C L I N I C A L A I N M A C U L A D A J A E N

Retracci ones articulares por cicatrices

de partes bl andas o dermgeraas
M. Larrotcha Torres
Las heri das de partes bl andas
que asi entan sobre las superfi ci es
arti cul ares de fl exi n, y al gunas
de las que lo hacen sobre las de
extensin, dej an como secuel a obli-
gada en un el evado tanto por cien-
to de casos ci catri ces de retracci n,
que i mpl i can i ncapaci dades, limi-
taci ones funci onal es y al teraci ones
estticas ms o menos graves se-
gn el grado de las mi smas.
Cuando di chas heri das van acom-
paadas de prdi das de substanci a,
pri nci pal mente piel, el ri esgo de
que se produzcan i mportantes re-
tracciones, que fijen o i nmovi l i cen
parci al o total mente segmentos ar-
ti cul ares, es mucho mayor si la su-
perficie cruenta no f ue recubi erta
precozmente con el revesti mi ento
cutneo que puede proporci onar
cual qui er procedi mi ento o tcni ca
de Ciruga Pl sti ca. La desapari -
cin de pl anos bl andos profundos,
cel ul ar subcutneo, aponeurosi s y
msculos, no producen retracci o-
nes si existe el adecuado cubri -
mi ento de piel, aunque inicialmen-
te pueda quedar una deformi dad
esttica de depresi n o hueco que
con el transcurso del ti empo se re-
l l enar hasta ni vel de los pl anos
vecinos por la tendenci a natural
al redondeami ento o redondez de
las partes bl andas.
La mayor a de estas heri das, sim-
ples o con prdi das de pl anos blan-
dos, se deben a acci dentes de tra-
baj o por i nstrumentos cortantes u
obtusos, mqui nas o pol eas, que con
tanta frecuenci a producen arranca-
mi entos en scalp; acci dentes de
trfico; acciones bl i cas; quemadu-
ras; operaci ones qui rrgi cas com-
plicadas o mal pl aneadas; l esi ones
casuales, etc., cada da ms fre-
cuentes en nuestra mecani zada e
i ndustri al i zada civilizacin.
Las localizaciones ms frecuen-
tes son los dedos, pal ma y dorso
de las manos en los acci dentes de
trabaj o, ya que la mano, ej ecutora
en forma y realizacin de l as i deas
y concepci ones de la i ntel i genci a.
2270 M. LAEROTCHA TORRES
es base del progreso y tcni ca hu-
manos. Les si guen en orden de fre-
cuenci a las localizaciones en codos,
axilas, rodillas, cuello, garganta
del pi e e i ngui no-crural es. Este l-
ti mo grupo ci tado puede estar oca-
sionado por cual qui era de las cau-
sas etiolgicas ya menci onadas, pe-
ro son sumamente frecuentes en
las secuel as de quemaduras.
La i mportanci a que pueden te-
ner las secuel as de estas heri das es
enorme, l l egando a veces a situa-
ciones que es i mposi bl e compren-
der y expl i car cmo se establecie-
ron. Un caso extremo de ellas, n-
dice de hasta dnde se puede lle-
gar, f ue ya publ i cado por nosotros
y nos vamos a permi ti r recordarl o
brevemente: Se trataba de varn
que a los trece meses sufri gra-
ves quemaduras en mi embro supe-
ri or derecho por cada sobre fue-
go. Cuando nosotros le vi mos por
pri mera vez contaba diez aos de
edad y la situacin era la siguien-
te: El antebrazo derecho aparec a
en fl exi n de 90 sobre el brazo,
manteni da por una ancha bri da de
cicatriz retrcti l que los une en su
terci o superi or e i nferi or respec-
ti vamente borrando prcti camen-
te el ngul o del codo. La mano se
encuentra en fl exi n dorsal mxi-
ma y pronaci n, adheri da, o mej or
dicho, engl obada su cara dorsal a
la cara anteri or del antebrazo. El
qui nto dedo ha desapareci do casi
total mente; el pul gar y el ndi ce
estn fusi onados en toda la exten-
sin de sus caras dorsal es, conser-
vando slo la pequea fl exi n y ex-
tensi n de sus fal anges di stal es
que les permi ten las adherenci as
ci catri ci al es. Los dedos medi o y
anul ar estn slo adheri dos por la
cara dorsal de la pri mera fal ange,
permaneci endo l i bres y con buena
fl exi n y extensi n las segunda y
tercera fal anges. Atrofi a l i gera de
los mscul os del antebrazo: los de
la mano, pal ma, se conservan bi en.
En una radi ograf a se apreci a: en
codo, l uxaci n anteri or del radi o;
i nversi n dorsal de la mueca con
detorsi n de los huesos del carpo.
(Fotograf as nmeros 1 y 2).
Secuel as como la anteri ormente
citada pueden y deben ser evita-
das. Para ello es sufi ci ente cubri r
precozmente todas l as superfi ci es
cruentas con pi el y fijar los seg-
mentos arti cul ares en extensi n e
i mpedi r que abandone el Centro
donde es atendi do hasta su total cu-
raci n. Con ello se habr hecho el
tratami ento correcto y la mej or
profi l axi s de las secuel as postura-
I es.
La conducta a segui r, adems
de la general de todos los heri dos,
vendr determi nada por las carac-
ter sti cas de las l esi ones y por l as
ci rcunstanci as que tratamos de es-
quemati zar en los si gui entes gru-
pos:
1.Heridas sin prdidas de
substancia. Li mpi eza cui dadosa, con
o sin Fri edri ch lo ms econmi co
posible; aproxi maci n y sutura cui-
dadosa de todos los pl anos, evitan-
Caso nm. 1.Brazo, antebrazo y mano derecha.
Graves y excepcionales secuel as de quemaduras bajo el cuido
e ignorancia familiar, que real mente es difcil comprender
cmo han llegado a producirse.
Caso nm. 2.
Herida traumtica por arrancamiento de partes blandas, ocasio-
nada por una mquina rotativa de prensa. Reimplantado el
colgajo de piel se necros. La cicatrizacin secundaria dej esta
retraccin palmar. Extirpacin de la cicatriz e injerto de piel
de tres cuartas de espesor.
Caso nm. 3.
Extensa cicatriz retrctil de palma de mano izquierda,
consecutiva a la curacin de herida producida por es-
cape de sierra elctrica de carpintera. El pulgar,
fundamental para el movimiento de pinza de la mano,
queda jado por la cicatriz en aproximacin muy
acentuada. Z-pastias e injerto de piel total.
RETRACCIONES ARTICULARES POR CICATRICES. 2271
do la ms pequea tensi n, pri n-
ci pal mente en la piel, para lo que
se despegarn los bordes; fijacin
de los segmentos arti cul ares en ex-
tensi n. Normal mente, en este ti-
po de heri das nunca exi sten secue-
las, salvo compl i caci ones de ne-
crosi s o procesos de supuraci n
que supongan prdi das de partes
bl andas que nos lleven a la situa-
cin que estudi amos en el grupo
si gui ente. Lo que s puede suce-
der, ms frecuentemente en super-
ficies de fl exi n, es que la cicatriz
sea hi pertrfi ca y fibrosa, sin lle-
gar a ser queloidea, y que en su
retracci n posteri or y temporal li-
mi te algo los movi mi entos durante
un corto per odo.
2.Heri das con prdidas de
substancias, principalmente piel.
En este ti po de lesiones podemos
establ ecer dos subgrupos:
a) Si la prdida de piel es pe-
quea o reducida y el despegami en-
to ampl i o de los bordes permi te la
sutura di recta y sin tensi n algu-
na, como en el grupo 1.
b) La prdida de piel es me-
diana o grande y no permi te en
ni ngn caso la sutura di recta, ya
que ello supone tensi n o modifi-
cacin del ngul o arti cul ar para
evi tarl a. Dentro de este mi s m o
apartado deben ser consi deradas
las heri das contusas por compre-
sin, atri ci n o apl astami ento de
partes bl andas sin prdi da de las
mi smas, pero que, por su evi dente
y mani fi esta mal a circulacin y vi-
tal i dad de la piel, hacen dudosa o
i mposi bl e su recuperaci n. Si exis-
te la menor posibilidad de recupe-
raci n, la piel ser cui dadosamen-
te rei mpl antada y suturada, po-
ni endo en j uego todos los trata-
mi entos que aumenten su i rri ga-
cin y esperar la evolucin. En ca-
sos en los que se vea cl aramente,
de forma ci erta y segura, que la
necrosi s de la piel se produci r, es
preferi bl e su exti rpaci n i nmedi a-
ta hasta l l egar a zonas de buena
vitalidad, conv rti ndol as en heri-
das con prdi das de substanci a.
Es en este subgrupo donde en-
cuentran una preci sa y preci osa in-
dicacin los procedi mi entos de Ci-
rug a Pl sti ca para cubri r las su-
perfi ci es cruentas, evi tando la ci-
catrizacin por segunda i ntenci n,
la fibrosis y las consi gui entes y ca-
si si empre obl i gadas secuel as de
retracci n de los segmentos articu-
l ares que aparecen an con fija-
cin adecuada de los mi smos y cu-
ras cui dadosas. Y a es conocido que
en Ci rug a Plstica se consi dera
axi omti co que la mej or cura de
una heri da con prdi da de substan-
cia es su revesti mi ento con piel o
vendaj e biolgico. Existe obliga-
cin i nsosl ayabl e de poner en prc-
tica d i c h o s procedi mi entos tan
pronto como lo permi tan las cir-
cunstanci as general es del paci ente
y las locales de la heri da. Lo i deal
es poder real i zar la operaci n en
el mi smo momento de la pri mera
cura o de su llegada a un Centro
especializado.
2272 M. LARROTCHA TORRES
Los procedi mi entos pl sti cos y
tcni cas empl eados habr que se-
l ecci onarl os y el egi rl os segn las
caracter sti cas de las lesiones.
Si empre que sea facti bl e empl eare-
mos colgajos locales o contiguos de
la vecindad del defecto, por desli-
zami ento, rotaci n, transposi ci n,
etc., que nos proporci onarn piel
de i dnti cas o muy pareci das ca-
racter sti cas anatmi cas y funci o-
nal es a la ori gi nal . Los colgajos a
distancia, por trasl aci n di recta o
emi grantes en etapas, bi en tubul a-
res u otras vari edades, pueden ser
ti l es en al gunos casos por propor-
ci onar buen al mohadi l l ado subcu-
tneo que resi ste presi ones y ro-
ces; pero requi eren ms ti empos
operatori os, inmovilizacin en de-
termi nadas posiciones, dan mucho
grosor, no ti enen sensi bi l i dad tc-
til, trmi ca y dol orosa o tarda mu-
cho en aparecer. Ello supone un
grave i nconveni ente, pri nci pal men-
te en las manos, donde todo es sen-
sibilidad, delicadeza y finura de
ml ti pl es movi mi entos coordi na-
dos para su funci n creadora. Es-
tas ci rcunstanci as hacen que su uso
sea actual mente muy restri ngi do,
ya que contamos con otros proce-
di mi entos que los reempl azan con
notori a ventaj a.
De no ser posi bl e los col gaj os
locales, nuestras preferenci as de-
ben ir di ri gi das a los injertos, eli-
gi endo el tipo o vari edad que ms
garant a de toma y funci n nos
ofrezca. Si la heri da es limpia, no
contami nada, sin anfractuosi dades
y con buena vascul ari zaci n, dare-
mos preferenci a a los injertos de
piel total, sel ecci onando como zo-
nas dadoras aquel l as que anatmi -
ca y funci onal mente sean ms si-
mi l ares a la piel perdi da. En el su-
puesto de que la superfi ci e cruen-
ta est sucia, contami nada, que ha-
yan transcurri do desde el acciden-
te ms de doce horas como mxi-
mo, que sea anfractuosa y mal irri-
gada, optaremos por los injertos
de tres cuartos o mitad de espesor
de la piel, cjue si bi en suf ren ellos
mi smos una retracci n ms o me-
nos marcada y temporal , y en su-
perfi ci es de presi n, carga y roce
no son tan resi stentes como l a piel
total, poseen muchas mayores y
mej ores probabi l i dades de pren-
der, an en condi ci ones francamen-
te desfavorabl es como las seal a-
das.
En casos especi al es ser necesa-
ri a y ti l la asociacin de colgajos
locales y de injertos, como es el
del recubri mi ento de las mi smas
superfi ci es arti cul ares denudadas
con col gaj os de rotaci n o trans-
posicin de la veci ndad, y de l as
partes o zonas cruentas ya f uera
del j uego de fl exi n o extensi n
con i nj ertos de piel.
Todos estos procedi mi entos pue-
den ser provisionales o definitivos,
ya que a veces el ti po de pi el em-
pl eada urgentemente para cubri r
la heri da y evi tar la cicatrizacin
por segunda i ntenci n, y la con-
si gui ente bri da fibrosa de retrac-
cin, no es el ms adecuado para
Caso nm. 4
Grave retraccin digito-palmar, secuela de que-
maduras de segundo y tercer grado ocurridas
a los 2 aos de edad. A los 7 aos de edad f ue
operado con un colgajo abdominal, que, aunque
prendi, no restaur la funci n por no haber
conseguido la extensi n total y por su excesivo
grosor. La mano era compl etamente intil.
Z-plastias e injertos de piel de tres
cuartos de espesor.
Caso nm. 5.
Bridas de retraccin que impiden la extensin del
antebrazo y su rotacin, consecutivas a quemaduras
sufridas a l os tres aos de edad.
Se realizaron Z-plastias slo en la brida de retraccin
de fl exura de codo. La extensin y rotacin es
completa en 100 %.
Caso nm. 6.
Retraccin del mun de la pierna, consecutiva a grandes quemaduras
que impeda el uso de una pierna artificial. Injerto de piel total
" I
Caso nm. 7
Retraccin y adherencia de! pulgar
consecutiva a herida por sierra me-
cnica. Z-plastias e injerto de piel
total.
RETRACCIONES ARTICULARES POR CICATRICES. 2273
la funci n que ti ene que desarro-
l l ar, necesi tando posteri ormente
ser cambi ada por otra. En muchos
casos procedi mi entos que nosotros
pl aneamos como provi si onal es de-
muestran en el transcurso del ti em-
po ser buenos y efi ci entes en todos
senti dos, no preci sando susti tuci n
ul teri or. Por el contrari o, al gunos
que consi deramos en su pl ani fi ca-
cin como defi ni ti vos resul tan ser
mal os o defectuosos y ti enen que
ser retocados o reti rados parci al o
total mente.
3.Ret racci ones ya estableci-
das. Son si empre, o casi si empre,
mucho ms f recuentes en fl exi n
que en hi perextensi n, ya que la
posi ci n de rel aj ami ento normal
es en l i gera fl exi n, que as hace la
profi l axi s postural de las que re-
caen en l as superfi ci es de exten-
sin. En un el evado tanto por ci en-
to de casos las retracci ones estn
ya establ eci das con l i mi taci ones o
i ncapaci dades funci onal es, que en
al gunas datan de muchos aos. Por
desgraci a, stos son los casos ms
numerosos que reci be el ci ruj ano
pl sti co, si endo raro que l l eguen a
l en los pri meros momentos o d as
del acci dente, perdi endo l a opor-
tuni dad de real i zar el tratami ento
correcto, senci l l o y muchas veces
defi ni ti vo, que dar a capaci dad f un-
ci onal total y al mi smo ti empo se-
r a la mej or profi l axi s de secuel as
que requeri rn i ntervenci ones pos-
teri ores en las que la recuperaci n
puede estar comprometi da.
En este grupo, como es fci l
comprender, las di fi cul tades de tra-
tami ento son mayores, pues ade-
ms del probl ema de pl anos bl an-
dos superfi ci al es, ci catri ces retrc-
ti l es de piel, fibrosis subyacente y
adherenci as, pueden exi sti r reduc-
ci ones de los movi mi entos por al-
teraci ones de las superfi ci es arti -
cul ares, cpsul as, l i gamentos, acor-
tami entos o retracci ones de ms-
cul os y tendones, que hacen su-
mamente di f ci l o i mposi bl e la am-
pl i tud normal del j uego de l as ar-
ti cul aci ones.
El tratami ento de estas retrac-
ci ones arti cul ares ya establ eci das
debe real i zarse lo antes posi bl e, a
fin de evi tar la fijacin arti cul ar y
el acortami ento de mscul os y ten-
dones. Si la pi el de la ci catri z es
buena, real i zaremos Z-pl ast i as, que
en las retracci ones pequeas hacen
desaparecer l as l neas de tensi n
y son sufi ci entes para consegui r el
revesti mi ento cutneo que requi e-
re la extensi n total . Cuando las
retracci ones son medi anas o acen-
tuadas, las Z-pl asti as hacen desapa-
recer tambi n l as bri das de ten-
sin, pero no proporci onan l a pi el
necesari a y hay que recurri r a su
asociacin con injertos de piel to-
tal, de tres cuartos o mitad de es-
pesor. En el caso de que la pi el
de la ci catri z sea hi pertrfi ca, fi-
brosa y con mal a vi tal i dad, los col-
gaj os de las Z-pl asti as pueden ne-
crosarse, si endo pref eri bl e su ex-
ti rpaci n total y cubri r con colga-
jos locales o contiguos, o con in-
jertos de piel total o de tres cuar-
2274 M. LARROTCIIA TOREES
tos o mitad de espesor. El empl eo
de colgajos a distancia puede ser
buen procedi mi ento en determi na-
dos casos, pero los i nconveni entes
que ya anal i zamos anteri ormente
hacen cada vez ms reduci do su
uso.
Elegido uno u otro proceder,
si empre ser necesari o exti rpar
cui dadosamente el tej i do fibroso
subyacente a la cicatriz cutnea,
para cerci orarnos de lo cual la me-
j or gua es la pal paci n digital del
ci ruj ano. A conti nuaci n llevare-
mos los segmentos arti cul ares has-
ta su extensi n total, forzando la
arti cul aci n con nuestras manos
bi en apoyadas con una gasa para
que los guantes no resbal en, ej er-
ci endo presi n suave, sosteni da y
progresi vamente control ada para
evi tar posibles l uxaci ones. De esta
forma es frecuente, cuando la re-
tracci n es acentuada y anti gua,
perci bi r un l i gero rui do de desga-
rro de tej i dos, restos fibrosos que
no hab an sido previ amente exti r-
pados en su total i dad, hasta conse-
gui r la extensi n total . En al gunos
casos de grandes retracci ones y
muy anti guas slo obtenemos, an
redobl ados nuestros i ntentos, una
extensi n parci al que puede me-
j orar la funci n y posi bi l i dades de
trabaj o.
Termi nada la operaci n, es ne-
cesari o mantener los segmentos ar-
ti cul ares en la mxi ma extensi n
consegui da o posicin funci onal ,
bi en con enyesados, frul as o ven-
daj es adecuados, durante doce o
qui nce das o hasta que la cura-
cin sea total si hubo al guna pe-
quea prdi da de piel en los colga-
j os o i nj ertos. I nmedi atamente de-
ben i ni ci arse los ej erci ci os de reha-
bilitacin con movi mi entos pasi vos
y activos de fl exi n y extensi n, ba-
os de agua o parafi na cal i entes,
masaj es, etc., con los que en poco
ti empo puede consegui rse mucho
si el enf ermo es i ntel i gente y cola-
bora.
Si gui endo estas i deas expuestas
aqu, pueden consegui rse buenos
resul tados en la profilaxis y trata-
mi ento de las retracci ones articu-
l ares por ci catri ces de partes blan-
das o dermgenas, que tantas limi-
taci ones e i ncapaci dades producen.
El ser consecuenci a muy numero-
sa de acci dentes de trabaj o y tra-
tarse de personas j venes o en ple-
na madurez profesi onal , tcni cos
especi al i zados muchos de ellos, ha-
ce i mportante su recuperaci n to-
tal evi tando la carga que supone
para la econom a, seguros de acci-
dentes, invalidez, etc.
Bi bl i ograf a a disposicin de
qui en la solicite. Clnica La I nma-
cul ada. J AEN". Departamento Ci-
rug a pl sti ca.