Medicina modern, 2010, vol. XVII, nr.

11
EVALUAREA TRATAMENTULUI CHIRURGICAL AL
FRACTURILOR DE CONDIL MANDIBULAR
1 2 1 2 3
V. Panagopoulos , C. Vldan , Mariana Negureanu , Cristina Pdurariu , A. Bucur

587

1
Dr. Vasileios Panagopoulos, medic spec.OMF, doctorand; Dr. Mariana Negureanu, medic spec.OMF, doctorand; U.M.F. Carol Davila,
Bucureti.
2
Dr. Cristian Vldan, asistent univ.; Dr. Cristina Pdurariu, asistent univ.; Clinica de Chirurgie OMF, U.M.F. Carol Davila, Bucureti.
3
Prof.univ.dr. Alexandru Bucur, ef Clinica de Chirurgie OMF, U.M.F. Carol Davila, Bucureti.
Rezumat. Opiunile actuale asupra tratamentului
chirurgical n fracturile de condil sunt extrem de variate.
Fracturile de condil mandibular cu deplasri
importante, n special cele cu dislocare din fosa glenoid, au fost
abordate n mod clasic prin reducerea sub control direct.
Repoziionarea fragmentului proximal poate fi dificil n aceste
cazuri. Pe de alt parte, o serie de cercetri au dovedit c resorbia
condilului reprezint un eveniment relativ frecvent constatat n
urma interveniilor de osteosintez.
Atunci cnd exist suspicinea c repoziionarea corect
nu poate fi obinut intraoperator, sau cnd se anticipeaz un risc
semnificativ de resorbie condilian, excluderea imobilrii interne
a fragmentului condilian ar putea reprezenta o alternativ viabil
la ostesointeza convenional.
Cuvinte-cheie: fracturi de condil mandibular,
osteosintez, resorbia condilului.
Abstract. Current surgical treatment options on
condylar fractures are extremely varied.
Mandibular condyle fractures with significant
displacement, especially those with dislocation of the glenoid
fossa, have been classically addressed by reducing under direct
control. Repositioning the proximal fragment may be difficult in
these cases. On the other hand, several studies have shown that
condylar resorption is a relatively common event observed after
fixation interventions.
When the proper repositioning can not be obtained
intraoperatively or when it anticipates a significant risk of
condilian resorption, excluding the internal fixation could
represent a viable alternative to conventional ostesosynthesis.
Keywords: mandi bul ar condyl e fract ures,
osteosynthesis, condylar resorption.
INTRODUCERE
Mobilizarea precoce a mandibulei i reabilitarea
funcional reprezint dezideratele fundamentale pentru
tratamentul fracturilor procesului condilian al mandibulei.
Argumentul principal pentru chirurgicalizare, n aceast
entitate traumatic oro-maxilo-facial este acela c
reducerea n poziie anatomic i mobilizarea
imediat/precoce permit o restabilire a funcionalitii
articulare temporomandibulare mult mai fiziologic,
comparativ cu metodele terapeutice clasice, ortopedice.
n ultima perioad, datorit dezvoltrii explozive a
a metodelor de imobilizare intern, se observ o tendin
crescut n practica medical de reducere a leziunii

588
EVALUAREA TRATAMENTULUI CHIRURGICAL AL FRACTURILOR DE CONDIL MANDIBULAR
traumatice condiliene pe cale deschis i imobilizarea de tip
stabil funcional cu ajutorul miniplcuelor i urburilor de
osteosintez. Exist la ora actual o mare varietate de
sisteme de imobilizare concepute i adaptate specific
osteosintezei fracturilor de condil mandibular.
PARTICULARITI ALE
TRATAMENTULUI CHIRURGICAL
N FRACTURILE DE CONDIL
Dei lrgirea sferei de indicaie n fracturile de
condil mandibular a crescut n ultimii ani, plecnd de la
consideraiile biomecanice i pe baza rezultatelor
simulrilor 3D, tratamentul chirurgical nu este lipsit de
critici, muli autori formulnd rezerve legate n principal de
dificultatea obinerii accesului asupra focarului de fractur
i de reducerea insuficient sau incorect a fragmentelor
fracturate.
Complicaiile cele mai grave observate n cazul
imobilizrii rigide cu miniplcue i uruburi de
osteosintez n fracturile de condil sunt reprezentate de
riscul de resorbie condilian sever, respectiv, cel de
instalare a fenomenelor de osteoartroz. Numeroase studii
radiologice i imagistice, realizate pe loturi mari de cazuri,
au artat c resorbia rapid a procesului condilian
reprezint un fenomen relativ frecvent observat att n
osteosinteza cu miniplcue i uruburi, ct i dup
imobilizarea cu uruburi. Primele semne de resorbie
condilian pot fi obiectivate la 2 sptmni postoperator,
dar, n cele mai multe cazuri, fenomenul este observat la 8
sptmni de la intervenie. Resorbia intens a procesului
condilian devine evident la un interval de 2-6 luni de la
efectuarea osteosintezei. De remarcat c, n unele cazuri, a
fost observat fracturarea dispozitivelor de osteosintez sau
mobilizarea uruburilor.
Posibilele cauze ale resorbiei condiliene luate n
considerare de majoritatea autorilor din literatura de
specialitate este reprezentat de modificrile poziiei
fragmentului condilului post-osteosintez i de
imobilizarea rigid. Atunci cnd reducerea procesului
condilian este nesatisfctoare, iar imobilizarea n poziia
nefiziologic este rigid, riscul remodelrii i al
modificrilor degenerative devine ridicat, cauza fiind
ncrcarea funcional crescut.
Principala problem tehnic este c repoziionarea
precis a marginilor fragmentelor fracturate n axul
condilului nu poate garanta o poziie fiziologic corect
tridimensional a apofizei n cavitatea glenoid. Chiar i n
situaiile n care se realizeaz reducerea complet a
fragmentelor expuse sub control vizual, la nivelul
versantului bucal al acestora poate aprea un anumit grad de
nclinare. Chiar i un grad foarte redus de nclinare la
marginile fragmentelor fracturate poate avea ca rezultat o
deplasare relativ mare a segmentului proximal de condil.
Dac se realizeaz osteosinteza cu plcue sau se
practic imobilizarea cu urub a fracturii reduse, condilul va
fi, cel mai frecvent, fixat rigid ntr-o poziie diferit fa de
de cea iniial, fapt care face imposibil corectarea
funcional postoperatorie i avnd, n final, ca rezultat
remodelarea defectuoas i deformarea articulaiei.
n cazurile n care se constat fracturarea
dispozitivului de osteosintez, condilul este cel mai probabil
imobilizat ntr-o poziie forat, nefiziologic, astfel nct
forele funcionale depesc rigiditatea plcuei. Atunci
cnd plcua nu este suficient de rigid, gradul de rezilien
al acesteia poate provoca fracturarea prin oboseala
materialului, ceea ce va induce deformarea condilului.
Asocierea fracturilor viscerocraniului, aa cum
sunt leziunile maxilare de tip Le Fort, sau cele ale corpului
mandibular, cu modificri ocluzale severe, pot contribui i
ele la poziionare incorect a condilului.
n cazul fracturilor de condil bilaterale n care
osteosinteza se realizeaz doar unilateral, procesul
condilian pe care nu se intervine chirurgical va determina
suprasolicitarea pe partea pe care se realizeaz intervenia,
ceea ce duce la apariia resorbiei.
STUDIU CLINIC
Pentru a evalua n ce msur remodelarea
postoperatorie poate fi minimalizat, am ntreprins un
studiu prospectiv analiznd datele clinice i radiologice
asupra unui numr de 15 de pacieni pentru care s-a realizat
reducerea fracturilor de condil pe cale deschis. Evaluarea
postoperatorie s-a fcut pe baza aspectului raporturilor
ocluzale i a funcionalitii articulare, la care s-au adugat
evaluri radiologice asupra modificrilor condilului.
Examinarea radiologic s-a realizat cu ajutorul
ortopantomogramelor i a radiografiilor n incidena Towne
obinute n 3 momente diferite postoperator: (1) n cursul
perioadei de imobilizare intermaxilar; (2) la sfritul
perioadei de fizioterapie (aproximativ 6-8 sptmni post-
operator) i (3) la finalizarea perioadei de dispensarizare (n
medie 6,7 ani).
Primele radiografii au fost utilizate la evaluarea
poziiei procesului condilian i a gradului de reducere a
fracturii obinute. Al doilea set de radiografii a permis
evaluarea modificrilor poziiei procesului condilian n
cursul tratamentului funcional postoperator, iar
radiografiile de la sfritul monitorizrii au servit la
determinarea gradului de resorbie osoas, a colapsului
condilian i/sau a apariiei semnelor de osteoartroz.
589

EVALUAREA TRATAMENTULUI CHIRURGICAL AL FRACTURILOR DE CONDIL MANDIBULAR
Pentru a realiza analiza cantitativ a rezultatelor
radiologice, din punct de vedere al gradului i a tipului de
modificare a condilului, am mprit cazurile n 4 grupuri,
dup cum urmeaz:
-clasa A: structur normal a condilului, fr
modificri patologice;
-clasa B: modificri minore i remodelri
constnd ntr-o suprafa neregulat a condilului;
-clasa C: remodelare i modificri moderate,
constnd n aplatizarea condilului;
-clasa D: prezena semnelor de osteoartroz, cu
neregulariti marcante ale suprafeei condilului i resorbie
total/parial a acestuia.
Radiologic, am observat o uoar deplasare
medial a procesului condilian pe incidenele postero-
anterioare, dei poziionarea fragmentelor n timpul
interveniei chirurgicale a fost corect (fig.1, pe coperta II).
Deplasarea mai sever (20) a fost identificat doar n 2
cazuri. Poziia condilului n cavitatea glenoid stabilit
intraoperator, nu a fost conservat n toate situaiile.
Considerm pe baza observaiilor radiologice c
modificrile de poziie ale condilului apar cel mai probabil
n cursul perioadei de terapie funcional postoperatorie.
n timpul perioadei imediat postoperatorii, n care
este aplicat imobilizarea intermaxilar, deplasarea
medial apare deja din cauza traciunii pasive a muchiului
pterigoidian lateral. Deoarece, n aceast perioad, condilul
nu este expus nici unei ncrcri funcionale, putem
presupune c n cursul interveniei chirurgicale fragmentul
osos a fost plasat ntr-o poziie diferit de cea anatomic
(fig. 2, pe coperta II).
Dup suprimarea imobilizrii intermaxilare i n
timpul fizioterapiei, care presupune efectuarea de micri
ghidate de deschidere/nchidere, are loc o modificare
important a poziiei condilului (fig.3, pe coperta II).
Aceast modificare const n principal dintr-o rotaie
postero-anterioar i o continuare a deplasrii suprafeei
articulare a condilului n timpul micrilor de translaie
protruzive de-a lungul fosei i a suprafeei articulare a
tubercului articular. Aceste micri sunt foarte importante,
pentru a evita interferenele articulare, abraziunea i
distrugerea consecutiv a meniscului. Angularea medial
rmne n esen aceeai.
La sfritul perioadei de dispensarizare, am
identificat un numr de 3 modificri de clasa A ale
condilului, 5 de clasa B, 5 de clasa C i 2 de clas D. Prin
urmare, aproape 50% dintre cazuri au prezentat o
configuraie normal radiologic a condilului, n rest
funcionarea normal fiind restabilit, cu toate
modificrilesuprafeei osoase condiliene.
Radiografiile n inciden postero-anterioar
realizate la finalul perioadei de monitorizare au confirmat
c att valorile minime, ct i valoarea maxim de angulare
medial de pn la 20, au rmas nemodificate, fa de
valorile msurate la sfritul perioadei de tratament
funcional.
Cu toate c, n majoritatea cazurilor, poziia final
a condilului a diferit de cea anatomic pretraumatic,
studiul confirm c ansamblul tridimensional stabilit
intraoperator ndeplinete satisfctor cerinele funcionale
ale articulaiei temporo-mandibulare.
CONCLUZII
Opiniile n privina indicaiilor pentru reducerea
deschis a fracturilor de condil difer, iar ntrebarea n ce
situaii trebuie optat pentru chirurgicalizare nu are nc un
rspuns clar i complet.
Fracturile de condil mandibular cu deplasare
sever, n special cele cu dislocare din fosa glenoid, au fost
tradiional considerate ca indicaii pentru reducerea
deschis. Repoziionarea fragmentului proximal poate fi
dificil, n special n astfel de modele de fracturi. n cazurile
n care repoziionarea corect i complet nu este sigur
intraoperator, renunarea la fixarea intern a fragmentului
condilian poate fi o alternativ demn de luat n
considerare.
Brandt MT, Haug RH - Open versus closed reduction of adult mandibular condyle
fractures: a review of the literature regarding the evolution of current thoughts on
management. J Oral Maxillofac Surg. Nov;61(11):1324-32, 2003.
Bucur A, Navarro C, Acero J, Lowry J - Compendiu de Chirurgie Oro-Maxilo-.
Facial, Editura Q Med Publishing, 2009.
Cenzi R i colab. - Mandibular condyle fractures: evaluation of the Strasbourg
Osteosynthesis Research Group classification. J Craniofac Surg. Jan;20(1):24-
8,2009.
Haug RH, Brandt MT - Closed reduction, open reduction, and endoscopic
assistance: current thoughts on the management of mandibular condyle fractures.
Plast Reconstr Surg. Dec;120(7 Suppl 2):90S-102S, 2007.
He D i colab. - Intracapsular condylar fracture of the mandible: our classification
and open treatment experience. J Oral Maxillofac Surg. Aug;67(8):1672-9, 2009.
Jensen T i colab. - Open reduction and rigid internal fixation of mandibular
condylar fractures by an intraoral approach: a long-term follow-up study of 15
patients. J Oral Maxillofac Surg. Dec;64(12):1771-9, 2006.
Kellman RM - Endoscopic approach to subcondylar mandible fractures. Facial
Plast Surg. Aug;20(3):239-47, 2004.
Landes CA i colab. - Prospective evaluation of closed treatment of nondisplaced
and nondislocated mandibular condyle fractures versus open reposition and rigid
fixation of displaced and dislocated fractures in children. J Oral Maxillofac Surg.
Jun;66(6):1184-93, 2008.
Laskin DM - Management of condylar process fractures. Oral Maxillofac Surg Clin
North Am. May;21(2):193-6, v-vi, 2009.
Nussbaum ML i colab. - Closed versus open reduction of mandibular condylar
fractures in adults: a meta-analysis. J Oral Maxillofac Surg. Jun; 66 (6):1087-92,
2008.
Stacey DH i colab. - Management of mandible fractures. Plast Reconstr Surg.
Mar;117(3):48e-60e, 2006.
Thaller SR, McDonald WS - Facial Trauma. Marcel Dekker , Inc. New York. Basel,
2004.
Zachariades N i colab. - Fractures of the mandibular condyle: a review of 466 cases.
Literature review, reflections on treatment and proposals. J Craniomaxillofac Surg.
Oct;34(7):421-32, 2006.
BIBLIOGRAFIE