Ministerul Sntii

Ghid
local de management al BPOC (bronhopneumopatia cronic obstructiv)
Publicat in Monitorul Oficial, Partea I nr. 608bis din 03/09/2009, Actul a intrat in vigoare la data de 03 septembrie 2009
RESPONSABIL: Prof. Dr. Miron Bogdan, Preedinte al Comisiei de Pneumologie, Alergologie i Imunologie Clinic a
Ministerului Sntii
Coordonator al grupului de redactare: Prof. Florin Mihaltan - medic primar pneumologie
Comitet tiinific: Dr. Andra Bulucea - medic primar medicin de familie, Prof. Traian Mihescu - medic primar
pneumologie, Dr. Roxana Nernes - medic primar pneumologie, Prof. Monica Pop - medic primar pneumologie, Dr. Irina
Strmbu - medic primar pneumologie, Prof. Voicu Tudorache - medic primar pneumologie, Dr. Ruxandra Ulmeanu - medic
primar pneumologie
Revizori externi: Conf. Doina Todea - Cluj, Conf. Mimi Nitu - Craiova
1. DEFINIIA BPOC (GOLD 2008)
Bronhopneumopatia obstructiv cronic (BPOC) este caracterizat de obstrucia cilor aeriene.
Obstrucia cilor aeriene este de regul progresiv, nu este complet reversibil i asociaz un rspuns inflamator anormal
la particulele toxice i gaze la nivel pulmonar.
Obstrucia cilor aeriene se datoreaz unei combinaii de leziuni inflamatorii ale cilor respiratorii i ale parenchimului
pulmonar (Fig. 1).
Leziunile inflamatorii cronice n BPOC sunt de obicei rezultatul expunerii ndelungate la fumul de igar.



Fig. 1 - Mecanismul care st la baza limitrii fluxului de aer n BPOC
3


BPOC este considerat de ctre ghidurile clinice internaionale o patologie care poate fi prevenit i tratat.
Cercetrile ultimilor ani au demonstrat c BPOC este o patologie complex, cu o componen pulmonar bine definit dar
i cu multiple manifestri extrapulmonare i importante comorbiditi, care pot accentua severitatea.
BPOC trebuie privit ca patologie pulmonar, dar trebuie luate obligatoriu n considerare manifestrile extrapulmonare i
comorbiditile.
Aceast evaluare n ansamblu este extrem de util cnd se face evaluarea pacientului, a gradului de severitate al bolii,
pentru instituirea tratamentului adecvat.
BPOC produce simptome, scderea toleranei la efort i reducerea calitii vieii; aceti parametrii pot rspunde la terapia
farmacologic.
BPOC este n prezent termenul preferat pentru afeciunile pacienilor cu obstrucie cronic a cilor aeriene diagnosticai
anterior ca avnd bronit cronic sau emfizem pulmonar.
n afar de fumul de igar, ali factori, n special expunerile ocupaionale, pot contribui la apariia BPOC.
2. BPOC - PROBLEM DE SNTATE PUBLIC
BPOC a devenit o problem ngrijortoare din punct de vedere social i economic pentru sistemele de sntate la nivel
mondial prin creterea vertiginoas att a prevalenei, ct i a morbiditii i mortalitii.
Astfel, o prioritate esenial devine abordarea n mod unitar i structurat a managementului acestei patologii.
1
Dei nu este vindecabil, BPOC poate fi prevenit i tratat eficient, cu importante beneficii att pentru pacient, ct i
pentru sistemele de sntate.
2.1. Prevalena
La nivel mondial se estimeaz peste 600 de milioane de pacieni cu BPOC.
La nivel european aceast patologie afecteaz n acest moment 2,5% din populaia cu vrst de peste 30 de ani.
Prevalena BPOC la nivel global este n continu cretere. BPOC a fost considerat mult vreme o patologie a vrstnicului.
Date recente arat o prevalen crescut i n rndul adulilor tineri (20-44 ani), cu o rat accentuat de cretere n rndul
femeilor.
2.2. Mortalitatea
Bronho-pneumopatia obstructiv cronic reprezint n acest moment a 5-a cauz de mortalitate la nivel mondial i se
estimeaz c va ajunge a 3-a cauz de mortalitate pn n 2020.
Aproximativ 200.000-300.000 de persoane mor anual din cauza BPOC n Europa.
Rata mortalitii n BPOC reprezint o problem ngrijortoare, n condiiile n care, n cazul altor patologii cronice
majore (ex. afeciuni cardiovasculare), rata mortalitii a nregistrat un declin semnificativ n ultimii ani.
Romnia se afl pe locul 3 n Europa ca rat a mortalitii prin BPOC la brbai, dup Ungaria i Irlanda, cu 60 de decese
la 100.000 de locuitori.
2.3. Exacerbrile n BPOC
Pe lng riscul imediat de mortalitate, exacerbrile au un impact negativ important i asupra progresiei bolii.
Analize recente arat urmtoarele valori ale mortalitii pentru exacerbrile severe (cu spitalizare) n BPOC:
- 11% decese intraspitaliceti
- 22-40% la 1 an de la externare
- 47% la 3 ani de la externare
Exacerbrile au un impact important asupra calitii vieii.
O frecven crescut a exacerbrilor se asociaz cu o pierdere accentuat a calitii vieii.
Pacienii cu 1-2 exacerbri pe an prezint un scor al calitii vieii semnificativ superior comparativ cu pacienii ce
dezvolt mai mult de 3 exacerbri pe an.
Comorbiditile pot accentua severitatea bolii i implicit impactul asupra calitii vieii.
Majoritatea pacienilor cu BPOC ncepnd cu stadiile moderat/sever prezint cel puin o comorbiditate.
2.4. Subdiagnosticarea BPOC
Majoritatea pacienilor sunt diagnosticai n stadii avansate de boal.
Dei simptomatici, doar jumtate din pacienii cu BPOC sever sunt diagnosticai corect.
O analiz desfurat n Spania, a demonstrat o prevalen a BPOC de 9,1%. Dintre cazurile de BPOC identificate cu
ocazia acestei analize, 78% erau nediagnosticate anterior.
2.5. Povara economic a BPOC
Subdiagnosticarea acestei patologii are astfel un impact deosebit asupra costurilor n sistemele de sntate. Costurile cele
mai importante sunt generate de spitalizrile frecvente datorate exacerbrilor i absena tratamentului continuu pentru
aceast afeciune cronic.
n Anglia s-au nregistrat peste 100.000 de spitalizri pe an de cauza BPOC, ce au generat peste 1.000.000 de zile de
internare anual pentru aceti pacieni.
n Uniunea European, costurile directe totale generate de patologia respiratorie reprezint aproximativ 6% din bugetul
total de sntate, din care BPOC consum peste jumtate (56% reprezentnd 38,6 miliarde EUR).
n Olanda, costul mediu al unei exacerbri severe este de aproximativ 4.000 EUR.
n Romnia, pacienii cu BPOC prezint cel puin 2 exacerbri ce necesit spitalizare pe an. (vezi Cap. 3)
BPOC este cea mai important cauz de absenteism i se estimeaz c pierderile n productivitate la nivel european
cauzate de BPOC ating suma de 28,5 miliarde de EUR anual.
n Europa, un numr de 66.155 de zile de lucru sunt pierdute la 100.000 de locuitori pe an din cauza patologiilor de tract
respirator. Cu un procent de 62,4% de zile de lucru pierdute, BPOC se situeaz pe primul loc n aceast categorie.
Comorbiditile genereaz creteri importante ale costurilor i a utilizrii resurselor sistemelor de sntate.
n Romnia, mai mult de 60% din pacienii cu BPOC prezint patologie cardiovascular asociat.
2.6. BPOC uor i moderat - povar important asupra societii i sistemelor de sntate
S-a constatat c nu numai formele avansate de boal au un impact major nefavorabil asupra pacienilor i societii, dar
i formele de BPOC uor i moderat pot genera costuri importante.
Aceste costuri sunt rezultatul direct al exacerbrilor.
Aceste exacerbri apar cu o frecven semnificativ i n cazul pacienilor cu un VEMS > 50% din valoarea prezis.
2.7. Impactul asupra calitii vieii pacienilor
BPOC se asociaz cu un impact semnificativ asupra calitii vieii pacienilor.
Acest aspect a fost identificat chiar i n cazul pacienilor cu o funcie pulmonar ce se ncadra n stadiul de boal
uoar/moderat.
2
Peste 80% din pacienii cu BPOC raporteaz dificulti la urcatul scrilor. Majoritatea pacienilor necesit ajutor n
desfurarea activitilor zilnice uzuale.
Analize utiliznd chestionare de evaluare a strii de sntate au demonstrat c impactul asupra calitii vieii cauzat de
BPOC este comparabil cu cea cauzat de cancer sau insuficien cardiac congestiv.
BPOC s-a asociat cu o calitate a vieii mai redus comparativ cu cea a pacienilor cu patologie cardiovascular.
Impactul asupra calitii vieii este mult mai evident pe msur ce boala avanseaz n severitate.
BPOC reprezint o cauz important de invaliditate, estimndu-se a ocupa al 5-lea loc n cadrul acestei clasificri pn n
anul 2020.
2.8. Concluzii
Povara important asociat acestei patologii demonstreaz importana implementrii unui management unitar i structurat
care s mbunteasc starea de sntate a pacienilor cu BPOC, n acelai timp reducnd utilizarea crescut a resurselor
sistemelor de sntate! Identificarea i diagnosticarea pacienilor n faze incipiente de boal i iniierea unui tratament
continuu nainte de o pierdere important a funciei pulmonare ar putea ncetini progresia bolii i ar putea crete calitatea
vieii acestor pacieni. Astfel se vor obine importante beneficii economice n sistemul de sntate al rii respective.
3. PARTICULARITI ALE BPOC N ROMNIA
Comparativ cu alte piee din Europa, piaa romneasc de boli obstructive respiratorii este dominat de xantine i n mod
special de aminofiline - cu aciune de scurt durat. Un studiu efectuat pe pacieni internai cu BPOC a artat c ei folosesc
n tratament cronic mai ales beta-2-adrenergice cu durat scurt de aciune (78,7%) urmate de corticoizi inhalatori (50%),
aminofilin i teofilin retard (45 i 46% respectiv). Se constat i utilizarea prednisonului ca terapie cronic de un numr
mic de pacieni.
Dintr-un chestionar aplicat unei populaii neselecionate, se constat c pacienii cu boli respiratorii cronice se trateaz
mai ales cu xantine (55%), 22% cu bronhodilatatoare inhalatorii, i numai 12% cu corticoizi inhalatori.
La noi n ar, medicaia inhalatorie de fond nu reprezint mai mult de 12-14% din totalul medicaiilor utilizate n bolile
obstructive respiratorii.
Un tratament inhalator de fond iniiat precoce la pacienii cu BPOC ar putea ncetini progresia bolii i ar reduce
semnificativ rata exacerbrilor la aceti pacieni, contribuind astfel la o reducere important a costurilor generate de
exacerbri.
Aderena la tratament n Romnia
Un studiu din 2006 arat c majoritatea pacienilor cu BPOC fac n medie orice fel de tratament cronic doar 6 luni din an,
doar 25% din ei urmnd un tratament constant.
Monitorizarea n ambulator n Romnia
n ara noastr, 40% din pacienii cu BPOC nu fac niciun control periodic, prezentrile la medic sunt n peste 2/3 din
cazuri la medicul de familie, de regul pentru repetarea prescripiei medicale; majoritatea covritoare a pacienilor care fac
controale la specialist este din mediu urban.
Exacerbrile n Romnia
Anual se nregistreaz peste 80.000 de internri pentru exacerbrile BPOC, ele constituind n 2006 1,76% din totalul
internrilor (DRG). Numrul exacerbrilor tratate n ambulator n Romnia nu este estimat. ntr-un studiu recent bazat pe
chestionare la pacienii cu BPOC s-a demonstrat c acetia au avut n medie 2,3 exacerbri ntr-un an, din care dou treimi
au necesitat internare n spital.
Costuri cu spitalizrile BPOC n Romnia
Un studiu retrospectiv bazat pe analiza foilor de observaie ale bolnavilor internai cu exacerbri ale BPOC a demonstrat
un cost mediu de 727 euro pentru o internare. Din ansamblul costurilor medicale directe evaluate pentru un an la pacienii
cu BPOC moderat i sever, costul exacerbrilor care au necesitat internare s-a ridicat la 83%, reprezentnd povara cea mai
important a managementului bolii.
4. PRIORITI N MANAGEMENTUL BPOC N ROMNIA
Urmtoarele recomandri trebuie considerate prioriti n managementul BPOC pentru Romnia:
A. Diagnosticul BPOC
B. Renunarea la fumat
C. Tratamentul farmacologic
D. Managementul exacerbrilor
E. Educaia pacienilor
F. Optimizarea managementului BPOC
A. Diagnosticul BPOC
Diagnosticul de BPOC trebuie luat n considerare la pacieni n vrst peste 35 de ani care au un factor de risc (n general
fumatul) i care se prezint cu dispnee de efort, tuse cronic, producie zilnic de sput, episoade frecvente de "bronit" sau
wheezing.
Diagnosticul de BPOC trebuie confirmat obligatoriu prin efectuarea spirometriei.
Medicii specialiti (pneumologie i medicin intern) care trateaz pacieni cu BPOC trebuie s aib acces la spirometrie
i competen n interpretarea rezultatelor.
3
Medicii de familie identific pacienii simptomatici, cu suspiciune de BPOC; ei vor ndruma aceti pacieni la medicul
specialist (pneumolog sau internist) pentru confirmarea sau infirmarea bolii. (Fig. 2)

Fig. 2 - Circuitul pacientului cu BPOC
Ulterior, medicul de familie urmrete evoluia bolii pacientului cu BPOC ce urmeaz tratamentul cronic, zilnic, prescris
de medicul specialist. (Fig. 2)
Reevaluarea pacientului cu BPOC se realizeaz de ctre medicul specialist, la un interval de 3-6 luni pentru BPOC sever
i foarte sever, i la 12 luni pentru BPOC uor i moderat. (Fig. 2)
Dac simptomele i calitatea vieii nu se amelioreaz semnificativ, reevaluarea de ctre medicul specialist va fi efectuat
la maximum 3 luni. (Fig. 2)
Momentul apariiei unei exacerbri presupune obligatoriu evaluarea de ctre medicul specialist, pentru reajustarea
tratamentului. (Fig. 2)
B. Renunarea la fumat
Trebuie ncurajate politici cuprinztoare de control a tutunului i programe cu mesaje clare consistente i repetitive.
Trebuie promovate legi ce s interzic fumatul n coli, locuri publice i locul de munc i sftuii prinii s nu fumeze
acas.
C. Tratamentul farmacologic trebuie iniiat precoce n vederea reducerii ratei exacerbrilor, mbuntirii calitii vieii i
ncetinirii progresiei bolii. Tratamentul farmacologic inhalator este preferat n BPOC.
D. Managementul exacerbrilor
Frecvena exacerbrilor trebuie redus prin utilizarea adecvat a corticosteroizilor inhalatori i a bronhodilatatoarelor,
precum i prin vaccinuri.
4
Impactul exacerbrilor va fi diminuat prin:
- educaia pacienilor n vederea recunoaterii simptomelor exacerbrii
- iniierea tratamentului adecvat cu corticosteroizi orali i/sau antibiotice
- folosirea ventilaiei non-invazive (VNI) dac exist indicaie
- utilizarea cronic a tratamentului zilnic prescris de medicul specialist pentru BPOC stabil n funcie de gradul de
severitate al bolii.
E. Educaia pacienilor reprezint o metod important de a mbunti capacitatea acestora de a nelege aspectele bolii,
de a mbunti rata de succes n cazul edinelor de renunare la fumat, de a accepta i nelege aspectele legate de
modificrile aprute n starea de sntate i de a face fa mai uor exacerbrilor.
F. Optimizarea managementului BPOC
Existena unui chestionar simplu de evaluare a impactului BPOC asupra calitii vieii pacienilor permite mbuntirea
managementului BPOC prin facilitarea dialogului dintre medic i pacientul cu BPOC.
5. DIAGNOSTICUL POZITIV N BPOC
Suspiciunea de BPOC este ridicat pe baza urmtorilor parametri:
a. Vrsta
b. Simptome n BPOC
c. Factori de risc pentru BPOC
d. Examenul fizic
a. Vrsta > 35-40 ani
b. Simptome n BPOC
<?> Tuse
- cronic: minim trei luni pe an, doi ani consecutiv = diagnostic de bronit cronic
- deseori productiv, cu sput mucoas i uneori mucopurulent
- predominant matinal ("toaleta bronic")
- poate fi absent
<?> Dispnee
- simptomul central n BPOC
- apare iniial la eforturi mari: alergat, crat greuti mari, munc fizic grea; pacientul nu mai poate face aceleai eforturi
ca persoanele de aceeai vrst cu el
! ATENIE: fumtorii au tendina de a minimaliza simptomele i de a le considera normale pentru un fumtor de o
anumit vrst
- lent progresiv (n ani) de la eforturi mari la eforturi minime (vorbit) i chiar n repaus
- uneori poate aprea i n crize diurne sau nocturne, uneori nsoite de wheezing
- NU este proporional cu gradul afectrii funciei ventilatorii (spirometrie)
c. Factori de risc pentru BPOC:
- fumatul de igarete este principalul factor de risc; este cuantificat n pachete-an [*+ Pachetul-an (PA)] este definit ca un
pachet de igarete (20 igarete) fumat pe zi timp de un an. Numrul de pachete-an fumate se calculeaz nmulind numrul
de pachete fumate pe zi cu numrul de ani de fumat. Astfel, un pachet pe zi 10 ani (1x10) sau 10 igarete pe zi 20 de ani
(0,5x20) sau 2 pachete pe zi timp de 5 ani (2x5) nseamn la toi 10 pachete-an.
- riscul de BPOC apare dup un istoric de fumat de peste 20 pachete-an
- expunerea profesional la pulberi sau gaze
d. Examenul fizic
! ATENIE: examenul fizic poate fi normal n formele uoare de boal
n BPOC se pot ntlni urmtoarele anomalii:
- obezitate sau hipoponderalitate
- semne de obstrucie: expir prelungit (durata auscultatorie a expirului este egal sau mai lung dect a inspirului), raluri
sibilante i ronflante, expir cu buzele uguiate
- semne de hiperinflaie: torace "n butoi" (diametru anteroposterior mrit), hipersonoritate la percuie, diminuarea
murmurului vezicular, atenuarea zgomotelor cardiace
- semne de cord pulmonar cronic: galop drept, edeme gambiere (pn la anasarc), hepatomegalie de staz, jugulare
turgescente
- semne de insuficien respiratorie: cianoz central, flapping tremor, alterarea strii de contien
Tabloul clinic al BPOC (istoric + examen fizic) este relativ nespecific, mai ales n formele uoare i moderate de boal.
De aceea este necesar confirmarea diagnosticului prin spirometrie, care permite n plus i stadializarea bolii.
n absena spirometriei diagnosticul de BPOC este incert.
Spirometria. Recurgei la spirometrie n cazul n care suspectai diagnosticul de BPOC
Obstrucia cilor aeriene este definit ca:
VEMS < 80% din valoarea prezis i
VEMS/CVF < 70% din valoarea prezis
5
VEMS - volum expirator maxim n prima secund
CVF - capacitate vital forat
Un element esenial pentru diagnosticul pozitiv al BPOC este diagnosticul diferenial cu astmul bronic. (Fig. 3)

Un element esenial pentru diagnosticul pozitiv al BPOC este diagnosticul diferenial cu

astmul bronic. (Fig. 3)

Caracteristici BPOC Astm

Fumtor sau fost fumtor Aproape toi Posibil

Simptome aprute nainte de 35 de ani Rar Frecvent

Tuse productiv cronic Frecvent Puin frecvent

Dispnee Persistent i progresivVariabil

Episoade de trezire nocturn cu dispnee i/sau Puin frecvent Frecvent

wheezing

Variabilitate semnificativ diurn sau de la o zi laPuin frecvent Frecvent

alta a simptomelor

Figura 3 Manifestri clinice care stau la baza diagnosticului diferenial ntre BPOC i astm (NICE 2004)
Dac nu suntei sigur de diagnostic, gndii-v la urmtoarele indicii:
Dac VEMS i raportul VEMS/CVF se normalizeaz n urma terapiei medicamentoase, nu se confirm diagnosticul de
BPOC.
Astmul poate fi prezent n cazul n care:
- exist un rspuns > 400 ml la bronhodilatatoare
- msurtorile repetate cu peak-flowmetrul indic variabilitate semnificativ diurn sau de la o zi la alta
- exist un rspuns > 400 ml la 30 mg prednisolon zilnic administrat timp de 2 sptmni
Severitatea BPOC este clasificat n patru stadii n funcie de valoarea procentual a VEMS (din valoarea prezis n
funcie de vrst, nlime i sex). (Fig. 4)

Stadiu Criterii*

1. Uoar VEMS/CVF < 70% VEMS < 80%

II. Moderat 50% < VEMS < 80%

III. Sever 30% < VEMS < 50%

IV. Foarte sever VEMS < 30% sau

VEMS < 50% + Insuficien
Respiratorie Cronic

* VEMS este exprimat procentual din valoarea prezis pentru vrst, nlime i sex
* GOLD - Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
Figura 4 Clasificarea BPOC dup GOLD*
6. EVALUAREA BPOC STABIL
Evaluarea pacientului cu BPOC se realizeaz la fiecare vizit de ctre medicul specialist, la intervale optime de 3-6-12
luni.
Se evalueaz:
- statusul de fumat: fumtor/ex-fumtor/nefumtor i gradul intoxicaiei tabagice (n pachete-an)
- gradul de dispnee (gradul de toleran la efort) - eventual test de mers 6 minute
- simptome asociate (tuse, expectoraie)
- funcia ventilatorie prin spirometrie cel puin anual pentru BPOC uor i moderat i la 3-6 luni pentru pacienii cu BPOC
sever i foarte sever
- apariia complicaiilor (insuficien respiratorie cronic, cord pulmonar cronic)
- frecvena exacerbrilor, a internrilor n spital i a prezentrilor la camera de gard
Medicul de familie trebuie s dispun de anumite criterii de trimitere a pacientului cu BPOC la medicul specialist
(pneumolog sau internist):
- suspiciune BPOC (Fig. 1)
6
- control periodic de specialitate:
BPOC uoar i moderat - anual (include examinare clinic, spirometrie, eventual test de mers 6 minute)
BPOC sever i foarte sever - la 6 luni, la 3 luni pentru cei cu exacerbri frecvente i/sau simptome severe (include
examinare clinic, spirometrie, gazometrie arterial, ECG, hemoglobin i hematocrit, eventual test de mers 6 minute)
- boal insuficient controlat de tratament:
simptome persistente (tuse, expectoraie purulent, dispnee)
exacerbri frecvente i/sau severe
apariia manifestrilor complicaiilor bolii (insuficien respiratorie, cord pulmonar, poliglobulie)
simptome de apnee n somn: somnolen diurn, treziri nocturne, apnei observate de partener
- asisten n vederea sevrajului tabagic
Criterii pentru ndrumarea la ali medici specialiti i departamente a pacientului cu BPOC confirmat:
- Fizioterapia - pacienii cu producie excesiv de sput - tehnici respiratorii
- Consiliere nutriional - pacienii cu un IMC mare, sczut sau care oscileaz n timp
- Medicina muncii - pacieni cu expunere profesional
- Departamentul de servicii sociale - pacieni cu BPOC invalidant
- Echipe multidisciplinare de ngrijire paliativ - pacieni cu BPOC n stadiu terminal, familiile i ngrijitorii acestora
7. MANAGEMENTUL BPOC STABIL
Obiectivele managementului BPOC sunt reprezentate de:
- reducerea simptomelor
- prevenirea progresiei bolii
- creterea toleranei la efort
- creterea calitii vieii
- prevenirea i tratamentul complicaiilor
- prevenirea i tratamentul exacerbrilor
- reducerea mortalitii
- prevenirea i reducerea efectelor adverse produse de tratament
Managementul BPOC-ului stabil trebuie bazat pe urmtoarele principii:
- determinarea severitii bolii innd cont de simptomele pacientului, gradul de obstrucie, frecvena i severitatea
exacerbrilor, complicaii, prezena insuficienei respiratorii, comorbiditi i statusul general al pacientului;
- implementarea unui plan de tratament n trepte care s reflecte evaluarea gradului de severitate;
- alegerea tratamentului adaptat recomandrilor naionale i culturale, preferinelor i ndemnrii pacientului i medicaiei
existente la nivel local.
Oprirea fumatului i evitarea noxelor respiratorii (profesionale sau ambientale) este recomandat tuturor pacienilor cu
BPOC.
Sfatul minimal pentru renunarea la fumat trebuie acordat de ctre toi medicii de familie. (PAL 2009). Chiar i o
consultaie minim de 3 minute poate fi eficient i s determine un fumtor s renune la fumat. Aceasta trebuie aplicat
fiecrui pacient i susinut de ntreg personalul sanitar. (GOLD 2008)
Managementul BPOC se face n funcie de stadiul bolii (Fig. 5). (Ghidul GOLD)
Fig. 5 - Tratamentul BPOC n funcie de treptele de severitate
Managementul BPOC se face n funcie de stadiul bolii (Fig. 5). (Ghidul GOLD)
Fig. 5 - Tratamentul BPOC n funcie de treptele de severitate

Stadiul 1 - Uor Stadiul II - Moderat Stadiul III - Sever Stadiul IV - Foarte sever

Educaia pacientului
Evitarea factorilor de risc
Vaccinare antigripal
Bronhodilatator cu durat scurt de aciune la nevoie

Unul sau mai multe bronhodilatatoare cu durat lung de aciune administrate

regulat
Reabilitare respiratorie

Corticosteroizi inhalatori dac prezint
exacerbri repetate

Oxigenoterapie de lung
durat
Chirurgie

Consilierea pentru sevrajul tabagic poate fi acordat de ctre medicul de familie cu competen n domeniu sau de ctre
medicul specialist pneumolog. (PAL 2009)
Tratamentul farmacologic (terapia de substituie cu nicotin, bupropionul/nortriptilina i/sau vareniclina) este recomandat
atunci cnd consilierea nu este eficient.
7
Vaccinarea antigripal anual este recomandat tuturor pacienilor cu BPOC (Nivel de eviden A). Vaccinarea
antipneumococic este recomandat pacienilor cu BPOC cu vrsta > 65 ani sau VEMS < 40%. (Nivel de eviden B)
Tratamentul farmacologic n BPOC poate controla i preveni simptomele, reduce frecvena i severitatea exacerbrilor,
amelioreaz calitatea vieii pacientului i tolerana la efort. Terapia inhalatorie este de preferat pentru tratamentul pe termen
lung al BPOC datorit aciunii topice, locale i datorit efectelor adverse sistemice reduse.
A. Bronhodilatatoarele sunt elementul central al tratamentului simptomatic n BPOC. (Nivel de eviden A)
Bronhodilatatoare cu durat scurt de aciune (BADSA) se administreaz la nevoie pentru ameliorarea simptomelor i
relativ regulat n exacerbri. (GOLD 2008)
- beta 2-agonist cu aciune rapid inhalator: salbutamol, terbutalin, fenoterol; durata de aciune este de 4-6 ore
- anticolinergic inhalator: bromur de ipratropium; durata de aciune este de 6-8 ore
- se pot administra i combinat n acelai inhalator
Bronhodilatatoare cu durat lung de aciune (BADLA - anticolinergice i beta 2-adrenergice) se administreaz regulat
pentru prevenirea simptomelor i a exacerbrilor i ameliorarea calitii vieii. (Nivel de eviden A).
Tratamentul regulat cu bronhodilatatoare de lung durat este mai eficient i mai convenabil dect cel cu
bronhodilatatoare de scurt durat. (Nivel de eviden A)
- Anticolinergic inhalator cu durat lung de aciune: tiotropium 18 g x 1/zi; durata de aciune este de 24 de ore
- Beta 2-agonist cu durat lung de aciune inhalator (BADLA): salmeterol 50 g x 2/zi, ormoterol 18 g x 2/zi; durata de
aciune este de 12 ore
- Teofilina retard: 8-10 mg/kgcorp/zi, maxim 600 mg/zi, la 12 ore
- Toxicitatea teofilinelor este direct proporional cu doza administrat. Indexul terapeutic este sczut, beneficiile
devenind vizibile doar n cazul administrrii dozelor mari, apropiate de doz toxic. (Nivel de eviden A)
- Deoarece este necesar monitorizarea concentraiilor plasmatice i a interaciunilor medicamentoase se recomand
prescrierea teofilinei numai dup ce s-a ncercat un tratament cu bronhodilatoare inhalatorii.
- Se recomand precauie la pacienii vrstnici.
Pot fi necesare asocieri de mai multe tipuri de bronhodilatatoare cu mecanisme de aciune diferite pentru a obine un grad
superior de bronhodilataie. Se reduc astfel efectele secundare comparativ cu creterea dozei unui singur bronhodilatator.
(Nivel de eviden A)
B. Glucocorticosteroizi
Se recomand tratament regulat cu glucocorticosteroizi inhalatori la pacienii simptomatici cu BPOC cu VEMS < 50%,
care au exacerbri repetate (ex. 3 exacerbri n ultimii 3 ani). (Nivel de eviden A)
Prescrierea acestei medicaii la pacientul cu BPOC este apanajul medicului specialist.
Tratamentul pe termen lung, cu glucocorticoizi orali nu este recomandat. (Nivel de eviden A)
C. Terapie combinat dintre BADLA i CSI
Asocierea dintre un bronhodilatator cu durat lung de aciune i un glucocorticosteroid inhalator s-a dovedit mai
eficient dect administrarea n monoterapie a componentelor n reducerea exacerbrilor, mbuntirea funciei pulmonare
i a calitii vieii. (Nivel de eviden A)
Conform evidenelor recente, combinaia dintre salmeterol i fluticazon propionat, reprezint una dintre opiunile
terapeutice pentru pacienii cu BPOC moderat spre sever cu VEMS <= 60% din prezis, care rmn simptomatici sub
tratament cu bronhodilatatoare i cu istoric de exacerbri.
D. Antibiotice
Nu sunt recomandate de rutin. i gsesc utilitatea n cazul exacerbrilor infecioase sau a altor infecii bacteriene. (Nivel
de eviden A)
E. Ageni mucolitici (mucochinetic, mucoregulator)
Nu este recomandat utilizarea de rutin i profilactic. Pacienii cu sput vscoas pot beneficia de mucolitic. Se continu
terapia dac simptomele se atenueaz la aceast categorie de pacieni. (Nivel de eviden D)
F. Antitusive
Utilizarea regulat de antitusive este contraindicat la pacienii cu BPOC. (Nivel de eviden D)
Tratamentul non-farmacologic include:
- reabilitare
- oxigenoterapia
- interveniile chirurgicale sau endoscopice pentru reducerea volumelor pulmonare
Reabilitarea pulmonar, oxigenoterapia de lung durat la domiciliu i indicaia chirurgical sunt modaliti terapeutice
speciale care necesit o evaluare complex a pacientului, costuri ridicate i uneori riscuri. Din aceste motive prescrierea
acestor metode terapeutice este apanajul medicului specialist.
A. Reabilitarea pulmonar
Programele de reabilitare ar trebui s cuprind un numr minim de elemente: pregtire fizic, consiliere nutriional i
educaie.
Scopul reabilitrii este de a reduce simptomele, mbuntirea calitii vieii i creterea participrii pacientului la rutina
zilnic. (Nivel de eviden A)
8
B. Oxigenoterapia de lung durat (> 15 ore/zi) este recomandat pacienilor cu insuficien respiratorie cronic, crora le
crete supravieuirea prin mbuntirea hemodinamicii i mecanicii pulmonare, a statusului mental i capacitii de efort i
scderea policitemiei.
Scopul oxigenoterapiei de lung durat este acela de a crete valoare PaO
2
la cel puin 60 mmHg (8.0kPa) i/sau
obinerea unei SaO
2
>= 90% care asigur o cantitate suficient de oxigen necesar conservrii funciilor vitale.
Oxigenoterapia poate fi iniiat la pacienii cu BPOC foarte sever (Stadiu IV) dac:
- PaO
2
<= 55 mmHg (7.3kPa) sau SaO
2
<= 88% cu sau fr hipercapnie
- PaO
2
ntre 55 mmHg (7.3kPa) i 60 mmHg (8.0 kPa) sau SaO
2
= 88% dac exist semne de hipertensiune pulmonar,
edeme periferice n cadrul unei insuficiene cardiace congestive sau policitemie (hematocrit > 55%).
C. Tratamentul chirurgical sau endoscopic
Bulectomia, transplantul pulmonar, reducerea de volume pulmonare pe cale endoscopic trebuie recomandate, cu atenie,
n cazuri selecionate de pacieni cu Stadiu IV de BPOC foarte sever. Nu exist nc dovezi suficiente privind recomandarea
de rutin a chirurgiei de reducie pulmonar (LVRS) sau a interveniilor endoscopice pentru reducerea de volume
pulmonare n BPOC.
8. MANAGEMENTUL EXACERBRILOR BPOC
Exacerbarea BPOC este definit ca fiind orice eveniment aprut n evoluia natural a bolii caracterizat prin modificarea
gradului de dispnee, a tusei i/sau expectoraiei pacientului, n afara variailor zilnice.
Exacerbarea este un eveniment acut i poate necesita o modificare a medicaiei pacientului cu BPOC. Cele mai frecvente
cauze de exacerbare sunt infeciile traheobronice i poluarea atmosferic, dar n aproximativ 1/3 din cazuri acestea nu pot fi
precizate.
Necesit internare pacientul cu exacerbare?
Nu exist reguli precise i validate pentru decizia de internare sau de tratament n ambulator a pacienilor cu exacerbri
BPOC, aceast decizie fiind responsabilitatea medicului care examineaz pacientul.
n caz de dubiu pacientul va fi trimis la UPU pentru a fi evaluat, urmnd ca la acest nivel s fie luat decizia de internare
sau din contr, de tratament n ambulator.
Ca regul general vor fi trimii la UPU pentru a fi evaluai i eventual internai pacienii cu exacerbare sever:
- dispnee important de repaus
- tulburri de contien (scderea vigilenei pn la somnolen)
- cianoz agravat sau nou instalat
- folosirea muchilor accesori
- micri paradoxale abdominale
- semne de insuficien cardiac dreapt (edeme gambiere, hepatomegalie, turgescen jugular)
- instabilitate hemodinamic
- FR > 25/min
- AV > 110/min
- SaO
2
* < 90%
De asemenea, vor fi trimii la UPU pentru a fi evaluai, i eventual internai, i pacienii cu: (PAL 2009)
- vrst naintat
- boal sever de fond (stadiul IV)
- comorbiditi semnificative
- lipsa suportului la domiciliu
- diagnostic incert
- opiunea pacientului
A. Managementul exacerbrii BPOC n spital (vezi anexa 2, pag. 26)
Investigaii:
- radiografie toracic
- SaO
2
(de explicat prescurtarea i definiia)
- gazometrie - dac este posibil
- ECG
- hemoleucograma, uree, electrolii
- determinare teofilinemie (dac este accesibil) dac pacientul era n tratament cu teofilin la internare
- examen microscopic (frotiu gram) din sput i cultur din sput dac aceasta este purulent
* SaO
2
- saturaia n oxigen
Tratament non-farmacologic:
- se administreaz oxigeno-terapie pentru a menine SaO
2
> 90% (se repet gazometria la 30-60 min)
- se evalueaz necesitatea ventilaiei non-invazive (VNI) - dac este accesibil. VNI trebuie folosit ca tratament de elecie
pentru insuficiena ventilatorie persistent hipercapnic din timpul exacerbrilor care nu rspund la tratament medicamentos,
ori de cte ori este posibil (Nivel de eviden A)
- trebuie efectuat de personal calificat
9
Tratament farmacologic:
Bronhodilatatoare
- se prefer BADSA (salbutamol) (Nivel de eviden A)
- se cresc dozele i/sau frecvena administrrilor
- se pot combina beta 2 agoniti cu anticolinergice
- se recomand utilizarea spacerelor sau nebulizatoarelor
- se poate ncerca administrarea de teofiline n cazul unui rspuns insuficient sau inadecvat la BADSA; dei sunt utilizate
pe scar larg, rolul teofilinelor n tratamentul exacerbrilor din BPOC rmne controversat
Glucocorticosteroizi
- se administreaz oral sau IV ca terapie asociat la bronhodilatatoare (Nivel de eviden A)
- 30-40 mg/zi echivalent prednisolon oral pe o durat de 7-10 zile
Antibiotice:
- se recomand n caz de: (Nivel de eviden B)
> agravarea dispneei
> intensificare volumului sputei
> creterea purulenei sputei
- administrarea pe cale oral i IV depinde de pacient i de farmacologia antibioticului
> administrarea oral este preferat; dac este necesar administrarea IV se recomand trecerea la administrarea oral
imediat ce pacientul este stabilizat
- uzual terapia antibiotic n exacerbrile BPOC se recomand empiric
- cultura i antibiograma din sput sau/i din aspiratul bronic este recomandat numai n cazurile cu exacerbri severe sau
dac terapia antibiotic iniial recomandat empiric nu a dat rezultate
- antibiotice recomandate empiric:
> exacerbri uoare: beta-lactamine, tetracicline, biseptol
> exacerbri moderate: beta-lactamine, tetracicline, biseptol/(amoxicilina+acid clavulanic)
> exacerbri severe: beta-lactamine, tetracicline, biseptol/(amoxicilina+acid clavulanic)/cefalosporine generaia II i
III/fluorochinolone
Alte recomandri:
- se monitorizeaz echilibrul hidro-electrolitic i starea de nutriie a pacientului
- se ia n considerare administrarea subcutanat de heparine cu greutate molecular mic
- se identific i se trateaz comorbiditile asociate (insuficiena cardiac, aritmii)
- se monitorizeaz atent evoluia bolii pe toat perioada internrii
- se stabilesc recomandrile i schema de tratament de urmat la domiciliu
- se are n vedere consult multidisciplinar dac este cazul
B. Tratamentul exacerbrii BPOC n ambulator
O proporie considerabil a pacienilor cu BPOC i exacerbri pot fi tratai la domiciliu.
Reperele pentru tratamentul n ambulator al unei exacerbri BPOC sunt urmtoarele:
- nceperea sau intensificarea tratamentului bronhodilatator
- Antibiotic
- Evaluarea rspunsului la tratament
- Corticosteroid oral
a) nceperea sau intensificarea tratamentului bronhodilatator: (Nivel de eviden A)
- salbutamol inhalator la 4-6 ore (prima doz n cabinet) - 2 pufuri prin camer de inhalare sau nebulizare 2,5 mg n 2 ml
(dac pacientul are nebulizator personal)
- asociere bromura de ipratropium 2-6 pufuri la 6 ore
b) Antibiotic (Nivel de eviden B)
- indicaie: sput purulent plus accentuarea dispneei i/sau creterea volumului sputei
- cale administrare: per os; administrare parenteral de excepie la cei cu intoleran digestiv
- fr factori de risc pentru germeni rezisteni:
de prim intenie: amoxicilin 1 g x 3/zi per os
alternativ: amoxicilin + acid clavulanic 1 g x 2/zi; cefuroxim axetil 500 mg x 2/zi; macrolide de generaie nou:
claritromicin 500 mg x 2/zi
- cu factori de risc pentru germeni rezisteni (comorbiditi, BPOC sever, > 3 exacerbri/an, tratament antibiotic n
ultimele 3 luni):
de prim intenie: (amoxicilin + acid clavulanic) cu eliberare prelungit/SR 2 g x 2/zi - alternativ: cefuroxim axetil 500
mg x 2/zi,
fluorochinolone respiratorii (levofloxacin 500 mg/zi sau moxifloxacin 400 mg/zi) n alergia la penicilin
- durata tratamentului: 5-7 zile
c) Evaluarea rspunsului la tratament
10
- la interval de 24-48 h, la cabinet sau domiciliu, n funcie de context
- ameliorarea simptomelor (dispnee, tuse, expectoraie), continu tratamentul, reevaluare peste 7 zile
- fr ameliorarea simptomelor, corticosteroid oral sau dac a luat deja corticosteroid oral trimitere UPU
- semne de severitate (vezi 8) - trimitere UPU
d) Corticosteroid oral (Nivel de eviden A)
- cale de administrare: per os; prin excepie parenteral la cei cu intoleran digestiv
- doz: 30-40 mg prednison sau 24-32 mg metilprednisolon n doz zilnic unic dimineaa
- durat: 7-10 zile
- se asociaz pe perioada administrrii regim hiposodat i eventual omeprazol 40 mg seara la cei cu antecedente recente de
ulcer gastroduodenal
- principalul efect advers: creterea glicemiei
9. EDUCAIA PACIENTULUI CU BPOC
Educaia pacientului ajut la mbuntirea modului de nelegere a bolii, a abilitii de a se mpca cu boala.
Educaia principal modalitate de susinere a renunrii la fumat, iniiere de discuii, aprofundare a recomandrilor i n
final un management mai bun al exacerbrilor.
Educaia pacientului cuprinde mai multe elemente:
- rspunsuri la ntrebrile pacientului (i ale familiei) despre boal, restricii i medicaie (efecte terapeutice, posibile
efecte adverse)
- informaii i sfaturi pentru evitarea factorilor de risc
- instruirea tehnicii de administrare inhalatorie a medicaiei (anexa 1, pag. 21)
- asigurarea c pacientul are un plan scris de management al bolii
- recunoaterea exacerbrilor i tratamentul acestora
- stimularea activitii fizice
10. IMPLEMENTAREA GHIDURILOR NAIONALE DE DIAGNOSTIC I MANAGEMENT AL BOLILOR
RESPIRATORII CRONICE N ROMNIA
Ghidurile de practic clinic reprezint un instrument important n luarea deciziilor eseniale pentru mbuntirea calitii
serviciilor de sntate i a strii de sntate a populaiei n general. Implementarea acestor ghiduri realizeaz creterea
eficienei serviciilor de sntate i de reducere a costurilor serviciilor medicale. Eficiena ghidurilor se datoreaz
standardului tiinific medical nalt, capacitii de a acoperi toate aspectele cu implicaii sociale, legale i etice i modului de
implementate al acestora. Investiia n realizarea ghidurilor de practic medical fr o implementare eficient i susinut a
acestora n teren este fr utilitate.
Metode de implementare:
- ghidurile de practic elaborate trebuie afiate pe site-urile forurilor ce guverneaz aceste activiti (Ministerul Sntii,
Colegiul Medicilor, Societi de Specialitate)
- forurile abilitate trebuie s contribuie la introducerea informaiilor din aceste ghiduri de practic, n sistemul de
nvmnt universitar dar i n cel de pregtire profesional continu
- ghidurile trebuie s fie puse la dispoziia clinicianului n formate variate: tiprite, electronic
- ghidurile trebuie s fie concepute i n variante scurte, de buzunar, pentru a fi accesibile
- reprezentri schematice ce descriu algoritmuri eseniale trebuie reproduse i puse la dispoziia clinicianului
- materiale informative pentru pacieni trebuie elaborate odat cu ghidurile de practic i trebuie puse la dispoziia
clinicianului pentru a fi popularizate
11. DISPOZITIVE DE ADMINISTRARE TERAPIE INHALATORIE
1. Inhalatoare
- Majoritatea pacienilor, indiferent de vrst, pot nva modalitatea de folosire a inhalatoarelor cu excepia cazurilor n
care au disfuncie cognitiv semnificativ.
- Dispozitivele portabile sunt de regul cele mai bune; dac este cazul, se va folosi un spacer (vezi capitolul Spacer).
- Dac un pacient nu poate folosi un dispozitiv, se va ncerca altul.
- Instruii pacientul cu privire la tehnica de utilizare nainte de a-i prescrie un inhalator i verificai regulat cum o aplic.
A. Cum sa utilizezi corect un PMDI (aerosol presurizat ''spray'')?

11

1. Se ndeprteaz capacul piesei bucale.
2. Se controleaz inhaler-ul i piesa bucal n interior i exterior pentru a depista prezena unor eventuale obiecte libere n
aceste spaii.
3. Se agit energic flaconul.
4. Se ine flaconul n poziie vertical. Se expir ct mai mult, dar fr a fora.
5. Se plaseaz piesa bucal n cavitatea bucal ntre dini i se strng buzele n jurul ei.
6. Imediat dup ce pacientul ncepe s inspire pe gur, se apas pe captul superior al flaconului pentru a elibera doza n
timp ce inspir calm i profund.
7. Pacientul i ine respiraia, scoate flaconul din cavitatea bucal. Pacientul trebuie s continue s i in respiraia att
timp ct poate, fr a fora.

Pentru a administra un al doilea puf, se pstreaz flaconul n poziie vertical i se ateapt aproximativ o jumtate de
minut nainte de a repeta etapele de la 3 la 7. Dup utilizare ataai ntotdeauna capacul piesei bucale, prin apsare ferm,
pn cnd se aude un mic zgomot.
B. Cum s utilizezi corect dispozitivul HandiHaler?

12
C. Cum s utilizezi corect dispozitivul Diskus?

NU UITAI
! Meninei Diskusul uscat.
! inei-l nchis cnd nu este folosit.
! Nu expirai niciodat n Diskus.
! Acionai prghia de ncrcare cnd suntei pregtii s inhalai o doz.
D. Cum s utilizezi corect dispozitivul Turbuhaler?

13
2. Spacer (camera de inhalaie)
Spacerul se ataeaz spray-urilor i funcioneaz ca un rezervor din care poate fi inhalat medicamentul. Asigurai-v c
este compatibil cu inhalatorul utilizat de pacient. Avantajele utilizrii spacerului:
- mbuntete considerabil distribuirea medicaiei inhalatorii cortizonice sau bronhodilatatoare
- reduce impactul cu peretele faringelui i absorbia bucal, reducnd astfel efectele sistemice
- elimin cantitatea de pulbere pierdut prin necoordonarea inspirului cu activarea aerosolului dozat (spray-ului)
- nu mai este necesar coordonarea inspirului cu declanarea dispozitivului inhalator
Pacienii trebuie s acioneze o singur dat inhalatorul, elibernd cte un puf n spacer, apoi trebuie s inhaleze imediat,
repetnd aciunea ori de cte ori este necesar. Respiraia profund este la fel de eficient ca un singur inspir.




3. Nebulizatoare
- Se va avea n vedere un nebulizator pentru pacienii cu dispnee suprtoare sau invalidant n pofida tratamentului
inhalator maximal.
- Evaluai capacitatea pacientului i/sau ngrijitorului de a folosi un nebulizator nainte de a prescrie folosirea acestuia i
luai msurile necesare pentru accesul la echipamente, service, consiliere i suport.
- Permitei pacientului s aleag ntre masca facial i piesa bucal, cu excepia cazurilor n care s-a instituit un tratament
medicamentos care necesit piesa bucal.
- Continuai tratamentul cu aerosoli doar dac se obine o atenuare a simptomelor sau o mbuntire a capacitii de
efectuare a activitilor zilnice, a capacitii de efort sau a funciei pulmonare.
-

Cantitatea de medicament ce poate fi nebulizat: 2 ml (cc) minim - 7 ml (cc) maxim.
Soluii care pot fi nebulizate (la adult):
<> Salbutamol soluie: 5 mg/1 ml
<> Fluticazona propionat nebule:
0,5 mg/2 ml - la copil
2 mg/2 ml - la adult




14

1. CIRCUITUL PACIENTULUI CU BPOC


1. DIAGNOSTICUL BPOC
Definiia BPOC - BPOC se caracterizeaz prin obstrucia cilor aeriene. Obstrucia cilor aeriene este de regul
progresiv, nu este complet reversibil i nu se modific marcat n decursul mai multor luni. Boala este cauzat n principal
de fumat.

15


Manifestri clinice care stau la baza diagnosticului diferenial ntre BPOC i astm

BPOC Astm

Fumtor sau fost fumtor Aproape toi Posibil

Simptome aprute nainte de 35 de ani Rar Frecvent

Tuse productiv cronic Frecvent Puin frecvent

Dispnee Persistent i progresivVariabil

Episoade de trezire nocturn cu dispnee i/sau wheezing Puin frecvent Frecvent

Variabilitate semnificativ diurn sau de la o zi la alta aPuin frecvent Frecvent

simptomelor

16
3. MANAGEMENTUL BPOC STABIL

Managementul pacientului cu BPOC stabil trebuie s fie rezultatul activitii unei echipe multidisciplinare.

Pacient cu BPOC





Evaluarea simptomelor/problemelor i instituirea managementului





v v v v v v v

Fumatul Dispnee i limitarea toleranei Exacerbri frecvente Insuficiena Cord pulmonar Tuse cronic Alte probleme
la efort respiratorie productiv

ncurajai Folosii bronhodilatatoare cu Vaccinare anti-gripal anual Evaluarea Evaluarea Se poate n funcie de
renunarea la durat scurt de aciune la nevoie Vaccinare anti-pneumococic oxigenoterapiei necesitii ncerca terapiastarea de
fumat cu orice | adecvate: oxigenoterapieimucolitic dacnutriie se
ocazie. v - OTTL Folosirea se observ o recomand
Combinai Dac simptomele persist, folosii - n ambulator diureticelor mbuntire a suplimente
farmacoterapiaun bronhodilatator inhalator cu Optimizarea terapiei cu - n cure scurte simptomelor nutriionale
cu suportul durat lung de aciune brondilatatoare cu unul sau mai Nu se Identificarea
adecvat ca | multe bronhodilatatoare cu durat recomand de strilor de
pri v lung de aciune rutin anxietate i
integrante aleDac simptomele persist, folosii depresie i
programului asocierea dintre un bronhodilatator tratamentul
cu durat lung de aciune i un acestora
corticosteroid inhalator Medicul specialist va
| evalua necesitatea
v Adugarea corticosteroizilor ventilaiei non-invazive
Dac simptomele persist, luai n inhalatori dac VEMS < 50% i (VNI) pe termen lung la
calcul adugarea teofilinei minim dou exacerbri ntr-un an domiciliu (acolo unde
(acestea vor fi asociate de obiceieste accesibil)
Reabilitare pulmonar cu bronhodilatatoare cu durat
lung de aciune)
Recomandare ctre chirurgie acolo
unde este cazul

17