Sunteți pe pagina 1din 93

BOALA DE REFLUX

GASTRO-ESOFAGIAN



Boala de reflux gastroesofagian
(BRGE)- definitie
BRGE este o conditie care apare atunci cnd
refluarea continutului gastric determin simptome
deranjante si/sau complicatii
Simptomele caracteristice ale BRGE:
Arsura retrosternal (adesea denumit
PIROZIS)
Regurgitarea
Semnul caracteristic (cea mai comun manifestare
a injuriei esofagiene) = Esofagita
REFLUXUL GASTRO
ESOFAGIAN (RGE)
REFLUXUL GASTROESOFAGIAN = reintoarcerea
continutului gastric in esofag.

ESOFAGITA ( PEPTICA ) DE REFLUX =
inflamatia mucoasei esofagiene datorata RGE

BOALA DE REFLUX = SUFERINTA = totalitatea
simptomelor, insotite sau nu de leziuni ale mucoasei
esofagiene, care sunt produse de refluxul continutului
gastric in esofag
Boala de reflux gastroesofagian
(BRGE)
Se pare ca e cea mai frecvent afeciune ntlnit
n ambulator.
30 - 50 % din populatie are pirozis sau regurgitatie
dar considera ca este normal
10 % din populaie arsuri retrosternale zilnic
15% din populaie arsuri retrosternale cel puin
o dat pe sptmn.
factori de risc importani pentru dezvoltarea
BRGE
obezitatea,
hernia hiatal
graviditatea
Senegal
Italia
Benin
Suedia
Belgia
Anglia
0 5 10 15 20 25
Prevalena (%)
USA
Spania
Frana (Paris)
Japonia
Noua Zeeland
Africa de Sud
Gabon
Danemarca
Norvegia
Elveia
Prevalena raportat a BRGE
variaz de la o ar la alta
Ollyo et al 1993
BRGE are un impact mai mare asupra calitii
vieii dect alte afeciuni
PGWB = Psychological General Well-Being ; indice de evaluare a calitatii vietii
HTA netratat
Normal, sex feminin
Angina pectoral
Ulcer duodenal netratat
Pacieni psihiatrici
110
Normal, sex masculin
Insuficien cardiac (uoar)
Esofagit netratat
Scorul indicelui PGWB
60 70 80 90 100
Dimens 1993
RGE Exprimare clinic
Complicaii
RGE frecvent
RGE intermitent
RGE fiziologic
Simptomatici
Asimptomatici
Consult medicul
Nu consult medicul
REFLUXUL GASTRO-ESOFAGIAN
(RGE)
RGE fiziologic se produce dupa mese, mai rar
noaptea, dar nu produce suferinte clinice si e de
durata f scurta

Apariia i severitatea BRGE depind de:

Creterea frecvenei RGE
Creterea duratei RGE
Efectul agresiv al refluxului gastric asupra
mucoasei esofagiene

ETIOPATOGENIA IN BRGE
1. PATOGENIA REFLUXULUI
2. PATOGENIA SIMPTOMATOLOGIEI
3. PATOGENIA ESOFAGITEI
4. PATOGENIA COMPLICATIILOR
1. PATOGENIA REFLUXULUI
TULBURAREA TONUSULUI
SI MOTILITATII
Scaderea presiunii SIE
Scaderea clearence-ului
esofagian
Scaderea golirii gastrice

TULBURAREA MECANICII
BARIEREI ANTIREFLUX
Unghi Hiss larg
Relaxarea diafragmului
HGTH
Cresterea presiunii
intraabdominale
2. PATOGENIA
SIMPTOMATOLOGIEI
Pirozis = stimulare chemoreceptori de catre refluatul
acid

Durere retrosternala = stimulare baroreceptori de
distensia esofagului inferior
3. PATOGENEZA ESOFAGITEI
dezechilibru intre factorii de agresiune si
cei de aparare
Factorii de agresiune

HCL
Pepsina
Secr. duodenala
Biliara
Pancreatica
(NU Helicobacter
Pylori)
Volumul refluatului
Factorii de aparare

bariera antireflux
Clearance-ul esofagian
Mucus
Integritate epiteliala
Vascularizatie
Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 9th ed. 2010
4. PATOGENIA COMPLICATIILOR
ESOFAGITA = forma de BRGE sau
complicatie?
Complicatii via esofagita
Complicatii per primam (rar)
BRGE rezult din dezechilibrul dintre factorii de agresiune
continui n fluidul de reflux i factorii de aprare ai mucoasei
esofagiene

Factorii de agresiune (potena fluidului de reflux)
1. Prezena acidului clorhidric i al pepsinei
2. Prezena srurilor biliare i a enzimelor pancreatice
3. Volumul

Factorii de aprare
1. Bariera antireflux
2.Cleareance- ul esofagian
3. Rezistena mucoasei esofagiene la reflux
Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 9th ed. 2010
Factori de aparare
Factorii anatomici care constituie barierele anti-reflux sunt:
1. sfincterul esofagian inferior (SEI),
2. localizarea intraabdominala a esofagului inferior,
3. pilierii diafragmatici,
4. ligamentul freno-esofagian,
5. unghiul His ascutit

Cele mai importante structuri anatomice antireflux sunt
sfincterul esofagian inferior si diafragmul.
1.Bariera antireflux cuprinde:
Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 9th ed. 2010

FACTORI ENDOGENI, care scad mai ales presiunea componentei externe
la SEI
cauze anatomice: hernia hiatal
condiii care cresc presiunea intraabdominal: obezitate, ascit,
sarcin, efortul de ridicare, tuse
boli generale care afecteaz SEI: colagenoze, diabet zaharat
FACTORI EXOGENI care acioneaz predominant pe componenta intern
a SEI.
alimente : cafeaua, alcoolul, fumatul, grsimile, lapte integral,
suc de roii, suc de citrice, condimente, ciocolata
medicamente: inhibitori ai canalelor de calciu, derivai xantinici,
nitrai, anticolinergice, benzodiazepinele, prostaglandinele PG
E
1
, PG E
2

hormoni: glucagonul, secretina, colecistochinina, hormonii
progestativi
Factori ce influenteaza scderea tonusului SEI
Modulators of Lower Esophageal Sphincter Pressure

CRESC PRESIUNEA SCAD PRESIUNEA
Hormoni/pepti
de
Gastrina Secretina
Motilina Cholecystokinina
Substanta P Somatostatina
VIP
Neuromediatori Agonisti -Adrenergic Antagonisti -Adrenergic
Antagonisti -Adrenergici Agonisti -Adrenergic
Agonisti Cholinergic Antagonisti Cholinergic
Alimente Proteine grasimi
Ciocolata
Menta
Ati factori Histamine Theophyllina
Antiacide Prostaglandine E2 and I2
Metoclopramid Serotonina
Domperidona Meperidina
Cisaprid Morphina
Prostaglandina F2 Dopamina
Baclofen Blocante de canale de calciu
Diazepam
Barbiturice
Factori ce
influenteaza
presiunea in
SEI

Sleisenger and Fordtran's
Gastrointestinal and Liver
Disease, 9th ed. 2010

= totalitatea mecanismelor implicate n ndeprtarea materialului
refluat:
2 fenomene:
Cl de volum: continutul refluat este readus in stomac
Cl acid: restabilirea pH-ului esofagian normal

Patru factori :
gravitaia
peristaltica esofagian propagarea bolusului alimentar
saliva
Secretia glandelor esofagiene

determin neutralizarea (clearence-ul) aciditii intraluminale
esofagiene cu ajutorul bicarbonailor din saliv i din secretia
glandelor submucoase ale esofagului .
2. Cleareance-ul (CL) esofagian
Rolul salivei:
Saliva e o baza slaba: pH: 6,4-7,8
Masticaia crete secreia de bicarbonai, mucin, factor epidermal de
cretere i prostaglandine,
Saliva protejeaza esofagul de acid i pepsin.

Reducerea salivaiei expunerea la acid a mucoasei esofagiene.
Reducerea salivaiei n perioada nocturn explic simptomatologia de
reflux aprut n timpul somnului, sau imediat la culcare.
Xerostomia esofagita

Fumatul influenteaza secretia salivara:
detemina secreiei salivare scaderea clearence-ul esofagian la 50% fa de
nefumtori
coninutul n baze al salivei cu 60% fa de nefumtori
Saliva
Si subiectii sanatosi au reflux acid, dar nu au simptome sau esofagita
datorita mecanismelor de rezistent tisular mpotriva injuriei acide
esofagiene.
Mecanismele de rezistenta tisulara pot fi subclasificate n:
pre-epiteliale
1. stratul de mucus, mai redus
2. stratul neclintit de ap
3. concentraia de ioni bicarbonici de la suprafata celulelor epiteliale;
gradientul de pH ntre lumen i suprafaa celular este 1:10 in esofag
(in stomac si duoden = 1:1000-1:10000)
epiteliale
1. barierele fizice (membrane celulare, complexe intercelulare
jonctionale, dar mult mai slabe dect in cazul mucoasei gastrice)
2. barierele funcionale (mecanisme de aprare celular mpotriva
agresiunii acide, mecanisme de reparare epitelial)
post-epiteliale (fluxul sanguin mucosal

3.Factori de rezistenta tisular
Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 9th ed. 2010
Acidul si pepsina activata- factori primordiali n producera
BRGE si a esofagitei

Pacientii cu BRGE au deobicei aciditate gastrica normala

Refluxul duodenogastric favorizeaza si el BRGE si
complicatiile acesteia.

Refluxul acid si cel biliar au efecte sinergice
asupra producerii BRGE

Inhibitia agresiva a secretiei acide cu IPP are efect in ambele
cazuri (reflux acid si reflux biliar duodenogastric) deoarece
scade volumul continutului gastric disponibil refluxului


Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 9th ed. 2010
Factorii de agresiune
Mecanismul dominant al producerii simptomatologiei n
boala de reflux este prin contactul mucoasei esofagiene cu
acidul i pepsina.
The Genval Workshop Report, 1999
Genval statement 3
Factorii de agresiune
0
20
40
60
80
100
Activitatea maxim a pepsinei
(%)
Activitatea pepsinei gastrice este maxim
la un pH sub 4
pH-ul sucului gastric
4 3 2 1
Adapted from Berstad 1970
Frecvena simptomelor refluxului acid este direct
corelat cu timpul n care pH-ul esofagian este <4
0
2
3
5
7
8
Expunerea intraesofagian acid
(% timp cu pH <4)
69 912 1215 1518 1821 2124 03 36
Intervalul de timp din zi (ore)
Simptome
aproape continue
Simptome zilnice
Simptome
ocazionale
Persoane
sntoase
n=190
1
4
6
Joelsson & Johnsson 1989
Dilatatia spatiilor intercelulare vizibila la microscopul electronic
(spatiile albe, neregulate din imagine), il reprezinta cel mai
precoce marker celular de BRGE si este independent de gradul
esofagitei (Calabrese C, Fabbri A, Bortolotti M)
Normal Reflux
biliar
BRGE
eroziva
BRGE
noneroziva
Acid
Pepsina
Bicarbonat
Teminaii
nervoase
1 2 3
Jonciuni
celulare
strnse
Jonciuni
celulare
lrgite
Aciditatea este factorul central n producerea simptomelor
i a leziunilor bolii de reflux
Atacul acido-peptic (1) slbeste jonctiunile celulare(2), lrgind spaiul
intercelular(3). Aici vor ptrunde cantitti crescute de suc gastric(3).
Infectia cu H. Pylori, in
special cu tulpina cagA+ agent
antisecretor biologic care scade
aciditatea gastrica si in felul acesta
protejeaza pacientii cu BRGE de
aparitia esofagitei severe si a
esofagului Barrett

Helicobacter pylori si BRGE
Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 9th ed. 2010
CONDITII ASOCIATE RGE
STARI FIZIOLOGICE
SPORTURI DE FORTA, GRADINARIT, REPARATIE AUTO
OBEZITATE
SARCINA
BOLI SISTEMICE
SCLERODERMIE
DIABET ZAHARAT
Sindrom Zollinger-Ellison
SUBSTANTE CHIMICE
ALCOOL, NICOTINA, CAFEA
ANTICOLINERGICE, NITRATI, ALFA AGONISTI, BETA BLOCANTI,
CALCIU BLOCANTI, TEOFILINA, BENZODIAZEPINE
ALTE CONDITII:
Miotomia Heller pentru achalazie
Bandare gastrica pentru obezitae morbida
Sonda nazogastrica de mai mult timp
CLINICA BOLII DE REFLUX
GASTROESOFAGIAN
SE BAZEAZA PRACTIC EXCLUSIV PE ANAMNEZA
NU EXISTA SEMNE LA EXAMENUL OBIECTIV ( LA BRGE
NECOMPLICATA )
RAREORI EXISTA CORESPONDENTA INTRE
SEVERITATEA SIMPTOMELOR SI MODIFICARILE
ENDOSCOPICE (MACROSCOPICE )
PACIENTI CU SIMPTOME TIPICE DE REFLUX DAR FARA
pH - METRIE /24 h POZITIVA
Clasificarea manifestrilor clinice ale BRGE
Sindroame esofagiene
Sindroame extraesofagiene
Sindroame
simptomatice
fr injurie
Sindroame cu
injurie esofagian
simptome
Asociaii
stabilite
Asociaii
presupuse
1. Sindrom tipic de
reflux (pirozis,
regurgitatii)
2. Sindromul durerii
toracice de reflux
3. Simptome atipice
(odinofagie,
great,
hipersalivatie)
1. Esofagita de reflux
2. Strictura de reflux
3. Esofagul Barrett
4. ADK esofagian
1. Sindromul tusei de
reflux
2. Sindromul
laringitei de reflux
3. Sindromul
astmului de reflux
4. Sindromul
eroziunilor dentare
de reflux
1. Faringita
2. Sinuzita
3. Fibroza pulmonar
idiopatic
4. Otita medie
recurent
Manifestari clinice ale BRGE
SIMPTOME TIPICE
PIROZIS
REGURGITATIE ACIDA
ERUCTATIE
SIMPTOME ATIPICE
SIALOREE
GUST METALIC
DURERI
SIMPTOME DE
ALARMA
DISFAGIE
ODINOFAGIE
ANEMIE
SCADERE
PONDERALA
SIMPTOME ALE
COMPLICATIILOR
DISFAGIE
HDS
FEN.RESPIRATORII
ETC.
Genval GERD Guidelines, Dent et al 1999
Genval statement 15
Genval statement 14
PIROZIS simptomul principal n BRGE
Pirozisul este cel mai frecvent simptom n boala
de reflux, care apare la cel puin 75% din
pacieni
Pirozisul, care apare n absena esofagitei
definite endoscopic este cel mai frecvent datorat
refluxului gastroesofagian
SIMPTOME TIPICE - CLASICE
1. PIROZIS
Senzatie de arsura localizata retrosternal inferior si
care uneori iradiaza catre gat;
Este accentuat daca pacientul se culca imediat dupa
masa si de manevrele care cresc presiunea abdominala;
Accentuat de: alcool, grasimi, cafea ciocolata, citrice,
alimente fierbinti, suc de rosii, condimente;
Diagnostic diferential:
ULCER PEPTIC
AFECTIUNI CORONARIENE
SPASM ESOFAGIAN
CANCER ESOFAGIAN
AFECTIUNI BILIARE
2. REGURGITATIE ACIDA
Continutul gastric acid progreseaza fara
efort pana in gat sau in cavitatea bucala
50 % din pacienti au regurgitatie
Corelate cu pH esofagian scazut

3. ERUCTATIE
Progresia aerului din stomac spre esofag

SIMPTOME TIPICE - CLASICE
FRECVENTA SIMPTOMELOR TIPICE
BRGE
PIROZIS = 60 - 85 %
REGURGITATII ACIDE = 50 %
ASOCIERE PIROZIS - REGURGITATII ACIDE = 88 %
SIMPTOME DIURNE = 80 %
SIMPTOME DIURNE SI NOCTURNE = 60 %
CALMATE DE ALIMENTATIE = 21 %
ASOCIERE ESOFAGITA TE DEFLUX - HERNIE
HIATALA = 80 %
SIMPTOME ATIPICE
SIALOREE = HIPERSALIVATIE
GRETURI
VARSATURI
GUST METALIC
SUGHIT
EROZIUNI DENTARE
SENZTIE DE NOD IN GAT
DISFAGIE (atentie, de obicei apare in BRGE complicata!!!)
DURERE TORACICA NONCARDIACA SI NELEGATA
DE DEGLUTITIE
Semne si simptome de alarm
1. Sngerare (HDS)
2. Anemie
3. Scdere ponderal neexplicat
4. Disfagie progresiv dificultate la deglutitie
5. Odinofagie durere la deglutitie
6. Vrsturi recurente
7. Istoric familial de cancer GI
8. Malignitti esogastrice n antecedente
9. Prezenta nocturn a simptomelor uzuale
(pirozis/regurgitatii)
10. Simptome recurente / de lung durat (ce
creeaz un discomfort semnificativ pacientului)
Obligatoriu sunt urmate de trimiterea
pacientului la examinare endoscopic
Manifestari extraesofagiene ale BRGE
Manifestri cardiace:
non cardiac chest pain
durere retrosternal cu
caracter anginos dar apare
postprandial i n timpul unor
eforturi ce implic creterea
presiunii abdominale

Manifestri respiratorii:
tuse seac (la nefumatori),
persistent,
astm bronsic,
sforit nocturn,
eroziuni dentare ,
fibroz pulmonar (la unele
cazuri cu reflux dovedit)
Penumonii de aspiratie

Manifestari in sfera ORL:
disfonie - laringite de reflux
faringite


Diagnostic diferential
Simptomele BRGE pot mima alte boli:
Achalasia,
Diverticul Zenker
Gastropareza,
Litiaza biliara
Ulcer peptic
Dispepsie functionala
Angina pectorala
Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 9th ed. 2010
Diagnosticul BRGE
Se pune usor pe prezenta simptomelor
clasice de reflux: pirozisul si
regurgitatiile acide

Acestea sunt suficiente pt dg si pt a
incepe tratamentul
Diagnostic bazat
pe simptome
Evaluarea
riscului
Endoscopie
Simptome
de alarma
Tratament
empiric
Folosind diagnosticul bazat pe simptomatologie,
majoritatea pacientilor pot fi tratati in ambulator
Insucces
terapeutic
Reflux esofagian
non-eroziv
Esofagita
de reflux
~35%
Complicatii ale
refluxului
~5%
~60%
~95%
dintre
pacientii
tratati
ambulator

Adapted from Labenz J et al. World J Gastroenterol 2005;11:42919
1
DeVault KR, Castell DO. Am J Gastroenterol 2005;100:190200; Rao G. J Fam Pract 2005;54(12 Suppl):38
Simptome
suparatoare
Fara simptome
de alarma
Explorari paraclinice in BRGE
ENDOSCOPIE ENDOBIOPSIE
TRANZIT BARITAT ESOFAGOGRAMA
PH- METRIE ESOFAGIANA
MANOMETRIE ESOFAGIANA
SCINTIGRAFIE
ECOGRAFIE
IMPEDANTA ESOFAGIANA
CAPSULA ENDOSCOPICA PENTRU ESOFAG

Explorari paraclinice in BRGE
Cnd trebuie efectuate?
Diagnostic incert
Simptome atipice (durere precordial,
simptome pulmonare sau ORL)
Simptome asociate cu complicaii (disfagie,
odinofagie, scdere ponderal inexplicabil,
HDS, anemie)
Rspuns inadecvat la tratament
Simptome recurente

I. Teste pentru evidentierea
refluxului in BRGE
1. pHmetrie esofagiana
2. Impedanta esofagiana
3. Tranzit baritat esofagian
(esofagograma) - evidentiaza refluxul
mai bine ca EDS
Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 9th ed. 2010
II. Teste pentru evaluarea
simptomelor BRGE
1. Testul terapeutic empiric
2. Monitorizarea pHmetriei esofagiene cu
analiza simptomelor
Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 9th ed. 2010
III. Teste pentru evaluarea afectarii
mucoasei esofagiene
1. Endoscopia digestiva superioara
(EDS)
2. Biopsia endoscopica
3. Videocapsula endoscopica esofagiana
4. Tranzitul baritat - esofagograma
Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 9th ed. 2010
IV. Teste pentru evaluarea functiei
esofagiene
1. Manometria esofagiana
2. Impedanta esofagiana
Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 9th ed. 2010
BRGE: dou categorii principale
Pacieni cu BRGE
noneroziva
60%
Pacieni cu BRGE cu
esofagit
40%
Pacieni fr
complicaii 35%
Pacieni cu
complicaii 5%
Pacienii cu BRGE
100%
Endoscopia digestiva superioara n
BRGE
Prima explorare paraclinic de efectuat
Sensibilitatea e mica dar specificitatea e excelenta: 90-95%
Evideniaz sau exclude:
o leziune esofagian
o leziune gastro-duodenal
o hernie hiatal
Permite biopsierea leziunilor
Cel mai frecvent sunt intalnite in BRGE:
Edem, eritem, friabilitate, granularitate, eroziuni, ulcere
Esofagita de reflux
Clasificarea endoscopica a
esofagitei erozive (ER)
Clasificarea Savary Miller a ER

Gradul I leziuni hiperemice sau erozive
neconfluente n esofagul inferior

Gradul II leziuni erozive, exudative,
confluente, necircumfereniale

Gradul III leziuni difuze, hemoragice,
circumfereniale

Gradul IV complicaii (stenoz, ulcer)

Gradul V esofag Barrett
Clasificarea Los Angeles a ER

Stadiul A cel puin o zon de pierdere
de substan (eroziune) 5 mm

Stadiul B cel puin o pierdere de
substan > 5 mm, neconfluente

Stadiul C o pierdere de substan
extins pe 3-4 pliuri,
necircumferenial
Stadiul D pierdere de substan
circumferenial
Esofagita - Clasificarea Los Angeles
BIOPSIE Dg Histopatologic in BRGE:
celule inflamatorii (eozinofile si neutrofile)
dispersate printre celulele epiteliale scuamoase
MONITORIZAREA CLINICA
IN CAZUL BRGE :
FARA SIMPTOME ATIPICE
FARA SIMPTOME ALARMANTE
NECOMPLICATE

PENTRU EVITAREA EXPLORARILOR INVAZIVE SI / SAU
COSTISITOARE LA GRUP MARE POPULATIONAL

INCLUDE URMARIREA TERAPIEI SI EVALUAREA MODALITATII
TERAPEUTICE OPTIME LA FIECARE PACIENT
MONITORIZAREA CLINICA
PIROZIS
DURATA
FRECVENTA
INTENSITATE
NOCTURN
CALITATEA VIETII
REGURGIATII ACIDE
APARITIA DE DISFAGIE, ODINOFAGIE
CURBA PONDERALA
PARAMETRI BIOLOGICI STANDARD ( Hb )
LOCUL RADIOLOGIEI IN BRGE
Indicatia principala: prezenta disfagiei la un
bolnav cu simptome tipice de BRGE
Evidentiaza refluxul mai bine ca EDS (manevre de
provocare a RGE ex pozitia Trendelemburg)
Diagnosticul conditiilor favorizante BRGE:
HGTH,
Staza gastrica,
tulburari motorii esofagiene,
Complicatii ale BRGE: stenoze, ulcer, ADK, etc
Nu pt Esofagita poate detecta modificari doar in
esofagitele moderate si severe
Testul standard pt dg RGE patologic
Msoar Ph-ul n esofagul inferior pe timp de 24 h (sistem
Holter), la 5 cm deasupra SEI
Demonstreaz durata RGE
Episoadele de RGE = episoadele cu pH<4
24h , pH < 4, > 5 % (N 4-5,5%)
1/4 din esofagite au pH-metrie NORMALA
1/4 din pH-metriile ANORMALE - NU au esofagita
Sensibilitate :77-100%
Specificitate:85-100%
NOU: combinarea impedantei cu pH-metria esofagiana-
permite masurarea refluxului acid si nonacid


pH-METRIA ESOFAGIANA (1)

INDICATII
pacientii cu RGE cu EDS normala
Inainte de fundoplicatura
BRGE rezistenta la tratament si modif EDS echivoce
Coreleaz prezena RGE cu apariia simptomelor
extradigestive
NEINDICATA / CONTRAINDICATII
Simptome tipice/alarmante de reflux
Esofagita la EDS
Reflux alcalin
pH-METRIA ESOFAGIANA (2)
pH-METRIE ESOFAGIANA
MANOMETRIA ESOFAGIANA
NU este de prima intentie

Nu se indica in evaluarea RGE necomplicat

INDICATII:
Durere toracica noncardiaca
Inaintea tratamentului chirurgical antireflux
In BRGE rezistenta la tratament
In tulburari de motilitate esofagiana:
Spasm difuz
Achalazie
Esofag in spargator de nuci
Se face in centre specializate

Evidentiaza:

Timpul de tranzit esofagian
Timpul de golire gastrica


SCINTIGRAFIA ESOFAGIANA
ECOGRAFIA IN BRGE
Permite:
Calculul timpilor de golire gastrica
Valoare redusa pe zona esofagiana in
BRGE
Ecoendoscopia

BRGE - Diagnostic diferenial
Alte boli ale esofagului:
esofagita postcaustic
esofagite virale i fungice
cancer esofagian
acalazia
stenoza esofagian
diverticuli esofagieni
Simptomele extradigestive ale BRGE
angina pectorala, astmul cardiac, pericardita, pleurezia
debutul crizelor de astm bronic (la copii)
Alte boli ale tractului digestiv superior (ulcerul gastric i
duodenal, cancerul gastric, pancreatita, litiaza biliara, etc)
BRGE - Diagnostic diferenial
DURERE TORACICA
ESOFAGIANA
ESOFAGITA ( NON BRGE )
SPASM ESOFAGIAN
TUMORA ESOFAGIANA
NONESOFAGIANA
MIOCARDICA - PERICARDICA
TORACICA - PLEURALA
ULCER PEPTIC
PANCREATICA
BILIARA
CORONARIANA
25 % DIN PACIENTII INTERNATI PT CICD AU BRGE
20 % DIN EI AU MODIFICARI MOTORII ESOFAGIENE
UNII LE ASOCIAZA
DISFAGIA
ESOFAGIANA
CANCER
STRICTURI - MEMBRANE
SCLERODERMIE
ACHALAZIE
AF. NEURON MOTOR - NEUROPATII ( DIABET )
EXTRAESOFAGIANA=COMPRESII
GUSA RETROSTERNALA
ANEVRISM AORTIC
HIPERTROFIE ATRIU STG
CANCER BRONSIC
ADENOPATIE
BRGE - Diagnostic diferenial
ULCERUL DUODENAL
SIMPTOMATOLOGIA DE ULCER POATE SA SE
ASEMENE CU BRGE
SIMPTOMATOLOGIA DE BRGE POATE SA SE
ASEMENE CU ULCERUL
COEXISTA FRECVENT;
40 % DIN ULCEROSI AU pH - METRIA ESOFAGIANA
LA 24 h ANORMALA
30 % DIN ULCEROSI AU MODIFICARI
ENDOSCOPICE SAU HISTOLOGICE DE REFLUX
ESOFAGIAN
BRGE - Diagnostic diferenial
EVALUAREA PREOPERATORIE
EDS obligatoriu
pH METRIA mai ales in lipsa esofagitei
MANOMETRIA esofagiana:
pentru excluderea unei tulburari motorii
La cei cu RGE si simptome atipice, disfagie,
regurgitatii nonacide, cu lipsa de raspuns la
tratament medicamentos

BRGE Evoluie
ndelungat, cu perioade bune alternnd cu
altele mai rele
Cazurile necomplicate sunt o regul
BRGE Complicaii
1. Esofagita Eroziva (ER) de diferite grade
2. Ulcer peptic esofagian
3. Hemoragie digestiva superioara
3. Stenoz esofagian peptica
4. Esofagul Barrett
5. Cancerul esofagian
Esofagul Barrett
Diagnostic histologic necesita EDS+ Biopsie
Def Esofagul Barrett :
Metaplazie epitelial (gastric sau intestinal) a
epiteliului scuamos normal esofagian: celulele
columnare inlocuiesc celulele scuamoase normale
afectate de reflux.
Modificarea se produce in esofagul distal
Patogenie: Reprezinta o modalitate de aparare la
reflux
Este o stare premalign, cu mare risc de
malignitate


Esofagul Barrett CLASIFICARE
ANATOMOPATOLOGICA
BARRETT LUNG = > 3 CM
DEASUPRA JEG *
BARRETT SCURT = < 3 CM
DEASUOPRA JEG


* MAREA MAJORITATE A
MALIGNIZARILOR
HISTOPATOLOGICA
TIP JONCTIONAL = CEL
MUCOSECRETANTE
TIP FUNDIC SECR
CLORHIDROPEPTICA (
SAU ATROFICA )
TIP INTESTINAL (
ABSORBTIV ) *
Esofagul Barrett DIAGNOSTIC
CINIC necaracteristic
PARACLINIC
DOAR EDS + HISTOPATOLOGIC
Aspect endoscopic: mucoas roie, metaplazic (diferit de
mucoasa roz esofagian), circular, istmic, sub forma de
flacara sau sub form de insule
Esofagul Barrett - COMPLICATII

DISPLAZIE

TIP 1 = GRAD SCAZUT (
ADENOMATOS )
TIP 2 = GRAD INALT (
PSEUDOSTRATIFICAT )
= CARCINOM IN SITU
MALIGNIZARE =
ADENOCARCINOM

TIP 1 = PROTRUZIV
TIP 2 = SUPERFICIAL
PLAT
TIP 3 = DEPRIMAT
Esofagul Barrett Conduit
terapeutic
MEDICAL = IPP pe termen lung
ENDOSCOPIC
Terapie fotodinamica
Ablatie cu radiofrecventa cu sistemul HALO
Coagulare cu plasma argon
Rezectie endoscopica mucozala a insulelor de
mucoasa displazica
CHIRURGICAL LA DISPLAZIE SEVERA
SAU CANCER
Esofagul Barrett Conduit
terapeutic

Barrett fara displazie la 2 EDS consecutive: supraveghere
endoscopica la trei ani
Barrett cu displazie: repeta EDS cu biopsii extensive pe care le
mai vede un anatomopatolog
metaplazie intestinal, fr displazie la biopsii extensive -
tratament medicamentos cu supraveghere endoscopic i
bioptic la 2 ani
grad sczut de displazie - tratament medicamentos i biopsii
anuale
displazie nalt tratament individualizat: endoscopic sau
chirurgical sau tratament medicamentos cu biopsii seriate la 3-6
luni

Complicatii BRGE: CANCERUL
ESOFAGIAN
ADENOCARCINOM
PE SD BARRETT LUNG CU
METAPLAZIE
INTESTINALA
RELATIE CU BRGE
CARCINOM EPIDERMOID
PE MUCOASA NORMALA
FACTORI ETIOLOGICI =
FUMAT ( MESTECAT TUTUN ),
ALCOOL, ALIMENTE
CONDIMENTATE ( HENAN -
CHINA )
CANCER ORL SINCRON SAU
METACRON
TRATAMENTUL BRGE
MODIFICAREA STILULUI DE VIATA
TERAPIA POSTURALA
REGIM ALIMENTAR
MEDICAMENTE CE RELAXEAZA SEI= DE
EVITAT (medicamente care scad presiunea
SEI: blocanii Ca
2+
, nitraii, xantinele,
anticolinergicele, cofeina)
TRATAMENT MEDICAL
TRATAMENT CHIRURGICAL


MODIFICAREA STILULULUI DE VIATA
RENUNTAREA LA FUMAT =
IMPIEDICA CLEARENCE-UL ESOFAGIAN
CRESTE FRECVENTA RELAXARILOR SEI
OBEZITATEA
SCADERE PONDERALA
ACTIVITATE FIZICA
EVITAREA ALIMENTELOR CE FAVORIZEAZA
REFLUXUL
TRATAMENTUL BRGE
TERAPIE POSTURALA

somnul cu trunchiul mai ridicat, la 20 ,
alimentaia de seara cu cel putin dou ore inainte de
culcare,
masticaia bun,
Evitarea clinostatismului postprandial
evitarea meselor abundente
Evita postprandial: sa se aplece, sa efectueze depanari
auto sau sa faca sport de forta

TRATAMENTUL BRGE
TRATAMENTUL BRGE-

REGIM ALIMENTAR
NU SE RECOMANDA VOLUM ALIMENTAR
CRESCUT DEOARECE:
presiunea intragastrica
Intarzie evacuarea gastrica
Scade presiunea SIE
Irita mucoasa esofagiana
TRATAMENTUL BRGE-
REGIM ALIMENTAR
ALIMENTE CE FAVORIZEAZA RGE
grasimi,
lichide gazoase,
alcool,
cafea,
Ciocolat
Condimente
Tomate
citrice
BRGE Tratament medicamentos
1. Antisecretorii scad secreia gastric
acid:

Blocanii H
2
: - Ranitidin 150 mg de 2 ori pe zi
- Famotidin 40 mg/zi
- Nizatidin 150 mg de 2 ori pe zi
Au efecte mai reduse i de durat mai scurt n
combaterea aciditii gastrce.
Sunt utilizai ca automedicaie sau n combinaie cu
IPP


BRGE Tratament medicamentos
1. Antisecretorii (continuare)

Inhibitorii pompei de protoni: - Omeprazol 20 mg de 2 ori pe zi
- Pantoprazole 40 mg/zi
- Lansoprazole 30 mg/zi
- Rabeprazole 20 mg/zi
- Esomeprazole 40 mg/zi

medicaia de elecie n BRGE
Durata de administrare si doza depind de severitatea cazului (prezenta
esofagitei, gradul ei, etc)
Administrarea medicamentului: dimineaa cu 30 de minute inainte de micul
dejun.
Durata tratamentului pentru faza acut este de 6-8 sptmni.
Lipsa de rspuns implic dublarea dozei de IPP i , eventual, revizuirea
diagnosticului.
A doua doz de IPP( sau Inhibitor H2) se administreaz seara
BRGE Tratament medicamentos
2. Prochinetice :
Metoclopramid 10 mg, cu 30` nainte de mas (crete
tonusul SEI)
Domperidon (Motilium) - 10 mg, cu 30` nainte de mas (nu
are efecte extrapiramidale)
Cisapride - 10 mg, cu 30` nainte de mas (nu se mai foloseste
insa pt ca induce aritmii cardiace)
Trimebutina (Debridat) - 3x 100 mg/zi.

Mod de actiune:
CONTRACTIA SIE
CLEARENCE ESOFAGIAN
EVACUARE GASTRICA



BRGE Tratament medicamentos
3. Antiacide medicatie topica:
Sruri de magneziu i aluminiu (Maalox, Novalox, Rennie) cu
aciune neutralizant direct, efect simptomatic adesea
spectacular
Alginat de sodiu (Gaviscon, Nicolen) formeaz un strat
protectiv deasupra mucoasei esogastrice
4. Protectoare ale mucoasei:
Sucralfatul (sucroz polisulfatat de aluminiu) leag srurile
biliare i pepsina i stimuleaz secreia de prostaglandine
BRGE - Tratament
Endoscopic
Stricturile esofagiene dilatare cu dilatatoare
Savary sau cu balonae de presiune
Hemoragia digestiv superioar injecii cu solutii
de Adrenalin, coagulare cu plasma cu Argon,
aplicaii de hemoclipuri
Esofagul Barrett - fotocoagulare cu plasm cu
Argon, terapie fotodinamica, ablatie cu
radiofrecventa HALO, rezectie endoscopica
Fundoplicatur endoscopic - Metodele endoscopice
antireflux nu sunt nc validate de timp


BRGE - Tratament
Chirurgical
Este o alternativ la tratamentul de lung
durat.
Foarte rar necesar, n cazurile rezistente la
terapia medicamentoas
Indicaia este ntrit de existena herniei
hiatale.
Ex: Fundoplicatura Nissen

Algoritm de tratament al BRGE
Peter J Kahrilas,
UpToDate2010
TERAPIA DE INTRETINERE IN BRGE
1. Tratament continuu, de lung durat.
la pacienii cu esofagite clasa C i D LA,
la pacienii cu Esofag Barrett.
In general se utilizeaza jumtate din doza de IPP.
2. tratamentul intermitent.
Medicaia se administreaz cu scop preventiv la intervale de timp variabile
n condiii n care pacientul considere posibil reapariia simptomelor
(abuzuri alimentare, consum de alimente cu efect favorizant al refluxului:
cicolat,lichide gazoase, grasimi, etc)
Se administreaz pe durata a 7-10 zile.
3. tratamentut on demand( la cerere, la nevoie)
Medicamentele se utilizeaz n momentul reapariiei simptomelor.
Durata: 7-10 zile dupa disparitia simptomelor

Terapie on demand( la cerere)
Pacient corect tratat in antecedente

Pacientul ncepe s ia IPP cnd resimte prima senzaie
de pirozis
De exemplu se permite o singur doz de IPP pe zi (20 mg
zilnic)

Pacientul ntrerupe administrarea de IPP (esomeprazol)
cnd au trecut cel puin 24 ore fr simptome (7-10
zile)
Terapie empirica
Tratamentul empiric insemn administrarea
terapiei BRGE la pacieni ambulatori fr
efectuarea investigaiilor specifice (endoscopia).

Aceasta strategie, perfect justificat economic, se
poate aplica pacienilor care nu prezint simptome
de alarm.

Dac acuzele nu au disprut dup 2 sptmni de
tratament corect condus se indic explorarea de
specialitate.
STRATEGIA TERAPEUTICA
STEP UP = DOZE CRESCANDE DE IPP SAU
ADAUGAREA DE PROKINETICE
STEP DOWN = DOZE DESCRESCANDE DE
IPP
EFICIENTA TERAPEUTICA CRESCANDA
AH2
PROK
IPP
IPP x 2
IPP + PROK
INDIVIDUALIZAREA TRATAMENTULUI
PACIENTI CU SIMPTOME RARE = MODIFICARE STIL DE
VIATA
SIMPTOME TIPICE DE REFLUX SAU CU ENDOSCOPIE
NEGATIVA ( ESOFAGITA ) = AH2, PROK = / - STIL DE
VIATA
ESOFAGITA A / B = A H2 6 - 8 s sau IPP 6-8 s CU
REEVALUARE
ESOFAGITA C / D IPP 8 s
COMPLICATII ( BARRETT ) IPP ANI !
REEVALUAREA TRATAMENTULUI INEFICIENT!
CONCLUZII
MASURILE GENERALE EFICIENTE
PE SIMPTOME / INSUF PE ESOFAGITA
MASURILE GENERALE - TRATAMENT STRICT
INDIVIDUALIZAT
STEP UP / STEP DOWN ?
NECESITA DOZE MAI MARI + DURATA MAI MARE DECAT
VINDECAREA ULCERULUI
REEVALUARE ( ENDOSCOPICA ) OBLIGATORIE LA
SIMPTOME REBELE
SELECTIE STRICTA CAZURI CHIRURGICALE ==> DE RISC
CHIRURGICAL / SITUATIE LOCALA
CHIR. DE ELECTIE ABORDAREA CELIOSCOPICA