Paola Vargas

26/10/2013

Universidad de Valparaso Campus San Felipe
Tecnologa Mdica Oftalmologa III
Pruebas de
Provocacin
para Glaucoma

Pruebas de Provocacin para Glaucoma

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Introduccin

Glaucoma, una neuropata ptica degenerativa que aparece aproximadamente a
partir de los 50 aos de vida, de comienzo silencioso, donde los pacientes que la
padecen solo se dan cuenta de la prdida de su visin cuando esta ya se ha
reducido a un pequeo tubo de visin central.
Para evitar el avance de esta silenciosa enfermedad se realizan exmenes de
screening, en primera instancia a partir de los 40 aos o antes si se tiene
antecedentes familiares de la enfermedad se realizan controles de la presin
intraocular (PIO). En caso de esta ser sospechosa e continua con la bsqueda de
ms factores que determinen la existencia de la patologa como examen de la
papila mediante el fondo de ojo, examinacin del campo visual y del ngulo
iridocorneal. Cuando este ltimo da resultados de ser estrecho y la PIO es
sospechosa se realizan los test de provocacin, que evaluaran la capacidad de
excrecin del ngulo frente a fuertes subidas de PIO mediante factores externos.













Pruebas de Provocacin para Glaucoma

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Pruebas de provocacin de Glaucoma
Son procedimientos clnicos usados en casos cuando los diagnsticos son
dudosos o en ojos con caractersticas anatmicas particulares, como ojos
pequeos, en donde la probabilidad del cierre del ngulo de la cmara anterior sea
alta dando lugar a un glaucoma agudo.
A lo largo de la historia se han ido creando varios tipos de pruebas, todas
consistiendo en llevar al ojo a condiciones extremas para luego determinar la PIO
antes y despus de esta prueba, de esta forma evaluando la capacidad de
excrecin del ngulo frente a las situaciones de estrs. Dependiendo de los
resultados de las variaciones de la PIO se evaluara a la prueba como positiva o
negativa.
Las pruebas para ser validas deben cumplir con una triada que es:
Ser sensibles: Que todos los glaucomas den respuesta positiva frente al
test.
Ser especficos: Que su positividad indique glaucoma y su negatividad
indique ausencia de la enfermedad.
No provocar dao: Test inocuo, no debe generar dao ni trauma en el
paciente.
Ninguna prueba capta todos los glaucomas por lo cual una prueba negativa no
siempre elimina totalmente la posibilidad de glaucoma y una positiva no lo
establece definitivamente, por lo tanto las pruebas deben ser evaluadas con el
estudio clnico del paciente.
La dificultad en la eliminacin del humor acuoso en la cmara anterior a travs del
ngulo camerular se puede deber a:
1. El trabculo de filtracin se encuentra alterado, no deja salir todo el humor
acuoso, aumentando su volumen intraocular y con esto aumentando la PIO.
Cuando hay dao trabecular se produce glaucoma crnico simple de ngulo
abierto.
2. El trabculo se encuentra normal pero por algn mecanismo se cierra el
ngulo, generando un glaucoma agudo. Previo a la prueba se debe realizar
una gonioscopa para ver si el ngulo es amplio o estrecho.



Pruebas de Provocacin para Glaucoma

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Como se mencion anteriormente existe una gran variedad de test, estos son:
1. Prueba de labilidad de Blomfield y Lambert
Esta prueba tiene dos formas:
I. Test de congestin venosa de Schombergy
II. Test de presin fra de Kahler y Sallman: Consiste en introducir una
mano del paciente al agua helada (0 a +4C) durante un minuto, al
mismo tiempo que se coloca alrededor del cuello un manguito de
presin arterial que comprima ambas yugulares. Se da a este manguito
una presin de 40 a 60 mmHg y se le mantiene durante 1 minuto
estando el paciente en decbito horizontal. Se practica tonometra
previa a la prueba y 1 minuto despus de finalizada. La prueba ser
positiva si el ojo experimenta un alza tensional de ms de 8 mmHg,
provocado por un aumento de volumen de sangre dentro del ojo.
2. Prueba de cafena
Se basa en la hiptesis que los pacientes con glaucoma la elevacin de la
presin arterial va paralela a una elevacin de la PIO. Pero estudios anteriores
basados en curvas de tensin de glaucomatosos demuestran que elevaciones
de la PIO provocada por la cafena no se acompaan de elevacin de la
presin arterial, ya que la cafena produce tambin una dilatacin de los vasos
del territorio de la cartida interna.
Respecto a la forma de usar la cafena como prueba provocadora segn
distintos autores se usa desde 30 a 15 gr de caf en una taza de agua (va
oral) y de 0,4 a 0,2 gr de cafena inyectados intravenosamente.
Se hace tonometra previa a la prueba y despus de esta cada 15 minutos
durante una hora.
3. Prueba de la Hematropina (Gradle)
Se basa en el estrechamiento del ngulo iridocorneal por la midriasis
provocada por este medicamento. Se instilan hematropina al 1% una vez. Se
hace tonometra previa y cada 30 minutos despus de instilada durante dos
horas. La prueba es negativa si el alza es menor de 8 mmHg, entre 8 y 12 es
sospechoso, y sobre 12 es positivo. Actualmente esta prueba se usa muy poco
ya que se corre el riesgo de producir una gran alza tensional (bloqueo angular)
provocando un glaucoma agudo.
4. Prueba de Vasculat de Leydhecker
Consiste en inyectar durante 5-10 minutos en la conjuntiva de la parte alta del
globo una ampolla de 1 cc de Vasculat (sustancia vasodilatadora), previa
anestesia local cuidadosa. Se realiza tonometra a los 60, 90 y 120 minutos.
Despus de la ltima tonometra se instilan miticos repetidas veces para
volver a lo normal. Se consideran patolgicas las alzas de 12 mmHg o ms.
Ventajas: Se puede practicar en cada ojo en particular, accin directa sobre el
Pruebas de Provocacin para Glaucoma

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ojo y su alta positividad. Desventaja: Enrojecimiento, lagrimeo, dolor del ojo y
dolor de cabeza.
5. Prueba de Priscol de Leydhecker
Est basada en el mismo principio de la prueba de Vasculat (inyeccin
subconjuntival de una sustancia vasodilatadora) pero sin los inconvenientes
(ojo rojo, dolor ocular, dolor de cabeza, etc.). Se hace tonometra inicial, luego
anestesia local especialmente en la conjuntiva superior. Se inyecta
subconjuntivalmente una ampolla de Priscol. Tonometra despus de 15, 30,
60 y 90 minutos. Una elevacin de 11 mmHg es dudosamente positiva y una
de 14 o ms es positiva,
6. Prueba de la norepinefrina de Hans Pau
Consiste en provocar una elevacin ms o menos pasajera de presin arterial
y ver la relacin directa o no de ella con la elevacin igualmente fugaz de la
PIO. Se coloca una inyeccin intravenosa durante 10 segundos de una ampolla
e 1 cc de norepinefrina. Se tomas mediciones de la presin ocular a los , 1, 2,
3, 4 y 5 minutos. Lo interesante de esta prueba es que se ha comprobado que
en sujetos con ojos normales la elevacin de la PIO es proporcionalmente muy
inferior a la elevacin de la PIO en el glaucomatoso sometido a esta prueba, se
produce una verdadera disociacin, la tensin ocular sube proporcionalmente
mucho ms intensamente que la presin arterial.
7. Prueba del masaje del globo ocular de Polak van Gelder, modificada por
Wegner
La compresin del globo producida por la tonometra repetida provoca en el ojo
normal un descenso progresivo de la PIO y en el ojo glaucomatoso despus de
20 mediciones se mantiene invariable (van Gelder).
Wegner modifico la prueba colocando el tonmetro con una pesa de 5,5 gr
presionando el globo ocular durante 3 a 5 minutos, con lo cual la tensin del
ojo normal baja a la mitad o un tercio de la cifra inicial, mientras la del ojo
glaucomatoso se mantiene constante, la prueba no se considera segura en
caso de glaucoma incipiente.
8. Prueba de Decbito
Se coloca al paciente en decbito supino en una mesa horizontal, a la cual se
da despus una inclinacin tal que la cabeza queda 20 o 30 ms baja que las
extremidades inferiores. Despus de una permanencia de unos 15 a 30
minutos en esta posicin, se toma la tensin considerndose positiva
elevaciones sobre 10 mmHg.
Las pruebas de provocacion mencionadas en la prctica clnica son muy poco
usadas ya sea por lo engorroso de su mtodo, riesgos que presentan y poca
positividad. En cambio las pruebas que se mencionan a continuacin tienen ms
Pruebas de Provocacin para Glaucoma

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vigencia por la simplicidad del mtodo, pocos riesgos y que son aplicables a
grandes masas de gente.
1. Prueba de oscuridad de Seidel
Se basa en la tendencia de un ojo normal a subir su tensin mientras
permanece en la oscuridad, la cual cae rpidamente al volver la luz. La
elevacin es mucho ms acentuada en el ojo glaucomatoso.
El alza tensional se debe al estrechamiento del ngulo iridocorneal debido a la
midriasis que se produce por la oscuridad. Por lo cual esta prueba se realiza
generalmente en glaucoma de ngulo estrecho, ya que los de ngulo abierto
no dan positividad. Se hace tonometra inicial, luego se coloca al paciente en
una pieza completamente oscura y para mayor seguridad con vendaje
binocular negro, se le advierte que no debe dormirse. Despus de 45 minutos
de oscuridad se le realiza tonometra nuevamente con el mnimo de luz
posible. A continuacin el paciente debe permanecer durante 30 minutos en un
lugar con mxima iluminacin, al cabo de los cuales se hace la tonometra
final. La prueba es positiva si la elevacin de la PIO es mayor de 8 mmHg.
2. Prueba de lquido de Marx y Schmidt
Este es una de las pruebas ms usadas. Se basa en cambios que se producen
en la sangre al beber un litro de lquido. El alza de la PIO se debe a la
transferencia de agua en el ojo desde la sangre la que contiene una excesiva
cantidad de agua como resultado de la ingestin masiva relativamente rpida.
Resultados positivos indican una permeabilidad disminuida del ngulo
camerular.
Mtodo: Paciente en ayunas. Tonometra inicial. Ingestin de 1 litro de lquido
rpidamente (en lo posible entre 2 y 5 minutos). Tonometra cada 15 minutos
(a partir del momento en que termina de ingerirse el lquido) durante 1 hora. Se
considera positiva la prueba si hay una elevacin de la PIO sobre 8 mmHg.
Esta prueba se realiza en glaucoma de ngulo abierto.
3. Prueba Combinada
Se somete al paciente a ingestin de lquidos y permanencia en la oscuridad.
Con ello se persigue obtener una mayor positividad debido a que coloca al ojo
en una doble emergencia, adems de poder usarla en estudios masivos sin
previa gonioscopa.
Mtodo: Paciente en ayunas, tonometra inicial, ingestin de 1 litro de lquido
rpidamente, permanencia en oscuridad (con vendaje binocular) durante 45
minutos. Tonometra al cabo de estos con un mnimo de luz, tonometra final
despus de 50 minutos de exposicin a la luz. La prueba ser positiva si hay
elevacin a 8 mmHg.
Todas esta pruebas no deben realizarse si el paciente presenta una PIO
inicial de 24mmHg o ms.