PREZENTARE DE CAZ CLINIC

DATE GENERALE PRIVIND PACIENTA

Am examinat bolnava P.L.
- varsta de 64 ani
-domiciliul in mediul rural
-pensionara (fosta lucratoare in
domeniul agriculturii)
.
Pacienta ,avand
numeroase internari in
clinica, se reinterneaza
pentru o noua evaluare
clinico-biologica in
vederea ameliorarii starii
generale medii precum si
a stabilirii unei conduite
terapeutice adecvate
MOTIVELE INTERNARII
Motivul principal al internarii actuale a fost marirea de
volum a abdomenului prin acumularea de lichid in cantitate
mare ,la care s-au adaugat acuze mai vechi ,cum sunt :
- astenia fizica ,
- -fatigabilitatea,
- -durerile la nivelul etajului abdominal superior( mai exact la
nivelul HD si epigastrului ce iradiaza posterior si in umarul
drept ).
EVOLUTIE
Boala a debutat insidios in urma cu cateva
luni,
-agravandu-se progresiv ,
-antrenand in evolutia sa:
- aparitia a doua formatiuni tumorale la
nivelul ombilicului si epigastrului,
-diminuarea raspunsului la tratamentul
diuretic instituit.
ANTECEDENTE
*pacienta este cunoscuta cu APP de :
-ciroza hepatica de etiologie virala, (fiind
purtatoare a virusului hepatitic C), pe care s-a
grefat carcinomul hepato-celular,
-varice esofagiene gr III
-Litiaza veziculara
-AVC ischemic (2008)

Bolnava intruneste
conditii de viata si de
munca
corespunzatoare,
respectand relativ
regimul igienico-
dietetic recomandat
(hiposodat).

Ca fond psiho-afectiv,
am impresia unei
bolnave relativ
echilibrata.
EXAMENUL OBIECTIV
GENERAL
-prezenta de
*venectazii la nivelul pometilor ;
*stelute vasculare in teritoriul
cav
superior ;
-tegumente usor palide;
-subicter scleral;
-usoare edeme gambiere;
-sistem muscular hipoton,
hipokinetic
-cracmente la mobilizarea
articulatiei genununchilor.
ABDOMEN
- marit de volum prin prezenta
lichidului de ascita in cantitate
mare;
- sensibil la palpare difuz, mai
accentuat in HD si epigastru;
- se remarca de asemenea
prezenta a doua formatiuni
herniare la nivel ombilical si
epigastric;
- ficatul are marginea inferioara
la 3 cm sub rebordul costal si o
consistenta crescuta.

Pe baza acestor elemente clinice, m-am
orientat asupra unui sindrom de tip
ascitic
aparut in contextul cirozei hepatice
decompensate portal care m-a obligat la
planul de investigatii solicitat.

DATELE PARACLINICE SEMNIFIVATIVE- EXAMENE DE
LABORATOR
RBC=3,75mil/microL (3.8-5.3)
Hb =11,7g/dl (11,7-15,5)
Ht =34,4% (35-47)
Tr =107mii/microL (150-450)
procente(%) de protrombina =
67% (70-120)
frotiu de sange periferic =
anizocitoza trombocitara
-GPT= 36.7U/L (<31)
-GOT= 53,6U/L(<32)
Glicemie =103mg/dl (60-100)
ionograma serica:
Na=130mEq/L (136-145)
Cl=96,1mEq/L (98-106)
CEA = 5,62 (<3,4)
APF = 32,25 microgr/mL.
Electroforeza proteinelor serice
-gamma = 23,6% (11-21)
DATELE PARACLINICE SEMNIFIVATIVE- EXPLORARI
IMAGISTICE

Ecografia abdominala: elemente determinante pentru diagnostic :
- hepatomegalia -evidentiata prin dimensiunile crescute a lobului stang hepatic
(diam APLS=80mm), structura macronodulara, contur neregulat, boselat,cu
prezenta in segmentul VIII a unei imagini cu ecogenitate crescuta ,difuz
conturata, structura neomogena ,avand diam de 48mm.
- VP = 12mm.
-Colecist cu pereti ingrosati,cu dublu contur, cu varice de perete colecistic la
eco Doppler , numerosi calculi in lumenul colecistului cu dimensiuni
variabile, , mobilizabili cu pozitia.
-Dilatatii de ax spleno-portal,
-hipertrofia lobului caudat,
- dilatatii venoase in hilul splenic de gradul II (VS in hil = 10 mm).
-Lichid de ascita in cavitatea peritoneala in cantitate mare
DATELE PARACLINICE SEMNIFIVATIVE-
EXPLORARI IMAGISTICE

Endoscopie digestiva superioara:
*Esofag: varice esofagiene grad III
*Stomac:
-mucoasa corpului si a antrului intens hiperemica,
edematiata cu eroziuni superficiale si puncte
hemoragige dispersate atat la nivelul corpului cat si
in antru.
-Pilor deformat, permeabil.
-Bulb duodenal fara modificari.
DATELE PARACLINICE SEMNIFIVATIVE-EXPLORARI
IMAGISTICE
CT abdomen:
-lichid de ascita in cantitate foarte mare;
-ficat cu diametru LD=144mm si LS=53mm,
contururi boselate, cu prezenta unei zone
hipodense nativ de 16mm la nivelul LD.
-colecist cu multiplii calculi Rx opaci.
-hernie ombilicala


Pe baza elementelor clinico-paraclinice am
formulat diagnosticul de boala de tumora
hepatica (hepatocarcinom grefat pe ciroza
hepatica virala cu virus C )
Coexistenta cu boala principala mai este de
mentionat litiaza veziculara. Sustin acest
diagnostic pe elementele ecografice clare
descrise anterior.
DIAGNOSTIC POZITIV
- etiologic- pacienta in varsta de 63 ani a
fost diagnosticata in anul 2008 ca purtatoare
a virusulului hepatitic C. ulterior fiind
diagnosticata cu ciroza hepatica. Aceste
elemente constituie un context clinic specific
dezvoltarii carcinomului hepatocelular (CHC)
-de localizare :ecografia abdominala si mai
apoi tomografia computerizata localizeaza
leziunea neoplazica in segmentul VIII
hepatic.
-de stadiu evolutiv ciroza hepatica clasa
CHILD/PUGH C
DIAGNOSTIC POZITIV
-functional
Sd de citoliza transaminaze
Sd hepatopriv albumina N
Sd inflamator gamaglobuline
Sd bilioexcretor BT FA (N)
+ hipersplenism hematologic cu anemie, trombocitopenie
SCOR CHILD-PUGH
-prezenta lichidului de ascita in cantitate mare(3p)
-bilirubina = 1,1 mg/dl(1p)
-albuminemia=3.7g%(1p)
-TQ- 14,9 sec (1p)
-encefalopatie portala - absenta(1p)
=> actual CH clasa B Child-Pugh

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
*Cu alte afeciuni care prezint durere in
epigastru i hipocondrul drept:
- abcesul hepatic: cu stare septic, icter,
leucocitoz, FA crescut; examenul
radiologic arat ridicarea hemidiafragmului
drept
- colecistita acut: durere in hipocondrul
drept, febr, frison, greuri, vrsturi, icter;
leucocitoz; VSH crescut; ecografie
abdominal

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
* Cu alte formaiuni maligne hepatice sau
diseminri secundare:
-ecografic, CT , intraoperator i exam. histopatologic
*Cu alte afeciuni ale ficatului:
- chisturi i pseudochisturi neparazitare: intraoperator
- chistul hidatic hepatic: manifestri alergice;
eozinofilele sangvine crescute; IDR Cassoni pozitiv;
RFC pozitiv
- limfangiomul: exam. histopatologic
- pseudochistul i abcesul posttraumatic: traumatism
in antecedente; CT

COMPLICATII
-dezvoltarea sindromului hepato-renal;
-hemoragii (HDS-ruptura varice esofagiene- sau hemoperitoneu -prin ruptura
tumorii-);
-diseminare tumorala ce se poate produce :
-extensie directa in parenchimul adiacent
- pe cale - venoasa
-anterograd(V suprahepat->VCI ->AD->circ pulm->VS-
> circ sistem)
-retrograd (sistemul port)
-limfatica
-locoregional in diafragm.
-encefalopatia portala
-infectii


TRATAMENTUL
Obiectivele tratamentului sunt:
-reducerea cantitatii de lichid
-echilibrarea hidro-electrolitica si volemica a
pacientei
-prevenirea altor complicatii
-pregatirea pentru momentul operator

TRATAMENTUL MEDICAMENTOS
La internare, pacienta avea deja recomandari care s-au mentinut
si pe perioada internarii.privind :
-regimul igienico-dietetic (repausul la pat si reducerea activitatii fizice,
restrictia aportului lichidian, regim alimentar hiposodat si hipoglucidic)
-terapia diuretica (pacienta urma deja un tratament diuretic de
intretinere cu:
-un diuretic tiazidic-Furosemid 40 mg cu administrare de 1tb la 2
zile
-un diuretic ce conserva K- Spironolactona 25 mg cu administrare
de 4 tb/zi)
-tratamentul hepatoprotector , realizat cu
-LAGOSA(Silimarina)cpr 150 mg cu adm de 2tb/zi
-Essentiale Forte cpr 300mg, cu adm de 2tb/zi
-Aspatofort in P.E.V (2f) asociat cu vitamine din complexul B(vit
B1-1f si vit B6-1f )
- Arginina Sorbitol 250 ml, i.v
-inhibitor al pompei de protoni Emanera, 20 mg cu adm a 1 tb/zi


Aceste recomandari au fost mentinute pe perioada
internarii, cu cateva mentiuni:
---inca din prima zi a internarii, intrucat ascita era refractara la
tratamentul diuretic instituit, s-a realizat o paracenteza
evacuatorie,ce a decurs fara incidente, si a permis evacuarea a
5L de lichid de ascita, fapt ce a fost urmat de administrarea in
scopul expansiunii volumului plasmatic, a 100 ml Albumina
umana in P.E.V. . Ca urmare a paracentezei pacienta a scazut in
grutate 4 kg. (50-> 46)
---in a 4-a zi a internarii, s-a mai realizat o paracenteza ce a
decurs de asemenea fara incidente si a permis evacuarea a 3L
lichid de ascita.
- pe toata perioada internarii s-au evaluat foarte atent
parametrii ca: TA, AV, greutate, diureza,

TRATAMENTUL CHIRURGICAL
Indicatia de tratament a
hepatocarcinimului
este stabilita dupa un bilant precis al bolnavilor,
ce include:
-aprecierea functiei hepatice , utilizand scorul
Child-Pugh
-determinarea volumului tumoral si a
numarului
de tumori
-precizarea extensiei tumorale hepatice,
vasculare si sistemice(rar).

Altfel spus, pentru un hepatocarcinom cu dimensiuni de:
- <5cm si scor Child-Pugh
-B/C transplant hepatic
-A rezectie/transplant hepatic
Pentru pacientii care nu au indicatie chirurgicala, se realizeaza
alcoolizarea tumorii.
- >5cm chemoembolizarea tumorii prin:
-introducerea arteriala de citostatice
(cisplatin)
-introducerea arteriala a unei substante
embolizante la nivel tumoral.


In cazul pacientei de
fata,dimensiunea ecografica a tunorii
este <5cm, ciroza hepatica este
inclusa in clasa Child-Pugh C
atitudinea terapeutica cea mai
indicata este transplantul hepatic.

PROGNOSTICUL CAZULUI
Cele mai importante elemente ce dau
prognosticul cazului sunt :
-scorul Child-Pugh = C
-rezerva functionala hepatica- diminuata
-functia renala- pastrata
-tromboza de V porta- absenta
CRITERIILE DE EXTERNARE
Pacienta se externeaza din clinica de
Medicina Interna in stare ameliorata, in
vederea
realizarii demersurilor necesare pentru
realizarea transplantului hepatic.
DISPENSARIZAREA
recomandari:
*regim igieno-dietetic si de viata hiposodat, hipoglucidic,
evitarea eforturilor fizice.
*tratament cu:
-diuretice -Furosemid 40 mg , 1tb la 2 zile
- Spironolactona 25 mg , 4 tb/zi
-hepatoprotectoare :
-LAGOSA(Silimarina)cpr 150 mg , 2tb/zi
-Essentiale Forte cpr 300mg, 2tb/zi
-inhibitor al pompei de protoni Nexium, 40 mg, 1 tb/zi
-Lactuloza 3 lg/zi
-Ursofalk 3 tb/zi
-Propranolol 40 mg , 1tb/zi
PARTICULARITATEA ACESTUI CAZ

Carcinomul hepatocelular este asociat in cazul
de fata infectiei cu virus hepatitic C -> statistic CHC
este mai frecvent asociat infectiei cu virus hepatitic
B
Carcinomul hepatocelular apare aici la o
pacienta de 64 ani -> statistic CHC apare foarte
frecvent la pacienti de sex masculin incepand cu
decada a 5-a de viata).
De mentionat este si evolutia rapida a bolii tinand
cont
de varsta pacientei.