Sunteți pe pagina 1din 12

REUMATISMUL ARTICULAR ACUT

Definiie.
Reumatismul articular acut (RAA) este definit ca o afeciune cu caracter inflamator a
esutului conjunctiv (fibre de colagen i substana fundamental), considerat o complicaie
nesupurativ a faringitei cauzate de streptococul beta hemolitic de grup A. n apariia acestei
afeciuni sunt implicate mecanisme imunologice complexe.
Leziunile inflamatorii intereseaz iniial articulaiile, iar n evoluie i cordul, seroasele,
esutul subcutanat, sistemul nervos central (SNC), oasele i aparatul respirator.

Epidemiologie.
RAA apare cel mai frecvent dup o faringo-amigdalit streptococic.
Factorii de care depinde apariia atacului de RAA sunt:
- Vrsta boala este mai frecvent ntre 5 i 15 ani
- Sexul nu are legtur cu apariia bolii, ns femeile fac mai frecvent coree i ulterior,
n evoluie, stenoz mitral.
- Infeciile faringiene cu streptococ beta hemolitic grup A au rol esenial n
apariia bolii. Se consider c peste 30% din pacienii cu atac de RAA au prezentat
anterior infecii faringiene streptococice netratate. Apariia RAA depinde de virulena
germenilor, persistena lor n faringe i rspunsul imun al gazdei. Se consider c
serotipurile 1,3, 5, 6, 18, 19, 24 de streptococ hemolitic grup A sunt cele mai
virulente, considerate sue reumatogene.
- Rspunsul imun al gazdei incidena RAA i implicit a carditei reumatismale sunt
mai mari la cei cu titru ASLO crescut.
- Severitatea evoluiei clinice a primului atac de RAA - dup primul atac de RAA ansa
ca o nou faringit streptococic s declaneze un nou atac este de 50% la un an i de
numai 10% la 4-5 ani.
- Factorii genetici implicarea factorului genetic n apariia RAA este datorat
descoperirii la pacienii care au fcut boala a unui alloantigen specific pe limfocitul B.
- Factorii geografici i climatici boala este mai frecvent n rile din zonele
temperate, cu maxim de apariie iarna i primvara.
- Condiiile socio-economice boala apare cu frecven mai mare n rile cu standard
de via sczut i n marile aglomeraii umane unde infeciile streptococice au caracter
endemic.

Etiologie.
Agentul etiologic al RAA este streptococul beta hemolitic de grup A, serotipurile 1, 3, 5,
14, 19, 24 fiind cele mai reumatogene.
Atacul de RAA apare dup infeciile streptococice localizate la nivelul cilor respiratorii
superioare, n general dup o perioad de laten de 720 zile, n medie 14 zile. Aceste tulpini se
caracterizeaz printr-o virulen crescut, rezisten la fagocitoz i capacitate imunogen
puternic, proprieti conferite de prezena proteinei M i acidului hialuronic n capsula
mucopolizaharidic. Proteina M este nrudit structural cu sarcolema cardiac.
Streptococii de grup A produc o mare varietate de antigene extracelulare: hemolizine
(streptolizina O i S), streptokinaze, hialuronidaz, nicotinadenildinucleaz i mai multe
dezoxiribonucleaze. Aceste antigene stimuleaz n organism formarea de anticorpi specifici, unii
cu valoare diagnostic (ex. ASLO).

Patogenie.
Pentru apariia bolii sunt necesare patru condiii:
- infecia cu streptococ;
- localizarea faringian a infeciei;
- persistena streptococului n faringe timp suficient pentru a stimula producerea de
anticorpi;
- rspunsul imun la infecie, exprimat prin creterea titrului ASLO.
Cele mai acceptate ipoteze patogenice ale RAA i ale carditei reumatismale sunt cele
imunologice.

Tablou clinic.
Diagnosticul RAA se face pe baza Criteriilor Jones, emise n 1944 i revizuite n 1995 de
ctre American Medical Association.
Acestea au fost mprite n majore i minore.


Criteriile majore sunt:
- Cardita;
- Poliartrita;
- Coreea;
- Eritemul marginat;
- Nodulii subcutanai.

Criteriile minore includ:
- Antecedente de RAA sau boal cardiac reumatismal;
- Artralgii;
- Febra;
- Creterea nivelului reactanilor de faz acut;
- Prelungirea intervalului PR,

la care se mai adaug:
- Evidene care susin prezena infeciei streptococice: creterea titrului anticorpilor
antistreptococici (ASLO), izolarea streptococului de grup A n culturile din secreiile
faringiene.
Pentru diagnostic sunt necesare: dou criterii majore plus unul minor sau un criteriu major
i dou criterii minore.
Debutul RAA apare n general, la 1-5 sptmni de la o infecie streptococic faringian.
Uneori debutul poate fi asimptomatic. Cel mai frecvent, la debut se ntlnesc: febr, poliartralgii,
stare general alterat, dureri abdominale. Aproximativ un sfert din cazuri prezint debut insidios
fr fenomene articulare sau semne manifeste de cardit. Rareori pacienii pot prezenta epistaxis
sever la debut.
Perioada de stare se caracterizeaz prin:
- fenomene generale: febr, astenie, fatigabilitate, paloare, transpiraii, epistaxis;
- prezena fenomenelor articulare poliartrita;
- inconstant cardita.
Manifestrile nervoase (coreea), eritemul marginat i nodulii subcutanai se ntlnesc mai
rar n timpul bolii constituite.
Febra prezent la aproape toi bolnavii nc de la debut, se menine peste trei sptmni
n absena tratamentului i prezint noi ascensiuni cnd sunt prinse noi articulaii.
Poliartrita are urmtoarele caracteristici:
- intereseaz mai frecvent articulaiile mari ale membrelor (genunchi, glezne, pumni,
coate, umr), mult mai rar articulaiile mici;
- este migratorie (sare de la o articulaie la alta);
- este fugace;
- se nsoete de semne de inflamaie local: articulaiile sunt tumefiate, eritematoase,
calde, dureroase i cu marcat impoten funcional.
Inflamaia articular persist 7 zile, regreseaz treptat i se vindec fr sechele. Uneori
bolnavii pot prezenta numai artralgii.
Cardita reprezint cea mai important manifestare a RAA. Semnele de cardit apar cel
mai frecvent n primele 1-3 sptmni de boal. Poate evolua ca form inaparent care dup ani
se constituie n leziuni valvulare sau, dimpotriv dramatic, ca insuficien cardiac acut, fatal
aprut n timpul atacului de RAA.
n funcie de structura cardiac afectat manifestrile clinice pot fi: pericardit,
miocardit, endocardit sau pancardit n cazul n care sunt afectate toate cele trei structuri
cardiace.

Criterii de diagnostic ale carditei reumatismale:
- suflu nou aprut n timpul atacului de RAA;
- schimbarea caracterului unui suflu preexistent;
- mrirea inimii la examenul radiologic/ecocardiografic;
- apariia simptomelor/semnelor de insuficien cardiac;
- apariia frecturii pericardice sau a lichidului n sacul pericardic.
Primele dou semne traduc endocardita reumatismal, al doilea i al treilea miocardita, iar
ultimul pericardita.
Atenie! Pacientul cu atac de RAA trebuie examinat zilnic pentru a sesiza apariia
unor elemente stetacustice noi.

Trei tipuri de sufluri trebuie s atrag atenia:
1) Suflul sistolic apical expresia unei insuficiene mitrale organice. Are caracter suflant,
iradiere n axil, ocup toat sistola (holosistolic), este nsoit de prezena unui zgomot 3. Acest
suflu ndeplinete criteriile de organicitate ale lui Anschtz:
- intensitate minim gradul 2 (scara Levine);
- durat holo (pan) sistolic;
- propagare n axil;
- nu se modific cu poziia sau cu respiraia;
- caracter suflant (en jet de vapeur) i frecven nalt;
- coexistent cu mrirea (radiologic sau ecocardiografic) a atriului i ventriculului stng;
- coexistent cu prezena modificrilor electrocardiografice.
2) Suflul mezodiastolic apical (Carey-Coombs) apare datorit scurgerii importante a
sngelui n ventriculul stng la nceputul diastolei i ntinderii valvelor sau cordajelor. Are
frecven joas, ncepe imediat dup zgomotul 3 i se termin naintea zgomotului 1. Se ascult
cu pacientul plasat n decubit lateral stng.
Se mai poate asculta i n alte situaii nsoite de creterea debitului transmitral (anemii,
tireotoxicoza).
A nu se confunda cu ascultaia din stenoza mitral!
3) Suflul diastolic aortic dulce, aspirativ, cu tonalitate nalt, (ipt de pescru), se
ascult ncepnd cu sptmna 2-3 de boal, pe marginea stng a sternului (n Erb), are mare
valoare diagnostic, semnificnd apariia valvulitei aortice. Se ascult mai bine cu pacientul n
poziie eznd, aplecat n fa, dup expir forat.
Atenie!
- suflurile diastolice au ans mai mare de a fi organice dect cele sistolice;
- uneori numai proba timpului decide organicitatea suflului (pacienii vor fi controlai
bianual);
- suflurile pot deveni inaudibile n caz de tahicardie sau de scdere a debitului cardiac sau
n cazul prezenei unui revrsat pericardic

Miocardita reumatismal se manifest prin:
- cardiomegalie obiectivat radiologic sau ecocardiografic, aceasta din urm evideniind
de cele mai multe ori dilatarea atriului i ventriculului stng.
- apariia simptomelor i semnelor de insuficien cardiac (dispnee progresiv, tahicardie
cu ritm de galop atrial sau ventricular, raluri de staz pulmonar).
Forma de miocardit fulminant cu evoluie rapid, fatal este rar n prezent.
Pericardita are ca semn caracteristic frectura pericardic. De cele mai multe ori coexist
cu afectarea miocardului (miopericardit). Clinic, apare durerea retrosternal, cu iradiere n
umeri, care oblig bolnavul la poziii antalgice (semnul perneisau a rugciunii mahomedane),
nsoit sau nu de dispnee. Radiologic (mrirea inimii la ecran) i ecocardiografic (prezena
lichidului n sacul pericardic) se confirm diagnosticul. Obinuit, nu evolueaz spre tamponad.
Nodulii subcutanai (Maynet) apar pe suprafeele osoase proeminente, pe tendoanele
extensorilor de la mini i picioare, sub forma unor elemente roii, ferme, dureroase, de mici
dimesiuni (0,5-2 cm). Variabili ca numr, simetrici, cu evoluie variabil, de la cteva zile la
cteva sptmni. Apar rar i se asociaz cu carditele grave.
Eritemul marginat se ntlnete rar, are evoluie fugace, apare ca un placard eritematos,
nepruriginos; decolorarea ncepe din centru, devenind inelar, apoi serpiginos pe pielea palid.
Apare pe trunchi i la rdcina membrelor, respectnd faa i zonele distale.
Coreea Sydenham apare n general la femei, dup o perioad de laten de cteva luni,
cnd tabloul clinic al RAA a disprut. Manifestrile neurologice constau din micri involuntare,
oboseal muscular, labilitate emoional, dificultate n meninerea unei poziii fixe, micri
pendulare ale membrelor, tulburri de comportament. Se vindec n general fr sechele.

Alte manifestri:
Manifestri pleuro-pulmonare coexist de obicei cu cardita sever; pot fi expresia unei
insuficiene cardiace. Cel mai frecvent apar pleurezii serofibrinoase, uneori bilaterale cu sau fr
pericardit. Rspunde favorabil i prompt la antiinflamatorii. Mai pot apare pneumopatii acute
reumatismale.
Manifestri digestive de la simple acuze subiective (anorexie, greuri, vrsturi) pn la
crize dureroase abdominale care mimeaz abdomenul acut punnd probleme de diagnostic
diferenial.
Manifestrile renale constau n: proteinurie sau microhematurie tranzitorie, expresia unei
glomerulonefrite prin mecanism imun.

Explorare paraclinic.
Scopul investigaiilor de laborator n RAA sunt:
1) depistarea infeciei streptococice;
2) obiectivarea sindromului inflamator;
3) diagnosticul/confirmarea afectrilor sistemice, n special cardita.

1) Depistarea infeciei streptococice se realizeaz prin:
a) - izolarea streptococului din faringe prin exsudat faringian (pozitiv doar ntr-un
procent redus de cazuri, ntruct n momentul atacului de RAA streptococul a disprut din
faringe); exist metode rapide (dar costisitoare) de evideniere a streptococului n faringe folosind
tehnici enzimatice sau anticorpi monoclonali (sensibilitate 90-95% i specificitate 85-99%).
b) determinarea anticorpilor antistreptococici antistreptolizina O (ASLO) cel mai
uzual i la ndemn (valori normale 250 UTodt la adult i 333 UT la copil), anticorpii
antistreptokinaz, antistreptodornaz, antihialuronidaz, antidezoxiribonucleaz B (anti DNA-
aza), antinicotin-diadenil-nucleotidaza (anti NAD). Toate aceste teste se pozitiveaz dup orice
infecie streptococic acut, ating valori maxime la aproximativ 2 luni i scad treptat pn la
normalizare n 6 luni. Titrurile ating valori maxime la cei cu poliatrit i cardit i sunt normale la
cei cu coree.
Testul Streptozin R este superior ca valoare testului ASLO, el putnd detecta prezena mai
multor anticorpi antistreptococici mrind ansele de confirmare a bolii.
De reinut! Depistarea anticorpilor antistreptococici n ser confirm existena unei infecii
streptococice active, recente, dar nu constituie dovada unei inflamaii reumatismale active.
2) Obiectivarea sindromului inflamator. Testele utilizate sunt nespecifice pentru RAA, dar
confirm procesul inflamator i permit urmrirea evoluiei bolii.
- VSH este mult crescut la debutul bolii, peste 100 mm/h. Scade pn la normalizare sub
tratament antiinflamator. Crete n caz de recdere.
- Proteina C reactiv crete semnificativ n puseul acut, avnd valoare diagnostic
superioar VSH-ului.
- fibrinogenul plasmatic crescut apreciaz evoluia bolii i eficiena terapiei.
-electroforeza proteinelor obiectiveaz creterea alfa 1 i alfa 2 globulinelor.
- complementul seric moderat crescut.
- complexele imune circulante variaz nesemnificativ.
-hemoleucograma obiectiveaz leucocitoz moderat, anemie de tip normocrom,
normocitar (cauzat de inflamaia acut), care nu necesit de obicei tratament specific.
3) Diagnosticul carditei reumatismale i a afectrilor sistemice.
Paraclinic, afectarea cardiac n cadrul RAA se poate aprecia cu ajutorul urmtoarelor
metode:
- Electrocardiograma este modificat la majoritatea bolnavilor cu cardit reumatismal.
Modificrile ECG sunt nespecifice: tulburri de ritm (ESA, ESV, disociaie sino-nodal, fibrilaie
atrial paroxistic), tulburri de conducere (blocul atrio-ventricular de gradul I alungirea PR
apare destul de frecvent la pacienii cu RAA, chiar i la cei fr cardit), modificri ale fazei de
repolarizare ventricular (supra/subdenivelri de segment ST, modificri de tip ischemic ale
undei T) indic miocardita i/sau pericardita.
- Examenul ecocardiografic la pacienii cu RAA obiectiveaz lichidul pericardic, eventual
dilataia cavitilor atriale i ventriculare, regurgitrile valvulare, modificarea funciei sistolice i
diastolice a VS.
- Examenul radiologic evideniaz modificri ale siluetei cardiace, cardiomegalia,
uneori staza pulmonar sau diferite infiltrate parenchimatoase, pleurezii cu caracter migrator.
n caz de determinri renale n cadrul bolii se vor cerceta sumarul de urin (pentru a
depista o eventual proteinurie sau microhematurie) i funcia renal.

Diagnosticul diferenial al atacului de RAA se face n principal cu urmtoarele afeciuni:
1) Boli cu manifestri articulare:
- Infecioase: viroze respiratorii, reumatismul secundar infecios, hepatita viral, artrita
gonococic, endocardita infecioas, tuberculoz, septicemii.
- Imunologice: boala serului, purpura Henoch-Schnlein, angioedemul, sarcoidoza,
urticaria.
- Colagenoze: poliartrita reumatoid, lupusul eritematos sistemic, spondilita
anchilozant.
- Metabolice: guta.
- Hematologice: leucoza acut, boala Hodgkin, criza de hemoliz din anemia
drepanocitar.
2) Boli cardiace: endocardita infecioas, miocardite, pericardite, valvulopatii
congenitale, prolapsul de valv mitral (PVM), sindromul Marfan, cardiomiopatia
hipertrofic obstructiv, mixomul atrial.

Evoluie i prognostic.
Atacul de RAA dureaz ntre 6-12 sptmni. Formele cu cardit au evoluie mai
prelungit, pn la 3-6 luni. Excepional durata se poate prelungi pn la 6 luni (febra
reumatismal cronic).
Terapia antiinflamatorie limiteaz manifestrile clinice dar nu pare s influeneze durata
bolii.
Drept complicaii posibile se ntlnesc:
- sechele valvulare (insuficiena mitral, stenoza mitral, insuficiena sau stenoza
aortic). Leziunile de tip insuficien apar mai precoce, cele de tip stenoz dup ani de
la atacul de RAA.
- afectarea miocardic n timpul atacului de RAA poate evolua spre cardiomiopatie
dilatativ.
Prognosticul este bun la pacienii fr cardit. La acetia vindecarea apare n aproximativ
95% din cazuri i se menine i la 10 ani. n cazul pacienilor cu cardit, prognosticul este grevat
de posibilitatea apariiei sechelelor valvulare.
Profilaxia cu penicilin a ameliorat semnificativ prognosticul inclusiv n formele cu
cardit.
Recurenele RAA cresc riscul apariiei bolilor valvulare. Recurenele sunt mai frecvente
n primul an dup primul atac i mai rare n urmtorii 3-5 ani. Frecvena recidivelor scade cu
vrsta, probabil datorit scderii incidenei la vrstnici a incidenei infeciilor streptococice.
Cu ct numrul atacurilor de RAA este mai mare, cu att crete riscul dezvoltrii
leziunilor valvulare. Mortalitatea este de 1% la primul puseu de RAA n relaie cu apariia
carditei i a insuficienei cardiace.

Tratament.
Tratamentul RAA este profilactic i curativ.
Tratamentul curativ:
Obiective:
- eradicarea infeciei streptococice tratament etiologic;
- reducerea proceselor inflamatorii, prevenirea apariiei sechelelor valvulare,
tratamentul complicaiilor carditei dac aceasta a aprut tratament patogenic.

Eradicarea infeciei streptococice:
- administrarea de Penicilin G 1 200 000 1 600 000 U pe zi, intramuscular timp de
10 zile sau,
- benzatinpenicilin (Moldamin, Extenciline) n doz unic, 600 000 1200000 U i.m.
- n caz de alergie la Penicilin, se va recurge la Eritromicin 40 mg/kgc/zi la copii i 1
g pe zi la aduli.
Dup 10 zile de tratament continuu, pacientul va fi inclus n programul de profilaxie a
recurenelor, tiut fiind faptul c reinfeciile streptococice determin forme de cardit cu evoluie
prelungit ce pot duce ulterior la sechele valvulare importante.
De reinut! Antibioticele nu influeneaz evoluia atacului de RAA i nu previn apariia
carditei sau a sechelelor valvulare.

Tratamentul antiinflamator.
Se bazeaz pe administrarea acidului acetilsalicilic sau a preparatelor cortizonice. Acestea
amelioreaz simptomele, corecteaz sindromul anemic.
Administrarea antiinflamatoarelor n atacul de RAA se face dup cum urmeaz:
a) La pacienii cu fenomene articulare, fr cardit se vor administra analgezice de tipul
codeinei, pn se stabilete natura reumatismal a poliartritei. Ulterior, se va administra Aspirin
6-9 g/zi (la pacieni peste 70kg). La copil doza este 80-100 mg/kgc/zi. Concentraia seric
terapeutic este 20-30 mg% ml snge. Doza zilnic va fi mprit n 4 prize. Dozele se vor
scdea progresiv la 2/3 i ulterior la din doza iniial, n funcie de dispariia febrei i
fenomenelor articulare i ameliorarea sindromului inflamator (VSH, proteina C).
b) La bolnavii cu forme minore de cardit fr insuficien cardiac sau pericardit, se
recomand tot Aspirina, n doz de 100 mg/kgc/zi, mprit n 46 prize, dup mese. Doza de
atac se menine 14 zile, dup care, n funcie de ameliorarea parametrilor clinici i a probelor
biologice, doza se va reduce la 2/3 din cea iniial, administrat la 6 ore i, ulterior la 1/2.
Tratamentul dureaz n medie 6-12 sptmni.
Efecte secundare: greuri, vrsturi, hiperpnee, hipoacuzie, polipnee, hemoragii n
pnz la nivel gastric.
c) La pacienii cu forme medii i severe de cardit, cu insuficien cardiac sau
pericardit, se recomand corticoterapia. Prednisonul (tb = 5 mg) se administreaz n doz de 1-
1,5 mg/kgc/zi, timp de 14-21 zile, dup care dozele se reduc cu 5 mg la 5 zile. Tratamentul se
menine 8-12 sptmni, urmrindu-se evident, ameliorarea simptomatologiei clinice i a
sindromului inflamator. Pentru evitarea fenomenului de rebound se recomand continuarea cu
Aspirin nc 3-4 sptmni.
n timpul tratamentului cu Prednison regimul va fi hiposodat; n cazul n care retenia
hidrosalin impune, se va administra diuretic cu intermiten.
Efecte secundare ale corticoterapiei: retenie hidrosalin cu HTA, diabet zaharat, depresie,
osteoporoz, ulceraii ale mucoasei gastrice, tulburri psihice etc.
Tratamentul antiinflamator nu are efect (sau efect minim) n tratarea coreei.
ntreruperea sau reducerea prea rapid a dozelor de antiinflamator poate fi urmat de
apariia fenomenului de rebound (de obicei n primele 25 sptmni de la oprirea sau reducerea
dozei). n acest caz se va reveni la doza corespunztoare de antiinflamator.
Insuficiena cardiac din cursul atacului de RAA se trateaz cu prednison 2 mg/kgc/zi,
diuretice (furosemid 40 mg/zi sau hidroclorotiazid 25 mg/zi); preparatele digitalice sunt puin
eficiente iar administrarea lor este nsoit de posibilitatea apariiei aritmiilor ventriculare. Pentru
combaterea tahicardiei sinusale i a tulburrilor de ritm atrial se pot utiliza betablocante.

Tratamentul profilactic.
Cuprinde:
- profilaxia primar privind apariia RAA i a carditei;
- profilaxia secundar a recurenelor.
Profilaxia primar presupune depistarea i tratarea la timp i corect a infeciilor
streptococice cu:
- penicilin G 1 200 000UI/zi, inj.im, timp de 10 zile sau
- doz unic intramuscular de Benzatin penicilin (Moldamin) 1 200 000 UI la adult i
600 000 UI la copiii sub 30 Kg.
- Penicilina V per os, 200 000 400 000UI la 6 ore.
- La cei alergici la penicilin se va administra Eritromicin per os, 250 mg la 6 ore.
Profilaxia primar este obligatorie n colectivitile nchise de copii, adolesceni i tineri.
Profilaxia secundar are drept scop prevenirea recurenelor de cardit i este obligatorie
la toi pacienii care au prezentat un episod de RAA cu sau fr cardit sau care au deja o
valvulopatie reumatismal.
Se va efectua:
- cel puin 5 ani de la ultimul atac de RAA; 10 ani pentru cei cu cardit sever;
- pn la vrsta de 25-30 ani la adult; pn la 40 de ani la cei cu cardit sever;
- uneori toat viaa la cei cu valvulopatii severe.
Medicamente indicate:
1. Benzatinpenicilin (Moldamin) intramuscular 1 200 000 UI la 3-4 sptmni (la
adult).
2. Penicilin V per os, 200 000 UI de 2 ori pe zi.
3. n caz de alergie la Penicilin:
- Eritromicin oral: 1 g/zi la adult i 200 mg x2/zi la copil;
- Sulfadiazin 1g/zi la adult i 500 mg/zi la copil.
Eradicarea complet a infeciei streptococice impune realizarea unui vaccin
antistreptococic.
Programul de profilaxie cuprinde i msuri nespecifice: ridicarea nivelului educaional i
de trai al populaiei, evitarea locurilor aglomerate n perioadele de maxim ale infeciilor
streptococice, msuri de igien general.