaz
inseria tricepsului pe polul inferior a glenoidei
;
aici, durerile
snt localizate mai ales n partea posterioar a umrului.
Dintre formele de umr dureros mai putem aminti i um-
rul hiperalgic cu depozite calcare preexistente, care a evoluat
pn la un moment dat asimptomatic i care este caracterizat
prin apariia brusc a durerilor violente i blocaj complet.
Este foarte rebel la tratamente, impunnd adesea intervenia chi-
rurgical.
Umrul dureros este un sindrom frecvent, produs de cauze
multiple : reumatismale, infecioase, degenerative, metabolice,
vasculare, distrofice, tumorale etc.
P.S.H. reprezint
80% din afeciunile umrului. Este im-
portant a se face deosebirea ntre P.S.H. localizat i P.S.H. glo-
bal sau neurogen, deoarece fiecare necesit un alt tratament.
Aceast afeciune se asociaz frecvent cu spondiloza cervico-dor-
190
sal, tuberculoza pulmonar cronic de aceeai parte, cu afec-
iuni cardio-aortice, hepato-colecistice, neurologice, care trebuie
tratate simultan.
Uneori putem ntlni P.S.H. n cursul hipertiroidiei (bolna-
vul prezint tahicardie, tremor digital, scderea n greutate, iar
metabolismul bazai este crescut). n acest caz, tratamentul se va
adresa i hipertiroidiei (antitiroidiene de sintez).
Obs. 56.

Bolnavul M. E., n vrst de 48 de ani, brutar, con-
sult pentru dureri ln oldul stng i n regiunea inghinal pn Ia
pubis, cu .micri limitate. Durerile iradiaz pn n genunchi, se
accentueaz la mers i mai ales la micrile de rotaie extern, de
abducie i la palpare. Radiografia articulaiei coxo-femurale stingi
este normal, dar paraarticular se remarc depozite calcare. Bolnavul
are dureri i n planta piciorului stng, mai ales la mers. La examenul
piciorului stng, fascia plantar pe regiunea median este indurat
i ngroat. Boala a debutat n urm cu 3 luni, dup un traumatism
al oldului stng. Bolnavul este obez, are hipertensiune arterial
(20/11 cm Hg), hiperuricemie (0,06
g%o)
i hipercolesterolemie (3,20
g%o).
Este vorba de o periartrit coxo-femural stng, asociat cu boala
Ledderhose, hipertensiune arterial i tulburri imetabolice cu obe-
zitate. Se face radioterapie (400 r n regiunea coxo-^emural sting n
4 edine i 600 r pe planta piciorului stn^) ; se recomand un regim
de slbire i antigutos
;
se d Hiposerpil i aspirin la nevoie.
Periartrita coxo-femural este mai rar, mbrcnd forma
calcifiant i necalcifiant. Cauzele ei snt : traumatismele, mal-
formaiile congenitale sau dobndite i tulburrile statice.
Periartrita coxo-femural calcifiant survine mai ales dup
un traumatism cu debut brusc n regiunea marelui trohanter i n
fese, cu iradieri de-a lungul sciaticului. La presiune, durerile
snt mai ales retrotrohanteriene, fr edem i induraie local.
La radiografie gsim calcificri n afara articulaiei deasupra
colului femural, n vecintatea trohanterului. Boala apare frec-
vent la hiperuricemici i hipercolesterolemici, cu o via seden-
tar i cu tendina la obezitate. Se poate confunda cu artroza
coxo-femural, n care micrile snt dureroase, dar nu limitate,
iar prognosticul este benign. Putem ntlni ns i periartrite
coxo-femurale asociate cu coxoze
;
n aceste cazuri, prognosticul
este mai rezervat.
Periartritele necalcificate ale oldului snt stri dureroase
uoare, evolund prin puseuri, influenate de oboseal i de va-
riaii meteorologice. Aici micrile nu snt limitate
;
rotaia este
pstrat, iar durerile vii apar numai la micri brute. Radiogra-
fia articulaiei coxo-femurale este negativ. Uneori, periartrita
este localizat numai peritrohanterian i n acest caz se mani-
fest prin dureri peritrohanteriene la micri i palpare
; la ra-
diografie gsim suprafaa trohanterian neregulat, corespunznd
osificrii tendoanelor la locul de inserie.
191
Rar ntlnim old n resort, caracterizat prin apariia n
cursul micrilor coapsei a unei senzaii de resort cu declanare
brusc la nivelul trohanterului. Durerile la nceput lipsesc, ap-
rnd mult mai tardiv i fiind de o intensitate mic. Radiografia
este negativ
;
cteodat apare o uoar proeminen n regiu-
nea trohanterian.
oldul n resort este produs de agarea prii superioare a
fasciei late de marele trohanter. Afeciunea apare mai ales la
persoanele cu coxa plana sau coxa vara, dup traumatisme, i
las dup ea trohanterite sau bursite.
Periartritele genunchiului se localizeaz mai ales pe faa
intern, la nivelul labei de gsc, nsoindu-se de dureri spontane
i la mers. Flexiunea i rotaia extern a genunchiului dau dureri
accentuate.
La picior, talalgia retrocalcanean i subcalcanean, fascita
plantar i retracia aponevrozei plantare (boala Ledderhose)
snt cele mai frecvente manifestri periarticulare ale piciorului.
Se trateaz la fel ca i periartrita coxo-femural, prin radio-
terapie, balneoterapie i micri.
9. Algodistrofjlle i bolile asociate
Algodistrofiile simpatice reflexe intereseaz mai mult mem-
brele superioare, dnd sindromul umr-mn cu boli asociate.
Asocierile pot fi cu spondiloz cervical, periartrit scapulo-
humeral, nevralgie cervico-brahial, hipertensiune arterial,
insuficien coronarian i tulburri neuro-vegetative. n sin-
dromul umr-mn apar mai frecvent dureri n umr, apoi n
mn i pumn, unde se formeaz un edem difuz, care nu face
godeu, iar pielea este ntins, roie i subiat, dup cum vom
vedea n cazul pe care l vom expune la observaia 57.
Ohs. 57.

Bolnavul B. L., n vrst de 63 de ani, pensionar,
remarc ^apariia b.ru'\<; a unei zona zoster la braul dreipt, dup care
treptat braul devine din ce n ce mai dureros ; durerile se ntind
i la min, care se edemaiaz progresiv, constituindu-se un sindrom
umr-mn, caracterizat prin dureri, impoten funcional, edem,
piele cald i subiat. Capilaroscopia arat capilare dilatate i o staz
venoas. Degetele minii drepte sint n flexiune permanent. La radio-
grafie se remarc semne de spondiloz cervical i uncartroz, mai
ales la Cs

Ct, osteoporoz ptat la umr i la mn. Bolnavul are


hipertensiune arterial i insomnii.
Acest sindrom a aprut dup zona zoster, avnd
o
evoluie lent,
ns progresiv. Prin administrarea de hidrocortizon local, Griseoful-
vin (1,5 g
zilnic), analgezice i sedative, durerile au diminuat mult,
iar edemul a regresat n parte.
Griseofulvina este un antibiotic antifungic, cunoscut n derma-
tologie prin efectul su terapeutic n afeciunile micozice. Aciunea
192
cea mai pregnant a Griseofulvinei este asupra elementului dureros.
Efectul su este antinflamator, fiind imedicaia de elecie n tulbu-
rrile simpatice. Bolnavii simt o sedare a durerilor din umr i
mn, iar tulburrile simpatice ale minii regreseaz. Aciunea este
cu att mai prompt, cu dt afeciunea este mai recent, mai dure-
roas i mai puin anchilozant. Se pare c proprietatea ei antiinfla-
F
few
J^^,
Fig. 35.

Algodistrofie a minii la un bolnav cu tuberculoz
pulmonar.
matoare este analog cu cea a Oolhicinei, acionnd asupra tropismului
vascular. Uneori algodistofiile apar dup afeciuni cardiace (miocar-
dite, infarct miocardic, pericandit exsudativ).
Obs. 58.

Bolnavul A. M., n vrst de 51 de ani, contabil,
remarc la 10 zile dup o criz de angin pectoral apariia unor
dureri n umrul stng, care se blocheaz complet. Dup ctva timp,
afeciunea a prins i mna de aceeai parte.
ntr-un alt caz, la o lun dup infarct miocardic, s-a constituit
un sindrom umr-mn sting tipic.
Alteori, cauza declanrii este un traumatism, dup cum arat
cazul din observaia 59.
Obs. 59.

Bolnavul M. L., n vrst de 62 de ani, n urma unei
czturi a fcut o hernie de disc CaCs, concomitent cu o tetraparez.
A fost internat ntr-un serviciu de ortopedie, unde, operat i imobi-
13
Reumatismul cronic 193
lizat, starea s-a ameliorat. Dup cteva luni apare un sindrom umr-
mn dublu care la prima vedere se poate confunda cu o P.C.E. forma
ectosimpatozic. Tulburrile au cedat n bun msur la galvanizri,
ionizri transorbitale i pe regiunea sino-carotidian cu clorur de
calciu, cureni diadinamici, bi galvanice. n continuare s-a indicat o
cur balnear la Victoria.
Alteori, sindromul umr-mn se poate asocia att cu boala
Dupuytren, ct i cu boala Ledderhose. La tratament trebuie
adugat n aceste cazuri i radioterapie pe regiunea palmara,
i plantar.
Sindromul umr-mn n stadiul I se caracterizeaz prin
dureri, edem cald, piele de culoare roz, temperatur local
mrit i indicele oscilometric crescut. n acest stadiu este con-
traindicat termoterapia. Griseofulvina, injeciile intraarteriale
cu xilin i fenilbutazona sau corticoterapia dau rezultatele cele
mai bune.
n stadiul al Il-lea durerile i edemul se reduc, tegumentele
snt palide i reci i apar primele tulburri trofice (osteoporoza
se accentueaz, iar esutul subcutanat i muchii se atrofiaz).
n aceast faz, ionizrile, curenii diadinamici, masajul uor
de la extremiti spre centru i micrile pasive i active dau
rezultatele cele mai bune.
n stadiul al IlI-lea asistm la accentuarea tulburrilor
trofice, care intereseaz treptat toate esuturile
;
pielea se sub-
iaz, unghiile devin friabile, esutul subcutanat se atrofiaz,
osteoporoza tigrat se mrete
;
uneori se asociaz i retracia
aponevrotic, tip Dupuytren. n acest stadiu, fizioterapia con-
gestiv, ultrasunetele i masajul cu gimnastic n ap snt pro-
cedurile cele mai indicate.
n alte cazuri, dup apariia sindromului umr-mn, bol-
navii acuz dureri intermitente, parestezii, transpiraii, senzaii
de arsur pe ntreaga jumtate stng a corpului. Alteori, sin-
dromul umr-mn se nsoete de dureri, tulburri vasomotorii
i trofice la membrele inferioare
;
adesea, el se asociaz i cu o
periartrit calcificant coxo-femural
;
astfel este descris sin-
dromul picior-old cu periartrita calcificant a oldului. Ravault
a descris cazuri de osteoporoz algic esenial a piciorului sau
piciorul decalcificat dureros idiopatic, mai frecvent ntlnit la
brbai ntre 40 i 50 de ani, cu debut brusc, evoluie progre-
siv, dureri n mers, care cedeaz la repaus i se vindec tardiv.
Noi am descris i publicat, n afar de sindromul hemialgic
algodistrofic, i un sindrom algodistrofic lombosciatic, care
apare mai frecvent ca sechel dup operaia de hernie de disc/
Am ntlnit sindrom algodistrofic al membrelor inferioare
dup un gips inut un timp ndelungat pentru o presupus tuber-
culoz osoas.
194
Obs. 60. Bolnavul T. I., n vrst de 17 ani, a venit Ia consul-
taii pentru anchiloza dureroas a articulaiei tibio-tarsiene, a genun-
chilor i a articulaiilor coxofemurale. Durerile erau accentuate mai
mult la extremiti, bolnavul neputnd pune piciorul pe pmnt din
cauza sensibilitii plantare. La examenul obiectiv se constat c
pielea este atrofiat, sensibil la palpare, iar la radiografie se evi-
deniaz osteoporoz sticloas.
Obs. 61.

Bolnava M. S., n vrst de 34 de ani, funcionar,,
consult pentru dureri i edem al membrului superior drept. Sufer
de transpiraii profuze, are piele sticloas (glossy skin), tulburri
neuro-vegetative, osteoporoz tigrat avansat, iar degetele minii
drepte snt contractate n flexiune. Dup 2 luni apare un tablou
asemntor la membrul superior stng, dup 10 luni la membrul in-
ferior stng, iar dup alte 2 luni la membrul inferior drept, cu o
impoten funcional parial. Bolnava sufer de depresiune psihic
;
nu prezint semne de inflamaie, ci de tulburri neurotrofice cu
decalcificri osoase accentuate. V.S.H. este normal, radiografia
coloanei vertebrale nu arat nimic patologic. Bolnavul nu a avut
nici un traumatism n antecedente.
Tratamentul a dat numai ameliorri trectoare. Cazul de fa
putem s-1 etichetm ca o algodistrofie idiopatic a membrelor supe-
rioare i inferioare, singurul descris pn acum n literatur.
Alteori, algodistrofia intereseaz o singur articulaie.
Sudeck a descris sindromul su la articulaia tibio-tarsian, fiind
caracterizat prin dureri, impoten funcional, atrofia esutu-
rilor moi, transpiraii, osteoporoz tigrat i tulburri psihice.
Sindromul Sudeck cu aceleai caractere putem s-1 ntlnim i
n articulaia umrului. Acest sindrom apare dup un trauma-
tism, evolund lent. Diagnosticul diferenial se face cu fleg^
monul cronic al piciorului, guta tibio-tarsian, artrita cronic
gonococic sau stafilococic i tuberculoza osteo-articular.
Am ntlnit cazuri de sindrom Sudeck-Leriche, cantonate
Ia oasele carpului, realiznd aspecte clinice i radiologice foarte
apropiate de sindromul umr-mn, avnd manifestri accen-
tuate neuro-vegetative.
Am ntlnit de asemenea i alte forme de sindrom umr-
mn : forma bilateral, forma incomplet cu atingere izolat a
umrului sau a minii, forma n care predomin amiotrofia,.
forma n care predomin tulburrile motorii, forma extenso-
progresiv.
n ceea ce privete etiologia sindromului umr-mn se pare
c spondiloza cervical joac un rol determinant, contestat ns
de unii. Se poate asocia cu nevralgia cervico-brahial, periartrita
scapulo-humeral, boala Dupuytren i Ledderhose, angina de
piept, sindromul Barre-Lieou, sindromul Gutzeit, Raynaud^
torticolis spastic. Uneori ntlnim sindromul umr-mn asociat
i cu boala Peyronie (induraia corpilor cavernoi ai penisului).
La prima vedere, sindromul algodistrofie bilateral se poate
confunda cu sclerodermia incipient, cu cauzalgia (care apare
195
dup rnire), cu amiotrofia spinal traumatic descris de
Lhermitte sau cu sindromul Babinski-Froment. Etiopatogenia
algodistrofiilor nu este complet elucidat
;
se parc c terenul
individual joac un rol important.
Polimorfismul clinic al acestor simptome este condiionat
de gradul difuziunii tulburrilor simpatice.
Tratamentul trebuie s fie complex (medicamentos, fizio-
i balneoterapic) i n funcie de stadiul afeciunii. Astfel vom
socoti ca tratamente de baz : Griseofulvina, infiltraiile cu
novocain ale ganglionului stelat, corticoterapia i injeciile
intraarteriale cu xilin. Nu vom neglija de asemenea psiho-
terapia i urmrirea bolnavilor timp ndelungat. n ciuda trata-
mentului fcut n 30% din cazuri nu se obin rezultate.
Uneori, sindromul umr-mn prinde i canalul carpian.
S-a descris sindromul canalului carpian, asociat cu acropare-
stezii. Injeciile cu hidrocortizon n canalul carpian i uneori
seciunea ligamentului inelar al carpului dau rezultate bune.
Ga manifestri extraarticulare ale reumatismului la min
notm i tenosinovita cronic stenozant sau boala De Quervain,
interesnd tendoanele lungului adductor i scurtului extensor
al policelui. Apare mai frecvent la femei dup 40 de ani, dup
cum ne arat cazul din observaia 62.
Obs. 62.
Bolnava S. I., n vrst de 43 de ani, funcionar-
dactilograf, consult pentru dureri i tumefacie neinflamatoare a
policelui drept, cu iradieri
pe
faa antero-extern a antebraului. A
observat aceste dureri pe faa dorsal a policelui de 1 n. Durerile
se exacerbeaz prin micri i uneori noaptea Radiografia nu evi-
deniaz nimic patologic. Tratament : repaus, imobilizare ntr-un
aparat gipsat, hidrocortizon local n faza acut. n formele cronice,
radioterapia d rezultate bune. n caz de eec se face tratament
chirurgical, care const n secionarea tecii fibroase, care libereaz
tendonul.
Degetul n resort apare mai frecvent dup 40 de ani, la
unul sau dou degete ale minii

index sau mediu

formn-
du-se un blocaj parial la micrile n flexiune i extensie, care
dup efort cedeaz brusc. Iat un caz care ilustreaz aceast
afeciune :
Obs. 63.

Bolnavul M. I., n vrst de 64 de ani, vine la consul-
taie pentru dureri n regiunea digito-palmar a indexului i me-
diusului la mna dreapt, dureri mai accentuate la flexiune i extensie,
care este mpiedicat. La palpare simim o nodozitate, de mrimea
unui bob mic de fasole, pe tendonul flexorului, naintea articulaiei
metacarpo-falangiene. Acest nodul mpiedic tendonul s ptrund n
teaca fibroas
;
nvingerea acestei piedici d senzaia de resort. Injec-
iile cu hidrocortizon dau frecvent rezultate bune, dar uneori este
nevoie de secionarea tecii fibroase.
196
Din cele de mai sus se constat multiplele manifestri ale
reumatismului abarticular, care necesit un diagnostic precis i
un tratament complex i individualizat.
10. Nevralgii i nevrite
n al doilea subcapitol al reumatismului abarticular tratm
nevralgiile i nevritele. Dup o descriere general i sumar a
acestor afeciuni vom ilustra, cu prezentarea ctorva observaii
clinice, formele mai frecvent ntlnite, care apar fie singure, fie
n asociere cu alte boli.
Clinic, o nevralgie se manifest ca u durere, de intensitate
variabil, continu sau intermitent, cu localizare ntr-un anu-
mit teritoriu. Ea apare n urma iritaiei rdcinii, ganglionului,
trunchiului sau ramurilor nervului.
Etiologic, nevralgiile se pot mpri n primare sau esen-
iale, secundare sau simptomatice. tJnele nevralgii snt mani-
festri secundare ale unor afeciuni nervoase, osoase, vascu-
lare etc. Ele arat existena acestor afeciuni, necesitnd trata-
mentul bolii de baz, simptomul algic constituind o preocupare
terapeutic secundar. Alte nevralgii constituie simptomul prin-
cipal de debut, care trebuie tratat cu perseveren de la nceput.
Multe dintre aceste algii snt legate de leziuni osteo-articulare
s?.u de origine reumatismal. Snt unele nevralgii a cror etio-
logie ne scap
;
acestea le numim nevralgii eseniale sau
primare.
n faa unui bolnav, care vine pentru o nevralgie, trebuie
s precizm : care este topografia precis a ei, care snt carac-
terele acestei nevralgii i dac este vorba de o nevralgie pri-
mar sau una simptomatic ?
;
cum trebuie tratat aceast
afeciune ?
n funcie de incidena lor exist nevralgii care se ntlnesc
destul de frecvent i altele care se ntlnesc rar. Cele mai frec-
vente snt : nevralgiile sciatice, cervico-brahiale, ale trigemenului,
cervico-occipitale, intercostale, cruralgiile, coccigodiniile
;
mai
puin frecvente snt nevralgiile gloso-faringiene, lombo-abdo-
minale, obturatoare, nevralgiile care apar la amputaii, nevral-
giile postzosteriene, tabetice, talamice, siringomielice, nevral-
giile din scleroza n plci etc.
a) Nevralgia trigemenului
Nevralgia trigemenului poate s fie secundar unor leziuni
diverse, dar de cele mai deseori etiologia ei ne scap. Dup
Klinge, nevralgia trigemenului ar fi datorit alteraiilor pereilor
197
vasculari perineurali, iar dup Junghaus, infiltraiilor difuze,
plasmo- i limfocitare ale pereilor vasculari perineurali i ale
ganglionului Gasser.
Durerile snt localizate n teritoriul nervului trigemen, pre-
zentnd iradieri oculare, retrooculare, frontale, palpebrale infe-
rioare, lateronazale, labiale superioare i ntinzndu-se spre obraz
i ureche. Mai rar durerile apar n teritoriul maxilarului infe-
rior, la nivelul buzei inferioare, al brbii i de-a lungul man-
dibulei.
Durerile snt brute sau insidioase. n cazuri cronice snt
continue, iar cteodat foarte tenace. Alteori apar sub form de
salve care dureaz cteva secunde, bolnavul fiind imobilizat
prin intensitatea acut i fulgertoare a durerii. Accesul se ter-
min brusc, aa cum s-a i instalat. Ritmul crizelor dureroase
este variabil
;
uneori, accesele snt grupate, separate de perioade
de remisiuni variabile
;
alteori se repet la interval de
4

5
minute, numrul acceselor ntr-o noapte putnd s depeasc o
duzin. Mai frecvente snt nevralgiile ramurilor II i III (infra-
orbitale i mentoniere) dect ale primei ramuri (supraorbitale).
De multe ori, factorii infecioi snt factorii etiologici ai
nevralgiei trigemenului, mai ales ai ramurii supraorbitale. Ne-
vralgiile bilaterale snt de natur luetic. Procese morbide locale
(boli ale dinilor, maxilarelor, sinusurilor, ale bazei craniului,
tumorile i abcesele intracraniene, neurinoamele trigemenului,
scleroza n plci, procesele meningiene cronice) pot fi cauzele
nevralgiei trigemenului. Apar mai frecvent ntre 50 i 60 de
ani. Cauzele care declaneaz accesul snt : masticaia, vorba,
splatul i rasul feei. Exist o zon electiv, a crei excitaie
poate declana criza. Bolnavul cunoate n general zona sa
sensibil i o protejeaz
;
uneori, ns, zona sensibil nu cores-
punde punctului de plecare a durerii. Este de reinut c, dup
accesul dureros, excitaia acestui punct zonal nu declaneaz nici
o durere.
Examenul obiectiv n nevralgiile eseniale este negativ
j
nu
gsim nici o modificare de sensilDilitate facial i cornean de
aceeai parte.
Evoluia este variabil de la un bolnav la altul
;
uneori
mai intens, alteori mai puin intens.
Nevralgia trigemenului poate mbrca diferite forme : a)
form continu cu o senzaie de arsur, la care, din cnd n
cnd, apar dureri violente. Fondul algic continuu poate s fie
primar sau s apar n cursul evoluiei unei nevralgii trige-
miriale tipice
;
b) nevralgia nsoit de tulburri vaso-motorii i
secretoare, mai ales roeaa feei, hidroree nazal i eritem con-
junctival, este rar
;
alteori, durerile cuprind jumtatea infe-
198
rioar a feei, difuznd spre gt sau umr, nsoite de hidroree
i lcrimare. Sluder atribuie acest sindrom unei nevralgii a
ganglionului sfeno-palatin
;
prin cocainizarea acestui ganglion
suprimm brusc simptomele
;
c) alteori, durerile intereseaz
regiunea nazal, intra- i retroocular, i iradiaz spre tmple i
maxilare
;
durerile se nsoesc de hidroree unilateral abundent.
Gsim uneori o irit sau un ulcer pe cornee
;
n acest sindrom
se incrimineaz interesarea nervului nazal
; d) alteori, durerile
snt retrooculare, iradiind spre regiunea occipital i asociin-
du-se cu transpiraie hemifacial
;
aceste forme snt cauzate
adeseori de leziuni oculare, dentare, sinuzale sau de leziuni
osoase i vasculare posttraumatice, care irit ramurile periferice
ale trigemenului. Anestezia ganglionului sfeno-palatin prin atin-
gere cu lichid Bonain d cteodat rezultate bune
;
e) uneori,
nevralgiile trigeminale snt produse de leziunile ganglionului
Gasser, ale trunchiului nervului trigemen, ale nucleului protube-
ranial sau ale cilor senzitive de la nivelul talamusului. Carac-
terul acestor nevralgii este variabil, manifestndu-se fie sub
form de crize, fie sub form de dureri continue. O paralizie
oculomotorie, asociat cu o nevralgie trigeminal este suspect
de o tumoare a etajului mijlociu sau de un anevrism carotidian.
O parez facial nsoit de hipoacuzie, vertij sau zgomote n
urechi este suspect de un neurinom, de un meningeom al un-
ghiului pontocerebelos sau de arahnoidita acestor regiuni.
Diagnosticul diferenial se face cu cefaleile i nevralgiile
craniene, gloso-faringiene sau din zona ganglionului geniculat.
Tratamentul, n afar de antinevralgice, const n termo-,
radio- i radiumterapie, injecii cu novocain sau alcool
50%,
n ganglionul Gasser. n cazuri rebele recurgem la intervenii
neurochirurgicale. Printre medicamentele sedative i depresive
ale sistemului nervos se utilizeaz aconitina n granule de
1/10 mg, n doz de
3
6 granule n cursul zilei
; se mai uti-
lizeaz hidantoinele (Dyhydan, Thiomedan etc). De asemenea,
cloropromazina (Largactil, Delazin) i stilbamidina se ntre-
buineaz adeseori cu rezultate bune
;
la fel acetilcolina n
injecii intravenoase sau intramusculare de 0,20
g
pot suprima
uneori durerea. Nu trebuie neglijat nici efectul antalgic al
calciterapiei, corticoterapiei i vitaminoterapiei.
n primul moment trebuie fcut tratamentul medical sau
infiltraiile periferice. Alcoolizarea ramurilor periferice la ni-
velul gurilor supraorbitale sau mentoniere d cteodat acal-
mii prelungite sau chiar vindecri. Tratamentul chirurgical,
fcut dup eecul tratamentelor medicale (alcoolizarea ganglio-
nului Gasser sau neurotomia neurogasserian), are i incon-
veniente.
199
Obs. 64. Bolnavul R.P., n vrst de 52 de ani, sufer de
dureri continue, localizate pe hemifaa dreapt, n teritoriul nervului
trigemen. Durerile prind regiunea ocular, palpebral inferioar, ira-
diind spre obraz i ureche. Bolnavul acuz dou feluri de dureri : o
durere surd, continu a hemifeei drepte i accese brute de dureri
violente, de durat de cteva secunde, interesnd hemifaa corespun-
ztoare. Crizele dureroase snt grupate n accese cu remisiuni pre-
lungite. Aceste crize snt declanate prin masticaie sau vorbire.
Examinat, bolnavul prezint o sensibilitate dureroas la emergena
maxilarului superior. n plus, bolnavul are o veche bronit tabagic,
multiple carii dentare, o boal hipertensiv, o insuficien coronarian
cronic,
o
colecistit cronic, constipaie, insomnii. La examenul de
laborator se constat : V.S.H. 34/65 mm, hipercolesterolemie (3,20
g^;,),
hiperuricemie (0,07
g%o),
reaciile Takata-Ara i Gross pozitive. Exa-
menul radiologie remarc o hipertrofie a ventriculului stng, prezena
a 3 granuloame dentare i semnele unei spondiloze cervicale. Bolnavul
a fcut diferite tratamente, fr nici o ameliorare.
Diagnostic : nevralgia trigemenului (interesnd ramura supe-
rioar), hipertensiune arterial, insuficien coronarian, tulburri
metabolice (hipercolesterolemie, hiperuricemie), infecii de focar den-
tare, colecistit cronic, bronit cronic tabagic, constipaie, tulbu-
rri neuro-vegetative.
Tratament : oprirea tutunului
;
extragerea focarelor dentare
;
regim contra hipercolesterolemiei i hiperuricemie! (fr grsimi, cu
restrngerea proteinelor) ; tratament medicamentos cu Stelofilin, Mio-
filin, la nevoie clorpromazin, antinevralgice, iar local infiltraii cu
novocain la emergena supraorbitalului ;
aplicaii de radium pe acelai
punct. Bolnavul se simte bine ; dup ani de zile, accesele s-au rrit
foarte mult i au sczut n intensitate, persistnd totui o sensibilitate,
care devine mai dureroas n timpul masticaiei sau la frig.
Din cazul de fa reiese c tratamentul, innd cont de infeciile
de focar (granuloame dentare), de infeciile bronice i de celelalte
boli asociate, a adus o (ameliorare surprinztoare.
b) Nevralgia nervului gloso-faringian
Nevralgia nervului gloso-faringian este rar. Debuteaz
brusc n fundul gtului, ntr-o zon limitat n foseta amigda-
lian sau la baza limbii, iradiind uneori spre ochi, urechi sau
unghiul maxilarelor
;
se exacerbeaz prin vorbire sau atingerea
cu limba a fundului gtului. Criza poate fi nsoit de uscarea
gurii sau, mai rar, de hipersalivaie. Evoluia este variabil de
la un bolnav la altul, fiind uneori paroxistic, iar alteori con-
tinu. Adesea, bolnavul are senzaia de arsur sau de corp
strin n gt, considerndu-se c are dureri de angin perma-
nent. Alteori, nevralgia nervului gloso-faringian se asociaz
cu tulburri neurologice. Nu trebuie confundat nevralgia gloso-
faringian cu cea trigeminal, cu nevralgia intermediarului lui
Wrisberg (durerile iradiaz spre pavilionul urechii) sau cu ne-
vralgia nervului laringian superior (durerile iradiaz spre osul
hiod i spre baza laringelui).
200
Ca tratament se recomand antinevralgice i aplicaii locale
de cocain, care dau rezultate bune. Uneori se face i rezecia
nervului pe cale cervical sau endocranian.
c) Nevralgiile cervico-occipitale
Nevralgiile cervico-occipitale snt legate de iritaia nervului
occipital al lui Arnold. Snt produse de leziuni ale prii supe-
rioare a coloanei vertebrale (spondiloz). Uneori, diabetul, infec-
iile, alcoolismul, noxele profesionale, traumatismele, tumorile
extramedulare, intratoracice, morbul Pott cervical, metastazele
vertebrale pot s se manifeste prin nevralgii cervico-occipitale
;
alteori, nevralgiile snt secundare unei siringomielii, unei algo-
distrofii reflexe, unei pahimeningite trofice sau sindromului
Pancoast-Tobias. Durerile occipitale snt mai vii dimineaa la
deteptare, disprnd n cursul dimineii i reaprnd cu intensitate
mai slab seara
;
adesea, ele apar n timpul nopii. Tuea i
strnutul antreneaz cteodat o recrudescen dureroas. Carac-
terele durerilor snt variabile : dureri vii, accentuate prin mi-
crile capului, sau dureri surde, nsoite de furnicturi i arsuri,
exagerate la contactul pielii cu pieptenul
; formele hiperalgice
se nsoesc uneori de vertij i grea.
La examenul clinic gsim limitarea micrilor active i
pasive ale gtului. La palparea regiunii suboccipitale, durerea
este vie. Ca etiologie constatm uneori existena unei infecii
la distan

o angin sau o sinuzit
;
mai frecvent gsim
ns alteraii artrozice cervicale. Uneori, simptomele dureroase
iradiaz spre regiunea temporal, frontal i retroorbital, prin-
znd baza gtului, umerii i membrele superioare. Frecvent,
boala se nsoete de tulburri auditive (iuitul urechilor, hipo-
acuzie intermitent sau pulsaii zgomotoase), tulburri labirin-
tice (vertij, nistagmus), tulburri vizuale (nceoarea vederii,
puncte luminoase sau ntunecate), tulburri faringo-laringiene
(rgueal sau chiar afonie cu parestezii faringiene i disfagii
intermitente), tulburri vasomotorii i secretoare (roea alter-
nnd cu paloarea feei i a urechilor, bufeuri de cldur) i
tulburri psihice (depresiune, anxietate i fatigabilitate intelec-
tual). Uneori apare la cteva sptmni dup un traumatism. La
examenul coloanei cervicale gsim o redoare a gtului i puncte
dureroase suboccipitale. Patogenia acestor dureri, dup Barre i
Lieou, ar fi o artroz cervical, cu prinderea nervului vertebral
i a plexului nervos al arterei vertebrale, realiznd sindromul
simpatic cervical posterior
; dup alii, acest sindrom este pro-
dus de o discopatie cervical de origine traumatic, care d
tulburri vasomotorii n ramurile carotidei externe.
201
Nevralgia cervico-occipital nu trebuie confundat cu algia
occipital, provocat de o tumoare a fosei posterioare, de o
celulita sau de mialgia cefei. De asemenea trebuie s eliminm
diagnosticul unei osteoartrite a primelor vertebre cervicale
(tuberculoas, brucelozic, stafilococic), al unei osteoartrite
printr-o infecie rino-faringian, al unei malformaii cervico-
occipitale sau al unui sindrom medular cervical (tumoare sau
siringomielie).
Traumatismele cervicale snt cauze frecvente ale cefaleilor
de origine cervical prin tasarea corpilor vertebrali, fracturi
ale arcului posterior al atlasului sau al axisului, luxaii atlo-
axoidiene. n alte cazuri, nevralgia cervico-occipital apare mai
frecvent la cteva sptmni sau luni dup un traumatism. Aceste
cefalei posttraumatice snt n general consecina leziunilor ne-
diagnosticate ale coloanei cervicale (entorse, subluxaii sau alte-
raii vertebro-discale posttraumatice).
Psihalgiile evolueaz adesea sub masca unei algii occipitale
asociat ns cu artroze i exacerbat prin traumatism cranio-
cervical.
n afar de terapia etiologic (antitumoral, antiinfecioas
etc.) prescriem un tratament antialgic al simptomului dureros,
normalizarea dezechilibrului endocrin, tratament medicamentos
(infiltraie cu hidrocortizon, novocain sau xilin n regiunea
suboccipital), radioterapie i radiumterapie antiinflamatoare,
ultrascurte, ultrasunete, vertebroterapie i o cur termal. Excep-
ional, n algiile rebele se prescrie radicotomie posterioar a
ramurii C2 sau un tratament chirurgical direct (abordarea nodu-
lui osteofitic sau a herniei de disc).
n formele acute ntrebuinm saliciloterapia, fenilbutazona
sau corticoterapia. n formele subacute asociem antialgicele cu o
terapie antiinflamatoare local. O cur hidromineral bine con-
dus mpiedic recidivele, care snt destul de frecvente.
Obs. 65.

iBolnava I. M., n vrst de 54 de ani, contabil,
vine la consultaii pentru dureri n regiunea occipital, cu iradieri n
hemicraniul drept, vertij, pierdere de echilibru. Durerile snt surde,
cu exacerbri intermitente. Bolnava ane n plus o bronit tabagic,
granuloame dentare, o boal hipertensiv (tensiunea arterial 19/10
cm Hg), tulburri neuro-vegetative, constipaie cronic
;
este la meno-
pauz, cu tulburri de climacteriu accentuate. Examenul radiologie
al craniului i al coloanei cervicale arat semne nete de spondiloz
cervical. Durerile pe care le acuz bolnava snt mai vii dimineaa
la deteptare i seara la culcare ; adesea este deteptat noaptea de
dureri occipitale. Tuea mrete durerile. Pielea capului este sensi-
bil, chiar la pieptnat. Uneori, accesele dureroase se nsoesc de
ameeli i de grea.
La examenul obiectiv gsim o limitare a micrilor coloanei
cervicale, durere la presiune la emergena nervului suboccipital drept,
202
tensiunea arterial crescut, semnele unei bronite cronice. Dintre
examenele de laborator notm o hipercolesterolemie de 3,40
g"/;,n.
Diagnostic : nevralgie cervico-occipital dreapt, spondiloz cer-
vical superioar, cu sindrom Barre-Lieou, hipertensiune arteriala,
bronit cronic, constipaie cronic, tulburri neuro-vegetative i
metabolice.
Tratament : interzicerea fumatului, Hiposerpil, antialgice, Mepro-
bamat, infiltraii locale cu xilin i hidrooortizon la emergena ner-
vului Arnold, radioterapie n regiunea cervical superioar (4
edine
a cte 50 r), masaj uor cranio-cervical, normalizarea somnului, pro-
gram de munc redus. Starea bolnavei s-a ameliorat mult, persistnd
numai uoare ameeli, mai ales la eforturile intelectuale.
Cazul de fa ne arat c nevralgia cervico-occipital se nsoete
de fenomene neuro-vegetative accentuate i de diverse afeciuni aso-
ciate. Rezultatele terapeutice depind de tratamentul complex al bolii
de baz i al afeciunilor asociate. n cazul de fa, infiltraiile locale
asociate cu radioterapie antiinflamatoare pe vertebrele cervicale supe-
rioare s-au adresat afeciunii de baz i au dat rezultate bune. Con-
comitent au fost tratate i bolile asociate (hipertensiunea arterial,
bronita cronic i tulburrile neuro-vegetative).
d) Nevralgia cervico-brahial
Nevralgia cervco-hrahial constituie o afeciune dificil de
tratat. Apare n special la persoanele cu spondiloz cervical, la
care intervin, ca factori adjuvani, frigul, umezeala, infeciile
-de focar. Traumatismele pot provoca sau exacerba durerile
cervico-brahiale la cei cu spondiloz cervical. n general, boala
ncepe cu oboseal, curbatur general, apoi gtul devine rigid,
dureros. Durerile iradiaz spre bra i mn, intensificndu-se
progresiv. Formele hiperalgice ar fi datorite atingerii ganglio-
nului rahidian posterior. Durerea cervico-brahial se exagereaz
prin tuse i strnut. n timpul nopii, durerile snt mai intense
;
o alt caracteristic a lor const n faptul c snt totdeauna
unilaterale. Cnd afeciunea intereseaz rdcina Cs, durerea este
localizat pe faa anterioar a umrului i partea extern a
Taratului, terminndu-se pe marginea extern a cotului. Cnd este
interesat rdcina Ce, durerile coboar pe faa anterioar pn
la extremitatea policelui. Dac rdcina C? este n suferin,
durerea este localizat pe faa posterioar a braului, ajungnd
pn la index i mediu, iar cteodat chiar pn la inelar. Sufe-
rina rdcinii Cs se traduce prin localizarea durerii pe partea
intern a braului i antebraului, pn la degetele al 4-lea i
al 5-lea. Uneori, nevralgiile cervico-brahiale iradiaz i n re-
giunea scapular posterioar, toracic anterioar i a cefei. n
unele cazuri, durerea exist numai la degete, fr a prinde
braul i antebraul. Examinnd gtul gsim punctele dureroase
laterocervicale de partea bolnav. Compresiunea digital ntre
pofizele transverse ale gtului bolnavului, examinatorul fiind
203
aezat n spatele bolnavului, provoac dureri vii locale i ira^
diate n membrul corespunztor (semnul clapelor al lui Stoia).
Hiperextensia capului i flexiunea lateral a gtului de partea
opus produc de asemenea dureri laterocervicale de partea
bolnav. n membrul superior interesat gsim o hipoestezie
superficial, o amiotrofie i diminuarea uoar a forei muscu-
lare, n majoritatea cazurilor, radiografiile ne arat semne nete
de discartroz cu uncartroza cervical. Uneori, apariia nevral-
giei este produs de o reacie inflamatoare. Evoluia merge de
obicei spontan spre vindecare.
xA^socierea cu periartrita scapulo-humeral ntrzie vinde-
carea. Boala se poate confunda cu periartrita scapulo-humeral,
durerile anginoase, durerile produse de existena unei coaste
cervicale, sindromul scalenic, sindromul Pancoast-Tobias, tumo-
rile radiculare sau medulare.
Ca tratament, n afar de antialgice (fenilbutazon, A-cor-
tizon), utilizm i fizioterapie, imobilizarea ntr-un aparat gipsat,
vertebroterapie i radioterapie. Infiltraiile cu novocain sau
xilin i hidrocortizon ale ganglionului stelat i ale rdcinilor
nervilor aduc uneori ameliorri durabile. Radioterapia pe
coloana cervical n doze antiinflamatoare d rezultate bune. n
faza hiperalgic, administrarea A-cortizonului i fenilbutazonei
este conduita cea mai bun.
Formele particulare de nevralgie cervico-brahial snt :
sindromul scalenic, sindromul coastei cervicale, sindromul costo-
clavicular i sindromul cu hiperabducie, care apare la cei care
dorm cu mna sub cap
;
mai ntlnim i sindromul cervico-
brahial al tunelului carpian.
e) Acroparestezia dureroasa nocturna
Acroparestezia dureroas nocturn este un sindrom care
mbrac adesea o topografie radicular i apare mai frecvent
la femei
;
este uni- sau bilateral, caracterizndu-se prin ne-
pturi, furnicturi i amoreli, mai ales la mini i degete. Acro-
paresteziile se asociaz frecvent cu nevralgia cervico-brahial,
fiind de origine vascular
;
apar la perss^anele cu manifestri
neuro-vegetative. Masajul uor, vertebro- i radioterapia, anal-
gezicele i sedativele dau rezultatele cele mai bune.
Marele numr de acroparestezii este produs de suferina
rdcinilor senzitive n gaura de conjugare sub influena tul-
burrilor vasculare, accentuate prin decubitus. Distonia vago-
simpatic, care nsoete aceti bolnavi, favorizeaz tulburrile
vasomotorii congestive ale teritoriului gurii de conjugare, ceea
ce explic caracterul capricios al evoluiei bolii. Tratamentul
204
se adreseaz corijrii dezechilibrului simpatic i tulburrilor de
menopauz, pe care le prezint de obicei aceste bolnave. n
cazuri rebele, radioterapia, ultrasunetele i infiltraiile stelare
dau rezultate bune.
Nevralgia cervico-brahial se poate confunda cu durerile
osoase i articulare, cu durerile din artroz i periartrita
scapulo-humeral, durerile cotului i ale minii. Periartrita
scapulo-humeral se nsoete n plus de redoarea dureroas a
umrului
;
durerile cotului i pumnului provocate prin epicon-
dilite, s\iloidite sau tenosinovite de tip De Quervain se deosebesc
de nevralgia cervico-brahial, prin existena punctelor dureroase
precise i absena semnelor cervicale. Cnd durerile snt bilate-
rale, nevralgia cervico-brahial poate fi confundat cu boala
Raynaud, excepional cu eritromelalgia. Nevralgia cervico-bra-
hial cu iradieri toracice poate simula angina pectoral.
Obs. 66.
Bolnavul I. M., n vrst de 54 de ani, consult
pentru dureri n regiunea cervical cu iradieri pe faa posterioar a
braului stng pn la degete ;
durerile se asociaz cu hemicranie. de
aceeai parte i dureri pe membru] irtferior stng. Aceleai dureri
apar i la membrul superior drept, nsoite de parestezii
; niciodat
hemialgia sting nu survine n acelai timp cu hemialgia dreapt.
Fiecare acces se termin cu transpiraia prii dureroase, dup care
durerea dispare. Bolnavul are insomnii i o stare de anxietate. Boala
a nceput dup o grip, cu Lioar amigdalit. Probe de laborator
:
V.S.H. 21/24 mm, hipercolesterolemie (2,70
g%o),
uoar hiperuricemie
<0,064
g%o).
n plus, bolnavul prezint constipaie care alterneaz cu
diaree
;
are tendin la obezitate i semne de nevroz astenic. La
radiografie se constat semne de spondiloz cervical, iar examenul
oto-rino-laringologic arat deviaie de sept i amigdalit cronic.
Diagnostic : nevralgie cervico-occipital cu hemialgii alternante,
sindrom astenic, obezitate, tulburri metabolice Chipercolesterolemie,
hiperuricemie), tulburri digestive, spondiloz cervical.
Tratament : repaus psihic, ocuri cu insulina, asanarea foca-
relor amigdaliene, o cur la Vatra-Dornei, regim de slbire i pentru
normalizarea tulburrilor metaibolice i digestive, dup care totul
reintr n normal.
n cazul de fa este vorba de o nevralgie occipito-cervico-bra-
hial dubl, cu hemialgii alternante la o persoan cu fenomene
nevrotice, cu tulburri metabolice, declanate prin stress-uri psihice
i o infecie gripal, care a redeteptat un focar amigdalian.
Hemialgiile, care interesau alternativ, cnd jumtatea sting,
cnd jumtatea dreapt a corpului, le-am explicat prin asocierea unui
sindrom diencefalic intermitent, avnd ca punct de plecare spondiloza
cervical, activat printr-o infecie de focar la o persoan astenizat.
Din cele de mai sus se vede c rezultatele bune ale tratamentului
s-au obinut, innd cont nu numai de boala primar, dar i de afec-
iunile asociate, ca i de starea de reactivitate a individului.
205
f) Cauzalgia
Cauzalgia const n dureri i parestezii, care apar mai ales
dup o plag sau traumatism, interesnd n special pulpa dege-
telor minii. Sindromul se manifest prin arsuri, furnicturi,
nepturi dureroase ale degetelor. Mai ntlnim la aceti bolnavi
tulburri vasomotorii i trofice.
g)
Nevralgia ntercostal
Nevralgia intercostal este adesea secundar unor leziuni
toracice (pleur, plmn, pericard, coaste), vertebrale (spondilite
sau tumori) sau medulo-radiculare (tumori ale mduvei, ne-
urinoame).
Durerea este frecvent unilateral i se exagereaz prin mi-
crile coloanei vertebrale, respiraie, tuse i vorbire.
Nevralgiile intercostale i dorsalgiile snt produse adesea
de spondiloz, pneumonie, pleurezie, pericardit i anevrismul
aortei. S nu uitm c spondilita anchilopoietic ncepe n
6

9%
din cazuri cu dorsalgii. De asemenea i morbul Pott
dorsal, spondilodiscitele infecioase (brucelozic, stafilococic,
tuberculoas), traumatismele i boala Scheuermann pot da dor-
salgii. Dorsalgiile funcionale snt de obicei benigne
;
apar mai
frecvent dup sarcin. ntlnim dorsalgii sau mialgii nefebrile,
care apar n epidemii i evolueaz n cadrul bolii Bornholm,
n care agentul etiologic este virusul Coxsackie.
Ca terapie se recomand : sedative, vitamina B12, glicocol,
acid glutamic, iar local se aplic infraroii i ultrascurte
;
n
plus indicm gimnastic i reeducaie.
Tratamentul nevralgiilor intercostale trebuie s fie legat de
cauz. Persistena algiilor intercostale necesit uneori o radico-
tomie posterioar, dac infiltraiile anestezice ale nervului au
fost infructuoase.
Ohs. 67.

Bolnavul A. B., n vrst de 75 de ani, se plnge
de dureri n regiunea dorsal, iradiind pe traiectul nervilor intercostali
stingi D7-D9
; durerile snt atroce i snt nsoite de stare febrila
(37=',7
38^2), astenie, tuse cu expectoraie. La examenul obiectiv se
constat semne de spondiloz cervico-dorso-lombar, cu osteoporoz
difuz, V.S.H. 72/96 mm, hipertensiune arterial (21/12 cm Hg). Exa-
menul prostatei relev o prostat dur, neregulat, mai ales n lobul
stng. Bolnavul sucomb dup 3 luni de neoplasm de prostat cu
metastaze generalizate, mai ales n coloana vertebral i plmn.
Cu toate c spondiloza dorsal se poate manifesta i prin
nevralgii intercostale, la o persoan n vrst apariia i per-
sistena unei nevralgii intercostale rebele trebuie s ne fac s
cutm i o alt afeciune asociat, care declaneaz i exacer-
beaz aceast nevralgie intercostal.
206
In cazul nostru, primele examene radiografice ale coloanei
dorsale nu au decelat metastaze
;
nevralgia intercostal nu a
fost provocat numai de spondiloza dorsal, ci i de micrometa-
stazee neoplasmului prostatic. Aceasta s-a dovedit prin evoluia
bolii i sfritul bolnavului prin metastaze generalizate.
Deci, dei nevralgia intercostal poate fi produs de o
spondiloz dorsal, persistena nevralgiei intercostale, cu tot
tratamentul fcut, trebuie s ne atrag atenia spre o posibil
boal asociat (metastaze, zona zoster, diabet etc).
h) Nevralgia lombo-abdominal
Reprezint o afeciune rar care este datorit iritaiei ner-
vilor abdomino-genitali i genito-crurali n legtur cu intere-
sarea rdcinilor LiL2. Durerea se ntinde din regiunea lom-
bar spre peretele abdominal, iradiind spre testicul sau orga-
nele genitale feminine.
Durerea poate s fie exagerat prin efortul defecaiei sau
prin tuse, ceea ce confirm originea sa radicular. Ea poate fi se-
cundar unor afeciuni genitale (blenoragie, epididimit, vari-
cocel), pelviene (hernii inghinale, crurale, obturatoare), sau re-
nale. Uneori, algiile nu snt cauzate dect de spondiloza lombar.
Tratamentul este n primul rnd etiologic i apoi simpto-
matic (antialgice i radioterapie pe coloana lombar).
i) Cruralgia
Cruralgia este o afeciune secundar iritaiei rdcinilor
LsL4, frecvent produs prin leziuni discale. Este mai rar
dect sciatica. Predomin la sexul masculin, n jurul vrstei de
40 de ani. Debuteaz brusc, adesea dup un efort. Durerea are
sediul pe faa anterioar a coapsei, iradiind spre genunchi.
Cruralgia Ls intereseaz faa antero-intern a coapsei, oprin-
du-se la rotul, iar cruralgia L4 intereseaz faa antero-extern
a coapsei, prinznd genunchiul i faa antero-intern a gambej
pn la maleola intern. Durerea este profund, uneori persist
noaptea, producnd insomnii. Mobilizarea coloanei vertebrale,
mersul i tuea o exagereaz, dovedind natura sa radicular.
Dac aezm bolnavul n decubit ventral, cu hiperextensia coap-
sei pe bazin, i facem o flexiune a gambei n unghi drept cu
coapsa se produce o durere vie lombar, iradiind de-a lungul
cruralului. Reflexul rotulian de partea bolnav este abolit,
constatndu-se n acelai timp i o diminuare uoar a forei
de extensie a gambei pe coaps, care denot un deficit motor
al muchiului cvadriceps. Presiunea paravertebral n regiunea
207
discurilor L2Ls sau LsLt deteapt adesea o durere locali-
zat n regiunea lombar, iradiind pe faa anterioar a coapsei.
Adesea gsim o discartroz lombar superioar. Uneori, crural-
gia mbrac forma de sciatocruralgie, interesnd traiectul celor
doi nervi. Cruralgia se poate confunda cu coxartroza, care se
nsoete de asemenea de dureri de-a lungul feei anterioare
a coapsei i a genunchiului. Limitarea micrilor oldului, mai
ales rotaia i abducia, ne ndreapt diagnosticul spre o leziune
coxo-femural, confirmat de im examen radiologie.
Sciatica i nevralgia femuro-cutanat, nevralgiile obtura-
toare se deosebesc de nevralgia crural prin traiectul lor.
Trebuie s difereniem nevralgiile crurale de natur discal
de nevralgiile crurale de alt etiologic. Nervul crural poate fi
lezat i n regiunea pelvian (prin artrita sacro-iliac, prin
afeciuni ale colonului sau apendiculare), ca i n poriunea sa
exterioar de-a lungul coapsei (prin hernii inghinale, bandaj
hernial, adenopatii etc). Adeseori, cruralgia relev o interesare
a rdcinii nervului, produs de leziuni osoase (tuberculoz,
metastaze vertebrale) sau legat de compresiunea printr-un
neurinom. La originea anumitor cruralgii idiopatice cu examene
radiologice negative, leziunile radiculare i ligamentare, par s
joace rolul principal.
Tratamentul cruralgiilor necesit repaus n decubit dorsal,
coapsa n semiflexiune cu o pern sub genunchi, injecii intra-
rahidiene cu hidrocortizon, vertebroterapie, lombostat
;
rar indi-
cm n cruralgii tratament chirurgical.
Obs. 68.
Bolnavul B. L, n vrst de 52 de ani, muncitor, con-
sult ipentru dureri n regiunea lombar superioar i ipe faa anterioar
a coapsei drepte, n isipecial ipe partea antero-extern, care se ntind
pn la igenunohi. Durerile sint vii, profunde, mai mult nocitume, dnd
insomnii. Mobilizarea coloanei vertebrale, mersul i tuea exagereaz
durerile. La examen se constat o uoar diminuare a forei de extensie
a gambei pe coaps
; muchiul cvadriceps este hipotonic i atrofiat.
Examenul radiologie arat prezena unei discopatii L3

^L4, Bolnavul
este obez, hipertensiv (19/11 cm Hg), are hipertrofie de prostat i tul-
burri metabolice (hipercolesterolemie i hiperuricemie)
;
V.S.H. este
normal.
Diagnostic : nevralgia nervului crural drept, obezitate, hiperten-
siune arterial, tulburri dismetabolice, adenom de prostat.
Tratament : repaus la pat, injecii paravertebrale cu xilin i
hidrocortizon ntre LsL4, regim de slbire i de normalizare a aci-
dului uric i a colesterolemiei, radioterapie pe regiunea lombar
superioar (400 r n 4 edine) i intervenie Chirurgical pentru ade-
nom de prostat.
Cazul de fa este interesant prin bolile asociate (hipertensiune
arterial, obezitate, adenom de prostat, tulburri metabolice). n
cruralgie, n afar de tratamentul local prin infiltraii paravertebrale
i 1 adioterapie, trebuie tratate i afeciunile asociate.
208
j)
Meralgia parestezc
Este o nevralgie care corespunde teritoriului nervului
femuro-cutanat. Durerea se ntinde pe partea superioar a feei
externe a coapsei, fiind nsoit de cele mai multe ori de pares-
tezii. Bolnavul are o senzaie dezagreabil de arsuri i dureri,
chiar la contactul cu lenjeria. Uneori, durerea este declanat
la mers sau la statul prelungit n picioare i este calmat prin
repaus. La examinarea clinic gsim pe partea extern i supe-
rioar a coapsei o hiperestezie dureroas. Originea meralgiei
parestezice eseniale este discutat : o iritaie sau o compresiune
a nervului la nivelul unghiului ilio-inghinal i sub arcada cru-
ral etc.
Alturi de meralgia parestezic esenial ntlnim nunie-
roase meralgii parestezice simptomatice (nervul femurocutanat
poate fi comprimat n bazin, printr-un abces apendicular, un
abces potic sau o osteoperiostit iliac, o tumoare cecal etc).
Tratament : analgezicele i infiltraiile cu novocain ale
nervului, ntre cele dou spine iliace anterioare, pot s dea ame-
liorri trectoare
;
alcoolizarea nervului, la acest nivel, d
rezultate mai bune.
Obs. 69.

Bolnavul F. P., n vrst de 58 de ani, se plnge d
dureri n regiunea lombar, cu iradiere n coapsa sting pn la genunchi
nsoit de parestezii i amoreli i uneori de arsuri pe partea extern
i superioar a coapsei stingi. La examenul bolnavului gsim : spon-
diloz lombar, coxoz sting i meralgie parestezic. Bolnavul este
obez, cu abdomenul destins i hipertensiv. Cazul este interesant prin
faptul c meralgia parestezic a fost asociat cu coxoz stng i
spondiloz lombar.
Tratamentul meralgiei parestezice (fizioterapie i infiltraii locale
cu xilin i hidrocortizon) trebuie completat cu al bolilor asociate
(spondiloza lombar, coxoz sting, obezitatea i hipertensiunea
arterial).
k) Nevralgia obturatoare
Nevralgia obturatoare este de regul secundar unor leziuni
anexiale. Durerea se ntinde pe partea superointern a coapsei,
ajungnd pn la faa extern a genunchiului. Presiunea ner-
vului n gaura obturatoare, sau pensarea masei abductorilor
produce dureri vii. Abducia coapsei mrete durerea. Nevralgia
obturatoare este secundar leziunilor pelviene, n special anexi-
telor, care irit nervul n traiectul su intrapelvian. O hernie
obturatoare care comprim nervul n gaura obturatoare poate
de asemenea s dea nevralgie.
Tratamentul este etiologic i antialgic.
14
Reumatismul cronic
209
Fig. 36. Protruzia nucleului pulpos.
I) Lombosciatica
Lombosciatica este produs de iritaia sau compresiunea
rdcinilor senzitive L4Ls, cauzat de o hernie de disc sau o
discopatie. Algia rezult din conflictul discoradicular, rdcina
fiind iritat direct de
discul vertebral herniat
sau prin intermediul fe-
nomenelor inflamatoare.
Frecvena i importana
social a lombosciaticei
este deosebit de mare.
Adesea, lomboscia-
tica debuteaz dup un
efort. Durerea este vie,
fiind localizat iniial
n regiunea lombar.
Gnd apare durerea pe
traiectul sciaticului, frec-
vent lombalgia se ate-
nueaz.
Lombalgia poate fi :
unilateral, bilateral
sau predominant unilateral. Durerea de sciatic coboar pe
faa posterioar a coapsei.
Dac durerea se ntinde pe faa postero-extern a coapsei
i antero-extern a gambei pm la glezn, naintea maleolei
externe, pe dosul piciorului pn la degetul mare, lombosciatica
este produs prin iritaia rdcinii Ls
;
dac durerea coboar
pe faa posterioar a coapsei, de-a lungul feei posterioare a
gambei, spre gutiera retromaleolar intern n clci i plant,
este prins rdt;ina Si. Bolnavul acuz dureri numai pe faa
extern a gambei, cnd este interesat rdcina Ls
;
dac se
produce manevra Lassegue, bolnavul poate s exteriorizeze tot
traiectul radicular. Durerea este variabil (bolnavul poate avea
senzaie de greutate dureroas, crize violente sau crampe mus-
culare). Cauzele declanante snt reprezentate de eforturile de
tuse sau defecaie. Durerea se atenueaz prin repaus sau 4n po-
ziie de coco de puc. n formele hiperalgice, durerea persist
chiar n repaus complet. Sensibilitatea prin extensia rdcinilor
lombo-sacrale. prin manevra Lassegue, este un semn constant.
Fora muscular este de obicei intact
;
n sciaticele paralizante,
fora muscular este diminuat. Atingerea rdcinii Ls se tra-
duce printr-un deficit al muchilor lojii antero-externe, n afar
de muchiul gambier anterior.
210
Rdcina
L5
Rdcina
Sf
Fig. 37.

Hernie discal lom-
bo-sacral (schem).
n cazuri rare, bolnavul stepeaz, piciorul fiind balant. Bol-
navul este incapabil s mite piciorul afectat la fel ca pe cel
sntos.
Atingerea motorie a rdcinii
Si intereseaz loja posterioar. n
lombosciatice, bolnavul ia adesea o
poziie antalgic, nclinndu-se na-
inte i lateral de partea dureroas
(forma radicular) sau atitudinea
antalgic este de partea opus (n
sciaticele funiculare). Mobilitatea
regiunii lombare este diminuat,
fiind blocat prin contractura mus-
cular dureroas. Palparea latero-
vertebral provoac cte o dat, la
nivelul interliniei interesate, o du-
rere care iradiaz n teritoriul
sciatic-
Prin examenul radiologie se
poate suspecta o hernie discal
prin pensarea electiv a discului
interesat, cu lrgirea lateral a spaiului intervertebral corespun-
ztor la nclinarea bolnavului de aceeai parte. Acesta este un
semn patognomonic de hernie discal. n anumite cazuri, clieele
radiologice ne arat existena unei spondiloze cu osteofitoz, in-
teresnd discul atins sau i discurile supra- i subiacente.
Anomaliile tranziionale (lombalizri, sacralizri) arat
cauza degenerescentei discale. Uneori ntlnim i un spondilo-
listezis care poate produce o activare a discopatiei respective.
Alteori, examenul radiologie este normal
;
acesta nu elimin
ns etiologia discoradicular a sciaticei. Adesea, examenul ra-
diologie pune n eviden sciatice radiculare, produse prin mor-
bul Pott, cancer vertebral sau alte manifestri tumorale rahi-
diene. Mielografia prin substana iodat se utilizeaz rar
;
este rezervat ca investigaie preoperatorie. Mai frecvent se
ntrebuineaz discografia.
Nu toate lombosciaticele snt de natur discal. Trebuie s
facem diagnosticul uneori i cu o flebit, cu o arterit sau cu
durerile musculare ale membrului dureros. Uneori, durerile de
old iradiaz n membrul inferior, confundndu-se cu durerile
de sciatic. Frecvent ntlnim sciatica asociat cu coxoze i mai
rar cu nevralgii crurale. Durerile din articulaia sacroiliac
iradiaz pe faa posterioar a coapsei pn n fosa poplitee,
simulnd un Lassegue pozitiv. n sciaticele tronculare, durerea
211
nu respect traiectul radicular
;
aici, atingerea este mai masiv,
interesnd ntreg trunchiul sciatic. n aceste cazuri sntem datori
s explorm micul bazin, prin tueu rectal i vaginal, pentru
a ne da seama de o eventual compresiune inflamatoare, neopla-
zic, de o sacrocoxalgie etc, s examinm fesa i coapsa cores-
punztoare, pentru a vedea dac nu este vorba de o tumoare,
un abces, o injectit etc.
n sciaticele secundare trebuie cutat leziunea primar
(morbul Pott, cancerul vertebral secundar, un mielom, tumori
intrarahidiene etc).
n afar de sciatica banal sau esenial, care ^este rezul-
tatul unui conflict mecanic ntre rdcina nervoas i discul
intervertebral, mai putem ntlni nc 5 tipuri de sciatice simp-
tomatice, care se pot confunda cu sciatica discoradicular : 1)
sciatica prin spondilolistezis Ls ;
aici diagnosticul se poate pune
i clinic prin constatarea unei lordoze accentuate, punctul cel
mai sensibil fiind n foseta din mijlocul lordozei i prin pre-
zena unor pliuri cutanate paravertebrale, bilateral. Radiografia
de profil ne arat alunecarea nainte a vertebrei Ls, iar apofizele
transverse ale vertebrei Ls ating sacrul
; 2)
sciatica produs prin
metastaze neoplazice ale coloanei lombare i ale bazinului. Sur-
vine la persoane dup 50 de ani, durerile snt rebele i progresive,
V.S.H. este mrit, iar radiologie se pun n eviden metastazele
;
3)
sciatica tuberculoas intereseaz mai ales vertebrele L4Ls i
LsSi
;
este vorba de un morb Pott lombar inferior sau de o
sacrocoxalgie. Semnele clinice generale de impregnaie baci-
lar i semnele radiologice de artrit ulceroas ne pun pe calea
diagnosticului
; 4)
sciatica din spondilita anchilozant este bas-
culant, cnd la dreapta cnd la stnga, nu coboar sub genunchi
i iradiaz uneori pe faa anterioar a coapsei. La un brbat
tnr cu o sciatic recidivant bilateral trebuie fcut radio-
grafia bazinului : artrita dubl sacro-iliac cu neregularitatea i
condensarea liniei interarticulare ne clarific diagnosticul
; 5)
sciatica printr-o tumoare intrarahidian (neurinom radicular) se
manifest prin dureri, mai accentuate n poziie culcat i cal-
mate n poziie ridicat ;
bolnavii snt deteptai noaptea de crize
dureroase, ceea ce i fac s se ridice din pat pentru a calma
durerile.
Tratamentul lombosciaticei este simptomatic i cauzal, n
funcie de forma, stadiul i starea de reactivitate a organismului.
Tratamentul medical const n repaus, medicaie antialgic i
antiinflamatoare (aspirin, fenilbutazon, cortizon, hidrocortizon,
ACTH etc). Local se fac injecii (paravertebrale, epidurale,
peridurale, intrarahidiene, n gaura de conjugare SiS2, la
212
locul dureros),
fizioterapie sedaiv (cureni diadinamici, ultra-
scurte,
ultrasunete, radioterapie etc).
Tratamentul
chirurgical al sciaticei discale const n ablaia
discului herniat.
n sciatica recent, de intensitate mijlocie, n prima etap
se recomand repaus la pat, fie n decubit dorsal pe pat tare
fr pern, cu mem-
brele inferioare flec-
tate, fie n poziie de
coco de puc, cu
umerii ridicai pe
perne i coapsele n
semiflexiune. Se pre-
scriu antialgice (aspi-
rin, piramidon). Da-
c durerile nu cedea-
z la repaus i anti-
algice trebuie s pre-
scriem un tratament
antiinflamator gene-
ral (fenilbutazon sau
Prednison) i un tra-
tament antiinflamator
local (hidrocortizon,
novocain, xilin),
combinat cu termote-
rapie local (aplicaii
de parafin sau cu-
reni diadinamici).
Dup ce durerile
s-au atenuat, la
2

3
sptmni, n locul
repausului absolut re-
comandm un repaus
relativ, sculnd trep-
tat bolnavul din pat. n acelai timp putem ncepe, de dou ori
pe sptmn, traciuni vertebrale efectuate cu pruden, con-
comitent cu o medicaie decontracturant, i fizioterapie anti-
inflamatoare i antialgic (infraroii, diatermie, cureni de
joas frecven, ionizri iodate i calcice, precum i radioterapie
n doze antiinflamatoare). Bolnavului i se indic un lombostt
i s doarm pe pat tare, iar n viitor s fac o cur balnear
sedativ.
Pentru a evita reutele se contraindic eforturile .fizice
(statul timp ndelungat n picioare, purtatul de greuti, fle-
Fig. 38. Laminectomie la o hernie de disc
lombar.
213
xiunile forate). Bolnavul trebuie s fac exerciii de postur
pentru a corija statica defectuoas vertebral, mai ales hiper-
lordoza, i s-i ntreasc musculatura abdominal relaxat.
n sciatic, gimnastica reeducativ nu trebuie fcut dect
n afara puseurilor dureroase. Ea trebuie s fie condus cu
pruden, deoarece poate s se produc o recidiv
;
n aceast
eventualitate se indic oprirea ei i punerea bolnavului n
repaus absolut.
Sciatica rebel sau recidivant este aceea care, n ciuda
tuturor procedeelor terapeutice amintite, corect executate, nu
se amelioreaz. Ea este justiiabil de tratament chirurgical.
n cazul sciaticei recidivante putem distinge dou eventua-
liti :
1)
dac recidivele snt la distan de mai muli ani, cu
remisiuni complete ntre crize, i dac durata fiecrei crize
este scurt, fr s lase invaliditi (trebuie fcut numai trata-
ment medical, mrind ns precauiile i menajnd regiunea
lombar prin lombostat, reeducaie i cur termal)
; 2)
dac
crizele devin din ce n ce mai apropiate, iar bolnavul este m-
piedicat n activitatea lui zilnic i criza este rebel i prelun-
git, este justificat intervenia chirurgical.
Intervenia chirurgical const n exereza herniei discale,
completat prin chiuretajul cavitii nucleare. Grefa osoas nu
este indicat.
n cazurile de sciatic hiperalgic, n afar de repaus ab-
solut, trebuie s calmm durerile prin opiacee. Aceste cazuri
necesit doze mari de fenilbutazon (500600 mg/zi), decon-
tracturante, injecii intrarahidiene de hidrocortizon. Dac scia-
tica rmne nc hiperalgic trebuie s recurgem imediat la
actul operator.
n sciatica paralizant, coala lui de Seze adopt urm-
toarea atitudine terapeutic :
1)
dac bolnavul este examinat
tardiv, dup cteva sptmni sau luni, ansele de recuperare
motorie dup intervenie fiind mici este preferabil s ne abi-
nem
; 2)
dac bolnavul este examinat la nceputul paraliziei
trebuie s-1 trimitem imediat la chirurg, deoarece ansele de
recuperare motorie snt cu att mai mari, cu ct operaia este
mai precoce.
Obs. 70.
Bolnavul O. T., n vrst de 43 de ani, vine la con-
sultaie pentru dureri n regiunea lombar, cu iradieri pe faa poste-
rioar a coapsei i pe faa extern a gambei stingi pn la degetul
cel mare al membrului inferior stng. Boala a debutat brusc, dup un
efort fizic. La examenul obiectiv se constat tendin la obezitate,
abdomen relaxat, dureri n regiunea lombar intre L4-L5, manevra
Lassegue pozitiv, reflexul rotulian pstrat, cel achilian diminuat,
uoar scolioz antalgic de aceeai parte. Radiografia arat o spon-
diloz lombar, vertebre n diabolo, spaiul L4-L5 diminuat, uor
neregulat.
214
Diagnostic : lombosciatic vertebral, discopatie lombar, lombo-
sciatic sting radicular nevritic, interesnd spaiul L4Ls, obezitate,
abdomen relaxat.
Tratament : repaus complet pe pat tare, fenilbutazon, infiltraii
cu hidrocortizon i xilin
1%
paravertebral de aceeai parte. Bolnavul
este ameliorat, durerile au diminuat mult. Dup 2 sptmni se pre-
scrie vertebroterapie dup termoterapie (aplicaii de parafin). Pentru
viitor se recomand purtarea lombostatului i dormitul pe pat tare, iar
dup 3 luni o cur la Victoria, de preferat n bazin cald.
Obs. 71.

Bolnavul V. L., n vrst de 64 de ani, vine la consult
pentru dureri persistente n regiunea lombar, cu iradieri n membrul
inferior drept. Bolnavul este palid, dispneic, are hipertensiune arte-
rial (22/12 cm Hg), hepatomegalie, puls accelerat neregulat. Examenul
prostatei arat o prostat dur, neregulat, aderent. n plus, bolnavul
prezint edeme ale membrelor iniferioare (pn la treimea inferioar a
gambei. Radiografia coloanei lombare arat o lips de substan, inte-
resinjd baza apofizei transverse a vertebrei L4.
Diagnostic : Lombosciatic (radicular nevritic prin leziuni me-
tastatice, avnd ca punct de plecare prostata), hipertensiune arterial,
insuficien cardiac.
Tratament : se instituie un tratament analgezic, infiltraii cu
xilin paravertebral i doze ^mari de Sintofolin, regim desodat, digi-
tal. Dup acest tratament, starea bolnavului s-a ameliorat ; Sintofo-
lina a acionat n mod indirect, diminund foarte mult durerea aces-
tei sciatice simptomatice.
n primul caz este vorba de o sciatic vertebral prin
hernie de disc, interesnd discul L4Ls, la o persoan cu boli
asociate. n al doilea caz este vorba de o sciatic simptomatic
(metastaze canceroase vertebrale), tot la un bolnav cu boli
asociate (insuficien cardiac i hipertensiune arterial). Prog-
nosticul celui de al doilea caz este grav. Este necesar n atari
mprejurri s fixm diagnosticul de sciatic vertebral sau
simptomatic.
n sciatica vertebral trebuie stabilit : dac aceasta este
radicular, funicular, plexal sau periferic, dac este nevral-
gic sau nevritic, ce disc intereseaz i care snt bolile aso-
ciate care se ntlnesc la individul examinat.
n sciatica banal vertebral, conflictul disco-radicular
se petrece la nivelul vertebrelor L4Ls sau LsSi.
De la nceput este, de asemenea, necesar s precizm dac
sciatica este produs de o cauz mecanic (cdere, traumatism,
micare brusc), dac a fost precedat de o durere lombar,
sau dac n cursul anilor precedeni bolnavul a mai avut
puseuri de lombalgie paroxistic. Este necesar s vedem care
este traiectul durerii sciatice i care snt factorii care provoac
sau mresc durerea i dac aceasta se nsoete de disestezii. n
sfrit este important s cunoatem data debutului sciaticei,
preciznd dac este vorba de o sciatic recent sau de una tar-
div inveterat.
215
Foarte important este cunoaterea modului cum au evo-
luat simptomele de debut (au progresat sau au regresat
?) ;
de
asemenea, cunoaterea formei clinice, stabilind dac este o
sciatic rebel, tenace, hiperalgic sau paralizant. Persistena
durerilor, n cursul evoluiei spre vindecare a bolii, pe traiectul
nervului sciatic popliteu extern nu constituie un factor care
s ntunece prognosticul.
Din punct de vedere terapeutic noi ealonm tratamentul
sciaticei pe mai multe etape :
1)
etapa I :

imobilizare pe pat
tare, sedative, analgezice, decontracturante i medicaie anti-
inflamatoare (fenilbutazon, corticoterapie)
;
se face hidrocor-
tizon i xilin paravertebral, epidural (n prima i a doua gaur
de conjugare sacral) i intrarahidian. Ca proceduri fiziotera-
pice utilizm termoterapia local (aplicaii de parafin i cureni
diadinamici)
; 2)
etapa a Il-a, n care durerile snt atenuate prin
repaus, fiind exacerbate numai la anumite micri. Bolnavul
este mobilizat progresiv
; se continu infiltraiile cu hidrocor-
tizon i xilin i se ncep traciuni vertebrale la pat. lonizrile
decontracturante i curenii diadinamici i parafina dau rezultate
bune
; 3)
n etapa a IlI-a se folosete radioterapia i ultra-
violetele n doze eritem i masajul moderat
;
bolnavul va purta
lombostat i infiltraiile se vor reduce. n aceast etap se mai
poate indica i tratamentul balnear.
n sciaticele secundare se trateaz cauza afeciunii de baz,
recomandndu-se n acelai timp tonice generale i analgezice, o
medicaie antiinflamatoare i tranchilizant dup necesitate.
m) Coccigodinia
Coccigodinia este o afeciune tenace i penibil, care se
manifest printr-o durere localizat n coccis, mai ales la femei.
Bolnava se plnge de o durere constant sau aprnd numai n
poziie eznd. Oneori, durerile snt accentuate la micri, mai
ales dac bolnava se aeaz sau se ridic brusc. Prin examenul
rectal, durerile se mresc. Coccigodinia poate s fie produs de
traumatisme, neoplasme, infecii genitale (parametrit posteri-
oar, douglasit), de osteita sacrului, artroze, malformaii con-
genitale, dislocri sacrococcidiene dup natere laborioas i
radiculita nervilor coccigieni. Tratament : antialgice, bi calde,
repaus la pat, infiltraii locale cu novocain, radioterapie, masaj
rectal. Bolnava trebuie s stea n pat ntr-o poziie n care s
nu ating coccisul. Se indic i rezecia coccisului n oseit. Bol-
navele acestea devin cu timpul psihopate i depresive, deoarece
afeciunea este persistent, fr tendin spontan la vindecare
;
trebuie tratat i elementul nevrotic.
216
Obs. 72.

Bolnava V. R., Sn vrst de 50 de ani, consult pen-
tru dureri n extremitatea distal a sacrului, care nu apar dect n
poziia eznd sau cnd face micri brute la sculare sau aezare pe
scaun. La examenul obiectiv, durerea este la nivelul coccisului. Prin
examen radiologie nu se deceleaz nimic patologic. Bolnava afirm
c a avut cu civa ani n urm un traumatism n aceast regiune.
Examinat genital se gsesc leziuni vechi anexiate (douglasit). Este
nervoas ; sufer de insomnii, constipaie i hemoroizi.
Tratament : laxative, bi cldue de ezut cu mueel, infiltraii
cu novocain n locurile dureroase, radioterapie antiinflamatoare i
sedative generale. Acest tratament a dus la ameliorarea tuturor
simptomelor.
Este necesar n coccigodinii s precizm nu numai diagnos-
ticul, dar i cauzele care produc aceast afeciune, n acelai
timp este nevoie de un tratament nu numai local, dar i general
i mai ales etiologic.

Mai amintim : algiile zosteriene, durerile fulgurante din


tabes, algiile talamice din tumorile intramedulare, din siringo-
mielie, din scleroza n plci etc.
n) Algiile zosteriene
n algiile zosteriene, tratamentul se face cu novocain intra-
venos, vitamina Bi i B12, hidrocortizon intrarahidian, radio-
terapie i clorpromazin.
n durerile tahetice, fulgurante, dureroase, se administreaz
injecii intrarahidiene cu vitamina Bi, repetate mai multe zile,
hidrocortizon intrarahidian i clorpromazin.
o) Algiile talamice
Algiile talamice intereseaz fie jumtate de corp, fie un
membru inferior, fie trunchiul. Snt strict unilaterale, constante,
nu dispar, dar nu mpiedic pe bolnav s doarm. Sindromul
talamic este produs de ramolismentul arterei cerebrale posteri-
oare
;
poate s apar i n cursul sindroamelor bulboprotuberan-
iale. Algiile talamice snt adesea rebele la orice tratament.
Antialgicele, vitaminoterapia (Bi i B12), sulfatul de atropin,,
clorpromazin i tranchilizantele au un efect inconstant.
p)
Algiile amputatiilor
Algiile amputatiilor se localizeaz la nivelul bontului de
amputaie, la membrul-fantom sau la cele dou membre. Algiile
localizate la bont snt de trei tipuri : dureri paroxistice provocate
217
prin contactul bontului cu aparatul-protez
;
dureri continue,
nsoite de furnicturi i arsuri
;
algohalucinaiile sau algiile
membrului-fantom snt continue, cu senzaie de constricie i
degete contractate. Tratamentul const n analgezice i tranchi-
lizante, n algiile bontului, tratamentul fizioterapie (infraroii,
ultrasunete sau radioterapie) d rezultate bune. De asemenea
infiltraiile cu novocain ale ganglionului simpatic corespun-
ztor dau cteodat rezultate bune.
Tratamentul chirurgical const n simpaticotomie periarte-
rial, intervenie asupra bontului sau radicotomie posterioar,
mielotomie transvers i mai ales cordotomie cervical.
n algohalucinaii, chirurgia este dezarmat. Interveniile
joase (neurotomia, radicotomia sau cordotomia) dau rezultate
tranzitorii. Psihoterapia i tranchilizantele snt tratamentele cele
mai uzuale.
Din cele artate se poate deduce c nevralgiile formeaz
un capitol important din punct de vedere diagnostic, dar mai
ales al conduitei terapeutice complexe
;
tratamentul pe etape
ne-a dat rezultatele cek mai bune.
II. Manifestri reumatismale n alte boli
n capitolul acesta vom trece n revist, n mod foarte su-
mar, manifestrile de tip reumatic sau reaciile articulare, care
survin n cursul diferitelor stri patologice. Nu vom aminti de
reumatismele secundare, din alte boli, care au fost descrise
ntr-un capitol aparte, sub numele de reumatism secundar de
cauz cunoscut.
Urmnd clasificaia Academiei R.P.R. i a Ministerului S-
ntii i Prevederilor Sociale, n acest capitol vom vorbi despre
manifestrile reumatismale din colagenoze, alergoze, stri dis-
metabolice, endocrinopatii, neoplazii i de manifestrile reuma-
tismale de origine traumatic, psihic, digestiv, hepatocole-
cistic etc.
1. Manifestrile reumatismale din colagenoze
Klemperer, Pollack i Baehr, n 1942, au cuprins sub denu-
mirea de boli de colagen un grup de afeciuni cu caractere cli-
nice diferite, avnd ns comun procesul anatomopatologic de
degenerescent fibrinoid a esutului colagen.
Din punct de vedere histologic, colagenul este compus
din : celule (histiocite, fibroblati i mastocite)
;
fibre colagene,
218
reticulare i elastice, substan interfibrilar sau fundamental,
denumit i cimentoas, n care se gsesc diferite elemente (ap,
electrolii, proteine i mucopolizaharide).
Elementul bazai al unei fibre colagene este macromolecula
procolagen. Macromoleculele se grupeaz n lanuri polipepti-
dice, mai multe lanuri se reunesc n protofibrile, mai multe pro-
tofibrile n fibrile i mai multe fibrile n fibre. Fibrele colagene
se reunesc n fascicule, fasciculele n tendoane, ligamente, capsul
ligamentar etc.
Colagenul este supus unui proces de depolimerizare, adic
de dezagregare a mucopolizaharizilor din substana bazal, n
mici molecule prin aciunea hialuronidazei.
Din grupul bolilor de colagen, care se nsoesc de mani-
festri de tip reumatismal, vom cita : lupusul eritematos dise-
minat
;
periarterita nodoas ;
sclerodermia ;
dermatomiozita i
arterita temporal.
Caracterele comune ale colagenozelor snt : toate snt^boli
de esut conjunctiv
;
au la baz procesul de degenerescent fi-
brinoid
;
snt boli cronice, cu puseuri acute sau subacute
;
cli-
nic dau impresia unei boli infecioase, cu toate c agentul pato-
gen nu este cunoscut
;
semnele clinice caracteristice snt : ar-
trite, leziuni cardio-vasculare, renale, pulmonare, digestive, cu-
tanate, musculare i nervoase, cu predominan variabil
;
din
punct de vedere biochimic : Y-globulinele, fibrinogenul i mu-
copolizaharidele snt crescute, iar albuminele plasmatice snt
sczute
;
permeabilitatea vascular i tisular snt mrite
;
de-
butul colagenozelor i exacerbrile acute pot fi precipitate prin
emoii, eforturi fizice, infecii intercurente, vaccinuri i helio-
terapie
;
activitatea procesului colagenotic este suprimat prin
ACTH i cortizon, ns aceasta nu mpiedic evoluia progre-
siv a afeciunii.
a) Lupusul eritematos diseminat (L.E.D.) este o afeciune
general a esutului conjunctiv, cu repercusiuni umorale i pa-
renchimatoase, avnd o isimptomatologie complex. Evoluia bolii
este probabil sub dependina unui proces imunologic de au-
toagresiune.
Din punctul de vedere al manifestrilor reumatice L.E.D.
poate mbrca forma de reumatism poliarticular acut, subacut
sau de P.C.E., manifestndu-se prin artralgii, mialgii, poliartrite,
sinovite, oligoartrite i periartrite. Exantemul poate mbrca
forma de eritem superficial, infiltrativ, hipercheratoz sau atro-
fie cicatriceal.
n L.E.D. putem ntlni manifestri cardio-vasculare (endo-
cardita Liebman-Sachs), articulare, hematologice, hepatice,
neurologice, oculare, psihice, renale i pleuro-pulmonare. Boala
219
apare n 85% din cazuri la femei tinere. Articulaiile snt inte-
resate n stadiul cronic n 20% din cazuri, n stadiul acut n
60% din cazuri. Artralgiile de debut apar n 90% din cazuri.
Cardiopatiile pot conduce la insuficien cardiac. Caracteristic
pentru aceast boal este prezena n snge a celulelor Har-
graves, a fenomenului de rozet i a corpusculilor hematoxilinici.
Diagnosticul devine i mai dificil cnd L.E.D. mbrac
forme atipice : hematologice, hepatice, renale, pleuro-pulmonare
(descrise de Bruckner i colab.) i digestive (descrise de unul
dintre noi).
Obs. 73. Bolnava E. S., n vrst de 27 de ani, se interneaz
pentru dureri articulare simetrice la mini, glezne, coate, genunchi i
o erupie pe fa i regiunea toracic. n plus se plnge de grea,,
vomismente, inapeten, constipaie, debacluri diareice. Testul Waaler-
Rose este negativ. Este vorba de un caz de L.E.D. cu debutul diges-
tiv, avnd un prognostic sumbru i cu evoluie rapid.
La Centrul metodologic republican de reumatologie am
urmrit cazuri de lupus discoid care s-au transformat dup 46
de ani n L.E.D.
Rezultate trectoare n tratamentul L.E.D. ne-au dat anti-
malaricele de sintez n doze mari i corticoterapia. Infeciile
intercurente survenite n evoluia acestei boli pot produce reute.
L Stoia i colab., n cadrul Centrului de reumatologie, au publi-
cat 6 cazuri de L.E.D., care s-au activat prin infecii rickettsio-
zice. n urma tratamentului cu tetraciclin, hormoni corticoizi
i antimalarice de sintez, cazurile au prezentat ameliorri trec-
toare.
b) Periarterita nodoas. P.N. este o boal de colagen, cu
etiologic necunoscut. Are o evoluie cronic cu remisiuni, m-
brcnd diverse forme clinice : forma gastro-intestinal, pulmo-
nar, cardio-vascular, polinevritic, renal i articular.
Manifestrile reumatismale se ntlnesc ntr-o proporie care
merge pn la 57% i se manifest sub form de mialgii, artral-
gii simple sau artrite. Boala poate cteodat s prind, n afar
de genunchi, pumnii, coatele i articulaiile interfalangiene pro-
ximale, simulnd o P.C.E. Biopsia ne clarific diagnosticul. n
P.N. apar frecvent ocluzii coronariene i ale vaselor renale, ac-
cidente tromboembolice, infarcte n pancreas, splin i ficat,
care conduc la insuficien cardiac. n 70% din cazuri se dez-
volt o form gastro-intestinal
;
bolnavii se plng de dureri
abdominale, mai ales n regiunea ombilical i a vezicii biliare,
prezint diaree, enteroragii, icter, gangrena intestinal, ulceraii
i perforaii gastro-intestinale. Atingerile sistemului nervos cen-
tral snt mai rare, dar foarte variate n localizrile lor, dnd
220
hemiplegii, monoplegii, meningoencefalite diseminate. Cteodat
apar convulsii i chiar un sindrom bulbar. S-au descris de ase-
menea forme pulmonare, mbrcnd aspectul unui astm sau al
unei tumori pulmonare. P.N. se mai poate asocia cu purpura
SchonleinHenoch, cu P.G.E., cu L.E.D. i dermatomiozitele.
Corticoterapia i antimalaricele de sintez dau rezultate tre-
ctoare.
Obs. 74.

Bolnavul R. L, n vrst de 37 de ani, vine la con-
sultaie pentru dureri poliarticulare (localizate n genunchi, pumni i
coate), care simuleaz o P.C.E. Are n plus dureri abdominale, peri-
ombilicale, constipaie alternnd cu diaree, hipertensiune arterial (22/12
cm Hg), hemoptizii repetate (sputa ns nu arat prezena bacilului
KoQh), este febril, iar la examenele de laborator prezint leucocitoz
(11000) cu polinucleoz
(82%),
hematurie, albuminurie, cilindrurie. Dia-
gnosticul de P.N. s-a pus prin biopsia unui nodul din regiunea coapsei,
care a evideniat un aspect histopatologic tipic de periarterit nodoas.
Bolnavul a sucombat n urma unei hemoragii cerebrale.
ntr-un tablou clinic amintind o P.C.E., asociat cu hipertensiune,
leziuni renale, hemoptizie i evoluie progresiv,, la un brbat cu feno-
mene de polinevrit, trebuie s suspectm o P.N. S nu uitm c boala
este de
3'
ori mai frecvent la brbai dect la femei.
c) Sderodermia este mai frecvent la femei de vrst mij-
locie
;
debuteaz frecvent printr-un sindrom Raynaud, cu acro-
scleroz sau cu sclerodactilie.
ncepe adesea cu mialgii i artralgii, care preced cteodat
cu ani de zile leziunile cutanate. Se nsoete adesea de contrac-
turi musculare. Deformaiile articulare, mai ales la degete, apar
mult mai tardiv i snt frecvente, ntr-o proporie ajungnd pn
la 55%. Este una din colagenozele care cu greu se pot confunda
cu o P.C.E., cu toate c radiologie ambele afeciuni seamn.
n primul stadiu predomin de obicei leziunile cutanate, la
care se asociaz mai trziu cele viscerale i ale aparatului loco-
motor, care ns uneori pot s apar chiar la nceputul bolii.
Colagenul din derm este iniial omogenizat i edemaiat, cu infil-
traii perivasculare de limfocite i fibrocite
;
ulterior apare indu-
raia pielii cu atrofie, esutul adipos subcutanat fiind nlocuit
printr-un esut fibros i zone de calcificare : aceste modificri
pot s fie observate uneori concomitent. n muchi se ntlnete
esut conjunctiv proliferat cu arteriole obliterate. Frecvent, rini-
chiul este lezat. Constatm complicaii pulmonare i cardiace
(miocardite, endocardite, pericardite). n sclerodermie, tubul di-
gestiv, de la cavitatea bucal pn la anus, poate s fie interesat
;
apar zone de leziuni sclerodermice pe mucoasa buzelor i a
cavitii bucale, n muchii esofagului, stomacului, intestinului
subire i gros. Clinic apar diaree i uneori vomismente. Artro-
patiile constau n artralgii, rigiditate i contracturi musculare.
221
Deformaiile snt de obicei secundare leziunilor cutanate. Fibroza
poate s produc n cazuri grave ischemia degetelor i a minii,
cu atrofie osoas i liz consecutiv.
Noi am descris 11 cazuri de sclerodermie cu debut de
sindrom Raynoud. n 76% din cazuri am ntlnt compli-
caii abdominale, inclusiv stenoz esofagian. Am ntlnit
P.G.E. forma scleroder-
mic, care are o evolu-
ie mai benign i mai
puin inflamatoare, m-
brcnd forma ectosim-
patozic.
Vom expune sumar
dou din aceste cazuri.
Vv7
f f
Obs. 75.
Bolnava
f
R. C, n vrst de 42 de
^
ani, vine la consultaie
pentru infiltraii dureroase
ale tegumentelor de la de-
gete i mini i pentru cri-
ze succesive de paloare i
cianoz a extremitilor,
fenomene care se accentu-
eaz la frig i ap rece.
Crizele de la nivelul dege-
telor, nsoite de paloare,
dispar la ap cald. Bolna-
va are n ultimul timp o
senzaie de constricie loca-
lizat n mini
; sufer de
inapeten, balonri dup
mese, constipaie alternnd
cu diaree. La examenul
obiectiv, pielea, ngroat
pe mini i pe fa, pig-
mentat, ntins, lucioas
ne permite diagnosticul de
sclerodermie. Tratamentul
cu ACTH a adus amelio-
rri
; unguentul cu Sintofo-
lin 1
%
a muiat pielea
;
tul-
Fig. 39. Sclerodermie.
burrile digestive au per-
sistat.
Obs. 76.

Bolnavul S. C, n vrst de 46 de ani, consult pentru
dureri n articulaiile radio-carpiene i interfalangiene bilateral, ngro-
area tegumentelor la mini i la fa. Boala a aprut n urm cu 3
ani, printr-un sindrom Raynaud. Pe ling fenomenele articulare, bolna-
vul prezint tulburri digestive, cu accese de diaree alternnd cu con-
stipaie, mai ales dup o alimentaie intempestiv. Se pune diagnosticul
de sclerodermie cu tulburri digestive.
Hormonoterapia, mai ales ACTH, d ameliorri trectoare.
Sclerodermia se poate asocia cu dermatomiozita, calci noza cuta-
nat, acantosis nigricans, purpura Schonlein i pneumoconioza.
222
d) Dermatomiozita se caracterizeaz prin dureri i slbi-
ciune muscular progresiv, cu atrofii i contracturi, mai ales
n muchii cefei, umerilor i bazinului. Atingerea muchilor or-
bitei d diplopie i pareza muchilor oculari
;
atingerea muchi-
lor laringelui produce afonie, a muchilor deglutiiei disfagie,
a toracelui i diafragmului insuficien respiratorie. Cazurile des-
crise pn n prezent nu snt numeroase i uneori ele simuleaz
o sclerodermie. n 17% din cazuri se asociaz cu neoplasmul.
Boala afecteaz n egal msur cele dou sexe, debutnd mai
ales ntre 20 i 40 de ani prin febr, cu faze de remisiune i exa-
cerbare. Muchii cu timpul se ntresc, snt dureroi la palpare,
dnd crampe intermitente. Artropatiile se ntlnesc ntr-o pro-
porie de
5

12%,
uneori mbrcnd forma de P.C.E. cu sublu-
xaii, dezaxri, deviaii cubitale i atrofia muchilor interosoi.
La examenul de laborator gsim creatinemia, creatinuria i
creatininuria mrite, albuminurie, eozinofilie, V.S.H. accelerat.
Bolnavii prezint rar insuficien coronarian. Simptomele
digestive se manifest prin disfagii, crampe abdominale, diaree
rezistent la tratament, hipotonia sfincterelor, hipoperistaltism
intestinal, spleno- i hepatomegalie. Noi am ntlnit 2 cazuri de
dermatomiozita cu tulburri digestive, n care starea abdominal
s-a agravat prin corticoterapie. Vom expune unul din cazuri.
Ohs. 77.
Bolnavul I. R, n vrst de 36 de ani, vine la consul-
taie pentru eritem n regiunea gtului i pe spate, dureri articulare i
slbiciune muscular. Suprafaa eritematoas este dureroas, edema-
toas, iar prin apsare las uor godeu. iDurerile sint mai ales n coate,
pumni i degetele minilor ; edemul rou se ntinde i pe piept, spate
i brae. iBiopsia ne confirm diagnosticul.
Dermatomiozita mbrac forma latent, acut i forma cu
debut poliartritic. Se poate asocia cu L.E.D., sclerodermia, can-
cerul i calcinoza.
e) Calcinoza, denumit i guta calcar, este o afeciune rar,,
circumscris sau difuz. Aceast boal este caracterizat prin
retenie de calciu n esutul conjunctiv (niciodat n esutul pa-
renchimatos). Uneori, ea se poate asocia concomitent cu scle-
rodermia, dermatomiozita i boala Raynaud. Noi am ntlnit 2
cazuri de calcinoza difuz cu plci calcare, unele ulcerate
;
vom expune unul din aceste cazuri n observaia 78.
Ohs. 78. Bolnava M. S., n vrst de 47 de ani, se interneaz
pentru dureri articulare difuze la membrele inferioare i superioare i
mai ales dureri musculare n muchii coapsei i braelor, ca i n re-
giunea dorso-lombar. La examenul obiectiv se constat n aproape toi
muchii membrelor i spatelui plci de consisten dur, dureroas,
223
uneori ulcerate, paralel cu o stare general alterat (bolnava este foarte
emaciat). Dup afirmaiile bolnavei, afeciunea a debutat cu 10 ani
n urm, prin tulburri circulatorii de tip Flaynaud, dup care muchii
s-au nroit i edemaiat, iar cu timpul s-au indurat. n cazul de fa,
boala se pare c a nceput printr-un sindrom Raynaud, urmat de feno-
mene de dermatomiozit, i s-a terminat cu o calcinoz.
Grupul miozitelor fibroase i cronice sau fibrocalcare a
fcut obiectul a numeroase lucrri. Uneori, aceste afeciuni
ncep prin puseuri inflamatoare, cu edeme pseudoflegmonoase,
lsnd induraii, care cu timpul iau nfiarea de plci calcare
;
aceste puseuri rspund slab la corticoterapie. Tardiv, bolile se
pot nsoi de polinevrite dureroase cu ulceraii i tulburri tro-
fice cutanate, cu abolirea reflexelor palpebrale la lumin.
f) Polimiozitele pot mbrca forma edematoas, pseudomio-
patic, pseudomiastenic i de poliomiozit cronic prelungit.
Muchii rdcinii membrelor snt cei mai interesai. Forma cro-
nic, descris de Petges, se asociaz frecvent cu neoplasmul,
sclerodermia, L.E.D., tireotoxicoza i miastenia.
Forma acut de poliomiozit sau boala Unverricht-Wagner
mbrac o form rapid progresiv, cu un prognostic grav.
Obs. 79.
Bolnavul V. S., n vrst de 24 de ani, dup un efort
muscular intens (munc la zpad) este cuprins de febr, dureri mus-
culare generalizate i prezint o stare general grav. La examenul
obiectiv se constat : muchii membrelor superioare i inferioare snt
edemaiai, dureroi, pielea este roie, uor inflamat. Cu timpul, bol-
navul cade n com i sucomb cu diagnosticul de polimiozit acut :
nu a reacionat la nici un tratament. Notm c n timpul acela (1942)
nu exista medicaia cortizonic.
g)
Hipodermitele, mai ales boala Weber-Christian, snt so-
cotite de unii autori ca fcnd parte tot din colagenoze.
h) Arterita temporal este socotit de unii autori ca o boal
de colagen. Ea se asociaz n 15% din cazuri cu polimialgia reu-
matic (pseudoartrita rizomelic), care predomin la persoanele
n vrst i se manifest prin dureri n muchii centurilor hume-
rale i pelviene.
Clinicienii trebuie s se gndeasc i la bolile de colagen,
mai ales n formele atipice de reumatism, cu evoluie progre-
siv i prognostic grav.
Noi am descris bolile de colagen cu debut digestiv, cu
evoluie rapid i prognostic sever.
Persistena tulburrilor digestive n cursul bolilor de cola-
gen, cu tot tratamentul aplicat, arat c aceste tulburri in
direct de leziunile de colagen ale tubului digestiv, denotnd c
sntem n faa unui caz grav. Din contra, dispariia tulburrilor
digestive dup tratament dovedete c aceste tulburri snt secun-
224
dare unei infecii supraadugate sau unui regim alimentar ne-
corespunztor, denotnd un prognostic benign.
Apariia unor tulburri digestive n cursul bolilor de cola-
gen ne oblig s le tratm ct mai precoce i s ntrerupem orice
medicaie pe cale bucal, nlocuind-o printr-una parenteral.
n ceea ce privete P.N., cnd se asociaz cu P.C.E. mbrac
forme mai benigne, cu un prognostic mai puin sever.
Sulfamidele, salicilaii i antibioticele produc hipersensibi-
lizare n P.N.
;
hidralazina, ultravioletele i helioterapia n L.E.D.
Acestea snt cteva din concluziile studiului nostru ndelun-
gat n bolile de colagen.
2. Manifestri reumatismale n boli alergice
Alergia constituie substratul patogenic al unui mare numr
de stri anormale din patologia uman. Relaia dintre reumatism
i alergie este o problem mult discutat n lucrrile lui Klinge,
Rossle, Nesterov i alii. Asemnarea dintre reumatismul
Bouillaud-Sokolski i manifestrile reumatismale din boala se-
rului a fcut pe clinicieni s ncline patogenia reumatismului
ctre teoria alergic. Argumentele cele mai puternice n aceast
privin, care au fundamentat concepia alergic a reumatismu-
lui acut, legnd-o de etiologia streptococic, s-au bazat pe o
serie de probe, mai ales histopatologice i experimentale. Reu-
matismul inflamator ar fi produs prmtr-o alergie toxiinfecioas
a articulaiilor i a esuturilor periarticulare.
Factorul toxic-alergic se revars din focarele infecioase
spre aparatul locomotor, sensibiliznd apoi ntreg organismul,
mai ales elementele conjunctive ale aparatului locomotor i de-
termin manifestri reumatismale de diferite grade. Aceste reac-
ii tisulare la distan sensibilizeaz organismul n etape. n
procesul de alergie reumatismal, infecia de focar joac un rol
considerabil
;
extirparea infeciei de focar (amigdalian, dentar
etc.)^ aduce uneori vindecarea manifestrilor reumatismale. n
afar de toxinele microbiene, mai contribuie la sensibilizarea
organismului i alte substane proteice de dezintegrare, care se
gsesc n infeciile de focar. Aceste antigene (toxine i proteine
de dezintegrare) contribuie la sensibilizarea organismului i apoi
la determinarea manifestrilor reumatismale.
Boala reumatismal de natur streptococic nu are o pato-
genie exclusiv microbian, ci infecto-alergic
;
substratul ei pato-
genic este reprezentat de hiperreactivitatea alergic a organismu-
lui. Concepia infecios-alergic a bolii Bouillaud-Sokolski are
numeroi adepi. n clinic se observ apariia de poliartrite acute
15 Reumatismul cronic
225
dup injecii de seruri sau o protein strin. La fel ar aciona
i frigul, care favorizeaz declanarea durerilor reumatice, prin
mrirea reaciilor inflamatoare alergice.
Reumatismele neinflamatoare de tip anafilactic se pot ex-
plica tot printr-un mecanism alergic. Cea mai tipic artropatie
alergic este cea seric (boala serului) sau artropatii dup dife-
rite medicamente, alimente etc.
a) Boala serului, care apare dup o injecie de ser, la per-
soanele care au mai fcut anterior injecii cu ser
;
artropatiile
din boala serului mbrac forma acut sau subacut, monoarticu-
lar, oligoarticular i uneori poliarticular. Boala ncepe cu
artralgii sau artrite migratoare, de obicei brusc, la
7
14 zile
dup ce a fost introdus factorul alergic n corp i dispare fr
sechele, cnd bolnavul nu mai este sub influena alergenului.
n boala serului, la
7
14 zile dup o injecie de albumin
strin sau dup introducerea de snge sau plasm apare o po-
liartrit acut inflamatoare fluxionar, febril, nsoit cteodat
de manifestri cutanate (urticarie), de adenopatii i n unele ca-
zuri severe chiar de manifestri renale. Aceste manifestri reu-
matismale seamn cu boala Bouillaud-Sokolski din punct de
vedere clinic i pn la un punct chiar i anatomopatologic. Ca
i n boala Bouillaud-Sokolski, n manifestrile reumatismale
din boala serului gsim i noduli reumatici. Deosebirea dintre
nodului Aschoff-Talalaev i modulul din boala serului este c
n primul predomin celule bazofile i reacia este perivascular,
fr necroz, iar n al doilea predomin limfocitele.
La persoanele care sufer de P.C.E. poate surveni o reci-
div dup boala serului. S-a observat de altfel i apariia reu-
matismului Bouillaud-Sokolski dup o injecie de ser anti-
difteric.
Persoanele alergice pot suferi de astm bronic, urticarie, mi-
gren, edem Quincke, eczem, febra de fn, oc anafilactic, avnd
o reactivitate anormal fa de diverse substane alergizante.
Contra acestor substane (antigene sau alergene), organismul
produce anticorpi.
Artropatia seric neinflamatoare se manifest n 50% din
cazuri prin artralgii sau artrite seroase cu edem periarticular,
care apar brusc i dispar dup un timp scurt fr s lase sechele.
Este nsoit de erupii cutanate, cefalee, greuri, vrsturi,
febr, prurit. Prognosticul este bun, iar tratamentul const n
calciu, antihistaminice, novocain
; n formele severe se admi-
nistreaz corticosteroizi i ACTH. Aceste artropatii pot mbrca
uneori i forme cronice cu puseuri repetate.
226
I
b) Manifestrile reumatice pot surveni uneori n cursul unei
alergii medicamentoase induse de Gardenal, brom, iod, antibio-
tice. Boala hidralazinic se manifest frecvent prin artralgii,
iar Gardenalul poate provoca o periartrit scapulo-humeral la
persoanele care manifest o sensibilitate deosebit fa de el.
c) Artropatiile proteinice apar dup dezintegrarea proteine-
lor endogene (de exemplu, dup resorbia exsudatelor sau ede-
melor), dup autohemoterapie sau dup o criz de hemoglobi-
nurie paroxistic. De asemenea se observ manifestri reuma-
tismale dup alergia la diverse proteine alimentare (pete, ou).
Reumatismul alergic se asociaz frecvent cu astmul bronic.
d) Reumatismul alergic de tip Kahlmeter mbrac un aspect
asemntor cu cel al reumatismului Bouillaud-Sokolski. Cedeaz
Ia tratament antialergic i antihistaminic i nu prinde inima.
e) Sindromul Fanconi-Wissler se manifest prin artralgii,
febr, leucocitoz i exanteme fugace. Are o evoluie prelungit,
cu puseuri conducnd adesea la sindromul Still. Adesea ACTH i
hormonii corticoizi dau rezultate bune.
f) Manifestrile acute de gut snt considerate de unii ca
fiind tot de natur alergic. Snt autori care cred c nu acidul
uric depus n articulaii predispune la alergie articular, ci aler-
gia articular predispune la depunerea local a acidului uric i
la declanarea accesului de gut.
Chiar i bolile de colagen snt socotite de unii autori ca
aparinnd patologiei alergice.
Manifestrile reumatismale din boala serului snt banale
;
mult mai frecvente snt manifestrile alergice legate de alergene
alimentare la un bolnav cu suferine digestive. Nu rar ntlnim
dureri reumatice la persoanele care sufer de tulburri gastro-
intestinale. Aceste dureri snt exacerbate de ingestiile de ali-
mente alergizante, dup cum ne arat observaia pe care o pre-
zentm n cele ce urmeaz.
Obs. 80.

Bolnava M. N., n vrst de 38 de ani, vine la con-
sultaii pentru artralgii n membrele superioare i intferioare nsoite
uneori de prurit i urticarie discret, mai ales dup mese. Sufer de
constipaie alternnd cu diaree, este ibalonat, are inapeten, aerocolie
i aerofagie. V.S.H. 5/16 mm, ASLO normal, colesterolemia, acidul uric
i ureea n snge normale
; n urin nimic patologia Se trateaz cu
lactat de calciu, Triferment, doze mici de aspirin n caz de dureri
i
V2
comprimat de Romergan, totul reintrnd n ordine.
n cazul de fa este vorba de un reumatism alergic produs prin
absorbia proteinelor alimentare ntr-un tub digestiv suferind. Am
expus aceast observaie fiind cea mai frecvent manifestare reuma-
tismal de natur alergic, care trece adesea neobservat.
227
3. Manifestri reumatismale n afeciuni dismetabolice
n capitolul de fa vom vorbi de rolul componentei dis-
metabolice n manifestrile reumatismale. Nu este precizat pn
n prezent corelaia dintre aceste tulburri biochimice i afeciu-
roFigutofi
Fig. 40. Tofi gutoi la ureche. Fig. 41.

Gut ;
chisturi osoase
precis delimitate la marginea fe-
elor articulare.
nile reumatismale degenerative. Este interesant s stabilim leg-
tura dintre diversele componente dismetabolice n bolile reuma-
tismale degenerative, mai ales n stadiul precoce, pentru o even-
tual profilaxie a bolii, a recidivelor i a eventualelor boli aso-
ciate. De corectarea tulburrilor metabolice depinde evoluia
clinic a bolii artrozice cu component dismetabolic. Dintre bo-
lile metabolice cu manifestri reumatismale amintim : guta, dia-
betul, ocronoza, obezitatea i xantomatoza.
a) Guta este o tulburare de regul ereditar i familial a
metabolismului purinelor i nucleoproteidelor. Apare mai frec-
vent ntre 40 i 60 de ani, cu predominan la brbai i se ca-
racterizeaz prin concentraia mrit a acidului uric n organism.
Se pare c la gutoi exist o hiperproducie de acid uric, care
explic hiperuricemia.
n ultimul timp, mai ales n Europa, guta clasic caracteri-
zat printr-un atac tipic cu debut n articulaia metatarso-falan-
gian a degetului mare de la picior a diminuat mult
;
din contra,
228
cazurile atipice de gut snt mai frecvente. Noi am publicat
forme atipice de gut cu manifestri reumatismale.
Guta atipic poate s mbrace forma poliarticular, oligo-
articular, monoarticular, neuromialgic i forma cronic. Guta
cronic poliarticular poate simula o P.C.E., avnd tofii locali-
zai la mini
;
toiul este dovada sigur de gut. Guta acut este
o sinovit alergic. Cu timpul, n articulaiile gutoase se dez-
volt artrite cronice, iar mai trziu artroze. Guta cronic se aso-
ciaz frecvent cu reumatismul degenerativ. Tofii se localizeaz
la cot, degete, genunchi, rar n coloana vertebral etc. Genun-
chiul gutos este o hidartroz cu lichid abundent
;
radiografie se
caracterizeaz prin chisturi osoase, uzuri cartilaginoase sau de-
fecte marginale n conturul osos, limitate la marginea suprafe-
elor articulare, spaiul interarticular rmnnd intact. n cazurile
de debut, radiografia n gut poate s nu arate nimic patologic
;
n cazurile cronice putem gsi dezaxri i subluxaii, produse din
cauza distruciei feelor articulare. n gut nu gsim osteoporoz.
Guta se poate complica cu nefroscleroz, nefrolitiaz, n
20
30% din cazuri
;
insuficien renal, hipertensiune arterial,
bursit, flebit, epicondilit, infarct miocardic, scleroz corona-
rian, irite, aponevrozite, tendinite, boala Dupuytren, eczeme etc.
Guta se poate asocia cu obezitatea n proporie de
34
50%,
cu artroza n 2240%, cu diabetul n 2040%, cu P.G.E. n
5

7%,
cu S.A. n
3

5%,
cu P.S.H. n 15%, cu anemia perni-
cioas, leucemia mieloid, boala Vaquez, cu bronita astmati-
form, n
5%, cu migrena n 12%, cu hipotiroidia n 2033 7o,
cu hipoparatiroidismul, icterul hemolitic, colelitiaza, saturnismul,
boala Fget, epilepsia i xantomatoza familial. La gutoi, n
20
30% din cazuri, se gsete o glicemie mrit, iar n 40% din
cazuri o ereditate diabetic. S-a observat c dac un gutos face
diabet, acidul uric scade.
Obs. 81.
Bolnavul F. I., n vrst de 43 de ani obez, vine la
consult pentru dureri violente n genunchiul drept i impoten func-
ional, Aifirm c aceste dureri articulare survin sub form de accese,
care se repet de mai muli ani. Bolnavul este hipertensiv, are o bron-
it astmatiform i o insuficien coronarian. Probele de laborator
arat acidul uric n snge 0,075
g%o,
oolesterolemia 3,40
g%n,
glicemia
1,25
g%o.
Se pune diagnosticul de gut. Prin regim i fenilbutazon n
dteva zile totul reintr n normal. Dup terminarea accesului i s-a
indicat un regim antigutos i i s-a administrat Benemid. Cu toate
acestea, accesele s-au repetat, iar acidul uric n snge a rmas la cifra
de 0,064
g%o.
Glicemia dup 1 an s-a ridicat la 1,65
g%o
cu 11
g%o
glu-
coza n urin. Acidul uric n ser a sczut la 0,045
g%o.
Au aprut semne
de nefroscleroz.
Este vorba de un gutos obez, hipertensiv, cu bronit astmatiform,
cu hipercolesterolemie, la care s-a asociat diabetul. Dup apariia
diabetului, acidul uric a sczut, iar accesele articulare de gut au cedat.
229
Ca tratament, n accesul de gut se d : colchicin, fenilbuta-
zon, Tanderil, Griseofulvin, AGTH i hidrocortizon local. n
guta cronic d rezultate bune Probenecidul (Benemidul), Antu-
ranul, Urelimul, plus regim antigutos, bi radioactive i cura
hidromineral. Manifestrile reumatice de natur gutoas apar
la persoanele obeze sau bine dezvoltate.
Hiperoxale?nia este tot o boal metabolic, nsoit uneori
de manifestri reumatismale cronice. n comparaie cu diateza
uric, persoanele cu hiperoxalemie i manifestri reumatice snt
palide, astenice, cu un deficit ponderal, hipotensive, cu ptoz
visceral, cu stri psihice depresive, migrene i oboseal intelec-
tual. Ceea ce domin tabloul clinic aici este distonia neuro-
vegetativ i astenia accentuat. Majoritatea bolnavilor sufer
de tulburri hepato-digestive i sindrom colibacilar. Din punct de
vedere reumatic predomin poliartralgiile, neuromialgiile, cu
localizare electiv scapular i dorsalgiile.
Ca boli asociate amintim diversele afeciuni gastro-intesti-
nale, pancreatice, hepatice, biliare, colibacilare, cardio-vasculare
i alergice.
Tratamentul este complex : regim, cultur fizic, masaj, to-
nice (hormoni anabolici, vitamine, extracte hepatice, insu-
lina etc).
Guta calcinoas apare mai frecvent la femei, cu depozite
circumscrise de calciu, mai ales n articulaiile degetelor mini-
lor. Sindromul Weissenbach-Thibierge este o calcinoz i o
lipoidoz cu evoluie progresiv, localizate la mini, realiznd
n formele severe un tablou asemntor sclerodermiei.
Calcinoz generalizat apare la tineri i copii. Se locali-
zeaz n piele, muchi, tendoane, fascii i nervi. O form mus-
cular de miozit osifiant progresiv este i sindromul Miinch-
meyer.
Lipoidozele pot produce manifestri reumatismale graie de-
pozitelor de lipoizi din esuturi, care dau natere la reacii pro-
liferative i granulomatoase. Amintim : boala Gaucher cu depo-
zite de kerazin n esuturi i manifestri reumatice la copii,
boala Niemann-Pick cu tulburri ale metabolismului fosfatide-
lor i xantomatoza (normocolesterinic i hipercolesterinic) care
poate da manifestri reumatice, simulnd uneori chiar P.C.E.
(astfel de cazuri au fost publicate de unul dintre noi).
b) n diabet, manifestrile osoase i osteo-articulare constau
n : osteoze diabetice i osteoartrite, mai ales la coloana verte-
bral, craniu, bazin, capul femural i picior. Diabetul se asociaz
n 30% din cazuri cu spondiloza hiperostozic i boala Dupuy-
tren. Spondiloza hiperostozic cu diabet apare mai ales la per-
soane obeze, de vrst mijlocie, mai mult la brbai. Localizarea
230
este n regiunea dorsal, cu manifestri clinice minime, fr
anchiloze, articulaiile sacroiliace rmnnd intacte. Pe coloana
dorsal se formeaz puni unite, dnd imaginea de cear curgnd
de sus n jos. Coloana lombar este de obicei liber, coloana
cervical particip uneori la procesul hiperostozic. Diabetul pre-
cede spondiloza i este benign.
n diabet s-au observat de asemenea periostoze i tendinoze
pelviene, hiperostoza articulaiei condro-sternale, hiperostoza
frontal intern precoce a craniului (n 26% din cazuri), exostoze
calcaneene, noduli Heberden i Bouchard. Aproape toate artro-
patiile la diabetici snt indolore. Caracteristic pentru diabet este
piciorul cubic diabetic", o artroz cu proliferri hiperostozice,
care seamn puin cu acromegalia. Artropatia diabetic a picio-
rului prinde tarsul, metatarsul proximal i falangele, producnd
excrescene periostale, osteoporoz ptat, scleroza spongioasei,
dezaxri i deformaii. Rar se produce liza metatarso-falangian
cu telescopaj. Totui, leziunile de osteoporoz, osteoscleroz i
artroz nu snt specifice diabetului. Pe dosul piciorului diabetic
se observ o hiperostoza indolor cu o perni la nivelul articu-
laiilor cuneiforme, metatarsiene i scafo-cuneiforme. Osteoartri-
tele aici snt sau osteite infecioase sau artropatii trofice. Ostei-
tele snt metatarso-falangiene, mai ales pe degetul I i al V-lea.
Clinic apar tulburri vasomotorii, cldur local cu roea une-
ori dnd chiar un flegmon sau malum perorans plantar fr
dureri. Frecvent ntilnim semne neurologice : areflexie achilian,
hiperestezii i parestezii
;
tulburri motorii nu apar. Radiologie
observm leziuni distructive i liz, mai ales medio-tarsian cu
calcificri periarticulare.
Artropatiile diabetice la genunchi i la articulaiile tibio-
tarsiene snt rare. La brbat, artropatiile diabetice se nsoesc
de hiperostoza, iar la femei de osteoporoz. La cei cu osteoporoz
trebuie date doze mari de insulina, diabetul aici fiind insulino-
rezistent
;
n hiperostoze este suficient regimul antidiabetic. n
terapia artropatiilor diabetice nu se administreaz nici ACTH,
nici corticosteroizi, deoarece au efect diabetogen.
Frecvent, la diabetici cu manifestri artrozice ntlnim ne-
vralgii i nevrite, rebele la tratament, dup cum dovedete cazul
pe care l expunem n observaia 82.
Obs. 82.
Bolnavul M. N., n vrst de 73 ani, consult pentru
dureri n regiunea dorsal cu iradieri de-a lungul hemitoracelui stng.
Este hipertensiv, ^diabetic, i are spondiloz dorso-lombar. A avut cu
cteva sptmni nainte zona zoster. Tratamentul urmat pn la pre-
zentarea la consultaie a constat din radioterapie, insulina i regim
antidiabetic, sedative i antialgice. Rezultatele au fost mediocre din
cauza multiplelor afeciuni ale bolnavului : diabet, spondiloz, hiper-
231
teaisiune arterial i algii postzositeriene. Tratamentul prin injecii intra-
dermice cu novocain, ser antistafilococic i Griseofulvin per os (1 g/24
de ore) a dat rezultate superioare.
c) Ocronoza este o afeciune caracterizat printr-un deficit
enzimatic familial n metabolismul tirozinei i fenilalaninei. Lipsa
oxidazei la bolnavii cu ocronoza face ca produsul final al dez-
agregrii s fie acidul homogentizinic n loc de uree. Acidul ho-
mogentizinic se acumuleaz n esuturi i le coloreaz n albastru-
nchis. Cartilajul, sclerotica, corneea, inseria tendoanelor i, mai
rar, pielea prind o culoare nchis ca melanin, aproape neagr,
producnd n esuturile respective leziuni inflamatoare i dege-
nerative. Boala apare ntre 40 i 50 de ani, fiind atacate mai
ales discurile intervertebrale i articulaiile coxo-femurale
;
discu-
rile se calcific, dezvoltndu-se o spondiloz cu sinostoza corpilor
vertebrali, mai ales n regiunea dorsal i cu anchiloza articula-
iilor mici intervertebrale ;
bolnavii scad n nlime. n carti-
lajul pavilionului urechilor i al nasului descoperim adesea
ocazional un colorit albastru-nchis. Urina bolnavilor n contact
cu aerul se coloreaz n brun-nchis, spre negru
;
de aici i nu-
mele de alcaptonurie.
Din punct de vedere anatomopatologic, n ocronoza este
vorba de o osteocondrit disecant.
Radiologie observm artropatii hipertrofice cu zone de osteo-
poroz
;
discurile i plcile intervertebrale snt calcificate.
Ocronoza d complicaii cardio-vasculare, mai ales corona-
riene, n cazurile grave apar anchiloze ale corpilor vertebrali.
Clinic, ocronoza simuleaz S.A.
;
rar d paraplegii spastice.
Se asociaz cu gua endemic n 70
7o
din cazuri. Uneori, coloana
vertebral devine fix.
Ca tratament se administreaz n afar de radioterapie i
corticoizi, pe cale general i local, vitamina C i un regim
srac n proteine.
d) Obezitatea se asociaz frecvent cu boala artrozic, mai
ales la femei dup menopauz. n 52% din cazuri, femeile obeze
sufer de artroze i spondiloze; brbaii numai n 37% din ca-
zuri. Gonartroza se observ de dou ori mai frecvent la obezi
dect la cei slabi. Hipotonia muscular la persoanele obeze duce
la diferite deformri (lordoz lombar, picior plat etc). Obezii
sufer de celulite difuze, adipozitate dureroas, gonartroze i
coxoze. Obezitatea se asociaz frecvent cu guta, diabetul zaharat
i hipertensiunea arterial. Un regim contra obezitii este cel
mai bun tratament preventiv pentru afeciunile cardio-vasculare,
boala artrozic i gut.
Printre bolile metabolice cu manifestri osteo-articulare mai
putem aminti : sindromul Toni-Debre-Fanconi la copii, caracte-
232
rizat prin artralgii fugace, leziuni renale, glicozurie, hiperfosfa-
turie i hiperaminoacidurie
;
rahitismul vitaminorezistent hipo-
fosforemic la copii mici, cu nanism i deformaii ale membrelor
;
hipofosfatazia cu rahitismul sever, la copii cu inteligena re-
dus. Toate aceste trei boli snt ereditare.
4. Manifestri reumatismale n endocrinopati
De la nceput vrem s precizm c nu este vorba de un reu-
matism endocrin, ci de factorii endocrini, care intervin n pato-
genia diferitelor forme de boli reumatismale inflamatoare i de-
generative. Terenul endocrin exist ca factor favorizant n apa-
riia i evoluia diferitelor forme de afeciuni reumatismale. Nu
se poate vorbi de un reumatism realizat exclusiv prin tulburri
endocrine, dup cum nu se poate vorbi de un reumatism provo-
cat exclusiv de factori microbieni, traumatici, metabolici, de
uzur etc, fr participarea factorilor endocrini, enzimatici sau
vitaminici.
n boala Bouillaud-Sokolski, care apare la fete ntre 11
i 13 ani, nu se poate nega existena unei componente endocrine
ca o cauz favorizant important. Milcu i colab. au descris
sindromul umr-mn acut dureros n tireotoxicoze, iar n reu-
matismul Bouillaud-Sokolski au evideniat hipertiroidismul dat
de tiroidita reumatic.
n P.G.E., menopauza joac un rol important n declana-
rea acestei boli. Ravault afirm c menopauza ar avea n 36%
din cazuri un rol declanant, iar n 25% agravant. Gattan,
Carasso i Layani au raportat cazuri de P.C.E. la acromegalici
;
aceast asociere ar putea fi considerat, dup teoria lui Selye, ca
fiind datorit unui exces de hormoni somatotropi, care ar genera
diverse artrite inflamatoare
;
dup ali autori, aceasta nu ar fi
dect o coinciden.
Rolul insuficienei tiroidiene n geneza reumatismelor infla-
matoare pare nul. Ravault, Roche i Berthier au ntlnit P.C.E.
la un mixedematos clasic
;
opoterapia tiroidian nu a adus
ameliorare semnelor clinice. n plus s-au comunicat exacerbri
ale P.C.E. dup tiroidectomie.
Faptele clinice pun n eviden raporturi care unesc cor-
ticosuprarenala cu diferitele afeciuni reumatismale
;
snt des-
crise artrite, provocate prin dezoxicorticosteron. De Gennes i
colab. au observat la addisonienii tratai prin injecii de DOCA,
n soluie uleioas, manifestri articulare, care au aprut rapid
la cteva sptmni dup debutul tratamentului, mbrcnd forma
de poliartralgii simple, de intensitate variabil, fr semne obiec-
233
tive. Deseori a aprut o poliartrit subacut febril, fugace i
mobil, asemntoare cu boala Bouillaud-Sokolski
; n alte
cazuri, aceast poliartrit a mbrcat o form prelungit, ase-
mntoare cu P.C.E. Aceste manifestri articulare se vindec
rapid prin administrarea de cortizon i pot s fie evitate dac n
timpul tratamentului cu DOCA se administreaz concomitent i
preparate cortizonice.
Faptele clinice i experimentale nu au putut s ajung la
concluzia c n reumatismele inflamatoare ar exista o hiperse-
creie de hormoni mineralocorticoizi.
n reumatismul degenerativ, contribuia factorului endocrin
este i mai evident.
n procesele artrozice, n special la femei, recunoatem
drept cauze, printre altele, existena unor tulburri manifeste
tireo-ovariene sau hipofizare. Disfunciile gonadelor pot crea
un teren favorabil artrozelor. Este dovedit c estrogenii i an-
drogenii exercit un efect protector asupra substanei fundamen-
tale a esutului conjunctiv, ceea ce a impus tratamentul cu estro-
geni i androgeni n unele artroze, avnd dup unii autori i efect
analgezic. Organismul feminin prezint momente endogene sufi-
ciente, capabile s declaneze apariia spondilozei. Dup sta-
tistica ungar (Richter), 29% dintre muncitoarele de la antie-
rul de construcii, care au suferit de spondiloz, au avut insufi-
cien ovarian. Artrozele, ntlnite cel mai frecvent la femei,
mbrac forma nodulilor Heberden. Se pare c factorii mai im-
portani care intervin n patogenia artrozelor snt diferii : la
sexul feminin factorul endocrin, iar la sexul masculin mai frec-
vent factorul traumatic.
Un factor agravant n boala artrozic este reprezentat de
obezitate, ntlnit n 52% din cazurile de artroze care survin la
femei fa de 37% din cele care apar la brbai. M. i R.
Silberberg au artat c sporirea grsimilor alimentare la oareci
provoac artroze, iar Kellgren i colab. amintesc recent despre
incidena mare a hipercolesterolemiei la artrozici.
Factorii endocrini par s joace un rol indirect n reuma-
tismul degenerativ. Este stabilit c la bolnavii cu mixedem post-
operator apare destul de frecvent o artropatie hipertrofic pneu-
mic, iar n menopauz se dezvolt n 80% din cazuri noduli
Heberden i osteoporoz. nc din 1905, Parhon i Papilian au
atras atenia asupra durerilor articulare de tip artrozic care apar
la femei n menopauz.
Trebuie s spunem c exist 3 artropatii endocrine adev-
rate : artroza coxo-femural la atiroidieni sau hipotiroidieni
;
artropatia la hipo- i hiperparatiroidieni
;
artropatia la acro-
megalici.
234
Este cunoscut faptul c tirolezii sufer ntr-o proporie de
25
7o
de mixedem endemic, asociat cu artroze. Richter i colab.
au studiat la 120 de artrozici funcia tiroidei, efectund iodemia
i analiza cromatografic a hormonilor iodai. Iodemia a fost
sczut n 51% din cazuri, iar examenul cromatografic a ar-
tat scderea cantitii de triiodtironin i mai rar de tiroxin.
Tulburrile funcionale ale tiroidei atrag dup sine o dereglare
a metabolismului lipidic mai ales. Nygfeldt a comunicat 9 cazuri
de boal Reverdini (artroz cu mixedem), cu edem capsular i
pericapsular, care la radiografie prezentau osteofite cu degene-
rescent cartilaginoas. coala romneasc de endocrinologie, n
frunte cu acad. Parhon i Milcu, a adus o contribuie important
n artropatia hipotiroidian. Este cunoscut boala Kaschin-Beck
n regiunea transbaical la copii cretini ntre 8 i 13 ani cu
strum endemic, nsoit de artroze la mini, iar cteodat de
rahitism i scorbut
;
la radiografie se constat o osteoporoz p-
tat. Dup Nesterov, boala s-ar datori ingestiei de cereale infec-
tate cu Fusaria sporotrichiella. Clinic, minile acestor copii sea-
mn cu laba de urs : snt scurte, largi, cu degetele ngroate i
cu deformaii artrozice n articulaiile interfalangiene proximale
i distale. n insuficiena tiroidian, creterea cartilajului de
conjugare se ncetinete sau se oprete, ns nu se osific.
Forma congenital de hipotiroidism are aspectul clinic de
nanism mixedematos, cu capul mare, gtul scurt, membrele scurte
n raport cu trunchiul, dinii aprnd tardiv. ntlnim aici o
disgenezie epifizar, cu osificare ntrziat i anormal. Articu-
laiile coxo-femurale adesea, din cauza malformaiei epifizare,
au aspectul de artropatii distrofice, tip Perthes. Pot s fie prinse
mai multe articulaii, la nivelul crora, cu vrsta, se dezvolt
artroze. La cretinii btrni, poliartrozele snt frecvente, mai ales
coxartrozele, numite i osteoartrozele cretinilor".
Hipertiroidia la copii n general accelereaz creterea. Hi-
pertiroidia prelungit se manifest prin osteoporoz marcat, aa-
zisa ,,osteoz tiroidian" studiat de Parhon, care apare exclusiv
la femei n jurul menopauzei. Clinic, ea se manifest prin du-
reri, mai ales n coloana vertebral. Leziunile osoase decelabile
radiologie preced manifestrile clinice. Biologic ntlnim hiper-
calciurie i hiperfosfaturie, calcemia i fosforemia fiind normale.
t. Milcu a descris osteoporoza capului humeral n sindromul
umrului dureros n tireotoxicoz.
Este tiut c glandele paratiroidiene menin echilibrul fos-
focalcic i umoral, iar disfunciunile lor au drept consecin un
dezechilibru fosfocalcic cu leziuni osoase sub form de resorb-
ie osoas subperiostal pn la sindromul de osteit fibrochis-
tic. Hiperparatiroidismul primar este destul de frecvent, fiind
235
cauzat de adenomul paratiroidelor. Bolnavii vin cu dureri osoase
i musculare, cu calculi renali, tulburri gastro-intestinale i ne-
uro-psihice. n observaia 83 prezentm un caz al nostru de hiper-
paratiroidism cu boal artrozic :
Obs. 83. Bolnava M. S., n vrst de 46 de ani, casnic, sufer
de 4 ani de dureri n regiunea dorsal, n oldul di-ept i n pumnul
stng. S-a dezvoltat o spondiloz cu cifoz dorsal, cu micrile de rota-
ie i abducie n oldul drept dureroase i limitate i cu pumnul stng
dureros. La radiografie se remarc decalcificri osoase, osteopatie fi-
broas a pumnului sting, vertebre de pete", craniul cu aspectul mn-
cat de molii" i calcificarea cartilajului articular n articulaia coxo-
femural dreapt Probe de laborator: calcemia 16 mg%, fosfcw-emia
2 mg%, calciurie 651 mg/24 de ore, iar fosfatazele alcaline 20 u. Bol-
nava sufer n plus de litiaz renal, se plnge de oboseal^ constipa-
ie, grea i diverse tulburri neuro-vegetative.
n hipoparatiroidismul cronic exist osteoscleroz i hipocal-
cemie, iar frecvent apare tetania. O paratiroidectomie experi-
mental total, de exemplu la cine, produce clinic o tetanie
mortal
;
biologic se constat hipocalcemie, hiperfosforemie, hi-
pocalciurie i hipofosfaturie. O paratiroidectomie parial pro-
duce o hiperexcitabilitate muscular, nsoit de tulburri trofice
ale pielii, cu leziuni dentare i cataracte.
La acromegalici, cauza bolii este un adenom eozinofilic al
lobului anterior al hipofizei. Acromegalicii sufer adesea de ar-
troze, mai ales de coxoze i de artroze interfalangiene distale,
aprnd aspectul caracteristic de deget de tambur. Este cunoscut
la acromegalici spondiloza Erdheim, cu vertebre mrite n dia-
metrul antero-posterior, nlimea vertebrelor rmnnd neschim-
bat, cu artrozele membrelor inferioare, cu osteofite, osteopo-
roz, deformaii artrozice i hiperlaxitate ligamentar.
Mobilitatea la acromegalici rmne relativ bun. Ei sufer
ns de artralgii i cefalee. n comparaie cu artroza adevrat,
n artroza acromegalicilor exist o hipertrofie a cartilajului din
profunzime n afar, cu distrucie
;
n artroza adevrat, dis-
trucia este de la suprafa n profunzime.
n artrozele acromegalicilor gsim alteraii concomitente ale
esutului osos epifizar de vecintate
;
secundar se dezvolt de-
formaii artrozice, rezultnd din incongruena suprafeelor arti-
culare, create prin hiperplazia i hipertrofia cartilajului. La ra-
diografie, epifizele i capetele metacarpiene i falangiene ter-
minale ale degetelor au forma de ciuperci
;
n plus se observ o
osteoporoz ptat sau chistic cu osteofite. Se dezvolt o cifoz
dorsal a coloanei vertebrale, maxilarul inferior este hipertro-
fiat, iar minile i picioarele se lrgesc. Dac adenomul hipofizar
se dezvolt n copilrie, el produce gigantism
;
dac se dezvolt
la aduli nu poate dect s stimuleze activitatea osteogenetic a
236
periostului, ceea ce are drept consecin ngroarea osului prin
apoziii i densificarea lui, observat adesea la acromegalici.
La eunucii hipofizari se ntlnesc coxoze grave. Recent, Dun-
can i Gordon au publicat la 100 de acromegalici artroze n
29% din cazuri
;
aua turceasc a fost normal n 24
7o
din ca-
zuri. Din 100 de acromegalici au murit 25
;
ei triesc n general
o via destul de lung, cu evoluia bolii insidioas, prognosticul
depinznd de secreia hormonului de cretere.
Dup terminarea activitii sexuale, efectul hormonului so-
matotrop se intensific, ceea ce favorizeaz dezvoltarea artro-
zelor, n artropatia de climacteriu, factorul endocrin
insufi-
ciena ovarian

nu este elementul etiologic, ci patogenetic,
iar componenta endocrin contribuie la declanarea procesului
artrozic sau la transformarea unei artroze latente n artroza
clinic manifest, factorii condiionai fiind dispoziia senil
mrit, tulburrile statice, obezitatea, hipotonia muscular, tul-
burrile trofice i vasomotorii, ca i osteoporoza coloanei verte-
brale.
n menopauz ntlnim la 50% din femei noduli Heberden,
coxoze, artroze ale genunchilor, spondiloze cu osteoporoz
;
totui
nu exist un reumatism specific al menopauzei. Rilton a referat
despre 220 de femei, ntre 20 i 67 de ani, cu leziuni articulare
cu caracter degenerativ, care au debutat n 62% din cazuri n
menopauz
; n 86% din cazuri a existat metabolismul bazai
sczut. Tulburrile endocrine diminueaz rezistena organismu-
lui, mai ales insuficiena ovarian. M. i R. Silberberg au dove-
dit c estrogenele exercit o aciune de protecie asupra carti-
lajului, iar prin administrarea extractelor din lobul anterior
hipofizar la animalele de experien se produc leziuni ale carti-
lajului articular, similare cu cele artrozice. Astfel, un dezechi-
libru hipofizo-gonadic n sensul unei insuficiene gonadice i a
unei preponderene hipofizare joac evident un rol n artroze.
Artroza, ca i spondiloza, se manifest clinic, la menopauz, dei
poate s apar i la vrste tinere.
Osteoporoza, prezent aproape regulat n climacterium, se
dezvolt aproximativ dup 9 ani de la ncetarea menstruaiei i
dup 14 ani de la menopauza artificial, mai ales n coloana
vertebral lombar, n bazin i n oasele lungi
;
craniul este tot-
deauna ferit de osteoporoz.
La brbai, andropauza survine mai trziu dedt menopauza
la femei. Este mai puin progresiv, osteoporoza este mai puin
pronunat, leziunile artrozice snt mai rare i mai benigne, iar
hipotonia muscular i hiperlaxitatea ligamentar nu ating nici-
odat intensitatea proceselor ntlnite la femei. La brbaii cu
237
artroze ntlnim frecvent hiperuricemie, mai frecvent dect la
femei.
La 371 de femei cu spondiloz am ntlnit n 5S% din ca-
zuri disfuncii ovariene cu predominana hipofoliculinemiei
;
hi-
potiroidia am ntlnit-o ntr-o proporie de 8,7 7o,
iar hiperfolicu-
linemia n 1,5%- Tulburrile funciei suprarenale nu snt acom-
paniate de manifestri artrozice.
Hiperfuncia suprarenalei poate da sindromul suprarenome-
tabolic acompaniat de osteoporoz.
Din cele de mai sus se poate deduce rolul patogenetic
indirect, nespecific, al factorului endocrin n artroze i spondi-
loze. Practic, mai ales dup menopauz, componenta endocrin
trebuie luat n consideraie n reumatismul degenerativ, mai
ales din punct de vedere terapeutic. Hormonii estrogeni i ex-
tractele totale de ovar sau extractele tireoovariene, n procesele
artrozice, dau adesea rezultate bune, dup cum a demonstrat
Parhon, avnd, dup unii autori, nu numai un efect protector
asupra substanei fundamentale a esutului conjunctiv articular
i extraarticular, ci i un rol analgezic.
5. Manifestri reumatismale n bolile de piele
Am avut ocazia s studiem 38 de cazuri de manifestri
reumatice n legtur cu psoriazisul : 8 artropatii psoriazice
;
11
poliartrite cronice evolutive asociate cu psoriazisul
;
7 spondilite
anchilopoietice asociate cu psoriazisul
;
9 artroze i spondiloze
asociate cu psoriazisul
;
3 cazuri de artropatie gutoas asociate
cu psoriazisul.
Asocierea ntre psoriazis i reumatism a fost observat prima
dat n 1822 de Alibert, iar primul studiu clinic a fost publicat
de Bourdillon, la Paris, n 1888.
Psoriazisul apare mai frecvent la bolnavii cu P.C.E. (n
3
5%
din cazuri) dect la nereumatici (n 0,7% din cazuri),
iar incidena P.C.E. este mai mare la bolnavii care sufer de
psoriazis^
(825%) dect n masele largi ale populaiei. Mai
frecvent ns dect asocierea P.C.E.

psoriazis este asocierea
S.A.

psoriazis. n epiderm, n psoriazis lipsete zincul, un cu-


noscut cofactor i activator al mai multor enzime. Hidraii de
carbon n piele snt modificai, glucoza fiind crescut n eflo-
rescentele psoriazice. Caracterele artropatiei psoriazice snt : pre-
dominana la brbai
;
testul Waaler-Rose i testul cu latex snt
negative n 94
%
din cazuri
;
psoriazisul n artropatia psoriazic
este mai frecvent localizat pe palme, plante i pe organele geni-
tale
;
n artropatia psoriazic nu gsim noduli subcutanai, carac-
238
teristici pentru P.C.E.
;
osteoporoza generalizat a scheletului,
care se remarc regulat pe radiografia bolnavilor cu P.G.E., n
artropatia psoriazic aproape nu exist i chiar osteoporoza arti-
culaiilor prinse este aici mai puin pronunat dect n P.C.E.
;
manifestrile articulare snt mai benigne n artropatia psoriazic
dect n P.C.E. fr psoriazis i n general snt indolore
;
mai
frecvent snt prinse articulaiile interfalangiene distale dect cele
proximale, adic invers ca n P.C.E.
;
caracteristic n artropatia
psoriazic este schimbarea patologic a unghiilor

onicopatia

prezent n 55% din cazuri, n psoriazisul simplu numai n


10% ;
artropatia psoriazic coincide cu leziunile coloanei verte-
brale i mai ales ale articulaiilor sacro-iliace, ntr-o proporie
de
11
20% ; la radiografie snt caracteristice pentru artropatia
psoriazic pseudochisturi epifizare, reacii periostice ale diafi-
zelor, iar n cazuri grave procesul de osteoliz i forma de
ghimpe a falangelor distale de la degetele minilor. ntre afec-
iunea cutanat i cea articular exist o relaie direct, amelio-
rri i exacerbri, aprnd simultan n amndou. Activitatea
procesului cutanat este cteodat acompaniat de febr (pn la
38^
seara), V.S.H. foarte mrit, eozinofilie i limfopenie.
La nceput, psoriazisul este o parakeratoz, localizat n
stratul cornos, care este cteodat de 3 ori mai gros dect nor-
mal. Etiologia acestei parakeratoze nu este nc clarificat. Inves-
tigaiile histologice i histochimice au stabilit un defect genetic
n sistemul enzimatic al pielii. Activitatea fosfatazelor acide i
alcaline este aici sczut. La
10
50% din bolnavii cu psoriazis,
colesterolemia este crescut peste valoarea normal, ajungnd
n 20% din cazuri peste 250 mg%.
La copii, n comparaie cu adulii, psoriazisul are anumite
trsturi specifice : ncepe de mai multe ori atipic, este frecvent
localizat n partea proas a capului sau pe fa, sau la nivelul
organelor genitale
;
are o evoluie mai acut, de multe ori fiind
asociat cu o diatez exsudativ i prurit.
n cele ce urmeaz vrem s sistematizm cazuistica noastr
privind manifestrile articulare n psoriazis.
Am avut ocazia s studiem 8 cazuri de artropatie psoriazic.
Vom reda foarte succint observaia unuia din aceste cazuri.
Ohs. 84. Bolnava M. I., n vrst de 56 de ani, casnic, se
interneaz cu diagnosticul de P.CjE. cu psoriazis. Psoriazisul a aprut
la vrsta de 42 ani
;
3 ani mai trziu au aprut artralgii la mini i
glezne. Dup 5 ani, durerile s-au exacei^bat, au devenit permanente,
genunchii s-au edemaiat, iar coloana vertebral a devenit dureroas
i rigid. Articulaiile interfalangiene distale de la imini s-au dezaxat
i anchilozat ; la fel la piciorul stng. Examene de laborator : testele
Waaier-Rose i latex negative, V.S.H. 56/84 mm. Nu am gsit noduli
subcutanai n cazurile noastre. Am SntLnit ns onicopatii care nso-
239
ese artropatia psoriazic. Pe radiografii nu am gsit osteopojx)z ge-
neralizat
;
am observat ns mici pseudochisturi epifizare i reacii
periostice ale diafizelor osoase
;
Sn unele cazuri serioase am remarcat
osteoliza falangelor distale ale degetelor.
n cazurile noastre, procesul cutanat n proporie de 60
7o
a precedat pe cel articular. Poliartrita a nceput n 70
7o
din
cazuri insidios, oligo-articular, uneori monoarticular, mai frec-
vent sub form de polialgii, tardiv localizndu-se la
1
2 arti-
culaii. Corticoterapia ne-a dat rezultate bune n puseuri, iar
cura helio-marin numai ntre puseuri. Nu am utilizat crizo-
terapia, preconizat de Boni. Triamcinolonul ntr-un caz grav
ne-a dat rezultate spectaculare, ns trectoare.
n cazurile noastre, artropatia psoriazic a mbrcat i
forma de P.C.E.
Caracteristic pentru artropatia psoriazic este rezistena la
tratament i progresivitatea ambelor afeciuni.
Am ntlnit 11 cazuri de P.C.E. cu psoriazis, cu testele
Waaler-Rose i latex intens pozitive, cu hipoalbuminemie, hiper-
globulinemie, hipercolesterolemie. Cazurile de P.C.E. asociate cu
psoriazis au mbrcat forme cronice iproliferative, dar evolutive
i rezistente la tratament. n aceste forme am gsit anemie i
leucocitoz, iar V.S.H. mai accelerat dect n artropatia pso-
riazic.
Din punct de vedere clinic, n P.C.E. asociat cu psoriazis
nu am gsit degete n ,,crnai", caracteristice artropatiei pso-
riazice, ci degete n form de fus, caracteristice pentru P.C.E.
Mai frecvent ntlnim asocierea spondilit anchilopoietic i
psoriazis ; noi am ntlnit numai 7 cazuri
;
n 5 din cazurile
noastre, psoriazisul a aprut dup spondilit. Apariia psoria-
zisului a agravat prognosticul spondilitei, dnd n unele cazuri
puseuri grave cu visceralizare i insuficien hepato-renal..
Am ntlni 9 cazuri de artroze i spOTidiloze cu psoriazis,
toate mbrcnd forme mai benigne, dar rezistente la tratament.
Caracteristic acestor forme este c apariia psoriazisului n
decursul reumatismului degenerativ agraveaz artroza, bolnavii
chiar ntre crize rmnnd cu o sensibilitate dureroas perma-
nent a articulaiilor. Colesterolul n snge n aceste cazuri a
fost gsit totdeauna mrit.
Am ntlnit 3 cazuri de artropatii gutoase asociate cu pso-
riazis.
Formele de artropatii gutoase au fost asociate cu insufi-
cien hepatic, hipercolesterolemie i hiperuricemie. Toate au
avut o evoluie mai lent, prelungit, progresiv i rezistent la
240
tratament
;
cazurile acestea snt uor confundabile cu artropatia
psoriazic.
Nu este clarificat nc etiopatogenia psoriazisului. Dup
Bourdillon, psoriazisul se dezvolt frecvent pe un teren nevro-
patic
; dup Lievre nu exist o cauz determinant comun
pentru artrit i psoriazis, artropatia psoriazic fiind o entitate
clinic. Factorii ereditar i psihic snt incriminai n
15
30%
din cazuri. Exist o disreactivitate mezenchimal i un deficit
n sistemul enzimatic al pielii.
n patogeneza artropatiei psoriazice probabil joac un rol i
anumii factori constituionali, care snt n relaie cu sistemul
endocrin, cu tulburrile metabolice i alteraiile biochimice ale
organismului. Snt autori care nclin spre o etiopatogenie viro-
tic
; noi nclinm mai mult spre o etiologie multipl, asupra
creia nu este cazul s insistm.
Dup cum n cursul unui reumatism, apariia unui diabet
agraveaz boala, tot aa asocierea manifestrilor reumatismale
cu psoriazisul denot o evoluie progresiv, o tenacitate n tra-
tament i un prognostic rezervat.
Prognosticul este dependent de tratamentul ambelor boli.
n spondilita anchilopoietic asociat cu psoriazisul, noi
utilizm roentgenterapia pe articulaiile sacro-iliace i de-a lun-
gul coloanei vertebrale.
n afar de psoriazis exist i alte boli reumatismale i
osteo-articulare cu manifestri cutanate. Vom expune sumar
cteva din acestea. Dintre polidistrofiile osoase i cutanate amin-
tim displazia fibroas a oaselor, care const n prezena de mase
fibroase, clinic manifestndu-se prin deformaii i tumefacii. Pe
radiografii prezint zone geodice, nconjurate de osteoscleroz,
care respect epifizele. Aceste displazii fibroase pot s se aso-
cieze i cu pete pigmentare de culoarea cafelei cu lapte, formnd
vaste plci cu contur neregulat, ocupnd trunchiul cu predomi-
nan unilateral. Neurofibromatoza este o afeciune cutanat
ereditar i familial se nsoete adesea i de leziuni osoase,
identice cu cele din displazia fibroas. Leziunile cutanate din
neurofibromatoza snt formate din tumori cutanate moi, de
volum variabil, care devin uneori voluminoase. Unele din aceste
tumori pot s se asocieze cu tumori ale nervilor periferici
(neurinoame).
Culoarea acestor tumorete seamn cu nevii pigmentri.
Histologic snt neurofibroame.
Dintre hipocratoperiostoze amintim osteoartropatia hipertro-
fiant pneumic, descris de Pierre Mrie, care clinic se prezint
16
Reumatismul cronic 241
ca un reumatism inflamator, dureros, interesnd minile i picioa-
rele. La edemele dureroase ale extremitilor se asociaz i tul-
burrile vasomotorii : eritrocianoz, dilataie venoas i hiper-
sudaie. Cauza acestei boli este de cele mai multe ori un cancer
pulmonar
;
pahidermoperiostoza, adesea ereditar i familial,
intereseaz mai ales brbaii
; se aseamn cu boala Pierre
Mrie, avnd acelai hipocratism digital cu hipertrofia extremi-
tilor. Se deosebete de osteoartropatia hipertrofiant pneumic,
n care exist apoziii osoase subperiostale, nu hipertrofie osoas.
Debutul este n adolescen, evoluie cronic, fr dureri
;
gsim
pahidermie plicaturat pe frunte.
Manifestri dermatologice intlnim i n bolile de colagen,
ca i n bolile reumatismale
;
acestea au fost descrise de noi la
capitolul respectiv.
Dintre reticuloze benigne cu manifestri osteo-articulare i
cutanate amintim hoala Besnier-Boeck-Schaumann, caracterizat
prin leziune cutanat (sarcoide nodulare de diferite mrimi).
Sarcoidele difuze snt n placarde, se localizeaz mai ales la
fa, avnd o culoare roie-violet. Leziunile osoase se locali-
zeaz la mini i la picioare
;
la radiografie se observ geode de
diferite mrimi.
Boala Hand-Schuller-Christian sau xantomatoza craniohipo-
fizar apare mai ales n a doua copilrie ;
aici gsim leziuni
osoase sub form de lacune ale oaselor craniului, iar pe piele
leziuni cutanate sub form de erupii xantomatoase, de culoare
galben sau brun, ntinzndu-se mai ales pe membre i trunchi.
Xantomatoza cutaneo-tendinoas hipercolesterolemic fami-
lial se nsoete de xantoame tuberoase sau plane, de culoare
galben, nconjurate de un inel rou, indolor, localizndu-se mai
ales pe coate, genunchi, fese, clci, umeri i faa dorsal a dege-
telor. Aceste nodoziti pot s intereseze i tendoanele.
Guta, n afar de tofi, poate da i alte leziuni cutanate,
manifestate prin edem i roea, aprnd n timpul crizei acute
;
formele cronice se asociaz cu eczem.
Urticaria pigmentar poate da n afar de manifestrile
cutanate sub form de erupii (papuloase, urticariene, prurigi-
noase, apoi pigmentare) i manifestri osoase, nsoite de hiper-
trofia splinei i ganglionilor.
Este necesar la toate persoanele cu manifestri reumatis-
male i osteo-articulare s examinm pielea i esutul subcu-
tanat
;
prin aceasta de multe ori putem s ajungem mai rapid la
un diagnostic.
242
6. Manifestri reumatismale n bolile de sistem
i hemopatii
Uneori, manifestrile reumatismale au un rol dominant n
hemopatii
;
bolnavul vine cu simptome reumatice, iar boala de
baz este cea hematologic. Vom enumera cteva dintre aceste
afeciuni :
a) n hoala Kahler sau mielomul multiplu, n afar de sin-
dromul general, medulohematologic (anemie i plasmocitoz
medular), sindromul renal i sindromul de hiper- i dispro-
teinemie, ntlnim un sindrom osos dureros cu lacune i decalci-
ficri difuze, care poate simula o afeciune reumatismal.
Localizrile snt mai frecvente pe coloana dorsal i pe articu-
laiile claviculei. Trebuie s spunem c exist plasmocitoame cu
manifestri articulare, evocnd un reumatism inflamator
;
aceste
manifestri snt secundare depunerilor de substane glico-pro-
teinice n capsul i sinovial.
b) De asemenea, n leucozele acute la copii, atingerile
osoase pot mbrca forma de reumatism acut. Manifestrile arti-
culare ale leucozelor snt artralgii i artrite
;
leucozele cronice
pot da poliartralgii simple, trectoare, migratoare, interesnd
mai ales articulaiile mari. Durerile snt spontane i la palpare,
localizate mai ales n genunchi i n coloana vertebral
;
uneori
imit o P.C.E. sau artrozele dureroase. Leucoza mieloid se
nsoete frecvent de hiperuricemie, dnd crize gutoase secundare
i colici renale.
c) Poliglobulia esenial sau boala Vaquez poate ncepe cu
dureri epifizo-articulare, mai ales n membrele inferioare, cu
caracter nevralgic sau de crize gutoase. Uneori mbrac forma
de crize eritromelalgice.
d) De asemenea, anemiile hemolitice cronice intereseaz
scheletul, mai ales cranio-facial i oasele lungi ale membrelor,
dnd dureri de tip reumatismal.
e) Splenomegalia mieloid a adultului (caracterizat prin
hepatosplenomegalie cu predominana splenic, anemie, feno-
mene hemoragice, leucocitoz) d manifestri osoase cu dureri
osteo-articulare accentuate i persistente. Aspectul de condensare
osoas cu osteoscleroz este caracterul radiologie osteo-articular
al acestei boli. Densificarea osteopetroas i osteomarmorat este
regula
;
ntlnim adesea i aspect de rarefiere cu osteoscleroz.
Diagnosticul se face cu boala Paget, cu alte osteoscleroze (fluo-
roas, saturnin), dar mai ales cu boala Albers-Schonberg, unde
aspectul marmorat este mai accentuat, putnd s dea compre-
^4^
siuA'ie nervii cranieni i reacii mieloide accentuate. Boala
Albers-Schonberg apare mai ales la persoane tinere, avnd un
caracter genetic.
f) Dintre reticulozele maligne amintim boala Hodgkin, care
apare mai ales la brbai tineri, caracterizndu-se prin prurit,
i-ig. 42,

Artroza hemofilic a cotului.
splenomegalie, eozinofilie, adenopatie, febr i leziuni osoase,
interesnd mai ales coloana vertebral. Granulomatoza rahidian
poate s dea dureri radiculare i radiculo-medulare. Radiologie,
leziunile osoase snt distructive, uneori osteocondensante, simu-
lnd diferite boli reumatismale i ale aparatului locomotor. Diag-
nosticul devine dificil, cnd leziunea primitiv este pe aparatul
locomotor
; biopsia ne clarific.
g)
Despre reticulozele benigne (boala Besnier-Boeck-Schau-
mann, boala Gaucher care dau coxopatii i xantomatozele care
dau manifestri reumatismale) am amintit ntr-un capitol
anterior.
h) n hemofilie n 50% din cazuri ntlnim hemartroze, mai
ales n genunchi, glezne i umeri. Afeciunea poate mbrca
forma de poliartroze deformante. La radiografie, osul este atro-
244
fiat, decalcificat, cu condensri i osteofite. n hemofilia artro-
patic ntlnim 3 stadii evolutive : stadiul de hemartroze
;
stadiul
de artrit hemofilic care simuleaz o tumoare alb cu osteo-
poroz difuz i geode
;
stadiul de artroz deformant, cu con-
densri i osteofite, care d tabloul unei afeciuni articulare,
degenerative cu anchiloz. Uneori, n hemofilie ntlnim puseuri
dureroase poliarticulare.
La un brbat tnr, cu artroz deformant i anchilozant
trebuie s ne gndim i la hemofilie, dup cum arat cazul pe
care l expunem n observaia 85.
Obs. 85. Bolnavul R. I., n vrst de 34 de ani, vine la consult
pentru artrite deformante ale genunchilor, mai ales la stngul i cu
impotena [funcional. Afirm c sufer de hemofilie, iar cu ani de
zile n urm a aprut intermitent, mai ales dup cderi pe genunchi,
inflamaia articulaiilor genunchilor, care cu timpul a regresat, dfind
deformaii. Bolnavul are adesea hemoragii, mai ales cutaneo-mucoase,
care se opresc greu. La radiografie am gsit dispariia liniei interarti-
culare, osteoscleroz subcondral, osteofitoz periarticular i rarefacii
n spongioasa osoas. n cazul de fa ne-am abinut de la orice inter-
venie chirurgical. Imobilizarea ntr-o gutier ne-a dat rezultatele
cele mai bune, ducnd n special la calmarea durerilor. Transfuziile
repetate i hidrocortizonul aplicat local au ameliorat mult boala.
i) Purpura reumatoid Schonlein este un sindrom format
din asocierea purpurei cu manifestri articulare. Debutul este
brusc, febril, n membrele inferioare, cu artralgii difuze, simu-
lnd uneori boala Bouillaud-Sokolski. Nu prinde inima, are o
durat scurt, poate s se complice cu fenomene peritoneale
i nefrit. Boala recidiveaz, are etiologie discutat (alergic,
infecioas, toxic sau de boal autonom).
j)
Sindromul tunelului carpian se nsoete n 18% din
cazuri de boli hematologice (mielom multiplu, boala Vaquez,
leucemie, purpur trombocitopenic idiopatic). n majoritatea
cazurilor s-a gsit spondiloz i uneori P.C.E. n mielomul mul-
tiplu, sindromul tunelului carpian cteodat a fost simptomul
iniial. Este recomandabil ca n aceast afeciune s insistm
asupra examenelor hematologice.
Nu totdeauna cnd gsim asociate manifestri reumatismale
cu sindrom hematologic, boala hematologic este primar. Modi-
ficri sanguine ntlnim i n reumatismul Bouillaud-Sokolski,
P.C.E. i S.A. De asemenea, alteraii sanguine ntlnim frecvent
n colagenoze (L.E.D., P.N., dermatomiozit i sclerodermie).
Putem s producem perturbri sanguine i prin terapeutica
antireumatismal (corticoterapie, fenilbutazon, aspirin, crizo-
terapie, piramidon i raze Rontgen).
245
7. Manifestri reumatismale n bolile
neurologice i psihice
a) Legtura dintre afeciunile osteo-articulare i cele ner-
voase este o realitate
;
rmne ca osteoartropatiile nervoase s
fie precizate.
Influena sistemului nervos asupra elementelor osteo-arti-
culare (pericondru, periost, ligamente, capsul articular, sino-
Fig. 43.

Osteoartroza tabetic.
vial) se face prin intermediul corpusculilor Pacini, Ruffini i
al expansiunilor libere nervoase
;
cartilajul articular nu are nici
nervi, nici corpusculi nervoi. Vom aminti cteva dintre aceste
osteo-artropatii nervoase ntlnite mai frecvent.
246
Osteoartropatiile tabetice i siringomielice au fost descrise
de mult timp de Charcot. Tabesul artropatic se localizeaz mai
des la genunchi, la articulaiile piciorului, oldului, umrului,
cotului i n coloana vertebral. Debutul poate s fie brusc, cu
fenomene dureroase urmate de perioade de acalmie. n formele
acute, articulaiile mbrac aspectul clinic al artritelor, iar n
formele cronice pe cel al artrozelor. Uneori, tabesul poate s
mbrace un tablou clinic poliartropatic. La radiografie gsim
aspecte diverse : condensri osoase i proliferaii, dislocri i os-
teoliz cu fracturi vechi.
Dac tabesul artropatic, ca i tabesul ataxic, a devenit astzi
rar, locul su este luat de tabesul dureros. Adesea se prezint
la consultaii bolnavi cu dureri n membrele inferioare, etiche-
tate drept sciatic, reumatism, nevrit etc.
; n realitate, n aceste
cazuri este vorba de dureri fulgurante de tabes. Cazul din ob-
servaia 86 exemplific cele de mai sus.
Obs. 86.
Bolnavul V. I., n vrst de 67 de ani, consult pentru
dureri n imembrele inferioare, mai ales n articulaia tibio-tarsian
dreapt
;
durerile apar mai ales n puseuri. Articulaia tibio-tarsian
de civa ani este deformat i puin dureroas. Examenul neurologic
fixeaz diagnosticul de tabes. Radiografia articulaiei tibio-tarsiene pune
n eviden semne de artroz cu anchiloz i leziuni constructive, osteo-
fite i geode. Calcaneul ieste hlpertroifiat. Radioteraipia, analgezicele i
penicilina n doze mari au dat rezultate bune.
Am ntlnit artropatie tabetic a genunchiului cu dislocri
mari i proliferaii osoase anarhice, artropatii medio-tarsiene cu
luxaii pluriarticulare, artropatii ale oldului (forma atrofic i
hipertrofic) i artropatii tabetice ale cotului cu dislocri mari
articulare.
Tabesul simuleaz de multe ori o spondiloz deformant.
Astfel gsim turtirea i lrgirea corpilor vertebrali i osteofitoze
gigante. Uneori, coloana vertebral tabetic mbrac forma pseu-
doneoplazic, cu rahialgii tenace i vertebre distruse, iar n parte
condensate, simulnd o metastaz mixt (osteoclastic i osteo-
blastic).
Osteoartropatiile siringomielice se localizeaz la membrele
superioare. Pot s aib un debut brusc cu semne pseudoinflama-
toare, simulnd adesea o periartrit scapulo-humeral acut. La
radiografii gsim condensri cu hipertrofia cavitii glenoide, de-
formri ale capului humeral, cu aspect tigrat, proliferri periar-
ticulare anarhice n prile moi i uneori chiar subluxaii ale
capului. Tulburrile trofice i termoanalgezia membrului cores-
247
punztor ne pun pe calea diagnosticului. Radioterapia d rezul-
tate mulumitoare.
Printre artropatiile nervoase amintim i grupul osteoartro-
patiilor ulceromutilante. Artropatia 7hevenard grupeaz o serie
de artropatii ulceromutilante cu caracter familial
;
apare mai
ales la extremiti, dnd osteoliza geodic a capului primului
metatarsian cu o reacie constructiv.
Mai putem ntlni i artropatii ulceromutilante nefamiliale,
interesnd degetele, mai ales falangele i articulaia metatarso-
falangian a degetului mare. Apar mai des la etilici.
Amintim de asemenea osteoartropatiile nervoase ntlnite
la diabetici i la leproi i paraosteoartropatiile paraplegicilor n-
soite de deformri i anchiloze, mai ales la nivelul articulaiei
coxo-femurale i a genunchiului.
Printre artropatiile neurotrofice amintim algodistrofiile
membrelor superioare, mai rar inferioare, despre care am vorbit,
ntlnim osteoartropatii i n sindroamele parkinsoniene, n trau-
matismele medulare, n scleroza lateral amiotrofic, n poliomie-
lita anterioar acut i n polinevrite. Scleroza lateral amiotro-
fic poate s se nsoeasc de periartrit scapulo-humeral cu
amiotrofie accentuat, cu exagerarea reflexelor tendinoase. n-
tlnim P.S.H. la epileptici i la cei care abuzeaz de barbi-
turice i Meprobamat. Noi am ntlnit sindromul umr-mn pro-
dus de o afeciune medular.
Trebuie s precizm c uneori o coxartroz se poate con-
funda cu un sindrom parkinsonian, n care contractura extrapira-
midal d un spasm al muchilor coapsei.
Uneori, bolnavii vin cu dureri atroce n genunchi, simulnd
o afeciune reumatismal
;
aceste manifestri pot fi provocate de
un meningiom dorsal sau de o tumoare intramedular. Deforma-
iile pseudoreumatismale ale piciorului pot fi date i de un sin-
drom parkinsonian, care d manifestri generale ce apar cu ani
de zile mai trziu. Piciorul scobit dup paralizie infantil poate
s simuleze afeciuni reumatismale. O radiculalgie crural sau
sciatic poate fi provocat de o tumoare medular sau radicular.
O tumoare cerebral sau un sindrom vascular cerebral poate s
dea manifestri pseudoreumatismale, simulnd sindromul umr-
mn, un torticolis sau dureri n old. Scleroza n plci poate
uneori s dea impotena braului i a gambei sau un puseu de
reumatism. Boala Paget poate s dea complicaii neurologice,
asociate cu manifestri osteo-articulare. Sindromul de canal car-
pian d tulburri senzitive i sfincteriene n boala Paget cu lo-
calizare vertebral i sindromul cozii de cal n degenerescenta
248
sarcomatoas a bolii Paget, De asemenea ntlnim osteoartropatii
la hemiplegiei cu leziuni articulare, care survin n cursul para-
liziilor vechi
;
radiologie gsim osteoporoz i alteraii ale su-
prafeelor articulare cu hiperostoz peridiafizar
;
aceste mani-
festri pot mbrca uneori forma umr-mn.
b) Componenta psihogen nsoete adesea afeciunile reu-
matismale i osteo-articulare. De altfel, orice durere nu poate s
fie simit dect dac este integrat n domeniul contiinei, care
este un fenomen psihic. Noi ntrebuinm cuvntul psihogen,
cnd fenomenele dureroase snt intensificate de o hipersensibili-
tate psihic
;
de multe ori ns durerile i au numai un substrat
psihic. Putem mpri algiile pseudoreumatismale n : forme aso-
ciate cu afeciuni organice reumatismale i algii psihosomatice
fr substrat organic. Unele algii pur psihice se nsoesc de obse-
sii, stri isteriforme i stri de sinistroz.
Cinestopatul se plnge de dureri de scurt durat i varia-
bile. Sinistroz este o nevroz reacional, care survine cu oca-
zia unui accident la un individ predispus la tulburri psihice.
Sinistrozicul este un psihopat, la care traumatismul a determinat
o leziune fizic mai mic dect cea psihic.
Putem s mprim reumatismul psihogen, dup de Seze,
n funcie de localizare, astfel : psihalgii vertebrale (cervico-ce-
falice, dorsale, lombare i sacro-coccigiene) i psihalgii viscerale
sau pseudoviscerale.
Gervico-cefalalgiile de origine psihic snt occipitale, nso-
ite de nepturi n pielea capului, hipotonie muscular i de-
presiune nervoas. Bolnavii se tem de tumoare cerebral.
Dorsalgiile psihogene apar mai ales la fetele tinere, astenice
i nevrotice.
Lombalgiile de origine psihic le explic bolnavii prin ex-
presia de rinichi blocai.
Psihalgia sacro-coccigian (coccigodinia) se nsoete tot-
deauna de anxietate.
Pseudovisceralgiile de origine psihic se nsoesc de pre-
cordialgii, asociate cu palpitaii i senzaie de dureri asemn-
toare cu cele de angin de piept. Uneori, bolnavii localizeaz
durerile n plexul solar, alteori durerile iradiaz pe traiectul
ano-genital. Psihalgiile membrelor se manifest prin crampe,
parestezii, de obicei bilaterale, predominnd la membrele supe-
rioare. Alteori, bolnavii se plng de dureri violente, de tip
fulgurant sau osteocope, ca n sifilis. Trebuie s facem diagnos-
ticul diferenial dintre durerile psihogene fr substrat anatomic
i durerile psihogene care nsoesc anumite boli (scleroza n
249
plci, L.E.D. i boala periodic). Uneori, durerile psihogene
intereseaz jumtate din corp (hemialgii), alteori mbrac forma
fibrozitic (foarte schimbtoare, mutndu-se dintr-un loc ntr-al-
tul) sau se manifest printr-o contractur muscular de-a lungul
coloanei vertebrale simulnd S.A. (este ceea ce se numete
camptocormie).
Cnd ni se prezint un bolnav cu algii de tip psihogen tre-
buie s tratm att boala psihic, ct i pe cea organic.
Fenomenele nevrotice cele mai frecvente, de care se plng
bolnavii, snt : cefaleea de tip depresiv, astenia, vertijul, sen-
zaia de corp strin n git, palpitaii, precordialgii, opresiune
epigastric, insomnie i
,,
gambe agitate". Uneori, bolnavii au
parestezii intense i rebele ale membrelor.
Psihalgia este o cinestopatie, caracterizat prin dureri i
anxietate. Tratamentul const n decontracturante, tranchilizante
i psihoterapie
;
ca s reuim avem nevoie de ncrederea bolna-
vului fa de medic. Psihalgia poate s fie nsoit i de simp-
tome isterice. n general, psihalgicul este un revendicativ.
Cnd examinm un reumatic trebuie s ne dm seama ct
de mare este sfera organic i cea psihic. Este necesar s exa-
minm pe aceti bolnavi foarte amnunit din punct de vedere
reumatologie
;
s nu-i trimitem imediat la psihiatru, cci le
exacerbm ambele boli. Trebuie s fim umani i n acelai
timp tiinifici. Atitudinea medicului n aceste cazuri uneori
este dificil.
8. Manifestr reumatismale n osteocondropaH
Osteocondropatiile snt boli genetice, care se nsoesc precoce
de manifestri de tip reumatismal degenerativ, mai rar infla-
mator, n acest capitol vom vorbi de acondroplazii, de displazii
spondilo-epifizare, de disostoze metafizare i boli exostozante.
Acondroplazia se manifest prin nanism cu anomalii epi-
fizare i vertebrale. Bolnavii au membrele scurte i largi : braul
este scurt n comparaie cu antebraul, craniul este mare, nasul
n form de a, iar minile snt largi cu degete scurte. Psihic
i sexual bolnavii snt normali.
Dintre displaziile spondiloepifizare amintim : boala Morquio
cu platispondilie, deformaia i lrgirea epifizelor coatelor i
oldurilor
;
trunchiul este scurt, extremitile relativ lungi, capul
mare, spatele incurvat, statura mic. Noi am publicat un caz
de boala Morquio, pe care s-a grefat o P.C.E.
250
Discondroza familial Leri i Weill se manifest i ea prin
nanism. Se deosebete de acondroplazie, deoarece nanismul aici
intereseaz antebraul i gamba.
Disostoza metafizar sau boala Engelman este caracteri-
zat prin metafize neregulate i scurtate, n comparaie cu
Fig. 44. Boala Morquio.
epifizele aproape normale. Boala este rar
; la aduli dispar alte-
raiile metafizare dup ce s-a sudat cartilajul de conjugare.
Bolnavii atini rmn mai mici de statur, au oasele lungi modi-
ficate (mai scurte i mai largi) i prezint hipotonie muscular.
Boala exostozant, descris de Olier, este familial. Se ca-
racterizeaz prin condroame localizate ntr-o jumtate a corpu-
lui, unde creterea corporal este ntrziat. Combinarea formei
lui Olier cu sindromul Mafucci realizeaz un sindrom format
din condroame multiple (localizate pe o jumtate a corpului)
care de obicei se nsoesc de hemangioame sau limfangioame
(care pot degenera). Boala exostozant se manifest prin exos-
toze mici, rotunde, difuzate pe tot corpul, avnd origine n
251
nu mai cresc.
cartilajul epifizar
;
dup pubertate, exostozele
ntlnim aici i diferite anomalii osoase.
n toate aceste osteo- i condrodistrofii, durerile de tip reu-
matismal nu snt prea accentuate, micrile snt de obicei limi-
Fig. 45.

Platispondilie cu cifoz dorsal i scolioz
n boala Morquio (fa
A
i profil
B

).
tate, mersul de multe ori este dificil i cteodat se poate bloca
o articulaie
;
toate aceste afeciuni predispun precoce la poliar-
troze. Tratamentul este simptomatic.
9. Manifestri reumatismale n neoplasme
Cele mai frecvente metastaze ale coloanei cervicale pornesc
de la neoplasmul sinului, iar ale coloanei dorso-lombare i ale
bazinului de la neoplasmul de prostat. Metastazele osoase de
obicei au ca prim simptom durerea, pe care bolnavii o etiche-
teaz ca reumatic, mai ales c la nceput micrometastazele nu
snt decelate prin radiografii. Nu exist o concordan ntre
semnele radiologice i clinice ale metastazelor vertebrale. Une-
ori, metastaze mici pot da dureri violente i, invers, metastaze
252
mari voluminoase rmn latente. Durerile de tip reumatic date
de metastaze i durerile din afeciunile reumatismale inflama-
toare snt uneori greu de difereniat, mai ales c n ambele
V.S.H. este mrit
;
scderea n greutate, anemia, anorexia i
i^
*
Fig. 46. Metastaze neoplazice ln bazin.
vrsta naintat ne atrag atenia spre neoplasm. Gteodat, deter-
minarea fosfatazelor acide ne ajut n stabilirea diagnosticului
;
astfel, acestea snt crescute n neoplasmul prostatic cu metastaze
osoase. Metastazele apar de multe ori la muli ani dup opera-
ia tumorii primare.
Metastazele din coloana vertebral snt osteolitice, osteo-
blastice sau mixte. Uneori, metastazele osteolitice se asociaz cu
osteoscleroz. n unele boli neoplazice, metastazele se localizeaz
selectiv pe anumite oase : boala Kahler d metastaze mai frecvent
n vertebre, bazin, craniu i oasele lungi
; se observ i osteopo-
roz difuz n tot scheletul
;
sarcomul vertebral produce osteoliza
corpului vertebral cu manifestri clinico-neurologice de compre-
siune
;
neurinomul, fibromul, fibrosarcomul, ganglioneuromul i
encondromul vertebral provoac radiculite i nevralgii
;
menin-
giomul provoac osteoliza n vertebrele lombare, manifestndu-se
prin simptome de compresiune medular
;
osteoamele se locali-
zeaz fie pe corpul, fie pe arcul vertebral
;
la radiografie obser-
253
vm un proces sclerotic osos. Discurile intervertebrale snt rar
atinse de metastaze
;
hemangiomul i condromul pot da i ele
compresiuni medulare. Caracteristic pentru metastazele neopla-
zice snt durerile lancinante i persistente, care necesit de multe
ori administrarea de morfin. Frecvent, o metastaz poate s
produc fracturi spontane.
Important este n stabilirea diagnosticului s fixm, dac
este vorba de un neoplasm sau de o metastaz i unde este leziu-
nea primar. n metastazele de origine mamar este important
s cunoatem : vrsta bolnavei i data eventualei menopauze
;
tratamentele endocrine efectuate pn n prezent i rezultatele
lor. Probele de laborator necesare n atari mprejurri snt : a)
frotiul vaginal i dozajul estrogenilor urinari, ca s ne dm
seama de existena sau absena activitii ovariene
;
b) calciuria
din 24 de ore, ca s ne dm seama de activitatea procesului dis-
tructiv osos.
n cazurile netratate prin hormonoterapie, la femeile nc
n activitate ovarian, trebuie s indicm castraia ovarian i
tratamentul clasic prin androgeni (testosteron,
25
50 mg zil-
nic). Androgenii la femeile n activitate sexual dau n 20
7o
din
cazuri rezultate bune. La femeile n menopauz se utilizeaz mai
ales estrogenii de sintez (dietilstilbestrol sau exoestrol, cte
15 mg/zi per os)
;
cu estrogenii s-au nregistrat rezultate bune
n 36
7o
din cazuri.
n caz de rezisten la hormonoterapie se prescrie dup caz
suprarenalectomia, hipofizectomia sau distrucia hipofizar prin
implantarea intraselar a unui izotop radioactiv (ytriu). Radio-
terapia nu se recomand dect n cazul unei metastaze unice i
bine localizate i atunci n doze forte.
n caz de cancer metastatic de origine prostatic, singurul
tratament care se impune este reprezentat de estrogeni. Se ncepe
cu doza de atac
75
100 mg/zi, micornd treptat pn la
5
25 mg/zi. Rezultatele snt bune
;
n caz de eec se schimb
preparatul, se asociaz cortizonul, trecndu-se la intervenii chi-
rurgicale, viznd oprirea activitii suprarenalei i hipofizei prin
suprarenalectomie i hipofizectomie. n metastazele osoase estro-
genorezistente de la nceput se face radioterapie n doze masive,
azotiperit i radioizotopi. Uneori se prefer castrarea.
Metastaze osoase, mai ales n coloana vertebral, pot fi date
i de alte neoplasme (tiroidiene, renale, gastrice, intestinale). Aici
se impune diagnosticul precoce i tratamentul chirurgical care
d rezultatele cele mai bune
; radioterapia nregistreaz uneori
succese trectoare. n boala Hodgkin i mai ales n seminom,
radioterapia d rezultate mult mai bune, dar trectoare.
254
Dup de Seze i colab., n algiile de tip reumatismal, pro-
duse de cancerul osos metastatic de origine prostatic este nece-
sar : tratamentul hormonal prin estrogeni
;
cortizonoterapie n
doze mari.
Este important s tim de la nceput : dac este vorba de o
tumoare benign sau malign
;
dac sntem n faa unei tumori
primitive sau metastaze
;
dac metastaza este unic sau multi-
pl
;
s ne dm seama de starea general a bolnavului. Primul
lucru n terapeutic vizeaz ameliorarea durerilor, al doilea
tonificarea organismului, iar al treilea efectuarea unui tratament
care s opreasc, s provoace regresiunea sau distrugerea tumorii.
10. Manifestri reumatismale n boli de origine
traumatica
Traumatismele pot provoca o artrit primar sau pot activa
o artrit sau o artroz existent. Prin traumatism, o artroz se
agraveaz, mbrcnd forma de artrit traumatic. Artrita trau-
matic primar se produce dup un accident sever, manifestn-
du-se prin dureri, edem i exsudat. Anumite ocupaii sau spor-
turi pot produce leziuni articulare sau periarticulare (bursite,
tendinite localizate la umr, old, genunchi etc). Prima leziune
este sinovita cu exsudat hemoragie (hemartroza). Printre afec-
iunile de natur traumatic amintim : sindromul Pellegrini-
Stieda, boala Tietze, osteocondrita disecant, boala scafandrie-
rilor, tendosinovitele prin microtraumatisme, boala de Quervain,
sindromul tunelului carpian, fractura Golles, chisturile poplitee
etc. Chiar P.C.E. i S.A. ntr-o proporie pn la 10% snt de
natur traumatic.
La muncitorii care lucreaz cu aer comprimat sau cu ma-
ini vibratoare, microtraumatismele pot da natere la artrite
traumatice. Este cunoscut artroza hiperostozant
a cotului de
natur profesional, provocat de trepidaiile i microtraumatis-
mele repetate ale ciocanelor pneumatice, ntlnite mai ales la
curtorii de lingouri din turntorii i la nituitorii din fabricile
de locomotive. Aceste artroze profesionale ale cotului snt nso-
ite de dureri, parestezii, tulburri de sensibilitate i tulburri
circulatorii. La muncitorii care lucreaz cu ciocane pneumatice
ntlnim dureri n degete, dureri la nivelul antebraelor i re-
giunii interscapulare
;
uneori, degetele se pot atrofia.
Noi am ntlnit algodistrofii ale membrelor superioare i in-
ferioare provocate de diferite traumatisme. Majoritatea lombo-
sciaticelor snt datorite deteriorrii discului intervertebral prin
255
macro- i microtraumatisme. Microtraumatismele pot produce i
dureri n pumn cu iradieri n coloana cervico-dorsal.
Uneori, medicii se gsesc n faa unei probleme foarte difi-
cil de rezolvat : se poate ca un reumatism s fie consecina unui
Fig. 47. Sindrom KiimelVerneuil.
traumatism ? Pentru aceasta se cer 4 condiii : diagnosticul precis
de reumatism
;
atingerea reumatismal trebuie s fie la nivelul
traumatismului
;
reumatismul trebuie s apar ntr-un interval
relativ scurt, nedepind mai mult de 3 luni de la traumatism
;
absena oricrei atingeri reumatismale anterioare traumatismu-
lui, n general, n afar de factorul traumatic, ia parte i facto-
256
nil postural, umiditatea, cldura excesiv i diferena de tem-
peratur.
n artrita traumatic poate s apar un exsudat articular
seros, serofibrinos sau sanguin. Cu timpul, o artrit traumatic
ia nfiarea unei artro-
ze. Cteodat se formea-
z n articulaiile trau-
I
matizate corpi strini,
)
care produc contracturi
musculare, cracmente la
micri i mobilitate re-
dus. Dup entorse la
^^^^.^_:
glezne, genunchi, pumni
...m'::
se formeaz o artroz
sau un sindrom Sudeck.
Traumatismele pe co-
loana vertebral dau
discartroze, spondilolis-
tezis i sindromul Kii-
mel-Verneuil.
Tratamentul const
n repaus, infiltraii cu
novocain, medicaie an-
tiinflamatoare, i bi n
piscine, 3

4 sptmni
dup traumatism. Ca fi-
zioterapie se recomand
ionizri cu clorur de
calciu, infraroii i mi-
cri la nceput numai
pasive i mult mai trziu
active.
Artrozele posttrau-
matice pot evolua fie
spre osteonecroz fie
spre osteocondromatoz,
cu formarea de corpi
strini intraarticulari.
Artroza posttraumatic propriu-zis este benign i puin
dureroas. La nivelul articulaiilor mici ale piciorului, ea apare
ntr-o proporie de
10
12% dup microtraumatisme, la nivelul
genunchiului n 14%, iar la old n 15% din cazuri.
Fig. 48. Artroz posttraumatic
a piciorului.
Reumatismul cronic 257
Halux valgus este o artroz posttraumatic profesional a
dansatorilor, care apare frecvent la cei care stau mult n picioare
sau merg, mai ales la femeile obeze.
11. Manifestri de tip reumatismal n afeciunile
digestive
n cadrul bolilor asociate ne-a preocupat de mai muli ani
legtura ntre tulburrile digestive i reumatism. Publicaiile
noastre anterioare au artat c diferitele afeciuni reumatismale
pot da manifestri digestive.
Reumatismul Bouillaud-Sokolski poate s lezeze ficatul.
Probele funcionale hepatice pot s rmn pozitive timp nde-
lungat, chiar dup dispariia procesului reumatismal. Gubergritz,
studiind funcia ficatului i a pancreasului n boala Bouillaud-
Sokolski, a gsit semne de insuficien hepatic. De asemenea am
constatat leziuni hepato-biliare de diferite grade n P.C.E., S.A.,
reumatismul extraarticular i chiar n artroze.
Manifestrile de tip reumatismal ale aparatului locomotor
n cadrul diferitelor afeciuni hepato-biliare au constituit obiec-
tul studiilor noastre de mult timp. Printre afeciunile hepato-
biliare cu manifestri reumatismale ale aparatului locomotor
menionm urmtoarele :

artropatii infecioase biliare datorite angiocolecistitelor


litiazice i nelitiazice, putnd s mbrace forme algice generali-
zate, sub forma de poliartrit cronic secundar
; n aceste ca-
zuri caracteristic este coexistena puseului algic reumatismal
cu cel biliar
;
algiile reumatismale n general dureaz timp mai
ndelungat dect algiile hepato-biliare
;

artropatiile coloidoclazice, legate de funcia proteopexic


a ficatului, provoac n anumite afeciuni (urticarie, migren,
edem Quincke) artralgii i artropatii proteinice, nsoite de insu-
ficien hepatic
;

algiile musculare i articulare din perioada prodromal


a hepatitei epidemice, din hepatita de origine parazitar, din
hepatita care nsoete uneori colita ulceroas i din gut.
Noi am observat insuficiena hepatic ntr-o proporie de
30% la gutoii cu manifestri de tip reumatismal. De asemenea
am remarcat manifestri reumatismale n litiaza biliar cu
oxalemie i probele funcionale hepatice pozitive. Am ngrijit
i publicat cazuri de xantomatoz hipercolesterolemic familial
sau secundar, cu manifestri reumatismale.
258
Este important pentru reumatolog i internist s cunoasc
legtura dintre diferitele afeciuni reumatismale i hepato-bili-
are, pentru a face un tratament axat pe cele dou grupe de
afeciuni.
n ceea ce privete relaiile dintre reumatism i celelalte
afeciuni digestive amintim : afeciunile reumatismale de origine
digestiv i manifestri digestive ntlnite n diferite afeciuni
reumatismale.
a) Printre manifestrile reumatismale, avnd ca punct de
plecare tubul digestiv, amintim : reumatismul postdizenteric, coli-
bacilar, dup infeciile cu salmonele, Escherichia coli, sindromul
Fiessinger-Reiter, poliartrita din colita ulceroas i din boala
Whipple. Tratamentul acestui grup de afeciuni trebuie s fie
dirijat n primul rnd spre terapia digestiv i secundar spre
terapia antireumatismal.
b) Al doilea grup este constituit de manifestrile digestive
observate n diferite afeciuni reumatismale ca : boala Bouillaud-
Sokolski, P.C.E., colagenoze. Terapeutica n aceste cazuri tre-
buie s fie axat n primul rnd pe etiologia reumatismal i n
mod secundar s vizeze manifestrile digestive.
Trebuie s fim foarte prudeni la fixarea diagnosticului,
cci uneori afeciunile de tip reumatismal ale coloanei verte-
brale pot s dea tulburri digestive. Astfel, spina bifida poate
s simuleze afeciuni ale tubului digestiv, spondilolistezisul Ls
poate s simuleze un dolicomegacolon, iar spondiloza i disco-
patia pot s provoace simptome pseudoveziculare, rectocolice sau
sfincteriene. Tulburrile digestive nu snt proporionale cu leziu-
nile vertebrale
;
manifestri minime ale coloanei vertebrale poj:
s simuleze simptome digestive serioase, care se amelioreaz
numai dup un tratament al afeciunii vertebrale. De asemenea^
afeciunile gastro-intestinale (ulcer duodenal, colite etc.) pot s
dea dureri n coloana vertebral. Trebuie s facem un diagnostic
precis pentru a administra un tratament adecvat.
12. Manfesfr de Hp reumatismal n afeciunile
pleuro-pulmonare
Cnd un bolnav prezint manifestri de tip reumatismal,
concomitent cu o afeciune pleuropulmonar, trebuie s clarifi-
cm ce legtur este ntre cele dou afeciuni : afeciunile reu-
matismale (Bouillaud-Sokolski, P.C.E., S.A.) pot s dea mani-
festri pulmonare ; anumite afeciuni pulmonare pot s dea
manifestri de tip reumatismal (cancerul pulmonar

care poate
259
fi nsoit de o osteoartropatie hipertrofiant pneumic , sar-
coidoza pulmonar i sindromul Colinet-Caplan)
;
afeciunile
reumatismale se asociaz cu afeciuni pleuropulmonare.
a) Osteoartropatia hipertrofiant pneiimonic, descris de
Pierre Mrie, se caracterizeaz prin degete hipocratice i hiper-
trofia acromegalic a extremitilor, tulburri neuro-vegetative
i periostoze. Artropatia este de obicei o poliartrit subacut sau
cronic, care apare sau singur sau nsoit de degete hipocra-
tice i extremiti acromegaloide
;
este simetric, localizat la
pumni, glezne, genunchi, simulnd uneori P.C.E. Durerile snt
spontane, cteodat uoare, alteori accentuate. Articulaiile snt
inflamate, calde i roii. La radiografie, interlinia articular este
intact
;
nu exist decalcificare
;
totdeauna exist periostoz.
Gorticoterapia i ACTH dau rezultate temporare. Extirparea
neoplasmului pulmonar face s dispar durerile articulare dup
cteva ore. Rolul important aici l are sistemul neuro-vegetativ.
b) Sarcoidoza pulmonar se caracterizeaz prin adenopatie
hilar, poliartrit, eritem nodos i prezena de noduli pulmonari.
Poliartrit este benign, fugace, n general nu las sechele, simu-
lnd boala Bouillaud-Sokolski. Caracteristic este prinderea glez-
nelor cu edem periarticular, dureri i rigiditate matinal. Exist
febr, V.S.H. este mrit, rezist la tratamentul cu salicilai i
hormoni corticoizi. Eritemul nodos apare la picioare
;
nu gsim
cardit, nici splenomegalie. Gsim hiperglobulinemie, mai ales
2
i Y, i testul Kveim pozitiv. n cazuri de infiltrate pulmonare
persistente se administreaz Prednison. Prognosticul este bun.
c) Sindromul Colinet-Caplan este o asociere, de pneumo-
conioz cu poliartrit reumatoid. Se observ la mineri n mine
de crbuni, la cei care lucreaz cu azbest, la turntori i la
curtorii de cazane. La radiografia plmnului gsim focare
rotunde, opace, care apar brusc i evolueaz rapid. Aceti noduli
preced de obicei poliartrit, care apare n puseuri, cu localizri
mai ales n glezne i umeri
;
predomin la brbai i are n
general o evoluie benign. Afeciunea pulmonar este familial,
nodulii pulmonari par s fie rezultatul unui conflict antigen-
anticorp, iar sindromul Caplan o boal autoimun.
Afeciunea nu reacioneaz la tratament antituberculos, dar
reacioneaz la antibiotice i la ACTH.
Afeciunile reumatismale (Bouillaud-Sokolski, P.C.E., S.A.,
artroze, reumatism extraarticular) n decursul evoluiei lor se pot
asocia cu diferite afeciuni pleuropulmonare acute sau cronice :
congestii pulmonare, pleurezii, pneumonii, broniectazii i tuber-
culoz pulmonar. O boal asociat agraveaz afeciunea pri-
mar. Terapeutica este eficace n cazul n care se trateaz am-
bele boli.