PATOLOGIA CHIRURGICAL A ESOFAGULUI

Un pacient care prezint clinic sindromul esofagian il suspectm de o

afectiune chirurgical a esofagului.
Sindromul esofagian:
1. DISFAGIA: tulburare a deglutitiei care const in jena sau
imposibilitatea de a inghiti.
Poate fi:
- DISFAGIE INCOMPLET: manifestat pentru SOLIDE
- DISFAGIE COMPLET: manifestata pentru solide si pentru
lichide, este urmat de regurgitatie
- DISFAGIE PARADOXAL: se manifesta pentru lichide absent
pentru solide (exist in ACALAZIE);
2. SIALOREE: revarsarea secretiei salivare abundente din cavitatea
bucal, secretie ce nu poate fi inghitit;
3. REGURGITATII: revenirea involuntara, fr efort, in cavitatea
bucal a alimentelor inghitite si nedigerate.
4. DUREREA: prezent in regiunea cevical, retrosternal, dorsal,
epigastric inalt;
5. PIROZIS: senzatie de arsur epigastriccu iradiere retrosternala
Prezenta clinic a sindromului esofagian impune urmatorul protocol
de investigatii:
1.Examinarea imagistica:
- Radiologic: ex.baritat repetat (inclusiv dublu contrast): forma,
contur, motilitate, prez. fistule esofagiene, etc.
- Ex C.T., RMN: relev prez. lez. (tumori), relatia ac.cu org din jur;
- Limfografia:preciz. relatia lez. esofag cu sist. limfatic.
2. Ecografia endoesofagian poate obiectiva lez esofagiene
3. Esofagoscopia: vizualiz. lez. si prelev Biopsie (preciz dg);
4. Manometria: ( utiliz. cnd suspect achalazia in faz incipient)
5. Ph.metria: (obiectiveaza prez. refluxului gastro-esofagian)
DIVERTICULII ESOFAGIENI
Diverticulii esofagieni sunt dilatatii circumscrise la nivelul diferitelor
segmente ale esofagului (cervical, peribronsic, supradiafragmatic) si care
comunic cu lumenul acestuia.
a) Diverticulii cervicali (ZENKER):
Frecventa: - 75% din totalul diverticulilor
- frecvent: brbati trecuti de 60 ani
Patogenie:
Este un diverticul de pulsiune datorit deficientei (disinergiei)
muschiului cricofaringian (constrictorului inferior al faringelui) care se
contract prematur permitnd hernierea mucoasei de la nivelul jonctiunii
faringo-esofagiene printr-un orificiu neocreat prin patura muscular a
peretelui posterior (care este mai subtire).
Diverticul creste in volum devenind din posterior lateral stg;
peretele lui este alctuit doar din mucoasa si submucoasa esofagului.
Clinica:
- Disfagie,
- Halen fetid
- Prezenta unui zgomot caracteristic (glu-glu) la deglutia lichidelor
- Regurgitatii de alimente in putrefactie (retinute in diverticul) care
determ.Foetor ex ore, regurgitatii favorizate de pozitia n decubit
lateral drept.
Diagnostic:
- Anamneza
- Ex. obiectiv: formatiune latero-cervical stg., al crui volum oscileaz
functie de alimentatie
- Examinarea radiologic cu substant de contrast = evidentiaz plus de
substant cu contur rotunjit paravertebral stng
- Esofagoscopia permite biopsia care poate preciza diagnosticul
(trebuie atent executat ptr-c risc perforatia)
Complicatii:
- Diverticulita, hemoragia, perforatia, malignizarea
- Complic prin aspir. alim. in cile respir.: pneumonii, abcese pulmonare
- Complic prin compresiunea org mediastin: n.recurent (voce bitonal),etc. -
- Complic prin perforatia divertic: mediastinita
TRATAMENT: este chirurgical:
- Rezectia diverticolului
- Refacerea peretelui esofagului in 2 planuri
b) Diverticulii parabronsici
Frecventa: - femei si brbati peste 40 ani
Patogenie:
Sunt diverticuli de tractiune prin retractia cicatriciala a unui nodul
limfatic mediastinal, aderent la peretele esofagului, dup o infectie cu bacil
Koch.
M.F.P. : Au o form triunghiular si un perete alctuit din toate
straturile peretelui esofagian.
Clinica:
Frecvent asimtomatic.
Rar: - tuse, disfagie (datorita diverticulitei asociate)
Complicatii (rare): - diverticulita
- hemoragia
- perforatia
- pericardita
- pleurezia
- fistula eso-bronsic
Diagnostic: preciz prin ex. clinic si paraclinic (Rx., Esofagoscopia)
TRATAMENT = chirurgical: - Rezectia diverticulilor
+ Sutura in 2 planuri a peret. esofag.
Obs. Fistula esobronsic dup rezectie si sutur, necesit interpozitia de
tesut sanatos intre esofag si bronsie pentru prevenirea recidivei.
c) Diverticulii epifrenici
Patogenie
Sunt diverticuli de pulsiune localizati imediat deasupra stramtorii
diafragmatice a esofagului. Pot avea dimensiuni mari.
Se asociaz frecvent cu achalazia sau/si hernia hiatal.
Clinic:
- Disfagie
- Durere epigastric inalt sau senzatie de apasare postprandial la
nivelul esofagului inferior.
- Regurgitatii intermitente care induc remiterea disfagiei si a durerii
Complicatii: diverticulita, hemoragia, perforatia, malgnizarea
Diagnostic:
examen clinic,
examen paraclinic: -radiologic: (contur rotunjit asezat pe diafragm)
-endoscopic biopsic (poate exclude cancerul)
TRATAMENT = chirurgical:
- Toracotomie Rezectia diverticului + sutura mecanic/clasic
in 2 straturi cura chirurgical a afect. asociate ( hernia hiatala, achalazia)
ACHALAZIA (MEGAESOFAGUL)
Patogenie:
Apare datorit lipsei de relaxare a cardiei si lipsei de coordonare a
undelor peristaltice ale esofagului prin absenta plexului nervos
AUERBACH
( ? Tripanosomiaza = Boala Chagas = o afectiune parazitar)
( ? Afectiune primar a nucleilor vagali ?)
Frecventa: brbati si femei ntre 30 - 50 ani
Clinic:
- Disfagie = intermitent, paroxistic pentru alimente reci initial, apoi si
pentru alimente calde; este o disfagie paradoxal (caracteristic).
- Dureri = epigastrice inalte, retrosternale dispar la aparitia dilatatiei esofag.
- Regurgitatii (predominant nocturne) aspiratii pulmonare;
- Sialoree
Complicatii: - esofagita de staz
- ulceratii, hemoragii
- cancer esofagian
- pneumonie de aspiratie, abcese pulmonare
Diagnostic: - clinic: (disfagia paradoxal, paroxistic, intermitent)
- paraclinic:
- Rx.baritat:
-cardiospasm(cedeaz la adm. i.v. a nitrit de glucagon)
-dilatatie esofag suprajacent (portiunea terminal este
asemanat cu o ridiche sau un obuz. In timp esofagul
devine curbat dnd o imagine radiologic n soset
- Endoscopia + biopsie diferentiaza achalazia de:
stenoza benign a esofag. sau de cancerul esofagian.
Diagnostic diferential:
- Cancerul esofagian: afecteaza precoce starea general
- Stenoza benign a esofagului: esofagoscopia+biopsia
- Diverticulii epifrenici si esofagita: Rx. baritat
- Hernia hiatal: Rx. baritat in Trendelenburg
TRATAMENT:
- Medical: - Nitroglicerin, Nitrit de amil, Nifedipin
- Alimente cu temperaturi normale; nu rece, nu fierbinte
- Evitare stress
Dilatarea esofagului la pacientii cu risc chirurgical crescut: dilatarea
mecanic: pneumatic, hidrostatic = vindeca maxim = 65%.
- Chirurgical:
Esocardiomiotomia extramucoas [OP. HELLER: (1913)] = incizie
longitudinal esogastric: (10 cm) cu sectionarea str. musculare; (incizia
este extramucoas = mucoasa rmne intact).
OP. Nissen = (op. antireflux in cazurile care prezint reflux
gastroesofagian); [op. clasic sau laparoscopic]
CANCERUL ESOFAGIAN
Frecventa: 4-15% din cancerele digestive
Factori de risc:
Barbati: 45-65 ani;
Consum de alimente fierbinti, alcool distilat;
Stri precanceroase:
-Esofagite (staz, reflux): - caustice, peptice
-Displazii:
- Sindrom Plummer-Vinson (carent cronic de Fe care
induce distrofia mucoasei esofagului) = disfagie inalt,
intermitent, nedureroas.
- Sindrom Barret (Endo-Brahi-Esofag)
M.F.P.: -tumora vegetant +/- ulceratie excentric
- rar: forme infiltrative circumferentiale stenoz
M.O.: - = Esofag cervical, toracic: carcinom pavimentos
(frecvent: spinocelular; rar: bazocelular)
= Esofag abdominal: adenocarcinom
Evolutie: -1. invazie hematogen (metastaze): - ficat
- pulmon
- os
- 2. invazie limfatic: - ganglionii jugulari
- ganglionii supraclaviculari
- ganglionii mediastinali
- subdiagfragmici - celiaci
- gastrici
- 3. invazie local: - ci aeriene
- pleura
- col. vertebral toracic
- N.recurent, vase sg. si limfatice
Tablou Clinic:
Debut: - DISFAGIA progresiv (nu exist paralelism cu evol bolii)
+/- PIROZIS - senzatie de arsur la ingestia alimentelor calde
P.de Stare: - DISFAGIE pentru: - I: solide
- II: lichide
- SIALOREE, REGURGITATII
- HALEN FETID
- SUGHIT, DISFONIE
- DURERE ESOFAGIAN
Insotite de: Anemie, Astenie, Anorexie, Scdere ponderal;
Deshidratare, Alterarea strii generale.
Exam. Clinic obiectiv: poate evidentia adenopatii supraclaviculare,
metastaze peritoneale, hepatice, etc.
PARACLINIC:
- 1.Ex. Radiologic baritat repetat al esofagului (multe incidente) ,inainte
si dup administrare de NITRIT DE GLUCAGON (pentru studiul motilitatii
esofagiene): I lacun marginal ni in lacuna (caracteristic):
- excentric
- rigid
- neregulat
+constant prezent dupa administrarea de substante farmacocinetice
II - stenoza - cu contur neregulat (cocean de mar)
- excentric + dilatatie suprajacent
- rigid, constant prezent
- 2.Esofagoscopia si biopsia - permit diagnosticul precoce,
(este util ptr dg. utilizarea de coloranti vitali n esofagoscopie)
- 3. Ecografia endoesofagian:
- 4.C.T, RMN, Limfografia = ofer date despre tumor (dimensiuni,
extensia local, invazia org. vecine), necesare aprecierii
REZECABILITATII tumorii.
DIAGNOSTIC
Clinic: Brbati peste 40 ani, consumatori de alcool distilat care prezint:
- sindrom esofagian insotit de
- sindrom de impregnatie neoplazic:
InapetentaAnorexie,
Scadere ponderal,
Anemie,
Astenie fizic si intelectual.
Rx: - stenoza esofagian:
excentric, neregulat, rigid, constant prezent;
- lacun marginalni in lacuna:
excentric,
neregulat,
rigid,
constant prezent
Endoscopia si Biopsia:
- tumor anfractuas, excentric, usor sngerand;
- ex microscopic (+biopsia) confirm diagnosticul.
Diagnostic diferential:
1. Achalazia: disfagie paradoxal, nu exist afectarea starii generale
2. Diverticulii esofagieni: durere local = Rx. = imagine tipic
3. Stenoze benigne: anamneza sugestiv (ingestia de substante
caustice, reflux gastro-esofag, iradieri ptr. afect. toracopulm..
Rx.: stenoz regulat, axiala (concentric).
Diagnostic = precizat prin ex. endoscopic si biopsic.
4. Compresiuni extrinseci: adenopatii, tumori mediastin, gus
retrosternal, osteofite vertebrale, chist hidatic pulmonar, anevrism
aorta, etc.
Complicatii:
Pneumonia de aspiratie, Abcese, Infectii respiratorii;
Fistule eso-traheale, eso-bronsice, eso-mediastinale;
Hemoragie digestiv superioar (H.D.S.);
Invazia organelor mediastin: Pleur, Periost (care induc accent.
durerii), nervi (n. recurent, lan simpatic cervical) i vase (sg i limfatice
ggl, canal thoracic) ale mediastinului.
Prognostic: sever: - operabilitate = 60%
- rezecabilitate = 30-60%
- supravietuire post operatorie: 10%
- supravietuire la 5 ani = 5%
TRATAMENT: (Radiochimiochirurgical)
A.- Chirurgical: - 1. radical
- 2. paliativ
B.- Radiochimioterapia
A.1. TRATAMENT CHIRURGICAL RADICAL:
Esofagectomie cu Esofagoplastie:
CALE: - Transtoracic (IVOR LEWIS = abord toracic: sp.intercost V drept)
- Transhiatal (dublu abord: cervical si abdominal)
Obs: 1. Neoplasmul localiz. in 1/3 inferioar a esofagului impune si
Rezectie gastric polar superioar (Delorme).
2. Esofagoplastie:
- Dan Gavriliu: cu tub gastric (efectuat la niv marii curburi
gastrice, dup splenectomie)
- cu tot stomacul: vascularizat de: - artera gastoduodenal dreapt
- artera gastroepiploic dreapt
- cu colon transvers: vascularizat: artera colica medie
- cu colon drept si ileon terminal (dup apendicectomie)
- cu jejunul ( ansa exclusa in Y la Roux)
- autotransplant cu ans subtire revascularizat din arterele
regiunii cervicale = presupune suturi vasculare
Pozitia noului esofagMediastin posterior
Retrosternal:
+esofagectomie total = radicala
cu esofag pe loc = op. Paleativ (dac
esofaoplastia se efectueaz ptr cancer esofagian extins, in stadiu avansat
de evolutie):
A.2. TRATAMENT CHIRURGICAL PALEATIV
-Esofagectomia paliativ = exereza partial a tumorii
-Foraj endoscopic cu LASER = sedinte repetate ( risc perforatie)
-Endoproteza transtumoral: TUB CELESTIN (risc fistula
esotraheal), posibil n N. Esofag. inferior)
-Gastrostomiile
B. RADIOCHIMIOTERAPIA
1. Radioterapia: (eficient) in formele bazocelulare
- Completeaz o esofagectomie paliativ;
- Indicat in t. nerezecabile;
- Indicat in recidive locoregionale;
Contraindicat: in fistula esobronsic
Complicatiile Radioterapiei:
- Plamnul actinic
- Pericardita
- Necroza tumoral
- Fistula esobronsic, esoaortic
2. Chimioterapia: (eficienta 20% din formele de carcinom
pavimentos spinocelular pre si post operator)
CISPLATINUM
ADRIAMICINA
TRATAMENTUL CANCERULUI DE ESOFAG ESTE COMPLEX:
CHIRURGICAL ASOCIAT CU RADIOCHIMIOTERAPIE