Capitolul 12: Abuzul n copilarie

Adaug acest capitol n noua editie a cartii Schimbnd vieti, deoarece multi terapeuti cred, n mod fals, ca
traumele severe din copilarie si, n special, abuzul sexual necesita ntotdeauna tratament de lunga durata.
Vreau ca terapeutii sa cunoasca metodele noastre de scurta durata de abordare a abuzului din copilarie.
ABUZUL SEXUAL. Lucrnd cu clientii care au fost abuzati sexual, contractul este important. n lipsa lui,
terapeutul si clientul pot rataci la nesfrsit prin amintirile clientului despre abuz, trecute si prezente, fara
nici o rezolvare. Noi credem ca o astfel de terapie este ea nsasi un abuz. Contractul poate fi acela de a-si
reveni de pe urma efectelor determinate de trauma, ct de repede posibil.
George: Nu cred ca am nevoie de mai mult de doua sedinte, daca esti de acord. Am vazut nregistrarea
voastra video. Barbatul ... Povestea mea... (Pauza) Voi ncepe. Sunt ca si barbatul de pe caseta video, cu
exceptia faptului ca... abuzatorul meu a fost o femeie, nu un barbat. O matusa. Sora mamei mele. Vreau sa
ma ocup de ceea ce s-a ntmplat si sa las ntmplarea n urma mea. E foarte dureros, sa vorbesc despre
asta.
Mary: Binenteles. (Mary verifica pe scurt situatia din viata sa actuala si i se spune ca nu are nici o
problema actuala serioasa, pe care sa vrea sa o schimbe.) Bine, esti gata sa mergi n trecut? La tine si la
matusa ta? (El ncuviinteaza.) De unde vrei sa ncepi? Nu multi oameni sunt asa de clari ca George, sau
att de deschisi si de directi. Abuzul sexual poate sa nu fie mentionat, sa nu fie considerat important, sau
sa nu fie nici macar reamintit pna cnd nu iese la lumina n scenele timpurii, n timpul lucrului clientilor,
pentru rezolvarea unor probleme actuale: lipsa sensibilitatii sexuale, frica de straini, refuzul ncrederii,
depresia, cosmaruri recurente sau lipsa stimei de sine. Anne este o femeie speriata, timida, cu putin
succes n viata, n ciuda unei diplome de colegiu si a unei inteligente superioare. Nu crede n puterea ei de
a se schimba si ramne o secretara, platita prost. Viseaza la o viata mai buna, dar nu face nici un pas ca sa-
si transforme visele n realitate. Initial, scopul ei este nebulos: sa-si dea seama ce i-ar face viata mai
interesanta. Primul ei contract concret este acela de a-si cstiga ncrederea n sine, de care are nevoie
pentru a cauta o slujba interesanta, fascinanta. Pna acum s-a gndit la anumite slujbe si apoi i-a fost frica
sa le solicite. n timpul celei de-a patra sedinte, i s-a cerut sa se ntoarca, n fantezie, n copilarie.
Mary: Alege un moment cnd erati mpreuna toti trei, mama, tata si tu. Nu ceri ce vrei. Te simti speriata,
poate, sau lipsita de putere?
Anne: (nti povesteste despre serile de smbata, cnd priveau cu totii la TV si nimeni nu vorbea.) Nu se
ntmpla chiar nimic. Nu stiu.(Tace cteva momente.) Problema nu este smbata seara. Este duminica
dimineata. (Vocea ei este foarte slaba si micuta.) n fiecare duminica dimineata mama merge la biserica.
Cer sa merg cu ea, dar, asa cum le aseaza soarta, ea crede ca ar trebui sa stau acasa cu tata. Ma ascund n
dulap, n spatele hainelor mamei. Spun Nu azi, dar tata ma trage afara din dulap si... face sex cu mine.
Mary: E teribil. Anne, ai fi dispusa sa pretinzi ca esti un reporter aflat n acea casa? Fii acolo, cnd mica
Anne spune Nu azi.
Cnd clientul se confrunta prima data cu o scena de abuz sexual, prefer sa intre n scena ca martor ...
reporter, vecin, asistent social ... dect sa-si ia propriul rol ca victima, pentru a gndi despre ceea ce se
ntmpla, fara a fi coplesit de sentimente. Martorul descrie scena, ca si cnd s-ar ntmpla aici si acum.
Apoi, terapeutul si martorul discuta mpreuna, pna cnd ambii sunt multumiti ca faptele sunt clare,
inclusiv circumstantele psihologice relevante pentru copil.
Exemple:
Terapeut: Cred ca regula importanta n aceasta casa este Nu vad nici un rau n asta. Se potriveste, Don?
Terapeut: Susan, cu o mama asa bolnava, nu e de mirare ca mica Susan nu se simte n siguranta sa-l
toarne pe nenorocit.
Terapeut: Judy, n aceasta casa pare ca abuzul sexual este singura afectiune pe care o primeste un copil.
Ma astept ca copilul sa fie confuz n legatura cu ceea ce estedragostea si cu ceea ce este abuzul. ti pare
adevarat?
Client: Ca vecin ... este diferit. Vezi, am crezut ntotdeauna ca a facut-o pentru ca era beat. Dar n aceasta
scena, cnd sunt vecinul, nu cred ca este beat. Cred ca este complet depravat.
Client: E prea greu si sa privesc asta. Am dorit mereu sa nchid ochii. Poate ca atunci cnd eram mica, am
tinut ochii nchisi si am pretins ca nu era asa.
Terapeut: Buna observatie.
Dupa ce terapeutul si clientul au discutat scena, terapeutul poate aduce un scaun gol si poate sugera ca
copilul abuzat sa fie invitat sa li se alature. Clientul alterneaza ntre a sta pe scaunul sau si pe scaunul
copilului, pe masura ce discuta ceea ce spune si este important. naintea terminarii primei sedinte de
terapie, indiferent daca este terapie de grup sau individuala, trebuie alocat timp pentru planificarea a ceea
ce va face clientul ntre sedinte. Clientul si terapeutul discuta cum clientul si poate rentari ceea ce a
nvatat din lucru, sau cum si va proteja si ajuta copilul victima din el. Sau poate abandona lucrul pna la
sedinta urmatoare.
Mary: George, azi ai expus multa durere. Ce parere ai sa-ti iei o vacanta de la durerea ta pna la
urmatoarea noastra ntlnire? (George ncuviinteaza.) Ia scena pe care tocmai ai descris-o si micsoreaz-o,
pna cnd ntreaga scena poate intra ntr-o cutie de pantofi. Oameni mici, scene mici. Acum, imagineaza-
ti ca legi cutia de pantofi si o pui acolo, n spatele fiselor mele. Las-o acolo pna saptamna viitoare. Bine?
La nceputul fiecarei noi sedinte, clientul spune cum a fost si este apreciat pentru ceea ce a obtinut. Daca
sunt rezistente, clientul si terapeutul le exploreaza pe scurt. Pasul urmator este acela ca clientul sa fie
copilul n scena abuzului. Daca acest lucru pare prea coplesitor, clientul poate dori sa-si imagineze ca un
adult puternic un politist, sau el nsusi ca adult, sau un atlet favorit sta n coltul camerei, gata sa l
protejeze. Binenteles, toti clientii pot parasi scena n orice moment. n timpul acestei a doua intrari n
scena timpurie, terapeutul si clientul pot observa ca copilul din scena are dificultati n a gndi, a face sau a
simti. Victimele abuzului sexual si neaga deseori abilitatile naturale de a gndi despre ceea ce se ntmpla
cu ele, de a face ceea ce este necesar pentru a preveni recurentele, sau de a-si simti propriile raspunsuri
emotionale. Clientii pot purta cu ei, n vietile lor de adulti, vestigii ale acestei lipse de autonomie n
gndire, sentimente si comportament. Terapeutul si clientul pot lucra sa rezolve aceste impasuri pe
masura ce apar, sau sa le observe, pentru a lucra ulterior cu ele. n timpul ntoarcerii clientilor n scena, ca
si copii, centrarea va fi probabil asupra vinei si rusinii, pe care nca le poarta majoritatea victimelor
abuzului sexual din copilarie. Ele au nevoie sa recunoasca ca nu sunt vinovate. Daca le-a facut placere
actul sexual, daca s-au supus pentru a primi cadouri, sau daca au cerut ca actul abuziv sa se repete, nu
sunt vinovati. n contextul scenei, clientul, ca si copil, trebuie sa creada asta. Daca clientul continua sa se
simta vinovat, una dintre tehnici este aceea de a cere copilului, n scena, sa spuna Sunt vinovat si sa
continue cu aceasta afirmatie pna cnd este ncheiata si apoi sa ia celalalt scaun si sa spuna Nu sunt
vinovat si sa continue cu aceasta credinta. Poate schimba cele doua pozitii pna cnd va realiza ca nu este
vinovat. Daca acest lucru este rezolvat, terapeutul i poate cere clientului sa se ntoarca n prezent si sa
decida daca si-ar condamna proprii tai copii sau copiii pe care i iubesti la vinovatie pe viata.
Daca clientul este un colectionar de vini, terapeutul poate merge la alta scena si poate include chiar si
desenul lui Bob cu spermatozoidul si ovulul, pe care el l dadea oamenilor care se nvinovateau pentru
propria conceptie. Terapeutul trebuie sa aiba n vedere aceasta problema pna cnd este rezolvata. Cnd
este rezolvata, clientul reintra n scena, l priveste direct pe agresor si crede cnd spune Tu esti vinovat.
Eu nu sunt vinovat. Copiii nu sunt vinovati pentru ceea ce le fac adultii!.
Rusinea este la fel de coroziva ca si vina. Anne a plns n timp ce povestea ce vinovata se simtea.
Anne: Stiam ca era gresit. Am fost mereu rusinata. Eram prea rusinata pentru a povesti. Am fost rusinata
toata viata, deoarece mi imaginam ca lumea stia, doar uitndu-se la mine, ce mi-a facut tatal meu ... .
Eram rusinata n fata lui Dumnezeu. Viata mea era rusinea. (Plnge mult timp.)
Mary: Da-i napoi rusinea tatalui tau. El este cel care ar trebui sa fie rusinat. Nu tu.
Anne: Da, e adevarat. Tata, ar trebui sa-ti fie rusine. Eu sunt nca rusinata, dar nu am gresit cu nimic. Tu
ai gresit si ar trebui sa-ti fie rusine. Nu sunt vinovata si sper ca, n curnd, nu voi mai fi rusinata.
Clientii si pot bloca sentimentele. n scena abuzului sexual clientii au nevoie sa spuna Mi-e frica si sa-si
simta frica; Sunt trist si sa-si simta lacrimile; Sunt furios si sa-si exprime furia. Clientii ncep cu
emotia cea mai usor de exprimat, cea mai aproape de suprafata. Persoana furioasa va ncepe cu furia si
apoi va percepe tristetea subiacenta. Persoana trista va plnge nti, nainte de a-si percepe furia.
Terapeutul va folosi orice tehnica eficienta pentru client, pentru a-i permite clientului sa-si exprime
emotiile, simtindu-se n siguranta.
Mai trziu, eu l sustin pe client sa nvete sa-si exprime sentimentele n mod autentic. Exprimarea fricii
include, de obicei, o voce timida si un corp tremurator, dar nu tipete, plnsete sau zmbete. Tristetea
include lacrimi si o expresie de doliu, dar nu tipete, zmbete sau tremuraturi. Furia include gesturi
puternice, voce puternica si chiar crize de nervi, dar nu include lacrimi, zmbete sau tremuraturi. Pentru a
lucra la demonstrarea sentimentelor congruente, este de ajutor o oglinda mare. Oricum, victimele
abuzului sexual n copilarie ar trebui felicitate indiferent de gradul de blocare a sentimentelor pe care l-au
simtit si l-au exprimat anterior. Daca terapeutul preseaza prea insistent pentru sentimente mai intense
sau mai congruente, clientul se poate simti nca o data mpins n pozitia de victima.
Mary: Zmbesti. Cred ca ar trebui sa spui Te urasc fara sa zmbesti. ncearca.
Anne: Te urasc. (ncepe sa plnga.)
Mary: (Ignornd faptul ca ea plnge n loc de a fi furioasa n mod congruent): Bine. Vrei sa spui nca o
data, sau preferi sa parasesti scena deocamdata?
Schimbarea cu Anne s-a petrecut n timpul celei de-a treia vizite n scena sexuala, cnd ea a simtit furia
pentru prima data.
Anne: (Tipnd) Te urasc, tata! Te urasc. Esti un animal! (Loveste si pocneste pernele pe masura ce si
striga furia.) Si nca ceva! Tu, mama! Tu, preotule! Intrati n camera chiar acum! Si cu voi vorbesc! Priviti
la acest barbat mizerabil. Nici unul dintre voi nu m-a protejat de el. Nu ati stiut, nu? Credeti ca sunteti
nevinovati. Ei, bine, dracu sa va ia, nu ati ncercat sa aflati ce nu era n regula la noi acasa. Am ncercat sa
va spun amndurora! Acum mi amintesc. M-ati mpins ntr-o parte. Sunt furioasa pe voi toti! Uau. (Anne
marsaluieste n susul si n josul camerei.) Niciodata nu m-am simtit att de puternica. Sunt puternica
chiar acum. Nu mi-e rusine! Spun, sa va fie rusine tuturor!
Mary: Minunat, minunat lucru! (Se mbratiseaza. Mai trziu, spre sfrsitul sedintei,
Mary spune:) Ma ntreb cum vei folosi aceasta putere pentru a-ti cauta o slujba. mi spui saptamna
viitoare, bine?
Clientii se ntorc n scenele abuzului sexual pentru a lua noi decizii n mai multe domenii ale vietii lor.
Daca clientul este suicidar, are nevoie sa recunoasca Nu m-am omort pentru ce mi-ai facut, orict de rau
a fost si nu am sa ma omor azi. Chiar si clientii care nu sunt manifest suicidari beneficiaza deciznd Voi
avea grija de mine de acum ncolo si nu ma voi sinucide accidental sau intentionat, pentru nici un motiv.
Alte noi decizii includ:
De acum ncolo, voi gasi oameni de ncredere si voi avea ncredere n ei. Nu sunt toti ca tine.
De acum ncolo, mi voi alege propriii parteneri sexuali. Sunt mare acum si nu mai sunt o victima a
abuzului sexual. Voi alege care acte sexuale mi plac... Nu mai esti n patul meu de-acum ncolo. Azi
mi place sexul, indiferent ce mi-ai facut tu. Nu mai esti n patul meu. Pot rde si pot sari si pot dansa
fara vina, deoarece nu distractia mea te-a facut sa ma violezi. Perversitatea ta te-a determinat.
Pentru a termina acest lucru cu noua decizie, clientul, ca adult, si poate imaginaca intra n scena ca sa i
spuna abuzatorului Nu mai esti important n viata mea. i spune copilului Vino cu mine. Abuzul s-a
terminat. De acum ncolo, eu te voi proteja. Construirea unui nou parinte va consolida cstigurile
obtinute de client. Aceasta tehnica a fost predata pentru prima oara analistilor tranzactionali de catre
Muriel James. Clientul si creeaza pentru sine un parinte mai bun dect cel pe care l-a ncorporat n
timpul copilariei.
Mary: George, ai lucrat repede. Doua sedinte, exact asa cum ai prevazut. nainte de a se termina ora, mai
am un singur lucru pentru tine. Creeaza-ti o stare a eului de parinte mai buna.
George: Spune-mi cum, bine?
Mary: ntr-un singur fel, ntoarce-te n timp nca o data si descopera un George mic si fericit, nainte ca
matusa ta sa-ti fi distrus inocenta, asa cu ai spus tu. Gaseste o scena n care micul George este fericit.
George: Nu am nici o problema cu asta. Eram mereu fericit cnd citeam. Merge?
Mary: Binenteles.
George: Scena ... o scena ... . Sunt ntr-o casuta din copac, ntr-o livada abandonata de lnga casa noastra.
Am adus o multime de carti si sunt total fericit (George zmbeste.)
Mary: Bine. Acum ce zici de asta: Te urci n copac si te asezi lnga micul George si fii genul de parinte care
ti-ar placea sa l fi avut el.
George: (Vorbeste cu baiatul despre numeroase aprecieri ... note; abilitatea de a citi, etc ... si i spune ca
este un copil dragut. Apoi, cu putin ajutor din partea terapeutului.) Te iubesc. Uau, asta e noua. Nici nu
stii ce nou pare. O voi spune din nou. George, te iubesc. Esti genul de copil al carui tata mi-ar placea sa fiu.
(Plnge) Nu sunt trist. Acestea sunt lacrimi bune. n acest moment, eliberat de efectele abuzului, clientul
va alege actiuni reale ca sa faca fata abuzatorului din trecut. Prefer ca clientul sa astepte pna la sfrsit,
pentru ca schimbarea abuzatorului, sau pedepsirea abuzatorului sa nu se substituie nevoii noii decizii.
Cu toate acestea, daca exista o ct de mica posibilitate ca abuzatorul sa abuzeze n prezent de alti copii, ar
putea fi necesar sa fie contactate imediat autoritatile locale. Clientul poate alege sa l dea n judecata pe
abuzator, sa-l confrunte direct, sa spuna altor membri ai familiei despre abuz, sau sa lase sa treaca.
ABUZUL FIZIC. Cei abuzati fizic ar fi putut fi torturati n copilarie de parinti, de frati mai mari, saude alte
rude. n familiile bune copiii sunt palmuiti, batuti la fund, ciupiti si batuti ca pedeapsa pentru
comportament nepotrivit. Sunt gdilati sau luati la trnta mpotriva vointei lor. Toate astea, indiferent de
motive, sunt abuzuri. Cnd adultii neabuzivi din familie nu opresc abuzul, sunt vinovati la contribuirea
acestuia. Ca si n terapia abuzului sexual, victimele abuzului fizic se ntorc la scenele timpurii pentru a
aduna fapte, pentru a simti emotii care au fost blocate si pentru a recunoaste ca abuzatorul si cei care
privesc sunt vinovati, dar nu si victima; copilul abuzat fizic nu este niciodata vinovat. Indiferent de ceea ce
greseste un copil, nici un copil nu instiga si nu merita pedeapsa fizica dureroasa. O decizie de a nu se
sinucide poate fi prima prioritate, deoarece clientii abuzatifizic sunt deseori suicidari nca din copilarie.
n timpul batailor, chiar nca dinainte de a sti ntelesul real al cuvntului, ei si doresc sa fie morti. Aceste
dorinte tragice pot ramne n oase, chiar daca vietile lor adulte sunt bogate si potential fericite. Pentru a
decide sa traiasca, clientul intra ntr-o scena imaginara n care are loc abuzul fizic si spune: Nu ma voi
sinucide indiferent ct de mult sufar. Copilul nu se sinucide n copilarie, n ciuda fricii, durerii, umilintei
si lipsei de dragoste. Copilul nu se sinucide chiar daca nonabuzatorul cel mai iubit nu face nimic pentru a
opri abuzul.
Client: Era asa de ngrozitor. Tata pocnindu-ma si lovindu-ma si mama rasucindu-si minile. Si cnd ma
duce la spital, i spune doctorului ca niste baieti mai mari au facut-o si eu trebuie sa spun ca nu stiu cine
sunt. Asta nu a fost cel mai rau moment. Corpul meu e speriat... Dar s-a terminat si eu am supravietuit.
Nu m-am bagat eu n asta. Nu o voi face acum. Dupa ce iau decizia de a nu se sinucide, clientii abuzati
fizic gasesc n ei un nucleu fericit, sanatos, curajos, pentru a demonstra ca: Sunt demn de iubire, chiar
daca am fost tratat att de rau.
Clientul va lua o noua decizie pentru orice decizie timpurie care sta n calea unei vieti fericite, cum ar fi
deciza de a nu mai simti niciodata, de a nu-si mai arata niciodata sentimentele, de a nu avea niciodata
prea mult succes, de a nu fi niciodata mai putin dect perfect, de a nu mai iubi niciodata, de a nu mai avea
ncredere niciodata sau de a nu mai fi niciodata apropiat de o alta fiinta umana.
Apoi clientul poate intra n scena ca un salvator eficient, spunnd copilului Am sa te iau de aici! Te
iubesc. De acum ncolo eu o sa am grija de tine. Voi aranja viata noastra astfel nct sa nu mai toleram
suferinta... nu vom mai fi victime. Cei care abuzeaza copii au fost la rndul lor abuzati si s-au identificat
cu agresorii lor. Acesti clienti trebuie sa decida Nu voi mai trata niciodata o alta persoana n felul n care
am fost tratat eu. Niciodata, indiferent de circumstante, nu voi mai abuza de proprii mei copii sau ai
altora. Copiii mari si dau n judecata parintii pentru abuz sexual. Devine aproape la fel de periculos sa
abuzezi sexual de proprii copii ca si sa abuzezi sexual copiii vecinilor. De-abia astept ziua n care a-ti bate
proprii copii va duce la pedeapsa cu nchisoarea, pedeapsa la fel de lunga ca si pentru a bate copiii
vecinilor. Pentru acest motiv, nu-mi pot risipi simpatia fata de adultii care sunt dati n judecata pentru ca
si-au torturat fizic copiii. Cred ca martorii care nu au oprit abuzul ar trebui chemati n astfel de procese.
Daca abuzul fizic este comis de politie sau de profesori, parintii ar trebui sa deschida imediat procese,
deoarece o pierdere potentiala si semnificativa de bani ar putea convinge oficialitatile sa opreasca
sanctionarea abuzului. Ca si n cazul abuzului sexual, abuzatorii nu ar mai trebui lasati sa continue sa
lucreze cu copii.
ABUZUL EMOTIONAL. Cnd un copil este criticat, umilit sau batjocorit, acel copil sufera un abuz
emotional. Cnd un copil este ignorat sau nu este placut n mod tacit, si acesta este abuzat emotional. Ca
si n cazul tratamentului celor abuzati sexual si fizic, victimele abuzului emotional au nevoie de ajutor
pentru a-si dezvolta un sentiment al valorii de sine si un parinte functional pentru a avea grija de sine.
Cnd se ntorc n scenele timpurii, acestia sunt ncurajati sa raspunda verbal, pentru a se energiza si
pentru a respinge mesajele abuzive. Client: Spui ca sunt prost. Tu esti prost. Nu ma pot gndi la ceva mai
prostesc dect sa umilesti un copil care are probleme n a nvata sa citeasca. Esti prea prost pentru a fi
profesor!
Client: Spui ca m-am nascut rau. Cnd mi-ai spus asta, ai fost o mama rea pentru mine.
Client: Bunico, nu mai ascult nici o vorba de-a ta! Taci din gura!
Clientii iau noi decizii: voi trai, voi creste, voi avea ncredere, voi iubi. Deosebit de importanta este decizia
de a-si recunoaste propriile succese, n loc de a se critica pentru micile imperfectiuni. Uneori este util sa
fie ntelesi cei care au abuzat emotional de ei.
Terapeut: Lasa-ma sa vorbesc cu mama ta. Cum o cheama?
Jane: Elaine.
Terapeut: Fii Elaine si stai pe scaunul asta gol. (Pacientul se muta.) Acum, Elaine, as dori sa raspunzi att
de onest pe ct poti tu. n primul rnd... de ce a fost att de greu sa cresti un copil, astfel nct a fost
aproape mai mult dect ai putut duce?
Jane fiind Elaine: Nu aveam bani. A trebuit sa o ntretin pe Jane si pe fratele ei si nenorocitul ei de tata
aparea doar cnd avea nevoie de bani.
Terapeut: Asta e greu. Ai avut o viata grea. nainte de a deveni mama viata ta era buna?
Elaine: Pe dracu! Trebuia sa am grija de toti picii micuti ai mamei, n timp ce mama lucra.
Terapeut: Asa ca ai crescut urnd copiii. nseamna ca Jane a nteles gresit cum au stat lucrurile toti anii
acestia. Ea a crezut ca era ceva n neregula cu ea. Nu era nimic n neregula cu ea. Necazurile n familie
veneau de la faptul ca tu ai avut o viata groaznica.
Jane: Iah, cred ca e adevarat. (Zmbeste) Asa e, e adevarat. Si chiar daca as fi fost un copil perfect, nu cred
ca m-ar fi vrut.
Terapeut: Da, a primit o lovitura groaznica n viata. Si apoi, a continuat tot asa, crendu-si pentru sine o
viata groaznica.
Jane: Deci, ntrebarea este voi continua sa merg pe acest nenorocit de drum, crendu-mi o viata
nenorocita pentru mine? Cine stie? (Plnge) Cred ca, mai mult sau mai putin, din cauza asta ma aflu aici.
Clientii se pot amuza nvatnd sa substituie critica de sine cu afirmarea de sine. Multe tehnici usurele, dar
eficiente, sunt enumerate n Capitolul 5. Fiecare terapeut si client se poate gndi la mult mai multe. Unii
clienti abuzati emotional cresc uitndu-se dupa altii pentru a-i abuza. Ei spun unei persoane fara locuinta
Ia-ti o slujba, idiotule. Striga Ce ai, esti orb?, cnd uncopil se loveste de ei. Insulta lesbienele si
homosexualii. si umilesc propriii copii sau proprii studenti. Nu-si amintesc cum e sa fii mai mic, mai
ncet, mai impulsiv sau imperfect. Si-au pierdut empatia pentru umanitatea din oameni. n loc de a critica
astfel de clienti pentru ca sunt abuzivi cu altii (care, binenteles, sunt perceputi de clienti ca nca unul care
i critica), terapeutul are nevoie sa-i nvete pe clienti sa nceteze sa se critice. Pe masura ce clientii nvata
sa se respecte, este mai usor pentru ei sa nvete sa-i respecte pe altii.
STRESUL POSTTRAUMATIC.
DIAGNOZA SI INTERVENTIE PSIHOTERAPEUTICA
Irina Fuerea*



Socul de bombardament" sau sindromul de oboseala din timpul razboaielor" cum a mai
fost denumit TSPT, se manifesta ca reactie la un eveniment catastrofal sever care se
situeaza n afara limitelor experientei umane si ar provoca oricui suferinta. Tabloul clinic
al TSPT este complex si include simptome din sfera cognitiva, afectiva, fiziologica,
comportamentala si relationala. Terapia cognitiv-comportamentala, care pune un accent
deosebit pe metode variate de expunere, s-a dovedit a fi cea mai eficace metoda de
interventie psihoterapeutica.


I. Introducere

n literatura de specialitate "stresul posttraumatic" sau "sindromul tulburarilor de stres
posttraumatic" (TSPT) este descris ca fiind un stres ntrziat si care poate fi declansat
prin dezastre naturale, accidente grave, agresiuni, violuri si alte evenimente critice cu
impact traumatizant, att fizic dar mai ales psihic.

Viata si activitatea militara, n conditii de pace si de criza si cu atat mai mult n timp de
razboi, constituie o sursa de trairi emotionale pozitive si negative complexe, niciodata
univoce, uneori contradictorii sau ambivalente, dar ntotdeauna aflate n situatia de a
genera si de a mentine stresul psihic.

Cercetarile asupra stresului posttraumatic au debutat cu mai mult de jumatate de veac
n urma, nca n cel de-al doilea razboi mondial . Toate descrierile acestui fenomen
includeau ntotdeauna un sir de elemente comune: tulburari de somn, vise cu cosmaruri,
depresii, excitabilitate crescuta. Kardiner da pentru prima data o descriere complexa a
simptomaticii acestui fenomen: 1) excitabilitate si iritabilitate; 2) reactie nestapnita la
excitanti brusti; 3) fixarea pe circumstantele evenimentului traumatic; 4) fuga de
realitate; 5) predispozitia pentru reactii agresive necontrolate.

nsa importanta cercetarii n acest domeniu a devenit evidenta numai spre mijlocul
anilor '70, cnd societatea americana s-a confruntat pentru prima data cu problemele
provocate de formele dezadaptative de comportament ale veteranilor razboiului din
Vietnam. Datele obtinute aratau ca pentru aproximativ 25% din cei ce au luptat n
Vietnam experienta participarii la actiunile militare a fost cauza dezvoltarii la ei a unor
modificari negative de personalitate sub influenta traumelor psihice .

n rezultatul cercetarilor a devenit clar ca starea care se dezvolta la cei ce au trecut prin
situatii critice generatoare de stres psihic (participarea la actiuni militare, accidente,
calamitati naturale, diverse forme de violenta) manifesta tendinta nu numai sa nu dispara
cu timpul dar si sa devina tot mai pronuntata, debutnd brusc pe fondul unei aparente
bunastari generale a persoanei.

Complexul de simptome ale tulburarilor cauzate de influenta traumatizanta a diversi
factori stresanti asupra psihicului, de regula iesiti din comun n comparatie cu experienta
obisnuita a unui om, a fost descris n 1980 si n DSM-III, editia a 3-a, primind
denumirea de sindromul tulburarilor de stres posttraumatic - TSPT. Caracteristic pentru
sindromul descris este manifestarea sa tardiva, dupa o prelungita latenta, putndu-se
vorbi de un stres psihic ntrziat, si faptul ca sindromul poate fi intensificat prin alti
factori stresanti adesea greu identificabili.

Datele indica faptul ca TSPT reprezinta o afectiune psihiatrica importanta ce produce o
suferinta emotionala si o inadaptare sociala considerabile, prezentnd adesea un tablou
clinic complex ce constituie o semnificativa provocare n ceea ce priveste conduita
terapeutica.

II. Managementul diagnostic al sindromului de stres posttraumatic

n DSM-IV tulburarea posttraumatica de stres este definita prin sase criterii de baza: (1)
existenta n antecedente a unui eveniment traumatic care implica att iminenta sau
amenintarea cu moartea sau cu vatamarea importanta, ct si un raspuns intens de frica,
neajutorare sau groaza; (2) retrairea persistenta a evenimentului traumatic prin
intermediul amintirilor intruzive, a flashback-urilor disociative, a viselor chinuitoare
recurente si/sau a reactivitatii psihologice sau fiziologice la expunerea la unele activitati
sau situatii care amintesc trauma; (3) evitarea stimulilor asociati evenimentului sau o
paralizare a responsivitatii generale, incluznd eforturile facute de a evita gnduri sau
sentimente legate de trauma, eforturi de a evita activitati sau situatii care trezesc amintiri
ale traumei, pierderea interesului pentru activitatile importante, detasare de alti oameni
si/sau tocire emotionala; (4) existenta unor simptome persistente ale unei stari de
hiperactivare" vegetativa ca, de exemplu, hipervigilenta, tulburari de somn, iritabilitate
sau izbucniri de furie, tulburari de concentrare si/sau o reactie de surpriza exagerata; (5)
tulburarea are o durata de cel putin o luna; (6) efectele tulburarii produc o suferinta
clinica semnificativa sau o afectare n functionarea sociala, ocupationala sau n alte
domenii importante. Desi simptomele TSPT sunt n mod obisnuit grupate n trei
categorii primare (retraire, evitare/paralizie, hiperactivare), simptomele tipice ce includ
repetate retrairi ale traumei mpreuna cu reactivitatea fiziologica asociata sunt cele care
deosebesc cel mai bine TSPT de alte tulburari afective sau anxioase [6].

Haber si colaboratorii [11] au constatat ca tabloul clinic al TSPT include simptome din
sfera cognitiva, afectiva, fiziologica, comportamentala si relationala.

Dintre simptomele cognitive evidentiem urmatoarele: dificultati de concentrare a atentiei
voluntare si fixare a memoriei; retrairi intense si repetate ale experientei traumatice;
prezenta tulburarilor de senzorialitate (iluzii, halucinatii); simptome disociative; amnezia
psihogena, incapacitatea de a-si aminti aspecte importante ale traumei; evitarea
gndurilor asociate cu evenimentul traumatic; vise cu cosmaruri repetate; perceptie
neobisnuita, adesea distorsionata a realitatii; afectarea viitorului n ceea ce priveste
profesia, orientarea profesionala sau casatoria; sentimente de autovinovatie; lipsa
integrarii cognitive a evenimentului traumatic perceput ca un factor de vulnerabilitate si
interpretare a unor situatii neutre sau inofensive ca un pericol si o amenintare; rezolvarea
unor probleme se asociaza cu crize de anxietate sau mnie.

n sfera afectiva putem regasi urmatoarele simptome: stari de iritabilitate, explozii de
mnie; disconfort intens aparut la confruntarea cu evenimente care simbolizeaza sau se
aseamana prin unele aspecte cu experienta traumatica; reducerea gamei reactiilor
emotionale; incapacitatea de a trai sentimente de dragoste; anestezie emotionala sau
tocire afectiva manifestata prin diminuarea capacitatii de raspuns afectiv; labilitate
emotionala; sentimente de culpabilitate si vinovatie; dispozitie depresiva, tristete; stari de
anxietate; incapacitatea de a trai bucuria si placerea unor activitati relaxante.

Reactiile fiziologice se pot manifesta astfel: dificultati la instalarea sau mentinerea
somnului; raspuns exagerat n situatii n care persoana este surprinsa sau speriata;
reactivitate fiziolgica crescuta n prezenta unui stimul care reactiveaza amintirile,
sentimentele sau senzatiile asociate cu trauma; hipervigilenta; modificarea parametrilor
vitali prin cresterea frecventei cardiace si a tensiunii arteriale.

n sfera comportamentala ntlnim o gama de simptome variate, cum ar fi: evitarea
fobica a situatiilor care determina rememorarea evenimentului stresant; scaderea
interesului si reducerea participarii n cadrul unor activitati importante; fuga psihogena
manifestata prin calatorii neasteptate departe de casa sau asumarea unor identitati noi;
neliniste psihomotorie; dificultati n ndeplinirea sarcinilor cotidiene; schimbari ale
stilului de viata sau a locuintei; impulsivitate, episoade de agresivitate imprevizibila;
dependenta medicamentoasa fata de antialgice sau anxiolitice, utilizate pentru terapia
disconfortului emotional si/sau a durerii fizice produse de evenimentele traumatice; abuz
de substante psihoactive; tentative de autovatamare corporala.

n sfera relationala se nregistreaza o serie de simptome, de tipul: detasare,
nstrainare si izolare fata de anturaj; afectarea capacitatii de traire a sentimentelor de
tandrete si intimitate; deteriorarea relatiilor maritale si parentale; distantare excesiva
exprimata n relationarea interpersonala cauzata de teama unei experiente anterioare de
tradare; evitarea unor dezvaluiri personale determinate de lipsa de ncredere n alte
persoane si de teama de a fi respins.

Simptomele ntlnite n TSPT pot fi considerate, initial, o componenta a raspunsului
normal al unei persoane la o experienta coplesitoare. Daca durata existentei lor depaseste
trei luni si se prelungeste o perioada de luni sau ani de zile nseamna ca este vorba de o
tulburare posttraumatica de stres.

Indivizii care sufera de TSPT prezinta cel putin un episod n care evenimentul traumatic
revine n viata cotidiana. Uneori, acest fenomen se petrece brusc, evocarea revine clar
n memorie si se acompaniaza de emotii intense, dureroase. Alteori, se produce o
retraire a traumei n care amintirile sunt att de puternice nct persoana revede
scenariul traumei n fata ochilor sau considera ca este vorba de o traire autentica a
traumei. Manifestarile clinice descrise pot surveni n mod brusc, sub forma unui atac
emotional dureros, fara vreo cauza aparenta. Emotiile pot exprima o stare de suparare
care se nsoteste de frica, mnie, crize de plns. Experientele emotionale se produc n
mod repetat sub forma reevocarilor evenimentelor traumatice sau a viselor cu cosmar.

n TSPT se manifesta pregnant fenomenul de evitare.
Persoanele care au suferit traume se simt amortite, mpietrite, evita relatiile emotionale
cu familia, colegii de serviciu, prietenii si ndeplinesc numai activitatile mecanice, de
rutina, avnd o aparenta rece, distanta, plictisita . Blake, Cook [3] descriu lipsa de
afectiune a acestor persoane fata de propria familie, care se reflecta n conduita lor
mecanica, inadaptata ambiantei. n acest context relatarile membrilor familiei, ale
prietenilor, ale colegilor de serviciu ajuta la stabilirea diagnosticului si a conduitei
terapeutice.

Persoanele care prezinta TSPT evita situatiile care le reamintesc de evenimentul
traumatic, dezvoltnd chiar o stare de teama puternica fata de aceste situatii deoarece
acestea pot agrava tabloul simptomatologic. Multi veterani de razboi refuza sa accepte
anumite responsabilitati fata de alte persoane, deoarece nu se considera n stare sa le
asigure siguranta si protectia lor. Altii se simt vinovati pentru faptul ca au supravietuit
dezastrului, n timp ce familiile lor sau prietenii au murit.

n studiile sale Symes [17] arata ca depresia constituie o trasatura comuna a TSPT, ca o
consecinta a inabilitatii de rezolvare a emotiilor dureroase, a starii de mnie si suparare
determinate de pierderile si suferintele cauzate de evenimentul traumatic.

Dupa ncetarea actiunii traumelor, comportamentul persoanelor cu TSPT este influentat
n continuare de reactii emotionale dureroase, fara ca ele sa constientizeze acest lucru.

Starea de hiperexcitatie cronica si hipervigilenta produce o modificare a comportamentului
pacientilor care sufera de TSPT, o scadere a capacitatii de concentrare a atentiei voluntare
si de fixare a memoriei si induce insomnii. Adesea, veteranii de razboi actioneaza ntr-un
mod asemanator cu cel prezentat n perioada n care erau amenintati de trauma. Henry
[12] arata ca starea de hipervigilenta ntlnita n TSPT determina o scadere a
perfomantelor profesionale si o interrelationare mai redusa cu familia si prietenii.

Aparitia unei reactii de alarma biologica se exprima prin declansarea unor atacuri de
panica, caracterizate printr-o teama severa asemanatoare celei din timpul razboaielor sau
catastrofelor naturale, prin manifestari neurovegetative de tipul: epigastralgiilor, senzatiei
de sufocare si algiilor cefalice n casca [13].
Repartizarea celor mai semnificative simptome utilizate n evaluarea TSPT arata astfel:
1) prezenta n anamneza a unei situatii traumatizante (93% din experti i-au acordat nota
cea mai mare);
2) ntoarcerea permanenta la trairile legate de circumstantele traumei (78%);
3) visele si cosmarurile pe tema traumei (77%);
4) amintirile obsesive (75%);
5) ntoarcerile la situatia traumatizanta prin asociatii sau asemanarea circumstantelor
(73%);
6) "reactivitatea fiziologica" (mai mult de 66%).

III. Interventia psihoterapeutica in tulburarea posttraumatica de stres

Psihoterapia ajuta pacientii cu TSPT sa identifice si sa stabileasca relatii benefice, cu rol de
suport si siguranta, care au o importanta vitala n procesul de recuperare.
Desi au fost experimentate diverse strategii terapeutice pentru TSPT (terapia
psihodinamica, interventie n criza), terapia cognitiv-comportamentala care pune un
accent deosebit pe metode variate de expunere, a fost cea mai atent studiata si s-a
dovedit a avea rezultatele cele mai promitatoare [2, 7].
Datele obtinute din aceste studii indica faptul ca expunerea intensiva ajuta la reducerea
trasaturilor distinctive ale TSPT (de ex: simptomele intruzive si reactivitatea fiziologica),
precum si a unei mari parti din anxietatea generala care o nsoteste. Totusi, studiile nu
indica faptul ca expunerea ar avea un efect semnificativ asupra simptomelor negative"
ale TSPT (evitarea, retragerea sociala, dificultatile interpersonale, neadaptarea
ocupationala, paralizia emotionala) si nici asupra unor anumite aspecte privind controlul
furiei. Desi expunerea poate diminua teama si hiper-activarea" maladaptativa, ea nu se
adreseaza deficitelor de aptitudini de baza, nu ajuta la restabilirea relatiilor deteriorate si
nici nu mbunatateste controlul furiei. n acest context unii autori au sugerat ca este
necesar un program de tratament comportamental care sa tinteasca ariile disfunctionale
specifice folosind strategii comportamentale si faze de tratament diferite, adresndu-se
simptomelor multiple si complexe asociate cu aceasta tulburare [14]. Astfel, folosirea
expunerii a fost combinata cu antrenarea n managementul anxietatii generale, terapia
cognitiv-comportamentala de grup si antrenarea abilitatilor sociale, obtinndu-se
rezultate benefice pentru tratamentul TSPT.

Un model de tratament cognitiv-comportamental

Un model de tratament cognitiv-comportamental cu multiple componente este adecvat
pentru majoritatea persoanelor cu TSPT. Acest model include un tratament multilateral
destinat diverselor aspecte ale sindromului clinic asociat cu TSPT, cum ar fi reactivitatea
emotionala si fiziologica la anumite situatii sau actiuni care reamintesc trauma,
simptomele intruzive si comportamentul evitant, aptitudinile sociale deteriorate si
modularea emotiilor (controlul furiei). Programul unifica abordarea terapeutica
psihosociala a TSPT cu cea mai empirica sustinere (terapia prin expunere) cu o
componenta de exersare a aptitudinilor sociale si a managementului anxietatii [10].

Componentele principale ale acestui model sunt:

(1) Educatia. Tuturor pacientilor li se furnizeaza date generale despre TSPT cronica
incluznd modalitatile frecvente de manifestare, problemele de diagnostic,
comorbiditatea cu alte tulburari anxioase sau ale Axei I, etiologia si o recapitulare a
strategiilor actuale de tratament. n plus, aceasta etapa este importanta pentru a
garanta ca pacientii dezvolta nu numai o ntelegere realista a prognozei tratamentului, ci
si o expectanta pozitiva n ceea ce priveste eficacitatea tratamentului comportamental.
n ultima instanta, aceasta faza este folosita pentru a educa pacientii cu privire la
tratamentul pe care-l vor primi si la ceea ce se asteapta de la ei referitor la participarea
lor la programul de tratament. Aceasta componenta poate fi eficient realizata n 1-8
sedinte.

(2) Antrenamentul abilitatilor pentru managementul anxietatii. Scopul acesteia este de a
nvata pacientii sa-si controleze anxietatea si nivelurile stresului, inclusiv atacurile de
panica. Un program structurat de exersare a aptitudinilor de management al anxietatii,
administrat ntr-un format de grup, poate fi axat pe un set de simptome anxioase att
specifice, ct si generale pe care victimele traumelor le prezinta adesea. Acesta poate
include controlul anxietatii generalizate, atacurilor de panica si comportamentelor
compulsive. n felul acesta, exersarea aptitudinilor de management al anxietatii poate
servi unor functii multiple si probabil poate fi eficient realizata n 3-10 sedinte.
Programele pentru suplimentarea terapiei prin expunere cu exersarea aptitudinilor de
management al anxietatii au fost cu succes realizate cu alte populatii de victime ale
traumelor [5] si pot sa includa elemente de exersare a relaxarii, a respiratiei si de control
al panicii. nzestrarea pacientilor cu aptitudini de management al anxietatii i ajuta n
primul rnd sa tolereze sedintele de expunere mult mai eficient.

(3) Expunere. S-a aratat ca expunerea se adreseaza eficient trasaturilor unice ale
structurii fricii caracteristice fiecarui individ permitnd o reducere n anxietatea
generala, reactivitatea fiziologica si n simptomele intruzive. n esenta pacientii trebuie
expusi la stimulii ce produc anxietate sau frica (legati de trauma) ntr-o maniera
prelungita pna exista o reducere a fricii sau anxietatii (pna se obtine obisnuinta sau
stingerea) n cursul sedintelor. Contactul repetat cu stimulul ce produce frica grabeste
procesul de obisnuinta si, cu suficiente asocieri, stimulul si pierde abilitatea de a
declansa raspunsul de frica (obisnuinta). n mod caracteristic, majoritatea persoanelor cu
TSPT evita stimulii ce declanseaza teama si acest lucru ajuta la cresterea intensitatii
raspunsului de frica. Asadar scopul expunerii este de a furniza un contact prelungit cu
stimulii ce declanseaza teama cu o durata suficienta ca obisnuinta sa se produca n
cursul sedintelor (o reducere cu 50% n reactivitatea din cursul sedintei). Asocierea
repetata pe durata unui numar de zile este, de asemenea, importanta si va grabi procesul
de obisnuinta. Exista diferite moduri de a ndeplini elementele centrale ale expunerii:
imaginar vs. in vivo; intensiv (flooding") vs. gradat (desensibilizare sistematica). Cu
toate ca majoritatea cercetarilor anterioare privind eficacitatea expunerii au fost realizate
cu expunere intensiva si alte modalitati de administrare este probabil sa fie eficiente, att
timp ct ratiunea pentru expunere este bine nteleasa si procedurile de tratament adera
la un set comun de principii de baza. Motivatia pentru terapia de expunere a fost descrisa
amanuntit de catre Levis [15]. Se considera ca expunerea trebuie administrata ct de
curnd posibil dupa psiho-educatie astfel nct pacientii sa poata percepe o ameliorare
relativ rapida a simptomelor acute ale TSPT, ceea ce sa le permita sa se concentreze pe
dezvoltarea controlului emotional si sa-si mbunatateasca functionarea sociala. Datele
sugereaza ca aceasta componenta poate fi eficient realizata n 4-15 sedinte.

(4) Temele pentru acasa". Componenta temelor pentru acasa" (sau practica
programata") se poate aplica odata ce mai multe sedinte de expunere au fost realizate cu
succes si reprezinta o forma de expunere care nu necesita prezenta terapeutului. Temele
de expunere trebuie planificate cu atentie astfel nct pacientii, desi intens solicitati, sa
poata obtine rezultate multumitoare. Terapeutul nu trebuie sa fie descurajat de opozitia
pacientului de a-si imagina aceste teme pe cont propriu. Cu o planuire atenta si cu o
ncurajare suportiva indivizii trebuie sa fie capabili sa ndeplineasca aceste sarcini.
Temele de expunere, ca si sedintele de expunere, trebuie ndreptate n mod specific
catre modelul individual al fricii al fiecarui pacient, dar, de asemenea, trebuie sa furnizeze
si cea mai cuprinzatoare experienta posibila. Pentru a avea maximum de eficacitate,
pacientul trebuie sa participe la planificarea temelor si la a stabili cnd si unde vor avea
loc. Astfel, nu se poate face o lista concreta a lor deoarece ele trebuie sa fie dezvoltate de
la caz la caz asa cum sunt si scenele individuale de terapie prin expunere. Totusi, exemple
de exercitii potrivite centrate pe temerile traumatizante includ sedinte de auto-expunere
n imaginatie realizate acasa care pot sa serveasca drept pas initial catre activitatile n
vivo, ca de exemplu, vizionarea unor filme, discutarea cu alte victime ale traumelor sau cu
persoanele dragi despre experientele traumatice, etc. Trebuie, de asemenea, imaginate
experiente care cer pacientului sa se angajeze n alte activitati de care se teme si care
pot interfera cu calitatea vietii. Exemplele de activitati potrivite includ evenimentele
sociale (petrecerile, mesele mpreuna cu prietenii), cumparaturile, mersul la filme,
mesele la restaurant, etc.

(5) Antrenamentul abilitatilor sociale. Scopul acestuia este de a forma abilitati absolut
necesare unor interactiuni sociale eficace si care pot antrena sentimentul de satisfactie.
Cu toate ca persoanele victime ale traumelor pot sa difere destul de mult n ceea ce
priveste aptitudinile sociale de baza, la majoritatea lor exista loc pentru perfectionare. Un
program structurat de antrenament n abilitati sociale, administrat n cadrul unui format
de grup, poate fi ndreptat catre categoria de simptome ale TSPT care pare sa reziste
metodelor de expunere, respectiv anxietatea sociala, retragerea sociala si nstrainarea,
furia excesiva si ostilitatea, episoadele explozive, conflictul marital sau familial.
Antrenamentul abilitatilor sociale poate fi deprins eficient n 6-15 sedinte. Antrenamentul
abilitatilor sociale vizeaza instruirea, modelarea, repetitia comportamentala sau jocurile
de rol", feedback-ul si ntarirea. Dupa fiecare sedinta pacientilor li se dau teme pentru
acasa pentru a permite exersarea ulterioara si consolidarea abilitatilor nou dobndite.
Antrenarea abilitatilor sociale include urmatoarele elemente[8,9]:

Constiinta mediului social stabileste nuantele legate de cnd, cum si de ce sa initieze sau
sa ntrerupa interactiunile sociale. Aceasta include mecanismele verbale si non-verbale
ale ntlnirilor sociale de succes, incluznd identificarea unor subiecte de conversatie
adecvate, exercitii specifice destinate sa creasca aptitudinile de atentie si ascultare,
precum si schimbarile de subiect eficace [18].

Stimularea abilitatilor sociale urmareste formarea unor deprinderi de a initia si de a
mentine prieteniile, aptitudini adecvate pentru conversatiile telefonice si comunicarea
asertiva. Aceasta componenta este destinata sa-i ajute pe pacienti sa nvete acele
abilitati care le sunt necesare implicarii n activitati sociale diverse si noi cu scopul de a-
si creste repertoriul social si posibilitatea ca interactiunile sociale sa devina intrinsec mai
multumitoare [18].

Managementul furiei vizeaza controlul furiei si al emotiilor intense. Ar trebui sa fie destinat
reducerii izbucnirilor temperamentale si manifestarii problematice a furiei. n mod
specific, aceasta componenta trebuie sa ajute prin a oferi pacientilor o gama de strategii
pentru a-si exprima furia, a-si rezolva problemele, a-si mbunatati modularea emotionala
si a comunica asertiv cu ceilalti, astfel nct violenta fizica si verbala sa nu continue sa
le perturbe relatiile sociale.

Managementul consecintelor traumei i nvata cum sa-si mbunatateasca comunicarea
cu ceilalti privind trauma, astfel nct sa sporeasca ntelegerea acestora. Pacientii
trebuie nvatati cum sa comunice asertiv cnd nu vor sau nu pot sa discute cu altii
despre anumite subiecte sau evenimente. n plus, ei trebuie, de asemenea, nvatati sa
identifice si sa se opuna modelelor de gndire negativa sau dihotomica (credinta de a nu
se ncrede n toti ceilalti), ceea ce le limiteaza calitatea vietii prin reducerea implicarii
n relatii cu ceilalti. n ultima instanta, acest element trebuie sa includa informatii
despre cum sa evite sa mai fie victime ale traumelor n viitor (sfaturi privind siguranta
personala).

Persoanele care dezvolta simptomele TSPT nu trebuie sa se astepte ca 1-4 luni de terapie
cognitiv-comportamentala intensa sa vindece" toate problemele. Mai curnd tratamentul
trebuie privit ca un mijloc de a ajuta pacientii sa-si stapneasca si sa-si controleze
simptomele. tinnd cont de acestea, este de asteptat ca urmarirea continua pe termen
lung sa fie necesara la majoritatea persoanelor cu TSPT.




Bibliografie

1. American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and statistical manual of mental
disorders, Fourth Ed. Washington, D. C.: American Psychiatric Association.
2. Ballenger, J.C., Davidson, J.R., Lecrubier, Y., Nutt, D.J., Foa, E.B., Kessler, R.C.,
McFarlane, A.C., & Shalev, A.Y. (2000). Consensus statement on posttraumatic stress
disorder from the International Consensus Group on Depression and Anxiety. Journal of
Clinical Psychiatry.
3. Blake D.D., Cook J.D., Keane T.M. (1992) Posttraumatic stress disorder and coping in
veterans who are seeking medical treatment, J Clin. Psychol. 48:695.
4. Davidson J. (1992) Drug therapy in post-traumatic stress disorder, Br. J. Psychiatry.
5. Falsetti, S.A., Resnick, H.W., Davis, J., & Gibbs, N.A. (in press). Treatment of
posttraumatic stress disorder with panic attacks: Combining cognitive processing therapy
with panic control treatment techniques. Group Dynamics.
6. Foa, E.B., & Riggs, D.S. (1995). Posttraumatic Stress Disorder following assault:
Theoretical considerations and empirical findings. Current Directions in Psychological
Science.
7. Foa, E.B., Keane, T.M., & Friedman, M.J. (2000). Guidelines for treatment of PTSD:
Introduction. Journal of Traumatic Stress.
8. Frueh, B.C., Turner, S.M., Beidel, D.C., & Cahill, S.P. (2001). Assessment of social
functioning in combat veterans with PTSD. Aggression and Violent Behavior: A Review
Journal.
9. Frueh, B.C., Turner, S.M., Beidel, D.C., Mirabella, R.F., & Jones, W.J. (1996). Trauma
Management Therapy: A preliminary evaluation of a multicomponent behavioral treatment
for chronic combat-related PTSD. Behaviour Research and Therapy.
10. Frueh, B.C.,Ph. D. (2001). Terapia comportamental-cognitiva n tulburarea cronica
de stres posttraumatic la pacientii din sectorul public, Revista Romna de Psihiatrie.
11. Haber J. et al. (1997) Comprehensive psychiatric nursing, ed 5, St Louis, Mosby.
12. Henry J.P. (1993) Psychological and physiological responses to stress: the right
hemisphere and the hypothalamo-pituitary-adrenal axis, an inquery into problems of
human bonding, Physiol. Behav. Science.
13. Herman J.L. (1992) Trauma and recovery, New York, Basic Books.
14. Keane, T.M. (1995). The role of exposure therapy in the psychological treatment of
PTSD. NCP Clinical Quarterly.
15. Levis, D.J. (1980). Implementing the technique of implosive therapy. In A. Goldstein
& E.B. Foa (Eds.), Handbook of behavioral interventions: A clinical guide. New York:
Wiley.
16. Nica-Udangiu, L. (2002). Managementul diagnostic si terapeutic al tulburarii
posttraumatice de stres si al tulburarii acute de stres, Revista Romna de Psihiatrie, nr.
3-4/2002.
17. Symes L. (1995) Posttraumatic stress disorder: evolving concepts, Arch. Psychiatr.
Nurs.
18. Turner, S.M., Beidel, D.C., Cooley, M.R., Woody, S.R., & Messer, S.C. (1994). A
multicomponent behavioral treatment for social phobia: Social Effectiveness Therapy.
Behaviour Research Therapy.

SCALA IMPACTULUI EVENIMENTELOR (HOROWITZ)
Urmeaza o lista de comentarii pe care oamenii le fac dupa evenimente stresante. Va rog sa verificati
fiecare item, indicnd ct de frecvent aceste comentarii au fost adevarate pentru dumneavoastra n
timpul ultimelor 7 zile. Daca nu au aparut n aceasta perioada, va rog marcati n coloana deloc.
____________________________________________________________________________________
Deloc Rar Deloc Adesea
experientiata experientiata experientiata
0 1 2 3
1. Ma gndeam la evenimentul stresant cnd nu vroiam acest lucru
2. Evitam sa fiu suparat cnd ma gndeam la el sau cnd mi-l aminteam
3. ncercam sa mi-l scot din memorie
4. Aveam probleme cnd trebuia sa dorm
5. Aveam sentimente puternice n legatura cu evenimentul
6. Visam evenimentul
7. ncercam sa stau departe de eveniment
8. Simteam ca nu s-a ntmplat sau ca nu a fost real
9. ncercam sa nu vorbesc despre el
10. Imagini ale evenimentului ma invadau
11. Alte lucruri mi-l aminteau
12. Eram constient ca nca mai am multe sentimente n legatura cu el, dar nu ncercam sa-l rezolv
13. ncercam sa nu ma gndesc la el
14. Orice amintire mi napoia sentimentele legate de eveniment
15. Sentimentele mele erau amortite
NOT:
- componente de intruziune: 1, 4, 5, 6, 10, 11, 14
- componente de evitare: 2, 3, 7, 8, 9, 12, 13, 15
Tulburarea de Stres Posttraumatic i Stresul Acut,
Evaluare Clinic i Terapeutic
Jurnal de psihiatrie
Tulburarea de stres posttraumatic i stresul acut reprezint dou entiti clinice
distincte. Pot fi diferentiate prin: tipologia agentului stresor, simptomatologia
prezentat sau criterii temporale. n cadrul tulburrii de stres posttraumatic se regsesc
simptome din sfera cognitiv, afectiv, comportamental, relaional sau manifestri
neurovegetative. Tratamentul cuprinde deopotriv farmacoterapie i tehnici de
psihoterapie cognitiv-comportamental.
Tulburarea de stres posttraumatic (TSP) i stresul acut (SA) reprezint dou entiti
psihiatrice distincte care se regsesc n sistemele de clasificare moderne ale tulburrilor
psihice.
TSP se ntlnete i sub alte denumiri: ocul post-bombardament, sindromul de
oboseal din timpul rzboaielor, nevroza post-accident, sindromul post-viol
. TSP a fost considerat mult vreme o boal a veteranilor de rzboi care au
participat la btlii grele.
Studii mai recente arat c TSP-ul apare ca o rezultant a impactului unor evenimente
psihostresante variate, care sunt percepute ca o ameninare sau pericol vital. TSP-ul
afecteaz sute de mii de persoane, care au trit evenimente stresante intense, cum ar fi:
violul, abuzul fizic sau sexual din perioada copilriei, rzboaie, accidente, catastrofe
naturale sau torturi de natur politic. Prevalena acestei tulburri psihice se situeaz la
1-3 % din populaie i se regsete att la sexul masculin, ct i la cel feminin.(1) Dei
femeile sunt mai puin expuse la experine traumatice n timpul vieii, ele prezint un
risc crescut de a dezvolta TSP.
Particularitile manifestrii TSP la sexul feminin sunt urmtoarele:
Simptomatologia este mai complex,
Durata bolii este mai mare,
Prognosticul este n multe cazuri nefavorabil i influeneaz n mod negativ indicatorii
calitii vieii,
Rspunsul terapeutic la inhibitorii selectivi ai recaptrii serotoninei este mai bun, se
observ o remisiune a majoritii simptomelor, iar acest tip de tratament poate constitui
o prim linie terapeutic.
Dac facem o comparaie ntre TSP i SA distingem trei factori eseniali care le
difereniaz:
TSP SA
1. Tipologia evenimentelor stresante:
a) experiena individual trit la impactul cu un eveniment stresant care a produs
decesul, ameninarea cu moartea, rnirea grav sau ameninarea integritii fizice
proprii sau a altor persoane da da
b) participare n calitate de martor la traum da da
c) rspunsul individual obiectivat prin reacii emoionale i sentimente de team,
groaz, lipsa de speran. da da
2. Simptomatologia prezentat:
a) retrirea evenimentelor traumatizante n mod persistent i repetat da da
b) conduita de evitare a rememorrii traumei da da
c) simptome fizice care exprim o stare de hipervigilen da da
d) simptome disociative prezente n timpul aciunii evenimentului stresant sau aprute
imediat dup traum nu da
e) disconfort psihologic semnificativ da da
3. Criterii temporale
a) durata simptomelor 4 sptmni 2 zile pn la 4 sptmni
b) relaia temporal dintre debutul simptomelor i trauma psihic n orice perioad
dup aciunea traumei Intervalul de timp se situeaz ntre 2 zile pn la 4
sptmni dup evenimentul stresant
* Tabelul 1. Diagnostic diferenial stress acut (SA)- tulburare de stres posttraumatic
(TSP) ]
Simptomele pe care le ntlnim la debutul tulburrii de stres posttraumatic pot
lsa impresia unui rspuns normal al unei persoane la o experien copleitoare. Dac
ele persist peste 3 luni se stabilete diagnosticul de TSP. n unele cazuri, tulburarea se
developeaz dup o perioad de luni sau ani de zile.
Persoanele care sufer de TSP prezint un episod n momentul n care evenimentul
traumatizant revine ntr-un mod copleitor.
Uneori, acest fenomen se petrece prin trirea unor amintiri puternice care survin brusc
i se nsoesc de emoii dureroase. Alteori, evocrile traumei sunt att de intense nct
persoana are impresia c retriete n mod autentic evenimentul sau revede din nou
scenariul desfurndu-se n faa ochilor. Acest simptom este cunoscut sub denumirea
flashback.
Dei TSP a fost mai mult studiat la adulii care au suferit trauma, ea se ntlnete i n
copilrie dup situaii stresante: pierderea prinilor, abuzul fizic sau sexual, dezastrele
rzboaielor etc.
La copii, observm o retrire a evenimentului sub forma de vise cu comaruri repetate.
Simptomatologia caracteristic TSP se asociaz cu perturbri ale procesului de nvare,
tulburri de concentrare a ateniei i memoriei, stri de anxietate. Retrirea traumei
poate surveni n mod brusc sub forma unui atac emoional dureros, declanat fr nici o
cauz exterioar. Reaciile emoionale pot exprima stri de suprare nsoite de fric,
mnie, crize de plns. Ele se repet periodic n acelai mod ca i revocrile traumei.
n tabloul clinic al TSP ntlnim i un alt grup de simptome denumit fenomenul de
evitare. Persoanele care au suferit trauma prezint o capacitate de modulare a emoiilor
sczut, se simt amorite , mpietrite , evit relaiile emoionale cu familia, colegii
de serviciu i i ndeplinesc ntr-un mod automat activitile cotidiene. n momentul n
care apar simptomele retririi sau reexperimentrii evenimentului stresant, individul
i consum energia pentru reprimarea fluxului emoional i este incapabil s rspund
n mod adecvat cerinelor din mediul nconjurtor.Iniial, persoana resimte o diminuare
a capacitii de exprimare a emoiilor fa de persoane apropiate; apoi, dac evitarea se
prelungete, devine plictisit, distant, preocupat.
Todd Kashdan i Jon D. Elhai (2) au studiat relaia dintre anhedonie i grupul de
simptome ntlnite n TPS i rolul ei n dezvoltarea ulterioar a comorbiditii
psihiatrice. Autorii au evideniat faptul c anhedonia este corelat strns cu tocirea i
anestezia emoional i mai puin cu alte simptome ale TSP-ului. n cazurile n care
ntlnim scoruri ridicate ale anhedoniei la inventarul de depresie Beck ne putem gndi
la o comorbiditate de tipul depresiei majore, tulburrii anxioase i mai rar, la tulburri
psihotice.
Indivizii care sufer de TSP vor evita situaiile care le reamintesc evenimentele
traumatizante, deoarece acestea pot agrava simptomele.
Blake D. D., Cook J.D. (3) ofer exemplul unor persoane care au supravieuit ntr-un
lagr pentru prizonierii de rzboi i care pot s reacioneze ntr-un mod paradoxal
supradimensionat atunci cnd observ indivizi mbrcai n uniform. Treptat ele
dezvolt o stare de team puternic, sunt nspimntate n situaii asemntoare, iar
conduita de a le evita n mod repetat le deterioreaz activitatea. Muli veterani de razboi
refuz s-i asume anumite responsabiliti fa de rude sau prieteni, motivnd c nu au
fost n stare s-i salveze colegii n timpul btliei.
Un alt exemplu l ntlnim la supravieuitorii unor dezastre naturale care se consider
vinovate pentru c nu i-au putut ajuta rudele, care au decedat. Ei pot dezvolta
sentimente de culpabilitate, nedemnitate care accentueaz depresia.
n studiile sale Symes L. (4) arat c depresia constituie o trstur comun a TSP, fiind
expresia incapacitii de a-i controla i rezolva emoiile dureroase, puternice, strile de
mnie, furia i suferinele provocate de evenimentul traumatic. Starea persitent de
hiperexcitaie cronic i hipervigilena produce o modificare a comportamentului
pacienilor care sufer de TSP, o scdere a capacitii de concentrare i a ateniei
voluntare i fixare a memoriei, insomnii. Astfel, Herman J.L. (5) observ c veteranii de
rzboi acioneaz la stimuli inofensivi (zgomotul tobei unei maini ) ntr-un mod
asemntor comportamentului de rzboi, adic se arunc la pmnt pentru a se
adposti. Persistena reaciei de alarm biologic se exprim prin declanarea unor
atacuri de anxietate paroxistic, asemntoare reaciei de spaim din timpul rzboaielor
sau catastrofelor naturale, prin manifestri neurovegetative de tipul epigastralgiilor,
senzaiei de sufocare sau algiilor cefalice n casc .
Henry J. P. (6) evideniaz faptul c starea de hipervigilen prelungit determin o
scdere a performanelor profesionale i o reducere a capacitii de relaionare cu
familia i prietenii.
Haber J. i colaboratorii (7) au remarcat n tabloul clinic al TSP i SA existena ntr-o
proporie variat a mai multe seturi de simptome din sfera cognitiv, afectiv, somatic
(fiziologic), comportamental i relaional.
Dintre simptomele cognitive evideniem urmtoarele:
perturbri ale ateniei voluntare i memoriei de fixare
reevocri intense i repetate ale experienei traumatice
prezena tulburrilor de senzorialitate (iluzii, halucinaii)
simptome disociative: incapacitatea de a-i aminti aspecte eseniale ale
traumei (amnezie psihogen )
vise terifiante care se repet, comaruri
sentimente de vinovie, culpabilitate.
testarea realitii este modificat, distorsionat
evitarea gndurilor care i pot reaminti trauma
apariia unei vunerabiliti care i modific percepia i interpretarea unor situaii
inofensive, pe care le consider o ameninare, un pericol vital.
soluionarea unor probleme de via se asociaz cu episoade de anxietate puternice i
reacii de furie
afectarea viitorului n ceea ce privete profesia, orientarea profesional, cstoria.
n sfera afectiv putem regsi urmtoarele simptome:
reducerea gamei reaciilor emoionale
disconfort intens aprut la confruntarea cu evenimente care se aseamn sau
simbolizeaz experiena traumatic
anestezie emoional sau tocire afectiv exprimate prin diminuarea capacitii de
rspuns afectiv.
dispoziie depresiv, tristee marcat
sentimente de vinovie, nedemnitate, culpabilitate
stri de anxietate paroxistic
labilitate emoional, crize de plns
incapacitatea de a se relaxa i de a tri bucuria unor activiti plcute
iritabilitate , irascibilitate, izbucniri de furie, mnie.
Manifestri neurovegetative, cum ar fi:
dificulti la instalarea sau meninerea somnului
rspunsuri fiziologice exagerate declanate n prezena unor stimuli care reproduc
amintiri, emoii, triri asociate cu trauma.
stare de alarm fiziologic, hipervigilen
modificarea parametrilor vitali prin creterea frecvenei cardiace i a tensiunii arteriale.
n sfera comportamental ntlnim o gam de simptome variate, ca de exemplu:
evitarea repetat a situaiilor care determin reevocarea evenimentului traumatizant.
stri de nelinite sau agitaie psihomotorie
scderea elanului vital i a interesului pentru anumite activiti importante pe care le
amn sau le evit.
cltorii neateptate i imprevizibile, nemotivate i asumarea unei alte identiti,
simptom denumit fuga psihogen.
dificulti majore n derularea activitilor cotidiene
crize de impulsivitate, prsirea sau schimbarea brusc a locuinei, absene nemotivate
la serviciu sau coal, modificare intempestiv a stilului de via.
utilizarea n exces timp ndelungat a medicaiei antialgice sau anxiolitice n scopul
combaterii disconfortului emoional
izbucniri agresive, autovtmare corporal, abuz de substane psihoactive.
n sfera relaional se nregistreaz o serie de simptome:
Reducerea marcat a capacitii de trire i exprimare a emoiilor i sentimentelor
Deteriorarea relaiilor maritale sau parentale
Tendina la izolare, detaare evident fa de persoanele apropiate, nstrinare
Capacitate de relaionare sczut ntr-un mod semnificativ datorate lipsei de ncredere,
anxietii, sau experienelor anterioare de trdare.
Stresul acut se difereniaz de TPS prin mai multe aspecte cum ar fi: perioada de apariie
a simptomelor este scurt, n tabloul clinic se regsesc cel puin trei simptome care
exprim disocierea, scdere important a nivelului de funcionare ( 8) i deteriorarea
abilitilor de coping.
Din grupul simptomelor disociative amintim urmtoarele:
Capacitate redus de percepere i contientizare a situaiei a fi stupefiat, perplex
Imposibilitatea de evocare a unor aspecte importante ale traumei.
Fenomene de depersonalizare, derealizare
Amnezie disociativ
Senzaie de detaare fa de ambian, reducerea reactivitii emotionale.
Debutul tririi disociative se produce n timpul experienei traumatice sau imediat dup
ncetarea aciunii evenimentului.
Durata simptomelor descrise variaz ntre 2 zile pn la 30 zile.
n tratamentul TSP i SA psihiatrii i ali profesioniti din domeniul sntii mentale
dispun de strategii terapeutice eficiente de tip psihofarmacologic i /sau psihoterapic
care i-au demonstrat eficiena. Shelby et al. (9) au artat c ansele de recuperare sunt
mult mai mari atunci cnd tratamentul se aplic ct mai aproape de momentul
declanrii tulburrii psihice.
Efectele terapiei constau n restabilirea stigmei i imaginii de sine, a controlului asupra
situaiei i n diminuarea impactului evenimentelor traumatice asupra funcionrii i
calitii vieii persoanei. Un studiu efectuat de Davidson J et al. (10) la 46 de pacieni
diagnosticai cu TSP pe o perioad de 28 sptmni a constatat eficiena sertralinei ntr-
o posologie de 50 pn la 200 mg/zi. Medicamentul produce o remisiune a simptomelor
principale, cum ar fi: evitarea, reexperimentarea traumei, hipervigilena i are un rol n
prevenirea recderilor.
Mai multe studii clinice efectuate la pacienii cu TSP au comparat efectele terapeutice
ale inhibitorilor selectivi ai recaptrii serotoninei (SSRI) cu antidepresivele cu aciune
dual, de tipul venlafaxinei.(11)
Davidson evideniaz ntr-un alt trial benficiile terapiei cu venlafaxin ER, administrate
n doze flexibile, care au variat ntre 37.5-300 mg/zi timp de 24 sptmni. Venlafaxina a
produs o ameliorare a seturilor de simptome menionate cu excepia hipervigilenei,
hiperexcitabilitii SNV i o mbuntire a calitii vieii. S-a emis ipoteza c
medicamentul poate s poteneze efectele noradrenergice i s accentueze starea de
excitaie a sistemului nervos.
n tratamentul farmacologic al TSP i SA se folosesc stabilizatori de dispoziie de tipul
srurilor acidului valproic (depakine) n cazurile unde exist un rspuns terapeutic
parial sau nesatisfctor.
Insomniile i alte simptome neurovegetative datorate hiperexcitaiei exacerbeaz
preocuprile i anxietatea fa de evenimentul traumatizant i pot interfera cu procesul
recuperrii.
Herman J.L (12) arat c folosirea benzodiazepinelor (clonazepam, alprazolam ) pe
termen scurt i antidepresivele menionate ajut la dispariia insomniilor i
mbuntete calitatea vieii pacienilor.
Multe persoane care au trit evenimente traumatizante n trecut sufer din cauza
simptomelor aprute, dezvolt comportamente particulare, nu pot s-i exprime strile
de anxietate, sau s-i controleze crizele de irascibilitate, reaciile de mnie sau nu au
capacitatea de a-i povesti visele i comarurile lor.
Davidson J. subliniaz faptul c relaia terapeutic bazat pe ncredere i respect este
esenial n restabilirea sentimentului de siguran i control.
n timpul edinelor de psihoterapie pacienii au posibilitatea de a discuta evenimentele
petrecute, de a stabili corelaii ntre traumele suferite n trecut i simptomele aprute
mai trziu.
Psihoterapia ajut persoanele diagnosticate cu TSP s identifice i s dezvolte relaii
benefice cu rol de suport i sigurana, s-i ntreasc controlul i s se mobilizeze
pentru ndeplinirea sarcinilor cotidiene. Modul de rezolvare al conflictelor i
problemelor imporatante de via al indivizilor cu TSP este necorespunztor,
inadaptabil i se bazeaz pe reducerea capacitii de a tri i modula afectele sau pe
reacii de furie i agresiune. Prietenii i familia trebuie s constituie un suport afectiv, s
ofere spaiul i timpul necesar pentru verbalizarea evenimentelor petrecute, pentru
exprimarea sentimentelor de culpabilitate, vinovie i pentru calmarea izbucnirilor de
furie. Glynn et al.(13) arat c persoanele apropiate i cei din anturajul bolnavilor cu
TSP i pot ncuraja i determina s-i contientizeze rolul n procesul de recuperare i
redobndire a echilibrului i controlului vieii.