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Lampiran 1.

Hamilton Rating Scale For Anxiety (HARS)


HAMILTON RATING SCALE FOR
ANXIETY
(HARS)
Nomor Responden :
Nama Responden :
Tanggal emer!"saan :
S"or : # $ %!da" ada
& $ r!ngan
' $ sedang
( $ )era%
*
$ )era%
se"al!
To%al S"or : "+rang dar! &* $ %!da" ada "e,emasan
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se"al!
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02
N
o er%an3aan # & ' ( *
& erasaan Ans!e%as
4 Cemas
4 F!rasa% 5+r+"
4 Ta"+% A"an !"!ran Send!r!
4 M+da6 Ters!ngg+ng
' 7e%egangan
4 Merasa Tegang
4 Les+
4 Ta" 5!sa Is%!ra6a% Tenang
4 M+da6 Ter"e8+%
4 M+da6 Menang!s
4 Geme%ar
4 Gel!sa6
( 7e%a"+%an
4 ada Gelap
4 ada Orang As!ng
4 9!%!nggal Send!r!
4 ada 5!na%ang 5esar
4 ada 7erama!an Lal+ L!n%as
4 ada 7er+m+nan Orang 5an3a"
* Gangg+an T!d+r
4 S+"ar Mas+" T!d+r
4 Ter)ang+n Malam Har!
4 T!da" N3en3a"
4 5ang+n dengan Les+
4 5an3a" M!mp!4M!mp!
4 M!mp! 5+r+"
4 M!mp! Mena"+%"an
0 Gangg+an 7e,erdasan
4 S+"ar 7onsen%ras!
4 9a3a Inga% 5+r+"
1 erasaan 9epres!
4 H!langn3a M!na%
4 5er"+rangn3a 7esenangan ada Ho)!
4 Sed!6
4 5ang+n 9!n! Har!
4 erasaan 5er+)a64:)a6 Sepan8ang Har!
. Ge8ala Soma%!" (O%o%)
4 Sa"!% dan N3er! d! O%o%4O%o%
4 7a"+
4 7ed+%an O%o%
4 G!g! Gemer+%+"
4 S+ara T!da" S%a)!l
1#
/ Ge8ala Soma%!" (Sensor!")
4 T!n!%+s
4 engl!6a%an 7a)+r
4 M+"a Mera6 a%a+ +,a%
4 Merasa Lema6
4 erasaan d!%+s+"4T+s+"
2 Ge8ala 7ard!o;as"+ler
4 Ta"6!"ard!a
4 5erde)ar
4 N3er! d! 9ada
4 9en3+% Nad! Mengeras
4 erasaan Les+<Lemas Seper%! Ma+ !ngsan
4 9e%a" =an%+ng Meng6!lang (5er6en%!
Se"e8ap)
&
# Ge8ala Resp!ra%or!
4 Rasa Ter%e"an a%a+ Semp!% 9! 9ada
4 erasaan Ter,e"!"
4 Ser!ng Menar!" Napas
4 Napas ende"<Sesa"
&
& Ge8ala Gas%ro!n%es%!nal
4 S+l!% Menelan
4 er+% Mel!l!%
4 Gangg+an en,ernaan
4 N3er! Se)el+m dan Ses+da6 Ma"an
4 erasaan Ter)a"ar d! er+%
4 Rasa en+6 a%a+ 7em)+ng
4 M+al
4 M+n%a6
4 5+ang A!r 5esar Lem)e"
4 7e6!langan 5era% 5adan
4 S+"ar 5+ang A!r 5esar (7ons%!pas!)
&
' Ge8ala :rogen!%al
4 Ser!ng 5+ang A!r 7e,!l
4 T!da" 9apa% Mena6an A!r Sen!
4 Amenorr6oe
4 Menorr6ag!a
4 Men8ad! 9!ng!n (Fr!g!d)
4 E8a"+las! rae,o,"s
4 Ere"s! H!lang
4 Impo%ens!
&
( Ge8ala O%onom
4 M+l+% 7er!ng
4 M+"a Mera6
4 M+da6 5er"er!nga%
4 +s!ng> Sa"!% 7epala
4 5+l+45+l+ 5erd!r!
1&
&* T!ng"a6 La"+ ada ?a@an,ara
&4 Gel!sa6
'4 T!da" Tenang
(4 =ar! Geme%ar
*4 7er+% 7en!ng
04 M+"a Tegang
14 Ton+s O%o% Men!ng"a%
.4 Napas ende" dan Cepa%
/4 M+"a Mera6
Skor Total =
Lampiran 2. Kueioner
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n!la! m!n!mal l+l+s :AN
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Apa"a6 orang %+a anda mem!l!"! 6arapan 3ang %!ngg! %er6adap anda
%en%ang
pres%as! a"adem!"
(A Apa"a6 anda merasa n3aman d!%enga64%enga6 "el+arga
*A Apa"a6 "el+arga anda )an3a" men+n%+% ses+a%+ 3ang %!da" d!"e6enda"!
0A Apa"a6 anda ser!ng merasa %!da" se6a% selama ( )+lan se)el+m :AN
1A Apa"a6 anda merasa s+l!% l+l+s :AN
.A Apa"a6 anda perna6 %!da" na!" "elas
/A Apa"a6 anda menganggap soal :AN s+l!%
2A Apa"a6 anda meng!"+%! 5IM5EL (5!m)!ngan 5ela8ar)
&#A Apa"a6 anda merasa ,emas a"!)a% n!la! pra :AN 3ang %!da" mem+as"an
&&A Apa"a6 anda merasa %er%e"an dengan s!s%em pem)ela8aran 3ang d!)er!"an
ole6 g+r+
anda
&'A Apa"a6 anda merasa"an "e,emasan 3ang d!rasa anda d! l+ar "endal! a"!)a%
perasaan )+r+" %a"+% %!da" l+l+s :AN
&(A Apa"a6 anda mengalam! "es+l!%an dalam mema6am! ma%er! pela8aran anda
&*A Apa"a6 anda merasa ,emas dengan pem)er!%aan med!a %en%ang :AN
&0A Apa"a6 anda merasa )!la men8alan"an +8!an pa"e% )!la %!da" l+l+s :AN
adala6 6al 3ang memal+"an
1'
KOMISI ETIK
PENELITIAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UK MARANATHA - R.S. IMMANUEL
BANDUNG
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9engan ses+ngg+6n3a men3a%a"an )a6@a:
se%ela6 mendapa% "e%erangan sepen+6n3a men3adar!> menger%!> dan mema6am!
%en%ang %+8+an> manBaa% dan r!s!"o 3ang m+ng"!n %!m)+l dalam penel!%!an> ser%a
se@a"%+4@a"%+ dapa% meng+nd+r"an d!r! dar! "e!"+% ser%aann3a> ma"a sa3a etu4u
!"+% ser%a dalam penel!%!an 3ang )er8+d+l :
9em!"!an s+ra% pern3a%aan !n! "am! )+a% dengan ses+ngg+6n3a dan %anpa
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Lampiran 5
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Lampiran 6
Hail Hamilton Anxiety Rating Scale (HARS)
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Responden
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Blank : responden men8a@a) C%!da"D
R0;A2AT H03&%
Nama : Id6am M+6ammad
NR : #1&##1.
Tempa%> Tanggal La6!r : C!re)on> '& 9esem)er &2//
Alama%: er+ma6an 7a@al+3aan Inda6 Ra3a NoA 0
Agama: Islam
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