Sunteți pe pagina 1din 107

DUREREA TORACIC

Prof. Dr. Maria Dorobanu


Urgene Medicale An VI
N.L ,50 ani , femeie

FR cardiovasculari: fosta fumatoare

Episoade sporadice de angina in antecedente.
Coronare permeabile in 2006 (leziune 30% pe LAD)

Interventie chirurgicala pentru sindrom de tunel
carpian in urma cu 1 saptamana. Consum crescut
de AINS in ultimele luni

Viroza cai aeriene superioare in urma cu 3 zile,
episoade repetate in antecedente


Semne si simptome la
internare
Durere retrosternala intensa cu iradiere
interscapulovertebral si in ambele brate,
cvasipermanenta cu momente de exacerbare,
debutata in urma cu 20 ore si rezistenta la
antialgice inclusiv opiacee

Cauze de durere toracica acuta
Sistem Sindrom
Cardiac Sindrom coronarian acut
Pericardita
Vascular Disectie de aorta
Tromboembolism pulmonar
Hipertensiune pulmonara
Pulmonar Pleurita/pneumonie
Pneumotorax spontan
Gastrointestinal Esofagita
Ulcer gastric duodenal
Pancreatita
Musculoscheletic Condrocondrita
Discopatie cervicala
Traumatism toracic
Infectioase Herpes zoster
Psihologic Atac de panica
Braunwad, 2007, p1196
SCA cu sau fara supradenivelare de segment ST
disecia acut de aorta
trombembolismul pulmonar
pneumotorax
pericardita acut
pneumonie/pleurezie
nevralgia intercostal
costocondrita (sindrom Tietze)
Cauze de durere toracica acuta (DT)
Simptome si semne
Sd.
coronariene
acute
Disecie de
aort
TEP Pn.torax Pneumonie/
pleurezie
Nevralgie Pericardita
acuta
Caracterul
durerii
+++ +++
continua
+ +++ + ++ ++
Tulburri
vegetative
++ +++ ++ + + + +
Dispneea

(EPA)
+++ +++ _
Hemoptizie

(EPA)
++ _ _ _ _
Cianoz

(EPA)
_ ++ _ _ _
Angina instabil
(Braunwald)
Circumstane clinice
Severitate
A
Apare datorit unor
condiii extracardiace
ce accentueaz
ischemia
B
Apare n absena
condiiilor extracardiace


C
Apare la mai puin
de 2 sptmni de
la IMA


I
De novo/agravat
(fr dureri de repaus)
IA IB IC
II
De repaus dar nu i n
ultimele 48 ore
IIA IIB IIC
III
De repaus n ultimele 48 de
ore
IIIA
IIIB
IIIC
Examenul obiectiv
Sd.
coronarien
e acute
Disecie de
aort
TEP Pn.torax Pneumonie/
pleurezie
Nevralgie Pericardita
acuta

AV



()







N



Puls











N


IVS
(EPA)





EPA unilat

_

_

_

_

IVD


_
++




_

_


Sindrom
condensare/lichidian

_

_



_

+++

_

_

Hipersonor

_

_

_

++



_

_
EKG in
DT
Sd. coronariene
acute
Disecie de
aort
TEP Pn.torax Pneumonie/
pleurezie
Nevralgie Pericardita
acuta

EKG

+++



++



_

_

++
Localizarea topografica ECG
Clasificarea Topol
Clasa
Topol
Categoria Localizarea anatomica
a ocluziei
ECG - ST

Mortalitat
e la 30 zile
Mortalitat
e la 1 an
1
IVA proximala
Proximal inainte de
Septala I
V1-V6, DI, aVL
si hemibloc
sau bloc de
ramura
19.6% 25.6%
2
IVA medie
Proximal inainte de Dg
mare, dar distal de prima
septala
V1-V6, DI, aVL
9.2% 12.4%
3
IVA distala sau
Dg
Distal de dg mare sau
chiar Dg
V1-V4 sau DI,
aVL, V5-6
6.8% 10.2%
4
Inferior
moderat sau
larg (posterior,
lateral sau VD)
ACD proximala sau ACx
DII, DIII, aVF
si oricare
dintre:
-V1, V3R, V4R
-V5, V6
R>S in V1, V2
6.4% 8.4%
5
Mic inferior
ACD distala sau ACx,
ocluzie de ram
Numai DII,
DIII, aVF
4.5% 6.7%
Semne ECG in TEP
Tahicardie sinusala
BRD minor sau major
Devierea de ax QRS la dreapta
Inversarea undelor T, DIII, AVF in V1-V4
ST, QIII, T3
FA sau FlA


IMA + BRS
IMA si BRS
Scorul Sgarbossa :

* ST >=1mm concordanta cu QRS = 5 puncte
* ST >=1mm in V1, V2 sau V3 = 3 puncte
* ST >=5mm discordanta cu QRS in V4-V5 = 2
puncte.

Un scor >=3 puncte este sugestiv pentru IMA

Sgarbossa EB; Journal of the American College of Cardiology 1998; 31(1): 105-110

ECG fals pozitiv pentru IMA
1. BRS
2. HVS
3. Pericardita
4. Miocardita
5. TEP
6. Hiperpotasemie
7. Post - cardioversie
8. Sindrom Brugada
9. Hemoragie cerebrala
10. Repolarizare precoce
11. Varianta de normal

Femeie 53 ani, sincopa, convulsii
TnT si CKMB normale
Dupa 1 ora
CT cu hemoragie
Probe biologice in DT
IMA Disecie de
aort
TEP Pn.torax Pneumonie/
pleurezie
Nevralgie Pericardita
acuta
Troponine
cardiace

+++


_

_

_

_

_

_
Enzime
specifice
CK-MB

+++

_



_

_

_

_
Sd.
inflamator

/+

_

+

_

+++

_

++
Alte cauze de crestere de troponina I sau T
Miopericardita
Traumatism sever
Insuficienta cardiaca congestiva
Tromboembolism pulmonar
Sepsis
Insuficienta renala
Boli de colagen
Examenul radiologic in DT
Sd.
coronariene
acute
Disecie de
aort
TEP Pn.torax Pneumonie/
pleurezie
Nevralgie Pericardita
acuta

Rx

_ ()

+

++

+++

+++

_


Investigaii speciale in DT
AI IMA Disecie de
aort
TEP Pn.torax Pneumonie/
pleurezie
Nevralgie Pericardita
acuta
Ecografie
cardiac



+

++

+

_

_

_

++
CT _ _ ++ ++ _ /+ _
Scintigrafie _ ++ _ ++ _ _ _ _
Angiografie ++ ++ ++ ++ _ _ _ _
RMN _ _ + + _ _ _ _
LBBB with ischemia LBBB without ischemia
- Apex and anterior wall
- Abnormal LV geometry
- Loss thickness
- Dissyncronism-
- No apex and anterior wall
- Normal geometry
- Multiphasis contraction
- Dissyncronism +


Clasificare disecia de aort
tip I: separare intim-medie
cu dublu lumen (cel fals
adesea trombozat)
tip II: hematom intramural
tip III: leziune intimal
limitat (fr hematom)
tip IV: plac ASC cu
ulceraie penetrnd
subadventiceal i hematom
intramural
tip V: disecie posttrau-
matic sau iatrogen (ex.
cateterism coronarian)
CT n TEP
Scintigrafie
miocardica
TEP:
scintigrafie de perfuzie si de ventilatie
miocardica
Coronarografia n IMA

Aortografie:

Diagnosticul diferential al IMA
este adesea foarte dificil
N.L ,50 ani , femeie

FR cardiovasculari: fosta fumatoare

Episoade sporadice de angina in antecedente.
Coronare permeabile in 2006 (leziune 30% pe LAD)

Interventie chirurgicala pentru sindrom de tunel
carpian in urma cu 1 saptamana. Consum crescut
de AINS in ultimele luni

Viroza cai aeriene superioare in urma cu 3 zile,
episoade repetate in antecedente


Semne si simptome la
internare
Durere retrosternala intensa cu iradiere
interscapulovertebral si in ambele brate,
cvasipermanenta cu momente de exacerbare,
debutata in urma cu 20 ore
Tablou clinic de soc cardiogen (tegumente si
mucoase palide, extremitati reci,
hipotensiune arteriala-TAs=60mmHg,
oligurie), AV=70 bpm
Semne de insuficienta cardiaca dreapta:
jugulare turgide, hepatomegalie cu reflux
hepatojugular prezent, PVC=20cmH2O
Diagnostic:

IMA?
Disectie de aorta?
TEP?
Ruptura de esofag?
Miopericardita?
Electrocardiograma
Ecocardiografie transtoracica
Biologic
Hb(g/dl): 14 10,2 10,3
13,5 11,8
Leucocite(x10): 10200 7700
7600 18600 16300 cu limfopenie
1000-700-500-500-1400/g
Fibrinogen=413 mg/dl,
VSH=10mm/1h,
procalcitonina=0,37 ng/ml
Paraclinic: dinamica
enzimatica
750
700
893
769
21
8
41
93
41
18
52
60
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
0 ore 4 ore 12 ore 21 ore
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
LDH
CKMB
AST
ALT
CK
Troponina-pozitiva <0,1(la prezentare)- 0,64ng/dl(la 21ore)
Coronarografii
Computer tomografie
Paraclinic

Test rapid pentru gripa-negativ
CA19-9, CEA-in limite normale
Esofagoscopie-aspect normal
Evolutie
persistenta durerii toracice atroce cu raspuns
partial la administrarea de opiacee

se mentine tabloul de soc cardiogen sub
suport inotrop pozitiv

se decide intubarea IOT si ventilatie asistata
in sistem BIPAP (la 12 ore de la internare)

stop cardiorespirator prin asistola la
aproximativ 24 ore de la internare.
Diagnostic:

IMA?
Disectie de aorta?
TEP?
Ruptura de esofag?
Miopericardita?
Anatomie patologica
Macroscopic: pericardita lichidiana
200ml serocitrin, hipertrofie
ventriculara, staza pulmonara bazala,
pleurezie bilaterala100/200ml
serocitrin, hepatomegalie si
splenomegalie de staza
Miocard de aspect normal macroscopic

Microscopie: aspect de miocardita ac.
Concluzii:


Diagnosticul diferential al durerii
toracice este uneori aproape
imposibil
Ecocardiografia n disecia de
aort
Transesofagian
Coronarografia n AI
IMA MRI cu aspect de obstructie
microvasculara
Braunwald 2005
DUREREA TORACIC
partea a II a
TRATAMENT
Fara supradenivelare
de ST
Cu supradenivelare
de ST
Sindroame coronariene acute
(SCA)
Angina instabila Infarctul miocardic
NSTEMI
IMA
non-Q
IMA-Q
Aparitia simptomelor 961 Sosirea ambulantei
T1 + T2 +
T3

Recunoasterea Dg
Instituirea primelor
Instituirea Trombolizei masuri terapeutice
Optim: T< 3 ORE Transportul la spital

+
T4
T =
Internare, analize

Diagnosticarea prompta
PCI primar
sau
PTCA (percutaneous transluminal coronary angioplasty) -
Recomandata de prima intentie in terapia de
revascularizare, acolo unde este disponibila
Avantaje:
Restabileste fluxul coronarian epicardic normal in >90% din
cazuri
Supravietuire sporita fata de Tromboliza
Rata mai mica a hemoragiilor intracraniene si a recurentelor de
IM fata de Tromboliza
Se poate efectua pacientilor cu contraindicatie la Tromboliza
Dezavantaje:
Costuri crescute
Accesibilitate scazuta





Terapia de reperfuzie:
PTCA primara
Fibrinolitice
Contraindicaii:
Hemoragie intern activ (<21z)
afectare SNC n ultimele 3 luni (AVC, neoplazie,
anevrism, trauatism recent, chirurgie)
Chirurgie general/traumatism major la < 14 z
disecie de aorta
HTA sever necontrolat
diatez hemoragic
resuscitare prelungit
puncie lombar la <7z
puncie arterial n zone necompresibile
3. Terapia de reperfuzie:
Indicatii
Supradenivelare ST > 1 mm in cel putin 2
derivatii bipolare adiacente sau 2 mm in cel
putin 2 derivatii precordiale adiacente
SAU
BRS nou instalat cu simptomatologie sugestiva
de IMA

Debutul clinic este cu cel mult 12 ore in urma
Tromboliza:
Contraindicatii absolute
AVC hemoragic in antecedente indiferent
de timp; alte tipuri de AVC sau
evenimente cerebrovasculare in ultimul
an
Neoplasm intracranian cunoscut
Hemoragie interna activa (nu include
menstra)
Suspiciune de disectie aortica
Tromboliza:
Contraindicatii relative. Precautii.
HTA severa necontrolata la momentul prezentarii (TA > 180/110
mmHg)
Istoric de accidente cerebrovasculare sau patologie intracraniana,
neincluse in contraindicatiile absolute
Tratament anticoagulant in doze terapeutice (INR > 2-3); diateza
hemoragica cunoscuta
Traumatism recent (in ultimele 2-4 saptamani), incluzand
traumatisme craniene, resuscitare cardiopulmonara prelungita
(>10 min), interventie chirurgicala majora in ultimele 3 saptamani
Punctii vasculare necompresibile
Hemoragie interna recenta (2-4 saptamani)
Expunere la Streptokinase in urma cu de la 5 zile pana la 2 ani sau
cu reactie alergica in antecedente
Graviditatea
Ulcer peptic activ
Istorice de HTA cronica severa

Trombolitice
Streptokinaza (SK)
Activatorul tisular de plasminogen
recombinat (rt-PA)
Complexul activat de plasminogen-
streptokinaza (APSAC)

Fibrinolitice
NB!: linie venoas dedicat
rtPA:
2 tipuri de administrare: rapid (15mg bolus, apoi 50 mg n 30 min.,
apoi 35 mg ntr-o or) sau uzual (60 mg n prima or, apoi 20mg/h
nc 2 ore)
urmat de heparin minimum 48h
SK:
1,5 x 10
6
U piv n 1h (*30 min)
se administreaz nainte 100 mg HSHC
imunogen
APSAC: 30U bolus n 2-5 min; imunogen
Reteplase: 10 U bolus n 2 min, apoi nc 10 U dup 30 min
tenecteplase: bolus de 30-50mg
Heparina i alte
anticoagulante
nefracionat: bolus apoi ghidat de aPTT
(1,5-2 x N)
LMWH: mai ales n AI/IMA nonQ
derivate de hirudin: desirudina/ leprudina
2
terapie antitrombinic (heparine)
antiagregante
aspirina
inhibitorii glicoproteinei IIbIIIa
-blocantele
nitrai
Inhibitori ai glicoproteinei
IIbIIIa
Abciximab:
indicaii: AI, IMA nonQ (ce au planificat PCI n urmtorele
24 ore)
bolus 0,25 mg/kg iv, apoi 0,125 g/kg/min
se utilizeaz cocncomitent cu heparina
Eptifibatide
indicaii: AI/IMA non Q (PCI)
180 g/kg bolus, apoi 2 g/kg/min
Tirofiban:
indicaii: AI, IMA nonQ (PCI)
-blocante
indicaii
toi pacienii cu IMA/AI n absena
complicaiilor
tratament adjuvant la fibrinolitice
pentru rrirea AV/conversie la RS n
aritmii SV
la cei cu HTA i/sau tahicardie (Forrester
IB)
Metoprolol:
iv: 5 mg bolus lent, repetat la intervale de
5 min. pn la 15 mg
po: 50 mg x 2 pt. 24 h, apoi 100 mg x 2
zilnic
Esmolol
-blocante
Nitraii
indicaii: toi cei cu durere ischemic dar care au Tas>90 mm Hg i
fr alte c-ind.
c-ind.:
Tas<90 mm Hg
Bradicardie/tahicardie sever
IMA VD (doar cu extrem precauie)
administrare de Viagra n ultimele 24 ore
durata:
continuu 24-48h post IMA (dac IMA ant., ICC, ischemie
persistent/recurent, HTA)
>48 h dac are angin recurent sau congestie pulmonar
persistent
NTG:
iv: 12,5-25g bolus apoi 10-20 g/min
sl: 1 tb repetat la 5 min.
spray: 2 puff
3
aspirina
alte tratamente (adecvate situaiei)
cei cu markeri serici pozitivi, modificri
EKG, alterri ale testelor funcionale se
vor trata la fel ca cei cu risc nalt
Complicaiile IMA
majore:
tulburri de ritm i de conducere
disfuncia de pomp
ischemia miocardic persistent periinfarct
tromboembolismul
complicaii mecanice:
rupturi cardiace (siv, perete liber, pilieri)
anevrismul ventricular
minore:
pericardita periinfarct (serofibrinoas)
Evaluarea riscului n faza
acut a IMA
Clasificarea funcional Killip
Clasa funcional Semne clinice Mortalitate acut
I
(IMA necomplicat)
fr IVS 5-7%
II
(IC uoar/moderat)
dispnee
staz pulmonar
galop protodiastolic
10-15%
III
(ICC sever)
EPAC 20-50%
IV
(oc cardiogen)
hTA, hipoperfuzie
periferic i a organelor
vitale
60-80%
0
1
2
3
4
5
0 10 20 30 40
Presiune capilara pulmonara (mm Hg)
I
n
d
e
x

c
a
r
d
i
a
c

(
l
/
m
2
/
m
i
n
)
18
2,2
I B: Hiperdinamic
I A: compensat II : congestie pulmonar
III: hipoperfuzie
sistemic izolat
IV: oc cardiogen
Evaluarea riscului n faza acut a
IMA
Clasificarea Forrester
Semne clinice: oc, hipoperfuzie, ICC, EPA
Care este diagnosticul cel mai probabil?
EPA hipovolemia disfuncie de pomp aritmie
Administrare de:
fluide
transfuzii
intervenii specifice
Consider
vasopresoare
Primul EPA:
furosemid iv 0,5-1
mg/kg
morfin iv 2-4 mg
oxigen/intubaie n
funcie de situaie
TA?
bradicardie tahicardie
Agentii inotropi in tratemnetul
ICA (ghidurile ESC)
Insuficienta cardiaca acuta cu disfunctie sistolica
Oxigen/CPAP
Furosemid + vasodilatator
Evaluare clinica
TAs>100 mmHg TAs 85-100 mmHg TAs <85 mmHg
Vasodilatatoare
(NTG, nitroprusiat,
nesiritide)
Vasodilatator si/sau ag
inotropi
(dobutamina, PDEI sau
levosimendan)
Incarcare volemica ?
Ag inotropi si/sau
dopamina >5mg/kg/min
si/sau
norepinefrina
Raspuns terapeutic:
Terapie orala cu
furosemid,
IECA
Fara raspuns:
Reconsiderarea terapiei
Agenti inotropi
Eur Heart J 2005;26:384416
Administrarea agentilor inotrop-
pozitiv
Dobutamina Nu 2 to 20 g/kg/min (+)
Dopamina Nu < 3g/kg/min: efect renal(+)
3-5g/kg/min: inotrop (+)
> 5g/kg/min: (+), vasopresor
(+)
Milrinona 25-75 g/kg in
10-20 min
0.375-0,75 g/kg/min
Enoximona 0,25-0,75 mg/kg 1.25-7.5 g/kg/min
Levosimendan 12-24 g/kg in
10 min*
0.1 g/kg/min poate fi scazuta la
0.05 sau crescuta la 0.2
Norepinefrina Nu 0.2-1 g/kg/min
Epinefrina 1 mg iv adm in cazul
resuscitarii, poate fi
repetat la 3-5 min, nu
este de preferat adm
endotraheala
0.05-0.5 g/kg/min
Bolus
Rata de infuzie
Eur Heart J 2005;26:384416
* Current recommended dosing; in patients with hypotension, therapy should be started without a bolus
TAs
TA definete
a doua linie
de aciune
TAs<70 mm Hg
semne/simptome
de oc
TAs >70 dar
<100 mm Hg
semne/simptome
de oc
TAs >70 dar
<100 mm Hg
fr semne/
simptome de
oc
TAs >100 mm Hg
Norepinefrin
0,5 to 30 g/min
dopamina
5-15 g/kg/min iv
dobutamin
2-20 g/kg/min
iv
NTG 10-20 g/min
iv
alternativ
nitroprusiat 0,1-5
g/kg iv
al doilea EPA
NTG/NTP dac TA>100 mm Hg
Dopamina dac TA este ntre 70-100 mm Hg
Dobutamina dac TA>100 mm Hg
Alte consideraii diagnostice i
terapeutice
cateter n artera pulmonar
balon de contrapulsaie aortic
angiografie pt. IMA/ischemie
alte explorri diagnostice
Tratamentul chirurgical
de elecie n disecia acut
proximal/complicat prin compromiterea
unui organ, ruptur sau iminen de
ruptur
c-ind.: >veche de 1 lun sau tipul III fr
compromitere de organ
Disecia de aort
Disecia de aort
Tratamentul medical
Obiective:
oprirea progresie hematomului
combaterea durerii
Fiziopatologic:
scderea TA (120-130 mm Hg)
scderea contractilitii VS
se asociaz inotrop negativ cu vasodilatator
nitroprusiat 1-10 g/min + Propranolol (0,5 mg iv lent, apoi 1 mg/5
min a.. AV=60-80/min
trimetaphan
labetalol
enalapril (in cazuri cu HTA refractar) 1-2 mg/4-6h
Blocani de calciu: Nicardipina
Tratamentul TEP
Trombolitice
n TEP masive
SK (250.000 U n 30 min. apoi 100.000 U/h) sau UK
(4400U/kg in 10 minute apoi 4400/kg/h) sau tPA
Heparina
TEP moderate/mici
bolus 10.000 U, apoi piv 1500-2000 U/h
Anticoagulante orale
Msuri adjuvante:
oxigen
ventilaie asistat
dobutamina (dac exist oc cardiogen)
AINS (dac persist dureri pleuretice)
Tratamentul chirurgical
embolectomia pulmonar
indicaie: iminen de oc cardiogen
mortalitate mare
Profilaxia
secundar: intreruperea venei cave inferioare (clip
ADAMS/filtre)
primar: combaterea factorilor de risc ai TVP
Tratamentul TEP
Etiologic:
AINS
antibiotic
oprirea anticoagulantelor
terapie anticanceroas
tuberculostatice
corticoterapie (1 mg/kg/zi cu reducerea
progresiv a dozelor)
Patogenic:
n formele cu TC: pericardiocenteza

Tratamentul pericarditei acute
Tratamentul pneumotoraxului
Decomprimarea plmnului:
necesar n pneumotoraxul sufocant
evacuarea aerului
exuflaie (aspiraie)
puncie pleural de urgen
Oxigenoterapie:
n formele cu insuficien respiratorie
Reexpansionarea plmnului:
de regul spontan dac fistula pleural s-a nchis
oxigenul n cantitate mare crete viteza reabsorbiei
drenaj
Medicaie simptomatic
Tratamentul
pneumoniei/pleureziilor
etiologic
patogenic
Tratamentul nevralgiei
antiinflamatoare
analgetice