Sunteți pe pagina 1din 84

Hemoragiile digestive

superioare
Pierderea de snge la nivelul tractului gastrointestinal se
poate prezenta din punct de vedere topografic ca
hemoragie digestiv superioar i inferioar.

Hemoragia digestiv superioar (HDS) este de 5 ori mai
frecvent ca cea inferioar i se datoreaz unei surse
situate proximal de ligamentul lui Treitz (jonciunea
duodeno-jejunal).

DEFINITIE
Hemoragia digestiva superioara (HDS) reprezinta hemoragia
datorata leziunilor localizate la nivelul tractului digestiv superior,
proximal de unghiul duodeno-jejunal (Treitz): naso-faringe,
esofag, stomac, duoden.
Se poate exprima clinic :
hemoragie clinic manifesta (hematemeza, melena sau
hematochezie), cu variate grade de severitate
hemoragie digestiva oculta (sindrom anemic)
HDS acuta reprezinta HDS
recent instalata
acompaniata de instabilitatea semnelor vitale, anemie si /
sau necesitatea transfuziilor de sange

Clasificarea hemoragiilor digestive:
Hemoragii digestive superioare (HDS)
Sangerare de la nivelul esofagului pana la nivelul
unghiului Treitz
Hemoragii digestive medii (HDM)
Unghiul Treitz Valva ileocecala
Hemoragii digestive inferioare (HDI)
Valva ileocecala Anus
Hemoragii digestive oculte evidentiate prin:
Reactia Adler (1.5 2.5 ml sange in scaun), sau
Hemocult (> 5 ml sange in scaun) etc.
Importanta HDS
Urgenta medicala!!!!

170 pacienti/100 000 locuitori/an (USA)

Mortalitate 10 % (variaza intre 5 si 10%) nemodificata din
1970

De 2 ori mai frecvente la varste > 60 ani

50 % prin ULCER 1/ 3 AINS

4 % prin VARICE 1 / 3 DECES !

Importanta HDS
Ulcerul gastric si duodenal reprezinta cea mai comuna
cauza de HDS non-variceala, insumand 50% din toate
HDS
Aproximativ 500 000 de pacienti sunt spitalizati anual in
SUA pentru ulcer hemoragic
Ulcerul duodenal sangereaza de doua ori mai frecvent decat
ulcerul gastric
Dintre cele 3 mecanisme patogenice ale ulcerului (acidul,
H.Pylori si AINS), numai AINS reprezinta un factor de risc
semnificativ asociat cu HDS (risc relativ 4-4.5)
80% din hemoragiile prin ulcer se opresc spontan
Printre cei 20% care continua sa sangereze mortatlitatea
ajunge la 30-40%
Abordarea pacientului cu sngerare
gastrointestinal are ca scop:
Diagnosticul pozitiv - recunoaterea hemoragiei
digestive;
Aprecierea gravitii hemoragiei, a status-ului
hemodinamic al pacientului,
Reechilibrarea si stabilizarea pacientului;
Diagnostic etiologic - determinarea sursei sngerrii;
Oprirea sngerrii;
Tratament hemostatic temporar si definitiv
Tratamentul cauzei sngerrii, atunci cnd este posibil;
Prevenirea recurenelor.
Recunoaterea sngerrii GI
anamneza atent i recunoaterea simptomatologiei
specifice:

hematemez,
melen,
hematochezie (rectoragie)
sngerare ocult

examen clinic complet / istoric detaliat (depistarea
eventualelor semne clinice de boala cronica hepatica
la pacientii la care nu se cunoaste etiologia exacta a
hemoragiei)

Leziunile ce pot fi surs de HDS, n
ordinea frecvenei
Ulcerul gastric i duodenal;
Sindrom Mallory-Weiss;
Varice esofagiene;
Leziuni Dieulafoys, ectazii vasculare, gastropatia portal
hipertensiv;
Ectazie vascular antral sau stomacul n pepene verde
(Watermelon Stomach);
Varice gastrice;
Afeciuni neoplazice;
Esofagite;
Gastrita eroziv;
Ulcer esofagian;
Duodenite erozive;
Fistula aortoenteric;
Hemobilia
Cauze de HDS severa pe o statistica a
UCLA, Los Angeles, SUA
CAUZA FRECVENTA %
Ulcer peptic 38
Varice gastrice sau esofagiene 16
Esofagita 13
Cauza nedeterminata 8
Tumori de tract digestiv superior 7
Angioame 6
Fisura Mallory-Weiss 4
Eroziuni 4
Leziune Dieulafoy's 2
Alte cauze 2
Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 9th ed., 2010
Etiologia HDS
1. Leziuni ale tubului digestiv
Patologie esofagiana
o Hemoragie esofagiana explozie sau eroziune
(85%) sunt hemoragii medii sau severe
o Esofagita de reflux sunt hemoragii usoare
o Hernie gastrica transhiatala
o Ulcere esofagiene
o Cancere esofagiene
o Tumori benigne esofagiene
Etiologia HDS
Patologie gastrica
o Ulcer gastric
Mica curbura, unghi gastric, sub cardial
Prepiloric, fata anterioara 30% sunt severe
o Gastrita eroziva
Stress chirurgical, arsuri intinse
Medicamente (AINS)
HDS moderate
o Cancer gastric operat HDS moderate
o Polipi/polipoze HDS usoare
o Cauze rare
Angiodisplazia gastrica (malformatii vasculare)
Sd. Mallory-Weiss ( varsaturi)
o Stomac operat
Sutura / ulcer / cancer gastric
Etiologia HDS
Patologie duodenala
o Ulcere duodenale mai ales de fata posterioara
sangerari moderate sau severe (70%)
o Duodenita acuta + gastrita acuta hemoragica
o Tumori duodenale rar
o Cauze rare:
Varice duodenale
Pancreas ectopic
Etiologia HDS
2. Leziuni la nivelul glandelor anexe
Patologie hepatica
o Hipertensiune portala
o Hemobilia
sange la nivelul cailor biliare manifestat prin triada
COLICA BILIARA + MELENA + ICTER
Origine ficat / vezicula biliara / cai biliare / pancreas
Patologie pancreatica
o Cauze benigne pancreatita acuta, pancreatita cronica
o Cancere pancreatice invazive in tubul digestiv
o HTP segmentara
Etiologia HDS
3. Cauze extradigestive

Sindroame hemoragipare prin:

Coagulopatii

Purpure

Hemofilie
Cnd pacientul este hemodinamic stabil se
pot aprofunda anamneza, obinnd noi date
de la pacient sau de la aparintori, n scopul
determinrii cauzei, sediului hemoragiei i a
severitii acesteia
Pacienii vrstnici pot sngera mai frecvent din diverticuli,
colit ischemic, afeciuni neoplazice, angiodisplazii;
Tinerii au n majoritatea cazurilor boal ulceroas, esofagit
sau varice, pot sngera dintr-un diverticul Meckel, etc.
Antecedentele pacientului: sngerare digestiv anterior i
etiologia acesteia, chirurgia aortei, afeciuni diverticulare
cunoscute, ingestia de antiinflamatorii nesteroidiene,
alendronat, corticosteroizi, tratament anticoagulant sau
antiagregant plachetar, afeciunile neoplazice, ciroza hepatic,
consumul de alcool, radioterapie, polipectomie, scderea
ponderal etc, au un rol important n orientarea asupra
etiologiei hemoragiei digestive i a gravitii acesteia.
Examenul clinic poate releva date importante ce ne pot
orienta asupra etiologiei sngerrii GI. Hepatosplenomegalia,
angioamele stelate, eritroza palmar, telangiectaziile cutanate,
purpura, etc., pot orienta spre anumite afeciuni i etiologii
CLINICA HDS
Hemoragia
Exteriorizata ca:
Hematemeza
Melena
Hematochezie
Oculte
Consecinta HDS
Hematologica: Hb, Ht
Hemodinamica: TA, AV,
Cauza HDS
Hematemeza
Reprezint vrstura cu snge.
Cand cantitatea de snge din cavitatea gastric > 200 ml se
declaneaz reflexul de vom.
Debit crescut al sngerrii pacientul vars snge
proaspt, rou deschis.
Debit mic degradarea parial a hemoglobinei sub
aciunea acidului clorhidric din sucul gastric Lichidul
vrsat are astfel un aspect rou brun, cu cheaguri, sau de
za de cafea
Hematemeza se datoreaz unei surse de sngerare situat
proximal de jonciunea duodenojejunal, de ligamentul lui
Treitz.
Dg Dif: Hemoragiile orofaringiene, epistaxis, hemoptizii
Melena
Reprezint eliminarea de scaune negre, lucioase, ca
pcura, aderente i urt mirositoare, aspect datorat
transformarii hemoglobinei n hematin sub
aciunea acidului clorhidric gastric i a bacteriilor
din tractul gastrointestinal.
Pentru ca o HDS s se exteriorizeze ca melen
sngerarea trebuie s fie de minim 60 ml (dup unii
autori chiar mai mult, 100 ml) i tranzitul s dureze
minimum 8 ore.
Cauza: de obicei sngerri cu surs deasupra
ligamentului lui Treitz
Hematochezia (rectoragia)
reprezint eliminarea de snge deloc sau puin
modificat (aspect de vin rou) pe cale rectal.
originea hematocheziei tractul digestiv inferior,
dar si superior
in pana la 10-15 % din cazuri cauza hematocheziei
e o HDS evidenta la EDS.
Recunoaterea severitii sangerarii
GI
Evaluarea gradului hemoragiei dupa:
cantitatea de snge pierdut,
viteza cu care se realizeaz pierderea.
Stratificarea riscului pacientilor are rol important in
managementul acestora.
Afeciunile comorbide asociate nrutesc prognosticul i
trebuiesc avute n vedere la evaluarea pacientului i aprecierea
riscului vital al acestuia.
Mortalitatea prin HDS a rmas constant n ultimii 50 de ani,
fiind estimat la aproximativ 10% din cazuri.
Mortalitatea prin HDI : 3,6%
Relaia ntre semnele vitale, severitatea
hemoragiei i cantitatea de snge pierdut
Cantitatea de snge
pierdut (procent din
volumul intravascular)

Modificri hemodinamice

Severitatea
hemoragiei
Sub 500 ml
(<10 %)
Nu prezint modificri hemodinamice Minor
ntre 500-1000 ml
(10-20%)
Modificri posturale (ameeli,
hipotensiune ortostatic,
tahicardie, lipotimie)
Moderat
Peste 1000-1500 ml snge
(20-25%)
Transpiraii reci, puls filiform,
prbuirea tensiunii arteriale, oc;
pacient agitat, anxios, treptat
devine obnubilat sau ii pierde
starea de contien.
Sever
Factorii de risc crescut pentru resangerare sau
deces, la evaluarea initiala a pacientului cu
HDS
1. Factori clinici:
1. Varsta>65 ani
2. Instabilitatea hemodinamica (hipotensiunea arteriala ortostatica,
starea de soc, etc.)
3. Prezenta comorbiditatilor
4. Hematocritul scazut (scaderea cu cel putin 6%)
5. Necesar mare de sange transfuzat (peste 2 UI de masa eritrocitara)
6. Hemoragia activa (scaune melenice sau prezenta de sange rosu,
proaspat la tuseul rectal, in lichidul de varsatura sau in aspiratul
nazogastric)
7. Sepsisul, retentia azotata, afectiunile hepatice, coagulare alterata,
alcoolismul cronic
Factorii de risc crescut pentru resangerare sau
deces, la evaluarea initiala a pacientului cu
HDS
2. Factori endoscopici:
1. Sangerarea activa, in special arteriala
2. Vas vizibil in craterul ulceros
3. Cheag aderent
4. Ulcer >2cm
5. Ulcer localizat pe peretele duodenal posterior sau pe mica curbura
gastrica
6. Tipul leziunii hemoragice: ulcer, varice sau cancer, afectiunile
hepatice, coagulare alterata, alcoolismul cronic

In functie de acesti factori se stabileste si daca pacientul va fi internat, pe ce
sectie (gastroenterologie, chirurgie, terapie intensiva), sau va primi
tratament in ambulator
Ali factori care influeneaz supravieuirea n
hemoragiile digestive severe
Echipele de ngrijire n urgen: experien i dotare;
Posibilitatea de resuscitare energic i de efectuare la timp a
transfuziilor de snge necesare;
Efectuarea EDS n primele 12 ore de la debut diagnosticarea
precoce a sursei posibilitatea efecturii hemostazei
endoscopice; chiar dac nu evit intervenia chirurgical,
permite temporizarea interveniei pn la stabilizare
hemodinamic;
Diagnosticul prompt al resngerrii;
Intervenia chirurgical s se fac la timp selecionnd bine
cazurile cu indicaie chirurgical;
Acces la echipe chirurgicale cu experien n intervenii de
urgen pe tractul digestiv superior;
Efectuarea n urgen a unor intervenii chirurgicale minime, ct
mai puin laborioase
Precizarea etiologiei HDS
Este esenial pentru conduita terapeutic
De foarte multe ori este greu de realizat n primele ore.
Creterea accesibilitii metodelor moderne de diagnostic
i tratament endoscopic a permis diagnosticul precoce i
realizarea hemostazei definitive sau temporare pn la
posibilitatea realizrii interveniei chirurgicale n condiii
optime, a sczut necesarul de transfuzii i mortalitatea.
Endoscopia digestiva in urgenta, diagnostica si terapeutica
rol major
Indicatiile efectuarii EDS de urgenta
Hemoragia digestiva severa (soc hemoragic) sau
prezenta factorilor de prognostic nefavorabil ce
impun interventia terapeutica de urgenta

Suspiciunea prezentei varicelor esofagiene

Existenta unui grefon aortic

Excluderea HDS in prezenta unei hematochezii

In HDS acuta EDS se efectueaza in primele 24 de ore de la
prezentare (intre 2 si 24 de ore).

EDS permite diagnosticul leziunii, tratament endoscopic
atunci cand acesta se impune, stabilirea riscului pacientului
si a conduitei terapeutice ulterioare.

EDS se efectueaza cat mai repede, in primele 12 ore, in
urmatoarele situatii:
Prezenta de sange proaspat in aspiratul nazogastric
Instabilitate hemodinamica
Hemoglobina sub 8 g/dL si
Leucocite > 12000 celule/microL

Momentul efectuarii EDS in HDS variceala activa:

cat mai curand dupa internare (in primele 12 ore)
in special la pacientii cu sangerare semnificativa clinic sau
cu semne sugestive de ciroza


Conferinta de consens - Baveno IV:
tratamentul HDS variceale active
de Franchis R, Journal of Hepatology, July 2005, Vol. 43(1), p:167-176.
O leziune poate fi incriminata drept cauza a hemoragiei
digestive daca:
sangereaza activ in cursul examinarii
prezinta cheag aderent
in prezenta hematemezei, o leziune unica detectata endoscopic
poate fi considerata drept cauza a hemoragiei, chiar in absenta
sangerarii active sau prezentei cheagului

Efectuarea EDS la > 48 h de la momentul unei melene
poate fi negativa la pacientul cu sindrom Mallory Weiss
sau eroziuni gastrice / duodenale (vindecarea leziunilor)
DIAGNOSTICUL ENDOSCOPIC
Factori de risc asociati cu resangerarea:
clasificarea Forrest
Clasa Aspect endoscopic Rata resangerarii (%)
Ia Sangerare in jet 80-90
Ib Sangerare in panza 10-30
IIa Vas vizibil non-hemoragic 50-60
IIb Cheag aderent 25-35
IIc Cheag negru la baza ulcerului 0-8
III Baza ulcerului curata 0-12
Forrest JAH, Lancet 1974
Investigatii cu rol in diagnosticul
sangerarilor GI
1. Probe de screening: recoltare hemoleucograma
completa, activitate protrombinica, INR, fibrinogen
seric, glicemie, uree, creatinina, colesterol, albumina,
ALT/AST, Na, K, Cl, Ca, Grup sanguin, Rh, teste
de compatibilitate pretransfuzionala
2. Endoscopia digestiva
3. Examenul radiologic
4. Examenul scintigrafic
5. Arteriografia
6. CT

Unele au doar rol diagnostic, altele au si potential terapeutic




Scopurile abordrii terapeutice a unui
pacient ce sngereaz digestiv sunt:
salvarea vieii pacientului;
oprirea sngerrii;
vindecarea leziunii.
Protocol HDS
1. Diagnostic pozitiv = hematemeza + melena
la TR aspectul aspiratului pe sonda
2. Evaluarea gravitatii si stab. prognostic
3. Rechilibrare hidroelectrolitica
4. Detectarea sursei de sangerare
5. Selectarea tipului de tratament:
Medical
Endoscopic
Interventional (ex. TIPS)
Chirurgical


Tratament medical in HDS
I. Combaterea efectelor hemodinamice

II. Substante vasoactive

III. Tratament hemostatic temporar -
terapie endoscopica

IV. Tratament hemostatic definitiv
Inlocuire volemica = solutii cristaloide
Sange si O2 hiperbara
Volumul se stabileste in functie de:
PVC
TA
AV
Combaterea efectelor hemodinamice
Substante vasoactive
Doar in soc
Doar la pacientul la care s-a efectuat in prealabil
inlocuirea volemica
Doar pentru scurt timp:
Dopamina, Dobutamina
Atitudinea in fata pacientului cu HDS
se stabilesc:
primele msuri de resuscitare a pacientului pn la
internarea n spital,
modalitatea de transport (salvare antioc, etc)
unitile spre care s ndrume pacienii n funcie de
severitatea hemoragiei:
se prefer departamentele de terapie intensiv ale
clinicilor de gastroenterologie sau de chirurgie
prevzute cu servicii de endoscopie digestiv cu
endoscopist antrenat n endoscopia de urgen.
Pacientii cu HDS masiva / Instabilitate
hemodinamica vor fi admisi in Unitatea de Terapie
Intensiva
Pacientii cu HDS moderata, cu comorbiditati
importante asociate vor fi admisi pentru reechilibrare
in Unitatea de Terapie Intensiva
Pacientii cu HDS moderata / minora vor fi admisi in
Sectia de Gastroenterologie sau Medicina Interna,
managementul urmand a se efectua dupa indicatiile
de mai jos.
Msurile de resuscitare si
reechilibrare hemodinamic a
pacientului cu HDS
Intensitatea lor este proporionala cu severitatea
hemoragiei digestive, apreciat n funcie de gravitatea
simptomelor
Scopul l reprezint meninerea funciilor vitale.
Pacientul poate fi aezat n poziie Trendelemburg sa
se asigure irigatia cerebrala
Atentie, sa prevenim aspiratia!!!!!
Amplasarea sondei de aspiratie nazogastrica, cand se
considera utila in urmarirea pacientului si stabilirea
prognosticului ne permite s apreciem sediul i
gravitatea hemoragiei.
Se prepar una, sau de preferin dou ci venoase largi: montarea
a minim doua linii venoase periferice cu debit mare 18G (branula
albastra) sau 20G (branula roz)
Dac este posibil se recolteaz snge pentru hematocrit, grup
sanguin, numrtoarea trombocitelor, determinarea indicilor de
coagulare i a altor parametri biologici
administrare solutii saline / solutii cristaloide / plasma expanderi
(ex. Voluven) pentru mentinerea TA sistolica la valori intre 90-110
mmHg; se vor administra initial 1-2 litri solutie salina; daca
statusul hemodinamic nu se corecteaza se va continua cu
administrarea de plasma expanderi (ex. Voluven).
Se evita supraincarcarea volemica a pacientilor
Administrarea de oxigen pe masc sau sond endonazal
pentru pacientii cu suspiciune de HDS variceala, instabili
hemodinamic, cu cooperare normala la care examenul endoscopic
nu este disponibil in urmatoarele 24 ore se va monta sonda
Blackmore; aceasta va putea fi utilizata cu balonasele esofagian si
gastric umflate timp de maxim 24 ore; volumele recomandate /
orientative de apa sau aer pentru cele doua baloane sunt de : 150
ml pentru balonasul gastric si maxim 80 ml pentru balonul
esofagian.

Tamponada cu balon (cu sonda Blackmore) :
Se foloseste numai in sangerarile masive, ca o punte
temporara spre tratamentul definitiv;
Se mentine maximum 24 de ore, de preferat in ATI


Conferinta de consens - Baveno IV:
HDS variceala activa
de Franchis R, Journal of Hepatology, July 2005, Vol. 43(1), p:167-176.
Pacientii cu HDS vor fi monitorizati periodic din punct de
vedere al tensiunii arteriale si al AV, puls periferic, cat si al
Hb/Ht
administrare de concentrat eritrocitar (preferabil) sau sange
integral (in lipsa concetratului eritrocitar) pentru mentinere
Hb serica la valori de aproximativ 8 g/dL (ideal). Pentru
pacientii cu comorbiditati cardiologice asociate importante se
poate continua transfuzia pana la valori de aproximativ 10
g/dL.
Dac se suspicioneaz i un deficit de factori de coagulare sau
hemoragia este sever se transfuzeaz snge integral i plasm
proaspt congelat.
Sustinere hemodinamica in soc: Dopamina n doze mici (2-4
g/Kg/min) dobutamin, epinefrin (0,1-1 g/Kg/min), n
funcie de necesiti, se administreaz la pacienii n oc
hipovolemic, concomitent cu ncrcarea patului vascular!!!!.

Algoritm de management al HDS severe
nonvariceale dupa stabilizare hemodinamica
Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 9th ed., 2010
IV, intravenous; NBVV, nonbleeding visible vessel;
PPI, proton pump inhibitor; UGIB, upper gastrointestinal bleed.
Terapia farmacologica in HDS
Adm. de IPP in doza mare: bolus intravenos de 80 mg urmat de
perfuzie endovenoasa continua de 8 mg/ora timp de trei zile.
La externare vor primi recomandare de tratament cu IPP in doza
unica zilnica pe durata determinata de tipul de leziune care a
determinat HDS
Administrarea de agenti prochinetici atunci cand se considera ca ar
determina o mai buna vizualizare a leziunilor la endoscopie (atunci
cand sunt cheaguri in stomac, etc.)
in cazul suspicionarii HDS variceale se initiaza terapia cu
terlipresina (Glypressin) sau octreotide (Sandostatin). Se prefera
administrarea terlipresinei cu exceptia situatiilor cand aceasta nu
este disponibila sau daca exista contraindicatii ale administrarii
acesteia (ex. pacient cu istoric de angor pectoris recent).
Somatostatina sau analogul sau, octreotidul, pot fi utile pentru
reducerea sangerarii si stabilizarea pacientului inainte de EDS, sau
cand aceasta nu este disponibila. Somatostatina 250 g in bolus iv
apoi PEV 250 g/h; sau octreotid 50 micrograme bolus i.v. initial
urmat de pev continua cu 25-50 micrograme/ora . In cazul
confirmarii sangerarii variceale terapia va fi continuata pana la 3-5
zile;
Terapia farmacologica in HDS
Pentru pacientii cu ciroza hepatica suspicionata sau
confirmata se va initia terapie antibiotica sistemica cu
cefalosporine generatia III (ex. Ceftriaxone 2 g i.v. x 2/zi)
sau fluorochinolone (ex. Ciprofloxacine 500 mg x 2/zi per
os sau 400 mg x 2/zi i.v. in pev cu solutie salina 4 fiole in
250 ml ser fiziologic);
in cazul confirmarii cirozei hepatice antibioterapia va fi
continuata timp de 7 zile
Pentru pacientii cu ciroza hepatica suspicionata sau
confirmata se va efectua preventia encefalopatiei
portosistemice cu lactuloza (ex. 30 ml x 3/zi per os) sau /
si rifaximin (400 mg x 3/zi per os)
terapia farmacologica trebuie initiata inaintea
examenului endoscopic si asociata terapiei endoscopice;

Pacienii cu hemoragie GI sub
tratament anticoagulant dicumarinic
se vor administra plam proaspt congelat, vitamina K i, la
nevoie, snge integral, alturi de celelalte msuri specifice.
Scopul l reprezint aducerea INR ntre 1,5-2,5.
n aceste condiii se poate efectua EDS de urgen,
diagnostic sau terapeutic.
Pentru pacienii cu risc mare de accident tromboembolic
(fibrilaie atrial pe stenoz mitral cu episod tromboembolic
n antecedente, protez valvular mecanic n poziie mitral,
etc) INR va fi inut la valori subterapeutice i se vor
administra heparin sau heparine cu greutate molecular mic
pentru a menine timpul de tromboplastin parial activat la
valori sub 2,5 ori normalul
Tratamentul endoscopic in HDS
Pacientii care prezinta la EDS stigmate ce indica un risc
mare de resangerare (sangerare activa, vas vizibil sau cheag
aderent in craterul ulceros) necesita efectuarea hemostazei
endoscopice.

Tratamentul endoscopic nu se indica la pacientii cu risc
scazut de resangerare: ulcere cu baza curata, fara sangerarea
activa, fara vas vizibil sau cheag aderent in craterul ulceros

Metode de hemostaza endoscopica:
Injectarea de solutie de adrenalina 1/10.000
Clipurile hemostatice
Termocoagularea
Bandarea /sclerotepaia in varicele esofagiene rupte


Tratamentul endoscopic in HDS
Injectarea de solutie de adrenalina se va folosi in combinatie
cu o alta metoda de tratament endoscopic (clipuri sau
termocoagulare). Atentie la cantitatea de adrenalina injectata;
pacientii se vor monitoriza atent postinjectare putand aparea
reactii adverse cardiovasculare, uneori severe.
Clipurile si termocoagularea se pot folosi singure sau in
combinatie cu injectarea de solutie de adrenalina.
Bandarea variceala este optiunea recomandata pentru hemoragia
variceala; atunci cand aceasta este dificil de realizat din punct de
vedere tehnic sau este inaccesibila, se poate utiliza scleroterapia
variceala; in cazul esecului terapiei endoscopice initiale, se
continua terapia farmacologica si se repeta examenul endoscopic;
TIPS este o optiune convenabila daca este disponibil.
Metodele de tratament endoscopic al HDS pot determina
complicatii, inclusiv agravarea sangerarii si perforatie.
Tratamentul endoscopic in HDS
Nu se recomanda reevaluare endoscopica
posthemostaza endoscopica decat foarte rar, in cazuri bine
selectionate
Antibioterapie profilactic: post sclerozare variceal la
pacienii cu risc crescut de gref septic: proteze valvulare,
endocardite n antecedente, unturi, proteze vasculare,
afeciuni cardiace congenitale cianogene complexe
In functie de risc, dupa endoscopie hemostaza
endoscopica, pacientii pot fi externati sau raman spitalizati.
Pacientii cu stigmate cu risc mare de resangerare la
EDS vor fi spitalizati cel putin 72 de ore, timp in care
primesc IPP injectabil.
In caz de resangerare dupa hemostaza endoscopica
initiala eficienta se recomanda repetarea endoscopiei si
a procedurilor terapeutice.
Este obligatorie antibioterapia la pacienii cirotici
cu hemoragie digestiv superioar
Dupa tratament endoscopic se recomanda
administrarea de IPP in doza mare: bolus
intravenos de 80 mg urmat de perfuzie endovenoasa
continua de 8 mg/ora timp de trei zile.
La externare vor primi recomandare de tratament cu
IPP in doza unica zilnica pe durata determinata de
tipul de leziune care a determinat HDS
Alte metode terapeutice in HDS
Cand sangerarea nu poate fi controlata
endoscopic se iau in considerare
tratamentul chirurgical sau
embolizarea arteriala percutana.
Embolizarea arteriala, cand este
disponibila, poate fi o alternativa buna in
cazul pacientilor cu risc mare chirurgical;
sansa de succes este mai redusa in cazul celor
cu coagularea alterata.
Principalele indicatii chirurgicale in
HDS nonvariceala sunt:
1. insuccesul hemostazei endoscopice -
reaparitia sangerarii dupa 2 tentative de
hemostaza endoscopica;
2. mentinerea sau reaparitia starii de
instabilitate hemodinamica sub tratament
de reechilibrare corect condus;
3. sangerarea continua la un debit mic dar
care necesita transfuzii de sange de> 3
UI/zi.
HDS in sdr. Mallory-Weiss
Tipul de interventie in HDS variceale
Profilaxia primei sangerari

Trat HTP
Antisecretor

Profilaxia resangerarii
Tratamnetul HTP
Antisecretor
Tratamentul HDS
variceale acute:
medical (octreotid,
antisecretor
manevre locale (sonda)
endoscopic
radiologie interventionala
(TIPS)
chirurgical
Tratamentul endoscopic:

Se recomanda tuturor pacientilor care se prezinta cu HDS
documentata din varice esofagiene;
Se recomanda asocierea tratamentului endoscopic cu cel
farmacologic.
Ideal tratamentul farmacologic se initiaza inaintea endoscopiei si se
mentine 2-5 zile;
2 metode mai importante de tratament endoscopic:
Ligatura (bandarea) de varice esofagiene
Sclerozarea endoscopica
HDS variceala activa
de Franchis R, Journal of Hepatology, July 2005, Vol. 43(1), p:167-176.
Tratamentul endoscopic:

Se recomanda ligatura in sangerarea variceala esofagiana
activa; scleroterapia se poate folosi in acest caz numai daca
bandarea este dificila;
Scleroterapia cu adezivi tisulari (N-butylcyanoacrylate) este
recomandata in sangerarea activa din varicele gastrice;

de Franchis R, Journal of Hepatology, July 2005, Vol. 43(1), p:167-176.
HDS variceala activa
Algoritm de profilaxie primara a HDS
variceale
EVL, endoscopic variceal ligation
Conn's Current Therapy 2010, 1st ed.
Tratament HDS variceala
Varice
Tratament
HDS
Tratament
HTP
Tratament
EPH
Ligaturile elastice
Boston Scientific
Ligaturi elastice
Wilson Cook
Tratamentul antisecretor
IPP = agentul terapeutic optim pentru tratamentul UGD
HP+, AINS+, asociat starii hipersecretorii (Zollinger
Ellison), etc

n boala ulceroas se va administra tratament
antisecretor pn la vindecarea niei.

IPP sunt antisecretorii mult mai eficiente i se prefer
administrrii antagonitilor de receptori H2.

Ulcerul asociat consumului de AINS
Sunt considerati pacientii cu cel mai mare risc de ulcer
complicat si de recidiva
Se va interzice consumul de AINS la pacienii cu afeciuni
digestive cu risc de sngerare.
Pacientii care necesita tratament cu antiinflamator
nesteroidian (AINS) si care au avut un episod de
HDS nonvariceala, au risc mare de resangerare.
Daca administrarea de AINS nu poate fi evitata, cel
mai mic risc de resangerare il are combinatia dintre
un COX2 inhibitor si un IPP.
AINS sunt mai periculoase dect aspirina,
Chiar i dozele foarte mici de aspirin implic un risc.
Ulcerul asociat consumului de AINS
Pacientii care primesc tratament cronic cu acid
acetilsalicilic (ASA) in doza mica pentru protectie
cardiovasculara si au un episod de HDS nonvariceala,
vor relua terapia numai cand riscul de complicatii
cardiovasculare depaseste riscul de resangerare.

La intreruperea administrarii cronice de ASA
complicatiile trombotice apar de obicei intre 7 si 30 de
zile, cu maximum intre 7 si 10 zile.

Daca se decide reluarea ASA se asociaza
obligatoriu IPP.
Ulcerul asociat consumului de AINS
In cazul pacientilor cu antecedente de HDS nonvariceala
care au nevoie de tratament antiagregant pentru
profilaxie cardiovasculara, clopidogrelul singur
determina un risc mai mare de resangerare
comparativ cu asocierea de ASA + IPP.

Studii recente arata ca IPP pot scadea efectul
antiagregant plachetar al clopidogrelului si asocierea
acestora nu este in general recomandata.
HDS si infectia cu Helicobacter
Pylori
Pacientii cu ulcere hemoragice vor fi testati pentru
Helicobacter Pylori si, daca sunt pozitivi, vor primi
tratament de eradicare.

Testul negativ la momentul HDS acute va fi repetat
ulterior.

Persistena infeciei cu HP impune reluarea
tratamentului cu alte scheme terapeutice.
n cazul ulcerelor gastrice se recomand
urmrirea endoscopic pentru
documentarea vindecrii i excluderea
malignitii.

Ulcerul duodenal nu necesit urmrire
endoscopic.
Pacientii cu ulcer hemoragic care nu
consuma AINS si sunt HP(-)
Se va determina nivelul gastrinei serice

Se vor administra antisecretorii in doze pline
pe durata lunga

Se reia anamneza in legatura cu ingestia de
AINS

Profilaxia resangerarii din varicele
esofagiene (profilaxia secundara)
Pn la 30% din pacienii cu hemoragie din varice
esofagiene resngereaz n primele 6 sptmni se
recomand profilaxia resngerrii;
Beta blocantele neselective (propranolol sau nadolol ),
bandarea endoscopica sau ambele metode vor fi utilizate
in preventia resangerarii variceale
Profilaxia secundara medicamentoasa a resangerarii din
varice se va initia la 5-6 zile de la momentul sangerarii
Pentru pacientii cu contraindicatie la administrarea beta-
blocantelor se recomanda utilizarea bandarii endoscopice
pentru preventia resangerarii variceale
Managementul esecului terapeutic:
Se refera la esecul terepiei
combinate:
farmacologica+endoscopica
Se tenteaza o a doua sedinta de
tratament endoscopic
Sau TIPS (de preferat cu stenturi
acoperite)

de Franchis R, Journal of Hepatology, July 2005, Vol. 43(1), p:167-176.
HDS variceala activa
Managementul esecului terapeutic in
HDS din varicele esofagiene
In cazul esecului terapiei farmacologice si
endoscopice a hemoragiei variceale,
alternativele terapeutice sunt reprezentate de:
1. unt portosistemic intrahepatic transjugular
(TIPS) (daca este disponibil)
2. untul porto-sistemic chirurgical (ex.
splenorenal distal) pentru pacientii Child A/B.
3. transplant hepatic
TIPS-urile si sunturile chirurgicale (sunt splenorenal distal sau
grefa de 8 mm in H) se recomanda la pacientii cu ciroza clasa
Child A/B
TIPS-ul este singura optiune pentru candidatii
nonchirurgicali;
Transplantul de ficat are prognostic bun si va fi avut in vedere
la pacientii cu ciroza clasa Child B/C;
TIPS-ul poate fi folosit ca o punte spre transplant
SSRD (Suntul splenorenal distal selectiv - Warren) reduce
semnificativ resangerarea, creste foarte putin riscul de
encefalopatie dar nu imbunatateste supravietuirea pacientilor;


HDS variceala
Optiuni terapeutice la pacientii la care tratamentul
farmacologic + endoscopic de preventie a resangerarii
esueaza:
de Franchis R, Journal of Hepatology, July 2005, Vol. 43(1), p:167-176.