Sunteți pe pagina 1din 107

MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICIN I FARMACIE


NICOLAE TESTEMIANU






Cu titlu de manuscris
C.Z.U.: 616.225.4-089-072.1




OSMAN VICTOR

MICROCHIRURGIA ENDOSCOPIC
N AFECIUNILE BENIGNE ALE CORZILOR VOCALE


14.00.04 OTORINOLARINGOLOGIE




Tez de doctor n medicin



Conductor tiinific: _______________ Ababii Ion, doctor habilitat n medicin, profesor
universitar, academician

Consultant tiinific:

_______________ Clrau Romeo, doctor n medicin, profesor
universitar, UMF Carol Davila, Bucureti,
Romnia, membru al Academiei de tiine Medicale
din Romnia,

Autorul: _______________ Osman Victor








CHIINU, 2009

2



























Osman Victor, 2009
























3

ADNOTARE
Osman Victor
Microchirurgia endoscopic n afeciunile benigne ale corzilor vocale
Teza de doctor n medicin
Catedra Otorinolaringologie, USMF Nicolae Testemianu, Chiinu, 2009

Structura tezei: introducere, 5 capitole, concluzii, bibliografia din 170 numiri, 1 anex,
107 pagini de text de baz, 52 de figuri, 3 tabele. Rezultatele obinute sunt publicate n 28 de
lucrri tiinifice i 3 brevete de invenii.
Cuvinte-cheie: afeciuni benigne ale corzilor vocale, microchirurgia endoscopic cu
instrumente reci, microchirurgia endoscopic cu laser CO2, examen histochimic.

Domeniul de studiu i sarcinile lucrrii. Studiul actual a inclus 248 de pacieni cu
afeciuni benigne ale corzilor vocale, care au fost operai utiliznd microchirurgia endoscopic
cu instrumente reci (n=135) sau cu laser CO
2
(n=113). Pentru analiza histologic comparativ
a mucoasei corzilor vocale cicatrizate, dup interveniile chirurgicale cu instrumente reci sau
cu laser CO
2
, au fost operai 10 cini maidanezi.
Noutatea i originalitatea tiinific. Cercetrile experimentale pe cini au evideniat
modificri ale mucoasei corzilor vocale cicatrizate n dinamic, inclusiv la 2 sptmni i la 2
luni postoperator mult mai severe n urma interveniilor chirurgicale cu aplicarea laserului CO
2
,
comparativ cu interveniile chirurgicale efectuate cu instrumente reci. Metoda chirurgical
tradiional a contribuit la restabilirea integritii epiteliului scuamos stratificat i la regenerarea
laminei propria a mucoasei corzilor vocale. n cazul utilizrii laserului CO
2
s-au constatat noduri
groase de fibre de colagen dezorganizat n lamina propria cicatrizat, att n straturile ei
superficiale, ct i n cele profunde.
Semnificaia teoretic i valoarea aplicativ a lucrrii. Studiul experimental i
procedeele microchirurgicale endoscopice, utilizate la pacienii cu afeciuni benigne ale corzilor
vocale, au stabilit o rezolvare mai eficient a unor leziuni n cazul aplicrii instrumentelor reci.
Totodat s-a constatat i o ameliorare precoce a vocii, iar rezultatele funcionale vocale au fost
mai bune. Chirurgia cu laser CO
2
este preferabil n cazul leziunilor corzilor vocale cu risc de
hemoragie, greu de stopat prin tehnica clasic cu instrumente reci.
Analiznd rezultatele clinico-experimentale, metodele i tehnicile chirurgicale folosite
n tratamentul pacienilor cu afeciuni benigne ale corzilor vocale ne-am concentrat asupra
indicaiilor, tehnicilor i limitelor folosirii procedeelor microchirurgicale endoscopice cu
instrumente reci sau cu laser CO
2
.




4






, . , . , 2009

: , 5 , , 170
, 1 , 107 , 52 , 3 .
28 3 .
: ,
,
2
,
.

. 248
()
(135
113
2
).

10

2
.
.
,
2
.

lamina propria .

2

lamina propria , .
.
,
, ,

. ,

2

.
- ,
, ,

2

.

5

SUMMARY
Osman Victor
Endoscopic microsurgery in benign lesions of vocal fold
Ph. D. thesis in medicine
Otorhinolaryngology chair, Nicolae Testemianu State University of Medicine and
Pharmacy, Chisinau, 2009

Thesis structure: introduction, 5 chapters, conclusions, bibliography that contains 170
points, an annex, 107 pages of basic text, 52 figures, 3 tables. The results are published in 28
scientific works and 3 patents.
Key-words: benign lesions of vocal fold, endolaryngeal endoscopic microsurgery, CO
2

laser endolaryngeal microsurgery, histochimical evaluation.

Field and goals of study. A total of 248 patients with benign lesions of vocal fold were
included in this study. 135 patients were treated by traditional endolaryngeal microsurgery and
113 of them by using CO
2
laser. An animal study with postoperative histological evaluation of
vocal cord`s mucosa in 10 dogs was performed.
The novelty and scientific originality. The histological evaluation of dog`s mucosa in
2 weeks and 2 months after surgical intervention demonstrated more severe cicatricial
modification in the cases treated with CO
2
laser in comparison with those treated by traditional
method. Traditional method of surgical intervention contributed for recovery of integrity of
stratifical scuamos epithelium. In cases treated with CO
2
laser we identified nodules in collagen
fibers with cicatrisation of lamina propria in its superficial and profound parts.
Theoretical signification and practical application. The results of animal study and
laryngeal endoscopic microsurgery used on the patients with benign lesions of vocal fold
determined the better efficiency of traditional method, the faster recovery in some kind of
pathology. Surgery with CO
2
laser is more useful in such cases when the risk of hemorrhagic
complications is higher.
The clinic-experimental results, the methods and surgical techniques analysis of vocal
fold benign affections patients treatment permitted us concentrate on indications, techniques and
limits of endoscopic microsurgical methods with cool instruments or CO
2
laser.

6

LISTA ABREVIERILOR


CV corzi vocale
ORL otorinolaringologie
MR metoda rece
ML metoda laser

7

CUPRINS

































Adnotare 3
4
Summary 5
Lista abrevierilor 6
Cuprins 7
Introducere 8
1. Microlaringoscopia suspendat n tratamentul afeciunilor benigne
ale corzilor vocale (sinteza literaturii) 13
1.1. Laringoscopia sub aspect istoric 13
1.2. Anatomia corzii vocale 16
1.3. Aplicarea microlaringoscopiei suspendate 22
1.4. Microlaringoscopia suspendat i tehnicile microchirurgicale
endoscopice cu instrumente reci sau cu laser CO
2
n
tratamentul afeciunilor benigne ale corzilor vocale

30
2. Material i metode de studiu 39
2.1. Caracteristica general a cercetrii 39
2.2. Studiul experimental 41
2.3. Metode de studiu i de tratament chirurgical a pacienilor
cu afeciuni benigne ale corzilor vocale 42
2.4. Metode de evaluare statistic a rezultatelor 46
3. Examenul histologic al corzilor vocale cicatrizate n intervenii
chirurgicale cu instrumente reci sau cu laser CO2
(studiu experimental pe cini)

48
4. Analiza comparativ a eficienei microchirurgiei endoscopice cu
instrumente reci sau cu laser CO
2
la pacienii cu afeciuni benigne
ale corzilor vocale 53
4.1. Caracteristica clinic a lotului general de studiu 53
4.2. Aprecierea metodelor de tratament chirurgical a pacienilor cu
afeciuni benigne ale corzilor vocale n funcie de unele
caracteristici medico-sociale 60
4.3. Evaluarea stroboscopic a eficienei tratamentului chirurgical prin
metoda rece sau metoda laser CO
2
a pacienilor cu afeciuni
benigne ale corzilor vocale 72
5. Sinteza rezultatelor obinute 79
Concluzii 88
Recomandri practice 89
Bibliografie 90
Anex 103
Declaraia privind asumarea rspunderii 105
CV al autorului 106

8

INTRODUCERE

Actualitatea i importana problemei abordate. Afeciunile benigne ale CV
reprezint o problem important i dificil a ORL. Ele pot evolua sub diferite forme clinico-
morfologice: localizate, difuze sau paralizii ale CV. Unele leziuni au caracter recidivant cu
evoluie ndelungat i imprevizibil, adesea cu dereglarea funciilor respiratorii sau fonatorii i
potenial frecvent de malignizare.
n structura afeciunilor benigne ale CV, polipii constituie 45,1%, edemul Reinke
25,7%, leziunile nodulare 18,9% i chisturile 4,1% [139, 166]. Rezultate similare au raportat
i ali autori [21, 32, 133, 146].
Exist o multitudine de factori favorizani i agravani n evoluia maladiilor benigne
[11, 54, 69, 109, 113]. Infeciile repetate ale cilor respiratorii superioare i inferioare, afeciunile
nasului, ale sinusurilor paranazale i a faringelui, dereglrile imune i metabolice, alcoolismul,
tabagismul, tratamentul ineficient a laringitelor acute, factorii nocivi ai mediului ambiant,
factorii profesionali, iar n ultimii ani i ionizarea radioactiv contribuie la cronicizarea
laringitelor [24, 119]. Identificarea factorului cauzator este de importan major, deoarece
tratamentul eficient presupune, n primul rnd, eliminarea acestor factori de risc [3, 97, 110].
Monitorizarea pacientului cu afeciuni benigne ale CV este esenial pentru a putea
practica o chirurgie endoscopic laringian funcional [38, 87, 165]. Din acest punct de vedere,
microlaringoscopia suspendat, fiind o metod de examinare diagnostic, este i o metod de
rezolvare chirurgical miniminvaziv a acestor leziuni [26, 128].
Datorit diversitii afeciunilor laringiene, tratamentul acestora este dificil i necesit o
abordare difereniat i individual. Din aceast cauz, savanii sunt mereu n cutarea unei
scheme noi, fiind acceptate procedeele, care obin rezultate statistice mai bune, n locul celor
vechi aplicate. Astfel, n ultimii ani au fost elaborate metode noi, mai eficiente de tratament:
aplicarea laserului CO2 cu fibre optice [90, 101], ghidarea computerizat a microinciziilor cu
laser CO2, etc. [151].
Totodat, este foarte important s nu se extind prea mult indicaiile acestei tehnologii
extreme. Este important de a decide corect dac operaia de excizie a leziunii afecteaz mai mult
coarda dect leziunea n sine, de a stabili avantajele, dezavantajele, eficacitatea i limitele
tehnicilor chirurgicale existente n microchirurgia endoscopic laringian [66, 72, 118, 169].
Nu exist o prere unanim referitor la alegerea tehnicii microchirurgicale endoscopice
cu laser CO
2
sau cu instrumente reci n tratamentul afeciunilor benigne ale CV. Cu toate c se
tie despre leziunile termice, cauzate de energia laser esutului sntos, inclusiv stratului epitelial

9

i laminei proprii, iar tehnicile chirurgicale cu instrumente reci faciliteaz protejarea maxim a
microstructurii stratificate a CV, decizia n alegerea uneia sau a altei metode chirurgicale este
condiionat de dotarea instituiilor medicale cu utilaj i aparataj corespunztor, de preferinele i
aptitudinile individuale ale medicului chirurg.
n literatura de specialitate disponibil sunt puine studii care examineaz eficiena
comparativ a rezultatelor tratamentului afeciunilor benigne ale CV cu laser CO
2
, cu
instrumentar rece sau cu combinarea acestora [168]. Practicarea microchirurgiei laringiene cu
instrumente reci, asociat cu laserul CO
2
, scurteaz durata interveniei, prin efectuarea unor
manevre chirurgicale cu microinstrumentele i continuarea cu fasciculul laser CO
2
pn la
finisarea gestului chirurgical [44].
Dei au fost nregistrate progrese semnificative n diagnosticarea i tratamentul
afeciunilor benigne ale CV, rezultatele obinute nu satisfac ntotdeauna cerinele medicinii.
Consecinele tratamentelor sunt frecvent deficiente, cu lezarea intraoperatorie a esuturilor nobile
sntoase ale CV, dezvoltarea cicatricelor postoperatorii, care determin tulburri fonatorii,
adesea definitive, i apariia recidivelor. Varietatea aspectelor clinice i a numeroaselor
probleme, pe care le ridic tratamentul chirurgical, necesit elaborarea unor metode i tehnici noi
de rezolvare operatorie eficient, pe cale endoscopic a afeciunilor benigne ale CV.
Scopul lucrrii este optimizarea tratamentului endoscopic n afeciunile benigne ale
corzilor vocale prin utilizarea i perfecionarea microchirurgiei endolaringiene.
Obiectivele de explorare:
1. Fundamentarea unei metodologii de evideniere i evaluare a pacienilor cu afeciuni benigne
ale corzilor vocale.
2. Studiul histologic comparativ al mucoasei corzii vocale cicatrizate dup intervenii
chirurgicale cu instrumente reci sau cu laser CO
2
la modelul canin.
3. Evaluarea procedeelor microchirurgicale endoscopice cu instrumente reci i cu laser CO
2

la pacienii din lotul de studiu.
4. Implementarea unor metode moderne de investigaii i principii tehnice de tratament a
pacienilor cu afeciuni benigne ale corzilor vocale.
5. Consideraii privind indicaiile, tehnicile i limitele folosirii procedeelor microchirurgicale
endoscopice cu instrumente reci sau cu laser CO
2
la pacienii cu afeciuni benigne ale
corzilor vocale.
Inovaia tiinific a rezultatelor obinute:
o S-a realizat o abordare nou n diagnosticul i tratamentul microchirurgical endoscopic a
afeciunilor benigne ale CV.

10

o n condiii experimentale a fost efectuat analiza histologic comparativ a mucoasei CV
cicatrizate la modelul canin dup intervenii chirurgicale cu instrumente reci sau cu laser
CO
2
, fapt care ne motiveaz s folosim mai des tehnica chirurgical rece n leziunile mici
ale CV pentru protejarea maxim a structurilor stratificate ale CV.
o A fost construit o pens muctoare de CV i s-a propus o metod nou de cordotomie
posterioar n paralizia recurenial bilateral n adducie a CV.
o Prin implementarea diverselor procedee microchirurgicale endoscopice noi, a fost obinut
mbuntirea considerabil a rezultatelor tratamentului prin microlaringoscopie suspendat.
Semnificaia teoretic i valoarea aplicativ a studiului. Lucrarea se nscrie n cadrul
preocuprilor i strategiei de cercetare a Clinicii de ORL a Spitalului Clinic Republican din
Chiinu (Moldova) n colaborare cu Institutul de Fono-Audiologie i Chirurgie Funcional
ORL din Bucureti (Romnia).
Efortul nostru vizeaz implementarea i dezvoltarea metodei microchirurgiei laringiene
n toat complexitatea ei (figura 1). Aceasta presupune strduina subsemnatului dar i un efort
de organizare i de dotare al serviciului la standarde europene:


Standarde Europene n
microchirurgia laringian



Aplicarea metodei Laser CO
2




Pregtire n anesteziologie i terapie
intensiv (anestezie general,
intubaie orotraheal)


Dotare complementar
(instrumente microchirurgicale fine)



Perfecionarea metodei de microchirurgie
laringian



Suport pentru laringoscop n suspensie




Perfecionarea instrumentarului microchirurgical
(pens muctoare de coard vocal)




Minimul necesar ce permite practicarea microchirurgiei laringiene
Figura 1. Etapele de implementare a metodei de microchirurgie laringian

11

o resurse umane instruite;
o tehnologii aferente complexe, dintre care unele foarte costisitoare, dar eficiente (trus de
microlaringoscopie suspendat, microscop operator performant, aparat laser CO
2
,
sonde de intubaie orotraheal speciale, surs de lumin rece, electrocauter mono- i
bipolar, aparatur de videochirurgie, videoendoscopie de contact, surs de
fotodocumentare, asisten anesteziologic specializat);
o materiale chirurgicale de calitate (sutur fin, proteze i/sau stenturi din materiale
sintetice, colagen injectabil).
Aprobarea rezultatelor cercetrii. Rezultatele studiului au fost prezentate i discutate
n cadrul urmtoarelor reuniuni tiinifice:
Al XXX-lea Congres Naional de otorinolaringologie, Craiova, Romnia, 18-21
septembrie 2002.
Conferinele anuale ale Universitii de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae
Testemianu, Chiinu, Moldova (2004, 2005, 2006, 2007, 2008).
Conferina Naional de Otorinolaringologie, Bucureti, Romnia, 1-3 iunie 2005.
Conferina tiinifico-practic Actualiti n otorinolaringologie, MoldMedizin i
MoldDent, Chiinu, Moldova, 14 septembrie 2006.
Conferina Naional de otorinolaringologie cu participare internaional, Constana,
Romnia, 29 aprilie-1mai 2007.
Conferina tiinific de oncologie cu participare internaional, Chiinu, Moldova,
25-26 octombrie 2007.
Conferina tiinific a medicilor otorinolaringologi din Ucraina cu participare
internaional, Cerkas, Ucraina, 12-13 mai 2008.
A VIII-a Conferin Naional cu participare internaional Actualiti n otologie i
rinologie, Chiinu, Moldova, 18-20 septembrie 2008.
Sumarul compartimentelor tezei. Teza este expus pe 107 pagini de text
dactilografiat, include 3 tabele, 52 de figuri, o anex i const din introducere, 5 capitole,
concluzii, recomandri practice, rezumat n limbile romn, rus, englez i indice bibliografic
cu 170 de referine.
n capitolul 1 este expus analiza literaturii de specialitate din ar i de peste hotare pe
problemele aplicrii microlaringoscopiei suspendate n tratamentul afeciunilor benigne ale
corzilor vocale, formulndu-se problema de cercetare i direciile de soluionare.

12

n capitolul 2 sunt descrise caracteristica general a cercetrii, metodele studiului
experimental, metodele de investigaie i de tratament chirurgical a pacienilor cu afeciuni
benigne ale corzilor vocale, metodele de evaluare statistic a rezultatelor.
n capitolul 3 sunt prezentate rezultatele studiului experimental pe cini: examenul
histologic al corzilor vocale cicatrizate n intervenii chirurgicale cu instrumente reci i cu laser
CO
2
.
n capitolul 4 este descris analiza comparativ a eficienei microchirurgiei endoscopice
cu instrumente reci i cu laser CO
2
la pacienii cu afeciuni benigne ale corzilor vocale.
n capitolul 5 este expus sinteza rezultatelor obinute, avantajele elaborrilor propuse,
impactul lor asupra tiinei i practicii medicale.



13

1. MICROLARINGOSCOPA SUSPENDAT N TRATAMENTUL
AFECIUNILOR BENIGNE ALE CORZILOR VOCALE
(SINTEZA LITERATURII)
1.1. Laringoscopia sub aspect istoric

Laringologia a aprut cu adevrat ca specialitate n a doua jumtate a secolului al XIX-
lea, concomitent cu dezvoltarea primelor mijloace de explorare [4, 69, 107]. Dac anatomia
laringelui este cunoscut de mult timp, atunci fiziologia i fiziopatologia laringelui a progresat pe
durata secolului al XX-lea, paralel cu inovaiile tehnologice. Ansamblul acestor tehnici
contribuie la studiul funcionrii normale sau patologice a laringelui [4, 107]. Printre mijloacele
de investigare, puse actualmente la dispoziia medicului otolaringolog, pe primul loc, ca
importan, este laringoscopia [4].
Disecia anatomic, autorizat n Alexandria n anul 300 .Ch., n perioada lui
Alexandru cel Mare, permisese deja cunoaterea anatomiei laringelui [4]. Vesale a descris cel
mai bine laringele n secolul al XVI-lea, cunotinele anatomice fiind completate n 1719,
succesiv, de Morgagni i Dodart [4]. Ferrein utilizeaz primul termenul de CV n 1741, iar
Bertin precizeaz, n 1745, denumirea de plici vocale i nu CV [4, 5]. ns, n literatura de
specialitate, dar i n practica medical, termenul folosit cel mai frecvent este CV.
Totui, laringologia nu a ieit din umbr dect n secolul al XIX-lea, cnd a fost posibil
vizualizarea laringelui in vivo. Vizualizarea laringelui, ca organ endocavitar, prin examen
indirectoscopic era incomplet i insuficient. Dac un laringe n micare, surprins prin aceast
metod, putea da informaii suficiente pentru un prim bilan anatomic i funcional, n cazul unor
leziuni organice mai ntinse el se cerea completat cu un examen directoscopic, care s precizeze
sediul, ntinderea i consistena modificrilor anatomice. Acest lucru s-a putut realiza cu
introducerea tehnicii de laringoscopie direct - metod de diagnostic i tratament prin abordarea
direct a structurilor endolaringiene.
Dup ncercrile mai puin reuite, n 1854 Manuel Garcia i-a vizualizat propriile CV
cu ajutorul unei oglinzi stomatologice, iluminnd laringele cu razele solare reflectate dintr-o
oglind obinuit inut n mn. Societatea Regal de Medicin din Londra nu a neles aceast
descoperire, ea fiind adaptat i difuzat de ctre Viennois Turck i Czermak de Budapesta [4,
13].
Evoluia laringologiei este inseparabil de avansarea interveniilor chirurgicale
endoscopice ale laringelui. n secolul XIX operaiile endolaringiene erau realizate n mare parte
cu aplicarea oglinzilor. Prima excizie transoral a unui polip laringian a fost fcut de Horace

14

Green n 1852. Cu toate acestea, Kirstein (1859) este considerat cel care a modificat practica
obinuit a interveniilor endolaringiene [168]. Savantul a evaluat avantajele i a realizat prima
laringoscopie direct, utiliznd o spatul plat i dreapt, montat pe un mner inut n mn de
operator [4, 69, 168], iar n 1895 a prezis aplicarea tehnicii pentru ameliorarea imaginii
laringoscopice [168].
n 1909, Killian inventeaz o instalaie de suspensie a laringoscopului, fixat pe masa
operatorie lateral, i adapteaz lumina electric, promovnd, astfel, efectuarea operaiilor
bimanual [168]. Aceast metod a fost mbuntit trei ani mai trziu de ctre Lynch [4, 5]. n
sfrit, Seiffert la Heidelberg a nlocuit sprijinul fixat lateral pe masa de operaie cu un sprijin pe
toracele pacientului, lsnd, astfel, libere ambele mini ale operatorului [4, 168].
n secolul XX continu perfectarea exactitii interveniilor endoscopice directe ale
laringelui prin expunerea mai bun a cmpului operator i o vizualizare mai bun. La nceputul
secolului, Brunings n Europa i Jackson n SUA, au utilizat laringoscopia direct, iar n anul
1960 Kleinsasser a dezvoltat microlaringoscopia direct intervenional [4, 5, 13].
n pofida acestor progrese, laringoscopia direct i/sau suspendat a rmas mult timp un
act dificil, relativ de temut pentru specialist i nelipsit de pericol pentru pacienii cu o stare
respiratorie precar.
O etap nsemnat a fost elaborarea i aplicarea pe larg a microchirurgiei
endolaringiene. n 1954, Albrecht a utilizat microscopul n chirurgia laringian. Un rol mare n
implementarea microlaringoscopiei i microchirurgiei endolaringiene i revine lui Kleinsasser
[86]. n 1960 savantul a unit anestezia general i laringoscopia cu suspensie, mrindu-i
posibilitile prin cuplarea microscopului chirurgical cu un obiectiv de 400 mm i a unui mod de
fotodocumentare a datelor laringiene. Pe lng aceasta, Kleinsasser a propus o trus special de
microinstrumente i a elaborat tehnica interveniei endolaringiene, metod care permitea
inspecia perfect a structurilor i a mucoasei laringiene, manevre instrumentale foarte precise,
imposibile pn la acea dat, fr nici o agresiune asupra laringelui. El a deschis epoca modern
a laringoscopiei [4, 5, 69, 168].
Stewart Strong i Geza Jako au pus bazele microchirurgiei laringiene endoscopice cu
laser CO
2
i microscop chirurgical [168]. n anul 1971, savanii au efectuat primele studii clinice
la Clinica ORL din Boston (SUA) - aplicarea tratamentului cu laser CO
2
la om. Actualmente, n
medicin se utilizeaz mai multe tipuri de lasere, ns laserul cu CO
2
este aplicat cel mai frecvent
n patologia ORL. Studii privind eficiena utilizrii laserului YAG-Nd [59, 73, 85] i a metodei
terapeutice LLLT (Low Level Laser Therapy) [19] n tratamentul afeciunilor ORL sunt mult
mai puine.

15

Aadar, abordul endolaringian i rezecia leziunilor de CV s-au fcut din secolul XIX,
cnd s-a introdus ablaia leziunii ghidat de oglind. Microlaringoscopia i microchirurgia
endolaringian au lrgit posibilitile diagnostice i diapazonul interveniilor pe laringe, au sporit
calitatea lor i rezultatele funcionale, au contribuit la nlturarea radical a formaiunilor
laringiene cu cruarea maxim a esuturilor sntoase, au redus semnificativ perioada de
reabilitare a pacienilor cu dereglri ale vocii [50].
Realizrile tehnice i progresele n anesteziologie au evoluat att n domeniul
laringoscopiei la aduli, ct i n laringoscopia la copii, deschiznd perspective promitoare [4,
51, 69]. n pofida unei aparente faciliti, dificultile pot fi de ordin anestezic i tehnic. De aici
rezult necesitatea unui instrumentar complet i performant, a unei anestezii adecvate fiecrui
caz, a unui anestezist i a unui laringolog cu pregtire solid, care s se gseasc ntr-o adevrat
simbioz, permind astfel o intervenie reglat, sigur i atraumatic [4].
Dezvoltarea ulterioar, ncepnd din anul 1970, a instrumentarului microchirurgical, a
tehnicii optice, a camerelor video, a videorecorderului, a surselor de lumin continu sau
pulsatil a fcut ca interesul pentru laringologie s creasc foarte mult [5, 53, 58, 76, 127,
145].
n prezent aceast metod este cunoscut de toi specialitii i este practicat n toate
clinicile de specialitate. n ultimii 30-40 de ani, aceste manevre au beneficiat de progrese
considerabile, care au modificat spectaculos concepiile de explorare laringologic att la
adult, ct i la copil [111].
Utilizarea pe scar larg a tehnologiilor perfectate de diagnosticare, definiii stricte sau
acceptate universal i training-ul supravegheat al tinerilor specialiti ntr-un mediu clinic
amelioreaz situaia la capitolul diagnosticul i tratamentul corect al afeciunilor CV [93, 125,
164].
Actualmente sunt confirmate avantajele endoscopiei flexibile [25, 92, 164], endoscopiei
rigide de contact i fr contact [41, 91], a fonomicrochirurgiei [47, 169]. Endoscopia rigid de
contact, asociat cu microlaringoscopia suspendat, poate corecta in vivo diagnosticul
histopatologic i rectifica algoritmul abordrii chirurgicale [41].
Aadar, chirurgia endoscopic laringian este una din cele mai timpurii chirurgii minim
invazive. Evaluarea surselor bibliografice mondiale au demonstrat c de la prima laringoscopie i
pn la laringoscopia n suspensie a trecut mult timp, s-au perfecionat instrumentarul i tehnicile
chirurgicale, s-au pregtit cadre n domeniul microchirurgiei laringiene endoscopice. La etapa
actual, este necesar de implementat metode progresive, de elaborat metode i tehnici
chirurgicale noi n tratamentul afeciunilor benigne ale CV.

16

1.2. Anatomia corzii vocale

Interveniile chirurgicale pentru leziunile benigne ale CV necesit cunotine profunde
att n anatomia, microanatomia i fiziologia aparatului vocal, ct i n fiziopatologia leziunilor
laringiene. Elementul anatomic fundamental al laringelui rmne coarda vocal, care merit, prin
structura i funcia sa, s fie tratat ca o entitate anatomo-fiziologic. CV este definit ca
structur localizat ntre comisura anterioar i extremitatea procesului vocal al cartilajului
aritenoid. Prezint o structur particular, care o face s fie adecvat vibraiei, fr vreo
asemnare cu o alt zon a corpului omenesc.
Glota este un spaiu dinamic, triunghiular cuprins ntre inseria anterioar a CV
(anterior), marginea liber a CV (lateral) i zona cuprins ntre apofizele vocale ale aritenoizilor
(posterior).
Jonciunea celor dou CV corespunde comisurii anterioare, regiune anatomic de o
mare importan n carcinologie. Ea reprezint zona de convergen a celor dou hemilaringe i
a celor trei etaje laringiene [16, 42].
Comisura posterioar include regiunea proceselor vocale ale aritenoizilor i mucoasa
dintre ele. Aceast zon mucoas i cartilaginoas are o fragilitate particular, expus
traumatismelor mecanice (intubaie).
Mobilitatea CV, poziia i forma lor sunt variabile, determinnd funcia respiratorie,
sfincterian i fonatorie prin ansamblul musculaturii intrinseci i extrinseci.
CV prezint:
o un segment anterior sau sesamoid sau fibro-cartilaginos, corespunznd cartilajului sesamoid
anterior, inclus n ligamentul tiro-aritenoidian inferior;
o un segment mijlociu fibro-elastic;
o un segment posterior cartilaginos, inter-aritenoidian.
Acest schelet fibro-cartilaginos explic diviziunile atribuite glotei [116] n:
o glot cartilaginoas anterioar;
o glot fibro-elastic n zona mijlocie;
o glot cartilaginoas posterioar.
Structura CV a fost bine studiat de Hirano n 1974 i, din punct de vedere histologic,
s-au individualizat urmtoarele 5 straturi cu proprieti mecanice [116, 143] diferite:




17

epiteliul scuamos
stratul superficial
stratul intermediar Lamina propria
stratul profund
muchiul vocal.
Hirano introduce conceptul de cover i body (cover - nveliuri pluristratificate i
body - muchiul CV). ntre cover i body exist zona de tranziie, astfel c, din punct de vedere
mecanic, aceste 5 straturi se pot reclasifica n 3 seciuni (figura 1.1):


Figura 1.1. Structura anatomic a laringelui normal

1) nveliul (cover) format din stratul epitelial i stratul superficial al laminei propria;
2) zona de tranziie format din stratul intermediar i stratul profund al laminei propria;
3) corpul (body) format din muchiul vocal.
Epiteliul stratificat cu celule prismatice de tip pavimentos. Marginea dintre epiteliu i
lamina propria este clar. ntre stratul intermediar i cel profund al laminei propria nu este o
delimitare net, nici ntre lamina propria i muchiul vocal nu exist o delimitare clar.
}

18

Epiteliul ce acoper laringele este pseudostratificat ciliat (epiteliu respirator), iar
suprafeele de contact ale CV sunt mrginite de un epiteliu scuamos stratificat (mai rezistent la
trauma contactului CV). Deci, la marginea liber, locul micrilor fonatorii, exist acest fel de
epiteliu scuamos cu o structur stratificat particular.
Stratul superficial al laminei propria a mucoasei are o component fibroas slab. Din
punct de vedere mecanic, acest strat este pliabil i poate fi privit ca o mas de gelatin. Este
vorba de spaiul Reinke spaiu decolabil sub forma unui fus (Bouche & Co), pe toat ntinderea
ligamentului vocal, fr aderen n profunzime. Acest spaiu este compus dintr-o substan
amorf i lax, srac n fibre, putnd fi asemnat cu o mas de gelatin moale, jucnd un rol
preponderent n vibraia vocal. Acest spaiu este absent la nivelul comisurii anterioare a CV,
unde mucoasa este aderent. n jos, spaiul Reinke nu este delimitat net, dect printr-o simpl
ngroare a mucoasei sub-glotice. n condiii patologice el devine rigid n timpul fonaiei. Stratul
superficial al laminei propria este clar delimitat de stratul intermediar (figura 1.2).


Figura 1.2. Reprezentarea schematic a seciunii frontale a corzii vocale

Stratul intermediar al laminei propria este bogat n fibre elastice. Fibrele sunt dispuse
aproximativ paralel cu marginea liber a CV. Din punct de vedere mecanic, este ceva mai dur,
putnd fi comparat cu o gum moale.
Stratul profund al laminei propria a mucoasei este constituit, n principal, din fibre de
colagen dispuse paralel cu marginea CV i fibroblati. Un numr important din aceste fibre de

19

colagen se inser chiar n muchiul vocal. Din punct de vedere mecanic, consistena sa crete n
duritate, comparat cu cea a fibrelor de bumbac. ntre stratul intermediar i cel profund al
laminei propria nu este o delimitare net.
Deci, cele trei straturi ale laminei propria au proprieti mecanice specifice. Stratul
intermediar al laminei propria, aa cum s-a artat, este constituit mai ales din fibre elastice, iar
stratul profund mai ales din fibre de colagen. Un anumit numr de fibre de colagen se inser
chiar n muchiul vocal. Aproape de marginea liber a CV, fibrele elastice i de colagen au un
aranjament paralel acesteia i fibrelor muchiului vocal, formnd astfel ligamentul vocal (figura
1.3). Aceast organizare faciliteaz vibraia.


Figura 1.3. Ligamentele vocale ale corzii vocale


Ligamentul vocal are, n seciune frontal, o form prismatic i triunghiular ca i CV.
Prezint 3 fee i 3 margini. Inseria sa anterioar este n unghiul diedru tiroidian, n contact cu
omologul su controlateral, la unirea 1/3 superioare cu 1/3 medie, iar n posterior - de apofiza
vocal a aritenoidului. Fuziunea extremitii anterioare ale celor dou ligamente vocale
realizeaz tendonul comisurii anterioare.
Faa superioar a ligamentului vocal este orizontal, cea inferioar este oblic n jos, iar
faa extern este vertical, loc de inserie a muchiului vocal. Feele superioar i inferioar se
reunesc printr-un spaiu decolabil spaiul Reinke. Marginea intern este singura margine liber,
celelalte se continu cu membrana fibro-elastic a laringelui, denumit, de la acest nivel pn la
inseria sa pe marginea superioar a cricoidului, conul fibro-elastic. Ligamentul vocal este
poriunea superioar a conului elastic. n partea cea mai anterioar a ligamentului vocal sunt,
clasic descrii, nodulii cartilaginoi, numii cartilajele sesamoide anterioare.

20

Studiile microscopice ale lui Mayl au artat prezena unor fibre elastice, ce unesc
marginea liber a ligamentului vocal cu mucoasa de la acest nivel, explicndu-se edemele la
nivelul feei superioare.
Ligamentul vocal ofer CV elasticitate, soliditate i unitate care ader intim de muchiul
vocal. Reeaua de colagen este ntreptruns cu fibrele elastice ntr-o matrice compus din fluide.
Fibrele elastice sunt deosebite, putnd atinge de dou ori lungimea lor, cu revenire la
dimensiunea iniial.
Muchiul vocal constituie corpul principal al CV. n concepia actual a orientrii
fibrelor tiro-aritenoidianului, se admite existena fibrelor directe, ntre unghiul anterior al
cartilajului tiroid i apofiza vocal a aritenoidului, i a fibrelor oblice, mergnd de la aritenoid
spre ligamentul vocal. El este un element activ al vibraiei, dar i un element activ n reglarea
neuro-muscular n interiorul CV. Din punct de vedere mecanic, acest muchi este mai dur dect
structurile enumerate anterior, cu o consisten asemntoare unei gume mai dure. Aceast
duritate sau consisten crescut depinde de gradul de contracie.
Muchiul vocal contribuie, prin contracia sa, la nchiderea spaiului glotic, apropiind
CV, n special n poriunea membranoas. Acest muchi face ca CV s coboare ca plan, s se
scurteze i s se ngroae n timpul contraciei, fcnd ca muchia CV s devin rotunjit.
Tensiunea n CV este o funcie a contraciei tonice a muchiului vocal, care este astfel conceput
nct poate produce o varietate larg de tensiuni n diferite etape. Un numr considerabil de fibre
ale tiro-aritenoidianului sunt prelungite n pliul ari-epiglotic, altele se continu spre marginea
epiglotei, cu muchiul tiro-epiglotic, care tinde s leasc intrarea n laringe prin tragerea i
ndeprtarea pliurilor.
Muchiul tiro-aritenoidian inferior intern muchiul vocal merit o meniune
special, cu urmtoarele structuri particulare:
din punct de vedere histologic, Mammi (1960) a constatat bogia n mitocondrii (numr
dublu fa de muchii scheletici), cu acumulare de grsimi i proteine n jurul
mitocondriilor, subliniind rolul lor n producerea energiei i, de asemenea, se semnaleaz
bogia n plci motorii;
din punct de vedere histochimic, se disting dou tipuri de fibre musculare:
a) tip 1 fibre ntunecate cu contracie lent, dar care se menin o perioad mai
ndelungat n stare de contracie;
b) tip 2 fibre deschise, cu contracie rapid, dar capacitatea lor de a se menine n
contracie este mai redus. Au rol sfincterian.

21

Cele dou tipuri de fibre sunt dezvoltate n funcie de vrst. La nou-nscui este
dominana fibrelor tip 2, la adult este aspectul mozaicat cu fibre 1 i 2, la vrsta a 3-a se
ntlnete o diminuare a fibrelor de tip 1, o cretere a esutului conjunctiv i o reducere a
contactului dintre musculatur i esutul de legtur. Musculatura vocal prezint o maturare
ntrziat, dar simptomele de senescen apar mai devreme.
Particularitile sus-menionate explic fiziologia special a muchiului vocal:
ntre lamina propria i muchiul vocal nu exist o delimitare clar;
fibrele de colagen ale stratului profund ale laminei propria se inser adnc ntre
fibrele musculare ale muchiului vocal;
fibrele musculare apar zimate garland like, prezentnd digitaii profunde cu
esuturile de legtur dintre fibrele musculare.
Din punct de vedere histologic, se mai poate remarca, pe marginea medial ligamentar
a CV, apariia de split fibres, form special a jonciunii mio-tendinoase.
n general, CV este omogen de-a lungul su, cu unele excepii:
La nivelul comisurii anterioare, pe faa sa superioar, se gsete tendonul comisurii
anterioare descris de Broyles n 1942. Acesta este o bandelet de esut fibros, coninnd vase
sangvine i limfatice, direct aplicat pe pericondrul intern al cartilajului tiroid (este o continuare a
pericondrului intern al tiroidului), n partea superioar a unghiului tiroidian, pe o nlime de 10
mm i o grosime de 1 mm. Trei formaiuni ligamentare vin n contact direct cu tendonul lui
Broyles: ligamentele tiro-epiglotic, tiro-aritenoidian superior i tiro-aritenoidian inferior.
Tendonul Broyles se continu inferior cu membrana crico-tiroidian. El servete de inserie
pentru ligamentele vocale i muchii tiro-aritenoidieni.
Posterior acestei zone se gsete o structur constituit din fibre elastice i fibroblati
ce poart denumirea de Macula Flava Anterioar. Aceasta se continu cu stratul intermediar al
laminei propria.
La nivelul prii posterioare a poriunii membranoase a CV este o alt structur -
Macula Flava Posterioar, constituit din fibre elastice i fibroblati.
Cele dou structuri - macula flava anterioar i posterioar - constituie un sistem
tampon n vibraia CV.
Pornind de la cartilajul tiroid, cu consisten mare, consistena structurilor se modific
gradat, pn la mucoasa pliabil a CV. Acelai lucru se ntmpl i posterior, consistena variind
ntre cea a cartilajului aritenoid i cea a mucoasei pliabile a CV.

22

Aceast variaie de structur, care apare la ambele capete, este un lucru important pentru
protecia CV de agresiunile mecanice generate de vibraii. Structura CV permite, astfel,
solicitarea mecanic divers n timpul vibraiilor.
Aceast structur se modific n funcie de vrst. La nou-nscut nu exist ligamentul
vocal, el apare la vrsta de 4 ani, iar lamina propria are dou straturi: fibre elastice i fibre de
colagen. Conus elasticus nu atinge marginile CV pentru a forma un ligament, din punct de
vedere mecanic se poate considera o structur vibratorie bistratificat. Anterior i posterior exist
Maculae Flavae Imaturae. Dezvoltarea structurii laminate este desvrit la finele adolescenei.
La btrni se observ deteriorarea muchilor vocali, scderea elastinei i, implicit, fibrele
elastice, fibrele de colagen se ngroa i se dezorganizeaz, observndu-se o fibroz a laminei
propria.
n concluzie, studierea aprofundat a microanatomiei CV este absolut necesar pentru
fiecare medic otorinolaringolog care practic microchirurgia endoscopic a CV. Metodele
chirurgicale, care nu afecteaz funciile laringelui, necesit o imagine clar a tuturor structurilor
anatomice fine. Un obiectiv important n operaiile endolaringiene pe CV este pstrarea spaiului
Reinke, element anatomic important n modulaiile fine ale vocii.

1.3. Aplicarea microlaringoscopiei suspendate

Tehnica de laringoscopie direct poate fi clasificat n: 1) directoscopie simpl,
2) laringoscopie n suspensie i 3) microlaringoscopie n suspensie (cu microscop binocular, la
care se poate adapta foto-video aparatur).
Microlaringoscopia suspendat, metod de complinire a laringoscopiei directe,
presupune suspendarea laringoscopului, introdus endolaringian, i a laringelui printr-un
mecanism fixat n afara corpului pacientului, pe toracele su sau pe o msu metalic. Astfel,
laringoscopul devine autostatic, lsnd libere ambele mini ale chirurgului, care poate opera
ajutndu-se de microscopul binocular [4, 5, 129].
Indicaiile pentru microlaringoscopia suspendat sunt [4]:
1. Disfonia progresiv, urmat de modificri hiperplazice la nivelul epiteliului laringian, n
cazul leziunilor precanceroase sau a suspiciunii de transformare malign.
2. Inaccesibilitatea laringoscopiei indirecte, datorat unor condiii anatomice nefavorabile, unor
reacii locale alergice la anestezie sau n cazul unor operaii la copii.
3. Examinarea complet a regiunilor subglotice i supraglotice, a ventriculului Morgagni i
comisurii anterioare.

23

4. Diagnosticarea leziunilor laringelui.
5. Tratament endoscopic, ndeosebi microchirurgia laringian n afeciunile benigne ale CV [4,
68, 135]:
polipi - secionare cu bisturiul sau cu foarfeca;
noduli;
chisturi;
papilom hiperkeratozic al adultului (utilizarea i a laserului CO
2
);
papilomatoza glotic (utilizarea i a laserului CO
2
);
granulom postintubaie;
granulom de contact (ulcerul de contact);
hipertrofia benzii ventriculare;
pseudoeversiunea ventricular;
laringocel intern;
hemangiom (utilizarea i a laserului CO
2
);
amiloidoza;
laringita cronic cataral injectare de diprospan, diprofos sub mucoas cu ac laringian;
laringita cronic pseudomixomatoas ablaia mucoasei lezionate i aspiraia secreiilor
vscoase;
laringita cronic hiperplazic roie decorticare complet i minuioas a CV de la
comisura anterioar pn la comisura posterioar pe partea inferioar i superioar a CV;
laringita cronic hiperplazic alb (hiperplazie alb localizat leucoplazie, hiperplazie
alb difuz) rezecie larg i profund;
laringita cronic hiperkeratozic (pahidemic) rezecie larg i profund;
stenoza laringian, cauzat de sinechii a CV rezecie prin aplicarea combinat a
foarfecelor deschise n sus i a unui bisturiu sau laser CO
2
;
tulburri funcionale ale CV prin laringoscopie n suspensie cu neuroleptanalgezie se
examineaz mobilitatea CV i se elimin o cauz organic nevizibil n direct;
insuficiena glotic (paralizii recureniale unilaterale cu CV n poziie intermediar i
disfonii prin hipotonia sau atrofia muchiului vocal) injectarea substanelor
neresorbabile [4, 103];
sindroame paralitice (Gerhardt i Riedel) realizeaz un bun echilibru ntre fonaie i
respiraie fr necesitatea unei chirurgii pe cale extern.
Trei tipuri de cauze pot contraindica microlaringoscopia i microchirurgia laringian n
suspensie [4, 5, 13, 58]:

24

1. Cauze generale - sunt, de fapt, contraindicaii pentru anestezie: insuficiena cardiac
decompensat, ncrcare bronic i pulmonar, hipertensiune arterial, boli acute
febrile, fibrilaie atrial, stenoz mitral decompensat, boli hepatice, alergie la
anestezie local, alcoolism, copii pn la vrsta de 13 ani, subieci obezi, nervoi,
anxioi.
2. Cauze regionale - contraindicaii care mpiedic plasarea tubului n laringe chiar dac
intubaia anestezic s-a realizat pe cale nazal: rigiditatea coloanei cervicale, secundar
artrozelor, deformaii patologice sau blocajul cervical vertebral patologic i terapeutic,
inconveniene sau particulariti anatomice (gt scurt i gros, deschidere bucal mic,
prognatism sau mandibul retras, hipertrofia limbii), trismus, stenoze faringiene.
3. Cauze locale: stenoza laringelui, secundar proceselor tumorale, laringe cu poziie joas
i anterioar, plasat sub arcul hioid (n cazul cnd se efectueaz o traheotomie
preoperatorie, microlaringoscopia suspendat se poate efectua).
Pregtirea preoperatorie a pacientului pentru microlaringoscopia suspendat include
obligatoriu: examenul medical complet, examenul ORL cu stroboscopie i analiza funciei
vocale, radiografia pulmonar, unele teste specifice (IDR, RBW, msurarea timpilor de
sngerare i de coagulare, probele hepatice, hemograma, ureea) i examenul medicului
anestezist. Scopul acestor etape este constatarea unor eventuale contraindicaii, prevenirea unor
incidente i accidente nedorite i realizarea ct mai corect a interveniei chirurgicale.
Poziionarea corect a pacientului - ntins pe masa de operaie, cu capul ridicat, n flexie
sau n extensie, n funcie de poziia care ofer cea mai bun vizibilitate asupra glotei - permite o
introducere optim a laringoscopului. Pentru a uura micrile de rotaie i pentru o mai bun
stabilitate, pacientul va avea capul aezat pe un cerc de cauciuc [4, 13, 153].
n interveniile laringiene sub microscop se folosesc mai multe tipuri de tehnici de
anestezie.
A. Tipuri de anestezie n care glota este liber [4, 13, 69, 129]:
1. Anestezie local (anestezie de contact).
2. Anestezie locoregional prin infiltraia nervilor laringieni superiori.
3. Anestezie local combinat cu anestezie locoregional.
4. Neuroleptanalgezie, combinat sau nu cu una din tehnicile enumerate anterior.
5. Anestezie general, combinat sau nu cu anestezie local, aplicat la pacienii supui efectului
substanelor curarizante cu respiraie spontan.
B. Tipuri de anestezie n care glota este parial obstruat [4, 13, 69, 129, 144]:
1. Anestezia general la pacienii curarizai:

25

- intubaie orotraheal sau nazotraheal cu sonde subdimensionate, cu armtur
metalic i balona gonflabil;
- jet intermitent de oxigen sub presiune cu debit reglabil, care se plaseaz n afara
laringoscopului, n partea sa inferioar.
2. Neuroleptanalgezia, cu sau fr intubaie, este utilizat actualmente cel mai frecvent i are
urmtoarele avantaje [4, 13, 144]:
- analgezie complet (suficient);
- libertatea glotei i conservarea mobilitii;
- permite interveniile chirurgicale de lung durat;
- perioad postoperatorie mai scurt;
- medicamente folosite mai puin toxice;
- complicaii rare;
- n cazul unui eec, foarte uor se poate transforma ntr-o anestezie general;
- pacientul este contient, poate rspunde la ordine, poate respira i pronuna vocale
pentru ai urmri mobilitatea CV.
Neuroleptanalgezia cu intubaie traheal (prezena unei sonde n glot i absena total a
reflectivitii pacientului) are avantajul interveniei pe o CV imobil, asigurnd o mare acuratee
a gestului chirurgical. Aceast metod de anestezie prezint i unele inconveniente [13]:
- perioad mai mare de trezire dup anestezie, comparativ cu neuroleptanalgezia fr
intubaie;
- vizibilitate redus n timpul actului operator, cauzat de prezena sondei n glot;
- imposibilitatea studierii mobilitii spontane a leziunilor n timpul respiraiei i
fonaiei;
- nu se poate diagnostica i nici trata sinechia posterioar minim;
- imposibilitatea de apropiere a CV.
Pentru a nltura aceste dezavantaje ale neuroleptanalgeziei cu intubaie traheal, s-a
recurs la asigurarea ventilaiei pulmonare n cursul anesteziei prin folosirea unei ventilaii cu jet
intermitent de oxigen sub presiune ventilaie cu jet de nalt frecven [4, 13, 64, 121].
Ventilaia cu jet de nalt frecven este o tehnic artificial cu presiune pozitiv
intermitent, realizat printr-un jet de oxigen vehiculat sub presiune n trahee, prin traversarea
unei sonde de calibru mic. Tubuleul se fixeaz la exteriorul microlaringoscopului ntre suprafaa
sa exterioar i arcada dentar superioar a pacientului, realizndu-se astfel o susinere sigur [4,
13, 120, 121]. Simplitatea, eficiena i sigurana mai bune, comparativ cu alte metode [94],
vizibilitatea optim a cmpului operator, n special la nivelul zonelor cu vizibilitate dificil

26

(regiunea posterioar a laringelui, zona retro-cricoidian i epiglotic) [4, 13] i rapiditatea
crescut a manevrelor chirurgicale sunt avantajele acestei tehnici.
ns, ventilaia cu jet de nalt frecven poate produce i unele complicaii [13]:
- dislocarea cateterului prin manevrele chirurgului;
- inhalaii de snge i secreii;
- bronhoobstrucii;
- barotraum (pneumotorace cu emfizem subcutanat).
innd cont de cele expuse mai sus i de faptul c expiraia este, n mare parte, un act
pasiv i greu de realizat n situaia stenozelor tumorale sau inflamatorii, ventilaia cu jet de nalt
frecven este contraindicat pacienilor cu obstrucii carcinomatoase, papilomatoz multipl i
paralizii bilaterale ale muchilor abductori.
Odat ce pacientul este anesteziat, chirurgul poate ncepe intervenia, avnd pentru
aceasta urmtorul instrumentar [5, 58, 69, 129]:
1. Laringoscop instrument cu gur larg de diferite dimensiuni, n form de elips
neregulat sau turtit, mate pentru a micora reflexia de la sursa de lumin.
2. Microscop n prezent se folosete un microscop operator Zeiss, echipat cu un
obiectiv de 350 mm. La microscop se poate ataa i un aparat de fotografiat. Sursa de lumin a
microscopului este asigurat de un bec de 80-100 W.
3. Instrumente: microfoarfece, micropense, bisturie adaptabile, lanceolate, n secer, n
semilun, tije butonate, ansamblu de instrumente care grupeaz deprttoare ale benzilor
ventriculare, port vat i tije butonate, un ansamblu de oglinzi care permite examenul regiunii
subglotice cu un aspirator fin, o tij de electrocoagulare i ace de injecie de tip Bouche i
Freche.
Complicaii ale microlaringoscopiei directe [13, 55]:
1. Complicaii cardiovasculare: hipertensiune arterial, aritmii, ischemie miocardic
prin creterea impulsurilor reflexogene venite de la suprafaa intern a laringelui.
2. Complicaii de intubaie: granuloame prin decubit sau traumatice.
3. Complicaii secundare: edeme laringiene, hemoragii, emfizem subcutanat, infecii
locale, ulceraii locale, rar paralizii recureniale sau luxaii aritenoidiene.
Primul bilan postoperator este fcut n a 7-a zi dup intervenia chirurgical. Examenul
stroboscopic poate aprecia rezultatele din punctul de vedere al vindecrii anatomice [13].
Cu toate incidentele i complicaiile ce pot surveni n timpul microchirurgiei laringiene,
aceast metod ofer multiple avantaje:

27

1. Prin curarizare i anestezie general se obine o narcoz cu relaxare muscular, cu
CV n poziie paramedian, imobile i fr reflexe. n aceste condiii actul chirurgical
se poate executa n linite i deplin securitate.
2. Expunerea vederii directe a ntregului laringe att n plan transversal, ct i n plan
vertical, de la comisura anterioar pn la comisura posterioar i de la faa
superioar a benzilor ventriculare pn la primele inele traheale.
3. Prin microscopul operator, att formaiunile anatomice normale, ct i cele
patologice, se vd mrite de la 6 pn la 40 de ori, ceea ce permite observarea unor
leziuni foarte mici, care la examinarea prin metoda indirect pot trece neobservate.
Metoda permite documentarea foto i video a operaiei i a patologiei.
Aadar, laringoscopia direct este o metod de diagnostic, iar microlaringoscopia
suspendat este o metod intervenional - utilizeaz suspensia, microscopul operator i
instrumentarul de microchirurgie i/sau laserul pentru realizarea unei intervenii chirurgicale [4,
5, 58, 69, 78, 129].
Chirurgia cu laser n ORL a devenit posibil, mai ales n laringologie, graie existenei
i dezvoltrii tehnicilor de microchirurgie [4, 69]. Laserul (light amplificated by stimulated
emissiom of radiation) reprezint o surs de lumin particular ce se deosebete de lumina
convenional prin [13, 82]:
- coeren fasciculul este direcionat;
- monocromatism lumina conine o singur lungime de und;
- colimaie fasciculul laser nu se disperseaz.
Efectele laserului asupra esuturilor umane sunt dependente de rezultatul interaciunii
mai multor factori: tipul de laser folosit (radiaie monocromatic cu o lungime de und bine
definit), densitatea puterii (concentrarea de energie pe unitatea de suprafa crete cu micorarea
punctului de focalizare) i timpul de expunere [13, 60, 72, 82].
Cele trei tipuri de laser, folosite frecvent n chirurgie (CO
2
, Argon, YAG-Nd), nu sunt
n competiie unul cu cellalt, ci sunt complementare [13, 73, 82]. Efectul oricrui tip de laser
depinde de modul n care fasciculul laser se ntinde de la nclzirea uoar a esutului fr
afectarea funcionalitii sale, trecnd peste coagularea de protein, la vaporizarea i
carbonizarea esutului [13, 82].
Introducerea laserului CO
2
a impulsionat chirurgia laringian. Laserul crete
ntotdeauna precizia chirurgical, fa de chirurgia endolaringian tradiional, prin
microprecizie i hemostaz excelent, exereza complet cu limit de securitate efectuat n esut
sntos, rat mai mic de complicaii postoperatorii i vindecare rapid cu spitalizare de scurt

28

durat i costuri minime [22, 65, 66, 67, 101 ]. Postoperator, inflamaia, edemul i durerea sunt
minime i, n general, nu necesit tratamente adjuvante: corticoterapie, antibiotice sau analgezice
[36, 66].
Componentele eseniale pentru o chirurgie endolaringian de succes cu laser includ:
anestezie general, expunerea adecvat a cmpului operator, timp suficient pentru diferite tehnici
operatorii, microscop chirurgical performant i instrumentar special, protecia ochilor pacientului
i a personalului, protecia sondelor i a cateterului de intubaie, colaborarea permanent dintre
operator i medicul anestezist [13].
Chirurgia endolaringian cu laser CO
2
are indicaii multiple n patologia tumoral
benign i malign a laringelui [22, 49]. Conform experienei folosirii laserului n Institutul de
Fono-Audiologie i Chirurgie Funcional ORL din Bucureti (Romnia) i din datele acumulate
din literatura de specialitate sunt cteva indicaii sigure ale chirurgiei cu laser CO
2
n
laringologie [13, 46, 68, 70]:
- papilomatoza juvenil laringian indicaie de elecie;
- papilomul adultului;
- sinechiile laringiene;
- hemangiomul capilar;
- laringocelul intern;
- paralizia bilateral a nervului recurent;
- granulomul postintubaional.
- stenozele laringiene;
- pseudoeversiunea ventricular;
- hipertrofia benzilor ventriculare;
- granulomul de contact;
- chistul de valecul;
- hipertrofia amigdal lingual.
Laserul CO
2
este un instrument preios n tratamentul afeciunilor laringiene
precanceroase, ndeosebi a papilomului hiperkeratozic. n cazul confirmrii histologice a
caracterului malign a papilomului hiperkeratozic poate fi util cordectomia clasic cu respectarea
principiilor chirurgiei oncologice (manja de siguran) [46].
Folosirea chirurgiei laser n afeciunile indicate a cptat n ultimul timp o importan
mare, nu numai pentru rezultatele pe care le obine, ci i ca urmare a unor avantaje ale acesteia
fa de chirurgia sngernd i folosirea instrumentelor reci [15, 32, 36, 60]: calitatea inciziei,
hemostaz perfect (pentru vase cu calibru de pn la 2 mm), precizie excepional n excizia

29

leziunii, edem postoperator foarte redus sau inexistent, evitarea deteriorrii esuturilor din jurul
leziunii, scurtarea duratei interveniei chirurgicale, absena necesitii altor tratamente adjuvante
pentru evitarea edemului sau a infeciei, scurtarea duratei de spitalizare, avantaje economice.
Tumorile benigne ale comisurii anterioare ale CV malignizate pot avea o evoluie
imprevizibil cu extensie spre etajul supraglotic, etajul subglotic i spre cartilajul tiroid spaiul
prelaringian [44].
n caz de defeciune intraoperatorie a laserului cu CO
2
, operaia va continua folosindu-
se tehnicile chirurgicale clasice. De asemenea, de multe ori n timpul interveniei chirurgicale
operatorul este obligat de leziune s combine folosirea laserului cu CO
2
cu instrumentarul
clasic, pentru a mbunti rezultatele operatorii [13, 44]. Asocierea microchirurgiei cu
instrumente reci cu laserul CO
2
scurteaz uneori durata interveniei, prin efectuarea unor
manevre chirurgicale cu microinstrumente i continuarea cu fasciculul laser CO
2
pn la
finisarea interveniei [44]. Microchirurgia endolaringian este o chirurgie endoscopic
miniminvaziv, care asociat cu tehnici de microchirurgie, deschide o arie larg de procedee n
interiorul laringelui [129].
Termenul de fonochirurgie a fost aplicat n literatura de specialitate la nceputul anilor
`60 i reprezint o serie de proceduri chirurgicale care restaureaz, modific sau amelioreaz
vocea uman [47].
Fonochirurgia include [47]:
- fonomicrochirurgia (microchirurgia) CV, efectuat pe cale endoscopic;
- fonochirurgia laringoplastic (chirurgia cervical efectuat n scopul restructurrii
scheletului cartilaginos i esuturilor moi laringiene);
- injeciile laringiene (injectarea n endolaringe a unor substane medicamentoase sau
a substanelor biologice organice/sintetice);
- reinervaia laringelui (refacerea structurilor nervoase aferente).
Fonomicrochirurgia este o form specializat de fonochirurgie, n care se folosesc
tehnici microchirurgicale i instrumente n scopul coreciei marginii vibratorii a CV, ajutnd
astfel pacientul s-i recapete sau s-i amelioreze funcia vocal, s mobilizeze unele
mecanisme compensatorii de fonaie (exemplul neoglotei din benzi ventriculare) [47].
Fonomicrochirurgia are indicaii generale i speciale [47, 75]. Indicaii generale:
- leziuni sau disfuncii ale CV, care nu rspund la terapie vocal i/sau tratament
medical;
- leziuni ale CV suspecte de cancer (atipii celulare, carcinom in situ).


30

Indicaii specifice:
- noduli vocali;
- polipi ai CV;
- chisturi ale CV;
- granuloame vocale;
- leziuni vasculare ale CV;
- papilomatoza vocal;
- edem Reinke;
- malformaii congenitale;
- cicatrici ale CV;
- paralizii unilaterale i bilaterale ale CV;
- stri precanceroase (leucoplazia, laringita hiperplazic alb, papilomul
hiperkeratozic).
Fonomicrochirurgia folosete echipament, care ofer cea mai bun imagine mrit a
planului glotic, instrumente fine, reci i/sau lasere i se bazeaz pe principiul chirurgiei minim
invazive: protejarea ligamentului vocal i a laminei propria superficiale, pstrarea planului
chirurgical de lucru, evitarea reinterveniilor, care la acest nivel sunt urmate de apariia esutului
de granulaie sau cicatricial ce afecteaz vibraia CV [47].
n concluzie putem susine c, anestezia total intravenoas la respiraie artificial n
condiii de mioplegie este tipul de anestezie care corespunde pe deplin cerinelor efecturii
microlaringoscopiei suspendate. Microlaringoscopia suspendat utilizeaz suspensia,
microscopul operator i instrumentarul de microchirurgie sau laserul CO
2
, care necesit o
perfectare continu pentru rezolvarea sarcinilor ce stau n faa laringologilor. n
fonomicrochirurgie rolul principal l deine medicul laringolog cu mini experimentate i
cunotine teoretice corespunztoare.

1.4. Microlaringoscopia suspendat i tehnicile microchirurgicale endoscopice cu
instrumente reci sau cu laser CO
2
n tratamentul afeciunilor benigne
ale corzilor vocale

Afeciunile benigne ale CV - leziuni cronice, cu morbiditate nalt, etiopatogenie
insuficient studiat [38], caracter frecvent recidivant [3, 38] i rezultate terapeutice mediocre sau
bune [38] - reprezint o problem dificil a ORL.

31

Tabloul clinic al leziunilor benigne laringiene, bogat n episoade dramatice, evoluia
instabil i imprevizibil, potenialul obstruant i recidivant, tendina de extindere pe cile
respiratorii inferioare i rezistena la tratamentul medicamentos i chirurgical confirm
actualitatea problemei. Astfel, apar i se dezvolt tulburrile respiratorii i fonatorii, crete
morbiditatea prin laringite cronice hipertrofice, iar obstrucia brusc a cilor respiratorii prezint
un pericol vital [9].
Varietatea aspectelor clinice i a numeroaselor probleme pe care le ridic tratamentul
chirurgical a afeciunilor benigne ale CV impune elaborarea posibilitilor noi n rezolvarea
chirurgical optim pe cale endoscopic a acestor afeciuni.
Leziunile benigne laringiene, cel mai frecvent, sunt reprezentate de polipii laringieni
(69,3%), urmate de chisturi i papiloame laringiene (8%). Conform rezultatelor mai multor
studii, n structura leziunilor benigne ale CV, polipii reprezint 45,1%, edemul Reinke 25,7%,
afeciunile nodulare 18,9% i chisturile CV 4,1% [139, 140].
n literatura de specialitate disponibil sunt puine lucrri care descriu detaliat procesul
de diagnostic i eficiena tratamentului tumorilor benigne laringiene. Histopatologic, acestea se
nsoesc de grade diferite de displazie, predominnd formele de papilom cu displazie simpl [23].
Tumorile vasculare prevaleaz n structura tumorilor benigne laringiene, iar disfonia sau afonia,
hemajul, tuse iritativ i dispneea - n tabloul clinic.
Microlaringoscopia cu anestezie general, efectuat la 327 de pacieni, a evideniat
proces inflamator n 93 de cazuri, polip al CV n 18 cazuri, noduli vocali n 19 cazuri, ulcer de
contact n 7 cazuri, membran laringian congenital n 2 cazuri, membran laringian dobndit
n 6 cazuri, granulom intubaional n 2 cazuri, pahidemie n 11 cazuri, papilom n 28 de cazuri,
hiperkeratoz n 17 cazuri, hipertrofia benzii vestibulare n 10 cazuri, pseudoeversiune
ventricular n 7 cazuri, polipi ai CV n 54 de cazuri, chist al CV n 3 cazuri, chist al benzii
vestibulare n 6 cazuri, chist epiglotic n 2 cazuri, cancer al CV n 2 cazuri, forma invaziv de
cancer n 17 cazuri, stenoz median a laringelui n 5 cazuri i alte afeciuni n 18 cazuri [50].
Rezultate similare au fost obinute i de ali autori: polipi s-au constatat n 46,6% cazuri,
pseudomixoame n 23,7% cazuri, noduli vocali n 18,4% cazuri, chisturi laringiene n 6,3%
cazuri, granuloame n 2,7% cazuri, hemangioame n 2,2% cazuri [21, 32]. Afeciunile
diagnosticate cel mai frecvent sunt polipii, nodulii, laringita cronic hipertrofic, edemul Reinke
i cancerul laringian [133, 146], care constituie 76,6% din toate leziunile laringiene [133].
Mai mult, afeciunile laringiene, ndeosebi papilomatoza laringian, polipul CV,
laringita cronic leucoplazic, pahidemia roie i monocorditele, au un potenial frecvent de
malignizare [14, 30, 39, 46] cu un risc de 38% [38], fapt pentru care stabilirea precoce a

32

diagnosticului i utilizarea celor mai eficiente metode chirurgicale de tratament sunt de cea mai
mare importan i au o mare valoare clinic [37].
Tratamentul corect al afeciunilor benigne ale CV i evaluarea acestor pacieni n timp
pot contribui, n mare msur, la scderea numrului de recidive i de cazuri de cancer laringian
care impun adesea intervenii chirurgicale mutilante [38].
Unii autori [50] au efectuat intervenia chirurgical la pacienii cu afeciuni benigne ale
laringelui cu instrumente reci, iar evaluarea funcional postoperatorie a vocii - prin
laringostroboscopie. La a treia a patra zi dup operaie, tablou stroboscopic normal s-a
constatat la 79 din 85 (93,0%) de pacieni. Funcia vocal s-a restabilit mai repede cu 6-7 zile,
comparativ cu pacienii cu afeciuni similare, operai fr utilizarea microscopului operator [50].
Un alt studiu, efectuat pe 185 de artiti profesioniti, care au suportat intervenii
chirurgicale cu instrumentar rece pentru 365 de leziuni (201 noduli, 71 polipi, 66 varice i
ectazii, 13 chisturi, 8 leziuni keratozice, 2 granuloame, 2 edeme Reinke i 2 papiloame) [169], de
asemenea, a raportat ameliorarea subiectiv a vocii aproape la toi pacienii cu afectare lezional
a laminei propria superficiale [169]. Aceste rezultate subiective au fost confirmate prin
investigaii obiective de evaluare a performanelor vocale - msurtori aerodinamice i acustice:
8 din 24 de parametri msurai au demonstrat o mbuntire postoperatorie statistic
semnificativ a funciei vocale [169].
Aplicarea tehnicilor de fonomicrochirurgie la pacienii cu polipi vocali este eficient,
afecteaz postoperator minimal lamina proprie superficial normal i epiteliul [117]. Vocea, n
astfel de cazuri, se restabilete semnificativ la a 10 zi i se normalizeaz la a 14 zi dup operaie
[167].
Nodulii vocali la profesionitii vocii vorbite sau cntate, n marea majoritate a cazurilor,
sunt tratai conservator [63]. Tratamentul complex (repaus vocal, fizioproceduri, administrarea
remediilor antiinflamatoare i antihistaminice) al nodulilor de novo este eficient [81], reduce
perioada de incapacitate de munc i nu necesit tratament chirurgical [63]. Interveniile
chirurgicale sunt aplicate doar n cazul nodulilor vechi [81], sesizrii dereglrilor vocale [63] i
ineficienei terapiei conservatoare [63].
Totodat, conform opiniei unor autori, multiplele metode conservatoare de tratament a
nodulilor vocali ai CV sunt ineficiente n majoritatea cazurilor [51]. Metoda de elecie, n astfel
de cazuri, este microlaringochirurgia cu bisturiul rece sau cu foarfecele i nu cu laserul [8].
Ali savani utilizeaz pe larg destrucia nodulilor vocali cu aplicarea laserului [51].
Rezecia fonomicrochirurgical a polipului i papilomatozei CV este preferabil
tratamentului convenional i/sau ablaiei leziunii [117]. Evaluarea modificrilor n calitatea

33

vieii i a vocii, a parametrilor acustici i aerodinamici s-a efectuat pe un lot din 42 de pacieni cu
polipi, chisturi i sechele ale CV pn i dup efectuarea fonomicrochirurgiei [123]. Rezultatele
obinute au constatat ameliorarea vocii i a indicatorilor acustici la subieci care au suportat
microchirurgie laringian pentru polipi i chisturi ale CV. Sechelele CV rmn o problem
clinic dificil, cu rezultate postoperatorii mai puin favorabile [123]. Aceti pacieni necesit
tratamente pentru recuperarea foniatric.
Aadar, leziunile CV la artitii profesioniti sunt, n mare parte, rezultatul fonotraumei
[169]. Rezecia fonomicrochirurgical a acestor leziuni are un rol important, ca urmare a
mbuntirii diagnosticului, instrumentarului i tehnicii chirurgicale, a recuperrii specializate
[117, 169, 170]. Succesul terapeutic depinde de selecia atent a pacienilor, tehnica ultraprecis
i recuperarea riguroas a vocii [169].
Au fost evaluate comparativ caracteristicile subiective i cantitative (stroboscopice) ale
vocii la 80 de pacieni cu afeciuni benigne ale CV (polipi 37, chisturi 16, edem Reinke 18,
papiloame 9) n vrst de 14-81 de ani (vrsta medie 42,613,8 ani), tratai prin microchirurgie
endolaringian. n primele 2 sptmni dup intervenie ameliorarea subiectiv a vocii a fost
remarcat n 13,8%, iar ameliorarea obiectiv a vocii n 22,5% din cazuri. Ulterior, aceti
parametri s-au majorat pn la 63,8% i 53,8%, respectiv [158].
Astfel, rezultatele examinrilor subiective i stroboscopice ale vocii la pacienii cu
afeciuni benigne ale CV sunt statistic semnificativ mai bune n perioada postoperatorie tardiv,
comparativ cu perioada postoperatorie precoce (P<0,001) i n perioada postoperatorie precoce,
comparativ cu perioada preoperatorie [158].
Microchirurgia endoscopic cu laser CO
2
, reprezentat de dispozitivul complex sistem
laser CO
2
microscop operator este o metod terapeutic modern, recent introdus n
tratamentul afeciunilor laringiene, care a condus la un salt evident n arsenalul diagnostic i
terapeutic al chirurgiei laringiene cu rsunet direct asupra rezultatelor chirurgicale, funcionale i
de recuperare [13, 22, 67, 147].
n scopul mbuntirii, restabilirii sau meninerii parametrilor funcionali laringieni prin
microchirurgie endoscopic cu laser CO
2
au fost operai 489 de pacieni cu afeciuni benigne
laringiene, confirmate histopatologic: polipi 228 de cazuri, noduli vocali 90 de cazuri,
pseudomixoame 116 cazuri, chisturi laringiene 31 de cazuri, granuloame 13 cazuri i
hemangioame 11 cazuri [21, 32, 35].
Interveniile s-au efectuat sub anestezie general cu intubaie orotraheal. Tehnica
microchirurgical cu laser CO
2
a constat n vaporizarea sau excizia complet a leziunii benigne,
ct mai posibil n planurile superficiale, fr afectarea structurilor profunde ale CV [21, 32, 35].

34

Rezultatele funcionale imediate nregistrate au fost excelente n 88,5% i bune n 11,5% din
cazuri [21, 32, 35].
n formele difuze de papilomatoz laringian s-a aplicat vaporizarea, iar n formele
localizate - ablaia papilomului prin microchirurgie clasic suspendat a laringelui cu vaporizarea
ulterioar a patului tumoral. Recidivele n papilomatoza difuz au fost la un interval de 1 an n 3
cazuri, pacienii erau supravegheai postoperator i au necesitat reintervenie. Cicatricele
afeciunilor se prezentau suple, fr repercusiuni funcionale [36].
n pseudomixomatoza laringian, situat pe una sau pe ambele CV, s-a utilizat chirurgia
clasic i cea cu laser n funcie de dimensiunile i localizarea pseudomixomului: zona denudat
cu pensa a fost apoi vaporizat cu laserul. n pseudomixoamele nu prea mari s-au efectuat incizii
cu bisturiul, s-a aspirat coninutul, s-a vaporizat cu laserul edemul din esutul de acoperire a
musculaturii i a ligamentului vocal. Postoperator s-a efectuat un tratament foniatric [36].
Polipii de CV, tracionai medial cu pensa, au fost secionai la nivelul suprafeei CV i
vaporizai cu laserul [36]. Pentru deschiderea cmii chisturilor laringiene i vaporizarea
nodulilor vocali, de asemenea, s-a utilizat laserul CO
2
[36].
Postoperator, pacienii nu prezentau probleme funcionale, au pstrat un repaus vocal de
4-5 zile i, la necesitate, au efectuat reeducare foniatric [36].
Aadar, chirurgia cu laser CO
2
este o variant, un adjuvant preios al chirurgiei clasice,
completnd-o, sporindu-i eficiena i ameliornd rezultatele funcionale. Chirurgia cu laser CO
2

trebuie acceptat att de medic, ct i de pacient atunci cnd este favorabil [36].
Evaluarea comparativ a eficienei microlaringoscopiei cu utilizarea instrumentelor
microchirurgicale i cu aplicarea laserului s-a efectuat pe un lot din 567 de pacieni cu edem
Reinke. Rezultatele anatomice erau similare n ambele grupe de pacieni, ns, perioada de
vindecare era mai mic i rezultatele funcionale erau mai bune la pacienii tratai prin
microlaringoscopie cu instrumente microchirurgicale [79]. Mai mult, conform opiniei acestor
savani, chirurgia cu utilizarea laserului n formaiunile nodulare laringiene nu are beneficiu,
comparativ cu instrumentele microchirurgicale [79].
Videoendoscopia de contact a adus o dimensiune nou n studiul epiteliului mucoaselor
cilor aerodigestive superioare, reprezentnd practic o imersie la nivel tisular [4]. Metoda poate
identifica precoce un proces celular atipic i poate indica locul de elecie pentru prelevri
bioptice mai profunde [4, 61]. Rezultatele studiilor denot o valoare nc limitat a tehnicii
videoendoscopiei de contact. Valoarea i viitorul metodei poate fi ameliorat prin prelucrare
computerizat a datelor, perfecionarea opticilor i a coloranilor intravitali [4, 91, 45].

35

Utilizarea laserului CO
2
n laringologie a fost cu rezultate bune [32, 36, 48], indiferent
de localizarea leziunii [36]. Avantajele microchirurgiei endoscopice cu laser CO
2
n tratamentul
afeciunilor benigne ale laringelui, comparativ cu chirurgia clasic sngernd, sunt precizia
perfect n excizia leziunii, evitarea esuturilor limitrofe leziunii, hemostaza perfect pentru
vasele cu un calibru pn la 2 mm, afectare minim a structurilor CV cu un nivel redus de
complicaii postoperatorii, edem postoperator redus, vindecare rapid cu deficit funcional redus,
spitalizare de scurt durat i costuri minime [21, 35, 36].
Sechelele CV: cicatriciile, inflamaia rezidual, masele recurente i dereglrile vocale
hiperfuncionale sunt cauzele principale ale disfoniei persistente dup intervenia chirurgical
laringian.
Aadar, laserul reprezint nu numai o speran, ci i o conformare n arsenalul terapeutic
al afeciunilor ORL [36]. Factorii implicai n alegerea metodei chirurgicale cu laser CO
2
depind
de familiarizarea cu laserul i performana chirurgului, dar i de tipul, localizarea, mrimea i
vascularizaia leziunii [36]. Progresele de pe parcursul ultimilor decenii vor contribui la
amplificarea semnificativ a profilaxiei, diagnosticului timpuriu i tratamentului leziunilor
laringiene.
O problem, cu totul aparte, este tratamentul chirurgical n paralizia bilateral de CV n
adducie - un domeniu de patologie pentru care nu s-a gsit nc soluia terapeutic optim [15,
137, 138]. Obiectivele fundamentale ale unei operaii pe un laringe paralizat sunt trei [15]:
1) meninerea unei filiere glotice care s permit ventilaia convenabil n condiii de
repaus i/sau efort moderat;
2) o funcie sfincterian de protecie a glotei, care s mpiedice aspirarea alimentelor
solide sau lichide n cile respiratorii laringo-traheo-bronhice;
3) o fonaie minim, care s nu presupun un efort excesiv pentru sonorizare sau un
limbaj gestual suplinitor, obiectiv ce se poate sacrifica chirurgical.
Evaluarea avantajelor, dezavantajelor, complicaiilor i rezultatelor diferitor tehnici
chirurgicale a tratamentului endoscopic cu laser CO
2
la pacieni cu paralizie bilateral de CV
este efectuat n mai multe studii [29, 106, 131, 162].
Simplitatea, rapiditatea, sigurana i rezultatele bune de durat, absena necesitii n
traheotomie, riscul redus de complicaii, spitalizarea scurt, respiraia i vocea bune, posibilitatea
de reintervenie sunt avantajele cordotomiei posterioare.
Eficiena tratamentului endoscopic cu laser CO
2
cu aplicarea tehnicii de cordotomie
transvers posterioar, descris de Dennis i Kashima, a fost constatat la toi pacienii cu
paralizie bilateral n adducie de CV [20, 27, 28]. Rezultate similare au fost obinute de Strek P.

36

i coautori, care au utilizat cordectomia posterioar cu laser CO
2
la 17 pacieni n vrst de 19-73
ani [162]. Khalifa M.C., utiliznd cordectomia posterioar simultan bilateral cu laser CO
2
la 22
pacieni, a obinut succes n 92% din cazuri [126]. Ollivier L. i coautorii au constatat eficiena
cordotomiei transverse pariale posterioare cu laser CO
2
la 25 pacieni cu paralizie bilateral a
CV la o distan de 10 ani de la operaie. Pia F. i coautorii descriu eficiena
ventriculocordectomiei posterioare cu laser CO
2
n paralizia bilateral a CV. Eficiena
cordotomiei (Kashima) completat cu cordectomia posterioar parial cu laser CO
2
a fost
confirmat pe 20 de pacieni cu paralizie bilateral a CV [155].
Cordotomia transvers posterioar este o tehnic de intervenie puin traumatizant, cu o
rat mare de succes la prima intervenie i posibilitatea repetrii n caz de eec. Tehnica const n
separarea CV de procesul vocal al aritenoidului, apoi ablaia treimii posterioare a CV, crend un
spaiu posterior pentru respiraie, cu meninerea intact pentru fonaie a celor 2/3 anterioare ale
CV [27, 28].
Postoperator, toi pacienii, la care s-a aplicat cordotomia transvers posterioar, au fost
decanulai [27, 28], aveau o respiraie bun i o activitate zilnic obinuit. Ulterior, timp de 6-12
luni, calitatea vieii s-a mbuntit. Nu s-au constatat tulburri de deglutiie sau de aspiraie. S-a
practicat control postoperator prin videolaringoscopie [53], fiind evideniat un exsudat alb la
nivelul laringelui pentru aproximativ 2 sptmni, cu vindecare n 4-8 sptmni [28].
Potenialele complicaii ale acestei tehnici chirurgicale pot fi formarea granuloamelor
[28, 162] sau cicatricelor [28], edem postoperator ce poate necesita traheotomie [28], voce
optit [28], pericondrit aritenoidian [28]. n unele cazuri sunt necesare nc una sau dou
intervenii pentru a obine rezultate satisfctoare, pentru extinderea interveniei iniiale sau
pentru o intervenie pe CV opus [132, 155].
n scopul depirii dezavantajelor tehnicii Dennis i Kashima s-a elaborat procedeul
miomectomie cu cordoplastie unilateral sau bilateral [15]. Tehnica are ca principiu golirea
CV de un muchi paralizat (tiroaritenoidianul) i lrgirea glotei prin plastia (fixarea) la 1/3
posterioar a benzii ventriculare a mucoasei restante, astfel realizndu-se dou cerine lrgirea
filierii respiratorii i mpiedicarea apariiei granulaiilor inflamatorii. Procedeul operator se
efectueaz cu fascicul laser CO
2
. Folosirea adezivilor tisulari pentru alipirea lamboului epitelial
cordal la marginea ventricular a CV dup exereza muchiului vocal prin vaporizare laser, aduce
procedeului un plus de simplitate i de eficien [15, 17].
Operaia se practic pe cale endoscopic (laringoscopie suspendat, sub microscop
operator, distana focal 400 mm), se realizeaz cu anestezie general i intubaie pe stom

37

traheal sau intubaie orotraheal cu sond de intubaie cu diametru mic i se adreseaz
diplegiilor recurente cu CV n poziie paramedian (sindrom Gerhardt) [15].
Avantajele folosirii laserului CO
2
versus instrumentele reci pe cale endoscopic n
miomectomie cu cordoplastie sunt indiscutabile: calitatea inciziei, sngerare mai redus la
miomectomie, durata operaiei mai scurt [15].
Evaluarea parametrilor fiziologici ai laringelui (respiraia, fonaia i aspiraia latent) a
constatat, c tehnica Dennis i Kashima nu mbuntete ntotdeauna semnificativ funcia
respiratorie. Modificarea tehnicii prin rezecia adiional a esutului muscular permite o respiraie
mai bun [28], ns, n acest caz sunt afectai parametrii vocali cu meninerea capacitii de
comunicare a pacienilor. Prin modificarea cordectomiei posterioare cu laser CO
2
, spaiul glotic
este restabilit pentru mult vreme, totui mai puin dect dup aritenoidectomie [28]. Aspiraia
latent, evaluat prin videolaringoscopie n cursul deglutiiei, nu a fost observat dup efectuarea
cordectomiei posterioare [28].
Autori germani de la Universitatea din KielH.Rudert au utilizat tehnica Kashima
modificat la 23 de pacieni cu rezultate foarte bune i cu inutilitatea traheotomiei postoperatorii
[149].
Dintre multiplele tehnici, ncercate n timp, astzi se folosesc cel mai des
aritenoidectomia dup Woodman i chirurgia endoscopic cu laser CO
2
[69]. Unele studii
compar rezultatele cordectomiei posterioare cu aritenoidectomia. Astfel, un grup de autori de la
Universitatea din Koln (Germania) [104] raporteaz un lot din 22 de pacieni operai cu
cordectomie posterioar i 13 pacieni - cu aritenoidectomie. Funcia respiratorie a fost similar
n ambele grupe, rezultatele fonatorii au variat n fiecare grup, iar aspiraia subclinic a fost
prezent la 50% din pacienii dup aritenoidectomie. Deci, funcia fonatorie este imprevizibil la
toate procedeele [104].
Savanii de la Clinica de ORL din Poznan (Polonia), de asemenea, nu evideniaz
diferene semnificative n realizarea a trei metode de tratament n paralizia bilateral de CV: 48
de aritenoidectomii, 19 cordectomii pariale i 25 operaii Kashima cu utilizarea laserului CO
2

[163].
La pacienii cu paralizii bilaterale ale CV sunt cu succes combinate cordotomia parial
posterioar, descris de Dennis i Kashima, i aritenoidectomia total, descris de Ossoff [89,
84]. Motta S. i coautorii au confirmat eficiena acestei tehnici cu aplicarea laserului CO
2
n
rezolvarea insuficienei respiratorii [142], constatndu-se doar complicaii locale (proces
inflamator sau granulaii) n 7,5% cazuri [141].

38

Unii laringologi consider, c aritenoidectomia subtotal este mai dificil de executat, iar
cordectomia posterioar necesit 2 sau mai multe intervenii pentru a obine rezultate
satisfctoare [132]. Rezultate bune prin metoda Kashima au obinut Bacalbaa A. i Zainea V.
din Romnia [7], Steiner W. din Germania a confirmat eficiena cordectomiei posterioare
bilaterale [161], iar Rudert H. din Germania a efectuat la 2 pacieni dup cordectomie posterioar
cu evoluie nefavorabil aritenoidectomie [152].
Paralizia bilateral a CV n adducie poate fi tratat prin mai multe procedee i unul din
ele este reinervarea [69]. Conceptual, ideal ar fi reinervarea muchilor cricoaritenoidieni
posteriori, unilateral sau bilateral. Unii autori [69] propun reinervarea nervului hipoglos cu
nervul recurent. ns, eficiena interveniilor chirurgicale de acest fel depinde de durata
afeciunii. Rezultate foarte bune s-au obinut la pacienii operai n primul an de boal i ei au
fost decanulai, iar la trei pacieni cu durata afeciunii de 3 ani intervenia de reinervare a fost
ineficient [69]. n consecin, interveniile de reinervare i neuromusculare rmn n stadiu
experimental cu rezultate discutabile [95].
Aadar, microchirurgia laringian cu folosirea instrumentelor reci este metoda
preferenial la pacienii cu leziuni de CV de dimensiuni mici: noduli vocali, chisturi, polipi.
Microchirurgia CV cu laser CO
2
se utilizeaz n leziuni difuze ale CV sau n cazul eventualelor
hemoragii pronunate intraoperatorii, care, fr o vizibilitate bun a structurilor CV, pot face
actul chirurgical dificil de efectuat.
Cordectomia posterioar reprezint o opiune terapeutic excelent pentru tratamentul
paraliziei bilaterale a CV. Avantajele acestei metode terapeutice fa de alte tehnici sunt:
rapiditate n execuie, spitalizare redus, risc sczut de complicaii, posibilitatea de reintervenie
dac este necesar. Tehnica, descris de Dennis i Kashima, nu amelioreaz ntotdeauna
semnificativ funcia respiratorie, folosindu-se tot mai des tehnica modificat (miomectomie cu
cordectomie posterioar unilateral sau bilateral), metod endoscopic care permite decanularea
pacienilor cu rezultat stabil [28, 150]. Urmrirea i evaluarea funcional (respiraie, fonaie,
aspiraie subclinic) sunt foarte importante pentru a scdea incidena complicaiilor posibile -
formarea de granuloame sau cicatrice, edem postoperator, sinechii, voce optit, pericondrit
aritenoidian [28].
n paraliziile bilaterale de CV n adducie, noi utilizm cu succes cordectomia
posterioar, folosind pensa muctoare de CV i avnd pregtit n prealabil aspiratorul i
electrocauterul pentru stoparea unei eventuale hemoragii.

39

2. MATERIAL I METODE DE STUDIU
2.1. Caracteristica general a cercetrii

La prima etap a studiului am examinat prospectiv datele pre- i postoperatorii,
colectate de la 248 de pacieni cu afeciuni benigne ale CV, examinai prin microlaringoscopie
suspendat i tratai microchirurgical endoscopic cu instrumente reci sau cu laser CO
2
. Studiul
cuprindea toi pacienii supui operaiei de prima intenie n anii 2001-2005, care corespundeau
urmtoarelor criterii de includere: adresare la medic pentru ngrijire laringologic, decizie
comun a pacientului i chirurgului pentru intervenie chirurgical asupra CV.
Pacienii au fost examinai conform unui chestionar, special elaborat de noi, care
includea: date de paaport, anamneza, tabloul clinic al afeciunii, utilizarea metodelor speciale de
investigaie pentru determinarea caracterului modificrilor funcionale i proceselor patologice
ale CV.
n scopul diagnosticrii i evalurii n dinamic a afeciunilor benigne ale CV am
utilizat urmtorul algoritm de examinare:
1. Anamneza.
2. Examen clinic general.
3. Examen clinic ORL.
4. Examen radiologic al laringelui.
5. Examen tomografic de laringe.
6. Spirografia.
7. Evaluarea perceptiv a calitii vocii.
8. Endoscopia laringian:
laringoscopia indirect preoperatorie
laringoscopia indirect optic la 2 sptmni, la 6 i la 12 luni postoperator
fibrolaringoscopia
microlaringoscopia suspendat
videoendoscopia de contact
videostrobolaringoscopia preoperator, la 1-2 sptmni i la 2-12 luni
postoperator.
9. Examen histologic i histochimic.
10. Metode statistice.

40

n baza diagnosticului i rezultatelor evalurii preoperatorii, n raport cu contextul clinic
al fiecrui caz, rezultatele examinrilor clinice, endoscopice i videostrobolaringoscopice [10,
62, 71, 166], pacienii inclui n studiu au fost divizai n dou loturi:
lotul 1 135 de pacieni cu afeciuni benigne ale CV, operai prin microlaringoscopie
suspendat cu instrumente reci n Clinica de ORL a Spitalului Clinic Republican
din Chiinu (Moldova) i n Institutul de Fono-Audiologie i Chirurgie Funcional
ORL din Bucureti (Romnia);
lotul 2 113 pacieni cu afeciuni benigne ale CV, operai prin microlaringoscopie
suspendat cu laser CO
2
n Institutul de Fono-Audiologie i Chirurgie Funcional
ORL din Bucureti (Romnia) (figura 2.1).

Figura 2.1. Designul studiului

Persistena n timp a rezultatului funcional, obinut prin tratament chirurgical, l-am
constatat n cadrul controalelor periodice, care includeau examenul obiectiv local i, la
necesitate, videolaringostroboscopia cu nregistrarea examinrii, microlaringoscopia suspendat
n cazul suspiciunii unei recidive locale i neconcludena laringoscopiei indirecte, n unele cazuri
biopsia cu examen histopatologic.

41

Studiul experimental s-a efectuat n conformitate cu cerinele elaborate de Comitetul
Naional de Etic pentru studiul clinic al medicamentelor si a metodelor noi de tratament
(aprobat la 20 februarie 2007, nr. 96). Analiza histologic comparativ a mucoasei CV
cicatrizate dup intervenii chirurgicale cu instrumente reci sau cu laser CO
2
s-a efectuat la
modelul canin.
Materialul i metodele utilizate n studiu sunt cele mai contemporane i ne-au permis s
obinem rezultate obiective, comparabile cu sursele bibliografice.

2.2. Studiul experimental

Studiul experimental s-a efectuat pe 10 cini maidanezi (masculi) cu vrsta ntre 1,5 i 2
ani i cu masa corporal ntre 8 i 10 kg. Animalele au fost divizate n dou loturi: primul lot (5
cini) a fost supus inciziei CV prin chirurgie rece cu foarfec microchirurgical laringian i
lotul doi (5 cini) - prin chirurgie laser CO
2
cu puterea de 2W regim continuu, utilizndu-se
instalaia Lancet-2 (figura 2.2). Materialul bioptic al CV s-a prelevat postoperator, la 2
sptmni de la 4 animale (cte 2 din fiecare lot) i la 2 luni de la 6 animale (cte 3 din fiecare
lot).


Figura 2.2. Instalaia laser CO
2
Lancet 2

Premedicaia includea administrarea intramuscular a 0,1-0,2 ml de sol. Sulfat de
atropin 0,1%. Peste 30 de minute s-a introdus intravenos 0,5 ml de Xilazin i 0,5 ml de
Ketamin. Medicul veterinar anesteziolog poziiona cinele pe spate cu capul n hiperextensie pe
msua de operaie orizontal.

42

Prin laringoscopie direct (figura 2.3), utiliznd aparataj i instrumentar din trusa de
microchirurgie laringiana, la cinci cini s-a practicat incizie liniar cu laser CO
2
a straturilor
superficiale pe fata superioara a CV stngi, de la comisura anterioar pn la apofiza vocal a
aritenoidului. Incizii similare dar cu instrumente reci s-au efectuat la ali cinci cini.


Figura 2.3. Laringoscopia direct la cine

esutul cicatriceal a CV la cinii operai s-a preluat la 2 sptmni si la 2 luni
postoperator prin laringoscopie direct cu anestezie intravenoas descris anterior. Rezultatele au
fost evaluate prin examen histologic i histochimic a materialului prelevat.

2.3. Metode de studiu i de tratament chirurgical a pacienilor cu afeciuni benigne
ale corzilor vocale

Selectarea metodelor de studiu s-a efectuat n funcie de obiectivele lucrrii.
Diagnosticul a fost stabilit n baza unui examen clinic minuios: teste funcionale, endoscopice i
imagistice.
Anamneza a relevat acuzele referitoare la procesul patologic. Simptomul major, pentru
care pacientul se prezint la medicul otorinolaringolog, este disfonia. Anamneza poate stabili
vechimea disfoniei, modul de debut, eventuale tratamente urmate anterior, profilul psihologic,
condiiile de via i de munc, prezena unor noxe profesionale.
Examenul clinic general a cuprins auscultaia i percuia pulmonar, examenul
cordului, parametrii tensiunii arteriale i pulsului, starea organelor abdominale. S-a practicat

43

hemoleucograma, analiza sumar a urinei, ureea, creatinina, protrombina, bilirubina,
alaninaminotransferaza, aspartataminotransferaza, glicemia, electrocardiograma,
microradiografia cutiei toracice.
Evaluarea radiologic a laringelui [11] s-a efectuat la necesitate, de regul pn la
explorarea endoscopic, n scopul stabilirii cu precizie a gradului de extindere a leziunilor
laringiene. S-a utilizat radiografia de profil a laringelui i tomografia simpl de laringe n
incidena de fa.
Examinarea endolaringian [13, 57, 99] prin tehnici de indirectoscopie i
directoscopie laringian a pus n eviden baza anatomic a glotei, care realizeaz mecanismul
fonator, urmrindu-se att aspectul morfologic, ct i dinamica glotei.
S-a utilizat laringoscopia endoscopic:
cu tub rigid Storz tij Hopkins 0-30-70 cu diametrul de 5 mm;
fibroscopia endolaringian cu videoimprimant Storz cu rotaie de 180 i
diametrul de 3,5 mm, Olympus cu diametru de 5 mm, lungime de 365 mm i rotaie
de 130 n fiecare direcie.
Examinarea prin fibroscopie laringian este de preferat, putndu-se explora faringo-laringele
n totalitatea sa fiziologic (respiraie, deglutiie, fonaie) respectnd fonaia integral.
Examenul funcional al vocii s-a realizat la un grup de pacieni prin videostroboscopie
laringian [13, 130, 115]. Videolaringoscopia cu stroboscopia standard transoral rigid (Kay
Elemetrics 70) s-au nregistrat pe o caset video (format SVHS) sau disc video digital pentru a-i
permite evaluarea detaliat. Laringologul examinator estima subiectiv micarea aritenoizilor,
integritatea suprafeei epiteliale i conturul CV, nchiderea glotei, vibraiile mucoasei,
comprimarea structurilor supraglotice i glotice.
Aprecierea videostroboscopic a fost utilizata pentru:
1) ntrirea punctelor importante despre caracteristicile fiziopatologice i abordul
chirurgical a tipurilor de leziuni ale CV tratate i
2) accentuarea importanei videostroboscopiei n examinarea clinic a pacienilor cu
afeciuni benigne ale CV.
Evaluarea perceptiv a calitii vocii [95] este o analiz fizico-acustic efectuat de
doi examinatori. Ascultarea vocii s-a fcut n timpul vocii conversaionale, apoi cernd
pacientului s vorbeasc tare - numrare proiectat n voce de apel. Aceasta d o idee bun
despre nlimea, intensitatea, timbrul i intonaia vocii, capacitile de a se adapta la intensitate
nalt i la cntat.

44

Pentru evaluarea calitii vocii preoperator, la 2 sptmni i la 2 luni dup operaie am
adaptat o versiune simplificat a scalei GRBAS (Hirano) constnd din trei factori: G (grad) -
aprecierea globala a vocii; R (asprime) - impresii auditive ale iregularitilor ciclurilor vibratorii
i ale fluctuaiilor anormale a frecventei fundamentale; B (suflu) - impresii auditive asupra
fluxului de aer n fonaie. Aprecierea severitii disfoniei a fost realizat pe o scal cu 4 valori: 0
- normal, l - uor alterat, 2 - mediu alterat, 3 - sever alterat.
Spirografia [8] s-a efectuat la un grup de pacieni pentru msurarea debitului de aer n
timpul fonaiei. Prevzut cu un ac inscriptor, spirometrul nregistreaz volumele de aer expirator
n funcie de timp.
Examen histochimic. esuturile CV, nlturate intraoperator, au fost preluate de la 11
de pacieni (7 brbai i 4 femei) cu leziuni benigne ale CV.
Populaia de mastocite a fost pus n eviden histochimic prin colorarea cu albastru de
toluidin. Dup deparafinare i hidratare seciunile erau splate n tampon fosfat cu pH 4,2, se
colorau pentru 10 min n soluie 0,1% de albastru de toluidin i erau tratate timp de 5 min n
soluie apoas de 5% de molibdat de amoniu. Urma deshidratarea cu aceton (alcoolii altereaz
calitatea metacromaziei, excepie face doar alcoolul butilic) cu clarefierea n xilen i montarea n
balsam de Canada. Rezultatul coloraiei era colorarea granulelor mastocitelor n violet sau rou-
violet.
Pentru a evidenia gradul de colagenizare a stromei am efectuat coloraia tricrom
Masson (DAKO, codul AR173). Dup deparafinare i hidratare seciunile erau colorate cu
hematoxilin timp de 5 min. Dup aceasta urma splarea consecutiv n ap curent i ap
distilat a cte 5 min, urmat de tratarea rapid cu picrofuxin (timp de cteva secunde) i
splarea n ap distilat timp de 5 min. Ulterior seciunile erau tratate cu soluie de 2% de acid
fosfotungstic timp de 5 min, colorate cu albastru de anilin timp de 5 min i tratate cu soluie de
1% de acid acetic timp de 2 min. Urma deshidratarea, clarefierea, i montarea n balsam de
Canada. Rezultatul coloraiei era colorarea fibrelor de colagen n albastru, colorarea nucleilor n
albastru-violet i colorarea celulelor musculare netede n rou.
Pentru a pune n eviden fibrele de colagen ale stromei am efectuat coloraia tricrom
Gmri (DAKO, codul AR167). Dup deparafinare i hidratare, seciunile erau colorate cu
hematoxilina Weigert A timp de 5 min. Dup aceasta urma splarea consecutiv n ap curent i
ap distilat a cte 5 min, urmat de colorarea seciunilor n soluie tricrom Gmri (0,6%
Cromotrop 2R, 0,3% albastru de anilin, 0,8% acid fosfotungstic i 1% acid acetic n ap
deionizat care coninea 0,025 Brij 35) i tratate cu soluie de 0,5% de acid acetic timp de 2 min.
Urma deshidratarea, clarefierea, i montarea n balsam de Canada. Rezultatul coloraiei era

45

colorarea fibrelor de colagen n albastru, fibrinei n roz, colorarea nucleilor n albastru-nchis sau
negru i colorarea citoplasmei n rou.
Pentru a evidenia fibrele elastice ale stromei am efectuat coloraia tehnica pentru fibre
elastice (DAKO, codul AR163). Dup deparafinare i hidratare, seciunile erau colorate cu
hematoxilina alcoolic de 5% timp de 5 min. Dup aceasta urma splarea consecutiv n ap
curent i ap distilat a cte 5 min, urmat de tratarea seciunilor n soluie clorur feric de
10% pentru 30 secunde. Urma tratarea seciunilor n iodin Lugol timp de 30 secunde si
colorarea cu soluia Van Gieson (1,6% acid picric i 0,05% acid fuxinic n ap deionizat ce
coninea 10% de polietilen glicol 200) timp de 5 min. Urma deshidratarea, clarefierea, i
montarea n balsam de Canada. Rezultatul coloraiei era colorarea fibrelor elastice n negru,
colorarea nucleilor n albastru-nchis sau negru i colorarea altor elemente n galben.
Timpul chirurgical i perioada de terapie preoperatorie au fost individualizate pe baza
caracteristicilor leziunilor, inflamaiei concomitente, hemoragiei, etc. O categorie de pacieni au
recurs la terapie vocal postoperatorie individualizat pe baza factorilor menionai 2-6 edine
de fonopedie cu control ulterior.
Interveniile chirurgicale s-au efectuat sub anestezie general cu cel mai mic tub
endotraheal pentru o ventilaie adecvat. Am practicat rezecii cu instrumentar rece sau cu
laser CO
2
. Procedeele microchirurgicale s-au executat de prima dat, la mrirea optim a
microscopului cu utilizarea unui obiectiv cu distana focal de 400 mm. Tratamentul chirurgical
prevedea nlturarea procesului patologic, fr a afecta esutul sntos. Tehnica
microchirurgical cu laser CO
2
consta n vaporizarea sau excizia complet a leziunii benigne, ct
mai posibil n planurile superficiale, fr afectarea structurilor profunde ale CV.
Cordotomia epitelial s-a fcut, n majoritatea cazurilor, pe partea supero-lateral a CV.
n cazul nodulilor i a polipilor, esutul fibrovascular adera la membrana bazal a epiteliului
zonei traumatizate i ablaia s-a efectuat dup o decolare minuioas, respectnd structurile
stratificate ale laminei propria.
Dup intervenia chirurgical, pacienii au respectat minim 7 zile un repaus vocal
absolut, au exclus pentru dou sptmni fumatul, au realizat terapie vocal i hidratarea
corespunztoare. La 1-2 sptmni postoperator s-a efectuat controlul stroboscopic pentru
aprecierea motilitii mucoasei. n cazul unei vindecri adecvate, determinate,
videolaringostroboscopic, pacientul, ghidat de foniatru, ncepea o recuperare gradual a vocii.
Pacienilor, la necesitate, li s-a recomandat n perioada perioperatorie tratament antireflux
(comportamental, dietetic i inhibitori de pomp de protoni - o data sau de doua ori pe zi).

46

Metodele de diagnostic i tratament, propuse de noi n cazul pacienilor cu afeciuni
benigne ale CV, s-au dovedit a fi cele mai eficiente i adecvate.

2.4. Metode de evaluare statistic a rezultatelor

n scopul procesrii statistice a materialului au fost elaborate fie speciale, unde erau
codificate datele anamnezei, rezultatele examenului clinic, a explorrilor paraclinice i a
examenului n dinamic. Prelucrarea datelor primare a fost efectuat cu ajutorul programului
Statistical Package for the Social Science la calculatorul personal.
Pentru analizarea comparativ a valorilor indicatorilor am aplicat tehnici matematico-
statistice (indicatorii seriei dinamice, indicatorii de proporie, valori medii etc.). Pentru
prelucrarea statistic am utilizat un set de operaii, efectuate prin procedee i tehnici de lucru
specifice:
sistematizarea materialului prin procedee de centralizare i de grupare statistic, dup
parametri i niveluri, obinnd valorile indicatorilor primari i seriile de date statistice;
calcularea valorilor indicatorilor derivai n dependen de forma repartizrii -
indicatorii intensivi i extensivi, valorile medii, coeficientul Student:
_ x
i

Media aritmetic simpl: X
a
= ------
n

M - media aritmetic a valorilor studiate
- simbolul sumrii
x
i
- valorile unei variabile
n - numrul total de investigaii

d
2
f
Devierea standard: = ---------
n

- devierea standard
- simbolul rdcina ptrat
- simbolul sumrii
d - diferena dintre V i M: d = V - M
f - frecvena
n - numrul de cazuri

47


Eroarea valorii medii aritmetice : ES = ------
n


ES - devierea valorii medii aritmetice
- devierea standard
- simbolul rdcina ptrat
n - numrul total de cazuri (investigaii)
_ _
X1-X2
t - criteriul Student: t= -------------------
ES
1
2
+ ES
2
2


t - criteriul Student
_ _
X1 i X2 - valorile medii aritmetice ale totalitilor comparate
- simbolul rdcina ptrat
ES1 i ES2 - erorile mediilor aritmetice ale totalitilor comparate.

compararea variabilelor discrete aplicnd metoda cu corecia lui Yates sau metoda
exact a lui Fisher;
diferena valorilor medii dintre grupe utiliznd testului t pentru eantioane
independente (n cazul variabilelor cu scal de interval i cu distribuie normal a
valorilor) sau a testelor statisticii neparametrice (pentru variabile cu scal ordinar sau
cu scal de interval i cu distribuie anormal a valorilor);
aprecierea gradului de intensitate a legitilor statistice folosind procedeul corelaiei;
estimarea parametrilor i verificarea ipotezelor statistice prin procedee interfereniale;
prezentarea datelor statistice prin procedee tabelare i grafice;
statistic semnificative am considerat diferenele, cnd valoarea bilateral P<0,05.
Prelucrarea statistic a fost efectuat conform cerinelor contemporane, ceea ce ne-a
permis s facem concluzii i aprecieri obiective.


48

3. EXAMENUL HISTOLOGIC AL CORZILOR VOCALE CICATRIZATE N
INTERVENII CHIRURGICALE CU INSTRUMENTE RECI SAU CU LASER CO
2
(STUDIU EXPERIMENTAL PE CINI)

Examenul histologic al fragmentelor tisulare a mucoasei CV, preluate peste 2 sptmni
dup operaie, a relevat urmtoarele. La animalele supuse interveniilor chirurgicale cu utilizarea
instrumentelor reci s-a constatat restabilirea integritii epiteliului scuamos stratificat (figura
3.1) i regenerare bun a laminei propria a mucoasei CV cu o cantitate medie de fibre de colagen
i fibre elastice dezorganizate (figura 3.2). Nu s-a determinat depunere de fibrin n spaiul
intercelular. Mastocitele erau situate preponderent n ariile subepiteliale i conineau o cantitate
mare de granule metacromatice (figura 3.3).


Figura 3.1. Restabilirea integritii epiteliului
scuamos stratificat a CV la 2 spt-
mni dup intervenie chirurgical
la rece (coloraie Hematoxilin-
Eozin 400)
Figura 3.2. Cantitate mic de fibre elastice n la-
mina proprie a mucoasei CV la 2
sptmni dup intervenie chirurgi-
cal la rece (coloraie tehnic
pentru fibrele elastice 400)


Dimpotriv, n lamina propria a mucoasei CV, preluate de la animalele supuse
interveniilor chirurgicale cu aplicarea laserului CO
2
, persist infiltraia limfo-macrofageal i
congestia vascular, mai ales n ariile ei superficiale (figura 3.4). Remarcm proliferarea
epiteliului stratificat scuamos cu elemente de parakeratoz a stratului superficial. n substana
intercelular a laminei propria a fost depistat o cantitate nensemnat de fibre elastice (figura
3.5), o cantitate medie de fibre de colagen i o cantitate mare de fibrin. Un numr mare de
mastocite degranulate s-a evideniat n imediata adiacen a vaselor congestionate (figura 3.6).

49


Figura 3.3. Mastocite situate n ariile subepi-
teliale n lamina propria a mucoasei
CV la 2 sptmni dup intervenie
chirurgical la rece (coloraie
albastru de toluidin 400)
Figura 3.4. Infiltraie limfo-macrofageal i con-
gestiv vascular n ariile superficiale
ale laminei propria a mucoasei CV.
Proliferarea epiteliului stratificat
scuamos la 2 sptmni dup inter-
venie chirurgical cu laser CO
2

(coloraie Hematoxilin-Eozin 400)


Figura 3.5. Cantitate mic de fibre elastice i infil-
traie limfo-macrofageal n lamina
propria a mucoasei CV la 2 sptmni
dup intervenie chirurgical cu laser
CO
2
(coloraie tehnic pentru fibrele
elastice 400)
Figura 3.6. Mastocite degranulate n vecin-
tatea vaselor congestionate la 2
sptmni dup intervenie chi-
rurgical cu laser CO
2
(colora-
ie albastru de toluidin 400)

Examenul histologic la dou luni dup incizia CV prin intervenie chirurgical cu
utilizarea instrumentelor reci a constatat puine fibre de colagen cu traiect dezordonat n

50

straturile superficiale ale laminei propria a mucoasei CV. n ariile profunde ale acestei structuri
s-a determinat o cantitate mare de fibre de colagen (figura 3.7) i fibre elastice (figura 3.8) cu
traiect semiordonat. Mastocitele erau situate preponderent subepitelial i conineau un numr
mare de granule metacromatice.


Figura 3.7. Restabilirea integritii laminei prop-
ria a mucoasei CV la 2 luni dup in-
tervenie chirurgical la rece (colo-
raie Hematoxilin-Eozin 400)
Figura 3.8. Numeroase fibre elastice n lamina
propria a mucoasei CV cu traiect
semiordonat la 2 luni dup inter-
venie chirurgical la rece (colo-
raie tehnic pentru fibrele elastice
400)

La animalele supuse interveniei chirurgicale cu laser CO
2
au fost depistate noduri
groase de fibre de colagen dezorganizat n lamina propria cicatrizat (figura 3.9, 3.10).
Densitatea fibrelor de colagen era mare att n straturile superficiale, ct i n cele profunde
(figura 3.11, 3.12). Fibrele elastice erau puine, dezordonate, situate preponderent n ariile
profunde ale laminei propria (figura 3.13). n interiorul cicatricei mastocitele absentau, ns au
fost depistate n numr redus i intens granulate la hotarul acesteia (figura 3.14).
Aadar, utilizarea instrumentarului rece (microfoarfec i bisturiu laringian) n
interveniile chirurgicale la cini n experiment asigur restabilirea integritii epiteliului
scuamos stratificat i regenerarea laminei propria a mucoasei, iar aplicarea laserului CO
2
duce la
infiltraia limfo-macrofageal i congestia vascular a esuturilor [160]. Modificrile esuturilor
CV sunt mult mai drastice n urma interveniilor chirurgicale cu aplicarea laserului CO
2
,
comparativ cu interveniile chirurgicale efectuate cu instrumente reci. Chirurgia rece este de
preferat n leziunile mici ale CV, cnd nu se prevede o hemoragie care ar complica desfurarea
interveniei chirurgicale, evitnd astfel apariia cicatricelor dup chirurgia cu laser CO
2
.

51


Figura 3.9. Noduri din fibre de colagen n lami-
na propria a mucoasei CV la 2 luni
dup intervenie chirurgical cu
laser CO
2
(coloraie Hematoxilin-
Eozin 100)
Figura 3.10. Fibre de colagen dezorganizat n
lamina proprie a mucoasei CV la
2 luni dup intervenie chirurgi-
cal cu laser CO
2
(coloraie
tricrom Masson 400)



Figura 3.11. Densitate mare a fibrelor de cola-
gen n ariile superficiale i pro-
funde ale laminei propria a mu-
coasei CV la 2 luni dup interven-
ie chirurgical cu laser CO
2
(co-
loraie Hematoxilin-Eozin100)
Figura 3.12. Densitate mare a fibrelor de cola-
gen n ariile superficiale i pro-
funde ale laminei propria a mu-
coasei CV la 2 luni dup inter-
venie chirurgical cu laser CO
2

(coloraie tricrom Masson 400)




52


Figura 3.13. Fibre elastice dezorganizate n ariile
profunde ale laminei propria a mu-
coasei CV la 2 luni dup interven-
ie chirurgical cu laser CO
2
(colora-
ie tehnic pentru fibrele elastice
400)
Figura 3.14. Mastocite cu numr sporit de
granule metacromatice la hotarul
cicatricei la 2 luni dup inter-
venie chirurgical cu laser CO
2

(coloraie albastru de toluidin
400)





53

4. ANALIZA COMPARATIV A EFICIENEI MICROCHIRURGIEI ENDOSCOPICE
CU INSTRUMENTE RECI SAU CU LASER CO
2
LA PACIENII
CU AFECIUNI BENIGNE ALE CORZILOR VOCALE
4.1. Caracteristica clinic a lotului general de studiu

n studiu au fost inclui 248 de pacieni cu afeciuni benigne ale CV, 124 (50,0%)
brbai i 124 (50,0%) femei (figura 4.1).
Figura 4.1. Repartizarea pacienilor cu afeciuni benigne ale CV (cifre absolute)
n funcie de sex

Vrsta medie a pacienilor a constituit 42,710,8 ani (de la 15 la 77 de ani), fr
diferen semnificativ statistic n funcie de sex: 42,551,2 ani (de la 15 la 77 de ani) printre
brbai i 42,871,2 ani (de la 16 la 72 ani) printre femei (P>0,05). n lotul de studiu predominau
pacienii din mediul urban - 145 (58,5%), iar 103 (41,58%) persoane proveneau din mediul
rural.
Repartizarea pacienilor inclui n studiu n funcie de anul efecturii interveniei
chirurgicale este prezentat n figura 4.2. n anul 2001 tratamentului chirurgical au fost supui 24
(9,7%) de pacieni, n anul 2002 28 (11,3%) de pacieni, n anul 2003 26 (10,5%) de
pacieni, n anul 2004 40 (16,1%) de pacieni i n anul 2005 130 (52,4%) de pacieni. Datele
din tabelul 4.1 ne relateaz distribuirea pacienilor n funcie de nozologie i anul de tratament.
Din totalul pacienilor cu afeciuni benigne ale CV, profesioniti vocali erau 30 (12,1%)
de persoane, pacieni care activau n condiii cu noxe profesionale 14 (5,6%) persoane i
pacieni din alte categorii de profesii 204 (82,3%) persoane (figura 4.3, 4.4).
124
124
Brbai Femei

54



Figura 4.2. Repartizarea pacienilor cu afeciuni benigne ale CV (cifre absolute)
n funcie de anul tratamentului


Tabelul 4.1. Repartizarea pacienilor cu afeciuni benigne ale CV n funcie de forma nozologic
i anul de tratament

2001


2002

2003

2004

2005 Nozologia CV
abs % abs % abs % abs % abs %
Noduli vocali 0 0 1 3,6 1 3,8 3 7,5 14 10,8
Formaiuni
polipoase
13 54,2 17 60,7 13 50,0 11 27,5 54 41,5
Papilomatoz
glotic
4 16,7 1 3,6 5 19,2 5 12,5 11 8,5
Papilom unic 2 8,3 0 0 2 7,7 6 15,0 3 2,3
Sinechii anterioare 0 0 0 0 0 0 0 0 2 1,5
Granulom de
apofiz vocal
1 4,2 2 7,1 1 3,8 0 0 6 4,6
Chisturi 0 0 0 0 1 3,8 4 10,0 7 5,4
Paralizii bilaterale 1 4,2 3 10,7 0 0 1 2,5 8 6,2
Laringit cronic 3 12,4 4 14,3 3 11,7 10 25,0 25 19,2
Total 24 100,0 28 100,0 26 100,0 40 100,0 130 100,0

24
28
26
40
130
20
60
100
140
2001 2002 2003 2004 2005

55

Figura 4.3. Repartizarea pacienilor cu afeciuni benigne ale CV (cifre absolute)
n funcie de profesie
Figura 4.4. Repartizarea pacienilor cu afeciuni benigne ale CV (%) n funcie de profesie

Pacienii din lotul de studiu au fost spitalizai n medie 7,560,3 zile (de la 1 pn la 56
de zile). n limitele 1-7 zile au fost spitalizai circa 2/3 din pacieni 162 (64,9%), de la 8 la 10
zile - 47 (18,8%) de pacieni i peste 10 zile - 40 (16,3%) de pacieni.
Din punct de vedere al tabloului endoscopic, pacienii cu afeciuni benigne ale CV s-au
mprit n 3 grupe: 71 (28,6%) de pacieni cu leziuni difuze ale CV, 164 (66,1%) de pacieni
cu leziuni localizate ale CV i 13 (5,2%) pacieni cu paralizii bilaterale ale CV (figura 4.5, 4.6).
Leziunea era localizat unilateral n 133 (53,6%) de cazuri i bilateral n 115 (46,4%) cazuri.
30
14
204
0
100
200
300
profesionistii vocii
vorbite sau
cantate
cu noxe
profesionale
alte categorii de
profesie
12,1
5,6
82,3
0
20
40
60
80
100
%
profesionistii
vocii vorbite sau
cantate
cu noxe
profesionale
alte categorii de
profesie

56


Figura 4.5. Structura pacienilor (cifre absolute) n funcie de grupul de afeciuni benigne
ale CV



Figura 4.6. Structura pacienilor (%) n funcie de grupul de afeciuni benigne ale CV


13
164
71
Boli difuze ale CV Boli localizate ale CV
Paralizii bilaterale ale CV
5,2
66,1
28,6
Boli difuze ale CV Boli localizate ale CV
Paralizii bilaterale ale CV

57

Tratamentului chirurgical au fost supui 19 (7,7%) pacieni cu noduli vocali, 108
(43,5%) pacieni cu formaiuni polipoase ale CV, 26 (10,5%) de pacieni cu papilomatoz
glotic, 13 (5,2%) pacieni cu papilom unic a CV, 2 (0,8%) pacieni cu sinechii anterioare a CV,
10 (4,0%) pacieni cu granulom de apofiz vocal, 12 (4,8%) pacieni cu chisturi ale CV, 13
(5,2%) pacieni cu paralizii bilaterale ale CV i 45 (18,1%) de pacieni cu laringit cronic.
245 (98,8%) de pacieni cu afeciuni benigne ale CV prezentau disfonie: 10 (4,1%)
pacieni cu durata de pn la 1 lun, 112 (45,7%) pacieni cu durata de la 1 la 6 luni i 123
(50,2%) de pacieni cu durata mai mare de 6 luni.
Circa 2/3 (174 70,2%) din pacieni acuzau randament vocal sczut, 47 (19,0%)
hemaj, 14 (5,6%) tuse iritativ, 35 (14,1%) parestezii sau senzaii de nepturi a laringelui, 6
(2,4%) uscciune sau arsur a laringelui i 42 (16,9%) dispnee. n 9 (3,6%) cazuri dispneea
se manifesta n repaus i n 33 (13,3%) de cazuri la efort fizic (figura 4.7, 4.8).
Figura 4.7. Simptomatologia subiectiv (cifre absolute) la pacienii cu afeciuni benigne
ale CV

Conform datelor anamnezei pacienilor cu afeciuni benigne ale CV, n 55 (22,2%) de
cazuri debutul bolii a evoluat dup un efort vocal, n 5 (2,0%) cazuri dup o infecie viral
respiratorie, n 6 (2,4%) cazuri dup o intoxicare, n 21 (8,5%) de cazuri dup o intervenie
chirurgical, n 1 (0,4%) caz dup un traumatism i n 160 (64,5%) de cazuri nu s-a determinat
o cauz de debut a bolii.
245
174
47
14
35
6
42
0
50
100
150
200
250
Disfonie Randament
vocal scazut
Hemaj Tuse i ritative Parestezii Uscaciune in
gat
Di spnee

58

Figura 4.8. Simptomatologia subiectiv (%) la pacienii cu afeciuni benigne ale CV

Aproximativ 4/5 din toi pacienii (192 77,4%) nu au administrat tratament n
antecedente, iar 56 (22,6%) de pacieni au primit anterior ngrijiri medicale: n 35 (14,1%) de
cazuri tratament chirurgical i n 21 (8,5%) de cazuri tratament medicamentos.
La pacienii cu afeciuni benigne ale CV s-a determinat o prevalen nalt a factorilor
de risc. Astfel, 16 (11,6%) pacieni din 138 utilizeaz alcool, 37 (25,9%) de pacieni din 143
fumeaz i 14 (70%) pacieni din 20 au fumat n trecut.
Aadar, n studiul nostru au fost inclui 248 de pacieni cu afeciuni benigne ale CV.
Leziuni localizate ale CV au fost diagnosticate n 66,1% cazuri, inclusiv formaiuni polipoase
n 43,5% cazuri. Pacienii examinai frecvent prezentau factori de risc ai afeciunilor CV.
Formaiunile polipoase sunt cele mai frecvente leziuni benigne ale CV, diagnosticate n
lotul nostru de studiu la 108 (43,5%) pacieni. Aceste afeciuni s-au relevat statistic semnificativ
mai frecvent la brbai (51,6%), comparativ cu femeile (35,5%; P<0,05).
Vrsta medie a pacienilor cu formaiuni polipoase ale CV a constituit 42,731,1 ani i
era cu certitudine statistic mai mare printre femei (45,641,7 ani), comparativ cu brbaii
(40,731,4 ani; P<0,05). Similar subiecilor din lotul general de studiu, pacienii cu formaiuni
polipoase ale CV proveneau preponderent din mediul urban: 66 (45,5%) erau domiciliai n
mediul urban i 42 (40,8%) - n mediul rural (P<0,05).
98,8
70,2
19
5,6
14,1
2,4
16,9
0
20
40
60
80
100
%
Disfonie Randament
vocal scazut
Hemaj Tuse iritati ve Parestezii Uscaciune in
gat
Dispnee

59

Din cei 108 pacieni cu formaiuni polipoase ale CV, 15 (13,8%) erau profesioniti ai
vocii vorbite sau cntate, 6 (5,6%) activau profesional n condiii nocive i 87 (80,6%) erau din
alte categorii de profesii (figura 4.9, 4.10).

Figura 4.9. Repartizarea pacienilor cu formaiuni polipoase ale CV (cifre absolute)
n funcie de profesie


Figura 4.10. Repartizarea pacienilor cu formaiuni polipoase ale CV (%) n funcie
de profesie

15
6
87
0
20
40
60
80
100
profesionistii
vocii vorbite sau
cantate
cu noxe
profesionale
alte categorii de
profesie
13,8
5,6
80,6
0
20
40
60
80
100
%
profesionistii
vocii vorbite sau
cantate
cu noxe
profesionale
alte categorii de
profesie

60

Formaiunile polipoase ale CV variau n funcie de tip, dimensiune i sediu. n 29
(26,9%) de cazuri acestea se prezentau pediculate i n 79 (73,1%) de cazuri - sesile. n 18
(16,7%) cazuri s-au depistat formaiuni polipoase ale CV de dimensiuni mici, n 82 (75,9%) de
cazuri - de dimensiuni medii i doar n 8 (7,4%) cazuri - de dimensiuni gigante. La 16 (14,8%)
pacieni afeciunea era localizat paracomisural, la 62 (57,4%) de pacieni - n treimea anterioar
a CV i la 30 (27,8%) de pacieni n treimea medie a CV. Localizare unilateral a formaiuni
polipoase a CV s-a constatat n 94 (87,0%) de cazuri i localizare bilateral n 14 (13,0%)
cazuri.
La 28 (25,9%) de pacieni cu formaiuni polipoase ale CV debutul bolii a evoluat dup
un efort vocal, la 3 (2,8%) pacieni dup o intoxicare, la 2 (1,9%) pacieni dup o infecie
viral respiratorie, la 1 (0,9%) pacient dup o intervenie chirurgical i la 74 (68,5%) de
pacieni nu s-a determinat nici un factor declanator al afeciunii.
Din totalul pacienilor cu formaiuni polipoase ale CV, 96 (88,9%) nu au administrat
tratament n antecedente i doar n 12 (11,1%) cazuri s-au determinat ngrijiri medicale
anterioare: la 7 (6,5%) pacieni tratament chirurgical i la 5 (4,6%) pacieni - tratament
medicamentos.
n medie, pacienii cu formaiuni polipoase ale CV au fost spitalizai 6,310,3 zile (1-17
zile). De la 1 la 7 zile s-au aflat n condiii de staionar 81 (75,0%) de pacieni, de la 8 la 10 zile
19 (17,6%) pacieni i peste 10 zile 8 (7,4%) pacieni. De menionat prevalena nalt a
factorilor de risc la acest grup de pacieni: 5 din 59 (8,5%) utilizeaz alcool, 16 din 61 (26,2%)
fumeaz i 7 din 8 (87,5%) au fumat n trecut.
Aadar, n scopul colectrii datelor i analizei comparative a eficienei microchirurgiei
endoscopice cu instrumente reci i cu laser CO
2
la pacienii cu afeciuni benigne ale CV este
absolut necesar fundamentarea unei metodologii de evideniere i evaluare a acestor subieci.
Analiza rezultatelor pacienilor din lotul nostru de studiu a stabilit c cea mai frecvent patologie
benign a CV este reprezentat de formaiunile polipoase, diagnosticate n 43,5% cazuri i
statistic semnificativ mai frecvent la brbai (51,6%), comparativ cu femeile (35,5%; P<0,05).
Pacienii cu astfel de afeciuni prezentau frecvent factori de risc pentru afeciunile CV.

4.2. Aprecierea metodelor de tratament chirurgical a pacienilor cu afeciuni benigne ale
corzilor vocale n funcie de unele caracteristici medico-sociale

Din totalul de 248 de pacieni inclui n studiu, 135 (54,4%) au fost supui interveniei
chirurgicale prin MR i 113 (45,6%) - prin ML. MR s-a aplicat la 46,7% brbai i la 53,3%

61

femei, iar ML la 54,0% brbai i la 46,0% femei (figura 4.11, 4.12). Diferene statistic
semnificative n funcie de sexul pacienilor nu s-au constatat (P>0,05).
Figura 4.11. Repartizarea pacienilor cu afeciuni benigne ale CV (cifre absolute)
n funcie de sex i intervenia chirurgical aplicat



Figura 4.12. Repartizarea pacienilor cu afeciuni benigne ale CV (%) n funcie de sex
i intervenia chirurgical aplicat

63
61
72
52
10
20
30
40
50
60
70
80
Barbati Femei
Metoda rece Metoda Laser
46,7
54 53,3
46
10
20
30
40
50
60
%
Barbati Femei
Metoda rece Metoda Laser

62

Aadar, interveniei chirurgicale prin microlaringoscopie suspendat cu utilizarea
instrumentarului rece au fost supui 135 de pacieni i cu utilizarea laserului CO
2
113 pacieni,
similar n funcie de sex.
n anul 2001, 5 (3,7%) pacieni au fost operai prin MR i 19 (16,8%) pacieni - prin
ML, n anul 2002 - 10 (7,4%) pacieni prin MR i 18 (15,9%) pacieni prin ML, n anul 2003 -
26 (19,3%) de pacieni prin MR i 0 (0%) pacieni prin ML, n anul 2004 - 40 (29,6%) de
pacieni prin MR i 0 (0%) pacieni prin ML, n anul 2005 - 54 (40,0%) de pacieni prin MR i
76 (67,3%) de pacieni prin ML (figura 4.13, 4.14).

Figura 4.13. Repartizarea pacienilor cu afeciuni benigne ale CV (cifre absolute) n funcie
de anul interveniei i metoda chirurgical utilizat


Analiza utilizrii metodelor chirurgicale n funcie de profesia pacienilor a constatat c
MR s-a aplicat statistic semnificativ mai frecvent la profesionitii vocii vorbite sau cntate
(16,3% prin MR i 7,1% prin ML; P<0,05). Nu s-au constatat diferene importante n grupul
pacienilor cu noxe profesionale (3,7% prin MR i 8,0% prin ML; P>0,05) i n grupul
pacienilor cu alte profesii (80,0% prin MR i 85,0% prin ML; P>0,05) (figura 4.15, 4.16).
Pacienii din mediul rural au fost operai mai frecvent prin MR (55,6% prin MR i
24,8% prin ML; P<0,001), iar pacienii din mediul urban prin ML (44,4% prin MR i 75,2%
prin ML; P<0,001) (figura 4.17, 4.18).
5
19
10
18
26
0
40
0
54
76
10
20
30
40
50
60
70
80
2001 2002 2003 2004 2005
Metoda rece Metoda Laser

63


Figura 4.14. Repartizarea pacienilor cu afeciuni benigne ale CV (%) n funcie de anul
interveniei i metoda chirurgical utilizat


Figura 4.15. Frecvena utilizrii metodelor chirurgicale (cifre absolute) la pacienii
cu afeciuni benigne ale CV n funcie de profesie



3,7
16,8
7,4
15,9
19,3
0
29,6
0
40
67,3
10
20
30
40
50
60
70
%
2001 2002 2003 2004 2005
Metoda rece Metoda Laser
22
8 5 9
108
96
10
30
50
70
90
110
Profesionistii vocii
vorbite sau cantate
Cu noxe
profesionale
Altele
Metoda rece Metoda Laser

64



Figura 4.16. Frecvena utilizrii metodelor chirurgicale (%) la pacienii cu afeciuni
benigne ale CV n funcie de profesie



Figura 4.17. Frecvena utilizrii metodelor chirurgicale (cifre absolute) la pacienii cu
afeciuni benigne ale CV n funcie de locul de trai
16,3
7,1
3,7
8
80
85
0
20
40
60
80
100
%
Profesionistii
vocii vorbite sau
cantate
Cu noxe
profesionale
Altele
Metoda rece Metoda Laser
75
28
60
85
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Rural Urban
Metoda rece Metoda Laser

65

Figura 4.18. Frecvena utilizrii metodelor chirurgicale (%) pacienilor cu afeciuni benigne
ale CV n funcie de locul de trai

Valoarea medie a vrstei pacienilor, care au suportat intervenie chirurgical prin ML,
era statistic semnificativ mai mare (44,831,3 ani), comparativ cu vrsta medie a pacienilor
tratai prin MR (40,931,1 ani; P<0,05).
Perioada de spitalizare a pacienilor cu afeciuni benigne ale CV era similar n funcie
de intervenia chirurgical aplicat: 7,270,3 zile la pacienii operai prin MR i 7,910,6 zile la
pacienii operai prin ML (P>0,05). Astfel, pn la 7 zile au fost spitalizai 92 (68,1%) de
pacieni tratai prin MR i 70 (61,9%; P>0,05) de pacieni tratai prin ML, de la 8 la 10 zile 25
(18,5%) de pacieni tratai prin MR i 21 (18,6%; P>0,05) de pacieni tratai prin ML, peste 10
zile 18 (13,4%) pacieni tratai prin MR i 22 (19,5%; P>0,05) de pacieni tratai prin ML
(figura 4.19, 4.20).
Aadar, MR a fost utilizat mai frecvent la profesionitii vocii vorbite sau cntate, la
pacienii din mediul rural i la pacienii cu vrsta medie mai mic (40,931,1 ani). Dimpotriv,
ML s-a folosit mai frecvent la persoanele din mediul urban i la pacienii cu o vrst medie mai
mare (44,831,3 ani; P<0,05). Nu s-au constatat diferene statistic semnificative privind
frecvena aplicrii acestor metode chirurgicale la pacienii cu activitate profesional nociv i cu
alte profesii, i n funcie de perioada de spitalizare.


55,6
24,8
44,4
75,2
10
20
30
40
50
60
70
80
%
Rural Urban
Metoda rece Metoda Laser

66

Figura 4.19. Frecvena utilizrii metodelor chirurgicale (cifre absolute) la pacienii
cu afeciuni benigne ale CV n funcie de durata spitalizrii

Figura 4.20. Frecvena utilizrii metodelor chirurgicale (%) la pacienii cu afeciuni
benigne ale CV n funcie de durata spitalizrii

La pacienii cu procese morfologice benigne difuze ale CV MR a fost utilizat n 63,4%
cazuri i ML n 36,6% cazuri (figura 4.21). n cazul afeciunilor benigne localizate ale CV MR s-
a aplicat la 53,0% i ML la 47,0% pacieni. ns, diferene statistice semnificative nu s-au
constatat (P>0,05). Dimpotriv, n grupul de pacieni cu paralizii bilaterale ale CV MR s-a
utilizat statistic semnificativ mai rar, comparativ cu ML (23,1% i 76,9%, respectiv; P<0,05).
68,1
61,9
64,9
18,5
18,6
18,8 13,4
19,5
16,3
0
20
40
60
80
100
%
1-7 zile 8-10 zile > 10 zile
Metoda rece Metoda Laser Total
92 70
162
25
21
46
18
22
40
0
40
80
120
160
200
1-7 zile 8-10 zile > 10 zile
Metoda rece Metoda Laser Total

67

Figura 4.21. Frecvena utilizrii metodelor chirurgicale (%) n funcie de forma
afeciunilor benigne ale CV

MR s-a folosit mai frecvent la pacienii cu noduli vocali (78,9% tratai prin MR i
21,1% tratai prin ML; P<0,001), cu chisturi ale CV (75,0% tratai prin MR i 25,0% tratai prin
ML; P<0,05) i cu laringite cronice (22,2% tratai prin MR i 13,2% tratai prin ML; P<0,01)
(tabelul 4.2).

Tabelul 4.2. Utilizarea metodelor de tratament chirurgical (MR sau ML) a diferitor afeciuni
benigne ale CV
Metoda rece Metoda laser
Afeciunea CV Total
abs % abs %
P
Noduli vocali
19 15 78,9 4 21,1 <0,001
Formaiuni polipoase
108 50 46,3 58 53,7 >0,05
Papilomatoza glotic 26 15 57,7 11 42,3 >0,05
Papilom unic 13 9 69,2 4 30,8 >0,05
Sinechii anterioare 2 1 50,0 1 50,0 >0,05
Granulom de apofiz vocal 10 3 30,0 7 70,0 >0,05
Chisturi ale CV 12 9 75,0 3 25,0 <0,05
Paralizii bilaterale 13 3 23,1 10 76,9 <0,01
Laringit cronic 45 30 22,2 15 13,2 <0,01
63,4
36,6
53
47
23,1
76,9
0
20
40
60
80
100
%
Boli difuze Boli localizate Paralizii bilaterale
Metoda rece Metoda Laser

68

Nu s-au constatat deosebiri importante n utilizarea metodelor de tratament chirurgical a
formaiunilor polipoase (46,3% tratai prin MR i 53,7% tratai prin ML; P>0,05), a
papilomatozei glotice (57,7% tratai prin MR i 42,3% tratai prin ML; P>0,05), a papilomului
unic (69,2% tratai prin MR i 30,8% tratai prin ML; P>0,05), a sinechiilor anterioare (50,0%
tratai prin MR i 50,0% tratai prin ML; P>0,05), a granulomului de apofiz vocal (30,0%
tratai prin MR i 70,0% tratai prin ML; P>0,05). Absena diferenelor n aplicarea metodelor de
tratament chirurgical a afeciunilor enumerate anterior, posibil, este determinat de numrul mic
de pacieni din fiecare grup: de la 2 la 26. Doar un grup era constituit din 45 de pacieni i alt
grup din 108 pacieni (tabelul 4.2).
Rezultate similare s-au obinut i la evaluarea frecvenei aplicrii metodei de tratament
chirurgical n funcie de localizarea leziunii pe CV. Astfel, 70 (51,5%) de pacieni cu localizarea
unilateral a leziunii pe CV au fost tratai prin MR i 63 (55,8%) de pacieni - prin ML (P>0,05),
65 (48,1%) de pacieni cu localizare bilateral a leziunii pe CV au fost tratai prin MR i 50
(43,5%) de pacieni prin ML (P>0,05).
Evaluarea perceptiv a vocii a nregistrat n ambele grupe o mbuntire a parametrilor.
Valorile medii ale scalei GRB au sczut semnificativ de la nivelurile preoperatorii la cele
postoperatorii (P<0,001) (tabelul 4.3). Diferene statistic semnificative ntre grupele de pacieni
tratai prin diferite metode s-au determinat doar preoperator la factorul B (1,610,05 puncte la
pacienii tratai prin MR i 1,770,04 puncte la pacienii tratai prin ML; P<0,05) i postoperator

Tabelul 4.3. Evaluarea perceptiv a vocii conform versiunii simplificate a scalei GRBAS (GRB)

Factorii
scalei GRB

Preoperator


(1)
Postoperator
1-3 sptmni

(2)
Postoperator
2 luni

(3)
P
MR
Factorul G 1,130,3 0,690,5 0,500,2 1-2***, 1-3***, 2-3***
Factorul R 0,150,4 0 0 1-2 ***, 1-3 ***
Factorul 1,610,5 0,950,3 0,370,5 1-2***, 1-3***, 2-3***
ML
Factorul G 1,170,4 0,800,4 0,100,3 1-2***, 1-3***, 2-3***
Factorul R 0,160,4 0,070,3 0,010,1 1-2**, 1-3***, 2-3*
Factorul 1,770,4 1,000,1 0,450,5 1-2***, 1-3***, 2-3***


69

la 1-3 sptmni la factorul R (0 puncte la pacienii tratai prin MR i 0,070,03 puncte la
pacienii tratai prin ML; P<0,01). De asemenea, diferene importante s-au constatat n cadrul
fiecrui grup ntre primul i al doilea examen medical dup operaie.
Dup cum am menionat anterior, n paralizia bilateral de CV n adducie am folosit
mai frecvent ML. Din 10 pacieni, operai prin ML la Institutul de Fono-Audiologie i Chirurgie
Funcional ORL din Bucureti (Romnia), 8 (80,0%) au fost decanulai.
Noi am simplificat construcia instrumentului chirurgical, care sporete comoditatea
utilizrii lui n timpul operaiei, mrete precizia de prindere i nlturare a sectorului necesar al
CV. Am propus i o metod nou de tratament chirurgical n paralizia bilateral de CV n
adducie - tehnica rece chirurgical prin cordotomie posterioar, procedeu care permite
meninerea funciei protectoare a laringelui i reduce termenele de tratament.
Instrumentul chirurgical perfectat conine un corp tubular longitudinal 1 (figura 4.22).
La un capt al corpului este fixat imobil mnerul 2 i fixat articulat mnerul 3, executat ca o
prghie cu dou brae. La cellalt capt al corpului este executat o tietur i n planul paralel cu
axa corpului este fixat un element de sprijin 4. Elementul tietor 5 este fixat rigid pe un capt al
suportului 6, executat ca o plac sau bar, alt capt al cruia este fixat articulat pe corp. Muchia
elementului de sprijin 4 este amplasat ntr-un plan paralel cu axa longitudinal a corpului, iar
configuraia muchiilor elementelor tietor 5 i de sprijin 4 este executat de form triunghiular
cu unghiurile rotunjite. n corpul 1 este amplasat o tij elastic 7, care unete braul liber 8 al
mnerului 3 i suportul 6 al elementului tietor 5. Tija 7 poate fi executat de forma unei bare
sau a unui tub rigid din mas plastic. Corpul 1 al instrumentului chirurgical este executat

Figura 4.22. Instrument chirurgical pentru cordotomie

70


ncovoiat sub un unghi de 30-50 fa de axa lui longitudinal. La deschiderea mnerelor 2 i 3
tija 7 ridic elementul tietor 5, suportul 6 al cruia se sprijin n seciunea 9 a corpului 1. La
nchiderea mnerelor 2 i 3, tija 7, fixat pe braul liber 8 al mnerului 3, se deplaseaz i
acioneaz asupra suportului 6, iar corespunztor i asupra elementului tietor 5, care intr n
elementul de sprijin 4. n acelai timp se produce prinderea, constricia i rezecia sectorului CV.
Dispozitivul servete pentru nlturarea anumitor pri ale CV n timpul tratamentului
operator a paraliziei bilaterale de CV n adducie. Construcia propus permite introducerea
mecanismului de ciupire a esuturilor n locul necesar, extinderea cmpului vizual, eliberarea
uoar a instrumentului de fragmentele esutului nlturat, reducerea forei minii chirurgului.
Tehnica operaiei de cordotomie posterioar, elaborat de noi, este urmtoarea. Sub
anestezie general se intubeaz pacientul, se conduce laringoscopul pn la regiunea CV, se
introduce pensa chirurgical, cu ajutorul creia, pe una din CV 1, razant cu apofiza vocal a
cartilajului aritenoid se prinde poriunea 2, de form triunghiular, cu baza 3 amplasat pe faa
medial 4, cu vrful 5 pe faa lateral 6, dup care, n primul rnd, marginile 7 ale poriunii 2
prinse se comprim, apoi se nltur, dup aceasta se prinde poriunea 8 de form triunghiular n
regiunea captului 9 a prii anterioare a CV 1 cu baza 10 amplasat pe faa lateral 6, se
comprim marginile CV 11, apoi se nltur (figura 4.23).


Figura 4.23. Metod de tratament chirurgical n paralizia bilateral de CV n adducie
prin cordectomie posterioar

Operaia endoscopic evit disecia cartilajului tiroid, un moment important al acestor
operaii. De asemenea, se propune o metod original de rezecie a fragmentelor CV, n care
aceste zone se comprim pn la separarea complet a poriunii. Totodat, se produce
comprimarea i lezarea capilarelor n regiunea marginilor CV rmase. Drept rezultat se izoleaz

71

factorii de coagulare a sngelui, se produce formarea rapid a trombilor i se prentmpin
hemoragia din reeaua microcirculatorie n regiunea marginilor lezate ale CV. n procesul
cicatrizrii marginilor CV, aceasta se abate lateral i se unete cu peretele ventriculului laringian,
lsnd liber pasajul pentru trecerea aerului n timpul respiraiei. Locurile sngernde se
cauterizeaz cu electrocauterul, astfel obinndu-se o plastie a poriunii posterioare a CV spre
lateral.
Metoda propus este simpl i uor de efectuat, nu necesit instrumente i aparataj
costisitor, nu este traumatizant, face parte din operaiile microchirurgicale endoscopice,
postoperator pacientul respir bine, are o voce bun i nu necesit ngrijire special, se reuete
decanularea pacientului peste 2-3 luni.
Prin simplificarea operaiei de restabilire a lumenului laringian i reducerea volumului
interveniei chirurgicale, procedeul permite restabilirea complet a respiraiei i pstrarea funciei
fonatorii, nu deregleaz funcia protectoare a laringelui i poate preveni recidivele stenozei
laringiene.
Metoda propus a fost aplicat la 3 pacieni, operai n Clinica de ORL a Spitalului
Clinic Republican din Chiinu (Moldova). S-a constatat restabilirea respiraiei libere prin cile
naturale, pstrarea funciei fonatorii, reducerea termenelor de tratament i posibilitatea de
decanulare la 2 (66,6%) pacieni.
Toi pacienii cu paralizie bilateral de CV n adducie, tratai prin ML sau MR, au
suportat traheotomie de urgen. Peste 2-5 zile dup cordotomie posterioar, pacienilor li s-a
montat canula traheal cu dublu circuit pe o perioad de 3-6 luni. n cazul n care pacientul
respira bine, dormea noaptea cu dopul pus la canul, iar proba de efort, absolut necesar, o
efectua fr a scoate dopul el se decanula numai n anotimp cald.
Lund n consideraie faptul c disecia exact a straturilor superficiale ale CV se
efectueaz mai bine cu instrumente reci, aceast metod de tratament chirurgical este
preferabil n cazul profesionitilor vocali i, n special, la pacienii cu noduli vocali, unde laserul
CO
2
este contraindicat. Microchirurgia endoscopic pe CV cu utilizarea laserului CO
2
are
indicaii precise i una din ele este paralizia bilateral de CV n adducie. Totui, datele obinute
dup efectuarea studiului clinic pe un lot impresionant de pacieni, utiliznd ambele metode de
tratament, sugereaz c microchirurgia endoscopic laringian, efectuat de un specialist bine
antrenat, este o metod sigur, cu o inciden sczut a complicaiilor i rezultate foarte bune.



72

4.3. Evaluarea stroboscopic a eficienei tratamentului chirurgical prin metoda rece sau
metoda laser CO
2
a pacienilor cu afeciuni benigne ale corzilor vocale

La 2 sptmni postoperator, insuficien glotic s-a constatat statistic semnificativ mai
frecvent n grupul de pacieni tratai prin MR (53,7% pacieni operai prin MR i 34,5% pacieni
operai prin ML; P<0,01). Ulterior, acest parametru se egaleaz n ambele grupe: postoperator la
6 luni (8,3% pacieni n grupul de tratament prin MR i 5,6% pacieni n grupul de tratament prin
ML; P>0,05) i postoperator la 12 luni (8,0% pacieni n grupul de tratament prin MR i 3,1%
pacieni n grupul de tratament prin ML; P>0,05) (figura 4.24, 4.25).
Figura 4.24. Dinamica insuficienei glotice (cifre absolute) la pacienii cu afeciuni
benigne ale CV tratai prin diferite metode chirurgicale

n dinamic, n fiecare grup de studiu n parte se nregistreaz o diminuare semnificativ
a frecvenei insuficienei glotice. Astfel, n grupul de pacieni tratai prin MR insuficiena glotic
se reduce de la 53,7% la 2 sptmni postoperator la 8,3% la 6 luni postoperator (P<0,001) i la
8,0% la 12 luni postoperator (P<0,001). n grupul pacienilor tratai prin ML acest parametru s-a
micorat de la 34,5% la 2 sptmni postoperator la 5,6% la 6 luni postoperator (P<0,001) i la
3,1% la 12 luni postoperator (P<0,001).
Astfel, diferene statistic semnificative a frecvenei insuficienei glotice la pacienii cu
afeciuni benigne ale CV, n funcie de grupul de studiu, s-au constatat doar postoperator la 2
sptmni. n dinamic persist o reducere stabil i important a acestui parametru n ambele
grupe de studiu.
72
39
10
6
8
3
0
20
40
60
80
100
Postoperator
2 saptamani
Postoperator
6 luni
Postoperator
12 l uni
Metoda rece Metoda Laser

73

Figura 4.25. Dinamica insuficienei glotice (%) la pacienii cu afeciuni benigne ale CV
tratai prin diferite metode chirurgicale

Insuficien glotic liniar, la 2 sptmni postoperator, s-a determinat cu certitudine
statistic mai des n grupul de pacieni tratai prin MR (50,4% pacieni operai prin MR i 34,5%
pacieni operai prin ML; P<0,05). La 6 luni postoperator (4,6% pacieni n grupul de tratament
prin MR i 4,6% pacieni n grupul de tratament prin ML; P>0,05) i la 12 luni postoperator
(5,4% pacieni n grupul de tratament prin MR i 4,1% pacieni n grupul de tratament prin ML;
P>0,05) aceast diferen s-a atenuat.
n grupul de pacieni tratai prin MR, insuficiena glotic liniar se reduce de la 50,4%
la 2 sptmni postoperator la 4,6% la 6 luni postoperator (P<0,001) i la 5,4% la 12 luni
postoperator (P<0,001). La pacienii operai prin ML parametrul examinat se micoreaz de la
34,5% la 2 sptmni postoperator la 4,6% la 6 luni postoperator (P<0,001) i la 4,1% la 12 luni
postoperator (P<0,001).
La 2 sptmni postoperator, frecvena insuficienei glotice n clepsidra este similar n
grupul pacienilor tratai prin MR i grupul pacienilor tratai prin ML (2,2% i 0%, respectiv;
P>0,05). La 6 i 12 luni postoperator aceast complicaie nu s-a constatat (figura 4.26, 4.27).
Aadar, frecvena insuficienei glotice liniare la pacienii cu afeciuni benigne ale CV,
tratai prin diferite metode chirurgicale, se deosebeau semnificativ doar postoperator la 2
sptmni i, ulterior, se reducea concludent n ambele grupe de studiu. Insuficiena glotic n
clepsidra era similar la 2 sptmni postoperator i nu s-a constatat la 6 i 12 luni postoperator.

53,7
34,5
8,3
5,6 8
3,1
0
20
40
60
80
100
%
Postoperator
2 saptamani
Postoperator
6 luni
Postoperator
12 luni
Metoda rece Metoda Laser

74

Figura 4.26. Dinamica insuficienei glotice n clepsidra (cifre absolute) la pacienii cu
afeciuni benigne ale CV tratai prin diferite metode chirurgicale

Figura 4.27. Dinamica insuficienei glotice n clepsidra (%) la pacienii cu afeciuni
benigne ale CV tratai prin diferite metode chirurgicale

n grupul pacienilor cu afeciuni benigne ale CV tratai prin MR s-au nregistrat 3
cazuri de recidive de papilomatoz glotic la 6 luni postoperator i 2 cazuri - la 12 luni
postoperator. La pacienii tratai prin ML s-au determinat cte 1 caz de recidiv de papilomatoz
3
0 0 0 0 0
0
2
4
6
8
10
Postoperator
2 saptamani
Postoperator
6 l uni
Postoperator
12 luni
Metoda rece Metoda Laser
2,2
0 0 0 0 0
1
2
3
4
5
%
Postoperator
2 saptamani
Postoperator
6 luni
Postoperator
12 luni
Metoda rece Metoda Laser

75

glotic, formaiune polipoase i laringit cronic la 6 luni postoperator, 1 caz de recidiv de
papilomatoz glotic la 12 luni postoperator.
Evaluarea rezultatelor stroboscopiei, n funcie de metoda chirurgical de tratament
aplicat la pacienii cu afeciuni benigne ale CV, nu a constatat diferene semnificative. Astfel,
preoperator congestia CV s-a depistat la 5 (18,5%) pacieni n grupul de tratament prin MR i la
5 (50,0%) pacieni n grupul de tratament prin ML (P>0,05). La 3 sptmni postoperator,
congestie a CV prezentau doar 3 (14,3%) pacieni n grupul de tratament prin MR, iar la 2-12
luni postoperator acest simptom nu s-a determinat n ambele grupe (figura 4.28).

Figura 4.28. Congestia CV (cifre absolute) la pacienii cu afeciuni benigne ale CV tratai
prin diferite metode chirurgicale


Suprafaa neregulat a CV la debutul studiului s-a depistat statistic semnificativ mai
frecvent la pacienii tratai prin ML (11 40,7% pacieni n grupul de tratament prin MR i 9 -
90,0% pacieni n grupul de tratament prin ML; P<0,05) (figura 4.29). Ulterior, frecvena acestui
simptom se reduce important (P<0,001) i se egaleaz n ambele grupe de studiu: 0 (0%) pacieni
n grupul de tratament prin MR i 1 (12,5%) pacient n grupul de tratament prin ML (P>0,05) la
3 sptmni postoperator, 0 (0%) pacieni n grupul de tratament prin MR i 1 (14,3%) pacieni
n grupul de tratament prin ML (P>0,05) la 2-12 luni postoperator.


5
5
3
0 0 0
1
2
3
4
5
6
Preoperator Postoperator
3 saptamani
Postoperator
2 - 12 luni
Metoda rece Metoda Laser

76

Figura 4.29. Suprafaa neregulat a CV (cifre absolute) la pacienii cu afeciuni benigne
ale CV tratai prin diferite metode chirurgicale

Preoperator, CV cu vibraie diminuat s-au constatat cu certitudine statistic mai
frecvent la pacienii tratai prin ML (8 29,6% pacieni n grupul de tratament prin MR i 8
80,0% pacieni tratai prin ML; P<0,01) (figura 4.30). Frecvena CV cu vibraie diminuat se
egaleaz la 3 sptmni postoperator (8 38,1% pacieni n grupul de tratament prin MR i 3
37,5% pacieni n grupul de tratament prin ML; P>0,05) i crete important la 2-12 luni
postoperator n grupul de pacieni tratai prin ML (0 0% pacieni n grupul de tratament prin
MR i 3 42,9% pacieni n grupul de tratament prin ML; P<0,05).
Insuficiena glotic se reduce i se egaleaz n ambele grupe de studiu la 3 sptmni
postoperator (12 57,2% pacieni n grupul de tratament prin MR i 5 62,5% pacieni n grupul
de tratament prin ML; P>0,05) i la 2-12 luni postoperator (0 0% pacieni n grupul de
tratament prin MR i 1 14,3% pacient n grupul de tratament prin ML; P>0,05) (figura 4.31).
La 3 sptmni postoperator se micoreaz gradul insuficienei glotice, instalndu-se insuficien
glotic minim, iar la 2-12 luni postoperator insuficiena glotic dispare complet.
n grupul de pacieni tratai prin MR vocea de benzi nu s-a constatat pe ntreaga
perioad de studiu. La pacienii tratai prin ML, comparativ cu pacienii tratai prin MR, acest
simptom s-a depistat preoperator statistic semnificativ mai frecvent (3 8,1% pacieni; P<0,05),
s-a redus la 3 sptmni postoperator (2 25,0% pacieni; P>0,05) i a disprut la 2-12 luni
postoperator.
11
9
0 1 0 0
1
3
5
7
9
11
%
Preoperator Postoperator 3
saptamani
Postoperator
2 - 12 luni
Metoda rece Metoda Laser

77

Figura 4.30. Vibraia diminuat a CV (cifre absolute) la pacienii cu afeciuni benigne
ale CV tratai prin diferite metode chirurgicale

Figura 4.31. Insuficiena glotic (cifre absolute) la pacienii cu afeciuni benigne
ale CV tratai prin diferite metode chirurgicale

Conform estimrilor stroboscopice, afectarea mobilitii i edem postoperator al CV
absentau. Cicatrizare complet la 3 sptmni dup intervenia chirurgical s-a determinat la
19,0% pacieni n grupul de tratament prin MR i la 12,5% pacieni n grupul de tratament prin
ML (P>0,05), cicatrizare incomplet la 81,0% pacieni n grupul de tratament prin MR i la
12
5
0
1
0
2
4
6
8
10
12
Postoperator
3 saptamani
Postoperator
2 - 12 luni
Metoda rece Metoda Laser
8 8 8
3
0
3
0
2
4
6
8
10
Preoperator Postoperator 3
saptamani
Postoperator
2 - 12 luni
Metoda rece Metoda Laser

78

87,5% pacieni n grupul de tratament prin ML (P>0,05). La 2 luni postoperator aceti parametri
au constituit, respectiv, 92,3% pacieni n grupul de tratament prin MR i 100,0% pacieni n
grupul de tratament prin ML (P>0,05), 7,7% pacieni n grupul de tratament prin MR i 0%
pacieni n grupul de tratament prin ML (P>0,05).
False membrane persistau doar la 3 sptmni postoperator la 7 (33,3%) pacieni tratai
prin MR i la 6 (75,0%) pacieni tratai prin ML (P>0,05). Rigiditatea CV la 2-12 luni
postoperator nu s-a constatat la pacienii tratai prin MR i era statistic semnificativ mai
frecvent la pacienii tratai prin ML (la 4 57,1% pacieni; P<0,01).
Aadar, bilanul stroboscopic al eficienei tratamentului chirurgical cu utilizarea
instrumentelor reci sau a laserului CO
2
la pacienii cu afeciuni benigne ale CV ne permite s
facem unele concluzii privind rolul stroboscopiei moderne. Videostroboscopia, la ora actual,
este una din investigaiile obiective cele mai utile din punct de vedere clinic. Analiznd datele
videostrobolaringoscopiei la etapa de eviden postoperatorie constatm c n ambele grupe de
studiu congestia CV i vocea de benzi se reduc i dispar, neregularitatea CV i insuficiena
glotic dispar la pacienii tratai prin MR i se reduc la pacienii tratai prin ML. Vibraia
diminuat a CV crete la 3 sptmni postoperator i dispare la 2-12 luni postoperator la
pacienii tratai prin MR, se reduce la 3 sptmni postoperator i crete la 2-12 luni postoperator
la unii pacieni tratai prin ML. Prin urmare, microchirurgia laringian cu utilizarea
instrumentarului clasic (pensa, bisturiul laringian, foarfeca microchirurgical) este metoda cu
care am obinut cele mai bune rezultate la pacienii cu leziuni localizate i difuze ale CV.




79

CAPITOLUL V. SINTEZA REZULTATELOR OBINUTE

Leziunile benigne ale CV (localizate sau difuze) se formeaz din epiteliu i lamina
propria. Abuzul, utilizarea eronat i uzura vocii determin, probabil, o tensiune mecanic
excesiv i traume cu lezarea esuturilor CV. Vindecarea leziunilor este nsoit de remodelarea
stratului superficial al lamina propria i, ntr-o msur mai mic, a epiteliului, care conduc la
dezvoltarea unor afeciuni benigne pe CV. Diverse studii au demonstrat c modificrile
patologice ale afeciunilor benigne ale CV apar n stratul superficial al lamina propria. Totui,
mecanismul formrii acestui tip particular de leziune nu este pe deplin cunoscut [122].
Afeciunile benigne ale CV evolueaz n diferite variante i forme clinico-morfologice
(localizate, difuze sau paralizii ale CV), sunt procese cronice cu etiopatogenie insuficient
studiat [38], cu caracter frecvent recidivant [3, 38], cu o evoluie ndelungat i imprevizibil,
adesea cu dereglarea funciilor respiratorii sau fonatorii i potenial de malignizare [14, 30, 39,
46].
Conform rezultatelor studiilor publicate n literatura de specialitate, prevalena polipilor
CV constituie 45,1-46,6% cazuri [21, 32], edemului Reinke 25,7% cazuri, pseudomixomatozei
23,7% cazuri [21, 32], nodulilor CV 18,4-18,9% cazuri [21, 32, 139], chisturilor laringiene -
4,1-6,3% cazuri [21, 32, 140] i granuloamelor 2,7% cazuri [21, 32].
n perioada anilor 2001-2005, n Clinica de ORL a Spitalului Clinic Republican din
Chiinu (Moldova) i n Institutul de Fono-Audiologie i Chirurgie Funcional ORL din
Bucureti (Romnia) au fost operai prin microchirurgie endoscopic cu instrumentar rece sau
cu laser CO
2
248 de pacieni cu afeciuni benigne ale CV.
Formaiuni polipoase s-au diagnosticat n 43,5% din cazuri, papilomatoza glotic n
10,5% din cazuri, leziuni nodulare n 7,7% din cazuri, papilom unic n 5,2% din cazuri,
paralizii bilaterale ale CV n adducie n 5,2% din cazuri, chisturi ale CV n 4,8% din cazuri,
granuloame de apofiz vocal n 4,0% din cazuri i sinechii anterioare n 0,8% din cazuri.
Lotul pacienilor cu afeciuni benigne ale CV, luai n studiu, este semnificativ, iar
repartiia pe sexe este similar: 124 de cazuri la brbai i 124 de cazuri la femei. Analiznd
distribuirea n funcie de vrst, cele 248 de cazuri se situeaz ntre 15 i 77 de ani cu vrsta
medie a pacienilor de 42,710,8 ani. Grupul de vrst cel mai afectat este 46-55 de ani,
reprezentnd 55 de cazuri. Vrsta medie a pacienilor (42,710,8 ani, de la 15 la 77 de ani),
inclusiv a brbailor (42,551,2 ani, de la 15 la 77 ani) i a femeilor (42,871,2 ani, de la 16 la
72 ani), corespunde datelor literaturii [158].

80

Astfel, cea mai frecvent patologie benign a CV sunt formaiunile polipoase,
diagnosticate la 108 pacieni cu vrsta medie 42,731,1 ani. Aceste leziuni s-au relevat statistic
semnificativ mai frecvent la brbai (51,6%), comparativ cu femeile (35,5%; P<0,05). Circa 1/4
(26,9%) dintre acestea se prezentau pediculate i 73,1% erau sesile. La 16 (14,8%) pacieni
sediul formaiunii era paracomisural, la 62 (57,4%) - n treimea anterioar a CV i la 30 (27,8%)
n treimea medie a CV.
n plus, n ultimii ani se constat o cretere a morbiditii prin laringite cronice
hipertrofice, determinat i de factori ecologici favorizani. n studiul nostru, laringitele cronice
constituiau circa 1/5 (18,1%) din totalul leziunilor benigne ale CV.
n funcie de diagnostic, pacienii, inclui n studiu, au fost repartizai n 3 grupe: 71
(28,6%) de pacieni cu boli difuze ale CV, 164 (66,1%) de pacieni cu boli localizate ale CV i
13 (5,2%) pacieni cu paralizii bilaterale ale CV n adducie.
Tabloul clinic al afeciunilor benigne ale CV este predominat de disfonie sau afonie
(98,8%), randament vocal sczut (70,2%), hemaj (19,0%), dispnee (16,9%), parestezii (14,1%) i
tuse iritativ (5,6%).
Exist o multitudine de factori favorizani i agravani n evoluia maladiilor benigne
laringiene [3, 11, 24, 54, 69]. Rezultatele noastre au constatat debut idiopatic la 160 (64,5%) de
pacieni, debut dup un efort vocal - la 55 (22,2%) de pacieni, debut dup infecia cilor
respiratorii superioare, intoxicare sau traum la 12 (4,8%) pacieni i debut dup intervenie
chirurgical - la 21 (8,5%) de pacieni.
Aadar, studiul nostru este comparabil cantitativ cu loturile examinate n centre de
referin i ne permite a face observaii i recomandri pertinente cu valoare de generalizare.
Polipii, papilomatoza glotic i laringita cronic hipertrofic sunt cele mai frecvente leziuni, care
alctuiesc circa 72% din toate afeciunile benigne ale CV. Identificarea factorului cauzator este
de prim importan, deoarece tratamentul eficace trebuie s elimine aceti factori [3].
Metodele de examinare a laringelui pe parcursul ultimilor decenii a progresat de la
laringoscopia indirect i direct la microlaringoscopia n suspensie, videolaringoscopia,
stroboscopia i endoscopia de contact. Microlaringoscopia suspendat este o metod de
examinare diagnostic i de rezolvare chirurgical miniinvaziv a afeciunilor benigne ale CV
[26].
Laserul CO
2
, metod modern terapeutic, a fost utilizat pentru prima dat n chirurgia
ORL n anul 1972 de Stewart Strong i Geza Jako, iar n ultimii ani este tot mai frecvent folosit
n chirurgia ORL, nlocuind chirurgia clasic n foarte multe afeciuni [36]. Microchirurgia
endoscopic cu laser CO
2
a condus la un salt evident n arsenalul terapeutic al chirurgiei

81

laringiene cu rsunet direct asupra rezultatelor chirurgicale, funcionale i de recuperare [13, 22,
67, 147].
Laserul, comparativ cu chirurgia endolaringian tradiional, posed precizie perfect n
excizia leziunii i hemostaz excelent [36, 60, 65, 101, 105], afectare minim a structurilor CV,
exerez complet cu limit de securitate efectuat n esut sntos, rat mai mic de complicaii
postoperatorii i vindecare rapid cu spitalizare de scurt durat i cu costuri minime [21, 32, 65,
105]. ns, perioada de recuperare vocal dup chirurgia laser CO
2
este sensibil mai mare dect
dup microchirurgia laringian [29].
Spre deosebire de laser, instrumentele reci ofer percepie tactil n timpul
microdiseciei delicate, faciliteaz protejarea maxim a microstructurii stratificate (membrana i
epiteliul) a CV. Nu exist nici un principiu de baz pentru alegerea laserului versus instrumentele
reci, i decizia este legat de preferinele i aptitudinile individuale ale chirurgului. n general,
disecia tangenial exact n membrana superficial se efectueaz mai bine cu instrumentele
reci [112].
Ca mijloc de manipulare a esutului, laserul este un component valoros al
echipamentului laringologilor i rolul su va fi extins n viitoarea tehnologie performant cu
laser. Totodat, este foarte important s nu se extind prea mult indicaiile acestei tehnologii.
Este necesar de a stabili avantajele, dezavantajele, eficacitatea i limitele tehnicilor chirurgicale
existente n microchirurgia endoscopic laringian cu laser CO
2
sau cu instrumente reci
(micropense i foarfece). Mai mult, n literatura de specialitate din ar nu s-au fcut studii i
referiri la tema n discuie. Datele din literatura internaional privind estimarea comparativ a
rezultatelor tratamentului afeciunilor benigne ale CV cu utilizarea laserului CO
2
sau cu
utilizarea instrumentarului rece sunt puine i nesistematizate.
n acest aspect, noi am efectuat un studiu clinic comparativ privind microchirurgia
endoscopic cu instrumente reci i cu laser CO
2
n afeciunile benigne ale CV. 135 (54,4%) de
pacieni au fost supui interveniei chirurgicale prin microlaringoscopie suspendat cu utilizarea
instrumentarului rece i 113 (45,6%) pacieni - interveniei chirurgicale prin
microlaringoscopie suspendat cu utilizarea laserului CO
2
.
Toate procedeele au fost realizate sub anestezie general cu cel mai mic i mai sigur tub
endotraheal. n toate cazurile au fost utilizate un laringoscop cu tub rigid i un microscop. n
cazul lamei reci, pentru microdisecie au fost utilizate instrumente microchirurgicale. n cazul
grupului pentru laser CO
2
, a fost utilizat un electrod conectat la o instalaie laser CO
2
. Att n
cazul lamei reci, ct i n cel al laserului CO
2
au fost aplicate aceleai principii chirurgicale
pentru extirparea nodulilor, polipilor i edemelor Reinke de la nivelul CV. Nodulii de dimensiuni

82

mici i polipii pedunculai au fost apucai cu o pens foarte fin i extirpai de la baz. Nodulii
mari i polipii sesili au fost extirpai prin tehnica microflap cu disecie. n cazul edemului
Reinke, n timpul diseciei s-a efectuat i aspiraia masei gelatinoase. Toate eantioanele au fost
trimise la analiz histopatologic i rezultatele au confirmat diagnosticul de leziuni benigne ale
CV.
ML a fost aplicat mai frecvent la pacienii cu vrsta medie semnificativ mai mare
(44,831,3 ani) i la pacienii din mediul urban (44,4% prin MR i 75,2% prin ML; P<0,001).
MR, dimpotriv, s-a utilizat mai frecvent la profesionitii vocii vorbite sau cntate (16,3% prin
MR i 7,1% prin ML; P<0,05), la pacienii cu vrsta medie mai mic (40,931,1 ani) i la
pacienii din mediul rural (55,6% prin MR i 24,8% prin ML; P<0,001). La pacienii cu noxe
profesionale (3,7% prin MR i 8,0% prin ML; P>0,05) i la pacienii de alte profesii (80,0% prin
MR i 85,0% prin ML; P>0,05) metodele s-au aplicat cu aceiai frecven.
Nu exist o metod de elecie n tratamentul afeciunilor benigne ale CV: unii autori
utilizeaz microchirurgia cu bisturiul rece sau foarfecele [5, 17, 137], iar alii - laserul CO
2

[22, 34, 35, 111, 117]. Este important ca tehnicile microchirurgicale aplicate s nlture adecvat
leziunea fr a afecta esutul normal adiacent [112].
Totodat, sunt constatate unele preferine n aplicarea metodei de tratament chirurgical a
afeciunilor benigne ale CV. Rezecia chirurgical nu este recomandat pentru leziunile uoare
ale CV, dar este o indicaie pentru persoanele cu disfuncie vocal continu, indiferent de
interveniile terapeutice, medicale i comportamentale [112].
Rezecia fonomicrochirurgical a polipului i papilomatozei CV este preferabil
tratamentului convenional i/sau ablaiei leziunii [117, 160]. n formele difuze de papilomatoz
laringian se utilizeaz vaporizarea, iar n formele localizate - ablaia papilomului prin
microchirurgie clasic, urmat de vaporizarea patului tumoral [36].
Chirurgia cu utilizarea laserului n nodulii vocali nu are beneficiu, comparativ cu
utilizarea instrumentelor microchirurgicale [79]. Enuclearea chisturilor CV prin
microlaringoscopie direct [140] este cea mai eficient metod de tratament chirurgical a acestor
leziuni benigne ale CV.
Rezultatele locale sunt similare n ambele grupe de pacieni, tratai prin metoda
chirurgical microlaringoscopic cu utilizarea instrumentelor microchirurgicale i a laserului,
ns, perioada de vindecare era mai mic, iar rezultatele funcionale mai bune la pacienii tratai
prin microlaringoscopie cu utilizarea instrumentelor microchirurgicale [79].
Totodat, indiferent de metoda chirurgical aplicat, rentoarcerea la vocea normal nu
este garantat niciodat. Perioada postoperatorie, n decursul creia vocea poate fi reabilitat,

83

este ndelungat, iar tratamentul postoperator obligatoriu este parte integrant a tratamentului
complex pentru reabilitarea vocii [112].
Postoperator, la decizia chirurgului este recomandat repaus vocal timp de 7-10 zile.
Majoritatea pacienilor i recapt 90% sau mai mult din vocea lor normal n decurs de 2-3 luni
dup intervenia chirurgical.
Noi am utilizat MR statistic semnificativ mai des la pacienii cu noduli vocali (78,9%
tratai prin MR i 21,1% tratai prin ML; P<0,001), cu chisturi ale CV (75,0% tratai prin MR i
25,0% tratai prin ML; P<0,05) i cu laringite cronice (22,2% tratai prin MR i 13,2% tratai
prin ML; P<0,01), iar ML cu certitudine statistic mai frecvent n paraliziile bilaterale ale CV
(23,1% tratai prin MR i 76,9% tratai prin ML; P<0,01).
Nu am constatat diferene autentice privind metoda de tratament chirurgical a
formaiunilor polipoase (46,3% tratai prin MR i 53,7% tratai prin ML; P>0,05), a
papilomatozei glotice (57,7% tratai prin MR i 42,3% tratai prin ML; P>0,05), a papilomului
unic (69,2% tratai prin MR i 30,8% tratai prin ML; P>0,05), a sinechiilor anterioare (50,0%
tratai prin MR i 50,0% tratai prin ML; P>0,05), a granulomului de apofiz vocal (30,0%
tratai prin MR i 70,0% tratai prin ML; P>0,05). Absena diferenelor semnificative este
determinat, posibil, de numrul mic de pacieni - de la 2 pn la 26.
De asemenea, nu s-au remarcat diferene semnificative statistic n utilizarea metodelor
chirurgicale de tratament la pacienii cu boli difuze benigne ale CV (MR a fost aplicat n 63,4%
cazuri i ML - n 36,6% cazuri) i la pacienii cu boli localizate benigne ale CV (MR s-a utilizat
n 53,0% i ML - n 47,0% cazuri).
Cum am menionat anterior, microlaringoscopia suspendat cu utilizarea laserului CO
2
,
comparativ cu chirurgia endolaringian tradiional, este o metod eficient de tratament cu
importante avantaje intraoperatorii i postoperatorii, inclusiv costuri minime de menajare a
pacienilor cu spitalizare de scurt durat sau chiar fr spitalizare [65, 67, 105, 147].
Metoda chirurgical, care am aplicat-o pacienilor cu afeciuni benigne ale CV, nu a
influenat durata medie de spitalizare: 7,270,3 zile la pacienii tratai prin MR i 7,910,6 zile la
pacienii tratai prin ML (P>0,05). Circa 2/3 din pacieni (68,1% tratai prin MR i 61,9% tratai
prin ML) au fost spitalizai pn la 7 zile, 18,5% pacieni tratai prin MR i 18,6% pacieni tratai
prin ML n limitele 8-10 zile, 13,4% pacieni tratai prin MR i 19,5% pacieni tratai prin ML -
peste 10 zile. ns, aceste diferene nu au atins certitudine statistic.
Aadar, ML a fost aplicat mai frecvent la pacienii din mediul urban, la pacienii cu
vrsta medie mai mare i n paraliziile bilaterale ale CV. MR s-a utilizat preponderent la
profesionitii vocii vorbite sau cntate, la pacienii cu vrsta medie mai mic, la pacienii din

84

mediul rural, la pacienii cu noduli vocali, chisturi ale CV i laringite cronice. Nu s-au constatat
diferene statistice privind metoda de tratament chirurgical aplicat pacienilor cu noxe
profesionale i cu alte profesii, cu formaiuni polipoase, papilomatoz glotic, papilom unic,
sinechii anterioare, granulom de apofiz vocal.
Puine studii estimeaz rezultatele tratamentului pacienilor cu afeciuni benigne ale CV
prin metoda chirurgical microlaringoscopic cu folosirea instrumentelor microchirurgicale,
comparativ cu utilizarea laserului CO
2
. Unii autori au constatat rezultate anatomice similare n
ambele grupe de pacieni, ns, perioada de vindecare era mai mic, iar rezultatele funcionale
mai bune la pacienii tratai prin microlaringoscopie cu utilizarea instrumentelor
microchirurgicale [79].
Utilizarea metodei tradiionale i a laserului CO
2
n tratamentul pacienilor cu afeciuni
benigne ale CV a constatat, practic la toi pacienii, rezultate bune [21, 32, 36], indiferent de
localizarea leziunii [36]. S-a ameliorat subiectiv i cantitativ vocea [158, 169].
n studiul nostru, ML s-a aplicat statistic semnificativ mai frecvent la pacienii cu
paralizie bilateral de CV n adducie. Dimpotriv, MR s-a folosit mai frecvent la pacienii cu
afeciuni benigne ale CV i mobilitate normal a CV.
Preoperator, frecvena insuficienei glotice este similar n ambele grupe de studiu i are
n dinamic o tendin stabil i semnificativ de reducere. n grupul de pacieni tratai prin MR,
insuficiena glotic se micoreaz de la 68,9% preoperator la 53,3% postoperator la 2 sptmni
(P<0,01), 7,6% postoperator la 6 luni (P<0,001) i 7,2% postoperator la 12 luni (P<0,001). n
grupul pacienilor tratai prin ML acest parametru se diminueaz de la 59,3% preoperator la
34,5% postoperator la 2 sptmni (P<0,001), 5,6% postoperator la 6 luni (P<0,001) i 3,1%
postoperator la 12 luni (P<0,001). Astfel, reducerea cea mai semnificativ a insuficienei glotice
se determin n ambele grupe de studiu la 6 luni postoperator. Totodat, la pacienii tratai prin
ML, comparativ cu pacienii tratai prin MR, diminuarea acestui parametru este mai important
deja postoperator la 2 sptmni.
n grupul de pacieni tratai prin MR, insuficiena glotic liniar crete de la 19,3%
preoperator la 50,4% postoperator la 2 sptmni (P<0,01), apoi se reduce la 4,6% postoperator
la 6 luni (P<0,001) i la 5,4% postoperator la 12 luni (P<0,001). n grupul pacienilor tratai prin
ML acest parametru crete de la 18,6% preoperator la 34,5% postoperator la 2 sptmni
(P<0,001) cu o micorare ulterioar la 4,6% postoperator la 6 luni (P<0,001) i la 4,1%
postoperator la 12 luni (P<0,001). De menionat majorarea de proporii mai reduse a frecvenei
insuficienei glotice liniare postoperator la 2 sptmni la pacienii tratai prin ML.

85

n ambele grupe de studiu crete semnificativ insuficiena glotic liniar mic la 2-3
sptmni postoperator, se reduc att insuficiena glotic liniar mare, ct i insuficiena glotic
liniar mic la 6 luni postoperator, dispare insuficiena glotic liniar mare la 12 luni
postoperator.
Unii autori au diagnosticat 3 cazuri de recidive n papilomatoza difuz la un interval de
1 an dup intervenia chirurgical [36]. La pacienii cu afeciuni benigne ale CV tratai prin MR,
noi am constatat 3 recidive de papilomatoz glotic peste 6 luni i 2 recidive peste 12 luni
postoperator. n grupul de pacieni tratai prin ML s-a depistat cte 1 recidiv de papilomatoz
glotic, formaiune polipoas i laringit cronic la 6 luni postoperator i 1 caz de papilomatoz
glotic peste 12 luni postoperator. Pacienii au fost supravegheai n aceast perioad i au
suportat reintervenie chirurgical.
Insuficiena glotic este similar n ambele grupe de studiu la 2-3 sptmni i dispare
la 2-12 luni postoperator n grupul de tratament prin MR. La pacienii tratai prin ML, frecvena
insuficienei glotice se reduce statistic semnificativ la 3 sptmni i la 2-12 luni postoperator.
Pacienii cu afeciuni benigne ale CV i voce de benzi au fost tratai doar prin ML.
Acest simptom se reduce la 3 sptmni postoperator i dispare la 2-12 luni postoperator.
Dup decorticare, putem vorbi de o cicatrizare complet numai peste 6 sptmni.
Procesul de cicatrizare se va realiza concomitent cu reabilitarea vocal, pentru a nu admite forme
compensatorii defectuoase de fonaie (voce de benzi, hipercontracia musculaturii endo- i
exolaringiene).
n scopul excluderii posibilitii de atingere i depire a ligamentului vocal, se aplic o
und laser CO
2
de un voltaj mic (pn la 6 W) la 1 mm de la comisura anterioar i la 1-2 mm de
la comisura posterioar. Totodat, n chirurgia laser vindecarea este mai grea, edemul
postoperator persist mai mult timp, congestia este mai pronunat, iar perioada de cicatrizare
este mai lung.
n scopul obinerii unei cicatrizri bune, este util de lsat marginea articular a CV
intact. Att n MR, ct i n ML, dar mai mult n ML, o mare atenie se acord ligamentului
vocal posterior.
Cicatrizare complet s-a constatat la 3 sptmni postoperator la 19,0% pacieni n
grupul de tratament prin MR i la 12,5% pacieni n grupul de tratament prin ML (P>0,05),
cicatrizare incomplet la 81,0% pacieni n grupul de tratament prin MR i la 87,5% pacieni n
grupul de tratament prin ML (P>0,05). La 2-12 luni postoperator acest parametru a constituit,
respectiv, 92,3% pacieni n grupul de tratament prin MR i 100,0% pacieni n grupul de
tratament prin ML (P>0,05), 7,7% pacieni n grupul de tratament prin MR i 0% pacieni n

86

grupul de tratament prin ML (P>0,05). Totodat, nu trebuie s uitm c i tehnica i aparatul
Laser au o semnificaie asupra cicatrizrii CV, precum i particularitatea individului i experiena
medicului.
Membrane false n lotul de pacieni cu afeciuni benigne ale CV s-au depistat la 7
pacieni tratai prin MR i la 6 pacieni tratai prin ML la 3 sptmni postoperator, fr diferene
statistic semnificative. Rigiditatea CV s-a determinat doar n grupul de pacieni tratai prin ML la
2-12 luni postoperator.
Conform estimrilor stroboscopice, imobilitate i edem al CV nu s-au constatat pe
ntreaga perioad de studiu, ceea ce nu exclude posibilitatea prezenei acestor semne.
Evaluarea perceptiv a vocii a relevat n ambele grupe o ameliorare semnificativ a
parametrilor perceptivi ai vocii. Valorile medii ale scalei GRB au sczut semnificativ
postoperator, comparativ cu etapa preoperatorie. Diferene autentice s-au determinat i n cadrul
fiecrui grup n parte, ntre prima i a doua examinare medical postoperatorie.
Aadar, preoperator neregularitatea i vibraia diminuat a CV s-au constatat mai
frecvent n grupul de pacieni cu afeciuni benigne ale CV tratai prin MR, iar insuficiena glotic
a CV i voce de benzi - mai frecvent n grupul de pacieni cu afeciuni benigne ale CV tratai prin
ML.
n decorticri avem totdeauna vibraia dereglat cu zone nonvibrante, unde mucoasa CV
este diminuat, cu insuficient glotic persistent i cu participarea benzilor ventriculare n
fonaie.
La etapa de eviden postoperatorie, congestia CV i vocea de benzi n ambele grupe de
studiu se reduc i dispar, neregularitatea CV i insuficiena glotic nu sunt depistate la pacienii
tratai prin MR i se micoreaz la pacienii tratai prin ML. Vibraia diminuat a CV crete la 3
sptmni postoperator i dispare la 2-12 luni postoperator la pacienii tratai prin MR, se reduce
la 3 sptmni postoperator i crete la 2-12 luni postoperator la pacienii tratai prin ML.
Echipele multifuncionale de ngrijire a vocii, care includ, cel puin, un otolaringolog i
un logoped, au avut un rol important n progresele recente n laringologie. Echipa determin
necesitatea i perioada de intervenie chirurgicala, pregtirea pacientului pentru operaie i
reabilitarea dup intervenia chirurgicala [112].
Aadar, etapele de ngrijire a pacienilor cu afeciuni laringologice sunt: diagnosticul
exact al leziunii CV i evaluarea vocii, terapia vocal preoperatorie, selectarea pentru
fonochirurgie, odihn vocal total postoperatorie o perioad de 5-8 zile cu sporire ulterioar a
vocii o perioad de 3-6 sptmni, examinarea videostrobolaringoscopic i terapie
postoperatorie [106].

87

Tratamentele chirurgicale endoscopice, n caz de paralizie bilateral de CV n adducie,
propuse pn la ora actual necesit un instrumentar i aparataj sofisticat i costisitor. Aceasta
ne-a determinat s revizuim tehnicile operatorii folosind posibilitile autohtone. Noi am propus
un instrument chirurgical, utilizat pentru nlturarea de fragmente ale CV n treimea posterioar,
i tehnica rece chirurgical n caz de paralizie bilateral de CV n adducie utiliznd
cordotomia posterioar.
Instrumentul chirurgical posed o construcie simpl, extinde cmpul vizual i sporete
comoditatea utilizrii n timpul operaiei, crete precizia de prindere i nlturare a sectorului
necesar al CV. Tehnica operatorie simplific restabilirea lumenului laringian, a respiraiei i a
funciei fonatorii, meninerea funciei protectoare a laringelui, reducerea volumului interveniei
chirurgicale i a termenelor de tratament. n baza acestor date au fost obinute trei brevete de
invenie.
n concluzie, putem susine c microchirurgia endoscopic laringian cu utilizarea
instrumentelor reci este metoda de preferin la pacienii cu leziuni de dimensiuni mici ale CV:
noduli vocali, chisturi, granuloame, polipi mici. Microchirurgia CV cu laser CO
2
este o metod
care se utilizeaz atunci cnd leziunea CV este difuz i n timpul interveniei chirurgicale se
ateapt o hemoragie mai pronunat, care poate face actul chirurgical dificil de efectuat,
neavnd o vizibilitate bun a structurilor CV. n cazul paraliziei bilaterale a CV n adducie, noi
utilizm cu succes cordotomia posterioar cu folosirea pensei muctoare de CV, avnd
pregtite, n prealabil, aspiratorul i electrocauterul.















88

CONCLUZII

1. Pentru fundamentarea metodologiei de evideniere i evaluare a leziunilor benigne ale
corzilor vocale, este necesar folosirea metodelor de explorare complex, ca: laringoscopia
indirect i direct, fibrolaringoscopia, microlaringoscopia n suspensie, videoendoscopia de
contact, videolaringostroboscopia, analiza perceptiv a vocii i, obligatoriu, examenul
anatomopatologic.
2. Studiul experimental pe cini a evideniat modificri ale mucoasei corzilor vocale cicatrizate
la 2 sptmni i la 2 luni postoperator, mult mai severe n urma interveniilor chirurgicale cu
aplicarea laserului CO
2
, comparativ cu interveniile chirurgicale efectuate cu instrumente
reci. Utilizarea metodei chirurgicale tradiionale a dus la restabilirea integritii epiteliului
scuamos stratificat i la regenerarea laminei propria a mucoasei corzilor vocale. n cazul
utilizrii laserului CO
2
s-au constatat noduri groase de fibre de colagen dezorganizat n
lamina propria cicatrizat, att n straturile ei superficiale, ct i n cele profunde.
3. Chirurgia clasic cu utilizarea instrumentelor reci, aplicat pacienilor din lotul I de studiu,
a permis o rezolvare mai eficient a leziunilor localizate sau difuze ale corzilor vocale,
comparativ cu lotul II de studiu. La pacienii din lotul I de studiu s-au obinut rezultate
funcionale vocale mai bune i o ameliorare precoce a funciei fonatorii.
4. Prin evaluarea studiului experimental i a procedeelor microchirurgicale endoscopice,
efectuate cu instrumente reci i cu laser CO
2
la pacienii cu afeciuni benigne ale corzilor
vocale, s-a stabilit c instrumentele reci au unele avantaje, comparativ cu laserul CO
2
.
Chirurgia cu laser CO
2
este preferabil n cazul leziunilor corzilor vocale cu risc de
hemoragie, greu de stopat prin tehnica clasic cu instrumente reci.
5. Rezultatele studiului clinico-experimental ne-au permis s propunem i s implementm
metode moderne proprii de tratament a pacienilor cu afeciuni benigne ale corzilor vocale.
Tehnica rece chirurgical n caz de paralizie bilateral de corzi vocale n adducie, utiliznd
cordotomia posterioar, este o intervenie chirurgical endoscopic uor de efectuat, cu
rezultate promitoare i care poate fi folosit cu succes.
6. Analiznd metodele i tehnicile chirurgicale folosite n tratamentul pacienilor cu afeciuni
benigne ale corzilor vocale ne-am concentrat asupra consideraiilor privind indicaiile,
tehnicile i limitele folosirii procedeelor microchirurgicale endoscopice cu instrumente reci
sau cu laser CO
2
la pacienii cu afeciuni benigne ale corzilor vocale.



89

RECOMANDRI PRACTICE

1. Examenul anatomo-patologic i monitorizarea cazurilor operate la pacienii cu leziuni
benigne ale corzilor vocale sunt obligatorii, iar prezena unor elemente clinice impune
tratamentul chirurgical endoscopic laringian.
2. Microchirurgia endoscopic cu laser CO
2
prezint o serie de avantaje n cazul pacienilor
cu patologii laringiene, dar, n acelai timp, utilizarea ei nu trebuie s fie abuziv. Este
necesar evaluarea tuturor tehnicilor chirurgicale alternative, pn la decizia de utilizare
a laserului CO
2
.
3. Stabilirea unui diagnostic corect, aplicarea unui tratament adecvat i supravegherea n
dinamic a procesului patologic n caz de leziuni benigne ale corzilor vocale, va contribui
la scderea numrului de pacieni cu leziuni laringiene ireversibile, recidivante sau cu
evoluie spre malignizare.
4. Tehnica rece chirurgical endoscopic, utiliznd cordectomia posterioar cu
cordopexie, poate fi folosit cu succes n cazul pacienilor cu paralizie bilateral de corzi
vocale n adducie, n lipsa laserului CO
2
.
5. Chirurgia rece este preferabil n cazul leziunilor mici ale CV, cnd nu se prevede o
hemoragie care ar complica desfurarea interveniei chirurgicale, evitnd astfel apariia
cicatricilor dup chirurgia cu laser CO
2
.

90

BIBLIOGRAFIE

1.Ababii I., Cabac V., Danilov L. et al. Papilomatoza recidivant a laringelui la copii. In: Anale
tiinifice. Volumul III. Probleme clinico-chirurgicale i ale sntii mamei i copilului, Ediia
V, 14-16 octombrie. Chiinu, 2004, p.357363.
2.Ababii I., Popa V. Otorinolaringologie pentru medicii de familie. Chiinu, 2002, 234p.
3.Albu S., Murean R., Clina A. et al. Laringitele cronice granulomatoase nespecifice. Evoluie
i tratament. In: Revista Romn de ORL. 2003, no. 4, p.245-248.
4.Ataman T. Examinarea Oto-Rino-Laringologic. Bucureti: Editura Tehnic, 2003, 303p.
5.Ataman T. Tehnici chirurgicale otorinolaringologice. Craiova: Editura Sitech, 2005, 450p.
6.Bacalbaa A., Drgulescu C. Chitac M. Diagnostic pozitiv i diferenial n ORL. Bucureti:
Editura MedicSrl, 2004, 465p.
7.Bacalbaa A., Zainea V. Sindrom Gerhardt: rezultate prin metoda Kashima. In: CFACF-ORL.
2000, p.153-154.
8.Bogdan CI. Foniatrie clinic. Vocea. Bucureti: Editura Viaa Medical Romneasc, 2001,
388p.
9.Cabac V. Microchirurgia endolaringian i terapia imunocorectoare n tratamentul
papilomatozei recidivante a laringelui la copii. Teza de doctor n tiine medicale. Chiinu,
1995, 125p.
10.Cabac V. Rolul videostrobolaringoscopiei n diagnosticul patologiei laringiene. In: Anale
tiinifice. 2008, vol. 4, p.234-237.
11.Clrau R., Ataman T., Zainea V. Manual de patologie otorinolaringologic i chirurgie
cervico-facial. Bucureti: Editura Universitar Carol Davila, 2002, 384p.
12.Clrau R., Bacalbaa A., Chiac M. et al. Interferene n tratamentul complex al cancerului
laringian. In: Rev. Rom. ORL. 2003, no. 1, p.14-16.
13.Clrau R., Ttulescu D. Laserul cu CO
2
n microchirurgia laringian. Bucureti: Editura
Militar, 2003, 147p.
14.Clrau R., Zainea V., Budu V. et al. Patologia laringelui restant dup chirurgie funcional
(bont laringian). In: Oto-Rino Laringologia. 2000, no. 3-4, p.42-48.
15.Clrau R., Zainea V., Burtea F. et al. Utilizarea Laserului CO
2
n tratamentul chirurgical al
sindroamelor paralitice laringiene (procedeu: miomectomie cu cordoplastie). In: Oto-Rino
Laringologia. 2000, no. 1-2, p.10-12.
16.Chiac M., Bacalbaa A., Clrau R. Comisura anterioar n chirurgia oncologic laringian.
In: Revista Romn de ORL. 2007, no. 3, p.207-209.

91

17.Ciuchi V. Utilizarea Tissucol-ului n chirurgia oto-rino-laringologic. In: Oto-Rino
Laringologia. 2000, no. 1-2, p.13-16.
18.Cosgarea M., Dinc M., Necula V. et al. Microlaringoscopia n paraliziile recureniale. In:
Conferina Naional de O.R.L. Bucureti, 2005, p.17.
19.Danes C. Eficiena Low Level Laser Therapy n ORL. In: Al XXXI-lea Congres Naional de
Otorinolaringologie i Chirurgie Cervico-Facial cu participare internaional. Realizri i
perspective n otorinolaringologie. Timioara, 2006, p.114-115.
20.Doro C., Cotulbea S., Lupescu S. et al. Microchirurgia cu laser CO
2
n paralizia bilateral de
corzi vocale. In: Al XXXI-lea Congres Naional de Otorinolaringologie i Chirurgie Cervico-
Facial cu participare internaional. Realizri i perspective n otorinolaringologie.
Timioara, 2006, p.111-112.
21.Doro C., Cotulbea S., Poenaru M. et al. Conduita terapeutic modern n tumorile benigne
laringiene. In: Conferina Naional de O.R.L. Bucureti, 2005, p.26-27.
22.Doro C., Cotulbea S., Poenaru M. et al. Microchirurgia endoscopic cu laser CO
2
conduit
terapeutic actual n cancerul laringian glotic. In: Revista Romn de ORL. 2002, no. 4,
p.251-255.
23.Florin A., Ioni E., Mogoant L. et al. Tumori benigne laringiene corelaii clinice,
morfologice i imunohistochimice. In: Conferina Naional de O.R.L. Bucureti, 2005, p.6.
24.Gariuc E. Laringitele cronice: aspecte de etiopatogenie, diagnostic, tratament i profilaxie. In:
Al XXXI-lea Congres Naional de Otorinolaringologie i Chirurgie Cervico-Facial cu
participare internaional. Realizri i perspective n otorinolaringologie. Timioara, 2006,
p.104-105.
25.Guru P. Chirurgia fibroendoscopic n leziunile benigne i precanceroase ale laringelui. In:
Buletinul Academiei de tiine a Moldovei. tiine medicale. 2007, no. 4, p.107-108.
26.Ioni E. Ioni I., Anghelina F. et al. Experiena clinicii O.R.L. Craiova n chirurgia
endoscopic n laringoscopia suspendat. In: Al XXX-lea Congres Naional O.R.L. Craiova,
2002, p.49-50.
27.Lupescu S., Cotulbea S., Doro C. et al. Tehnica Kashima pentru paralizia bilateral de corzi
vocale. In: Al XXX-lea Congres Naional O.R.L. Craiova, 2002, p.53-54.
28.Lupescu S., Cotulbea S., Doro C. et al. Tratamentul endoscopic cu laser CO
2
al paraliziei
bilaterale de corzi vocale n adducie (Tehnica Kashima). In: Revista Romn de ORL. 2002,
no. 4, p.263-266.

92

29.Mella C., Sarafoleanu C., Chei A. et al. Chirurgia laser CO
2
vs. microchirurgia laringian n
tratamentul leziunilor benigne ale corzilor vocale. In: Conferina naional de
otorinolaringologie cu participare internaional. Constana, 2007, p.39.
30.Neago A., Draoveanu C. Contribuii la etiopatogenia strilor precanceroase i a cancerului
de laringe. In: Revista Romn de ORL. 2001, no. 1-2, p.72-78.
31.Panaitescu V., Gnu N., Rou M. Anatomia regional a feei i gtului. Bucureti: Editura
Medical Naional, 2002, p.207-218.
32.Poenaru M., Cotulbea S., Doro C. et al. Microchirurgia endoscopic cu laser CO
2
n
tratamentul afeciunilor benigne laringiene. In: Al XXX-lea Congres Naional O.R.L.
Craiova, 2002, p.39-40.
33.Poenaru M., Cotulbea S., Doro C. et al. Tratamentul combinat al papilomatozei laringiene
juvenile prin microchirurgie endoscopic cu laser CO
2
i interferon alpha 2B. In: Al XXX-lea
Congres Naional O.R.L. Craiova, 2002, p.50-52.
34.Poenaru M., Cotulbea S., Doro C. et al. Papilomatoza juvenil inciden, metode
terapeutice moderne (laser CO
2
, interferon, antiretrovirale intralezional). In: Conferina
Naional de O.R.L. Bucureti, 2005, p.49.
35.Poenaru M., Cotulbea S., Doro C. et al. Conduita terapeutic modern n tumorile benigne
laringiene. In: Al XXXI-lea Congres Naional de Otorinolaringologie i Chirurgie Cervico-
Facial cu participare internaional. Realizri i perspective n otorinolaringologie.
Timioara, 2006, p.109-110.
36.Poenaru M., Doro C., Brbos C. et al. Laserul CO
2
n tratamentul unor afeciuni O.R.L.
experiena noastr. In: Oto-Rino Laringologia. 1999, no. 1-2, p.51-54.
37.Pop T., Beligr D., Matioc C. et al. Chirurgia endoscopic n leziuni precanceroase laringiene.
In: Al XXX-lea Congres Naional O.R.L. Craiova, 2002, p.52.
38.Pop T., Beligr D., Matioc C. et al. Chirurgia endoscopic n leziunile precanceroase
laringiene. In: Revista Romn de ORL. 2002, no. 4, p.241-244.
39.Pop T., Matioc C., Beligr D. et al. Papilomatoza laringian a adultului. Cazuri clinice. In: Al
XXX-lea Congres Naional O.R.L. Craiova, 2002, p.53.
40.Sarafoleanu C. Anatomia microscopic a corzii vocale. In: Revista Romn de ORL. 2001,
no. 1-2, p.31-35.
41.Sarafoleanu C. Endoscopia rigid de contact asociat cu chirurgia microscopic laringian.
In: Revista Romn de ORL. 2001, no. 3-4, p.23-25.
42.brn G. Ghid clinic de oncologie. Chiinu, 2003, 828p.
43.Zainea V. Chirurgia i ngrijirea traheostomelor. Bucureti: Editura ETNA, 2005, 164p.

93

44.Zainea V., Budu V., Burtea F. et al. Utilizarea CO
2
n unele tumori benigne ale laringelui:
polipii paracomisurali. In: Oto-Rino Laringologia. 2000, no. 1-2, p.162-164.
45.Zainea V., Calrau R., Hainroie R. Analiza critic a tehnicii videoendoscopice de contact.
In: Al XXXI-lea Congres Naional de Otorinolaringologie i Chirurgie Cervico-Facial cu
participare internaional. Realizri i perspective n otorinolaringologie. Timioara, 2006,
p.102.
46.Zainea V., Florea V., Budu V. et al. CO
2
laser and a premalignant laryngeal lesion:
hiperkeratosic papilloma. In: Oto-Rino Laringologia. 2000, no. 1-2, p.123-127.
47.Zainea V., Ioni C. Microchirurgia corectoare a planului glotic: coninut, indicaii specifice,
mijloace i tehnici de acces laringian. In: Revista Romn de ORL. 2005, no. 1, p.276-279.
48.Zainea V., Ioni C., Hainroie R. et al. Laser-chirurgia planului glotic n afeciunile non-
maligne. In: Al XXXI-lea Congres Naional de Otorinolaringologie i Chirurgie Cervico-
Facial cu participare internaional. Realizri i perspective n otorinolaringologie.
Timioara, 2006, p.105-106.
49.Zainea V., Popescu N., Budu V. et al. Utilizarea Laserului CO
2
n chirurgia protetic a
stenozelor laringo-traheale i traheale nalte. In: Oto-Rino Laringologia. 2000, no. 2-4, p.28-
29.
50. ., .
. : . 1990, no. 6,
.454-455.
51. ., .
. : . 2002, no. 1, .15-17.
52. . . :
. 1991, no. 5-6, .61-62.
53. ., .
. :
. 1991, no. 3, .38-41.
54. ., ., .
. : . 2000, no.
5, .13-17.
55. ., ., . .
. : , i . 2008, no. 3,
.29-30.

94

56. . . :
. 1997, no. 5, .45-48.
57. ., . . :
, i . 2008, no. 3, .60.
58. . . Germany:
Karl Storz GmbH&Co, 1991, 46.
59. ., ., . .

. : , i
. 2008, no. 3, .67-68.
60. .
. : . 2002,
no. 3, .61-64.
61. ., ., . .
. :
o. 2008, no. 1, .39-41.
62. ., ., .
. : . 2003, no. 2, .36-37.
63. . . :
. 2002, no. 6, .34-36.
64. ., ., . .

. : , i . 2008, no. 3, .94-95.
65. ., ., .
. : . 2003, no. 3, .55-
57.
66. ., ., .
. : . 2008, no. 4, .18-28.
67. ., ., . .
. : . 2003, no. 1, .4-8.
68. ., ., . .
. :
o. 2008, no. 4, .29-37.

95

69. ., ., .
. : , 1989, 226.
70. ., .
2

. :
. 1997, no. 4, .16-19.
71. ., .
. :
o. 2008, no. 1, .51-54.
72. .
. :
o. 2008, no. 4, .13-17.
73. . .
: . 2003, no. 2, .16-19.
74. ., ., .
. : , i . 2008,
no. 3, .111-112.
75. ., .
. : , i . 2008, no. 3, .112-
113.
76. ., ., . .

: . : o. 2008, no. 1, .67-
70.
77.C ., ., . .
. :
. 2003, no. 1, .45-46.
78. . iii . : , i
. 2008, no. 3, .121.
79. . . :
. 1991, no. 5-6, .80-82.
80. ., ., .
. : . 1991, no. 5-6, .62-64.
81. .
. : . 2002, no. 4, .21-22.

96

82. ., ., .
. : Me, 1990, 191.
83. ., .
. : , 2002,
no. 2, .31-33.
84. ., ., .
. : , i
, 2008, no. 3, .134.
85. ., ., . .

Nd:YAG. :
. 2005, no. 3, .10-12.
86.Abitbol J., Abitbol P. Surgical management of non-neoplasic vocal fold lesions: laser versus
cold knife excision. In: Curr. Opin. Otolarzngol. Head Neck Surg. 2000, vol. 81, p.791-798.
87.Ahmad SM., Soliman AM. Airway obstruction: a rare complication of benign vocal fold
polyps. In: Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 2008, vol. 117, no. 2, p.106-109.
88.Altuna X., Henriquez M., Camacho J. et al. Laser cordectomy without hospitalization. Is it a
safe intervention? In: Acta Otorrinolaringol. Esp. 2003, vol. 54, p.635-641.
89.Bizakis JG., Papadakis CE., Karatzanis AD. The combined endoscopic CO
2
laser posterior
cordectomy and total arytenoidectomy for treatment of bilateral vocal cord paralysis. In: Clin.
Otolaryngol. Lied. Sci. 2004, vol. 29, p.51-54.
90.Botma M., Kishore A., Kubba H. et al. The role of fibreoptic laryngoscopy in infants with
stridor. In: Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. 2000, vol. 15, p.17-20.
91.Carriero E., Galli J., Fadda G. Preliminary experiences with contact endoscopy of the larynx.
In: Eur. Arch. Otorhinolaryngol. 2000, vol. 257, p.68-71.
92.Castano ZI., Esteban ST., Diaz CF. et al. Laryngeal fibroendoscopic surgery. Our experience.
In: Acta Otorrinolaringol. Esp. 2000, vol. 51, p.46-51.
93.Chau H., Desai K., Georgalas C. et al. Variability in nomenclature of benign laryngeal
pathology based on video laryngoscopy with and without stroboscopy. In: Clin. Otolaryngol.,
2005, vol. 30, p.424427.
94.Chen D., Jin X., Zhang Y. et al. Improvement of the general anesthesia method for
microlaryngoscopic surgery with self-retaining laryngoscope: a study on 31 cases. In: Lin.
Chuang. Er. Bi. Yan. Hou. Ke. Za. Zhi. 2002, vol. 16, p.276-277.
95.Corbiere S., Fresnel E., Freche C. La voix: la corde vocale et sa pathologie. Paris, 2001, 80p.

97

96.Cui S., Han D., Chen X. et al. Clinical study of juvenile-onset recurrent respiratory
papillomatosis. In: Zhonghua Er. Bi. Yan. Hou. Ke. Za. Zhi. 2001, vol. 36, p.458-462.
97.Damrose EJ., Damrose JF. Botulinum toxin as adjunctive therapy in refractory laryngeal
granuloma. In: J. Laryngol. Otol. 2008, vol. 122, no. 8, p.824-828.
98.Danino J., Goldenberg D., Joachims H. Submucosal arytenoidectomy: new surgical technique
and review of the literature. In: J. Otolaryngol. 2000, vol. 29, p.13-16.
99.De Biase NG., Pontes PA. Blood vessels of vocal folds: a videolaryngoscopic study. In: Arch.
Otolaryngol. Head Neck Surg. 2008, vol. 134, no. 7, p.720-724.
100.Dedo H., Izdebski K. Laryngeal amyloidosis in 10 patients. In: Laryngoscope. 2004, vol.
114, p.1742-1746.
101.Devaiah A., Shapshay S., Desai U. et al. Surgical utility of a new carbon dioxide laser fiber:
functional and histological study. In: Laryngoscope. 2005, vol. 115, p.1463-1468.
102.Doralina L., Anghelescu M., Alberto J. et al. Vincristine-induced vocal cord paralysis in an
infant. In: Paediatric Anaesthesia. 2002, vol. 12, p.168-170.
103.Duruisseau O., Wagner I., Fugain C. et al. Endoscopic rehabilitation of vocal cord
paralysis with a silicone elastomer suspension implant. In: Otolaryngology - Head and Neck
Surgery. 2004, vol. 131, p.241-247.
104.Eckel H.,Vossing M. Endolaryngeal surgical procedures in glottis expansion in bilateral
recurrent nerve paralysis. In: Laryngorhinootologie. 1996, vol. 75, no. 4, p.215-222.
105.Egeli E., Oghan F., Alper M. et al. Unusual case of laryngeal tumor (capillary hemangioma)
obturating the larynx). In: Ann. Otolaryngol. Chir. Cervicofac. 2005, vol. 122, p.154-156.
106.Emerich KA., Spiegel JR., Sataloff RT. Phonomicrosurgery III: pre- and postoperative care.
In: Otolaryngologic clinics of North America. 2003, vol. 33, no. 5, p.1071-1080.
107.Feldmann H. Diagnosis and therapy of laryngeal diseases in the history of medicine. I: The
prelaryngoscopic era. In: Laryngorhinootologie. 2001, vol. 80, p.283-289.
108.Gale N., Zidar N., Fischinger J. et al. Clinical applicability of the Ljubljana classifcation of
epithelial hyperplastic laryngeal lesions. In: Clin. Otolaryngol., 2000, vol. 25, p.227-232.
109.Gallivan GJ., Gallivan HK., Eitnier CM. Dual intracordal unilateral vocal fold cysts: a
perplexing diagnostic and therapeutic challenge. In: J. Voice. 2008, vol. 22, no. 1, p.119-
124.
110.Gan EC., Lau DP., Chuah KL. Epstein-Barr virus-associated smooth muscle tumour
mimicking bilateral vocal process granuloma. In: J. Laryngol. Otol. 2008, vol. 122, no. 1,
p.100-104.

98

111.Garcia de Hombre A., Paz Cordoves A. Diagnostic correlation between indirect
laryngoscopy, fibro-laryngoscopy and microlaryngoscopy with the anatomopathological
results. In: Ann. Otorrinolaringol. Ibero. Am. 2003, vol. 30, p.151-160.
112.Garrett CG., Ossoff RH. Phonomicrosurgery II: surgical techniques. In: Otolaryngologic
clinics of North America. 2003, vol. 33, no. 5, p.1063-1070.
113.Ginsburg MA., Eller RL., Sataloff RT. True vocal fold pseudocyst. In: Ear. Nose Throat J.
2008, vol. 87, no. 2, p.68.
114.Hellquist H., Cardesa A., Galet N. et al. Criteria for grading in the Ljubljana classification of
epithelial hyperplastic laryngeal lesions. A study by members of the Working Group on
Epithelial Hyperplastic Laryngeal Lesions of the European Society of Pathology. In:
Histopathology. 1999, vol. 34, p.226-233.
115.Hess M., Ludwigs M., Kobler J. et al. Imaging of the larynx-extending the use of
stroboscopy-related techniques. In: Logoped. Phoniatr. Vocal. 2002, vol. 27, p.50-58.
116.Hirano M. Clinical Applications of Voice Tests. In: NIDCD: Assessment of Speech and
Voice Production: Research and clinical Applications. Maryland: NIDCD, 1992, p.42-46.
117.Hochman II., Zeitels SM. Phonomicrosurgical management of vocal fold polyps: the
subepithelial microflap resection technique. In: J. Voice. 2000, vol. 14, p.112-118.
118.Hoffman HT., Bock JM., Karnell LH. et al. Microendoscopy of Reinke's space. In: Ann.
Otol. Rhinol. Laryngol. 2008, vol. 117, no. 7, p.510-514.
119.Huang D., Yang W., Yu P. et al. Case-control survey on risk factors of benign vocal fold
lesions. In: Zhonghua Er Bi Yan Hou Tou Jing Wai Ke Za Zhi. 2008, vol. 43, no. 2, p.120-
124.
120.Ihra G., Hieber C., Adel S. et al. Tubeless combined high-frequency jet ventilation for
laryngotracheal laser surgery in paediatric anaesthesia. In: Acta Anaesthesiol. Scand. 2000,
vol. 44, p.475-479.
121.Jay A., Werkhaven M. Microlaryngoscopy - airway management with anaesthetic
techniques for CO
2
laser. In: Pediatric Anesthesia. 2004, vol. 14, p.90-94.
122.Johns MM. Update, on the etiology, diagnosis, and treatment of vocal fold nodules, polyps
and cysts. In: Our. Opin. Otolaryngol. Head Neck Surg. 2003, vol. 11, p.456-461.
123.Johns M., Garrett C., Hwang J. et al. Quality-of-life outcomes following laryngeal
endoscopic surgery for non-neoplastic vocal fold lesions. In: Ann. Otol. Rhinol. Laryngol.
2004, vol. 113, p.597-601.

99

124.Kashima H., Hillel A., Benninger M. et al. Evaluation and management of bilateral vocal
cord immobility. In: Otolaryngology, Head and Neck Surgery. 1999, vol. 121, no. 6, p.760-
765.
125.Kawaida M., Fukuda H., Kohno N. New visualization technique with a three-dimensional
video-assisted stereoendoscopic system: application of the BVHIS display method during
endolaryngeal surgery. In: J. Voice. 2002, vol. 16, p.105-116.
126.Khalifa MC. Simultaneous bilateral posterior cordectomy in bilateral vocal fold paralysis.
In: Otolaryngol. Head Neck Surg. 2005, vol. 132, p.249-250.
127.Kim DY., Kim LS., Kim KH. et al. Videostrobokymographic analysis of benign vocal
fold lesions. In: Acta Otolaryngol. 2003, vol. 123, p.1102-1109.
128.Kim HT., Auo HJ. Office-based 585 nm pulsed dye laser treatment for vocal polyps. In:
Acta Otolaryngol. 2008, vol. 128, no. 9, p.1043-1047.
129.Kleinsasser O. Microlaryngoscopy and Endolaryngeal Microsurgery. Technique and Typical
Findings. 1991, 123p.
130.Kosztyla-Hojna B., Rogowski M. Usefulness of video-laryngo-stroboscopy in the diagnosis
of laryngeal pathology. In: Pol. Merkuriusz. Lek. 2003, vol. 14, p.413-416.
131.Lagier A., Nicollas R., Sanjuan M. et al. Laser cordotomy for the treatment of bilateral vocal
cord paralysis in infants. In: Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. 2009, vol. 73, no. 1, p.9-13.
132.Lawson G., Remacle M. Posterior cordectomy and subtotal arytenoidectomy for the
treatmant of bilateral vocal cord immobility: functional results. In: J. Voice. 1996, vol. 10,
no. 3, p.314-319.
133.Lehmann W., Pampurik J., Guyot J.P. Laryngeal pathologies observed in
microlaryngoscopy. In: J. Otorhinolaryngol. Relat. Spec. 1989, vol. 51, p.206-215.
134.Lehmann W., Pidoux J., Widmann J. Larynx. Microlaryngoscopie et Histopathologie.
Microlaryngoscopie and Histopathologie. Inpharzam: Medical Publications, 1981, 135p.
135.Lin DS., Cheng SC., Su WF. Potassium titanyl phosphate laser treatment of intubation vocal
granuloma. In: Eur. Arch. Otorhinolaryngol. 2008, vol. 265, no. 10, p.1233-1238.
136.Marcotullio D., Magliulo G., Pietrunti S. et al. Exudative laryngeal diseases of Reinke's
space: a clinicohistopathological framing. In: J. Otolaryngol. 2002, vol. 31, p.376-380.
137.Mehlum CS., Faber CE., Grontved AM. Vocal fold palsy-etiology and outcome. In: Ugeskr.
Laeger. 2009, vol. 171, no. 3, p.109-112.
138.Meyer L., Godballe C. Congenital bilateral vocal cord paralysis. In: Ugeskr. Laeger. 2009,
vol. 171, no. 3, p.126-128.

100

139.Milutinovic Z. Phonosurgical therapy of nodular lesions of the vocal cords. In: Srp. Arh.
Celok. Lek. 1998, vol. 126, p.248-252.
140.Milutinovic Z. Phonosurgical treatment of vocal cord cysts. In: Srp. Arh. Celok. Lek. 1998,
vol. 126, p.379-381.
141.Misiolek M., Namyslowski G., Nozynski J. et al. Local Complications After Laser
Arytenoidectomy duet o Bilateral Vocal Cord Paralysis. In: Med. Laser Appl. 2004, vol. 19,
p.109-113.
142.Motta S., Moscillo L., Imperiali M. et al. CO
2
laser treatment of bilateral vocal cord
paralysis in adduction. In: J. Otorhinolaryngol. Relat. Spec. 2003, vol. 65, p.359-365.
143.Nawka T., Hosemann W. Phonosurgery. Principles and techniques. Greifswald, 2007, 58p.
144.Okami K., Hamano T., Sakai A. et al. Airway management during the laryngoscopic surgery
for the benign laryngeal obstructive disease. In: Tokai J. Exp. Clin. Med. 2004, vol. 29,
p.123-126.
145.Omori K, Shinohara K, Tsuji T. et al. Videoendoscopic laryngeal surgery. In: Ann. Otol.
Rhinol. Laryngol. 2000, vol. 109, p.149-155.
146.PoelS PJ., De Long FI., Schutte HK. Benign lesions of the vocal folds. In: Clinical
Otolaryngology and Allied Sciences. 2000, vol. 25, p.329.
147.Policarpo M., Aluffi P., Brovelli F. et al. Oncological and functional results of CO
2
laser
cordectomy. In: Acta Otorhinolaryngol. Ital. 2004, vol. 24, p.267-274.
148.Rahbar R., Vargas S., Folkman J. et al. Role of vascular endothelial growth factor-A in
recurrent respiratory papillomatosis. In: Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 2005, vol. 114, p.289-
295.
149.Reker U., Rudert H. Modified posterior Dennis and Kashima coredectomy in tratament of
bilateral recurrent nerve paralysis. In: Laryngorhinootologie. 1998, vol. 75, no. 4, p.213-218.
150.Remacle M., Eckel H., Antonelli A. et al. Endoscopic cordectomy. A proposal for a
assification by the Working Committee, European Laryngological Society. In: Eur. Arch.
Otorhinolaryngol. 2000, vol. 257, p.227-231.
151.Remacle M., Hassan F., Cohen D. et al. New computer-guided scanner for improving CO
2

laser-assisted microincision. In: Eur. Arch. Otorhinolaryngol. 2005, vol. 262, p.113-119.
152.Rudert H. CO
2
laser surgery in otorhinolaryngology. In: Head and Neck Surgery. 2000,
p.20-21.
153.Schade G., Fleischer S., Muller F. Influence of the head position in laryngoscopy. In: HNO.
2004, vol. 52, p.921-926.

101

154.Schroder U., Jungehulsing M., Klussmann J. et al. Cricohyoidopexy and
cricohyoidoepiglottopexy. Indications, complications, functional and oncological results. In:
HNO. 2003, vol. 51, no 1, p.38-45.
155.Segas J., Stavroulakis P., Manolopoulos L. et al. Management of bilateral vocal fold
paralysis: experience at the University of Athens. In: Otolaryngol., Head Neck Surg. 2001,
vol. 124, no. 6, p.68-71.
156.Shykhon M., Kuo M., Pearman K. Recurrent respiratory papillomatosis. In: Clin.
Otolaryngol. 2002, vol. 27, p.237-243.
157.Siddachari RC., Chaukar DA., Pramesh CS. et al. Laryngeal amyloidosis. In: J. Otolaryngol.
2005, vol. 34, p.60-63.
158.Siupsinskiene N. Importance of voice quality evaluation in the assessment of treatment
outcome after endolaryngeal microsurgery. In: Medicina (Kaunas). 2002, vol. 38, p.1183-
1191.
159.Srirompotong S., Saeseow P., Vatanasapt P. et al. Small vocal cord polyps: completely
resolved with conservative treatment. Southeast Asian. In: J. Trop. Med. Public Health.
2004, vol. 35, p.169-171.
160.Stajner-Katusi S., Horga D., Zrinski K. A longitudinal study of voice before and after
phonosurgery for removal of a polyp. In: Clin. Linguist. Phon. 2008, vol. 22, no. 10-11,
p.857-863.
161.Steiner W. Laser in otorhinolaryngology. In: Head and Neck Surgery. 2000, p.14-15.
162.Strek P., Zagolski O., Swierczynska M. et al. Functional assessment of posterior cordotomy
in patients with bilateral vocal fold paralysis. In: Otolaryngol. Pol. 2004, vol. 58, p.451-457.
163.Szmeja Z., Wojtowicz J., Nowak K. et al. Laser surgery in the treatment of bilateral vocal
cord paralysis. In: Otolaryngol. Pol. 2003, vol. 57, p.809-812.
164.Tsunoda K., Kikkawa Y., Yoshihashi R. et al. Detachable forceps for flexible fibre-optic
surgery: a new technique for phonosurgery in cases where rigid laryngoscopy is
contraindicated. In: J. Laryngol. Otol. 2002, vol. 116, p.559-561.
165.Uloza V., Kaseta M., Pribuisiene R. et al. Quantitative microlaryngoscopic measurements of
vocal fold polyps, glottal gap and their relation to vocal function. In: Medicina (Kaunas).
2008, vol. 44, no. 4, p.266-272.
166.Wong B., Jackson R., Guo S. et al. In vivo optical coherence tomography of the human
larynx: normative and benign pathology in 82 patients. In: Laryngoscope. 2005, vol. 115,
p.1904-1911.

102

167.Ye Q., Yang Y., Zhao S. Voice recovery observation of vocal polyp after operation. In: Lin.
Chuang. Er. Bi. Yan. Hou. Ke. Za. Zhi. 2002, vol. 16, p.172-173.
168.Zeitels SM. Phonomicrosurgery I: principles and equipment. In: Otolaryngologic clinics of
North America. 2003, vol. 33, no. 5, p.1047-1061.
169.Zeitels S., Hillman R., Desloge R. et al. Phonomicrosurgery in singers and performing
artists: treatment outcomes, management theories, and future directions. In: Ann. Otol.
Rhinol. Laryngol. 2002, suppl. 190, p.21-40.
170.Zhang X., Yang D., Wang N. et al. Phonomicrosurgical management of the disease of vocal
fold. In: Zhonghua Er. Bi. Yan. Hou. Ke. Za. Zhi. 2002, vol. 37, p.296-299.


103

ANEX


104



105













Subsemnatul, declar pe proprie rspundere c materialele prezentate n teza de doctorat,
se refer la propriile activiti i realizri, n caz contrar urmnd s suport consecinele, n
conformitate cu legislaia n vigoare.

Osman Victor

___________

31 august 2009

106

CURRICULUM VITAE
Nume, prenume: Osman Victor

Data i locul naterii: 23.03.1963, raionul Cimilia, satul Javgur

Studii: 1970-1978 coala medie satul Javgur, raionul Cimilia
1978-1982 Colegiul de medicin, or. Tiraspol, facultatea Felceri
1984-1990 Institutul de Stat de Medicin i Farmacie din Chiinu, facultatea Medicin
general
1992-1995 Secundariat clinic la Institutul de Fonoaudiologie i Chirurgie Funcional
ORL Prof. Dr. D. Hociot, or. Bucureti, Romnia

Stagieri: 02.03.1998-20.03.1998 Microchirurgia laringelui Centrul Medical de
Fonoaudiologie i Chirurgie Funcional ORL
Prof. Dr. D. Hociot, or. Bucureti, Romnia
05.03.2001-30.03.2001 Cursul de microchirurgie laringian Institutul de
Fonoaudiologie i Chirurgie Funcional ORL
Prof. Dr. D. Hociot, or. Bucureti, Romnia
02.03.2004-19.03.2004 Cursul Tehnici microchirurgicale laringiene endoscopice
inclusiv tehnici laser Institutul de Fonoaudiologie i
Chirurgie Funcional ORL Prof. Dr. D. Hociot,
or. Bucureti, Romnia
20.03.2004-31.03.2004 Cursul de Chirurgie endoscopic rinosinusal i rinoplastie
Institutul de Fonoaudiologie i Chirurgie Funcional ORL
Prof. Dr. D. Hociot, or. Bucureti, Romnia
05.12.2005-16.12.2005 Cursul Microchirurgie laringian Institutul de
Fonoaudiologie i Chirurgie Funcional ORL
Prof. Dr. D. Hociot, or. Bucureti, Romnia
09.05.2006-19.05.2006 Stagiul Microchirurgie laringian Institutul de
Fonoaudiologie i Chirurgie Funcional ORL
Prof. Dr. D. Hociot, or. Bucureti, Romnia
09.10.2008-16.10.2008 Stagiul de pregtire profesional Institutul de
Fonoaudiologie i Chirurgie Funcional ORL
Prof. Dr. D. Hociot, or. Bucureti, Romnia


107

Activitate profesional:
01.08.1991-14.02.1992 medic otorinolaringolog la Spitalul Raional Streni
15.05.1995 pn n prezent medic otorinolaringolog n IMSP Spitalul Clinic Republican

Domenii de activitate tiinific:
Microchirurgia endolaringian

Participri la foruri tiinifice internaionale:
18-21.10.2002 Al 30-lea Congres naional de otorinolaringologie, Craiova, Romania
01-03.2005 Conferina naional de otorinolaringologie, Bucureti, Romania
29.04-01.05.2007 Conferina naional ORL cu participare internaional, Constana, Romania
12-13.05.2008 Conferina naional ORL cu participare internaional, Cercas, Ucraina

Lucrri tiinifice publicate:
Articole 28
Brevete de invenie 3

Premii i meniuni:
Diplom de gradul I conferit de Ministerul Sntii al Republicii Moldova -
Conferina cu prilejul mplinirii a 190 de ani de la fondarea
IMSP Spitalul Clinic Republican

Date de contact: 2019 R. Moldova, Chiinu str-la II Colinei 17, tel. 72-16-89