Antibioterapia in chirurgie

1. Generalitati
Agentii antimicrobieni sunt substante ce au capacitate toxica specifica si
selectiva asupra microrganismelor patogene. Asfel, datorita afinitatii pentru o
structura microbiana (diferita de structurile organismului) ele sunt capabile sa
omoare germenii sau cel putin sa le incetineasca multiplicarea.
Chimioterapicele antimicrobiene au fost impartite in antibiotice, compusi
naturali produsi de microrganisme capabile sa omoare alte bacterii si
chimioterapice de sinteza. Astazi impartirea nu mai este de actualitate deoarece
producerea chimioterapicelor de sinteza include si etape de biotehnologie.
Spre deosebire de antibiotice, antisepticele si dezinfectantele( care sunt tot
molecule antimicrobiene) nu au actiune selectiva( distrug si celule umane).
In functie de modul de actiune, antibioticele se pot clasifica in
!actericide absolute"omoara bacteriile indiferent de stadiul de replicare
in care sunt(aminoglicozidele, polimixinele)
!actericide degenerative"omoara germenii aflati in multiplicare, cu
metabolism activ(peniciline, cefalosporine)
!acteriostatice"impiedica multiplicarea bacteriilor(tetracicline,
cloramfenicol, eritromicina, lincosamide, etc)
Aceasta impartire este relativa ,deoarece in functie de concentratie orice antibiotic
poate fi bacteriostatic sau bactericid ,sau chiar un antibiotic la o anumita
concentratie poate avea efect bactericid pe anumite populatii bacteriene si
bacteriostatic pe altele (ex .cloramfenicol). Clasificarea de mai sus are importanta
mai mult in asocierea claselor de antibiotice (vezi mai #os).
In practica se izoleaza microbul care produce boala, si pentru antibioticul
cercetat se determina concentratia minima bactericida(C$!)"concentratia minima
care omoara microrganismul si concentratia minima inhibitorie(C$I),concentratia
cea mai mica care inhiba multiplicarea germenului.
%tilizarea antibioticelor in chirurgie nu difera foarte mult de utilizarea in
medicina generala& trebiue retinut insa rolul adjuvant al antibioticelor in tratarea
infectiilor chirurgicale(1,')
(. Clasificarea antibioticelor
In functie de structura chimica antiboiticele se clasifica in
!)*A"+AC*A$I,)
-PENICILINE:
!),.I+"/),ICI+I,A(/enicilina 0),
1),23I"/),ICI+I,A (/enicilina 4),
/),ICI+I,) A,*IS*A1I+2C2CIC) (2xacilina, 5icloxacilina),
A$I,2!),.I+"/),ICI+I,) (Ampicilina, Amoxicilina),
CA6!23I"/),ICI+I,)(Carbenicilina, *icarcilina),
1
%6)I52"/),ICI+I,) (Azlocilina , $ezlocilina, /iperacilina),
-CEFALOSPOINELE
"0),)6A*IA I Cefalexin, Cefazolin, Cefalotina,
"0),)6A*IA IICefuroxim, Cefoxitim, Cefaclor
"0),)6A*IA III Ceftriaxon, Ceftazidim, Cefotaxim
0),)6A*IA I4Cefepima, Cefpiroma
-CA6!A/),)$I Imipenem, $eropenem, )rtrapenem
-$2,2!AC*A$I Aztreonam
.A!INO"LICO#I$E
-0),)6A*IA I Streptomicina, 7anamicina, ,eomicina
-0),)6A*IA II 0entamicina , *obramicina
-0),)6A*IA IIIAmi8acina
.%E%ACICLINE
-0),)6A*IA I *etraciclina, 2xitetraciclina
-0),)6A*IA II 5oxicilina
!ACOLI$E )ritrimicina, Claritromicina, Azitromicina
C&INOLONE Acid nalidixic(,)06A$), FL'OOC&INOLONE:
,orfloxacina, Ciprofloxacina, 2floxacina,
$EI(A%I I!I$A#OLICI $etronidazol
CLOA!FENICOL
LINCOSA!INE : +incomicina, Clindamicina
"LICOPEP%I$E 4ancomicina, *eicoplanina
POLIPEP%I$E CICLICE Colistin, /olimixine, !acitracina
O)A#OLI$ONE +inezolid
$entionam ca acesasta clasificare nu este una exhaustiva , ci una cu caracter
didactic.(',9,:)
3. Mecanisme de actiune ale antibioticelor
/rincipale mecanisme de actiune ale antibioticelor sunt
Inhibitia sintezei peretu*ui ce*u*ar"asa actioneaza beta"lactaminele , bacitracina ,
vancomicina&
Inhibitia sintezei proteice"aminoglicozidele se leaga ireversibil de subunitatilor
';s& macrolidele, lincosamidele , cloramfenicolul se cupleaza cu unitatile :;s&
Inhibarea metabo*ismu*ui bacterian" antibioticul competitioneaza cu metabolitii
microorganismului sulfonamidele(analogi ai acidului paraaminobenzoic),
trimetroprimul(analog al acidului folic)&
Inhibarea sintezei sau activitatii acizi*or nuc*eici" chinolone, rimfampicina
A*terarea permeabi*itatii membranei ce*u*are"polimixine, colistin(()
4. Spectru de actiune al antibioticelor . Rezistenta microbiana
5atorita utilizarii lor exhaustive si empirice, spectrul de actiune al antibioticelor s"a
modificat mult in ultimul timp, microrganismele dezvoltant rezistenta la multe din
(
acestea, proportional crescand si doza terapeutica. 5e aceea se recomanda administrarea
antibioticelor sa se faca ori de cate ori este posibil numai dupa efectuarea antibiogramei.
4a prezentam cateva din cele mai folosite antibiotice din infectiile chirurgicale
C2CI 06A$"/2.I*I4I
"Enterococ Ampicilina, Amoxicilina
"Sta+i*ococ aureus,epidermis- penici*azo.secretori si nesecretori
2xacilina
"Streptococi /enicilina 0 sau 4
"Sta+i*ococi metici*ino.rezistenti 4ancomicina,
C2CI 06A$",)0A*I4I
""onococ: Ceftriaxona
-!ACI+I 06A$"/2.I*I4I
"C*. Per+rin/ens- %etani /enicilina 0
-!ACI+I 06A$",)0A*I4I
"Enterobacteriacae Ceftriaxona, /iperacilina"tazobactam
"Esheria Co*i Cefalosporine
Infectiile cu potential necrozant la nivelul tesuturilor moi sunt determinate in
general de clostridia sau streptococci , ceea determina utilizarea ca prima intentie a
penicilinei.
Rezistenta la antibiotice:
)xista in primul rand o rezistenta natura*a a microbilor la anumite
antibiotice( anumite specii microbiene nu au fost sensibile niciodata la unele antibiotice)"
de ex. /enicilinele nu sunt active pe m<coplasme pentru ca acestea nu au perete celular.
Al doilea tip de rezistenta este cea dobandita care apare pe parcursul folosirii
antibioticului"de ex. =;> din stafilococul auriu e rezistent la penicilina 0. Aceasta se
poate realiza prin mutatii in genele bacteriei sau prin achizitia de noi gene. Importante
sunt mutatiile mediate de plasmide si bacteriofagi.
Alt mecanism prin care bacteria scapa de efectul antibioticelor este secretia de
enzime. Astfel, penicilinele sunt inactivate penicilaze , enzime secretate de multi germeni
gram pozitivi. In acest sens s"au introdus in terapie asocieri de medicamente care cuprind
pe langa antibiotic si un inhibitor de penicilaza(sulbactam"ampicilina'nas0n , cilastatin"
imipenem%ienam, acid clavulanic"amoxicilinaAugmentin)((,',9)
5. Consideratii de baza privind utilizarea antibioticelor
Alegerea unui antibiotic optim depinde in principiu de trei caracteristici ale sale
)ficacitate
*oxicitate
Cost.
E+icacitate Antibioticul trebiue sa fie activ pe speciile respective de microbi si
sa poata a#unge usor si in concentratii suficiente la locul infectiei. 5eci trebuie tinut
cont si de farmacocinetica chimioterapicelor in organism. 5e exempu aminoglicozidele
daca se administreaza oral nu sunt eficiente dacat in infectiile digestive deoarece nu se
absorb din tubul digestiv& de aceea se recomanda numai administrarea iv a acestora. In
'
schimb ele sunt foarte eficace in tratarea meningitelor deoarece strabat bariera
hematoencefalica. Ampicilina se concentreaza bine in bila si in urina , motiv pentru
care e recomandata in infectiile biliare si urinare. In schimb cloramfenicolul nu este
foarte activ in infectiile urinare si biliare pentru ca in urina si bila se gaseste
predominant sub forma glucuronocon#ugata inactiva. Cefalosporinele se concentreaza
de asemenea foarte bine in bila, iar chinolonele in urina.
%o1icitate: In principiu toate antibioticele sunt toxice , depinde numai doza la
care apare aceasta. In general reactiile adverse ale chimioterapicelor antibacteriene sunt
de ' feluri toxice, alergice sau biologice
6eactiile toxice sunt dependente de doza. +a administrarea unui antibiotic
trebiue tinut seama de ritmul de administrare(in functie de t1?() dar si de caile de
eliminare ale acestuia (ficat, rinichi) pentru a evita atingerea unor nivele toxice. ,u se va
administra un medicament toxic pentru un organ daca organul respective este de#a bolnav
Cele mai cunoscute efecte toxice sunt urmatoarele
"neurotoxicitate (peniciline, aminoglicozide, colistin)
"mielotoxicitate (cloramfenicol)
"nefrotoxicitate (aminoglicozide,sulfamide, colistin)
"fenomene miasteniforme (aminoglicozide , bacitracina colistin"atunci cind sunt
administrate in pleura).
6eactiile alergice nu depind de doza. /ot aparea la personae atopice si pot
declansa diverse reactii de la urticarie, prurit, febra, sindrom Stevens @Ahonson etc. la
fenomene grave cum este socul anafilactic(indeosebi la peniciline, cefalosporine,
eritromicina , gentamicina).
6eactiile de tip biologic se refera la dezechilibrul florei bacteriene proprii a
organismului de catre antibioticele cu spectru larg(cefalosporine lincosamide, etc.).(',9,B)
6. Utilizarea antibioticelor in cirur!ie
Antibioticele se utilizeaza in ( scopuri profilactic si terapeutic
B.1.Antibioterapia profilactica in chirur/ie
In interventiile chirurgicale(in special abdominale) exista riscul aparitiei postoperatorii a
unor complicatii infectioase in special la nivelul peretelui abdominal(grasimea subcutana
se apar a mai slab). 0ermenii care produc aceste infectii provin mai putin din mediul
incon#urator(datorita asepsiei?antisepsiei preoperator), ci mai cu seama din interiorul
organismului in tinpul septic al operatiei.
5in punct de vedre al septicitatii , operatiile pot fi clasificate
"operatiiCcurateC"hernii necomplicate , varice&
"operatiiCcurat"contaminateC"apendicita cronica, colecistita necomplicata&
"operatii DcontaminateC"apendicita acuta , operatii pe colon&
"operatiiCmurdareC"peritonite, ocluzii negli#ate,perforatii de abcese.
Antibioterapia este facultativa la prima categorie, indicata la a doua, si obligatorie la
ultimele doua..Se recomanda folosirea antibioticelor si in cazul operatiilor cu risc mic de
contaminare dar la care o infectie postoperatorie ar fi dezastruoasa @hernia, eventratii cu
plasa, grefe etc. Se recomanda administrarea de antibiotice cu spectru larg care sa
acopere si germenii anaerobi, iar concentratia antibioticului sa fie maxima in tesuturi in
9
momentul septic al operatiei. %zual se administreaza o doza unica de cefalosporina de
generatia a III"a sau I4 la inductia anestezica.
Sheme uzuale de antibioticoprofilaxie in chirurgie
Chirurgia gastroduodenala @cefalosporina&
Chirurgia biliara"unas<n sau augmentin&cefalosporinaEaminoglicozid&
Chirurgia intestinala si colonica"cefalosporinaEmetronidazol sau ampicilina
EmetronidazolEgentamicina sau unas<? augmentin Emetronidazol&
Apendicectomie"metronidazolE?"cefalosporina&
Amputatiile unor segmente ale membrelor"penicilinaEmetronidazol&
/lagi penetrante toraco"abdominalecefalosporina?ciprofloxacinaEmetronidazol
/olitraumatisme"cefalosporina, aminoglicozid Eclindamicina(1,(,B)
B.( Antibioterapia curativa in chirur/ie
Se instituie cat mai precoce, cu respectarea cu stricta a urmatoarelor priincipii
"Antibioticoterapia trebuie executata tintit2 in cazul in care se cunoaste germenul, sau
se banuieste cu mare probabilitate, se vor administra antibiotice active(conform
antibiogramei), sau cunoscut active( pe baza statisticii) asupra germenului respectiv&
In cazul in care nu se cunoaste germenul se administreaza antibiotice bactericide cu
spectru larg( ex cefalosporine gen III, I4).
5aca antibiograma arata o sensibilitate scazuta a germenului la antibioticele initiale si
rezultatul terapeutic este nesatisfacator , se schimba antibioticul conform antibiogramei.
"Antibioterapia se efectueaza de obicei cu asocieri de antibiotice: asocierea se face
atat pentru acoperirea unui spectru cat mai larg de agenti patogeni, dar si pentru obtinerea
unui efect sinergic intre ( antibiotice (sporirea eficientei antibioticelor). )fectul sinergic
se poate obtine prin mai multe modalitati
"unul din medicamente inhiba enzima microbiana susceptibila a"l inactiva pe
celalalt(inhibitor de beta"lactamaza)&
"blocarea secventiala a etapelor metabolice bacteriene (trimetroprim
Esulfmetoxazol)&
"unul dintre droguri favorizeaza patrunderea celuilalt in organism(beta @lactamina
Eaminoglicozid). ,u se recomanada asocierea unui antibiotic bacteriostatic cu unul de
tip bactericid degenerative. 5e cele mai multe ori asocierea a doua antibiotice de tip
degenerative are efecte favorabile.
Asocieri de antibiotice Dcu sensC
!eta"lactaminaEaminoglicozidE?"clindamicina?metronidazol
!eta"lactamina Einhibitor de beta lactamazaEaminoglicozid
Cefalosporina Eaminoglicozid
CefalosporinaEmetronidazol
CiprofloxacinaEmetronidazol
Asocieri de antibiotice Dfara sensC
/eniciline sau cefalosporine cusulfonamide tetracicline sau cloramfenicol
Ciprofloxacina cu clindamicina
/enicilina Ecefalosporina
AztreonamEciprofloxacina
:
)ritromicinaEclindamicina.
"Administrarea antibioticelor se face in doze mari, de preferinta parenteral&
"Antibioticoterapia se continua pana la obtinerea rezultatelor dorite& aprecierea
eficacitatii tratamentului incepe la (9"9F de la initierea sa. Antibioticul se administreaza
pina la disparitia si mentinerea stabile a apirexiei (cel putin ( zile) si negativarea
culturilor, cel putin :"G zile.(1,(,:,B)
". #nfectiile nosocomiale
Sunt infectiile care apar la peste 9F de ore dela internare si au legatura directa cu
mediul spitalicesc. /rincipalel infectii nosocomiale in chirurgie sunt reprezentate de
infectiile plagii operatorii. Alte infectii nosocomiale sunt infectiile tractului urinar, in
special dupa cateterisme urinare.pneumonii, bronhopneumonii. /rincipala problema de
tratament a infectiilor nosocomiale este data de rezistenta la antibioticoterapie a
germenilor.
Controlul infectiilor nosocomiale se poate realize prin
@Spalarea riguroasa a mainilor dupa fiecare contact cu pacientul&
"respectarea stricta a regulilor de sepsie si antisepsie&
"utilizarea antibioticelor numai atunci cand este cazul
Se administreaza de obicei asocieri de tipul cefalosporina Emetronidazol sau
tienamEmetronidazol?clindamicina.((,')
$. #nfectiile cirur!icale la pacientii imunodeprimati
/acientii imunodeprimatii sunt deosebit de susceptibili la infectii si de aceea
cea este recomandat a se incepe tratamentul antibiotic deindata ce se banuieste un
proces in fectios .*erapia cu antibiotice trebuie sa acopere atat spectrul germenilor
gram pozirtivi cat si cei gram negative si anaerobi. 5eosebit de importante sunt
examenele bacteriologice si antibiograma.
Se administreaza de obicei asocieri de tipul cefalosporina Emetronidazol sau
tienamEmetronidazol?clindamicina.(1,()
!ibliografie
1.SchHartz, Priincipii*e Chirur/iei vol I, )ditura *eora , !ucuresti, (;;:, pag 1(:"
1:9&
(.Angelescu , $. si colab, %ratat de pato*o/ie chirur/ica*a,vol I, )ditura $edicala,
!ucuresti, (;;1, pag :1:":(:
'.1ulga, I.,Farmaco*o/ie-)ditura $edicala,!ucuresti,(;;9, pag :(;":G:
9.Chiotan, $, 3o*i In+ectioase, )ditura ,ational,!ucuresti, (;;(, pag B9"11(
:./riscu, Al. Chirur/ie ,vol I, )d $edicala, !ucuresti 1=='.
B.0avrilescu, S. ,0rigorean, 4.,"hid de ur/ente chirur/ica*e-)ditura D%$1 Carol
5avilaC, !ucuresti,(;;',pag1"(;.
B
G