Lucrri practice Fiziologie III

1

EXPLORAREA GLANDEI TIROIDE I A GLANDELOR
PARATIROIDE


I. EXPLORAREA GLANDEI TIROIDE

Glanda tiroid secret hormonii tiroidieni, care se sintetizeaz n coloidul tiroidian prin
iodinarea i condensarea moleculelor de tirozin, legate de tiroglobulin.

1. METODE DE EXPLORARE DIRECT

1.1.DOZRI PLASMATICE. Se determin prin tehnica RIA urmtoarele:
Concentraia plasmatic a hormonilor tiroidieni totali cu valori normale:
- T
3
total (TT
3
): 77135 ng/dl
- T
4
total (TT
4
): 5,4-11,7 g/dl
Concentraia plasmatic a hormonilor tiroidieni liberi cu valori normale:
- FT
3
: 2,44,2 pg/ml
- FT
4
: 0,81,7 ng/dl
Concentraia plasmatic a TSH cu valori normale ntre 0,34-4,25 UI/ml
Concentraia plasmatic a iodului cu valori normale: 48 g/dl
Concentraia plasmatic a tiroglobulinei (Tg), cu valoare normal: 0,5-53 ng/ml,
care are valoare crescut n cancerul tiroidian.

1.2. TESTE DE IODOCAPTARE TIROIDIAN (FIXAREA I
131
).
Se administreaz 10-30 Ci I
131
i se msoar captarea tiroidian la 2, 6 i 24h. Captarea
tiroidian a iodului radioactiv este de 50-70% dup 24 de ore de la administrare.
Urmtoarele grafice prezint distribuia iodului radioactiv n plasm i n esutul tiroidian, la
subiecii sntoi, hiper- sau hipotiroidieni (Fig.nr.1 A,B,C).



Fig.nr.1. Distribuia iodului radioactiv n plasm i n esutul tiroidian.
Lucrri practice Fiziologie III
2
1.3.TESTE DINAMICE
Testul de stimulare cu TSH este indicat pentru diagnosticul diferenial al mixedemului
(primar, secundar).
Proba normal este pozitiv (+) i const n creterea TT
4
i a iodocaptrii.
Modificri patologice:
- Dac proba este negativ (-) mixedem primar.
- Dac proba este intens pozitiv (++) mixedem secundar.
Testul de stimulare cu TRH normal determin creterea T
4
i a iodocaptrii, prin
stimularea secreiei de TSH.
Testul de inhibiie cu T
3
- normal determin scderea T
4
i a iodocaptrii.
Proba normal este pozitiv (+).
Modificri patologice: probele negative (-) sunt specifice pentru autonomia
hiperfuncional din hipertiroidism.

1.4.EXPLORAREA IMAGISTIC A GLANDEI TIROIDE pentru diagnosticul
hipertrofiei glandei tiroide (gua tiroidian).
Radiografia simpl a gtului. Este util n aprecierea tulburrilor datorate compresiunii,
a calcificrilor;
Ecografia tiroidian. Permite msurarea volumului tiroidian; studiul raportului tiroidei
cu structurile anatomice cervicale; modificrile nodulare tiroidiene (Anexa 1 Evaluarea
nodului tiroidian); aprecierea strii funcionale tiroidiene;
Scintigrafia tiroidian. Se administreaz iod radioactiv n doz de 50 Ci i se
nregistreaz radiaiile emise de tiroid. Scintigrafia d indicaii asupra dimensiunii i
localizrii glandei; arat fixarea uniform sau neuniform a iodului radioactiv n tiroid;
existena unei captri intense (zone calde) sau lipsa de captare (zone reci) (Fig.nr.2);
Tomografia computerizat reprezint o alt metod de explorare imagistic a glandei
tiroide.


Fig.nr.2. Aspect scintigrafic al diferitelor afeciuni tiroidiene

1.5.EXPLORAREA IMUNOLOGIC
Markerii autoimunitii tiroidiene. Se pot doza autoanticorpii antitireoglobulin,
antitiroperoxidaz i antireceptor TSH, care apar n bolile autoimune tiroidiene (tiroidita
Hashimoto).



Lucrri practice Fiziologie III
3
1.6.EXPLORAREA CITOLOGIC I ANATOMOPATOLOGIC permite diferenierea
ntre o leziune benign i malign. Este reprezentat de:
Examenul citologic prin biopsie aspirativ
Examenul histopatologic la ghea extemporaneu
Examenul histopatologic la parafin
Metodele imunohistochimice

2. METODE DE EXPLORARE INDIRECT
Sunt teste care analizeaz rspunsul esuturilor i structurilor receptoare la aciunea
hormonilor tiroidieni.

2.1.Dozarea colesterolemiei cu valoarea normal: 140-190 mg%, care este crescut n
hipotiroidism i sczut n hipertiroidism.

2.2.Dozarea glicemiei cu valoarea normal: 70-110 mg%, care este crescut n hipertiroidism
i sczut n hipotiroidism.

2.3.Dozarea concentraiei plasmatice a enzimelor musculare cu valori normale:
- LDH (lacticodehidrogenaza)=100190UI/l
- mioglobina brbat=1992 g/l, femeie=1276 g/l
Ele prezint valori crescute n hipertiroidism.

2.4.Determinri hematologice. Se determin hemoleucograma i formula leucocitar; n
hipertiroidism se descrie policitemie, neutropenie, eozinofilie i trombocitopenie

2.5.Reflexograma achilian. Reprezint nregistrarea grafic a reflexului achilian. Se
msoar distana de la artefactul de percuie pn la punctul de hemirelaxare, care se
determin dup urmtoarea metod: se traseaz o perpendicular din punctul cel mai nalt
al curbei pe linia de baz. Se msoar jumtatea acestei perpendiculare i se unete printr-
o linie orizontal cu panta descendent a curbei. Distana obinut se transform n timp,
cunoscnd viteza de derulare a hrtiei (60 mm/sec).
Valoare normal: 260-340 msec.
Modificri patologice: durata este scurtat n hipertiroidism i crescut n hipotiroidism.

2.6.ECG. La pacienii hipertiroidieni: tahicardie, extrasistole i alte forme de aritmii cardiace;
la pacienii hipotiroidieni: bradicardie.

2.7.Echo cardiac. Timpii sistolici i funcia diastolic ventricular (evaluat prin timpul de
relaxare izovolumetric) sunt scurtai n hipertiroidism i alungii n hipotiroidism.

2.8.Radiografia osoasa si dentar prezint urmtoarele aspecte:
- n hipotiroidismul infantil se constat ntrzierea erupiei, a calcificrii dentare i a
maturrii osoase
- la copilul hipertiroidian exist o accelerare a maturrii osoase
- la adultul hipotiroidian exist o hiperdensificare osoas
- la adultul hipertiroidian apare osteoporoza.

2.9.Metabolismul bazal (MB) determinat variaz ntre 90% i 115% din valorile ideale i se
exprim sub forma limitelor din normal, respectiv 10% i +15%. MB crete n
hipertiroidism i scade n hipotiroidism.


Lucrri practice Fiziologie III
4
3. TULBURRI ALE SECREIEI DE HORMONI TIROIDIENI

3.1.Hipofuncia tiroidian la adult poate fi :
- primar tiroidian sau prin deficit de iod (gua endemic) (Fig.nr.3A)
- secundar hipofizar cu insuficien secretorie de TSH
- teriar hipotalamic cu insuficien secretorie de TRH
Hipotiroidismul la adult se manifest prin MB sczut, tulburri trofice ale pielii (piele
ngroat i uscat mixedem), tendin la ngrare, lentoare fizic i psihic, somnolen,
intoleran la frig, bradicardie (Fig.nr.3 B,C,D,E). (Anexa 2 Evaluarea hipotiroidismului)

3.2. Hipofuncia congenital mixedem congenital sau nanismul tiroidian caracterizat prin
ncetinirea creteii, cu tulburri n procesele de osificare, dezvoltarea dentiiei, dezvoltarea
sisteului nervos (cretinism guogen) (Fig.nr.3F).

3.3. Hiperfuncia tiroidian la adult poate fi primar, secundar i teriar i se manifest
prin gu exoftalmic (gua BasedowGraves), creterea metabolismului bazal, piele cald i
umed, scdere n greutate, tremurturi, insomnie, hiperemotivitate, intoleran la cldur,
tahicardie (Fig.nr.3G).(Anexa 3 Evaluarea hipertiroidismului)


A. Gu tiroidian



B. Hipotiroidism la adult C. Alopecia din hipotiroidism



D. Mixedem pretibial E. Mixedemul minilor F. Hipotiroidism
congenital
Lucrri practice Fiziologie III
5



G. Boal Graves-Basedow- exoftalmie
Fig.nr.3. Afeciunile glandei tiroide.


II. EXPLORAREA GLANDELOR PARATIROIDE

Parathormonul reprezint cel mai important hormon hipercalcemiant, secretat de principalele
celule ale glandelor paratiroide.

1. INVESTIGAII CLINICE

1.1. Semnul facialului (CHVOSTEK). Const n percuia nervului facial la jumtatea
distanei dintre tragus i comisura labial. n mod normal este negativ, se pozitiveaz doar n
caz de hiperexcitabilitate neuro-muscular (hipoparatiroidism) (determin contracia uni - sau
bilateral a muchiului orbicularul buzelor, pleoapelor).

1.2. Semnul TROUSSEAU. Const n compresiunea moderat cu maneta tensiometrului sau
cu garoul timp de 3 min. n mod normal este negativ, se pozitiveaz doar n caz de
hiperexcitabilitate neuro-muscular (hipoparatiroidism) (determin spasmul articulaiei
metacarpofalangiene sau mna de mamo) (Fig.nr.10).


Fig.nr.10. Semnul Trousseau


2. INVESTIGAII PARACLINICE
Evideniaz semnele hiperexcitabilitii neuro-musculare care apar n insuficiena
paratiroidian:

2.1. EMG: activitate electric repetitiv de tip dublete, triplete, multiplete de poteniale
bifazice, care apar n repaus muscular, spontan sau dup activare prin hiperpnee sau
compresiunea braului cu garoul (metoda Alajouanine). (vezi EMG).

Lucrri practice Fiziologie III
6
2.2. EKG: alungirea segmentului ST, a intervalului QT i scurtarea duratei undei T.

2.3. EEG: traseu iritativ difuz.

3. DOZRI PLASMATICE
Se determin parametri schematizai n Tabelul I.

Tabelul I. Principalele dozri plasmatice i modificri patologice ntlnite la glandele
paratiroide
Tip
afeciune
Valori normale HiperPTH
primar
HipoPTH
primar
Pseudo-hipoPTH
(boal renal)
Calcemia 9-11 mg%

Fosfatemia 3-4,5 mg%;


Calciuria 100-300 mg/24 h

Fosfaturia 400-1300 mg/24 h

N
Dozarea
PTH
8-51 pg/ml
N sau

4. TESTE DE PROVOCARE

4.1. Proba hipocalcemiei provocate. Se dozeaz, n dinamic, calcemia nainte i dup
administrarea i.v. de EDTA-Na. In mod normal dup 2 ore calcemia scade cu 25% fa de
valoarea iniial i se reface dup 12 ore n proporie de peste 90%. n insuficiena
paratiroidian refacerea calcemiei este ntrziat la 12 ore, iar refacerea este sub 90% fa de
valoarea iniial.

4.2. Proba hipercalcemiei provocate. Se administreaz i.v calciu i se urmrete fosfatemia.
n mod normal administrarea de calciu inhib secreia de PTH i determin creterea
fosfatemiei i scderea fosfaturiei.

4.3. Testul cu PTH. Investigheaz rspunsul receptorului renal la aciunea PTH. Se
determin fosfaturia/or i apoi se administreaz 200 U PTH dup care se urmrete, timp de
3-4 ore nivelul fosfaturiei. La subiecii sntoi fosfaturia crete de 5-6 ori. La cei cu
hipoparatiroidism crete de 10 ori, iar la hiperparatiroidieni crete doar de 2 ori.

5. MARKERI AI ACTIVITII OSTEOLITICE

5.1. Fosfataza alcalin plasmatic. Reprezint o enzim care se gsete n osteoblastele
active, fiind implicate n mineralizarea osoas.
Valori normale: 30-120 U/L.
Modificri patologice: este crescut la pacienii cu hiperparatiroidism, metastaze osteolitice,
n boala Paget, rahitism.

5.2. Hidroxiprolina urinar este produs prin hidroxilarea aminoacidului prolin.
Valori normale: 38500 mol/zi.
Modificri patologice: este crescut n hiperparatiroidism i asigur diagnosticul diferenial
cu calciuria idiopatic unde valoarea sa este normal.




Lucrri practice Fiziologie III
7
6. TULBURRILE SECREIEI DE PTH

6.1. Hipoparatiroidismul se caracterizeaz prin hipocalcemie i hiperexcitabilitate neuro-
muscular i cortical, care poart denumirea de tetanie (spasme pe muchi neted i striat)
tulburri cardiovasculare (palpitaii, hipotensiune) i tulburri trofice (cutanate, dentare).
(Anexa 4 Evaluarea hipocalcemiei)

6.2. Hiperparatiroidismul se caracterizeaz prin hipercalcemie ca urmare a mobilizrii
calciului din oase (demineralizare osteit fibrochistic) urmat de depunerea excesului de
calciu n esuturile moi (litiaz renal).(Anexa 5 Evaluarea hipercalcemiei)

BULETINE INTERPRETARE

1.S se aprecieze funcia glandei tiroide pentru o persoan de sex feminin, TA=150/90
mmHg, Fc=120 b/min, care prezint dureri musculare, anxietate, insomnie, tremurturi ale
membrelor, cunoscnd:
glicemie=1,4 g/l
colesterolemie=1,3 g/l
metabolism bazal=+30%
reflexograma achilian=160 msec

2.S se aprecieze funcia glandei tiroide pentru o persoan de sex feminin, Fc=50 b/min, care
prezint cretere ponderal, somnolen, intoleran la frig, cunoscnd:
glicemie=0,6 g/l
colesterolemie=3,5 g/l
metabolism bazal= -30%
reflexograma achilian=460 msec

3.S se aprecieze funcia glandelor paratiroide la o persoan de sex feminin, 25 ani, cu crampe
musculare la efortul fizic, dureri precordiale, parestezii la nivelul degetelor i periorale,
insomnie, cunoscnd:
calcemie=7 mg%
fosfatemie=6 mg%
calciurie=0,5 g/zi
fosfaturie=0,1 g/zi
Semn Chvostekpozitiv
Semn Trousseaupozitiv
EMGactivitate repetitiv spontan

TESTE CU UN SINGUR RSPUNS CORECT

1. n hipertiroidism se ntlnesc urmtoarele modificri metabolice :
A. Creterea glicemiei i scderea colesterolemiei
B. Creterea glicemiei i colesterolemiei
C. Scderea glicemiei i colesterolemiei
D. Scderea glicemiei i creterea colesterolemiei

2. n cazul adenomului hipofizar secretant de TSH se ntlnesc urmtoarele modificri:
A. TSH, FT
4

B. TSH i FT
4
normal
C. TSH, FT
4

D. TSH, FT
4


Lucrri practice Fiziologie III
8
3. n cazul bolii Graves-Basedow se ntlnesc urmtoarele modificri:
A. TSH i FT
4
normal
B. TSH, FT
4

C. TSH, FT
4

D. TSH, FT
4


4. Care este glanda care regleaz secreia de T
3
i T
4
?
A. Timusul
B. Suprarenalele
C. Hipofiza
D. Gonadele

5. n hipertiroidism:
A. Metabolismul se reduce
B. Ritm cardiac lent, regulat
C. Tremor fin al extremitilor
D. Nu suport frigul

6. n hipoparatiroidism calcemia are valori de:
A. 9-11 mg%
B. 14 mg%
C. 10 mg%
D. 6 mg%

7. n cazul scderii PTH:
A. Valorile calcemiei i fosfatemiei sunt sczute
B. Valorile calcemiei i fosfatemiei sunt normale
C. EMG prezint modificri de tip dublete, triplete sau multiplete
D. Nici un rspuns nu este corect

8. Testul cu PTH:
A. Investigheaz rspunsul receptorului renal la aciunea PTH
B. Investigheaz rspunsul receptorului renal la aciunea T
3

C. Investigheaz rspunsul receptorului renal la aciunea T
4

D. La subiecii sntoi fosfaturia crete de 2 ori

9. Ecografia tiroidei:
A. Nu prezint valoare diagnostic
B. Determin funcionalitatea glandei
C. Permite observarea morfologic a glandei
D. Rspunsurile B i C sunt corecte

10. Parathormonul:
A. Este secretat de tiroid sub influena TSH
B. Regleaz nivelul sodiului n organism
C. La nivel intestinal crete reabsorbia calciului
D. La nivel renal scade reabsorbia calciului

Rspunsuri: 1A; 2-C; 3-B; 4-C; 5-C ; 6-D; 7-C ; 8-A ; 9-C; 10C.




Lucrri practice Fiziologie III
9
Anexa 1. Evaluarea nodulului tiroidian
(modif. dup HARRISON; Principles of Internal Medicine 17 th ed.2009)





Legend: TSH = hormon tireostimulant
CT = computer tomografie
US = ultrasonografie (ecografie)











Lucrri practice Fiziologie III
10
Anexa 2. Evaluarea hipotiroidismului
(modif. dup HARRISON; Principles of Internal Medicine 17 th ed.2009)




Legend: TSH = hormon tireostimulant
Atc antiTPO = anticorpi antiperoxidaz tiroidian






Lucrri practice Fiziologie III
11
Anexa 3. Evaluarea hipertiroidismului
(modif. dup HARRISON; Principles of Internal Medicine 17 th ed.2009)




Legend: TSH = hormon tireostimulant





Lucrri practice Fiziologie III
12
Anexa 4. Evaluarea hipocalcemiei.
(modif. dup E. Zbranca; Endocrinologie, Editura Polirom, 2008)


Legend: PTH = parathormon
Lucrri practice Fiziologie III
13
Anexa 5. Evaluarea hipercalcemiei.
(modif. dup HARRISON; Principles of Internal Medicine 17 th ed.2009)



Legend: PTH = parathormon
PTHrP = peptidul legat de parathormon
Sindromul MEN = sindromul neoplaziei endocrine multiple
Hiperparatiroidism 1,2,3 = hiperparatiroidism primar, secundar i teriar