Sunteți pe pagina 1din 108

Kinetoterapia n afeciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor I

Cuprins
Unitatea de curs 1. Generaliti
.................................................................................................................................................... 6
Scopul unitii de curs............................................................................................................. 6
Obiectivele operaionale.......................................................................................................... 6
Cuprinsul unitii de curs......................................................................................................... 6
1.1. Rezistena mecanic a osului............................................................................................ 6
1.2. Forele suportate de sceletul osos...................................................................................!
1.". #odi$icrile mecanice osoase datorate procesului de %mbtr&nire....................................!
1.'. (plicaii %n tratamentul $racturilor...................................................................................... )
1.'.1. *ratamentul ortopedic................................................................................................. )
1.'.2. *ratamentul cirur+ical............................................................................................... )
1.,. Formarea calusului.......................................................................................................... 1-
1.,.1. Consolidarea osului cortical.......................................................................................1-
1.,.2. Consolidarea osului spon+ios..................................................................................... 12
1.6. Factori care in$lueneaz consolidarea $racturilor............................................................1"
1.6.1. Concepii actuale privind consolidarea $racturilor......................................................1"
1.!. Fracturile dia$izare ale adultului......................................................................................1'
1.!.1. Clasi$icarea $racturilor............................................................................................... 16
1.). Complicaiile $racturilor................................................................................................... 1.
1.).1. Complicaii imediate.................................................................................................. 1.
1.).2. Complicaii secundare............................................................................................... 1.
1.).". Complicaii tardive..................................................................................................... 2-
1.).'. *ratamentul $racturilor dia$izare................................................................................21
Rezumatul unitii de curs..................................................................................................... 22
Unitatea de curs 2. Rolul /i importana 0inetoterapiei %n recuperarea a$eciunilor traumatice /i
ortopedice ale aparatului locomotor.......................................................................................... 2"
Scopul unitii de curs........................................................................................................... 2"
Relevarea importanei tratamentului 0inetoterapeutic %n re$acerea $uncionalitii
se+mentului lezat................................................................................................................... 2"
Obiectivele operaionale........................................................................................................ 2"
1. 1rezentarea parametrilor +enerali care +ideaz tratamentul 0inetoterapeutic.................2"
2. 1rezentarea principiilor tratamentului 0inetoterapeutic......................................................2"
". 1rezentarea caracteristicilor or+anizrii unei /edine de tratament 0inetoterapeutic.........2"
Cuprinsul unitii de curs....................................................................................................... 2"
2.1. Or+anizarea pro+ramului de 0inetoterapie %n a$eciunile traumatice /i ortopedice ale
aparatului locomotor.............................................................................................................. 2"
2.1.1. 1arametri +enerali..................................................................................................... 2"
2in punct de vedere al di$erenierilor dup tipul de intervenie practicat3 bolnavii se pot
%mpri3 %n mare3 %n urmtoarele patru +rupe 4 ...................................................................2!
5 bolnavi supu/i unor intervenii care nu au necesitat osteosinteze 6 ................................2!
5 bolnavi cu osteosinteze stabile care nu impun imobilizare postoperatorie %n aparat +ipsat6
............................................................................................................................................ 2!
5 bolnavi cu osteosinteze relative sau osteoplastii lar+i3 care impun imobilizarea
postoperatorie %n aparate +ipsate pe perioade de timp di$erite 6 .......................................2!
5 bolnavi cu artrodeze 7intervenii care urmresc $i8area de$initiv a unei articulaii9. ...2!
1entru primele dou cate+orii de bolnavi3 etapele de recuperare mai sus prezentate
rm&n3 %n ma:oritatea cazurilor3 valabile. 1entru celelalte dou cate+orii %ns3 etapele se
prelun+esc $ortuit3 datorit imobilizrii3 at&t c&t este necesar3 /i se insist asupra
+imnasticii +enerale /i respiratorii. ..................................................................................... 2!
;n cazul %n care %n cursul evoluiei postoperatorii apar unele complicaii3 $ie locale
7emartroze3 ematoame3 in$ecii3 necroze /i deiscene ale pl+ii3 $lebotromboze etc.93 $ie
+enerale 7stri $ebrile3 complicaii pulmonare3 urinare3 di+estive3 cardiovasculare etc.93
etapele se modi$ic %n raport cu +ravitatea complicaiei. ...................................................2!
2.2. Caracteristici +enerale ale /edinei de tratament 0inetoterapeutic ...............................2!
2urata unei /edine de 0inetoterapie este de '-<', minute3 dintre care 4 1- minute
%nclzire3 2-<2, minute partea $undamental /i 1- minute %nceiere. ................................2!
"
(utor4 Lector univ. drd. Gabriela Raveica
1ro+ramele au un caracter individual /i cuprind e8erciii adaptate $iecrui caz %n parte3
con$orm antecedentelor de$icientului3 strii lui +enerale /i locale3 evoluiei probabile /i
scopului social urmrit. .......................................................................................................... 2!
1ro+ramele trebuie presrate cu numeroase e8erciii respiratorii3 care antreneaz
participarea ampl a %ntre+ului tren superior3 e8piraiile $c&ndu5se cu $or /i z+omot.
=lementele e8erciiilor respiratorii reprezint pauze care asi+ur un e$ect ma8imal3 deoarece3
$iind e8erciii simetrice3 devin $orme de >repaus activ? 7Secenov9. ........................................2!
2at $iind comple8itatea pro+ramelor individuale /i necesarul de timp de lucru cu $iecare
caz3 un 0inetoterapeut nu poate lucra cu mai mult de 1-<12 bolnavi %n cadrul pro+ramului
su zilnic de munc. 1rezena unui numr mai mare de bolnavi atra+e o scdere at&t a
calitii actelor de recuperare3 c&t /i a timpului alocat $iecrui caz. .....................................2!
*=S*@RAB= FUCCDAOC(B= ................................................................................................... 2!
Rezultatele pro+ramelor de recuperare se testeaz sptm&nal3 prin metode de e8plorare /i
evaluare proprii 0inetoterapiei sau complementare. Cele mai accesibile unui 0inetoterapeut
sunt metodele bilanului articular /i bilanului muscular. ;n $uncie de natura leziunii3 de
dia+nosticul $uncional /i de reinseria socio5pro$esional urmrit3 se impune3 de cele mai
multe ori utilizarea /i altor metode3 precum /i a testrii +lobale a se+mentului a$ectat %n
cadrul unor +esturi caracteristice pro$esiunii sau ocupaiilor pacientului. .............................2)
2e $oarte mare importan pentru recuperare este /i reantrenarea bolnavului la e$ort3
realizat spre $inalul perioadei de recuperare. 2e e8emplu3 bolnavul este supus unei probe
contracronometru3 care const %n parcur+erea unui traseu $i83 cu o serie de obstacole pe
parcurs. Ba comanda 0inetoterapeutului3 care %ncepe s cronometreze3 bolnavul se scoal din
pat3 %mbrac alatul3 %ncal papucii3 descide u/a salonului3 iese pe culoar3 aprinde lumina3
descide $ereastra3 urc /i coboar c&teva trepte3 $ace slalom printre c&teva scaune a/ezate
%n /ir3 se a/eaz pe ultimul scaun3 st 2 secunde3 se ridic3 ocole/te o mas3 revine spre salon
%nciz&nd $ereastra /i stin+&nd lumina3 descide u/a salonului3 scoate alatul3 las papucii /i
se culc %n pat. ..................................................................................................................... 2)
*raseul rm&n&nd identic3 timpul necesar pentru a se realiza toate aceste mi/cri abituale
reprezint un test care3 obiectiveaz sptm&n3 de sptm&n3 pro+resele bolnavului.......2)
2.". 1rincipii ale aplicrii e8erciiului $izic terapeutic..............................................................2)
Unitatea de curs ". ($eciuni traumatice /i ortopedice ale coloanei vertebrale........................""
Scopul unitii de curs........................................................................................................... ""
Obiectivele operaionale........................................................................................................ ""
Cuprinsul unitii de curs....................................................................................................... ""
".1. Fracturile coloanei vertebrale ......................................................................................... ""
".1.1. *raumatismele coloanei cervicale.............................................................................""
".1.2. Fracturile /i lu8atiile coloanei dorsale si lombare......................................................'2
".1.". Fracturile pe teren patolo+ic ale raisului dorso5lombar............................................'.
".2. 1rincipii ale tratamentului 0inetoterapeutic %n a$eciunile traumatice ale coloanei
vertebrale............................................................................................................................... '.
".2.1. *ratamentul 0inetoterapeutic al traumatismelor coloanei vertebrale cervicale $r
leziuni neurolo+ice............................................................................................................... '.
".2.2. *ratamentul 0inetoterapeutic %n sindromul al+o5$uncional cervical in$erior 7C"5C!9 ,2
".2.". *ratamentul 0inetoterapeutic /i recuperarea medical a traumatismelor vertebrale 62
Unitatea de curs '. ($eciuni traumatice /i ortopedice ale centurii scapulare...........................6,
Scopul unitii de curs........................................................................................................... 6,
Obiectivele operaionale........................................................................................................ 6,
Cuprinsul unitii de curs....................................................................................................... 6,
'.1. #ecanisme de producere a traumatismelor centurii scapulare........................................6,
'.2. Fracturile omoplatului...................................................................................................... 66
'.". Fracturile claviculei.......................................................................................................... 6!
'.".1. Complicaii................................................................................................................. 6)
'.".2. =8aminarea clinico5 radiolo+ic.................................................................................6)
'.".". *ratamentul ortopedico5cirur+ical al $racturilor de omoplat /i clavicul..................6.
'.".'. 1araliziile posttraumatice ale ple8ului braial............................................................!-
'.'. Bu8aia acromio5clavicular............................................................................................. !"
Fi+ 2.. (natomia aparatului capsuloli+amentar al articulaiei...............................................!,
acromioclaviculare................................................................................................................. !,
'.'.1. #ecanismul de producere.......................................................................................... !,
'.,. Bu8aiile umrului............................................................................................................ !,
'.,.1. #ecanismul de producere.......................................................................................... !,
'.,.2. *abloul clinic.............................................................................................................. !6
'.,.". Complicaii................................................................................................................. !!
'
Kinetoterapia n afeciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor I
'.,.'. *ratamentul ortopedico5cirur+ical al lu8aiilor de umr...........................................!)
'.,.,. Bu8aia recidivant de umr......................................................................................)1
'.6. Fracturile e8tremitii superioare a umerusului.............................................................)"
'.6.1. Clasi$icarea $racturilor e8tremitii superioare a umerusului...................................)'
'.6.2. =8aminarea clinico5radiolo+ic..................................................................................)6
'.6.". Complicaii ................................................................................................................ )6
1ot $i cutanate3 musculare3 nervoase sau vasculare4 tendonul lun+ al bicepsului poate $i
dilacerat sau %ncarcerat %n $ocar3 iar ple8ul braial sau nervul circum$le8 pot $i lezate la
nivelul colului cirur+ical..................................................................................................... )6
'.6.'. =voluie..................................................................................................................... )6
'.6.,. *ratamentul ortopedico5cirur+ical...........................................................................)6
'.!. Fracturile dia$izei umerale.............................................................................................)!
'.!.1. #ecanisme de producere..........................................................................................))
'.!.2. Complicaii................................................................................................................. ))
Complicaiile locale sunt reprezentate de4 lezarea nervului radial 71-52-E din cazuri93
leziuni vasculare 7152E din cazuri9 /i desciderea $ocarului 763,51-E din cazuri93 ultima
$iind datorat unui /oc direct violent. C&nd braul este prins de o pres %n rotaie 7val93
mecanismul de elon+aie poate determina o lezare +lobal a ple8ului braial....................))
'.!.". =8amenul clinic ......................................................................................................... ))
=videniaz o durere %n punct $i8 cu de$ormare /i mobilitate anormal la nivelul dia$izei. .))
=l se va concentra de la %nceput pe cutarea complicaiilor cutanate3 vasculare /i nervoase
7motorii /i senzitive9............................................................................................................ ))
'.!.'. *ratamentul ortopedico5cirur+ical...........................................................................))
a9 *ratamentul ortopedic.................................................................................................... ))
Fine condus asi+ur consolidarea %n 65) sptm&ni3 $r riscuri3 cu recuperare $uncional
complet a articulaiilor vecine. ......................................................................................... ))
'.). 1rincipii ale tratamentului 0inetoterapeutic %n traumatismele centurii scapulare............).
'.).1. =8aminarea clinicoG$uncional a umrului traumatic................................................).
'.).2. 1rincipii +enerale ale tratamentului 0inetoterapeutic %n traumatismele umrului......!
'.).". *ratamentul 0inetoterapeutic %n sindroamele al+o5$uncionale ale umrului...........1-1
'.).'. *ratamentul 0inetoterapeutic %n lu8aiile umrului..................................................1-6
,
(utor4 Lector univ. drd. Gabriela Raveica
Unitatea de curs 1. Generaliti
Scopul unitii de curs
Prezentarea principiilor generale de la care pornete orice tratament, medical sau kinetoterapeutic,
n afeciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor.
Oiecti!ele operaionale
". #onturarea conte$tului iomecanic
%. Prezentarea tratamentului fracturilor
#uprinsul unitii de curs
&feciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor se trateaz, din punct de !edere medical,
utiliz'nd metode care se azeaz n principal pe imoilizarea segmentului afectat prin diferite
mi(loace, pentru fa!orizarea reparrii locale a esutului.
1.1. Rezistena mecanic a osului
)ezistena mecanic a osului
Studii de traciune
)ezistena mecanic a osului depinde de inter!alul de timp c't acioneaz solicitarea asupra sa.
Studiile au artat c este necesar mai mult energie pentru a rupe rapid un os dec't pentru a-l rupe
lent. *e asemenea, osul nu are aceeai rezisten n diferitele direcii ale spaiului. +l este mai
rezistent la compresiunea longitudinal dec't la compresiunea n sens trans!ersal sau tangenial.
Studii de torsiune
*iafiza, care are forma unui cilindru gol pe dinuntru, este forma geometric cea mai rezistent
pentru un minimum de material. Se poate oser!a astfel lrgirea canalului medular la !'rstnici,
datorit rarefaciei osoase prin osteoporoza senil, adaptarea natural fc'ndu-se prin ndeprtarea
materialului din a$ul osos, ceea ce conser! o rezisten satisfctoare a acestuia.
)ezistena osoas la ooseal
,olff i #ulman au oser!at c organizarea tra!eelor colului femural urmrete traiectoria
solicitrilor principale. +i au artat c osul este supus n mod normal unor solicitri sau
microdeformri fiziologice. *ac osul este suprasolicitat, se !a adapta p'n ntr-un anumit punct,
apoi se !a necroza. *in contr, dac este solicitat insuficient, osul !a de!eni mai fragil- acest
fenomen este cunoscut su numele de .stress s/ielding0 i apare n cazul protezelor rigide, n zona
de contact a protezei cu osul.
*ac ni!elul solicitrilor depete pragul admisiil, se pot produce fracturi de ooseal, a cror
patogenie asociaz factori mecanici i isc/emici.
6
Kinetoterapia n afeciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor I
1reuie notat i faptul c osul este sensiil la efectele solicitrilor legate de e$istena unui defect,
aa cum se nt'mpl n cazul gurilor produse de uruurile de osteosintez, c'nd dup alaia plcii
e$ist n primele luni o fragilizare osoas, care poate duce la ruperea osului la acest ni!el.
1.2. Forele suportate de scheletul osos
#ontrar unei idei generale, eforturile suportate de os sunt mai str'ns legate de eforturile musculare
sau de deplasrile articulare, dec't de efectele gra!itaiei. *e asemenea, un rol important asupra
sc/eletului l (oac impactul i acceleraiile.
)olul contraciilor musculare este de a prote(a osul de socul sau impactul legat de deplasare sau de
gra!itaie. +ste ine cunoscut faptul ca oferul care !ede ca accidentul se !a produce este mai
prote(at de consecinele traumatismului dec't pasagerii, care sunt rela$ai i nu au timp s
reacioneze.
*ac masa muscular a unui indi!id se diminu sau dac nu are loc contracia muscular datorit
lipsei de !igilen, riscul fracturar !a crete considerail.
1.3. Modificrile mecanice osoase datorate procesului de mbtrnire
2mtr'nirea este acompaniat de multiple anomalii, printre care tendina apariiei fracturilor
datorit fragilizrii osului.
3odificrile rezistenei osului la !'rstnici
3a(oritatea autorilor au demonstrat c osul de!ine mai puin rezistent i mai puin deformail la
!rstnici.
Osul spongios i cel cortical nu e!olueaz la fel n funcie de !'rsta. &stfel, rezistena mecanic a
osului spongios este afectat mai mult de procesul de mtr'nire, fapt e$plicail prin diferenele de
ar/itectur ntre aceste dou tipuri de structuri osoase.
3odificrile organizrii osoase la !'rstnici
Odat cu naintarea n !'rst, osul sufer modificri geometrice, reprezentate de creterea
diametrului cortical i a celui endosteal, ceea ce duce la e$pansiunea gloal a diafizei i a canalului
medular. &stfel, redistriuirea geometric a osului este o metod e$celent de a camufla i de a
atenua diminuarea gloal a cantitii i calitii osului, odat cu mtr'nirea. &stfel, a!ansarea n
!'rst antreneaz modificri ale rezistenei mecanice a osului, dar rarefierea osoas mai pronunat
la ni!elul osului spongios i la femei e$plic creterea frec!enei fracturilor.
&lte modificri caracteristice !'rstnicului
O alt modificare caracteristic !'rstnicului este diminuarea sau pierderea !igilentei, care prin
asena contraciei musculare n timpul cderii conduce la apariia de fracturi n cazul unor
!
(utor4 Lector univ. drd. Gabriela Raveica
traumatisme minime. *e asemenea, dezec/ilirrile sunt frec!ente, ca i tulurrile de !edere i de
auz, care reprezint factori agra!ani.
1.4. Aplicaii n tratamentul fracturilor
1.4.1. Tratamentul ortopedic
Principiul tratamentului ortopedic prin contenie gipsat sau traciune-suspensie conine dou
noiuni elementare4 nu este necesar oinerea unei imoilizri complete pentru ca fractura s
consolideze i utilizeaz structurile adiacente fracturii 5muc/i,
apone!roze, articulaii supra- i suiacente6 pentru a oine
contenia.
1.4.2. Tratamentul chirurgical
Osteosinteza are rolul de a restaili o anatomie normal i o fi$are
suficient de stail pentru a permite moilizarea rapid a
memrului fracturat.
uruburile pot fi utilizate singure sau pot fi complementare unei
plci, fiind mi(locul de osteosintez cel mai utilizat. *up alaia
unui suru, apar condiiile mecanice ale unui defect de material,
e$ist'nd un risc de fracturare ma(or la ni!elul orificiului uruului
e$tras. &cest efect dispare n timp 5apro$imati! 7 sptm'ni6,
deoarece orificiul !a fi acoperit de esut osos imatur, care se !a
remodela ulterior n os matur.
Fig!" Ti#a GR$%%&'(&M)F
)lcile
Scopul osteosintezei cu plac este de a oine un monta( suficient de solid pentru a permite o
moilizare imediat a memrului. &cesta este cazul fracturilor trans!ersale tratate prin osteosinteza
cu plac cu autocompresiune.
2n cazul fracturilor cominuti!e, e$ist riscul deteriorrii monta(ului, deoarece cominuia scade
stailitatea acestuia.
Prezenta unui defect osos ntre cele dou fragmente de fractur are un rol nefa!orail, deoarece prin
solicitrile mecanice care apar, duce la ruptura plcii.
8nii autori 53o9en, 1onino, ,oo6 au studiat fenomenul de remodela( al osului su plac,
caracterizat de prezena unei osteopenii i a unei fragilizri osoase, care poate e$plica apariia
fracturilor dup alaia plcii. &ceste constatri e$plic de ce osteosinteza cu plac nu este
)
Kinetoterapia n afeciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor I
recomandat dec't n cazul n care nu putem utiliza un alt sistem sau n cazul fracturilor cu
localizare periepifizar sau intraarticular, c'nd placa are un rol de suport al reconstituirii anatomice
a osului.
2n ultimii ani s-au fcut numeroase tentati!e de a diminua rigiditatea plcilor i de a e!ita
osteopenia prezent su plac. &stfel s-au produs plci din caron-epo$i, cu o rezistena insuficient
la eforturi 5i deci risc de fractur6 i plci din produse iodegradaile 5acid poliglicolic6 cu acelai
risc de fractur, dar cu a!anta(ul c nu mai este necesar o reinter!enie pentru a le ndeprta.
Ti#ele
Principiul ti(ei centromedulare este de a utiliza canalul medular ca!itar pentru a o introduce si a
asigura rigiditatea osului fracturat p'n la consolidare. :racturile cominuti!e i fracturile situate la
e$tremitile diafizei nu permit oinerea unei contenii mecanice satisfctoare.
1i(a centromedular za!or't 5Fig "6, folosit pentru prima data de coala din Strassourg, este
perforat la cele doua e$tremiti i 7-; uruuri sunt introduse trans!ersal n os si n orificiile ti(ei.
&ceasta metod de z!or're poate fi aplicat i fracturilor instaile, metafizare comple$e. )iscurile
de pseudartroz legate de meninerea unei distane interfragmentare pot fi e!itate prin dinamizarea
focarului dup %-< luni. *inamizarea presupune scoaterea uruurilor inferioare sau superioare, care
realizeaz loca(ul 5n funcie de localizarea fracturii6, ceea ce permite
compresiunea focarului de fractur i fa!orizeaz corticalizarea calusului.
Introducerea ti(ei centromedulare distruge mdu!a osoas i deci o parte
din !ascularizaia cortical. *up c'te!a zile apare o neo!ascularizaie
cortical, care acoper aceast pierdere iniial.
&sena aordului direct al focarului de fractur (oac un rol important
deoarece se e!it deperiostarea i deci de!italizarea fragmentelor, ca i
riscul de infecie.
Fig!* Fi+atorul e+tern
Osteosinteza cu ti(e elastic centromedular realizeaz alinierea focarului de fractur, fr a asigura
un control strict al micrilor la ni!elul focarului. &cest tip de osteosintez este folosit n
localizrile epifizare ale fracturilor sau la copii, c'nd treuie e!itat lezarea cartila(ului de cretere.
Fi+atoarele e+terne constituie un mi(loc de osteosintez care e!it punerea n contact a focarului
de fractur cu un material, stailizarea realiz'ndu-se la distana de focar. &cest sistem se folosete
.
(utor4 Lector univ. drd. Gabriela Raveica
c'nd riscul infecios este mare, ca n fracturile desc/ise prezentate tardi!, fracturile desc/ise a cror
nc/idere este greu de realizat sau n relurile dup infecii osoase.
Ponta(ul focarului de fractur este oinut prin montarea uneia sau mai multor are longitudinale n
a$ul segmentului osos care unesc dou sau mai multe grupe de fise inserate n os, de o parte i de
alta a fracturii 5Fig! *6.
+$ist dou tipuri de fi$atoare4 rigide, care folosesc
fie i un tutore e$tern 5modelul Ort/ofi$6 i fi$atoare
circulare elastice 5tip Ilizaro!6.
:i$atorul e$tern e!it infecia prin asena desc/iderii
focarului de fractur i prin asena unui material strin
n contact cu focarul.
:i$atorul e$tern are deza!anta(ul c uneori las un
spaiu interfragmentar, ceea ce poate duce la nt'rzieri
n consolidare. &cest incon!enient poate fi e!itat prin
dinamizarea focarului datorita utilizrii arelor
telescopice, ca in cazul fi$atorului tip Ort/ofi$.
:i$atorul e$tern Ilizaro! 5Fig ,6 se azeaz pe o
concepie gloal iologic i mecanic a fi$rii
e$terne. +l utilizeaz roe suiri transfi$iante
meninute cu a(utorul unor cercuri rigide, care la r'ndul
lor sunt unite ntre ele prin ti(e longitudinale. &cest
sistem permite ncrcarea imediat a memrului, care
este de altfel recomandail pentru ameliorarea i
accelerarea consolidrii.
Fig!, - Fi+atorul .lizaro/
*e asemenea, fi$atorul permite i alungirea memrelor, corectarea a$elor memrelor, precum i
corecia deformrilor la ni!elul cartila(ului de cretere. Ilizaro! a artat c este posiil sa efectum o
traciune asupra unui calus n formare, care se poate alungi i consolida n acelai timp.
1.5. :ormarea calusului
1.5.1. Consolidarea osului cortical
Parcurge mai multe etape.
1-
Kinetoterapia n afeciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor I
"!0!"!"! )erioada de unire
Fracturile 1i consecinele lor precoce
1raumatismul pro!oac o s'ngerare a e$tremitilor fracturate i a prilor moi ncon(urtoare.
#/eagul sang!in format rapid iniiaz o reacie inflamatorie acut, cu apariia e$sudatului plasmatic
i leucocitar. =istiocitele i mastocitele apar n primele ore i realizeaz un proces de fagocitoz a
resturilor celulare.
)roliferarea celular
*eutul sau are loc la apro$imati! > ore dup traumatism i atinge un ma$imum la %7 de ore,
interes'nd at't periostul, c't i esuturile periferice.
Proliferarea !aselor periosoase formeaz !ascularizaia e$traosoas, responsail de restailirea
continuitii !asculare, ntrerupt de energia impactului i de deplasarea fragmentelor.
:irolatii, lipolatii i sustana fundamental formeaz noul esut con(uncti!, osteolatii i
condrolatii formeaz matricea osoas i cartilaginoas, iar celulele mastocitare i leucocitele sunt
prezente, form'nd suportul acestui proces.
2n acest stadiu, e$tremitile osoase nu particip la proces, deoarece osul este mort, fapt confirmat i
de lacunele osteocitare prezente. ?ecroza osoas !a fi in!adat ulterior de lizozomii
polimorfonuclearelor.
Calusul moale
#elulele precursoare sensiilizate i factorii mediatori locali induc producerea noilor celule care se
!or diferenia i !or forma noile !ase sang!ine, firolatii, sustana fundamentala i celulele de
susinere, apar'nd un esut de granulaie moale, dispus n spaiul interfragmentar.
8lterior, osteolatii !or elaora o matrice organic numit sustant osteoid, care conine fire de
colagen dispuse neregulat. *e asemenea, procesul de mineralizare al matricei organice se afla tot
su controlul osteolatilor.
&cest esut se numete calus primar si el !a crete progresi! n direcia focarului de fractur, cele
doua fragmente unindu-se pentru a asigura o stailitate temporar.
#alusul moale poate fi !izualizat pe radiografie n a treia sptm'n de la traumatism, prezent'ndu-
se ca un inel care ncon(oar fiecare fragment fracturar. :rec!ent are forma de moned, cu septuri
firoase ce con!erg n mi(locul spaiului fracturar.
Calusul dur se formeaza prin mineralizarea complet a calusului moale. Procesul este mai lent la
aduli i n cazul osului cortical. )adiografia arat o cretere progresi! a densitii spaiului
interfragmentar.
11
(utor4 Lector univ. drd. Gabriela Raveica
"!0!"!*! )erioada de remodelare
O dat ce unirea celor dou fragmente s-a finalizat, osul neoformat treuie s-i adapteze structura
pentru noua sa funcie.
1ransformarea osului imatur n os lamelar cu structur spaial se produce n condiii de ncrcare
funcional, care asigur orientarea corect n spaiu a firelor de colagen.
)emodelarea cuprinde un proces simultan de resorie osteoclastic i de alipire osteolastic,
acompaniat de neoformare !ascular.
)erioada de modelare dureaz p'n ce osul i recapat forma sa original, dinaintea fracturii, prin
resoria calusului e$tern. &cest proces este lent, dureaz c'i!a ani i este ntotdeauna incomplet la
aduli.
1.5.2. Consolidarea osului spongios
"!0!*!"! )erioada de unire
Proliferarea celulelor care ocup spaiile intertraeculare este mai pronunat n prezena mdu!ei
osoase /ematopoetice din osul spongios, unirea fragmentelor osoase produc'ndu-se precoce.
)erioada de remodela#
:racturile osului spongios se consolideaz mai rapid dec't cele ale osului cortical. )emodela(ul
conduce la reapariia dispoziiei normale a tra!eelor osoase.
"!0!*!*! Rolul diferitelor structuri n formarea calusului
Rolul periostului
Periostul are o capacitate osteogenic dependent de conser!area !ascularizaiei sale, de
pro$imitatea unui os !iail i de posiilitile sale de interaciune cu o suprafa recepti!.
Rolul endostului
+ndostul este o memran care tapiseaz faa intern a corticalei osoase, compus din osteolati cu
rol n osteogenez.
Rolul mdu/ei osoase
+ste ine cunoscut faptul c celulele mdu!ei osoase sunt osteoformatoare, c/iar dac acestea sunt
transplantate.
Rolul e+tremitilor fracturare
+$tremitile fracturare se necrozeaz, gradul necrozei depinz'nd de deplasarea iniial. #u toate
acestea, e$tremitile (oac un rol poziti!, prin stailizarea temporar pe care o antreneaz.
Celulele osteoformatoare sunt produse prin stimularea potenialului osteogenic al periostului,
endostului i a celulelor mdu!ei osoase i prin apariia celulelor osteoformatoare pornind de la
celula de origine firolastic.
12
Kinetoterapia n afeciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor I
Modificri /asculare
In cazul unei fracturi, apare o !asoconstricie care permite /emostaza spontan a !aselor. Odat cu
nceperea fazei de organizare a c/eagului, apare o !asodilataie i o multiplicare a capilarelor care
in!adeaz progresi! esutul neoformat. =iper!ascularizaia local fa!orizeaz proliferarea celular
i formarea osului.
Metabolismul calusului
&u fost puse in e!iden numeroase enzime care inter!in n formarea calusului4 glicogenaze,
citocromo$idaze, /idrolaze, glicogensintetaze.
2iochimia calusului
#a i osul, calusul conine, n proporii !ariaile, proteoglicani, colagen, sustane minerale i ap.
1.6. Factori care influeneaz consolidarea fracturilor
Factori circulatori
&nemia nsoit de /ipo!olemie antreneaz o diminuare a elasticitii osului i o nt'rziere n
consolidare, acelasi efect a!'ndu-l i /ipo$ia cronic.
Factori hormonali
=ormonii care stimuleaz consolidarea sunt reprezentai de /ormonul de cretere /ipofizar 5@=6 i
tiro$ina, iar &#1=-ul are efecte in!erse.
Factori nutriionali
O alimentaie cu un coninut normal n !itamina # 5necesar sintezei colagenului6, calciu i
!itamina * poate rspunde necesitilor metaolice ale osului fracturat.
Factori mecanici
+fectele imoilizarii asupra masei osoase
Imoilizarea pro!oac o pierdere osoas cu at't mai important cu c't osul este situat mai distal.
+fectele imoilizrii depind de !'rsta pacientului i de natura osului fracturat 5compact sau
spongios6. Oser!aiile clinice confirm e$istenta osteoporozei de neutilizare, fiind ine cunoscut
pierderea masei osoase dup o imoilizare gipsat prelungit, ca i reconstituirea incomplet a
masei osului dup o neutilizare prelungit.
3oilizarea intempesti! mpiedic consolidarea, compresiunea interfragmentar cresc'nd
stailitatea, dar nu i osteogeneza.
1.6.1. Concepii actuale pri/ind consolidarea fracturilor
%timulul iniiator
:ormarea esutului de granulaie, a calusului i deutul acti!itii de remodela(-modela( necesit
acti!area celulelor precursoare, care duce la apariia, diferenierea i organizarea acestor noi
1"
(utor4 Lector univ. drd. Gabriela Raveica
populaii celulare. 2n esen, aceste mecanisme de acti!are-difereniere-organizare controleaz
localizarea, data de apariie, cantitatea, !iteza i durata consolidrii.
:actorul ioc/imic care induce apariia celulelor osteoformatoare este denumit 0proteina osoasa
morfogenetic0 5A3P-one morp/ogenetic protein6.
Su influenta acestui factor are loc diferenierea citospecific, care cuprinde 7 etape4
acti!area si proliferarea celulei mezenc/imatoase care pro!ine din esutul
peri!ascular,
formarea cartila(ului,
formarea osului primiti! i
formarea osului lamelar.
"!3!"!"! $riginea celulelor care formeaz calusul
Originea osteolatilor
#onform ipotezelor actuale, celulele liniilor osteogenice, care regrupeaz osteolatii i
condrolatii, deri! dintr-o celul surs a stromei medulare.
Originea osteoclastelor
Osteoclastele pro!in dintr-o celula mezenc/imatoas, a!'nd un rol acti! n remodela(ul osos
adaptati!.
*ac periostul este intact, poriunea sa profund se di!ide, form'nd osteolati i osteocite, cu
apariia rapid a unui calus solid. &ceste cazuri rare apar n fracturile cu deplasare mic sau la copii.
*aca periostul este ntrerupt, e$ist dou fronturi periferice ale calusului, care se apropie si se unesc
progresi!.
"!3!"!*! Consolidarea n cazul tratamentului chirurgical
)educerea c/irurgical i fi$area intern nu accelereaz consolidarea, dar pre!in formarea unui
calus !icios i permit o moilizare precoce a articulaiilor adiacente.
Osul spongios este cel mai !aloros stimulator al osteogenezei, grefoanele spongioase fa!oriz'nd
consolidarea fracturilor. *e asemenea, elementele celulare transplantate mpreun cu osul sunt la fel
de importante n acest proces.
Concluzie
#onsolidarea osului este format dintr-un lan de procese iologice ce includ factori de cretere,
sustane inductoare, /ormoni, fenomene !asculare, dar si procese mecanice reprezentate de
solicitri ale osului in ncrcare sau n timpul utilizrii memrului.
1.7. Fracturile diafizare ale adultului
*iafiza oaselor lungi corespunde poriunii mi(locii, situat ntre cele dou e$tremiti epifizare.
1'
Kinetoterapia n afeciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor I
O seciune trans!ersal a a$ului diafizar ne permite s oser!m c diametrul diafizei nu este
constant, canalul medular lrgindu-se progresi! ctre e$tremiti. #analul medular diafizar nu
conine mdu! osoas /ematopoetic 5localizat la ni!elul epifizelor6, ci mdu! osoas gras i
!ase de origine medular.
Osul cortical urmeaz o e!oluie diferit n cursul !ieii indi!idului. &stfel, mtr'nirea antreneaz
o resorie progresi! fiziologic a corticalei. &ceast diminuare a grosimii corticalelor apare i n
cazuri patologice, ca de e$emplu n timpul imoilizrilor prelungite care duc la apariia
osteoporozei de imoilizare, mult mai accentuat n cazul osului spongios faa de osul cortical.
Bascularizaia osului diafizar are origine dul4 !ascularizaia endosteal este format din artera i
!ena medular central situat la ni!elul mdu!ei grase diafizare i !ascularizaia periostal,
compus din !asele nutriti!e i !asele interfasciculare ale muc/ilor care se inser pe diafiz.
&ceste dou sisteme !asculare sunt anastomozate prin intermediul reelei capilare intracorticale,
care (oac un rol primordial, deoarece lezarea unuia dintre sistemele de nutriie nu pro!oac necroza
osoas, pentru c aportul sang!in este preluat de sistemul complementar.
)roprieti mecanice ale prilor moi peridiafizare
+fectul forelor care acioneaz asupra osului este atenuat n permanena de ctre sistemul muscular,
cu rol protector, contracia muscular permi'nd osului s reziste la anumite tipuri de solicitri.
Perturarea acestui ec/iliru de fore ale sistemului osteomuscular e$plic apariia fracturilor de
ooseal n cazul /ipotoniei musculare sau a fracturilor prin smulgere datorate unei contracii
musculare e$cesi!e.
*e gradul lezrii prilor moi n cadrul traumatismului depinde i consolidarea fracturilor. &stfel,
leziunile ntinse cutanate, contuziile puternice cu decolri musculare sau cutanate, leziunile
!asculare sau ner!oase asociate sunt complicaii de temut, care duc la nt'rzieri n consolidare,
ntunec'nd prognosticul funcional i !indecarea.
*in punct de !edere microscopic, osul cortical este alctuit din osteoane 5sisteme /a!ersiene6
formate din 7-%C lamele osoase concentrice. Damela conine sustana fundamental calcificat
5apatita6, un numr considerail de firile de colagen cu structura tuular i celule osoase
5osteocite6 anastomozate ntre ele.
)roprietile mecanice ale diafizei
3acroscopic, diafizele au o structur tuular, care le confer o rezisten crescut la fle$ie i
torsiune.
Osul este un material anizotrop, adic este mai rezistent la forele de compresiune dec't la cele de
traciune i !'scoelastic, fiind mai rezistent la eforturi rapide dec't la eforturi lente.
3icroscopic, structura osului cortical e$plic comportamentul su mecanic, deoarece compusul
mineral 5apatita6 este responsail de rezistena la compresiune, iar compusul organic 5colagenul6 de
rezistena la traciune.
1,
(utor4 Lector univ. drd. Gabriela Raveica
1.7.1. Clasificarea fracturilor
"!4!"!"! Traumatismele mecanice
:racturile se pot produce dac fora aplicat asupra osului este !iolent i unic sau dac aceast
for este mai sla i se repet n timp.
3ecanismul de producere al fracturilor poate fi direct, c'nd fractura se produce la locul de impact
5de e$emplu un oc !iolent sau o stri!ire6 sau indirect, c'nd fractura apare la distan de zona de
impact.
Mecanisme elementare
#ompresiunea este frec!ena i presupune e$istena a dou fore de sens contrar, aplicate
perpendicular pe a$ul longitudinal al diafizei.
1raciunea este rar int'lnit, forele acioneaz n a$ul diafizei dar di!ergent ctre cele dou epifize,
realiz'nd iniial o alungire a osului, apoi ruptura sa.
:le$ia este mecanismul cel mai frec!ent nt'lnit, realiz'nd o deformare a diafizei prin aplicarea unei
fore perpendiculare pe a$ul longitudinal. *eformarea produs creeaz o ncurare a diafizei.
#orticala de pe faa con!e$a este solicitat n traciune, iar cea de pe faa conca! n compresiune.
:orfecarea este produs de un cuplu de dou fore care acioneaz n planuri paralele i
perpendiculare pe a$ul diafizar, a!'nd direcii opuse. +ste un mecanism rar nt'lnit.
1orsiunea este frec!ent i este reprezentat de un cuplu de dou fore circulare 5rotatorii6 opuse,
care acioneaz n planuri paralele i perpendiculare pe a$ul diafizei.
Mecanisme asociate
3ecanismele elementare descrise anterior se comin n cele mai
multe cazuri i realizeaz o di!ersitate de leziuni comple$e
diafizare. +$ist ntotdeauna o relaie de proporionalitate ntre
comple$itatea fracturii i cea a mecanismului de producere.
Alte tipuri de traumatisme
:racturile diafizare pot apare i in cazul contraciilor musculare
puternice din tetanos, epilepsie, electrooc sau n cazul iradierii, prin
fragilizarea osoas datorat mielosclerozei sau necrozei osoase.
Fig! 5! Fracturile complete
Tipuri de fracturi diafizare
16
Kinetoterapia n afeciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor I
a6 Fracturile incomplete sunt rare la adult si sunt reprezentate de fracturile de ooseal dup
eforturi fizice repetate sau pe un teren osteoporotic, prin fragilizarea progresi! a corticalei 5de
e$emplu, fractura de col a metatarsianului II apare n timpul marurilor prelungite6.
b6 Fracturi complete 5Fig 56
c6 Fracturi simple
:racturile trans!ersale au un traiect de fractura trans!ersal, mai mult sau mai puin perpendicular pe
a$ul diafizar, fiind relati! staile din punct de !edere al celor dou fragmente osoase. 3emrana
interosoas de la ni!elul anteraului sau gamei este ntotdeauna rupt n acest tip de fractur, ceea
ce face ca fracturile trans!ersale s fie instaile din punct de !edere ligamentar.
:racturile n K apar n cazul traumatismelor care acioneaz perpendicular pe diafiz i realizeaz
un traiect primiti! trans!ersal care ulterior !a de!eni di!ergent i !a detaa un al treilea fragment
osos, de forma triung/iulara.
:racturile olice au un traiect de fractur nclinat fa de orizontal.
:racturile spiroide sunt produse printr-un mecanism de torsiune, produc'nd un traiect de fractura
/elicoidal 5spiralat6.
d6 Fracturile comple+e izoleaz un segment intermediar ntre cele dou traiecte de fractur, care
pot fi olice sau trans!ersale.
e6 Fracturile cominuti/e cuprind toat circumferina osoas i sunt deoseit de instaile.
Tipuri de deplasri
a6 Absena deplasrii presupune un mecanism lezional cu o energie cinetic mic, dar deplasarea
secundar ulterioar a fragmentelor nu poate fi e$clus n acest caz.
Fig!0 Tipuri de deplasri
1!
(utor4 Lector univ. drd. Gabriela Raveica
b6 7eplasrile elementare 5Fig! 06 pot apare n a$ul trans!ersal prin angulaie sau translocaie i n
a$ul longitudinal, prin scurtare, nclecare sau rotaie.
%tabilitatea fracturilor depinde de prezenta memranei interosoase. &stfel, o fractura trans!ersal
a celor dou oase ale gamei, n care memrana interosoas este rupt, este instail, put'ndu-se
deplasa secundar, pe c'nd o fractur spiroid a acelorai dou oase, n care memrana interosoas
este intact, poate fi redus manual si stailizat.
7iagnosticul clinic
Inspecia arat deformarea caracteristic fiecrui tip de fractur, care poate fi mascat de prezena
edemului. +c/imozele sau flictenele cutanate pot apare mai tardi!.
Palparea nu !a consta din cutarea moilitii anormale sau a crepitaiilor osoase deoarece aceste
mane!re sunt deoseit de dureroase i pot deteriora structurile anatomice.
Scopurile e$amenului clinic
+$amenul clinic !a depista si prezena zonelor de contuzie cutanat, care pot e!olua ctre necroz.
#ompresia cutanat treuie e!itat prin reducerea fracturii cu a(utorul unei traciuni simple n a$ul
diafizar, nainte de a imoiliza memrul ntr-o atel pro!izorie.
*ac la ni!elul tegumentului e$ist o plag ntins, e$ist posiilitatea ca fractura s fie desc/is i
n acest caz plaga !a fi pansat, memrul !a fi imoilizat pe o atel radiotransparent i se !a
institui un tratament intra!enos cu antiiotice, precum i tratament antigangrenos i antitetanic.
Se !or cuta sistematic e!entualele complicaii !asculare prin e$aminarea prezenei pulsului distal
i aprecierea coloraiei si temperaturii e$tremitilor, precum i prezena complicaiilor ner!oase,
prin testarea motricitii i sensiilitii distale a memrului fracturat.
7iagnosticul radiologic
Se !or efectua cel puin dou radiografii 5de faa i de profil6, iar e$plorarea osului traumatizat !a
cuprinde i e$tremitile epifizare, pentru a depista o e!entual fractur asociat articular.
Ailanul radiografic confirm diagnosticul, preciz'nd traiectul de fractur i prezena deplasrii
fragmentelor. Se !or inspecta i esuturile moi, care pot arta modificrile esuturilor celulare
sucutanate 5edemul traumatic6 sau prezena /ematoamelor compresi!e.
Patologia traumatic diafizar a oaselor lungi recurge rar la alte metode de in!estigaie mai
moderne, precum tomodensitometria sau rezonana magnetic nuclear. *e asemenea, suspiciunea
prezenei unui /ematom compresi! poate (ustifica efectuarea unei ecografii. Pentru confirmarea
diagnosticului.
&/oluie
1)
Kinetoterapia n afeciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor I
#onsolidarea unei fracturi dureaz n medie "-7 luni n asena complicaiilor. *in punct de !edere
radiologic, consolidarea este terminat c'nd densitatea zonei fracturare este asemntoare cu cea a
osului sntos, situat la distan de focar.
Studiile recente ecografice pot urmri n timp maturarea calusului diafizar, prin aprecierea densitii
i a e!oluiei structurii acestuia.
Patologia consolidrii fracturilor poate fi e$primat printr-o nt'rziere tranzitorie n consolidare 5n
cazul !'rstnicilor, osteoporozei6 sau prin apariia unui calus /ipertrofic datorit unei osteogeneze
perifracturare indus de e$emplu de administrarea de cortizon. Persistena calusului /ipertrofic
periostal poate fi determinat i de micromicrile de tip angular, care apar ntre fragmentele
osoase.
1.8. Complicaiile fracturilor
1.8.1. Complicaii imediate
Deziunile cutanate influeneaz negati! prognosticul fracturii, deoarece conduce la apariia infeciei
focarului.
*esc/iderea focarului de fractur reprezint leziunea cea mai gra!.
#ontuzia cutanat este dificil de recunoscut din punct de !edere clinic i poate e!olua ctre o escar
secundar.
*ecolarea tegumentar 5a!ulsia6 creeaz un /ematom sucutanat cu risc de necroza isc/emic
cutanata i de desc/idere secundar a focarului de fractur.
Deziunile musculo-periostale sunt !ariaile i pot conduce, n funcie de gra!itate, la isc/emie
osoas cu compromiterea consolidrii, isc/emie cutanat sau a memrelor prin suprimarea
circulaiei colaterale.
Deziunile !asculare gra!e sunt reprezentate de secionarea complet sau ruptura suad!enticial a
arterei cu tromoza secundar, care necesit restailirea de urgen a continuitii !asculare, dup
stailizarea focarului de fractur.
Deziunile ner!oase nsoesc frec!ent leziunile !asculare, iar ner!ul poate fi supus unei compresii,
contuzii, rupturi sau elongaii. Sutura ner!ului treuie realizat numai dup stailizarea c/irurgical
a focarului de fractur.
1.8.2. Complicaii secundare
Infecia secundar poate fi acut i n acest caz tratamentul treuie instituit precoce 5deridare,
e$cizie larg a esuturilor infectate i necrozate, drena( aspirati! i antiioterapie6 sau poate fi
torpid, datorit unei antiioterapii necorespunztoare.
Sindroamele isc/emice ale lo(elor sunt descrise la memrele superioare 5sindromul Bolkmann6 si
inferioare, a!'nd ca sediu de elecie anteratul i gama. Do(ele musculare de la acest ni!el sunt
1.
(utor4 Lector univ. drd. Gabriela Raveica
ine$tensiile i de aceea apariia edemului !a antrena rapid o diminuare p'n la dispariia
!ascularizaiei ner!ilor i firei musculare.
*ac apar semnele clinice ale acestui sindrom 5durere, induraie, deficit senziti!o-motor6, se !a
msura presiunea tisular 5interstiial6 i se !or efectua de urgen apone!rotomii largi de
decomprimare a lo(elor musculare.
#omplicaiile emolice sunt mai frec!ente n cazul fracturilor diafizare ale oaselor lungi ale
memrelor inferioare. )iscul tromozei !enoase i a emoliei pulmonare (ustific tratamentul
anticoagulant pre!enti! n cazul pacienilor care prezint risc tromo-emolic 5oezitate, prezena
!aricelor, imoilizarea prelungit la pat6.
+molia gras este mai rar i apare n cazul pacienilor cu fracturi de femur i tiie, dac acetia
sunt imoilizai intempesti!.
*eplasrile secundare apar n cazul fracturilor instaile, tratate incorect ortopedic sau c/irurgical.
?ecroza cutanat poate apare n zonele cu contuzii sau decolri ale tegumentului sau n cazul unei
deplasri secundare su gips cu apariia ulterioar a escarelor. In aceste cazuri este necesar un
tratament c/irurgical de acoperire cu lamouri cutanate.
#omplicaiile neurologice sunt reprezentate de compresiunea sau de ngloarea unui trunc/i ner!os
ntr-un calus !oluminos i apar frec!ent n teritoriul ner!ului radial, dup o fractur diafizar
/umeral.
1.8.3. Complicaii tardi/e
8ntrzierile de consolidare sunt datorate unei imoilizri insuficiente a focarului de fractur. *in
punct de !edere clinic remarcm moilitatea focarului de fractur, apariia durerilor la imoilizare i
prezena semnelor inflamatorii locale, iar din punct de !edere radiologic calusul este sla !iziil.
)seudartrozele aseptice reprezint asena definiti! a consolidrii, ceea ce duce la crearea unei
articulaii false 5pseudoarticulaie6.
Da ni!elul focarului de fractur e$ist o moilitate persistent, dureroas, dar semnele inflamatorii
locale lipsesc. *in punct de !edere radiologic, remarcm prezena unui spaiu interfragmentar,
traiectul de fractur fiind nc !iziil.
Pseudartrozele apar in cazul fracturilor multifragmentare, cominuti!e, cu mare deplasare sau n
cazul unei erori terapeutice 5manipulri repetate n cursul tratamentului ortopedic, deperiostri
e$cesi!e, reduceri insuficiente6.
Calusul /icios apare n fracturile care s-au consolidat n poziie !icioas datorit unei reduceri
incomplete sau unei deplasri secundare.
*ac localizarea calusului !icios este la ni!elul anteratului, este limitat prono-supinaia, iar la
ni!elul memrelor inferioare este modificat a$ul mecanic, ceea ce poate conduce la apariia artrozei
la ni!elul articulaiilor n!ecinate.
2-
Kinetoterapia n afeciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor I
.nfecia tardi/
Pseudartrozele infectate asociaz dou complicaii e!oluti!e ma(ore 5infecia i neconsolidarea6 i
sunt tratate prin stailizarea focarului de pseudartroz, dulat de asanarea focarului osteitic.
Osteitele reprezint infecii osoase cronice care e!olueaz la ni!elul unui focar de fractura de(a
consolidat. 1ratamentul are drept scop eradicarea procesului septic.
1.8.4. Tratamentul fracturilor diafizare
Oiecti!ul comun al diferitelor metode de tratament al fracturilor diafizare este oinerea
consolidrii fr apariia complicaiilor, restailirea funciei segmentului i reducerea incapacitii
de munc i a sec/elelor funcionale.
Tratamentul ortopedic
+$tensia continu necesit o ro transosoas montat percutan, distal de focar, fi$at la o
potcoa! la captul creia se suspend o greutate care realizeaz o traciune permanent.
+$tensia continu se folosete n cazul polifracturilor i politraumatismelor, c'nd pacientul este
spitalizat pe o perioad lung de timp.
3etoda Ao/ler presupune reducerea manual sau pe o atel, urmat de o imoilizare ntr-un aparat
gipsat mulat. Pentru a asigura stailitatea reducerii, articulaiile adiacente sunt de asemenea
imoilizate n aparatul gipsat.
Incon!enientul ma(or al acestei te/nici este imoilizarea prelungit a articulaiilor, care fa!orizeaz
staza !enoas prin asena contraciilor musculare, ceea ce e$plic frec!ena crescut a
tromofleitelor memrului inferior, precum i apariia redorilor articulare, amiotrofiei i
tulurrilor trofice.
Pentru a e!ita apariia redorilor articulare, se pot plasa dou roe transosoase percutanate la
distana de focarul de fractur n zonele metafizare 5pro$imal i distal6 i apoi roele se !or
ngloa n aparatul gipsat. &ceasta metod, aplicail fracturilor de gama i fracturilor instaile ale
epifizei distale radiale, se numete traciune ipolar di!ergent.
Tratamentul chirurgical cuprinde dou concepii ma(ore4 osteosinteza rigid cu plac sau fi$ator
static ce conduce la formarea unui calus endostal i realizeaz o reconstrucie osoas prin remodela(
osteonal. Osteosinteza elastic cu roe sau ti(e centromedulare are deza!anta(ul ca lezeaz !asele
endomedulare, dar conduce la formarea unui calus periferic periostic i la reluarea precoce a
stimulrilor mecanice a$iale fa!oraile reconstruciei osteonale.
Osteosinteza intern cu focar desc/is
Euruurile sunt indicate n fracturile spiroide sau olice lungi.
Plcile cu uruuri sunt implante rigide, folosite n cazul fracturilor trans!ersale sau cu cominuie
minim. #ompresiunea focarului de fractur este realizat prin utilizarea plcilor autocompresi!e.
21
(utor4 Lector univ. drd. Gabriela Raveica
Osteosinteza intern cu focar nc/is folosete implante 5roe, ti(e6 introduse n canalul medular la
ni!elul epifizei, la distana de focarul de fractur diafizar.
Aroele elastice centromedulare sunt frec!ent folosite n fracturile diafizei /umerale
1i(ele centromedulare rigide 5Kuntsc/er, @rosse, Kempf6 se introduc n canalul medular cu a(utorul
aleza(ului 5care realizeaz calirarea poriunii medii a canalului medular, ceea ce conduce la o mai
una stailizare a monta(ului6.
#aracterul instail al focarului de fractur (ustific folosirea z!oririi ti(ei cu a(utorul uruurilor
introduse pro$imal i distal. &cest lucru permite controlul simultan 5locarea6 al telescoprii i
rotaiei fragmentelor.
*inamizarea reprezint transformarea monta(ului static z!or't ntr-un monta( dinamic, prin alaia
unuia dintre uruuri, ceea ce fa!orizeaz corticalizarea calusului prin solicitrile mecanice de
ncrcare n timpul mersului.
Osteosinteza e$tern cu fi$ator
:i$atorul este o metod de imoilizare e$tern care utilizeaz fie filetate de diametre !ariaile,
introduse percutan n cele dou fragmente osoase. &ceste fie sunt solidarizate ntre ele i permit
reducerea i imoilizarea focarului de fractur.
Indicaia clasic a fi$atorului e$tern este fractura desc/is cu leziuni ntinse ale tegumentului, dar
acesta poate fi folosit i n cazul fracturilor cominuti!e inc/ise, fracturilor diafizare cu complicaii
!asculare sau ner!oase i al fracturilor infectate secundar.
)ezumatul unitii de curs
1ratamentul ortopedico-c/irurgical al afeciunilor aparatului locomotor ia n consideraie factori
care in de rezistena mecanic a osului i procesele de reparare a esuturilor, mi(loacele folosite
fiind di!erse, n funcie de tipul leziunii i gra!itatea acesteia, urmrindu-se o c't mai un fi$are a
esuturilor lezate i o realiniere a acestora, respect'ndu-le a$ele anatomice.
22
Kinetoterapia n afeciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor I
Unitatea de curs 2. Rolul 1i importana 9inetoterapiei n recuperarea
afeciunilor traumatice 1i ortopedice ale aparatului locomotor
Scopul unitii de curs
)ele!area importanei tratamentului kinetoterapeutic n refacerea funcionalitii segmentului
lezat.
Oiecti!ele operaionale
". Prezentarea parametrilor generali care g/ideaz tratamentul kinetoterapeutic
%. Prezentarea principiilor tratamentului kinetoterapeutic
<. Prezentarea caracteristicilor organizrii unei edine de tratament kinetoterapeutic
#uprinsul unitii de curs
Kinetoterapia n afeciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor este un proces comple$
condus n funcie de tipul afeciunii, caracteristicile morfo-funcionale indi!iduale, gradul de
afectare a esuturilor.
2.1. $rganizarea programului de 9inetoterapie n afeciunile traumatice 1i ortopedice ale
aparatului locomotor
2n alctuirea programelor de recuperare se iau n considerare o serie de parametri generali i locali.
2.1.1. )arametri generali
)arametrii generali de cea mai mare nsemntate snt 4
a) Tipul i specificul deficienei.
*iagnosticul medical complet al afeciunii i localizrii traseaz primele (aloane generale ale
programelor. )ecuperarea postoperatorie difer la traumatizai, la reumatici i la encefalopai.
b) Durata bolii i a recuperrii.
1ipul afeciunii impune durate di!erse de recuperare si deci alctuirea unui plan de aciune pe
ntinderi !ariaile.
c) Vrsta deficientului
* indicaii generale asupra naturii programelor de recuperare. Da copii se recomand imitaii i
(ocuri, la aduli si adolesceni F gimnastic, ergoterapie i sport.
d) Capacitatea fizic general
Indic intensitatea programelor de recuperare si se determin cu a(utorul testelor asupra consumului
de Oi n efort, asupra dinamometriei si ergometriei.
*up testarea capacitii ma$imale, se alctuiesc programe care solicit <CFGCH din fora
muscular. @ro/mal i ,aliki consider c, de e$emplu, pentru paraplegici, programele care
2"
(utor4 Lector univ. drd. Gabriela Raveica
solicit ,:; din capacitatea funcional dau un randament ma+im! Da #entrul de reailitare din
Konstancin 5Polonia6 se consider c intensitatea optim este de GCH.
e) Profesiunea i ramura de sport
&u un important rol orientati!, programele de recuperare urm'nd s se alctuiasc n !ederea
restailirii condiiilor optime de munc specifice. Programul de recuperare al unui muncitor
manual este mai ndelungat dec't al unui intelectual- de asemenea, acela al unui atlet
comparati! cu al unui trgtor de tir. 2n raport cu !'rsta, distana de la inter!enie i starea
general a deficientului, programul zilnic de lucru poate !aria ntre % si ; ore. *in acest
punct de !edere, olna!ii se pot mpri n trei grupe 4
puternici, care lucreaz ; ore zilnic -
mijlocii, care lucreaz 7 ore zilnic -
slabi, care lucreaz % ore zilnic.
2ncadrarea olna!ilor n aceste trei categorii, se face pe aza unui e$amen medical
completat cu testri asupra capacitii funcionale la efort 5consum O
%
, ergografie,
dinamometrie etc.6.
Programul zilnic al olna!ilor IslaiJ poate fi alctuit, de e$emplu, dintr-o edin de
gimnastic respiratorie 5care poate a(unge la <C min., dac afeciunea principal este respiratorie6, o
edin de e$erciii fizice terapeutice selecti!e 57CFGC min.6 i o edin de ergoterapie 5<C
min.6. Da programul olna!ilor Imi(lociiJ si al celor Iputer niciJ se pot aduga edine de
sport i dans.
)arametri locali
Parametrii locali ce treuie luai n considerare snt urmtorii 4
a6 Scopulscopurile recuperrii
2n mare, programele se alctuiesc pentru dou grupe mari de deficieni.
5 prima grup n care se ncadreaz acei deficieni care nu rmn cu leziuni definiti/e i
la care scopul este acela de a munti progresi! funcia, p'n la re!enirea la
normal.
5 n a doua grup se ncadreaz acei deficieni care rmn cu leziuni organice
sau funcionale definiti/e i la care scopul este acela de a fa!oriza crearea unor
mecanisme de compensare care s nlocuiasc, cu ma$imum de randament, or -
ganele sau funciile pierdute.
Programele de reeducare se alctuiesc conform tipului i specificului afeciunii.
%copul prim al recuperrii este acela de a ridica ct mai precoce deficientul n poziie
ortostatic i de a-i oferi posiilitatea de micare n aceast poziie 5KKK6. Imoilizarea la
pat - implicit clinostatismul - agra!eaz situaia general a deficientului, fa!oriz'nd instalarea
2'
Kinetoterapia n afeciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor I
stazei !enoase generalizate 5n special n sistemul !enos ca!6 i a tuturor complicaiilor ce
rezult din aceasta 5edeme i tulurri trofice ale memrelor, fleotromoze etc.6. Simpla
ridicare n poziie ortostatic, dei influeneaz fa!orail circulaia !enoas de ntoarcere,
nu este suficient.
2n lipsa micrilor, n teritoriul !enos situat su planul atrial, se face simit aciunea acceleraiei
gra!itaionale asupra patului !ascular. *ei parial compensat de o cretere tensional n patul
!ascular arterial, acceleraia gra!itaional influeneaz defa!orail /emodinamica !enoas, n
special a trenului inferior 5centur pel!in, memre inferioare6. 2n cazurile n care deficienii prezint
leziuni, cu tot corolarul lor de tulurri trofice, la ni!elul memrelor inferioare, aceast influen de-
fa!orail este i mai marcat. *ac ns, dup ridicarea n poziie ortostatic, se ncep c't mai
precoce posiil i e$erciiile de deamulare, /emodinamica !enoas este e!ident ameliorat.
3oilizarea segmentelor prin micri, contracia musculaturii sc/eletice, c't i modificrile
presiunilor intraadominale i intratoracice 5ca urmare a noilor condiii respiratorii solicitate de
micri6 atrag o acti!are a circulaiei de ntoarcere. 1radus n termenii fiziologiei !asculare, se
poate arta c, n clinostatism, presiunea !enoas scade, de la periferie spre inim, de la "GC mm
=
%
O, la G mm col =
%
O la !enele mari 5ca!e6, gradient de presiune suficient pentru a asigura circu-
laia de ntoarcere, gradient care, n condiiile unei respiraii profunde, crete de la "GC mm =
%
O,
p'n la %%G mm =
%
O, prin reculul esutului pulmonar.
2n ortostatism, s'ngele are tendina s se acumuleze n poriunile decli!e i mai distensiile ale
patului !ascular !enos, su aciunea presiunii /idrostatice i atmosferice. &stfel, presiunea !enoas
crete i este egal cu greutatea coloanei de s'nge, considerat de la ni!elul !enei i p'n la
ni!elul atriului drept. *e e$emplu, la picioare aceasta este de LC mm =
%
O, situaie pe care o nt'lnim
n moilizarea la marginea patului. 2n timpul mersului, aceast presiune scade ns la %% mm
=
%
O datorit aciunii Ipompei musculareJ, puse n funciune prin moilizarea acti! a memrelor
inferioare.
%copurile secundare ale recuperrii sunt legate de pre!enirea apariiei tulurrilor posttraumatice
sau postoperatorii locale, care pot contriui la ncetinirea ritmului de !indecare. &ceste tulurri
sunt 4 edemul, /ipotrofia muscular i redoarea articular.
"6 Combaterea edemului se realizeaz prin4
- posturri4 meninerea memrului n poziie decli! 51rendelenurg6, adic ridicat i suspendat pe
atele sau earfe-
- drena( !eno-limfatic4 faciliteaz moilizarea i resoria lic/idelor e$cedentare din spaiile
interstiiale-
- contracii acti!e 5pompa muscular6, care faciliteaz circulaia de ntoarcere.
*6 <ipotrofia muscular se comate n special prin contracii izometrice de scurt durat 5G-;
secunde6, rapid eficiente, dup prerea autorului, dac sunt ngloate n te/nici :?P.
2,
(utor4 Lector univ. drd. Gabriela Raveica
<6 Dupta contra redorilor articulare se azeaz pe moilizri articulare precoce, te/nici de terapie
manual.
b) Caracteristicile morfo!funcionale ale segmentului interesat.
:iecare leziune i fiecare segment are propriile caracteristici morfo-funcionale. Orientarea
programelor de recuperare !a fi deci, diferit n cazul unei co$artroze, al unei sino!ite de genunc/i
sau al unui picior paralitic.
c) Posibilitile de percepie (oac de asemenea un rol important i treuie ine cunoscute. +ste, de
e$emplu, inutil 5dup unii autori4 #l. Aaciu6 s se aplice stimulri manuale la olna!ii care prezint
tulurri de percepie. #oncepiile mai noi ale recuperrii neurologice afirm contrariul4 c/iar dac
e$ist aceste tulurri de percepie e$ist, nu treuie s se renune la stimularea manual, care se poate
realiza cu !izualizarea micrilor de ctre pacient.
d) Tipul inter"eniei c#irurgicale efectuate difereniaz de asemenea, n special ca durat a etapelor,
programele de recuperare. *e e$emplu, n cazul unei co$artroze, altfel se !or alctui programele de
recuperare dup o dener!are, dup o osteotomie intertro/anterian, dup o inter!enie de dega(are
muscular total, dup o artrodez sau dup o artroplastie. +alonarea acestor programe ine cont de
e!oluia postoperatorie a olna!ului, at't local, c't i general.
2n cazul unei e!oluii normale, principalele etape, n mare, snt urmtoarele 4
"6 n primele *5 de ore dup operaie, olna!ul rm'ne de oicei imoilizat la pat, cu segmentul
operat n poziie procli!, pentru pre!enirea apariiei edemelor postoperatorii. 2n aceast etap, n
care olna!ul se afl nc su efectele anesteziei i medicaiei antalgice, adesea supus drena(ului de
aspiraie postoperatorie, c'nd regiunea operat este sensiil, nu se recomand nici un fel de
e$erciiu.
*6 dup *5 de ore, drena(ul aspirati! se ridic i se sc/im pansamentul. *in acest moment se
ncep programele de gimnastic general i respiratorie, contraciile izometrice i, atunci c'nd este
indicat, posturile alternante.
,6 dup 5= de ore, dac segmentul nu este imoilizat n aparat gipsat, se ncep micrile acti!e i
pasi!e.
56 dup >?"5 zile se scot firele i se pot ncerca micrile acti!e cu rezisten.
06 dup cicatrizarea plgii i ridicarea ultimului pansament, se trece la programele de recuperare
mai comple$e.
26
Kinetoterapia n afeciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor I
*in punct de !edere al diferenierilor dup tipul de inter!enie practicat, olna!ii se pot
mpri, n mare, n urmtoarele patru grupe 4
- olna!i supui unor inter!enii care nu au necesitat osteosinteze -
- olna!i cu osteosinteze staile care nu impun imoi lizare postoperatorie n aparat
gipsat-
- olna!i cu osteosinteze relati!e sau osteoplastii largi, care impun imoilizarea
postoperatorie n aparate gipsate pe perioade de timp diferite -
- olna!i cu artrodeze 5inter!enii care urmresc fi$area definiti! a unei articulaii6.
Pentru primele dou categorii de olna!i, etapele de recuperare mai sus prezentate rm'n, n
ma(oritatea cazurilor, !alaile. Pentru celelalte dou categorii ns, etapele se prelungesc
fortuit, datorit imoilizrii, at't c't este necesar, i se insist asupra gimnasticii generale
i respiratorii.
2n cazul n care n cursul e!oluiei postoperatorii apar unele complicaii, fie locale
5/emartroze, /ematoame, infecii, necroze i de/iscene ale plgii, fleotromoze etc.6, fie
generale 5stri ferile, complicaii pulmonare, urinare, digesti !e, cardio!asculare etc.6,
etapele se modific n raport cu gra!itatea complicaiei.
2.2. Caracteristici generale ale 1edinei de tratament 9inetoterapeutic
*urata unei edine de kinetoterapie este de 7CF7G mi nute, dintre care 4 "C minute nclzire,
%CF%G minute partea fundamental i "C minute nc/eiere.
)rogramele au un caracter indi/idual i cuprind e$erciii adaptate fiecrui caz n parte,
conform antecedentelor deficientului, strii lui generale i locale, e!oluiei proaile i
scopului social urmrit.
Programele treuie presrate cu numeroase e$erciii respiratorii, care antreneaz participarea
ampl a ntregului tren superior, e$piraiile fc'ndu-se cu for i zgomot. +lementele
e$erciiilor respiratorii reprezint pauze care asigur un efect ma$imal, deoarece, fiind
e$erciii simetrice, de!in forme de Irepaus acti!J 5Seceno!6.
*at fiind comple$itatea programelor indi!iduale i necesarul de timp de lucru cu fiecare caz,
un kinetoterapeut nu poate lucra cu mai mult de "CF"% olna!i n cadrul programului su
zilnic de munc. Prezena unui numr mai mare de olna!i atrage o scdere at't a
calitii actelor de recuperare, c't i a timpului alocat fiecrui caz.
T&%T@R.A& FBCCD.$CAA&
2!
(utor4 Lector univ. drd. Gabriela Raveica
)ezultatele programelor de recuperare se testeaz sptm'nal, prin metode de e$plorare i
e!aluare proprii kinetoterapiei sau complementare. #ele mai accesiile unui kinetoterapeut
sunt metodele ilanului articular i ilanului muscular. 2n funcie de natura leziunii, de
diagnosticul funcional i de reinseria socio-profesional urmrit, se impune, de cele mai
multe ori utilizarea i altor metode, precum i a testrii gloale a segmentului afectat n cadrul
unor gesturi caracteristice profesiunii sau ocupaiilor pacientului.
*e foarte mare importan pentru recuperare este i reantrenarea olna!ului la efort, realizat
spre finalul perioadei de recuperare. *e e$emplu, olna!ul este supus unei proe
contracronometru, care const n parcurgerea unui traseu fi$, cu o serie de ostacole pe
parcurs. Da comanda kinetoterapeutului, care ncepe s cronometreze, olna!ul se scoal
din pat, mrac /alatul, ncal papucii, desc/ide ua salonului, iese pe culoar, aprinde
lumina, desc/ide fereastra, urc i cooar c'te!a trepte, face slalom printre c'te!a scaune
aezate n ir, se aeaz pe ultimul scaun, st % secunde, se ridic, ocolete o mas, re!ine
spre salon nc/iz'nd fereastra i sting'nd lumi na, desc/ide ua salonului, scoate /alatul,
las papucii i se culc n pat.
1raseul rm'n'nd identic, timpul necesar pentru a se realiza toate aceste micri /aituale
reprezint un test care, oiecti!eaz sptm'n, de sptm'n, progresele olna!ului.
2.3. )rincipii ale aplicrii e+erciiului fizic terapeutic
Partea general a lucrrii nu poate fi nc/eiat fr o adaptare la specificul afeciunilor aparatului
locomotor a principiilor, mi(loacelor i metodelor de aplicare a e$erciiilor fizice n general.
a6 )rincipii
E)rimum non nocereFG principiul de az al oricrui tratament medical, !ec/i c't tiina
medical, este aplicail i n kinetoterapie i se refer la a nu aplica un tratament dec't cu
sigurana de a munti starea sntii pacientului i niciodat, su moti!area de a face ru.
2n domeniul aplicrii e$erciiului fizic n scop terapeutic, responsailitatea se mparte ntre medicul
c/irurg ortoped i kinetoterapeut. Pentru c aza tratamentului o constituie e$erciiul fizic condus i
aplicat de kinetoterapeut, acestuia i re!ine o parte important de responsailitate. +l este n
permanent legtur cu olna!ul, dozeaz intensitatea tratamentului, urmrete progresele,
colaoreaz permanent cu medicul, n seciile de ortopedie, colaorarea dintre medicul c/irurg i
kinetoterapeut treuie e$tins la ma$imum.
Kinetoterapeutul treuie s ai cunotine c't mai temeinice de aplicare a e$erciiului fizic ca
tratament medical i ortopedic i treuie s dea do!ad de tact, de nelegere i apropiere
sufleteasc pentru a c'tiga ncrederea olna!ului n mi(loacele de tratament.
2)
Kinetoterapia n afeciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor I
2mpreun cu medicul, decide ntreruperea temporar sau nc/eierea tratamentului. #ele mai
frec!ente simptoame, care ne a!ertizeaz asupra consecinelor negati!e ale tratamentului sunt 4
durerea, creterea cantitii de lic/id intraarticular, creterea temperaturii locale.
7urerea - manifestare aproape nelipsit c'nd este !ora de inter!enie c/irurgical - treuie
interpretat, n primul r'nd, n funcie de localizarea ei, de cauz, de intensitate, de momentul
apariiei etc. 2n general, durerea determin contraindicarea tratamentului prin e$erciiul fizic.
&pariia durerii olig la reducerea efortului p'n la suprimarea lui 5mai ales dac durerea este de
tip inflamatorK6. 1ratamentul de recuperare nceput la momentul oportun i ine condus nu treuie
s pro!oace durere, aceasta trd'nd, de oicei depirea pragului terapeutic util. *e regul,
aceast durere poate disprea c/iar de la o edin la alta. 3ai periculoas este durerea care
persist sau crete de la o edin la alta, caz n care reducerea ritmului, ori c/iar ntreruperea
temporar a programului recuperator, se impune. Da dispariia durerii, leciile se reiau de la un
ni!el redus, urmrindu-se cu cea mai mare atenie gradarea efortului.
Pragul durerii poate fi totui depit uneori - cu pruden, ineneles, mai ales n redorile
articulare dup imoilizri prelungite, n care continuitatea osoas este asigurat 5dup consolidarea
fracturilor sau osteotomiilor6. #u asentimentul i participarea olna!ului, la care se adaug
e$periena kinetoterapeutului, aceast forare a articulaiei poate ndeprta, deseori, iminena unei
inter!enii secundare.
2n cazul utilizrii e$erciiilor de tonifiere muscular, olna!ul treuie a!ertizat de posiilitatea
apariiei unor dureri musculare de tipul Iferei musculare0. Kinetoterapeutul treuie ns s tie s
fac, n aceste situaii, diagnosticul diferenial ntre acest tip de durere, care nu necesit inter!enii
speciale i durerea aprut, e!entual, din cauza unei manipulri greite a structurilor afectate5KKK6 i
care are ca sustrat contractura muscular reacti!, caz n care se impune reanalizarea situaiei i
depistarea cauzelor 5dezalinieri osoase, inflamaii musculareMligamentareMtendinoaseMarticulare
etc.6.
)rincipiul precocitii tratamentului!
1ratamentul de recuperare funcional treuie nceput c't mai de!reme cu putin, nt'rzierea
atrage dup sine prelungirea duratei tratamentului, cu rezultate mai nesigure. 3icrile se ncep
imediat ce starea de sntate permite 5efectele anesteziei au trecut, iar e!oluia local a plgii este
satisfctoare6. *up inter!eniile cu anestezii locale sau ra/ianestezii, aceasta este posiil c/iar de
a doua zi - n cazurile operate cu anestezie general, dup c'te!a zile.
+$erciiile indicate n aceast perioad se adreseaz e$tremitilor segmentului lezat, dac nu snt
imoilizate n aparat gipsat, segmentului analog sntos i ntregului organism. Pentru segmentul
lezat, e$erciiile se !or limita la contracii statice i e$erciii dinamice e$ecutate cu pruden.
1ratamentul treuie nceput cu precocitate i pentru a se pre!eni apariia si fi$area di!erselor
compensri !icioase, mai frec!ente la mers i ca atitudine corporal. Suplinirea unor micri cu
2.
(utor4 Lector univ. drd. Gabriela Raveica
a(utorul segmentelor n!ecinate, impus de necesitatea mena(rii segmentului n cauz, se
datoreaz fie lipsei de for i moilitate, fie durerilor.
Prin reluarea la !reme a deprinderilor corecte se pre!in asemenea compensri sau se
nltur, e!it'ndu-se transformarea lor n deprinderi motrice defectuoase, care se terg cu
mare dificultate, menin'ndu-se mult timp dup rec'tigarea integral a micrilor.
)rincipiul gradrii efortului!
2n kinetoterapie, gradarea efortului este oligatorie i de importan /otr'toare. #u toate
c inter!enia c/irurgical afecteaz numai un segment al corpului, ea are drept consecin
scoaterea olna!ului din acti!itatea zilnic oinuit. 8rmrile inter!eniei i ale
afeciunii care a necesitat inter!enia nu pot fi ndeprtate dec't treptat.
Pornind de la limita inferioar a posiilitilor normale, uneori de la zero, solicitarea
capacitii funcionale a segmentului afectat crete zi de zi, pentru a-" reintegra n final n
comple$ul de micri cotidiene normale. *epirea ni!elului funcional de moment este
cea mai mare greeal n kinetoterapie, ea put'nd s nt'rzie !indecarea.
+fortul localizat la segmentul afectat treuie s urmeze o cur uor ascendent, at't
n cadrul unei edine, ct i de-a lungul ntregii perioade de tratament. Pentru a oine
nsntoirea n cel mai scurt timp, aceast cur treuie s se situeze c't mai aproape
de limita superioar a posiilitilor funcionale din momentul respecti!.
1recerile de la uor la greu, de la cunoscut la necunoscut, de la simplu la compus,
reprezint reguli riguroase. Se ncepe cu e$erciii elementare, dintre cele mai uoare,
trec'ndu-se apoi la e$erciii mai comple$e i din ce n ce mai grele, solicitarea segmentului
respecti! amplific'ndu-se progresi!.
*ac este posiil, se urmrete c/iar depirea ni!elului calitilor fizice anterioare
inter!eniei c/irurgicale i deprinderea practicrii e$erciiului fizic general i terapeutic.
)rincipiul continurii tratamentului pn la recuperarea integral! 1ratamentul prin
kinetoterapie este, n mod oinuit, de lung durat, ntr- o msur mai mare dec't la
oricare alt tratament medical. 2ntreruperile au ca urmare nu numai prelungirea e!oluiei
proceselor de !indecare, ci i un important regres, care este proporional cu durata
ntreruperii. 1endina de degradare a calitilor fizice de(a reduse este fireasc i se
manifest ntr-un ritm rapid. :uncion'nd fr un ni!el de sntate satisfctor, un
segment al corpului se poate degrada, uneori, ire!ersiil. 1ratamentul prin kinetoterapie treuie
continuat p'n la refacerea total a calitilor fizice 5n primul r'nd fora i moilitatea6.
Programul nu se ntrerupe p'n la reluarea acti!itii de munc i de !ia normal.
)rincipiul indi/idualizrii tratamentului!
"-
Kinetoterapia n afeciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor I
*i!ersitatea localizrii, !arietatea afeciunilor i a inter!eniilor c/irurgi cale i nenumratele
forme de reacii ale organismului la tratamentul prin kinetoterapie olig la o strict indi!idualizare.
2n aceast pri!in, kinetoterapia se aseamn cu oricare alt tratament medical.
Instituirea tratamentului treuie s in seama de o serie ntreag de factori, fiecare de importan
ma(or, ce se pot mpri n urmtoarele categorii 4
a) $actori legai de persoana bolna"ului
2nainte de orice, olna!ul treuie cunoscut temeinic, iar tratamentul treuie indi!i dualizat pe aza
datelor personale.
1ratamentul prin kinetoterapie solicit organismul n totalitatea lui, c/iar atunci c'nd e$erciiile
fizice folosite sunt analitice. +fectul unei contracii musculare se repercuteaz asupra tuturor
marilor funciuni. Suprimarea rutal a independenei de micare, imposiilitatea ndeplinirii
oligaiilor zilnice, au repercusiuni puternice asupra psi/icului olna!ului. Imoilizarea uneori n-
delungat, incertitudinea fireasc referitoare la e!oluia olii fac necesar apropierea de olna!,
c'tigarea ncrederii acestuia, ceea ce se realizeaz, mai ales, prin oinerea unor rezultate, fie
c/iar relati!e, nc dup primele edine de tratament.
Bolnavii obinuii cu practica exerciiului fizic n mod organizat, particip cu, incomparail, mai
mult succes la tratamentul prin kinetoterapie, a!'nd un aparat locomotor mai ine dez!oltat i
nelegerea mai cuprinztoare a micrii i a efectelor ei. +i tiu s-si concentreze mai ine for -
ele, au !oina mai educat i tiu s se odi/neasc ntr-un timp mai scurt.
Posibilitile intelectuale ale bolnavului (oac de asemenea un rol important n succesul
recuperrii.
8n ni!el intelectual mai ridicat presupune o serie de cunotine din domeniul anatomiei i
fiziologiei sau posiilitatea nsuirii acestora, ceea ce constituie o premis fa!orail n
colaorarea cuplului olna!-kinetoterapeut.
Sexul bolnavului poate condiiona durata tratamentului, prin deosei rile specifice referitoare la
calitile fizice. 3oilitatea se recapt mult mai uor la femei, iar fora la rai.
Vrsta reprezint un alt factor legat de olna!, cu influene apreciaile asupra duratei
recuperrii. Da copii i la tineri, rezultatele sunt mai sigure i se oin mai uor, spre deoseire de
cei !'rstnici, la care !indecarea este mult mai ane!oioas.
b) $actori generai de natura inter"eniei c#irurgicale.
+!oluia tratamentului de recuperare este n str'ns relaie cu inter!enia c/irurgical. @radul
acesteia, te/nica aleas, localizarea, imoilizarea pre- i postoperatorie determin durata i
rezultatele recuperrii funcionale.
"1
(utor4 Lector univ. drd. Gabriela Raveica
&tunci c'nd inter!enia c/irurgical intereseaz numai sistemul osos, !indecarea este, n
ma(oritatea cazurilor, total, fr urmri, iar rec'tigarea calitilor fizice pretinde o perioad de
timp relati! scurt, dup consolidarea leziunilor.
Docalizarea inter!eniei c/irurgicale la ni!elul articulaiilor 5pri moi, ligamente, capsul, sino!ie6
determin o recuperare mai ane!oioas i uneori c/iar incomplet.
Inter!eniile c/irurgicale localizate pe muc/i, tendoane sunt cele mai dificile de recuperat, impun
o imoilizare i un tratament fizioterapie i de recuperare de lung durat.
2n sf'rit, particularitile localizrii anatomice a inter!eniei determin uneori net durata i
succesul recuperrii. &stfel, cotul rm'ne articulaia cea mai dificil, traumatismele simple tratate
ortopedic sau c/irurgical pretinz'nd n mod oinuit c'te!a luni de tratament, iar succesul
afl'ndu-se deseori su semnul incertitudinii.
2ntre celelalte articulaii nu se poate staili o ordine a recepti!itii la tratamentul recuperator.
*e oicei, articulaiile cu mobilitate mare beneficiaz de o rec1tigare rapid a acestei
caliti. Da articulaiile la care fora este calitatea primordial 5articulaiile memrelor
inferioare6, mobilitatea se recapt mai greu, aceasta fiind e$presia creterii elasticitii nu
numai a prilor moi proprii articulaiei 5capsul articular, ligamente6, ci mai ales a tendoanelor i
muc/ilor periarticulari 5de e$emplu 4 refacerea fle$iei dorsale a gleznei, creia i se opune lipsa
de elasticitate a tricepsului sural n urma unei imoilizri ndelungate n fle$ie plantar6.
c) $actori determinai de calitatea tratamentului.
2n sf'rit, calitatea tratamentului medical aplicat este un factor determinant al duratei
recuperrii, n sensul scurtrii sau prelungirii timpului necesar.
Principalul mi(loc al recuperrii n afeciunile aparatului locomotor este e$erciiul fizic, su
multiplele lui forme. ?umai prin practica e$erciiului fizic se pot recpta forma i calitile
unui segment afectat de imoilizare prelungit sau de un tratament medical prea ndelungat.
3oilitatea unei articulaii este recuperail numai prin micri cu ampli tudine cresc'nd,
din ce n ce mai apropiat de normal, iar atonia i atrofia muscular nu pot fi comtute
dec't prin e$erciii cu rezisten din ce n ce mai mare.
)ezumatul unitii de curs
1ratamentul prin kinetoterapie solicit organismul n totalitatea lui, c/iar atunci c'nd e$erciiile
fizice folosite sunt analitice. +fectul unei contracii musculare se repercuteaz asupra tuturor
marilor funciuni. Suprimarea rutal a independenei de micare, imposiilitatea ndeplinirii
oligaiilor zilnice, au repercusiuni puternice asupra strii funcionale a ntregului aparat locomotor.
"2
Kinetoterapia n afeciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor I
Unitatea de curs 3. Afeciuni traumatice 1i ortopedice ale coloanei /ertebrale
Scopul unitii de curs
Prezentarea afeciunilor ortopedico-traumatice mai frec!ent nt'lnite n practica kinetoterapeutului
Oiecti!ele operaionale
". 2nelegerea conte$tului patologic al traumatismelor coloanei !erterale,
%. Prezentarea procedeelor uzuale de tratament ortopedico-c/irurgical.
<. Prezentarea principiilor tratamentului kinetoterapeutic i a c'tor!a din mi(loace
#uprinsul unitii de curs
)ecuperarea kinetoterapeutic n traumatismele coloanei !erterale (oac un rol esenial n e!oluia
i pre!enirea sec/elelor.
3.1. Fracturile coloanei /ertebrale
3.1.1. Traumatismele coloanei cer/icale
2n ultimii ani s-au nregistrat progrese notaile n ngri(irea traumatismelor coloanei. 2n primul r'nd
acestea se datoreaz unei e!aluri mai aprofundate
prin imagerie, graie tomografiei computerizate i
rezonanei magnetice nucleare. Pe de alt parte,
aceast e!oluie este consecuti! nfiinrii n rile
a!ansate de uniti specializate de tratament pentru
traumatizaii !erterali.
1raumatismele ra/isului cer!ical ridic dou
proleme importante ce treuie rezol!ate de ctre
ortoped. Prima este o reducere precis a leziunilor
osteo-articulare 5os-ligamente-disc6 urmat de o
contenie 5fi$are-imoilizare6 eficient pentru a
e!ita suferina radiculo-medular suplimentar
5ulterioar traumatismului cauzal6. & doua
prolem de rezol!at este tratamentul leziunilor
ner!oase asociate uneori leziunilor osteo-articulare.
Fig!3 Traumatism prin hiperfle+ie!
""
(utor4 Lector univ. drd. Gabriela Raveica
.ncidena
Preponderena se$ului masculin este net, fiind de >%H din cazuri 5ntr-un studiu pe L"N
traumatisme !erterale intre "L;"-"L>% al unui centru specializat din Aordeau$6. 2n ultimii ani ns,
procentul femeilor a crescut 5datorit osteoporozei femeilor n !'rst si speranei de !ia mai
ridicat6.
:rec!ena ma$im 5G>H din cazuri6 se situeaz su 7C de ani, cu un .!'rf0 ntre %C-<C de ani.
1ipul de accident nclin net spre cele de circulaie 5;NH din cazuri, dintre care GGH de automoil6,
accidentele de munc reprezint numai L,GH din cazuri, n timp ce defenestrrile furnizeaz <H din
fracturile coloanei cer!icale.
)aportat la populaie, n :rana se nregistreaz <G de fracturi de coloana cer!ical la " milion de
locuitori, din care "> cazuri nsoite de tetraplegie 5paralizie a memrelor superioare i inferioare6.
,!"!"!"! Mecanisme de producere
O clasificare practic treuie s faciliteze inelegerea mecanismelor de producere a leziunilor.
Bectorii forei 5direcia6 cei mai frec!eni se afl n planul sagital 5antero-posterior6, n fle$ie sau
e$tensie a coloanei cer!icale. Da acetia se adaug !ectori de rotaie, de nclinaie lateral sau de
translaie. Sec!enele se pot succeda 5e$tensie-fle$ie sau in!ers6 n .lo!itura de ici0 5O/iplas/
in(ur96.
Traumatismele n hiperfle+ie 5Fig! 36 rezult dintr-o decelerare rutal a corpului 5tamponare
frontal n autoturism6, o lo!itura in regiunea occipital sau o cdere n !erte$. 2n aceste cazuri,
ria se loc/eaz pe stern. #oloana anterioar a ra/isului cer!ical este comprimat, n timp ce
arcurile posterioare sunt solicitate n traciune. Primele se !or rupe mi(loacele de unire posterioare
5ligamentele interspinoase, capsula i ligamentele articulaiilor zigo-apofizare6. 2n acest caz a!em o
entors enign stail 5entorsaPlezare capsulo-ligamentar6.
)uptura prii posterioare a discului inter!erteral a ligamentului !erteral comun posterior 5situat
in canalul medular i care unete posterior corpii !erterali ntre ei6 agra!eaz entorsa. #'nd aceasta
coloana mi(locie cedeaz 5Fig!46 , !ertera supraiacent 5de deasupra leziunii6 asculeaz nainte si
antreneaz o sulu$aie a faetelor articulare 5dintre apofizele articulare6. &ceste entorse gra!e se
datoreaz unei rupturi complete a tuturor elementelor 5capsula-ligament-disc6.
"'
Kinetoterapia n afeciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor I
Fig!4 %egmentul /ertebral mi#lociuH 'peretele /ertebral posterior
' cei doi pediculi
- masi!ele articular
5 lamele !erterale
*up traumatism, c'nd !erterele pot re!eni spontan la poziia normal, radiografia standard nu
prezint semne patologice. &ceasta face ca ele s treac neoser!ate pentru un c/irurg nea!izat. Se
consider c <C-GCH din deplasrile secundare ale coloanei cer!icale pro!in din ignorarea unei
entorse gra!e.
",
(utor4 Lector univ. drd. Gabriela Raveica
"6
Kinetoterapia n afeciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor I
"!
(utor4 Lector univ. drd. Gabriela Raveica
Fig! = Criterii radiologice de entors gra/H
"! decala# de ,mm al pereilor posteriori
*! departare anormal a proceselor spinoase
,! descoperire I0:; a suprafeelor articulare
5! angularea I"0J a pereilor posteriori
*impotri!, dou radiografii de profil n 0dinamic0 5n fle$ie i e$tensie6 pun n e!iden
instailitatea. 3odificrile care apar sunt4 o distan mai mare ntre apofizele spinoase, alunecarea
parial a corpului !erteral spre anterior, pierderea paralelismului apofizelor articulare 5Fig! =6.
#'nd fora de fle$ie este mai important, poate apare o lu$aie anterioara a !erterei supraiacente,
cu .ncalecarea0 ilaterala a faetelor articulare4 faeta superioar 0sare0 peste faeta inferioar. 2n
cursul traumatismelor prin fle$ie, pot apare i fracturi ale apofizei odontoide, cu deplasare
anterioar.
*ac la mecanismul de /iperfle$ie se adaug o
compresie !ertical, se produce o fractur a corpului
!erteral, o tasare cuneiform sau c/iar o fractur-
lu$aie numit de oicei 0tear-drop0, care este
leziunea caracteristic a traumatismelor cer!icale.
Fig! > Aeziune medular prin fle+ie!
3ecanismul leziunilor neuro-logice 5Fig! >6 rezid n elongaia
mdu!ei n fle$ie, partea sa poste-rioar fiind cea mai alungit.
)uptura .ade!rat0 a mdu!ei este rar 5"GH din cazuri6. +a se
asociaz cu o compresie anterioar a fragmentului osos din corpul
!erteral sau cu o compresie prin /ernierea discului. &ceasta
")
Kinetoterapia n afeciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor I
compresie determin o isc/emie 5diminuarea p'n' la dispariia flu$ului sang!in6 a !aselor medulare
anterioare.
2n practic, ndeprtarea c/irurgical a compresiunii anterioare permite limitarea leziunilor legate de
isc/emie. &ceasta constituie caracteristica de urgen a reducerii deplasrilor, ca i controlul
dispariiei compresiunii prin mielografie, 1# sau )3?. *ac mane!rele de reducere ortopedic nu
sunt eficiente, este indicat decompresia c/irurgical.
Fig!": Traumatism prin hipere+tensie!
Traumatismele prin hipere+tensie sunt rezultatul unei accelerri rutale a corpului 5tamponare din
spate a auto!e/iculului6 sau unui impact frontal sau facial 5Fig! ":G ""6. &cest mecanism este de trei
ori mai frec!ent dec't cel prin /iperfle$ie, dar coloana cer!ical este mult mai rezistent la
/ipere$tensie. 1ulurrile neurologice sunt de asemenea mai rare prin acest mecanism.
Da sf'ritul micrii de /ipere$tensie, lamele !erterale si spinoasele se loc/eaz unele peste
altele, form'nd o coloan osoas foarte rezistent la forele de compresie, n timp ce partea
anterioar a coloanei cer!icale este solicitat n traciune.
)uptura ligamentului !erteral anterior 5care solidarizeaz partea anterioara a corpilor !erterali6,
ca si a prii anterioare a discului, determin o desc/idere a spaiului dintre corpurile !erterale,
pro!oc'nd entorsa n e$tensie. &ceasta imagine nu apare frec!ent pe radiografiile standard,
deoarece greutatea capului i contracia antalgic a musculaturii reduce aceast deplasare. ?umai
radiografiile dinamice n /ipere$tensie e!ideniaz deplasarea. &celai mecanism poate produce o
smulgere osoas din corpul !erteral supraiacent i o sulu$aie posterioar a acestuia, produc'nd o
fractura-lu$aie posterioar.
2n cazul traumatismelor !iolente asociate cu compresiune, poate apare o fractur a lamelor i
spinoaselor, dar mai ales o fractura a apofizelor articulare superioare ale !erterei suiacente.
2n leziunile medulare prin /ipere$tensie, mdu!a este
comprimat ntre marginea inferioara a !erterei
supraiacente i arcul posterior al !erterei suiacente.
Fig! ""! Aeziune medulara prin e+tensie!
".
(utor4 Lector univ. drd. Gabriela Raveica
Deziunile medulare care pot apare sunt urmtoarele, n ordinea gra!itii cresc'nde4
a6 Comoia medular este o leziune funcional fr modificri morfologice. #auza se afla la
ni!elul microcirculaiei intramedulare. &pare o .locare0 complet sau parial a conducerii
impulsurilor ner!oase, care poate dura de la c'te!a minute la 7> de ore.
b6 Contuzia medular este cea mai frec!ent nt'lnit. Da e$amenul microscopic apar
micro/emoragii, necroza n .insule0 a sustanei ner!oase si edem. ?ecroza este leziunea
fundamental a contuziei, ea cre'nd un ramolisment al sustanei ale medulare. Da originea sa se
afla smulgeri sau tromoza arterelor medulare 5ostrucie prin c/eaguri6.
c6 Ruptura medular este rar, iar seciunea complet e$cepional.
Tratament ortopedico'chirurgical
)educerea se realizeaz cu mult precauie, pentru a nu agra!a leziunile medulare. 3ai nt'i se
instaleaz o traciune cu o scari 5potcoa!- Fig! "*6 ce se fi$eaz la oasele parietale cu dou fie
nepenetrante. 8rmeaz mane!rele realizate cu pacientul contient, cruia i s-au administrat
miorela$ante. 3anipulrile se practic su controlul radioscopic, cu un aparat radiologic cu ntrire
de imagine. 2n cazul unei lu$aii cu acrosa(ul articulatiilor 5Fig!",6, su traciune cu potcoa!a se
asociaz i o micare de fle$ie, pentru a eliera articulaiile lu$ate, urmat de o e$tensie pentru a
completa reducerea.
Fig!"*! )unctele de intrare ale fi1elor!
'-
Kinetoterapia n afeciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor I
2n leziunile recente se pot reduce prin aceste mane!re p'n la LGH din lu$aiile cu acrosa(. *e notat
c dac reducerea n-a fost oinut n urgen, meninerea traciunii n a$ul coloanei permite n
general s se oin o aliniere suficient a !erterelor pentru a reface cel puin parial dimensiunile
canalului medular.
Imoilizarea 5contenia ortopedic6 poate fi lsat n seama traciunii craniene, care se menine 7G
de zile, urmat de imoilizare n aparat gipsat sau orteza din polietilena. &paratul gipsat cuprinde
capul cu spri(in pe frunte i rie, fiind continuat cu un segment toracic p'n la azin.
'1
(utor4 Lector univ. drd. Gabriela Raveica
Fig! ",! Mane/rele de reducere ale lu+aiei bilateraleH
"! Tractiune K fle+ieL
*! &+tensie
1ratamentul c/irurgical are drept scop reducerea i stailizarea !erterelor fracturate iMsau lu$ate.
Se poate folosi o cale anterioar sau posterioar, osteosinteza 5ra/isinteza6 recurg'nd la fi$are cu
/oan 5s'rm6, iar n ultimii ani cu plci i uruuri. #'nd mielografia confirm e$istena unei
compresiuni medulare, inter!enia c/irurgical include i un timp de decompresiune medular.
#ompresiunea este de oicei anterioar, printr-un fragment de disc sau un fragment osos, care
realizeaz o stenoz 5ngustare6 a canalului medular. 2n aceste cazuri se folosete o cale de aord
anterioar.
3.1.2. Fracturile 1i lu+atiile coloanei dorsale si lombare
,!"!*!"! Mecanisme de producere
2n fracturile coloanei dorso-lomare, analiza leziunilor are drept scop stailirea indicaiei de
tratament. #onsecinele neplcute si care ar treui e!itate prin aplicarea corect a tratamentului sunt
deformaia coloanei i riscul de deplasare secundar a fragmentelor.
*eformaiile !erterale minime 5cifozele mici prin tasare simetric6 pot rm'ne fr consecine
funcionale i neurologice. *up o tasare corporal 5somatic6 important apare o cifoz dorsal
mare sau mai frec!ent lomar. #onsecinele ulterioare sunt funcionale, estetice i uneori
neurologice.
Pe de alt parte, o lu$aie unilateral a unei apofize articulare 5c/iar dac nu este nsoit de la
nceput de semne neurologice6, poate reduce diametrul gurii de con(ugare 5prin care rdcinile
ner!oase prsesc canalul medular6. &lteori c/iar canalul medular este ngustat. #onsecina este o
radiculalgie 5durere prin compresiunea rdcinii6 sau o mielopatie secundar.
#'nd un fragment din corpul !erteral fracturat proemin posterior n canalul medular 5Fig!"56, pot
apare semne neurologice imediate sau secundare, cu instalarea unei mielopatii datorate traumatizrii
mdu!ei pe acest fragment osos.
'2
Kinetoterapia n afeciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor I
Fig!"5 Aeziune medular prin fle+ie
2n ceea ce pri!ete riscul deplasrii secundare a fragmentelor, treuie recunoscuta e$istenta unei
instailiti i mai ales treuie apreciat potenialul e!oluti! al acestei instailiti a regiunii
ra/idiene.
+$ist aadar leziuni staile 5in care riscul de deplasare este nul6 si leziuni instaile, n care o
deplasare poate fi progresi! i constant sau dimpotri!, rusc i incontrolail.
Fig! "0 Fractura cu traiect orizontal!
O lung perioad de timp, instailitatea leziunilor !erterale a fost atriuit fracturrii zidului
posterior al corpului !erteral. &stzi este unanim acceptat c leziunile disco-ligamentare sunt
cauza deplasrilor secundare i elementul determinant al instailitii. @ra!itatea lor i amploarea
leziunilor osoase asociate determin caracterul e!oluti! al acestei instailiti.
*intre leziunile instaile, demne de reinut sunt urmtoarele4
a6 Fractura cu traiect orizontal asociata cu leziuni ligamentare, cum este cazul fracturii datorat
centurii de siguran 5seat elt fracture6 Q Fig!
"0. Deziunea este simpl, tra!ers'nd !ertera
dinspre anterior spre posterior i se asociaz cu
leziunile ligamentelor posterioare 5ligamentul
interspinos, ligamentele articulare6.
Fig!"3! Fractura cu traiect frontal!
Fracturile cu traiect frontal apar prin mecanism n fle$ie. 8ng/iul antero-inferior al !erterei
supraiacente ptrunde n treimea anterioar a !erterei suiacente i o fractureaz 5Fig!"36.
'"
(utor4 Lector univ. drd. Gabriela Raveica
Instailitatea este conferit de leziunea discului. *atorit deplasrii progresi!e, aceste fracturi risc
s nu consolideze, realiz'nd pseudartroza corpului !erteral.
Fig! "4 Fractura cu traiect sagital!
Fracturile cu traiect sagital intereseaz corpul, segmentul !ereral mi(lociu i arcul posterior
5Fig!"46. Deziunea discal este supra- si suiacent corpului fracturat. &pare o ndeprtare a
faetelor articulare 5diastazis articular6 i o ndeprtare a pediculilor !erterali ntre ei.
:ractura 0in lacrim0 5tear-drop6 este mai mult o lezare a segmentului moil ra/idian
5Fig!"=6. +ste !ora de o mic smulgere osoas din corpul !erteral, restul soluiei de continuitate
a!'nd sediul n discul inter!erteral, ligamentele segmentului !erteral mi(lociu i n ligamentul
interspinos.
Fig! "=! Fractura tip Mtear dropN !
''
Kinetoterapia n afeciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor I
2n sf'rit, e$ist acele leziuni instaile care se pot deplasa oric'nd, rusc i necontrolail. &cestea
sunt leziuni cu traiect comple$ osos si ligamentar 5fractura in .cruce0 i fracturile cominuti!e6 Q
Fig!">. +le necesit o reducere i o stailizare c/irurgical.
Fig! ">! Fractura cominuti/!
,!"!*!*! &+aminarea clinic 1i radiologic a traumatizatului /ertebral
2nc din primul moment treuie recunoscute leziunile ra/idiene. Pacientul este ridicat i transportat
de 7-G persoane in poziie orizontala 5Fig! *:6, cu traciune l'nd n a$ul coloanei, fr a flecta
trunc/iul.
+$amenul neurologic este e$trem de important i apreciaz motilitatea !oluntar a tuturor grupelor
musculare, ca i sensiilitatea tactil superficial, sensiilitatea profund i sensiilitatea termo-
algic. 2n funcie de acest e$amen neurologic a!em dou situaii4
',
(utor4 Lector univ. drd. Gabriela Raveica
Fig! *:! Transportul pacientului n poziie orizontal!
2n asena semnelor de afectare neurologic, !om completa ilanul prin e$amen radiologic si
tomografie computerizat.
Prezena semnelor neurologice poate staili ni!elul paraplegiei 5paralizia memrelor inferioare i
asena controlului sfincterian6. 1reuie precizat dac este !ora de o leziune radicular sau
medular. 2n caz de lezare medular complet, refle$ele
sulezionale sunt aolite, dar refle$ele perineale pot fi prezente
datorit pstrrii unui automatism al conului terminal medular.
+!oluia este n funcie de caracterul complet sau incomplet al
paraplegiei, integritatea cordoanelor care iner!eaz perineul
traduc'nd caracterul incomplet al leziunii medulare anatomice.
Fig!*" %egmentul /ertebral mi#lociu!
&+amenul radiologic
&cesta ncepe cu clieele radiologice standard de fa i profil. 3oilizarea pacientului pe masa
radiologic este deoseit de l'nd, condus de medic i treuie s e!ite torsiunea pacientului.
'6
Kinetoterapia n afeciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor I
&naliza radiografiilor ra/idiene ne permite sa recunoatem dou elemente importante4 traiectul de
fractura si deplasarea. 1raiectele au fost in mare parte descrise, dar treuie sa insistam asupra lezrii
segmentului !erteral mi(lociu 5Fig! *"6, de care sunt legate frec!ent leziunile neurologice. +l este
format din zidul !erteral posterior cu discul si ligamentele posterioare, pediculii, istmurile, fatetele
articulare si lamele !erterale.
1omodensitometria este din ce n ce mai des utilizat c/iar n urgen. Se poate efectua cu sau fr
in(ectarea sustanei de contrast i realizeaz un ilan osos, discal i mai ales medular.
*in punct de !edere osos, sunt identificate cu precizie toate traiectele de fractura de la ni!elul
corpului, pediculilor, masi!ului articular, arcului posterior i mai ales fragmentele osoase deplasate
n canalul ra/idian.
*in punct de !edere discal, tomodensitometria rele! posiila /ernie discal care proemin n canal,
iar din punct de !edere medular, mdu!a poate fi comprimat prin deformarea canalului sau prin
fragmentele osoase.
)ezonana magnetic nuclear ofer detalii suplimentare despre leziunile prilor moi, n special
radcinile i mdu!a, e!ideniind /emoragiile intra - sau perimedulare, inclusi! edemul interstiial
al esutului ner!os.
,!"!*!,! Tratamentul ortopedico'chirurgical
a9 Tratamentul ortopedic
)epausul la pat i kinetoterapia cu sau fr corset este rezer!at leziunilor staile, fr risc de
deplasare secundar.
Fig!**! Reducerea ortopedic a unei fracturi cu cifoza Otasare6!
1ratamentul permite dispariia durerilor, iar muc/ii para!erterali i adominali sunt tonifiai prin
contracii izometrice.
'!
(utor4 Lector univ. drd. Gabriela Raveica
*up <-7 sptm'ni de repaus la pat, imoilizarea este continuat ntr-un corset gipsat 5sau din
material plastic6, n funcie de amplitudinea si sediul leziunii. #onsolidarea fracturilor este complet
dup <-7 luni. 2n cazul unui suiect t'nr i acti!, pentru a oine o un reducere a cifozei urmat
de reluarea precoce a acti!itii, se poate propune fi$area c/irurgical.
)educerea ortopedic urmat de imoilizare e$tern este metoda lui Ao/ler, folosit n fracturile cu
cifoz 5tasare6 a ra/isului dorso-lomar 5Fig! **6. 3etoda se aplic numai tasrilor somatice, su
"M< din nlimea corpului !erteral. Pacientul este aezat pe masa ortopedic sau pe dou mese
decalate ca nlime, oin'ndu-se o /iperlordoz cu corecia cifozei determinat de fractur. *up
controlul radiologic, pacientul este imoilizat ntr-un corset gipsat ce se ntinde de la manuriul
sternal p'n la puis i azin. &cesta are punct de spri(in pe manuriul sternal, iar distal pe crestele
iliace, puis i sacru.
In prima lun se controleaz radiologic calitatea reducerii i meninerea rezultatului. 1reuie s
oinem corecia cifozei prin reducerea 5dezincla!area6 tasrii corpului !erteral cuneiformizat i nu
prin lrgirea spaiilor supra - i suiacent. Imoilizarea se menine <-7 luni, iar musculatura
para!erterala i adominal este intreinut prin gimnastica izometric.
b6 Tratamentul chirurgical treuie sa respecte anumite
principii, indiferent dac fractura este nsoit sau nu de leziuni
neurologice. Se urmrete reducerea deformaiei, nlturarea
unei e!entuale compresii directe radiculare sau medulare i
stailizarea ra/isului. Osteosinteza este uneori asociat cu o
gref osoas complementar.
Fig! *, $steosinteza cu plci posterioare!
3i(loacele de fi$are sunt !ariate. Pot fi folosite plci
posterioare, fi$ate cu suruuri n pediculi 5Fig! *,6, ti(e posterioare fi$ate la lame 5DuRue6 sau
pediculi 5#otrel-*uouset, =arrington6. :i$area anterioar sau dul 5anterioar i posterioar6 este
indicat n leziunile comple$e cu mare instailitate, dar i n consolidrile !icioase 5cifoze angulare,
nclinaii laterale6.
Imoilizarea postoperatorie difer, n funcie de leziunile neurologice. 2n asena acestora, scopul
este moilizarea c't mai precoce a pacientului. )idicarea pacientului se face n zilele urmtoare
inter!eniei, su protectia unui corset din plastic 5cu miner!a pentru coloana dorsala superioara sau
tip Ao/ler pentru regiunea dorsala i lomar6. Imoilizarea se menine <-7 luni, timp necesar
consolidrii leziunilor osoase sau a grefei.
')
Kinetoterapia n afeciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor I
In cazul semnelor neurologice, prezena unui deficit senziti! face dificil folosirea corsetului
datorit riscului escarelor. +!ident, ra/isinteza cu plci i uruuri transpediculare face posiil
nceperea precoce a programului de recuperare i e!entual !erticalizare a pacientului.
3.1.3. Fracturile pe teren patologic ale rahisului dorso'lombar
&ceste cazuri sunt relati! frec!ente, a!'nd o simptomatologie cu deut progresi!, rareori rutal.
+$amenele radiologice arata liza osoas important, cu deformarea in cifoza a corpurilor !erterale.
"! Tumori
1umorile primiti!e sunt rare la originea fracturilor, durerile rele!'nd frec!ent leziunea.
1umorile secundare sunt frec!ente, iar fracturile sunt descoperite n trei situaii4 n cursul unui ilant
sistematic al e$tensiei unui cancer 5de s'n, tiroid, plm'n6 prin intermediul radiografiei sau
scintigrafiei osoase 5care arat /iperfi$are6, n faa unei dureri localizate reele la tratamentul
medical sau n urma unei compresii medulare cu paraplegie. Pentru a preciza e$tensia local a
metastazelor !erterale, se !or realiza tomografii computerizate ale ra/isului dorsal.
*! $steoporoza
:racturile sur!in spontan, n asena unui traumatism, mai frec!ent la femeile n !'rsta. 3a(oritatea
au sediu corporal i pot fi localizate toracal sau lomar.
1ratamentul acestor leziuni la femeile !'rstnice const din administrarea de antalgice, purtarea unui
corset pentru oinerea consolidrii i tratamentul general al osteoporozei. 2n rarele cazuri cu semne
neurologice datorate compresiei radiculare sau medulare, corecia deformrii se poate realiza printr-
o traciune continu.
3.2. )rincipii ale tratamentului 9inetoterapeutic n afeciunile traumatice ale coloanei
/ertebrale
3.2.1. Tratamentul 9inetoterapeutic al traumatismelor coloanei /ertebrale cer/icale fr leziuni
neurologice
1ratamentul kinetoterapeutic i recuperarea funcional dup fracturi sau lu$aii ale ra/isului cer!ical
completeaz munca neuroc/irurgului, elimin'nd complicaiile datorate imoilizrii i inter!enind n mod
fa!orail asupra componentei psi/ologice care poate fi in!alidant, c/iar i n lipsa oricror sec/ele
somatice.
Indiferent de gra!itatea traumatismului, olna!ul este imoilizat n manier i pe durat de timp !ariail,
n funcie de leziune i de tratamentul ortopedic sau c/irurgical instituit.
&tapa .' perioada postoperatorieG de imobilizare la patH
#azurile cele mai gra!e sunt imoilizate la pat, n traciune, timp de <-7 sptm'ni.
'.
(utor4 Lector univ. drd. Gabriela Raveica
1ratamentul kinetoterapeutic are ca oiecti!e n aceast etap4
- pre!enirea complicaiilor datorate decuitului 5escare, tromoemolii, redori articulare, /ipotrofii
musculare etc.6-
- conser!area troficitii i supleei prilor moi, profila$ia contracturilor musculare prin edine
repetate de masa( loco-regional.
&tapa a .. a - reluarea poziiei ortostatice 1i a mersului
8lterior, n cea mai mare parte din cazuri, se permite ridicarea n ortostatism, su protecia constant a unei
orteze de imoilizare. &cum rolul kinetoterapeutului const i din a n!a olna!ul cum treuie s se
ridice n ortostatism, trec'nd printr-o etap de aezat la marginea patului. Ideea este ca acti!itile de
transfer s fie efectuate n condiii de meninere imoil a coloanei !erterale.
Odat permis reluarea mersului, ncepe un program mai comple$ de reeducare care are dou oiecti!e4
- n!area gesturilor cotidiene n condiiile purtrii ortezei 5autoser!ire, ridicare, antefle$ie, nclinaii
laterale etc.6,
- al doilea se adreseaz n mod special ra/isului cer!ical. 1oate e$erciiile treuie s fie asolut indolore. Se
continu masa(ul g'tului i al feei i se ncepe re-antrenamentul muscular. &tenie4 contracia muscular
izometric nu se permite la nceput dac inter/enia chirurgical s'a fcut inclusi/ pe esutul
muscular. 2n aceste situaii, programul muscular treuie s deuteze cu Icontracii e!ocateJ prin
contracia izometric susinut a musculaturii distale, care induce acti!area progresi! a
musculaturii cer!icale.
:oarte eficiente sunt te/nicile de facilitare neuropropriocepti!, e$ecutate pentru lanurile musculare
care intersecteaz mu1chii fle+ori ai coloanei cer/icale 5izometrie alternant64
- din decuit dorsal, picioarele dezlipite de planul mesei- kinetoterapeutul aplic o rezisten
manual pe faa antero-intern a coapsei st'ngi i cu cealalt m'n, pe faa antero-e$tern a
coapsei drepte. Aolna!ul dez!olt o contracie care ncearc s n!ing rezistena opus. Se
sc/im partea.
- ntr-un al doilea timp, aceste solicitri de efort pot fi efectuate i la ni!elul centurii scapulo/umerale4
olna!ul, n decuit dorsal cu memrele inferioare ntinse, kinetoterapeutul se opune rotaiei
umrului cu m'na plasat alternati! pe faa anterioar i posterioar a umrului. &cest e$erciiu,
care are ca punct de plecare centura, permite oinerea unor contracii a muc/ilor fle$ori
profunzi, predominent unilateral 5partea opus rezistenei6.
Pentru e+ersarea mu1chilor e+tensori ai coloanei cer/icale4 olna!ul n decuit !entral, picioarele
dezlipite de mas, kinetoterapeutul opune rezisten pe faa antero-intern a coapsei st'ngi, cu o m'n i cu
cealalt pe faa antero-e$tern a coapsei drepte. &celai e$erciiu este efectuat apoi in!ers.
Se continu progresi! prin iniierea contraciei pornind de la centura S= 4 olna!ul n decuit dorsal,
memrele inferioare ntinse, memrele superioare pe l'ng trunc/i cu palmele n (os. Kinetoterapeutul
opune rezisten la micarea de ridicare a memrelor, cu priza pe faa dorsal a m'inilor.
,-
Kinetoterapia n afeciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor I
2n paralel cu aceste contracii musculare e!ocate, se lucreaz i pentru ntreinerea musculo-
articular a ra/isului dorso-lomar.
&tapa a ... a - reluarea progresi/ a mi1crilor segmentului afectat
*up consolidarea focarului de fractur-lu$aie se trece la aceast etap a recuperrii, dar numai dup
acordul c/irurgului.
Prima prolem de rezol!at este aceea a eliminrii mi(locului de imoilizare cer!ical.
Aolna!ul care a purtat un simplu colar 5miner! simpl6 pentru o leziune ligamentar simpl treuie s
renune la el dup !" sptm'ni. +liminarea lui ncepe iniial diurn, ntre edinele de tratament
kinetoterapeutic. Progresiunea lent const din creterea duratei de timp, cu c'te o or dup fiecare edin,
p'n la a(ungerea punerii miner!ei numai seara. #'nd se a(unge la aceast faz, se poate ncerca
ndeprtarea miner!ei i n timpul nopii. 1oat aceast practic se ntinde pe o durat de >-"C zile.
Aolna!ii mai gra!i, care au fost imoilizai n miner! gipsat timp de NG-LC de zile, parcurg cam aceleai
etape, cu condiia ca ntre edine s se foloseasc o miner! simpl din plastic.
*in momentul n care se poate renuna la orice imoilizare, fie ea c't de simpl, oiecti!ul recuperrii este de
a reintegra funcional coloana cer!ical n ansamlul corporal.
Kinetoterapia n piscin ofer condiiile optime pentru acest lucru. #oncomitent cu recuperarea n ap, se
efectueaz n continuare e$erciiile de contracii musculare e!ocate. Se ncepe prin alungirea a$ial acti!
din decuit dorsal cu o pern su cap, picioarele ncruciate. Kinetoterapeutul plaseaz o m'n pe cap i
cere olna!ului ca n inspir profund s-i alungeasc coloana 5concretizat prin mpingerea n palma
terapeutului6. )e!enirea se face n timpul e$pirului. &celai e$erciiu se e$ecut apoi din poziie aezat, cu
coloana dorso-lomar n poziie corectat i la sf'rit, din ortostatism.
&tapa a .P a - readaptarea profesional 1i Qsau sporti/
Odat ce consolidarea focarului de fractur este oinut, oiecti!ele tratamentului kinetoterapeutic
sunt4
- creterea amplitudinii micrilor-
- tonifierea musculaturii-
- reeducarea propriocepti!itii.
%ecuperarea mobilitii ncepe prin micri de rotaie din decuit dorsal, acti!, progresiunea realiz'ndu-
se prin sc/imarea poziiei de lucru 5aezat i apoi ortostatism6. *in poziie ortostatic, rotaiile acti!e
ale coloanei !erterale cer!icale !or fi integrate cu micrile memrului superior.
+$erciiile de fle$ie sunt ncepute mai t'rziu 5n special la olna!ii la care traumatismul s-a produs n
/iperfle$ie6. &(utorul kinetoterapeutului este numai manual. *e preferat ca naintea fle$iei gloale s
se efectueze, pe r'nd, fle$ia segmentelor superioare i inferioare.
3oilizarea n e$tensie ncepe odat cu fle$ia.
2n final, se efectueaz micrile de infle$iune lateral care asociaz rotaiile i fle$ia.
,1
(utor4 Lector univ. drd. Gabriela Raveica
Tonifierea musculaturii treuie efectuat gloal deoarece nu e$ist nici un moti! real pentru o te/nic
analitic. *eci, se !a lucra pe grupe musculare cu aciune sinergic, contracia fasciculelor musculare
derul'ndu-se pe o traiectorie diagonal, n izometrie. +$erciiile izodinamice nu aduc nimic n plus, dar
risc declanarea durerii.
S-a do!edit +3@-ic c muc/ii superficiali sunt pre!alent muc/i cu aciune dinamic, pe c'nd cei
profunzi au un rol static. &adar, se impune tonifierea amelor categorii musculare.
%eeducarea propriocepti"itii nc/eie programul de recuperare funcional reintegr'nd segmentul
cer!ical n unitatea funcional reprezentat de coloana !erteral n totalitatea sa i pe aceasta n
sc/ema corporal.
Importana legturii iomecanice dintre cururile !erterale e$plic de ce este preferail ca programul
kinetoterapeutic s fie gloal.
Programul deuteaz prin e$erciii de reintegrare a staticii coloanei cer!icale n statica !erteral. Se
ncepe din decuit dorsal pe un plan dur, se cooar umerii i se trage mentonul nspre napoi 5Irie
dul06. Se pare c acest e$erciiu de tergere a cururilor fiziologice ale coloanei pro!oac o net reducere
a contracturilor musculare, elimin durerea i d o stare de rela$are. Se continu cu aceeai mane!r
din poziie aezat i apoi din ortostatism i n mers.
#'nd statica a fost ine fi$at, se trece la e&erciii dinamice. Pentru a n!a olna!ul s se deplaseze cu
coloana n poziie corectat, se practic e$erciii de fandare antero-posterioar i lateral cu meninerea
unui un control al capului. Se trece apoi la e$erciii din poziie de patrupedie 5cifozare, e$tensie gloal
i segmentar6.
8ltimul timp se adreseaz recuperrii capacitii de redresare spontan acti! a sc/imrilor rute de
poziie ale capului ce sur!in n !ariate condiii.
#u toat recuperarea ine condus i n ciuda tratamentului ortopedic c/irurgical adec!at,
apro$imati! %CH din olna!ii care au suferit un traumatism cer!ical fr interesare neurologic, rm'n
cu o durere cronic i Msau redori ale cefei. #auzele sunt multiple dar pe primul plan se situeaz
componenta psi/ologic 5an$ietate e$agerat, ne!roz, spirit re!endicati! etc.6.
3.2.2. Tratamentul 9inetoterapeutic n sindromul algo'funcional cer/ical inferior OC,'C46
*urerea cer!ical inferioar este o suferin frec!ent, la fel ca i lomalgia, dar spre deoseire de aceasta
din urm, este mai ine tolerat, olna!ii prezent'ndu-se la medic aia n stadiile a!ansate de suferin,
,2
Kinetoterapia n afeciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor I
c'nd la durere se adaug i alte simptome suiecti!e ca4 parestezii, cefalee, !erti(, tulurri de ec/iliru
etc.
#auzele care pro!oac durerea cer!ical inferioar sunt multiple, astfel c diagnosticul poziti! complet
treuie s reprezinte n mod oligatoriu prima etap n faa unui olna! care ne solicit pentru
tratament kinetoterapeutic.
&ceeai manifestare dureroas poate fi pro!ocat de afeciuni al cror sustrat etiopatogenic este
inflamaia acut, o cauz mecanic, tumoral, infecioas etc.
Principalele cauze de durere localizat la ni!el cer!ical inferior sunt4
- unco-discartroza, artroza articulaiilor interapofizare posterioare-
- poliartrita reumatoid - P) 5care poate pro!oca sulu$aia atlanto-a$oidian6, fractura
apofizei odontoide sau ruperea aliniamentului !erteral normal-
- spondilartritele seronegati!e, S& 5spondilita anc/ilozant6, artrita psoriazic-
- traumatismele !erterale-
- /ernia discului inter!erteral-
- osteomielita-
- tumori primiti!e sau metastaze !erterale-
- acesul epidural.
&lte cauze n care durerea este la fel de intens i la fel de st'n(enitoare dar a cror gra!itate este mult
mai mic, sunt4
- contractura muscular para!erteral cer!ical acut-
- firozitele localizate-
- tendinita sternocleidomastoidianului-
- infecii faringiene-
- ne!ralgia occipital &rnold.
8neori tratamentul kinetoterapeutic este doar simptomatic 5tumori !erterale osteomielit6, alteori este
mai comple$, etiopatogenic 5contractura muscular, unco-discartroza !erteral6.
,!*!*!"! Cer/icalgia inferioar acut 1i cronic
+$cluz'nd cauzele infecioas 5meningita, osteomielda6, traumatisme directe e!idente 5 depistate
anamnestic6, neoplazice 5radiografie, iologic6 care n mod formal sunt contraindicate pentru tratamentul
kinetoterapeutic, cer!icalgiile acute care se prezint consultaie au la origine, de cele mai multe ori, cauze
degenerati!e ale discurilor inter!erterale i apofizelor articulare posterioare, /ipertrofia apofizelor
unciforme, localizate la ni!elul ultimelor !ertere cer!icale 5#
G
, #
;
, #
N
6.
*urerea este localizat la aceast regiune topografic, iradiaz n !ecintate sau la distan i induce
contractura musculaturii sc/eletice. &stfel se nc/ide un 4cerc !icios, n care durerea iniial pro!oac o
,"
(utor4 Lector univ. drd. Gabriela Raveica
contractur muscular de aprare, mecanism natural de limitare a moilitii generatoare de durere,
contractur muscular ce !a de!eni ea nsi surs generatoare de durere odat cu trecerea timpului i
organizarea sa firoas.
*ac la un olna!, care este cunoscut i diagnosticat cu P), apare n mod rutal o durere cer!ical
!iolent, !om suspecta fie fractura apofizei odontoide, fie sulu$aie atlanto-a$oidian. &mele situaii
impun imoilizarea de urgen i ainerea de la orice tratament kinetoterapeutic.
&colo unde se nuiete un sustrat degenerati! al cer!icalgiei acute, e$amenul oiecti! treuie s
urmreasc c'te!a elemente fundamentale, at't pentru diagnostic c't i pentru stailirea conduitei
terapeutice.
Da inspecie, se poate constata frec!ent, o poziie antalgic a capului, care se afl fie n nclinaie
lateral, fie rotat, fie n antefle$ie.
Palparea e!ideniaz modificri ale tonusului musculaturii para!erterale, de intensitate !ariail. *e la o
simpl cretere a tonusului de fond, p'n la contractur puternic i e$trem de dureroas. 1ot prin palpare,
se depisteaz punctele de ma$im sensiilitate dureroas, aa-numitele Ipuncte triggerJ. Stimularea
acestor puncte declaneaz o durere !iolent at't local c't i iradiat, de oicei spre occiput.
1opografia clasic a acestor puncte Itrigger0 este4 la emergena ner!ului supraspinos, a ner!ului
suspinos, inseriile musculare de pe marginea medial a omoplatului, retromastoidian etc. 3erit o
prezentare mai amnunit deoarece rezol!area lor este salutar pentru suferina olna!ului 5ele fiind
aordate i de reumatologi prin infiltraii locale cu anestezice i steroizi cu aciune prelungit6.
Da ni!elul capului4 moilizarea pielii proase a capului i presiunile igitale permit e!idenierea
aderenelor apone!rozei epicraniene i a punctelor dureroase din !erte$, retroauricular, de-a lungul liniei
occipitale.
3ai mult, prin palpare pot fi decelate punctele dureroase datorate unor infiltrate celulitice localizate de-a
lungul muc/ilor posteriori ai cefei. #'nd pliul cutanat este indolor, dar prin presiune se pro!oac durere,
cel mai adesea sunt n suferin structurile musculo-apone!rotice.
Da ni!elul feei, punctele dureroase sunt localizate n regiunea temporal sau preauricular. *e
asemenea, le putem gsi n regiunea supraoritar, puncte dureroase sugesti!e pentru o suferin a
ner!ului articular #
%
-#
<
.
Da ni!el cer!ical posterior 5#
N
-*
"
6 se poate depista prin palpare o zon aderent, cu infiltrat celular
uneori foarte dureros spontan, cu e$acerare la palpare sau la presiune. #el mai adesea, este martorul unei
suferine cer!icale cronice, dar este ine s se tie c aceste modificri tisulare pot fi prezente i fr a fi
dureroase.
Prin presiuni localizate efectuate cu pulpa degetelor, se pot declana dureri la ni!elul spaiilor
interspinoase, pe ligamentul nucal, la emergena ner!ului &rnold. Prin presiuni e$ercitate pe inseriile
musculare occipitale se oine o un rela$are muscular i o uurare a suferinei olna!ului.
,'
Kinetoterapia n afeciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor I
Da ni!elul centurii scapulare punctele Itrigger0 se gsesc n fosa supraspinoas, suspinoas i
suacromial. *e asemenea, sunt foarte dureroase punctele de inserie ale muc/iului ung/iular, inseriile de
pe faa medial a omoplatului precum i inseriile care formeaz coiful rotatorilor.
#orpul muscular poate prezenta contracturi mai mult sau mai puin ntinse, su forma de Icoard
muscularJ, fie su forma unei mase dure, ine delimitat.
3oilizarea coloanei !erterale cer!icale se e!alueaz gloal cer'nd olna!ului s e$ecute c'te!a micri
elementare4 fle$ie-e$tensie, nclinaie lateral, rotaii, circumducie. Da moilizarea pasi! se
mena(eaz olna!ul, nedepind arcul dureros sesizat cu ocazia moilizrii acti!e efectuate anterior.
Prezena cracmentelor nu are nici o semnificaie i acest lucru treuie e$plicat olna!ului care, de multe
ori, este mai speriat de prezena lor, dec't de durere.
+$amenul clinic se completeaz cu e$amene radiografice ale coloanei !erterale cer!icale
efectuate din poziie Ide faJ, din profil sau din poziie de rotaie <M7. Semnele radiologice sugesti!e
de spondilodiscartroz cer!ical sunt4 reducerea lordozei cer!icale, osteoscleroza suprafeelor articulare
ale apofizelor posterioare, pensarea spaiului inter!erteral la unul sau mai multe ni!ele i /ipertrofia
apofizelor unciforme.
*atele de laorator sunt utile mai ales pentru diagnosticul diferenial cu alte suferine de cauz
inflamatorie.
Indiferent de etiologia cer!icalgiei, acute sau suacute, n toate aceste cazuri, primul gest terapeutic l
constituie locarea moilitii segmentare cu a(utorul unei miner!e. &ceast miner! poate fi
confecionat din diferite materiale, poate fi de diferite tipuri, esenial este ca ea s loc/eze realmente
micarea n segmentul !erteral afectat, elimin'nd astfel principala surs generatoare de durere. +ficiena
terapeutic a acesteia este dependent de corectitudinea aplicrii i de .purtarea miner!ei #" de ore din
%7. Practic, miner!a se scoate numai pentru ne!oile de igien personal i pentru efectuarea unor
tratamente locale kinetoterapeutice, care au drept oiecti! tot reducerea intensitii durerii, prin rela$area
musculaturii i locarea influ$urilor ner!oase, n calea lor, de la periferie spre centrii de integrare
medulo-corticali.
)ela$area muscular dar i locarea conductiilitii ner!oase se realizeaz cel mai ine prin masa(
cu g/ea. Se ia un cu de g/ea de dimensiuni "CMGM< cm, se nfoar ntr-un material te$til i astfel se
maseaz corpul muscular contracturat, inseriile sale precum i punctele Itrigger0. +ste o mane!r cu
durat scurt 5G-"C minute6 ce se repet de mai multe ori n cursul zilei.
8n amnunt te/nic ce poate fa!oriza sau anula efectul antalgic al acestei proceduri, l reprezint
postura antalgic, ce !a fi respectat pe toat durata tratamentului. O poziie incomod pentru
olna! anuleaz practic efectul recelui local, prin stimularea concomitent a nociceptorilor.
+lectroterapia poate fi folosit cu scop antalgic nc din stadiul acut, cu condiia ca alegerea formei de
curent terapeutic s fie fcut n condiiile unei une cunoateri a mecanismelor fiziopatologice de
producere i transmitere a durerii. #u aceleai precauiuni, legate de posturarea olna!ului n timpul
,,
(utor4 Lector univ. drd. Gabriela Raveica
edinei de electroterapie, cu o atenie deoseit asupra intensitii curentului i cu o durat mare a
aplicaiei, se poate spera la o reducere important a intensitii durerii.
Pentru un tratament simptomatic antalgic se folosesc diferite forme de cureni de (oas frec!en4
#** 5cureni diadinamici6, curenii 1rSeert, curenii Deduc, 1+?S 5stimularea electric neural
transcutanat6 etc.
+ste de la sine neles c eficiena real este dependent de e$periena terapeutului, care alege
cea mai adec!at metod de lucru pentru fiecare caz n parte. :r a intra n detalii te/nice, c'te!a
consideraii practice pot fi utile4
- pentru tratamentul durerii, intensitatea curentului are cea mai mare importan i ea !a fi dozat
ntotdeauna n funcie de pragul de sensiilitate la durere al olna!ului, n aplicaiile cu durat lung
5peste %C de minute6 indiferent de forma curentului utilizat, sensiilitatea !a fi la prag sau c/iar uor
su prag. Pentru unele aplicaii speciale de #** pe punctele trigger, se folosesc intensiti
supraliminare dar cu durat scurt 5"-% minute6-
- atunci c'nd se opteaz pentru curentul gal!anic i n special pentru
ionogal!anizare, respectarea normelor metodologice de!ine oligatorie 5compres
personal, ap distilat, soluie medicamentoas adec!at, soluii de protecie, durat
mare a procedurii, postur rela$ant n timpul tratamentului6-
- electrostimularea antalgic dup te/nica 1+?S poate fi efectuat de ctre
olna!, la domiciliu, dar necesit o un instruire prealail.
+lectrostimularea antalgic prin te/nica 1+?S se realizeaz cu cureni rectangulari de (oas
frec!en a cror frec!en este !ariail de la l O la %CC =z, durat fi$ a fiecrui impuls i
intensitatea !ariail. +lectrozii sunt de diferite dimensiuni 5se aleg n funcie de regiunea de tratat6
i se aplic pe punctele de ma$im durere, de preferin la o distan mic unul de altul sau dac
preferm, negati!ul pe punctul de ma$im durere i poziti!ul para!erteral la ni!elul rdcinii
spinale corespondente. *urata tratamentului este foarte mare 5ore, zile6 fapt care i confer un deoseit
a!anta( i o posiilitate de utilizare n durerile intrataile 5cancer6.
Pentru e!itarea, mai corect spus, pentru limitarea fenomenului de acomodare care reduce eficiena
tratamentului, pe parcursul aplicaiei se !ariaz intensitatea i frec!ena curentului.
*in domeniul electroterapiei de nalt frec!en se poate folosi ultrasunetul, n special su forma
ultrasonoforezei cu /idrocortizon n aplicaii n c'mp semimoil cu intensitate de C,;-C,> OattMcentimetru
ptrat suprafa de emitor i cu durat de G-; minute. +fectul antalgic, firolitic i simpaticolitic
fa!orizeaz eliminarea contracturii musculare i ruperea cercului !icios care se poate sc/ematiza astfel4
S1)+S *8)+)+
1+?SI8?+ 38S#8D&)T #O?1)&#18)T
,6
Kinetoterapia n afeciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor I
Pe msur ce durerea scade n intensitate, ne apropiem de taloul clinic al cer!icalgiei cronice,
suferin nt'lnit foarte frec!ent n ser!iciile de kinetoterapie i care eneficiaz de o gam mult mai
larg de proceduri. Important este ca aceste proceduri s fie aplicate ntr-o manier (udicioas,
indi!idualizat la particularitile clinice pe care le prezint fiecare olna! n parte. Oiecti!ele pe care le
urmrete tratamentul sunt4
- reducerea intensitii durerii-
- reducere p'n la eliminare a contracturilor musculare-
- redo'ndirea moilitii coloanei !erterale cer!icale, cel puin p'n la
!alorile funcionale-
- reec/ilirarea tonusului muscular i refacerea ec/ilirului fiziologic dintre
fora de contracie a fle$orilor i cea a e$tensorilor.
Pentru reducerea durerii, paleta procedurilor kinetoterapeutice este mult mai larg. #rioterapia local
poate fi folosit dar acum treuie s se fac distincie ntre a!anta(ele pe care le ofer procedurile de
termoterapie local fa de efectele aplicaiei de rece local. Basodilataia superficial, rela$area
muscular creterea troficitii tisulare sunt elemente e$trem de fa!oraile i treuie e$ploatate cu atenie.
2nclzirea local se poate realiza prin diferite mi(loace, n funcie de oiecti!ele urmrite, dar i de
posiiliti. O nclzire profund necesit aparatur special 5unde scurte, microunde6, dar pentru
structurile superficiale sunt suficiente o lamp solu$, o cataplasm cu parafin, cu mutar, sare cald etc.
Pentru aplicaiile de unde scurte cer!ical este de preferat metoda n c'mp inductor cu moned
5nclzete structurile profunde6. Suprafaa electrodului treuie s fie paralel cu suprafaa tratat, la o
distan de %-< centimetri. Intensitatea se alege n funcie de stadiul e!oluti! i sensiilitatea olna!ului.
:r a da indicaii pentru un tratament de rutin 5alon6 este ine s se tie c n afeciuni cronice
degenerati!e se prefer doze mai mari 5calde6 i durate mai mari de tratament. In!ers, cu c't ne
apropiem de stadiul acut, se prefer doze mai reci 5oligoterme sau aterme6 i durate mai mici de
tratament, n acelai sens e!olueaz i ritmul de aplicare ca i numrul total de edine. Pentru afeciuni
aflate n stadiul suacut, ritmul de aplicare este zilnic, numrul total de edine >-"C. #u c't afeciunea
este mai cronic, ritmul de aplicare poate fi de o dat la dou zile i durata fiecrei edine mai mare, %C-
<C de minute. Se pot efectua serii de "%-"G edine, repetaile dup un timp.
2n linii mari, aceleai reguli treuie respectate i atunci c'nd n locul undelor scurte folosim microundele.
*up asigurarea unei une troficiti tisulare i pentru a ntri efectul antalgic i miorela$ant se
folosesc cu rezultate foarte une aplicaiile de cureni interfereniali. Posiilitatea de a alege
frec!ene antalgice, e$cito-motorii, de a le comina n diferite moduri, de a localiza efectul e$act n zona
dorit, de a nu a!ea efectele dezagreaile ale (oasei frec!ene, precum i alte efecte specifice curenilor de
medie frec!en, fac acest gen de electroterapie e$trem de util n tratamentul afeciunilor aparatului
locomotor i deci i n suferinele cer!icale cronice.
,!
(utor4 Lector univ. drd. Gabriela Raveica
#ontracia i rela$area ritmic a musculaturii para!erterale 5inclusi! cea profund6 au ca rezultat reducerea
contracturii i drenarea tisular local, cu eliminarea metaoliilor modificatori de P$ i generatori de
stimuli nocicepti!i.
&ciunea ultrasunetului este util i aplicaiile se fac dup regulile clasice, parial enumerate mai nainte.
*in momentul n care durerea este relati! ine suportat de olna!, acesta este lmurit asupra cauzei durerii
i a modului n care se ncearc ndeprtarea ei. Se trece la aplicaii manuale, ntre care masa(ul este cel
mai apreciat i cel mai des solicitat de ctre olna!i. n ciuda acestui SeziSerat c!asiunanim, este Sine Se
tiut c i aici treuie respectate o serie de reguli, dar i mai important este alegerea te/nicii adec!ate
sustratului patogenetic generator de suferin la olna!ul n cauz. ?u se poate !ori generic despre
masa( n suferinele !erterale cer!icale.
3asa(ul coloanei !erterale cer!icale treuie considerat ca un tratament de fond prin care se acioneaz
at't mpotri!a dezordinii posturale 5aflat de foarte multe ori la aza dez!oltrii suferinei olna!ului6,
c't i mpotri!a consecinelor induse de uzura morfologic a structurilor musculo-ligamentare.
&a cum spuneam, nu se poate da o reeta de masa(, !alail pentru toi olna!ii, n sc/im, este sigur c
ma$imul de eneficiu se oine printr-o nlnuire (udicioas a mai multor te/nici i terapeutul care are mai
multe cunotine !a a!ea rezultate pe msur.
Poziia de lucru este e$trem de important i treuie aleas pentru fiecare olna! n parte in'nd cont de
particularitile clinice dar i de e$periena mascurului. Practic, masa(ul se poate efectua din decuit dorsal,
!entral, lateral, aezat. 1e/nicile de lucru pot fi urmtoarele4
a6 presiuni superficiale aplicate ntr-o manier lent i repetiti! de la periferia zonei dureroase
spre epicentru, cu scopul de a oine o prim detent a esuturilor-
6 presiuni statice localizate% pot fi meninute pe o zon de contractur p'n la
dispariia acesteia. Se realizeaz cu podul palmei sau cu pulpa degetelor, micarea corel'ndu-se cu
e$piraia pacientului4 . 2n tot timpul n care se e$ercit presiunea static, se cere olna!ului s respire
profund-
c6presiuni &inamice profun&e de-a lungul muc/ilor trapez, inseriile musculare occipitale, p'n la
ni!elul raului-
d6 presiuni cominate cu ntinderi ale esuturilor. Se realizeaz cu amele
m'ini, esuturile cuprinse de cele dou m'ini suferind procese de deformare prin
presiune i ntindere simultan-
e6 moilizarea pliului cutanat la ni!elul cefei, pe toat lungimea, deasupra
apofizelor spinoase, unde esuturile sunt, de oicei, infiltrate. 3ane!rele se e$ecut
mai l'nd la nceput 5din cauza durerii6 de!enind din ce n ce mai intense pe msur
ce durerea scade-
f6 masaj transversal &e tip friciune sau friciune!presiune 5#ir9a$6 pe inseriile muc/iului
ung/iular pe omoplat, ale muc/iului trapez pe occiput, de-a lungul marginii mediale a omoplatului i
,)
Kinetoterapia n afeciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor I
de-a lungul cla!iculei-
g6 presiuni e$ercitate cu toat palma pe masele musculare sau presiuni digito-
palmare e$ercitate asupra marginilor muc/iului trapez-
$' (ntin&erea maselor musculare cu podul palmei sau cu degetele-
i6 (ntin&erea planului cutanat n raport cu planurile su(acente-
j' masajul feei4 frontal, temporal, maseterii, regiunea suoritar.
&ceste mane!re reduc intensitatea cefaleei de origine cer!ical.
)' masaj pulpar i presiuni asupra scalenilor, asociat cu ntinderea lor prin nclinarea controlateral
a capului-
l6 masa(ul pielii proase a capului prin moilizarea pielii pe planurile profunde.
)ela$area n continuare a musculaturii para!erterale cer!icale se oine prin traciuni continue sau
discontinue, efectuate manual i cominate cu moilizarea pasi! n toate sensurile fiziologice de micare
la ni!el cer!ical. 1e/nica este simpl, dar presupune o e+perien practicG cuno1tine de anatomie 1i
biomecanicG deoarece terapeutul treuie s aprecieze c't mai corect fora optim a traciunii, ung/iurilor
ideale n care se moilizeaz pasi!, altfel, mane!ra din sedati!, rela$ant, de!ine ea nsi o surs
suplimentar de suferin 5Fig! *5G *06.
Fig! *5
,.
(utor4 Lector univ. drd. Gabriela Raveica
Fig! *0
1raciunea poate fi continu sau discontinu, iar fora de ntindere !ariaz de la caz la caz n funcie de4
durere, mas muscular, tonus, intensitatea contracturii.
Pacientul treuie s fie complet rela$at, s nu participe !oluntar la micri, de aceea mane!rele se e$ecut
doar dup o scurt perioad de Itatonare0 a reaciilor acestuia, p'n la instalarea aa Qnumitului Itrust0-
ncredere n terapeut.
1raciunile !erterale cer!icale pot realizate i mecanic folosind un monta( de scripei sau cu a(utorul
aparatului de traciune !eteral 1)8-1)&# sau +D1)&#.
Indiferent de sistemul de traciune, pentru a oine o un detent muscular, o decomprimare articular
i o elierare a gurilor de con(ugare, treuie respectate c'te!a reguli de az4 poziia olna!ului n timpul
traciunii poate fi de decuit dorsal sau aezat. Important este ca s fie asigurat un ung/i de fle$ie de "C-
"G grade a coloanei !erterate cer!icale.
*urata traciunii mecanice, n afara regulii generale de cretere progresi!, treuie stailit n funcie
de reacia pe care o are olna!ul 5disconfort, durere, !erti(, acufene etc.6. *e oicei, se menine n
traciune cel puin 7C de minute i se poate a(unge la traciuni de dou ore sau c/iar mai mult. &ceast
durat include i pregtirea olna!ului, instalarea sistemului de traciune, nainte de a se opri
traciunea este ine ca olna!ul s e$ecute c'te!a contracii izometrice scurte ale musculaturii g'tului,
pentru reec/ilirarea tonusului muscular.
:ora de traciune !ariaz ntre < i "% kg, n funcie de tipul constituional, !'rst. Printr-o traciune
realizat cu o for su ; kg, efectul terapeutic se datoreaz eliminrii factorilor de tensiune muscular
crescut. *ac durerea cedeaz la aceast traciune cu for redus a!em o confirmare oiecti! asupra
rolului etiologic al tensiunilor anormale din musculatura cefei.
2n (urul a L kg for de traciune contm de(a pe o decompresiune real a articulaiilor interapofizare
posterioare, iar la "C-"% kg se poate spera o !eritail dega(are a gurilor de con(ugare.
*incolo de grania celor "% kg, traciunea !erteral de!ine contraproducti! deoarece induce reacii
musculare de aprare e$primate prin contractar, surs generatoare de durere.
?umrul total de edine este de ;-"C cu meniunea c, dac dup primele edine durerea se
accentueaz, treuie aandonate.
Rearmonizarea echilibrului de for ntre musculatura fle+oare 1i cea e+tensoare a gtului 5normal F
%M"6 se ncepe din momentul n care durerea este minim sau asent, iar moilitatea n limite apropiate
de normal sau normal.
Recuperarea forei musculare, a rezistenei la efort, precum i a rapiditii adaptrii posturale, sunt
oiecti!ele kinetoterapiei, ndeplinirea lor asigur'nd garania reducerii riscului de recidi!.
+$erciiile kinetoterapeutice treuie organizate n programe indi!iduale, cel puin la nceput, dup care,
pentru meninerea performanelor motorii, se pot efectua i n grup. Oricum la formarea grupului se ine
6-
Kinetoterapia n afeciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor I
seam de o serie de parametri care s permit o c't mai mare omogenitate 5!'rsta, gra!itatea afeciunii,
afeciuni asociate, capacitate fizic, intelectual etc.6.
Refacerea tonicitii 1i forei de contracie normal n grupele musculare e+tensoare ale cefei
constituie piatra ung/iular a programului de kinetoterapie pentru c, n felul acesta, se acioneaz
concomitent i pentru refacerea lordozei fiziologice a coloanei cer!icale.
Solicitarea e$tensorilor coloanei cer!icale se poate realiza n diferite moduri, dintre care e$emplificm
c'te!a e$erciii simple ce se pot e$ecuta i la domiciliu.
Aolna!ul aezat, cu capul pe mas. I se cere s ridice capul de pe mas, s ntind ine g'tul i s
menin aceast poziie timp de c'te!a secunde. *in poziie aezat, cu m'inile ncruciate la ceaf, e$tinde
susinut coloana cer!ical mpotri!a unei rezistene pe care i-o opune cu propriile m'ini i a crei mrime
o gradeaz n funcie de fora de contracie muscular pe care o poate dez!olta. #ontracia ma$im se
menine G-> secunde. &celai e$erciiu poate de!eni mai eficient dac se asociaz o mane!r de facilitate
simpl ce const din mpingerea simultan a amelor plante spre sol. n felul acesta se produce o iradiere
puternic a influ$ului ner!os n toate grupele musculare e$tensoare ale ra/isului. *ac rezistena la ni!el
occipital este puternic, n timpul acestui e$erciiu olna!ul se ridic de pe scaun datorit declanrii
contraciei simultane n ntreg lanul cinetic.
O alt facilitare simpl a acti!itii e$tensorilor se realizeaz prin alungirea lor prealail, urmat de o
contracie contra rezisten 5practic, mai nt'i face o fle$ie complet a g'tului i micarea de e$tensie
pornete din aceast poziie6.
#oncomitent cu e$ersarea musculaturii cer!icale se !or lucra i centurile scapulo-/umerale i coloana
!erteral dorsal superioar.
Aolna!ilor cu suferin a coloanei cer!icale, n special acelora la care anamnestic se depisteaz unii
factori etiopatogenetici legai de posturi prelungite sau anormale impuse de acti!itatea profesional,
sunt necesare unele recomandri igienice care pot a!ea realmente o !aloare deoseit dac sunt
urmate cu contiinciozitate.
&stfel, repausul nocturn se !a face e!it'nd pernele nalte, de preferin utiliz'nd o pern ortopedic sau n
lipsa acesteia un simplu rulou plasat n anul dintre occiput i coloana dorsal superioar.
2n felul acesta, se foreaz poziia de lordoz cer!ical i se relaxeaz musculatura tensionat (n
timpul zilei.
2n timpul zilei, dac acti!itatea profesional impune poziii prelungite de fle$ie a g'tului, la inter!al de %-<
ore se ntrerupe acti!itatea i se fac c'te!a micri liere ale coloanei cer!icale, n toate sensurile de
micare i unul din e$erciiile de contrarezisten pe care le-am prezentat mai nainte.
Controlul posturii, contientizarea meninerii unei posturi corecte indiferent de poziia n care se afl
olna!ul 5aezat, ortostatism, decuit6 este tot sarcina kinetoterapeutului, care !a treui s e$tind aria
preocuprilor sale i asupra educaiei olna!ului.
61
(utor4 Lector univ. drd. Gabriela Raveica
3.2.3. Tratamentul 9inetoterapeutic 1i recuperarea medical a traumatismelor /ertebrale
dorso'lombare fr leziuni neurologice
3etodologia de tratament depinde nainte de toate de locul pe care l ocup traumatizatul ntr-
o clasificare simpl4
- leziune nee!oluti!-
- leziune e!oluti!.
Aeziunile nee/oluti/e sunt cele mai frec!ente, reprezint cea NCH din totalul traumatismelor !erterale,
intereseaz n special stlpul anterior 5corpii !erterali6 i nu treuie reduse ortopedico-cirurgical.
#onsolidarea se realizeaz spontan n "-% luni, fr risc de agra!are sau deplasare. )olul principal
re!ine tratamentului kinetoterapeutic. 3etoda de recuperare funcional descris de 3agnus este preferat
de cei mai muli.
Aeziunile e/oluti/e, dei mai rare, sunt mult mai gra!e. +ste !ora, n general, de leziuni disco-
ligamentare a cror consolidare este lent i aleatorie. 2n lipsa unor mi(loace de contenie adec!ate se
pot constata deplasri secundare cu interesarea structurilor ner!oase. &ici, primul rol l are tratamentul
ortopedic i Msau c/irurgical, dar nu este de negli(at nici rolul tratamentului kinetoterapiei, at't n
perioada conteniei, c't mai ales dup ce s-a oinut consolidarea leziunii.
,!*!,!"! Tratamentul 9inetoterapeutic al leziunilor nee/oluti/e
3etodologia de tratament se stailete dup e$amen clinic i funcional al coloanei !erterale. Intereseaz
durerea local cu toate particularitile ei, statica coloanei, moilitatea, e$amenul radiografie, e$amen
neurologic complet.
Oricare metodologie se alege, aceasta !a treui s respecte regulile fundamentale4 fr durere, lent
progresi! i s rspund urmtoarelor oiecti!e4
- conser!area funciei statice i dinamice a coloanei !erterale-
- ntreinerea supleei i a moilitii ra/idiene-
- asigurarea unei une dinamici costo-!erterale i toracice-
- meninerea unui tonus un i a forei de contracie a musculaturii spinale
dorso-lomare-
- meninerea tonicitii musculaturii adominale-
- pre!enirea dez!oltrii tulurrilor de static ale coloanei.
Pe l'ng mi(loacele kinetoterapeutice, masa(ul, electroterapia, /idroterapia, /idro-kinetoterapia
completeaz tratamentul pe tot parcursul recuperrii i permit reinseria socio-profesional a olna!ului.
O (alonare a progresi!itii programului de recuperare poate fi util, mai ales pentru cei care nu sunt
foarte familiarizai cu prolemele pe care le ridic olna!ul imediat dup traumatism.
62
Kinetoterapia n afeciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor I
8n primele 5= de ore O&tapa .6 , olna!ul rm'ne imoilizat la pat. Se !or face e$erciii de respiraie, se
n!a olna!ul cum s-i sc/ime poziia, control'nd coloana !erteral care se menine imoil, n
loc. Postura, at't n decuit !entral, c't i n decuit dorsal, !a fi n lordoz.
8n a treia zi O&tapa a .. a6 se permite olna!ului s se ridice i se nceap un program de kinetoterapie
n lordoz, tonifierea musculaturii adominale, spinale i a centurilor. Se continu astfel p'n la mplinirea
a <C de zile.
8ntre ,: 1i 50 de zile de la traumatism O&tapa a ... a6, continu'nd e$erciiile n lordoz, se introduc
progresi! e$erciii din poziia neutr a coloanei, n!area locrii !oluntare a coloanei n aceast poziie
neutr, i creterea forei de contracie a muc/ilor spinali prin e$erciii izometrice.
8ntre 50 1i 3: de zile O&tapa a .P a6 se ncepe moilizarea acti! a ra/isului i de la caz la caz se
permit posturile n cifoz.
2notul 5n special6, dar i alte acti!iti sporti!e pot fi reluate dup % luni.
,!*!,!*! Tratamentul 9inetoterapeutic al leziunilor e/oluti/e
*atorit instailitii e!oluti!e a acestor leziuni 5mai rare la ni!el dorsal6, instailitate care este
neuroagresi!, asigurarea unei contenii solide este oligatorie. Se realizeaz fie ortopedic fie c/irurgical,
n amele cazuri urm'nd imoilizarea n aparat gipsat.
2n linii mari, tratamentul kinetoterapeutic urmeaz aceeai metodologie, se supune acelorai reguli i are
aceleai oiecti!e, n limitele permise de e!oluia focarului traumatic i a conteniei realizate.
8n prima sptmn olna!ul este imoilizat la pat n decuit.
Se practic e$erciii de respiraie, moilizare acti! a memrelor inferioare cu aciune delordozant
asupra coloanei !erterale lomare 5ridicarea acti! a memrelor inferioare n curs e$tern6.
7in a 5'a zi, se ncepe tratamentul postural n lordoz prin adoptarea unor poziii n decuit dorsal sau
!entral 5sfin$6. Se continu cu posturarea progresi! p'n la decolarea trunc/iului de planul patului.
1onifierea musculaturii spinale, adominale i a centurilor, se continu din aceste poziii.
Da sf'ritul acestei perioade de o sptm'n, se !erticalizeaz progresi! cu a(utorul planului nclinat, n
aa fel nc't corsetul gipsat s poat fi pus n poziie neutr.
#orsetul gipsat este pstrat timp de < luni. Oiecti!ul principal n aceast perioad l constituie
ntreinerea tonicitii musculaturii ra/idiene prin e$erciii izometrice i de creterea performanelor
musculaturii e$trara/idiene, care s-i permit olna!ului un grad c't mai mare de autonomie.
#orsetul gipsat se scoate dup LC de zile i p'n la "%C de zile programul kinetoterapeutic urmrete n
continuare meninerea forei musculaturii spinale, a moilitii cutii toracice i a forei de contracie a
musculaturii memrelor, fr a solicita zona lezat. +ste perioada de tratament intensi! 5masa(,
electroterapie antalgic i e$citomotorie, /idro-kinetoterapie6 prin care se comate durerea i se crete
troficitatea tisular pregtind astfel terenul pentru un program de kinetoterapie funcional.
6"
(utor4 Lector univ. drd. Gabriela Raveica
Oiecti!ele acesteia sunt4 restailirea funciei dinamice a ra/isului, pre!enirea apariiei unor tulurri de
static i a durerilor posturale 5creterea rezistenei la efort a musculaturii spinale6 i dez!oltarea unei
foarte une musculaturi.
Purtarea unui lomostat este asolut inutil, mai mult, condiioneaz psi/ologic olna!ul de traumatism i
nt'rzie ruperea acestei condiionri care, uneori, poate fi e$trem de periculoas pentru !iitorul funcional
al olna!ului.
2n finalul programului de recuperare treuie fcute c'te!a indicaii pentru !iitor4
- meninerea greutii corporale normale-
- e!itarea deplasrilor lungi n automoil-
- e!itarea poziiei ortostatice prelungite-
- nu se !a apleca nainte fr a loca perfect coloana dorso-lomar-
- efectuarea zilnic a unui program de kinetoterapie de ntreinere-
- !a e!ita spoiturile !iolente, prefer'nd sporturi ca4 not, mar, mers pe iciclet
5n limite rezonaile6.
6'
Kinetoterapia n afeciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor I
Unitatea de curs 4. Afeciuni traumatice 1i ortopedice ale centurii scapulare
Scopul unitii de curs
Prezentarea afeciunilor ortopedico-traumatice ale umrului mai frec!ent nt'lnite n practica
kinetoterapeutic, pentru nelegerea conte$tului fiziopatologic i a metodelor uzuale de tratament
ortopedico-c/irurgical.
Oiecti!ele operaionale
". Prezentarea tipurilor de afeciuni ale umrului
%. Prezentarea metodelor de tratament orotpedico-c/irurgical
<. Prezentarea principiilor tratamentului kinetoterapeutic pornind de la aspectele clinice
#uprinsul unitii de curs
#entura scapular este un ansamlu osos format din cla!icul i omoplat, care fac legtura ntre
memrul superior i trunc/i prin intermediul sternului.
#entura asigur stailitatea i moilitatea memrului superior printr-un comple$ multidirecional de
muc/i. 3icarea se e$ecut n (urul unui punct fi$, reprezentat de articulaia sterno-cla!icular.
4.1. Mecanisme de producere a traumatismelor centurii scapulare
Omoplatul este format dintr-un corp fragil, pe care proemin posterior apofiza spinoas prelungit
cu acromionul, anterior apofiza coracoid, iar lateral colul i glena omoplatului cu care se
articuleaz capul /umeral.
Omoplatul este suspendat ntre coasta % i N i este ataat la grila(ul costal printr-un comple$ de
muc/i, rm'n'nd totodat moil n toate direciile4 "% cm n nlime i L cm trans!ersal, cu o
micare asociat de rotaie.
#la!icula fi$eaz omoplatul de stern i mpiedic deplasarea anterioar a umrului.
3icrile umrului sunt transmise printr-o articulaie intermediar, acromio-cla!icular, dulat de
ligamentele coraco-cla!iculare.
Orice impact aplicat pe umr din direcie lateral , deci n a$ul cla!iculei, !a determina fie fractura
acesteia, fie leziuni ale articulaiei sterno sau acromio-cla!iculare.
#la!icula, prin situarea sa superficial, este e$pus de asemenea la traumatismele directe. +a
prote(eaz pac/etul !asculo-ner!os sucla!icular i a$ilar, pe care l poate ns leza n fracturile cu
mare deplasare.
3ecanismele leziunilor centurii scapulare se pot clasifica n funcie de direcia traumatismului.
6,
(utor4 Lector univ. drd. Gabriela Raveica
a) Traumatismele posterioare sau postero!laterale acioneaz direct pe omoplat si pot determina
fracturi simple ale scoicii omoplatului sau c/iar o impactare a umrului in torace5sindrom omo-
cleido-toracic6.
b) Traumatismul e&ternG care a fost menionat anterior, se aplic direct pe umr sau prin
intermediul memrului superior ndeprtat de corp la LC grade aducie. Pe l'ng fracturile
cla!iculei i lu$aia articulaiei cla!iculare, mai pot apare leziuni ale articulaiei scapulo-/umerale.
c) Traumatismul anterior poate fi direct pe cla!icul, dar i indirect prin intermediul raului ntins
anterior la LC grade n poziie de protecie n momentul cderii. 8mrul este mpins napoi i cea
mai !izat este articulaia scapulo-/umeral.
d) Traumatismul superior cooar umrul i poate fractura e$tremitatea laterala a cla!iculei,
apofiza coracoid, prima coast i mai ales poate elonga ple$ul ra/ial.
e) Traumatismul inferior se e$ercit prin intermediul raului, iar capul /umeral lo!ete i poate
fractura olta acromial.
4.2. Fracturile omoplatului
2n funcie de consecinele leziunilor asupra moilitii
umrului, este propus de @age9 i col.5"L>76 o
clasificare n fracturi e$traarticulare i fracturi
articulare, care determin o dezorganizare a olii
acromio-cla!iculare sau a articulaiei gleno-/umerale.
5fig!*36
Fig!*3 Fracturile omoplatului!
*intre fracturile articulare menionam4
".:racturile colului c/irurgical, cele mai frec!ente, iar traiectul lor sagital detaeaz n loc
glena i apofiza coracoid.
%.:racturile colului anatomic sunt rare, ca i fracturile glenei omoplatului.
<.:racturile apofizei coracoide sunt tot fracturi articulare, care compromit iomecanica olii
acromio-coracoidiene ce particip la formarea celei de-a doua articulaii a umrului.
7.:racturile acromionului, printr-un traiect situat la c'i!a cm napoia articulaiei acromio-
cla!iculare, dezorganizeaz de asemenea olta acromio-coracoidian.
66
Kinetoterapia n afeciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor I
:racturile e$traarticulare intereseaz corpul omoplatului. *up un impact postero-lateral, fractura
trans-spinal se asociaz adesea cu o fractur a cla!iculei.
4.3. Fracturile cla/iculei
:racturile cla!iculei 5fig! *46
:racturile corpului cla!iculei au sediul, in general, la ni!elul cururii laterale sau foarte medial,
acolo unde osul cilindric din "M< medie se turtete spre e$tremiti.
In momentul cderii pe raul aflat n aducie la 7G grade, fora se transmite i se concentreaz n
zona cururii cla!iculei. &cest mecanism indirect determin >CH din fracturile spiroide sau cu al
treilea fragment.
1raumatismele anterioare directe 5prin oiecte contondente6, reprezint %CH din fracturile diafizei.
:ora !ulnerant tinde s redreseze cururile cla!iculei. Sediul fracturii este n treimea medie, iar
aici traiectul este olic, trans!ers sau mai adesea cominuti!.
Sindromul omo-cleido-toracic apare prin ocul postero-lateral pe umr n cursul nfundrii laterale a
automoilului. Se mai numete sindromul .st'lpului uii0, prin similitudine cu sindromul taloului
de ord. #entura de sigurana clasic nu prote(eaz corpul mpotri!a acestui impact, ceea ce a fcut
necesar construcia air-ag-ului lateral.
Sindromul asociaz o fractur de omoplat
intraarticular, o fractur a cla!iculei
comprimat ntre omoplat i stern i fracturi
costale 5ntre "-N6.
Fig!*4 Fractura "Q, medii a cla/iculei!
Boletul costal 5toracic6 poate apare c'nd omoplatul se impacteaz n torace. Boletul este delimitat
de doua linii !erticale de fractur, una anterioar i una posterioar, ntre care apare un .capac0
format din <-G-N coaste.
&rticulaia sterno-cla!icular
+nergia cinetic se transmite, dup cum am !zut, de-alungul raului la LC grade aducie, apoi
prin cla!icula. Poate apare leziunea 5entorsa6 ligamentului sterno-cla!icular, care se poate complica
cu dis(uncia 5sulu$aia 6 articulaiei.
6!
(utor4 Lector univ. drd. Gabriela Raveica
Fig!*=! 2anda#ul n M=N Ratson'Sones!
&rticulatia acromio-cla!icular
+ste sediul leziunilor capsulei, a ligamentelor acromio-cla!iculare
i a ligamentelor coraco-cla!iculare 5conoid i trapezoid6, care
suspend coracoida i deci omoplatul n U e$tern a cla!iculei.
)uptura ligamentelor acromio-cla!iculare, fr lezarea
ligamentelor conoid i trapezoid, determin o sulu$aie
superioar a e$tremitii laterale a cla!iculei, care produce o
moilitate n .clap de pian0.
)adiologic apare o lrgire a interliniului i c/iar o sulu$aie discret superioar a cla!iculei, dar
clieele n dinamic arat integritatea ligamentelor coraco-cla!iculare.
2n sf'rit, lu$aia acromio-cla!icular este consecina rupturii tuturor ligamentelor, iar radiografia
arat o nclecare a cla!iculei peste acromion. )ezult astfel o instailitate gloal a centurii
scapulare cu impoten funcional se!er a umrului, care (ustific tratamentul c/irurgical4
refacerea ligamentului conoid i trapezoid prin ligamentoplastie i stailizarea articulaiei acromio-
cla!iculare.
4.3.1. Complicaii
2n ciuda e!oluiei cel mai adesea fa!oraile a acestor leziuni, orice deformaie rezidual 5sulu$aie
sau calus !icios6 este greu suportat de pacient, mai ales n plan psi/ologic. *eci, tratamentul iniial
corect constituie piatra angular a succesului.
#omplicaiile precoce, rare, sunt reprezentate de leziuni cutanate sau !asculare. *impotri!,
elongaia ple$ului ra/ial este mai frec!ent n traumatismele superioare.
#omplicaiile tardi!e sunt dominate de redorile umrului. :racturile acromionului cu deplasare
pericliteaz funcia umrului dac nu sunt reduse corect i sintetizate pentru a permite moilizarea
precoce.
4.3.2. &+aminarea clinico' radiologic
Pune in e!iden o treapt la ni!elul cla!iculei, scurtarea osului comparati! cu partea sntoas sau
semnul .clapei de pian0 n articulaia acromio-cla!icular.
*urerile !ii sunt cantonate n focarul de fractur cla!icular sau al omoplatului. Impotena
funcional este complet, pacientul ia o poziie .umil0 cu capul nclinat spre umrul lezat i i
menine anteraul cu m'na de partea opusa.
6)
Kinetoterapia n afeciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor I
+$amenul radiologic de fa i a$ial orienteaz adesea diagnosticul. 1omografia computerizat este
ns metoda de elecie pentru centura scapular, care prezint o anatomie tridimensional, dificil de
e$aminat prin metodele clasice. Pe tomografie sunt ine !iziile fracturile glenei i dis(unciile
sterno-cla!iculare.
+$aminarea prin )3? d i mai multe detalii, mai ales asupra leziunilor ligamentare, capsulare i
musculare, crora li se acord n prezent o pondere mai mare n stailitatea centurii scapulare.
4.3.3. Tratamentul ortopedico'chirurgical al fracturilor de omoplat 1i cla/icul
Scopul este oinerea consolidrii fracturilor omoplatului i cla!iculei, concomitent cu conser!area
moilitii n articulaia sterno-cla!icular, acromio-cla!icular i scapulo-toracic.
1reuie a!ute n !edere dou reguli4 reducerea, pe c't posiil, anatomic a fracturilor celor dou
oase i a articulaiilor n!ecinate i imoilizarea leziunilor prin procedee staile, pe o perioad c't
mai scurt de timp, pentru a relua c't mai precoce moilizarea acti!o-pasi!.
5!,!,!"! Tratament ortopedic
)educerea i imoilizarea fracturilor de cla!icul a cunoscut numeroase te/nici. ?i se pare cea mai
sigur i mai ine suportat de pacient metoda lui ,atson Vones 5fig!*=6.
Pentru fracturile omoplatului fr deplasare sau e$traarticulare, un anda( elastic sau o earf pentru
%-< sptm'ni sunt suficiente.
5!,!,!*! Tratamentul chirurgical
1ratamentul fracturilor de cla!icula presupune reducerea i osteosinteza cu plac i
uruuri sau roe-ti(e centro-medulare.
8n loc aparte l reprezint procedeele de reparaie ligamentar i stailizarea temporar a
articulaiilor respecti!e. 2n lu$aiile acromio-cla!iculare este indicat reconstrucia ligamentului
conoid i trapezoid. Pot fi folosite alte ligamente din !ecintate 5ligamentul coraco-acromial6,
tendoane, materiale sintetice. #oncomitent, articulaia acromio-cla!icular este fi$at temporar 5<-7
sptm'ni6 cu roe pentru a prote(a neoligamentul p'n la cicatrizarea sa.
Operaia lui *eOar-Aarrington transfer !'rful coracoidei pe cla!icul mpreun cu muc/iul
coraco-ra/ial ce se inser pe el. #ontracia acestuia acioneaz ca o ligamentoplastie acti!, care
cooar cla!icula la ni!elul acromionului. Ei aici fi$area temporar articular este oligatorie.
Concluzii
*ei frec!ente, fracturile cla!iculei rm'n leziuni enigne. )educerea imperfect a focarului este
compatiil adesea cu un rezultat funcional perfect. 2n aceste cazuri este indicat tratamentul
ortopedic.
1ratamentul c/irurgical este indicat fracturilor cu mare deplasare, care nu se reduc i unor fracturi
complicate, asociate cu leziuni !asculare sau cutanate.
6.
(utor4 Lector univ. drd. Gabriela Raveica
:racturile omoplatului sunt tratate c/irurgical n cazul deplasrilor importante la sporti!ii sau adulii
care solicit imperati! o funcie perfect a articulaiei umrului.
Prognosticul leziunilor centurii scapulare este dominat de recuperarea precoce a pacientului.
4.3.4. )araliziile posttraumatice ale ple+ului brahial
Ple$ul ra/ial este format din ramurile anterioare ale ultimilor 7 ner!i cer!icali si ale primului ner!
toracal i cuprinde dou planuri 5anterior i posterior6, care conin fire motorii, senziti!e i
simpatice, total independente unele fa de celelalte. )dcinile ple$ului se unesc i formeaz
trunc/iul primar superior 5#G-#;6, mi(lociu 5#N6 i inferior 5#>-1"6. :iecare trunc/i primar se
di!ide ntr-o ramificaie anterioar care realizeaz fle$ia memrului superior i una posterioar,
responsail de e$tensia acestuia.
Deziunile pot fi localizate la orice ni!el, de la originea medular, p'n la di!iziunea n regiunea
a$ilar. *e oicei acestea sunt leziuni de alungire-traciune, clasificate dup Sunderland n G grade4
@radul " cuprinde neurapra$ia, n care continuitatea a$onilor este intact.
@radul %, n care continuitatea a$onilor este ntrerupt, dar tuii endoneurali rm'n intaci.
@radul <, n care at't continuitatea a$onilor, c't i tuii endoneurali sunt distruse.
@radul 7 cuprinde leziunile n care numai epiner!ul este conser!at, periner!ul i fasciculele
ner!oase fiind distruse.
Deziunile incadrate in gradul %, < si 7 cuprind notiunea de a$onotmezis 5intreruperea continuitatii
a$onului, cu pastrarea tecilor6.
@radul G este reprezentat de neurotmezis, n care este pierdut complet continuitatea ner!ului.
Mecanismul de producere al leziunilor ner!oase poate fi periferic sau central.
3ecanismul periferic este reprezentat n LGH din cazuri de accidentele de motociclet, n care
cderea pe umr are loc cu ratul n aducie. )estul de GH din cazuri sunt reprezentate de traciuni
ale memrului superior n aducie ma$im i de lu$aii sau traumatisme antero-posterioare ale
umrului.
3ecanismul central este produs datorit micrilor e$treme ale coloanei cer!icale pro!ocate de
traumatisme !iolente.
&!ulsia radicular este o leziune particular, n care smulgerea radcinilor din originea lor medular
antreneaz leziuni ire!ersiile, care nu mai pot fi reparate prin metode c/irurgicale.
&+amenul clinic iniial constituie o etap esenial pentru stailirea unui diagnostic topografic i
pentru predicia e!oluiei ulterioare i cuprinde un e$amen motor, senziti! i trofic.
+$amenul motor treuie s fie complet i s cuprind fiecare grup muscular al memrului superior,
realiz'ndu-se e$aminri repetate, periodice, care pot urmri e!oluia leziunii.
+$amenul senziti! al sensiilitii oiecti!e poate decela /ipoestezia, anestezia sau /iperestezia,
precum i modificrile sensiilitii profunde, n cazul paraliziilor e$tinse. 3odificrile sensiilitii
!-
Kinetoterapia n afeciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor I
suiecti!e sunt reprezentate de dureri, care pot fi su forma unor furnicturi pro!ocate de percuia
sau palparea regiunii a$ilare sau de dureri fr topografie precis, de tipul cauzalgiilor, care apar n
paraliziile totale, cu smulgerea rdcinilor inferioare, ogate n fire simpatice.
3odificrile trofice cuprind tulurri !aso-motorii de tipul an/idrozei, cianozei, edemului prilor
moi sau leziuni trofice cutanate la ni!elul m'inii nsoite de demineralizri osoase !iziile
radiologic.
+$amenul neurologic complet !a cuprinde i cutarea semnelor medulare care denota o a!ulsie
radicular 5semne piramidale prezente la memrele inferioare, tulurri !ezicale pasagere, prezena
s'ngelui n D#)6.
Deziunile asociate !asculare pot cuprinde ruptura arterei sucla!ii sau a arterei a$ilare.
&+aminarea paraclinic cuprinde mielografia i electromiografia, care pot decela leziunile
anatomo-patologice.
8n aspect anormal mielografic este martorul unei leziuni radiculare, pe c'nd aspectul radiologic
normal al tecilor i rdcinilor ner!oase permite identificarea leziunilor distale, accesiile
tratamentului c/irurgical direct.
+lectromiografia face parte din ilantul terapeutic i const n e$aminri succesi!e, care pot
confirma prezena unei reiner!ri infraclinice.
Tratamentul ortopedic
In primele luni dup accident, e$ist o faz de recuperare posiil, deci nu !om inter!eni c/irurgical
dec't n cazul unor leziuni !asculare asociate, care treuie tratate precoce. 2n cazul isc/emiei acute,
se impune inter!enia de urgen i cu acest prile( !om efectua i un ilan al leziunilor ner!oase.
)epararea leziunilor ner!oase se !a face secundar, deoarece nu putem preciza cu e$actitate ni!elul
la care treuie realizate grefele, n cazul leziunilor prin dilacerare longitudinal.
1reuie e!itat traciunea memrului superior, iar raul !a fi imoilizat n aducie i antepulsie.
3oilizarea acti! treuie nceput c't mai precoce, iar cea pasi! !a pre!eni instalarea redorilor
articulare.
+!oluia !a fi urmrit prin e$amene clinice repetate, la o lun ilantul se !a completa prin +3@,
iar dac recuperarea nu a sur!enit, se !a practica o mielografie.
Tratamentul chirurgical
In paraliziile traumatice ale ple$ului ra/ial la adult este posiil o sutur termino-terminal a
ner!ului ntrerupt cu a(utorul grefelor, care n ma(oritatea cazurilor duce la oinerea unor rezultate
funcionale e$celente. #ele mai une rezultate sunt otinute n cazul paraliziilor pariale radiculare,
dar i n cazul paraliziilor radiculare totale putem a!ea un procenta( de ;GH din cazuri cu rezultate
funcionale une.
Chirurgia paleati/
!1
(utor4 Lector univ. drd. Gabriela Raveica
In paraliziile sec/elare, c/irurgia paleati! poate fi indicat n funcie de e!oluia spontan sau dup
grefare ner!oas. &cest tip de tratament treuie s in cont de topografia paraliziei reziduale, de
starea musculaturii supra- i suiacente i nu n ultimul r'nd de profesia pacientului.
Paraliziile umrului eneficiaz de dou metode de tratament4
1. 1ransferurile musculare se adreseaz paraliziilor la ni!elul #G-#;, n care aducia i rotaia
e$tern au fost pierdute, cel mai frec!ent utilizindu-se transferul marelui pectoral pe deltoid, n
cazul pierderii aduciei i transferul marelui rotund pe marele dorsal, n cazul paraliziei
rotatorilor e$terni.
2. &rtrodeza umrului este indicat n paraliziile #G-#;, pentru restailirea unei aducii acti!e,
prin intermediul muc/iului trapez.
Paraliziile fle$iei cotului sunt important de tratat, deoarece aceast micare este indispensail
pentru folosirea normal a m'inii. Se utilizeaz transferurile musculaturii epitro/leene 5musculatura
care se inser pe paleta /umeral6, transferuri directe ale tendonului marelui sau micului pectoral pe
poriunea pro$imal a icepsului, pe care l reanim sau transferul anterior al tendonului distal al
tricepsului pe iceps, cu rezultate e$celente n cazul paraliziei totale a fle$orilor cotului.
Paraliziile pumnului i m'inii sunt deoseit de important de recuperat, ele constituind o sec/el a
unei paralizii totale sau n cazuri mai rare, o paralizie radicular inferioar izolat.
&stfel, se !or practica transferuri musculare, se !a indica purtarea unei orteze 5n cazul paraliziilor
totale6 sau se !or face tenodeze ale e$tensorilor pentru a poziiona degetele 5fi$area tendonului n
scopul locrii articulaiei distale6.
2n concluzie, putem oser!a c paraliziile traumatice ale ple$ului ra/ial treuie studiate n funcie
de leziunile anatomice i anatomo-patologice, insist'nd pe tratamentul c/irurgical direct de reparare
a leziunilor ner!oase, la apro$imati! <-7 luni de la producerea traumatismului.
!2
Kinetoterapia n afeciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor I
4.4. Au+aia acromio'cla/icular
!"
(utor4 Lector univ. drd. Gabriela Raveica
!'
Kinetoterapia n afeciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor I
Du$aia acromiocla!icular reprezint o
pierdere permanent a contactului articular
normal dintre suprafaa articular a
acromionului i e$tremitatea lateral a
cla!iculei.
Fig *>! Anatomia aparatului
capsuloligamentar al articulaiei
acromiocla/iculare
&rticulaia acromiocla!icular face parte din grupul articulaiilor plane 5Fig!*>6. Pe e$tremitatea
acromial 5lateral6 a cla!iculei se afl o fa articular o!alar uor con!e$, n timp ce pe
e$tremitatea acromionului se afl o fa articular similar, uor conca!.
3i(loacele de unire sunt reprezentate de o capsul articular ntrit de un ligament
acromiocla!icular care se afl pe faa suprioar a acesteia. 2ntre cele dou suprafee articulare se
gsete un firocartila( 5menisc6 de dimensiuni !ariaile.
#la!icula este unit de procesul coracoid prin ligamentul coracocla!icular format din dou
fascicule4 ligamentul trapezoid i ligamentul conoid. 2mpreun, alctuiesc o ade!rat sindesmoz
coracocla!icular.
2n aceast articulaie se produc mai ales micri de alunecare. Scapula urmeaz deplasrile
cla!iculei n articulaia sternocla!icular, dar rm'ne alipit de torace.
4.4.1. Mecanismul de producere
3ecanismul de producere al acestei lu$aii este de cele mai multe ori direct. +l const ntr-o cdere
de la acelai ni!el pe umr cu raul surprins n poziie de adducie 5:ig. %.G6. :ora traumatic
mpinge acromionul n (os i medial. 3ecanismul poate fi i indirect 5mai rar6, prin cdere pe m'n
de la acelai ni!el cu cotul n e$tensie- fora traumatic se transmite n a$ul memrului superior la
acromion care este mpins n sus. Prin acest mecanism pot fi lezate numai ligamentele
acromiocla!iculare, cele coracocla!iculare nefiind solicitate de traumatism 5c/iar se rela$eaz6
5Fig!,:6.
4.5. Au+aiile umrului
4.5.1. Mecanismul de producere
!,
(utor4 Lector univ. drd. Gabriela Raveica
Du$aia de umr se produce de oicei printr-un mecanism
indirect. Pacientul cade pe umr, pe cot sau pe m'n cu
raul n aducie, rotaie e$tern i retroducie. 2n aceast
poziie capul /umeral este mpins printre firele
anterioare ale capsulei articulare, n faa ca!itii
glenoide.
Fig ,:! )oziia capului humeral n lu+aia
scapulohumeral anterioar subcoracoidian
2n funcie de poziia n care se aeaz capul /umeral lu$at fa de ca!itatea glenoid e$ist 7
!arieti clinice de lu$aii4 anterioar, posterioar, inferioar 5erecta6 i superioar. Du$aiile
inferioare i superioare sunt rarisime i se produc n circumstane speciale.
Du$aia anterioar este pe departe cea mai frec!ent 5apro$imati! L;H din totalul lu$aiilor de
umr6. Wn acest tip de lu$aie capul /umeral se gsete n faa ca!itii glenoide i, n funcie de
poziia pe care o ocup n raport cu procesul coracoid al scapulei, putem distinge 7 !arieti4
- e$tracoracoidian - capul /umeral se gsete lateral de procesul coracoidian
- sucoracoidian - capul /umeral se gsete su procesul coracoid 5Fig ,:6
- intracoracoidian - capul /umeral se gsete medial de procesul coracoid
- sucla!icular - capul /umeral se gsete ntr-o poziie foarte medial, su cla!icul
2n lu$aia posterioar capul /umeral se aeaz n spatele ca!itii glenoide fie n regiunea
suacromial, fie su spina omoplatului 5suspinoase6.
Ieirea capului /umeral din ca!itatea articular presupune ruperea capsulei articulare la partea ei
anterioar, a muc/iului suscapular i, de cele mai multe ori desprinderea ureletului glenoidian de
pe marginea anterioar a glenei 5leziunea Aankart6. 1ot cu ocazia lu$aiei se pot produce fracturi ale
capului /umeral, colului c/irurgical de /umerus, tuerculului mare al /umerusului, precum i ale
marginii anterioare a ca!itii glenoide.
4.5.2. Tabloul clinic
Indiferent de !arietatea de lu$aie, simptomatologia este dominat de durere localizat la ni!elul
umrului i impoten funcional c!asitotal.
!6
Kinetoterapia n afeciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor I
2n cazul lu$aiilor scapulo/umerale anterioare, pacientul se prezint cu memrul superior de partea
traumatizat n poziie de aducie i rotaie e$tern, sustin'ndu-i anteraul cu m'na sntoas
5aa numita atitudine .umil06. *ac pri!im umrul din fa
5comparati! cu cel din partea controlateral6, el apare
deformat .n epolet0, deoarece capul /umeral, care d
rotun(imea caracteristic a umrului, nu se mai gsete n
ca!itatea glenoid i acromionul se continu la ung/i drept
cu regiunea deltoidian. *ac ncercm s apropiem raul
de corp pentru areduce aducia, !om constata c acesta
re!ine n aceeai poziie dup ncetarea apsrii 5semnul
aduciei elastice al lui Aerger65Fig ,"6.
Fig ," %emnul abduciei elastice al lui 2erger!
Da palparea umrului se constat asena capului /umeral de su muc/iul deltoid unde, la
persoanele slae, se poate palpa c/iar suprafaa articular a ca!itii glenoide. #apul /umeral lu$at
se poate palpa la ni!elul a$ilei.
2n lu$aia posterioar, poziia !icioas a memrului este mai puin e!ident i forma umrului pare
uneori nemodificat. 3emrul toracic se gsete n rotaie intern i adducie 5.m'na gat n
uzunarul de la spate06. #apul /umeral se palpeaz su ung/iul acromionului.
2n toate cazurile, este oligatoriu e$amenul neurologic al memrului toracis afectat precum i starea
!ascularizaiei periferice. Pacientul treuie in!itat s efectueze toate micrile acti!e posiile la
ni!elul m'inii i anteraului pentru a !erifica integritatea ner!ilor motori periferici. *e asemeni,
treuie testat sensiilitatea cutanat la ni!elul ntregului memru toracic i treuie palpat pulsul la
artera radial. 1oate aceste e$amene treuie fcute nainte de orice tratament pentru a depista o
e!entual complicaie !asculoner!oas a lu$aiei care ulterior ar putea fi pus pe seama mane!relor
de reducere.
+$amenul radiologic este oligatoriu pentru a certifica lu$aia 5reprezint i un document
medicolegal retrospecti!6, pentru a oine informaii asupra !arietii de lu$aie i pentru a depista
e!entualele leziuni osoase 5fracturi6 asociate. 8neori, poate fi necesar i o radiografie de profil
5a$ial6 pentru diagnosticul diferenial al lu$aiei posterioare de cea anterioar.
4.5.3. Complicaii
#omplicaiile care pot apare cu ocazia traumatismului, pot fi osoase i de pri moi periarticulare.
!!
(utor4 Lector univ. drd. Gabriela Raveica
#omplicaiile osoase constau din fracturi asociate lu$aiei. &stfel se pot produce fracturi ale
e$tremitii superioare a /umerusului cum ar fi fractura capului /umeral, fractura colului anatomic
sau c/irurgical al /umerusului, fractura tuerculului mare 5tro/iter6 /umeral. *e asemenea poate
apare i fractura marginii anterioare a ca!itii glenoide care reprezint un mare factor de risc pentru
instalarea lu$aiei recidi!ante de umr.
#omplicaiile prilor moi !izeaz mai ales formaiunile !asculoner!oase periarticulare. Ple$ul
ra/ial i ramurile sale pot fi comprimate cu ocazia lu$rii capului femural n a$il i s apar
pareze i paralizii ale ner!ilor periferici. #el mai frec!ent afectat este ner!ul circumfle$ 5a$ilar6,
situaie n care se instaleaz o zon de /ipoestezie n zona deltoidian, nsoit de o /ipotonie a
muc/iului deltoidian 5Fig ,*6. #omplicaiile !asculare sunt mai rare i intereseaz mnunc/iul
!ascular a$ilar, prin compresiune, constat'ndu-se dispariia pulsului la artera radial i instalarea
unui sindrom de isc/emie periferic.
Fig ,* %ituaia anatomic a ner/ului a+ilar la ni/elul umruluiG cel mai frec/ent traumatizat
cu ocazia lu+aiei scapulohumerale!
&lte complicaii in de imposiilitatea reducerii lu$aiei- lu$aia incoerciil se produce atunci c'nd
ca!itatea glenoid este fracturat i reducerea nu se poate menine, lu$aia reproduc'ndu-se
instantaneu. &lteori, lu$aia poate de!eni greu reductiil atunci c'nd au trecut peste dou
sptm'ni de la momentul producerii accidentului sau ireductiil prin mane!re e$terne dup patru
sptm'ni de la accident.
4.5.4. Tratamentul ortopedico'
chirurgical al lu+aiilor
de umr
1ratamentul unei lu$aii traumatice
de umr treuie instituit de
urgen, de oicei la prezentarea
!)
Kinetoterapia n afeciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor I
pacientului, imediat dup e$amenul clinic i radiologic. #u c't lu$aia este mai recent, cu at't
ansele de a o reduce prin metode ortopedice sunt mai mari. *ac pacientul este n !'rst sau are o
musculatur /ipoton i se prezint la scurt timp dup accident, reducerea se poate face fr
anestezie. 8neori, reducerea fr anestezie nu reuete, din cauza contracturii musculare refle$e sau
a masei musculare maru pe care o prezint pacientul 5sporti!i de performan6.
Fig ,,. Metoda <ipocrate de reducere a lu+aiei scapulohumerale
2n aceste situaii treuie folosit o anestezie general de scurt durat sau o anestezie locoregional.
)educerea ortopedic se poate practica prin mai multe procedee- dac primul procedeu pe care-l
aplicm nu reuete este indicat s ncercm i un al doilea, nainte de a solicita anesteazia general.
- Proce&eul *ipocrate este cel mai !ec/i procedeu cunoscut 5din antic/itate65Fig!,,6- pacientul
se aeaz n decuit dorsal pe o mas, iar operatorul prinde anteraul pacientului cu amele m'ini
n timp ce i plaseaz clc'iul n a$ila pacientului. #u amele m'ini se e$ercit o traciune n a$ul
memrului superior, contrae$tensia fiind realizat de clc'i. *up c'te!a minute de traciune
necesare oinerii rela$rii musculare se imprim raului o micare de adducie, moment n care se
percepe un declic caracteristic reducerii lu$aiei 5trecerii capului /umeral peste marginea anterioar
a glenei6.
- Proce&eul von +rlt se efectueaz cu pacientul aezat pe un scaun cu speteaz nalt care se
introduce n a$ila pacientului 5Fig ,56. Operatorul apuc cu o m'n anteraul pacientului i cu
cealalt m'n apas la ni!elul plicii cotului efectu'nd astfel traciune n a$ul raului. *up c'te!a
minute de traciune se imprim raului o micare de rotaie e$tern, moment n care se oine
reducerea.
!.
(utor4 Lector univ. drd. Gabriela Raveica
Fig! ,5 Metoda /on Arlt de reducere a lu+aiei scapulohumerale
- Proce&eul ,ot$es 5Fig ,06. Pacientul se aeaz n decuit dorsal pe o mas i i se e$ecut o
traciune n a$ul memrului superior plasat n aducie de LC de grade, contrae$tensia fiind
realizat de o c/ing petrecut olic peste torace. Wn aceast poziie, operatorul mpinge capul
/umeral din a$il spre n afar p'n se gsete n
dreptul ca!itii glenoide. Wn acest moment se
imprim raului o micare de rotaie intern i
anteducie i capul /umeral se reduce.

Fig!,0. Metoda Mothes de reducere a lu+aiei scapulohumerale
- Proce&eul -janeli&ze 5Fig ,36 . Pacientul se afl n decuit lateral la marginea mesei cu raul
suspendat. *up c'te!a minute de supensie, fora gra!itaional realizeaz o traciune n a$ul
memrului superior necesar rela$rii musculare. 2n acest moment se apuc anteraul flectat al
pacientului i se tracioneaz n (os, simultan cu o micare de rotaie intern.
)-
Kinetoterapia n afeciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor I
Fig!,3! Metoda 7#anelidze de reducere a lu+aiei scapulohumerale
Indiferent de procedeul folosit, reducerea treuie controlat radiologic i apoi umrul
imoilizat ntr-un anda( moale de tip *essault pentru "7-%" de zile, timp considerat necesar pentru
stailizarea formaiunilor capsulomusculare care s-au rupt cu ocazia lu$aiei. *up scoaterea
anda(ului moale treuie nceput recuperarea funcional a umrului cu precauia de a e!ita
micrile de rotaie e$tern pe o durat de apro$imati! < sptm'ni.
+$ist situaii n care reducerea ortopedic a unei lu$aii, c/iar recente, nu este posiil prin
mi(loace ortopedice 5lu$aia ireductiil6- acest lucru se poate datora fie interpoziiei unei
formaiuni anatomice ncon(urtoare 5tendonul lung al icepsului, ureletului glenoidal etc6 fie
!ec/imii mari a lu$aiei 5peste 7 sptm'ni6. )educerea se poate realiza numai c/irurgical, nefiind
indicate mane!re e$trene intempesti!e care ar putea duce la fractura /umerusului.
4.5.5. Au+aia recidi/ant de umr
Du$aia recidi!ant de umr este o complicaie tardi! a lu$aiei traumatice. +a este mai
frec!ent la rai dec't la femei i predomin la tineri n decada a treia de !ia. Pentru
diagnosticul acestei afeciuni este esenial demonstrarea anmnestic a episodului de lu$aie
scapulo/umeral iniial, confirmat la acel moment de inter!enia specialistului, prin aplicarea unei
reduceri ortopedice urmate de imoilizare. #u c't pacientul este mai t'nr la momentul iniial al
episodului de lu$aie traumatic, cu at't mai mari sunt ansele ca lu$aia s recidi!eze.
Inter!alul de timp care se scurge de la primul episod de lu$aie la recidi! este !ariail- el poate fi
de c'te!a sptm'ni p'n la c'i!a ani- el depinde de calitatea tratamentului lu$aiei iniiale 5mai
ales calitatea i durata imoilizrii6 precum i de profilul socioprofesional al pacientului 5practic
sport de performan, munc fizic grea etc6. #u c't numrul recidi!elor este mai mare, cu at't ele
)1
(utor4 Lector univ. drd. Gabriela Raveica
se produc mai frec!ent i la traumatisme din ce n ce mai mici. *up c'te!a episoade de lu$aie
pacienii a(ung s-i practice singuri reducerea- cu timpul ei i reduc acti!itatea fizic cu memrul
superior respecti! n mod refle$, n dorina de a e!ita episoadele de lu$aie care sunt dureroase. *in
aceste moti!e pot apare /ipotrofii ale musculaturii umrului care ele nsele scad gradul de contenie
al articulaiei.
*in punct de !edere anatomopatologic la ni!elul umrului se produc nite modificri osoase i de
pri moi care pe de o parte se datoresc lu$aiilor frec!ente iar pe de alt parte fa!orizeaz lu$area
din ce n ce mai facil a articulaiei. &stfel, la partea anteroinferioar a articulaiei se constituie un
di!erticul al capsulei articulare 5punga Aroca- =artman6 unde capul se lu$eaz de fiecare dat.
&lteori putem nt'lni desprinderea ureletului 5larul glenoidal6 de la ni!elul marginii anterioare a
glenei 5leziunea JAankart06. 3uc/iul suscapular care se gsete la partea anterioar a articulaiei
umrului sufer i el dilacerri de fire cu /ipotrofie muscular. +$amenul radiologic treuie s
cuprind oligatoriu o inciden de fa i una a$ial 5superoinferioar6 i ne poate semnala
modificri ale structurilor osoase care intr n componena articulaiei. &stfel se poate oser!a
deformarea capului /umeral Jn topora0 sau teirea marginii anterioare a ca!itii glenoide.
*in punct de !edere clinic, ntre episoadele de lu$aie, pacientul este asimptomatic. #u toate
acestea, dac el a suferit un numr mare de lu$aii i nainteaz n !'rst, pot apare dureri de tip
artrozic i o scdere progresi! a moilitii articulare.
1ratamentul este eminamente c/irurgical i presupune o reparare c/irugical a leziunilor e$istente.
S-a descris o gam ntreag de inter!enii c/irurgicale care se adreseaz diferitelor leziuni
anatomice rspunztoare de lu$aia recidi!ant.
)2
Kinetoterapia n afeciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor I
Fig ,4! $peraia 2an9art pentru lu+aia recidi/ant de umrL reata1area bureletului
glenoidal la marginea anterioar a glenei cu fire transosoase!
Operaia Aankart se adreseaz leziunii Aankart i const n reinseria ureletului glenoidal al
marginea anterioar a glenei 5Fig ,46. O alt inter!enie este cea imaginat de Putti- Platt i care
realizeaz o scurtare a muc/iului suscapular pentru a realiza o arier n calea lu$rii capului
/umeral la partea anterioar a capsulei articulare. Operaia +den- =9inette se adreseaz defectelor
osoase de la marginea anterioar a ca!itii glenoide i const n aplicarea unui grefon osos iliac la
acest ni!el. Operaia AristoO secioneaz !'rful coracoidei mpreun co originile musculare
aferente 5capul scurt al icepsului i coracora/ialul6 i o aplic pe marginea anteroinferioar a
glenei, dup ce este n prealail trecut prin grosimea m.suscapular. 1oate aceste inter!enii
prezint a!anta(e i deza!anta(e legate de te/nic dar rezultatele lor tardi!e sunt une, oin'ndu-se
!indecarea recidi!elor.
*up inter!enia c/irurgical umrul se imoilizeaz ntr-un anda( *essault timp de 7-; sptm'ni
dup care se poate ncepe reeducarea lui funcional. *up terminarea recuperrii, acti!itile
sporti!e pot fi reluate la apro$imati! < luni de la operaie- deseori se constat o limitare a rotaiei
e$terne a raului legat de cicatricea care in!ariail se formeaz la ni!elul m.suscapular. :ig G.
3etoda =ipocrate de reducere a lu$aiei scapulo/umerale
4.6. Fracturile e+tremitii superioare a humerusului
&cestea sunt fracturi situate n zona metafizo-epifizara, delimitate distal de marginea inferioara a
tendonului marelui pectoral. Sunt foarte frec!ente i afecteaz preponderent persoanele n !'rst.
=umerusul face parte dintr-un comple$ musculo-articular care permite micri ale raului ntr-un
sector de sfer foarte !ast. +ste e!ident c fracturile care afecteaz moilitatea articulaiei umrului
reduc i acest sector.
+$tremitatea superioar este format dintr-un segment articular, capul /umeral reprezent'nd "M< de
sfer, separat de metafiz prin colul anatomic pe care se inser capsula articular. #apul /umeral
pri!ete posterior, form'nd un ung/i de retro!ersie de <C de grade cu planul frontal.
Partea e$traarticular cuprinde cele dou tueroziti 5apofize64 tro/iterul n afar i tro/inul
anterior, desprite de anul icipital, n care alunec lunga poriune a icepsului. Pe aceste
tueroziti se inser muc/ii scuri ai umrului,
pe tro/in suscapularul, iar pe tro/iter
supraspinosul, suspinosul i micul rotund.
#olul c/irurgical se afl su masi!ul epifizar
format din cap i tuerozitate i separ epifiza de
)"
(utor4 Lector univ. drd. Gabriela Raveica
diafiz. #apul /umeral are raport medial cu glena omoplatului, iar superior cu faa inferioar a
acromionului i ligamentul acromio-coracoidian, ce formeaz olta acromial. 5fig!,=6
Fig! ,= Raporturile humerus'omoplatH
A!acromionG 2! ca/itatea glenoidaG C! ligamentul acromio'coracoidian!
3oilitatea umrului nu depinde numai de articulaia gleno-/umeral, ci i de aceste spaii de
alunecare suacromio-deltoidiene. O alterare anatomic a acestor spaii are drept consecin o
redoare a umrului.
4.6.1. Clasificarea fracturilor e+tremitii superioare a humerusului
Pentru uzul curent !om folosi o clasificare mai !ec/e a lui 3algaigne, n fracturi e$tra i
intraarticulare, pe care o raportm la imaginile clasificrii &O.
Fig!,>! Clasificarea A!$! a fracturilor e+tremitii superioare ale humerusului
:racturi parcelare izolate ale tuerozitilor 5fig ,> A"6. &cestea intereseaz cel mai adesea
tro/iterul. +le se datoreaz de oicei unei smulgeri prin contracia muc/ilor scuri, sau unui soc pe
olta acromial. #'nd fragmentul este deplasat n sus prin contracia supra i suspinosului, umrul
are aspect .pseudo'paraliticNG ec/i!al'nd cu o ruptur a coafei rotatorilor prin imposiilitatea
aduciei. 1ratamentul fracturilor cu deplasare este c/irurgical.
:racturile e$traarticulare 5fig!,> A* GA,6 sunt cele mai frec!ente i se datoreaz unui
mecanism indirect4 cdere pe cot sau pe podul palmei. 1raiectul de fractur se afl su cele dou
tueroziti 5fractura sutuerozitar sau a colului c/irurgical6. #'nd fragmentele sunt deplasate,
5fractura neangrenat6 ele pot nepa pediculul !asculo-ner!os a$ilar, muc/iul deltoid sau c/iar
pielea. 8neori, la traiectul metafizar se poate asocia fractura marii tueroziti.5fig ,> 2"G 2*G 2,6.
)'
Kinetoterapia n afeciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor I
:racturile deplasate ale colului c/irurgical sunt foarte instaile, adica odat reduse, dac nu sunt
fi$ate c/irurgical se redeplaseaz.
:racturi articulare 5fig ,> C"G C*G C,6 asociaz o fractur a colului anatomic a /umerusului
cu o fractur a tuerozitilor. &ceste fracturi articulare cefalo-tuerozitare au un prognostic
nefa!orail, iar tratamentul lor este dificil.
:racturi asociate cu lu$aii. 1oate fracturile descrise mai sus pot fi asociate cu o lu$atie a
umrului, considerat secundar fracturii. :ractura colului anatomic este foarte frec!ent asociat cu
o lu$aie a capului /umeral.
Fig!5:! 2anda# toracic 7u#arier
),
(utor4 Lector univ. drd. Gabriela Raveica
4.6.2. &+aminarea clinico'radiologic
8mrul este tumefiat prin /ematom i datorit deplasrii fragmentelor. Se !a cuta ntotdeauna o
leziune !ascular sau ner!oas, 5cea mai frec!ent a ner!ului a$ilar sau circumfle$6.
+$amenul radiologic treuie s cuprind oligatoriu o inciden de fat i una de profil, aceasta din
urm oin'ndu-se prin aducia raului sau transtoracic 5aza casetei se poziioneaz lateral de
umr, iar spotul radiologic tra!erseaz toracele n planul frontal6. Profilul e!ideniaz cel mai ine o
e!entual lu$aie asociat.
1omografia computerizat ofer ns cele mai complete informaii, mai ales n fracturile cu mare
cominuie oferind un in!entar complet al leziunilor, n !ederea inter!eniei c/irurgicale de
osteosintez.
4.6.3. Complicaii
Pot fi cutanate, musculare, ner!oase sau !asculare4 tendonul lung al icepsului poate fi
dilacerat sau ncarcerat n focar, iar ple$ul ra/ial sau ner!ul circumfle$ pot fi lezate la
ni!elul colului c/irurgical.
Deziunile !asculare intereseaz de oicei artera sau !ena a$ilar prin leziuni directe datorate
deplasrii fragmentelor diafizare. +le se manifest printr-un sindrom isc/emic distal sau un
/ematom compresi! n regiunea a$ilar.
4.6.4. &/oluie
Bindecarea se produce prin consolidarea focarului in apro$imati! < sptm'ni. )ecuperarea poate fi
ndelungat i dificil, c/iar n fracturile cu mic deplasare, datorit unor leziuni asociate ale
muc/ilor coafei rotatorii, capsulei i ligamentelor articulare. &stfel apare o capsulit retractil cu
aderena fundurilor de sac sino!iale 5inferior6 i artrofiroza, ca i acolarea spaiilor de alunecare
periarticulare 5suacromial6 sau osificri periarticulare.
?u e$ist un paralelism ntre amploarea leziunilor i rezultatul funcional.
+lementele de prognostic nefa!orail sunt reprezentate de sediul articular al fracturii, deplasarea
mare a fragmentelor i asocierea lu$aiei cu fractura.
2n final, prognosticul un pe care autorii clasici l acordau acestor fracturi este real n ma(oritatea
cazurilor.
4.6.5. Tratamentul ortopedico'chirurgical
Scopul tratamentului este oinerea unui umr moil i nedureros. &utorii sunt de acord c nu e$ist
un paralelism ntre calitatea reducerii fracturii 5mai ales cele e$traarticulare6 i calitatea recuperrii.
&ceast constatare este de natur s modereze elanul operator al unor c/irurgi.
a6 Tratamentul ortopedic
)6
Kinetoterapia n afeciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor I
)educerea prin mane!re ortopedice se adreseaz mai ales fracturilor e$traarticulare, staile i
e!entual lu$aiilor asociate. 3ane!ra se face su anestezie general cu o un rela$are muscular si
nu treuie s fie rutal, n caz contrar put'nd apare leziuni ale !aselor mari 5a$ilare6 sau elongaia
iatrogena 5produs de medic6 a ple$ului ra/ial.
Imoilizarea se face cu un anda( toracic Q 3etoda *u(arier 5fig!5:6. :racturile staile nu sunt
urmate n general de o deplasare secundar reducerii. *urata imoilizrii nu !a depi %" de zile.
O alt metod ortopedic foarte folosit este .gipsul de at'rnare0 5/anging cast6, un aparat gipsat
ra/io-antera/io-palmar, la care se adaug dup necesitate greuti de "-",G kg n a$ul raului 5la
ni!elul cotului6. &cesta acioneaz ca o traciune continu, c'nd pacientul st n ortostatism, cu rol
de reducere i imoilizare. +l permite i efectuarea unor micari reduse din articulaia umrului.
b6 Tratamentul chirurgical este rezer!at fracturilor instaile, cominuti!e i celor cu mare
deplasare. Se practic inter!enii c/irurgicale cu desc/iderea focarului sau cu focar nc/is prin
osteosinteza percutan, dup reducerea fragmentelor.
*intre toate aceste te/nici este preferail osteosinteza cu plac n 1 i uruuri, care solidarizeaz
fragmentele principale, oin'ndu-se o reducere anatomic i o fi$are roust.
&rtroplastia a fost propus ca alternati!, datorit complicaiilor pre!iziile ale fracturilor cu mare
deplasare i dificultilor de osteosintez.
&rtroplastia parial prin nlocuirea capului /umeral rezecat cu un cap protetic prelungit cu o ti(
introdus n canalul /umeral a fost propus de ?eer. )ezultatele mediocre, sulu$aia, umrul
dureros, redoarea, au condus la utilizarea unei proteze totale de umr, cu rezultate mai une pe plan
funcional.
)eeducarea este un element deoseit de important n tratamentul fracturilor. +a treuie s fie
precoce, zilnic i s intereseze ntreg memrul superior. Da ni!elul umrului, ea treuie s fie
iniial pasi!, apoi acti!, insistindu-se pe e$erciii n planul omoplatului, ca i e$erciii de fle$ie i
rotaie a raului. +a se prelungete pe parcursul mai multor luni.
4.7. Fracturile diafizei humerale
&cestea sunt delimitate superior de marginea inferioar a tendonului marelui pectoral, iar distal sunt
situate la 7 laturi de deget deasupra interliniului articulaiei cotului. )eprezint numai ",%LH din
fracturile memrelor. +!oluia lor este de oicei fr complicaii, cu e$cepia paraliziei de ner!
radial.
*iafiza are o forma de cilindru n treimea sa superioar, pentru a lua o form triung/iular pe
seciune n treimea medie i latita, cu doua margini mai ascuite n treimea distal.
)!
(utor4 Lector univ. drd. Gabriela Raveica
Particularitatea anatomic este reprezentat de raporturile sale cu ner!ul radial. &cesta ncrucieaz
faa sa posterioar de sus n (os i dinuntru n afar, afl'ndu-se n contact intim cu diafiza n .anul
radial al /umerusului sau anul de torsiune0.
4.7.1. Mecanisme de producere
Pot fi4
5 indirect prin cdere pe antera sau cot, c'nd apare o fractur trans!ersal sau olic
scurt.
5 direct recunoate un traumatism printr-un impact !iolent sau un oiect contondent.
1raiectele de fractur sunt superpozaile cu ale altor fracturi diafizare 5fig!5"64 fracturi olice,
spiroide, trans!erse, cele mai frec!ente 5 &",&%,&<6, cu al treilea fragment 5A",A<6 sau comple$e
5#",#<6.
Sediul cel mai frec!ent este n treimea medie 5GCH din cazuri6, unde configuraia diafizei se
sc/im. *eplasarea fragmentelor este constant i comple$, asociind o translaie lateral cu
nclecare sau c/iar rotaie.
4.7.2. Complicaii
#omplicaiile locale sunt reprezentate de4 lezarea ner!ului radial 5"C-%CH din cazuri6,
leziuni !asculare 5"-%H din cazuri6 i desc/iderea focarului 5;,G-"CH din cazuri6, ultima
fiind datorat unui oc direct !iolent. #'nd raul este prins de o pres n rotaie 5!al6,
mecanismul de elongaie poate determina o lezare gloal a ple$ului ra/ial.
4.7.3. &+amenul clinic
+!ideniaz o durere n punct fi$ cu deformare i moilitate anormal la ni!elul diafizei.
+l se !a concentra de la nceput pe cutarea complicaiilor cutanate, !asculare i ner!oase
5motorii i senziti!e6
)ezultatele depind mai mult de modul corect n care este aplicat o metod, dec't de principiile
acesteia.
4.7.4. Tratamentul ortopedico'chirurgical
a6 Tratamentul ortopedic
Aine condus asigur consolidarea n ;-> sptm'ni, fr riscuri, cu recuperare funcional
complet a articulaiilor !ecine.
:racturile fr deplasare prin ncalecarea fragmentelor eneficiaz de imoilizare cu atela acromio-
ra/io-antera/io-palmar, cu cotul la ung/i drept, timp de <-G sptm'ni. 0@ipsul de at'rnare0
descris n capitolul precedent reduce prin greutatea sa nclecarea fragmentelor, (uc'nd deci rolul
unei traciuni continue. +l se poate aplica unor pacieni disciplinai i necesit controale repetate
saptm'nale. *up <-7 sptm'ni, clusul care se formeaz face posiil recuperarea pasi! a
umrului. *up ;-> sptm'ni, imoilizarea se suprim i ncepe reeducarea acti! prelungit.
))
Kinetoterapia n afeciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor I
b6 Tratamentul chirurgical realizeaz o osteosintez solid i este urmat imediat de recuperare
acti!, cu reluarea precoce a funciei memrului.
:ie ca este !ora de o osteosintez cu plac i uruuri sau de o osteosintez cu focar nc/is cu ti(a
centro-medular Kuntsc/er sau cu un mnunc/i de roe =acket/al, esentialul este de a asigura o
imoilizare a focarului suficient de roust, pentru a ncepe imediat moilizarea umrului i a
cotului.
Progresele recente ale osteosintezei iologice cu focar nc/is au ameliorat mult rezultatele.
&numite fracturi au indicaie c/irurgical indiscutail4 fracturile ifocale i ilaterale, fracturile
desc/ise, fracturile asociate cu leziuni !asculare sau ner!oase care olig la e$plorarea acestora,
fracturile /umerale din cadrul politraumatismelor pentru a facilita ngri(irile i fracturile pe teren
patologic 5metastaze6, care asigur un confort mai un pacientului.
Fig!5" Clasificarea A!$! a fracturilor diafizei humerale
Concluzii
:racturile necomplicate !or eneficia mai ales de tratament ortopedic, deoarece este !ora de un
segment care nu lucreaz n spri(in si astfel mici defeciuni ale a$ului sau lungimii sunt ine
tolerate. Indicaiile fracturilor complicate sunt mai nuanate.
Scopul tratamentului nu este neaprat reprezentat de reducerea anatomic, ci n primul r'nd de a
asigura o funcie c't mai aproape de normal a memrului superior.
4.8. )rincipii ale tratamentului 9inetoterapeutic n traumatismele centurii scapulare
4.8.1. &+aminarea clinicoQfuncional a umrului traumatic
2n afara ilanului articular i a testrii musculare manuale, care permit o cuantificare a funcionalitii
structurilor centurii scapulare, de o mare utilitate clinic pentru depistarea strii lezionale a
articulaiilor, este aprecierea aa-numitei senzaii finale 5,,end -feelJ6, resimit de m'na testatorului,
c'nd articulaia a parcurs ntreaga amplitudine posiil, a(ung'nd la limita ei. &ici se pot aprecia <
tipuri de senzaii4
).
(utor4 Lector univ. drd. Gabriela Raveica
- o senzaie de duritate, ca de locare os pe os - ,,end-feelJ dur - care denot e$istena unor
leziuni osoase, deplasarea unor fragmente osoase n articulaie etc -
- o senzaie de rezisten moale care cedeaz c'i!a milimetrii -,, end-feel J moale Q denot
e$istena unor leziuni capsulo-ligamentare-
- o senzaie intermediar ntre cele % caracteristici ca form - Iend-feelJ ferm Q mai ales n
e$istena unor contracturi musculare asociate.
O a treia etap n e$aminare !a fi e$aminarea gloal a centurii scapulare i folosirea unor teste de
Ipro!ocare0 a durerii sau altor senzaii, comunicate de pacient i resimite, prin palpare, de ctre
terapeut.
&ceste aa-numite blocaje sau conflicte, care apar n micri, modific !iziil ritmul
centurii scapulare, aa cum am (ustificat mai departe n cazul rupturii coifului rotatorilor,
de e$emplu, respecti! o desincronizare ntre deplasarea memrului superior prin micri n
articulaia scapulo-/umeral i micrile scapulei.
Prezentm c'te!a din cele mai uzuale teste4
5!=!"!"! Teste pentru diagnosticarea conflictului sub' acromio'coracoidian
+$tremitatea superioar a /umerusului, acoperit de tendoanele terminale ale coifului rotatorilor, are
deasupra sa o olta format, din partea posterioar spre partea anterioar, din4
F acromion,
F articulaia acromio-cla!icular,
F ligamentul acromio-coracoidian
F apofiza coracoid.
Spaiul delimitat de aceasta olt este ocupat at't de coiful rotatorilor c't i de ursele seroase, care
asigur o alunecare armonioas4 ursa seroas su-acromio-deltoidian superior i a seroas su-
coracoidian anterior.
2n timpul micrilor de aducie sau fle$ie a memrului superior, tuerozitile /umerale, tro/iterul i
tro/inul, pot fi sursa a dou conflicte cu localizrile 4
- partea antero - superioar a oltei, su acromion, articulaia acromio-cla!icular i
ligamentul coracoidian stau la originea unui umr dureros prin conflict antero-superior. &cest
conflict pro!oac o inflamare a ursei su-acromio-deltoidiene i poate interesa n timpul e!oluiei
supraspinosul, suspinosul i lunga poriune a icepsului-
- partea antero-intern a oltei, apofiza coracoid, care se opune tro/inului i tendonului
scapularului, st la originea unui umr dureros prin conflict antero-intern. Aursita su-
coracoidian poate interesa, secundar, tendonul suscapularului.
+$istena unor astfel de conflicte rezult din suprasolicitarea umrului n cursul gesturilor
suprasolicitante repetate, cu ridicarea memrului superior4 aducia memrului superior n rotaie
.-
Kinetoterapia n afeciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor I
intern, n planul scapulei, poate fa!orizeaz apariia unui conflict antero-superior, n timp ce fle$ia
memrului superior poate sta la originea unui conflict antero-intern.
#onflictele pot fi agra!ate n urmtoarele situaii4
anomalie a planeului /umeral 5fractur de tro/iter cu calus !icios, modificri ale tendoanelor
coifului6-
o leziune a oltei 5firozarea ligamentului acromio-coracoidian, orientarea i lungimea
apofizei coracoide, osteofiroza acromio-cla!icular6.
Simptomatologia este dominat de dureri care apar n timpul micrilor de aducie a memrului
superior aflat n rotaie intern 5conflict antero-superior6 sau n timpul micrilor de fle$ie cu adducie
i rotaie intern 5conflict antero-intern6.
Teste pentru diagnosticarea sediului conflictului
#onstau n cutarea durerii la impact, fie a tro/iterului contra prii antero - superioare a olii
5conflict antero-superior6, fie a tro/inului contra apofizei coracoide 5conflict antero - intern6. Izolate
n stadiul de ursit 5stadiul I6, aceste semne pot fi asociate durerilor din timpul testelor izometrice
5stadiul II sau tendinita6 sau deficitului de for 5stadiul III sau ruptur6. &ceast e!oluie anatomo-
clinic progresi! n < stadii 5ursit, tendinit, ruptur6 a fost descris de ?eer 5Fig! 5*G 5,G 55G 506.
Fig! 5* %emnul lui C&&R Oconflict antero'superior6H aducie pasi! n planul scapulei,
raul n rotaie intern. Priza pro$imal a e$aminatorului treuie s fi$eze omoplatul.
Fig! 5,! Testul F C/adrantN al lui MA.TAAC7 Oconflict anltero'superior6H priza pro$imal
fi$eaz omoplatul, n timp ce priza distal 5de pe cot6 imprim o compresiune a$ial, apoi o fle$ie
asociat la final cu mici oscilaii, e$plor'nd zona conflictual.
.1
(utor4 Lector univ. drd. Gabriela Raveica
Fig!55! Testul <ABR(.C% Oconflict antero'intem6H umrul i cotul sunt flectate Ia LCX
+$aminatorul imprim o rotaie interna forat.
Fig! 50! Adducia orizontal foratH mna subiectului pe umrul opus Opro/ocarea conflictului
antero'intern6H e$aminatorul trage de cot, imprim'nd o adducie orizontal i apoi, caut prin mici
oscilaii !erticale, zona conflictual.
.2
Kinetoterapia n afeciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor I
5!=!"!*! Teste de pro/ocare pentru diagnosticarea tendinitei coifului rotatorilor
2n tendinita coifului rotatorilor durerea este prezent la locul inseriei tendoanelor 5pe tro/iter6 i pe
faa e$tern a umrului i raului- aceste dureri sunt pro!ocate de gesturi din !iaa curent. #pt'nd
un caracter mecanic, durerile pot mpiedica suiectul s doarm pe partea afectat i l pot trezi n
timpul nopii.
Da e$aminare, n formele recente, nu se constat amiotrofie, nici tumefacie- moilizrile acti!e i
pasi!e sunt normale 5fle$ia, aducia i rotaiile6, dar poate e$ista, n caz de conflict antero-superior,
un J arc durerosJ ntre ;CX i LCX aducie, care poate dispare dac se asociaz rotaia e$tern.
2n timpul tuturor micrilor de ridicare, e$aminatorul !a oser!a armonia i ritmul scapulo-/umeral,
plas'nd degetele sale pe spina omoplatului4 ascularea precoce a omoplatului se produce n cazul
unei capsulite deutante.
1estele izometrice, contra rezistenei manuale, pun n e!iden durerea n mod selecti!, constituind
c/eia diagnosticrii, cu condiia de a fi efectuate la diferite grade de tensiune ale muc/ilor i la
diferite grade de amplitudine articular 5fig! 5364
Fig! 53 Test izometric pentru mu1chiul supra'spinos n plan funcional! Mane/ra S$2&4
Suiectul poziioneaz memrele sale superioare n aducie i fle$ie de <CX, n planul omoplatului,
cu policele orientate n (os 5pronaie accentuat6.
Situaii nt'lnite4
prezena durerii trdeaz un conflict antero-superior- ,
dac pacientul rezist ine, tendonul supra-spinosului nu este rupt-
dac nu poate rezista presiunii e$aminatorului, n lipsa un deficit de for, aceasta este o
do!ad a unei e!entuale rupturi de tendon.
Fig! 54! Test izometric pentru mu1chiul supra'spinos n plan frontal
."
(utor4 Lector univ. drd. Gabriela Raveica
Fig!5= Testul T$(BMG test izometric pentru diagnosticarea afectrii mu1chiului supra'spinosG
n poziie de ntindere parial4 suiectul poziioneaz memrul superior n fle$ie de LCX cu cotul
flectat i m'na spri(init pe umrul opus.
.'
Kinetoterapia n afeciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor I
Fig! 5>! Testul )ATT&G test izometric pentru diagnosticarea afectrii mu1chiul sub'spinos O1i
micul rotund6 4 n aducie se rezist micrii de rotaie e$tern..
Fig! 0:! Test izometric pentru subspinos 1i micul rotund4 suiectul poziionat cu raele pe l'ng
trunc/i efectueaz rotaie e$tern cu rezisten 5sgeile indic direcia de opunere a rezistenei din
partea kinetoterapeutului6.
.,
(utor4 Lector univ. drd. Gabriela Raveica
Fig! 0"! Test izometric pentru subscapularH suiectul poziionat cu raele pe l'ng trunc/i
efectueaz rotaie intern cu rezisten 6sgeile indic direcia de opunere a rezistenei din
partea kinetoterapeutului6.
Fig! 0* Mu1chiul subscapular este e/aluat prin testul G&R2&RH suiectul n ez'nd sau n
ortostatism duce m'na la spate i ncearc s menin m'na desprins de planul spatelui.
+$aminatorul menine m'na n rotaie intern forat 5&6.
.estul este pozitiv cn&%
Suiectul nu poate s menin poziia
3'na suiectului pleac din m'na e$aminatorului ca un resort 5A6.
.estul este ne/ativ cn&%
.6
Kinetoterapia n afeciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor I
Suiectul poate menine poziia 5#6.
4.8.2. )rincipii generale ale tratamentului 9inetoterapeutic n traumatismele umrului
Sec/elele funcionale ale umrului nu se pot corela n mod oligatoriu cu ntinderea sau gra!itatea
traumatismelor iniiale. +le constituie mai mult un rspuns la manifestrile !asculare i !egetati!e locale
i depind n foarte mare msur de tipul de reacti!itate al olna!ului, e!ident, n condiii de tratament
corect instituit.
5!=!*!"! $biecti/ele generale ale recuperrii 9inetoterapeutice a umrului posttraumatic
". Pre!enirea instalrii redorii articulare i corectarea ei c't mai precoce, atunci c'nd a apucat s se
instaleze de(a.
%. Stailitatea articular i fora muscular sunt oiecti!ele imediat urmtoare.
<. )educerea p'n la dispariie a durerii este o preocupare constant a kinetoterapeutului pentru c
durerea i inflamaia local sunt elemente prezente constant n toate fazele de e!oluie a traumatismului
umrului. Principiul conform cruia edinele de tratament kinetoterapeutic nu treuie s pro!oace durere
5nici n timpul aplicrii i nici dup aceea6 este mai !alail dec't oric'nd, dar el nu treuie luat a&!
literam, pentru c, n di!erse momente ale recuperrii, efectuarea unor mane!re p'n la limita
dureroas i puin peste, reprezint o condiie necesar pentru eficien.
2n mod clasic, recuperarea prin mi(loace kinetoterapeutice a umrului posttraumatic se desfoar
etapizat dup sc/ema lui )uelle i So/ier.
.!
(utor4 Lector univ. drd. Gabriela Raveica
&tapa ., imediat dup traumatism i nc/eierea tratamentului ortopedic sau c/irurgical, olna!ul se afl
ntr-una din urmtoarele trei situaii4
a' umrul imoilizat cu cotul lipit de trunc/i-
6 umrul imoilizat cu raul n aducie-
c6 raul imoilizat ntr-o earf.
2n toate aceste tipuri de imoilizare este pre!iziil dez!oltarea redorii articulare, dar riscul este
maxim pentru imobilizarea cu braul lipit &e corp. Profila$ia redorii i ntreinerea tonusului muscular al
umrului se realizeaz doar prin contracii musculare izometrice ale musculaturii locale i e$erciii
izotonice efectuate la ni!elul m'inii. Se controleaz acti! postura i moilitatea coloanei cer!icale i se
practic e$erciii de respiraie. 3asa(ul cefei poate a!ea un un efect rela$ant local i sedati! general.
&tapa a .. a este perioada imediat urmtoare renunrii la imoilizare 5cam dup trei sptm'ni6.
#'mpul de aciune pentru tratamentul kinetoterapeutic se desc/ide larg, singurul element limitati!
fiind durerea.
$biecti/ele 9inetoterapeutice pentru etapa a .. a /or fiH
a6 0ombaterea &urerii locale, inflamaiei reziduale, tulurrilor !asculo-trofice i /ipotoniei musculare.
Se poate recurge la urmtoarele mi(loace ale kinetoterapiei 4
termoterapie local sau crioterapie 5de la caz la caz, funcie de sustratul inflamator prezent6,
electroterapia antalgic i e$citomotorie 5n special curenii interfereniali6
masa(ul loco-regional,
kinetoterapia acti! i pasi!,
e$erciii #odman
6 1earmonizarea articulaiei /leno!$umerale
c6 ,obilizarea articulaiei scapulo!toracice
&tapa a ... a, continu'nd programul kinetoterapeutic instituit n etapa precedent, este o etap de tranziie
spre programul de recuperare funcional propriu-zis ce se desfoar n etapa a IB-a i care are
urmtoarele obiecti/e ma(ore4
refacerea amplitudinii totale a micrilor ce se realizeaz din centura-scapulo-/umeral,
restailirea forei, !olumului i a rezistenei musculare care s asigure pe l'ng moilitate i o
un stailitate a umrului.
Oric't de corect a fost tratamentul ortopedico-c/irurgical al traumatismului i oric't de precoce i de
susinut s-a instituit tratamentul kinetoterapeutic, sunt foarte rare cazurile n care s nu apar un grad de
redoare articular i o /ipotrofie M/ipotonie muscular.
2n aceast etap se finiseaz ultimele grade de liertate articular, se reface fora muscular de
contracie la !alorile normale i se red posiilitatea efecturii, n condiii normale, a tuturor gesturilor
uzuale.
.)
Kinetoterapia n afeciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor I
&tapa a P'a nu este oligatorie pentru toi olna!ii. +a se adreseaz redo'ndirii performanelor motorii
particulare pe care olna!ul le a!ea nainte de traumatism i se aplic sporti!ilor sau acelora care
desfoar acti!iti fizice deoseite.
2n afara acestei sc/eme generale, orientati!e, de tratament al traumatismelor umrului, n anumite
condiii particulare furnizate de sustratul anatomic lezat sau te/nica ortopedic sau c/irurgical
aordate pentru refacerea integritii morfologice, se descriu unele precauii deoseite de care treuie s
se in seam.
5!=!*!*! Ruptura traumatic a coifului rotatorilor
Se rezol! c/irurgical ca i ruptura de cauz reumatismal. 2n general, nu e$ist restricii deoseite. 2n
stadiile iniiale !or fi e!itate urmtoarele micri4 ducerea m'inii la spate, ducerea m'inii la umrul
opus, rotaia intern i ultima parte a cursei rotaiei e$terne. &ceste micri pun su tensiune coiful
rotatorilor i risc s deire sutura c/irurgical a tendonului operat.
5!=!*!,! Ruptura tendonului lungii poriuni a bicepsului
Programul terapeutic este asemntor cu acela al rupturii coifului rotatorilor, cu c'te!a precizri4
- n general, durerea este prezent mai mult timp i impotena funcional se
ntinde pe > sptm'ni-
- scurtarea tendonului 5ca urmare a suturii6 induce tendina la locare ntr-un
anumit grad de fle$ie a cotului. Ba fi lucrat acti! cotul pentru recuperarea e$tensiei complete-
- atenie la micrile de retropulsie a raului efectuate cu cotul ntins i
cominate cu rotaia e$tern.
5!=!*!5! Au+aia umrului
)eclam, n general 5dup reducerea ei6, comaterea durerii, inflamaiei i a redorii articulare.
*up ce se renun la imoilizare, dat fiind fragilitatea cicatricei capsulo-ligamentare i
musculare se ine cont de urmtoarele reguli4
- nu se practic moilizarea pasi!-
- rearmonizarea articulaiei gleno-/umerale se am'n pentru etapa a treia c'nd
se pot atinge de(a NC de grade de antepulsie sauMi aducie a raului-
- !or fi e!itate 5cel puin n primele % sptm'ni6 micrile de aducie, rotaie
e$tern i retropulsie. 2n lu$aiile posterioare este interzis rotaia intern i
retropulsia i este c/iar indicat rotaia e$tern.
2n recuperarea lu+aiei acromio'claniculare nu e$ist proleme speciale dup renunarea la imoilizare.
5!=!*!0! Fracturile umrului
Se caracterizeaz, din punctul de !edere al recuperatorului, prin4
- rapiditatea consolidrii osoase-
..
(utor4 Lector univ. drd. Gabriela Raveica
- posiilitatea instituirii precoce a programelor kinetoterapeutice de recuperare funcional.
5!=!*!3! Fracturile cla/iculei
Se consolideaz n <-7 sptm'ni. Pseudartroza este rar, mai des se formeaz un calus !icios care nu d
(en funcional dar este inestetic. 1ratamentul este adresat profilaxiei re&orii umrului i se ncepe la
dou sptm'ni de la imoilizarea focarului de fractur, n primele dou sptm'ni nu se !or depi
amplitudinile care duc raul dincolo de orizontal, dup care programul normal de refacere a
moilitii articulare i forei musculare intr n parametrii cunoscui. O atenie particular se acord
conser!rii posturii normale a g'tului deoarece olna!ii au tendina instincti! 5teama de durere, teama de
a nu deran(a focarul de fractur6 s menin ceafa imoil.
&a cum n PS= muc/iul deltoid sufer cel mai repede i cel mai tare efectele imoilizrii, n fracturile
cla!iculare, muc/iul cel mai sensiil este marele &inat. Pentru recuperarea forei sale este necesar un
program de kinetoterapie analitic.
5!=!*!4! Fracturile humerusului
2n afara lezrii posiile a ner!ului circumfle$, aceste fracturi nu dau complicaii precoce notaile.
#omplicaiile tardi!e constau din dez!oltarea cluului !icios dar, n special, din redoare articular
izolat sau n cadrul unui S&?*.
1ratamentul fracturii este, n general, ortopedic i const din reducerea fracturii i imoilizare cu raul
lipit de corp.
)ecuperarea treuie s fie precoce, urmeaz sc/ema general cu unele precauii suplimentare ce treuie
luate nainte de consolidarea complet sau n cazul unei osteosinteze nu foarte staile.
2n funcie de sediul anatomic al fracturii, se remarc unele aspecte particulare de care treuie s se in
seama n mod deoseit n timpul kinetoterapiei acti!e.
5!=!*!=! Fractura trohiterului
+ste nsoit de leziune concomitent a tendoanelor coifului rotatorilor ridic aceleai proleme ca i umrul
pseudoparalitic operat.
5!=!*!>! Fractura colului humeral Ocolul anatomic6
Permite nceperea tratamentului kinetoterapeutic direct cu perioada a treia deoarece aceast fractur nu
interfereaz inseriile muc/ilor planului profund. &cesta este i moti!ul pentru care toate micrile
active sunt permise. 3rimea amplitudinii micrilor i a rezistenei opuse sunt dictate de intensitatea
durerii pro!ocat de micarea respecti!.
5!=!*!":! Fractura capului humeral
1ratamentul kinetoterapeutic este identic, cu meniunea c durerea este mult mai intens. )educerea
intensitii durerii se oine prin decoaptarea suprafeelor articulare folosind e$erciiile #odman 5numite
i Iaspirina Iumrului6 i asociind la diferitele micri e$ecutate, traciunea n a$ a raului.
1--
Kinetoterapia n afeciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor I
5!=!*!""! Fractura colului chirurgical
+ste e$traarticular, moti! pentru care influeneaz mai puin funcionalitatea umrului. )ecuperarea se
ncepe foarte de!reme, mai ales n fracturile fr deplasare care nu necesit reducere i imoilizarea nu
este ntotdeauna oligatorie.
2n acest tip de fractur nu se permit micri contra rezisten sau prize care transform /umerusul n ra
de p'rg/ie. &adar, te/nicile de rearmonizare gleno-/umeral, traciunile i micrile pasi!e sunt, cel
puin, contraindicate.
4.8.3. Tratamentul kinetoteraeutic !n sindroamele al"o#$unc ionale ale um rului
Poate mai mult dec't n cazul altor articulaii periferice, durerea i limitarea funcional a umrului este
cauzat de afeciuni cu etiologic diferit. O sistematizare a acestora este util kinetoterapeutului care se
confrunt cu aceste situaii, at't pentru precizarea diagnosticului, c't i pentru alegerea celei mai
corecte conduite terapeutice.
+. PS= 5periartrita scapulo-/umeral6 determin urmtoarele entiti clinice4
- umr dureros simplu
- umr mi$t
- umr locat
- umr pseudo-paralitic
B. &rtritele inflamatorii cronice4
- P) 5 poliartrita reumatoid6
-S& 5 spondilita anc/ilozant6
- Polimialgia reumatic
.! Afeciuni reumatismale
0. &rtroza umrului 5omartroza64
II. Afeciuni nereumatismale
+. *ureri de origine !isceral proiectate n umr4
- tumori ale !'rfului plm'nului-
- pleurezia diafragmatic-
- angina pectoral-
- colecistopatii-
- #I#* 5cardiopatia isc/emic cronic dureroas6.
B.&feciuni osoase4
- traumatisme 5fracturi, lu$aii6-
- netraumatice 5tumori, infecii nespecifice, 1c.6
#.&feciuni neurologice4
- radiculopatii cer!icale inferioare-
1-1
(utor4 Lector univ. drd. Gabriela Raveica
- paralizia n. circumfle$-
- miopatii, polimiozite-
- atrofia spinal pseudomiopatic.
1ratamentul kinetoterapeutic se !a adresa cu aceleai mi(loace specifice, dar cu metodologie diferit n
funcie de sustratul fiziopatologic al durerii i al impotenei funcionale.
#el mai frec!ent diagnostic care se nt'lnete n durerea localizat la umr este cel de periartrit
scapulo!$umeral .
2naintea aplicrii oricrui tratament kinetoterapeutic este necesar o e$aminare foarte atent a olna!ului
i stailirea diagnosticului poziti! pe aza sustratului etiopatogenetic e$act determinat.
Periartrita scapulo-/umeral este clasificat n mod oinuit n urmtoarele trei forme clinice4 umr
dureros simplu, umr mi$t i umr locat. Se mai poate aduga i umrul pseudo-paralitic, dar acesta
face oiectul tratamentului kinetoterapeutic doar dup rezol!area c/irurgical a integritii tendoanelor.
Bom lua n discuie PS= doar din considerentul c ea poate fi una din sec/elele umrului posttraumatic
i nu din perspecti!a unei afeciuni reumatismale.
2n umrul dureros simplu, durerea este datorat procesului inflamator localizat, de cele mai multe ori, n
tendoanele muc/ilor care contriuie la formarea aa-numitului Icoif al rotatorilorJ, cu sau fr
cointeresarea ursei suacromio-deltoidiene.
2n general, se poate admite c la !'rsta medie, indiferent de utilizarea e$cesi! sau nu a raului, coiful
rotatorilor este ntotdeauna mai mult sau mai puin deteriorat. &ceast uzur normal este fa!orizat de unele
acti!iti fizice profesionale sau nu 5o postur anormal n cifoz dorsal cu proiecia anterioar a
umerilor6, traumatisme locale sau microtraumatisme repetate. ?u de puine ori, !edem c n lipsa tuturor
cauzelor enumerate, apariia durerii poate fi datorat numai unei stri psi/ice particulare caracterizat de
an$ietate, depresie.
Organismul se opune acestor modificri morfologice ce se petrec n tendon, prin mecanismele reparatorii
oinuite 5cicatrizare cu Msau fr calcifiere6. &t't timp c't calcifierea rm'ne localizat strict intratendinos
i aceast cicatrice nu este supus nici unei tensiuni suplimentare, umrul este moil i nedureros.
Oric'nd este posiil o cretere a tensiunii tendonului sau un traumatism 5c/iar minor6 care declaneaz
durerea i c/iar impotena funcional.
8neori, datorit condiiilor anatomice, poate fi cointeresat i ursa, ceea ce duce automat la agra!area
taloului clinic.
7iagnosticul clinic este relati! simplu. Prima manifestare ce apare este durerea de intensitate !ariail i
este prezent Earcul durerosFH
*urerea este localizat iniial la ni!elul tro/iterului i acromionului.
8rmeaz limitarea antalgic a micrii de aducie 5dar pot fi limitate i antepulsia ca i rotaiile6.
*e o nsemntate particular pentru recuperator este cunoaterea e!oluiei naturale a olii.
1-2
Kinetoterapia n afeciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor I
*e foarte multe ori, repausul articular este suficient pentru ca ntreaga simptomatologie s dispar. 2n cazul
tendinitelor recidi!ante, tendonul se fragilizeaz i se poate rupe parial astfel c tot coninutul
intratendinos 5o mas pstoas6 se e!acueaz n spaiul sudeltoidian sau c/iar n ursa suacromio-
deltoidian. *in acest moment, durerea de!ine mult mai intens i i pierde caracterul pur mecanic,
de!enind permanent cu e$acerare nocturn. Orice micare n articulaia scapulo-/umeral de!ine
imposiil datorit durerii i a contracturii musculare refle$e. *ac migrarea materialului inflamator
intratendinos se face nspre partea inferioar i e$terioar a ursei, durerea !a fi resimit mai (os, la ni!elul
IBJ-ului deltoidian.
1ratamentul kinetoterapeutic !a urmri e$act fazele e!oluti!e ale procesului patologic4
n perioada acut se imoilizeaz total umrul printr-o earf care menine raul lipit de trunc/i.
#rioterapia local este util pentru locarea inflamaiei i, implicit, a durerii. 1reuie s se
acorde o deoseit atenie duratei de imoilizare total a umrului deoarece aceasta ntreine
isc/emia local, dezec/ilirele metaolice i edemul esuturilor, /ipotrofia musculaturii
regionale i, n final, retracia capsular.
+fectele negati!e ale imoilizrii se contracareaz prin e$erciii terapeutice acti!e ce se ncep nc din
primele ; zile de la deutul olii, su protecia unor proceduri antalgice i antiinflamatorii 5crioterapie,
electroterapie antalgic6.
1reuie menionat c pentru a nu agra!a situaia local, aceste e$erciii fizice treuie s e!ite at't
micarea de aducie c't i pe aceea de antepulsie.
2n aceast etap, cele mai indicate sunt e$erciiile #odman4 e$erciii pendulare ce moilizeaz pasi!
articulaia gleno-/umeral printr-o manier simpl, posiil de efectuat i acas.
Pe msur ce durerea scade n intensitate, se poate renuna la crioterapie n fa!oarea unor proceduri de
nclzire l'nd a esuturilor prin cataplasme umede, diatermie cu unde scurte i se pot institui tratamente
antalgice i e$citomotorii utiliz'nd curenii interfereniali. 8ltrasonoterapia, ultrasonoforeza cu
/idrocortizon contriuie la eliminarea restului de inflamaie.
*in acest moment, din punct de !edere clinic, pot e$ista dou situaii4
fie c ntreaga simptomatologie dispare i olna!ul reintr n !iaa sa socio-profesional,
fie persist o (en dureroas i un grad de redoare care ne plaseaz n taloul clinic al umrului
mi$t, unde se impune continuarea tratamentului.
Pentru c durerea resimit de olna! n timpul micrii de aducie a raului este atriuit compresiunii
tendoanelor coifului rotatorilor ntre /umerus i ligamentul acromio-coracoidian, orice micare de aducie
se !a asocia cu o rotaie e$tern a raului, mane!r prin care troc/iterul se deplaseaz spre napoi i se
dega(eaz astfel acromionul. &adar, rotaia e$tern a raului este c/eia care permite performarea unei
aducii complete i indolore.
1-"
(utor4 Lector univ. drd. Gabriela Raveica
&ntepulsia diminueaz proailitatea compresiunii coifului rotatorilor, cu condiia ca s fie asociat
unei traciuni n (os a raului 5astfel se cooar capul /umeral6.
Kinetoterapia (oac rolul principal n tratamentul umrului mi$t care n afar de durere este dominat de
redoarea articular. *ei se folosete toat gama de cureni terapeutici, masa(ul, termoterapia local,
tratamentul umrului mi$t se poate reduce la dou cu!inte4 exerciiul activ.
5!=!,!"! Bmrul blocat
)idic proleme diferite pentru kinetoterapeut. Sindromul de umr locat desemneaz o redoare articular
n care at't micrile acti!e, c't i cele pasi!e sunt mult limitate i iniial se manifest i prin durere.
Dimitarea moilitii intereseaz at't articulaia geno-/umeral, c't i scapulo-toracic, de multe ori
scpat din !edere i negli(at.
2n multe cazuri de umr locat nu se poate e!idenia o cauz intrinsec, nu este o anc/iloz, dei orice
micare este imposiil, rspunsul la tratament este !ariail 5de cele mai multe ori foarte sla6 i dup o
perioad de e!oluie ce dureaz c/iar i un an se constat !indecarea spontan. *in aceast cauz, umrul
locat nu treuie considerat ca o maladie, ci mai degra ca o entitate clinic. *e altfel, nu toate redorile
secundare ale umrului sunt umere locate. +ste aici o linie foarte ngust de demarcaie pe care doar
e$periena clinic o poate sesiza.
2n faa unui umr locat treuie cutat cu insisten i componenta psi/ic. Se !orete despre un anumit
tip psi/o-somatic definit ca Ipersonalitate periartriticJ4 an$ios, depresi!, apatic, pragul sensiilitii
dureroase foarte coor't etc.
*iagnosticul de umr locat treuie suspectat n cazul unei limitri dureroase a umrului la care durerea
scade progresi! n intensitate pe msur ce limitarea moilitii acti!e i pasi!e se accentueaz.
8mrul locat nu este dureros dac raul este meninut imoil - dar toate sensurile micrilor umrului
sunt limitate. Araul st lipit de corp n adducie i rotaie intern. Orice tentati! de a-" moiliza pasi! sau
acti! nt'mpin o rezisten crescut neoinuit i fac se insist pentru n!ingerea ei, apare durerea.
@radul limitrii moilitii este !ariail i intereseaz at't articulaia gleno-/umeral c't i pe cea
scapulo-toracic.
#el mai corect tratament al umrului locat este tratamentul profilactic instituit precoce n toate cazurile n
care e$ist suspiciunea c o durere anal a umrului !a putea e!olua spre aceast form clinic. #'nd
limitarea moilitii este de(a instalat i olna!ul !ine la tratament dup dou-trei luni de e!oluie 5aa
cum se !ede n practic6, rezol!area este e$trem de greu de oinut. :iroza muscular, artrita secundar,
contracturile - retracturile musculo- tendinoase i ligamentare, osteoporoza i, n final, atrofia musculaturii
umrului face e$trem de dificil recuperarea funcional.
Oricum, este necesar o anga(are serioas at't din partea terapeutului c't i din partea olna!ului
ntr-o curs lung de tratament, susinut printr-o psi/oterapie acti! i continuat pe tot parcursul
programului de recuperare 5te/nici de rela$are general i local6. 8neori se constat o rezol!are spontan
1-'
Kinetoterapia n afeciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor I
cu retrocedarea spectacular a tuturor fenomenelor generatoare de deficit funcional 5de oicei cam dup l
an de e!oluie6.
1ratamentul kinetoterapeutic are dou oiecti!e4 unul local i altul general, n afara e$erciiilor acti!e i
fizioterapia local, se aplic proceduri cu caracter general, care s acioneze asupra terenului fa!orizant
5an$ietate, tulurri !asomotorii, prag sczut la durere, /ipotonie muscular etc.6.
2n linii mari, tratamentul local i kinetoterapia sunt similare cu tratamentul umrului mi$t, cu
meniunea c aici dozarea parametrilor de lucru treuie fcut cu mai mare gri( i progresi!itatea se
realizeaz mult mai lent.
5!=!,!*! Bmrul pseudo'paralitic Oruptura tendoanelor coifului rotatorilor6
:ace oiectul tratamentului kinetoterapeutic, aia dup rezol!area c/irurgical i urmeaz metodologia de
tratament a umrului mi$t.
Profila$ia secundar a periartritelor scapulo-/umerale ine n mod special de kinetoterapie n ciuda unei
concepii tradiionaliste care consider curele alneare i tratamentul fizioterapie efectuat periodic,
garante pentru pre!enirea recidi!elor.
Prin studii iomecanice s-a do!edit c este esenial s se refac armonia ec/ilirului instail ce e$ist
ntre ridicarea raului i ascensiunea capului /umeral n cursul acestei micri.
*escentrarea capului /umeral este prezent n cele mai multe cazuri de PS= atriuit
microtraumatismelor repetate sau traumatismului forte al umrului.
#ele mai frec!ente i cele mai importante descentrri constau din alunecarea capului /umeral n sus i
anterior.
+lunecarea (nspre (nainte a capului $umeral este fa!orizat de o postur general particular
caracterizat de e$agerarea cifozei dorsale i proiecia anterioar a umerilor.
*epistarea alunecrii anterioare a capului /umeral se face oser!'nd pur i simplu proeminena
ontului umrului care este !iziil mai mare dec't n mod normal.
+lunecarea (n sus, datorat componentelor musculare longitudinale ascendente, antreneaz o frecare
crescut ntre capul /umeral i muc/ii ce particip prin tendoanele lor la constituirea Icoifului
rotatorilorJ i o cretere a tensiunii n muc/ii suspinos, mic rotund i lunga poriune a icepsului.
*epistarea acestei lunecri se face urmrind linia acromio-tuerozitar, care este pensat net pe faa
anterioar.
#orectarea alunecrii superioare a capului /umeral se face respect'nd articulaia acromio-cla!icular 5priza
kinetoterapeutului cu o m'n pe umr6. #u cealalt m'n, kinetoterapeutul face priz la ni!elul cotului
olna!ului. #orecia se e$ecut printr-o presiune e$ercitat n (os, asociind un uor grad de aducie a
raului.
#el mai ine se lucreaz din poziia de decuit lateral. Prin traciuni lente i prelungite i rotaii a$iale ale
raului se oine detenta muscular care fa!orizeaz ntinderea musculaturii. &ceast ntindere
1-,
(utor4 Lector univ. drd. Gabriela Raveica
muscular ce corecteaz alunecarea superioar este e$trem de util n cazurile de PS= cu ursit
suacromial.
#orecia alunecrii anterioare se face cu olna!ul aezat, contra priz la ni!elul fosei suspinoase, care
este fi$at de genunc/iul kinetoterapeutului. Priza se face la ni!elul umrului. 3icarea este de traciune
spre napoi prin mane!re succesi!e la care se asociaz micri circulare efectuate n sens in!ers acelor
ceasornicului.
#u acelai scop se poate utiliza i o te/nic de lucru acti!4 raul la zenit, se contract izometric
muc/iul deltoid. #ontracia deltoidului, din aceast poziie, antreneaz o alunecare n (os a capului
/umeral. Pentru a asigura reuita acestei mane!re, /umerusul !a fi poziionat fie n aducie, fie n
antepulsie dincolo de LC de grade.
2n programul de recuperare a forei musculare se ine cont de faptul c, n aducie, glena scapular se
orienteaz n aa fel nc't tro/anterul trece nainte de acromion i c acest lucru este posiil graie unui (oc
muscular n care rolul principal l are trapezul mi(lociu. @lena !ine spre linia median i se ridic puin.
3icarea de aducie realizat din articulaia gleno-/umeral este asigurat de muc/ii deltoid i
supraspinos. &ceast micare nu acoper dec't LC de grade din aducia normal a crei amplitudine
este de ">C de grade. )estul de LC de grade pro!in din moilizarea articulaiei scapulo-toracice unde
muc/ii principali sunt marele dinat i trapezul mi(lociu. *in acest moti!, nu treuie negli(ai aceti
muc/i n programul de kinetoterapie. 3arele dinat dez!olt fora ma$im n poziia cu raul la zenit, dar
aceeai for se dez!olt i n timpul ridicrii unei are grele dac se asociaz <C de grade de aducie a
raului.
?u !a treui uitat nici muc/iul mic pectoral care cooar ontul umrului i dez!olt fora ma$im
atunci c'nd cotul este n e$tensie i se asociaz i aciunea marelui dinat. +$erciiul este simplu4
olna!ul st aezat clare pe o anc/et, prinde cu amele m'ini marginile anc/etei i mpinge n (os
dup care se ridic pe rae.
4.8.4. Tratamentul 9inetoterapeutic n lu+aiile umrului
5!=!5!"! Au+aiile capului humeral
Peste LCH snt anterioare i doar restul sunt posterioare.
#apul /umeral se lu$eaz anterior n special prin /iatusul format de fasciculele superior i median ale
ligamentului gleno/umeral 5fora-menul ,eitrec/t6, care este acoperit doar de o parte suire i la$ a
capsulei articulare. *up poziia pe care o !a lua capul /umeral, se descriu trei forme 4 sucla!icular,
sucoracoidian 5cea mai frec!ent6 i suglenoidian. *e fapt, o form poate trece oric'nd n alta.
Du$aia posterioar sau suspinal este rar.
Da suiecii tineri 5"CF<C ani6, se poate nt'lni lu+aia recidi/ant, e$plicat prin distrucia
progresi! a fasciculului median al ligamentului gleno/umeral, form'ndu-se o ade!rat Icamer de
1-6
Kinetoterapia n afeciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor I
lu$aieJ. Peste 7G de ani, lu$aia recidi!ant este rar. &zi, se apreciaz c lu$aia reci di!ant nu are
mecanisme deoseite, ci este consecina unei prime lu$aii prost tratate. 8neori lu$aia recidi!ant are
la 'z o leziune osoas de la prima lu$aie 5fragment smuls din marginea anterioar sau postero-
lateral a glenei6.
*e oicei, lu$aiile snt determinate de cderi pe ra. 1eoria modern a producerii lu$aiei este Iteoria
/ipere$tensieiJ. Se tie din mecanica umrului c pentru a a!ea o aducie complet treuie s asociem
rotaia e$tern, iar pentru a oine o anteducie complet cuplm rotaia intern. 2n cazul asocierilor
in!erse 5aducie Y rotaie intern i antepulsie Y rotaie e$tern6 micarea este limitat de arcul
acromiocoracoid. *ac n acest moment este aplicat o for 5cderea pe m'n spre e$emplu6 arcul
acromiocoracoid de!ine un ade!rat pi!ot, iar fora !a lu$a nainte i n (os capul /umeral.
Du$aia posterioar prinde raul n aducie i antepulsie, disloc'nd capul /umeral ndrtul
omoplatului.
*iagnosticul lu$aiei anterioare de umr se pune pe urmtoarele semne, care apar dup un traumatism
direct, sau indirect al umrului 4
Fcapul /umeral nu se palpeaz n locul oinuit, umrul este deformat i dureros -
Fcapul fiind locat antero-intern, cotul este ndeprtat de trunc/i i nu reuete s-" ating -
Funeori, n lu$aia sucoracoid, raul este locat n aducie complet 5Ilu$atio erectaJ6,
In lu$aia posterioar 4
Fraul este n rotaie intern i n imposiilitate de a se e$ecuta rotaia e$tern i nici re!enirea
la poziia indiferent de rotaie -
Fcoracoida este mult e!ideniat ca relief -
Funeori, su spina omoplatului, se poate palpa capul /umeral.
Du$aiile umrului se pot complica cu lezarea ple$ului ra/ial i n special a ner!ului
circumfle$ 5lu$aia antero-intern6, dar mai ales cu fracturi. &ceste fracturi 5de margine
glenoid, de tro/iter, cu smulgere osoas a inseriei tendinoase a supraspinosului6 nu sunt
gra!e prin ele nsele, dar reprezint un factor suplimentar de redoare articular, ca i posiilitate
de recidi! a lu$aiei. +$ist ns, asociat cu lu$aia, fractura colului /umeral, gra! prin
pericolul necrozei capului /umeral.
)areori se nregistreaz lezarea !aselor din a$il, complicaie ce de!ine o mare urgen.
1ratamentul lu$aiei umrului este n primul r'nd ortopedic i anume reducerea lu$aiei su
anestezie, ct mai precoce posiil dup traumatism. *up reducere, se aplic o contenie tip
*u(arrier 5cu cotul lipit la trunc/i6 pe o durat de trei sptm'ni. Prin aceast imoilizare, se
e!it rotaia e$tern. *ac odat cu lu$aia a fost smuls tendonul supraspinosului sau s-a produs
i o fractur a tro/iterului, imoilizarea se face n aducie, rotaie e$tern i antepulsie de
LCX, pe atel gipsat. In lu$aiile posterioare, imoilizarea gipsat este n rotaie e$tern, uoar
aducie, cotul fiind uor ndrtul planului frontomedian.
1-!
(utor4 Lector univ. drd. Gabriela Raveica
)areori este necesar inter!enia c/irurgical 5lu$aie ireductiil, interpoziia !reunui fragment
tisular, lu$aie incoerciil, lu$aie cu fractur a capului /umeral etc.6. +$ist mai multe tipuri
de operaii, dar mai frec!ent se utilizeaz capsulorafia anterioar 5Aankart6 i ute-urile osoase
anterioare. Prima necesit imoilizare 7G de zile, cu cotul la trunc/i.
Aute-urile anterioare, efectuate dup diferite te/nici, cer imoili zarea !ariail. Spre e$emplu,
te/nica Vean @osset nu necesit imoilizare i nu las redoare articular.
Du$aia umrului, c/iar tratat ortopedic 5sau c/irurgical6 .la timp i corect, poate lsa cele
dou sec/ele oinuite ale umrului 4 dureri i redoare. Su raport lezional aceste sec/ele pot fi 4
Fcapsulita retractil -
Fsindromul manonului rotatorilor -
Fcalcificri pluriarticulare 5ursita calcar ctc.6 -
Fnecroza capului /umeral -
Fpareze 5mai ales de circumfle$6.
?u e$ist un paralelism ntru gra!itatea leziunilor tisulare iniiale, declanate de lu$aie sau
lu$aie-fractur, i rezultatul funcional tardi!, respecti! tipul lezional sec/elar.
1ecuperarea lu$aiei necomplicate a umrului treuie s nceap ct mai precoce pentru a
e!ita instalarea redorii, mai ales c imoilizarea este de tip *u(arrier. &pro$imati! trei sptm'ni
snt suficiente pentru a asigura cicatrizarea capsuloligarrientar i muscular. 2n timpul
imoilizrii, se aplic programul fazei I. Pentru fazele urmtoare ale recuperrii, treuie s se in
seama de unele particulariti 4
Fmoilizrile pasi!e nu sunt permise n principiu - ar putea fi ncercate oar cu foarte
mult atenie de ctre un kinetoterapeut cu e$perien. Da aza nceperii moilizrilor, !a sta
micarea acti!-pasi! -
Farmonizarea mecanic articular este contraindicat n faza a II- a, ea put'nd fi aplicat
5dac este necesar6, n faza a III-a, dup ce s-a realizat minimum NCX ele!aie a raului F prin
anteducie sau 5i6 aducie. &ceast !aloare a amplitudinii micrii de ele!aie este denumit
Iung/i de trecereJ i d siguran alunecrii capului /umeral su arcul acromiocoracoid -
F!or fi e!itate, n primele "G zile, micrile de aducie, rotaie e$tern i retropulsie -
mai ales atenie deoseit la aducie. Se !a putea lucra pe anteducie i rotaie intern, dar la
ung/iuri (oase, care s nu depeasc NCX. Sunt permise circumduciile.
2n lu$aiile posterioare, din contr, sunt interzise rotaiile interne i retropulsia, fiind
permise i c/iar necesare pentru fi$area anterioar a capului /umeral rotaiile e$terne -
Fe$erciiile statice izometrice snt de la nceput permise, dar nu mai cu raul n poziie
(oas -
Fla sf'ritul primei luni, reluarea micrilor interzise treuie s se fac iniial la ni!el
(os de amplitudine, su ;CFNCX. +ste !ora de micrile simple, analitice. 3icrile
1-)
Kinetoterapia n afeciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor I
cominate 5de e$emplu aducie cu rotaie e$tern i retroducie etc.6, se introduc mai t'rziu,
dup ce micrile analitice de ele!aie au depit LCX, adic apro$imati! dup 7GF;C de zile.
*in acest moment, orice micare, inclusi! cu ncrcare, este permis, se poate intra complet-
deci, n sc/ema general a fazei a III-a i a urmtoarelor
5!=!5!*! Au+aia acromiocla/icular
&pare prin cderea pe umr sau lo!ire direct, nt'lnind-o destul de frec!ent la sporti!i la
muncitorii care poart greuti pe umr sau deasupra capului. Pentru a aprea dislocarea
capetelor articulare, treuie s se produc ruptura ligamentelor acromiocla!iculare i
coracocla!iculare. 2n funcie de gra!itatea leziunilor acestor ligamente, se produce o deplasare
mai mult sau mai puin important. *ar ntre mrimea deplasrii i !iitorul funcional al
centurii scapulare nu e$ist un paralelism.
2n timpul lu$rii, se poate leza cartila(ul meniscoid al articulaiei, pe fondul creia se !a
instala ulterior artroza dureroas acromiocla!icular.
*iagnosticul lu$aiei acromiocla!iculare se stailete pe aspectul umrului. :irele superioare
ale trapezului tracioneaz n sus cla!icula, n timp ce deltoidul i mai ales traciunea greutii
raului cooar acromionul. 2n acest fel, omoplatul este coor't n raport de cla!icul,
acromionul de!enind anterior i inferior cla!iculei. &ceste dislocri se pot palpa sau !edea.
3oilitatea scapulo/umeral este normal, dar omoplatul rm'ne imoil la ele!aia raului,
produc'nd dureri mari.
#a tratament, este oligatorie imoilizarea, dar n earf simpl de susinere a cotului, pentru a
diminua durerea. +ste indicat, de asemenea, un anda( trecut peste umr i pe su "M<
pro$imal a anteraului 5cot flectat6. Scopul este s trag n (os acromionul i s mping n sus
raul. Su a$il, se pune o perni de !at. Imoilizarea aceasta dureaz trei sptm'ni.
)areori este necesar inter!enia operatorie, e$ist'nd mai multe te/nici corectoare, dup care
raul este imoilizat <FG sptm'ni.
1ecuperarea funcional a luxaiei acromioclaviculare nu ridic proleme deoseite. +a se
realizeaz printr-o fizioterapie de cca trei sptmni 4
Fcureni diadinamici -
Fultrasunet -
Fcldur Y masa ( -
F/idro-kinetoterapie i scripetoterapie pentru rec'tigarea amplitudinilor mari ale
micrilor unde particip omoplatul.
*ealtfel, (umtate din ascularea omoplatului 5<CX6 se face prin ridicarea cla!iculei, iar restul
prin rotaia a$ial a acesteia. 2n kinetoterapia recuperatorie a lu$aiei acromiocla!iculare, se
1-.
(utor4 Lector univ. drd. Gabriela Raveica
!a ine deci seama de aceste aspecte, orient'ndu-ne dup ascularea omoplatului n aprecierea
gradului de interesare articular.
2ibliografie
a) 'bligatorie(
". 2aciu C!G Kinetoterapia pre i postoperatorie, Aucureti, +d. Sport-1urism, "L>"
%. *uma +., *eficienele de dez!oltare fizic- +tiopatogenie, *iagnostic, tratament, #lu(- ?apoca,
+d. &rgonaut, "LLN.
<. .onescu A!G @imnastica articular, Aucureti, +d. #.:.S., "LL7-
7. .onescu A!G @imnastica medical, Aucureti, +d. &DD, "LL7-
G. %benghe T!G )ecuperarea medical la domiciliul olna!ului, Aucureti, +d. 3edical, "LLN
;. %benghe T!G )ecuperarea medical a sec/elelor posttraumatice ale memrelor, Aucureti, +d.
3edical, "L>"
N. %benghe T!G Kinetologie profilactic terapeutic i de recuperare, Aucureti, +d. 3edical, "L>N
>. %benghe TG Aazele teoretice i practice ale kinetoterapiei, Aucureti, +d. 3edical, "LLL
L. Edic D., Kinetoterapia n recuperarea algiilor i tulurrilor de static !erteral, Aucureti, +d.
3edical, "L>%
"C. Uaharia C!G +lemente de patologie a aparatului locomotor, Aucureti, +d. Paideia, "LL7
b) Suplimentar) facultati"(
". (lein )!G 1/eorie et 3et/odologie de Kinesit/erapie et de la )eadaptation, Aru$elles, P8A
5Presses 8ni!ersitaires de Aru$elles6, "LL>
%. #olecia re!istei Kinesit/erapie practicien
11-