ABORDAREA PACIENTULUI INTOXICAT I TOXIDROAMELE

Cile aeriene, ventilaia, oxigenarea

Coloana vertebral cervical stabil?
Verific semnele vitale
Monitorizare cardiac, ECG pe 12 canale
Linie IV, verific glicemia, recoltare de probe pentru analize
Consider corectarea diselectrolitemiilor i coma cocktail, medicaia antiaritmic,
anticonvulsivant, sedativ dup necesiti

Examenul fizic rapid
Semnele vitale
Tegumentul umed?/uscat?
Pupilele - dilatate? mici?
Inima i plmnii
Murmur intestinal
Retenie urinar? Incontinen?
Neurologic treaz? agitat? comatos?
Toxidroame
Toxidrom identificabil?
- Dac da, trateaz-l!
Anamneza
Antecedente patologice, medicaie
Social fumat, alcool, droguri?
Pasiuni (hobby)?
Expuneri ocupaionale?
La ce droguri sau medicamente are acces pacientul la domiciliu?
Verific buzunarele, genile, brri cu informaii medicale n caz de urgen, membrii familiei
Reevalueaz pacientul
Repet examenul fizic
Laborator hemogram, electrolii, uree/creatinin, gaze arteriale, toxine specifice ex.
aspirin, carboxihemoglobin
Decontaminarea gastrointestinal
Golirea stomacului: ipecac, spltur gastric
Prevenirea absorbiei: crbune activat, catharsis (sorbitol), irigare intestinal total
Stimularea eliminrii: multiple doze de crbune activat, alcalinizare, dializ
Sindromul Toxic:
Ansamblu de semne i simptome determinate de toxine particulare.
Simpatomimetic
Anticolinergic
Colinergic
Opioide
Sedative-hipnotice
Sevrajul
Simpatomimetice
Lupt sau fugi
Activarea i receptorilor
Unde se afl aceti receptori?
Midriaz
Diaforez
Tahicardie
Hipertensiune
Murmur intestinal normal sau accentuat
Agitaie
Hipertermie
Cocaina
Amfetaminele
Efedrina
Albuterolul
Tratament
Rcire
Benzodiazepine
Cum tratm HTA?
Nu se administreaza -blocante
acest lucru putand determina predominanta
efectului (ex. vasoconstrictie)
Anticolinergic
Tahicardie i hipertensiune
Hipertermie
Midriaz
Murmur intestinal diminuat
Retenie urinar
Halucinaii
Tratament
Benzodiazepine pentru sedare
Fizostigmin pentru revenirea strii de contien
Protecie anticonvulsivant
Cateter Foley
Colinergic
Salivaie
Lacrimaie
Emisie de urin
Diaree
Vrsturi
Bradicardie
Bronhoree
Bronhospasm
Tratament
Suport vital, monitorizarea secreiilor
Atropin
Pralidoxima
Compui organofosforici
Ageni neurotoxici
Opioid
Mioz
Depresie respiratorie
Bradicardie
Hipotensiune
Letargie
Tratament
Suport vital
Naloxon
Antagonist competitiv pe receptorii opioidelor
Se administreaz doze mici pentru a preveni sevrajul
Scopul este acela de a mbunti respiraia
Sedative-hipnotice
Com cu semne vitale normale
Tratament
Suport vital
Sevrajul
Sevrajul la opioide
Greuri, vrsturi, diaree
Diaforez, piloerecie
Sevrajul la sedative-hipnotice
Greuri, vrsturi, diaree
Instabilitate autonom, convulsii
Halucinaii, delir, tremor
Cocaina
mpiedic recaptarea NE
Complicaii ale consumului de cocain:
IMA
Ischemie mezenteric
AVC
Hemoragie subarahnoidian

Alcooli toxici
Hidrocarburi cu grup hidroxil (-OH)
Termenul devine diol sau glicol dac sunt dou grupuri hidroxil
Metabolizai de enzimele hepatice
Alcool dehidrogenaza (ADH) convertete la aldehid
Aldehid dehidrogenaza (ALDH) convertete la acid
Produce stare de ebrietate
Crete odat cu numrul de atomi de carbon
Ce sunt alcoolii toxici ?
Metanol
Lichid pentru splat geamuri, cur i dilueaz vopsele, spirtiere
Etilen glicol i dietilen glicol
Lichid de rcire, antigel, lichid de frn, cosmetice
Izopropanol
Alcool pentru curare, solvent pentru rini
Propilen glicol, benzil alcool
De ce trebuie s nvm despre alcoolii toxici ?
Sunt responsabili pentru un numr mare de intoxicaii i decese n lume
Ingestii accidentale
Ingestii ca substitueni ai etanolului
Recunoaterea i tratamentul precoce pot minimaliza complicaiile pe termen lung
uica poate fi contaminat cu metanol
Principii de baz
Toxicocinetic
Alcoolii toxici se absorb uor din tractul gastro-intestinal
Volatilitatea mare a metanolului i izopropanolului permit toxicitate pulmonar i
transdermal
Au volum mic de distribuie(Vd = 0.6 L/kg) i nu se leag de proteinele plasmatice
Permit eliminarea extracorporal
Metaboliii sunt mai toxici dect componenta mam
Evaluarea Diagnostic
Teste de laborator eseniale
Electrolii, uree, creatinin, glucoz
Osmolaritatea plasmatic (scade pct. de ngheare)
Nivelul de etanol i alcooli toxici (dac se pot efectua)
Corpii cetonici urinari, aceton seric
Gaze arteriale - acid lactic
Analizele radiografice nu au contribuie mare
Hiatusul anionic
Metabolizarea alcoolilor toxici de ctre ADH/ALDH produce acizi de nemsurat
Ethilen glicol acid glicolic
Metanol acid formic
Izopropanolul este exceptia !!
Acizii se acumuleaz, scznd rezervele de bicarbonat
Rezult acidoz, cretere a hiatusului anionic [Na (Cl + HCO
3
)] = hiatus
anionic
Normal 8-12 mEq/L
Hiatusul osmolal
Osmolalitatea este o msur a substanelor osmotic active din ser
Osmolaritatea este un calcul bazat pe echivalentul molar al soluiilor serice msurate
*2(Na) + UREE/2.8 + glucoz/18 + etanol/4.6+
Hiatus osmolal = osmolalitate osmolaritate
Normal < 10 mOsm
Alcolii toxici cresc osmolalitatea dar nu i osmolaritatea, creid hiatus osmolal
Hiatus anionic i osmolal
Invers proportional
Pe msur ce alcoolul toxic este metabolizat, hiatusul osmolal scade i se formeaz
metabolii acizi
Pe msur ce metaboliii acizi cresc, hiatusul anionic crete


Obiective de Treatment
Corectarea acidozei metabolice
Eliminarea metaboliilor
Inhibarea metabolismului prin blocarea ADH
prelungete timpul de njumtire seric al componentei mam
Eliminarea extracorporal a toxicului mam prin hemodializ
Metanol
Generaliti
Produs prin fermentare natural
Produs sintetic la nivel industrial
Intoxicaii epidemice bine documentate
Ating concentraia de vrf n 30-60 minute
Timp de njumtire 24-30 ore (cinetic variabil)
Prelungit de ingestie simultan de etanol
75-85 % se metabolizeaz n ficat la acid formic
Resturile se excret neschimbate prin plmni sau rinichi
Metabolism

Manifestri clinice
Stare de ebrietate, alterarea strii de contien, convulsii
necroz de putamen cu Parkinson ntrziat
Tulburri de vedere cu cmp vizual cu zpad i orbire
Prezent la 50% din intoxicai
Hiperemie de disc optic
Degenerarea mielinei retinale produs de acidul formic
Tachipnee, tahicardie, hipotensiune
Dureri abdominale produse probabil de pancreatit
Diagnostic
Acidoz metabolic cu hiatus anionic
pH < 7.0 asociat cu evoluie nefavorabil
Hiatus osmolal
Diagnostic dac este mai mare de 50 mOsm/L
Valoarea normal nu exclude intoxicaia
Metanolul seric i nivelul de acid formic
Nu sunt necesare pentru diagnostic
La CT pot s apar leziuni bilaterale de putamen
Management Initial
Stabilizare respiratorie i hemodinamic
Aspirarea pe sond gastric
Crbunele activ are rol limitat, doar n caz de ingestie simultan
Bicarbonatul de sodiu
1-2 mEq/kg n bolus
Perfuzie cu 150 mEq/L in glucoz 5% n 2 prize
Acid folic sau leucovorin
50-70 mg IV la 4 ore, timp de 24 ore
Management - inhibitia ADH
Se iniiaz dac nivelul simptomatic este > 20 mg/dL
Timpul de njumtire prelungit la 43 ore
Etanol
Antagonist competitiv al ADH
Cu afinitate de 16 ori cea a metanolului
Administrare oral (20%) sau intravenoas (10%)
Concentraie seric int = 100 mg/dL
Doz de ncrcare 0.8 mg/kg
Doz de meninere 80 150 mg/kg/h
Crete de 2-3 ori cu dializ concurent
Fomepizol (Antizol, 4-metilpirazole)
Inhibitor competitiv al ADH
Mai puin toxic dect etanolul dar mai scump
Poate cauza greuri, ameeli, cefalee
ncrcare 15 mg/kg IV
Doza urmtoare n 12 ore la 10 mg/kg, apoi 10 mg/kg la 12 ore x 3 doze
Doze consecutive 15 mg/kg la 12 pn la ameliorare
Management Hemodializa
Indicat dac nivelul > 25 mg/dL
Dac nu se poate determina nivelul, se face dac :
Imposibil de inhibat ADH
Instabilitate hemodinamic
Acidoz persistent (pH <7.3)
Insuficien renal
Anormaliti electrolitice netratabile
Se prefer dializat cu nivel de bicarbonat crescut




Etilen Glicol
Utilizarea primar este ca lichid de rcire sau antigel
scade punctul de ngheare a apei
Nivelul seric maxim se atinge n 1-4 ore
Timp de njumtire 3-8 ore
73% metabolizat hepatic n acid glicolic
2.3% convertit n cele din urm n acid oxalic
Duce la formarea de oxalai de calciu i hipocalcemie
27% eliminat neschimbat prin rinichi
Prezentare clinic precoce
Stadiul 1: 30 minute-12 ore
Status neurologic acut
Ebrietate, obnubilare, convulsii
Stadiul 2: 12-24 ore
Stadiul cardio-pulmonar
Tahicardie, hipertensiune
Prelungire QT, aritmii sau tetanie prin hipocalcemie
Tahipnee, detres respiratorie
Prezentare clinic tardiv
Stadiul 3: 24-72 ore
Stadiul renal
Depunere de oxalai de calciu i necroz tubular
Insuficien renal
Stadiul 4: 6-12 zile
Stadiul de sechele neurologice tardive
Neuropatii craniene
Mecanism neclar, probabil depunere de oxalai de calciu sau deficien de
piridoxin
Diagnostic
Acidoz metabolic, hiatus osmolal
Cistinurie cu oxalai de calciu
S-a observat la 50-65% din cazuri
Hipocalcemia
QT prelungit pe electrocardiograma
Fluorescen urinar dac se foloesete lumina ultraviolet
Fluoresceina se adaug la antigel pentru a detecta pierderile
Valoare predictiv negativ de 50%
Nivelele serice de etilen-glicol
Management Initial
Stabilizare hemodinamic i respiratorie
Aspiraie pe sond gastric
Rolul crbunelui activ este limitat
Bicarbonatul de sodiu
1-2 mEq/kg bolus sau perfuzie cu 150 mEq/L in 5% glucoz, de 2 ori pe zi
Piridoxin 50 mg IV la 6
Tiamin 100 mg IV la 6
Reumplere cu calciu dac este hipocalcemie simptomatic
Management - inhibitia ADH
Se iniiaz dac este simptomatic sau nivelul > 20 mg/dL
Timpul de njumtire prelungit la 17 ore
Etanol
Antagonist competitiv al ADH
Afinitate de 67 de ori mai mare ca etilen glicolul
Administrare intravenoas sau oral
Concentraia seric int = 100 mg/dL
Doza de ncrcare 0.8 mg/kg
Doza de meninere 80 150 mg/kg/or
Crete de 2-3 ori cu dializ concomitent
Fomepizol (Antizol, 4-metilpirazol)
Inhibitor competitiv al ADH
Mai puin toxic dect etanolul dar mai scump
Poate cauza greuri, ameeli, cefalee
ncrcare 15 mg/kg IV
Doza urmtoare la 12 ore 10 mg/kg, apoi 10 mg/kg la 12 ore x 3 doze
Doze consecutive, 15 mg/kg la 12 ore pn la ameliorare
Management Hemodializa
Indicat la nivel mai mare de 25 mg / dL
Dac nu se poate stabili nivelul, se face dac:
Este imposibil inhibiia ADH
Instabilitate hemodinamic
Acidoz persistent (pH <7.3)
Insuficien renal
Tulburri electrolitice netratabile
Se prefer dializat bogat n bicarbonat




Izopropanol
Al doilea alcool consumat ca frecven
Atinge nivele serice maxime n 30-60 minute
Timp de njumtire 3-7 ore
80% metabolizat n ficat la aceton
Produsul final nu se transform n acid formic
Timpul de njumtire al acetonei este de aproximativ 22 ore
Cele 20 % rmase se excret neschimbate prin rinichi i plmni
Prezentare Clinica
Toxicitate limitat
Predomin depresia SNC
Datorit ambelor: izopropanol i aceton
Iritaia gastric cu hemoragie se poate ntlni
Hipotermia este comun
Hipotensiune cu intoxicaie maxim
Rata mortalitii este aproape de 45%
Diagnostic
Cetoz fr acidoz
Pseudoinsuficien renal
Uree normal
Creatinina este fals crescut, datorit unei interferene colorimetrice produs de
aceton
Crete 1 mg/dl pentru fiecare 100 mg /dl de aceton
Nivelele serice de izopropanol i aceton
Management
Stabilizare hemodinamic i respiratorie
Tratamentul gastritei hemoragice, dac este necesar
Aspiraia gastric nu este necesar
Bicarbonat, inhibiia de ADH nu este indicat
Rar necesar hemodializa
Recomandat dac nivelul de izopropanol > 400 mg/dl sau dac hipotensiunea
persist, n ciuda tratamentului
Propilen Glicol
Este diluent pentru medicaie IV
Hipotensiune, aritmii la perfuzii rapide
Din metabolism rezult acidoz lactic tranzitorie
Nu are teste diagnostice specifice
Management de ntreinere
Benzil Alcool
Conservant pentru preparate IV
Se metabolizeaz la acid benzoic i hipuric
Se asociaz cu acidoz metabolic la nou nscui i deces
Sindrom de gasping
Nu se mai folosete
Puncte cheie
Pacienii bei pot avea alte probleme
Tratamentul eficient al intoxicaiei cu alcooli toxici necesit diagnostic precoce
Dac se suspecteaz clinic intoxicaie cu metanol sau etilen glicol, se indic tratament cu
etanol, fomepizol i dializ
Aspirina Acetaminofenul Antiinflamatoarele Nesteroidiene
Acidul Salicilic
Prescripii medicale:
Percodan (aspirina + codeina)
Fiorinal (aspirina + barbiturice)
Ecotrin (aspirina tamponata)
Supradozare n caz de guturai, tuse, bataturi, artrit
Farmacocinetic
T
1/2
= 2 - 4 ore
Uor acid (pKa = 3.0)
Vd = 0.15 - 0.35 L/Kg
Metabolizare hepatic
Excreie renal a medicamentului liber
Aspirina persistent
O femeie de 40 de ani se prezint cu tinnitus dup ingestia unei cantiti necunoscute de
aspirin
Nivel la 8 ore = 64 mg/dL
Nivel la 24 de ore = 63 mg/dL
Nivel la 48 de ore = 64 mg/dL
Nivel la 60 de ore = 7 mg/dL
Fiziopatologie
Iniial alcaloz respiratorie
Acidoz metabolic
Acidemie
Deshidratare i dezechilibre electrolitice
Alcaloza Respiratorie Iniial
Stimulare direct a mduvei
Creterea sensibilitii centrului respirator la pH i pCO
2

Acestea duc la creterea frecvenei i volumului respiraiilor
Acidoza Metabolic
Fosforilarea oxidativ necuplat
Acumulare de acizi organici
Cauzeaz un status acido-bazic mixt
pH seric > 7.4
Acidemia
Semne de toxicitate sever
pH < 7.4
Pierderea capacitii de compensare
Poteneaz toxicitatea
Manifestri Clinice
Greuri, vrsturi, gastrit
Tahicardie i diaforez
Hiperpnee i tahipnee
Edem pulmonar toxic
Manifestri Neurologice
Tinnitus
Confuzie, letargie
Convulsii, com, deces
Toxicitate Cronic
Nivelul seric de salicilai este mai puin util
Pot predomina simptomele neurologice
Aceti pacieni sunt diagnosticai eronat, cu uurin
adesea beneficiaz de consult neurologic nainte de a se pune diagnosticul corect
Evaluare
Clorur feric (test calitativ din urina)
Sumar de urin: cetonurie, glicozurie
Gaze arteriale/gaze venoase cu lactat
Electrolii i gap anionic
Nivel seric de salicilai
dei adesea diagnosticul trebuie pus fr nivel seric cunoscut
Sumar
Acidoz metabolic cu gap anionic
Cetoz
Uoar cretere a lactatului
Nivelul Salicilailor
Interval terapeutic 10 - 30 mg/dL
Atenie la unitile de msur
Semne i simptome > 30 mg/dL
Hemodializ indicat pentru nivele >100 mg/dL indiferent de simptome
Se repet nivelele serice la 1 2 ore dac pacientul se simte ru. Altfel se repet la 4 ore
Tratament
Decontaminare gastrointestinal :
Crbune activat
Doze multiple de crbune activat
Atenie la posibilitatea formrii blocurilor de aspirin
Hidratare IV cu ser fiziologic
pierderile insensibile
Asigurarea cilor aeriene - critic
Alcalinizarea Urinii
Bolus rapid cu 1-2 mEq/kg de NaHCO
3
IV
Adaug 3 fiole (122 mEq) de NaHCO
3
la 1 litru de G5%; va merge la 2 x viteza de ntreinere
Foarte important se adaug potasiu (40 mEq)
Eliminare de ioni
Alcalinizarea
Menine pH urinar 7.5 8.0
Menine pH seric < 7.55
Monitorizeaz potasiul
Hemodializa
Salicilat seric > 100 mg/dL
Semne de neurotoxicitate (altele dect tinnitus) - particular n intoxicaia cronic
Cazuri pediatrice se va considera exsanguino-transfuzia
Dializa peritoneal este ineficace
De Reinut
Acidoz metabolic cu gap anionic i cetoz cu cretere minim a lactatului
Atenie la acidemie
Consult nefrologic precoce pentru o posibil hemodializ
Clase de Antiinflamatoare Nesteroidiene (ANS)
Salicilai: inclusiv diflunisal
Pirazolone: fenilbutazona
Fenamai: acid mefanamic
Acizi Acetici: indometacin, ketorolac
Acizi Proprionici: ibuprofen, naproxen
Oxicami: piroxicam
ANS
Morbiditate i mortalitate sczute
Fenilbutazona i fenamaii asociai cu morbiditate i mortalitate crescute
Intoxicaiile severe pot fi nsoite de acidoz metabolic
Nefrotoxicitate: nefrite pre-renal (mediat de prostaglandine) i interstiial (n intoxicaiile
cronice cu ANS)
Crbune activat
Se verific nivelul seric de acetaminofen
Hemodializa nu este de obicei eficient
Testul cu clorur feric va fi pozitiv pentru fenilbutazon i diflunisal
Terapie de suport
Acetaminofen
Farmacocinetic
Absorbie rapid, nivel seric maxim 1-2 ore la doze terapeutice i n 2-4 ore n caz de
supradozaj
Metabolizare hepatic predominant; 10% n rinichi
Factori care influeneaz metabolismul
Activitate CYP 2E1 crescut - alcool, fumat, barbiturice, fenitoin, isoniazid (INH)
Rezerve sczute de glutation - malnutriie, alcoolism, boli cronice
Manifestri Clinice
Faza 1 (0.5 - 24 ore)
Greuri, vrsturi, anorexie
Examen fizic normal
Atenie la alte substane ingerate
Faza 2 (24 - 48 ore)
Dispar simptomele din faza 1
Durere abdominale n cadranul superior drept
Modificri ale analizelor de laborator:
Creterea valorilor transaminazelor i a bilirubinei (hepatotoxicitate cnd GOT >
1000)
Prelungirea timpului de protrombin (TP)
Creterea valorilor creatininei
Faza 3 (48 - 96 ore)
Disfuncie hepatic major
Valori maxime ale enzimelor hepatice, icter, acidoz, hipoglicemie
Coagulopatie sngerare spontan
Anurie
Edem cerebral, com
Poate surveni decesul
Faza 4 (ziua 4 2 sptmni)
Dispariia disfunciilor hepatice
Ficat normal din punct de vedere histopatologic i funcional
Management
Se va determina cantitatea ingerat i timpul scurs de la ingestie
Se va determina nivelul seric de acetaminofen
Nivelul la 4 ore (sau ct mai rapid posibil, dup 4 ore)
Se vor reine toate cazurile de ingestie n scop de suicid
Ashbourne et al. Ann Emerg Med Vol. 18, 1989
~ 1 din 500 pacieni cu ingestie voluntar care nu recunosc c au ingerat
acetaminofen au un nivel seric potenial toxic
Tratament
Decontaminare gastrointestinal
Se va considera spltura gastric n:
Ingestia concomitent a altor medicamente
Ingestia pur de acetaminofen nu necesit spltur gastric, cu excepia ingestiei unor
cantiti masive
Crbunele Activat
Se vor urmri principiile generale de administrare a crbunelui activat
Dup ingestie n scop de suicid
Suspiciune de ingestie concomitent a altor medicamente
Ingestie izolat de acetaminofen dac pacientul se prezint n primele 4 ore de la
ingestie
Crbunele activat interferena cu NAC probabil nesemnificativ dpdv clinic
N-acetilcisteina (NAC)
Mecanism de aciune
Leaga metabolitul reactiv NAPQI
Previne legarea covalent a NAPQI de hepatocite
Mecanism de aciune
Reduce incidena insuficienei hepatice fulminante
Imbuntete hemodinamica, eliberarea i utilizarea oxigenului la pacienii cu
insuficien hepatic fulminant
Reduce sechelele SNC i mbuntete recuperarea pacienilor cu insuficien hepatic
Dozare
Dozare oral
Doz de ncrcare - 140 mg/kg
Doz de meninere - 70 mg/kg la 4 ore x 17 doze
Dozare IV (dup protocolul U.S.)
Doz de ncrcare - 140 mg/kg
Doz de meninere - 70 mg/kg
Siguran
Dozare oral
Greuri
Vrsturi (pn la 50%)
Diaree
Toxicitate nesemnificativ
Dozare IV
Reacii anafilactice
Rash
Bronhospasm
Hipotensiune
Deces (rar)
Administrare
Rcire cu ghea
Se va dilua soluia
Se vor utiliza antiemetice
Metoclopramid
Ondansetron (Zofran)
Administrare prin sond nazogastric
Cnd se administreaz NAC?
Ingestie acut potenial toxic
ex. nivel seric peste valorile nomogramei
Administrare empiric dac valoarea nivelului seric se poate obtine numai la peste 8 ore de la
ingestie
Prezentare la spital la peste 24 de ore de la ingestie, cu nivele serice detectabile sau
transaminaze crescute
Ingestie cronic/subacut
n acest caz nu se aplic nomograma
Numeroi factori cu influen incluznd:
Doza total
Intervalul dintre doze
Durata dozajului
Populaie cu risc de hepatotoxicitate prin supradozaj:
Copiii febrili
Alcoolicii
Pacienii care i administreaz inductori de CYP 2E1
Abordarea pacientului cu ingestie cronic/subacut
Tratament individualizat
Hepatotoxicitate se va trata
Pacieni asimptomatici
Vor fi tratai cei cu GOT crescut
Vor fi tratai cei cu nivelul de acetaminofen peste limita nomogramei
Introducerea nomogramei se va face ct mai precoce posibil
Insuficiena hepatic fulminant
Caracterizat de:
Creterea timpului de protrombin (TP)
Deteriorarea funciei renale
Accentuarea acidozei metabolice
Accentuarea encefalopatiei
Encefalopatia hepatic
Stadiul 0
Stadiul I tulburri de somn, modificri ale personalitii, tremor
Stadiul II - dezorientare, letargie
Stadiul III - stupoare
Stadiul IV - com
Patogenez
detoxificarea hepatic nivelul substanelor eliminate de obicei prin ficat:
Amoniac
Opioizi endogeni i substane benzodiazepine-
like
Diferii aminoacizi
Creste permeabilitatea barierei hematoencefalice
Insuficiena hepatic acut fulminant
Edemul cerebral reprezint cauza cea mai frecvent de deces la pacienii cu insuficien
hepatic acut fulminant
Tratament
Tratament de suport
Va fi evitat creterea tensiunii intracraniene i suprancrcarea volemic
Scderea nivelului seric de amoniac prin administrare de antibiotice i lactuloz
Terapii experimentale
Aminoacizi cu lanuri ramificate, antagoniti de opioide, zinc
Detoxificare artificial
Ficat bioartificial
Transplant
Indicatori de prognostic rezervat
pH < 7.30 (dup reanimare volemic i hemodinamic)
Combinarea urmtoarelor trei elemente:
Timpul de protrombin (TP) > 100 secunde
Creatinin > 3.3
Encefalopatie gradul III sau IV
Supradozare frecvent
Asimptomatic timp ndelungat dup ingestie
Se verific nivelul seric la 4 ore dup ingestie i se aplic nomograma
Se ncepe tratamentul cu NAC dac nivelul seric crete peste linia nomogramei sau dac
nivelul seric nu poate fi obtinut in primele de 8 ore postingestie
Tratament individualizat pentru supradozajul cronic/subacut
CIUPERCILE...
Din cele peste 5000 de specii cunoscute
doar 2% sint otravitoare
79% din intoxicatii apar la virste sub 6 ani
Majoritatae manifestarilor sint de natura alergica
Ingestia de ciuperci
In 95% din cazuri speciile nu sunt identificate
In SUA :
50% din pacientii expusi sint asimptomatici
25% sint tratati in unitati medicale
10-15% cu forme minore
5% cu forme moderate
0,3% cu forme majore
90% din speciile implicate nu sint niciodata identificate
De aici necesitatea de a avea protocoale terapeutice bazate pe informatii incomplete
Folclor
pete in contact cu Ag
urme de dinti de animale
insecte
zona de raspindire
Prin preparare termica unele toxine sint inactivate
Regula:ciupercile cu spori albi,mici si maro,mari si maro sau roz/rosii sint otravitoare
Ingestia de ciuperci
Grup de 10 toxine identificate
ciclopeptide
giromitrina
muscarina
coprina
acid ibotenic si muscimol
psilocybo
toxine generale GI
orelina si orelanina
alenic norleucina
toxine ce induc rabdomioliza
De multe ori managementul si prognosticul sint anticipate de anamneza si primele simptome



CLASIFICARE CLINICA
Amanita Phalloides
Ciuperci ce contin ciclopeptide
Amatoxine
octapeptide ciclice
inhiba ARN polimeraza ||
determina necroza hepatica centrolobulara
Phalotoxine
heptapeptide ciclice
blocheaza polimerizarea actinica
responsabile de manifestarile GI
Initial diaree,nu mai devreme de 6 ore de la ingestie
Necroza hepatica-la 2-3 zile
Tratament:
CA,hemoperfuzie
Acid thioctic
Penicilina 1mil UI/Kg/zi
Silibinin
Cimetidina
Transplant hepatic
Speciile Amanita -cel mai frecvent incriminate in cazurile letale de intoxicatii in SUA(si
probabil si in Romania)
Speciile Galerina
Speciile Lepiota

Diferentierea lor functie de simptomatologia clinica este dificila
greturi,varsaturi,dureri abdominale,diaree
Tratament:
doze repetate de CA 1g/Kg
(?) Penicilina G 1g/Kg-pote rupe legatura amanitina-albumina
(?)Silibinin(Silidianin,Silicristin)-poate inhiba captarea hepatocelulara de amanitina
5mg/kg/zi
(?) Cimetidina
(?) Diureza fortata,hemodializa,plasmafereza, hemofiltrare,hemoperfuzie
Transplant hepatic
Ciuperci ce contin Gyromitrina
Monometilhidrazine
Gyromitra esculenta(sbirciogi)
Scindarea hidrazinei inhiba formarea piridoxal fosfatului
Convulsii
Manifestarile toxice apar dupa 6-8 ore
Benzodiazepine,piridoxina
Aspect asemanator creierului
Frecvent se confunda cu exmplare din alte familii(Morchella esculenta)
Gyromitrina afecteaza functionarea GABA
Initial:(5-10 ore) greturi,varsaturi,diaree,dureri abdominale
Ulterior:cefalee,slabiciune,crampe musculare pina la vindecare
Rar-delir,stupor,convulsii,coma,sindrom hepatorenal
Tratament:
CA 1g/Kg
Benzodiazepine pentru controlul initial al convulsiilor
Piridoxina,70 mg/Kg pentru tratamentul ulterior al convulsiilor sau alte
manifestari SNC
In Europa intre 2-4% din decesele secundare ingestiei de ciuperci se datoreaza specei Gyromitra
esculenta..
Ciuperci ce contin muscarina
Clitocybe Delbata(existent doar ca urme in A.muscaria)
Muscarina este un produs cuaternar de amoniu cu act. parasimpatomimetica ,ce nu
traverseaza BHE
Instalarea efectelor in 15-120 min.Nu s-au comunicat decese in 20 de ani
Structural,muscarina este similara cu acetilcolina
Actiunea la nivelul receptorilor Ach. este similara dar nu traverseaza BHE
Clitocybe
Inocybe
Bradicardie
Mioza
Hipersalivatie
Lacrimare
Voma
Diaree
Bronhospasm
Bronhoree
Diureza exagerata
Simptomatologie
de obicei moderata
rar de amploare semnificativa
instalare la30-2 ore
dureaza citeva ore
Tratament
Suportiv
(Rar) Atropina
1-2 mg incet IV pentru adulti
0.02 mg/kg IV pentru copii (min. 0.1 mg)
Ciuperci ce contin coprina
Actiune asemanatoare disulfiramului
Inhiba acetaldehid dehidrogenaza,generindu-se astfel acetaldehida
Instalarea ef. -la 20-120 min.dupa ingestia de alcool
Efectul dureaza 48-72 de ore dupa ingestie
Mortalitate scazuta
Simptomatologie(30 min-2 ore)-tahicardie,eruptie cutanata,greturi,varsaturi
Tratament-simptomatic-fluide IV,antiemetice
Ciuperci ce contin acid ibotenic si muscimol
Speciile Amanita:Muscaria,Panterina,Gemmat
Ac.ibotenic-similar structural cu GABA;poate actiona ca agonist GABA
Simptomatologie:somnolenta,ameteli,halucinatii,disforie,delir
Tratament-suportiv
benzodiazepine,fluide iv.,observatie
Psilocybin
Psilocybe cubensis (ciuperca magica)
Substantele-psilocyn si psilocybin=similare cu LSD. Ataxie,hiperkinezie,halucinatii
Instalare la 30-60 min,mortalitate redusa
Administrarea iv. determina rigiditate,dispnee,mialgii
TOXINE GASTROINTESTINALE
Reprezinta cel mai mare grup de specii(ciupercile mici,maronii) Boletes, Lactarius,
Rhodophyllus, Tricholoma, Lycoperdon, Agaricus, Entoloma, Chlorophyllum molybdites
Uneori confundate cu cele comestibile
Dureri epigastrice,greturi,varsaturi,diaree
Instalarea ef.la 30-60 min;rar intoxicatii letale
Simptome-greturi,varsaturi,dureri abdominale,diaree
Tratament suportiv:hidratare,antiemetice
ORELLINE
Orelline si orellanine sint agenti bipiridil
asemanatori paraquatului
produc leziuni tubulare renale,reversibile
Ciuperci ce contin orellina si orellanina
Speciile cortinarius
Frecvent intilnite in Europa
Leziuni tubulare renale,nefrite interstitiale,fibroza renala
Simptome-24-36 ore -cefalee,frisoane,anorexie,greturi
zile-saptamini-IRe oligurica,rar hepatotoxicitate
Majoritatea vindecarilor=spontane
Mortalitate redusa
Tratament:hemoperfuzie,hemodializa,transplant renal
Raspindite doar in NV SUA
Ciuperci asociate cu rabdomioliza
Tricholem equestre
Simptome:24-72 ore;fatigabilitate,slabiciune musculara,mialgii,eritem
facial,greturi,transpiratii profuze.
Mecanism-necunoscut
Tratament-neprecizat
Toxicitatea apare dupa ingestie masiva,de-a lungul mai multor zile
Principii generale de tratament in intoxicatiile cu ciuperci
Carbune activat-1g/Kg.corp
Antiemetice in cazul varsaturilor care intirzie administrarea de CA
Fluide,electroliti,glucoza
Diazepam pentru controlul convulsiilor,agitatiei sau sedare
Externare
de retinut ca de obicei se consuma mai multe specii de ciuperci
Pacientii cu simptomatologie precoce(<3 ore) si care ramin astfel vor fi internati
Pacientii cu simptomatologie tardiva(>5 ore),susceptibili de intoxicatii cu amatoxina,vor fi
internati.Toti apcientii externati vor trebui urmariti tinind cont de nefro-(orelline) si
hepatotoxicitatea tardiva(amatoxina)
Exista culegatori de ciuperci batrini
Exista culegatori de ciuperci curajosi
Dar nu exista culegatori batrini si curajosi
ANTIDEPRESIVE
Medicatia psihiatrica:
ATC, SSRI, IMAO
si Neurolepticele
Antidepresivele triciclice:
Mecanism de actiune
Blocheaza recaptarea norepinefrinei si serotoninei
Intre minute si ore
Alte mecanisme trebuie sa fie implicate
Efectele se remarca in saptamini
Modificari in rata de descarcare a neuronilor centrali?
Antidepresivele triciclice:
Efecte secundare
Anticolinergic (cu toxindromul asociat)
Blocarea canalelor de Na (hipotensiune, modificari ECG )
Blocaj - adrenergic(hipotensiune)
Antihistaminic (sedare)
GABA antagonist (convulsii)
Supradozarea ATC:
Efecte clinice majore
Depresia SNC (profunda), convulsii
Toxicitate anticolinergica (moderata)
Toxicitate cardiaca
Hipotensiune (scaderea contractilitatii, alpha blocare)
Tahicardie (efect antimuscarinic; tahicardie reflexa datorita efectelor blocante)
Modificari ECG
POTENTIALUL DE ACTIUNE SI ECG-UL
Normal Efectele ATC

Contributiile blocului de ramura la ECG: D I
Normal ATC

Contributiile blocului de ramura la ECG: aVR
Normal ATC

Antidepresivele triciclice:
Rezumatul modificarilor ECG
Largirea QRS
Normal pina la 120 msec, dar fiti atenti la orice QRS > 100 msec in conditiile unei
posibile supradoze de ATC
Prelungirea QT
Devierea la dreapta a deflexiunii terminale (Niemann and Bessen, Am J Cardiol 1985)
S in derivatiile I si L
R in derivatia aVR
Electrocardiograma in ATC

ATC si ECG-ul
(Boehnert and Lovejoy, NEJM 313, 1985)
Durata QRS sub100 msec
Fara convulsii, fara aritmii
Durata QRS peste100 msec
30% risc de convulsii
Durata QRS peste 160 msec
50% risc de aritmii ventriculare
Durata QRS este un parametru mai bun in predictia toxicitatii decit nivelele de TCA
Antidepresivele triciclice:
Tratament
ABC
Intubatie daca este necesar, oxigen
Hipotensiune: NS, daca este nevoie de vasopresoare luati in considerare Swan-Ganz
Tratati convulsiile cu benzodiazepine
Decontaminare: carbune activ, spalatura OG
Alcalinizarea cu bicarbonat de sodiu
1-2 mEq/kg bolus, apoi infuzia a 132-150 mEq/L pina la 200 cc/h (adulti), 2x
mentinerea(copii)
Obiectivul pH 7.50-7.55
Antidepresivele triciclice:
Efectul bicarbonatului de sodium
Sodiul hiperton
o concentratie crescuta de sodiu poate invinge blocada canalelor de sodiu
Alcalinizarea
Cresterea pH-lui seric disociaza ATC de celule
Acest efect se observa daca alcalinizarea se obtine fie prin hiperventilatie, fie prin
administrearea de bicarbonat de sodiu
IMBUNATATESTE FUNCTIA CARDIACA
Ingustarea ORS, creste TA
Antidepresivele triciclice:
ECG inainte de tratament

Antidepresivele triciclice:
ECG dupa bicarbonat de sodium

Antidepresivele triciclice: Contraindicatii terapeutice
Fizostigmina
Deteriorare catastrofala la unii pacienti cu ATC dupa administrarea de fizostigmina
Flumazenil
Atentie poate precipita convulsiile!
Antiaritmicele clasa IA si IC
Pot accentua efectul cardiotoxic
ATC:Criterii de decizie
Deteriorarea se produce de obicei rapid (6h)
Asimptomatic sau cu tahicardie sinusala dupa 6h => ingestie nontoxica
Status mental alterat, modificari QRS, convulsii, hipotensiune dupa 6h
=> internare in TI
Antidepresivele triciclice:
Rezumat
Actioneaza prin alterarea biochimiei creierului
Modul de prezentare in caz de supradoza: sedat, cu sindrom anticolinergic, compromis
hemodinamic, cu modificari ECG
ECG-ul este CEL MAI IMPORTANT test
Bicarbonatul este sigur si eficient in terapie
Evitati Fizostigmina, Flumazemil, IA si IC
Actioneaza prin alterarea biochimiei creierului
Modul de prezentare in caz de supradoza: sedat, cu sindrom anticolinergic, compromis
hemodinamic, cu modificari ECG
ECG-ul este CEL MAI IMPORTANT test
Bicarbonatul este sigur si eficient in terapie
Evitati Fizostigmina, Flumazemil, IA si IC
Inhibitorii selectivi ai recaptarii serotoninei (ISRS)
Mult mai selectivi pentru serotonina decit ATC mai vechi
Fluoxetin (Prozac), Paroxetine (Paxil), Sertraline (Zoloft)
Profil mult mai bun al efectelor secundare
Prezentare generala:
greata, voma, letargie, sedare
Rar se prezinta cu sindrom serotoninic
Sindromul serotoninic
Serotonin +
debut: minute,ore
Cauze: meperidina, IMAO, cocaina, MDMA
Prezentare:
Status mental alterat, voma, diaree, hipertermie, tahicardie, hipertensiune,
flush, rigiditate musculara , diaforeza
Tratament: sedare, racire, cyproheptadine
Noii ISRS: Efecte specific
Citalopram (Celexa)
Convulsii
Prelungirea QRS (intirziiat 12-24h)
Venlafaxine (Effexor)
Hipertensiune
Convulsii
Antidepresivele atipice
Trazodone, Nefazodone
Priapism
Amoxapine
Convulsii
Buproprion
Convulsii
ISRS:
Management/Decizii
Tratament suportiv
Decontaminare cu carbune activ
ECG
Tratamentul sindromului serotoninic
Benzodiazepine, racire, posibil cyproheptadine si paralizie
Decizii
Internati : pacientii letargici, citalopram,venlafaxine
externati ceilalti
ISRS: Sevrajul
Disforie, simptome generale ce apar la pacientii care intrerup brusc tratamentul cu ISRS
Observate cel mai frecvent in cazul agentilor fara metaboliti activi
Raspunde bine la reinstituirea trata-mentului cu medicamentul respectiv
INHIBITORII DE MONOAMIN OXIDAZA (IMAO)
Monoamin Oxidaza: enzima localizata in neuronii adrenergici si serotoninergici
Descompune aminele biogene
Inhibarea acestor enzime conduce la nivele crescute de neurotransmitatori in fiecare neuron
Interactiunile IMAO
Simpatomimeticele cu
actiune indirecta pot cauza descarcari masive de catecolamine
Exemple
Mincare: brinza, vin (tiramina)
Droguri: amphetaminele
Medicamente: demerol, dextromethorphan
Tratament
Sedare, racire, controlul TA
Supradozarea IMAO
Tratati hipotensiunea cu fluide si, daca este necesar cu vasopresoare cu ACTIUNE DIRECTA
(norepinephrine, neosynephrine)
Agentii care actioneaza indirect (ex. dopamine) pot
Sa actioneze prea bine (interactiune cu IMAO)
Sa nu aiba nici un efect (daca catecolaminele presinaptice sunt depletionate)
Toxicitatea intirziiata este frecventa
(toti trebuie internati)
Neurolepticele
Utilizate ca tranchilizante majore, pentru tratamentul psihozelor si pentru greturi si
varsaturi
Mecanisme de actiune: blocheaza receptorii pentru dopamine (D
2
) si serotonina (5-HT
2A
)
De asemenea: antimuscarinic, blocare
Neurolepticele: efecte adverse
distonie acuta
Sindrom neuroleptic malign
Antipsihoticele noi (clozapine, olanzapine) au mai putine efecte adverse
Neurolepticele: supradoza
SNC sedare/coma
Tratament suportiv
Hipotensiune (datorata blocarii)
NS, vasopresoare cu actiune directa (norepinephrine, neosynephrine)
Scad pragul pentru convulsii
Cardiotoxicitatea
Poate fi observate prelungirea QT
Thioridazine si Mesoridazine pot actiona ca si ATC
Neuroleptice: Tratament
Naloxone
Carbune 1g/kg, lavaj gastric
Aritmii ventriculare
Folositi antiaritmice clasa I B (lidocaine)
Evitati antiaritmicele clasa I A (quinidine, procainamide, disopyramide)
Convulsii
Benzodiazepine, fenobarbital, fenitoina
Neuroleptice: Decizii
Se interneaza cei cu:
Status mental alterat
cardiotoxicitate
convulsii
Se externeaza
Pacientii asimptomatici dupa o perioada de observatie
Sindromul Neuroleptic Malign
NMS
debut: 3-9 zile
Cauze: blocada dopaminergica datorata neurolepticelor
Simptome: status mental alterat, hipertermie, instabilitate autonomica, rigiditate
musculara
Tratament: Bromocriptina, Amnantadina, benzodiazepine, racire, Dantrolene?
Hipertermie Maligna
Debut : minute-ore
Cauze: Succinilcolina, anestezicele volatile la pacientii predispusi
Simptome: rigiditate musculara, hipertermie
Tratament: Dantrolene (inhiba eliberarea Ca din RS), benzodiazepine, racire externa
Intoxicatia cu Litiu
Cauze de toxicitate
Supradozarea acuta sau cronica sau reducerea clearence-ului drogului
Mod de prezentare
Tremor, poliurie, rash
Litiu: Simptomele ingestiei acute
Gastro-intestinal: greata, voma, diaree, dureri abdominale
Cardiac: hipotensiune, tulburari de conducere
Renal: diabet insipid nefrogenic, insuficienta renala
Intoxicatia cu litiu: Simptome
Neurologic
Intoxicatia cronica cronica
Pierderea memoriei, scaderea capacitatii de concentrare
Intoxicatia acuta
fasciculatii, ataxie, dizartrie, tremor, convulsii, coma
Endocrin
hipotiroidism
Tratament
Carbune activ (coingestie)
Lavaj gastric
Convulsii: benzodiazepine, fenobarbital
Deficit de sodiu si apa: hidratare cu clorura de sodiu 0,9%
Litiu:
Indicatiile dializei
nivel > 4 meq/L in intoxicatia acuta si 2,5 meq/L in intoxicatia cronica
Insuficienta renala
Incapacitatea de a tolera repletia de Na si rehidratarea
Nivel in crestere
Simptome cardiace, neurologice
Preparate cu eliberare sustinuta
nivel 1.5-3.5, fara nici o imbunatatire a nivelului timp de 6 ore
Litiu:
Decizii
Intoxicatia acuta
Internati
Nivel >1.5 meq/L si siptome prezente
Preparate retard
Externati
Asimptomatici timp de 6 ore
Intoxicatia cronica
Simptome moderate: hidratare 4-6 ore, externati daca concentratia < 1.5 meq/L
Medicatia psihiatrica:
Rezumat
Antidepresivele triciclice (ATC)
Pot fi obnubilatii si hipotensivi cu modificari ECG
Tratament suportiv si cu NaHCO
3


De evitat Fizostigmina, Flumazemilul si IA/IC

Inhibitorii selectivi ai recaptarii serotoninei
Frecvent se prezinta numai cu sedare
Considerati sindromul serotoninic, efectele individuale ale drogurilor
Medicatia psihiatrica:
Rezumat
Inhibitorii de monoamin oxidaza (IMAO)
Supradozarea se poate prezenta cu toxicitate intirziiata
Intotdeauna luati in considerare interactiunile cu alte medicamente
Neurolepticele
Frecvent se prezinta cu sedare
Tineti minte efectele individuale ale drogurilor
Medicamentele Cardiovasculare
Digoxinul, -blocantele
Blocantele canalelor de calciu
Steroizii Cardiotonici naturali
Printre cele mai frecvent prescrise
medicamente in SUA,
23 mil. Prescriptii anual.
Avantaje unice in tratamentul
aritmiilor si a insuficientei cardiace
Limita intre doza terapeutica si doza
toxica este ingusta ducind la
instalarea rapida a toxicitatii.
Foxglove (Sursa glicozidelor Digitalis Lanata)
Digitalis purpurea si Digitalis lanata: (European Foxglove)
Digitalis fals (Foxglove)
STEROIZII CARDIOTONICI
Istoric
1600 i.h. Intr-un papirus Egiptean efectele terapeutice ale plantei (ceapa marii)
1250 d.h. O carte farmaceutica Galeza mentioneaza Foxes glofa ca si componenta a unor unguente
utilizate in tratamentul cefaleei si a spasmelor
1542 Leonard Fuchs descrie plantele digitalis purpurea, lutea si lanata in detaliu. Da numele stiintific
al plantei Digitalis si recomanda utilizarii ei ca diuretic
1785 Medicul Scotian William Withering
O relatare a plantei Fox Glove sau digitalis si a unor indicatii in utlizarea ei: cu notiuni practice
asupra hidropiziei si a altor boli
1865 Livingstone Raporteaza ca botanistul John Kirk a avut o scadere a pulsului in urma auto-
administrarii a simburilor de strofantus
1875 Schmiedeberg izoleaza digitoxina din digitalis, un coleg ia 3.5 mg din substanta cristalina timp
de 5 zile succesive prezentind efecte adverse teribile
1916 Straub a studiat efectele digitoxinei asupra unui cord izolat
1930 Smith a izolat digoxin din frunzele plantei digitalis lanata
SURSELE GLICOZIDELOR CARDIACE
Glicozidele cardiace se izoleaza in principiu din plante, insa mai si apar in animale
Sursele principale
din plante: Digitalis Lanata (fox glove) Europene
Digitalis purpurea

Strofantus gratus Africane

Strofantus kombe
Preparatele medicinale sint in principal preparate din
Digitalis Lanata and Digitalis purpurea
Alte surse a glicozidelor cardiac
Oleandrul
Preparate herbale / afrodisiace
Chan Su
Rock Hard
Bufotoxina- broaste
Substante endogene digitalo-mimetice
Farmacocinetica preparatelor digitalice
Digoxina (hidrofilica)
Debut: 1.5-6 h po
5-30 min IV
Efect maxim: 4-6h
Afinitate pp: 25%
Vol. de distributie:
6L/KG, 16L/KG (sugar)
Eliminare: 75% renal
Digitoxina (Lipofilica)
Debut: 3-6h oral
0.5-2h min IV
Efect maxim: 6-12h
Afinitate pp: 97%
Vol. de distributie: 0.6L/KG
Eliminare: 75% hepatic
MODUL DE ACTIUNE A GLICOZIDELOR CARDIACE
Glicozidele cardiace au efect inotrop pozitiv asupra miocardului.
Digitala: manifestarile cardiac
Inotropism crescut
Tonus vagal crescut
Excitabilitate crescuta
Extrasistole, extrasistole ventriculare , tahidisritmii
Automatism crescut
Tahidisritmii cu bloc A-V inalt
Conductibilitate redusa
Bloc AV , interval P-R marit, scurtatrea intervalului QT
Refractoritate scazuta
Toxicitatea Digitalei
Diferenta intre doza terapeutica si cea toxica este foarte ingusta
Incidenta intoxicatiei digitalice pina la 20%
Factorii care predispun la o intoxicatia digitalica
Insuficienta renala
Tulburarile electrolitice
Gravitatea bolii cardiace existente
Toxicitatea Digitalei
Manifestarile clinice - deseori subtile
Greturi, varsaturi si dureri abdominale
Slabiciune generalizata, letargie, confuzie
Tulburari vizuale tranzitorii (ingestie cronica)
fotofobie, scotoame
Cromatopsie, xantopsia (halouri)
TOXICITATEA DIGITALEI
Modificarile ECG:
ESV (cel mai frecvent)
Patognomonic: tahicardie atriala cu bloc
tahicardie ventriculara bidirectionala
toxicitatea cronica: bradidisritmii
Diagnostic
Nivelul seric
Nivelul digoxinei > 2.0 ng/ml intox. posibila
Nivelul digoxinei > 4.0 ng/ml intox. probabila
Nivelul digitoxinei > 40ng/dl
Digitala si potasiul
K+ < 5.0mEq/L
100% supravietuire in lipsa tratamentului cu Digibind
K+: 5.0-5.5 mEq/L
50% mortalitate
K+>5.5mEq/L
100% mortalitate
Bismuth et al
Intoxicatia cronica cu digoxin
Nivelul K
+
nu este un indicator pt. supravietuire
Tulburarile electolitice exacerbeaza toxicitatea
Frag. anticorpi anti-digitala
Indicatiile pt. administrare
Disritmii maligne
Bradicardie progresiva care nu raspunde la atropina
K+ > 5.0 mEq/dl cu suspiciune de intoxicatie digitalica
Toxicitate cronica asociata cu disritmii, simpome GI severe,insuficienta renala sau
status mental alterat
Conc. digoxinului 15 ng/ml in orice moment sau 10 ng/ml la 6 ore de la ingestie
Ingestia a 10 mg la adult sau 4 mg la copil
Intoxicatia cu glicozide cardiace altele decit digoxinul
Poate fi utilizat in scop diagnostic in conditiile clinice potrivite
Anticorpi anti digitala: dozarea
Estimati totalul saturarii cu digoxin
mg administrate X 0.80 (biodisponibilitatea)
obtineti nivelul seric al digoxinei
dozare empirica
Un flacon de Digibind
40mg de anticorpi purificati
Se combina cu 0.5mg digoxina or digitoxina
Intoxicatia digitalica : Tratament
Anticorpi specifici anti - digitala
Se combina cu, si inactiveaza digoxina
Doza in flacoane =
(cantitatea administrata in mg) (0.8) / 0.5 mg/vial
Doza in flacoane =
(Nivelul digoxinei)(greutatea in Kg)/100
In caz de nesiguranta, doza empirica de 10-20 flacoane pt intoxicatia acuta si 3-6 pentru
intoxicatia cronica (1-2 la copil)
ABC
Lavaj gastric sau emeza
Multiple doze de carbune activat 1-2 g/kg la 2-4 h
Colestiramina
Fenitoina sau Lidocaina pentru aritmiile ventriculare (evitati antiaritmicele IA)
Bradidisrtimii- Atropina (evitati Isuprelul), pace maker
Intoxicatia cu -blocante
Bradicardie
Hipotensiune
Bronhospasm
Intoxicatia cu -blocante- manifestari
1/3 asimptomatici
Bradicardie, bloc sino-atrial, oprire sinusala
PR, QRS, QT, asistola
Delir, coma, convulsii
Depresie respiratorie, apnee
Hipoglicemie, hiperkalemie
Intoxicatia cu -blocante: tratament
Lavaj gastric ! (in primile 60 minute)
Multiple-doze de carbune activat
Irigare integrale intestinala in cazul preparatelor cu eliberare de lunga durata (retard)
Tratament suportiv cardiovascular
Reumplere lichidiana
Atropina
Glucagon
Glucoza+Insulina
Adrenalina
Dopamina
Isoproterenol
Inhibitorii de fosfodiesteraza
Pacemaker (stimulare cardiaca)
Pompa de contra-pulsatie intra-aortica
Glucagonul
Creste producerea intracelulara a AMP - ciclic
Cronotropism si inotropism cardiac pozitiv
Doza: Bolus 3mg-10mg (0.05 mg/kg)
Infuzie continua 2mg-5mg/h
Reactii adverse:
Greturi si varsaturi
Hiperglicemie
Hipokalemie
Anafilaxie
Blocantii canalelor de calciu
Blocantii de Calciu
Vasodilatare periferica
Hipotensiune
Contractilitate cardiaca scazuta
Hipotensiune
Deprimarea nodurilor SA si AV
Bradicardie
Hiperglicemie
Blocantii canalelor de calciu
Tratament:
Lavaj gastric ?
Multiple doze de carbune activat
Irigare intestinala integrala (pt. preparatele cu eliberare lenta retard)
Tratament suportiv cardiovascular
Calciu clorurat (13.6 mEq/10ml)
Necesita acces intravenos central
1g lent iv pina la 3g
20 mg/kg c la copii pina la 60 mgkgc
Calciu gluconic (4 mEq/10ml)
Administrati toate preparatele de Ca
+
incet in mai mult de 10 min.
Reumplere lichidiana
Atropina
Calciu
Glucagon
Glucoza + Insulina
Adrenalina
Dopamina
Isoproterenol
Pacemaker (stimulare cardiaca)
Balon de contra-pulsatie intra-aortica
Insulina 0,5 UI/Kg/h
Glucoza 1g/kg/h
Controlul glicemiei la 30 de minute in primele 4 ore
Raspunsul la insulina poate sa fie intarziat 15-60 de minute