Sunteți pe pagina 1din 73

Complicatiile si Complicatiile si

tratamentul fracturilor tratamentul fracturilor


Dr. med. Lucian Marinca
Complicatiile Fracturilor Complicatiile Fracturilor
Generale (sistemice)
Orice fractur determin i un rspuns sistemic al organismului
ns deseori acesta nu se manifest clinic;
Apar n funcie de gravitatea fracturii i de starea biologic a
organismului traumatizatului: organismului traumatizatului:
A.R.D.S.
embolia grasoasa
O alt cauz a complicaiilor o constituie imobilizarea la pat
boala tromboembolica
escare de decubit
infecie urinar
bronhopneumonie
osteoporoza de neutilizare eventual litiaza renala
agravarea unor afectiuni preexistente
Tromboza venoasa Tromboza venoasa
profunda profunda
Rudolph Virchow
1821-1902
TROMBOZA VENOASA PROFUNDA TROMBOZA VENOASA PROFUNDA
una din cauzele frecvente de deces
1821-1902
TROMBOZA VENOASA PROFUNDA TROMBOZA VENOASA PROFUNDA
EMBOLIE PULMONARA EMBOLIE PULMONARA
DECES DECES
Tromboza venoasa Tromboza venoasa
profunda profunda
Triada Virchow
Staza venoasa
timp prelungit pentru coagulare
cgeagurile mici formate nu sunt spalate de fluxul sangvin
vscozitatea sngelui este crescut
Rudolph Virchow
1821-1902
Leziunea endoteliului vascular
Cu ocazia traumatismului
Cu ocazia interveniei chirurgicale
Coagulabilitatea crescut a sngelui
Cantitati crescute de factor tisular
Prezena factorilor tisulari activai
Scderea inhibitorilor coagulrii (antithrombin III [ATIII])
1821-1902
Embolia grsoas Embolia grsoas
Mecanism de producere
insuficient elucidat
trecerea directa in circulaia sangvin a
particulelor de grasime provenite din
mduva oaselor lungi (femur)
tulburari metabolice care duc la dereglarea
echilibrului coloidal al lichidelor circulante
Embolia grsoas Embolia grsoas
Manifestari clinice
tahicardie
tahipnee tahipnee
petesii cutanate inclusiv pe sclere
anxietate/somnolen
colaps cardiovascular
pierderea contienei
Embolia grsoas Embolia grsoas
Examen paraclinic
O2 scazut
nr. trombocite sczut
creterea lipazei serice
globule de grasime n urin globule de grasime n urin
radiologic: opaciti pulmonare multiple
Posibiliti reduse de profilaxie i
tratament
susinerea funciilor vitale pn cnd organismul pacientului reuete sa curee
depunerile de grsime
A.R.D.S. A.R.D.S.
Instalare brusc
Eliberarea sistemic de mediatori
proinflamatori
Inflamarea parenchimului
pulmonar pulmonar
Deteriorarea schimburilor gazoase
Hipoxemie
Infiltrate bilaterale pe radiografia
pulmonara cu pastrarea
unghiurilor costo diafragmatice
FR SEMNE DE INSUFICIEN
VENTRICULAR STNG
Complicatiile generale ale Complicatiile generale ale
fracturilor fracturilor
legate de imobilizarea la pat
Escarele de decubit
Infecia urinar Infecia urinar
Bronhopneumonia
Exacerbarea unor afeciuni preexistente
diabet zaharat
afeciuni cardiace
retenia de urin
Osteoporoza / litiaza renal pe termen
lung
Complicatiile locale ale Complicatiile locale ale
Fracturilor Fracturilor
imediate
articulare
asociat cu leziuni nervoase
asociat cu leziuni vasculare
sindromul de ischemie periferic
acut
tardive
lipsa de consolidare
aseptica
septica
consolidarile vicioase
sindrom algo-neuro-
acut
sindromul de compartiment
miozita ischemic
sindromul Volkmann
fractura deschis
infecia
datorit fracturii deschise
post operatorie
sindrom algo-neuro-
distrofic
redori articulare
Complicatii imediate Complicatii imediate
locale, articulare locale, articulare
Hidartroza / hemartroza
Fracturi cu traiect intra articular
Fracturi luxaii
Complicatii imediate Complicatii imediate
locale, neurologice locale, neurologice
Fragmentele fracturare pot
traumatiza sau chiar prinde
ntre ele un trunchi nervos de
vecintate
In funcie de intensitatea In funcie de intensitatea
traumatismului, leziunile
nervului pot prezenta diferite
aspecte anatomo-funcionale
(Seddon)
In cazul fracturii de humerus
poate s apar sindromul
Lewis - Hohlstein
Complicatii imediate Complicatii imediate
locale, neurologice locale, neurologice
Neurapraxia
integritatea anatomic a trunchiului
nervos este pstrat dar apare o
pierdere temporar a funciei (B)
Axonotmezis Axonotmezis
traumatismul realizeaz ntreruperea
axonilor i a tecii lor de mielin
rmne intacta teaca Schwann, endo,
epi i perinervul se reface (C,D,E)
Neurotmezis
ntreruperea complecta a traiectului
nervos, este posibil doar refacerea
chirurgical (F)
Complicatii imediate Complicatii imediate
locale, neurologice locale, neurologice
Gref fasciculat n tratamentul unei paralizii periferice prin lips de
substan neuronal
Complicatii imediate Complicatii imediate
locale, vasculare locale, vasculare
Leziunile produse prin inteparea arterei sunt mai Leziunile produse prin inteparea arterei sunt mai
circumscrise ca intindere si au 3 stadii circumscrise ca intindere si au 3 stadii
-std I - penetrarea incompleta a adventicei,eventual a mediei,
cu fragilizarea peretelui vascular
-std II - sectiunea incompleta cu hemoragie importanta
-std III - sectiune completa cu hemoragie si sindrom de -std III - sectiune completa cu hemoragie si sindrom de
ischemie periferica acuta
Leziuni produse prin impact contondent, torsiune Leziuni produse prin impact contondent, torsiune
sau elongatie, determina leziuni ale peretelui sau elongatie, determina leziuni ale peretelui
vascular pe o intindere variata ,si au 3 stad vascular pe o intindere variata ,si au 3 stadii ii
-std I - ruptura intimei
-std II - asociaza la leziunea intimei ruptura mediei
-std III - lezarea celor 3 tunici
Complicatii imediate Complicatii imediate
locale, vasculare locale, vasculare
Diagnostic clinic al sindromului de Diagnostic clinic al sindromului de
ischemie acuta ischemie acuta
Absenta puls
Durere
Paloare
Parestezia
Tensiune dureroasa a maselor
musculare
Semne cutanate-teg. reci, flictene
Complicatii imediate Complicatii imediate
locale, vasculare locale, vasculare
Sindromul de compartiment
Reprezint o condiie prin care
acumularea de lichide si/sau
compresia externa, creeaz o
presiune mare intr-un spaiu nchis
fascial, reducnd perfuzia in reeaua fascial, reducnd perfuzia in reeaua
capilara sub nivelul necesar
viabilitii esuturilor
Poate fi - acut
- cronic
Complicatii imediate Complicatii imediate
locale, vasculare locale, vasculare
Sindromul de compartiment
Sindrom de compartiment cand presiunea intracompartimentala este > =40 mm
Hg sau diferenta dintre presiunea din compartiment si cea diastolica este mai
mica de 30 mm Hg
Complicaii imediate Complicaii imediate
locale, vasculare locale, vasculare
Sechela sindromului de compartiment =
sindromul Volkmannn
Elemente clinice
Sindrom de
compartiment
Afectare
arterial
Leziune
nervoas
1830 1830 1830 1830- -- -1889 1889 1889 1889
Durere la extensie + + -
Parez / paralizie + + +
Complicatii imediate Complicatii imediate
locale, fractura deschis locale, fractura deschis
Cea mai grava complicatie imediata
Localizata frecvent la nivelul oaselor gambei-50%
Clasificarea Gustillo i Clasificarea Gustillo i
Anderson Anderson
Tip Plaga
Grd.de
contaminare
Grd. de leziune al
partilor moi
Grd leziunilor osoase
I
<1 cm Foarte mic Minim Cominutie minima
II
>1cm Moderat Moderat Cominutie moderata
III- fracturile bifocale,accidentele agricole, fracturile survenite intr-un mediu foarte contaminat,plagile prin arme de foc,sau cu energie III- fracturile bifocale,accidentele agricole, fracturile survenite intr-un mediu foarte contaminat,plagile prin arme de foc,sau cu energie
mare, se CLASIFICA AUTOMAT GRD.III
IIIA
Obisnuit >10 cm Important Sever Frecvent cominutiva
Posibilitate de acoperire
cu parti moi
IIIB
Obisnuit >10 cm Important Foarte important cu
pirdereade substanta
Acoperire osoasa
imposibila; necesita
chirurgie reconstructiva
IIIC
Obisnuit >10 cm Important Pierdere importanta de
substanta asociata
unei leziuni vasculare
ce necesita OP
Acoperire osoasa
imposibila;necesita
chirurgie reconstructiva
Complicatii imediate Complicatii imediate
locale, fractura deschis locale, fractura deschis
Fracturi deschise de tip III
Complicatii locale tardive, Complicatii locale tardive,
calusul normal / calusul vicios calusul normal / calusul vicios
Complicatii locale tardive, Complicatii locale tardive,
calusul normal / calusul vicios calusul normal / calusul vicios
Complicatii locale tardive, Complicatii locale tardive,
calusul normal / calusul vicios calusul normal / calusul vicios
Complicatii locale tardive, Complicatii locale tardive,
calusul vicios calusul vicios
Se datoreaza cel
mai frecvent unei
reduceri imperfecte
Poate fi hipertrofic Poate fi hipertrofic
sau poate antrena
existenta unei
Unghiulari
Scurtari
rotatii-decalaj
Poate fi osteitic
Complicatii locale tardive, Complicatii locale tardive,
calusul vicios calusul vicios
Complicatii locale tardive, Complicatii locale tardive,
neconsolidarea neconsolidarea
Reprezinta o lipsa de
vindecare a fracturii in
perioada de timp medie in
care ar fi trebuit sa se vindece
Clinic
mobilitate anormala mobilitate anormala
caldura locala
Pseudartroza
Etimologic = falsa articulatie
Reprezinta lipsa ireversibila
de consolidare a unei fracturi
Clinic
Mobilitate anormala
Neconsolidarea Neconsolidarea -- cauze cauze
Cauze de neconsolidare
Mobilitate excesiv, datorat unei imobilizri inadecvate
Gap (interval liber) ntre fragmente prin:
-- interpoziie de pri moi;
-- distracie consecutiv traciunii excesive;
-- malpoziionrii, decalajului sau suprapunerii fragmentare;
-- pierdere de substan osoas;
Pierderea aportului sanguin prin:
-- lezarea arterelor nutirtive;
-- deperiostare excesiv sau delabrare muscular perioaosas;
-- fragmente libere, segmentare sau cominuie important;
-- avascularizare/ devascularizare iatrogen, consecutiv unei intervenii chirurgicale;
Infecie
-- sechestre osoase;
-- osteoliz;
-- defixarea implantului osos (mobilizarea acestuia);
Factori generali legai de: vrst, stare de nutriie, tratament cu steroizi, cu anticoagulant
sau radioterapia, arsurile pot predispune la pseudartroz, ns NU se constituie ca i cauz
determinant
Fumatul este considerat unul dintre factorii predispozanti la pseudartroza!
Neconsolidarea Neconsolidarea -- clasificare clasificare
Funcie de timp, distingem: - ntrziere n consolidare;
- pseudartroz;
- neconsolidare
Funcie de localizare, distingem: - pseudartroze diafizare (cu deplasare/ fr deplasare);
- pseudartroze metafizare (intra- sau extraarticulare);
Funcie de calus, distingem: - pseudartroze hipertrofice - vasculare, reactive:
= talp de elefant sau copit de cal
- pseudartroze oligotrofice;
- pseudartroze atrofice - hipovasculare, non-reactive:
- fr spaiu, ns cu fragmente filiforme;
- fragmente necrotice;
- cu spaiu intercalar;
Funcie de gradul de poluare,
distingem:
- pseudartroze aseptice;
- pseudartroze septice:
- cu fistul activ ( ultimele 3 luni);
- nchise;
Neconsolidarea Neconsolidarea -- clasificare clasificare
n funcie de mobilitate i distana dintre fragmente
strnse
laxe
cu pierdere de substan osoas
Neconsolidarea Neconsolidarea -- clasificare clasificare
n funcie de vascularizaia fragmentelor
hipervasculare - hipertrofice hipovasculare - atrofice
Neconsolidarea Neconsolidarea
pseudartroz dezaxat lax pseudartroz dezaxat lax
E:\Cursuri Marinca 2012\20121212_084903.mp4
Neconsolidarea Neconsolidarea lipsa de lipsa de
substan, luxaie, deficit neurologic, substan, luxaie, deficit neurologic,
atrofie severa a deltoidului atrofie severa a deltoidului
Complicatii locale tardive, Complicatii locale tardive,
redoarea articular redoarea articular
Datorit imobilizrii prelungite
reprezint unul din punctele slabe
ale tratamentului ortopedic
Complicatii locale tardive, Complicatii locale tardive,
necroza avascular necroza avascular
Urmare a lezrii la momentul fracturii a unui pedicul vascular, dac fractura
este situat n regiuni anatomice predilecte pentru producerea necrozei
avasculare
De regul simptomele apar la 12-24 luni de la producerea fracturii
Complicatii locale tardive, Complicatii locale tardive,
artroza post traumatic artroza post traumatic
ca o consecin a deteriorrii
suprafeelor articulare
n momentul traumatismului
consecutiv necrozei
avasculare
consecutiv unei fracturi cu
traiect intraarticular imperfect
redus
Complicatii locale tardive, Complicatii locale tardive,
sindromul algo neuro distrofic sindromul algo neuro distrofic
Clinic-durere ce depaseste
limitele focarului de
frctura
tulburari circulatorii-
sudoratie
cianoza a membrului cianoza a membrului
edem
tulburari trofice
Rx-osteoporoza patata
Tratamentul fracturilor Tratamentul fracturilor
Reducere Reducere
Imobilizare = Meninerea oaselor in
pozitie redus o perioada suficient de
lunga de timp pentru a permite lunga de timp pentru a permite
organismului formarea calusului
tratament ortopedic se realizeaza in
afara salii de operaie, nesngernd
tratament chirurgical - n sala de
operaie
Tratamentul fracturilor Tratamentul fracturilor
Fracturilor Fracturilor -- ortopedic ortopedic
Reducere traciunea n ax manevre
auxiliare
Se face pentru a contrabalansa forele
exercitate de musculatura pacientului
Tratamentul fracturilor Tratamentul fracturilor --
ortopedic ortopedic
Meninerea oaselor in pozitie redus o
perioada suficient de lunga de timp pentru
a permite organismului formarea calusului
Tratamentul fracturilor Tratamentul fracturilor --
ortopedic ortopedic
Aparate gipsate
Bandaje moi Bandaje moi
Tratamentul fracturilor Tratamentul fracturilor --
ortopedic ortopedic
Aparate gipsate
reguli de imobilizare poziia
durata imobilizrii
imobilizarea articulaiilor vecine
controale radiologice repetate deplasarea
sub gips
controlul aparatului gipsat ca acesta s nu
devin constrictiv
aparatul gipsat se pune protejnd zonele
apofizare
Tratamentul fracturilor Tratamentul fracturilor --
ortopedic ortopedic
Traciunea continu pn la intervenia
chirurgical sau pn la stabilizarea
focarului
Tratamentul fracturilor Tratamentul fracturilor --
chirurgical chirurgical
Reducerea i imobilizarea fracturilor se
realizeaz prin intervenii chirurgicale cu sau
fr deschiderea focarului de fractur
Pentru majoritatea fracturilor sunt descrise att metode de tratament
n fracturile cu deplasare instabile
n fracturile deschise
Fracturi cu potenial mic de consolidare
n caz de eec al tratamentului ortopedic
Pentru majoritatea fracturilor sunt descrise att metode de tratament
ortopedic ct i chirurgical; acesta din urm se va aplica n situaia n
care se ateapt un rezultat mai bun dect n urma tratamentului
ortopedic
Tratamentul fracturilor Tratamentul fracturilor --
chirurgical chirurgical
Abordul chirurgical s antreneze dilacerri musculare i tulburri
circulatorii minime astfel ca fixarea intern a fracturilor s altereze
ct mai puin biologia vindecrii fracturii
Vascularizaia local este mai puin afectat de fixatorul extern
sau tija centromedular sau tija centromedular
n cazul osteosintezei cu plac i uruburi, deperiostare trebuie
s fie limitat pentru a evita pseudartroza
Reducere perfect i compactare ns nu trebuie uitat c
stabilitatea absolut reduce deformaiile i solicitrile mecanice la
nivelul fracturii nepermind formarea calusului periostal
Montaj solid
Tratamentul fracturilor Tratamentul fracturilor --
chirurgical chirurgical
Procedeul de fixare chirurgical: osteosintez osteosintez
Implantele folosite: materiale de osteosintez materiale de osteosintez
acestea sunt fabricate din: biomateriale biomateriale acestea sunt fabricate din: biomateriale biomateriale
Reacie tisular local - reacie de interfa;
reacie n timp- interaciunea cu vindecarea,
cicatrizare
Rspuns general al organismului
Tratamentul fracturilor Tratamentul fracturilor --
chirurgical chirurgical
Biomateriale toate materialele care se integreaz cu
sistemele biologice pentru evaluarea, tratarea, refacerea
sau nlocuirea unui esut, organ sau funcie a organismului
Biocompatibilitate ansamblul de fenomene puse n Biocompatibilitate ansamblul de fenomene puse n
joc ntr-un mediu fiziologic prin care materialul nu este toxic
pentru organism iar organismul nu degradeaz materialul
Biofuncionalitate - apreciaz adaptabilitatea unui
biomaterial i utilizarea sa clinic
Tratamentul fracturilor Tratamentul fracturilor --
chirurgical chirurgical
Biomateriale
metale - aliaje de CoCr sau Ti
ceramic
polimeri - polietilen, polipropilen
materiale de origine biologic
Materiale de osteosintez Materiale de osteosintez
uruburi
Placa i uruburi
Tije centromedulare
Broe i rm
hobana
Fixator extern
uruburile uruburile
Tipuri de uruburi Tipuri de uruburi
cortical/ spongie
total/ parial filetat
autotarodante autotarodante
self locking screw
canelate
maleolare
uruburile uruburile
Aspecte biomecanice Aspecte biomecanice
urubul de compresiune genereaz 2500 N in vivo
Prghia de compresiune este prea mic s asigure
stabilitatea stabilitatea
Filetul osos poate ceda- pierderea calitilor
biomecanice de compresiune
urubul nu trebuie s fie strns la limita superioar a
tensiunii filetului
singur nu are stabilitate rotaional
uruburile uruburile
Aplicabilitate Aplicabilitate -- compresiune interfragmentar compresiune interfragmentar
cortical
diafiza oaselor lungi - perpendicular
pe traiectul de fractur : lag screw pe traiectul de fractur : lag screw
spongie
osteosinteza fracturilor de col
femural
Placa cu uruburi Placa cu uruburi
Tipuri de plci Tipuri de plci
Placa cu autocompactare
alunecarea controlat a capului alunecarea controlat a capului
urubului pe profilul nclinat al gurii
din plac astfel nct s se produc
compactarea focarului
Placa cu uruburi Placa cu uruburi
Tipuri de plci Tipuri de plci
n cazul plcilor fr
autocompactare se poate autocompactare se poate
folosi compactorul Muller
Compactorul Muller
Placa cu uruburi Placa cu uruburi
Tipuri de plci Tipuri de plci
Contactul plcii cu
osul este osul este
devascularizant i
mpiedic refacerea
vascularizaiei
Placa cu contact
limitat
Placa semitubular
Placa cu uruburi Placa cu uruburi
Tipuri de plci Tipuri de plci
Placa de reconstrucie
Placa cu uruburi blocate (LCP) Placa cu uruburi blocate (LCP)
Placa cu uruburi Placa cu uruburi
Tipuri de plci Tipuri de plci
Plci precudate
Plci drepte ce trebuiesc mulate Plci drepte ce trebuiesc mulate
dup conturul osos
Placa cu uruburi Placa cu uruburi
Tipuri de Tipuri de
plci plci
DHS / DCS DHS / DCS
fracturi
intertrohanteriene
fracturi
intercondiliene
Placa cu uruburi Placa cu uruburi
Aspecte biomecanice Aspecte biomecanice
Placa se aplica pe suprafaa convex a osului lung
astfel nct placa se ncarc n tensiune iar osul n
compresiune compresiune
Placa cu uruburi Placa cu uruburi
Aspecte biomecanice Aspecte biomecanice
Fixarea prin compresiune- mentinerea reducerii se
face cand forta de compresiune depaseste forta de
tractiune fiziologica tractiune fiziologica
Frictiunea- contracareaza si deplasarile torsionale
Fixarea prea rigid are efect negativ asupra
formrii calusului stimulul biologic fiind constituit
de micromicrile dinamice
Placa poate prelua n totalitate forele la care este
supus osul - bridging sau poate mpri cu osul
aceste fore - shearing
Osteosinteza Osteosinteza
centromedular centromedular
Se adreseaz fracturilor diafizare
Poate fi cu sau fr zvorre static sau
dinamic
Poate fi cu sau fr alezaj Poate fi cu sau fr alezaj
Tija poate avea sectiunea complet sau
incomplet
Fixarea centromedular poate fi
rigid
elastic
Osteosinteza Osteosinteza
centromedular centromedular
Tij centromedular
zvort static pentru
fractur mediodiafizar
de femur de femur
Osteosinteza Osteosinteza
centromedular centromedular
Tij pentru fractur
diafizar de tibie
Osteosinteza Osteosinteza
centromedular centromedular
Retronail
fracturi
supra i
inter inter
condiliene
de femur
Osteosinteza Osteosinteza
centromedular centromedular
Gamma nail
fracturi trohanteriene i
subtrohanteriene
Osteosinteza Osteosinteza
centromedular centromedular
Tije elastice Ender
Osteosinteza pe principiul Osteosinteza pe principiul
hobanei hobanei
Transform forele de traciune n fore de
compresiune i poate fi aplicat n toate
regiunile corpului unde exist fore de
traciune
Fixatorul extern Fixatorul extern
Este alctuit din fie care intr
transosos i care apoi sunt
stabilizate de un cadru metalic
exterior
n aplicarea sa trebuie inut cont
de coridoarele de siguran
pentru a nu interfera cu
structurile vasculo-nervoase
Fixatorul extern Fixatorul extern
Poate fi :
monoplan
multiplan
circular (Ilizarov)
Fixatorul extern Fixatorul extern
Folosit cu precdere n fracturile
deschise pentru a nu favoriza proliferarea
microbian din focar
Fixatorul extern Fixatorul extern
Se mai folosete pentru alungiri de
membre, transport osos
V mulumesc V mulumesc