Sunteți pe pagina 1din 15

1

11. NEFROPATIILE INTERSTIIALE



n nefropatiile interstiiale exist afectare predominant a esutului interstiial i a
tubilor subiaceni. innd cont de faptul c interstiiul reprezint 15% i tubii renali 65% din
volumul renal, se poate aprecia importana nefropatiilor interstiiale printre suferinele renale
cu risc de progresie spre insuficien renal cronic.
Caracteristicile afectrii renale interstiiale, care permit de altfel i diagnosticul
diferenial cu glomerulonefritele, sunt:
absena proteinuriei semnificative i a hipoproteinemiei
absena HTA severe
absena edemelor
prezena piuriei sterile i a cilindrilor leucocitari
poliurie, nicturie
alte disfuncii tubulare asociate: acidoz tubular, pierdere de sare, osteomalacie
determinat de ineficiena vitaminei D

I. Etiologie
Etiologia afectrii interstiiale acute i cronice este divers:
obstrucie i uropatii malformative (reflux vezicoureteral)
infecii: pielonefritele bacteriene, leptospiroza, infecii virale, infecii parazitare
toxic-medicamentoase: AINS, analgezice, litiu, ciclosporina, ierburi chinezeti, plumb
nefropatia balcanic (toxine miceliene)
metabolice: gut, hipercalcemie, hipokaliemie, hiperoxaluria
hematologice: amiloidoza, mielomul multiplu, alte paraproteinemii, drepanocitoza
imunitare: sindrom Sjgren, vasculite sistemice, lupus eritematos sistemic, boala
Goodpasture, sarcoidoz
ereditare: boala Wilson, cistinoza, hiperoxaluria
polichistoze cu afectare perichistic.

II. Diagnostic
M
a
n
u
a
l

d
e

n
e
f
r
o
l
o
g
i
e
2
Examinarea urinii (cu bandeleta urinar, microscopic, biochimic) obiectiveaz de
regul prezena leucocituriei i a cilindrilor leucocitari, absena proteinuriei glomerulare i a
hematuriei. Prin aceast evaluare se poate obine o important sugestie de diagnostic diferenial
ntre nefropatia interstiial acut (caracteristic sedimentul urinar activ) i cea cronic
(caracteristic sedimentul urinar inactiv):
Sediment urinar activ conine:
leucocite numeroase (PMN, mononucleate)
cilindri leucocitari (atest originea renal a leucocituriei)
pielonefrit acut
() bacteriurie
Sediment urinar inactiv (morfopatologic - fibroz interstiial i atrofie tubular):
Leucociturie i cilindrurie discrete

n ceea ce privete proteinuria exist noiunea de proteinurie tubular:
este nedetectabil cu bandeleta urinar(impresionabil doar pentru albumine)
este constituit din proteine cu greutate molecular mic: lanuri uoare de
imunoglobuline, alfa 2- macroglobuline
survine datorit incapacitii tubului proximal de a cataboliza aceste proteine care sunt
normal filtrate n cantitate mic.

III. Nefropatia interstiial acut (NIA)
1. Epidemiologie
Incidena real este necunoscut, sigur subestimat datorit unor criterii de diagnostic
incomplete care au limitat mult timp diagnosticul doar la una din formele ei de manifestare
ngrdind evaluarea corect a frecvenei.
Exist cteva repere epidemiologice sugestive:
1-3% din totalul de biopsii renale
1% dintre biopsiile celor cu hematurii sau/i proteinurii izolate
15% dintre biopsiile pentru insuficiena renal acut
10-15% dintre insuficienele renale acute parenchimatoase
M
a
n
u
a
l

d
e

n
e
f
r
o
l
o
g
i
e
3
25% dintre biopsiile celor cu insuficiena renal acut determinat de
medicamente (frecvent iatrogenie)

2. Fiziopatologie Morfopatologie
Este una dintre cauzele de insuficien renal acut, cel mai adesea reversibil,
caracterizat de:
prezena infiltratului inflamator polimorf la nivelul interstiiului renal
(polimorfonucleare neutrofile, limfocite, plasmocite, macrofage)
afectare tubulare cvasiconstant de intensitate variabil n raport cu amploarea
infiltratului inflamator interstial
edem interstiial
Etiologia include 5 categorii de cauze care, n ordinea frecvenei, sunt:
a) hipersensibilitate la medicamente
b) infecii (bacteriene, virale, parazitare) (Brucella, Legionella, Leptospira,
Mycoplasma, Rickettsia, Hantavirus )
c) boli mediate imun (lupus eritematos sistemic, sarcoidoz, sindrom Sjgren,
vascularite necrozante Boala Wegener, periarterita nodoas, purpura reumatoid,
boala Goodpasture, maladia Churg Strauss, poliartrita reumatoid, Boala Berger,
glomerulonefritele extramembranoase)
d) afeciuni hematologice maligne: limfoame, leucemia limfatic cronic, mielom
e) cauze necunoscute (nefrita interstiial acut idiopatic).
Se impune difereniere ntre nefrita interstiial acut (afectare predominant
interstiial) i necroza tubular acut (afectare predominant tubular). Diferena esenial ine
de mecanismul fiziopatologic:
n necroza tubular acut etiologie toxic sau ischemic
n nefrita interstiial acut etiologia este imunologic sau infecioas
n nefrita interstiial acut exist dou mecanisme fiziopatologice principale care implic
teritoriul tubulointerstiial:
afectare imunologic mediat de antigen specific care evolueaz cu infiltrat limfocitar
limfocite B, limfocite T
M
a
n
u
a
l

d
e

n
e
f
r
o
l
o
g
i
e
4
afectare imunologic fr mediere prin anticorpi specifici infiltrat inflamator
constituit din macrofage

3. Clinica
Insuficien renal acut cu oligurie sau diurez conservat
Presiune arterial normal
Investigaii paraclinice
Sediment urinar activ caracteristic afectrii interstiiale (vezi mai sus)
Ecografic rinichi de dimensiuni normale; pentru diagnostic se impune biopsia
renal.
Diagnosticul diferenial
- cu necroza tubular acut (difer etiologia vezi mai sus),
- cu glomerulonefrita rapid progresiv (exist retenie hidrosalin).

Exist caracteristici ale manifestrilor clinice funcie de etiologia nefritei interstiiale
acute:
a) Nefrita interstiial acut medicamentoas
Medicamentele cel mai frecvent implicate:
antibioticele (penicilinele, cefalosporinele, sulfamidele antibacteriene, quinolonele,
rifampicina)
sulfamidele thiazidice, hipoglicemiante
antiinflamatoarele nonsteroidiene (AINS)
Mecanismul de afectare renal este imunoalergic.
n mod eronat se consider c o insuficien renal acut se poate datora nefropatiei
interstiiale acute numai atunci cnd tabloul clinic include:
debut prin febr, rash cutanat, concentraie plasmatic crescut de IgE, eozinofilie,
eozinofilurie
instalare dup 2-3 sptmni de administrare a unui drog posibil implicat.
Acest tip de tablou clinic se ntlnete de fapt la mai puin de 30% dintre cazurile de nefrit
interstiial acut, restul evolund "atipic".
M
a
n
u
a
l

d
e

n
e
f
r
o
l
o
g
i
e
5
Cel mai frecvent nefrita interstiial acut este diagnosticat la pacieni spitalizai atunci
cnd brusc survine o cretere progresiv a creatininei serice.
La aceti pacieni, de obicei diagnosticul etiologic este dificil pentru c deseori asociaz
mai multe cauze posibile de insuficien renal acut: sunt spitalizai pentru infecii, primesc
asociere de medicamente, prezint deseori instabilitate hemodinamic. elemente care realizeaz
un context derutant.
Formele de manifestare ale nefritei interstiiale acute medicamentoase prezint anumite
particulariti:
NIA poate surveni rapid la 2- 3 zile de la debutul tratamentului incriminat;
uneori apare la un drog pe care pacientul l-a mai folosit; este situaia terapiei discontinue (de ex. cu
rifampicin), la care pacientul se sensibilizeaz ntr-o prim etap de tratament (asimptomatic) dup care,
la reluarea terapiei, hipersensibilizarea se manifest printre altele i ca nefrit interstiial acut; deseori
se gsesc n aceast situaie pacienii tratai pentru tuberculoz;
poate de asemenea s apar la un drog administrat cronic i tolerat foarte mult vreme (ex. vrstnicii care
multe luni sau chiar ani au urmat tratamente cu AINS, fr efecte adverse; la un moment dat dezvolt
nefropatia interstiial acut sub terapia cu acelai AINS pe care l-a tolerat); nefropatia interstiial acut
la AINS evolueaz (atipic) cu proteinurie nefrotic (80% din cazuri) i fr clasicele semne extrarenale.
Asocierea insuficienei renale acute cu proteinurie nefrotic la un vrstnic este intens sugestiv i oblig
la anamnez insistent n ceea ce privete consumul cronic sau ocazional de AINS;
poate surveni i la pacientul cu insuficien renal cronic sub tratament conservator. Se nregistreaz
creterea brutal a vitezei de degradare a funciei renale care se deterioreaz mai repede dect ar fi de
ateptat. Aceti pacieni sunt de obicei tratai cu multe droguri dintre care multe pot determina nefropatia
interstiial acut (de ex. furosemidul). n nefrita interstiial acut suprapus insuficienei renale cronice
lipsete leucocituria (datorit probabil ngrorii membranei bazale tubulare n contextul fibrozei
interstiiale cronice).

b) Nefrita interstiial acut infecioas
Apare fie datorit colonizrii interstiiului renal de ctre agentul infectant, fie prin
mecanism imun declanat de prezena antigeneleor provenind de la agentul infecios:
pielonefrita acut bacterian evolueaz cu infiltrat inflamator cu polimorfonucleare
neutrofile; contaminarea se realizeaz de regul pe cale ascendent prin cile urinare
contaminare bacterian pe cale hematogen septicemie cu stafilococ, streptococ,
Escherichia coli, Proteus infiltrat inflamator cu polimorfonucleare neutrofile i
microabcese
M
a
n
u
a
l

d
e

n
e
f
r
o
l
o
g
i
e
6
infecia cu HIV i cu Mycoplasma implic interstiiul renal prin mecanism imunologic
dovedit de infiltratul limfocitar; infecia HIV este recunoscut ca i generatoare de
nefrit interstiial acut. Frecvena acestei complicaii este ns redus datorit
depresiei imunitii mediate celular, care este protectiv. Terapia antiretroviral, prin
mbuntirea competenei imune, va crete frecvena nefropatiei interstiiale acute la
pacienii HIV
Leptospiroza icterohemoragic determin afectare interstiial renal prin invazie
direct asociat multiplelor manifestri extrarenale- febr, meningit, icter colestatic,
sindrom hemoragic, trombocitopenie
Virusul Hantaan detemin manifestri renale i extrarenale asemntoare celor din
leptospiroz.

c) Nefrita interstiial acut din bolile sistemice
Marea majoritate a bolilor sistemice enumarate mai sus evolueaz cu afectare
glomerular. Apariia unei insuficiene renale acute n evoluia unei astfel de glomerulonefrite
este deseori determinat de nefrita interstiial acut. Uneori pot fi evideniai anticorpi
antimembran bazal tubular n serul pacientului sau la biopsie. Prognosticul unui mare
numr de glomerulonefrite depinde de implicarea interstiial.

d) Nefrita interstiial acut din hemopatiile maligne
Evolueaz cu infiltrat inflamator constituit din celulele proliferate malign n cadrul bolii
de baz. Afectarea tubular este minim. Poate exista suferin glomerular determinat de
compresiunea realizat asupra glomerulilor de ctre infiltratul inflamator.
Pentru o incadrare corect etiologic trebuie precizate: tipul celular proliferat
(imunohistochimia), caracterul monoclonal al imunoglobulinelor.
Rinichii sunt de dimensiuni normale sau mai mari.

e) Nefrita interstiial acut idiopatic(sindromul Dobrin, TINU)
Este descris sindromul nefrit - uveit. Nefrita interstiial difuz evolueaz cu eozinofilie i se nsoete
de granulomatoz la nivelul mduvei osoase i la nivelul ganglionilor limfatici. Cauza este necunoscut. Survine
cel mai frecvent la pubertate i n special la sexul feminin. Exist de regul simptome premonitorii: stare general
M
a
n
u
a
l

d
e

n
e
f
r
o
l
o
g
i
e
7
de ru, pierdere n greutate, mialgii, febr. Uveita poate preceda, poate fi concomitent sau poate urma dup
debutul nefritei interstiiale acute.

4. Prognosticul nefritei interstiiale acute
Prognosticul poate fi apreciat n principal prin efectuarea biopsiei renale i prin
urmrirea reversibilitii reteniei azotate.
Elementele morfopatologice de prognostic negativ sunt:
infiltratul difuz
prezena fibrozei interstiiale
procentul de PMN.
Marea majoritate a pacienilor cu nefrit interstiial acut nu au ns puncia biopsie
renal efectuat datorit condiiei lor clinice iniiale (ex. sepsis, instabilitate hemodinamic,
insuficiena renal avansat, complicat).
Factorii de prognostic pozitiv pentru nefrita interstiial acut sunt:
precocitatea decelrii reteniei azotate
precocitatea suprimrii drogului implicat (prima sptmn), severitatea fibrozei interstiiale n momentul
diagnosticului
vrsta
refacerea bun a ratei de filtrare glomerular n faza precoce (primele 6-8 sptmni)

5. Tratamentul
n infecii i n cadrul bolilor sistemice, tratamentul NIA este cel al bolii de baz. n
NIA indus de droguri se ntrerupe agentul cauzal; exist ns dificulti n ceea ce privete
identificarea agentului cauzal al NIA: tratamente asociate, morbiditatea iniial a pacientului,
comorbiditi, complicaii ale insuficienei renale acute, compliana i sinceritatea pacientului.
Se poate lua n considerare i terapia farmacologic imunosupresiv a nefritei
interstiiale acute, fiind indicat:
cnd ntreruperea medicaiei nu determin remisiunea
cnd creterea creatininei serice s-a produs foarte rapid
cnd la puncia biopsie renal infiltratul inflamator este difuz
nu este indicat atunci cnd biopsia renal dovedete important fibroz interstiial
Terapia farmacologic imunosupresiv se refer la corticosteroizi a cror utilizare este
indicat ncepnd din primele 7 - 14 zile de la debutul reteniei azotate. Se utilizeaz prednison
M
a
n
u
a
l

d
e

n
e
f
r
o
l
o
g
i
e
8
- 1 mg/Kgc/zi - 4 sptmni. Dac n acest interval de timp nu se nregistreaz rezultate
pozitive acestea nu mai sunt de ateptat, i tratamentul trebuie ntrerupt. Debutul terapiei cu
prednison la mai mult de 14 zile de la debutul bolii - inutil (probabilitate mare de instalare a
fibrozei interstiiale). La cei aflai sub corticoterapie, la care exist anticorpi antimembran
bazal tubular se poate recurge concomitent la plasmaferez.

IV. Nefropatiile cronice
1. Epidemiologie, etiologie
Nefropatiile interstiiale cronice reprezint 25% -40% din etiologia insuficienei renale
cronice terminale (IRCT).

2. Nefropatia prin abuz de analgezice
Definiie nefropatie tubulointerstiial cronic, asociind frecvent necroza papilar n
relaie cu consumul prelungit de analgezice.
Analgezicele nonnarcotice sunt cele mai utilizate medicamente din lume.
Salicilaii aspirina
Pyrazolonele antipirina
Amylidele
o fenacetina
o metabolitul su principal - paracetamolul
Abuzul de analgezice este dificil de definit; se consider abuz semnificativ din punct de
vedere al riscului de instalare a suferinei renale:
priza zilnic
cel puin 5 ani
doza total minim -2-7 kg de analgezice
Tendina la abuz survine datorit asocierii dintre analgezice i cafein sau codein, acestea
din urm fiind responsabile de fenomenul de dependen. Abuzul de analgezice determin
sindromul la analgezice care are drept manifestri:
Cefaleea, durere cu localizare muscular i osoas
Ulcer gastroduodenal i gastrite erozive
M
a
n
u
a
l

d
e

n
e
f
r
o
l
o
g
i
e
9
Anemia (pierderi cronice de Fe la nivel digestiv, hemoliz secundar
methemoglobinemiei, deficit de eritropoetin n insuficiena renal)
Profil psihologic particular nervozitate, depresie, labilitate psihic
Nefropatia la analgezice este deseori asociat sindromului la analgezice. Frecvena este de
2-6 ori mai mare la femei.
Afectarea renal se exprim prin:
necroza papilar
nefropatie interstiial cronic cu progresie insidioas spre insuficien renal
uneori se asociaz cancere de uroepiteliu.
Forma clasic a nefropatiei la analgezice este lent progresiv.
Incidena nefropatiei la analgezice ca o cauz de IRCT (determinat la nceputul anilor
1990) este:
1% - SUA
3% - Europa
9% - Australia
10% dintre pacienii cu sindrom analgezic, dezvolt IRCT.
Manifestrile renale din stadile iniiale ale afectrii renale constau n:
piurie steril
hematurie
tulburri de concentrare i acidifierea urinii
colic renal asociat cu IRA, cu obstrucie bilateral a arborelui urinar
hematurie micro macroscopic nsoit de eliminare de fragment tisular
o necroz papilar
o fragment de carcinom de uroepiteliu
Odat cu progresia suferinei renale se instaleaz semne i simptome nespecifice de
IRC.
Suspiciunea de diagnostic:
la orice individ cu IRC inexplicabil
n prezena unei anemii disproporionate fa de retenia azotat
istoric de necroz papilar
prezena de calcificri medulare sau papilare inexplicabile
M
a
n
u
a
l

d
e

n
e
f
r
o
l
o
g
i
e
10
Confirmarea diagnosticului este realizat imagistic.
Cea mai sensibil metod este tomodensitometria fr contrast, care obiectiveaz:
reducerea dimensiunilor renale (sensibilitate diagnostic 95%)
conturul boselat
calcificrile papilare(sensibilitate diagnostic 97%)
Evoluia insuficienei renale este lent progresiv, n ani.
Oprirea aportului de analgezice determin stabilizarea funciei renale, i chiar recuperare
parial. Din pcate ns, marea majoritate a pacienilor continu abuzul.

V. Nefropatia ascendent. Refluxul vezicorenal
1. Definiii
Nefropatia ascendent este caracterizat de prezena uni sau bilateral de cicatrice focale renale datorate
refluxului vezicorenal primitiv.
Refluxul vezicorenal const n regurgitarea urinii din vezica urinar n uretere.
Exist dou tipuri de reflux vezicoureteral:
a) secundar obstruciei vezicale din motive anatomice sau datorit suferinei neurologice, avnd drept
consecin nefropatie interstiial cronic secundar
b) primitiv, consecin a unei anomalii congenitale la nivelul jonciunii ureterovezicale. Transmiterea
genetic este autosomal dominant cu penetran incomplet i expresivitate variabil. Exist si sindroame
plurimalformative care asociaz altor malformaii i reflux vezicorenal.

2. Epidemiologie
La copil:
1-2% dintre copiii de vrst colar au reflux vezicorenal
20-50% dintre acetia au cicatrice renale
10-20% din cazuri dezvolt insuficien renal cronic
La adult:
10% dintre femeile cu infecii urinare au reflux vezicorenal
nefropatia ascendent este cauz de IRC la 5-15% dintre adulii cu IRC

3. Patogenia nefropatiei ascendente
Relaia dintre refluxul vezicorenal i instalarea nefropatiei ascendente este realizat prin urmtoarele verigi
patogenice:
insult hemodinamic
infecie bacterian
M
a
n
u
a
l

d
e

n
e
f
r
o
l
o
g
i
e
11
leziuni microvasculare cu pierderi de vase i ischemie secundar
rspuns imun la substane iritante din urin proteina Tamm-Horsfall i la antigene bacteriene, cu
iniierea fibrogenezei
Pierderea de nefroni are drept consecin hipertrofia i hiperfiltrarea la nivelul nefronilor restani cu apariia i
progresia sclerozei focale i segmentale la nivelul glomerulilor restani (glomeruloscleroz focal i segmental).
Progresia nefropatiei ascendente depinde de:
ntinderea cicatricelor renale
existena proteinuriei
Odat cu debutul degradrii funciei renale, evoluia spre IRC terminal este inevitabil chiar dac se
corecteaz chirurgical refluxul vezicorenal.

4. Clinica
Exist 5 grade de reflux:
1. reflux ureteral
2. reflux uretero-pielo-caliceal fr dilataia bazinetului
3. reflux uretero-pielo-caliceal cu dilataie moderat a ureterului i pielonului; calicele normale sau discret
aplatizate
4. reflux uretero-pielo-caliceal cu ureter tortuos dilatat, pielon dilatat, calice aplatizate, papile vizibile
5. reflux uretero-pielo-caliceal cu ureter tortuos dilatat, pielon dilatat, calice dilatate, papilele nu se
vizualizeaz
Semne clinice la nou nscut:
hidronefroz fetal sau neonatal
IRC la 20-30% dintre cazuri
Semne clinice la copil
infecii urinare: febr, stare general influenat, ntrziere n dezvoltare
enurezis
durere abdominal
Semne clinice la adult
infecia urinar, frecvent favorizat de sarcin
proteinurie secundar glomerulosclerozei
hipertensiune arterial
insuficien renal cronic
Ecografia,urografia intravenoas i uretrocistografia retrograd stabilesc diagnosticul.

5. Tratament
La copil - profilaxia i terapia precoce a infeciei, eventual terapie chirurgical funcie de gradul refluxului.
La adult - terapia chirurgical este justificat numai de infeciile urinare intratabile medicamentos.
M
a
n
u
a
l

d
e

n
e
f
r
o
l
o
g
i
e
12
Tratamentul preventiv vizeaz reducerea incidenei nefropatiei ascendente. Diagnosticul i tratamentul precoce al
infeciei implic un bilan urologic sistematic, ancheta familial i sfatul genetic.

VI. Nefrita interstiial cronic prin expunere la plumb (Pb)
Intoxicaia cronic cu Pb poate fi ntlnit n medii profesionale industriale, n cazul folosirii
recipientelor de uz alimentar cu Pb, a ingestiei repetate de vopsele cu Pb (ex vopsele de pictur ingerate de ctre
copii), precum i la cei care locuiesc la marginea cilor de rulaj foarte aglomerate
Demonstarea intoxicaiei cronice cu Pb se poate face prin:
biopsie osoas cu msurarea coninutului de Pb la nivelul osului.
fluorescen X pentru determinarea coninutului n Pb de la nivelul osului
testul de mobilizare a Pb cu EDTA - se administreaz EDTA intramuscular apoi se recolteaz urina din
24 ore trei zile consecutiv; excreia cumulativ mai mult de 0,6 mg semnific intoxicaie cronic cu Pb.
Se folosete determinarea cumulativ pentru cele trei zile, pentru c n IRC se reduce eliminarea Pb i se
consider c n cele trei zile se realizeaz eliminarea coplet a Pb chelat de EDTA.
Plumbul este filtrat glomerular dup care este reabsorbit la nivelul tubului proximal unde se acumuleaz
intracelular la nivelul celulei tubulare proximale. Exist diferite stadii ale afectrii renale prin expunere la Pb:
iniial apar incluziuni intranucleare formate din complexe Pb- proteine; leziunea funcional renal n
aceat etap este discret i const n alterarea activitii tubulare n ceea ce privete eliminarea acidului
uric (hiperuricemie saturnin), +/- aminoacidurie, +/- glicozurie renal.
expunerea prelungit la Pb, 5-30 ani induce leziuni severe atrofie tubular progresiv, fibroz
interstiial.
De regul, pacienii se prezint n acest stadiu tardiv cu insuficien renal cronic asociind:
sediment urinar srac (ca n orice nefropatie interstiial cronic),
proteinurie discret,
gut,
hipertensiune arterial;
ecografic, rinichi egali de dimensiuni reduse, fr cicatrice, aspect care poate preta la confuzii cu
nefropatia hipertensiv sau cu nefropatia uric; ca regul, la orice pacient cu gut, hiperuricemie i
insuficien renal trebuie cutat expunerea la Pb.

VII. Nefropatia interstiial cronic n relaie cu litiu (Li)
15-20% dintre pacienii consumatori de Li (cei cu psihoze maniaco depresive) dezvolt IRC dar de regul
cu reducere a clearance-ului de creatinin cel mult pn la 40 60 ml/min a clearance-ului de creatinin.
Afectarea renal la cei care consum preparate cu Li pe perioad ndelungat se poate exprim prin:
diabet insipid nefrogenic
acidoz tubular renal
sindrom nefrotic
M
a
n
u
a
l

d
e

n
e
f
r
o
l
o
g
i
e
13
nefrit interstiial cronic

VIII. Nefropatia interstiial cronic prin expunere la ierburi chinezeti
A fost demonstrat relaia dintr consumul de ceaiuri din ierburi chinezeti folosite n scopul reducerii
greutii corporale i instalarea nefritei interstiiale cronice. Insulta renal este realizat prin acidul aristolochic
(posibil i prin alte nefrotoxine) i aparent este dependent de doz; exist de asemenea susceptibilitate
individual. Manifestrile sunt cele caracteristice nefritei interstiiale cronice: presiune arterial normal,
proteinurie moderat (tubular) sau absent, evoluie natural ctre insuficien renal terminal.
Leziunile histologice sunt localizate la nivelul interstiiului (fibroz interstiial) i tubilor (atrofie
tubular), dar survin leziuni de fibroz i la nivelul pelvisului renal i la nivelul ureterelor. Exist de asemenea risc
crescut de cancer uroepitelial.
n ceea ce privete evoluia bolii, exist date care pledeaz pentru eficiena terapiei cu prednison.

IX. Afectarea renal din sarcoidoz
Sarcoidoza este o maladie de etiologie necunoscut care evolueaz cu granuloame fr
cazeificare la nivelul organelor implicate. Organele cel mai adesea implicate sunt: plmnul,
pielea, ochii. Afectarea renal const n:
prezena granuloamelor la nivelul interstiiului renal (granuloame la nivelul
interstiiului renal mai pot fi ntlnite n granulomatoza Wegener, tuberculoz, lepr
nefropatiilie interstiiale imunoalergice medicamentoase)
consecine ale anomaliilor metabolismului i eliminrii Ca induse de activitatea
granuloamelor; macrofagele din granuloame conin o enzim - alfa hidroxilaza
macrofagic, care activeaz vitamina D (calcitriol), consecina fiind creterea absorbiei
intestinale de Ca, creterea calciuriei i a calcemiei cu risc de litiaza renal i
nefrocalcinoz; De obicei nu exist afectare glomerular n sarcoidoz dar e posibil
afectarea prin contact cu granuloamele a vaselor renale.
Expresia afectrii renale din sarcoidoz este reprezentat de:
sedimentul urinar patologic
proteinuria tubular
diabetul insipid
acidoza tubular
cea mai frecvent cauz de IRC n sarcoidoz este nefrocalcinoza
M
a
n
u
a
l

d
e

n
e
f
r
o
l
o
g
i
e
14
Terapia cu corticosteroizi reduce inflamaia si activarea vitaminei D cu consecine
favorabile inclusiv n ceea ce privete sindromul hiercalcemie/hiperclciurie. Exist tendina la
recidiv dup oprirea corticoterapiei. Alternative terapeutice mai puin eficiente sunt
cloroquina, ketoconazolul.

X. Nefropatia interstiial secundar hipopotasemiei
Exist situaii n care evolueaz hipopotasemii prelungite: sdr Gitelman, sdr Bartter,
abuz de diuretice i de laxative, hiperaldosteronism primitiv i care determin leziuni renale
prin producie excesiv de amoniac la nivelul interstiiului ce determin activarea
complementului cu inflamaie peritubular drept consecin. Leziunile renale caracteristice sunt
fibroza intestiial, atrofia tubular, formarea de chisturi renale. Apariia chisturilor renale este
explicat de proliferare celular excesiv stimulat de acidoza intracelular indus de reducerea
potasiului extracelular.
Corecia hipopotasemiei reduce talia chisturilor, fr a influena ns evoluia ctre
insuficien renal cronic.

XI. Afectarea renal n sindromul Sjgren
Sindromul Sjgren este o boal inflamatorie cronic care se exprim prin sindromul
sica ce se instaleaz n urma reducerii secreiei glandulare (lacrimale, salivare), evolund cu
sau fr atingere visceral. Implicarea renal const ntr-un infiltrat inflamator interstiial,
urmat de fibroz interstiial i atrofie tubular. Clinic, aceste modificri se pot manifesta prin:
prezena reteniei azotate asociat unui sediment urinar srac (rareori se asociaz
sindrom glomerular)
diabet nefrogen, sindrom Fanconi, acidoz tubular, hipopotasemie (cu risc de paralizie
muscular, insuficien respiratorie)
Anomaliile renale nu sunt specifice. Pentru a putea fi incadrate corect este obligatorie
asocierea cu disfunciile glandulare menionate i cu modificrile histologice infiltrat
inflamator limfocitar la nivelul glandelor salivare.

Bibliografie
1. Michel DA. Acute Interstitial Nephritis. J Am Soc Nephrol 9:507-515, 1998
M
a
n
u
a
l

d
e

n
e
f
r
o
l
o
g
i
e
15
2. Carolyn J Kelly, Eric G Neilson. Tubulointerstitial Diseases. In The Kidney (7
th
edition). Barry M
Brenner (ed). Saunders, Philadelphia 2004
3. Nina E Tolkof-Rubin, Ramzi S Cotran, Robert H Rubin. Urinary Tract Infection, Pyelonephritis and
Reflux Nephropathy. In The Kidney (7
th
edition). Barry M Brenner (ed). Saunders, Philadelphia 2004
4. Allan R Ronald, Lindsay E. Nicoll. Infections of the Upper Urinary Tract. In Diseases of the Kidney
and Urinary Tract (7th ed.). Robert W. Schrier (ed). Lippincott Williams and Wilkins. Philadelphia 2001.
5. Walter E. Stamm. Cystitis and Urethritis. In Diseases of the Kidney and Urinary Tract (7th ed.). Robert
W. Schrier (ed). Lippincott Williams and Wilkins. Philadelphia 2001.

M
a
n
u
a
l

d
e

n
e
f
r
o
l
o
g
i
e