Sunteți pe pagina 1din 37

BOALA DIAREIC

INFECIOAS
(BDI)
DEFINIIE
Diareea este definit n mod curent prin creterea
cantitii de fecale >200 g/zi.
n activitatea clinic, termenul descrie reducerea
consistenei materiilor fecale asociat de obicei cu
creterea cantitativ precum i a frecvenei
emisiilor (>3 /zi).
Pentru persoanele cu o alimentaie de tip
occidental, cantitatea zilnic normal de materii
fecale variaz ntre 100 i 200 g, cu o eliminare
cuprins ntre 3 emisii/zi i 3 emisii/sptmn.
CLASIFICARE BDI
CRITERII DE CLASIFICARE
DURAT: acut - < 2 sptmni
subacut - 2-4 sptmni
cronic - > 4 sptmni
MECANISMUL FIZIOPATOLOGIC: osmotic
secretorie
inflamatorie
CARACTERISTICELE MATERIILOR FECALE: apoas
sanguinolent
pio-sanguinolent
mucoas
LOCUL APARIIE: comunitar
intraspitaliceasc/nosocomial
n timpul cltoriilor
Diareea acut aste cel mai adesea de cauz infecioas (virusuri, bacterii,
parazii), dar poate fi i de cauz toxic, medicamentoas, ischemic,
osmotic .a.
Diareea trebuie distins de incontinena fecal, de pseudodiaree sau
hiperdefecaie, de falsa diaree autoindus
EPIDEMIOLOGIE I
Prin nivelul ridicat de morbiditate i mortalitate, bolile
diareice acute reprezint o problem de sntate public major.

La nivel mondial se produc anual 3-5 miliarde cazuri de BDAI soldate cu
5-10 milioane de decese, majoritatea afectnd rile n curs de
dezvoltare.

Cele mai afectate sunt vrstele mici: un copil prezint pn la 60 de zile
de diaree pe an. n rile dezvoltate, un copil face n medie 2-2,5
episoade diareice pe an.

BDAI sunt asociate strns cu: nivelul socio-economic al unei populaii
gradul de salubrizare a comunitii
(aprovizionarea cu ap potabil, ndeprtarea reziduurilor fecaloid-
menajere etc.)
igiena i deprinderile alimentare
igiena individual.
Sunt influenate de regiunea geografic i de condiiile climaterice.
EPIDEMIOLOGIE II
Rezervorul de infecie:
UMAN BOLNAVI/PURTTORI
ANIMAL
Transmiterea:
1. INTERUMAN contact direct cu sursa de infecie/elemente contaminate de
aceasta (ap, alimente, obiecte personale)
2. ANIMAL-OM cale direct/consum de alimente/ap contaminate Salmonella
sp.
3. MNA MURDAR ROL CHEIE N INFECIILE DIGESTIVE
4. VECTORII - mute, roztoare
5. CONSUM DE TOXINE MICROBIENE PREFORMATE N ALIMENTE TIA
STAFILOCOCIC
Receptivitatea: GENERAL
Copiii < 5 ani sunt cei mai expui!
Manifestrile procesului epidemiologic: sporadic
endemic
endemo-epidemic
pandemic
ETIOLOGIE
Ageni etiologici de provenien exogen, net patogeni, chiar n
condiiile unor doze infectante reduse

Microbi condiionat patogeni sau oportuniti, care devin patogeni
n condiiile unei doze infectante foarte mari sau a scderii
mecanismelor de aprare ale gazdei (Klebsiella sp., Proteus sp.,
Ps. aeruginosa, Candida sp.)

Microbii componeni ai ecosistemului intestinal (flora endogen)
pot deveni patogeni n contextul unui dezechilibru disbiotic produs
de intervenia unor factori favorizani (ex.antibioticoterapia)

Virusurile sunt probabilcauza cea mai frecvent a BDAI, mai ales
la copil
PATOGENIE
Expresia clinic a unei infecii intestinale
este rezultanta interaciunii dintre
mecanismele de aprare ale gazdei i
proprietile de virulen i patogenitate
ale microbului.
MECANISMELE DE APRARE
Mecanismele nespecifice:
- aciditatea gastric
- enzimele digestive
(gastrice, pancreatice)
- peristaltismul intestinal
- nveliul de mucus
bogat n glicoproteine
- flora endogen
- citokinele produse de
diverse celulele intestinale.
Mecanismele specifice
imune:
- limfocitele T
intraepiteliale (CD8+)
- limfocitele T din
lamina
propria (CD4+)
- limfocitele B
- esutul limfatic asociat
intestinului (GALT)
- sistemul IgA secretor,
imunoglobulinele non-
IgA.
Principalele imunoglobuline implicate n aprarea
mucoasei sunt IgA secretorii, care acoper vilii
intestinali
PROPRIETILE AGENILOR PATOGENI
Factorii de virulen ai bacteriilor sunt:
aderena microbian
producia de enterotoxine
producia de citotoxine
proprietile invazive
n general, BDAI inflamatorii sunt
produse prin mecanism citotoxinic
i/sau invaziv al mucoasei intestinale
CLINICA BDAI I
Anamneza:
- momentul i modalitatea de debut,
- evoluia simptomatologiei
- prezena/absena febrei
- durerile abdominale i caracterul lor
- vrsturile
- numrul i aspectul scaunelor (apoase, afecaloide, mucoase,
sanguinolente,purulente) - scderea ponderal
Scaunele apoase, abundente, cu coninut de fecale:
- diaree neinfecioas
SAU
- infecioas cu mecanism enterotoxinic, neinflamator
Scaunele cantitativ reduse, afecaloide, cu coninut de mucus, puroi i
snge: diaree prin mecanism invaziv/citotoxinic, inflamator
CLINICA BDAI II
Trebuie stabilit dac este vorba de un caz izolat sau sunt afectate
concomitent mai multe persoane, n familie sau n colectivitate.
Se mai noteaz:
- tratamentul cu antibiotice (n curs sau n antecedentele recente)
sau cu alte medicamente
- cltorii recente n strintate i unde
- contactul cu persoane recent ntoarse din strintate
- consumul de alimente susceptibile de a fi fost contaminate cu
germeni patogeni
- prezena unor boli subiacente.
Examenul fizic iniial:
- identificarea unor forme severe de boal care impun tratament
de urgen:
- hiperpirexie
- stare toxic
- prezena i gravitatea sindromului de deshidratare acut
(SDA)
Principalii parametri clinici ai unor
entiti etiologice de BDAI
Contribuia anamnezei la orientarea
etiologic in BDAI
EXAMENUL COPROCITOLOGIC
Simplu, uor de efectuat, ieftin

Susine eficient ncadrarea patogenic a cazului de BDA

Prezena n fecale a neutrofilelor polinucleare pledeaz pentru un
mecanism invaziv sau citotoxinic (dar i colit ulceroas, boala
Crohn) - impune continuarea investigaiilor de laborator.

Absena leucocitelor din fecale sugereaz existena unui mecanism
neinflamator, fie infecios (enterotoxinic, parazitar, viral), fie
neinfecios (endocrinopatii, tumori, deficite enzimatice .a.).
DEMERSURI PENTRU STABILIREA ETIOLOGIEI
Frotiul colorat Gram din materiile fecale permite diagnosticul rapid n BDA
stafilococic i este util n holer.
n cazul bacililor gram-negativi nu permite distincia ntre membrii florei
intestinale normale i speciile patogene.

Coprocultura rmne esenial n BDA invazive inflamatorii.

Recoltarea probelor trebuie efectuat nainte de introducerea antibioticelor,
n recipiente corespunztoare, transportate i supuse rapid procesrii n
laborator.

Izolarea unor microbi care nu fac parte din flora enteral normal (ie.g.
Shigella , Salmonella , Y. enterocolitica, Campylobacter spp.) confirm
diagnosticul.

Izolarea unor germeni banali, componeni uzuali ai florei intestinale (ex.
Klebsiella, Proteus sp., enterococi, Candida sp.) necesit i o evaluare
cantitativ (semnificativ: >106 germeni/gram de fecale).

Izolarea unor microbi cu nsuiri speciale larg rspndii (ECET, ECEI, S.
aureus enterotoxigen, C. perfringens .a.) impune dovedirea ulterioar a
caracterelor de virulen.
Coproculturile negative nu exclud etiologia
infecioas a unei BDA.
INDICAIILE COPROCULTURII:
- prezena sindromului dizenteriform
- diareea febril > 3 zile
- n contextul unor izbucniri epidemice
- n cazul bolnavilor ntori recent din
strintate
- bolnavi cu diaree aflai n/dup tratament
cu antibiotice
- diaree aprut la bolnavi imunodeprimai

ALTE EXAMENE DE LABORATOR
Culturile din vrsturi i din alimente se practic n cazul toxiinfecilor alimentare

Hemocultura este util n cazul febrei tifoide i a BDA cu potenial invaziv sistemic
(salmonele, Y. enterocolitica, Campylobacter sp.).

Detectarea virusurilor se poate face prin microscopie electronic, latex-aglutinare sau teste
imunoenzimatice.

n cazul parazitozelor se urmrete vizualizarea direct a agentului patogen (frotiu din
materialul nativ sau diverse coloraii) n fecale, lichidul duodenal sau materialul obinut prin
biopsia mucoasei intestinului subire.

Examenele serologice sunt lipsite de valoare practic n BDA (excepii: febra tifoid i
amebiaza)

Rectosigmoidoscopia este recomandat n cazul suspectrii unei colite inflamatorii sau
postantibiotice, n colitele severe sau cnd etiologia nu a fost elucidat prin mijloace
curente.
Examenul permite diferenierea de alte suferine neinfecioase (cancer rectal, rectocolita
ulceroas etc.).
Examenele radiologice sunt inutile n majoritatea BDAI, dar pot fi utile n cazul unor
forme particulare (enterocolita necrotizant), a unor complicaii (megacolon toxic,
perforaii) sau a suferinelor intestinale cronice inflamatorii
DIAGNOSTICUL DIFERENIAL
BDA neinfecioase

- intoxicaii alimentare - consum de ciuperci necomestibile
(Amanita phaloides), de fasole cu coninut ridicat de
hemaglutinine sau de peti tropicali i scoici cu coninut bogat n
substane toxice (ex.ciguatoxin, scombrotoxin)

- ingestia unor produse toxice ajunse accidental n alimente sau
excesul unor substane chimice n acestea (ex. glutamat
monosodic - sindromul restaurantului chinezesc )

- intoxicaii cu sruri ale metalelor grele (As, Pb, Hg, Cu, Fe, Cd )
- consumul unor medicamente - laxative, purgative,
imunosupresive, antibiotice (cantiti mari, reacii adverse sau
secundare)
PRINCIPII DE TRATAMENT
Regimul igienodietetic
Aportul substitututiv de ap, electrolii i
substane nutritive
Combaterea simptomelor suprtoare
Administrarea de ageni antimicrobieni
REGIMUL IGIENO-DIETETIC
n formele comune, repausul la pat este util n perioada iniial a
bolii.

Bolnavul se poate trata la domiciliu, dar formele severe de BDA,
ca i unele boli cu potenial epidemic ridicat (dizenteria, holera,
febra tifoid) se interneaz obligatoriu n spital.

Dac tolerana gastric permite, alimentaia va fi continuat n
timpul diareii (s-a dovedit c meninerea alimentaiei favorizeaz
regenerarea intestinului i meninerea unei stri de nutriie bune).

Iniial se administreaz o alimentaie lichid: ceaiuri, supe de
orez, de cereale, de zarzavat, cu adaos de sare i glucoz, ap
mineral/plat, sucuri de fructe, orez sau macaroane fierte, fulgi
de porumb. Ct mai curnd se introduc carnea i legumele bine
fierte, pinea prjit, brnza nefermentat.
REECHILIBRAREA HIDRO-
ELECTROLITIC
!Cheia de bolt n tratamentul oricrei diarei
Evaluarea gradului de deshidratare premerge orice demers pentru
stabilirea etiologiei.
n formele uoare i medii, chiar n prezena vrsturilor, rehidratarea
oral este eficient
Se folosesc soluii cu electrolii din preparate standardizate (SRO OMS/
UNICEF, Gesol, Orisol, Pedialyt, Resol .a).
SRO recomandat de OMS conine:
3,5 g NaCl
2,5 g NaHCO3 (sau 2,9 g Na citrat)
1,5 g KCl
20 g de glucoz/polimeri de glucoz
Lichidele, la temperatura camerei, se administreaz dup dorina
bolnavului.
n cazurile cu deshidratare sever se practic rehidratare parenteral.
Dup nlocuirea pierderilor, se vor urmri i corecta pierderile care survin
n continuare
MEDICAIA ANTIDIAREIC
Tinctura de opiu, beladona, atropina, difenoxilat, loperamida

Scop: reducerea volumului diareii
reducerea pierderilor intestinale
scderea motilitii intestinale

n diareile cu mecanism invaziv prelungete timpul de contact
dintre microbi i mucoasa intestinal, agravnd simptomatologia.

De aceea, este contraindicat n BDAI cu febr i scaune cu
puroi i snge, precum i la sugar.

Terapia de modificare a florei endogene, bazat n primul rnd pe
folosirea lactobacililor, urmrete recolonizarea intestinului cu
flor zaharolitic, modificarea pH-ului local i crearea unor condiii
nefavorabile pentru dezvoltarea microbilor.
TRATAMENTUL ANTIMICROBIAN
Scop scurtarea evoluiei bolii i reducerea portajului de germeni

Dac se decide oportunitatea instituirii antibioticoterapiei ntr-o
BDAI, aceasta se ncepe numai dup recoltarea tuturor probelor
biologice considerate utile pentru precizare etiologiei

Tratamentul empiric este indicat n urmtoarele situaii:
- Boli severe cu suspiciune nalt de etiologie bacterian
- Gazde imunodeprimate
- Sugari < 3 luni, suspeci de infecie cu Salmonella sp.
- Bolnavi cu asplenie sau hemoglobinopatii
- Bolnavi la care anamneza, examenul fizic i datele
epidemiologice susin ferm implicarea unui microb sensibil la
antibiotice
Durata terapiei n formele comune este maxim 5 zile.
PROFILAXIE
La nivel comunitar:
- msuri generale igienico-sanitare
- salubrizarea general a teritoriului
- mbuntirea apovizionrii cu ap potabil
- crearea de condiii i sisteme de depozitare i ndeprtare a reziduurilor
- msuri de igien a alimentaiei i supravegherea sectoarelor de
alimentaie public
- supravegherea persoanelor care se ntorc din zone declarate de OMS ca
fiind endemo-epidemice
- supravegherea epidemiologica teritoriului

La nivel individual:
- nsuirea, respectarea i aplicarea regulilor de igien individual i
alimentar
- creterea rezistenei organismului
- cunoaterea unor noiuni elementare despre boala diareic infecioas i
prezentarea la medic la primele semne de boal
- evitarea autoadministrrii de antibiotice
- acceptarea vaccinrilor propuse de specialiti n caz de necesitate
epidemiologic
BIBLIOGRAFIE
Cupa, A. Boli infecioase transmisibile, Editura
Medical Universitar Craiova, 2007
Rebedea, I. Boli infecioase, Editura Medical
Bucureti, 2000
Mandell, G. L., Bennett, J. E., Dolin, R. (eds)
Principles and Practice of Infectious Diseases,
6th ed., Elsevier, Philadephia, 2005
Root R. K. (edit) Clinical Infectious Diseases- A
practical aproach, Oxford University Press, NY,
1999
Web
www.emedicine.com/med/INFECTIOUS_DISEASES
www.who.int/topics/infectious_diseases/en/