Difteria

Difteria este boal infecioas acut

raspndit la copii, produsa de bacili
difterici toxigeni, se transmite pe cale
aerian i se caracterizeaz clinic prin
inflamaie fibrinoas la poarta de intrare,
intoxicaie i complicaii din partea
sistemelor cardiovascular, nervos i
renourinar.

Difteria
Sec I e.n. Aretaeus prima descriere a difteriei 1807 Napoleon
concurs Un tratament eficace curativ i preventiv al crupului.
Bretoneau difterit
1828 Trousseau -difterie
1883 Klebbs - bacilul difteric
1884 Lffler - bacilul difteric
1888 Roux i Iersin toxina difteric
Behring serul antidifteric
1891 Behring trateaz primul bolnav cu ser antidifteric, 1901- Premiul
Nobel
Ramon anatoxina difteric
Primele imunizri (Frana, SUA, Canada, Germania)
Moldova (reluate n 1959)
Etiologie
Corynebacterium diphtheriae
Sv:
- Gravis (13 subtipuri)
- Intermedius (14 subtipuri)
- Mitis (40 subtipuri)
Tulpini:
Toxigene
Atoxigene
Exotoxina e o protein:
toxina clasic (factor letal)
factor de rspndire (hialuronidaza, factor
necrotic i hemolitic)
Bacilii difterici sunt G
+
, necapsulai,
neflagelai, nesporulai, distribuie litere
chinezeti, la capete corpusculi Babe
Ernst.

Sensibili la:
raze ultraviolete
t
0
nalte
dezinfectante
antibiotice:
peniciline,
eritromicin,
cefalosporine


Epidemiologie

Sursa de infecie:
Bolnavul cu difterie
Purttorul de bacili difterici
Modul de transmitere
Direct pe cale aerian prin picturi
Indirect prin obiecte de uz contaminate
Prin alimente contaminate (excepional)
Susceptibilitatea
Indexul 0,15 -0,20
Mai frecvent copiii de vrst colar, se pot mbolnvi adulii
Copiii sub 4-6 luni posed imunitate transplacentar.
Sezonalitatea
Lunile reci ale anului
Letalitatea prin difterie n Republica
Moldova

a.1993 - 11,4%
a.1994 - 5,1%
a.1995 - 4,3%
Programul OMS

Eliminarea difteriei indigene ctre a.2000.
Acoperirea vaccinal cu DTP a copiilor 0-2
ani 95%, ctre a.1995.
Ctre a.1997 nu va rmne vre-o ar cu
acoperire vaccinal sub 90%.
Ctre a.1995 toi colarii vor primi cte o
doz de vaccin antidifteric.
Patogenie
Poarta de intrare:
Mucoasele orofaringian, laringian, nazal, conjunctival, genital, tegumentele
lezate, urechea, plaga ombilical.
LOCAL:
leziuni inflamatorii
necroz a epiteliului
edem
exudat fibrinos
false membrane consistente i aderente cu 3 straturi:
superficial celule necrozate i diveri germeni
mediu fibrin
profund detrit celular, leucocite, bacili difterici.

Bacilii difterici nu ptrund n snge!
Se multiplic la nivelul porii de intrare i secreteaz exotoxin.

Toxemie:
Toxina difteric rapid se fixeaz pe diverse
celule
Blocheaz ireversibil sinteza proteic
Determin leziuni degenerative n organe
Posed afinitate fa de miocard, esutul
nervos, rinichi.
Determin tulburri de microcirculaie i
metabolistice

Morfopatologie
Miocardita toxic:
edem
infiltraie celular
leziuni de degenerescen a fibrelor miocardice
leziuni de degenerescen a sistemului de conducere
Nevtita toxic:
modificri degenerative n neuroni i fibrele nervoase,
pareze i paralizii periferice
Nefroza toxic:
leziuni tubulare
Alte organe:
leziuni de degenerescent
Local:
membrane false
Clasificarea formelor clinice n difterie
n funcie de tip:
1. Tipice
2. Atipice
n funcie de localizare:
1. Forme mai frecvente:
orofaringian;
laringian;
nazal.
2. Forme rar ntlnite:
congunctival;
tegumentar;
genital;
auricular.
Clasificarea formelor clinice n difterie
n funcie de severitatea bolii:
Uoar.
Medie.
Sever.
n funcie de evoluia bolii:
1. Ciclic fr complicaii.
2. Cu complicaii.


Clasificarea difteriei faringoamigdalian
(orofaringian, angina difteric)
Forme clinice:
1. Localizat:
membranoas;
insular;
eritematoas;
2. Difuz (extins, rspndit);
3. Toxic:
subtoxic;
gr.I, II, III;
2. Hipertoxic (fulgertoare);
3. Hemoragic.
4. Difteria faringoamigdalian asociat cu alte localizri.
Difteria faringoamigdalian
este cea mai frecvent form de prezentare clinic.

Incubaia dureaz 2-6 zile (maxim 10 zile).

Debutul:
Febr moderat
Cefalee
Dureri n gt discrete

Perioada de stare
Modificri locale:
Eritem faringian
Membrane alb-surii, consistente,
extrem de aderente, ncercaree de
detaare se soldeaz cu sngerare
local
Dup ndeprtare membranele se
refac rapid
Ganglionii regionali tumefiai,
sensibili
Semne generale:
Febr
Cefalee
Astenie
Dureri n gt
Evoluia difteriei faringoamigdaliene
infecia rmne
localizat, sau
infecia se
extinde rapid, sau
evoluie
fulminant
Evoluia poate fi stadializat:
I sptmn
semne locale i de toxemie
II sptmn
complicaii cardiovasculare
III sptmn
complicaii nervoase
n cazul n care serul antidifteric
a fost ntrodus precoce, febra
scade n 24 de ore, falsele
membrane dispar dup 3-4 zile.
Difteria faringoamigdalian toxic
Se declaneaz ca form primitiv sau secundar (din cea
localizat sau difuz).
Forma primitiv are un debut brusc, brutal cu hiperpirexie,
greuri, vrsturi, anorexie, cefalee, astenie, adinamie (bolanvii
nu se pot ridica n pat), uneori apar convulsii, tulburri de
contien, semne meningiene.
Durerile la deglutiie pot fi slabe. Respiraia nazal este
ngreunat, zgomotoas. Apare edem cervical moale, nedureros,
pielea fiind nemodificat.
Se marcheaz paliditate cutanat foarte pronunat.
Difteria faringoamigdalian toxic
Tablou faringian.
Se constat un edem bilateral (rareori asimetric) al
mucoaselor faringelui i al amigdalelor, congestie
slab cianotic,membrane false compacte, dure,
fibrinoase pe amigdale (situate plus esut), stlpii
palatini, luet, faringe, uneori pe laringe i
mucoasa nazal.
Aceste membrane false apar i se rspndesc rapid.
Ganglionii limfatici amigdalieni sunt tumefiai,
duri, dureroi, neadereni, uniformi.

Difteria faringoamigdalian toxic
Criterii de gravitate:
gradul de intoxicare i nivelul de rspndire a
edemului cervical care n forma subtoxic este
periglandular sau unilateral,
n forma toxic de gradul I este rspndit pn la
plica cutanat medie cervical,
de gradul II - pn la clavicule
de gradul III - sub clavicule, lund n considerare i
rspndirea edemului pe obraji i spre ceaf,
Complicaii: hepatita toxic, nefrita toxic,
insuficien cardiovascular.

Evolutia difteriei faringoamigdaliene toxice
Evolutia difteriei faringoamigdaliene toxice
depinde de nceputul seroterapiei i a
tratamentului complex. n cazul
administrrii serului antidifteric n prima zi a
bolii intoxicaia cedeaz, edemul cervical i
faringian, membranele false dispar la a 6-8-a
zi. n caz contrar, boala progreseaz, apar
complicaii, survine decesul.

Difteria nazal
Poate fi primar sau secundar prin extinderea
procesului din faringe.
Poate fi localizat, difuz (pe sinusuri nazale)
i toxic.
Prezint rinit cu exsudat seros sau
serosanguinolent, cruste hemoragice i
membrane false, cu erodarea narinei i a
tegumentului nvecinat.

Clasificarea difteriei laringiene
Forme clinice:


primar;
secundar;
localizat;
rspndit;
izolat;
combinat.
Difteria laringian
I.Primar singura manifestare
a infeciei
II.Secundar prin extinderea
infeciei de la angina difteric
Difteria laringian (stadii)
I.Disfonic:
II.Dispneic:
III.Asfixic:
febr;
tuse aspr;
vocea rguit;
laringoscopia: congestie i
edem, membrane false
respiraie uieratoare;
afonie;
tiraj suprasternal,
supraclavicular, intercostal

somnolen;
cianoza,acrocianoz;
pulsul slab, neregulat,
paradoxal;
extremiti reci;
asfixie
Difteria laringian
Stadiile se succed rapid, n absena
tratamentului.
Falsele membrane se pot extinde
descendent, realiznd
traheobronita difteric cu caracter
obstructiv.
.
, .
,
( ).
,
.
Diphtheritic tracheobronchial membranes at autopsy.
Complicaiile difteriei
Cardiovasculare (20-65%):
Miocardita precoce (33% din cazuri)
Miocardita tardiv (66% din cazuri)

Nervoase (20-75%):
precoce (paralizia vlului palatin)
tardive (paraliziile de nervi oculomotori cu slbirea sau pierderea
reflexelor de acomodare (n.ciliaris); paralizii de n.abducens (strabism),
n. facialis, paralizii ale muschilor faringieni, laringieni, respiratorii.

Alte complicaii:
Nefroza toxic (necroza tubular)
hemoragii suprarenale,
suprainfecii bacteriene
DIAGNOSTIC
DIFERENTIAL
Group A streptococcal pharyngitis with localized erythema and
edema of the tonsils and soft palate.

Dozele de ser antidifteric (antitoxin difteric) n diverse forme
clinice ale difteriei (n mii de uniti antitoxice)
Forma clinic Doza pentru prima
administrare
Doza pentru cura
de tratament
Difteria
faringoamigdalian
localizat:
-insular
-membranoas



10-15
15-20



10-20
30-50
Difteria
faringoamigdalian
difuz

30-50

50-70
Forma clinic Doza pentru prima
administrare
Doza pentru cura de
tratament
Difteria
faringoamigdalian
subtoxic

60

60-100
Difteria
faringoamigdalian
toxic:
-gr. I
-gr.
-gr.III


60-80
80-100
100-150


120-180
250
450
Forma clinic Doza pentru prima
administrare
Doza pentru cura de
tratament
Difteria
faringoamigdalian
hipertoxic

150-250

500
Difteria nazal
localizat

10-15 20-30
Crup localizat
15-20 30-40
Crup difuz
30-40 60-80 (120)
METODA DE ADMINISTRARE A SERULUI ANTIDIFTERIC (a/d)
(ANTITOXINA DIFTERIC). Intradermoreacia (idr) ser antidifteric diluat
(1:100) - 0,1ml i/c. Dup 20-30
Reacia negativ
Ser a/d concentrat 0,1 ml s/c
1-1,5 or;
Ser a/d concentrat doza
recomandat i/m
P.S.
Idr negativ reacie
absent, sau papul de 9
mm n diametru cu congestie
limitat.
Reacia pozitiv
Ser a/d diluat 0,5 ml s/c;
20-30
Ser a/d diluat 2,0 ml s/c;
20-30
Ser a/d diluat 5,0 ml s/c;
20-30
Ser a/d concentrat 0,1 ml i/m;
20-30
toat doza de ser recomandat i/m.
Remarc:
n difteria localizat amigdalian, laringian,
nazal serul a/d se administreaz o dat, dac
bolnavul a fost internat n primele 1-2, max. 3
zile i se va repeta n cazul tratat tardiv.
n difteria toxic a/d se administreaz la
intervale de 12 ore, iar n forma hipertoxic la
intervale de 8 ore.
Durata seroterapiei - 3-4 zile.

Terapia cu antibiotice - are ca scop distrugerea
bacilului difteric ns nu nlocuiete terapia specific cu ser.

Se prefer eritromicina parenteral cate 40-50
mg/kg (maximum 2 g pe zi) sau per os n 4 doze pe
zi.
Penicilina se administreaz intramuscular cte 50-
100 mii U/kg pe zi n 2 prize.
Antibioterapia dureaz 10-14 zile, se refer i la
suprainfeciile bacteriene din formele severe.
PROFILAXIE
Profilaxia specific:
primovaccinarea cu trivaccinul DTP la vrst de 2,4 i
6 luni, revaccinarea cu DTP la 22-24 luni; celelalte
revaccinri cu Td la 6-7 ani i la 14-15 ani, apoi la
fiecare 5 ani pn la 40 i la fiecare 10 ani pn la 60
ani.
n focare de difterie vor fi imunizate persoanele de
contact, copiii i adulii, n primul rnd acei care au
atins vrst de imunizare i care nu posed anticorpi n
titre de protecie (0,03-0,06 U/ml).
Profilaxia nespecific include:
depistarea precoce a bolnavilor cu difterie, examinarea la difterie a
bolnavilor cu angin, laringite, laringotraheite i alte boli suspecte,
examinarea la difterie a persoanelor de contact din focare, spitalizarea
provizorie a bolnavilor cu angine, instalarea carantinei n colectiviti de
copii (7 zile), examinarea clinic i bacteriologic a persoanelor de
contact, depistarea printre ei a copiilor neimuni i imunizarea lor urgent,
depistarea n focare a purttorilor de bacili difterici i bolnavilor cu forme
atipice i tratarea lor.
Chimioprofilaxia difteriei la persoanele de contact apropriate se face cu
penicilin prolongat (bicilin-3-5, benzatinpenicilin 600000 U copiilor
pn la 6 ani i 1,2 mln U copiilor mai mari de 6 ani i adulilor) sau cu
eritromicin (40 mg/kg/24 ore pentru copii i 1 g/zi pentru aduli) n
decurs de 7-10 zile.