Sunteți pe pagina 1din 1

ANEXA nr.

6
CERERE PENTRU ACORDAREA
PENSIEI PENTRU LIMITA DE VRSTA Nr. ________ din __________
PENSIE ANTICIPATA
PENSIE ANTICIPATA PARIAL


Ctre
CASA TERITORIAL/SECTORIAL DE PENSII _______________

Subsemnatul(a) ________________________________ cu codul numeric
personal _____________________________________ domiciliat(a) in localitatea
___________________________ str. ____________ nr. __________ bl. ____ sc.
___ et.___ ap.______ judeul _______ posesor act identitate seria ______
nr._________ eliberat de ______________________ la data de
________________________ nscut(a) la data de ________________________in
localitatea/judeul _______________ fiul(fiica) _______________________
lui____________ i al _____________ solicit nscrierea la pensie pentru
limita de vrsta/pensie anticipata/pensie anticipata parial.

In acest scop depun urmtoarele:
- Carnet de munc seria_____ nr.______, in original i copie;
- Carnet de asigurri sociale seria_____ nr.______, in original i
copie;
- Livret militar seria _______ nr.________, in copie;
- Buletin/carte de identitate seria ____ nr. _________, in copie;
- Certificat de nastere i/sau certificate de casatorie, seria _______
nr.________, in copie;
- Diploma de studii i foaia matricol, in copii, sau adeverina de
certificare a perioadelor de studii nvmnt superior nr._________
din___________;
- Adeverina privind sporurile la salariu__________________________;
- Adeverina privind grupa superioara/condiii de munca_____________;
- Alte acte pentru dovedirea perioadelor de activitate i a veniturilor
realizate ___________.

Declar pe proprie rspundere, sub sanciunile prevzute de Codul Penal
pentru declaraii false, ca:
- sunt/nu sunt asigurat(a);
- primesc/nu primesc o alta pensie sau ajutor social dosar nr. ________;
- primesc/nu primesc pensie din alt sistem de pensii integrat sistemului
public de pensii dosar nr. ________;
- primesc/nu primesc pensie din alt sistem de pensii neintegrat
sistemului public de pensii dosar nr. ________;
- primesc/nu primesc indemnizaie dosar nr. __________;
- primesc/nu primesc indemnizaie de omaj;
- primesc/nu primesc indemnizaie acordat persoanelor cu handicap.

Ma oblig a anuna, n termen de 15 zile, casa teritorial/sectorial
de pensii orice schimbare ce va surveni n cele declarate mai sus.
In cazul n care nu-mi voi respecta declaraia asumat prin prezenta,
ma oblig sa restitui integral sumele ncasate nelegal, suportand rigorile
legii.
Am completat i am citit cu atenie coninutul declaraiei de mai sus,
dup care am semnat.



DATA ______________ SEMNTURA,