Sunteți pe pagina 1din 14

Bibliografie :

L.Titirca-Urgent medico-chirurgicale-sinteze pentru cadre medii-ed. Medicala


L.Titirc Breviar de explorri funcionale i de ngrijiri speciale acordate bolnavului- pentru
colile sanitare, ditura !iaa "edical #o$%neasc, Bucureti, &''(
).Borundel "anual de "edicin *ntern pentru cadre $edii, ditura +LL, Bucureti, ,--(
Ingrijirea bolnavului in coma
Coma=suferinta grava a creierului caracterizata prin pierderea in diferite grade a
starii de constienta(a functiilor vietii de relatie)cu perturbarea mai mult sau mai
putin a functiilor vegetative.
Etiologia comelor
Din punct de vedere etiologic se deosebesc:
come de origine cerebral -agentul cauzal acioneaza direct asupra
creierului
- leziuni vasculare: tromboza,embolie hemoragie cerebrala ,hemoragie
meningeana, inundatie ventriculara;
- edem cerebral difuz: eclampsie ,encefalopatia hipertensiva,nefropatii acute;
- procese expansive intracraniene: tumori ,abcese,chist;
- inflamaii :encefalita,meningita,meningoencefalita;
- traumatisme :comoii,contuzii.hematoame,fractura de baza de craniu;
- factori fizici: insolaie,degerare,electrocutare;
- tulburri nervoase predominant funcionale: epilepsia,isteria.
1
come de origine extracerebrala- agentul cauzal acioneaz indirect asupra
creierului prin tulburri metabolice pe care le genereaz:
- intoxicatii acute exogene cianuri,barbiturice,alcool,C!,ciuperci,insecto-
fungicide etc.
- come metabolice diabetica.hipoglicemica,uremica,hepatica
- come endocrine: boala "asedo# (coma tireoto$ica sau basedo#iana)boala
%ddison (coma suprarenala),mi$edematoasa;
- tulburari hidroelectrolitice i acido-bazice:deshidratare,hiperhidratare
hipercapnie cu acidoza metabolic.
In functie de gravitatea ei ,coma poate fi de patru grade
Grad I com superficial:
- con&tienta nu este complet pierduta;
- refle$ele normale ;
- circulaia &i respiraia normale;
Grad II coma de profunzime medie:
- pierderea complet a con&tienei;
- bolnavul nu rspunde la intrebari;
- refle$ele osteotendinoase si refle$ul corneean pastrate;
- functiile vegetative (circulaie, respiraie) sunt pstrate;
- este important ca pacientului in com de profunzime medie s-i fie
supravegheate atent respiraia, miciunea &i deglutiia deoarece acestea se pot
altera pe msur ce coma evolueaz spre coma profunda.
Grad III com profund:
- pierderea complet a con&tienei,
- refle$ele osteotendinoase, pupilare si de deglutitie se pierd treptat,
2
- apar tulburari circulatorii (soc), tulb respiratorii (polipnee, bradipnee,
respiratie Che'ne-(to)es sau *ussmaul), tulb metabolice (deshidratare,
acidoza)
Grad IV coma ireversibila(depasita):
- tulburrile circulatorii &i respiratorii sunt grave, bolnavul fiind meninut in
via numai prin respiraie mecanic.
+n practica medical curent, nivelul comei se stabileste utilizand scala ,lasgo#,
elaborat in anul -./0 de catre 1easdale si 2ennett.
Scala Glasgow presupune :
- evaluarea micarilor ochilor;
- raspunsul verbal;
- raspunsul motor
Desciderea
ocilor!
"spuns verbal! "spuns motor
0 -spontana 3 - orientat 4-e$ecut mi&carea
solicitat
5- la cerere 0 - confuz 3 6 localizeaza stimuli
durero&i
! -la stimuli durero&i 5-rspunde fragmentar cu
pause lungi
0-reacie de retragere
- -nu se deschid !-sunete neinteligibile 5 6fle$ie anormala
--nu rspunde la intrebri ! 6 e$tensie
- 6 raspuns motor absent
Calculul scorului Glasgow! # $ % $ & = de la ' la ()*
3
Punctaj maxim 15puncte,minim 3 puncte: coma severa GCS <sau egal
8
medie=!1" minora =13!15
metoda rapida pentru evaluarea nivelului de con&tient utilizeaz formula
+,%,-,.!
A- alert, constient
V- raspunde la stimuli verbali ( verbal)
P- raspunde la stimuli durerosi ( pain=durere)
U- inconstient (unresponsive)
Diagnostic diferential
Diagnosticul diferential se face cu alte stari in care survin tulburari ale functiei
de relatie si7sau vegetative:
-obnubilarea-bolnavul isi pastreaza partial cunostinta, sesizeaza partial
evenimentele din din 8urul lui
-starea de sopor-hipersomnie profunda, bolnavul poate fi trezit numai cu e$citanti
foarte puternici
-letargia-somn anormal profund si prelungit, din care bolnavul poate fi trezit prin
e$citatii foarte puternice
-apatia-stare de dezinteres fata de mediul incon8urator si persoana proprie
-stupoarea-bolnavul sta in stare de imobilitate si insensibilitate, poate fi trezit dar
nu raspunde la intrebari
-lipotimia-scurta perioada de pierdere a constientei care se termina prin revenirea
completa
-socul-se caracterizeaza prin prabusirea 1% si accelerarea paralela a pulsului;stare
de constienta pastrata.
,sincopa se defineste ca fiind o pierdere brusca, de scurta durata, a cunstientei,
produsa prin ano$ie cerebrala, datorita unei tulburari in circulatia sangelui.
4
#biective terapeutice
sustinerea functiilor vitale
prinderea unei linii venoase si montarea perfuziei (de preferat la doua vene
cu ser fiziologic sau glucoza 39 (can nu se suspicioneaza o coma diabetica)
stabilirea diagnosticului pe baza anamnezei,e$amenului clinic,e$amene de
laborator,investigatii imagistice
+-/IC+"E+ &+S."I/#" GE0E"+/E DE ."GE01+
!ateriale necesare :
- aspirator de secreii, deschiztor de gur, o$igen;
- pipa ,uedel, mi8loace de respiraie artificial ;
- aparat de perfuzie, transfuzie, seringi si ace, eprubete, tuburi de cauciuc;
sonde, medicamente de urgenta si soluii sterile de perfuzie.
"revenirea si combaterea insuficienei repiratorii acute:
asezarea bolnavului in decubit ateral
curatarea cavitatii buco-faringiene de mucozitati,resturi alimentare,scoaterea
protezelor dentare daca e$ista
hipere$tensia capului7sublu$atia mandibulei
introducerea canulei orofaringiene-pipa ,uedel sau naso-faringiene
o$igenoterapie
respiratie artificial
resuscitare cardio-respiratorie
5
#rearea accesului la o vena,puncia venoas
-recolatarea unor esantioane de sange pentru analize de laborator
-montarea unei perfuzii(ser fiziologic,glucoza 39.)
$prirea hemoragiei (daca bolnavul pierde sange),hemostaza-reechilibrarea masei
sanguine.
%precierea funciilor vitale si vegetative
- de supravegheat permanent:1.%,pulsului,respiraie,temperatur;
- se apreciaza deglutitia ,pupilele,comportamentul bolnavului
#ercetarea tuturor amanuntelor la fata locului
interogatoriul care se adreseaza rudelor,antura8ului,martorilor
circumstante in care a aparut coma
debut brusc sau progresiv
mirosul aerului e$pirat
&ransportul bolnavului.
- pe timpul transportului va fi a&ezat in poziie de siguran &i se vor lua msuri
de prevenire a cderilor &i traumatismelor .
+n stationar se vor recolta probele de laborator necesare diagnosticarii unei
come::glicemie.glicozurie,acetonurie,uree,probe to$icologice etc.
#riterii clinice care a'uta la diferentierea comelor:
!od de debut
brusc:hemoragie cerebral,electrocutare,insolatie,hipoglicemie,unele
into$icatii(cianura,arsenic)
lent!embolie cerebrala,epilepsie,diabet zaharat,uremie
(acies
; congestionat sugereaz< o com< alcoolic< sau o hemoragie cerebral<
; rozat - o com< prin C
6
; rosu-ino$icatie atropinica
; cianoza-in coma hipercapnica(":C acutizat)
; icteric - o com< hepatic<
; asimetria facial< - o hemiplegie
; prezena s=ngelui &i a spumei la gur< 6 epilepsie
; palid-coma uremica,anemie,leucoza
; edem-nefropatie,soc anafilactic
!iros
; mirosul amoniacal- >n coma uremic<
; miros acetonic (de mere) - >n diabet
; miros alcoolic , >n coma alcoolic<
(unctii vitale
; respiraia este lent< >n comele provocate de barbiturice, opiacee, hipertensiune
intracranian<
; respiraie rapid< >n coma uremic< sau diabetic<.
; tensiunea arterial< este ridicat< >n hemoragia cerebral< &i encefalopatia
hipertensiv<
; tensiunea arterial< cobor=t< >n comele to$ice, infecioase, diabetice etc.
"rezenta unor sindroame neurologice
sindrom pyramidal(pareze ,paralizii,hemiplegii)-sugereaza un %?C
sindrom de hipertensiune intracraniana(cefalee,varsaturi,staza pupilara@-o
tumora,un abces,un hematom cerebral sau o encefalopatie hipertensiva
sindrom meningian(cefalee,varsaturi,redoarea cefei,semnul *erning,modificari
ACB indica o meningita sau hemoragie meningiana
Examene paraclinice
- examene toxicologice) determinari in sange, urina si suc gastric.
7
- examenele biochimice vor cerceta in sange electrolitii: Ca, *, Ca, Dg,de
asemenea se va cerceta glucoza, ureea, creatinina, osmolaritatea, C:*
(creatinfosfo)inaza care creste in infarctul miocardic acut),transaminazele
- gazele arteriale
- examenul hematologic pentru cercetarea echilibrului fluido-coagulant,
- examenul de urina este obligatoriu: se va face sumarul de urina si e$amenul
bacteriologic
- examenul lcr dupa efectuarea EE, si a fundului de ochi aduc dovezi privind
afectarea sistemului nervos,fie prin hemoragie,fie prin infectii cautandu-se
insa si elemente specifice care pledeaza pentru o meningita 1"C sau luetica
- examenul fundului de ochi
- examene radiologice (radiografia pulmonara si radiografia de
coloana,craniu)
- computer tomografia (C1) imagistica prin rezonanta magnetica *I+!2
,cho -oppler
- ,#G *elecroencefalograma), care poate evidentia tulburarile de ritm cardiac
sau un infarct miocardic acut
- ,,G, util in epilepsia
&asuri de ingrijire generale
:regatirea conditiilor de ingri8ire (salon,pat)
%sigurarea pozitiei corespunzatoare
:ermeabilizarea cailor respiratorii
Frmarirea si notarea functiilor vitale
Frmarirea si notarea eliminarilor (varsaturi,urina,fecale)
%sigurarea igienei corporale
8
+giena cavitatii bucale
:revenirea uscarii corneei
+giena parului
%sigurarea alimentatiei
:revenirea complicatiilor
DI+G0#S1ICE DE 0."SI0G
Geficit al elimin<rii secreiilor din c<ile aeriene superioare datorat abolirii
mecanismelor normale de ap<rare ale tractului respirator superior, cauzat< de
disfuncia centrilor nervo&i superiori;
Bisc crescut pentru apariia deficitului volemic datorat incapacit<ii de
ingestie a lichidelor;
Bisc crescut pentru alterarea integrit<ii mucoasei bucale datorat respiraiei
orale, abolirii refle$ului de deglutiie &i incapacit<ii ingestiei de lichide;
Bisc crescut pentru alterarea integrit<ii cutanate datorat imobiliz<rii
prelungite sau agitaiei motorii;
Bisc crescut pentru apariia leziunilor corneene datorat abolirii sau
diminu<rii refle$ului cornean de clipire;
%lterarea termoregl<rii datorat< suferinei centrilor de termoreglare
hipotalamici, cauzat< de suferina cerebral<;
%lterarea elimin<rii urinare (incontinen<7 retenie urinar<) datorat< abolirii
controlului con&tient al miciunii cauzat< de sufeina centrilor nervo&i;
9
%lterarea elimin<rii fecale (encomprezis7 diaree7 constipaie) datorat<
abolirii controlului con&tient al defecaiei cauzat de suferina centrilor
nervo&i;
#3IEC1I%E
Deninerea libert<ii c<ilor aeriene superioare;
Deninerea echilibrului hidric &i electrolitic;
:<strarea integrit<ii cutanate, cu evitarea apariiei leziunilor de decubit
(escarelor) &i a leziunilor traumatice (accidentale);
:<strarea integrit<ii mucoasei buzelor &i cavit<ii bucale;
:<strarea integrit<ii corneii, cu evitarea )eratietelor &i a apariiei ulcerelor
corneene;
Deninerea echilibrului termic;
Deninerea elimin<rii urinare;
Deninerea elimin<rii fecale;
I01E"%E04II
!eninerea libert.ii c.ilor aeriene superioare:
- Controlul cavit<ii bucale &i >ndep<rtarea eventualelor proteze dentare
- +ntroducerea unei canule oro-faringiene pentru a preveni obstruarea c<ilor
aeriene superioare prin c<derea bazei limbii &i >nchiderea glotei;
- :lasarea pacientului >n poziia de siguran.
- Aa pacienii cu sindrom de hipertensiune intracranian< este necesar< &i
ridicarea c<p<t=iului patului la 03H pentru a preveni aspirarea secreiilor >n
c<ile aeriene inferioare;
10
- Deninerea libert<ii c<ilor aeriene superioare va fi asigurat< prin aspirarea
repetat< a secreiilor faringiene, la interval de -3-!I min;
- Donitorizare prin ascultarea zgomotelor respiratorii cu stetoscopul &i
urm<rirea frecvenei &i regularit<ii respiraiei.
%sigurarea echilibrului hidroelectrolitic i nutriional:
- Frm<rire prin evaluarea periodic< a st<rii de hidratare, a aspectului
mucoaselor &i a tonusului muscular
- 1estarea periodic< a refle$ului de deglutiie;
- Donitorizarea electroliilor &i a altor constante de laborator recomandate de
medic;
- %sigurarea parenteral< a fluidelor, pe durata abolirii refle$ului de deglutiie,
cu supravegherea atent< a cantit<ii &i ritmului de administrare a fluidelor
(stabilite de medic);
- Aa pacientul intubat, dup< stabilizarea condiiei clinice, este posibil<
alimentaia enteral< pe sond< nazo-gastric< (lichide, soluii macromoleculare
&i glucidice).
!eninerea integrit.ii mucoasei orale:
- +nspecia periodic< a cavit<ii bucale (usc<ciune, leziuni inflamatorii, cruste)
- Jn absena unei igiene orale riguroase
- Cur<irea limbii, >ndep<rtarea crustelor &i aspirarea secreiilor
!eninerea integrit.ii tegumentelor:
- ,vitarea apariiei escarelor prin: schimbarea repetat< a poziiei, la --! ore
interval;
- :<strarea a&ternutului curat, uscat, >ntins f<r< cute;
- :rote8area proeminenelor osoase de spri8in (mi8loace pneumatice);
- Evitarea manipul<rii pacientului prin tragere-t=r=re (doar ridicareK);
11
- +gien< riguroas< a tegumentelor
- ,vitarea r.nirilor accidentale la pacienii incon&tieni &i agitai prin
mi8loace speciale de protecie (protecii te$tile7pneumatice);
- Dobilizare &i gimnastic< pasiv< a e$tremit<ilor pentru a evita contracturile
musculare;
- :revenirea atitudinilor vicioase..
!eninerea integrit.ii corneene:
- %bolirea refle$ului cornean &i p<strarea fantelor palpebrale deschise
determin< uscarea &i iritarea corneii, favoriz=nd apariia )eratitei &i a
ulcerelor corneene.
- (p<larea (separat<) a ochilor cu tampoane sterile de bumbac &i ser
fiziologic steril
- +nstilarea repetat< de lacrimi artificiale sau ser fiziologic sterile, c=te ! $
!pic, la !-0 ore;
%sigurarea elimin.rii urinare normale:
- Jn cazul reteniei de urin. se impune instituirea sonda8ului vezical cu sistem
>nchis de drena8 urinar&i clamparea intermitent< a sondei Lole' (pentru
meninerea tonusului vezicii urinare);
- Deninerea unei diureze M 3II 6 -III ml7zi;
- 1oaletarea &i aseptizarea atent< a meatului urinar pe durata meninerii
sonda8ului urinar;
- Colectarea urinii pe catetere e$tern tip prezervativ sau tampoane absorbante
la femei;
- Gup< reluarea st<rii de con&tien< se recomand< gimnastic< precoce de
reeducare a vezicii urinare.
%sigurarea elimin.rii fecale:
12
- Evaluarea periodic< a distensiei abdominale: ascultarea zgomotelor
hidroaerice (sesizarea din timp a parezelor digestive) &i m<surarea
perimetrului abdominal;
+isc de diaree prin: infecii, efect secundar al antibioticelor
,ncomprezis;
#onstipaie cu formare de fecaloame, favorizat< de imobilizare &i absena
fibrelor alimentare;
- Ftilizarea pungilor colectoare pentru fecale
- Clisme evacuatorii, repetate la interval de ! zile (dac< nu e$ist< sindrom de
hipertensiune intracranian<) sau supozitoare cu glicerin<, eventual la$ative
administrate pe sonda de nutriie enteral<.
/ncura'area capacit.ii de auto0ngri'ire odat< cu redob=ndirea st<rii de
con&tien< &i planificare gradual< a activit<ilor zilnice simple.
C#&+ DI+3E1IC+ SI C#&+ 5I-#G/ICE&IC+
COMA DIABETICA COMA HIPOGLICEMICA
Cauze:-nerespectarea dietei
-doza insuficienta de insulina
-diferite infectii,tulb gastro-intestinale
-boli intercurente
Cauze:-alimentare insuficienta
-supradozare de insulina
-eforturi fizice mari
Debut:-lent-mai multe zile Debut:brusc,sau la cateva ore dupa administrarea
insulinei
Evolutia simptomelor:-poliurie
-polidipsie
-uscaciunea gurii
-greata,varsaturi
-astenie,somnolenta,coma
-resp Kussmaul
Evolutia simptomelor-anxietate,neliniste
-transpiratii,palpitatii
-senzatie de foame
-cefalee,diplopie
-dezorientare psihica
-agitatie psihomotorie
-convulsii tonico-cronice
-pierderea starii de
constienta
Stare cliica:-tegumente uscate,hiperemie
-limba uscata,crapata
-hT.A
-hipo si areflexia
-halena acetonica-dezhidratare
Stare cliica:-tegument palid,umed
-T.A normala sau crescuta
-pupile dilatate
-reflexe osteotendinoase accentuate
-Babinschi pozitiv bilateral
13
14