Sunteți pe pagina 1din 59

METODE AVANSATE DE

REABILITARE
A PACIENTILOR CU AFECTIUNI ALE
APARATULUI LOCOMOTOR

Master

2013-2014
Prof. dr. ing. Octavian Ciobanu
Cursul 1
Definitie
Robotica de recuperare a fost definita ca o
ramura a roboticii care se ocupa de masinile
utilizate in recuperarea traumelor fizice si in
ajutarea pacientilor in activitatile zilnice.

Acest domeniu a evoluat din Ingineria
recuperarii.

Robotica de recuperare locomotorie

Are 2 directii de aplicare:

aplicatii neurologice,
Au ca scop ajutarea refacerii controlului musculaturii dupa accidente
si boli sau intarirea controlului musculaturii in cazul celor nascuti
cu dizabilitati.

aplicatii terapeutice musculoscheletale
Au ca scop intarirea si restaurarea functiilor muschilor si ale
sistemului osos.
Date statistice
Robotica de recuperare este cercetata in vederea
imbunatatirii terapiilor de recuperare
Dupa un infarct, (accident vascular sau trauma a
coloanei vertebrale), 30-40% dintre
supravietuitori sunt capabili sa mearga.
Dintre pacientii cu paralizie initiala, 20% pot
recupera functiile mersului. (M. Visintin, H. Barbeau, N.
Korner-Bitensky, and N.E. Mayo. A new approach to retrain gait in stroke patients
through body weight support and treadmill stimulation. Stroke, 29:11221128, 1998.)
Date statistice
Recuperarea fizica poate reduce dizabilitatile provocate de infarct chiar daca
are loc intr-o faza cronica, la peste 9 luni de la accident (Wade)

Unele cercetari au aratat ca desi recuperarea intensiva si prelungita este
necesara dupa un infarct, in realitate situatia este diferita:

Imediat dupa infarct, un pacient trece printr-o program de recuperare de circa 30-
40 zile in spital dupa care este externat si continua recuperarea fie acasa fie
ambulatoriu o data sau de doua ori pe zi sau in conformitate cu recomandarile
medicului;

Existenta unui numar mare de persoane care se confrunta cu efectele post
infarctului arata ca aceasta recuperare facuta ambulatoriu nu este suficienta


O imbunatatire a intensitatii recuperarii se poate face cu ajutorul robotilor de
recuperare
Cum se stabileste daca kinetoterapia este
recomandabila

Prin diferite teste:

Se testeaza puterea, abilitatea de a sta in picioare, echilibrul stand in picioare,
rigiditatea, amplitudinea miscarilor soldurilor, genunchilor, gleznei si a trunchiului
si spasticitatea.
Se testeaza capacitatea de a urca trepte sub supraveghere.
Se pot accepta la teste dispozitive ajutatoare (asistive) pentru un echilibru optim
sau de protejare a articulatiilor
Se testeaza si se inregistreaza viteza de mers, rezistenta si echilibrul pentru a
constata progresul ulterior al terapiilor fizice
Clasificarea OMS
Organizatia Mondiala a Sanatatii (OMS) a realizat o
clasificare internationala a bolilor cronice privind cele
3 aspecte = clasificarea IDH (International
Classification of Impairments, Disabilities and
Handicaps), ce include:

a) 9 categorii mari de infirmitai sau deficiene
(impairment)

b) 9 categorii mari de incapacitai (disability)

c) 7 categorii mari de handicap

CIF (ICF) Clasificarea internaional
a funcionrii
Clasificarea Internaional a Funcionrii, Dizabilitii i
Sntii (CIF) face parte din Familia Clasificrilor
Internaionale ale OMS alturi de ICD (International
Clasification of Diseases);

CIF s-a dezvoltat n anii 1990-2000 din ICIDH (International
Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps
1980 Clasificarea Internaional a Deficienelor, Dizabiliti
i Handicapului).


Obiectivul general al CIF


Oferirea unui limbaj standardizat i unitar,precum
i a unui cadru general de descriere a strii de
sntate i a celorlalte stri asociate strii de sntate.

Obiective specifice ale CIF

Asigurarea unei baze tiinifice pentru nelegerea i studierea strii de
sntate i a strilor asociate acesteia, a deznodmntului i a factorilor
determinani;
Stabilirea unui limbaj comun pentru a descrie starea de sntate i
strile asociate acesteia cu scopul de a mbunti comunicarea dintre
diferii utilizatori, cum ar fi lucrtori ai serviciilor de sntate,
cercettori, cei care stabilesc politicile i marea mas, inclusiv
persoanele cu dizabiliti;
Realizarea unor comparaii ntre state a datelor de sntate, a
disciplinelor i serviciilor de ngrijiri medicale ntr-o anumit perioad;
Asigurarea unei scheme de codificare sistematice privind sistemele de
informaii legate de sntate.
PRINCIPII DE EVALUARE
Relaia existent ntre deficien - incapacitate
handicap

a) la nivel de organ sau aparat, determinand o infirmitate sau deficiena
(impairment) = orice pierdere sau anormalitate a unei structuri sau functii
psihologice, fiziologice sau anatomice

b) la nivelul individului ca intreg, determinand o disfunctie, o incapacitate
(disability) = restrictia sau pierderea aptitudinii de a executa o activitate
considerata ca normala (obisnuita) pentru individ

c) la nivelul integrarii sociale a individului determinand un handicap =
dificultatea de a realiza relatii normale cu mediul de via, in concordanta cu
varsta, sexul, conditiile sociale si culturale ale individului

Organizarea informatiilor in CIF
Partea 1 se ocup de Funcionare i Dizabilitate;

Partea 2 acoper Factorii contextuali
Funciile, structurile i afectrile organismului

Funciile organismului reprezint funciile fiziologice ale sistemelor
organismului, inclusiv funciile psihice.

funciile organismului cuprind simurile de baz (vz, auz, etc.);
organism se refera la organismul uman ca ntreg, i cuprinde i creierul
i funciile acestuia (intelectul).
funciile mintale (psihice) sunt subsumate funciilor organismului.

Structurile corpului reprezint prile anatomice ale organismului
(organele, membrele i componentele acestora).
structurile corpului nu sunt considerate ca fiind organe.


Afectrile
Afectrile organismului se refer la problemele funciilor sau structurilor organismului,
cum sunt pierderile sau devierile semnificative.
afectrile pot fi: temporare sau permanente; evolutive, regresive sau staionare;
intermitente sau continue.
afectrile sunt o form de expresie a unei stri de sntate, dar nu indic neaprat c
individul are o maladie sau o tulburare.
afectrile pot atrage dup sine alte afectri.
afectrile sunt clasificate n categorii pe baza utilizrii unor criterii bine definite (care
sunt aceleai i pentru componenta Funcii i structuri ale organismului):
a) pierdere sau lips;
b) reducere;
c) adugare sau exces;
d) deviere.
dac exist o afectare, aceasta poate fi ncadrat pe o scal n funcie de severitate
factorii de mediu interacioneaz cu funciile organismului (calitatea aerului i
respiraia, lumina i vedere, sunete i auz).
Clasificarea deficientelor
1. Deficiene intelectuale
2. Alte deficiene ale psihismului
3. Deficiene ale limbajului i ale vorbirii
4. Deficiene auditive
5. Deficiene ale aparatului ocular
6. Deficiene ale altor organe
7. Deficiene ale scheletului i ale aparatului de
susinere
8. Deficiene estetice
9. Deficiene ale funciilor generale, senzitive sau alte
deficiene

Deficiene ale scheletului i ale aparatului de
susinere


70. Deficiene ale regiunilor capului i ale trunchiului

Deficiene mecanice i motrice ale regiunilor capului, trunchiului i
membrelor:

71. Deficien mecanic a membrului
72. Paralizie spastic a mai mult de un membru
73. Alt paralizie a membrelor
74. Alte deficiene motrice ale membrelor
Deficiene ale scheletului i ale aparatului de
susinere
75. Alterarea axei transversale a prilor proximale ale
unui membru
76. Alterarea axei transversale a prilor distilate ale
unui membru
77. Alterarea axei longitudinale a prilor proximale ale
membrului superior
78. Alterarea unei axe longitudinale a prilor
proximale ale membrului inferior
79. Alterarea axei longitudinale a prilor distilate ale
unui membru


Modele de explicare a deficienei:

Modelul medical trateaz problemele ntlnite de ctre
persoanele cu deficiene ca fiind consecina direct a bolii
sau accidentrii lor.

Modelul social privete deficiena ca un efect al limitrilor
resimite de ctre persoanele la care ea se manifest, cum ar
fi: pierdere individual, acces dificil n cldiri publice,
mijloace de transport necorespunztoare, izolare n educaie,
soluii pe piaa muncii care-i exclud pe cei cu deficiene etc.
Modele conceptuale in explicarea dizabilitatii
METODOLOGIA DE
EVALUARE
2.1. Evaluarea calitatii vietii pacientului
2.2. Evaluare globala generala complexa


I. Evaluarea calitatii vietii pacientului

Domeniile-cheie in aprecierea calitatii vietii
Psihologic
Social (modificari in)
Ocupational(modificari in)
Fizic
durere
handicap functional
Metode de apreciere a calitatii vietii (cele mai uzitate)
1. Indexul de performanta al lui Karnofsky
2. 2. Quality Adjusted Life Years ( QALYs ) Metoda: Time
tradeoff assessment

II. Evaluare globala generala
complexa
SCALA DE EVALUAREA ICF
Aceasta este o scala de evaluare ce cuprinde criteriile majore
de clasificare internationala a functiei,disabilitatii si sanatatii
emise de OMS.

Scala de evaluare ICF este un instrument practic de evaluare
si inregistrare a informatiilor privind functia si disabilitatea
unui individ. (International Classification of Functioning=
Clasificarea Internaional a Funcionrii),
Se realizeaza sub forma unui tabel

PARTEA I a
DISFUNCTII ALE FUNCTIILOR ORGANISMULUI
Functiile organismului reprezinta functiile fiziologice ale
sistemelor organismului (incluzand functiile psihice).
Disfunctia reprezinta o afectare a functionarii organismului
vazuta ca o deviatie semnificativa sau pierdere.
Analiza disfunctiei :0-fara disfunctie, 1-disfunctie usoara, 2-
disfunctie moderata,3 -disfunctie severa, 4 -disfunctie
completa,.. 8 -nu se specifica, 9- neaplicabil)
Ex:
Functia neuromusculoscheletala si a miscarii coordonate
Mobilitatea articulatiilor
Tonusul muscular

PARTEA I b
DISFUNCTII ALE STRUCTURILOR
ORGANISMULUI
Structurile organismului sunt parti anatomice ale
corpului cum ar fi organele membrele si
componentele lor.
Disfunctiile sunt afectari ale structurii cum ar fi
deviatii semnificative sau pierdere.

PARTEA aII-a
LIMITAREA ACTIVITATII SI RESTRICTIA
PARTICIPARII
Activitatea reprezinta executarea unei munci sau
a unei actiuni de catre un individ. Participarea
reprezinta implicarea intr-o situatie de viata.
Limitarea activitatii reprezinta dificultatile pe care
le poate avea un individ in executarea activitatilor.
Restrictiile participarii sunt probleme pe care le
poate avea un individ in implicarea sa in situatii de
viata.

PARTEA a III -a
FACTORII DE MEDIU
Factorii de mediu reprezinta mediul fizic si social in care oamenii traiesc si isi
duc viata.
Zona tinta in mediul inconjurator:
Bariera sau facilitare 0 fara bariere 0
nefacilitator
1 bariere usoare +1
usor facilitator
2 bariere moderate +2
moderat facilitator
3 bariere severe +3
substantial facilitator
4 bariera completa +4

EVALUAREA NMAK
Evaluarea aparatului neuro-musculo-artro-kinetic
(NMAK) reprezinta primul pas al actului de
recuperare medicala, fiind necesar in:

precizarea deficitului functional initial al
pacientului,
aprecierea rezultatelor terapiei aplicate,
eventual, reevaluarea metodelor terapeutice
EVALUAREA NMAK
I. Evaluari speciale
II.Evaluari analitice
III. Evaluari semianalitice
IV.Evaluari semiglobale


EVALUAREA NMAK
I. Evaluari speciale

Evaluarilespeciale fac parte din explorarile
paraclinice complementare. Se clasifica in 2 mari
categorii:
una care se refera direct la functionalitatea
aparatului NMAK (electrodiagnosticul) si
una care apreciaza indirect capacitatile aceluiasi
aparat (electronografia).

EVALUAREA NMAK
II. Evaluari analitice

A. Bilantul (testing) articular si muscular
Bilantul articular reprezinta masurarea amplitudinilor de miscarea ale articulatiilor, pe
toate directiile fiziologice de miscare, iar cel muscular reprezinta evaluarea fortei unui
muschi sau a unor grupe musculare.
Pentru testingul articular se utilizeaza goniometre
B. Evaluarea sensibilitatii
Testingul muscular
Pentru testingul muscular se utilizeaza: metoda in 6 trepte (0-5) si
cu 2 pozitii de baza, de la care se realizeaza aprecierea fortei
musculare:
pozitii fara gravitatie (FG):
f (forta) 0 = zero (Z);
f 1 = schitata (S);
f 2 = mediocra (M);
pozitii antigravitationale (AG):
f 3 = acceptabila (A);
f 4 = buna (B);
f 5 = normala (N);

Evaluarea sensibilitatii

Evaluarea sindromului senzitiv:
atingerea usoara a pielii: cu vata, pulpa degetului, etc presiunea: cu un
obiect bont / vibratiile de 256 Hz ale diapazonului;
temperatura: cald - rece;
durerea: inteparea cu un obiect ascutit / vibratiile de 30 Hz
simtul pozitiei (proprioceptia);
simtul miscarii (kinestezia);
identificarea unui obiect prin palpare (stereognozia): forma, dimensiune, greutate,
consistenta, textura, material;
discriminarea tactila a 2 puncte (normal = 2-3 mm la pulpa degetului si
6-8 mm la coapsa).

Evaluarea sensibilitatii
Etapele reeducarii sensibilitatii (numai cand simte
vibratiile de 30 sau de 256 Hz ale diapazonului)
realizate initial cu ochii deschisi si apoi cu ei inchisi:
presiune-durere;
proprioceptia;
kinestezia;
sensibilitatea termica: cald / rece;
stereognozia;
incorporarea functei motorii in contextul
antrenamentului senzitiv.


EVALUAREA NMAK
III. Evaluari semianalitice

A. Evaluarea segementelor aparatului NMAK ce vor fi implicate in
tractiuni (manipulari) si / sau elongatii
Acest lucru se realizeaza pe o schema a lui Maigne & Lesage de stea cu
6 brate, unde se noteaza gradul de limitare a unei directii de miscare sau
de intensitate a durerii, prin bararea cu liniute (1-3). Mobilizarea se
realizeaza pe directia libera.

B. Evaluarea posturii si aliniamentului corpului
Evaluarea aliniamentului pozitiei ortostatice se efectueaza urmarind:
a) linia gravitatiei intregului corp
b) alinierea segmentelor corpului: din fata, din lateral,din posterior

EVALUAREA NMAK
IV. Evaluari semiglobale
A. Evaluarea echilibrului
a) Ortostatismul static
b) Ortostatismul activ prin testul intinderii membrului
superior
c) Bilanturi functionale: Testul Berg,Testul abilitatii de miscare
Testul ridica-te si mergi, testul de echilibru Tinetti.

B. Evaluarea mersului
a) Fara aparatura
b) Cu aparatura
Evaluarea mersului
clasic: printr-un sistem de impregnare pe un covor lung
de hartie se determina forma boltii plantare si
caracteristicile mersului;
modern:
podometria: printr-un sistem cu fotocelula interconectata
la un computer; se determina forma boltii plantare si
unghiul articulatiei tibio-tarsiene, ceea ce, indirect, va oferi
date despre calitatea ortostatismului si a mersului ;
sistem sofisticat alcatuit dintr-o platforma de presiune,
conectata la un computer si care permite analiza complexa a
timpului de reactie, mobilitatii si stabilitatii mersului si a
altor activitati complexe.

Evaluarea mersului

Importana evalurii mersului:
- Poate fi exteriorizarea unei afeciuni
(coxartroza);
- Indic deficienele articulare musculare sau
de coordonare
- Permite stabilirea soluiilor de recuperare



Evaluarea mersului
Tipuri de mers:
1.Mers stepat (cu flexia excesiv a oldului i genunchiului, pt atenuarea unui memebru
inferior prea lung funcional, datorit cderii labei piciorului n equin; apare n
spasticitatea gastrocnemianului i n paralizia dorsiflexorilor piciorului.
2.Picior equin in faza de balans; este datorat retracturii tendonului achilian, spasticitii
solearului, gastrocnemianului sau tibialului posterior si parezei tibialului anterior
3.Genunchi recurvat (genunchi n hiperextensie) in faza de susinere; apare n
contractura flexorilor plantari, pareza cvadricepsului, spasticitatea flexorilor plantari, n
spasticitatea cvadricepsului
4.Mersul cu semnul Trendelemburg (nclinarea lateral a trunchiului pe partea
piciorului de sprijin) apare n scderea forei abductorilor oldului i n durerea de old n
timpul mersului (coxartroza)
5.Bilateralitatea semnului Trendelemburg (m. ra sau mersul legnat)
6.Mers legnat pe spate (hiperextensia trunchiului) apare n paralizia extensorilor
oldului
7.Mers trit; reduce faza de balans meninnd un uor contact cu solul.
8.Mers bradikinetic (rigid, ca n parkinson) mers cu pai mici, epeni.

PRINCIPII DE EVALUARE
Relaia existent ntre deficien - incapacitate
handicap

a) la nivel de organ sau aparat, determinand o infirmitate sau deficiena
(impairment) = orice pierdere sau anormalitate a unei structuri sau functii
psihologice, fiziologice sau anatomice

b) la nivelul individului ca intreg, determinand o disfunctie, o incapacitate
(disability) = restrictia sau pierderea aptitudinii de a executa o activitate
considerata ca normala (obisnuita) pentru individ

c) la nivelul integrarii sociale a individului determinand un handicap =
dificultatea de a realiza relatii normale cu mediul de via, in concordanta cu
varsta, sexul, conditiile sociale si culturale ale individului

Tipuri de platforme robotice de
reabilitare motrica
Avantajele roboticii de recuperare
Prin utilizarea robotilor de reabilitare, efortul
fizic depus de terapeuti se reduce in mare
masura.
Terapeutii pot trata un numar mai mare de
pacienti
Pacientii pot efectua recuperarea si acasa cu
transmiterea datelor medicale prin mijloace
electronice
Recuperarea infarctului si a leziunilor
coloanei vertebrale
Efectele infarctului asupra mersului:
Cauzeaza modificari fiziologice si neurologice
Modificari: forta, tonusul muscular, activarea muschilor, perceptia
De exemplu:
forta m. flexori plantari scade cu 50%; rezulta mers anormal
forta m. flexori ai soldului scad cu 20%; rezulta mers anormal
Efectele leziunilor coloanei vertebrale asupra mersului:
Aproape jumatate din leziunile coloanei vertebrale duc la paralizie cronica:
Pierderea capacitatii de miscare
Pierderea capacitaii senzoriale
Aparitia spasmelor
Dureri sau intepaturi intense
Reluarea mersului
prin recuperare
Reluarea mersului dupa accidentarea coloanei vertebrale depinde de o serie de factori:

Nivelul traumei
Severitate.
Timpul trecut dupa accident.
Varsta.
Nivelul de pregatire fizica
Alte traume.
Afectarea simtului.
Nivelul de durere

Cand nu se recomanda
antrenamentul fizic

Pacientul este prea slabit si nu poate sta in
picioare.
Presiunea sangelui este instabila.
Are fracturi sau risc de fracturi.
Are tendinta sa cada.
Nu poate merge independent
Domenii de aplicare a robotilor
Identificare si diagnosticare
Modelare neuromusculara

Identificarea parametrilor prin perturbare

Miscari urmarite
Pentru sistemele robotice au fost elaborate
metode Kinetoterapeutice asistate:
Paper: Sinteza 2010
Ordinea dezvoltarii miscarii
La animale: miscarile sunt organizate la nastere,
inaintea functionarii organelor de simt

La om, miscarile apar dupa dezvoltarea
organelor de simt (vaz, auz)
Formarea deprinderii motorii
Formarea deprinderii motorii parcurge trei etape pana la deprinderea automata:
Etapa de invatare in care se generalizeaza reactiile determinandu-se miscarea.
Miscarea generata la inceput este dificila necesitand participarea unor grupe mari de
muschi.
Etapa analizei si sintezei in care creierul analizeaza amanuntit miscarea si stabileste
obstacolele ce tin de gradul de dificultate si adopta calea cea mai economica de realizare a
miscarii
Etapa structurarii in care participa exteroreceptorii si proprioreceptorii care dau miscarii
finete, forta, ritm, viteza

Dupa gradul participarii muschilor la realizarea miscarilor acestea se impart in:
Miscari de slaba tensiune (scrisul)
Miscari de tensiune rapida (apucare)
Miscari balistice (aruncare)
Miscari de oscilatie (Mersul)

Automatismul miscarilor locomotoare
Miscarile locomotoare sunt coordonate de la nivelul coloanei vertebrale.
La acest nivel exista un inalt grad de automatism in coordonarea miscarilor locomotorii
Miscarile locomotorii sunt executate fara a fi constientizate
Aceste ipoteze arata ca automatismul reprezinta un factor de recuperare a mersului dupa
traume severe ale coloanei vertebrale
Semnalele primite de coloana vertebrala au un rol cheie in reglarea miscarilor locomotorii
Maduva este maleabila si recuperabila (Behrman AL, Bowden MG, Nair PM. Neuroplasticity after spinal cord in
jury and training: An emerging paradigm shift in rehabilitation and walking recovery. Phys Ther 2006; 86: 1406-25
La unele animale, generarea ritmului de mers este localizata in segmentele L3 L4 la pisici si L1
L2 la rozatoare (Cazalets et al. 1995, Kiehn 2006)
Noi date despre recuperarea
mersului
Rats with spinal cord injuries and severe paralysis are now walking (and running)
thanks to researchers at EPFL. Published in the June 1, 2012 issue of Science,
the results show that a severed section of the spinal cord can make a comeback
when its own innate intelligence and regenerative capacity is awakened. The
study, begun five years ago at the University of Zurich, points to a profound
change in our understanding of the central nervous system. According to lead
author Grgoire Courtine, it is yet unclear if similar rehabilitation techniques
could work for humans, but the observed nerve growth hints at new methods
for treating paralysis.
After a couple of weeks of neurorehabilitation with a combination of a robotic
harness and electrical-chemical stimulation, our rats are not only voluntarily
initiating a walking gait, but they are soon sprinting, climbing up stairs and
avoiding obstacles when stimulated
Mersul
In cazul mersului, oscilatiile au loc in 3 plane:
Oscilatii verticale: 4-6 cm cu minime in faza de
sprijin si maxim in faza de pendulare (Demeny)
Oscilatii transversale: 4-5 cm cu maximul in
momentul pendularii
Oscilatii longitudinale: intre pendulare si sprijin
Kinemograma mersului
traiectoria redata prin fotografii succesive
S= traiectoria axei transversale a soldului
G= traiectoria axei transversale a genunchiului
P= traiectoria axei transversale a gleznei
Deviatii de la mersul normal
dupa infarct sau dup accidentarea coloanei vertebrale
Cele mai cunoscute deviatii de la mrsul normal sunt:

Mersul cu picior rigid (genunchi rigid)
Este asociat cu
Sold ridicat (hemiparetic)
Circumductie (rotatie exagerata a pelvisului combinata cu abductia soldului)


Evaluarea rezultatelor recuperarii Wernig
After SCI, different changes in cellular and
circuit properties occur spontaneously and can
be promoted by pharmacological, electrical, or
rehabilitation strategies. After partial SCI,
hindlimb locomotor recovery can result from
regeneration or sprouting of spared pathways,
but also from mechanisms observed after
complete SCI, namely changes within the
intrinsic spinal circuitry and sensory inputs.
Tendinte (numarul de roboti instalati)
Int. Fed. of Robotics, United Nations
Pana in 1999: 200
2000 2003: 200
203-2010: 400